Надання невідкладної допомоги при шлунковій кровотечі. Невідкладна допомога шлунково-кишкової кровотечі

Шлунково-кишкова кровотеча - це виділення крові з судин, що втратили цілісність, в просвіт травного тракту. Даним синдромом ускладнюються багато захворювань органів травлення та судин. Якщо обсяг крововтрати невеликий, хворий може і не помітити проблеми. Якщо крові в просвіт шлунка або кишечника виділяється багато, обов'язково з'являються загальні і локальні (зовнішні) ознаки кровотечі.

Різновиди кровотеч шлунково-кишкового тракту

Кровотечі шлунково-кишкового тракту (ЖКТ) бувають гострими та хронічними, прихованими та явними (масивними).Крім того, їх ділять на дві групи залежно від того, де знаходиться джерело крововтрати. Так кровотечі в стравоході, шлунку та дванадцятипалій (дуоденальній) кишці називають кровотечами верхніх відділів ШКТ, кровотечі в іншому кишечнику – кровотечами нижніх відділів гастроінтестинального тракту. Якщо виявити джерело кровотечі не вдається, говорять про кровотечу нез'ясовану етіологію, хоча завдяки сучасним методам діагностики це велика рідкість.

Причини кровотеч ШКТ

До розвитку кровотеч у верхніх відділах травного тракту найчастіше наводять:

• та дуоденальної кишки.
• , що супроводжується утворенням ерозій на слизовій оболонці шлунка
• Ерозивний.
• Варикоз вен стравоходу. Ця патологія є наслідком гіпертензії у вені, через яку кров відходить від органів черевної порожнинидо печінки. Виникає такий стан при різних печінкових захворюваннях – , пухлинах тощо.
• Езофагіт.
• Злоякісні пухлини.
• Синдром Меллорі-Вейса.
• Патології судин, що проходять у стінці органів травного тракту.

Найчастіше кровотечі виникають при виразкових та ерозивних процесах у травних органах. Всі інші причини трапляються рідше.

Етіологія кровотеч із нижніх відділів ШКТ найбільша:

• Патологічне зміна судин кишечника.
• (Доброякісне розростання слизової оболонки).
• Злоякісні пухлинні процеси.
• (випинання стінки) кишечника.
• Запальні захворювання інфекційної та аутоімунної природи.
• Туберкульоз кишківника.
• Інвагінація кишківника (особливо часто виникає у дітей).
• Глибокі.
• . Гельмінти, присмоктуючи і чіпляючись до стінки кишечника, ушкоджують слизову оболонку, тому вона може кровоточити.
• Травми кишківника твердими предметами.

Серед зазначених причин найчастіше викликають серйозні кровотечі патології судин слизової оболонки кишечника та дивертикулез (множинні дивертикули).

Симптоми шлунково-кишкових кровотеч

Самий достовірна ознака шлунково-кишкової кровотечі– це поява у калі або блювотних масах крові. Однак якщо кровотеча немасивна, ця ознакаманіфестує не відразу, а іноді й зовсім залишається непоміченим. Наприклад, щоб почалося кривава блювота, у шлунку має накопичитися досить багато крові, що зустрічається не часто. У калі кров також може не виявлятися візуально через вплив травних ферментів. Тому варто, перш за все, розглянути симптоми, які з'являються першими і побічно вказують на те, що в травному тракті відкрилася кровотеча. До таких симптомів можна віднести:

Якщо ці симптоми розвинулися у людини, яка страждає на виразкову хворобу або судинної патологіїтравних органів, йому варто звернутися до лікаря. У таких ситуаціях без появи зовнішніх ознак можна запідозрити кровотечу.

Якщо ж на тлі описаної загальної симптоматикивиникла і блювотні маси мають домішку крові або вид «кавової гущі», а також якщо кал набув вигляду дьогтю і неприємний запах, Отже, у людини однозначно має місце серйозна шлунково-кишкова кровотеча. Такому хворому необхідна невідкладна допомога, оскільки зволікання може коштувати йому життя.

За видом крові у блювотних масах або калі можна судити про те, де локалізується патологічний процес. Наприклад, якщо кровоточить сигмоподібна чи пряма кишка, кров у фекаліях залишається незмінною – червоною. Якщо ж кровотеча почалася у верхніх відділах кишечнику або шлунку і вона характеризується як нерясна, кал міститиме так звану приховану кров – її можна виявити лише за допомогою спеціальних діагностичних методик. При запущеній виразковій хворобі шлунка у хворого може відкритися масивна кровотеча, в таких ситуаціях з'являється рвота окисленою кров'ю (« кавової гущавини»). При ушкодженнях ніжної слизової оболонки стравоходу та при варикозній патології стравохідних вен, хворий може рвати незмінною кров'ю – яскраво-червоною артеріальною або темною венозною.

Невідкладна допомога при шлунково-кишкових кровотечах

Насамперед необхідно викликати швидку допомогу. Поки медики будуть їхати, хворого слід укласти, трохи піднявши ноги і розгорнувши голову у бік на випадок виникнення блювоти. Щоб зменшити інтенсивність кровотечі, на живіт бажано покласти холод (наприклад, загорнутий у рушник лід).

Важливо: людині з гострим шлунково-кишковою кровотечею не можна:

• пити та їсти;
• вживати всередину будь-які ліки;
• промивати шлунок;
• робити клізму.

Якщо хворий хоче пити, можна змастити його водою губи. На цьому допомога, яку надати людині до приїзду бригади лікарів, закінчується. Пам'ятайте: самолікування може мати плачевні наслідки, особливо при таких станах як шлунково-кишкова кровотеча.

Діагностика та лікування кровотеч ШКТ

Найбільш інформативним методомдіагностики при шлунково-кишкових кровотечах є - І. У ході цих процедур лікарі можуть виявити джерело кровотечі і відразу провести лікувальні маніпуляції, наприклад, припікання пошкодженої судини. При хронічних кровотечах зі шлунка або кишечника хворим показана контрастна, ангіографія та травного тракту.

