Хронічна ниркова недостатність. Патофізіологія нирок Ниркова недостатність Кандидат медичних наук Дзига Світлана Вікторівна. Патофізіологія ниркової недостатності

Основним механізмом у прогресуванні хронічної ниркової недостатності є зменшення кількості функціонуючих нефронів під дією пошкоджуючих факторів (імунні комплекси, токсини, бактерії, протеїнурія, високий фільтраційний тиск, гіперліпідемія, гіперпаратиреоз, активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, збільшення і навантаження харчовим .) і заміщення їх сполучною тканиною, а як наслідок зниження швидкості клубочкової фільтрації. Спочатку уражається лише один специфічний сегмент нефрону (каналець, клубочок), кровоносні судини або інтерстиції. Надалі в патологічний процес залучаються будь-які частини нефрону та інтерстицій, починає страждати функція нефрону. Нормальна архітектоніка нирки втрачається, тканина заміщається колагеном, відбувається зменшення розмірів (зморщування) нирки. Ця послідовність розвитку подій при хронічній нирковій недостатності відома як гіпотеза. інтактного нефрону . Інтактні нефрони підтримують нормальний гомеостаз до тих пір, поки залишається кілька функціонуючих нефронів (близько 10-30% за різними джерелами). Потім настає уремія, яка протягом кількох тижнів або місяців може призвести до смерті, якщо не проводити діаліз.

Інтактні нефрони, що залишилися, змушені працювати з підвищеним навантаженням, компенсуючи тим самим до певного часу розвиток ознак ХНН. На початковому етапі відбувається гемодинамічна адаптація діючих нефронів з їхньою гіперперфузією за рахунок ангіотензин II-залежного порушення ауторегуляції ниркового гломерулярного кровотоку: посилення тонусу еферентної артеріоли та вазодилатація аферентної артеріоли клубочка. У свою чергу, підвищене навантаження на здорові нефрони призводить до гіпертрофії та пошкодження (загибелі) та склерозування нефронів (фокальний гломерулосклероз), а отже, і до посилення ознак ХНН. Така послідовність подій отримала назву гіпотези гіперфільтрації . Ця гіпотеза пояснює причину прогресування ниркової недостатності навіть після усунення етіологічних чинників.

Загибель або значне порушення функції частини нефронів веде до становлення компенсаторних механізмів з метою підтримки екскреторної функції нирок – підвищення системного АТ та ще більшої дилатації аферентних артеріол інтактних нефронів. Таким чином, з часом гіперфільтрація призводить до структурних змін здорових нефронів та подальшого посилення ХНН – адаптивна відповідь стає дезадаптивною, розвивається «порочне коло».

ГіпертоніюЯк один з механізмів ушкодження нирок та розвитку нефропатії з результатом ниркової недостатності слід розглядати через призму. серцево-судинного та ниркового континууму . Поняття «континуум» останніми роками міцно зміцнилося у науково-медичному лексиконі. Континуум – безперервний ланцюг розвитку захворювання від факторів ризику до загибелі пацієнта (від англ. continuous – безперервний, постійний). У 1991 році Dzau V. і Braunwald Е. була запропонована єдина теорія серцево-судинного континууму, пізніше була сформульована і представлена концепція ниркового, або ренального, континууму в рамках серцево-судинних захворювань (зміни, що відбуваються в нирках, (АГ, ЦД та ін.) до розвитку термінальної ХНН та загибелі хворого).

Досі можна сперечатися з того, що первинне: ураження нирок або розвиток артеріальної гіпертонії. Нирки можуть мати первинне значення у розвитку АГ, і в той же час вони головний орган - мета при артеріальній гіпертензії.

Загальновизнано, АГ прискорює прогресування нефропатії та хронічної ниркової недостатності. За даними багатьох досліджень, існує тісний зв'язок між рівнем АТ та темпами падіння ШКФ.

Одним із найбільш ранніх проявів гіпертонічного ураження нирок є функціональні порушення ниркової гемодинаміки з розвитком клубочкової гіперперфузії та клубочкової гіпертензії. Внутрішньоклубочковий тиск визначається двома основними факторами – рівнем системного АТ і співвідношенням між тонусом аферентної та еферентної артеріол. У нормі при підвищенні системного АТ відбувається звуження аферентної та розширення еферентної артеріоли, що перешкоджає передачі підвищеного АТ на клубочкові капіляри. Таким чином, розвиток гіперперфузії та клубочкової гіпертензії можливий при хронічному підвищенні системного АТ та (або) порушенні ауторегуляції тонусу клубочкових артеріол.

Тривале існування гіперперфузії та клубочкової гіпертензії сприяє розвитку структурних змін, які зачіпають ниркові клубочки (капіляри, базальну мембрану, мезангії), а також ниркові судини. Найбільш виражені структурні зміни виникають в аферентній артеріолі, максимально схильній до впливу підвищеного АТ. Нефроангіосклероз призводить до зменшення клубочкового кровотоку та ішемії, а також до загибелі частини клубочків. При критичному зменшенні кількості функціонуючих клубочків розвиваються адаптивні зміни в нефронах, що залишилися, з дилатацією аферентної артеріоли, спрямовані на підтримку екскреторної функції нирок. Однак згодом цей адаптивний механізм стає фактором прогресії нефропатії. Передача підвищеного АТ на інтактні клубочки, розвиток клубочкової гіперперфузії та гіпертензії призводять до структурних змін, подальшого зниження ниркової функції з розвитком термінальної ХНН та загибеллю хворого.

З точки зору клініко-лабораторних маркерів нефропатії нирковий континуум у хворих на АГ може бути представлений наступним чином. На першому доклінічному етапі виявляється мікроальбумінурія або протеїнурія, на другому – ознаки початкової ниркової недостатності у вигляді збільшення концентрації креатиніну в сироватці крові (>1,5 мг/дл у чоловіків та >1,4 мг/дл у жінок) або зниження швидкості клубочкової фільтрації (<60-70 мл/мин.), и на останньому етапіниркового континууму розвивається термінальна ХНН із необхідністю поведінки ЗПТ.

У патогенезі гіпертонічного ураження нирок та прогресуванні ХНН при артеріальній гіпертензії можна виділити два принципові механізми : клубочкова ішемія, а також клубочкова гіперфільтрація та гіпертензія, що доведено патоморфологічними дослідженнями (у гіпертонічній нирці виявляють нефрони як із явищами ішемії, так і з ознаками гіперперфузії).

Перший механізм («традиційний»), вперше запропонований Volhard і Fahr, полягає у розвитку структурних змін ниркових судин (склероз) із звуженням їхнього просвіту та появою клубочкової ішемії. Внаслідок цього відбувається зменшення ШКФ та прогресування ХНН. Другий механізм пов'язує розвиток гломерулосклерозу з підвищенням внутрішньоклубочкового тиску (гіпертензією), гіперперфузією та гіперфільтрацією.

