Виразковий неспецифічний коліт: симптоми та лікування. Виразковий коліт: симптоми, лікування: хвороба та дієта

Язвений коліт– це хронічний запальний процес на слизовій оболонці товстої кишки, що супроводжується появою незагойних виразок, ділянок некрозу та кровотеч. Ця патологія відрізняється від простого запалення. При ній на слизовій оболонці товстої кишки формуються виразкові дефекти. Тривалий перебіг захворювання підвищує ймовірність розвитку раку.

Тому при найменшій підозрі на цю недугу слід звертатися до лікаря, який порекомендує правильне лікування виразкового коліту за допомогою лікарських препаратів та народних засобів.

Що таке виразковий коліт?

Виразковий коліт кишечника - це хронічне запальне захворювання слизової оболонки товстої кишки, що виникає в результаті взаємодії між генетичними факторами та факторами зовнішнього середовища, що характеризується загостреннями. Як вражає пряму кишку, поступово безперервно поширюючись або відразу захоплюючи решту товстої кишки. Також це захворювання називають неспецифічним виразковим колітом (НЯК).

Зазвичай зустрічається у дорослих віком від 20 до 35 років або після 60. У дітей це захворювання виникає вкрай рідко і становить лише 10-15% випадків із усіх виявлених патологій. При цьому найбільшого ризику розвитку недуги серед підлітків піддаються дівчатка, а в дошкільному та молодшому шкільному періоді, навпаки, хлопчики.

Виразкові коліти класифікуються:

• за клінічним перебігом - типова та фульміцантна; хронічна форма (рецидивна та безперервна);
• локалізації – дистальний (проктит, проктосигмоїдит); лівосторонній (до середини поперечноободової кишки); субтотальний; тотальний (панколіт); тотальний з рефлюксним ілеїтом (на тлі тотального до процесу залучається ділянка клубової кишки);
• тяжкості клінічних проявів.

Патологічна анатомія (морфологічний субстрат хвороби) виразкового неспецифічного коліту представлена ​​дифузним поверхневим ураженням стінок товстого кишківника. У переважній більшості випадків хвороба локалізується у термінальних (кінцевих) відділах товстого кишечника:сигмовидна та пряма кишка. Поразка всього товстого кишечника зустрічається набагато рідше. Поразка кінцевого відділу тонкого кишечника трапляється дуже рідко.

Причини

На жаль, точна етіологія цього захворювання невідома - вченим вдалося з'ясувати, що у формуванні хвороби відіграє роль аутоімунний процес, генетична спадковість та певні інфекційні агенти.

Виразковий коліт більше схильні до жителів міст розвинених країн. Як правило, захворювання розвивається або у молодих людей, або у тих, хто старше 60, хоча насправді захворіти на цю хворобу може людина будь-якого віку.

Висловлюються припущення, що його можуть провокувати:

• якась невстановлена ​​інфекція (але виразковий коліт не заразний);
• незбалансоване харчування (фастфуд, раціон з нестачею клітковини та ін.);
• генетичні мутації;
• лікарські засоби (негормональні протизапальні препарати, контрацептиви та ін.);
• стреси;
• зрушення кишкової мікрофлори.

Під впливом цих факторів розвиваються симптоми виразкового коліту внаслідок аутоімунних процесів в організмі.

Симптоми виразкового коліту кишечника

Виразковий коліт має гостру фазу та фазу ремісії. Починається захворювання спочатку поступово, але швидко набирає обертів, коли ознаки стають більш вираженими.

Симптоми виразкового коліту з боку системи травлення:

• переймоподібний біль у животі з локалізацією переважно зліва, яку важко зняти препаратами;
• діарея або неоформлений стілецьз домішкою слизу, крові або гною, що посилюються вночі чи вранці;
• запори, що приходять на зміну проносу, що обумовлені спазмом кишечника;
• здуття живота ();
• часті помилкові позиви до дефекації (тенезми), що виникають через затримки калових мас вище ділянки із запаленням;
• мимовільне виділення слизу, гною та крові (не під час акту дефекації) внаслідок імперативних (непереборних) позивів.

У 10% випадків крім згаданих кишкових та загальних симптомів виникають позакишкові прояви:

• суглобові ураження;
• різні висипання на шкірі та слизових (наприклад, у роті);
• очні розлади;
• ураження печінки та жовчних проток;
• тромбоутворення та ін.

Вони можуть передувати кишковим розладам. Виразність позакишкових проявів іноді залежить від активності запального ураження кишки, а ряді випадків зовсім з нею не пов'язана.

При легкому ступені виразкового коліту хворі скаржаться на переймоподібні болі або дискомфорт у животі, слабкість. Можливий напіврідкий стілець 2-4 рази на добу з невеликою домішкою крові та слизу.

Якщо виразковий коліт має більш важкий ступінь, то рідкий випорожнення буває до 8 разів на добу зі значною домішкою слизу, крові та гною. За цієї форми захворювання відзначаються:

• біль у животі, частіше у сфері лівої її половини (фланка).
• буває слабкість,
• невелика лихоманка,
• втрата маси тіла.
• може бути тахікардія,
• біль у печінці.

Симптоми під час загострення

У період загострення з'являються симптоми інтоксикації:

• лихоманка,
• слабкість,
• нездужання.

Відмінна ознака виразкового коліту від простого катарального – зниження ваги. Хворі нерідко виглядають виснаженими. У них знижено апетит. При коліті кишечника утворюються виразкові дефекти. При проходженні калу можуть кровоточити.

Симптоми можуть ставати слабшими, потім посилюватися знову. Якщо проводиться постійне лікування, настає фаза ремісії, і симптоми слабшають. Те, наскільки часто виникають рецидиви, визначається саме лікуванням, а чи не тим, наскільки вражений кишечник.

Наслідки та можливі ускладнення

За відсутності медикаментозної терапії та недотримання дієти можуть розвинутися ускладнення. У цьому випадку симптоми виразкового коліту стають більш вираженими. Можливі такі наслідки запалення товстого кишечника:

• масивні кровотечі;
• токсичне розширення кишки (формування мегаколону);
• перфорація;
• малігнізація виразок;
• запалення суглобів;
• поразка внутрішніх органів(жовчного міхура, печінки, шкіри).

Діагностика

Діагностикою та лікуванням виразкового коліту займається спеціаліст терапевтичного профілю або гастроентеролог. Підозра на захворювання викликає комплекс відповідних симптомів:

• пронос з домішками крові, слизу та гною
• біль в животі;
• артрити порушення з боку очей на фоні загальної інтоксикації організму.

Лабораторні методи діагностики:

• клінічний аналіз крові (підвищення кількості та ШОЕ, зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів);
• біохімічний аналіз крові (підвищення вмісту С-реактивного білка та імуноглобулінів);
• біопсія - гістологічне дослідження зразків тканини;
• аналіз калу на фекальний кальпротектин – особливий маркер діагностики захворювань кишківника, який при виразковому коліті може підвищуватись до 100 – 150;
• копрограма (наявність прихованої крові, лейкоцитів та еритроцитів).

Якщо результати проведених аналізів підтверджуютьнаявність хвороби лікар призначає інструментальне обстеження. Проводиться ендоскопія, щоб виявити можливі набряки на слизовій оболонці, наявність псевдополіпів, гною, слизу, крові в кишечнику та визначити масштаб ураження органу.

Ендоскопічні дослідження (колоноскопія, ректосигмоїдоскопія) дозволяє виявити у хворого комплекс характерних для патології симптомів:

• наявність слизу, крові, гною у просвіті кишки;
• кровотечі контактного характеру;
• псевдополіпи;
• гранульозний характер, гіперемію та набряк слизової оболонки;
• у фазі ремісії відзначається атрофія слизової оболонки кишківника.

Рентгенологічне дослідження також стосується ефективних методів для діагностики виразкового коліту. Як контрастну речовину при такій процедурі використовують барієву суміш. На рентгенограмі пацієнта з неспецифічним виразковим колітом чітко візуалізується розширення у просвіті товстого кишечника, скорочення кишки, наявність виразок, поліпів.

Лікування виразкового коліту

Лікування буде симптоматичним, воно має усунути процес запалення та підтримати ремісію, а також не допустити ускладнень. Якщо медикаменти не є результативними, може бути показано хірургічне втручання.

Завданнями лікування хворого на ЯК є:

• досягнення та підтримка ремісії (клінічної, ендоскопічної, гістологічної),
• мінімізація показань до хірургічного лікування,
• зменшення частоти ускладнень та побічних ефектів лікарської терапії,
• скорочення термінів госпіталізації та вартості лікування,
• покращення якості життя пацієнта.

Результати лікування багато в чому залежать не тільки від зусиль та кваліфікації лікаря, а й від сили волі пацієнта, який чітко виконує лікарські рекомендації. Сучасні лікарські препарати, що є в арсеналі лікаря, дозволяють багатьом пацієнтам повернутися до нормального життя.

Лікарські засоби

Для здійснення цих цілей в реальність фахівці призначають хворим на кишковий виразковий коліт наступні способи лікування:

• прийом нестероїдних протизапальних препаратів, наприклад, Салофальку, Дипентуму, Сульфасалазину;
• застосування кортикостероїдів (метіпреднізолону, преднізолону);
• антибактеріальну терапію шляхом використання таких лікарських засобів, як Тієнама, Цифрану, Ципрофлоксацину, Цефтріаксону;
• прийом імуномодуляторів (Азатіоприну, Циклоспорину, Інфліксімабу, Метотрексату);
• вживання кальцію та вітамінів А, С, До.

У разі розвитку гнійних ускладнень чи приєднання інфекції використовуються системні антибактеріальні препарати. Одні ліки не можуть вилікувати людину. У фазу ремісії за відсутності болю та кровотечі призначаються фізіотерапевтичні процедури. Найчастіше проводяться:

• Вплив змінним струмом.
• Діадинамотерапія.
• Інтерференц-терапія.

Хворі з легкими та середньоважкими варіантами виразкового коліту можуть лікуватися амбулаторно. Тяжкі пацієнти обов'язково повинні обстежуватися і лікуватися в стаціонарі, тому що і діагностичні, і лікувальні втручання можуть мати серйозні і навіть життєзагрозні ускладнення.

При правильному виконанні рекомендацій лікаря, щоденному дотриманні дієтичних розпоряджень, а також підтримуючою терапією можна суттєво збільшити час ремісії та покращити якість життя пацієнта, проте повного одужання, на жаль, при лікуванні цього захворювання домогтися неможливо.

Операція

Оперативне лікування виразкового коліту показане пацієнтам, яким не допомагають консервативні методи. Показаннями до операції є:

• перфорація (прокидання стінки кишки);
• ознаки непрохідності кишківника;
• абсцес;
• наявність токсичного мегаколону;
• профузні кровотечі;
• нориці;
• рак кишківника.

Лікувати виразковий кишковий коліт хірургічно сьогодні можливо наступними способами:

1. за допомогою часткової або тотальної колектомії - висічення ободової кишки;
2. за допомогою проктоколектомії – видалення ободової та прямої кишки з залишенням анального отвору;
3. шляхом проктоколектомії та накладання тимчасової або довічної ілеостоми, через яку з організму виводяться природні відходи.

Необхідно звертати увагу на можливі фізичні та емоційні проблеми після оперативного лікування; слід подбати про те, щоб пацієнт отримав усі необхідні інструкції до та після хірургічного втручання та надавати йому всіляку медичну та психологічну підтримку.

Знаючи точно, що це таке виразковий коліт і як його лікувати, можна з упевненістю сказати, що прогноз захворювання цілком сприятливий. Патологічний процес виліковний завдяки сучасним методам терапії. У більшості пацієнтів спостерігається повна ремісія, і лише у 10% випадків зберігаються невиражені клінічні симптоми.

Дієта та правильне харчування

При цьому захворювання першорядне значення має нормалізація харчування. Дієта при виразковому коліті спрямована на механічне, термічне та хімічне щадіння слизової товстої кишки.

1. Дієта ґрунтується на вживанні подрібненої, щадної їжі, приготованої на пару, або відвареної.
2. Назавжди варто забути про гострі соуси, жирні приправи, алкоголь, сигарети.
3. Фрукти та овочі вживати тільки в термічно обробленому вигляді, адже у сирому вигляді в них міститься багато клітковини, яка негативно позначається на роботі ураженого кишківника.
4. При загостренні раціон включає рідкі та протерті каші (рисова, манна) на воді (молоко та бульйони виключаються). Гречана кашапосилює моторику, тому загострення не рекомендується. Зручно використовувати каші для дитячого харчування, але їх наполовину потрібно розбавляти водою.

Щоб точно дізнатися які продукти дозволено їсти саме Вам, проконсультуйтеся зі своїм лікарем.

Меню при виразковому коліті на день

Дієта при виразковому коліті кишок може бути реалізована через наступний варіант меню.

1. Сніданок: круп'яна каша із 1 ч. л. топленого вершкового масла|мастила|, парова котлета, відвар шипшини.
2. Ланч: сирна маса, ягідний кисіль.
3. Обід: картопляний суп із фрикадельками, запіканка з рису та м'ясного фаршу, компот.
4. Полуденок: зелений чай, сухарики.
5. Вечеря: тушковані овочі, рибна котлета, чай.
6. Перед сном: кефір/запечене яблуко.

Цей варіант меню підходить для періоду після загострення. Додатково можна з'їсти 200-250 г підсушеного хліба, 1 склянку киселю або компоту.

Дієта при виразковому коліті товстої кишки, у тому числі прямий, призводить до ряду позитивних змін:

• сприяє якнайшвидшому відновленню нормального стільця, усуваючи діарею чи запор;
• збільшує ефективність медикаментів, тому що відшкодовує втрати білка, прискорює загоєння слизової оболонки, завдяки чому низка ліків починає діяти активніше;
• відшкодовує втрату корисних речовин, відновлює метаболізм та запас енергії.

Народні засоби

У лікувальній терапії дозволяється застосовувати і народні засоби, але тільки в тому випадку, якщо хвороба знаходиться на початковому етапі розвитку та лікування узгоджено з лікарем. Найбільш дієвими способамиЛікування хвороби, за відгуками пацієнтів, є голодування, відмова від вживання тваринної їжі, перехід на сироїдіння. З рослинних засобів добре допомагають відвари деревію, вільхових шишок, полину, шавлії, картопляний сік.

