Методи дослідження ліпідів. Лабораторна діагностика ліпідного обміну Лабораторна діагностика ліпідів

Характеристика ліпопротеїдів; властивості та функції апобілків

Класифікація ліпопротеїдів:хіломікрони; ЛПДНЩ; ЛПНГ; ЛПВЩ

Структура ліпопротеїдів:апобілок (білкова частина - її припадає від 1% (хіломікрони) до 60% ЛПВЩ); ліпідне ядро ​​(неполярні триацигліцероли та ефіри холестеролу); зовнішній шар (фосфоліпіди, холестерол, апобілки) Функції апобілків:Сприяють формуванню міцел ЛП в ендоплазматичному ретикулумі гепатоцитів; Служать лігандами для специфічних рецепторів поверхні плазматичної мембрани клітин; Кофактори (активатори та інгібітори) процесів ліполізу та метаболізму ЛП у судинному руслі

Класи апобілків(Зміст апобілків у ліпопротеїдах:) у ЛПВЩ - АІі АІІ; у ЛПНГ – В100; у ЛПДНЩ – В100, Е; у хіломікронах – В48; Апобілки CI, CII, CIII містяться у всіх

Методи поділу:Ультрацентрифугування (заснований на поділі різної різної щільності) – не придатний для широкого практичного використання; Електрофорез

Хіломікрони-утворюються з харчових жирів (тригліцеридів, холестерину) в ентероцитах Функції:Основна транспортна форма екзогенних (харчових) жирів; Доставляють до печінки жиророзчинні вітаміни

ЛПДНЩ:-синтезуються в печінці з тригліцеридів; -У складі мають лише апоВ-100. У кровотоку до їхнього складу включаються апоС-II, апоЕ. Функції: -Є основною транспортною формою ендогенних тригліцеридів.

ЛПНГ:-ЛПНЩ утворюються з ЛПДНЩ через освіту ЛППП (деяка частина синтезується в печінці); -концентрація ЛПНГ збільшується в дитячому віці і досягає відповідного рівня, як у дорослого під час після статевого дозрівання; Функції:-Головний переносники холестерину в ефірній формі

ЛПВЩ:-синтезується в печінці та кишечнику; Функції: -є сховищем апобелків С та Е, які використовуються для метаболізму хіломікронів та ЛПДНЩ; -Опосереднюють зворотний транспорт холестерину

Особливості ЛПВЩ:Холестерин, синтезований у печінці, переноситься у тканини у складі ЛПНГ; Тригліцериди, що надходять з їжею, переносяться у складі ХМ у тканині; Ендогенні тригліцериди, що синтезуються в печінці, транспортуються у вигляді ЛПОН; Одержують холестерин з периферичних клітин та інших ліпопротеїнів

Лабораторні методи оцінки ліпідного обміну

· Порушення ліпідного обміну проявляються змінами основних ліпідних параметрів у крові. Найчастіші їх: ГХС, ГТГ, висока концентрація ХС ЛПНГ, знижений вміст ХС ЛПВЩ.

· Для оцінки ліпідного профілю визначають ОХС, ТГ, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ; останній розраховується за формулою Фрідвалда при концентрації ТГ, що не перевищує 4,5 ммоль/л (400 мг/дл):

· ХС ЛПНЩ = ОХС (ХС ЛПВЩ+ (ТГ/2,2)) в ммоль/л.

· ХС ЛПНЩ = ОХС (ХС ЛПВЩ+(ТГ/5)) в мг/дл.

· При вищій концентрації ТГ ХС ЛПНЩ визначається методом препаративного ультрацентрифугування.

· У сумнівних та не зовсім ясних випадках для уточнення фенотипу ГЛП використовують електрофорез ЛП сироватки.

· Індекс (коефіцієнт) атерогенності

Не більше 3-3,5 (4,5 – верхня межа, за деякими джерелами)

1. ХС загальний– у практиці ензиматичний метод, референтний хімічний метод; норма – до 5.17 ммоль/л, прикордонне значення 6.2, найвище – понад 6.2. Стабільний при зберіганні сироватки 24 години, рівень часу прийому їжі не залежить, протягом доби рівень стабільний. Цільове значення для лікування статинами – зниження менше 4.5 ммоль/л.

2. ТГ- Ензіматичний метод; норма до 2.3 ммоль/л, прикордонне значення до 4.5, більше 4.5. Зберігання сироватки допускається у замороженому вигляді; взяття крові - суворо після 12-годинного голодування (щоб уникнути помилкового завищення показника через тривалу циркуляцію ХМ в крові). Є циркадні ритми – мінімум рівня о 3 годині, максимум рівня о 15 годині.

3. ЛПНЩ, ЛПВЩ, ЛПДНЩ– референтний метод ультрацентрифугування, методи ІФА, електрофорез у гелі використовують для наукових цілей; в практиці класи ЛП визначають за кількістю ХС, що міститься в них, так як це швидкі, порівняно недорогі і легко автоматизовані методи для широкого клінічного застосування.

ХС-ЛПЗПвизначають прямим ензиматичним методом після осадження інших фракцій, норма 0.9-1.9 ммоль/л; рівень менше 0.9 – високий ризик ІХС, рівень понад 1.6 – сприятливий чинник захисту від ІХС.

ХС-ЛПОНПрозраховують як ТГх0.46 (тільки у разі якщо ТГ не вище 4.5).

ХС-ЛПНЩможна визначати прямим кількісним методом. З метою економії реагентів іноді застосовують розрахунок за такою формулою: ХС заг. – (ХС ЛПВЩ+ХС ЛПДНЩ) – при цьому результати тесту вважаються орієнтовними. У нормі ХС-ЛПНГ для дорослих не повинен перевищувати 3,34 ммоль/л, для дітей – не більше 2,85.

Апобілкиу практиці визначають імуно-турбідиметричним методом, референтний метод – радіоімунний аналіз.

Апо А1- норма для жінок 106 – 228 мг/дл, для чоловіків 109 – 184 мг/дл. Рівень вище 125 мг/дл вважається фактором захисту від ІХС.

АпоВ100– норма 56-182 мг/дл для жінок та 63-188 для чоловіків; перевищення прикордонного рівня вимагає обов'язкового лікування дієтою та препаратами, що блокують синтез ліпідів у зв'язку з різко зростаючим ризиком розвитку ІХС, оскільки АпоВ100 кількісно відповідає рівню ЛПНГ та ЛПДНЩ.

ЛП(а)- Надійний показник для виявлення спадкових форм ІХС. У нормі його вміст 0-30 мг/дл, що не змінюється під дією статинів, підвищення при діабеті та нефротичному синдромі не доведено. Застосовується для ранньої діагностики сімейної ІХС у молодих осіб. Не рекомендується застосовувати для масового обстеження безсимптомних пацієнтів.

Гомоцистеїн (ГЦ)- Незалежний фактор ризику ураження судин. Підвищення його рівня різко збільшує ризик розвитку ІХС та ІБМ у всіх групах, навіть за нормального рівня ХС. Є природним продуктом метаболізму метіоніну, в нормі в крові не накопичується через швидке руйнування в клітинах за участю фолієвої кислоти, вітаміну В12 і В6. При уповільненні його розпаду в клітинах затримується в крові та окислюється з утворенням вільних радикалів, що ушкоджують ендотелій та окислюють ЛПНЩ. ГЦ також пригнічує синтез оксиду азоту та простацикліну в ендотелії артерій. У нормі рівень ГЦ 5-12 мкмоль/л, помірне підвищення 15-30 мкмоль/л, тяжке – 30-100 мкмоль/л. Підвищення понад 22 мкмоль/л вважається високим фактором тромбозу глибоких вен, рівень ГЦ понад 13 потроює рівень ризику серцевого нападу у чоловіків, різко прискорює пошкодження судин при діабеті. У вагітних підвищений рівень ГЦ призводить до ранніх викиднів та відшарування плаценти, народження дітей з дефектами розвитку.

Класифікація порушень ліпідного обміну

Залежно від рівня порушень метаболізму ліпідів виділяють розлади:

† Перетравлення та всмоктування ліпідів у ШКТ (наприклад, внаслідок дефіциту ліпаз підшлункової залози, порушення жовчоутворення та жовчовиділення, розладів порожнинного та «мембранного» травлення).

† Трансмембранного перенесення ліпідів з кишечника в кров та утилізації їх клітинами (наприклад, при ентеритах, порушенні кровообігу у стінці тонкого кишечника).

† Метаболізм ліпідів у тканинах (наприклад, при дефекті або недостатності ліпаз, фосфоліпаз, ЛПЛази).

Залежно від клінічних проявів розрізняють ожиріння, виснаження, дисліпопротеїнемію, ліподистрофію та ліпідозу.

Ожиріння

Нормальний вміст жирової тканини у чоловіків становить 15-20% маси тіла, у жінок - 20-30%.

Ожиріння – надмірне (патологічне) накопичення жиру в організмі у вигляді тригліцеридів. При цьому маса тіла зростає більш ніж на 20–30%.

Види ожиріння

Залежно від рівня збільшення маси тіла виділяють три ступені ожиріння. У цьому застосовують поняття «ідеальна маса тіла».

Для оцінки ідеальної маси тіла використовують різні формули.

† Найбільш проста - індекс Брока : з показника зростання (в см) віднімають 100

† Індекс маси тіла

Маса тіла вважається нормальною за індексу маси тіла в діапазоні 18,5–24,9. При перевищенні цих

По переважній локалізації жирової тканини розрізняють загальне ожиріння (рівномірне) і місцеве (локальна ліпогіпертрофія). Різновиди місцевого ожиріння:

† Жіночий тип (гіноїдний) - надлишок підшкірного жиру переважно в області стегон і сідниць.

† Чоловічий тип (андроїдний) – накопичення жиру в ділянці живота.

За переважним збільшенням кількості або розмірів жирових клітин виділяють:

† Гіперпластичне ожиріння (за рахунок переважного збільшення числа адипоцитів). Воно більш стійке до лікування та у важких випадках потребує хірургічного втручання з видалення надлишку жиру.

† Гіпертрофічне (за рахунок переважного збільшення маси та розмірів адипоцитів). Воно найчастіше спостерігається після 30 років.

† Гіперпластично-гіпертрофічне (змішане). Нерідко виявляється у дитячому віці.

По генезу виділяють первинне ожиріння та вторинні його форми.

† Первинне (гіпоталамічне) ожиріння – результат розладів системи регуляції жирового обміну (ліпостату) – самостійне захворювання нейроендокринного генезу.

† Вторинне (симптоматичне) ожиріння - наслідок різних порушень в організмі, що зумовлюють:

‡ зниження енерговитрат (і отже - витрати тригліцеридів жирової тканини),

‡ активацію синтезу ліпідів – ліпогенезу (спостерігається при низці захворювань, наприклад, при ЦД, гіпотиреозі, гіперкортицизмі).

Причини ожиріння

Причина первинного ожиріння – порушення функціонування системи «адипоцити – гіпоталамус». Це є результатом дефіциту та/або недостатності ефектів лептину (щодо пригнічення вироблення нейронами гіпоталамуса нейропептиду Y, який підвищує апетит та почуття голоду).

Вторинне ожиріння розвивається при надмірній калорійності їжі та пвони наженному рівні енерговитрат організму. Енерговитрати залежать від ступеня активності (насамперед фізичної) та способу життя людини. Недостатня фізична активність одна із важливих причин ожиріння.

Виснаження

Виснаження та кахексія - патологічне зниження маси жирової тканини нижче за норму. Одночасно значно знижується маса м'язової та сполучної тканини.

При виснаженні дефіцит жирової тканини може становити 20-25% і більше (при індексі маси тіла нижче 20 кг/м 2 ), а при кахексії - нижче 50%.

Причини та види виснаження та кахексії

Розрізняють ендогенні та екзогенні причини виснаження.

Екзогенні причини

† Вимушене або усвідомлене повне або часткове голодування (в останньому випадку найчастіше – з метою схуднення).

‡ Повне голодування - стан, при якому в організм не надходять продукти харчування (наприклад, за відсутності, відмови від їжі, неможливості прийому їжі).

‡ Неповне голодування - стан, що характеризується значним дефіцитом пластичних речовин і калорій у їжі (наприклад, при неповноцінному кількісному та якісному харчуванні, однорідній їжі, вегетаріанстві).

† Низька калорійність їжі, що не заповнює енерговитрат організму.

Ендогенні причини

Виснаження ендогенного генезу поділяють на первинне та вторинне.

† Гіпоталамічна форма

При гіпоталамічній (діенцефальній, підкірковій) формі виснаження та кахексії відбувається зниження або припинення синтезу та виділення в кров нейронами гіпоталамуса пептиду Y.

Ліподистрофії

Ліподистрофії – стани, що характеризуються генералізованою або локальною втратою жирової тканини, рідше – надлишковим її накопиченням у підшкірній клітковині. Причини ліпідистрофій різноманітні і не завжди відомі, від мутацій різних генів (наприклад, ламінів) до постін'єкційних ускладнень. Існує велика група спадкових та вроджених синдромів ліподистрофій.

Ліпідози

Ліпідози - типова форма порушення ліпідного обміну, що характеризується розладами метаболізму різних ліпідів (наприклад, сфінголіпідози, гангліозидози, муколіпідози, адренолейкодистрофії, лейкодистрофії, ліпофусцинози, цереброзідози) в клітинах (паренхіматоз) стінках артеріальних судин (атеросклероз , артеріосклероз).

Збільшення концентрації ХС спостерігається при полігенній гіперліпопротеїдемії типу II А і II Б, III, гіперліпопротеїдемії I, IV, V типів, вторинній, набутій гіперліпопротеїдемії, відзначається також при захворюваннях печінки, внутрішньо- та позапечінковому холестазі, гломерулонефриті, непротичному синдромі, підшлункової залози, простати, гіпотиреозі, подагрі, ІХС, вагітності, діабеті, алкоголізмі, анальбумінемії, дисглобулінемії, гострої перемежовується порфірії. Зниження концентрації холестерину знайдено …

Ліпопротеїни дуже низької щільності (ЛПДНЩ) і низької щільності (ЛПНЩ) на противагу ліпопротеїнам високої щільності (ЛПЗЩ) утворюють нерозчинні комплекси з гепарином у присутності іонів марганцю. У надосадовій рідині, що залишилася після осадження ЛПНЩ та ЛПДНЩ, залишається α-холестерин або ЛПВЩ. Нормальний вміст ХС ЛПЗЩ у сироватці крові становить 0,9-1,9 ммоль/л. Принцип методу Хіломікрони, ЛПДНЩ (ліпопротеїни дуже низької щільності) …

Дослідження обміну ліпідів та ліпопротеїнів (ЛП), холестерину (ХС), на відміну від інших діагностичних тестів, мають соціальне значення, оскільки потребують невідкладних заходів щодо профілактики серцево-судинних захворювань. Проблема коронарного атеросклерозу показала чітку клінічну значимість кожного біохімічного показника як фактора ризику ішемічної хвороби серця (ІХС), і в останнє десятиліття змінилися підходи до оцінки порушень ліпідного та ліпопротеїнового …

ТГ - нейтральні нерозчинні ліпіди, що надходять у плазму з кишечника або печінки. У тонкому кишечнику ТГ синтезуються з екзогенних жирних кислот, що надійшли з їжею, гліцеролу і моноацилгліцеролів. Утворені ТГ спочатку надходять у лімфатичні судини, потім у вигляді хіломікронів (ХМ) через грудну лімфатичну протоку надходять у кровотік. Час життя ХМ у плазмі невеликий, вони надходять.

ХС є складовою всіх клітин організму. Він входить до складу клітинних мембран, ЛП, є попередником стероїдних гормонів (мінерало- та глюкокортикоїдів, андрогенів та естрогенів). ХС синтезується у всіх клітинах організму, проте основна його маса утворюється в печінці та надходить із їжею. За добу організм синтезує до 1 г ХС. ХС – гідрофобне з'єднання, основною формою …

У вітчизняних лабораторіях рівень ТГ найчастіше визначають за допомогою хімічних методів за рівнем гліцерину, що утворюється за гідролізу. Це може призводити до отримання підвищених результатів, оскільки підвищення рівня гліцерину в крові викликають: неякісне взяття крові (викид адреналіну під час стресу), фізичні вправи, стани, що супроводжуються метаболічним стресом. Найбільш переважними є ферментні методи дослідження вмісту ТГ.

