Реанімаційний захід – пункція серця. Пункція перикарду, перикардіоцентез: способи проведення, ускладнення

Прокол міокарда може бути необхідний при реанімаційних заходівдля введення препарату безпосередньо в порожнину шлуночка. Найчастіше використовується пункція навколосерцевої сумки для аспірації (вилучення) рідини, крові при перикардиті та тампонаді серця. Процедура виконується довгою голкою під місцевим знеболенням у спеціальних точках. За дотримання техніки пункція не дає серйозних ускладнень.

Читайте у цій статті

Коли потрібна пункція серця

Внутрішньосерцева ін'єкція медикаментів може знадобитися для відновлення скорочень серця при його раптовій зупинці, аритмії, який загрожує життю. У порожнину шлуночка може бути введений адреналін, хлорид кальцію. Через те, що така методика ефективна в перші 3 - 7 хвилин після клінічної смерті, супроводжується небезпекою ушкодження коронарної артерії, кровотечею, її використовують порівняно рідко.

Найпоширеніша пункція перикарда. Вона може знадобитися при скупченні крові або рідини в серцевій сумці при наступних захворюваннях:

кровотеча при , пораненні грудної клітки(), після біопсії серця, зондування, хірургічних операцій, на фоні антикоагулянтної терапії;
розшаровує;
розрив стінки при інфаркті;
гнійний, при туберкульозі, вірусних інфекціях, бактеріальному ураженні;
злоякісні новоутворення органів грудної клітки;
тяжкий ступінь ниркової недостатності;
ускладнення променевої терапії;
аутоімунні патології (, ревматизм);
мікседема за недостатньої функції щитовидної залози.

Усі показання також можна розділити на екстрені та планові. У першому випадку перикардіальна рідина стискає серце, перешкоджаючи його скороченням. Такий стан називається і воно призводить до . А за планової маніпуляції її рекомендують для уточнення діагнозу, тоді пункція супроводжується аналізом отриманої рідини для підбору правильного лікування.

Не рекомендується проводити планову пункцію при суттєвому зниженні згортання крові, падінні вмісту тромбоцитів у крові, недавньому аортокоронарному шунтуванні, а також якщо при обстеженні (рентгенографія або УЗД) виявлено, що в порожнині міститься мало рідини або вона не визначається через зрощення листків перикарду . При тампонаді серця пункція рятує життя хворому, тому протипоказання не враховуються.

Важливе значення має темп надходження рідини. Повільний випіт у перикардіальну порожнину дозволяє поступово розтягнути її листкам і обсяг ексудату досягає 1 - 2,5 літрів, а при раптовому припливі 100 - 200 мл виникає здавлення серця та порожнистих вен.

Такий стан потребує негайної пункції, оскільки загрожує зупинкою скорочень. Навіть при вилученні 30-50 мл покращується заповнення серцевих порожнин, підвищується ударний об'єм.

Методика проведення

Пункція серця для введення медикаментів проводиться в 4 лівому проміжку між реберним, відступивши на товщину пальця від краю грудини. Голка спрямовується перпендикулярно до передньої поверхні. При попаданні у порожнину серця шприц вільно заповнюється кров'ю.

Для проколу перикарда пацієнт повинен перебувати в горизонтальному положенні, під голову потрібно помістити невисоку подушку, а під спину межі нижнього ребра – валик. Менш небезпечними зонами для пункції вважаються точки:

Ларрея – відросток грудини та хрящова частина реберної дуги (через діафрагму);
Марфана - вершина мечоподібного відростка;
Пирогова - 4 - 5 міжребер'я по лівому краю грудини.

Після обробки шкіри антисептиком м'які тканинивводиться місцевий знеболюючий засіб. Під прямим кутом проколюється шкіра, підшкірний та м'язовий шар, сухожильна оболонка на відстань близько 2 см. Потім потрібно змінити напрямок на паралельний до поверхні грудної клітки, провести голку вгору і назад приблизно на 25 - 30 мм.

Якщо все виконано правильно, виникає відчуття провалювання, а голка виявляється в перикардіальній сумці і трохи посмикується при зіткненні з її листками.

Контроль за роботою серця під час пункції

Щоб уникнути пошкодження серця в процесі проколу перикарда, потрібно постійно знімати. Якщо голка перебуває усередині порожнини сумки, то шлуночковий комплекс залишається незмінним. Про можливі ускладненнясвідчать:

деформація комплексу QRS, зниження його амплітуди, утворення патологічного Q (зачеплена зовнішня оболонкасерця);
підвищення ST вище ізоелектричної лінії (голка потрапила в міокард), якщо її підтягнути, ST повинен повернутися до норми;
часті передсердні або шлуночкові екстрасистоли, напади тахікардії (можуть бути при загрозі проколу серця)

Контроль може здійснюватися також за допомогою ехокардіографії. Вона допомагає знайти саме велике скупченнярідини та точно виміряти відстань, на яку можна завести голку. Після одержання рідини її направляють на аналіз. Якщо виявлено кров, то для того, щоб дізнатися про її походження, трохи вмісту залишають на марлевій серветці.

При травматичному пошкодженні в ході пункції кров на серветці швидко згорнеться, її колір червоний, а при геморагічному перикардит вона вбирається, залишаючи тільки рожевий слід.

Дивіться на відео про пункцію перикарда при тампонаді серця:

Особливості голки для процедури

Для проколу потрібна голка, яка має довжину близько 10 см і діаметр 1,2 мм (розмір 18 - 21 G), найчастіше застосовують спінальні. Для того щоб вона не закупорилася під час проникнення в перикардіальну порожнину, її просвіт вставляють тонкий дріт - мандрен. Після досягнення потрібної ділянки перикарда видаляють, а рідина аспірують.

Якщо відкачування рідини потрібно проводити постійно (наприклад, прогресуючий ексудативний перикардит), під час пункції по провіднику вводиться катетер 6 або 8 F, підключений до дренажної системи. Його зазвичай фіксують міцно на шкірі.