Для виявлення прихованої крові у калі застосовуються спеціальні імунохімічні тести. У європейських країнах і США всім людям похилого віку рекомендують щорічно проходити такі тести. Це дає можливість виявити не тільки хронічні кровотечі, але й запідозрити пухлини шлунково-кишкового тракту, які можуть почати кровити навіть при невеликих розмірах(До появи кишкової непрохідності).

Для оцінки тяжкості кровотечі хворим обов'язково проводять і. Якщо крововтрата серйозна, будуть зрушення всіх цих аналізів.

Тактика лікування хворих з кровотечами шлунково-кишкового тракту визначається локалізацією та причинами появи даного синдрому. У більшості випадків лікарям вдається обійтися консервативними методами, але не виключається і хірургічне втручання. Операції проводяться планово, якщо дозволяє стан пацієнта, і негайно, коли зволікати не можна.

• Постільний режим.
• До зупинки кровотечі голод, а потім строга дієта, що максимально щадить травний тракт.
• Ін'єкції та прийом внутрішньо кровоспинних препаратів.

Після усунення кровотечі пацієнту проводять лікування основного захворювання та анемії, яка практично завжди розвивається після крововтрати. Призначаються препарати заліза ін'єкційно, а надалі – внутрішньо у вигляді таблеток.

При масивних крововтратах хворих госпіталізують до реанімаційного відділення.Тут медикам доводиться вирішувати кілька завдань: зупиняти кровотечу та усувати його наслідки – вливати кровозамінні препарати та еритроцитарну масу для відновлення об'єму крові, що циркулює в тілі, вводити білкові розчини і т.д.

Наслідки шлунково-кишкових кровотеч

При масивній кровотечі у людини може розвинутись шоковий стан, гостра і навіть смерть. Тому вкрай важливо, щоб такий хворий якнайшвидше був доставлений у медична установа, що має хірургічне та реанімаційне відділення.

Якщо ж крововтрата хронічна, виникає анемія (малокровість). Даний станхарактеризується загальною слабкістю,

Шлунково-кишкова кровотеча за характером та походженням дуже різноманітна. Сучасні методи ендоскопічної діагностикидозволяють у більшості випадків визначити справжню причинупатології, встановити рівень та локалізацію ушкодження шлунково-кишкового тракту.

Згідно Міжнародної класифікаціїхвороб, можна підібрати коди основного захворювання, що призвело до крововтрати, або використовувати коди переважних симптомів: мелена (чорний рідкий стілець) – К92.1, кровотеча без уточнення – К92.2.

Що призводить до кровотечі?

На тлі безлічі захворювань існують патологічні механізми, при яких можливий вилив крові в внутрішню порожнину. Їх завжди враховують при виборі засобів лікування при шлунково-кишковій кровотечі.

• Порушення живлення стінки шлунка або кишки, надмірна дія на неї пепсину, що призводить до «роз'їдання» довколишніх тканин, у тому числі і судин.
• Тривале локальне запалення в «кратері» виразки з утворенням дрібних судинних аневризм, некрозу, з ушкодженням артеріол на дні виразки.
• Розриви великих судин: артерій при підвищеному тиску (криз), вен при варикозне розширеннята застої крові.
• Механічне або ішемічне порушеннякровопостачання стінки шлунка та кишечника тромбоемболією, інвагінацією (загином усередину та перетяжкою).
• Порушена проникність судин з випотом у порожнину (), авітамінози (брак вітамінів С, К, Р).
• Зниження згортання крові при захворюваннях (гемофілії, лейкози) або передозуванні лікарських препаратівантикоагулянтної групи.

Клінічна класифікація

Клінічні симптоми та походження кожного випадку класифікується за різними ознаками.

Залежно від причин, кровотечі ділять на виразкові та невиразкові.

По локалізації:

• шлункові,
• кишкові (у тому числі з 12-палої кишки),
• із стравоходу.

По течії:

• гострі,
• рецидивні,
• продовжуються,
• що зупинилися.

Виразкові кровотечі

У цю групу входять хвороби, що призводять до утворення виразок на слизовій оболонці шлунка або кишечника, з подальшим розвитком кровоточивості зі стінок або дна. Це найпотужніша патологія, на неї припадає 71% усіх випадків шлунково-кишкових кровотеч. А серед чоловіків – 90%.

Сюди відносяться:

• виразкова хвороба шлунка, 12-палої кишки з глибокими пенетруючими та колізними краями (щільними) – 1/5 частина випадків;
• виразка в області з'єднання шлунка і кишечника;
• гострі шлунково-кишкові кровотечі від прийому ліків (стероїдних гормонів або саліцилатів) або токсичних засобів;
• виразки, спричинені стресами, шоком різного походження (кардіогенним, психічним, при великій травмі, опіковим);
• ураження внаслідок системних захворювань, таких як атеросклероз, інфаркт міокарда, гіпертонічна хвороба, ниркова недостатність, капіляротоксикоз, при ендокринній патології

Не слід забувати, що початок кровотечі можна виявити по прихованій крові в калі

Кровотечі без виразок

Порушення судин можливі без утворення виразок слизової оболонки. До них можна віднести:

• та шлунка при портальній гіпертонії (близько 11 % усіх випадків) у пацієнтів з цирозом печінки, при тромбофлебіті селезінкової вени зі збільшенням селезінки, на тлі «панцирного серця» при перикардиті;
• синдром Мелорі-Вейса – утворення тріщини між стравоходом та шлунком (до 20% від усіх випадків);
• утиск ділянки шлунка в області грижового стравохідного отвору діафрагми;
• ерозивний гастрит на фоні гіпертонічного кризу, геморагічний гастрит (до 4% випадків);
• доброякісні або злоякісні пухлини, що проростають у зону з рясним кровопостачанням (5%);
• прорив розшаровує аневризми аорти в стравохід;
• дивертикулез кишечника (мішчасті утворення в стінці);
• у перші години опіку шлунка та стравоходу хімічними речовинамидо них відносяться отруєння солями ртуті та свинцю, концентрованими кислотами, лугами (повторна кровотеча може виникнути в період відторгнення некротичних мас);
• поранення сторонніми тілами;
• гемороїдальна кровотеча з тріщин та «шишок».