1. 100 г у висушеній кірки кавуназалити 2 склянками окропу, настояти та процідити. Приймати до 6 разів на день по 100 г. Це дозволяє знімати запалення в кишечнику при гострій та хронічній формі хвороби.
2. Відмінно знімає запальні процеси у кишечнику. картопляний сік. Достатньо натерти на тертці картоплину, видавити сік і випити за півгодини до їжі.
3. Взяти порівну листа м'яти перцевої, суцвіть ромашки аптечної, кореневища перстачу прямостоячого. 1 столову ложку суміші наполягати 30 хвилин на 1 склянці окропу, процідити. Приймати по 1 склянці 2-3 десь у день колиті.
4. Вилікувати симптоми загострення добре допомагає черемха. Народними цілителямирекомендується приготувати відвар (на склянку води одну ложку квіток). Приймати три рази щодня по ¼ склянки.

Профілактика

Профілактика розвитку цієї патології кишечника полягає в правильному харчуванніта періодичному обстеженні. Важливо своєчасно лікувати хронічні хворобитравного тракту. Прогноз при виразковому коліті за відсутності ускладнень є сприятливим.

Виразковий коліт - серйозне захворювання, яке потребує негайного та грамотного лікування. Не варто відкладати візит до лікаря з появою перших симптомів. Важливо пам'ятати, що у разі розвитку гострої форми хвороби орган уражається швидко, що може призвести до розвитку раку або різних ускладнень.

Гастроентеролог-консультант міського центру діагностики та лікування запальних захворювань кишечника на базі СПБ ДБУЗ "Міська клінічна лікарня № 31",

доцент кафедри гастроентерології та дієтології СПб ДБОУ ВПО «Північно-Західний державний медичний університетім. І.І.Мечникова»

Вступ

Які почуття зазвичай виникають у людини, коли вона вперше дізнається про своє захворювання – виразковий коліт? Одного охоплює розгубленість, страх та розпач. Інший, зрозумівши, що симптоми, що його турбують, не є онкологічною патологієюнавпаки, надмірно легковажно ставиться до свого захворювання і не надає йому належного значення. Причина такого ставлення пацієнтів до своєї недуги криється в невідомості та нестачі потрібної їм інформації.

Найчастіше у лікарів не вистачає часу і необхідних знань, щоб докладно розповісти хворому про його хворобу, дати вичерпні відповіді на питання пацієнта та його рідних, що закономірно виникають. А дефіцит знань про сутність виразкового коліту, його прояви, наслідки, необхідність повноцінного обстеження, сучасні терапевтичні та хірургічні можливості негативно позначається на результатах лікування.

Виразковий коліт є серйозним хронічним захворюванням. При несприятливому розвитку він може становити загрозу для життя хворого. важким ускладненнямта інвалідизації. Захворювання вимагає тривалого грамотного лікування з індивідуальним підборомлікарських препаратів та лікарського спостереження не тільки у стаціонарі, а й в умовах поліклініки чи амбулаторного спеціалізованого центру. У той же час ця недуга не є «смертним вироком». Потужні сучасні лікарські засоби та своєчасне оперативне лікування призводять до тривалої ремісії. У багатьох хворих на виразковий коліт у період ремісії якість життя мало відрізняється від стану здорових людей. Вони повністю справляються з домашніми обов'язками, досягають успіхів на професійній ниві, народжують та виховують дітей, відвідують спортивні клуби, подорожують.

Мета цієї брошури полягає в наданні пацієнтам необхідних для них відомостей: про виразковий коліт, про процедури, без яких неможливо встановити діагноз і з'ясувати тяжкість, а також протяжність запального процесу в кишечнику, про ліки, що існують в арсеналі російських лікарів, можливості медикаментозної терапії та хір , про профілактику загострень та ускладнень цього захворювання

Уявлення про хворобу

Виразковий коліт (ЯК) – це хронічне запальне захворювання кишечника, що вражає слизову оболонку товстої кишки, що має прогресуючу течію нерідко з розвитком небезпечних для життя ускладнень. У Росії це захворювання також часто називають неспецифічним виразковим колітом.

Запалення завжди починається з прямої кишки, безперервно поширюючись вище до поразки слизової оболонки всіх відділів товстої кишки. Виразність запальних змін може бути різною, варіюючи від помірного почервоніння до утворення великих виразкових дефектів.

Хоча ЯК вперше був описаний у 1842 році у доповіді видного вченого К. Рокитанського «Про катаральне запалення кишечника», причини його виникнення дотепер залишаються невідомими, що не може не позначитися на ефективності його лікування.

Захворюваність ЯК на розвинених країн світу (США, країни Північної Європи) становить 2 – 15 хворих на 100 000 населення. У Російської Федераціївона сягає 4 – 10 випадків на 100 000 населення, нині нашій країні цей статистичний показник уточнюється. Частота виникнення ЯК зазвичай виявляється вищою у великих містах північних регіонів. Захворювання зустрічається з однаковою частотою і у чоловіків, і жінок.

Нерідко при ретельному розпитуванні хворого ЯК з'ясовується, що подібні скарги є і в деяких членів його сім'ї. Захворюваність ЯК за наявності близьких родичів із цією патологією збільшується на 10 – 15 %. Якщо ж хвороба вражає обох батьків, то ризик виникнення ЯК у дитини до 20-річного віку сягає 52%.

Як може вражати людей будь-якого віку, проте найбільша частота дебюту захворювання зустрічається у 2 вікових групах(у осіб – 20 – 40 років та 60 – 80 років). Найвищі показники смертності відзначаються протягом 1-го року (при вкрай тяжкій блискавичній течії ЯК) і через 10 – 15 років після початку захворювання внаслідок розвитку грізного ускладнення – раку товстої кишки, який найчастіше з'являється при повному тотальному ураженні слизової оболонки товстої кишки. При адекватному лікуванні та лікарському спостереженні тривалість життя хворих на ЯК не відрізняється від середньої тривалостіжиття людини загалом.

Як і у разі будь-якого іншого хронічного захворювання, перебіг ЯК характеризується періодами загострень (рецидивів) та ремісій. Під час загострення стан хворого погіршується, з'являються характерні клінічні прояви захворювання (наприклад, кров у стільці). Виразність клінічних ознак Як відрізняється у різних людей. При ремісії самопочуття пацієнта значно покращується. У більшості хворих зникають усі скарги, пацієнти повертаються до звичного їм до захворювання способу життя. Тривалість періодів загострень та ремісії також є індивідуальною. За сприятливого перебігу захворювання ремісія може тривати десятиліттями.

Причини виразкового коліту

На жаль, походження захворювання досі остаточно не встановлено. Ймовірно, вчені, які знайдуть переконливу причину ЯК, заслужать присудження Нобелівської премії.

На роль факторів, що провокують розвиток ЯК претендують впливи зовнішнього середовища (харчування рафінованими продуктами, захоплення фаст-фудом, стреси, дитячі та кишкові інфекції, прийом таких негормональних протизапальних та знеболювальних лікарських засобів, як аспірин, індометацин та ін.), поломки в генетичному , мікроби, які постійно мешкають або потрапляють ззовні в кишечник. здорової людини. З кожним роком з'являється все більше серйозних наукових досліджень, присвячених пошуку причин ЯК, але поки що їх результати суперечливі та недостатньо переконливі.

Крім цього, існують фактори довкілля, що захищають від розвитку ЯК. До них відносяться куріння та хірургічне видалення червоподібного відростка – апендикса (апендектомія). Так, ймовірність виникнення захворювання у некурців у 4 рази вище, ніж у осіб, що палять. Слід зауважити, що при припиненні тютюнопаління людьми, які раніше тривало і багато курили, відносний ризик розвитку ЯК у 4,4 рази перевищує аналогічний показник у тих, хто не курить. Апендектомія знижує ризик розвитку захворювання за умови, що операція була виконана у зв'язку з гострим апендицитому молодому віці.

Симптоми виразкового коліту

Більшість хворих (у 75%) захворювання починається поступово. Іноді пацієнти протягом тривалого часу не звертаються за кваліфікованою допомогою лікаря-фахівця, розцінюючи наявність крові в стільці як прояв хронічного геморою. Між появою перших симптомів ЯК та моментом встановлення діагнозу може пройти від 10 місяців до 5 років. Набагато рідше ЯК дебютує гостро.

Виразність клінічних проявів ЯК залежить від протяжності запального ураження та тяжкості захворювання. Характерні ЯК для симптомів можна розділити на три групи:

• кишкові
• загальні (системні)
• позакишкові.

Найбільш частими кишковими симптомами є порушення випорожнень у вигляді проносу (у 60-65% хворих на ЯК частота випорожнень становить від 3-5 до 10 і більше разів на добу невеликими порціями) або запору (у 16-20% випадків, в основному при ураженні нижніх відділів товстої кишки). Більш ніж у 90% пацієнтів у калі виявляється домішка крові. Її кількість по-різному (від прожилок до склянки і більше). При запаленні нижніх відділів товстої кишки кров зазвичай має яскраво-червоний колір і розташовується поверх калу. Якщо ж захворювання торкнулося більшу частину товстої кишки, кров з'являється як згустків темно-вишневого кольору, перемішаних з каловими масами. Нерідко в стільці пацієнти помічають також патологічні домішки гною та слизу. Характерними клінічними ознаками ЯК є нетримання калу, невідкладні позиви на спорожнення кишечника, хибні позиви з виділенням заднього проходукрові, слизу та гною, практично без калових мас («ректальний плювок»). На відміну від пацієнтів з функціональними кишковими розладами (синдром роздратованого кишечника), стілець у хворих на ЯК буває також і в нічний час. Крім цього, близько 50% хворих пред'являють скарги на біль у животі, як правило, помірну інтенсивність. Найчастіше болі виникають у лівій половині живота, після відходження випорожнення вони слабшають, рідше посилюються.

Загальні чи системні симптоми ЯК відбивають вплив захворювання як на товсту кишку, а й у весь організм хворого загалом. Їхня поява свідчить про тяжкий та поширений запальний процес у кишечнику. Внаслідок інтоксикації та втрати разом з рідким випорожненням та кров'ю корисних речовин у хворого розвиваються підвищення температури тіла, втрата апетиту, нудота та блювання, почастішання серцебиття, зниження маси тіла, зневоднення, недокрів'я (анемія), гіповітамінози та ін. Нерідко у пацієнтів виникають різні порушення з боку психоемоційної сфери.

Позакишкові прояви ЯК, які у 30% хворих, є результатом імунних порушень. Виразність більшості їх пов'язані з активністю ЯК. Слід зауважити, що пацієнти часто не пов'язують ці симптоми з патологією кишечника та шукають допомоги у різних лікарів-фахівців (ревматологів, невропатологів, окулістів, дерматологів, гематологів та ін.). Іноді їхня поява передує кишковій симптоматиці. У хвороботворний процес можуть залучатися різні органи.

При поразці опорно-рухового апарату хворі пред'являють скарги на болі, припухлість, зниження рухливості різних суглобів (колінних, гомілковостопних, тазостегнових, ліктьових, променезап'ясткових, міжфалангових та ін). Як правило, біль мігрує від одного суглоба до іншого, не залишаючи значних деформацій. Поразка великих суглобів зазвичай пов'язані з вираженістю запального процесу у кишечнику, а артропатія дрібних суглобів протікає незалежно від активності ЯК. Тривалість описаного суглобового синдрому іноді досягає кількох років. Також можуть з'являтися запальні зміни хребта з обмеженням його рухливості (спондиліт) та крижово-клубових зчленувань (сакроілеїт).

Поразки шкіри та слизової оболонки ротової порожнини у хворих на ЯК виявляються у вигляді різних висипань. Типовими є хворобливі червоні або фіолетові підшкірні вузлики на руках або гомілках (вузлувата еритема), бульбашки на ділянках з невеликою товщиною підшкірної клітковини – гомілках, в ділянці грудини, що самостійно розкриваються з утворенням виразок (гангренозна піодермія), виразки на склі м'якого та твердого неба.

При залученні око у хворих на ЯК розвиваються біль, свербіж, печіння в очах, почервоніння очей, світлобоязнь, відчуття «піску в очах», погіршення зору, головний біль. Такі скарги супроводжують появу запалення слизової оболонки ока (кон'юнктивіту), райдужної оболонки (ірита), білої оболонки ока (епісклериту), середнього шару ока (увеїта), рогівки (кератиту) та зорового нерва. Для правильної діагностикипацієнтам необхідна консультація окуліста та проведення дослідження із застосуванням щілинної лампи.

Нерідко до позакишкових симптомів ЯК належать ознаки ураження інших органів травлення (печінки та жовчних шляхів (у т.ч. погано піддається медикаментозному лікуванню первинний склерозуючий холангіт), підшлункової залози), порушення в системі крові(Флебіти, тромбози, аутоімунна гемолітична анемія).

Різні форми виразкового коліту

Європейським консенсусом з діагностики та лікування ЯК, прийнятим Європейською організацією Крона та коліту у 2006 р., за поширеністю Як виділяють три форми захворювання:

• проктит (запальна поразка обмежена лише прямою кишкою), проксимальною межею запалення є ректосигмоїдний кут),
• лівосторонній коліт (Запальний процес, починаючись від прямої кишки, досягає селезінкового вигину ободової кишки)
• поширений коліт (Запалення поширюється вище селезінкового вигину ободової кишки).

Вітчизняні лікарі також часто використовують терміни: ректосигмоїдит або дистальний коліт (залучення у запальний процес прямої та сигмовидної кишки), субтотальний коліт (Запалення досягає печінкового вигину ободової кишки), тотальний коліт або панколіт (Захворювання торкнулося всю товсту кишку).

Залежно від тяжкості захворювання , яка оцінюється лікарем за сукупністю клінічних, ендоскопічних і лабораторних показників виділяють три ступені тяжкості: легкий, середній і важкий.

Ускладнення виразкового коліту

Як серйозне захворювання, у разі несприятливого перебігу за відсутності належної терапії ЯК має грізні для життя пацієнтів ускладнення . Нерідко у таких випадках необхідна хірургічна операція.

