Використання двох катетерної епідуральної анестезії. Знеболення при операціях на органах черевної порожнини. Епідуральна анестезія та аналгезія у хворих з облітеруючим ендартеріїтом та ішемічними порушеннями у нижніх кінцівках

Техніка виконання анестезії схожа на виконання спинномозкової анестезії, але необхідно зробити пункцію так, щоб не проколоти тверду мозкову оболонку. Використовується спеціальна голка Туохи, що дозволяє легко провести по ній катетер в епідуральну клітковину.

Після анестезії шкіри підшкірної клітковини голкою з мандреном проколюють надоститу і межостистую зв'язки, тобто. на глибину близько 5 см. Далі мандрен з голки вилучають і приєднують шпіц з 0,9% розчином хлориду натрію. Наповнювати шприц розчином анестетика не можна, оскільки при помилковій пункції твердої мозкової оболонки можна випадково ввести субарахноїдальний простір неприпустимо велику дозу анестетика.

Ознака «втрати опору».При проходженні голки через жовту зв'язку натискання на поршень шприца викликає відчуття пружного опору, при попаданні кінчика голки в епідуральну клітковину виникає відчуття «провалу», поршень вільно йде вперед.

Повітряна бульбашка. У шприці з фізіологічним розчином, приєднаним до пункційної голки знаходиться невеликий пухирець повітря. Під час проходження зв'язок при натисканні на поршень пляшечку стискається. Поршень чинить пружний опір. При попаданні в епідуральний простір бульбашка відразу перестає стискатися, пружний опір пропадає.

Ознака підвішеної краплі. На павільйон голки підвішується крапля фізіологічного розчину. При попаданні кінця голки в епідуральну клітковину на вдиху крапля втягується в голку. Аналогічно можна зробити, приєднавши до голки тонку прозору трубку (венозний катетер) зі стовпчиком рідини.

Відразу після ідентифікації епідурального простору просування голки необхідно припинити і переконавшись у відсутності надходження голкою крові та ліквору, вводити анестетик. Надходження голкою крові говорить про поранення венозного сплетення. У цьому випадку необхідно повторити пункцію на 1 хребець вище чи нижче. Надходження голкою ліквору говорить про пункцію субарахноїдального простору. В цьому випадку, на думку одних авторів можливе (і здебільшого раціонально) виконання спинномозкової анестезії. Інші фахівці вважають, що можна витягнути голку на кілька міліметрів до припинення надходження ліквору і далі слід катетеризувати епідуральний простір. Імовірність попадання катетера і анестетика, що вводиться в прокол твердої мозкової оболонки, на їхню думку вкрай мала

За рівнем пункції розрізняють:

високу епідуральну анестезію (у грудному відділі): рівень пункції між Th2 та Th3 дає анестезію грудної клітини; між Th7 та Th8 – верхньої половини живота; між Th10 та Th11 - нижньої половини живота;

середню епідуральну анестезію (верхнепоперековий відділ): пункція між L1 та L2 дає анестезію нижньої половини черевної порожнини;

нижню епідуральну анестезію (нижньопоперековий відділ): введення анестетика між L3 та L4 дає анестезію промежини та нижніх кінцівок.

Після ідентифікації влучення голки Туохи в епідуральний простір по ній вводять пластиковий катетер, який просувають на 3-5 см у краніальному напрямку, після чого голку обережно видаляють. Багато фірмові одноразові набори для епідуральної анестезії входять катетери з рентгенконтрастной міткою на кінці, яка дозволяє при необхідності контролювати положення катетера. Катетер фіксують до шкіри вздовж хребта лейкопластирем, яке кінець його виводять на область надпліччя. До кінця катаетера приєднується адаптер. Введення медикаментів у катетер роблять лише через бактеріальний фільтр.