Хвороби крові впливають на показники згортання, порушують проникність дрібних артерійта сприяють кровотечі:

1. геморагічні діатези (васкуліти, тромбоцитопенічна пурпура, телеангіоектазії);
2. лейкози, еритремія, лімфогранулоцитоз, поліцитемія, злоякісна анеміяБірмер, наслідки променевої терапії.

Симптоми

До симптомів кровотечі зі шлунка та кишечника відносяться 2 важливі ознаки:

• кривава блювота – частіше вказує на шлункову локалізацію ушкодження;
• випорожнення зі згустками крові або «чорний» - більш характерний для змін у кишечнику.

При сильній кровотечі погіршується загальний стан пацієнта:

• хворий скаржиться на спрагу, запаморочення, слабкість;
• можлива короткочасна непритомність.

Під час огляду зазначаються:

• риси обличчя видаються змарнілими, загостреними;
• блідість та похолодання шкіри;
• холодний піт;
• зниження артеріального тиску;
• прискорене серцебиття;
• можливі судоми, позіхання.

змінюється психічний статуспацієнта: одні страждають від страху, незрозумілої тривоги, в інших проявляється ейфорія.

Особливості клінічних проявів

У діагностиці лікар орієнтується дані анамнезу, в опитуванні з'ясовує попередні прояви.

Виразкова хвороба

Пацієнт молодого та середнього віку розповідає про сезонних загостренняхзв'язку больового нападу з прийомом їжі або порушенням дієти На тлі кровотечі болі слабшають. У ½ пацієнтів підвищується температура тіла.

В аналізах сечі можна виявити підвищений змістпепсиногену (уропепсину).

Рак шлунку

Хвороба викликає велику блювоту з червоною кров'ю (ознака нестачі кислотності) або дуже мізерну, «іржаву». Типовий старечий вік, схуднення, відсутність виразкових симптомів. При огляді можлива пальпація надключичних лімфовузлів або пухлини. Рівень уропепсину в сечі не змінено.

Портальна гіпертензія

Кривава блювота часто повторюється, не пов'язана з попередніми болями.

Блювота при циротичній кровотечі має характер «фонтану»

Пацієнт виснажений, на шкірі та тілі маса судинних зірочок, є великий живітз розширеними венами довкола пупка. Можлива іктеричність (пожовтіння) склер. Пальпуються щільна печінка та селезінка.

Розпитування дозволяє виявити перенесений вірусний гепатит, зловживання алкоголем, повторний «чорний» випорожнення.

В аналізах слід звернути увагу на «печінкові» біохімічні випробування (підвищені ферменти), знижені білки, підвищення білірубіну.

Інші ознаки

Для тромбофлебітичної спленомегалії характерно зменшення розмірів селезінки після кровотечі.

Геморагічні діатези супроводжуються висипаннями та синцями на шкірі, змінами коагулограми. Вроджена патологіявиявляється у дітей та молодих людей до 20 років. Допомога в таких випадках пов'язана з необхідністю переливання відсутнього в організмі фактора згортання.

Лікар завжди цікавиться прийомом антикоагулянтів. Їхнє передозування значно знижує протромбіновий індекс.

Діагностика

Діагностика джерела кровотечі необхідна прийняття рішення про методі лікування. Цілодобове використання гастрофіброскопії у хірургічних стаціонарах дозволяє вчасно поставити діагноз.

Візуально можна визначити ерозії, що кровоточать на слизовій оболонці шлунка, локалізацію виразки, розширення вен стравоходу і шлунка

У великих стаціонарах проводиться в екстреному порядку УЗД печінки та органів черевної порожнини.

Рентгеноскопія не має таких можливостей. Для її проведення потрібна підготовка пацієнта. Обстеження проводиться у плановому порядку.

Аналіз крові в першу добу не змінюється навіть при рясній кровотечі. На другу добу очікується зниження рівня еритроцитів, гемоглобіну, зростання ретикулоцитів.

Як надати першу допомогу?

Перша допомога може знадобитися пацієнтові вдома, на вулиці, громадських місцях. Тим, хто опинився поряд із потерпілим, слід знати про загрозу навіть невеликої кровотечі. Потрібно викликати швидку допомогу. До її приїзду необхідно:

1. укласти хворого, не давати йому рухатися;
2. по можливості забезпечити знижений стан голови;
3. на живіт кладеться лід чи холодна грілка з водою;
4. не дозволяється як невідкладна допомога самостійно промивати шлунок.
5. потрібно постаратися заспокоїти людину.

Транспортування в стаціонар здійснюється обов'язково на ношах.

Максимальний спокій дозволяє знизити навантаження на органи очеревини.

Лікування

Лікування при шлунково-кишковій кровотечі не обходиться без кровоспинних засобів. Для цього застосовують:

1. Дробний спосіб переливання плазми (від 50 до 400 мл) або цілісної одногрупної крові. При великій крововтраті пацієнт потребує заміщувальної мети в переливанні 1л і більше протягом доби.
2. При ерозивній кровотечі на тлі гіпертонічного кризу препарати крові не вводять. Показані білкові гідролізати, що сприяють відновленню слизової оболонки шлунка.
3. Краплинно внутрішньовенно вводиться амінокапронова кислота в 5%-ному розчині.
4. Для зняття нудоти та активної кишкової перистальтикивикористовують Атропін підшкірно.
5. При нормальному чи підвищеному артеріальному тиску препаратами вибору є гангліоблокатори (бензогексоній). Вони сприяють припиненню кровотечі, знижуючи тонус судин, зменшуючи тиск усередині.
6. Для невідкладної терапіїзаборонено застосовувати розчин хлористого кальцію, оскільки він посилює моторику шлунка та кишечника.
7. Пацієнту вводять великі дози Аскорбінової кислоти, Вікасол як засоби, що зміцнюють судинну стінку.
8. Всередину дають ковтати гемостатичну губку.