До них відносяться:

• Токсична дилатація товстої кишки (Токсичний мегаколон). Це ускладненняполягає у надмірному розширенні просвіту товстої кишки (до 6 см у діаметрі і більше), що супроводжується різким погіршеннямсамопочуття хворого, лихоманкою, здуттям живота, зменшенням частоти випорожнень.
• Кишкові масивні кровотечі . Такі кровотечі розвиваються при поразці великих судинкровопостачання кишкової стінки. Обсяг крововтрати перевищує 300 – 500 мл на добу.
• Перфорація стінки товстої кишки. Виникає при перерозтягуванні та витончення кишкової стінки. При цьому весь вміст просвіту товстої кишки потрапляє в черевну порожнину і викликає грізний запальний процес - перитоніт.
• Стриктура товстої кишки. Звуження просвіту товстої кишки зустрічається в 5 - 10% випадків ЯК. При цьому у деяких хворих порушується проходження калових мас по товстій кишці та виникає кишкова непрохідність. Кожен випадок виявлення стриктури при ЯК потребує ретельного обстеження пацієнта для виключення хвороби Крона та раку товстої кишки.
• Рак товстої кишки ( колоректальний рак) . Онкологічний процес розвивається, як правило, при тривалому перебігу ЯК, частіше при тотальному ураженні товстої кишки. Так, у перші 10 років перебігу ЯК розвиток колоректального раку відзначається у 2% хворих, у перші 20 років – у 8%, при тривалості понад 30 років – у 18%.

Діагностика

Перед обговоренням методів обстеження, що дозволяють правильно встановити діагноз, хочеться звернути увагу, що запальні та виразкові ураження слизової оболонки товстої кишки далеко не завжди є проявом ЯК. перелік захворювань, що протікають зі схожою клінічною та ендоскопічною картиною великий:

Лікування перелічених захворювань відрізняється. Тому при появі розглянутих вище симптомів пацієнту обов'язково слід звернутися за кваліфікованою лікарською допомогою, а не займатися самолікуванням.

Для повного бачення лікарем картини захворювання та вибору оптимальної лікувальної тактикимає бути проведено комплексне обстеженняхворого. Необхідні діагностичні процедуривключають лабораторні та інструментальні методи.

Аналізи крові необхідні для оцінки активності запалення, ступеня крововтрати, виявлення порушень обміну речовин (білкового, водно-сольового), залучення в патологічний процеспечінки, інших органів (нирок, підшлункової залози та ін.), визначення ефективності лікування, відстеження побічних реакційвід ліків.

Однак, на жаль, поки що не існує аналізів крові «на виразковий коліт», достатніх для встановлення діагнозу. Сучасні імунологічні дослідження на специфічні показники(перинуклеарні цитоплазматичні антинейтрофільні антитіла (рANCA), антитіла до сахароміцетів (ASCA) та ін.) служать лише додатковою підмогою при трактуванні результатів усіх проведених обстежень та диференціальної діагностики ЯК та хвороби Крона.

Аналізи калу, які можна виконати в будь-якій поліклініці та стаціонарі (копрограма, реакція Грегерсена – дослідження на приховану кров) дозволяють виявити невидимі неозброєному оку патологічні домішки, гною, слизу. Бактеріологічні (посіви) та молекулярно-генетичні (ПЛР) дослідження стільця обов'язкові для виключення інфекційної патологіїта підбору антибіотиків. Порівняно новим перспективним дослідженням вважається визначення у калі показників кишкового запалення(фекального кальпротектину, лактоферину та ін.), що дозволяє виключити функціональні розлади(синдром роздратованого кишечника).

Ендоскопічні процедури займають чільне місце у діагностиці запальних захворювань кишечника. Вони можуть проводитися як в амбулаторних, так і стаціонарних умовах. Перед обстеженням кишечника дуже важливо отримати рекомендації лікаря щодо правильної підготовкидо процедури. Залежно від обсягу ендоскопічного дослідження для повноцінного очищення кишечника зазвичай використовують спеціальні проносні препарати, очисні клізми або їх комбінацію. У день дослідження дозволяється прийом лише рідин. Суть процедури полягає у введенні через задній прохід у кишечник ендоскопічного апарату – трубки з джерелом світла та приєднаною відеокамерою на кінці. Це дозволяє лікарю не лише оцінити стан слизової оболонки кишечника, виявити характерні ознаки ЯК, але й зробити безболісний забір кількох біоптатів (маленьких шматочків кишкової тканини) за допомогою спеціальних щипців. Біоптати надалі використовуються для здійснення гістологічного дослідженнянеобхідного для правильної постановки діагнозу.

Залежно від об'єму обстеження кишечника проводять:

• ректороманоскопію(огляд жорстким ректороманоскопом прямої та частини сигмовидної кишки),
• фібросігмоїдоскопію(Дослідження гнучким ендоскопом прямої та сигмовидної кишки),
• фіброколоноскопію(Дослідження гнучким ендоскопом товстої кишки),
• фіброілеоколоноскопію(Обстеження гнучким ендоскопом всієї товстої та ділянки тонкої (клубової) кишки).

Переважним діагностичним дослідженнямє фіброілеоколоноскопія, що дозволяє відрізнити ЯК від хвороби Крона. Для зменшення неприємних відчуттів пацієнта під час процедури часто використовують поверхневий наркоз. Тривалість дослідження становить від 20 хвилин до 1,5 годин.

Рентгенологічні дослідження товстої кишки проводяться за неможливості проведення повноцінного ендоскопічного огляду.

Іригоскопія (Клізма з барієм) також може бути здійснена в умовах лікарні або амбулаторно. Напередодні дослідження пацієнт приймає проносний засіб, йому роблять очисні клізми. Під час дослідження в кишку хворому за допомогою клізми вводять контрастну речовину - барієву завись, потім виконують рентгенологічні знімки товстої кишки. Після спорожнення в кишку вводять повітря, яке роздмухує її, і знову роблять рентгенологічні знімки. Отримані зображення можуть виявити ділянки запаленої та виразки слизової товстої кишки, а також її звуження та розширення.

Оглядова рентгенографія черевної порожнини у хворих на ЯК дозволяє виключити розвиток ускладнень: токсичної дилатації кишки та її перфорації. Спеціальної підготовки хворого не потребує.

Ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини, гідроколоно-УЗД, лейкоцитарна сцинтиграфія, що виявляють запальний процес у товстій кишці, мають низьку специфічність у диференціювання ЯК від колітів іншого походження. Діагностичне значення МРТ- і КТ-колонографії (віртуальної колоноскопії) продовжує уточнюватися.

Іноді надзвичайно складно відрізнити як від хвороби Крона, для цього потрібні додаткові обстеження: імунологічні, рентгенологічні (ентерографія, гідроМРТ) та ендоскопічні (фібродуоденоскопія, ентероскопія, дослідження за допомогою ендоскопічної відеокапсули) обстеження тонкої кишки. Правильна постановка діагнозу важлива, оскільки, незважаючи на те, що у розвитку обох захворювань задіяні імунні механізми, у деяких ситуаціях лікувальні підходиможуть принципово відрізнятися. Але навіть у розвинених країнах при повноцінному обстеженні не менше ніж у 10-15% випадків не вдається відрізнити ці дві патології. Тоді встановлюється діагноз недиференційованого (некласифікованого) коліту, що має анамнестичні, ендоскопічні, рентгенологічні та гістологічні ознаки як ЯК, так і хвороби Крона.

Лікування виразкового коліту

Завданнями лікування хворого ЯК є:

• досягнення та підтримка ремісії (клінічної, ендоскопічної, гістологічної),
• мінімізація показань до хірургічного лікування,
• зменшення частоти ускладнень та побічних ефектів лікарської терапії,
• скорочення термінів госпіталізації та вартості лікування,
• покращення якості життя пацієнта.

Результати лікування багато в чому залежать не тільки від зусиль та кваліфікації лікаря, а й від сили волі пацієнта, який чітко виконує лікарські рекомендації. Сучасні лікарські препарати, що є в арсеналі лікаря, дозволяють багатьом пацієнтам повернутися до нормального життя.

Комплекс лікувальних заходів включає:

• дотримання дієти (дієтотерапія)
• прийом лікарських препаратів (медикаментозна терапія)
• хірургічне втручання(Оперативне лікування)
• зміна життя.

Дієтотерапія. Зазвичай хворим на ЯК в період загострення рекомендується варіант безшлакової (з різким обмеженням клітковини) дієти, мета якої полягає в механічному, термічному та хімічному щадженні запаленої слизової оболонки кишечника. Клітковину обмежують шляхом виключення з раціону свіжих овочів та фруктів, бобових, грибів, жорсткого, жилистого м'яса, горіхів, насіння, кунжуту, маку. При добрій переносимості допустимі соки без м'якоті, консервовані (краще в домашніх умовах) овочі та фрукти без насіння, стиглі банани. Дозволяються хлібобулочні виробиі випікання тільки з рафінованого борошна. При проносах страви подають у теплому вигляді, протертими, обмежують продукти з великим вмістом цукру. Вживання алкоголю, гострих, солоних, продуктів, страв із додаванням спецій вкрай небажано. У разі непереносимості незбираного молока та молочнокислих продуктів вони також виключаються з харчування хворого.

При тяжкому перебігу захворювання із втратою маси тіла, зниженням рівня білка в крові збільшують у раціоні харчування добову кількість білка, рекомендуючи нежирне м'ясо тварин та птахів (яловичина, телятина, курка, індичка, кролик), нежирну рибу(судак, щука, мінтай), гречану та вівсяну каші, білок курячого яйця. З метою поповнення втрат білка також призначають штучне харчування: через вену вводять спеціальні поживні розчини (частіше в умовах стаціонару) або через рот або зонд спеціальні поживні суміші, в яких основні харчові інгредієнти були піддані спеціальної обробки для їхньої кращої засвоюваності (організму не треба витрачати свої сили на переробку цих речовин). Такі розчини або суміші можуть бути доповненням до природного харчуванняабо його повністю замінювати. В даний час вже створені спеціальні поживні суміші для хворих із запальними захворюваннями кишечника, що містять також протизапальні речовини.

Недотримання принципів лікувального харчуванняу період загострення може спричинити посилення клінічної симптоматики (проносів, біль у животі, наявності патологічних домішок у стільці) і навіть спровокувати розвиток ускладнень. Крім того, слід пам'ятати, що реакція на різні продукти у різних хворих є індивідуальною. Якщо звертає увагу погіршення самопочуття після споживання будь-якого продукту, то після консультації з лікарем він також повинен бути усунений з харчування (хоча б у період загострення).

Медикаментозна терапія визначається:

• поширеністю ураження товстої кишки;
• тяжкістю ЯК, наявністю ускладнень захворювання;
• ефективністю попереднього курсулікування;
• індивідуальною переносимістю пацієнтом лікарських засобів.

Лікування при легких та середньоважких формах захворювання може проводитися в амбулаторних умовах. Пацієнтам із тяжким ЯК необхідна госпіталізація. Вибір лікарем необхідних лікарських засобів здійснюється покроково.

При легкому та середньотяжкому перебігу захворювання зазвичай лікування починають із призначення 5-аміносаліцилатів (5-АСК) . До них відносяться сульфасалазин та месалазин. Залежно від протяжності запального процесу при ЯК ці лікарські засоби рекомендують у вигляді свічок, клізм, пін, які вводять через задній прохід, таблеток або поєднання місцевих та таблетованих форм. Препарати зменшують запалення у товстій кишці під час загострення, використовуються підтримки ремісії, і навіть є доведеним засобом профілактики розвитку раку товстої кишки за умови їх тривалого прийому. Побічні ефекти частіше виникають на фоні прийому сульфасалазину у вигляді нудоти, головного болю, посилення проносу та болю в животі, порушення функції нирок.

Якщо поліпшення не настає або захворювання має більш тяжкий перебіг, то хворому на ЯК призначають гормональні препарати - системні глюкокортикоїди (Преднізолон, метилпреднізолон, дексаметазон). Ці препарати швидше та результативніше справляються із запальним процесом у кишечнику. При тяжкому перебігу ЯК глюкокортикоїди вводять внутрішньовенно. Через серйозні побічні ефекти (набряки, підвищення артеріального тиску, остеопороз, збільшення рівня глюкози крові та ін.) вони повинні прийматися за певною схемою (з поступовим зниженням добової дози препарату до мінімальної або аж до повної відміни) під суворим керівництвом та контролем лікаря. У деяких пацієнтів спостерігаються явища стероїдорефрактерності (відсутність відповіді на лікування глюкокортикоїдами) або стероїдозалежності (відновлення клінічних симптомівзагострення ЯК при спробі зниження дози або невдовзі після відміни гормонів). Слід зауважити, що в період ремісії гормональні препарати не є засобом профілактики нових загострень ЯК, тому однією з цілей має бути утримання ремісії без глюкокортикоїдів.

При розвитку стероїдозалежності або стероїдорефрактерності, тяжкому або часто рецидивному перебігу захворювання показано призначення імуносупресантів (Циклоспорин, такролімус, метотрексат, азатіоприн, 6-меркаптопурин). Препарати цієї групи пригнічують активність імунної системи, тим самим блокуючи запалення. Поряд з цим, впливаючи на імунітет, знижують опірність організму людини до різним інфекціям, токсично впливають на кістковий мозок.

Циклоспорин, такролімусє швидкодіючими препаратами (результат очевидний через 1-2 тижні). Їх своєчасне застосування у 40-50% хворих із тяжким ЯК дозволяє уникнути хірургічного лікування (видалення товстої кишки). Препарати вводяться внутрішньовенно або призначаються як таблетки. Однак їх використання обмежують високу вартість та значні побічні ефекти (судоми, пошкодження нирок та печінки, підвищення артеріального тиску, шлунково-кишкові розлади, біль голови ін.).

Метотрексатє лікарським засобом для внутрішньом'язового чи підшкірного введення. Його дія розгортається через 8 – 10 тижнів. При застосуванні метотрексату також доводиться зважати на його високу токсичність. Препарат заборонений до застосування у вагітних жінок, оскільки викликає вади розвитку та загибель плода. Ефективність застосування у хворих на ЯК уточнюється.