Після катетеризації вводять тест-дозу місцевого анестетика (2-3 мл) з метою унеможливити попадання катетера в субарахноїдальний простір. Якщо через 3 хвилини не розвивається спинальний блок, вводять основну дозу препарату (див. таблицю 2) у 15-20 мл розчину, при виконанні декількох пункцій для отримання більшої зони анестезії, загальна кількість розчину не повинна перевищувати 20-30 мл. При додаванні до розчинів анестетиків адреналіну (1:2000) за рахунок уповільнення адсорбції тривалість їх дії збільшується в 15-2 рази, а максимальна доза може бути збільшена на 20-25%.

Таблиця 2.

Місцеві анестетики для епідуральної анестезії

Катетер може бути в епідуральному просторі 3-5 днів. Особливо цінним метод виявляється при великих операціях на черевній порожнині, оскільки сприяє швидкому вирішенню парезу кишечника.

Останніми роками для епідуральної анестезії почали використовувати наркотичні анальгетики (Фнетаніл 100-200 мкг, рідше - морфін до 2 мг/кг). Було з'ясовано, що вони швидко дифундують субарахноїдальний простір і взаємодіють з опіатними рецепторами спинного мозку. Наркотичні анальгетики можуть поєднуватися з місцевими анестетиками або застосовуватися самостійно. Перспективне використання епідуральної анестезії клофеліну (100-200 мкг на введення). Аналгетичний ефект триває в середньому 8,5 години.

Комбінована спинально-епідуральна анестезія - метод, що поєднує в собі спинальну анестезію з катетеризацією епідурального простору з метою поглиблення останньої або з метою післяопераційного знеболювання. Метод дозволяє поєднувати в собі переваги обох методів і в деякій мірі нівелювати їх недоліки в першу чергу за рахунок зниження дози анестетика, що інтретекально вводиться.
КСЕА знайшла своє широке застосування насамперед в акушерській анестезіології, оскільки дозволяє отримати адекватний блок для виконання кесаревого розтину з менш вираженим впливом на гемодинаміку плюс відмінну післяопераційну аналгезію. Крім того, вона з успіхом може застосовуватися в хірургії для анестезіологічного забезпечення операцій на кульшовому або колінному суглобі, через черевно-промежинной ампутації прямої кишки. КСЕА зі зрозумілих причин обмежена лише поперековою областю.

Показання та протипоказання

Подібні з такими при інших нейроаксіальних блокадах.

Методика
Розрізняють одно- та дворівневу КСЕА. Для проведення першої можна використовувати звичайну епідуральну голку, але краще використання спеціальних голок для КСЕА, що мають спеціальний канал для проведення спінальної голки, як показано на малюнку. Якщо таких голок немає, можливо використовувати стандартну епідуральну голку. Для проведення КСЕА дворівневим способом необхідно мати набори для епідуральної та спінальної анестезії.

1) КСЕА однорівневим способом:
- Пацієнт готується як на стандартну нейроаскіальную блокаду, питання про необхідність преінфузії вирішується індивідуально;
- Виконують пункцію епідурального простору за загальноприйнятою методикою;
- якщо використовують звичайну епідуральну голку, спинальну голку проводять через неї до перфорації твердої мозкової оболонки;
- аналогічно проводять спинальну голку через спеціальний отвір для неї при використанні спеціальної епідуральної голки для КСЕА;
- для появи в спинальній голці ліквору після виймання з неї стилета до голки дуже обережно приєднують шприц з місцевим анестетиком і вводять необхідну дозу. Слід приділити пильну увагу нерухомої фіксації голки, так як вона фіксована тільки твердою мозковою оболонкою і її дуже легко змістити;
- після введення анестетика спинальну голку витягають та контролюють закінчення ліквору з неї;
- просвіт спинальної голки закривають мандреном і її витягають із субарахноїдального простору;
- виробляють катетеризацію епідурального простору за загальноприйнятою методикою з дотриманням усіх запобіжних заходів:

2) КСЕА дворівневим способом:
- основний принцип КСЕА дворівневим способом полягає в тому, що спинальна анестезія проводиться після катетеризації епідурального простору;
- виробляють катетеризацію епідурального простору за загальноприйнятою методикою у вибраному поперековому проміжку з виконанням усіх тестів з верифікації положення епідурального катетера;
- у сусідньому проміжку, протилежному напрямку встановленого епідурального катетера, виробляють спінальну пункцію;
- після отримання ліквору вводять розрахункову дозу анестетика, спинальну голку витягують разом із мандреном;
- Фіксують епідуральний катетер.