Як спосіб безпосереднього впливу при точному підтвердженні виразкової кровотечі зі шлунка використовують такі способи:

• обережне промивання тонким зондом розчином азотнокислого срібла слабкої концентрації;
• краплинне введення у шлунок охолодженого молока, розчину глюкози з температурою від 4 до 6 градусів.

Якщо встановлена ​​кровотеча з вен стравоходу, у лікуванні використовують повторні введення Вазопресину (зменшує тиск у портальній вені). Він протипоказаний при гіпертонії, ішемічній хворобі серця, бронхіальній астмі, тиреотоксикоз.

Механічне здавлення вен проводять за допомогою зонду, що роздмухується.

Оперативне лікування

Питання про екстреної операціївирішується, якщо:

• кровотеча не вдається зупинити консервативними методиками у першу добу;
• є симптоми гострого животапідозра на інвагінацію кишечника, тромбоемболію брижових судин;
• видалення селезінки показано у випадках наполегливої ​​кровотечі при спленомегалії, тромбоцитопенічній пурпурі;
• виникла небезпека життя при цирозі печінки.

У післяопераційному періодіважливо підтримуюче лікування, строга дієта, обмеження фізичної активності хворого.

Пацієнти, які перенесли кровотечу, повинні бути під наглядом гастроентеролога, проводити протирецидивне лікування основного захворювання. За потреби здійснюється підготовка до планової операції.

У гастроентерології виникнення шлункової кровотечі вважається невідкладним станом. Воно може призвести до швидкої втрати великого об'єму крові та розвитку гіповолемічного шоку.

Тому такі пацієнти вимагають негайної госпіталізації у хірургічне відділеннячи реанімацію. Нижче описані причини виникнення, симптоматика, невідкладна допомога при шлунковій кровотечі у домашніх та стаціонарних умовах.

Основні причини розвитку шлункової кровотечі такі:

Також окремо виділяють фактори, які погіршують прогноз за наявності шлункової кровотечі:

• вік пацієнта віком від 65 років;
• перенесений інфаркт міокарда;
• ознаки вираженої серцевої недостатності;
• втрата свідомості у потерпілого;
• гемодинамічні порушення (падіння артеріального тиску, зниження сатурації, тахі-або брадикардія);
• поліорганна недостатність;
• тривалий прийом хворим на препарати для розрідження крові (антикоагулянтів, антиагрегантів).

Як проявляється кровотеча

Симптоматика відрізняється при швидкій крововтраті великого об'єму крові та хронічних невеликих крововиливах. Масивна кровотеча має такі симптоми:

• запаморочення, що посилюється у стоячому положенні;
• виражена слабкість;
• блювання кров'ю (червоного кольору);
• ниючий біль у верхній половині живота;
• втрата свідомості;
• прискорене серцебиття (більше 100 ударів за хвилину);
• гіпотензія (зниження артеріального тиску нижче 90/60 мм.рт.ст.);
• поява мушок перед очима, шуму у вухах;
• холодний піт.

За наявності цієї симптоматики необхідно, не гаючи часу, викликати швидку допомогу та доставити хворого до лікарні.

Хронічні крововиливи мають дещо інші клінічні ознаки:

• періодичні болі у животі різної інтенсивності;
• чорний колір калу;
• нудота, блювання з домішками «кавової гущі»;
• зниження апетиту;
• блідість шкіри та слизових оболонок;
• слабкість, запаморочення, зниження працездатності.

Як визначити шлункову кровотечу

Визначальним фактором на первинному етапі є збір анамнезу та скарг пацієнта (за його словами чи родичами). Наявність крові у калових або блювотних масах автоматично підтверджує діагноз.

В умовах лікарні основним методом діагностики є фіброгастроскопія, яку необхідно провести у найбільш стислий термін. Вона дає можливість оцінити об'єм крововиливу, визначити його осередок та правильно вибрати подальшу тактику лікування. Важливим також є загальний аналізкрові (вивчається кількість еритроцитів та гемоглобіну). У сумнівних випадках проводять дослідження калу на наявність прихованої крові. Обов'язковим аналізом є коагулограма, яка дозволяє оцінити функцію системи згортання крові.

Після стабілізації стану пацієнта проводять процедуру ультразвукового обстеженнякомп'ютерну або магніторезонансну томографію органів черевної порожнини для встановлення причини кровотечі

Алгоритм допомоги при шлунковій кровотечі

Алгоритм невідкладної допомоги при шлунковій кровотечі має такий вигляд:

1. Хворого необхідно покласти у горизонтальне положення.
2. Викликати швидку допомогу.
3. На живіт покласти лід чи інший охолоджений предмет.
4. При можливості виміряти пульс та артеріальний тиск.
5. До приїзду бригади швидкої допомоги ретельно слідкувати за станом пацієнта.
6. Можна дати пити невелику кількість охолодженої їдальні.
7. При порушенні дихання та/або серцебиття невідкладно розпочати реанімаційні заходи (непрямий масажсерця, штучне дихання через рот).

Медикаментозна терапія

Мета перша медикаментозної допомогипри шлунковій кровотечі – почати інфузійну терапіючерез периферичний венозний катетер. Її мета компенсувати втрату рідкої частини крові та стабілізувати гемодинаміку. Активно використовують:

При зниженні артеріального тиску потрібне негайне введення адреноміметиків (дофамін, допамін). Вони підвищують тонус периферичних судинта стимулюють серцеву діяльність.

При хронічних крововиливах та зниженні гемоглобіну нижче 100 г/л призначають перорально препарати Заліза. Якщо цей показник падає нижче 50 г/л, слід розглянути можливість внутрішньовенного введенняеритроцитарної маси. Якщо кровотечі супроводжується порушенням зсідання, то призначають переливання плазми.

Після стабілізації загального станупацієнта потрібне призначення інгібіторів протонної помпи(або у формі таблеток або внутрішньовенно), антацидів. Використання протиблювотних препаратів (Домперідон, Метоклопрамід) потрібно за наявності відповідної симптоматики.

Особливості надання допомоги дітям

У перші роки життя дитини найчастіша причина виникнення шлункової кровотечі – травми. Рідше трапляються вроджені вади розвитку печінки з вираженою портальною гіпертензією. У підлітковому віціна перший план виходить виразкова хвороба.