Азатіоприн, 6-меркаптопуринє препаратами із повільною дією. Ефект від їх прийому розвивається не раніше ніж через 2-3 місяці. Препарати здатні не тільки викликати, а й утримувати ремісію при тривалому застосуванні. Крім цього, призначення азатіоприну або 6-меркаптопурину дозволяє поступово відмовитися від прийому гормональних препаратів. Вони мають меншу в порівнянні з іншими імуносупресантами кількість побічних ефектів, добре поєднуються з препаратами 5-АСК і глюкокортикоїдами. Однак, у зв'язку з тим, що у деяких пацієнтів тіопурини токсично впливають на кістковий мозок, хворим обов'язково слід періодично виконувати клінічний аналіз крові для моніторингу цього побічного ефекту та проведення своєчасних лікувальних заходів.

Наприкінці XX століття революцією в лікуванні хворих на запальні захворювання кишечника (хвороба Крона, ЯК) виявилося застосування принципово нових лікарських засобів. біологічних (антицитокінових) препаратів. Біологічні препарати – це білки, що вибірково блокують роботу певних цитокінів – ключових учасників запального процесу. Така селективна дія сприяє більш швидкому настанню позитивного ефекту та викликає меншу порівняно з іншими протизапальними препаратами кількість побічних ефектів. В даний час в усьому світі триває активна робота зі створення та вдосконалення нових та вже існуючих біологічних препаратів (адалімумаб, цертолізумаб та ін.), проводяться їх широкомасштабні клінічні випробування.

У Росії для лікування хворих на запальні захворювання кишечника (ЯК і хвороби Крона) поки зареєстрований єдиний препарат цієї групи - інфліксімаб ( Торгова назва- Ремікейд) . Механізм його дії полягає у блокуванні множинних ефектів центрального прозапального (підтримуючого запалення) цитокіну – фактора некрозу пухлини α. Спочатку в 1998 році препарат був ліцензований у США та Європі, як резервний лікарський засіб терапії рефрактерної та свищевої форм хвороби Крона. У жовтні 2005 року на підставі накопиченого досвіду високої клінічної ефективності та безпеки застосування інфліксимабу в лікуванні хворих на ЯК круглий стіл, присвячений розробці нових стандартів лікування ЯК та БК у країнах ЄС та США, ухвалив включити до переліку показань до лікування інфліксімабом та ЯК. З квітня 2006 року інфліксімаб (ремікейд) рекомендований для лікування хворих на важкий виразковий коліт і в Росії.

Інфліксімаб став справжнім проривом у сучасної медициниі вважається «золотим стандартом», з яким нині порівнюється більшість нових препаратів (адалімумаб, цертолізумаб та ін.), що знаходяться на стадії клінічних досліджень.

При ЯК інфліксімаб (Ремікейд) призначається:

• пацієнтам, у яких неефективна традиційна терапія(Гормони, імуносупресанти)
• пацієнтам, залежним від гормональних препаратів (скасування преднізолону неможливе без відновлення загострення ЯК)
• пацієнтам з помірним та тяжким перебігом захворювання, яке супроводжується ураженням інших органів (позакишкові прояви ЯК)
• пацієнтам, які в іншому випадку потребували б хірургічного лікування
• пацієнтам, у яких успішне лікування інфліксімабом викликало ремісію (для її підтримки).

Інфліксимаб вводять у вигляді внутрішньовенної інфузії у процедурному кабінеті або в центрі антицитокінової терапії. Побічні ефекти спостерігаються рідко і включають підвищення температури тіла, біль у суглобах чи м'язах, нудоту.

Інфліксімаб за швидкістю усунення симптомів випереджає преднізолон. Так, у деяких пацієнтів протягом перших 24 годин після введення препарату настає поліпшення самопочуття. Зменшуються біль у животі, пронос, кровотеча із заднього проходу. Відбувається відновлення фізичної активності, збільшується апетит. Для деяких пацієнтів вперше стає можливим скасування гормонів, в інших – порятунок товстої кишки від хірургічного видалення. Завдяки позитивному впливу інфліксимабу протягом тяжких форм ЯК, зменшується ризик розвитку ускладнень та летальних випадків.

Даний лікарський препарат показаний не тільки для досягнення ремісії ЯК, але і може вводитися у вигляді внутрішньовенних інфузій протягом тривалого часу як підтримуюча терапія.

Інфліксімаб (Ремікейд) в даний час є одним з найбільш вивчених лікарських препаратів з оптимальним профілем співвідношення користь/ризик. Інфліксімаб (Ремікейд) навіть дозволений до застосування у дітей віком від 6 років.

Проте біологічні препарати не позбавлені побічних ефектів. Пригнічуючи активність імунної системи, як і інші імуносупресанти, можуть призводити до посилення інфекційних процесів, зокрема туберкульозу. Тому пацієнтам перед призначенням інфліксимабу необхідно виконати рентгенографію органів грудної клітки та інші дослідження для своєчасної діагностики туберкульозу (наприклад, квантифероновий тест – «золотий стандарт» виявлення латентного туберкульозу за кордоном).

Пацієнт, який отримує терапію інфліксимабом, як і будь-яким іншим новим засобом, повинен постійно спостерігатися своїм лікарем або фахівцем в галузі антицитокінової терапії.

Перед проведенням першої інфузії інфліксімабу (Ремікейду) пацієнтам проводяться такі дослідження:

• рентгенографія грудної клітки
• шкірна проба Манту
• аналіз крові.

Рентгенографія грудної клітки та шкірна проба Манту робляться для виключення прихованого туберкульозу. Аналіз крові необхідний для оцінки загального стану пацієнта та виключення захворювання печінки. Якщо є підозра на активну важку інфекцію(наприклад, сепсис) можуть знадобитися інші дослідження.

Інфліксімаб (Ремікейд) вводять безпосередньо у вену, крапельно, у вигляді внутрішньовенної інфузії, повільно. Процедура займає приблизно 2 години та вимагає постійного контролю з боку медичного персоналу.

Приклад розрахунку одноразової дози інфліксимабу, необхідної для проведення однієї інфузії. При вазі пацієнта 60 кг одноразова доза інфліксимабу становить: 5 мг х 60 кг = 300 мг (3 флакони Ремікейду по 100 мг).

Інфліксімаб (Ремікейд) крім терапевтичної ефективностінадає пацієнтам щадний режим терапії. У перші 1,5 місяці на початковому, так званому індукційному етапі терапії, препарат вводять внутрішньовенно всього 3 рази з інтервалом, що поступово збільшується, між наступними ін'єкціями, що проводяться під наглядом лікаря. Після індукційного періоду лікар оцінює ефективність лікування у даного пацієнта і, у разі наявності позитивного ефекту, рекомендує продовжити терапію інфліксімабом (Ремікейдом) зазвичай за схемою 1 раз на 2 місяці (або кожні 8 тижнів). Можлива корекція дози та режиму введення препарату залежно від індивідуального перебігу захворювання у певного пацієнта. Інфліксімаб рекомендують використовувати протягом року, а за потреби і триваліше.

Майбутнє у лікуванні запальних захворювань кишечника (ЯК і хвороби Крона) видається вельми обнадійливим. Те, що інфліксімаб (Ремікейд) включений до схеми державної допомоги пацієнтам з ЯК та хворобою Крона, означає, що більша кількість пацієнтів може отримати доступ до найсучаснішого лікування.

При неефективності консервативної (медикаментозної) терапії вирішується питання необхідності хірургічного втручання.

Хірургічне лікування

На жаль, не завжди Як вдається впоратися з активністю захворювання за допомогою лікарської терапії. Не менше 20 - 25% хворих потребує хірургічної операції. Абсолютними (обов'язковими для збереження життя хворого) показаннями до хірургічного лікування є:

• неефективність потужної консервативної терапії (глюкокортикоїди, імуносупресанти, інфліксімаб) тяжкого ЯК
• гострі ускладнення ЯК,
• рак товстої кишки.

Крім того, питання про доцільність планової операції постає при формуванні гормонозалежності та неможливості лікування іншими препаратами (непереносимість інших ліків, економічні причини), затримці зростання у дітей та хворих юнацького віку, наявності виражених позакишкових проявів, розвитку передракових змін (дисплазії) кишкової слизової оболонки. У тих випадках, коли захворювання набуває тяжкої або безперервно рецидивної форми, операція приносить порятунок від численних страждань.

Ефективність хірургічного лікування та якість життя хворого ЯК після операції багато в чому залежить від її типу.

Повне видалення всієї товстої кишки (проктоколектомія) вважається радикальним методом лікування ЯК. Протяжність запального ураження кишки впливає обсяг операції. Так, навіть при ураженні тільки прямої кишки (проктите) для позитивного результатунеобхідно видалення всієї товстої кишки. Після колектомії хворі зазвичай почуваються значно краще, у них зникають симптоми ЯК, відновлюється вага. Але часто в плановому порядку пацієнти на таку операцію погоджуються неохоче, тому що для виведення калових мас із частини здорової тонкої кишки в передній черевній стінці робиться отвір (постійна ілеостома ). До ілеостоми прикріплюється спеціальна ємність для збору калу, яку пацієнт звільняє в міру її заповнення. Спочатку пацієнти працездатного віку мають значні психологічні та соціальні проблеми. Однак згодом більшість із них адаптується до ілеостоми, повертаючись до нормального життя.

Більш щадною товсту кишку операцією є - субтотальна колектомія . У її виконання видаляється вся товста кишка крім прямої. Кінець збереженої прямої кишки з'єднується зі здоровою тонкою кишкою (ілеоректальний анастомоз). Це дозволяє відмовитися від формування ілеостоми. Але, на жаль, через деякий час неминуче виникає рецидив ЯК, підвищується ризик розвитку раку у збереженій ділянці товстої кишки. В даний час субтотальна колектомія розглядається багатьма хірургами як розумний перший крок у хірургічному лікуванні ЯК, особливо при гострому тяжкому перебігу захворювання, оскільки є відносно безпечною процедурою навіть для критично хворих. Субтотальна колектомія дозволяє уточнити патологію, виключити хворобу Крона, покращити загальний стан пацієнта, нормалізувати його харчування і дає пацієнту час ретельно обміркувати вибір подальшого хірургічного лікування (проктоколектомія зі створенням ілеоанального резервуару або колектомія з постійною ілеостомою).

Проктоколектомія зі створенням ілеоанального резервуару полягає у видаленні всієї товстої кишки зі з'єднанням кінця тонкої кишки із заднім проходом. Перевагою цього операції, що виконується хірургами високої кваліфікації, є видалення всієї ураженої запаленням слизової оболонки товстої кишки зі збереженням традиційного способу спорожнення кишечника без необхідності ілеостоми. Але в ряді випадків (у 20-30% хворих) після операції розвивається запалення в області сформованої ілеоанальної кишені («паучить»), яка може бути рецидивною або постійною. Причини появи павучиту невідомі. Крім цього, можливі септичні ускладнення, порушення функції сформованого резервуару та зниження фертильності у жінок через спайковий процес.

Профілактика

Заходи первинної профілактики (запобігання розвитку ЯК) ще не розроблені. Мабуть, вони з'являться, як тільки буде точно встановлена ​​причина захворювання.

Профілактика загострень ЯК багато в чому залежить не тільки від майстерності лікаря, а й від самого хворого. Для того, щоб симптоми захворювання не поверталися, зазвичай хворому ЯК рекомендується протягом тривалого часу приймати лікарські засоби, здатні підтримати ремісію.До таких препаратів належать препарати 5-АСК, імуносупресанти, інфліксімаб. Дози ліків, шлях введення препаратів, режим і тривалість їх прийому визначається індивідуально для кожного пацієнта лікарем.

У період ремісії слід з обережністю приймати нестероїдні протизапальні препарати(аспірин, індометацин, напроксен та ін), що збільшують ризик загострення ЯК. У разі неможливості їх скасування (наприклад, у зв'язку з супутньою неврологічною патологією) необхідно обговорити зі своїм лікарем вибір препарату з найменшим негативним впливом на органи травлення або доцільність заміни лікарського засобу іншої групи.

Зв'язок виникнення ЯК з психологічними факторами не встановлена. Однак доведено, що хронічні стреси та депресивний настрій хворого не тільки провокує загострення ЯК, а й збільшують його активність, а також погіршують якість життя. Нерідко, згадуючи історію перебігу хвороби, хворі визначають зв'язок її погіршення з негативними подіями у житті (смерть близької людини, розлучення, проблеми на роботі та ін.). Симптоми загострення, у свою чергу, посилюють негативний психоемоційний настрій хворого. Наявність психологічних порушень сприяє низькій якості життя та збільшує кількість відвідувань лікаря, незалежно від тяжкості стану. Тому як у період рецидиву захворювання, так і в період ремісії пацієнту обов'язково має надаватися психологічна підтримка як з боку медичного персоналу, так і з боку домочадців. Іноді потрібна допомога спеціалістів (психологів, психотерапевтів), прийом спеціальних психотропних лікарських засобів.

У період ремісії більшості хворих на ЯК не потрібно дотримуватися жорстких обмежень у дієті. Підхід до вибору продуктів та страв має бути індивідуальним. Пацієнту слід обмежити або виключити вживання тих продуктів, які саме у нього викликають неприємні відчуття. Показано включення до повсякденного раціону риб'ячого жиру(він містить омега-3-жирні кислоти, що мають протизапальний ефект) і натуральних продуктів, збагачених корисною мікрофлорою (деякі види бактерій беруть участь у захисті від загострення хвороби). При стійкій ремісії ЯК можливий прийом якісного алкоголю у кількості трохи більше 50 – 60 р.

При хорошому самопочуттіпацієнтам з ЯК дозволені помірні фізичні навантаження, що надають благотворну загальнозміцнюючу дію. Вибір видів вправ і інтенсивність навантаження краще обговорити не тільки з тренером спортивного клубу, а й узгодити з лікарем.