Подальше ведення анестезії
Як уже писалося раніше, епідуральний катетер може бути використаний для посилення та пролонгації спінальної анестезії. Також можливо починати епідуральне введення анестетика з метою післяопераційної аналгезії у разі ознак дозволу спинального блоку. Крім цього, можливе застосування продовженої епідуральної інфузії опіоїду ізольовано або у суміші з місцевим анестетиком з метою аналгезії. Внаслідок того, що при застосуванні КСЕА можливе використання нижчих доз анестетиків, що інтратекально вводяться, а епідуральна блокада розвивається повільніше і компенсаторні реакції організму встигають розвинутися, перебіг анестезії відрізняється більшою стабільністю гемодинаміки.

Найчастіше вводять одночасно анестетик та глюкокортикостероїди.

Чи входить епідуральна анестезія до родового сертифікату?

Якщо епідуральна анестезія виконана за показаннями, вона входить у родовий сертифікат. У цьому випадку цей вид медичної допомоги надається безкоштовно.

Але епідуральна анестезія також може бути проведена за бажанням самої жінки. У цьому випадку вона є додатковою платною послугою, яку доведеться сплатити у повному обсязі.

Чи роблять перідуральну анестезію при лапароскопії?

• Вищий ризик кисневого голодування у зв'язку з підвищенням у крові рівня вуглекислого газу.
• Роздратування діафрагмального нерва, функції якого не відключаються під час епідуральної анестезії
• Можливість аспірації – потрапляння слини, слизу та вмісту шлунка у дихальні шляхи внаслідок підвищення тиску в черевній порожнині.
• При епідуральній анестезії часто доводиться призначати сильні заспокійливі засоби, які можуть придушувати дихання – це посилює кисневе голодування.
• Вищий ризик порушення роботи серцево-судинної системи.

Якими препаратами проводять епідуральну анестезію?

Назва препарату	Опис
Новокаїн	В даний час практично не застосовується для епідуральної анестезії. Починає діяти повільно, ефект зберігається недовго.
Тримекаїн	Діє швидко (оніміння починається через 10-15 хвилин), але недовго (ефект припиняється через 45-60 хвилин). Найчастіше застосовується для перидуральної анестезії через катетер або у поєднанні з іншими анестетиками.
Хлорпрокаїн	Так само, як тримекаїн діє швидко (оніміння починається через 10-15 хвилин), але недовго (ефект припиняється через 45-60 хвилин). Застосовується для короткочасних та амбулаторних втручань, а також для епідуральної анестезії через катетер (у разі його вводять через кожні 40 хвилин).
Лідокаїн	Починає діяти швидко (через 10-15 хвилин після введення), але ефект зберігається досить довго (1-1,5 години). Може вводитися через голку або катетер (через кожні 1,25-1,5 години).
Мепівакаїн	Також, як лідокаїн, починає діяти через 10-15 хвилин і закінчує через 1-1,5 години. Може бути введений через голку або катетер, але цей препарат не рекомендується застосовувати для тривалого знеболювання під час пологів, оскільки він потрапляє в кров матері та дитини.
Прилокаїн	Швидкість та тривалість дії – як у лідокаїну та мепівакаїну. Цей препарат не застосовують для тривалого знеболювання та в акушерстві, оскільки він негативно впливає на гемоглобін матері та плода.
Дикаїн	Починає діяти повільно через 20-30 хвилин після введення, але ефект зберігається до трьох годин. Цього достатньо проведення багатьох операцій. Але важливо не перевищувати дозу анестетика, тому що в іншому випадку можуть виявитися його токсичні ефекти.
Етидокаїн	Починає діяти швидко через 10-15 хвилин. Ефект може зберігатись до 6 годин. Цей препарат не застосовується в акушерстві, оскільки викликає сильне розслаблення м'язів.
Бупівакаїн	Починає діяти за 15-20 хвилин, ефект зберігається до 5 годин. У низьких дозах часто застосовують для знеболювання пологів. Цей анестетик зручний тим, що діє досить довго і не призводить до розслаблення м'язів, тому не заважає родовій діяльності. Але при передозуванні чи введенні в посудину розвиваються стійкі токсичні ефекти.