Істотних змін зазнають ниркові судини (включають «ішемічний» механізм розвитку нефросклерозу), та реакція мезангіальних клітин на гемодинамічні порушення (під впливом механічного навантаження в них збільшується синтез колагену типів I та IV, фібронектину та ламініну, що сприяє збільшенню утворення міжклітинного матриксу та прогресуванню гломерулосклерозу).

Серед основних факторів, що беруть участь у розвитку та прогресуванні уражень нирок, а, отже, і в розвитку хронічної ниркової недостатності крім гемодинамічних величезне значення в даний час надається гуморальним (негемодинамічним) факторам – РААС та САС.

Активація РААСреалізує наступні гемодинамічні та негемодинамічні ефекти:

· Підвищення системного АТ за допомогою потужної вазоконстрикції;

· Розвиток клубочкової гіпертензії в результаті констрикції еферентної артеріоли;

· Порушення проникності стінки клубочкових капілярів, контракція мезангіальних клітин, що веде до зменшення площі фільтраційної поверхні;

· активація факторів зростання та вивільнення цитокінів;

· Інфільтрація інтерстиція імуно - компетентними клітинами;

· Підсилення перекисного окислення ліпідів.

Збільшення активності САСу прогресуванні нефропатії повністю не встановлено, однак передбачається, що на ранніх етапах гіперактивність САС викликає розвиток клубочкової гіпертензії, тоді як на пізніх стадіях, навпаки, зменшує СКФ та ефективний нирковий плазмоток. У будь-якому випадку на тлі збільшеної симпатичної активності відбувається:

· Порушення ниркової гемодинаміки за допомогою α 1 -обумовленої вазоконстрикції;

· Збільшення вивільнення реніну з юкстагломерулярних клітин;

· Підсилення реабсорбції натрію;

· Стимуляція утворення ангіотензину II.

Важливу роль у розвитку гемодинамічних внутрішньониркових порушень відіграють вазоактивні ендотеліальні фактори, точніше дисбаланс між вазодилатуючими та вазоконстрикторними факторами. Пригнічення синтезу N0 призводить до розвитку клубочкової гіпертензії, протеїнурії та гломерулосклерозу.

Ще одним негемодинамічний чинник прогресування нефропатії є протеїнурія сама по собі. Передбачається, що білок стимулює інфільтрацію інтерстицію моноцитами і Т-лімфоцитами, внаслідок чого розвивається інтерстиціальний фіброз. Крім того, проходження протеїнів через базальну мембрану призводить до її подальшого пошкодження. Протеїнурія є найсильнішим предиктором прогресування діабетичної та недіабетичної нефропатії та розвитку термінальної ХНН. У пацієнтів із вихідною протеїнурією<1,9 г/сут темпы снижения СКФ не превысили 5% в год. У больных с уровнем протеинурии >3,9 г/добу відмічено зниження СКФ більш ніж на 10 мл/хв./1,73 м 2 з ризиком розвитку хронічної ниркової недостатності >30% за 3 роки. Крім того, протеїнурія є маркером підвищеного ризику серцево-судинної захворюваності та смертності.

Навіть субклінічна екскреція альбуміну (мікроальбумінурія) взаємопов'язана з прогресуванням нефропатії будь-якої етіології. Присутність мікроальбумінурії корелює з наявністю гіперфільтрації та гіперперфузії, вона розцінюється як маркер функціональних порушень ниркової гемодинаміки та ранніх структурних змін, а також як предиктор розвитку ХНН.

Порушення обміну ліпідів (гіпер-і дисліпідемія) також сприяють розвитку ураження нирок. Ліпопротеїди низької щільності захоплені мезангіальними клітинами, стимулюють їх проліферацію та вироблення хемотаксичних факторів. Окислення макрофагами та мезангіальними клітинами ЛПНЩ призводять до утворення опасистих клітин, які вивільняють цитокіни, фактори росту та інші речовини, що сприяють пошкодженню мезангію.

Результати досить великої кількості досліджень дозволяють припускати участь генетичних факторів у розвитку та прогресуванні ураження нирок. Було показано, що збільшення клубочкової фільтрації, мікроальбумінурія та підвищений нирковий опір виявляється у здорових осіб, які ще не страждають на АГ, але батьки яких страждають на АГ, що можна пояснити вродженою гіперчутливістю еферентної клубочкової артеріоли до ангіотензину II та інших пресорних впливів, що /D поліморфізму гена АПФ. Більш швидкий розвиток гіпертонічної та діабетичної нефропатії характерний для хворих з генотипом DD. Крім усього іншого, можливе вроджене зменшення кількості нефронів, дефекти мембрани ниркових канальців та гетерогенність популяції нефронів.

Гостра ниркова недостатність (ГНН)- потенційно оборотне, швидке припинення екскреторної функції нирок із затримкою в крові продуктів метаболізму, які зазвичай видаляються із сечею. ГНН характеризується гострим порушенням сталості внутрішнього середовища організму через значне і швидке зниження швидкості клубочкової фільтрації (в нормі 120 мл/хв, при оліго- і анурії - 1 - 10 мл/хв).

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) –патологічний симптомокомплекс, зумовлений різким зменшенням маси діючих нефронів, що призводить до порушень екскреторної та інкреторної функції нирок, розладу всіх видів обміну речовин та функцій органів та систем організму.

Тестові завдання

1. Для гострої ниркової недостатності, на відміну від ХНН, характерні: 1): 1) гіперазотемія; 2) оборотність ураження; 3) порушення водно-сольового обміну; 4) розлади кислотно-основного стану; 5) відсутність ураження канальцевого апарату.

2. Преренальні причини розвитку ГНН зумовлюють: 1) первинне ураження паренхіми нирок; 2) первинне виникнення тубулярного некрозу; 3) гострі порушення ниркового кровообігу; 4) порушення відтоку сечі із сечовивідних шляхів; 5) гостру затримку сечі.

3. Преренальною причиною ГНН є: 1) гострий гломерулонефрит; 2) нирковокам'яна хвороба; 3) кардіогенний шок; 4) спадкові дефекти ферментативних систем канальців; 5) пухлинні захворювання нирок.

4. Виражений гемоліз при переливанні несумісної крові призводить до розвитку: 1) преренальної форми ГНН; 2) ренальної форми ГНН; 3) постренальної форми ГНН; 4) аренальної форми ГНН; 5) змішаної форми ГНН.

5. При преренальній формі ГНН спостерігається: 1) зниження ефективного фільтраційного тиску в клубочках; 2) гальмування активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи; 3) посилення ниркового кровотоку в кірковій речовині нирок; 4) прискорення швидкості клубочкової фільтрації; 5) імуно-запальні зміни клубочків нирок.