Навіть якщо симптоми захворювання повністю пропадають пацієнту, необхідно перебувати під медичним наглядом, оскільки ЯК може мати віддалені ускладнення. Найгрізнішим наслідком є ​​рак товстої кишки. Щоб не пропустити його на ранніх стадіях розвитку, коли можна врятувати здоров'я та життя хворого, пацієнту необхідно проходити регулярне ендоскопічне обстеження. Особливо це стосується груп підвищеного ризику, до яких належать пацієнти, у яких ЯК дебютував у дитячому та юнацькому віці (до 20 років), хворі з тривалим тотальним ЯК, пацієнти з первинним склерозуючим холангітом, хворі, які мають родичів з онкологічними захворюваннями. Британське товариство гастроентерологів і Американське товариство онкологів рекомендують проводити контрольне ендоскопічне дослідження з множинною біопсією (навіть при відсутності ознак загострення ЯК) через 8 – 10 років після появи перших симптомів тотального ЯК, через 15 – 20 років при ліво рідше 1 разу на 1-3 роки.

Віддалений прогноз характеризується підвищенням ризику раку товстої кишки. Діагноз ґрунтується на даних колоноскопії. Лікування має на увазі призначення 5-аміносаліцилової кислоти, кортикостероїдів, імуномодуляторів, антицитокінових препаратів, антибіотиків, в частині випадків – хірургічне втручання.

Причини виразкового коліту

Невідома. Вважають, що причиною можуть бути різні бактерії, віруси або продукти їхньої життєдіяльності.

Патоморфологія. Поверхня виразок покрита фібрином чи гнійним вмістом. Стінка кишки потовщується, кишка звужується, коротшає. При загоєнні виразок утворюються псевдополіпи, які можуть призвести до розвитку карциноми ободової кишки.

Патофізіологія

Як правило, починається з ураження прямої кишки. Процес може залишатися локалізованим на цьому рівні (виразковий проктит) або поширюватися в проксимальному напрямку, іноді уражається вся товста кишка. У поодиноких випадках коліт від початку охоплює значну частину товстої кишки.

Запалення в рамках ЯК зачіпає слизову оболонку та підслизовий шар, характерна наявність чіткої межі між здоровою та ураженою тканиною. М'язовий шар уражається тільки при тяжкому перебігу. У ранніх стадіях слизова оболонка еритематозна, поверхня покрита дрібними гранулами, легко вразлива, нормальний судинний малюнокзникає, часто визначаються розсіяні геморагічні елементи. Для важких форм характерні великі виразки слизової оболонки з рясним гнійним відокремлюваним. Острівці щодо збереженої або запаленої гіперплазованої слизової оболонки (псевдополіпи) виступають над виразкою поверхнею. Формування фістул та абсцесів не спостерігається.

Токсичний, або фульмінантний коліт спостерігається при трансмуральному поширенні виразкового процесу. Протягом кількох годин чи днів товста кишка втрачає здатність до підтримки тонусу та починає розширюватися.

Термін «токсичний мегаколон» може вводити в оману, т.к. запалення з інтоксикацією та ускладнення можуть протікати без розвитку явного мегаколону (ознакою останнього є збільшення діаметра поперечної кишки > 6 см під час загострення). Токсичний коліт - невідкладний стан, що розвивається, як правило, спонтанно при дуже тяжкому перебігу коліту, але може бути спровокований прийомом опіоїдів або антидіарейних препаратів антихолінергічної дії. Такий стан несе ризик перфорації товстої кишки, що істотно підвищує ймовірність смерті.

Класифікація виразкового коліту

Виразкові коліти класифікуються:

• за клінічним перебігом - типова та фульміцантна; хронічна форма (рецидивна та безперервна);
• локалізації – дистальний (проктит, проктосигмоїдит); лівосторонній (до середини поперечноободової кишки); субтотальний; тотальний (панколіт); тотальний з рефлюксним ілеїтом (на фоні тотального коліту в процес залучається ділянка клубової кишки);
• тяжкості клінічних проявів.

Симптоми та ознаки виразкового коліту

Кров'яниста діарея різної вираженості та тривалості змінюється періодами відсутності симптомів. Як правило, атака починається несподівано, з появи невідкладних позивів на дефекацію, неінтенсивного переймоподібного болю внизу живота, домішки крові та слизу в стільці. У частині випадків симптоми загострення розвиваються на ґрунті інфекції (амебіазу, шигельозу).

При виразковому ураженні ректосигмоїдного відділу випорожнення нормальне або щільне і сухе, проте при дефекації або між епізодами спорожнення кишечника відзначаються виділення слизу з кров'ю і лейкоцитами. Системних проявів немає, або вони слабко виражені.

При більш проксимальному поширенні виразкового процесу стілець стає неоформленим, (частотою > 10 на день, нерідко - з вираженим переймоподібним болем і болісними тенезмами, що продовжуються і в нічний час. Випорожнення можуть бути рідкими, містити слиз або повністю складатися з крові та гною.
Токсичний, або фульмінантний, коліт маніфестує з раптової появи тяжкої діареї, лихоманки до 40 °С (104 °F), біль у животі, ознак перитоніту (зокрема, феномена «рикошетної хворобливості»), вираженої інтоксикації.

До системних проявів, які найбільш характерні для поширеного коліту, належать Загальна слабкість, пропасниця, анемія, анорексія, схуднення. Позакишкові симптоми (особливо ураження суглобів та шкіри) дуже характерні для форм хвороби з вираженими системними проявами.

Найчастіше зустрічається проктит, ніж тотальний коліт. При залученні до процесу прямої кишки пацієнт скаржиться на запори та тенезми.

Позакишкові прояви ЯК, пов'язані з активністю коліту, - периферична артропатія, вузлувата еритема, епісклерит, афтозний стоматит, гангренозна піодермія, передній увеїт; не пов'язані з колітом - сакроілеїт, анкілозуючий спондиліт, первинний склерозуючий холангіт; рідкісні прояви – перикардит, амілоїдоз.

Діагностика виразкового коліту

• Мікробіологічне дослідження та мікроскопія калу (з метою виключення інфекційної патології).
• Сигмоскопія із біопсією.

При ендоскопічному дослідженні виявляють набряк, запальну інфільтрацію, слизово-кров'янистий випіт та контактні кровотечі. У важких випадках виявляють ерозії та виразки, дно яких покрите гноєм.

Початок хвороби. Запідозрити наявність захворювання дозволяють типові симптоми, особливо у поєднанні з позакишковими проявами та за вказівкою на попередні подібні атаки. Виразковий коліт доводиться диференціювати із хворобою Крона, але важливіше – з іншими формами гострого коліту(зокрема, інфекційного, у літніх – ішемічного).

У кожному випадку показано культуральне дослідження калу на патогенну кишкову мікрофлору, також необхідно виключати наявність Entamoeba histolytica у свіжих зразках калу. Якщо дані анамнезу (епідеміологічна обстановка, поїздки) дають підстави підозрювати амебіаз, необхідно проводити гістологічне та серологічне дослідження. Вказівки на попереднє застосування антибіотиків або перебування у стаціонарі роблять необхідним оцінку калу на наявність токсинів Clostridium difficile. Пацієнтів із груп ризику необхідно досліджувати на ВІЛ-інфекцію, гонорею, інфекцію вірусом герпесу, хламідіоз та амебіаз. У жінок можливий розвиток коліту, індукованого оральними контрацептивами; як правило, він дозволяється самостійно після припинення прийому препаратів.

Потрібно проводити сигмоскопію, т.к. дане дослідження дозволяє підтвердити наявність коліту, та взяти на слиз та кал для культурального та мікроскопічного дослідження, а також матеріал для гістологічного дослідження із уражених ділянок. Хоча ендоскопія та біопсія можуть не дати діагностичної інформації (різні типи коліту мають подібні риси), все ж таки гострий самодозволяється інфекційний коліт, як правило, можна відрізнити від виразкового коліту і хвороби Крона. Виражене періанальне ураження, відсутність запалення у прямій кишці, виділення крові та несиметричний чи сегментарний характер ураження товстої кишки більшою мірою свідчать на користь наявності хвороби Крона, ніж виразкового коліту. Необхідність проведення колоноскопії виникає у окремих випадках, коли запалення поширюється проксимальніше рівня досягнення сигмоскопа.

Лабораторні дослідження проводяться з метою виключення анемії, гіпоальбумінемії, порушень електролітного обміну. Необхідно оцінити печінкові випробування; збільшення активності лужної фосфатази та углутамілтранспептидази можуть вказувати на наявність первинного склерозуючого холангіту. Наявність антитіл до Saccharomyces cerevisiae є відносно специфічною для хвороби Крона. Однак ці дослідження не дозволяють надійно розрізнити ЯК та БК та не рекомендовані для застосування у щоденній практиці. Також можлива наявність лейкоцитозу, тромбоцитозу та підвищення острофазових показників (ШОЕ, С-реактивного білка).

При рентгенівському дослідженні можна виявити патологічні зміниале складно поставити точний діагноз. При рентгенографії черевної порожнини визначається набряк слизової оболонки, згладженість гаустр і відсутність оформлених калових мас у ураженій товстій кишці. При іригоскопії зміни виявляються чіткіше, також можуть виявлятися виразки, проте дослідження не можна проводити в гостру фазу хвороби. Через кілька років хвороби може визначатися укорочена, ригідна ободова кишка з атрофією слизової або наявністю псевдополіпів. Рентгенологічні ознаки «відбитка великого пальцяі сегментарний характер ураження більшою мірою характерні для ішемічного коліту або хвороби Крона.

Фульмінантна течія. При тяжкому загостренні необхідно більш поглиблене обстеження. Проводиться рентгенографія; на знімках можуть визначатися ознаки мегаколона - скупчення газу в просвіті протяжного сегмента кишечника, що знаходиться в паралітичному стані внаслідок втрати здатності гладких клітин до підтримки тонусу. Проведення колоноскопії та іригоскопії слід уникати через небезпеку перфорації. Необхідно отримати результат загального аналізукрові з оцінкою ШОЕ, аналізів на вміст електролітів, протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час, групу крові та резус-фактор.

Стан пацієнта необхідно уважно контролювати для виявлення ознак перитоніту, що розвивається, або перфорації. Оцінка печінкової тупості методом перкусії дозволяє виявити першу клінічну ознаку вільної перфорації – зникнення тупості, особливо у пацієнтів, які отримують печиво кортикостероїдами у високих дозах, але «прає» симптоми подразнення очеревини. Кожні 1-2 дні проводять рентгенографію черевної порожнини для контролю стану розширеної ділянки кишечника та виявлення вільного або внутрішньостінного газу.

Перебіг та прогноз виразкового коліту

Виразковий коліт - це хронічне і запальне захворювання, що протікає протягом усього життя, при якому імунна система(В нормі бореться з інфекціями) нападає на вашу кишку, що викликає появу виразок і кровотечі з внутрішньої вистилки товстої кишки. Симптоми зазвичай виникають у періоди загострень (ми називаємо їх «атаками» захворювання) і можуть зберігатися протягом місяців, а іноді років. Ці загострення можуть протікати по-різному у різних пацієнтів і можуть супроводжуватися болем у животі, діареєю, у тому числі кров'ю, нудотою, блюванням та/або втратою маси тіла. Це призводить до зниження якості життя, частим відвідуванням лікаря та госпіталізації, а у деяких хворих стає показанням до видалення товстої кишки через посилення захворювання. Більшість хворих протягом 5 років відзначається близько двох загострень захворювання, але в деяких пацієнтів хвороба може протікати по-іншому. У багатьох хворих, які не отримують лікування, ЯК, як правило, прогресує з часом. Загострення виникають частіше і стають важчими, підвищуючи ймовірність госпіталізації і навіть операції, при якій видаляється товста кишка (колектомія). Крім того, якщо не лікуватися, у хворих на ЯК згодом збільшується ризик розвитку раку товстої кишки.

Після встановлення діагнозу, щоб загострення відзначалися рідше та протікали легше, рекомендують одразу ж призначити лікування. У зв'язку з розробкою нових лікарських препаратів ймовірність погіршення перебігу хвороби нині менша, ніж кілька десятків років тому. Ці види лікування також зменшили потребу у видаленні товстої кишки (колектомії) і, можливо, скоротили ризик раку товстої кишки. Важливо розуміти, що ЯК зберігається протягом усього життя та лікарські препарати не можуть зцілити від нього, але надзвичайно ефективні для контролю захворювання.

Виразковий коліт - хронічне запальне захворювання, що характеризується гострими загостреннями, що повторюються, після яких слідують періоди ремісії. Раніше проведені популяційні дослідження показали, що без лікування таких пацієнтів підвищуються ризик колоректального раку (КРР) і смертність, хоча цей ризик і зменшився за останні десятиліття у зв'язку з успішним застосуванням імуносупресорів та біологічної терапії. Неконтрольований патологічний процес здатний поширитися по товстій кишці, призводячи до системних проявів, що може вимагати колектомії.

Перебіг захворювання залежно від протяжності ураження

Виразковий коліт залежно від протяжності ураження поділяють на виразковий проктит, лівосторонній коліт та поширений (тотальний) коліт. Монреальська класифікація включає протяжність ураження, тяжкість симптомів (кількість дефекацій протягом дня) та ознаки системного захворювання (швидкість осідання еритроцитів, температуру, гемоглобін). Визначення тяжкості захворювання та протяжності ураження зручне для прогнозу. Виразковий проктит є найчастішою формою захворювання (30-60%), а лівосторонній (10-40%) та поширений коліт (10-35%) зустрічаються рідше. Ризик поширення хвороби у проксимальному напрямку оцінюється як 10-20% протягом 5 років, а за 10 років сягає 30%.

Протяжність ураження - основний фактор, що визначає поширення захворювання на кишку, яке може відображати активність захворювання і погіршувати результат хвороби. У хворих на виразковий проктит захворювання трансформується в поширений коліт з частотою 14% протягом 10 років з моменту постановки діагнозу. За даними норвезького дослідження IBSEN, при лівосторонньому коліті частота поширення зони ураження виявилася вищою – 28%. Незалежними факторами, що прогнозують проксимальне поширення захворювання, є молодий вік на момент встановлення діагнозу та первинний склерозуючий холангіт (ПСХ), що було показано у проспективному дослідженні 420 пацієнтів. Середній час до трансформації проктиту в лівосторонній чи поширений коліт у цьому дослідженні становив 5,25 року.