Які ліки можуть впливати на епідуральну анестезію?

Операції на товстій кишці найбільше часто (до 80%) виконують у зв'язку з виникненням пухлини. Хірургічне втручання вимагає відкриття просвіту товстого кишечника, що визначає високий ризик інфекційних ускладнень.

Поразки товстого кишечника (доброякісні та злоякісні пухлини, виразкові коліт) можуть супроводжуватися поширенням мікробів за межі стінки товстої кишки. Це пояснює частоту виникнення (до 40%) целюлітів та перитонітів.

У успішному результаті будь-якої операції на товстій кишці важливу роль відіграє передопераційна підготовка, яка проводиться протягом кількох днів (до тижня). Прийнято розрізняти заходи загальної та спеціальної (місцевої) підготовки.

Велике значення в хірургії товстої кишки мають підготовка та звільнення кишечника, які включають призначення легкозасвоюваної безшлакової дієти, тобто. позбавленої клітковини, крохмалю, проте з підвищеним вмістом енергетичних субстратів.

Деякі автори вважають за краще застосовувати спеціальні харчові препарати, що повністю абсорбуються в тонкій кишці. За день до операції хворому дають проносну та очищають кишечник повторними клізмами. Випорожнення кишечника не домагаються лише при діагностованій чи загрозливій перфорації стінки кишки, а також при профузній кишковій кровотечі. Підготовка кишечника до операції рициновою олією та магнію сульфатом вимагає уваги, оскільки може супроводжуватися дегідратацією, порушенням обміну електролітів і навіть виникненням ниркової недостатності (олігурія). Особливе місце має займати профілактичне застосування антибактеріальних засобів. При виборі препаратів для передопераційної підготовки товстої кишки необхідно враховувати, що останніми роками домінуюче положення розвитку важких гнійно-септичних процесів має неспорообразующая анаеробна флора чи її асоціація з аеробами. Нормальна мікрофлора товстої кишки складається з 20 постійних та транзиторних штамів аеробів та більш ніж 50 штамів анаеробів. Основними збудниками післяопераційних гнійних ускладнень є: з аеробів – кишкова паличка, з анаеробів – бактероїди. При виборі препаратів для антибактеріальної профілактики орієнтуються цих збудників.

Широко використовують несорбовані антибактеріальні препарати або їх поєднання, які призначаються внутрішньо. Позитивну оцінку як ефективні препарати для антибіотикопрофілактики у хірургії товстої кишки отримали поєднання неоміцину з еритроміцином та канаміцину з еритроміцином. В даний час особливе місце у профілактиці нагноєнь після операцій на товстій кишці займає метронідазол у зв'язку з його високою ефективністю щодо неклостридіальних анаеробів. Є дані про перевагу парентерального введення метронідазолу та канаміцину перед пероральним їх застосуванням.

Поряд із спеціальними заходами зазвичай потрібна загальна підготовка, спрямована на усунення анемії, гіпопротеїнемії або диспротеїнемії, гіповолемії та електролітних порушень (гіпокаліємії). Особливу увагу слід приділяти хворим літнього та старечого віку у зв'язку з більш високим ступенем операційного ризику, зумовленого зниженою екскреторною функцією нирок, порушенням метаболізму лікарських засобів у печінці, гіпопротеїнемією та гіпоальбумінемією. Рак, крім ознак ураження товстої кишки, може супроводжуватися зниженням функції надниркових залоз (метастази) та щитовидної залози. Можливі значні кровотечі з пухлини, а наявність віллезної пухлини (сосочкова аденома) здатна викликати значні водно-електролітні порушення, дегідратацію, гіпонатріємію, гіпохлоремію, гіпокаліємію, а також азотемію. Перед виконанням операції необхідно здійснити корекцію водно-електролітних порушень, що спостерігаються у таких хворих. Існують вказівки про високий рівень ризику розвитку тяжких ускладнень (аж до летального результату) при операціях з приводу віллезної пухлини при неусуненій гіпокаліємії.