Принципи допомоги за шлункової кровотечі дітям практично ідентичні. Більший акцент робиться на заспокоєнні дитини, оскільки вона часто може бути збуджена. Для цього він внутрішньом'язово вводять препарати групи бензодіазепінів. Активно на догоспітальному етапіпроводиться інфузійна терапія.

Особливості надання допомоги вагітним

Вагітним протипоказано введення або прийом інгібіторів протонної помпи, оскільки вони мають токсичну дію на плід. З тих самих міркувань протипоказана седація. Пацієнтку бажано госпіталізувати до спеціалізованого гінекологічного стаціонару.

Корисне відео

Алгоритм дій наведено у цьому відео.

Чи можна впоратися зі шлунковою кровотечею в домашніх умовах

Шлункова кровотеча відноситься до невідкладним станам. Навіть якщо він самостійно припинився, існує високий ризик рецидиву. При масованій крововтраті існує високий ризик летального результатубез надання належних лікувальних заходів.

Народні методи мають низьку ефективність. Набагато краще надати адекватну долікарську допомогу при шлунковій кровотечі та транспортувати пацієнта до лікарні.

Лікування в умовах стаціонару

Після госпіталізації пацієнт із масивним шлунковим крововиливом прямує у відділення інтенсивної терапії. Проводиться фіброгастродуоденоскопія, щоб визначити об'єм кровотечі. При нагоді проводять ендоскопічний гемостаз.

Після цього приймається рішення про екстрене хірургічному лікуванні. Можливі наступні варіанти оперативного втручання:

• прошивання окремої судини;
• висічення виразки з наступною пластикою пілоричного відділу шлунка;
• прошивання виразки з ваготомією (відсікання гілок блукаючого нерва);
• часткова резекція шлунка.

Після стабілізації стану пацієнта потрібно визначити причину кровотечі, що виникла. Для цього проводять додаткові дослідженняшлунка та інших органів черевної порожнини. На тривалий період пацієнту призначають інгібітори протонної помпи, спеціальну дієтута антациди. При позитивному тестіна хелікобактерну інфекцію додають на 14 днів кларитроміцин та амоксицилін. Обов'язково оцінюється ризик повторного крововиливу.

Шлунково-кишкові кровотечіявляють собою ускладнення різних захворювань, загальною рисоюдля яких є кровотеча в порожнину шлунково-кишкового тракту з наступним дефіцитом об'єму циркулюючої крові. Кровотечі зі шлунково-кишкового тракту (ЖКТ) - грізний симптом, який потребує екстреної діагностики та лікувальних заходів.
Джерела кровотеч:

• Шлунок більше 50% всіх кровотеч із ШКТ
• 12-пала кишка до 30% кровотеч
• Ободова та пряма кишка близько 10%
• Стравохід до 5%
• Тонка кишкадо 1%

Основні механізми виникнення кровотеч

• Порушення цілісності судини у стінці травного каналу;
• Проникнення крові через стінку судин у разі підвищення їх проникності;
• Порушення здатності згортання крові.

Види шлунково-кишкових кровотеч

• Гострі кровотечі,можуть бути профузними (об'ємними) та малими. Гострі профузні швидко проявляються характерною картиною симптомів і протягом кількох годин або десятків хвилин викликають тяжкий стан. Малі кровотечі, що поступово виявляються симптомами наростаючої залізодефіцитної анемії
• Хронічні кровотечічастіше виявляються симптомами анемії, яка має характер, що повторюється, і продовжується на значний час.

1. Кровотечі з верхнього відділушлунково-кишкового тракту та кровотечі з нижнього відділу

• Кровотечі з верхнього відділу (стравохід, шлунок, 12-пала кишка)
• Кровотечі із нижнього відділу (тонка, товста, пряма кишка).

Причини кровотеч (найчастіші)

А. Виразкові ураження травного тракту (55-87%)
1. Хвороби стравоходу:

• Хронічний езофагіт

• Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

• Медикаментозні(після тривалого прийомумедикаментів: глюкокортикоїдні гормони, саліцилати, нестероїдні протизапальні засоби, резерпін та ін.)
• Стресові(викликані різними тяжкими ушкодженнямияк: механічна травма, опіковий шок, інфаркт міокарда, сепсис та ін або емоційним перенапругою, після черепно-мозкової травми, нейрохірургічної операції та ін).
• Ендокринні(синдром Золлінгера – Еллісона, зниження функції паращитовидних залоз)
• На фоні захворювань внутрішніх органів (печінки, підшлункової залози)

4. Виразки шлунково-кишкових сполук після раніше проведених операцій
5. Ерозивний геморагічний гастрит
6. Поразки товстої кишки:

• Неспецифічний язвений коліт
• Хвороба Крона

• Доброякісні (ліпоми, поліпи, лейоміоми, невриноми та ін);
• Злоякісні (рак, карциноїд, саркома);

ІІ. Захворювання різних органівта систем

1. Захворювання крові:
   • Гемофілія
   • Ідеопатична тромбоцитопенічна пурпура
   • Хвороба фон Віллебранда та ін.
2. Судинні захворювання:

• Хвороба Рондю - Ослера
• Хвороба Шенлейна - Геноха
• Вузликовий періартеріїт

1. Серцево-судинні захворювання:

• Захворювання серця з розвитком серцевої недостатності
• Гіпертонічна хвороба
• Загальний атеросклероз

1. Жовчнокам'яна хвороба, травми, пухлини печінки, жовчного міхура.

Симптоми та діагностика кровотеч

• Безпричинна слабкість, нездужання
• Запаморочення
• Можливі непритомності
• Зміна свідомості (сплутаність, загальмованість, збудженість та ін.)
• Холодний піт
• Безпричинна спрага
• Блідість шкіри та слизових
• Посинення губ, кінчиків пальців
• Прискорений, слабкий пульс
• Зниження артеріального тиску

Крім того, відсутність загальних симптомів крововтрати не виключає можливості шлунково-кишкової кровотечі.