6. Для преренальної форми ГНН характерно: 1) зниження в сечі натрію та хлору; 2) зменшення відношення креатиніну сечі/креатиніну плазми; 3) зниження концентрації сечовини та креатиніну в сечі; 4) знижена осмолярність сечі; 5) виражене порушення концентраційної спроможності нирок.

7. Ренальні причини розвитку ГНН зумовлюють: 1) первинне ураження паренхіми нирок; 2) швидке склерозування клубочків нирок; 3) гострі порушення ниркового кровообігу; 4) порушення відтоку сечі із сечовивідних шляхів; 5) гостру затримку сечі.

8. Ренальною причиною ГНН є: 1) гострий гломерулонефрит; 2) гостре зневоднення; 3) сечокам'яна хвороба; 4) стриктура сечоводів; 5) травматичний шок.

9. Ренальною причиною ГНН є: 1) анафілактичний шок; 2) серцева недостатність; 3) гостре токсичне ураження паренхіми нирок; 4) сечокислий діатез та нирковокам'яна хвороба; 5) оклюзія сечоводів кров'яними згустками.

10. Для ренальної форми ГНН характерно: 1) підвищення концентрації натрію у сечі; 2) підвищення концентрації сечовини у сечі; 3) підвищення концентрації креатиніну у сечі; 4) підвищення осмолярності сечі; 5) збереження здатність нирок до концентрування сечі.

11. Постренальні причини розвитку ГНН зумовлюють: 1) первинне ураження паренхіми нирок; 2) первинне виникнення тубулярного некрозу; 3) гострі порушення ниркового кровообігу; 4) порушення відтоку сечі із сечовивідних шляхів; 5) ішемію кіркової речовини нирок.

12. Постренальною причиною ГНН є: 1) колапс; 2) гостра закупорка сечоводу каменем; 3) інфаркт міокарда; 4) дифузний гломерулонефрит; 5) уремічна кома.

13. Постренальною причиною ГНН є: 1) гемолітичний шок; 2) дифузний гломерулонефрит; 3) гіпертонічна хвороба; 4) гостра структура сечоводів; 5) колапс.

14. Основною патогенетичною ланкою у розвитку преренальної форми ГНН є: 1) збільшення ниркового кровотоку; 2) дилятація артеріол коркового шару нирок; 3) перерозподіл внутрішньониркової перфузії з розвитком ішемії та гіпоксії кіркового шару; 4) зменшення кровопостачання мозкового шару нирок; 5) шунтування крові в кортикомедулярній зоні зі збільшенням кровопостачання у кірковому шарі.

15. Ішемія кіркової речовини нирок при ГНН призводить до: 1) активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи; 2) пригнічення утворення ангіотензину II; 3) зниження концентрації іонів кальцію та вільних радикалів; 4) посиленого утворення депресорних речовин у нирках; 5) підвищення тиску в гломерулярних аферентних артеріолах.

16. При гострій нирковій недостатності ішемія кіркової речовини нирок, обумовлена гіповолемією або спазмом аферентних артеріол, супроводжується: 1) зниженням фільтраційного тиску; 2) зниженням онкотичного тиску; 3) зниженням внутрішньониркового тиску; 4) посиленням клубочкової фільтрації; 5) посиленням ниркового кровотоку.

17. У патогенезі ГНН важливу роль відіграє: 1) витік фільтрату через стінку пошкоджених канальців в інтерстиції; 2) пригнічення активності ренін-ангіотензинової системи; 3) вазодилатація аферентних артеріол; 4) гальмування апоптозу епітелію канальців; 5) збільшення доставки натрію та води до дистальних канальців нирок.

18. У патогенезі ГНН важливу роль відіграє: 1) збільшення ниркового кровотоку; 2) прискорення клубочкової фільтрації; 3) накопичення в пошкоджених клітинах канальців Са 2+ , набряк та набухання епітелію; 4) розвиток гіпокаліємії та гіпомагніємії; 5) зниження гідростатичного тиску в канальцях.

19. У патогенезі ГНН важливу роль відіграє: 1) обструкція просвіту канальців злущеним епітелієм та некротичними масами; 2) збільшення доставки натрію та води до дистальних канальців; 3) дилатація прегломерулярних артерій; 4) прискорення тубулярного струму; 5) зниження секреції реніну та продукції ангіотензину II.

20. Розвиток тубулярного некрозу при гострій нирковій недостатності обумовлено тим, що найбільш чутливі до ішемії: 1) проксимальні канальці; 2) дистальні канальці; 3) збірні трубочки; 4) мозковий шар нирок; 5) інтерстиціальна тканина нирок.

21. В апоптичній загибелі клітин при ГНН важливе значення має: 1) збільшення каспази-1 та каспази-3; 2) збільшення кальпастатину; 3) зниження кальпаїну; 4) зниження вмісту цитозольного кальцію; 5) зниження інтерлейкіну-18.

22. Судинний компонент у патогенезі ГНН проявляється: 1) вазодилатацією аферентних артеріол клубочків; 2) збільшенням чутливості судинної стінки до вазоконстрикторів; 3) збільшенням оксиду азоту та простагландинів групи А та Е; 4) зменшення ендотеліну; 5) зниженням вмісту цитозольного кальцію в крові аферентних артеріол клубочків.

23. Стадії у розвитку ГНН: 1) латентна, поліурія, олігурія; 2) початкова, олігоанурія, поліурія, одужання; 3) прихована, анурія, олігурія, результат; 4) початкова, поліурія, анурія, результат; 5) прихована, анурія, поліурія.

24. Початковий період ГНН характеризується: 1) симптомами основного захворювання та порушеннями гемодинаміки; 2) зниженням добового діурезу, підвищенням внутрішньониркового тиску та порушенням прохідності канальців; 3) збільшенням діурезу, відновленням прохідності канальців, зменшенням набряку інтерстицію та регенерацією ниркового епітелію; 4) поступовою нормалізацією обсягу діурезу, функцій канальцієвого епітелію та величин кліренсу ендогенного креатиніну та інуліну; 5) прогресуючим зниженням добового діурезу та розвитком незворотної анурії.

25. Початковий період ГНН характеризується: 1) вираженою гіперазотемією; 2) зменшенням діурезу; 3) підвищенням артеріального тиску; 4) поліурією; 5) загальною гіпергідратацією організму.

26. Основний механізм олигоанурической фази ГНН: 1) поступове зниження маси діючих нефронів; 2) різке падіння фільтраційного тиску внаслідок зниження гідростатичного тиску в капілярах клубочків; 3) зменшення внутрішньониркового тиску внаслідок невиборчої дифузії клубочкового фільтрату; 4) зміна фільтрації через значне зниження онкотичного тиску плазми крові; 5) різке підвищення фільтраційного тиску внаслідок підвищення гідростатичного тиску у капілярах клубочків.