Проведення на товстому кишечнику хірургічних втручань великого обсягу та значної тривалості потребує достатньої релаксації та аналгезії. Крім того, при виконанні резекції лівої половини товстої кишки або прямої кишки хворий повинен перебувати в положенні Тренделенбурга та в літотомічному положенні одночасно. Ця обставина викликає постуральні зміни дихання та гемодинаміки. Методом вибору є ендотрахеальна загальна анестезія з гарним ступенем міорелаксації та ШВЛ. Тривале перебування у положенні Тренделенбурга веде до набряку повік, особи, потилиці. При цьому застій крові у верхній половині тулуба може маскувати величину інтраопераційної крововтрати, яка може бути значною. Під час операції необхідно забезпечити контроль артеріального тиску та ЦВД, частоти пульсу та ЕКГ, погодинного діурезу та температури тіла. Враховуючи, що стан кровотоку в товстій кишці є вирішальним фактором у загоєнні товстокишкового анастомозу, важливо адекватно та своєчасно відшкодовувати операційну крововтрату. Зменшення кровотоку в товстій кишці супроводжується спазмом судин, який не припиняється іноді після операції.

Вибираючи метод анестезії та препарати для її проведення, слід враховувати їх вплив на кровотік товстої кишки та на загоєння товстокишкового анастомозу. Спинномозкова та епідуральна анестезія, знижуючи активність симпатичного та відносно підвищуючи тонус парасимпатичного відділу нервової системи, зменшує просвіт товстої кишки. Крім того, спинальна та епідуральна анестезії можуть порушувати мезентеріальний кровотік, якщо супроводжуються системною артеріальною гіпотензією. З огляду на ці ефекти можна припускати небажаний вплив цих видів анестезії з точки зору цілісності анастомозу. Ця обставина, мабуть, і стала підставою для рекомендації обмеженого застосування спинномозкової та епідуральної анестезії при таких операціях. Просвіт кишечника зменшують також бета-адреноблокатори.

Морфін може бути застосований при резекції щодо злоякісного утворення товстої кишки. Однак його не можна використовувати для премедикації та післяопераційного знеболювання при дивертикуліті. У хворих з дивертикулітом товстої кишки відзначається підвищена чутливість до наркотичних аналгетиків. Після введення морфіну хворим на дивертикуліт внутрішньокишковий тиск може підвищуватися до 90 мм рт. ст. (У нормі тиск зазвичай 10 мм рт. ст. З підвищенням у середньому до 20-30 мм рт ст. Після призначення морфіну). При дивертикулезі товстої кишки морфін слід виключити, щоб не викликати тяжкого больового нападу та виникнення синдрому «просочування флори».

Існує думка, що використання прозерину при ілеоректальному анастомозуванні може сприяти просочуванню флори, а також неспроможності анастомозу. Крім того, прозерин на 50% знижує кровотік у брижі. Цей ефект можна купувати атропіном. Введення атропіну (до 1 мг) раніше, ніж прозерину, запобігає шкідливому впливу на анастомоз. Вважається, що активність мускулатури кишечника обернено пропорційна частоті пульсу. У ранньому післяопераційному періоді потрібний контроль частоти пульсу. При уповільненні рекомендується вводити атропін. Після операції слід проводити внутрішньовенну інфузійну терапію для регідратації (не менше 5 діб) та корекції порушень, що виникають. Важливо підтримувати на достатньому рівні післяопераційне знеболювання.