Принцип методу Тригліцериди гідролізуються зі звільненням гліцерину, що окислюється перйодатом натрію до формальдегіду. Йодати, що утворюються, і непрореагували перйодати відновлюються надлишком бісульфіту натрію, після чого формальдегід визначають за кольоровою реакцією з хромотроповою кислотою. Ферментативний метод визначення вмісту тригліцеридів у сироватці крові Тригліцериди ферментативно гідролізуються до гліцеролу відповідно до наступної схеми реакції: Тригліцериди ↔ …

Методи визначення загального холестерину поділяються на: колориметричні. Налічується близько 150 колориметричних методів, що ґрунтуються на реакціях утворення кольорових комплексів; нефелометричні методи, засновані на порівнянні ступеня каламутності стандартного та досліджуваного розчину; титрометричні методи; флюориметричні методи, що дозволяють визначати холестерин у мікрооб'ємах сироватки крові (наприклад, 0,01 мл її); газохроматографічні та хроматографічні методи; гравіметричні методи.

Необхідні реактиви I. Крижана оцтова кислота. ІІ. Концентрована сірчана кислота. ІІІ. Оцтовий ангідрид. IV. Абсолютний етиловий спирт. V. Кислотна суміш: в суху колбу наливають 10 мл крижаної оцтової кислоти і 50 мл оцтового ангідриду, потім при постійному перемішуванні та охолодженні додають 10 мл концентрованої сірчаної кислоти. Суміш має бути безбарвною або злегка жовтуватою. Зберігати у …

Хід визначення До 2,1 мл кислотної суміші повільно по стінці пробірки додають 0,1 мл плазми або сироватки без ознак гемолізу, перемішують струшуванням і ставлять на 20 хв термостат або водяну баню при температурі 37 °С, потім фотометрируют у кюветі з довжиною оптичного шляхи 0,5 см проти реактиву при довжині хвилі 625 нм. Побудова калібрувальної …

Серцево-судинні хвороби лідирують за кількістю хворих у всьому світі, а основною причиною їх вважаються порушення жирового обміну з атеросклерозом, що вражає судинні стінки. Об'єктивно оцінити рівень ризику допомагають лабораторні обстеження, серед яких – ліпідограма.

Дізнатися про кількість загального холестерину можна з біохімічного аналізу крові, однак тільки цей показник не дає можливості достовірно судити про наявність або відсутність патології. Дослідження ліпідного спектру має на увазі визначення концентрації не тільки холестерину, але й інших жирових фракцій крові. Ці показники дуже важливі при оцінці ступеня ризику патології серця та судин, тому показані людям, схильним до атеросклерозу, ішемії міокарда, діабету.

Для аналізу виробляють забір венозної крові, а пацієнт повинен знати деякі особливості підготовки до нього та умови, які можуть вплинути на результат. Розшифровкою ліпідограм займається лікар - терапевт, кардіолог, ендокринолог.

Показники ліпідограми

Патологія жирового обміну відіграє ключову роль у генезі різних захворювань і, перш за все, - судинних поразок. Вже немає сумнівів факт впливу порушень обміну ліпідів в розвитку атеросклерозу, але це захворювання – шлях до , небезпечним ураженням аорти, судин нирок, кінцівок.

Своєчасне виявлення відхилень з боку холестерину та ліпідних фракцій необхідне не лише для ранньої діагностики патології серцево-судинної системи, а й для профілактики тяжких ускладнень атеросклерозу.

Багато хто знає, що рівень – найважливіший показник жирового обміну, тому його підвищення завжди викликає занепокоєння. Проте, для правильних висновків цього показника недостатньо, адже холестерин може підвищуватися і в абсолютно здорових осіб, не провокуючи атеросклероз. Для оцінки жирового обміну важливо встановити концентрації ліпідних фракцій, коливання яких більшою мірою характеризують патологію чи норму.

Ліпідограма з дослідженням всіх жирових компонентів плазми дає можливість більш точно оцінити ризик виникнення атеросклерозу. При аналізі може бути виявлено відхилення навіть тоді, коли загальна концентрація холестерину перебуває у межах нормальних значень.

Холестерин – невід'ємний компонент мембран клітин, він входить до складу жовчі, необхідної для правильного травлення, є попередниками статевих гормонів, без яких не відбувається розвитку, статевого дозрівання та функціонування дорослого організму. У плазмі холестерин знаходиться у зв'язаному з білками-ліпопротеїнами вигляді.

Крім холестерину (ХС), ліпідограма – аналіз крові на ліпіди включає такі показники, як і високої, низької та дуже низької щільності – ЛПВЩ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ. Вони й складають загальний ХС, але роль у них різна, тому за загальним холестерином про захворювання не судять. На основі змісту цих компонентів визначається коефіцієнт атерогенності плазми, який є прогностичним чинником для серцево-судинних захворювань.

Холестерин утворюється клітинами печінки і надходить до організму ззовні з їжею, а надлишки його виводяться. ЛПДНЩ не насичені холестерином і здатні його пов'язувати, стаючи ЛПНЩ. Ліпопротеїни високої щільності вловлюють із крові надлишковий ХС і доставляють гепатоцити, де ХС перетворюється на жирні кислоти або включається до складу ліпопротеїнів дуже низької щільності, таким чином «знешкоджуючись».

Ліпопротеїни високої щільності відносять до антиатерогенних фракцій, тобто ці компоненти перешкоджають атеросклерозу,видаляючи «поганий» холестерин із циркуляції. За їх зниження ймовірність виникнення атеросклерозу збільшується.

Основну масу жирів крові представляють ЛПНГ, які мають здатність «прилипати» до стінок судинта брати участь у формуванні жиро-білкової бляшки. На частку припадає до 70% загального ХС. Якщо ці субстанції не виходять за межі норми, то ризик патології є мінімальним, адже обмін відбувається правильним шляхом. У тих випадках, коли ЛПНГ підвищені та осідають на судинних стінках, можна говорити про велику ймовірність атеросклерозу, навіть якщо загальний холестерин зберігає звичайні значення.

Тригліцериди є нормальним компонентом крові, їх вважають природними метаболітами, що входять до складу ЛПДНЩ,надходять з їжею та виводяться печінкою. Основний їхній обсяг сконцентрований у жировій клітковині, вони є головним енергетичним субстратом в організмі. Як невід'ємна частина обмінних процесів, вони, водночас, можуть завдати серйозної шкоди при перевищенні нормальних концентрацій.

Встановлено, що ТГ підвищуються при атеросклерозі, цукровому діабеті, надмірній вазі, гіпертонії та відіграють далеко не останню роль у генезі ішемічної хвороби серця, судинних змін мозку.

Отже, ліпідограма складається з визначення:

• Загальний холестерин;
• Тригліцеридів;
• ЛПВЩ;
• ЛПНГ;
• ЛПДНЩ.

Коефіцієнт атерогенності, що дозволяє кількісно оцінити ризик атеросклеротичного ураження ендотелію судин, розраховується за цими показниками: сума значень ЛПДНЩ та ЛПНЩ ділиться на рівень ЛПВЩ. (У нормі – до 3,5).

Для правильного розшифрування ліпідограми необхідно враховувати і деякі інші умови:

1. Вік;
2. Спадковість щодо серцево-судинної патології;
3. наявність порушень обміну вуглеводів;
4. Наявність та ступінь ожиріння;
5. рівень артеріального тиску;
6. Шкідливі звички (паління, алкоголь).

Тільки об'єктивна оцінка ліпідного спектру з урахуванням цих факторів дає найбільш точний прогноз щодо атеросклерозу та хвороб серця та судин.

Коли слід досліджувати ліпідний спектр?

Дослідження ліпідного спектра ставить за мету не тільки визначення ризику хвороб серця та судин, але й оцінку ефективності лікування при вже встановленому діагнозі. Воно важливо для динамічного спостереження за пацієнтами, які перебувають на та приймають ліки для зниження холестерину.

Показаннями до ліпідограми вважаються:

• Обстеження в рамках профілактичних заходів для людей віком від 20 років – одноразово протягом п'яти років;
• Підвищення загального холестерину при біохімічному аналізі крові;
• Наявність змін концентрації ХС у минулому;
• Несприятлива спадковість, коли серед близьких родичів є хворі на важкий атеросклероз, спадкові форми порушень обміну жирів;
• Наявність факторів ризику – куріння, діабет, зайва вага, артеріальна гіпертензія, вік старше 45 та 55 років для чоловіків та жінок відповідно;
• Лікування гіполіпідемічними препаратами, що проводиться, призначення спеціальної дієти (контроль ефекту).

Як правильно здати аналіз та що впливає на результат?

Прямуючи на якесь дослідження або аналіз, всі ми хочемо отримати правильний і найдостовірніший результат, і у випадку з ліпідограмою, як і при інших аналізах, потрібно знати і дотримуватися деяких правил, щоб не спотворити показники.

Ліпідний спектр крові дуже чутливий до зовнішніх умов. Це стосується не лише прийому їжі. На результат можуть вплинути хвилювання, надмірні фізичні зусилля, прийом лікарських препаратів, проведені незадовго інші дослідження, інфекції тощо, тому всі ці фактори потрібно мати на увазі.

Забір крові на ліпідний спектр рекомендується проводити вранці, натщесерце, мінімум через 12 годин після останнього прийому їжі. За півгодини до дослідження слід виключити фізичне навантаження та психоемоційні переживання, а також куріння. Аналіз не варто проводити хворим із гострим інфарктом міокарда та протягом перших 3 місяців з моменту його виникнення.

Результат можуть змінити:

Багато лікарських препаратів можуть викликати збільшення або зниження як загального холестерину, так і його фракцій, тому у разі прийому будь-яких ліків потрібно обов'язково сповістити про це лікаря.

Загальний ХС підвищуєтьсяпри лікуванні бета-адреноблокаторами, до речі, які часто призначаються при патології серця та судин, яка одночасно служить приводом до ліпідограми. Гормони, деякі сечогінні та транквілізатори також збільшують загальний холестерин.

Зниження загального холестеринувідзначається в осіб, які приймають гіполіпідемічні засоби ( , ), а також при призначенні препаратів естрогенів, андрогенів, алопуринолу та інших.

Кортикостероїдні та статеві гормони викликають підвищення не тільки загального холестерину, а й ЛПЗЩ та ЛПНЩ. Гормональні контрацептиви збільшують холестерину, ЛПНГ і знижують ЛПВЩ.

Здатність багатьох ліків впливати на показники ліпідограми змушує не лише враховувати її при трактуванні результатів, а й уважно спостерігати за пацієнтами, які приймають такі ліки, адже у них ризик розвитку патології судин та серця може бути підвищений.

Норма чи патологія?

При розшифровці ліпідограми у дорослих фахівець спочатку оцінює, чи є відхилення у цифрах конкретних показників. Вважається що ризик появи атеросклерозу підвищений, якщо загальний ХС, ЛПНЩ, ЛПДНЩ і ТГ перевищують нормальні значення.Про патологію свідчать також коефіцієнт атерогенності більше трьох та знижений вміст ліпопротеїнів високої щільності.

Нормою вважають значення показників ліпідного спектра:

• Коефіцієнт атерогенності - 22-35;
• Рівень ТГ до 2,25 ммоль/л;
• ЛПВЩ - 1,03-1,55;
• ЛПНГ до 3,3;
• ЛПДНЩ – 0,13-1,63 ммоль у літрі;
• Загальний холестерин – до 5,2 ммоль/л.

Для ліпопротеїнів високої густини передбачені різні нормальні значення у жінок та чоловіків. Так, про підвищену ймовірність атеросклеротичного ураження та серцево-судинної патології говорять ЛПВЩ нижче 1 ммоль у літрі крові у чоловіків та менше 1,3 у осіб жіночої статі. Низький ризик визначається людей обох статей, якщо ЛПВЩ перевищують 1,55 ммоль на літр.

Коефіцієнт атерогенності теж може бути прогностичним показником. Якщо він нижче трьох, то ризик атеросклерозу та судинних уражень зведений до мінімуму. Рівень коефіцієнта в межах 3-4 може говорити про підвищений ризик атеросклерозу, а при його значенні 5 і вище пацієнти зазвичай мають ті чи інші прояви атеросклерозу – ішемічну хворобу серця, дисциркуляторну енцефалопатію, патологію нирок, порушення кровотоку в кінцівках. За таких цифр цілком ймовірні судинні ускладнення.

Позитивний результат ліпідограми, тобто підвищення її атерогенних показників, може спостерігатися при різній патології:

1. Сімейні, спадкові форми;
2. при атеросклеротичних змінах;
3. Гепатити, цироз печінки;
4. Патологія органів сечовиділення;
5. Зниження вироблення гормонів щитовидної залози;
6. Хвороби підшлункової залози (панкреатит, діабет);
7. Зайва вага.

Фізіологічне підвищення холестерину можливе при вагітності.

Зниження загального холестерину та його фракцій можливе при:

• Злоякісні пухлини;
• Легенева патологія;
• Тиреотоксикоз;
• Інфекційні захворювання, сепсис;
• Опікова хвороба;
• Голодування.

Ліпопротеїди високої щільності зазвичай знижуються при ішемічній хворобі серця, атеросклерозі, інфаркті міокарда, діабеті, виразці шлунка.

На показники жирового обміну великий вплив має характер їжі, що вживається. Навіть якщо атеросклерозу ще немає, зміни у ліпідному спектрі вже створюють ризик захворювань серця та судин.Зловживання швидко засвоюваними вуглеводами, тваринними жирами, жирними та смаженими стравами, алкоголем створюють зайве навантаження холестерином, який організм не в змозі метаболізувати. Згодом, що підвищуються концентрації його похідних відкладаються в ендотелії судин.

Якщо в біохімічному аналізі крові лікар помітив підвищений холестерин, він направить на дослідження ліпідного спектру для виключення обмінних порушень. Пацієнти, у яких холестерин в нормі, все одно потребують такого детального аналізу в тому випадку, якщо схильні до дії факторів ризику. Особи, у яких несприятлива спадковість з дисліпідемії, проходять обстеження регулярно, щонайменше раз на рік, незалежно від віку.

Ціна на дослідження ліпідного спектра залежить від рівня клініки та населеного пункту, варіюючи між 500 і 1500 рублів. Аналіз досить поширений, тому труднощів із пошуком клініки чи лабораторії, де його провести, зазвичай немає.

Дослідження цих показників має певне діагностичне значення та використовується для оцінки стану обміну ліпопротеїнів у хворих на атеросклероз, вибір відповідних дієтичних заходів та адекватної гіполіпідемічної терапії.

В умовах практики неможливе дослідження всього спектра параметрів, що детально характеризують ліпідний обмін. На сьогодні у всьому світі дійшли висновку, що для практичної діяльності достатнім є визначення трьох основних показників: загального холестерину (ОХС), холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС-ЛПВЩ) та тригліцеридів (ТГ). Отримавши результати зазначених аналізів, за допомогою нескладних розрахунків вдається визначити як мінімум 5 ліпідних показників, у тому числі кількість холестерину в ліпо-протеїнах низької (ХС-ЛПНГ) і дуже низької (ХС-ЛПОНП) щільності. Як додаткові методи дослідження може бути використано визначення вмісту в крові апо-А- і апо-В-білків.

Ми не ставимо собі завдання розгляду всіх технічних і методичних аспектів лабораторного аналізу ліпідного обміну, оскільки вони докладно висвітлені монографіях і керівництвах . Тому тільки зазначимо, що концентрацію ліпопротеїнів у плазмі або сироватці оцінюють за вмістом холестерину в цих частинках після їх фракціонування шляхом ультрацентрифугування та (або) осадження. Іноді додаткову якісну інформацію вдається отримати за допомогою електрофорезу ліпопротеїнів.

Впровадження в практику методології так званої “сухої хімії” призвело до розробки портативних аналізаторів, за допомогою яких протягом кількох хвилин можна оцінити вміст ліпідів у краплі крові, взятої з пальця, що відкриває можливість для швидкого скринуючого обстеження великої кількості людей з метою виявлення осіб із гіперхолестеринемією.

В умовах клініки в даний час найбільш широко використовується спектрофотометричний метод оцінки концентрації ОХС, ХС-ЛПВЩ і ТГ, що добре себе зарекомендував. Маючи значення цих показників, вміст у крові ХС-ЛПНЩ та ХС-ЛПДНЩ визначають розрахунковим шляхом. В основі цього методу лежать два припущення: 1) основна частина ТГ плазми знаходиться у складі ЛПДНЩ; 2) вагове відношення ТГ: ХС-ЛПОНП дорівнює 5:1 (молярне відношення - 2,2: 1). При цьому треба пам'ятати, що розрахунковий метод не дає точних результатів значеннях ТГ вище 4,5 ммоль/л. В інших випадках можна з цілком прийнятною точністю вдаватися до таких обчислень:

У зв'язку з тим, що в сучасних публікаціях, а також у нашій роботі використовуються різні одиниці виміру, вважаємо за необхідне вказати коефіцієнти переведення величин ХС та ТГ. Так, для переведення показників у ммоль/л слід розділити значення ХС мг/дл на 38,5, а значення ТГ мг/дл - на 88,5. Зворотний переведення в мг/дл проводиться множенням величин ммоль/л на відповідні коефіцієнти.