Голка для пункції серця (І-13)

Ускладнення та їх запобігання

При ретельному дотриманні техніки проколу перикарду ускладнення виникають нечасто. Проте під час процедури можливо:

поранення серця;
пошкодження артерій – внутрішньої грудної чи коронарної;
повітряна емболіясудин;
порушення ритму;
травмування плеври;
нориць між плевральною та перикардіальною порожниною;
інфікування;
раптова зупинка серця.

Тому при ймовірності попадання голки в порожнину серця вона негайно має бути витягнута, а за пацієнтом потрібен постійний ЕКГ та УЗД контроль для запобігання кровотечі. Прямий доступ через грудну клітину (торакотомія) необхідний при погіршенні даних кардіограми або підозрі на закупорку бульбашкою повітря (емболії) просвіту судини.

Оперативні доступи до серця

Порушення ритму знімають за допомогою або кардіостимуляції. При попаданні крові або повітря в плевральну порожнинупроводиться пункція та встановлення дренажів. Ознаки запального процесу потребують призначення антибіотикотерапії.

Чи можливо проколоти серце при пункції

При ЕКГ або УЗД-контролі за просуванням голки існує мінімальний ризик пошкодження серця. Однак при виконанні пункції серця наосліп така ймовірність не виключена. Прокол перикардіальної сумки в такому випадку виконується за життєвим показаннямбез необхідної апаратури.

Травмування міокарда лівого шлуночка, як правило, не становить небезпеки, тому що його висока скорочувальна здатність допомагає уникнути кровотеч. Більш серйозний прогноз можливий при попаданні в правий шлуночок, особливо передсердя. При подібному ускладненніпацієнти повинні бути негайно госпіталізовані і за ними проводиться спостереження не менше доби в реанімаційному відділенні.

Відновлення після

Після закінчення процедури показано рентгенологічне дослідження грудної клітки, контрольна ЕКГ та УЗД серця для виключення ускладнень. Якщо стан пацієнта та дані обстеження в нормі, а необхідності в стаціонарне лікуванняні, пацієнт може бути виписаний додому.

За наявності катетера місце його встановлення обробляють антисептиками, накладають пов'язку з антибактеріальною маззю. Перев'язки проводять не рідше ніж один раз на три дні, виведення рідини рекомендується кожні 6 годин. Якщо добовий об'єм не більше 50 мл, катетер можна видаляти після контрольної ехокардіографії. Якщо ексудат набуває ознак гнійного процесу, то катетер витягають, а порожнину промивають антисептиком, призначають антибіотики.

Пункція серця проводиться для запровадження медикаментів у реанімаційній практиці. Найчастіше показаний прокол навколосерцевої сумки для вилучення рідини. Це може бути плановою процедурою для діагностики або за показаннями при загрозі тампонади серця. Правильне виконаннядозволяє уникнути тяжких ускладнень. Важливо при пункції перикарда та після неї провести ЕКГ та УЗД серця, рентгенологічний контроль стану плевральної та перикардіальної порожнини.

Читайте також

Якщо у людини констатовано перикардит, операція стає правильним рішенням. Проводиться пункція серця з метою вилучення зайвої рідинита видалення зайвих пелюсток перикарду, якщо це необхідно.

Якщо проводиться коронарографія судин серця, то дослідження покаже особливості будови для подальшого лікування. Як її роблять? Скільки триває, ймовірні наслідки? Яка потрібна підготовка?

Найчастіше ексудативний перикардит не є самостійним захворюванням. Причини його виникнення – туберкульоз, онкологія та інші. Ознаки яскраво виражені, за видами може бути гострим, адгезивним, хронічним. Без своєчасної діагностикита лікування пацієнт помре.

Виникають ускладнення коронарографії часто, адже ризики проведення реконструкції судин серця через руку досить високі. Гематома – найпростіше серед них.

Існують суворі свідчення до пункції перикарда. Будь-які втручання в серцеву область ризиковані, тому така процедура проводиться при загрозливих для життястанах. Медиці відомі як лікувальні, так і діагностичні цілі пункції навколосерцевої сумки.

Людське серце безперервно підтримує рух крові за артеріями та венами. Головну роль у виконанні цієї функції відіграє серцевий м'яз (міокард), що виконує ритмічні скорочення.

Серце - фіброзно-м'язовий порожнистий орган, що забезпечує за допомогою повторних ритмічних скорочень потік крові по кровоносних судинах.

Завдяки цим скороченням кров з транспортується в легені для збагачення киснем та у всі тканини організму. Крім того, серце як насос безперервно викачує вже використану кров із органів і знову відправляє її до альвеол легень.

Права і ліва частини серця функціонально різні – одна частина бере участь у оксигенації крові, інша доставляє кров із киснем всім ділянкам організму.

Серце не просто вільно знаходиться серед інших органів грудної порожнини – воно покрите сполучнотканинною сумкою, перикардом. Перикард утворює порожнину між своєю серозною оболонкою та м'язовою оболонкою серця, куди виробляє незначну кількість рідини для запобігання тертю тканин.

Деякі захворювання призводять до запалення листків перикарда, через що серозні клітини починають виділяти набагато більше рідини. Аналогічний процес відбувається через травму грудної клітки з пошкодженням навколосерцевої сумки, проте при цьому порожнина перикарда заповнюється кров'ю. Все це призводить до порушення скорочувальної здатностісерця.

Життєві показання до пункції перикарду

Життєві свідчення – це певні критичні станиорганізму, що вимагають негайної лікарської допомоги. Єдиним життєвим свідченням проведення пункції перикарда є тампонада серця.

При проведенні пункції перикарда необхідно враховувати показання та протипоказання

Тампонада серця - це порушення скоротливої роботи серця, обумовлене накопиченням надлишкового об'єму рідини в серцевій сумці.

Такий стан може призвести до смерті, якщо своєчасно надати людині лікарську допомогу.

При тампонаді серця в перикарді накопичується випіт, ексудат, гній або . Накопичення в навколосерцевій сумці крові лікарі називають гемоперикардом. Якщо утворилася рідина без участі запалення, це так званий гідроперикард.