Зовнішні прояви шлунково-кишкової кровотечі, основні симптоми:

1. Зміна забарвлення калу, від коричневої щільної консистенції до чорного, дьогтеподібного рідко-образного, так звана - мелена. Однак якщо протягом доби в шлунково-кишковому тракті надходить до 100 мл крові, видимих ​​на око змін калу не спостерігається. Для цього використовують специфічну лабораторну діагностику(проба Грегдерсен на приховану кров). Вона позитивна у разі, якщо крововтрата перевищує 15мл/сутки.

1. Виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки- Найчастіша причина шлунково-кишкових кровотеч. Насамперед це пов'язано з тим, що ці захворювання найпоширеніші серед населення (до 5% серед дорослих).
Симптоми захворювання див. виразка шлунку, виразка дванадцятипалої кишки .

Особливості кровотечі:

• Кровотеча головним чином характеризується наявністю блювоти на кшталт «кавової гущі» (характерніше ураження 12-палої кишки) чи блювота разом із незміненою кров'ю (більш специфічно ураження шлунка).
• У момент кровотечі характерне зниження інтенсивності або зникнення виразкового болю (симптом Бергмана).
• При неінтенсивній кровотечі характерний темний або чорний стілець (мелена). При інтенсивних кровотечах посилюється рухова активність кишечника, стілець стає рідким дьогтеподібного кольору.

2. Часта причинакровотеч – рак шлунка(10-15%). Нерідко кровотеча стає першою ознакою захворювання. Оскільки появи раку шлунка досить мізерні (безпричинна слабкість, зміна апетиту, підвищена стомлюваність, зміна смакових переваг, безпричинне схуднення, тривалі тупі болів ділянці шлунка, нудота та ін.).
Особливості кровотечі:

• Кровотечі частіше неінтенсивні, незначні, тривалі, що повторюються;
• Можуть виявлятися блюванням із домішкою «кавової гущі»;
• Найчастіше кровотечі виявляються зміною забарвлення калу (колір темний до дьогтеподібного).

Особливості кровотечі:

• Рясне блювання з домішкою червоною не зміненою крові.

Особливості кровотечі:

• Кровотеча розвивається гостро, зазвичай після перенапруги, порушення харчового режиму та ін;
• Короткочасно порушується загальне самопочуття (нездужання, слабкість, запаморочення та ін.);
• На фоні поганого самопочуття виникає блювота з малозміненою темною кров'юпотім з'являється дьогтеподібний кал (мелена).
• Кровотеча, як правило, має інтенсивний характер та супроводжується загальними проявамикрововтрати (виражена слабкість, блідість шкірних покривів, слабкий прискорений пульс, зниження артеріального тиску, можлива втрата свідомості).

• Виділення червоної крові (краплинно або струминно) в момент акту дефекації або відразу після нього, іноді виникають і після фізичного перенапруги.
• Кров не змішана з фекаліями. Кров покриває кал.
• Так само кровотечу супроводжують анальний свербіж, відчуття печіння, біль якщо приєдналося запалення.
• При варикозному розширенні вен прямої кишки на фоні підвищеного тискуу портальній системі характерно рясне виділеннятемної крові.

Особливості кровотечі при анальній тріщині:

• Кровотечі не мізерні, характером нагадують гемороїдальні (не змішані з калом, «лежать лежить на поверхні»);
• Кровотечі супроводжуються вираженим болемв задньому проходіпри акті дефекації і після нього, а також присутній спазм анального сфінктера.

• Кровотечі звичайно інтенсивні, тривалі, призводять до розвитку хронічної анемії.
• Нерідко при раку лівих відділів ободової кишки з'являється слиз темна кровзмішані з калом.
• Часто хронічні кровотечі стають першими ознаками раку товстої кишки.

• Основна ознака захворювання водянистий стілецьз домішкою крові, слизу та гною в поєднанні з помилковими позивамина дефекацію.
• Кровотечі не інтенсивні, мають тривалий перебіг, що повторюється. Викликають хронічну анемію.

• Для товстокишкової форми характерна наявність домішки крові та гнійного слизу в калі.
• Кровотечі рідко бувають інтенсивними, частіше призводять лише до хронічної анемії.
• Однак ризик виникнення рясної кровотечізалишається дуже високим.

• Частіше зовнішні ознакикровотечі дуже демонстративні і прямо вказують на наявність кровотечі. Однак необхідно враховувати той факт, що на початку кровотечі зовнішні ознаки можуть бути відсутніми.
• Слід пам'ятати про можливість забарвлення калових мас медикаментами (препарати заліза: сорбіфер, ферумлек та ін., Препарати вісмуту: де-нол та ін., активоване вугілля) та деякими харчовими продуктами(кров'яна ковбаса, чорна смородина, чорнослив, ягоди чорниці, гранат, чорноплідна горобина).
• Наявність крові в шлунково-кишковому тракті може бути пов'язана із заковтуванням крові при легеневій кровотечі, інфаркті міокарда, кровотечі з носа, ротовій порожнині. Однак кров може при блювоті потрапляти і в дихальні шляхи, надалі виявляючись кровохарканням.

Перша допомога при шлунково-кишковій кровотечі

Чи потрібно викликати швидку?