Очікувана частота загострень захворювання

Більшість хворих на ЯК переносять не менше 2 загострень протягом 5 років, але менше 1 загострення в середньому за рік. Приблизно у половини пацієнтів, включених у норвезьке дослідження IBSEN, загострення, при якому було встановлено діагноз, було найтяжчим, а в 1/3 наступні рецидиви були такої ж частоти, як і перший. Пацієнти з меншим віком під час встановлення діагнозу загалом переносили загострення частіше. Як виявлено, пацієнти, яким діагноз встановлювався після 50 років, рідше відзначали загострення та рідше піддавалися колектомії. Ці закономірності також підтвердилися і у мультицентровому дослідженні ВЗК Європейської комісії.

Довгострокові ускладнення

Прогресування ЯК може призвести до утворення доброякісних стриктур товстої кишки у зв'язку з гіпертрофією та незворотним скороченням м'язового шару слизової оболонки, яка фактично відшаровується від підслизового шару. Ці стриктури завдають серйозних труднощів, оскільки за їх наявності неможливо повністю виключити прихований злоякісний процес у зоні звуження, у зв'язку з чим вони стають показанням до операції. Крім того, при тривалому перебігу ЯК знижується число клітин нейроглії, що призводить до порушення моторики і постійної діареї, незважаючи на загоєння слизової оболонки, що виявляється при ендоскопії, а також до порушення чутливості прямої кишки, що супроводжується імперативними позивами і нетриманням, пов'язаним з пригніченням резервуарної. кишки. Ці зміни можуть зберігатися навіть після загоєння слизової оболонки, що пояснює симптоми, що зберігаються у деяких пацієнтів, навіть за відсутності активного запалення.

Ризик колектомії

Колектомія - втручання, що призводить до лікування від ЯК і суттєво покращує загальний стан здоров'я, проте для деяких пацієнтів життя зі стомою або J-подібним резервуаром може виявитися надзвичайно складним. Близько 50% колектомій щодо ЯК виконуються за терміновими показаннями. Колектомія, як було показано, не зменшує смертність, проте необґрунтована відмова від своєчасної операції підвищує частоту післяопераційних ускладнень та смертність. Частота колектомій в останні роки скоротилася: два незалежних дослідженняпоказали, що річна частота колектомій при ЯК скоротилася з 9% у 1962-1987 роках. до 6% у 2003-2005 pp. Це зниження, мабуть, пов'язане з ширшим застосуванням азатіоприну/меркаптопурину останнім часом. У нещодавно опублікованому дослідженні ВЗК Європейської комісії, середня частотаколектомія при ЯК склала 8,7% при 10-річному спостереженні. Відмінності в частоті колектомій між північними (10,4%) та південними центрами (3,9%) свідчать, що захворювання протікає важче у пацієнтів, які проживають у більш холодних та стерильних регіонах. Колектомії більш ніж у 90% випадків виконують хворим з поширеним та важким резистентним колітом. Як і можна припустити, виходячи з того, що більшість важких загострень розвиваються на ранніх етапах захворювання, близько 2/3 колектомій виконуються в перші 2 роки після встановлення діагнозу. Наявність поширеного коліту на момент встановлення діагнозу є незалежним предиктором колектомії протягом більш ніж 10 років, що було показано в дослідженні IBSEN. Ризик колектомії у хворих на поширений коліт у 4 рази вищий, ніж у пацієнтів з виразковим проктитом. Тим не менш, у цьому ж дослідженні було показано, що у хворих з проксимальним поширенням запального процесу по товстій кишці ризик колектомії виявляється вищим, ніж за наявності поширеного коліту на момент встановлення діагнозу. Загалом пацієнти молодшого віку (<30 лет), больные с распространенным колитом, скоростью оседания эритроцитов >30 мм/год та наявністю показань до кортикостероїдної терапії на момент встановлення діагнозу в 15 разів частіше піддаються колектомії.

Наявність системних симптомів, таких як втрата маси тіла та лихоманка на тлі поширеного коліту, ще більше збільшують ризик колектомії. У той самий час ці чинники впливають ризик загострення, що свідчить у тому, що важка атака захворювання принципово впливає результат хвороби. Невелика частина пацієнтів з поширеним колітом та системними проявами, яким вдалося уникнути колектомії на тлі своєчасно призначеної лікарської терапії, рідше переносили загострення, ніж пацієнти без системних симптомів (дані дослідження IBSEN та Копенгагенського когортного дослідження). Епідеміологічно виявлені закономірності підтвердилися та ендоскопічним дослідженням: загоєння слизової оболонки через 1 рік після початку лікування хворих на поширений коліт системними симптомамипрогнозувало хорошу відпустку на лікарську терапію.

Колоректальний рак

Запалення слизової оболонки товстої кишки та її ушкодження активними формамикисню можуть призводити до генети-ч(ч ким змін і злоякісного зростання. Поданим аналізу бельгійського національного регістру, КРР у хворих на ЯК у 73% розвивається в зоні, ураженій колітом. Невибіркове спостереження в загальній популяції хворих вказує, що накопичена частота розвитку КРР становить 0 4 і 1,1% за 10 і 20 років відповідно Загальний ризик КРР у хворих виявився порівнянним з фоновим ризиком КРР у загальній популяції, що показав метарегресійний аналіз у рамках цього ж дослідження. 10-20% через 10-20 років від початку захворювання, але переважно збільшувалася у хворих на тотальний коліт, що спостерігаються в спеціалізованих центрах. Більш висока частота виникнення КРР відзначалася у пацієнтів із більшою тривалістю захворювання, супутнім ПСХ та в осіб, у яких захворювання почалося у ранньому віці. У той же час у бельгійському дослідженні більший вік на момент встановлення діагнозу було визначено як незалежний фактор ризику КРР, який розвивався досить рано, у період до 8 років з постановки діагнозу. Поширений коліт, чоловіча стать та молодий вік на момент встановлення діагнозу також були факторами, пов'язаними з підвищенням смертності хворих на ЯК з КРР. Захворюваність КРР у хворих на ЯК в останні десятиліття знизилася і в 1999-2008 роках. становила лише 1/3 від такої у 1979-1988 рр., ймовірно, за рахунок успішного застосування біологічних препаратів та імуносупресорів. Дослідження IBSEN також підтвердило наявні відомості про те, що КРР істотно не збільшує смертність при ЯК порівняно із загальною популяцією. В даний час прогноз для хворих на ЯК такий самий, як і в загальній популяції: 5-річне виживання становить близько 50%. За даними метааналізу, що включив 1932 пацієнта з ЯК, прийом 5-аміносаліцилової кислоти (5-АСК) сприяє зменшенню ризику КРР. Роль 5-АСК в хіміопрофілактиці КРР при ЯК з урахуванням частоти раку, що зменшується, може бути не така велика, як вважалося раніше. У хворих на ЯК із супутнім ПСХ, коли ризик КРР суттєво підвищений, перспективним можна вважати прийом урсодезоксихолевої кислоти, що зменшує рівень вторинних жовчних кислот, які є канцерогенами, які підвищують ризик КРР, особливо у правих відділах товстої кишки Проте керівництва 2010 р. рекомендували не застосовувати урсодезоксихолеву кислоту як хіміопрофілактику КРР, ґрунтуючись на результатах проспективного спостереження пацієнтів, який показав, що у пацієнтів, які приймали високі дози урсодезоксихолевої кислоти, частіше зустрічалися дисплазія та КРР.

Скринінг КРР у хворих на ЯК рекомендується проводити через 8-10 років після дебюту тотального коліту та через 15 років у хворих з лівостороннім колітом. Пацієнти з виразковим проктитом не потребують додаткового спостереження. Періодичність подальшого спостереження визначається факторами ризику. Дослідження на базі бельгійського національного регістру показало, що на якийсь час до розвитку КРР незалежно впливали: вік на момент дебюту ВЗК і тривалість ВЗК. Більший вік на момент встановлення діагнозу ВЗК схиляв до більш швидкого розвитку КРР. Значна кількість випадків виявлення КРР одночасно з першим підтвердженням ЯК у цьому дослідженні вказує на необхідність настороженого підходу до спостереження за пацієнтами старшого віку. У пацієнтів з ЯК та ПСХ ризик КРР збільшений у 3 рази порівняно з особами, які страждають лише на ЯК. У цій групі пацієнтів накопичена частота розвитку КРР склала 33 і 40% через 20 і 30 років після встановлення діагнозу. У хворих на ЯК із супутнім ПСХ скринінгову колоноскопію рекомендують проводити щорічно з моменту постановки діагнозу. Хворим із вперше діагностованим ПСХ необхідно виконати колоноскопію для виявлення можливого супутнього ЯК. Крім того, ризик підвищується в 2-3 рази у хворих на ЯК, які мають близьких родичів, які страждали на КРР. Якщо рак у родича розвинувся до 50 років, ніг ризик у пацієнта з ЯК підвищується в 9 разів. Як було показано, хромоендоскопія перевершує традиційну колоноскопію з біопсією випадкових ділянок слизової оболонки та план виявлення вогнищ дисплазії. Конфокальна лазерна ендомікроскопія у 2,5 рази підвищує частоту виявлення вогнищ дисплазії порівняно з хромоендоскопією та у 4,75 раза – порівняно з традиційною колоноскопією з випадковою біопсією.

Смертність хворих на ЯК порівняно із загальною популяцією не підвищена. Деяке збільшення смертності виявляється у пацієнтів старше 60 років із супутніми захворюваннями, яким виконувалася екстрена колектомія.

Лікування виразкового коліту

Сучасна терапія легкого та середньотяжкого виразкового коліту

Після того як оцінено тяжкість та виключено інфекційну природу захворювання, терапія легеніта середньотяжкого ЯК визначається протяжністю ураження, яка встановлюється при колоноскопії Метою лікування є контроль активного запалення та підтримання досягнутої ремісії. Лікування активного захворювання зазвичай полягає у комбінації місцевих та/або пероральних препаратів 5-АСК та кортикостероїдів. У довгостроковій перспективі підтримуюча терапія спрямована на скорочення тривалості прийому кортикостероїдів через їх побічні ефекти (наприклад, інфекції та остеопороз) і включає тривалий прийом 5-АСК, нерідко з підключенням азатіоприну. Незалежно від вибору препарату, контроль захворювання виключно важливий для зменшення загального ризику КРР у пацієнтів з тривалим анамнезом захворювання за рахунок скорочення тривалого тяжкого запалення.

Легкий та середньоважкий активний проктит

Основою індукції та підтримки ремісії при легкому та середньотяжкому ЯК є застосування препаратів 5-АСК, які, мабуть, діють за рахунок активації ядерних рецепторів, що впливають на запалення, проліферацію клітин, апоптоз та метаболізм епітеліальних клітин товстої кишки. При активному проктиті лікування спрямоване безпосередньо на пряму кишку: у цій ситуації свічки з месалазином, за даними метааналізу, що зіставив дві лікарські форми (пероральну та місцеву), виявилися ефективнішими, ніж прийом препарату всередину, і дозволили домогтися ремісії вже через 2 тижні. Зазвичай даний препарат призначається в дозі 500 мг 2 рази на день або 1 г на добу і, як вважається, безпечний, легко переноситься та ефективний у хворих на активний проктит та дистальний коліт. Вибір виду місцевої терапії залежить від протяжності ураження. Свічки діють протягом 10-15 см, піна досягає 15-20 см, а клізма дозволяє доставити ліки до лівого вигину. До недоліків лікування відносять здуття живота та підтікання ліків, що може призвести до недотримання схеми терапії. Для прискорення індукції ремісії застосовуються і місцеві кортикостероїди, проте вони є неефективними для її підтримки. У той же час при лівому коліті місцеві стероїди демонструють ефективність, порівнянну із системними кортикостероїдами, при меншому пригніченні рівня кортизолу. Повної відповіді нерідко тільки місцевою терапієюдобитися не вдається. У цьому випадку до лікування підключають пероральний месалазин, що, як було показано, дозволяє досягти більш швидкого та повного усунення кишкових симптомів, ніж при використанні препаратів тільки для перорального або тільки для ректального введення.

Легкий та середньоважкий дистальний активний коліт

Як і за недостатньої ефективності лікування активного проктиту, комбінована терапія більшою мірою підвищує ймовірність домогтися ремісії, ніж монотерапія. Комбінація клізм та пероральних препаратів месалазином призвела до ремісії у 64% хворих порівняно з 43% отримували пероральний месалазин та клізми з плацебо, що було продемонстровано під час рандомізованого подвійного сліпого дослідження. У той самий час для пероральної терапії 5-АСК відзначається дозозависимый ефект. Дослідження ASCEND III (дослідження з метою підтвердження порівнянної ефективності) показало, що з 389 хворих, які отримують месалазин із уповільненим вивільненням, при прийомі 4,8 г/добу лікування виявилося ефективним у 70%, у той час як при прийомі 2,4 г/ сут ефект відзначався у 66%. Проте значно більше пацієнтів досягли клінічної ремісії на 3-му та 6-му тижні терапії при прийомі 4,8 г, а не 2,4 г. У дослідженні ASCEND I при порівнянні 4,8 та 2,4 г препарату з уповільненим вивільненням месалазину статистично значущі відмінності були виявлені у підгрупі пацієнтів із середньотяжким активним колітом: ефективність лікування склала відповідно 72 та 57%. Враховуючи співвідношення побічних ефектів та терапевтичної відповіді, у пацієнтів із середньоважкою формою захворювання краще призначати високі дози препарату.

Загалом препарати 5-АСК доступні за ціною та легко переносяться. Тим не менш, у деяких пацієнтів відзначаються нудота, блювання, диспепсія та анорексія різного ступеня тяжкості, що зменшує дотримання ними лікарських приписів. Більш тяжкі реакції включають панкреатит, гепатотоксичність, пригнічення функції кісткового мозку, інтерстиціальний нефрит та анемію. Крім того, 5-АСК, а саме сульфасала-1ін, може впливати на будову сперматозоїдів, що зникає після закінчення прийому. У 1-2% хворих терапія 5-АСК здатна погіршити перебіг ЯК і має бути скасована.