27. Один із механізмів олігоануричної стадії ГНН: 1) припинення фільтрації внаслідок поступового зменшення маси діючих нефронів; 2) гостре зменшення маси діючих нефронів при тяжких ураженнях паренхіми нирок; 3) поступове підвищення внутрішньониркового тиску внаслідок нирковокам'яної хвороби; 4) поступове зменшення фільтрації через розлад мікроциркуляції в нирці; 5) гостре збільшення маси діючих нефронів при ураженні паренхіми нирки.

28. Період олігоанурії при ГНН супроводжується: 1) ретенційною гіперазотемією; 2) гіперкальціємія; 3) збільшенням кліренсу ендогенного креатиніну та інуліну; 4) гіпогідратацією; 5) гіпомагніємією.

29. Ретенційна гіперазотемія при ГНН характеризується: 1) зменшенням вмісту індолу та скатолу; 2) зменшенням вмісту білірубіну; 3) зменшенням вмісту "середніх молекул" та паратгормону; 4) збільшенням вмісту креатиніну та сечовини; 5) збільшенням вмісту калію та магнію.

30. Порушення водного обміну в період олігоанурії при ГНН характеризуються: 1) позаклітинною дегідратацією; 2) загальною дегідратацією; 3) клітинною дегідратацією; 4) позаклітинною гіпергідратацією та загальною гіпергідратацією; 5) ексікоз.

31. До характерних змін електролітного обміну в період олігоанурії при ГНН належать: 1) гіперкаліємія, гіпокальціємія; 2) гіперхлоремія, гіпомагніємія; 3) гіпонатріємія, гіпофосфатемія; 4) гіпокаліємія, гіперхлоремія; 5) гіпермагніємія, гіпофосфатемія.

32. До характерних змін електролітного обміну в період олігоанурії при ГНН належать: 1) гіперкаліємія, гіпермагніємія; 2) гіперкальціємія, гіпомагніємія; 3) гіпернатріємія, гіпосульфатемія; 4) гіпокаліємія, гіпонатріємія; 5) гіпомагніємія, гіпофосфатемія.

33. Основними проявами ГНН у стадію олігоанурії є: 1) набряк головного мозку та легень; 2) посилення скорочувальної функції серця; 3) зниження маси тіла; 4) остеодистрофія та остеомаляція; 5) уремічний перикардит, уремічний артрит.

34. Збільшення обсягу сечі, що виділяється, відновлення прохідності канальців, зменшення набряку інтерстиція і регенерація ниркового епітелію характерні для: 1) початкової стадії ГНН; 2) олігуричної стадії ГНН; 3) ануричній стадії ГНН; 4) стадії відновлення діурезу ГНН; 5) стадії одужання ГНН.

35. Період відновлення діурезу при ГНН характеризується: 1) відновленням клубочкової фільтрації із збереженням порушеної канальцевої реабсорбції; 2) зниженням клубочкової фільтрації з відновленням реабсорбції в канальцях; 3) анатомічним та функціональним відновленням нирок; 4) розвитком позаклітинної та загальної дегідратації організму; 5) повною втратою здатності нирок концентрувати та розводити сечу.

36. Поліурія в період відновлення при ГНН пов'язана з: 1) високою концентраційною здатністю нирок; 2) покращенням кровопостачання кортикальних шарів нирок; 3) функціональною неповноцінністю регенеруючого епітелію; 4) спазмуванням відводить артеріоли; 5) підвищенням внутрішньониркового тиску.

37. Порушення водного обміну в період відновлення діурезу при гострій нирковій недостатності характеризуються: 1) позаклітинною та клітинною дегідратацією; 2) загальною гіпергідратацією; 3) набухання клітин; 4) позаклітинною гіпергідратацією; 5) поширеними набряками.

38. До характерних змін електролітного обміну в період відновлення діурезу при ГНН належать: 1) гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпомагніємія; 2) гіперкаліємія та гіпернатріємія; 3) гіперкаліємія та гіпермагніємія; 4) гіперкаліємія та гіперкальціємія; 5) гіперкальціємія та гіпермагніємія.

39. Гіпокаліємія в період відновлення діурезу при гострій нирковій недостатності виникає внаслідок: 1) посиленого внутрішньосудинного гемолізу; 2) руйнування тканин; 3) посиленого клітинного метаболізму; 4) втрат калію із сечею, блюванням; 5) порушення виведення калію ушкодженими нирками.

40. Основними проявами ГНН у стадію відновлення діурезу є: 1) втрата маси тіла, сухість шкіри та слизових; 2) набряк легень та набряк головного мозку; 3) асцит, анасарка; 4) розвиток шлунково-кишкових кровотеч та ерозій слизової шлунка; 5) гострий міокардит та фібринозний перикардит.

41. Поступова нормалізація обсягу діурезу, функцій канальцевого епітелію та рівнів сечовини та креатиніну характерні для: 1) початкової стадії ГНН; 2) олігуричної стадії ГНН; 3) ануричній стадії ГНН; 4) стадії відновлення діурезу ГНН; 5) стадії одужання ГНН.

42. Більшість хворих з ГНН гине в: 1) початковому періоді ГНН; 2) період олігоанурії; 3) період відновлення кровопостачання нирок; 4) початковий період відновлення діурезу; 5) період анатомічного та функціонального одужання.

Модуль "Нервова система"

На відміну від здатності нирок відновлювати свою функцію після перенесеної гострої ниркової недостатності різних видів, розглянутих у попередній главі, ушкодження стійкішого характеру часто бувають незворотними. Функція органу у своїй не відновлюється, більше, відбувається прогресуюча деструкція маси нефронів. Незважаючи на успішне лікування при гіпертензії, обструкції та інфікуванні сечових шляхів та системному захворюванні, багато форм ушкодження нирок, пов'язані з безперервною втратою маси нефронів, невідворотно переходять у хронічну ниркову недостатність (ХНН). Було показано, що зниження маси нефронів викликає структурну і функціональну гіпертрофію нефронів, що залишаються збереженими. Дані нещодавно проведених на тваринних експериментальних досліджень дозволяють припустити, що ця «компенсаторна» гіпертрофія обумовлена адаптаційною гіперфільтрацією, що опосередковується через збільшення тиску та кровотоку в капілярах ниркових клубочків. Зрештою ці адаптаційні зміни виявляються «поганою адаптацією», оскільки вони схиляють до розвитку склерозу клубочків, створюють підвищене функціональне навантаження на менш ушкоджені клубочки, що призводить у свою чергу до їхньої остаточної деструкції.