Покрокове керівництво

Кроки допомоги, що робити?	Як це зробити?	Навіщо?
Що можна зробити у домашніх умовах?
Суворий постільний режим, правильне становище, голод.	Навіть при підозрі на шлунково-кишкову кровотечу пацієнт є носилковим. Пацієнта слід укласти та підняти ноги. Неприпустимо будь-яке фізична напруга(ходьба, стояння, збирання речей тощо). Виключити прийом їжі та води. Необхідно дотримуватися повного спокою. Пересувати хворого слід лише на ношах.	Будь-яка фізична активність підвищує тиск у судинах, це посилює кровотечу. Піднімаючи ноги, збільшується приплив крові до мозку, що запобігає втраті свідомості та пошкодженню центральної нервової системи. Прийом їжі або води стимулює рухову активністьтравного тракту, яка може лише посилити кровотечу.
Холод на живіт	На ділянку передбачуваної кровотечі слід покласти мішечок з льодом. Лід із поверхні тіла слід періодично знімати, щоб не допустити відмороження шкірних покривів. Тримати 15-20 хвилин, потім 2-3 хвилини перерву, потім знову холод.	Холод чудово звужує судини, тим самим уповільнює кровотечу, а часом призводить до її зупинки.
Прийом усередину лікарських засобів	- При вираженій кровотечі внутрішньо прийняти крижаної амінокапронової кислоти (30-50 мл). -кальцій хлор 10% 1-2 ч.л. - Діцинон 2-3 таблетки (краще розфарбувати) - ковтання шматочків льоду. Приймати ліки внутрішньо лише у разі екстреної необхідності!	Амінокапроноя кислота – препарат знижує процеси руйнування тромбу, тим самим надає кровоспинний ефект. У деяких джерелах згадується можливість ковтання шматочків льоду при шлунковій кровотечі. Цей методсумнівний, тому що тільки сам акт ковтання може посилити кровотечу, а тут ковтаються тверді шматочки льоду. Так, безперечно, холод матиме судинозвужувальний ефект і може зменшити кровотечу, але ризик посилити ситуацію високий.
Зупинка кровотечі у лікарні
Введення кровоспинних препаратів	- Амінокапронова кислота, внутрішньовенно 1-5% розчин, 100мг/кг маси тіла, кожні 4 години. Не більше 15 г на добу; - Дицинон (етамзілат), внутрішньом'язово, внутрішньовенно 2,0 3 рази на добу; - Хлористий кальцій, внутрішньовенно 10-15 мл; - Вітамін К (вікасол),в/м 1,0 мл, 2 рази на день; - Свіжозаморожена плазма,внутрішньовенно крапельно 200-1200 мл; -Кріопреципітат,внутрішньовенно 3-4 дози на фіз. розчині, 1 доза = 15мл; Додаткові коштисприяють утворенню тромбів: - Інгібітори протонної помпи(омепрозол, контролак, омез та ін.), внутрішньовенно болюсно, потім по 8 мг/годину протягом 3-х діб; - Сандостатин,в/в болюсно 100 мкг, після чого 25-30 мкг/год на фіз. розчині протягом 3 годин.	Амінокапронова кислота –зменшує процеси розсмоктування тромбу, тим самим посилює згортаючу активність крові. Діцинон -активує утворення одного з основних компонентів системи згортання (тромбопластину), підвищує активність і кількість тромбоцитів. Має швидку кровоспинну дію. Хлористий кальцій -бере участь у процесах освіти кров'яного згустку(перетворення протромбіну на тромбін) знижує проникність судинної стінки, покращує її скоротливість. Вітамін К –стимулює утворення компонентів системи згортання (протромбін, проконвертин). У зв'язку з чим має відстрочену дію. Початок дії через 18-24 годин після введення. Свіжозаморожена плазма –комплексний збалансований препарат, що містить повний комплексфакторів згортання та протизгортання системи. Кріопреципітат -комплексний збалансований препарат, який є концентратом повного набору всіх компонентів системи згортання. Інгібітори протонної помпизнижують кислотність шлунка (фактор, що сприяє кровотечі), знижують процеси розсмоктування тромбу, посилюють функцію тромбоцитів. Сандостатин -зменшує виділення соляної кислотита пепсину, знижує портальний кровообігпокращує функцію тромбоцитів.
Відновлення втраченої рідини та нормалізація кровообігу.	Препарати для відновлення об'єму циркулюючої крові(декстран, поліглюкін, реополіглюкін, гемодез, рефортан, сорбілакт та ін.); Відновлення обсягу міжклітинної рідини: NaCl 0,9% розчин, NaCl 10%, дисоль, трисоль та ін. Засоби, що покращують кисневу ємність крові:пефторан 10%; Чим важче крововтрата, тим має бути більше об'ємна швидкістьвведення кровозамінників.	При вливанні відповідних препаратів одержують наступні ефекти: усунення дефіциту об'єму циркулюючої крові, покращення кровообігу, усунення дефіциту міжклітинної рідини, підвищується рівень переносників кисню в крові. Без проведення необхідних вливань важко отримати позитивні результати лікування шлунково-кишкових кровотеч.
Інструментальні методизупинки кровотечі	1. Ендоскопічні: - термічні - ін'єкційні - механічні (лігування, кліпування) - аплікаційні 2. Ендоваскулярні (емболізація артерій) 3. Хірургічна операціяз перев'язкою судин.	Енодскопічні методи: виконуються за допомогою ендоскопу(Оптичний прилад, що використовується для діагностики та лікування). Термічний метод- за допомогою висушування тканин електричним струмом відбувається тромбування судин, що кровоточать. Ін'єкційний метод– навколо виразкової зони в підслизову вводяться судинозвужувальні та кровоспинні препарати (адреналін, новокаїн, тромбін, амінокапронова ксилота та ін.). Механічні методи: Лігування- Прошивання виразки разом з кровоточивою судиною під контролем лапароскопа та ендоскопа. Клепування:виконується за допомогою спеціального пристрою – кліпатора (EZ-clip). На судину, що кровоточить, накладаються спеціальні кліпси. Широко застосовується при кровотечі з розширених вен стравоходу та шлунка. Метод дозволяє швидко зупинити кровотечу, одночасно накладаючи від 8 до 16 кліпсів. Ангіографічна емболізація- методика зупинки кровотечі заснована на закупорці судини, що кровоточить. Для цього використовують спеціальні мікроспіралі, фрагменти желатинової губки, кульки із полівінілового спирту. Хірургічна операція -Основна операція при кровоточивих виразках шлунка - це резекція шлунка. Операція полягає у висіченні виразки в межах здорових тканин та виконання одного з видів пластики пілоричного відділу шлунка.

Смертельно небезпечні ускладнення захворювань шлунково-кишкового тракту, що виявляються у шлунково-кишкових кровотечах, потребують невідкладної допомоги медичного персоналу.