Тампонада серця виникає у ряді випадків:

Вогнепальні пораненняабо колоті ранигрудей.
Тупа травма грудної клітки при автомобільній аварії.
Випадкова перфорація перикарда у процесі лікувально-діагностичних процедур.
Проколи, зроблені за центральної венозної катетеризації.
Рак, що поширився на тканини навколосерцевої сумки.
Порушення цілісності аневризми аорти.
перикардит.
Системний червоний вовчак - аутоімунне захворювання.
Вплив радіації високого рівня.
Гіпотиреоз.
Серцева недостатність.
Ниркова недостатність.
Інфекції, що впливають на серце.

У всіх цих випадках пункція перикарда має характер ургентної допомоги. Найчастіше процедуру необхідно провести в перші хвилини після тампонади тільки для того, щоб доставити пацієнта живим до лікарні.

Лікувально-діагностичні показання до пункції перикарду

У багатьох випадках пункція перикарду виконує подвійну функцію – усуває фізичну перешкоду для скорочення серця та діагностує захворювання. Поширеним показанням у разі є перикардит.

Перикардит – запалення листків навколосерцевої сумки. Патологія супроводжується надлишковим виділенням рідини в порожнину перикарда, що може призвести до описаної вище серцевої тампонади.

Тампонада серця - це захворювання перикарда, якому характерне накопичення випоту (рідини) між сполучною тканиноюпорожнини зовнішньої оболонки серця, яка називається перикард

Власне тампонада є лікувальним показанням до пункції перикарда. Діагностичне свідченняпов'язане з необхідністю лабораторного дослідження ексудату (рідини). Часто носить одночасно лікувальний та діагностичний характер.

Причини перикардиту:

Ідіопатичні захворювання.
Інфекції вірусної та бактеріальної природи.
Системні аутоімунні та запальні розлади.
Метаболічні розлади – ниркова недостатність, гіпотиреоз.
Серцево-судинні розлади – наслідки інфаркту, синдром Дресслера та диссекція аорти.
Інші причини – ятрогенні, онкологічні, наркотичні.

Діагностичні показання

Діагностичні показання зводяться до необхідності підтвердити наявність рідини чи крові у перикарді, і навіть взяти пробу ексудату для лабораторного дослідження. У таких випадках пункція перикарда проводиться за методом Ларрея або Марфана, оскільки це найбезпечніші та менш травматичні способи.

Таким чином, пункція перикарду дає можливість лікарям одночасно підтвердити захворювання та полегшити стан людини.

З цього відео ви зможете більше дізнатися про пункцію перикарду:

Пункція перикарду

Показання. Пункція перикарда проводиться з діагностичної та лікувальною метою. Проводиться вона лише при накопиченні рідини в порожнині серцевої сорочки (гідроперікардіум, гемоперикардіум, ексудативний перикардит). Наявність випоту має бути підтверджено даними ехокардіографії та рентгенографії. Пункція перикарда може бути екстреною (проводиться при тампонаді серця) та плановою (проводиться при випітному перикардиті).

Техніка виконання пункції. Хворий при виконанні пункції перикарда повинен перебувати в напівсидячому положенні з відкинутою назад головою і підкладеною під поперек подушкою (становище Марфана). Незалежно від того, чи проводиться втручання у хворого, що лежить на ліжку або операційному столі, це становище обов'язково.
Для проведення знеболювання використовують місцеву інфільтраційну анестезію 0,5%-ним розчином новокаїну. Для проведення пункції використовують довгу голку, з'єднану зі шприцом. Пункція проводиться в найбільш глибокій частині перикарду, щоб уникнути попадання в грудну порожнину. Пункцію перикарда можна проводити кількома способами.

Спосіб 1-й. У V-VI міжребер'ї ліворуч по серединно-ключичній лінії або кілька назовні від неї вводять голку. Напрямок голки має бути строго перпендикулярно до грудної стінки. Послідовно проходять шкіру, підшкірну клітковину, м'язи, внутрішньогрудну фасцію, парієтальну плевру та перикард

Спосіб другий. Пункцію можна виробляти також із вколу в кут, утворений реберною дугою та мечоподібним відростком(Спосіб Ларрея), або під верхівку мечоподібного відростка (спосіб Марфана).
І в тому, і в іншому випадку прокол шкіри проводиться під прямим кутом у краніальному напрямку. Проколюють шкіру, підшкірну клітковину, прямий м'яз живота з апоневрозом. Ця глибина при середній товщині черевної стінки становить, як правило, 1,5-2 см. Після проколу внутрішнього краю прямого м'яза живота (або білої лінії) голку просувають майже паралельно до грудної стінки догори і досередини. Просуваючи таким чином голку на глибині близько 2-3 см, перикард пунктують. Підхід до перикарда визначають по коливаннях голки, що починаються, в ритмі скорочень серця. За наявності значної кількості рідини добре відчувається провалювання голки в порожнину. У разі наявності гнійно-фіброзного перикардиту потовщений епікард треться об кінчик голки, ніби нею ритмічно проводять за наждачним папером. Для уточнення положення голки можна використовувати електрокардіографії.
Якщо голка знаходиться в скупченні перикардіальної рідини, електрокардіографічна крива не зміниться. Як тільки кінчик голки стикається з епікардом, виникають характерні зміни у вигляді деформації комплексу QRS, що виражаються у патологічному зубці Q та зниженні зубця R. крові. Подібна маніпуляція виконується і при прогресуючому ексудативному перикардиті. При відсмоктуванні крові шприцом у процесі пункції перикарда необхідно відразу ж вирішити, чи ця кров не є вмістом перикарда (геморагічний перикардит). Для цього рідину, що відсмоктується, необхідно зібрати в пробірку або на шматочок білої марлі.

Свіжа кров із кров'яного руслачервоного кольору різко відрізняється від застійної гемолізованої лакоподібної крові.