При оцінці придатності того чи іншого кількісного методу дослідження беруть до уваги два основні критерії. По-перше, точність, яка є ступенем відхилення результатів від істинних значень, і, по-друге, відтворюваність, що відображає ступінь ідентичності величин, одержуваних при повторних визначеннях будь-якого компонента в одному зразку.

Серед факторів, що істотно впливають на результати лабораторних досліджень, слід мати на увазі категорії регульованих і некерованих, але врахованих факторів (рис. 3.1). Причому підхід до результату лабораторного дослідження як до змінної величини, що відображає коливання, що відбуваються в біологічній системі, є принципово важливим для правильної оцінки впливу різноманітних факторів, вплив яких піддається обстежуваний. Зокрема, вміст холестерину в пробі змінюється при різних положеннях тіла; підвищується під впливом АКТГ, кортикостероїдів, анаболічних препаратів, бромідів, вітаміну А; знижується при лікуванні гепарином, галоперидолом, нікотиновою кислотою, тиреоїдином. Неврахований вплив цих та подібних факторів може спотворити зміст лабораторної інформації та викликати її хибне трактування.

Враховуючи велику індивідуальну варіабельність вмісту ліпідів у крові, в даний час вважається за необхідне як мінімум дворазове визначення концентрації ОХС, а при прикордонному його рівні в першій пробі - навіть триразовий аналіз. Слід також брати до уваги те, що вміст ОХС у плазмі та сироватці відрізняється приблизно на 3%.

У той же час із клінічних спостережень добре відомо, що практично у кожного четвертого хворого з документованим атеросклерозом відсутня гіперліпопротеїнемія. У цих ситуаціях визначення апопротеїнів сироватки крові дозволяє виявити порушення обміну ліпопротеїнів навіть за нормального рівня ліпідів у крові.

Дослідження зв'язків між вмістом апопротеїнів та наявністю ІХС дозволили виявити зворотну для апо-А-1 і пряму для апо-В кор-

Мал. 3.1. Основні чинники, що впливають результати лабораторних досліджень .

реляцію між рівнем цих апопротеїнів та розвитком коронарного атеросклерозу. Дуже цікаво й те, що при коронарному та периферичному атеросклерозі частіше виявляється збільшення вмісту ОХС, ХС-ЛПНЩ та апо-В, тоді як у осіб з цереброваскулярними ураженнями відмічено зниження ХС-ЛПВЩ та апо-А-1.

У хворих на ІХС визначення вмісту апо-А-1 та апо-В є важливим діагностичним тестом. Так, за даними Н.В.Перовий із співавт. , відношення апо-В/апо-А-1 gt; 1,0 характерно для хворих на ІХС з атеросклерозом вінцевих артерій як за наявності дисліпопротеїнемії, так і при ліпідних показниках, що зберігаються в межах вікової норми. Разом з тим, слід уявляти, що зміни в крові

Нещодавно, при оцінці нормального рівня холестерину, в літературі широко обговорювалися регіональні особливості ліпідних показників. Проте нині, посилаючись дані міжнародної групи експертів, Р.Г.Оганов показує, що з усього світу характеристики нормального і підвищеного холестерину єдині . При цьому практично всі дослідники називають, з невеликими варіаціями, три градації рівня ОХС: нормальний або бажаний - 200 мг/дл (5,2 ммоль/л), помірно підвищений - домг/д (6,2-6,5 ммоль/ л) і найвищий - 250 мг/дл (6,5 ммоль/л) і більше .

Останнім часом накопичується все більше вказівок на те, що у хворих на ІХС бажаний рівень холестерину значно нижчий за 200 мг/дл. Більше того, експерти Національної освітньої програми з холестерину США навіть не розглядають ОХС як параметр, що використовується для визначення у хворих на ІХС показань до гіпопідемічної терапії та характеристики її ефективності, вважаючи за необхідне спиратися лише на дослідження ХС-ЛПНГ, рівень якого в осіб з ознаками коронарного атеросклерозу слід знижувати до 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) та нижче.

Тут, мабуть, доцільне розмежування цілей первинної (популяційної) та вторинної (клінічної) профілактики атеросклерозу залежно від індивідуальних особливостей факторів ризику та об'єктивних ознак захворювання. При цьому визначення рівня ОХС залишається для цілей скринінгу та первинного виявлення осіб з гіперліпідемією, тоді як у хворих з явною ІХС доцільно визначати ХС-ЛПНГ, апо-А-1 та апо-В вже при першому обстеженні.

Таким чином, сьогодні завдання клінічної практики формулюється так: кожен лікар повинен знати рівень ліпідів у крові хворого на атеросклероз. Крім того, наявні дані про зміни у рівнях та співвідношення аполіпопротеїнів при атеросклерозі свідчать про доцільність введення визначення апо-А та апо-В у практику клініко-біохімічних лабораторій нашої країни. Це пов'язано з тим, що останніми роками з'являється все більше наукових фактів, що свідчать про можливість гальмування і навіть регресію атеросклеротичної бляшки. Ці питання будуть детально розглянуті у наступних розділах книги.

Діагностика порушень ліпідного обміну

Діагностика порушень ліпідного обміну - розділ Медицина, встановлення причини хвороби при генетичних, інфекційних захворюваннях, отруєннях Основна мета дослідження Ліпідного обміну - Виявлення Порушень Метаболізму.

Основна мета дослідження ліпідного обміну – виявлення порушень метаболізму ліпідів як чинника ризику серцево-судинних захворювань. У зв'язку з цим дослідження ліпідного спектру необхідно проводити у пацієнтів, які мають:

· ІХС з порушеннями мозкового кровообігу та кровотоку у великих артеріях;

· Сімейну схильність до раннього розвитку ІХС (у осіб молодше 60 років);

· Інші фактори ризику: цукровий діабет, артеріальну гіпертензію та ін; локальні ліпідні відкладення (ксантоми, ксантелази, ліпідні стрії, ліпідна дуга рогівки) віком до 50 років;

· у разі ліпідимічної сироватки крові.

Діагностику порушень ліпідного обміну доцільно проводити у три етапи:

1. Перший етап – визначення вмісту загального холестерину та тригліцеридів. У разі виявлення гіперхолестеринемії чи гіпертригліцеридемії слід провести другий етап дослідження.

2. Другий етап - визначення ліпідного спектру: ОХС, ТГ, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ; електрофорез ЛП; розрахунок індексу атерогенності (ІА) та рівня ХС ЛПНЩ, якщо він не був виміряний.

Індекс атерогенності для оцінки співвідношення атерогенних та антиатерогенних ЛП розраховується за формулою:

ІА = (ОХС - ХС ЛПВЩ) / ХС ЛПЗЩ

Індекс атерогенності є ідеальним у новонароджених (не більше 1), досягає 2,2-2,5 у здорових чоловіків та жінок віком 25-30 років і збільшується на 4-6 одиниць у осіб з ІХС.

3. Третій етап – диференціювання первинної та вторинної ГЛП, яке проводять методом виключення всіх захворювань, для яких характерні вторинні ГЛП: цукровий діабет, нефротичний синдром та інші ураження паренхіми нирок, патологія печінки з явищем холестазу, зниження в крові альбуміну, наявність гострої фази запального процесу та ін.

Типування ГЛП в даний час проводять при рівні ХС та ТГ, що перевищує 6,2 та 2,3 ммоль/л, відповідно. Комплексне лабораторне дослідження дозволяє встановити діагноз первинної ГЛП і далі займатися з'ясуванням конкретних механізмів порушення метаболізму ліпопротеїнів з метою їх корекції.

Ця тема належить розділу:

Встановлення причини хвороби при генетичних, інфекційних захворюваннях, отруєннях

Клінічна лабораторна діагностика є медичною діагностичною спеціальністю, що складається з сукупності досліджень in vitro. У клінічній медицині методи КЛД застосовують для. підтвердження клінічного діагнозу чи його уточнення.

Якщо Вам потрібний додатковий матеріал на цю тему, або Ви не знайшли те, що шукали, рекомендуємо скористатися пошуком по нашій базі робіт: Діагностика порушень ліпідного обміну

Що робитимемо з отриманим матеріалом:

Якщо цей матеріал виявився корисним для Вас, Ви можете зберегти його на свою сторінку в соціальних мережах:

Всі теми цього розділу:

Для правильного вибору методу КЛД та інтерпретації отриманих показників необхідне знання можливостей кожного з методів, залежність результатів аналізу від умов взяття досліджуваного матеріалу,

До них відносять оптичні візуальні та фотометричні прилади для реєстрації колориметричних, поляриметричних та інших світлових характеристик різних розчинів, суспензій та емульсій.

Використання венозної крові для біохімічних досліджень найкраще. В даний час взяття венозної крові здійснюється одноразовим шприцом з товстою голкою у скляну

Капілярна кров найчастіше використовується визначення глюкози чи загального аналізу крові. Для взяття проби капілярної крові використовують стерильні скарифікатори-списи одноразового застосування або

Сеча, зібрана для аналізу, може зберігатися трохи більше 1,5 – 2 годин (обов'язково на холоді). Тривале стояння веде до зміни фізичних властивостей, розмноження бактерій та руйнування елементів осу.

1.Основні завдання застосування лабораторного обстеження 2. Основні лабораторні методи дослідження 3. Структура та оснащення сучасних лабораторій 4. Діагностична

1. Записати протокол практичного заняття із зазначенням мети та завдання, методик взяття та підготовки біоматеріалу для досліджень. 2. Записати способи взяття та підготовки сечі для загальноклінич

Контроль за якістю лабораторних досліджень. Для виявлення та оцінки систематичних та випадкових похибок результатів вимірювань, що виробляються в лабораторії, здійснюють

Коли говорять про аналізи крові, завжди потрібно мати на увазі, що власне кров є лише частиною системи, що включає ще органи кровотворення (кістковий мозок, селезінка, лімфотичні у

Кров – унікальна рідка тканина, що має не тільки плинність, але й здатність згортатися (коагулювати), тобто згущуватися і утворювати щільні згустки (тромби). Властивість плинності перед

Залізи внутрішньої секреції або ендокринні залози – гіпофіз, епіфіз, щитовидна та паращитовидні залози, надниркові залози, підшлункова залоза, чоловічі та жіночі статеві залози – отримали свою назву.

Нирки беруть участь у видаленні кінцевих продуктів обміну речовин, чужорідних та отруйних речовин, що надходять в організм із зовнішнього середовища, підтримують сталість у крові осмотично активних речовин,

Печінка займає центральне місце у процесах обміну речовин організмі людини. Велика кількість крові, що проходить через печінку, дозволяє цьому органу виділяти в кровотік і витягувати з нього багато

Маркери пухлин – білки з вуглеводними чи ліпідними компонентами, які виявляються у пухлинних клітинах чи сироватці крові, є показником злоякісного процесу в організмі. Ці білки

1. Організація контролю за якістю лабораторних досліджень. 2. Референтні величини та середній показник. 3. Скринінгове, профілактичне та диференційно-діагностичне дослідження

1. Записати протокол практичного заняття із зазначенням мети та завдання, методик та принципів контролю якості в лабораторії. 2. Записати способи взяття та підготовки сечі для загальноклінічних

Печінка витягує з судинного русла залишки хіломікронів і синтезує ліпопротеїни дуже низької щільності (ЛПДНЩ), які перетворюються печінковою ліпазою на ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ).

Функції Методи оцінки Обмін вуглеводів Глюконеогенез Рівень глюкози в крові, продукція глюкози печінкою

Збільшення активності лужної фосфатази (ЩФ) при захворюваннях печінки є результатом збільшеного синтезу ферменту клітинами, розташованими в жовчних канальцях, зазвичай у відповідь на холестаз,

γ-глутамілтранспептидаза (ГГТП) – це мікросомальний фермент, широко представлений у тканинах, особливо таких, як печінка та ниркові канальці. Активність γ-глутамілтранспептидази

1. Функції печінки. 2. Лабораторні методи діагностики хвороб печінки. 3. Клінічні та біохімічні синдроми при захворюваннях печінки. 4. Порушення цілісності гапато

1. Записати протокол практичного заняття із зазначенням мети та завдання, перерахувати основні функції печінки. 2. Записати види клінічних та біохімічних синдромів при захворюваннях печінки. Д

Найчастіше надпечінкова жовтяниця викликається підвищеним руйнуванням еритроцитів – як зрілих клітин, і їхніх попередників. Руйнування зрілих клітин може бути результатом гемолізу або наслідок

Тип Механізм Причина Надпечінкова Неефективний еритропоез Перніціозна анемія Таласемія

Вроджені порушення транспорту білірубіну призводять до жовтяниці через недосконале поглинання, знижену кон'югацію або ослаблене виведення білірубіну. Генералізована гепатоцелюлярна дисфункція

Холестатична жовтяниця може бути результатом перешкоди відтоку жовчі з гепатоцитів у дванадцятипалу кишку. Вона може викликатися ураженнями в самій печінці (внутрішньопечінковий холестаз) або ж

Ознаки Гематологічна жовтяниця Гепатоцелюлярна жовтяниця Холестатична жовтяниця Тип білірубіну Неконью

Білірубін утворюється при розпаді гемоглобіну в клітинах р

Причини. Несумісність крові матері та плода за групою або за резус-фактором. Накопичення гідрофобної форми білірубіну в підшкірному жирі зумовлює жовтяничність шкіри. Однак реальну небезпеку

Причини: · Відносне зниження активності УДФ-глюкуронілтрансферази в перші дні життя, пов'язане з підвищеним розпадом фетального гемоглобіну, · Абсолютне зниження акт

Альбумін. Альбумін порожниною синтезується у печінці у кількості приблизно 150 мг/кг/день. Час напіврозпаду альбуміну 20 днів. Отже, при гострій печінковій недостатності це не дуже

Тест Захворювання печінки Захворювання печінки пов'язані з некрозом гепатоцитів (вірусні гепатити, лікарські гепатити, аутоімунний гепатит, бол

Тест Норма Білкові фракції Загальний білок 65-85 г/л Альбуміни 40-5

При кишкових інфекціях уробіліноген (уробілін) утворюється у верхніх відділах кишечника (у тонкій і на початку товстої кишки) з білірубіну-глюкуроніду (що надійшов з печінки). Частина утвореного у

1. Типи жовтяниці: надпечінкові, печінкові, підпечінкові. 2. Гіпербілірубінемія та білірубінурія. 3. Утворення білірубіну та його фракцій у крові, печінці, кишечнику, нирках.

1. Записати протокол практичного заняття із зазначенням мети та завдання, перерахувати основні типи жовтяниць, їх відмінні риси. 2. Записати механізм освіти, його основні фракції

Азотометричні методи визначення загального білка сироватки ґрунтуються на визначенні кількості білкового азоту, що утворюється при руйнуванні амінокислот, що входять до складу білків. Вперше метод був

«Преципітаційні» методи визначення загального білка засновані на зниженні розчинності білків та утворенні суспензії завислих частинок під впливом різних агентів. Про вміст білка в дослідженні

Рефрактометричні методи визначення загального білка сироватки ґрунтуються на здатності розчинів білка до заломлення світлового потоку. При температурі 17,5 ° С показник заломлення води дорівнює 1,333

Колориметричні методи визначення загального білка засновані на кольорових реакціях білків з хромогенутворюючими реактивами або на неспецифічному зв'язуванні барвника. Серед колориметричних

Кількість фракцій, що виділяються, визначається умовами проведення електрофорезу. При електрофорезі на папері та плівках ацетату целюлози у клініко-діагностичних лабораторіях виділяю

Альбуміни%г/л α1-Глобуліни 2,5-5% 1-3 г/л α

У клінічній практиці для сироватки виділяють 10 типів електрофореграм (протеїнограм), що відповідають різним патологічним станам:

Групи БОФ Ступінь збільшення концентрації БОФ БОФ Концентрація у сироватці крові здорової людини (г/л) 1 гуппа

1. При гострому захворюванні. У всіх випадках слід визначати С-реактивний білок, концентрація якого підвищується вже через 6-8 годин після початку гострого захворювання, за відсутності лікуваного

1.Білковий склад плазми крові. 2. Функції білків крові. 3. Синтез білків у печінці, РЕМ, клітинах імунної системи. 4. Загальний білок у сироватці крові, гіпо- та гіперпротеїні

1. Записати протокол практичного заняття із зазначенням її мети та завдання, схеми та методики визначення загального білка крові та сечі, класифікації білкових фракцій, білків ОФ за ступенем збільшення їх до

Визначення активності панкреатичної фракції амілази особливо важливе при хронічному панкреатиті у хворих із нормальним рівнем загальної амілази. У хворих з хронічним панкреатитом панкреатична

1. Функції підшлункової залози. 2. Поняття та форми панкреатиту. 3. Лабораторні тести при гострому та хронічному панкреатиті. 4. Діагностичне значення визначення

1. Записати протокол практичного заняття із зазначенням мети та завдання, перерахувати основні функції підшлункової залози. 2. Записати основні форми панкреатиту та їх характеристику.