Гломерулонефрит, в одній з його декількох форм, є найпоширенішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. Інші важливі етіологічні фактори, що сприяють розвитку хронічної ниркової недостатності, наведено у табл. 220-1. Ці та інші прогресуючі форми ураження нирок докладно розглядаються в інших розділах цього розділу. Незалежно від причини, що викликала його, кінцевий вплив значного зменшення маси нефронів виявляється у зміні функції всіх систем органів в організмі хворого. Уремія – це термін, що характеризує клінічний синдром, що спостерігається у хворих із значним зниженням функції нирок. Хоча причина (и) розвитку цього синдрому залишається невідомою, термін уремія був спочатку прийнятий на підставі припущення про те, що порушення, що спостерігаються у хворих з хронічною нирковою недостатністю (ХНН), є результатом затримки в крові сечовини та інших кінцевих продуктів обміну речовин, нормі екскретованих у сечу. Очевидно, що уремічний стан включає більш великі зміни, ніж одна лише недостатність екскреторної функції нирок, оскільки при ХНН порушений також і ряд обмінних і ендокринних функцій, здійсненню яких в нормі сприяють нирки. Крім того, необоротно прогресуючий перебіг ниркової недостатності часто супроводжується вираженою недостатністю харчування, порушенням обміну вуглеводів, жирів та білків та неповноцінною утилізацією енергії. Внаслідок того, що поняття ХНН включає в себе більш великі зміни, ніж затримання в крові нормальних складових частин сечі, термін уремія в його сучасному розумінні позбавлений будь-яких додаткових патофізіологічних відтінків значення, але використовується для позначення серії ознак і симптомів, пов'язаних з ХНН, незалежно від її етіології.

Таблиця 220-1. Причини розвитку хронічної ниркової недостатності

Прояв і ступінь тяжкості симптомів та ознак уремії часто значно варіюють у різних хворих залежно, щонайменше частково, від ступеня зменшення маси ниркової тканини, що функціонує, а також від швидкості зниження функції нирок. Як було показано у гол. 218 у відносно ранній стадії ХНН [наприклад, коли сумарна швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) знижена до рівнів не нижче 35-50% від її нормального значення] сумарна функція нирок достатня для того, щоб підтримувати безсимптомний перебіг хвороби, хоча при цьому нирковий резерв може бути знижений. На цій стадії ушкодження нирок добре підтримуються основи екскреторної, біосинтетичної та інших регуляторних функцій нирок. У більш пізній стадії ХНН (СКФ становить близько 20-35% від її нормального значення) розвивається азотемія і з'являються початкові ознаки ниркової недостатності. І хоча на цій стадії вона протікає безсимптомно, нирковий резерв знижений настільки, що будь-який раптовий стрес (інфекційна хвороба, обструкція сечових шляхів, гіпогідратація або введення нефротоксичного лікарського засобу) може викликати подальше зниження функції нирок, що часто призводить до появи симптомів та ознак явної. При подальшому зниженні маси нефронів (ШКФ нижче 20-25% від її нормального значення) у хворого розвивається явна ниркова недостатність. Уремію можна розглядати як кінцеву стадію цього невідворотного процесу, коли багато або всі несприятливі прояви хронічної ниркової недостатності стають клінічно очевидними. У цьому розділі будуть розглянуті причини та клінічні характеристики порушень різних систем органів, що спостерігаються у хворих із хронічною нирковою недостатністю.

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) – поліетиологічний синдром, який характеризується повільно прогресуючим, непомітним зниженням ШКФ внаслідок зменшення кількості (маси) діючих нефронів.

Етіологія. У розвитку хронічної ниркової недостатності відіграють роль хронічні прогресуючі хвороби:

Преренальні – тривале підвищення артеріального тиску або стеноз ниркової артерії;

Ренальні хронічні захворювання нирок запального (хронічний пієлонефрит), алергічного (хронічний гломерулонефрит, ревматоїдні васкуліти, системний червоний вовчак) та метаболічного (діабетична нефропатія, амілоїдоз, подагра) характеру, полікістоз та ін;

Постренальні – тривала обструкція сечових пугів.

Патогенезобумовлений прогресуючим зменшенням кількості функціонуючих нефронів. Початкові ознаки хронічної ниркової недостатності спостерігаються у разі зменшення кількості нефронів до 50-30 % вихідного. Клінічно виражена картина розвивається у разі, якщо гинуть 70-90 % нефронів, а величина клубочкової фільтрації становить менше 20 % вихідної. Подальше зниження клубочкової фільтрації (нижче 10%) призводить до розвитку уремії (термінальна стадія ниркової недостатності).

За клінічним перебігом виділяють такі стадії хронічної ниркової недостатності:

Латентну, яка може тривати багато років без будь-яких клінічних проявів;

Початкову, або стадію поліурії, що розвивається після загибелі понад 50 % нефронів та характеризується поліурією внаслідок порушення реабсорбції натрію та води;

Олігурії та анурії, що виникають при загибелі понад 70 % нефронів та зменшенні ШКФ нижче 20 % норми;

Уремії, що розвивається при зменшенні ШКФ нижче 10%.

При хронічній нирковій недостатності діурез змінюється несуттєво, а в початковій стадії він може бути дещо збільшений (поліурія), що обумовлено обмеженням реабсорбції води з дистальної частини канальців нефронів і збірних трубок і зниженням концентраційної здатності нирок (гіпо-, ізостенурія).

Порушення осмотичного та об'ємного гомеостазу при ХНН не відіграють вирішальної ролі, як при ГНН. Ці ознаки, а також азотемія виникають лише в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності, коли значно уповільнюється фільтрація і виникає олігурія. При поліурії можливі також гіповолемія, внутрішньо-і позаклітинна дегідратація, гіпонатріємія, постійніші гіпокаліємія, гіпокальціємія, гіпермагніємія. Набряки у цій стадії відсутні. В олігоануричній стадії ХНН спостерігаються гіперволемія, гіпергідратація поза- та внутрішньоклітинного простору, тобто клінічна картина водного отруєння (набряк головного мозку, легень), гіпонатріємія, гіперкаліємія, гіпокальціємія, з якою пов'язують розвиток остеодистрофії та остеомаляції. Істотного значення набувають також порушення КОС за типом ренального (азотемічного) ацидозу.

Уремія(мокровіння) - термінальна стадія ХНН, яка характеризується зменшенням маси діючих нефронів та ШКФ нижче 10 %. Основні прояви уремії обумовлені насамперед азотемією внаслідок зниження екскреції кінцевих продуктів азотистого обміну. Ступінь азотемії відображає ступінь зменшення кількості нефронів. Виявлено понад 200 токсичних речовин, накопичення яких у крові при ХНН викликає інтоксикацію організму та пов'язані з нею анорексію, диспепсію (блювання, пронос), зниження маси тіла, загальну слабкість, головний біль, апатію, порушення смаку, слуху, болісний свербіж шкіри, поліневрит , розлад дихання, прогресуючу анемію, уремічний перикардит, міокардит, плеврит, артрит, судоми, кому Основним показником, обернено пропорційним зменшенню кількості нефронів, є підвищення рівня креатиніну в плазмі крові.