Статистичні дані медиків не втішні: більше 70% пацієнтів з невилікуваною виразкою стикаються з цією небезпечною патологією. Більше того, до неї можуть спричинити ще більше 100 захворювань.

В процесі патологічних змінкров потрапляє у просвіт травного тракту, порушуючи його природну діяльність. При відсутності своєчасної допомогипацієнт може померти.

Дані кровотечі можуть мати різний характерлокалізації, прихований і період течії.

Види та їх класифікація

Розподіл ЖКК проводять, ґрунтуючись на кількох умовах.

Залежно від причин, що спричинили кровотечу, виділяють 2 групи патологій:

• Виразкові кровотечі;
• не пов'язані з виразкою.

Зверніть увагу!

Найчастіше крововиливи виникають у зв'язку з першою причиною, а також інших патологій ерозійного характеру у шлунку.

Наступний поділ базується на характеристиці процесу загострення.

• Гострий крововилив – інтенсивна втрата крові;
• Хронічна крововтрата – кров виливається повільно тривалий час.

Зверніть увагу!

Крововиливи в органи шлунково-кишкового тракту найчастіше трапляються у чоловіків після 50 років.

Ознаки крововиливу можуть мати явний вираз або протікати із прихованою симптоматикою.

Такі стани протікають у одиничній фазі або мають рецидивний тип.

Важливе значення для діагностики та лікування має локалізація ускладнення. У зв'язку з цим виділяють ще 2 види крововиливів:

• Виливання крові з верхнього відділу ШКТ;
• Виливання крові з нижнього відділу ШКТ.

Зверніть увагу!

Більше 30% крововиливу посідає дванадцятипалу кишку.

Причини

Враховуючи велику різноманітність факторів, що викликають крововилив у ділянку травного тракту, медики класифікували їх у 4 великі групи.

Зверніть увагу!

Як правило, крововтрату викликають відразу кілька наведених факторів.

Кишкова кровотеча виникає через такі патології:

• Гельмінтози;
• Новоутворення;
• Коліт інфекційної природи;
• Дивертикульоз кишечника;
• кишкових стінок сторонніми предметами;
• Ускладнення після хвороб інфекційного характеру.

Симптоматика

Ми вже згадували про те, що крововилив у порожнину шлунково-кишкового тракту є наслідком численних захворювань.

Тому симптоматика в кожному конкретному випадку дещо відрізнятиметься, маючи загальні та специфічні прояви.

До загальних (системних) ознак належать ранні проявипатології:

• Сильна слабкість та занепад сил;
• Прояви запаморочення;
• Різкі поведінкові зміни: надмірна збудливість та дратівливість, легка сплутаність свідомості;
• Поява холодного поту;
• Постійна спрага та відчуття сухості у роті;
• Посинення пальців та губ;
• Пацієнт блідий;
• Змінений стан пульсу: він прискорений чи трохи чутний;
• Різкий.

Зверніть увагу!

У період прояву первинних (загальних) симптомів діагностика крововиливу вкрай утруднена!

При розвитку крововтрати з'являються ознаки, що вказують на наявність патології.

Головний симптом – поява блювоти, яка має специфічний червоний відтінок. У ній завжди є домішки крові. Медики називають цей особливий відтінок блювотних мас «кавової гущавини». Колір блювоти змінюється через тривалий контакт з шлунковим соком. Темний, насичений колір свідчить про те, що шлунок містить як мінімум 100 мл крові.

Зверніть увагу!

Якщо блювання виникає з періодичністю в 1 годину, це свідчить про безперервний крововилив.

Якщо блювотні маси наповнені яскраво-червоною кров'ю, це є свідченням профузної крововтрати.

Другим важливою ознакоюШирокого в травному тракті є зміна кольору калу. До того ж калові маси часто змінюють свою консистенцію, стаючи рідкими. Як правило, вони мають чорний колір, характерний блиск та липкість.

Розглянемо основні специфічні ознакикрововиливи, які проявляються в залежності від виду захворювання, що їх викликало.

Зверніть увагу!

Щоб переконатися, що в калових масахє кров, потрібно додати до них перекис водню. Поява шипіння підтвердить підозри.

Визначитись з причини появи такого роду кровотеч без інструментальної діагностикидуже складно. До того ж прояви патологічних процесів починаються раптово, тому важливо на основі представлених вище симптомів розпізнати їх та швидко надати допомогу при шлунковій кровотечі.

Специфіка невідкладних дій

Шлункова кровотеча передбачає невідкладну допомогу медичного персоналу. Самостійно зупинити крововтрату не вдасться, а будь-яке зволікання може коштувати життя пацієнтові.

Тому долікарська допомога має починатися з виклику бригади швидкої допомоги або негайного транспортування потерпілого до найближчого медичного закладу.

До огляду пацієнта медиками потрібно дотримуватися наступний алгоритмдій:

• Забезпечити хворому зручне становищележачи;
• Виключити його рухливість;
• Людину потрібно розташувати на рівній поверхні так, щоб голова знаходилася трохи нижче за решту рівня тіла;
• За наявності блювоти повернути голову на бік, щоб хворий не захлинувся її масами;
• До області живота прикладають грілку, наповнену льодом, або будь-який дуже холодний предмет, який кілька разів обернуть на будь-яку матерію;
• Забезпечити максимальний психологічний спокій пацієнта.

При шлунково-кишкових кровотечах під час надання невідкладної допомоги заборонено:

• Без медичного персоналу промивати шлунок потерпілому;
• Давати пацієнту їсти чи пити;
• Використовувати без призначення медиків.

Зверніть увагу!

Перша допомога обов'язково передбачає фіксування показників артеріального тиску до приїзду медичного персоналу.

У заклад охорони здоров'я пацієнта транспортують виключно у положенні лежачи на ношах, край яких в області голови має бути трохи опущений.

Крововиливи в області ШКТ не є самостійними захворюваннями. Вони – наслідок численних хвороб. Тому, щоб небезпечне ускладненняне привело до сумним наслідкампацієнтам, які мають хронічне захворюванняцієї категорії, потрібно проходити регулярні лікарські обстеження та дотримуватися рекомендованого харчування.