(Комітет експертів ВООЗ з цукрового діабету, 1999) Результати оцінки Глюкоза капілярної крові, ммоль/л (мг%) Натщесерце

Як відомо, хронічна гіперглікемія є причиною розвитку та прогресування ускладнень захворювання, а макроангіопатичні ускладнення – основною причиною смерті пацієнтів.

1.Цукровий діабет, визначення. 2. Класифікація цукрового діабету. 3. Основні форми цукрового діабету. 4. Діагностичні критерії цукрового діабету І та ІІ типів.

Сьогодні найбільшого поширення набули методи, що ґрунтуються на використанні ферменту – глюкозооксидази. В основі методу лежить наступна реакція:

Гексокіназний метод складається з двох послідовних реакцій, але зовсім інших:

Глікемія, ммоль/л 4,5 HbAIc, %

Показники Ризика розвитку судинних ускладнень Низький ризик Ризик макроангіопатії Ризик мікроангіопатії

Відомо, що рівень глюкози в плазмі крові після їди рідко підвищується вище 7,8 ммоль/л у осіб з нормальною толерантністю до глюкози і зазвичай повертається до вихідних показників через дві години.

Надлишок інсуліну в організмі по відношенню до надходження вуглеводів ззовні (з їжею) або з ендогенних джерел (продукція глюкози печінкою), а також при прискореній утилізації вуглеводів (м'язовий раб

Особливості ліпідного спектру при ЦД-2 характеризується «ліпідною тріадою», яка включає: збільшення концентрації тригліцеридів, зниження рівня холестерин

1.Цукровий діабет, визначення. 2. Методи визначення вмісту глюкози у крові. 3. Принципи глюкозооксидазного та гексокіназного методів. 4. Способи ранньої діагностики з

1. Записати протокол практичного заняття із зазначенням її мети та завдання, основних принципів визначення глюкози в крові, способів ранньої діагностики цукрового діабету, поняття про глікозильоване г

1. Структурна: фосфоліпіди, гліколіпіди, холестерол – у складі мембран. 2. Енергетична: при розщепленні 1г жиру виділяється 38,9 кДж нергії. 3. Запасаюча: накопичуючись, - рез

· знижує рідинність та проникність біологічних мембран; · Бере участь у забезпеченні бар'єрної функції мембран; · Впливає на активність мембранних ферментів; · Надлишок

Клас ЛП Щільність Розмір, нм Склад ЛП, % Апо Місце утворення Основна функція

1. Кров для дослідження слід брати вранці натще (для визначення ТГ та ХС ЛПНЩ) через 12–14 годин після їди. 2. Перед взяттям крові пацієнт протягом 2 тижнів повинен дотримуватися

Рівень ліпідів та ЛП Концентрація ліпідів та ЛП, ммоль/л Індекс атерогенності ХС ХС ЛПНЩ Х ЛПВЩ

Показник Пацієнти без ІХС та ЦД: Пацієнти з ІХС або ЦД ХС< 5 ммоль/л < 4.5 ммоль/л

Тип ГЛП Підвищено зміст Зміст ХС Зміст ТГ Атерогенність Поширеність

ІХС -атеросклеротична ураження системи коронарних артерій, що веде до коронарної недостатності і виявляється у вигляді стенокардії, дистрофії, некрозів (інфарктів), склерозами

· Тромбогенна (Рокитанський,1852; Дьюгід Ж.Б., 1949). · Паренхіматозного запалення (Вірхов, 1856). · Артеріомаляції (Тома, 1883). · Інфільтраційно-комбінаційна (Анічк

1. Структура, класифікація, функції ліпідів. 2. Атерогенність ліпопротеїнів, маркери збільшення смертності від ССЗ. 3. Рівні холестерину (бажаний, прикордонно-високий, високий).

Маркер Чутливість Специфіка 3 год 6 год 12 год Міоглобін 69 (48-8

Ідеальний біохімічний маркер повинен мати найвищу специфічність і чутливість щодо некрозу міокарда, протягом короткого часу після початку симптомів ІМ досягати в крові діа

1. MB-фракція креатинкінази (КК-МВ). Загальна КК складається з 3 ізоферментів: ММ (м'язова), ВР (мозкова), МВ. КК-МВ - димер, що складається з двох субодиниць: М

Входить до складу скорочувальної системи міоциту. Аналіз підвищення тропоніну крові застосовується при: · Діагностика ІМ; · Оцінка реперфузії після застосування тромболітичної

Білок гострої фази синтезується в печінці. Рівень СРБ у крові підвищується у разі пошкодження тканин (запалення, травма). Концентрація CЗБ у сироватці або плазмі зростає протягом години.

Захворювання ССС Додаткові дослідження Стенокардія Холестерин, його фракції, тригліцериди

1. ІХС, поняття, причини, фактори ризику. 2. Діагноз інфаркту міокарда, ензімодіагностика, маркери високої та низької специфічності. 3. Креатинкіназа МВ, структура, діагностична

1. Записати протокол практичного заняття із зазначенням його мети та завдання, занести до протоколу таблицю «Основні кардіомаркери та їх діагностична значимість». 2. Розглянути клінічні сл

Преренальні Передозування антикоагулянтів Гемофілія Гіпо- та афібриногенемії Тромбоцитопенії та тромбоцитопатії Тяжкі захворювання печінки з порушенням

1. Фільтрування, реабсорбція, кліренс, нирковий поріг. 2. Нормальні рівні фізіологічних компонентів сечі: сечовина, кретинін, креатин, сечова кислота. 3. Основні

1. Записати протокол практичного заняття із зазначенням її мети та завдання, схеми та методики визначення загального аналізу сечі. 2. Розшифрувати загальний аналіз сечі при різних патологічних

Водно-сольовий обмін - сукупність процесів надходження води та солей (електролітів) в організм, їх всмоктування, розподілу у внутрішніх середовищах та виділення. Добове споживання

Плазма крові Сеча СМР Індекс осмолярності Кліренс вільної води мосм/лмосм

1. Розподіл води у організмі. Внутрішньоклітинна рідина. Позаклітинна рідина. Рідинний простір. 2. Негативний водний баланс. Позитивний водяний баланс. 3. Методи

1. Записати протокол практичного заняття із зазначенням її мети та завдання, схеми та методики визначення водно-електролітного балансу. 2. Розшифрувати аналіз водно-електролітного балансу при

В організмі людини міститься 150 г калію, з яких 98% знаходиться в клітинах і 2% - поза клітинами. Найбільше калію міститься в м'язовій тканині - 70% від загальної його кількості в

Недостатнє (менше 10 мекв/добу) надходження калію в організм з їжею Голодування або обмеження прийому продуктів, що містять сполуки калію, – овочів, молочних виробів

До функцій кальцію в організмі належать структурна (кістки, зуби); сигнальна (внутрішньоклітинний вторинний месенджер-посередник); ферментативна (кофермент факторів згортання крові); нейром'язова

Найбільша кількість фосфору знаходиться в кістковій тканині та всередині клітин. Цей елемент в організмі знаходиться у двох основних формах: у вигляді вільного або неорганічного фосфору, представленого

Вік Норма фосфору, ммоль/л До 2 років 1,45 -2,16 2 роки - 12 років 1,45 - 1,78

Гіпокальціємія стимулює секрецію паратиреоїдного гормону і цим збільшує продукцію кальцитріолу. В результаті збільшується мобілізація кальцію і фосфатів з кісток, їх надходження

У біохімічних лабораторіях вимірювання концентрацій калію та натрію у біологічних рідинах проводиться одночасно. В даний час існує два основних методи аналізу - полум'яна фотометрія

Для визначення вмісту неорганічного фосфору використовуються колориметричні методи, найпоширенішим є спосіб Fiske C., Subbarow Y. у різних модифікаціях. Метод дозволяє змінювати

1. Баланс калію. Роль іонів калію у м'язовому скороченні, підтримці функцій серцево-судинної системи, нирок. 2. Гіпер- та гіпокаліємія, клінічні прояви, діагностика. 3.

Кров pH pCO2, мм рт.ст. HCO3-, мекв/л Артеріальна 7,37-7,43 36-44

Нормальні значення рН крові 7,40 рСО2 40± 5мм Нg АВ

Види порушень КОР Механізми компенсації Респіраторний ацидоз Зниження рН компенсується збільшенням реабсорбції бікарбонат

1. Кислотно-лужний баланс організму. 2. Механізм роботи буферної системи гемоглобіну. 3. Роль фізіологічних систем у підтримці кислотно-лужної рівноваги a. легкий

Лабораторна діагностика порушень ліпідіого обміну

Клініку тромбозу глибоких вен кінцівки доцільно розглянути по сегментах ураження, тому що в кожному випадку є свої особливості порушення венозної гемодинаміки, що визначають клінічну картину захворювання.

Судинний шов є основою судинної хірургії. Н.М. Бурденко писав: "Якщо оцінити всі наші хірургічні операції з фізіологічної точки зору, то операції судинного шва належить, по праву, одне з перших місць". Шов, що накладається на стінку судини, називається судинним. Він може бути ц.

Застосування сучасних інструментальних методів значно розширило діагностичні можливості лікаря, дозволивши глибше аналізувати та оцінювати характер та перебіг патологічного процесу, а головне, виявляти судинні порушення у ранній стадії хвороби, коли клінічна симптоматика не виражена.

ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ ОЦІНКИ ЛІПІДНОГО ОБМІНУ (ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ПАТОЛОГІЇ;

БІОХІМІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Курс – 4 Семестр – VII

Тривалість заняття – 4 години

Місце проведення – кафедра мікробіології та вірусології з курсом клінічної лабораторної діагностики

(Лабораторний корпус – вул. Катерининська, 85)

Значення вивчення теми для подальшого навчання та майбутньої практичної діяльності

Лікар, який навчається за спеціальністю «медико-профілактична справа», повинен мати уявлення про діагностику порушень ліпідного обміну. Для цього необхідно знати метаболізм ліпідів в організмі, характеристику окремих ліпідів, що мають значення в клінічній практиці, класифікацію порушень ліпідного обміну, характеристику окремих нозологічних форм порушень ліпідного обміну, вимоги преаналітичного етапу дослідження ліпідного спектру, лабораторну діагностику ускладнень, пов'язаних з лікуванням.

Студенти мають знати

Метаболізм ліпідів у організмі.

Характеристику ліпопротеїдів; властивості та функції апобілків.

Лабораторні методи оцінки ліпідного обміну.

Класифікацію порушень ліпідного обміну.

Класифікацію дисліпопротеїнемій; первинні та вторинні дисліпопротеїнемії.

Значення показників ліпідного обміну в оцінці ризику серцево-судинних захворювань; оцінку активності атеросклеротичного процесу

Вимоги преаналітичного етапу дослідження ліпідного спектра; фактори, що забезпечують правильність та достовірність лабораторного дослідження ліпідного обміну.

Лабораторну діагностику ускладнень, пов'язаних із лікуванням гіполіпідемічними препаратами.

Студенти повинні вміти

Описати метаболізм ліпідів у організмі.

Дати характеристику ліпопротеїдів; апобілкам.

Розповісти про лабораторні методи оцінки ліпідного обміну.

Розповісти класифікацію порушень ліпідного обміну.

Розповісти класифікацію дисліпопротеїнемій; охарактеризувати первинні та вторинні дисліпопротеїнемії.

Описати значення показників ліпідного обміну в оцінці ризику серцево-судинних захворювань; методи оцінки активності атеросклеротичного процесу

Охарактеризувати вимоги преаналітичного етапу дослідження ліпідного спектра; фактори, що забезпечують правильність та достовірність лабораторного дослідження ліпідного обміну.

Розповісти лабораторну діагностику ускладнень, пов'язаних із лікуванням гіполіпідемічними препаратами.

Студенти мають володіти

Знання метаболізму ліпідів в організмі.

Знання характеристики ліпопротеїдів; апобілків.

Знання лабораторних методів оцінки ліпідного обміну.

Знання класифікації порушень ліпідного обміну.

Знанням класифікації дисліпопротеїнемій; знанням про первинні та вторинні дисліпопротеїнемії.

Знання значення показників ліпідного обміну в оцінці ризику розвитку серцево-судинних захворювань; методами оцінки активності атеросклеротичного процесу

Знання вимог преаналітичного етапу дослідження ліпідного спектру; факторів, що забезпечують правильність та достовірність лабораторного дослідження ліпідного обміну.

Знанням лабораторної діагностики ускладнень, пов'язаних із лікуванням гіполіпідемічними препаратами.

Навичками оцінки результатів лабораторних досліджень пацієнтів із порушеннями ліпідного обміну.

Наведені результати освоєння освітньої програми є основою для формування наступних загальнокультурних (ОК) та професійних (ПК) компетенцій: ОК-1, ОК-4, ОК-7, ПК-1, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК -25, ПК-31.

Лабораторні показники обміну ліпідів Загальна інформація

Ліпіди – різнорідна група вуглеводнів, що містять органічні речовини. У крові людини присутні ліпіди кількох класів, основними з них є: холестерин (ХС) у вільній та етерифікованій формі (ефіри холестерину), фосфоліпіди (ФЛ), тригліцериди (ТриГ), а також неетерифіковані або вільні жирні кислоти (НЕЖК). Фізіологічні функції ліпідів важливі і різноманітні: ХС і ФО є основними компонентами мембран клітин, ТріГ є формою депонування енергії, служать основним постачальником і джерелом макроергічних зв'язків, необхідних для метаболічних реакцій організму. Ліпіди є попередниками стероїдних гормонів, жовчних кислот, простагландинів, лейкотрієнів та інших метаболічно активних сполук, беруть участь у проведенні нервових імпульсів, зсіданні крові, імунологічних реакціях. У кров'яному руслі ліпіди (ТриГ, ХС та ефіри ХС, ФО) транспортуються в асоціації зі специфічними транспортними білками – апопротеїнами (апо) у складі макромолекулярних комплексів ліпопротеїдів (ЛП), формуючи складну ліпідтранспортну систему. НЕЖК не входять до складу ЛП, у крові вони асоційовані з альбуміном.

Ліпопротеїди плазми крові – унікальна форма транспорту екзогенних та ендогенних ліпідів в організмі людини та тварин – традиційно діляться на кілька класів, кожен з яких певним чином бере участь у метаболізмі ліпідів, здійснюючи такі функції:

• транспорт екзогенних ліпідів від кишечника до периферичних тканин-хіломікрони;
• транспорт ендогенних ТриГ від печінки до периферичних тканин – ліпопротеїди дуже низької щільності, ЛПДНЩ;
• транспорт ХС від печінки до периферичних тканин (прямий, аффентний) - ліпопротеїди низької щільності, ЛПНГ;
• транспорт ХС від периферичних тканин до печінки (зворотний, ефектний) – ліпопротеїди високої щільності, ЛПВЩ.

У клінічній біохімії рівень ЛП у плазмі (сироватці) крові оцінюють за вмістом у них холестерину. Значення рівня ХС у крові та окремих класах ЛП як факторів ризику ССЗ визначило особливе ставлення до цих лабораторних показників у клінічній практиці. З усієї множини лабораторних тестів показники ліпід-транспортної системи фактично єдині, для яких визначальними в діагностиці є не діапазони референтних значень, а оптимальні значення, що визначаються індивідуально для пацієнта в залежності від наявності або відсутності факторів ризику ССЗ.

Порушення ліпідного обміну складні та різноманітні. У клінічній практиці для їх виявлення зазвичай визначають рівень ХС та ТріГ у сироватці крові та рівень ХС в окремих класах ЛП (ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ), при можливості – концентрацію апопротеїнів А та В, а також ЛП(а). Визначення у крові рівня загальних ФО та НЕЖК не дає додаткової діагностичної інформації і в даний час у практиці клінічних лабораторій не використовується.