Ускладнення.При проведенні пункції перикарда слід побоюватися поранення серця пункційною голкою та пошкодження внутрішньої грудної артерії. При проникненні голки в порожнину серця необхідно повільно витягти голку, тримаючи шприц у положенні відсмоктування, оскільки, можливо, при зворотному надходженні голка потрапить у порожнину перикарда.

Якщо це не вдається, то втручання припиняють, а хворий потребує інтенсивного спостереження. Найчастіше кровотечі при проколі стінки серця немає.

Перикардектомія
Операцію проводять при хронічних сліпчивих запаленнях перикарда, які часто супроводжуються здавленням серця та порожнистих вен. Перикард злипається з епікардом, і в цій рубцово-зміненій тканині відбувається відкладення вапна. Серце перебуває ніби у кам'яному мішку. Сутність перикардиту, що здавлює, полягає в тому, що серце в період діастоли нездатне розширюватися, і тому в більшою міроюзменшується його діастолічне наповнення.

Техніка виконання операції. Операція проводиться під ендотрахеальний наркоз. Тотальна перикардектомія виконується тільки через серединну стернотомію. Після розведення країв грудини послідовно виділяють гирла. магістральних судинта камери серця. Надріз перикарда виробляють в рубцово-зміненому, твердому, але по можливості необвапненому ділянці на таку глибину, щоб здалося серце, що скорочується. Принципово важливо суворо дотримуватись послідовності виділення відділів серця. Починають із поділу зрощень, що здавлюють шляхи відтоку із серця. Спочатку звільняють корінь аорти, легеневої артерії, а потім бічну стінкулівого шлуночка, правий шлуночок і праве передсердя. Закінчують операцію звільненням від стискання усть порожнистих вен. Ділянки перикарда, що здавлював панцира, видаляють.

Особливістю цієї операції є те, що необхідно правильно знайти шар між перикардом та епікардом. Після цього краю розсіченого перикарда захоплюють затискачами і поступово тупим і гострим шляхом звільняють епікард. Кальциновані ділянки, що глибоко проникають у міокард, не виділяють, а обходять навколо, залишаючи їх на епікарді.

Ці місця виглядають у вигляді острівців, що виступають на поверхні. Кальциновані ділянки перикарда скуштують щипцями Люера чи Листона.

Вкрай обережно необхідно маніпулювати при висіченні перикарда в області вінцевих судин, передсердь та порожнистих вен. Розташовану ззаду частину перикарда, зазвичай, залишають дома.

Крім того, видалення перикарда проводиться з обережністю через те, щоб не пошкодити діафрагмальний нерв. Операція закінчується залишенням дренажу в передньому середостінні для контролю кровотечі та ексудативного процесу.

Перикард - це мішок навколишній серце. У нормальному станімістить невелику кількість рідини. Всі знають, що завдяки серцю наш організм функціонує і отримує всі необхідні мікроелементи.

В даний час існує безліч негативних факторів, що надають шкоду серцево-судинній системі Запальні процеси в перикарді збільшують кількість рідини, що веде до уповільнення перекачування крові.

Це складна процедура та кваліфікований лікар, перед нею ознайомить, як поводитись у період пункціювання. Якщо вам належить пункція перикарда, то в цій статті, ви дізнаєтеся, що це таке, коли її проводять, які методи застосовують, техніку виконання та можливі ускладнення.

Пункція перикарда - загальне

Пункція перикарду

Пункція перикарда - прокол серцевої сорочки проводиться у разі накопичення в її порожнині значної кількості рідини, що різко ускладнює роботу серця. Як інструменти можна використовувати тонкі голки довжиною б — 10 см з коротко зрізаним вістрям або троакари типу Куршмана, Потсна та ін.

у верхівки мечоподібного відростка або у його лівого краю субстеріальний прокол;
четверте чи п'яте межреберье зліва біля краю абсолютної серцевої тупості;
четверте або п'яте міжребер'я праворуч на 3-3,5 см від краю грудини.

Безпосередньо перед пункцією перикарда необхідно остаточно переконатися в тому, що в порожнині є рідина і в наміченій для проколу точці серце не прилягає до грудної клітини. Перше здійснюють перкусією, аускультанією та рентгенологічним дослідженням, друге - уважним оглядом області серця та ретельною вускультацією.

Якщо є навіть незначний шум тертя або ледь помітна зовні пульсація, слід унеможливити прокол у цьому місці. Хворому надають напівсидяче становище у ліжку з гарним підголівником.

Як премедикація за 12 - 15 хв до пункції роблять ін'єкцію промедолу. Шкіру обробляють спиртом та настоянкою йоду. Знеболення місцеве 0,5% розчином новокаїну. Техніка субстернального проколу за Марфаном: лікар, перебуваючи праворуч від хворого, фіксує ліву кистьна нижній третині грудини, встановивши нігтьову фалангу вказівного пальцяу наміченої для проколу точки. Шприц ємністю 5-10 мл до половини заповнюють розчином новокаїну.

Голкою під дуже гострим кутом до передньої поверхні живота прокочують шкіру, підшкірну клітковину і апоневроз передньої черевної стінки навскіс знизу вгору - перший напрямок. Потім, ще більше нахиливши голку до черевній стінці, Спрямовують се прямо догори безпосередньо за задньою поверхнею мечоподібного відростка - другий напрямок. У цьому напрямку голку просувають на 1,5 - 2 см, досягаючи місця, де грудинні пучки діафрагми прикріплюються до задньої поверхнімечоподібного відростка.

Саме через передній відділ цього проміжку голка з передочеревинної клітковини перетворюється на преперикардиальную клітковину переднього середостіння. Потім голку направляють дещо вгору і назад - третій напрямок - і потрапляють у порожнину перикарда.

Описаний спосіб пункції перикарда є найбільш доцільним. При правильному його здійсненні ризик поранити очеревину, плевру і серцевий м'яз мінімальний, так як на пройденому голкою напрямку між верхівкою мечоподібного відростка і перикардом очеревина розташовується взад, діафрагма під тяжкістю випоту наближається до гострого голки, край плевральних шаром рідини. Міжреберні точки проколу для аспірації рідини із порожнини перикарду використовуються рідше.