Операції на задньому проході та прямій кишці (з приводу геморою, тріщин та ін.) можуть бути виконані під інфільтраційною анестезією, нижньою спинномозковою або епідуральною анестезією. При операції щодо свищів через можливі труднощі у визначенні свищевого ходу доцільно утримуватися від використання міорелаксантів.

Техніка епідуральної анестезії

Пункція епідурального простору виконується в положенні хворого сидячи або лежачи на боці.

Положення сидячи: хворий сидить на операційному столі, нижні кінцівки зігнуті під прямим кутом у кульшовому та колінному суглобах, тулуб максимально зігнутий допереду, голова опущена вниз, підборіддя стосується грудей, кисті рук лежать на колінах.

Положення лежачи на боці: нижні кінцівки максимально зігнуті в кульшових суглобах, коліна приведені до живота, голова зігнута, підборіддя притиснуте до грудей, нижні кути лопаток розташовуються на одній вертикальній осі. Помічник повинен утримувати хворого в такому положенні та одночасно спостерігати за його станом.

Шкіра в області передбачуваної пункції та руки анестезіолога повинні бути оброблені ретельніше, ніж це роблять хірурги (для хірурга важливо уникнути інфікування рани, для анестезіолога – епідуриту або менінгіту!).

Рівень епідуральної пункції обирає залежно від галузі оперативного втручання (табл.9) та відповідної сегментарної іннервації органів (рис.8).

Таблиця 9 Рівень епідуральної анестезії залежно від сфери оперативного втручання

Th 2 - Th 4 Грудна клітка (серце, легені)

Th 5 - Th 7 Шлунок, дванадцятипала кишка, жовчний міхур, підшлункова залоза

Th 7 - Th 9 Худа і клубова кишка

Th 8 - Th 10 Сліпа та висхідний відділ товстої кишки

Th 10 - Th 12 Східний відділ товстої кишки, сигмоподібна кишка

Th 10 - L 1 Матка, нирки, сечоводи

L 2 - L 4 Передміхурова залоза, сечовий міхур

L 2 - L 5 Нижні кінцівки

Мал. 8. Схема сегментарної іннервації шкіри.

Анатомо-топографічні орієнтири під час виборів рівня пункції представлені у таблиці 10.

Таблиця 10. Анатомічні орієнтири під час пункції

З 7 остистий відросток VII шийного хребця

Th 2 з'єднання тіла та рукоятки грудини

Th 4 сосок молочної залози

Th 7 - 8 лінія, що з'єднує нижні кути лопаток, мечоподібний відросток

Th 10 пупок

Тh 12 XII пара ребер

L 1 лонне зчленування

L 4 - 5 лінія, що з'єднує гребені крил клубової кістки

Після обробки місця пункції розчином антисептика проводиться анестезія шкіри та підлягають тканин 0,5% про розчин новокаїну. Анестезується лише шкіра, підшкірна клітковина та надостиста зв'язка. Далі по ходу майже немає больових рецепторів, а введення новокаїну в міжостистий зв'язок може створити видимість втрати опору при виконанні тесту Dogliotti у міру просування голки Туохи до епідурального простору. Толстою голкою пунктирується шкіра. Голку для епідуральної анестезії вводять строго середньої лінії, дотримуючись сагитальной площині. Залежно від рівня пункції напрямок голки має відповідати напряму остистих відростків. Якщо в поперековому відділі кут, що утворюється голкою і поверхнею шкіри, становить близько 90 °, то в нижньогрудному - до 50 °, а у верхньогрудному досягає 30 ° -40 °. Для досягнення епідурального простору голка проходить шкіру, підшкірну клітковину, надо-стисту, міжостисту та жовту зв'язки.

Відстань між поверхнею шкіри та епідуральним простором у середньому 5см. У опасистих хворих воно збільшується, іноді, до 7-8см.

Розміри епідурального простору у різних відділах хребта різні (табл. 11).

Таблиця 11 Розміри епідуралого простору в різних відділах хребта, мм

Шийний 1,0 - 1,5

Верхньогрудний 2,5 - 3,0

Нижньогрудний 4,0 - 5,0