Діагностика та корекція порушень ліпідного обміну з метою профілактики та лікування атеросклерозу (2)

Діагностика та корекція порушень ліпідного обміну з метою профілактики та лікування атеросклерозу

Розроблено Комітетом експертів Всеросійського наукового товариства кардіологів

Секція атеросклерозу ВНОК

В даний час під егідою Всеросійського товариства кардіологів розробляються та впроваджуються стандарти діагностики та лікування різних серцево-судинних захворювань.

Ціль цих рекомендацій, що інтегрують світовий досвід клінічних досліджень, надати практичному лікарю доступну інформацію про сучасні принципи діагностики та ведення хворих. Одними з основних напрямків роботи ВНОК є профілактика та лікування атеросклерозу. Відомо, що найважливішим фактором ризику розвитку та прогресування різних захворювань, пов'язаних з атеросклерозом, є порушення ліпідного обміну. Своєчасна та правильна діагностика та інтерпретація зміненого ліпідного профілю, оцінка супутніх факторів ризику розвитку – необхідні умови організації раціональної та ефективної профілактики основних серцево-судинних захворювань. Представлені рекомендації – результат тривалої спільної роботи відомих російських фахівців із проблеми атеросклерозу з усіх регіонів Росії. У них коротко та доступно викладено сучасні підходи до діагностики та лікування порушень ліпідного обміну. Тільки шляхом впровадження цих рекомендацій у реальну клінічну практику можна розраховувати на ефект.

Всеросійське наукове товариство кардіологів сподівається, що використання справжніх рекомендацій у повсякденній клінічній роботі допоможе не тільки покращити діагностику та лікування порушень ліпідного обміну, але, зрештою, знизити серцево-судинну захворюваність і смертність.

Академік РАМН Р.Г. Оганів

Діагностика та корекція порушень ліпідного обміну з метою профілактики та лікування атеросклерозу.

Список скорочень та умовних позначень, що використовуються у рекомендаціях 3

Епідеміологія серцево-судинних захворювань у Росії 3

Ліпіди та ліпопротеїди 4

Жирні кислоти 5

Ліпопротеїди дуже низької щільності 6

Ліпопротеїди проміжної щільності 6

Ліпопротеїди низької щільності 7

Ліпопротеїди високої щільності 7

Класифікація гіперліпідемій 7

Клінічне та лабораторне обстеження хворих з дисліпідемією 8

Зовнішні прояви дисліпідемії 8

Виявлення факторів ризику серцево-судинних захворювань 8

Лабораторна діагностика порушень ліпідного обміну 9

Пріоритетні групи для профілактики серцево-судинних захворювань та оцінка ризику їх розвитку 9

Підходи до гіполіпідемічної терапії в залежності від ступеня ризику розвитку та прогресування ССЗ 11

Алгоритм обстеження хворих з ризиком розвитку та прогресування ССЗ 12

Терапія дисліпідемії 13

Немедикаментозна терапія 13

Медикаментозна терапія порушень ліпідного обміну 14

Особливості корекції порушень ліпідного обміну в окремих груп населення 20

Додаток 1 26

Додаток 2 30

Додаток 3 32

Список експертів, які взяли участь у складанні документа Російських рекомендацій "Діагностика та лікування порушень ліпідного обміну з метою профілактики атеросклерозу" 37

Список скорочень та умовних позначень, що використовуються у рекомендаціях

АГ – артеріальна гіпертонія

АЛТ – аланінова трансаміназа

Апо А - аполіпопротеїд А

Апо В - аполіпопротеїд В

Апо Е - аполіпопротеїд Е

Апо С - аполіпопротеїд С

АСТ - аспарагінова трансаміназа

ГМГ-КоА - гідроксиметил глутарил коензим А

РК - жирні кислоти

ІХС - ішемічна хвороба серця

ІМ – інфаркт міокарда

ІМТ – індекс маси тіла

Лп(а) - ліпопротеїд(а)

ЛПВЩ (ЛВП*) - ліпопротеїди високої щільності

ЛПНГ (ЛНП*) - ліпопротеїди низької щільності

ЛПДНЩ (ЛОНП*) - ліпопротеїди дуже низької щільності

ЛППП (ЛППП) - ліпопротеїди проміжної

МІ – мозковий інсульт

МН ЖК - мононенасичені жирні кислоти

МС – метаболічний синдром

НЖК - насичені жирні кислоти

ГКС - гострий коронарний синдром

ВІД - коло талії

ОХС – загальний холестерин

ПН ЖК - поліненасичені жирні кислоти

САД - систолічний артеріальний тиск

ЦД - цукровий діабет

ССЗ - серцево.судинні захворювання

ФР - фактори ризику

ЧСС – частота серцевих скорочень

* - такі скорочення можна зустріти у вітчизняній та зарубіжній літературі

Вступ

Епідеміологія серцево-судинних захворювань у Росії

Щорічно в Росії від ССЗ помирає понад 1 мільйон осіб (приблизно 700 осіб на 100 тисяч населення). Ці показники набагато вищі, ніж у розвинених країнах Європи, США та Японії. Серед ССЗ чільне місце посідають ІХС (51%) та МІ (27%), які обумовлені атеросклеротичним ураженням коронарних та мозкових артерій. Атеросклероз – захворювання судин, яке супроводжується їх ущільненням та стенозуванням просвіту. Розвиток атеросклерозу веде до утворення в інтимі судини ліпідно. Фіброзних бляшок, які зменшують просвіт і обмежують кровотік до серця, головного мозку, нирок, нижніх кінцівок. При розриві покришки атеросклеротичної бляшки у просвіті судини утворюється тромб, що веде до раптового припинення кровотоку в життєво важливих органах і супроводжується розвитком або ІМ, МІ, або гострої ішемії нижніх кінцівок.

Порівняльні, патоморфологічні дослідження, що недавно завершилися за програмою ВООЗ, показали, що в Росії атеросклероз розвивається в молодому віці, протікає важче, викликаючи ІМ або МІ в осіб молодшеліт. У найбільших епідеміологічних дослідженнях: Фремінгемське, MRFIT, 7 країн ( Додаток 2) була виявлена ​​чітка кореляція між концентрацією ХС у крові та рівнем смертності від ІХС (рисунок 1). Подальші дослідження показали, що не лише ГГС, а й інші порушення ліпідного обміну відіграють важливу роль у розвитку атеросклерозу.

Мал. 1 Показники смертності від ІХС залежно від рівня холестерину. Дані дослідження MRFIT, яке включалолюдина.

Рандомізовані, клінічні дослідження із застосуванням гіполіпідемічних препаратів, статинів, надали додаткові аргументи, що свідчать про роль ГЛП у розвитку атеросклерозу. Регулярний прийом статинів протягом 5-6 років зменшував число смертей від ІХС на 24-42%, знижувалася смертність і від інших причин.

На жаль, у Росії нині ситуація складається не найкращим чином: у багатьох клініках ліпідний профіль не визначається, а там, де це робиться, лікарі погано орієнтуються в отриманих результатах і не призначають адекватної терапії. За даними Російського дослідження, проведеного за програмою аналогічною дослідженню GRACE ( Додаток 2), лише 2,3%-3,0% хворих на ГКС приймали статини; при виписці їх призначали у 12,3% випадків після ІМ та у 15,1% випадків при нестабільній стенокардії. Лікарі практично не використовують інші гіполіпідемічні препарати: фібрати, нікотинову кислоту, внаслідок чого останні практично зникли з фармацевтичного ринку Росії.

Мета цих рекомендацій – ознайомити лікарів з основними видами порушень ліпідного обміну, їх поширеністю, клінічними наслідками, поєднаннями з іншими ФР; висвітлити питання діагностики, немедикаментозної та медикаментозної терапії ДЛП у хворих на ССЗ, а також у осіб, схильних до них.

Рекомендації призначені для лікарів первинної ланки охорони здоров'я, терапевтів, кардіологів, неврологів, організаторів охорони здоров'я, а також інших фахівців, які цікавляться проблемами порушень ліпідного обміну в розвитку атеросклерозу.

Ліпіди та ліпопротеїди

До ліпідів плазми відносять ХС, ТГ та фосфоліпіди.

Холестерин

Холестерин виконує важливі біохімічні функції у людському організмі. Він необхідний синтезу стероїдних і статевих гормонів, освіти жовчі. Він входить до складу всіх клітинних мембран організму.

ХС синтезується головним чином печінці з ацетату. Важливим етапом синтезу ХС є перетворення 3-гідрокси-3метилглютарил коензиму А (ГМГ-КоА) на мевалонову кислоту за участю ферменту ГМГ-КоА редуктази. Крім печінки, ХС у менших кількостях синтезується у багатьох інших органах. 20-30% ХС надходить в організм із їжею. ХС, що надійшов у просвіт тонкого кишечника у складі жовчних кислот, піддається зворотному всмоктування і знову надходить у печінку (ентеропечінковий шлях обміну холестерину). ХС буває вільним та етерифікованим. Вільний холестерин метаболічно активний, в той час як ефіри холестерину є його транспортується і депонується формою. Етерифікований ХС переважає у складі кори надниркових залоз, у плазмі, в атеросклеротичних бляшках. У складі клітинних мембран ХС у вільному стані.

Тригліцериди

ТГ - це ефіри ЖК та спирту гліцерину, які входять до складу різних ЛП, постійно піддаючись гідролізу під дією ліпопротеїдліпази плазми крові. ТГ входять до складу практично всіх ЛП, переважають у хіломікронах та ЛПДНЩ. Після прийому жирної їжі концентрація ТГ у крові швидко підвищується, але в нормі через годину повертається до початкового рівня. В даний час для оцінки порушення обміну ТГ запропоновані тести з харчовим навантаженням жиром (вершкове масло, сметана). У хворих на ЦД, МС, ожирінням концентрація ТГ тривалий час (понад 12 годин) не приходить до норми. Цей феномен у світовій літературі позначається терміном постпрандіальної ДЛП. Хворі з постпрандіальною ДЛП схильні до розвитку атеросклерозу.

Жирні кислоти

РК синтезуються в організмі з продуктів розпаду вуглеводів та надходять із їжею. Частина ЖК постійно утворюється внаслідок ліполізу ТГ у жировій тканині. ЖК використовуються організмом як джерело енергії, яка утворюється при їх окисленні. У стані основного обміну окислення РК відбувається у міокарді, печінці та діафрагмі, а під час фізичного навантаження у скелетній мускулатурі.

ЖК відіграють важливу роль у ліпідному обміні, етерифікуючи ХС та гліцерин; виділяють НЖК (пальмітинова, стеаринова), МН ЖК (олеїнова) і ПН ЖК (лінолева, арахідонова, ейкозапентаєнова, докозагексаєнова). Насиченість залежить від кількості подвійних зв'язків у складі РК. Лінолева кислота є незамінною РК, оскільки вона не синтезується в організмі людини і має надходити у складі харчових продуктів. НЖК переважають у жирах тваринного походження, МН та ПН - у рослинних оліях та риб'ячому жирі.

Фосфоліпіди

Фосфоліпіди є важливим структурним компонентом клітинних мембран, проте їх вміст у крові ніяк не пов'язаний із ризиком ІХС, тому при призначенні гіполіпідемічної терапії концентрація фосфоліпідів у плазмі крові не береться до уваги.

Ліпопротеїди

Ліпіди транспортуються в крові у складі складних надмолекулярних комплексів – ЛП. ЛП є водорозчинними ліпіднобілковими глобулярними структурами, до складу яких входять молекули білків, вільного ХС, ефірів ХС і фосфоліпідів. Білки, що входять до складу ЛП частинок, називають аполіпопротеїном або апобілками. Апобілки виконують структурну та адресну функції. Завдяки високоспецифічній взаємодії між апобелками ЛП та білками - рецепторами на клітинній мембрані, здійснюється рецепторопосередковане зв'язування ЛП із клітинами. Полярні частини молекул апобелків, фосфоліпідів і вільного холестерину утворюють зовнішній, гідрофільний шар ЛП частинок, у той час як ефіри холестерину і ТГ складають їх гідрофобне ядро. Основними ЛП залежно від їх щільності, розмірів та складу вхідних ліпідів та апобелків є: ХМ, ЛПДНЩ, ЛПСШ, ЛПНЩ, ЛПВЩ. Фізико-хімічні властивості ЛП представлені у таблиці 2.

Таблиця 2 Фізико.хімічна характеристика основних класів ліпопротеїдів

Склад у % від загальної маси:

Хіломікрони

ХМ - найбільші і найлегші ЛП частинки. Їхня щільність становить 0,95 г/мл. ХМ синтезуються в епітеліальних клітинах тонкого кишечника з ліпідів екзогенного (харчового) походження; через систему лімфатичних судин ХМ надходять у грудну лімфатичну протоку і звідти в кров, де піддаються ліполізу під дією ліпопротеїдліпази плазми. До складу ХМ входять ТГ, у меншій кількості ефіри ХС, фосфоліпіди та апобілки. В результаті ліполізу ХМ втрачають значну частину ТГ і перетворюються на ременанти (залишки) ХМ. Основними білками ремнант ХМ є апобілки: апоВ-48, апоЕ та апоС; завдяки апоЕ реманти зв'язуються з рецепторами печінки. Ізольована гіперхіломікронемія зустрічається рідко і зазвичай свідчить про спадковий дефект ліпопротеїдліпази. Гіперхіломікронемія не є біохімічним маркером атеросклерозу, але супутня їй ГТГ може спровокувати розвиток гострого панкреатиту.

Ліпопротеїди дуже низької щільності

ЛПДНЩ синтезуються в печінці. Їх густина варіює від 0,95 до 1,006 г/мл. Основні структурно-функціональні білки ЛПДНЩ - апоВ-100, апоЕ та апоС-I, C-II, C-III. ЛПДНЩ в основному складаються з ендогенних ТГ і меншою мірою з ефірів ХС, тому їх підвищений вміст у плазмі крові проявляється ГТГ. ГТГ часто діагностується у хворих з інсулін-незалежним ЦД, гіпотиреозом, ожирінням. ГТГ у поєднанні з низьким рівнем ЛПЗЩ служить ФР розвитку атеросклерозу.

ЛПДНЩ піддаються ліполізу в плазмі і перетворюються на ЛПСШ.

Ліпопротеїди проміжної щільності

ЛПСШ містять у своєму складі більше ефірів ХС, ніж ЛПДНЩ. Основні транспортні та функціональні білки ЛППП - апоВ-100 та апоЕ. Завдяки цим білкам ЛПСШ зв'язуються з відповідними рецепторами печінки. Щільність ЛПСШ - 1,006-1,019 г/мл. Підвищена концентрація в крові ЛПСШ проявляється ГХС та ГТГ. Досить рідко у клінічній практиці зустрічається ізольоване підвищення ЛПСШ, яке пов'язане зі спадковим дефектом печінкової ліпопротеїдліпази та супроводжується прогресуючим атеросклерозом. У нормі частина ЛППП захоплюється рецепторами печінки, а частина гідролізується і перетворюється на ЛПНЩ.

Ліпопротеїди низької щільності

Питома густина ЛПНГ становить 1,019-1,063 г/мл. Вони складаються переважно з ефірів ХС, їх функціональним апопротеїном є білок апоВ-100. Підвищений вміст у плазмі ЛПНГ чітко пов'язаний з розвитком коронарного, каротидного та периферичного атеросклерозу. Однак для того, щоб ЛПНГ стали атерогенними, вони повинні піддатися модифікації. Причиною модифікації найчастіше є процес перекисного окислення ЛПНГ. Окислені ЛПНГ змінюють свої властивості у двох напрямках: спочатку порушується їхня взаємодія з рецепторами печінки, потім вони стають активними хемоатрактантами (подразниками) для моноцитів. Активовані моноцити крові проникають у субендотеліальний простір судини, перетворюючись на макрофаги, які фагоцитують модифіковані ЛПНГ і перетворюються на пінисті клітини, тобто. клітини, переповнені ефірами холестерину. Активовані макрофаги та пінисті клітини вивільняють біологічно активні речовини: фактори росту, прозапальні цитокіни, молекули адгезії. В результаті більшою мірою посилюються процеси проникності ендотелію та зростання атеросклеротичної бляшки, що в кінцевому підсумку веде до звуження просвіту судини та розриву покришки бляшки з утворенням внутрішньосудинного тромбу. Саме ХС ЛПНГ, враховуючи його важливу роль у формуванні атеросклеротичної бляшки, є головною мішенню гіполіпідемічної терапії.