Глибина уколу голки має перевищувати 1,5 — 2 див. Праворуч напрямок проколу суворо перпендикулярне поверхні шкіри, зліва — трохи знизу нагору. Проводити голку слід вкрай обережно, оскільки шар рідини між листками перикарда у несливих зонах дуже тонкий. Якщо в шприц насмоктується кров, значить, голка потрапила в порожнину серця і її слід одразу витягти.

Рідина із порожнини перикарду видаляється самопливом або повільною активною аспірацією шприцом. Швидкість аспірації має бути невеликою, щоб не викликати швидкої змінитиск у порожнині перикарда, що може бути причиною порушення серцевої діяльності.

При цьому кількість рідини, що випускається, не слід обмежувати. Граничний обсяг може досягати 1500 мл. Ускладнення:

поранення серцевого м'яза голкою, що не становить небезпеки;
також поранення стилет троакара небезпечне, тому вони для пункції перикарда у нас не застосовуються;
інфікування порожнини плеври, що може виникнути при гнійному перикардиті;
попадання повітря в порожнину перикарда, що проходить без шкідливих наслідків;
раптова смертьможе бути наслідком вкрай важкого (термінального) стану хворого або форсованого відсмоктування рідини.

Абсолютним показанням до проведення перикардіоцентезу є тампонада, що несе у собі реальну загрозуздоров'я та життя пацієнта. Клінічними проявамицього патологічного стануможуть бути:

прискорене серцебиття;
зниження артеріального тиску;
приглушені тони серця;
набухання шийних вен.

Для підтвердження діагнозу проводять ехокардіографію, де виявляють:

розширену порожнисту вену;
наявність випоту в перикарді;
спадання шлуночка та передсердя праворуч.

Навіть невелика кількість випоту може спровокувати тампонаду за умови, що його кількість різко збільшується на тлі гіповолемії.

Причинами появи випоту в перикарді можуть бути:

злоякісні новоутворення;
колагенози;
туберкульоз;
інфаркт міокарда;
вірусні інфекції;
уремія; стан після оперативного втручанняна серці.

Перикардіоцентез не має абсолютних протипоказань, адже при загрозі повної зупинки кровообігу, ця процедура є єдиним шансомна порятунок. Але особливо акуратно слід проводити дану маніпуляцію при: тромбоцитопенії; посттравматичному гемоперикарді; антикоагулянтної терапії; гнійний перикард; метастатичному випоті.

Лабораторний аналіз рідини з перикарду дозволяє встановити діагноз вірусного, бактеріального, туберкульозного, грибкового, холестеринового та пухлинного перикардиту. Його результати мають співвідноситися із клінічними симптомами.

За підозри на злоякісне новоутворення необхідні цитологічне дослідженнята визначення пухлинних маркерів:

карциноембріональний антиген (CEA),

a-фетопротеїн (AFP),

антигени карбогідрату СА 125,

СА 72-4,

СА 15-3,

СА 19-9,

CD-30,

CD-29 та інші.

При підозрі на туберкульоз використовуються кислотостійке забарвлення бактерій, культура мікобактерій або радіометричне визначення росту (наприклад, BATEC-460), визначення аденозиндеамінази (ADA), інтерферону (IFN)-g, перикардіального лізозиму, а також полімеразне ланцюжкова реакція[Клас I, рівень доведеності В]. Вміст у перикардіальному випоті IFN-g >200 пг/л має 100% чутливість та специфічність у діагностиці туберкульозного перикардиту.

Диференціальний діагноз випоту при туберкульозі та пухлини практично абсолютний при низьких рівнях ADA та високих рівнях CEA. Крім того, дуже високі рівні ADA пов'язані з ризиком розвитку перикардиту, що здавлює. Разом з тим полімеразна ланцюгова реакція така ж чутлива (75 проти 83%), але більш специфічна, ніж ADA (100 проти 78%), щодо туберкульозного перикардиту.

При підозрі на бактеріальну інфекцію потрібні Крайній мірітри культури рідини з перикарду для аеробів та анаеробів, а також культури крові [клас I, рівень доведеності В]. Полімеразна ланцюгова реакція для кардіотропних вірусів дозволяє відрізнити вірусний перикардит від аутореактивного [клас IIa, рівень доведеності B].

Відрізнити ексудати від транссудатів можна на підставі щільності рідини з перикарду (>1015), рівня білка (>3 г/дл; відношення рідина/сироватка >0,5), вмісту холестерину низької щільності (>200 мг/дл; відношення сироватка/рідина) >0,6) і глюкози (для ексудатів та транссудатів 77,9±41,9 та 96,1±50,7 мг/дл, відповідно).

Однак ці методи не дозволяють здійснити точну діагностику[Клас IIb]. Разом з тим у порівнянні з неінфекційними випотами гнійні ексудати з позитивною культурою клітин мають значно більше низький рівеньглюкози (47,3±25,3 проти 102,5±36,5 мг/дл) та відношення рідини до сироватки (0,28±0,14 проти 0,84±0,23 мг/дл).

Зміст лейкоцитів найбільш високий при запальних захворюваннях, особливо бактеріальних та ревматологічних. Дуже низький змістЛейкоцити характерні для мікседеми. Зміст моноцитів найбільш високий при злоякісних новоутвореннях, в той час як при бактеріальних та ревматологічних випотах найвища частка нейтрофілів. Для бактеріальної інфекції та раку характерний самої високий рівеньхолестерину.

Справжню природу клітин, знайдених у перикардіальному випоті, іноді важко розпізнати. За винятком інфекції забарвлення перикардіальної рідини по Граму проти методом бактеріальних культур має специфічність 99%, але чутливість лише 38%. Поєднання епітеліального мембранного антигену, CEA та імунохімічного забарвлення віментином може бути корисним для диференціального діагнозумезотеліальних та аденокарциноматозних клітин.