Наростаюча інтоксикація ЦНС супроводжується розвитком уремічної коми (затьмарення свідомості, відсутність активних рухів та рефлексів).

У розвитку цих порушень важливу роль відіграють розлади метаболізму: гіперкаліємія, гіперфосфатемія, гіпермагніємія, гіпо-або гіпернатріємія, метаболічний ацидоз, гіпергідратація, які виникають внаслідок порушення всіх функцій нирок. Велике значення мають і гормональні порушення у зв'язку з ренальною затримкою в організмі гормону росту, глюкагону, інсуліну, пролактину та ін. У нирках менше утворюється кальцитріол, що зумовлює виникнення гіпокальціємії.

Патогенетичною основою прогресування ХНН є поступове та незворотне зменшення кількості функціонуючих нефронів внаслідок їх загибелі. В даний час відомі два основні механізми прогресуючої загибелі нефронів.

Перший – імунологічний – як наслідок аутоімунного ушкодження нефронів, коли в результаті первинного етіологічно обумовленого ураження у нирках утворюються білки-аугоантигени із зміненою структурою, які надалі стають об'єктом імунного ушкодження, насамперед клубочків.

Другий - зумовлений гіперфільтрацією діючих нефронів, яка є механізмом компенсації при зменшенні кількості нефронів, але сама по собі в результаті функціонального перевантаження канальцевого відділу (зростаюча реабсорбція натрію, білка тощо) призводить до виснаження канальців та їх пошкодження з подальшою загибеллю нефронів або розвитком тубулоінтерстиціального синдрому. Останній супроводжується дистрофічно-атрофічними процесами у ниркових канальцях з утворенням сполучної тканини в інтерстиції нирок, особливо у мозковій речовині.

Баррі М.Бреннер, Дж. Майкл Лазарус ( Barry M. Brenner, J. . Michael Lazarus)

Хронічна ниркова недостатність: патофізіологічні та клінічні особливості

Хронічна ниркова недостатність: патофізіологічні та клінічні особливості. Частина 2

Хронічна ниркова недостатність: патофізіологічні та клінічні особливості. Частина 3

Гломерулонефрит, в одній з його декількох форм, є найпоширенішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. Незалежно від причини, що викликала його, кінцевий вплив значного зменшення маси нефронів виявляється у зміні функції всіх систем органів в організмі хворого. Уремія – це термін, що характеризує клінічний синдром, що спостерігається у хворих із значним зниженням функції нирок. Хоча причина (и) розвитку цього синдрому залишається невідомою, термін уремія був спочатку прийнятий на підставі припущення про те, що порушення, що спостерігаються у хворих з хронічною нирковою недостатністю (ХНН), є результатом затримки в крові сечовини та інших кінцевих продуктів обміну речовин, нормі екскретованих у сечу. Очевидно, що уремічний стан включає більш великі зміни, ніж одна лише недостатність екскреторної функції нирок, оскільки при ХНН порушений також і ряд обмінних і ендокринних функцій, здійсненню яких в нормі сприяють нирки. Крім того, необоротно прогресуючий перебіг ниркової недостатності часто супроводжується вираженою недостатністю харчування, порушенням обміну вуглеводів, жирів та білків та неповноцінною утилізацією енергії. Внаслідок того, що поняття ХНН включає в себе більш великі зміни, ніж тільки затримання в крові нормальних складових годинтій сечі, термін уремія в його сучасному розумінні позбавлений будь-яких додаткових патофізіологічних відтінків значення, але використовується для позначення серії ознак і симптомів, пов'язаних з хронічною нирковою недостатністю, незалежно від її етіології.

Причини розвитку хронічної ниркової недостатності.

Діагноз	Відсоток
Гломерулонефрит
Гломерулосклероз
Цукровий діабет
Полікістоз нирок
Нефросклероз
Гіпертензія
Пієлонефрит
Інші інтерстиційні нефрити
Невідома етіологія
Інші

Прояв і ступінь тяжкості симптомів та ознак уремії часто значно варіюють у різних хворих залежно, щонайменше частково, від ступеня зменшення маси ниркової тканини, що функціонує, а також від швидкості зниження функції нирок. У відносно ранній стадії хронічної ниркової недостатності [наприклад, коли сумарна швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) знижена до рівнів не нижче 35-50% від її нормального значення] сумарна функція нирок достатня для того, щоб підтримувати безсимптомний перебіг хвороби, хоча при цьому нирковий резерв може бути знижений. На цій стадії ушкодження нирок добре підтримуються основи екскреторної, біосинтетичної та інших регуляторних функцій нирок. У більш пізній стадії ХНН (СКФ становить близько 20-35% від її нормального значення) розвивається азотемія і з'являються початкові ознаки ниркової недостатності. І хоча на цій стадії вона протікає безсимптомно, нирковий резерв знижений настільки, що будь-який раптовий стрес (інфекційна хвороба, обструкція сечових шляхів, гіпогідратація або введення нефротоксичного лікарського засобу) може викликати подальше зниження функції нирок, що часто призводить до появи симптомів та ознак явної. При подальшому зниженні маси нефронів (ШКФ нижче 20-25% від її нормального значення) у хворого розвивається явна ниркова недостатність. Уремію можна розглядати як кінцеву стадію цього невідворотного процесу, коли багато або всі несприятливі прояви хронічної ниркової недостатності стають клінічно очевидними. У цьому розділі будуть розглянуті причини та клінічні характеристики порушень різних систем органів, що спостерігаються у хворих із хронічною нирковою недостатністю.