Ліпопротеїди високої щільності

ЛПВЩ - антиатерогенні ЛЗ частки, які здійснюють зворотний транспорт ХС із судинної стінки та макрофагів у печінку, звідки він виводиться з організму у складі жовчних кислот. Виділяють два підкласи ЛПВЩ: ЛПВЩ-2 і ЛПВЩ-3. ЛПВЩ-3 мають дискоїдну форму, і саме вони починають активне захоплення ХС з периферичних клітин і макрофагів, перетворюючись на ЛПВЩ-2 - сферичні частинки, багаті на ефіри ХС і фосфоліпідами. Апобілки апоА-1 і апоА-2 являють собою основні білки ЛПВЩ, за допомогою яких ЛПВЩ зв'язуються з рецепторами печінки і клітинами судинної стінки. Рівень ХС ЛПЗЩ у плазмі має зворотну залежність із розвитком атеросклерозу; що нижче вміст ХС ЛПВЩ, то вище ймовірність розвитку атеросклерозу.

Ліпопротеїд(а)

Лп(а) - це атерогенна ЛП частка щільністю 1,051-1,082 г/мл, із середнім діаметром 26 нм. Лп(а) є частинкою, схожою на ЛПНГ; основною відмінністю між ними є наявність у складі Лп(а) молекули унікального апобелка апо(а), ковалентно пов'язаної з молекулою апо В-100. Показано, що первинна структура активних ділянок апо(а) має 98% гомології з молекулою плазміногену. Ця структурна подібність забезпечує участь Лп(а) у процесах атеротромбогенезу шляхом прикріплення тромбу в ділянках судинної стінки, багатих на Лп(а). Концентрація Лп(а) у крові людини безпосередньо залежить від тяжкості атеросклеротичних уражень коронарних, каротидних та периферичних артерій. Нині Лп(а) сприймається як незалежний біохімічний маркер атеросклерозу.

Класифікація гіперліпідемій

Термін ГЛП означає будь-яке підвищення рівня ліпідів та ЛП у плазмі. Для характеристики ГЛП мають класифікацію ВООЗ (таблиця 1).

Таблиця 1. Класифікація гіперліпідемій ВООЗ

Підвищено або в нормі

- підвищення концентрації.

I фенотип характеризується ізольованим підвищенням ХМ. ХС та ТГ можуть бути помірно підвищені. Цей фенотип ГЛП трапляється рідко і зазвичай не асоціюється з розвитком атеросклерозу. Однак ремнант, що утворюються в процесі гідролізу ХМ, можуть бути атерогенними. Для IIa фенотипу характерно підвищення концентрації ХС ЛПНГ та ОХС, ТГ перебувають у межах норми. Цей фенотип досить поширений у популяції і пов'язаний з розвитком коронарного атеросклерозу. При спадкових порушеннях ліпідного обміну IIa фенотип діагностується у хворих із сімейною та полігенною ГХС.

При IIb фенотипі підвищені концентрації ХС ЛПНЩ та ХС ЛПДНЩ. В осіб з IIb фенотипом має місце комбінована ГЛП, оскільки підвищені концентрації ОХС та ТГ. Це поширений та атерогенний тип ДЛП. У випадках первинної ГЛП, IIb фенотип спостерігається частіше у хворих із сімейною комбінованою ГЛП. Нерідко комбінована ГЛП є проявом вторинних порушень ліпідного обміну.

III фенотип проявляється підвищенням ЛПСШ і, як наслідок, ХС та ТГ. Це досить рідкісний вид порушень ліпідного обміну, він часто асоціюється з фенотипом Е2/2 апобелка Е, у якому рецептори печінки гірше, ніж інших фенотипах апоЕ, пов'язують ЛППП. III фенотип зазвичай зустрічається при певних метаболічних порушеннях, зокрема у хворих з МС та ЦД. При підозрі на ІІІ фенотип істотною підмогою у діагностиці є електрофорез сироватки крові в агарозному гелі. На електрофореграмі у разі з'являється характерна широка бета-полоса, що відбиває високий вміст крові ЛППП. Носії III фенотипу, що страждають на вищевказані метаболічні розлади, мають високий ризик розвитку атеросклерозу.

Для IV фенотипу характерні підвищена концентрація ЛПДНЩ та ГТГ. Це поширений тип ДЛП, він зустрічається у 40% хворих із порушеннями ліпідного обміну. IV фенотип може бути відображенням сімейної ГТГ, а також найчастішим проявом вторинних порушень ліпідного обміну. У комбінації з низькою концентрацією ХС ЛПЗЩ цей фенотип має високу атерогенність.

V фенотип трапляється рідко. Він характеризується одночасним підвищенням концентрації ХМ та ЛПДНЩ, а також ГТГ та помірним збільшенням вмісту ХС. Зазвичай немає чіткого зв'язку між V фенотипом та розвитком атеросклерозу. Однак виражена ГТГ, яка супроводжує цей фенотип, небезпечна розвитком гострого панкреатиту.

Класифікація ВООЗ не враховує фенотип, для якого характерне вибіркове зниження ХС ЛПВЩ (гіпоальфаліпопротеїдемія). Цей фенотип частіше спостерігається у чоловіків та супроводжується ураженням коронарних та церебральних судин.

Важливо, що наведена класифікація не дає можливості поставити діагноз захворювання, що спричинило ДЛП, проте дозволяє лікарю встановити ступінь її атерогенності.

Клінічне та лабораторне обстеження хворих з дисліпідемією

Зовнішні прояви дисліпідемії

Зовнішні ознаки ДЛП: ксантелазми на повіках ( малюнок 3, додаток 3), ліпоїдна дуга рогівки, туберозні та сухожильні ксантоми на розгинальних поверхнях кистей, ліктьових та колінних суглобів, ахілових сухожиль, частіше спостерігаються у хворих з сімейною ГХС або іншими спадковими порушеннями ліпідного обміну ( малюнки 4-7, додаток 3). Жовте фарбування долонного малюнка характерно для хворих з ГЛП III типу, а еруптивні ксантоми, розсіяні по всьому тілу, типові для хворих з комбінованою ГЛП ( малюнки 8, 9, додаток 3). Однак у більшості хворих з помірною ГЛП зовнішні ознаки порушень ліпідного обміну відсутні.

Виявлення факторів ризику серцево-судинних захворювань

Під час обстеження пацієнта важливо виявити супутні неліпідні ФР ССЗ. Поєднання кількох ФР суттєво збільшує небезпеку розвитку ССЗ. Виділяють модифіковані та немодифіковані ФР. До перших відносять куріння, артеріальну гіпертензію, надмірну вагу, низьку фізичну активність. Немодифіковані ФР є вік, стать, обтяжена спадковість: початок ІХС серед найближчих родичів чоловіків молодше 55 років, жінок молодше 65 років. ЦД 2 типу розглядається як рівноцінне з ІХС захворювання, при якому ризик розвитку судинних ускладнень надзвичайно високий ( таблиця 2, вкладиш).

Лабораторна діагностика порушень ліпідного обміну

Порушення ліпідного обміну проявляються змінами основних ліпідних параметрів у крові. Найчастіші їх: ГХС, ГТГ, висока концентрація ХС ЛПНГ, знижений вміст ХС ЛПВЩ. Зміни ліпідних параметрів мають як кількісний, а й якісний характер. Так, наприклад, у хворих на ЦД, а нерідко і у хворих на ІХС, при нормальному значенні ХС ЛПНЩ ці частинки дрібніші і щільніші, вони легше окислюються і мігрують у субендотеліальний простір, ініціюючи утворення атеросклеротичних бляшок.

Для оцінки ліпідного профілю визначають ОХС, ТГ, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ; останній розраховується за формулою Фрідвалда при концентрації ТГ, що не перевищує 4,5 ммоль/л (400 мг/дл): ХС ЛПНЩ = ОХС - ммоль/л. ХС ЛПНГ = ОХС - в мг/дл.

При вищій концентрації ТГ ХС ЛПНЩ визначається методом препаративного ультрацентрифугування. У сумнівних та не зовсім ясних випадках для уточнення фенотипу ГЛП використовують електрофорез ЛП сироватки.

Відповідно до третього перегляду Європейських рекомендацій щодо профілактики ССЗ у клінічній практиці такі значення ліпідів та ЛП вважаються нормальними ( таблиця 3, вкладиш).

У хворих на ІХС та її еквіваленти (периферичний атеросклероз, атеросклероз сонних артерій, аневризму черевного відділу аорти, ЦД) ОХС має бути< 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), а ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Отношение (ОХС - ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП, предложенное академиком А.Н.Климовым 1995, является чувствительным показателем наличия и прогрессирования атеросклероза, а также адекватно проводимой гиполипидемической терапии. Это отношение у больных или у лиц, предрасположенных к ССЗ, не должно превышать 4.

ХС ЛПВЩ вважається негативним ФР. Норми цього показника відрізняються для чоловіків та жінок. У чоловіків цей показник повинен дорівнювати або краще перевищувати 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у жінок - 1,2 ммоль/л (46 мг/дл).

Оптимальна концентрація ТГ становить 1,77 ммоль/л (155 мг/дл).

Нормальним рівнем Лп(а) у крові людини вважається концентрація< 30мг/дл. В настоящее время отсутствуют медикаментозные средства, эффективно снижающие содержание Лп(а), вместе с тем, известен синергизм атерогенного действия ЛПНП и Лп(а). Поэтому в случаях повышенного содержания Лп(а) в крови, рекомендуется гиполипидемическая медикаментозная терапия вне зависимости от уровня ХС ЛПНП.

Пріоритетні групи для профілактики серцево-судинних захворювань та оцінка ризику їх розвитку

Після клінічного обстеження, визначення вмісту ліпідів та фенотипу ГЛП лікар оцінює ризик розвитку ССЗ. Відповідно до Європейських рекомендацій виділяють 3 групи осіб, у яких ризик виникнення ССЗ розглядається як високий (таблиця 4). Насамперед це хворі із встановленою ІХС та/або клінічними проявами атеросклерозу іншої локалізації. Вони найбільше потребують активних заходів з вторинної профілактики, включаючи немедикаментозні та медикаментозні методи.

По-друге, йдеться про осіб без клінічних проявів ІХС та її еквівалентів, але з наявністю кількох ФР, у яких ризик розвитку ССЗ протягом 10 років становить 5% і вище. Звичайно, такі люди потребують активних профілактичних заходів: дієта, припинення куріння, підвищення фізичної активності, корекція ваги.

Небезпека розвитку судинних ускладнень також висока в осіб із значним підвищенням хоча б одного із ФР; це може бути ізольована ГХС, або виражена АГ, або ЦД. Такі хворі потребують терапії, спрямованої на корекцію виявлених порушень.

Нарешті, до третьої категорії хворих з підвищеним ризиком розвитку ССЗ належать ті, у яких серед найближчих родичів (батьки, брати чи сестри) було відмічено ранній початок ІХС чи інших судинних захворювань (таблиця 4).

Хворі на будь-які клінічні прояви ІХС, з периферичним атеросклерозом, атеросклерозом мозкових артерій, аневризмою черевного відділу аорти.

Особи, у яких відсутні клінічні ознаки ССЗ, але мають високий ризик розвитку атеросклерозу судин внаслідок:

наявність декількох ФР, при оцінці яких за таблицею SCORE 10-річний ризик фатальних подій перевищує або дорівнює 5%;

вираженого підвищення однієї з РФ: ХС ≥ 8 ммоль/л (320 мг/дл), ХС ЛПНЩ ≥ 6 ммоль/л (240 мг/дл), АТ ≥ 180/110 mm Hg;

ЦД 2 типу або ЦД 1 типу з мікроальбумінурією.

Найближчі родичі хворих із раннім початком ССЗ: у чоловіків молодше 55, у жінок – 65 років.

Примітка: Джерело "European Guidelines on CVD Prevention" 2003

Зведені дані щодо стратифікації ризику та вибору лікування порушень ліпідного обміну представлені у таблицях 4 та 5.

Для оцінки ризику розвитку ССЗ запропоновано нову європейську модель, розроблену в рамках проекту SCORE.

Передумовою для розробки нової моделі оцінки ризику стала низка найважливіших обставин: по-перше, американська модель, яка базувалася на результатах Фремінгемського дослідження і тривалий час використовувалася в усьому світі, оцінювала ризик розвитку лише ІХС. При цьому ІХС включала і нефатальні випадки, діагностика яких істотно відрізняється в різних країнах і популяціях. У зв'язку з цим вона виявилася непридатною для ряду Європейських країн і завищувала ризик розвитку ІХС.

Нова модель розроблена на основі великомасштабних, популяційних, проспективних досліджень, проведених у 12 країнах Європи, зокрема й Росії (у Державному науково-дослідному центрі профілактичної медицини).

Принциповою відмінністю цієї моделі від фремінгемської є те, що в ній встановлюється ризик розвитку не тільки ІХС, а й усіх захворювань, пов'язаних з атеросклерозом. При цьому враховуються лише смертельні випадки, що суттєво підвищує об'єктивність ризику, що оцінюється. Таким чином, нова модель застосовна для визначення ризику розвитку ССЗ у європейських популяціях, оскільки вона була побудована з урахуванням національної статистики смертності у кожній із європейських країн.

За створеними таблицями можна оцінити 10-річний ризик смерті хвороб, пов'язаних з атеросклерозом. Для визначення ризику використовуються такі фактори: стать, вік, куріння, САД та ХС ( малюнок 10, вкладиш). За системою SCORE критерієм високого ризику розвитку фатальних ССЗ служить величина "5% і вище", тоді як у раніше американській моделі, що використовується, високий ризик був визначений величиною "20% і вище".

Незабаром у розпорядженні лікарів з'явиться також електронна версія системи SCORE - SCORECARD. Ця інтерактивна система дозволяє наочно продемонструвати пацієнтові його справжній ризик, дати конкретні рекомендації щодо здорового способу життя або медикаментозного втручання, а також проілюструвати сприятливу зміну ризику після втручання. Апробація цієї системи у Центрі профілактичної медицини показала, що з її допомогою вдається підвищити мотивацію хворого до виконання рекомендацій щодо здорового способу життя.

Ви зможете знайти веб-сторінку цієї інтерактивної системи, починаючи з другого півріччя 2004 р. Адреса її буде опубліковано додатково в одному з найближчих номерів журналу "Кардіоваскулярна терапія та профілактика".

Підходи до гіполіпідемічної терапії в залежності від ступеня ризику розвитку та прогресування ССЗ

Хворі на ІХС, атеросклероз мозкових і периферичних артерій, аневризму черевного відділу аорти, ЦД 2 типу мають найбільший ризик розвитку серцево-судинних ускладнень і потребують невідкладного призначення гіполіпідемічної терапії. Це положення не виключає необхідності рекомендацій немедикаментозних заходів, спрямованих на зміну способу життя та відмову від шкідливих звичок.

У пацієнтів без клінічних проявів ССЗ, але з кількома або одним вираженим ФР їх розвитку, починають із призначення немедикаментозних методів лікування, і якщо протягом 3 місяців з їх допомогою не вдається досягти цільових рівнів щодо нормалізації ліпідного профілю або якщо фатальний 10-річний ризик шкалою SCORE > 5%, призначають медикаментозну терапію (таблиці 5 та 6).

Таблиця 5. Алгоритм корекції порушень ліпідного обміну в осіб без клінічних проявів ІХС (Первинна профілактика)

Таблиця 5. Алгоритм корекції порушень ліпідного обміну у осіб без клінічних проявів ІХС (Первинна профілактика)

Примітка: провести оцінку фатального ризику ССЗ на карті SCORE; в оцінці порушень ліпідного обміну орієнтуватися до рівня ОХС; * - препаратами вибору у цій ситуації є статини; контроль ліпідних параметрів та рівнів ферментів (АСТ, АЛТ, КФК) здійснюється протягом першого півроку один раз на 1,5-3 місяці, далі з інтервалом у 6 місяців; джерело "European Guidelines on CVD Prevention" 2003

Для третьої категорії хворих, у сім'ях яких спостерігалися випадки раннього розвитку ІХС або інших судинних захворювань, доцільно дати рекомендації щодо зміни способу життя та спостерігати їх з інтервалом на 1 рік. Проте, якщо вони мають 10-річний ризик фатальних ускладнень ССЗ за шкалою SCORE > 5% їм слід призначити гиполипидемическую терапію.