Антитіла до міолеми та сарколеми, а також фіксація комплементу відзначаються переважно при вірусних та аутореактивних випотах. Цитоліз ізольованих клітин серця щура при додаванні перикардіального випоту з джерелом свіжого комплементу або без нього спостерігається переважно при аутореактивних випотах. Виявлення в перикардіальній рідині медіаторів запалення, таких як інтерлейкін(IL)-6, IL-8 та IFN-g, також може допомогти в диференціальної діагностикиаутореактивних випотів.

Методи пункціювання

У сучасній кардіохірургії найпоширенішими є такі різновиди цієї процедури:

Метод пункції перикарду за Ларреєм – передбачає прокол області, що знаходиться в проміжку між лівою частиною мечоподібного відростка і хрящової тканинив області 8-10 пар ребер.
Метод Марфан - прокол проводиться посередині під областю мечоподібного відростка.
Метод Пирогова-Делорма – введення голки у разі відбувається у лівій області краю грудної частини лише на рівні 4–5 пари ребер.

Дані способи проведення такого кардіохірургічного заходу є нині найпоширенішими в медицині.

Вибір того чи іншого способу залежить від результатів попереднього обстеження:

рентгенологічне обстеження;
перевірка постукувань у серцевій частині;
проведення прослуховування у серцевій ділянці.

Після проведення цих заходів спеціалістом визначається місце для проколювання голкою. А саме де немає ніякого шуму, тертя або можливого коливання.

Пункція перикарда може бути плановою або екстреною процедурою. Це може вплинути на аналізи, що проводяться перед поцедурою. Перед перикардіоцентезом можуть бути проведені такі тести:

Аналізи крові;
Рентген грудної клітини – щоб виконати знімки структур усередині тіла;
Електрокардіограма – тест, який реєструє активність серця шляхом вимірювання електричного струмучерез серцевий м'яз;
Ехокардіограма - тест, який використовує звукові хвилі(ультразвук), щоб вивчити розміри, форму та рух серця.

Напередодні процедури:

Повідомте лікаря про ліки, що приймаються. За тиждень до операції вас можуть попросити припинити приймати деякі препарати:

Аспірин чи інші протизапальні препарати;
Розріджуючі кров, такі як клопідогрель (Плавікс) або варфарин;

Потрібно буде обмежити споживання рідини та їжі до початку процедури. Лікар чи медсестра дадуть із цього приводу спеціальні інструкції;

За наявності діабету слід запитати лікаря, як приймати ліки перед процедурою.

Пункція перикарда – у дітей

Перикардіоцентез застосовують для лікування хворих з гострим та хронічним ексудативним перикардитом, резистентним до медикаментозному лікуванню, за підозри на гнійний характер випоту За життєвими показаннями перикардіоцентез виконують при тампонаді серця. Якщо випіт не порушує гемодинаміку, то раціонально проведення перикардіоцентезу при розбіжності листків перикарда більше 20 мм діастолу.

З діагностичною метою пункцію перикарду проводять для уточнення етіології перикардиту та проведення етіотропного лікування. Пункція перикарда дозволяє провести з аспірованим вмістом серцевої сорочки широкий спектр досліджень: цитологічний, бактеріологічний, імунологічний, біохімічний та ін.

Нерідко лише перикардіоцентез дозволяє уточнити характер випоту порожнини перикарда, тобто. визначити точний діагноз(Хілоперикард, гідроперикард, холестериновий, бактеріальний, туберкульозний перикардит тощо). У доультразвукову еру перикардіоцентез проводили з метою диференціації випоту порожнини перикарда від кардіомегалії іншого генезу.

Протипоказаннями до проведення перикардіоцентезу є:

коагулопатія (тромбоцити - 1,3?-контроль);
стан після операції аортокоронарного шунтуваннячерез небезпеку пошкодження трансплантатів;
гострий травматичний гемоперикард;
розрив аневризми шлуночка серця;
розшаровує аневризм аорти (ризик збільшення ступеня розшарування);
малий обсяг випоту в порожнині перикарда (
відсутність переднього випоту або обмежений випіт.

Пункцію перикарда у дітей молодшого віку рекомендують виконувати під масковим наркозом фторотан-закисом азоту при готовності анестезіолога до переходу на ендотрахеальний наркозз ШВЛ.

З метою анестезії при пункції перикарда у дітей старшого віку проводять місцеве знеболюванняновокаїном або 1% розчином лідокаїну. Перикардіоцентез у дітей проводять у положенні лежачи і піднятим до 45 º головним кінцем ліжка.

При цьому ноги повинні бути витягнуті, щоб не заважати повороту шприца в момент пункції. Це положення забезпечує відтік випоту в задньонижні відділи серцевої сорочки - область, де проводять пункцію. Полегшує проведення пункції контроль за запровадженням голки методами електрокардіографії, рентгенографії, ехокардіографії. за екстреним показаннямможливе проведення пункції сліпим методом, орієнтуючись на анатомічне розташування серця та перикарда.

Пропонується безліч шляхів введення голки щодо пункції. Раніше пункцію при доступах Riolanus і Delorm проводили по передній поверхні серця, де ексудат накопичувався в останню чергу і в мінімальній кількості. Останнє відноситься до точок проколу Пироговим, Караваєвим і Шапошниковим.

Крім того, передні парастернальні пункції найчастіше призводять до пошкодження м'яза серця або коронарних судин. Доступ праворуч від грудини по Шапошникову майже завжди призводить до пошкодження правої плеври і, можливо, кортикального шару правої легені.

Найпоширенішими пункційними доступами, що зберегли свою актуальність і в наш час, є так звані нижні (субксифоїдальні) доступи Ларрея (Larrey) і Марфана (Marfan). Крапка Ларрея розташована ліворуч від мечоподібного відростка, навпроти хряща VII ребра. Крапка Марфана розташована під мечоподібним відростком.

Ці доступи пройдуть вразливі місця переднього середостіння (плевру, легке, вінцеві, перикардіальні та внутрішні). грудні артерії), мінімальний ризик перфорації серця. Також не втратив свого значення доступ по Куршман (Curschmann) - на 2-3 см всередину від лівого кордону абсолютної тупостіу п'ятому чи шостому міжребер'ях; голку проводять вгору і всередину, приблизно у напрямку хребта.