Легкий та середньоважкий поширений коліт

Пацієнтам з активним запаленням, які розповсюджуються за дистальні відділи товстої кишки, слід спочатку призначити пероральну 5-АСК. Як було показано, прийом 4,8 г месалазину на добу скорочує час до нормалізації частоти випорожнень та зникнення домішки крові порівняно з дозою 2,4 г. Зменшення симптомів до 2-го тижня відзначалося відповідно у 73 та 61% пацієнтів. Крім того, зменшення симптомів до 14 дня терапії прогнозує збереження ремісії ще через 2 тижні, що робить 14-й день моментом, коли слід розглянути посилення терапії. Пероральний преднізолон слід підключити до лікування, якщо симптоми не усуваються тільки пероральним прийомом 5-АСК. Виходячи з прийнятного співвідношення між терапевтичним ефектом та можливими побічними діями, зазвичай рекомендують дозу від 20 до 60 мг. Відносний ризик розвитку опортуністичних інфекцій при тривалому прийомікортикостероїдів вище у пацієнтів віком від 50 років, тому у них стероїди застосовуються з обережністю. Хоча рандомізовані дослідження різних схем зниження дози стероїдів не проводилися, зазвичай після зменшення симптомів рекомендують повільне зменшення дози по 5 мг на тиждень до 15-20 мг на добу.

Включення будесоніду (Кортимент) до схем лікування

Як альтернатива преднізолону тепер доступний будесонід, що характеризується мінімальною кортикостероїдною активністю через активний печінковий метаболізм при «першому проходженні». Будесонід (Кортимент) є таблеткою з кишково-розчинною оболонкою з уповільненим вивільненням, яка розчиняється в термінальному відділі клубової кишки, і схвалений для лікування легкого і середньотяжкого поширеного ЯК. При рандомізованому порівнянні препарату в дозі 6 та 9 мг з месалазином та плацебо частота ремісії на 8-му тижні склала 17,9, 13,2 та 12,1% відповідно при ефективності плацебо 7,4%. Будесонід у дозі 9 мг виявився ефективнішим за плацебо у досягненні клінічної ремісії у пацієнтів з активним легким та середньотяжким ЯК. Оскільки цей препарат таки має побічні ефекти традиційних кортикостероїдів, в ідеалі тривалість його прийому повинна обмежуватися 8 тижнів.

Підтримка ремісії

Подальша терапія при ремісії ЯК визначається довжиною поразки. Азатіоприн або меркаптопурин можуть використовуватися як засоби подолання гормональної залежності або у пацієнтів з недостатньою відповіддю на монотерапію аміносаліцилатами. При порівнянні в рамках рандомізованого клінічного дослідження 2 мг/кг азатіоприну та 3,2 г месалазину у гормонозалежних хворих ЯК досягти клінічної ремісії вдалося відповідно у 53% проти 21%. Побічні ефекти включають пригнічення функції кісткового мозку (первинна лейкопенія), відхилення у печінкових пробах та реакції непереносимості, такі як лихоманка, висипання, міалгії або артралгії. До призначення цих препаратів слід виконати аналіз генотипу тіопуринметилтрансферази, оскільки це дозволяє підібрати дозу та виділити хворих із ризиком можливої ​​лікарської токсичності. Тривале тяжке запалення є доведеним фактором ризику неоплазії. Слід підкреслити важливість загоєння слизової оболонки, оскільки такий результат лікування не тільки зменшує онкологічний ризик, але і, як показано в проспективному дослідженні, зменшує ризик колектомії та подальшого застосування стероїдів.

Сучасна терапія середньотяжкого та тяжкого виразкового коліту

Симптоми ЯК є наслідком запалення товстої кишки, що складається з ободової та прямої кишки. Більшість симптомів ЯК викликаються запаленням прямої кишки. Визначити відповідну терапію допомагають вираженість симптомів і деякі додаткові відомості. Наприклад, пацієнтів із частотою випорожнень 4 рази і більше за добу або іншими проявами, такими як лихоманка або анемія, відносять до хворих із середньотяжким та важким активним колітом. Ваші поточні симптоми дозволяють визначити саме такий тяжкість захворювання.

Ваше лікування включатиме період індукції ремісії, під час якого ми намагатимемося придушити запальну активність, щоб ви одужали, і другий період – підтримка ремісії, метою якої є підтримати ваше здоров'я та запобігти майбутнім загостренням. Будучи хронічним захворюванням, ЯК вимагає постійного лікування, щоб повноцінно контролювати хворобу і уникнути невисокого, але можливого ризикуКРР.

При середньотяжкому ЯК найчастіше застосовується клас препаратів, що належать до аміносаліцилатів. Аміносаліцилати являють собою групу ліків, що не пригнічують імунітет, які надають місцевий вплив на стінку кишки, зменшуючи запалення. Ці препарати, представлені в різних формах, здатні викликати та підтримувати ремісію такої форми ЯК і можуть призначатися у поєднанні з іншими засобами лікування за більш тяжкого ЯК. Щоб підвищити ефективність їх призначають і всередину, і ректально. Дані препарати виключно безпечні, проте у 3% людей після початку прийому можуть спостерігатися їх непереносимість і навіть посилення діареї. Крім того, є дуже незначний ризик ниркової недостатності, виключити який допомагають періодичні аналізи крові для оцінки функції нирок.

Більшості пацієнтів із середньотяжким та тяжким ЯК виявляються необхідні кортикостероїди. Стероїди – надзвичайно ефективний та швидкий засіб індукції ремісії, що застосовується в основному саме через швидкість відповіді на лікування. При короткостроковому прийомі вони зазвичай безпечні, але ми всіляко намагаємося зменшити тривалість їх прийому через небезпеку побічних ефектів при тривалому застосуванні і швидко знизити дозу. При лікуванні прямої кишки та нижньої частини ободової кишки можуть використовуватись місцеві стероїди у вигляді піни або клізми. Найбільш частими побічними ефектами короткострокової стероїдної терапії є порушення сну, збільшення маси тіла, тривожність, вугровий висипта зміни настрою. Стероїди не придатні підтримки ремісії. Новий типстероїдів - будесонід (Кортимент *) - діє переважно місцево, в товстій кишці, і має меншу кількість побічних ефектів, ніж преднізолон, тому може бути корисним при лікуванні менш важких форм хвороби.

У деяких хворих на ЯК може виявитися ефективною та інша група препаратів, що пригнічують імунітет, - тіопурини. Ці препарати, до яких належать азатіоприн (імуран або азасан) і меркаптопурин (пуринегол), призначають з метою відмовитися від прийому стероїдів і не призначати їх надалі. Тіопурини приймають внутрішньо 1 раз на добу. Механізм їх дії до кінця не вивчений, хоча ми знаємо, що вони пригнічують зростання лейкоцитів, які відіграють ключову роль розвитку запалення. Часті, але побічні ефекти, що запобігають, включають зниження кількості білих клітин у крові, яке відновлюється після відміни препарату і за яким слід стежити, періодично перевіряючи кров. Деякі побічні ефекти залежить від того, як організм конкретного пацієнта переробляє ліки. На щастя, зрозуміти, як це відбувається можна за допомогою простого аналізу крові до початку лікування. Більш рідкісні ефекти включають інфекції та невелике збільшення частоти немеланоматозного раку шкіри та лімфоми. Цей ризик можна знизити, виконавши вакцинацію від грипу та пневмонії, а також обмеживши вплив сонячного світла та пройшовши щорічний огляд у дерматолога. Ризик лімфоми дуже малий, але дещо збільшений порівняно із загальною популяцією. Він наростає із збільшенням тривалості прийому препарату та з віком хворого, але усувається при припиненні терапії.

Інший різновид лікування - біологічна терапія, застосування анти-ФНП-препаратів. Вони є антитілами до ФНП – медіатора запалення. Оскільки це білкові препарати, їх слід вводити внутрішньовенно чи підшкірно. В даний час для лікування ЯК в США схвалено три анти-ФНП препарати, включаючи інфліксімаб (Ремікейд), адалімумаб (Хуміра) та голімумаб (Сімпоні). Ця терапія надзвичайно ефективна при даній формі ЯК і стає ще ефективнішою при комбінації з прийомом тіопуринів. Побічні ефекти включають трохи підвищений ризик інфекцій та рідко алергічні реакції на лікування, які також можуть свідчити і про втрату відповіді. Щоб захистити пацієнтів від цих реакцій, до початку лікування ми перевіряємо хворих на туберкульоз та гепатит В та призначаємо їм вакцинацію проти грипу та пневмонії.

Нещодавно арсенал наших можливостей поповнився ведолізумабом (Ентівіо), який також є внутрішньовенним біологічним препаратом, але діє за рахунок придушення міграції білих клітин крові з кровотоку в кишку. В силу цього специфічного механізму дії застосування ведолизумаба є більш спрямованим і досить безпечним підходом до лікування ЯК, хоча й незначно підвищує ризик інфекцій носоглотки. Ведолізумаб може застосовуватися і для індукції, і підтримки ремісії.

У деяких випадках важкий ЯК може вимагати госпіталізації, коли для досягнення ремісії проводять внутрішньовенну терапію. Невеликій частині хворих доводиться виконувати хірургічне лікування. Операція при тяжкому ЯК полягає у видаленні всієї ободової та прямої кишки. З видаленням товстої кишки людина зцілюється від ЯК. Більшість хворих вдається сформувати «нову» пряму кишку з тонкої кишки - J-образний резервуар.

Для середньоважкого активного ЯК характерна наявність чотирьох і більше дефекацій на день при мінімальному загальний впливхвороби на організм, у той час як при тяжкому ЯК частий, більше 6 разів на добу, випорожнення з кров'ю поєднуються із загальними змінами організму (лихоманка, тахікардія, анемія або збільшення швидкості осідання еритроцитів).

Основна мета терапії - індукція ремісії, після чого підбирається лікування, що запобігає подальшому застосуванню стероїдів. У цілому нині вибір підтримуючої терапії визначається тим, який лікарський засіб було потрібно для індукції ремісії. Суворішим критерієм ефективної терапії, який використовується все частіше, є ендоскопічна ремісія (загоєння слизової оболонки), наявність якої зменшує потребу в кортикостероїдах, частоту госпіталізації, ризик колектомії та раку, а також збільшує шанси на стійку клінічну ремісію.

При лікуванні легкого та середньоважкого активного ЯК спочатку вважають за краще призначати аміносаліцилати через зручність підбору їх дози та високої безпеки. Сульфасалазин і добова доза 4-6 г є ефективним і недорогим засобом індукції та підтримки ремісії, але частіше призводить до побічних ефектів. Такою ж доведеною ефективністю в індукції та підтримці ремісії при середньо-важкому ЯК мають і месалазин, олсалазин та балсалазід. Їх ефект ще більше посилюється при призначенні дози 4,8 г на добу та одночасному введенні препарату місцево у пряму кишку у вигляді свічок або клізм. Непереносимість месалазину відзначається рідко, на відміну сульфасалазина, котрій вона дуже характерна.

Багатьом пацієнтам із середньоважким активним ЯК та пацієнтам із тяжким ЯК доводиться призначати лікування, що впливає на імунітет. У пацієнтів з неефективністю аміносаліцилатів або гормональною залежністю можуть виявитися ефективними тіопурини, але через повільний розвиток їх дії вони непридатні для індукції ремісії і тому зазвичай вимагають одночасного призначення стероїдів або анти-ФНП-препаратів. Застосування тіопуринів при ЯК немає якісної доказової бази; так, неясно, чи слід призначати їх разом з аміносаліцилатами або як монотерапію.

Під дією ферменту тіопуринметилтрансферази тіопурини перетворюються на 6-тіогуанін та 6-метилмеркаптопурин. Останній може спричинити збільшення рівня печінкових ферментів. Досягнення ремісії обумовлено дією 6-тіогуаніну, однак цей же метаболіт призводить до пригнічення функції кісткового мозку у пацієнтів з низькою активністю тіопуринметилтрансферази за наявності високого рівня 6-тіогуаніна. У пацієнтів з нормальною активністю тіопурінметилтрансферази дозу вибирають по масі тіла з розрахунку 2-3 мг/кг азатіоприну та 1-1,5 мг/кг меркаптопурину.

В даний час показником якості медичної допомоги є оцінка активності тіопурінметилтрансферази до початку лікування тіопурінами. Відсутність активності ферменту (0,3% населення) є протипоказанням до терапії. Пацієнти з проміжною активністю захворювання (11%) повинні вихідно отримувати низьку дозу препарату (25-50 мг) і збільшувати її поступово (25-50 мг/тиж), тоді як хворим з нормальною активністю ферменту лікування можна відразу починати з повної дози . Слід контролювати функцію кісткового мозку та зміни рівня печінкових ферментів. Також ми рекомендуємо періодично аналізувати рівень метаболітів тіопуринів для оптимізації терапії, хоча ці дослідження не включені до стандартів медичної допомоги. Збільшення печінкових ферментів та пригнічення функції кісткового мозку є дозозалежними побічними ефектами, у той час як при реакціях непереносимості, таких як лихоманка, висипання, артралгія та міалгія, зазвичай достатньо призначити інший тіопурин. При цьому зберігається 50% ймовірність перехресної реакції. Властивим цьому класу лікарських засобів побічним ефектомє панкреатит, що вимагає остаточного скасування терапії тіопуринами. Крім того, прийом тіопуринів збільшує ризик немеланоматозного раку шкіри, інфекцій, у тому числі серйозних, та лімфоми.

Анти-ФНП-терапія - ефективний варіант лікування хворих на середньотяжкий та тяжкий активний ЯК, пацієнтів з гормонозалежним та гормонорезистентним захворюванням та пацієнтів з неефективністю або непереносимістю аміносаліцилатів або тіопуринів. Для індукції та підтримки ремісії ЯК у США схвалено до застосування інфліксімаб, адалімумаб та голімумаб. Імовірність індукції та підтримки ремісії, а також загоєння слизової оболонки збільшується при одночасному застосуванні анти-ФНП-препаратів та тіопуринів. Комбінована терапія також сприяє зниженню імуногенності (утворення антитіл до препарату) та підвищенню залишкового рівняанти-ФНП-препарату в крові. Такі дані були отримані при використанні інфліксимабу/адалімумабу у поєднанні з азатіоприном при ЯК, проте останні дослідження свідчать про доцільність призначення метотрексату, якому слід віддавати перевагу пацієнтам з підвищеним ризикомлімфоми (чоловіки молодше 30 і старше 50 років). Дані про комбіновану терапію з голімумабом поки що накопичуються.