У всіх перелічених хворих необхідно прагнути знизити рівень ХС ЛПНЩ до значень, які представлені в таблиці 6. Особливо важливо досягти рекомендованих параметрів у хворих на ІХС та при її еквівалентах, а саме, знизити ОХС< 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), а ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). При выраженной ГХС, когда использование максимальных доз статинов не позволяет достичь оптимальных значениий ХС ЛПНП, следует снизить уровень ХС ЛПНП на 40-45% от исходного; по имеющимся данным такое снижение ХС ЛПНП ведет к замедлению или стабилизации атеросклеротического процесса. Еще раз важно подчеркнуть, что практика доказательной медицины указывает на необходимость с самого начала использовать комбинацию немедикаментозной и медикаментозной липидонормализующей терапии у больных ИБС и атеросклерозом. Такое сочетание приводит к более быстрой коррекции уровней ХС и ХС ЛПНП. Ниже приводится алгоритм обследования больных с риском развития и прогрессирования ИБС и атеросклероза.

Таблиця 6. Цільові рівні ХС ЛПНЩ. Значення ХС ЛПНЩ для початку терапії у хворих з різними категоріями ризику ССЗ

Цільовий ХС ЛПНЩ ммоль/л (мг/дл)

Рівень ХС ЛПНЩ для початку медикаментозної терапії

Рівень ХС ЛПНЩ для початку застосування ліків*

ІХС, або її еквіваленти, або 10-річний фатальний ризик (SCORE) > 5%

2 і більше ФР(10 річний фатальний ризик (SCORE)< 5%)

Якщо протягом 3-х місяців заходи щодо зміни способу життя (корекція ваги, припинення куріння, підвищення фізичної активності, дієта з обмеженням насичених жирів) недостатні для досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ, необхідно призначити медикаментозну терапію (препарати вибору - статини) . У хворих з діагностованою ІХС та її еквівалентами поряд з немедикаментозними засобами слід одночасно розпочати медикаментозну терапію. Значення ХС ЛПНЩ дано в ммоль/л (мг/дл).

Алгоритм обстеження хворих з ризиком розвитку та прогресування ССЗ

У кожної людини старше 20 років при зверненні до медичного закладу необхідно визначити ОХС та ТГ (таблиця 7); при подальшому обстеженні лікар повинен:

зібрати анамнез; провести клінічне обстеження;

визначити розгорнутий ліпідний профіль плазми: ОХС, ХС ЛПЗЩ, ТГ, ХС ЛПНЩ;

у пацієнтів без клінічних ознак ІХС та атеросклерозу іншої локалізації оцінити по карті SCORE фатальний 10-річний ризик ССЗ ( малюнок 10, вкладиш);

намітити цілі гіполіпідемічної терапії: зниження ХС ЛПНЩ, потім підвищення ХС ЛПВЩ, і, нарешті, зниження ТГ;

розпочати немедикаментозну терапію: дієта, корекція ваги, підвищення фізичної активності, припинення куріння;

якщо протягом 8-12 тижнів не вдається досягти запланованої мети, зберігаючи всі попередні умови розпочати медикаментозне гіполіпідемічне лікування. Якщо у хворих із встановленою ІХС або її еквівалентами рівень ОХС > 4,5 ммоль/л, а ХС ЛПНГ > 2,6 ммоль/л, медикаментозну терапію необхідно розпочати одночасно з заходами щодо немедикаментозної профілактики ІХС;

контролювати ліпідні параметри, печінкові та м'язові ферменти: АЛТ, АСТ, КФК раз на три місяці протягом першого року

Вік > 20 років

У здорових осіб, які звернулися до медичного закладу

У хворих на ІХС, ЦД, у осіб з кількома ФР (сумарний фатальний ризик> 5%)

Натщесерце - ОХС, ХС ЛПВЩ, ТГ, ХС ЛПНЩ

Примітка: у будь-якого пацієнта 20 років і старше, який звернувся до лікувального закладу, необхідно визначити показники ОХС та ТГ. Якщо у обстежуваного ГХС та/або ГТГ (натще), необхідно визначити повний ліпідний профіль (ОХС, ХС ЛПВЩ, ТГ, ХС ЛПНЩ) натще. Рекомендується розрахувати індекс атерогенності - (ОХС. ХС ЛПВЩ)/ХС ЛПЗЩ, важливий показник наявності та прогресування атеросклерозу.

Терапія дисліпідемії

Терапія ДЛП включає немедикаментозні заходи щодо профілактики атеросклерозу та призначення гіполіпідемічних препаратів. Основна мета цих впливів – досягнення оптимальних параметрів ліпідного спектра пацієнта.

Немедикаментозна терапія

Немедикаментозна терапія передбачає призначення дієти, корекцію ваги, підвищення фізичної активності, припинення куріння.

Основні вимоги ліпідонормалізуючої дієти: знизити споживання жиру до 30% від загальної кількості споживаних калорій (2000 калорій); співвідношення поліненасичених жирів до насичених має становити 1,5; споживання холестерину менше 300 мг/день; підвищити споживання розчинних волокон дог на день, рослинних стеролів/станолів до 2 г на день. Слід настійно рекомендувати хворим включати в дієту більше морської риби, в жирі якої міститься багато ω-3 і ω-6 ПН ЖК, овочів та фруктів, багатих на природні антиоксиданти та вітаміни.

знизити вагу до оптимальної: для оцінки оптимальної ваги можна користуватися показником ІМТ = вага в кг/зріст м2). Нормальний ІМТ знаходиться в межах 18,5-24,9 кг/м2. В даний час для оцінки надмірної ваги або ожиріння вдаються до вимірювання ВІД. У нормі у чоловіків ВІД не повинна перевищувати 94 см, у жінок 80 см. Перевищення ВІД у чоловіків понад 102 см, у жінок 88 см – показник абдомінального ожиріння;

підвищити фізичну активність: 3-5 разів на тиждень робити піші прогулянки в темпі, що дозволяє досягти ЧСС до 60-70% від максимально допустимої для цієї вікової групи;

припинити куріння: лікар повинен переконати хворого припинити куріння, використовуючи при цьому всі необхідні аргументи;

часто обговорюється питання щодо впливу алкоголю на ліпідний профіль та можливості його призначення з метою корекції порушень ліпідного обміну. У Росії недоцільно рекомендувати споживання навіть помірних доз алкоголю, незважаючи на те, що помірні дози можуть сприятливо вплинути на рівень ліпідів з огляду на високу поширеність зловживання алкогольними напоями; Звичайно, багато залежить від пацієнта, рівня його інтелекту та ставлення до свого здоров'я. Якщо лікар має впевненість, що пацієнт суворо слідуватиме його призначенням, він може рекомендувати хворому приймати алкоголь у таких дозах: горілка, чи коньяк, чи віскі -мл щодня, вино столове червоне чи біле - 150 мл щодня. З перерахованих напоїв вино краще, оскільки дослідження показали, що в країнах, де населення споживає в основному червоне вино, смертність від ССЗ нижча, ніж у країнах, де перевагу віддають міцним спиртним напоям або пиву.

Таблиця 8. Ефективність інгібіторів ГМГ-КоА редутази (статинів) *

Макс. дія (в тижнях)

Середній % змін ЛП та ТГ

Ліскол XL Розувастатин (Крестор®)

10 мг 1 раз на день

20 мг 1 раз на день

40 мг 1 раз на день

Примітка: Усі наведені препарати зареєстровані та дозволені до застосування Фармкомітетом МОЗ РФ. * - максимальна зареєстрована доза – 40 мг

Медикаментозна терапія порушень ліпідного обміну

До гіполіпідемічних засобів відносяться статини (інгібітори синтезу холестерину), фібрати, нікотинова кислота, секвестранти жовчних кислот, ω-3 ПН ЖК, антиоксиданти.

Статини (інгібітори ферменту 3-гідрокси-3-метилглутарил коензиму А редуктази)

Статини є основними препаратами при лікуванні ГЛП. У рандомізованих клінічних дослідженнях 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AF/Tex CAPS, HPS, ASCOT-LLA ( Додаток 2) було продемонстровано їх високу ефективність зниження ОХС і ХС ЛПНП. У цих дослідженнях спостерігали зниження частоти повторних ускладнень ІХС - ІМ, нестабільної стенокардії, раптової смерті більш ніж на 25-40%. Знижувалася смертність і від інших причин.

В даний час у Росії використовуються такі препарати групи статинів: ловастатин (Mevacor®), симвастатин (Zocor®), правастатин (Lipostat®), аторвастатин (Liprimar®), флувастатин (Lescol®). Перші статини (ловастатин, симвастатин та правастатин) були виділені з культури пеніцилінових грибів та грибів Aspergillus terrens, флувастатин та аторвастатин – синтетичні препарати. Статини розрізняються за своїми фізико-хімічними і фармакологічними властивостями: симвастатин і ловастатин ліпофільніші, тоді як аторвастатин і правастатин більш гідрофільні, а флувастатин відносно гідрофілен. Ці властивості забезпечують різну прохідність препаратів через клітинні мембрани, зокрема печінкових клітин. Ловастатин і симвастатин надходять у печінку у вигляді закритих лактонових форм і лише після першого проходження перетворюються на активну форму відкритої кислоти, яка діє як інгібітор ГМГ-КоА редуктази. Всі інші препарати надходять до організму безпосередньо у вигляді форми відкритої кислоти. Період напіввиведення статинів не перевищує 2 години, за винятком аторвастатину, період напіввиведення якого перевищує 12 годин, з чим, ймовірно, пов'язаний його більш інтенсивний вплив на зниження ХС та ХС ЛПНЩ.

Механізм дії статинів. Статини є інгібіторами ферменту ГМГ-КоА редуктази, одного з ключових ферментів синтезу холестерину. Внаслідок зниження внутрішньоклітинного вмісту ХС, печінкова клітина збільшує кількість мембранних рецепторів до ЛПНЩ на своїй поверхні; останні розпізнають, пов'язують та виводять з кровотоку атерогенні частинки ЛПНЩ, таким чином знижуючи концентрацію ХС у крові. Поряд з гіполіпідемічною дією, статини мають плейотропні ефекти, не пов'язані тільки з гіполіпідемічної активністю. Показано позитивний вплив статинів на функцію ендотелію, зниження С-реактивного білка - маркера запальної реакції в судинній стінці, придушення агрегації тромбоцитів, проліферативну активність та ін.

Дозування статинів. Як правило, статини призначають одноразово, у вечірній час, після вечері, зважаючи на те, що синтез ХС найбільш інтенсивно відбувається в нічний час. Дозування статинів, порядок їх призначення та очікуваний ефект представлені в таблиці 8. Лікування починають з невеликої дози будь-якого з перерахованих препаратів (5-10 мг), поступово підвищуючи її до тієї, за якої вдається досягти цільового рівня ХС ЛПНЩ. Середня терапевтична доза для більшості статинів становить мг на добу. До призначення максимальної добової дози статинів зазвичай вдаються у випадках високих значень холестерину, головним чином, у хворих з сімейною ГХС, зважаючи на те, що прийом підвищеної дози статину небезпечний розвитком серйозних побічних ефектів: міопатії, рабдоміолізу. Статини знижують холестерину ЛПНЩ на 20-60%, ТГ на 10-40% і підвищують рівень холестерину ЛПНЩ на 5-15%. Тривале застосування статинів, щонайменше 5 років, знижує частоту смертельних наслідків від ІХС та інших ССЗ на 25-40%.

Статини – генерики. При призначенні статинів доводиться враховувати вартість лікування. Оригінальні статини – дорогі препарати, і багатьом хворим вони недоступні за ціною. Перелік пільгових категорій осіб дуже обмежений і включає далеко не всіх хворих, які потребують прийому статинів. Вартість генериків статинів істотно нижча за оригінальні препарати. Нині у Росії є такі генерики статинів: Ловастерол, Медостатин, Ровакор, Холетар - генерики ловастатину; Вазиліп, Веросимвастатин, Симвакард, Симвор, Симгал, Симло – генерики симвастатину. Ці препарати зареєстровані в Росії, пройшли післяреєстраційні випробування та дозволені Фармакологічним комітетом до клінічного застосування. Призначаються вони в дозахмг щодня (таблиця 9).

Таблиця 9. Генерики статинів на фармацевтичному ринку Росії

Примітка: генерики статинів призначаються за тими ж показаннями, що і оригінальні статини при ГЛП IIa, IIb III типів. Більшість генериків призначається у дозах 20-40мг.

Побічні ефекти (таблиця 10). Статини добре переносяться, проте їх прийом може супроводжуватись побічними реакціями у вигляді болів у животі, метеоризму, запорів. Підвищення рівня печінкових ферментів: АЛТ, АСТ, ГТП спостерігається у 0,5-1,5% хворих при прийомі статинів. Якщо рівень хоча б одного з перерахованих ферментів при двох послідовних вимірах перевищує у 3 рази верхні межі нормальних значень, прийом статину слід припинити. У випадках помірнішого підвищення ферментів достатньо обмежитися зниженням дози препарату. Зазвичай протягом короткого часу показники ферментів повертаються до норми, і лікування можна відновити тим самим препаратом у меншій дозі, або іншим статином, наприклад, замість аторвастатину призначити флувастатин або правастатин.

Таблиця 10. Побічні ефекти гіполіпідемічних препаратів

Болі в животі, запори, діарея (як правило, не вимагає припинення терапії), підвищення ниркових ферментів АЛТ і АСТ (терапія припиняється, коли рівні ферментів перевищують у три рази верхню межу норми), міалгія, міопатія з підвищенням КФК довше 5 верхніх меж (У цих випадках терапія припиняється). Роздоміоліз – рівень КФК перевищує норму у 10 разів, у сечі з'являється міоглобін, терапія негайно припиняється.

Болі в животі, загострення жовчно-кам'яної хвороби, міалгії та міопатії, алопеція (рідко), імполенція (рідко).

Болі у животі, шкірні алергічні реакції, припливи, відчуття жару, підвищення ниркових ферментів, печінкова недостатність (рідко), гіперглікемія, гіперурикімія.

Гіполіпідемічні препарати зазвичай добре переносяться. Ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту спостерігаються у 5.10% хворих і носять тимчасовий характер, здебільшого не вимагаючи відміни терапії. Більш серйозні побічні ефекти (порушення функції печінки, міопатії), які спостерігаються з частотою 0,1%, вимагають від лікаря постійного спостереження за хворим: на першому році терапії не рідше одного разу на 3 місяці, згодом не рідше 1 разу протягом півроку. В окремих випадках гіполіпідемічна терапія не показана (таблиця 11).

Таблиця 11. Протипоказання до призначення гіполіпідемічної терапії

у дітей віком до 12 років*;

у вагітних і жінок, що годують;

у хворих похилого віку з тяжкими порушеннями когнітивної функції, коли контроль з боку родичів або медичного персоналу за адекватним прийомом препарату неможливий;

у випадках індивідуальної непереносимості (важкі шкірні реакції, наполегливі порушення функції шлунково-кишкового тракту);

активні запальні та тяжкі хронічні захворювання печінки, що супроводжуються підвищенням печінкових ферментів АЛТ та АСТ у 2 рази вище верхньої межі норми;

тяжкі міопатії з підвищенням рівня КФК понад 5 верхніх меж норми;

фібрати протипоказані хворим з клінічними проявами жовчнокам'яної хвороби та порушенням функції нирок (креатинін > 300 µмоль/л);

нікотинова кислота протипоказана у хворих на ЦД та подагру.

Примітка: * - у випадках, коли йдеться про тяжкі форми спадкової ГЛП, терапія проводиться після консультації дитини у ліпідній клініці.

Рідко (0,1-0,5%) при прийомі статинів спостерігаються міопатія та міалгія, які проявляються болем та слабкістю у м'язах, супроводжуються підвищенням рівня КФК більш ніж у 5 разів та вимагають відміни препарату. Найбільш небезпечне ускладнення терапії статинами – рабдоміоліз чи розпад м'язової тканини з можливим пошкодженням ниркових канальців. Ускладнення супроводжується підвищенням рівня КФК більш ніж у 10 разів та потемнінням кольору сечі через міоглобінурію. При розвитку рабдоміоліз прийом статинів необхідно негайно припинити. В особливо тяжких випадках рабдоміолізу з розвитком ниркової недостатності для його лікування застосовують екстракорпоральні методи очищення крові: плазмаферез та гемодіаліз. Рабдоміоліз частіше розвивається за одночасного призначення статинів з фібратами, цитостатиками, антибіотиками-макролідами; у цих випадках хворі повинні перебувати під ретельнішим наглядом лікаря з контролем усіх перерахованих ферментів не рідше 1 разу на місяць.

Фібрати - похідні фіброєвої кислоти

До фібратів належать клофібрат (Atromid), гемфіброзил, безафібрат, ципрофібрат (Ліпанор) та фенофібрат (Ліпантил 200 М) (таблиця 12). Клофібрат, перший препарат цього ряду, в даний час не застосовується через ускладнення, що часто виникали при його прийомі, зокрема холелітіазу. Інші препарати є в аптечній мережі.