При цьому доступ голка проходить трансплеврально, у зв'язку з чим плевральний випітможе бути прийнятий за перікардіальний. При перикардіоцентезі через точку Ларрея голкою проколюють перикард біля задньонижньої поверхні серця в області верхівки; тут рано накопичується випіт, тому ця точка найкраща для пункції.

Крапка Марфана розташована правіше, що визначає переважне місце входу в перикардіальну порожнину в області більш уразливого правого шлуночка. При пункції з нижніх доступівшприц з анестетиком працюють в точку Ларрея або Марфана під кутом 30-45 градусів, після проколу апоневрозу прямого м'яза живота голку направляють уздовж задньої поверхні грудини вгору.

При пункції сліпим методом орієнтиром напрямку голки є нижній кут лопатки. Анестетик впорскують постійно під час просування голки. Рух голки має бути повільним, поршень шприца постійно підтягують в очікуванні перикардіальної рідини. При підведенні голки до перикарда можливе відчуття пульсації серця, що передається через шприц.

А безпосередньо прокол серцевої сорочки відчувається як подолання перешкоди, після чого у шприці за допомогою підтягування поршня утворюється перикардіальна рідина. Аспірацію випоту слід проводити повільно для запобігання розвитку синдрому різкої декомпресії, але максимально ретельно.

Для найкращої евакуації ексудату, а також для мінімізування ризику рецидиву, особливо при великих випотах, раціонально після пункції перикарда проведення дренування перикардіальної порожнини.

Для цього через голку, введену в порожнину перикарда, проводять м'який J-подібний провідник, після чого голку витягують повільно. Шкіра в області провідника розсікається приблизно на 5 мм, а за провідником у порожнину серцевої сорочки вводять катетер, після чого провідник виймають, а катетер фіксують до шкіри.

Катетер може залишатися в порожнині перикарда 72 год, надалі збільшується ризик. інфекційних ускладнень. Зазвичай використовують два різних типукатетерів: вигнутий («поросячий хвіст») та прямий. Вигнутий катетер згинається та має м'який наконечник.

Прямий катетер має множинні перфорації на своїй поверхні, які допомагають збільшити дренаж і знизити ймовірність блоку. Аспірацію випоту з перикарду проводять кожні 6 год. Крім аспірації випоту, через катетер можливе введення в перикардіальну порожнину антибіотиків, протеолітичних ферментів (урокінази, стрептокінази), які сприяють розрідженню гнійного ексудату, перешкоджають утворенню перикардіту. склеювання листків перикарду тощо.

Можливими ускладненнями при перикардіоцентезі є розрив та перфорація міокарда та коронарної артерії, повітряна емболія, пневмоторакс, аритмії (зазвичай вазовагальна брадикардія), а також пункція. черевної порожниниабо органів черевної порожнини.

Для полегшення проведення перикардіоцентезу та мінімізації можливих ускладнень пункцію проводять під контролем різних досліджень: ЕКГ, рентгеноскопії з контрастуванням, ЕхоКГ, катетеризації серця. При ЕКГ-контролі електрод-затискач типу Алігатор ЕКГ-реєстратора підключають до металевої частини голки.

Ознаки електричної активностіпочинають реєструватися на моніторі, коли голка входить у контакти з епікардом. Зміни на ЕКГ у вигляді розширення комплексу QRS, зміни сегмента ST, шлуночкові аритмії вказують на контакт голки з міокардом, що вимагає підтягнути голку в порожнину перикарда; про відсутність контакту голки з міокардом свідчить про зникнення змін на ЕКГ.

Оснащення:

Антисептик для обробки шкіри.
Анестетик.
Стерильні рушники, серветки, марлеві кульки.
Голка для внутрішньошкірного та підшкірного введенняанестетика.
Довга голка (7,5 см).
Шприц 20мл.
ЕКГ-монітор.
Стерильний затискач «алігатор».
Розчин антисептика для санації порожнини перікарда.
Антибіотик для введення у порожнину перикарду.
Стерильні рукавички.

Для анестезії використовують 1% розчин лідокаїну або 0,5% розчин новокаїну. Для проведення пункції перикарда необхідно провести рентгенограму грудної клітки, намітити межі серцевої тіні та розташування реберно-діафрагмального синусу.

Пункцію краще здійснювати під контролем УЗД.

Надягніть стерильні рукавички, обробіть антисептиком і обмежте стерильним рушником місце передбачуваної пункції - область мечоподібного відростка грудини - при пункції перикарда Ларрея або Марфана.
Знеболюйте місце пункції.
Для ЕКГ-моніторингу приєднайте провід грудного відведеннядо голки за допомогою затиску «алігатор».
По Ларрею пункцію робіть у кутку, утвореним мечоподібним відростком грудини і хрящем VII ребра - або під мечоподібним відростком по середньої лінії- за Марфаном, голкою 25-го калібру довжиною 7-8 см, приєднаною до шприца.
По Ларрею голку направляйте назад від грудини, круто вгору паралельно грудині, передумовуючи просуванню голки розчин анестетика, постійно створюючи розрідження в шприці. На глибині 3-4 см відчувається проходження перешкоди – перикард.
При аспірації може бути отримана кров чи випіт. Випорожнення має відбуватися по можливості повільно та не повністю через небезпеку пошкодження міокарда. Підйом сегмента ST на ЕКГ свідчить про контакт голки з міокардом.
Поява на ЕКГ деформації комплексу QRS говорить про контакт голки з епікардом.
За наявності гнійного ексудату порожнину перикарда необхідно санувати розчинами антисептиків (діоксидин та ін.), причому обсяг антисептика, що вводиться, не повинен перевищувати обсягу евакуйованого випоту.
Перед завершенням пункції введіть у порожнину перикарду антибіотик широкого спектрудії.
Для постійного дренування може бути використаний тефлоновий катетер № 16, який встановлюється за методикою Seldinger.

Пункція виконується через проколи, які виконуються у строго певних місцях. Локалізація проколів вибирається з таким розрахунком, щоб не пошкодити нерви та судини. Основна точка, в якій проводиться пункція, - точка Ларрея.