Добре вивчено вторинну втрату відповіді на анти-ФНП-терапію. При її виникненні слід виключити інфекції та ймовірність прискореного виведення препарату за рахунок утворення антитіл до нього. Для інфліксимабу та адалімумабу на ринку доступні набори для визначення їх сироваткових рівнів та антитіл до препаратів. У хворих, у яких раніше відзначалася відповідь на анти-ФНП-терапію, але потім утворилися антитіла до препарату, а сам препарат не виявляється у сироватці, розумно призначити інший анти-ФНП-препарат. Останнім часом тактика лікування змінюється: ми намагаємося контролювати не лише симптоми захворювання, а й ендоскопічну активність, щоб запобігти загостренню та розвитку товстокишкової дисплазії, проте чітка схема такого спостереження поки що не розроблена. Водночас заслуженою увагою користується застосування фекального кальпротектину для неінвазивного моніторингу активності захворювання.

Ведолізумаб, інгібітор α 4 β 7 -інтегрину, ефективний для індукції та підтримки ремісії при середньотяжкому та тяжкому активному ЯК, незалежно від того, чи отримував пацієнт раніше анти-ФНП-препарати. Наявні дані свідчать про його високу безпеку, низьку імуногенність і велику частоту стійкої відповіді.

Пацієнтам з фульмінантним ЯК або пацієнтам з тяжким ЯК та непереносимістю/неефективністю індукції ремісії за допомогою максимальних дозпероральних стероїдів, пероральних та місцевих аміносаліцилатів та анти-ФНП-препаратів потрібні госпіталізація та проведення внутрішньовенної гормональної терапії. Якщо ремісія не досягається за 3 дні внутрішньовенного лікування стероїдами, зростає ймовірність, що їх подальше застосування виявиться неефективним. У такій ситуації слід розглянути можливість призначення додаткової терапії інфліксімабом чи інгібіторами кальциневрину.

«Терапія порятунку» для індукції ремісії за допомогою інгібіторів кальциневрину (такролімусу або циклоспорину) дозволяє уникнути колектомії у 82% хворих з тяжким гормонорезистентним колітом. Після досягнення ремісії пацієнтам продовжують підтримуючу терапію тіопуринами або анти-ФНП-препаратами. Під час переходу з одного імуносупресора на інший потрібно ретельно контролювати можливі інфекційні ускладнення. Нещодавно нами було описано використання інгібіторів кальциневри для індукції ремісії з подальшою підтримуючою терапією ведолизумабом. Протягом 10 років від постановки діагнозу ЯК колектомія виконується загалом 10-17% хворих, а серед хворих, госпіталізованих з приводу важкого ЯК, термінова колектомія виявляється необхідна у 27% випадків. "Золотим стандартом" хірургії є багатоетапне хірургічне лікування з формуванням ілеоанального резервуарного анастомозу (ІАРА) апаратним або ручним способом.

Патології кишечника складають левову частку всіх хвороб травної системи. Особливо найбільшого поширення набув. Цьому захворюванню, що характеризується запаленням слизового шару товстої кишки, на якому утворюються ділянки некрозу та виразки, властиво або хронічний рецидивуючий перебіг, або безперервний, хвилеподібний. У першому випадку після загострення у хворого відзначається повна клінічна ремісія, яка часом триває кілька років. При безперервній формі про абсолютне одужання пацієнта годі й говорити: фази поліпшення стану відразу змінюються посиленням процесу.

Зазвичай розвиток виразкового коліту кишечника спостерігається у дорослих віком від 20 до 35 років або після 60. У дітей це захворювання виникає вкрай рідко і становить лише 10-15% випадків із усіх виявлених патологій. При цьому найбільшого ризику розвитку недуги серед підлітків піддаються дівчатка, а в дошкільному та молодшому шкільному періоді, навпаки, хлопчики.

Причини виникнення

Справжні причини, що призводять до розвитку виразкового коліту, досі не встановлені. Проте вчені виділяють низку факторів, здатних спровокувати цю патологію. Це:

1. зміна кількісних співвідношень та складу нормальної мікрофлоритравного тракту (дисбіоз кишечника);

2. інфекції, викликають запаленняслизової оболонки трубчастого органу;

3. аутоімунні процеси в організмі (коли імунна система виробляє антитіла проти епітеліоцитів товстої кишки);

4. безграмотне харчування (високовуглеводна дієта зі зниженим вмістом харчових волокон), а також неправильний режим приймання їжі у поєднанні з малорухомим чиномжиття;

5. емоційне перенапруга, психічні травми;

6. гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція;

7. тривалий прийом певних груплікарських засобів (наприклад, негормональних протизапальних засобів, контрацептивів).

Також як причину виразкового коліту фахівці висувають теорію генетичної схильності. Якщо в людини хтось у роді страждав на деструктивно-виразкове запалення товстого кишечника, то у нього ймовірність появи цього процесу підвищується вдвічі.

Симптоми та ознаки

Ознаки виразкового неспецифічного коліту умовно можна поділити на 2 типи: кишкові прояви, тобто симптоми, пов'язані з травним трактом, та позакишкові.

Симптоматика травного характеру включає присутність у хворого:

• Пронос з кров'яними або гнійними виділеннями.

Цей симптом вважається основною діагностичною ознакою виразкового коліту. Частота дефекації рідкого калу при цьому різна: в одних може становити 2-3 рази на добу, в інших – 15 і більше разів, але така кількість випорожнень спостерігається у найбільш занедбаних випадках. Деякі пацієнти можуть відзначати у себе мимовільний вихід крові, гною чи слизу і натомість тенезмів – помилкових позивів до спорожнення. Відповідно до медичної практики, також можлива поява запору замість діареї, що свідчить про ускладнення запального процесу та ураження прямої кишки.

• Болі у проекції живота.

Больовий симптом виразкового коліту визначається спазмами стінок кишківника. Його інтенсивність може бути різною – від слабких, ледве вловимих відчуттів до яскраво виражених, які приносять людині муки. Зазвичай місце локалізації болю – це нижній відділ живота та його ліва здухвинна область. Але бувають ситуації, коли больовий напад виникає у гіпогастральній зоні – підчерев'я. Посилення болю завжди сприяє акт дефекації, оскільки на порожнистий орган в цей момент тиснуть калові маси.

• Метеоризму.

Здуття живота обумовлюється дисбактеріозом або порушенням травлення їжі в тонкій кишці. Часто цей симптом супроводжується бурчанням у кишечнику, відрижкою, присмаком гіркоти.

• Підвищення температури тіла та інші ознаки інтоксикації.

Температура тіла в основному збільшується до 37,5-38 °, але може доходити і до великих відміток. Слідом за нею, як правило, наростають інші симптоми отруєння: язик хворого покривається нальотом сірого кольору, виникає запаморочення, слабкість, апетит відсутня, чим пояснюється помітне схуднення.

До позакишкових проявів виразкового коліту, які відзначаються не у всіх, а лише у 15-20% пацієнтів, належать:

1. суглобові болі, що частіше носять характер артритів, рідше – спондилітів та сакроілеїтів;

2. різні поразкиочей (увеїт, кератит, кон'юнктивіт, епісклерит, хоріоїдит);

3. висипання на слизової ротоглотки (освіта невеликих афт-виразок, здатних зливатися, формуючи великі некротичні виразки);

4. пошкодження шкірних покривів у вигляді гангренозної піодермії або вузлуватої еритеми (даний симптом з'являється через підвищене скупчення в крові кріопротеїнів та імунних комплексів «антиген-антитіло»);

5. ураження легеневої системи, а також жовчовивідних каналів, печінки, підшлункової залози внаслідок ендокринного порушення.

Так як запальний процес у кишечнику, що супроводжується пошкодженням його тканин, має гостру фазу і період ремісії, то симптомам виразкового коліту теж властиво хвилеподібний перебіг. У міру загострення хвороби симптоматика виражається найбільш яскраво, потім через грамотне лікування слабшає і вщухає. Постійно підтримуюча терапія – це запорука тривалої ремісії.

Діагностика

Виразкові неспецифічні коліт виявляють або випадково, коли людина проходить профогляд чи обстеження щодо іншого захворювання, або діагностують за скаргами. У лікарню пацієнти звертаються у пору загострення патології, тобто коли на стінках товстого кишечника з'являються набряклість та гіперемія, виникають виразки та кишкові кровотечі.

Діагностика в цьому випадку починається з аналізу анамнестичних відомостей, де важливу роль відіграють дані, що стосуються спадкового нахилу до хвороби, та клінічного огляду. Зазвичай вже за симптоматикою захворювання лікарі здогадуються про розвиток виразкового коліту, але щоб диференціювати його від інших патологій зі схожим перебігом, вони призначають додаткові дослідження:

• колоноскопію;
• рентгенографію із застосуванням барію;
• коптограму (вивчення випорожнень на приховану кров);
• ректороманоскопію ( кращий спосібдля проведення біопсії з метою гістологічного аналізу біоптату слизової оболонки);
• загальний аналіз крові (лейкоцитоз, анемія підтверджують наявність у організмі запалення);
• імунологічний аналіз крові (підвищення концентрації цитоплазматичних антитіл також свідчить про наявність хвороби).

Застосування медикаментів

Етіологічного лікування виразкового коліту, тобто який зможе вплинути на його причину, немає. Тому терапія в даному випадкуносить симптоматичний та підтримуючий характер: з усуненням запального процесу зникають неприємні симптоми, після завершення періоду загострення та досягнення ремісії проводиться профілактика рецидиву та виникнення ускладнень.

Існують такі способи лікування:

1. прийом нестероїдних протизапальних препаратів, наприклад, Салофалька, Дипентума, Сульфасалазіна;

2. застосування кортикостероїдів (Метипреднізолону, Преднізолону);

3. антибактеріальну терапію шляхом використання таких лікарських засобів, як Тієнама, Цифрану, Ципрофлоксацину, Цефтріаксону;

4. прийом імуномодуляторів (Азатіоприну, Циклоспорину, Інфліксімабу, Метотрексату);

5. вживання кальцію та вітамінів А, С, До.

При тяжких формах та ускладненнях, що викликають загрозу життю пацієнта, консервативні методи лікування мало чи зовсім нерезультативні, тому в таких ситуаціях показано хірургічне втручання. Також операція може призначатися хворим, які перенесли безліч рецидивів, які не піддаються лікарській терапії.

Лікувати виразковий кишковий коліт хірургічно сьогодні можливо наступними способами:

• за допомогою часткової або тотальної колектомії - висічення ободової кишки;
• за допомогою проктоколектомії – видалення ободової та прямої кишки з залишенням анального отвору;
• шляхом проктоколектомії та накладання тимчасової або довічної ілеостоми, через яку з організму виводяться природні відходи.

Терапія для дітей

Виразковий коліт почати лікувати у дитини слід із дієти. В основному дієта має на увазі безмолочний стіл №4 (за Певзнером). Насичення організму білком у своїй здійснюється з допомогою вживання яєць, рибних і м'ясних продуктів.

Як базисне медикаментозне лікування виступають Сульфасалазин і ліки 5-аміносаліцилової кислоти, наприклад, Месалазин. Їх вводять дітям як клізм чи ректальних свічок, і навіть класичним шляхом, як дорослим, через рот. Якщо така терапія неефективна, або виразковий коліт кишечника протікає у тяжкій формі, до лікування підключаються глюкокортикоїди та імунодепресанти.

Дієта при неспецифічному виразковому коліті встановлюється індивідуально. У разі супроводу хвороби діареєю пацієнту лікарі радять скоротити об'єм рідини і харчуватися набагато частіше, ніж зазвичай – через кожні 2 години. Якщо хворого мучать запори, то йому в раціон слід ввести більше клітковини.

До загальним правиламвідносяться:

1. вживання лише помірно теплої їжі, приготованою шляхом відварювання або парової обробки;

2. виключення з меню молочної продукції, спецій, жирних страв, грибів, сирих овочів, промислових солодощів, із фруктів – сливи та ківі, з напоїв – кава, газування, алкоголь;

3. різноманітність раціону такими продуктами харчування, як волоськими горіхами, яйцями, слизовими кашками, нежирним м'ясом та рибою, ягодами, грушами; як пиття використовується неміцний чай, апельсиновий, томатний соки.

Харчуватися краще малими порціями, але частіше, оскільки рясне харчування здатне призвести до нетравлення шлунка і тиску на кишечник, через що ознаки патології можуть посилити свою вираженість, особливо під час загострення.

Прогноз та профілактика

Сучасні методи лікування коліту виявляються ефективними у 80-85% хворих із середньотяжким та легким перебігом недуги. Більшості їх вдається досягти абсолютної ремісії. У запущених ситуаціях геморагічно-гнійне або виразково-деструктивне запалення товстого кишечника здатне ускладнюватись:

• розривом стінки кишки;
• кровотечею з виразок;
• звуженням просвіту трубчастого органу;
• розвитком абсцесів;
• переродженням у колоректальний рак (про симптоми раку кишечника - в).

Рак, прорив з перитонітом можуть призвести пацієнта до смерті, єдина надія – хірургічне втручання. При цьому варто зазначити, що навіть успішне проведенняоперації не гарантує повернення хворому колишньої якості життя.

Передбачити, коли відбудеться його загострення дуже складно, тож фахівці рекомендують завжди:

1. уникати психічного дискомфорту;

2. дотримуватись дієти, заснованої на скороченні в раціоні трансжирів, твердих, гідрованих масел;

3. уникати безконтрольного застосування антибіотиків;

4. відстежувати переносимість товарів, особливо глютену, крохмалю, молока;

5. своєчасно проходити профогляди та лікувати хвороби;

6. вести активний спосіб життя.