Таблиця 12. Похідні фіброєвої кислоти (фібрати)

200 мг х 3 рази/день

400 мг (форма повільного вивільнення)

600 мг х 2 рази/день

Можливий мг/день

100 мг х 1-2 рази/день

200 мг х 1 раз/день

200 мг х 1 раз/день

У вигляді мікронізованої форми 200 М – 1 раз/день

Примітка: призначають фібрати при I, IV, V типах ГЛП, тобто у випадках вираженої ГТГ; фібрати приймають під час їди.

Механізм дії. Нещодавно став зрозумілим механізм дії фібратів на клітинному рівні. Вони є агоністами підкласу ядерних рецепторів – проліфераторів піроксисом (РРАRs), внутрішньоклітинних компонентів, що містять набір ферментів, активація яких інтенсифікує процеси в ядрі клітини, що регулюють метаболізм ЛП, синтез апобілків, окислення РК. Реалізація цих механізмів призводить до активації ліпопротеїдліпаз плазми та печінки, ферментів, що регулюють гідроліз ХМ, ЛПДНЩ, ЛПСШ, що, у свою чергу, веде до зниження їх рівня в плазмі крові. Терапія фібратами супроводжується виразним підвищенням вмісту холестерину ЛПВЩ внаслідок посилення синтезу апопротеїнів А-I та А-II.

У рандомізованих клінічних дослідженнях HHS, VaHIT ( Додаток 2) з первинної та вторинної профілактики фібрати знижували смертність від ССЗ. У дослідженні VaHIT брали участь хворі з низьким рівнем холестерину ЛПВЩ і практично нормальним значенням холестерину ЛПНЩ. В результаті трирічного прийому гемфіброзилу зменшилася кількість смертельних та несмертельних наслідків ІХС на 22% на тлі підвищення концентрації ХС ЛПЗЩ на 6% та зниження ТГ на 31%; зміст ХС ЛПНГ мало змінювалося. Інтерес представляє дослідження DAIS ( Додаток 2), в якому оцінювали вплив фенофібрату (Ліпантила) на стан коронарних артерій у хворих на ЦД 2 типу. До дослідження було включено 418 чоловіків та жінок, воно тривало 5 років. Стан коронарного русла вивчався за даними селективної кількісної коронарографії. Крім цього, були проаналізовані результати за кінцевими точками: раптова смерть, ІМ, МІ, необхідність хірургічного втручання або балонної ангіопластики. Лікування фенофібратом уповільнювало прогресування коронарного атеросклерозу та знижувало частоту перелічених ускладнень на 23%. Це дослідження показало можливість застосування фенофібрату у хворих на ЦД 2 типу з метою профілактики судинних ускладнень. В даний час організовані дослідження з великою кількістю хворих, щоб отримати додаткові відомості про ефективність застосування фібратів у хворих не тільки ЦД, але і МС.

Вплив фібратів на ліпідний спектр, дозування, побічні ефекти

Фібрати застосовують у наступних дозах: гемфіброзил 600 мг 2 рази на день, безафібрат 200 мг 2-3 рази на день, ципрофібрат 100 мг та фенофібрат М-200 мг 1 раз на день. Фібрати призначають одночасно з ранковим прийомом їжі, оскільки синтез ЛП багатих на ТГ відбувається більш інтенсивно в ранкові години (таблиця 12).

Фібрати знижують рівні ТГ на 30-50%, холестерину ЛПНЩ на 10-15% і підвищують концентрацію холестерину ЛПВЩ на 10-20%.

Таким чином, фібрати доцільно призначати хворим із ізольованою ГТГ (фенотип IV) у поєднанні з низьким рівнем ХС ЛПВЩ, а також при комбінованій ГЛП (фенотипи IIb, III). Як статини, фібрати мають плейотропну дію, зокрема вони пригнічують агрегацію тромбоцитів, покращують функцію ендотелію, знижують вміст фібриногену. Показано, що фенофібрат може рівномірно зменшувати концентрацію сечової кислоти.

Фібрати добре переносяться, проте у 5-10% хворих можливі побічні ефекти у вигляді болів у животі, запорів, діареї, метеоризму, а також висипки, свербежу, головного болю, безсоння (таблиця 10). Ці явища, зазвичай, не мають важкого характеру і вимагають припинення терапії. Фібрати при тривалому прийомі можуть підвищувати літогенність жовчі, тому їх не рекомендується призначати хворим із жовчнокам'яною хворобою. Можливе підвищення печінкових ферментів, проте лужна фосфатаза нерідко знижується. При поєднанні фібратів зі статинами зростає ризик підвищення печінкових ферментів, розвитку міалгії та міопатії. У цьому випадку необхідно контролювати показники цих ферментів та КФК не рідше ніж 1 раз на місяць.

Нікотинова кислота (ніацин) відноситься до вітамінів групи В, проте в підвищених дозах (3-5 г на день) вона має гіполіпідемічну дію, зменшуючи однаково вміст ХС і ТГ.

Механізм дії.Нікотинова кислота знижує синтез ЛПДНЩ у печінці та частково блокує вивільнення РК з жирової тканини, таким чином створюючи їх дефіцит у плазмі. У Росії поширена пролонгована форма нікотинової кислоти - ендурацин, в якій активна речовина фіксована на восковій матриці, що забезпечує повільне вивільнення препарату в кров. У великому дослідженні CDP ( Додаток 2) показано, що у групі хворих, які приймали нікотинову кислоту, у віддаленому періоді смертність від усіх причин була на 11% нижчою (статистично достовірний результат) порівняно з групою плацебо.

Ефекти нікотинової кислоти. Нікотинова кислота призначається в дозі 2-4 г на день у 2-3 прийоми; знижує рівні ТГ на 20-40%, холестерину ЛНП на 10-20%, підвищує холестерину ЛВП на 15-30%. Ендурацин використовують у дозі 1,5 г на день на три прийоми. Основне показання призначення нікотинової кислоти - комбінована ГЛП (фенотип IIb), і навіть ГТГ разом із низьким вмістом ХС ЛПВЩ.

Побічні ефекти нікотинової кислоти (таблиця 10). Застосування нікотинової кислоти часто супроводжується побічними явищами у вигляді різкого почервоніння обличчя та верхньої половини тулуба з почуттям жару та припливів. Реакція обумовлена ​​активним вивільненням простагландинів під впливом нікотинової кислоти. Побічні ефекти можуть бути суттєво ослаблені призначенням 0,5 г аспірину за півгодини до прийому нікотинової кислоти та поступовим титруванням її дози. Приймати нікотинову кислоту рекомендується одночасно з їдою. При застосуванні ендурацину такі реакції виникають рідше. З інших побічних явищ можливі болі в животі, на які скаржаться до 5% хворих і можуть бути пов'язані з загостренням гастриту. Однак найгрізнішим, але рідкісним ускладненням є розвиток печінкової недостатності. Печінкова недостатність проявляється раптовим падінням рівня ХС, вираженим підвищенням печінкових ферментів та клінікою печінкової коми. Найкраща профілактика печінкової недостатності – періодичний контроль ферментів АЛТ, АСТ та γГТП. Не рекомендується без перерви переходити з кристалічної форми нікотинової кислоти на форму уповільненого вивільнення та навпаки. Слід дотримуватись особливої ​​обережності при комбінуванні нікотинової кислоти зі статинами або фібратами. У 5-10% хворих на ЦД і подагру можливе загострення основного захворювання, тому у таких хворих слід уникати призначення будь-яких форм нікотинової кислоти.

Секвестранти жовчних кислот

Секвестранти жовчних кислот (іонообмінні смоли) застосовують як гіполіпідемічні засоби більше 30 років. У клінічних дослідженнях була доведена їхня ефективність щодо зниження коронарних ускладнень та смертельних випадків від ІМ. Найбільш поширеними представниками смол є холестирамін та колестипол.

Механізм дії. Іоннообмінні смоли пов'язують жовчні кислоти у просвіті тонкого кишечника і посилюють їхню екскрецію з фекаліями. В результаті зниження всмоктування жовчних кислот з кишечника, у печінці для заповнення дефіциту холестерину синтезуються додаткові апо-рецептори, що веде до зниження вмісту ХС в плазмі крові. Іонообмінні смоли призначають хворим з ІІа типом ГЛП, але їх не рекомендується використовувати у хворих на ГТГ, оскільки вони можуть підвищити рівень ТГ.

Дозування.Холестирамін призначають у дозі 8-24 г на день, колестипол - 5-30 г на день у вигляді порошку, який розчиняють у рідині (чай, кисіль). У цих дозах секвестранти знижують рівні ОХС та холестерину ЛПНГ на 15-30% і підвищують концентрацію холестерину ЛЗН на 5%. Секвестранти абсолютно протипоказані при ІІІ типі сімейної ГЛП, коли концентрація ТГ > 500 мг/дл (5,6 ммоль/л). У зв'язку з появою більш ефективних гіполіпідемічних засобів, секвестранти жовчних кислот в даний час не застосовуються для монотерапії і в основному використовуються як додаткові засоби для основного лікування у випадках тяжкої ГХС, наприклад, при сімейній ГХС.

Побічні ефекти. Секвестранти жовчних кислот вважаються найбезпечнішими препаратами, оскільки не всмоктуються з кишечника в кров. Однак вони нерідко викликають запори, метеоризм та диспепсію; багато хворих відмовляються їх приймати через неприємні смакові відчуття. Якщо пацієнти приймають дигоксин, варфарин, тіазидні діуретики та бетаблокатори, іоннообмінні смоли призначають за 1-2 години до або 4 години після прийому перелічених ліків, щоб уникнути зниження їх всмоктування.

Для лікування атеросклерозу випробовували цілу низку засобів, серед яких були антиоксиданти: вітаміни Е, А, С, пробукол; препарати, що містять ω-3 ПН РК (максепа, ейконол); гормонально-замісні препарати (естрогени); ряд харчових добавок (часник). В даний час за даними великих, рандомізованих клінічних досліджень очікуваної користі від більшості з перерахованих препаратів не отримано. Разом з тим, у ряді випадків застосування деяких із перерахованих коштів виправдане. ω-3 ПН ЖК у великих дозах призначають для лікування вираженої ГТГ (V фенотип). У 1999 р. були опубліковані результати багатоцентрового дослідження GISSI - Prevenzione ( Додаток 2), в якому порівнювали застосування риб'ячого жиру, вітаміну Е або обох препаратів разом у хворих з нещодавно перенесеним ІМ. До дослідження було включено понад 11 тис. пацієнтів. Результати показали, що застосування риб'ячого жиру супроводжувалося зменшенням концентрації ТГ на 3,4% та зниженням ризику смерті, несмертельного ІМ та МІ на 15% порівняно з групою контролю.

Пробукол призначають у комбінації зі статинами для лікування хворих з тяжкими формами сімейної гетеро- та гомозиготної ГХС, у яких препарат сприяє регресії туберозних ксантів. Однак застосовувати пробукол в інших випадках ГЛП не рекомендується через можливе зниження ХС ЛПВЩ, а також подовження інтервалу QT на електрокардіограмі.

Екстракорпоральні методи лікування

У випадках, коли гіполіпідемічна лікарська терапія недостатньо ефективна та/або не може бути застосована, виникає питання про використання інвазивних способів корекції порушень ліпідного обміну. До них належать методи терапевтичного аферезу: плазмаферез та ЛПНЩ аферез. ЛПНГ аферез - це сукупність екстракорпоральних способів лікування: каскадна плазмофільтрація, осадження гепарином, плазми та гемосорбція на іонообмінних або імунних сорбентах. ЛПНГ аферез показаний хворим на гомозиготну та важкі гетерозиготні форми спадкової ГЛП ІІа типу, хворим, резистентним до лікарської гіполіпідемічної терапії, а також пацієнтам з тяжкою ГЛП, які перенесли операцію реваскуляризації утворення міокарда або ангіопластику з метою запобігання повторним лікуванням.

Особливості корекції порушень ліпідного обміну в окремих груп населення

Цей розділ присвячений особливостям гіполіпідемічної терапії у жінок, людей похилого віку, дітей та підлітків, хворих на ЦД та з МС, ГКС та зі спадковими порушеннями ліпідного обміну.

Доліт жінки мають значно менший ризик розвитку атеросклерозу порівняно з чоловіками, що багато в чому зумовлено захисними властивостями естрогенів, які підтримують концентрацію ліпідів у межах оптимальних значень. Однак, у молодих жінок, які страждають на сімейну ГХС або інші захворювання, що ведуть до порушення ліпідного обміну, гіполіпідемічна терапія необхідна. Слід пам'ятати, що статини не рекомендується призначати жінкам, які планують народження дитини, а у разі вагітності негайно припинити їх прийом, оскільки вплив статинів на формування плода не вивчений. У період постменопаузи терапія ГЛП у жінок не відрізняється від чоловіків. З результатів дослідження 4S відомо, що у жінок профілактичний ефект від застосування статинів є кращим, ніж у чоловіків. В даний час відсутні переконливі дані про користь гормональної замісної терапії з використанням естрогенів для профілактики ІХС та її ускладнень. Про це свідчать результати великих клінічних досліджень HERS, NHS, ERA ( Додаток 2). Гормональна замісна терапія загрожує такими ускладненнями, як рак матки та грудної залози, тромбоемболія легеневої артерії.

Літні хворі (старше 70 років)

Закінчене у 2002 році клінічне дослідження PROSPER ( Додаток 2) показало, що застосування правастатину в дозі 40 мг/день протягом 3,2 років у хворих похилого віку (70-82 роки) знижувало смертність від ІХС на 24% порівняно з групою плацебо. Число випадків смерті від інших причин також було менше в основній групі.

Необхідно відзначити, що літні хворі схильні до більшого ризику побічних явищ при прийомі гіполіпідемічних засобів, тому корекцію порушень ліпідного обміну у них слід починати з немедикаментозних заходів, приділивши особливу увагу дієті, раціональній фізичній активності, корекції інших ФР. Призначення гіполіпідемічних препаратів показано лише у разі безуспішності перерахованих заходів, що вживаються принаймні протягом 3 місяців. За наявності показань призначати препарати слід з мінімальної дози, збільшуючи її поступово, контролюючи показники печінкових ферментів не менше одного разу на місяць.

Діти та підлітки

Доцільно дотримуватися таких правил при корекції порушень ліпідного обміну у дітей та підлітків:

визначати ліпідний профіль дітей та підлітків, у батьків яких ІХС розвинулася у віці років або які страждають на спадкові порушення ліпідного обміну: діти хворі на ЦД; діти із підозрою на сімейну ГХС; інші вроджені порушення ліпідного обміну;

не починати ні дієтичної, ні лікарської терапії у дітей віком до 2 років; дітям старше 2 років, у разі високої концентрації холестерину, призначається дієта з помірним обмеженням тваринних жирів, проте при цьому споживання жиру не рекомендується знижувати менше 20% від необхідної кількості для даної вікової групи; у будь-якому разі гіполіпідемічна терапія у дитини має бути узгоджена зі спеціалістом педіатром-ліпідологом (Інститут педіатрії РАМН);

у випадках вираженої сімейної ГХС, високого ризику розвитку ІХС (ранні ознаки атеросклерозу гирла аорти, інших судинних областей), рішення про медикаментозну терапію приймається після обстеження дитини у спеціалізованій клініці з виконанням генетичного аналізу; оптимальними препаратами для корекції ГЛП у дітей до теперішнього часу залишаються секвестранти жовчних кислот та нікотинова кислота. Останнім часом з'являється все більше аргументів, що свідчать про можливість у випадках вираженої ГГС статинів.

За відсутності ефекту медикаментозної терапії у дітей віком від 8 років з сімейною ГХС була доведена ефективність періодичного, з інтервалом 3-4 тижні, плазмаферезу або аферезу ЛПНГ у комбінації з прийомом статинів.

Хворі на цукровий діабет та з метаболічним синдромом

Хворі на ЦД та з МС є групою високого ризику розвитку ІХС та інших судинних ускладнень. МС проявляється інсулінорезистенстністю тканин, помірною гіперглікемією, ГТГ, низькою концентрацією холестерину ЛПВЩ, абдомінальним ожирінням, АГ (таблиця 13). Часто цей синдром переходить у ЦД 2 типу.

Таблиця 13. Критерії метаболічного синдрому

Особи з МС схильні до високого ризику розвитку ІХС та інших судинних ускладнень. Діагноз МС ставиться за наявності трьох із перелічених у таблиці ознак згідно з рекомендаціями Національної освітньої програми США щодо зниження холестерину.

ВІД > 12 см для чоловіків, > 88 см для жінок)