Щоб визначити її необхідно:

Пропальпувати точку кріплення лівої реберної дуги до грудини.
Пропальпувати кут, утворений лівою реберною дугою і мечовидим відростком грудини 3.Вершина цього кута є крапка Ларрея.

Друга точка, у якій проводиться пункція, - точка Марфана. Вона знаходиться строго під закінченням мечоподібного відростка по середній лінії. Точка Марфана знаходиться під мечоподібним відростком Місце проколу вибрано невипадково. В даному випадку немає ризику зашкодити великі судинита нерви.

Голка при цьому потрапляє в ту область перикарда, яка не стикається безпосередньо із серцевим м'язом, тому небезпеки ушкодження міокарда також немає. При цьому можна безперешкодно запровадити голку. Інші точки використовуються дуже рідко, якщо з якихось причин немає можливості пунктирувати перикард у точці Ларрея чи Марфана. Операцію необхідно проводити під контролем УЗД.

Для контролю правильності маніпуляції використовують збовтаний фізіологічний розчин, який при введенні в порожнину перикарда залишається саме в ній. У поодиноких випадках, або в екстремальної ситуації, перикардіоцентез проводять наосліп. Але, незважаючи на досвід та знання медичного працівника, перикардіоцентез, проведений у такий спосіб, може ускладнитися сепсисом, кровотечею та смертю.

Для проведення пункції за методикою Ларрея використовується довга голка діаметром 1-1,5 мм. Пацієнт знаходиться в положенні на спині з піднятим головним кінцем. Анестезію промедолом або фентанілом виконують, якщо хворий у свідомості. Основна анестезія – місцева.

Перед введенням голки обробляють шкіру спиртовим розчином йоду, потім новокаїн вводять у шкіру до стану «лимонної скоринки». Після цього вводять шприц для пункції, поступово вводячи розчин новокаїну. Голку вводять вертикально вниз на 1-15см, потім повертають її у напрямку серця паралельно грудині.

Голку ведуть вперед, доки з'явиться відчуття порожнього простору – це показник влучення голки в порожнину перикарда. Для підтвердження роблять аспіраційний рух шприцем. При високому тискурідини в порожнині перикарда випіт надходить у шприц самостійно.

Гемоперикард - небезпечний стан, що викликається пошкодженням тканин серця або кровоносних судинРідина повільно видаляється із порожнини перикарда за допомогою шприца або самопливом. Необхідно стежити, щоб виведення рідини був занадто швидким – інакше є ризик порушень роботи серця до зупинки. Якщо пункція виконується в діагностичних цілях, то забирають необхідна кількістьрідини, після чого голку видаляють.

Після видалення голки на місце проколу накладають пов'язку, фіксують її за допомогою лейкопластиру. При проведенні маніпуляції є ризик пошкодження легень, шлунка та міокарда. Щоб уникнути ускладнень, необхідно суворо дотримуватися техніки проведення пункції міокарда.

Методика проведення за Марфаном

Шприц та голка для пункції за Марфаном використовуються такі ж, як при проведенні маніпуляції за Ларреєм. Положення пацієнта – напівсидячи з подушкою під попереком та закинутою головою. Анестезія - новокаїн, наркоз промедолом практично не використовується. Прокол виконується у точці Марфана.

Голка просувається вертикально вниз на 4см, потім шприц відхиляють назад і повільно продовжують рух голки у бік перикарда, періодично роблячи аспіраційні рухи.

Відчуття порожнього простору та поява рідини говорить про попадання в перикард. Потім виконуються самі маніпуляції, як і при пункції по Ларрею. При проведенні пункції за Марфаном існує небезпека поранення шлунка, серця та легень.

Після проведення маніпуляції пацієнта спостерігають у стаціонарі 2-3 години, після чого, провівши огляд, можуть опустити додому. Щоб післяопераційний періодпроходив легко, безболісно і без ускладнень, необхідно правильно доглядати за катетером:

Відсмоктувати випіт не рідше 4 разів на добу, промиваючи фізіологічним розчиномкатетер після кожного відсмоктування.
Об'єм випоту слід не тільки вимірювати, а й записувати.
Місце пункції обробляють щодня або через день антисептиком та накладають стерильну пов'язку.
При розвитку гнійного ускладнення, необхідно в найкоротші термінивидалити катетер.

Перикардіоцентез – складна, але водночас і необхідна процедура, яка полегшує як діагностування, а й стан здоров'я пацієнта. З появою перших тривожних симптомів, необхідно терміново звернутися до клініки за кваліфікованою медичною допомогою.

Якщо планується пункція перикарда, потрібно знати про можливі ускладнення, які можуть містити:

Ушкодження легень або серця пункційною голкою;
Кровотеча;
інфекція;
Порушення нормального ритму серця.

Фактори, які можуть збільшити ризик ускладнень включають:

Ожиріння;
Куріння;
Надмірне споживання алкоголю;
Використання розріджувачів крові або порушення згортання крові;

Пункція перикарда є дуже складною, відповідальною та небезпечною процедурою, оскільки існує високий ризикушкоджень легень, міокарда, шлунка пацієнта. Крім цього, існує ймовірність виникнення різних інфекцій, серцевого нападу, а також аритмії

Тому при проведенні даної маніпуляції кардіохірургу слід суворо дотримуватись її техніки, неприпустимі різкі, метушливі рухи, голка повинна просуватися повільно, без будь-яких зусиль.

Для того, щоб виключити ймовірність пошкоджень органів і систем організму пацієнта, після проведеної процедури, йому знову призначається рентгенологічне обстеження, а також регулярне спостереження за ним фахівців, що включає постійний вимір пульсу, кров'яного тискута дихання.

Після проведення пункціювання пацієнтом повинен дотримуватися ряду профілактичних заходів, які включають облік норм правильного харчування, відмова від куріння та спиртних напоїв та уникнення стресових ситуацій, що допоможе запобігти ймовірності виникнення різних ускладнень.