Патофізіологія та біохімія уремії

Роль токсичних метаболітів, що затримуються в організмі. Було встановлено, що сироватка крові хворих на уремію токсично впливає на ряд біологічних тест-систем. У зв'язку з цим почалися дослідження з виявлення токсинів, що викликають такі впливи. Найімовірніше, це побічні продукти обміну білків та амінокислот. На відміну від жирів і вуглеводів, які в кінцевому підсумку метаболізуються до двоокису вуглецю та води, тобто таких речовин, які легко екскретуються навіть у хворих на уремію через легені та шкіру, продукти обміну білків та амінокислот екскретуються в основному через нирки. Найбільш важливим в кількісному відношенні продуктом є сечовина, на частку якої припадає близько 80% або більше загальної кількості азоту, що екскретується в сечу, у хворих з хронічною нирковою недостатністю, що дотримуються харчового раціону, що містить 40 г або більше білка на добу. Гуанідинові сполуки - наступні за кількістю азотовмісні кінцеві продукти білкового обміну; до них входять такі речовини, як гуанідини, метил- і диметилгуанідин, креатинін, креатин і гуанідинобурштинова кислота. Як і сечовина, гуанідини утворюються щонайменше частково в ході циклічного процесу обміну амінокислот. До інших можливих токсинів, що є продуктами обміну амінокислот і катаболізму білка, відносяться урати та інші кінцеві продукти обміну нуклеїнових кислот, аліфатичні аміни, ряд пептидів і, нарешті, деякі похідні ароматичних амінокислот - триптофану, тирозину і фенілаланіну. Роль цих речовин у патогенезі клінічних та біохімічних порушень, що спостерігаються при хронічній нирковій недостатності, незрозуміла. Не доведено прямої кореляції між ознаками уремії та концентрацією сечовини в крові. Тим не менш, хоча сечовина, ймовірно, і не є основною причиною явного уремічного токсикозу, її можна вважати відповідальною за деякі менш серйозні клінічні порушення, включаючи анорексію, нездужання, блювання та біль голови. З іншого боку, було показано, що підвищені рівні вмісту гуанідино-бурштинової кислоти в плазмі крові, заважаючи активації тромбоцитарного фактора III аденозиндифосфатом (АДФ), роблять свій внесок у порушення функції тромбоцитів, що спостерігається при хронічній нирковій недостатності. Креатинін, що зазвичай розглядається як нетоксична речовина, може несприятливо впливати в організмі хворих з уремією після перетворення на більш токсичні метаболіти, такі як саркозин і метилгуанідин. Чи мають ці речовини, так само як і креатин, що є метаболічним попередником креатиніну, та інші речовини, перераховані вище, клінічне значення в патогенезі уремічного токсикозу, поки не встановлено.

При хронічній нирковій недостатності в організмі хворого відбувається також затримка і азотовмісних речовин, що володіють більшою мол. масою. Припущення про токсичну роль цих речовин було висловлено на тій підставі, що стан хворих, лікованих за допомогою перитонеального діалізу, що інтермітує, рідше ускладнюється невропатією, ніж у хворих, які перебувають на постійному гемодіалізі, незважаючи на те, що у хворих 1-ї групи спостерігаються вищі рівні вмісту сечовини та креатиніну в крові. Оскільки кліренс невеликих молекул залежить головним чином від швидкості кровотоку та швидкості перебігу діалізу, які мають більш високі значення при гемодіалізі, в той час як кліренс більших молекул більше залежить від площі поверхні мембрани та часу діалізу, які більші за перитонеальний діаліз, цей останній вид терапії може виявитися ефективнішим способом виведення з організму таких речовин, що володіють більшою мол. масою. Використовуючи різні процедури хімічного поділу, кілька груп дослідників отримали дані на підтримку цієї «гіпотези середніх молекул», спостерігаючи відмінності в хімічному складі між плазмою крові здорової людини та плазмою хворих з уремією, що полягають у наявності виражених аномальних «уремічних піків» речовин з мол. масою від 300 до 3500. Дані амінокислотного аналізу дозволяють припустити, що ці речовини з більшою мол. масою – поліпептиди. Незважаючи на згадане вище твердження, слід довести, що ефективне виведення з організму речовин із середньою мовляв, масою супроводжується об'єктивним поліпшенням клінічного стану хворого і, зокрема, зменшенням проявів невропатії. З іншого боку, якщо має місце недостатньо ефективне виведення з організму речовин з меншою мол. масою (наприклад, сечовини), симптоми уремії часто обтяжуються.

Не всі ці молекули середнього розміру накопичуються в плазмі хворих з уремією тільки через зниження екскреції нирками. У нормі нирки катаболізують ряд білків, що циркулюють в крові, і поліпептидів; при зменшенні маси нирок ця їхня здатність значно знижується. Крім того, рівні вмісту в плазмі крові багатьох поліпептидних гормонів [включаючи паратгормон (ПГ), інсулін, глюкагон, гормон росту, лютеїнізуючий гормон та пролактин] зростають у міру прогресування ниркової недостатності, часто значною мірою, не тільки внаслідок порушення їх катаболізму в нирках, але також через підвищену ендокринну секрецію.

Вплив уремії на функції клітин

Те, що при хронічній нирковій недостатності склад внутрішньоклітинної та позаклітинної рідин змінюється, було визнано давно. Вважають, що такі порушення є наслідком щонайменше частково неповного транспорту іонів через клітинні мембрани, причому, можливо, що ці зміни транспорту іонів опосередковуються через уремічні затримані в організмі токсини. Збереження обсягу та складу внутрішньоклітинної рідини залежить переважно від активного транспорту N а+ із клітини у позаклітинний простір, внаслідок чого внутрішньоклітинна рідина містить порівняно невелику кількість Na + і порівняно велика кількість К+ тоді як позаклітинна рідина характеризується зворотним співвідношенням. Активний транспорт Na є дорогим у метаболічному відношенні процесом, що вимагає утилізації великої частки енергії основного обміну та великого споживання кисню. Найбільш значні наслідки цього транспорту Na + з клітин полягають у створенні різниці залишкових електричних потенціалів по різні сторони клітинної мембрани (це трансклітинна електрична напруга орієнтована таким чином, що заряд на внутрішній стороні клітини від'ємний по відношенню до її зовнішньої сторони) та утворення механізму, що посилює надходження К+ всередину клітин.

У експериментальних тварин часткове пригнічення цього механізму активного виходу Na + через клітинні мембрани призводить до змін складу тканин та функцій клітин, подібних до тих, які спостерігаються в еритроцитах, лейкоцитах, клітинах скелетної мускулатури та інших тканин, взятих у хворих з уремією. До цих змін відносяться відповідно підвищені та знижені внутрішньоклітинні концентрації Na + і К+ та зменшення величини трансклітинної електричної напруги. Було показано, що ці зміни можна значно усунути ефективним гемодіалізом. Однак, якщо клітини (наприклад, еритроцити), взяті у здорових людей, інкубувати у сироватці крові хворих на уремію, ці зміни відновлюються. Було показано також, що й інші порушення клітинних функцій роблять свій внесок у зміни складу тканин при уремії. Наприклад, стимульована Na + і К+ активність АТФази знижена в еритроцитах і в клітинах тканини головного мозку, взятих відповідно у людей, що страждають уремією, і тварин. Неясно, чи є уремічні токсини, що викликають ці порушення клітинних функцій, продуктами обміну, які не були екскретовані, або присутніми в організмі в нормі речовинами, але внаслідок зниження маси нирок, що накопичуються в надмірній кількості.

Вплив уремії на організм хворого

Який вплив ці порушення активного клітинного транспорту Na + чи на організм хворого з уремією? На підставі вже розглянутих міркувань щодо патофізіології процесу можна припустити, що при хронічній нирковій недостатності, ймовірно, створюються аномально високі внутрішньоклітинні концентрації Na + отже, і осмотично індукована гіпергідратація клітин, тоді як вважається, що у цих клітинах є порівняльний недолік К+. Неминучі на початку захворювання нездужання, анорексія, нудота, блювання та пронос у хворих з хронічною нирковою недостатністю в кінцевому підсумку призводять до розвитку класичної білково-калорійної недостатності та азотистого дефіциту, що часто супроводжується значною втратою м'язової маси та жирових відкладень. Через супутню затримку в організмі води та натрію ці втрати часто залишаються непоміченими до настання пізніх стадій ХНН. У той час як велика частка збільшення загальної кількості води в організмі при уремії є результатом збільшення обсягу внутрішньоклітинної рідини, спостерігається збільшення обсягу позаклітинної рідини. З початком проведення інтермітуючого гемодіалізу або після трансплантації нирки у хворих часто спостерігається негайне значне зниження маси тіла, зумовлене переважно усуненням цієї гіпергідратації. При успішній трансплантації нирки за початковим діурезом слідує період значного збільшення маси тіла, обумовленого відновленням м'язової маси і відкладень жиру до рівня, що спостерігався до початку захворювання. У хворих, що перебувають на хронічному діалізі, анаболічна реакція не настільки різко виражена навіть у тих випадках, коли терапія, що проводиться, вважається оптимальною (головним чином йдеться про відновлення відкладень жиру). Якщо за допомогою хронічного діалізу м'язову масу не вдається відновити до норми, це можна пояснити надходженням в організм недостатньої кількості білка, яке у хворих з адекватним діалізом слід підтримувати на рівні 0,8-1,4 г/кг на добу.

Вже згадуваний розвиток дефіциту внутрішньоклітинної концентрації К+ при хронічній нирковій недостатності може бути викликано надходженням неадекватної його кількості в організм (незбалансований харчовий раціон або надмірне обмеження споживання калійвмісних продуктів лікарем), великими його втратами (блювота, пронос, сечогінні засоби), зниженням Na + та К+ активності АТФази або поєднанням цих факторів. На додаток до посилення втрат K + з сечею (які можуть бути значними, якщо обсяг сечі, що виділяється у хворих з уремією залишається порівняно нормальним), часто спостерігаються при ХНН високі рівні вмісту альдостерону в плазмі крові можуть також збільшувати сумарну секрецію К + в просвіт ободової кишки, вносячи тим самим свій внесок у помітні втрати К+ з каловими масами та рідиною. Незважаючи на дефіцит внутрішньоклітинної концентрації К+, рівень вмісту його в сироватці крові при хронічній нирковій недостатності зберігається в межах норми або злегка підвищений - найчастіше внаслідок метаболічного ацидозу, який індукує вихід К+ з клітин. На додаток до цього хворі з уремією порівняно резистентні до дії інсуліну, гормону, який у нормальному стані збільшує поглинання К скелетними м'язами.

Вплив уремії на обмін речовин

Гіпотермія.У експериментальних тварин ін'єкція сечі, сечовини чи інших затриманих в організмі токсичних метаболітів може спричинити розвиток гіпотермії, і базальне вироблення тепла знижується невдовзі після нефректомії. Оскільки саме активний транспорт Na + Через клітинні мембрани є причиною вироблення більшої частини енергії при основному обміні речовин, вважається, що обернено пропорційна взаємозв'язок між температурою тіла і ступенем вираженості азотемії частково обумовлена пригніченням натрієвого насоса якимись токсинами, що затримуються в організмі. Діаліз зазвичай повертає температуру тіла до її нормальних значень.

Вуглеводний обмін.У більшості хворих з хронічною нирковою недостатністю знижена здатність утилізувати екзогенну глюкозу, що полягає головним чином у уповільненні темпу зниження концентрації глюкози в крові до норми після введення її в організм. Рівень вмісту цукру в крові при його вимірі натще зазвичай знаходиться в межах норми або лише трохи підвищений; тяжкий ступінь гіперглікемії та/або кетоацидоз спостерігаються рідко. Внаслідок цього порушення толерантності до глюкози при хронічній нирковій недостатності зазвичай не потребує спеціального лікування (звідси і термін азотемічний псевдодіабет). Оскільки виведення інсуліну з плазми крові і зрештою його розщеплення залежать головним чином функції нирок, то рівень вмісту інсуліну в циркулюючої крові у хворих з уремією має тенденцію до збільшення. У той час як у більшості хворих з уремією рівень вмісту інсуліну в плазмі крові при вимірі натщесерце незначно або помірно підвищений, у відповідь на введення глюкози спостерігається різке його підвищення. Реакція на внутрішньовенне введення інсуліну у хворих з хронічною нирковою недостатністю теж аномальна, а швидкість утилізації глюкози периферичними тканинами часто буває значно зниженою. Вважають, що порушення толерантності до глюкози при уремії обумовлено головним чином цією периферичною резистентністю до дії інсуліну. До інших факторів, можливо, що вносять свій внесок у порушення толерантності до глюкози, відносяться внутрішньоклітинний дефіцит калію, метаболічний ацидоз, підвищені концентрації глюкагону та інших гормонів (включаючи катехоламіни, гормон росту і пролактин), а також незліченну кількість потенційно токсичних метаболітів, організм при ХНН. У хворих, які страждають на справжній інсулінзалежний діабет, часто спостерігається зниження потреби в інсуліні при прогресуючій азотемії - феномен, не пов'язаний тільки зі зниженою кількістю калорій, що надходять в організм.

Метаболізм азоту та жирів.Маючи на увазі, що здатність до елімінації азотовмісних кінцевих продуктів катаболізму білків при хронічній нирковій недостатності різко знижена, хворобу можна розглядати як стан білкової інтолерантності. Як згадувалося, вважають, що накопичення цих кінцевих продуктів азотистого обміну є провідною причиною появи ознак і симптомів уремічного токсикозу.

При уремії часто спостерігаються гіпертригліцеридемія та зниження концентрації холестерину ліпопротеїдів високої щільності, тоді як концентрація холестерину в плазмі зазвичай залишається в нормі. Невідомо, чи прискорює уремія утворення тригліцеридів у печінці та кишечнику. Добре відома ліпогенна дія гіперінсулінізму робить свій внесок у посилення синтезу тригліцеридів. Було показано, що швидкість виведення тригліцеридів із циркулюючої крові, яка залежить значною мірою від ферменту ліпопротеїдліпази, знижена при уремії; це порушення не вдається остаточно усунути за допомогою гемодіалізу. Висока частота передчасного розвитку атеросклерозу, що спостерігається у хворих, що перебувають на хронічному діалізі, може бути пов'язана щонайменше частково з цими порушеннями жирового обміну.

TP. Harrison. Principles of internal medicine. Переклад д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. М. М. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковського