Інфузійна терапія в операційному періоді. Реферат: Інфузійна терапія в хірургічній клініці Інфузійна терапія в абдомінальній хірургії

А.В.Бутров, А.Ю.Борисов

Кафедра анестезіології та реаніматології РУДН, ДКБ №64,

Москва

Тяжкі травми, операції на органах черевної та грудної порожнин, операції в травматології та ортопедії неминуче

супроводжуються крововтратою. У патогенезі розвитку синдрому гострої крововтрати прийнято виділяти три основні фактори:

зменшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК - це критичний фактор для підтримки стабільної гемодинаміки та

системи транспорту кисню в організмі), зміна судинного тонусу та зниження працездатності серця. У відповідь на

гостру крововтрату в організмі хворого розвивається комплекс відповідних компенсаторно-захисних реакцій, що мають

Універсальний характер. Гостра крововтрата призводить до викиду наднирниками катехоламінів, що спричиняють спазм.

периферичних судин і, відповідно, зменшення обсягу судинного русла, що частково компенсує виниклий

дефіцит ОЦК. Централізація кровообігу дозволяє тимчасово зберегти кровотік у життєво важливих органах та

забезпечити підтримання життя за критичних станів. Однак згодом цей компенсаторний механізм може стати

причиною розвитку тяжких ускладнень гострої крововтрати. Спазм периферичних судин викликає серйозні розлади

кровообіг у мікроциркуляторному руслі; це у свою чергу призводить до виникнення гіпоксемії та гіпоксії,

накопиченню недоокислених продуктів метаболізму та розвитку ацидозу, що й обумовлює найважчі прояви

геморагічного шоку.

Гостра крововтрата залишається головним показанням до проведення інтенсивної терапії, спрямованої насамперед на

відновлення системної гемодинаміки. Патогенетична роль зниження ОЦК у розвитку тяжких порушень гомеостазу

визначає значення своєчасної та адекватної корекції волемічних порушень на результати лікування хворих з

гострою масивною крововтратою. У цьому зв'язку інфузійно-трансфузійної терапії належить провідна роль

відновлення та підтримання адекватного гемодинамічних запитів ОЦК, нормалізації реологічних властивостей крові та

водно-електролітного балансу. Водночас ефективність інфузійно-трансфузійної терапії багато в чому залежить від

цілеспрямованого обґрунтування її програми, характеристик інфузійних розчинів, їх фармакологічних властивостей та

фармакокінетики. Першорядним завданням є нормалізація обсягу, а потім уже й якості крові. Тому

інфузовані розчини насамперед повинні збільшувати ОЦК, а потім уже відновлювати функції крові - транспортну,

буферуючу, імунну. У зв'язку зі зміною трансфузіологічної концепції, обумовленої неблагополучною

епідеміологічною обстановкою, зростаючим ступенем ризику зараження реципієнтів гемотрансмісивними

захворюваннями, небезпекою розвитку тяжких посттрансфузійних ускладнень, сучасна тактика інфузійно-

трансфузійної терапії передбачає широке та першочергове застосування плазмозамінних засобів, які

поряд з аутогемотрансфузіями та стимуляторами гемопоезу зарекомендували себе чудовою альтернативою трансфузіям

алогенної крові та її компонентів.

Усі плазмозамінні препарати можна розділити на дві великі групи: колоїдні та кристалоїдні (сольові)

розчини.

Колоїдні та кристалоїдні розчини мають позитивні та негативні властивості, і необхідно їх поєднане.

застосування, оптимально підібране кожному за конкретного випадку.

Кристалоїдні розчини бувають декількох видів: гіпотонічні (5% розчин глюкози), ізотонічні (0,9% розчин

натрію хлориду, розчин Рінгера) та гіпертонічні (7,5% розчин натрію хлориду).

Основні переваги кристалоїдних розчинів - низька реактогеність, відсутність впливу на функцію нирок та

імунну систему, і навіть відсутність значного впливу систему гемостазу. Розчини кристалоїдів, особливо

збалансовані сольові розчини (розчин Рінгера, Гартмана, Мафусол), коригують електролітний баланс. Головним

недоліком кристалоїдів є їхній швидкий перерозподіл із судинного русла в міжклітинний простір: 75-80%

введеного препарату через 1-2 години після інфузії виявляється в інтерстиції. У зв'язку з таким нетривалим

волемічним ефектом для підтримки ОЦК при ізольованому застосуванні сольових розчинів потрібне введення

великого обсягу розчинів, що загрожує ризиком гіперволемії, розвитку набрякового синдрому.

Колоїдні плазмозамінні розчини поділяють на природні (компоненти крові), до яких відносяться

свіжозаморожена плазма (СЗП) та альбумін, та синтетичні колоїди.

Природні колоїдні розчини

СЗП - препарат, що найбільш широко застосовується. Являє собою плазму, відокремлену від еритроцитів та швидко

заморожену. У СЗП зберігаються I, II, V, VII, VIII, IX фактори згортання.

За своїм впливом на систему гемостазу СЗП є оптимальним трансфузійним середовищем. Однак ряд властивостей

суттєво обмежує її застосування. Насамперед це високий ризик перенесення вірусних інфекцій. Крім того,

плазма донора містить антитіла та лейкоцити, які є потужним фактором у розвитку лейкоаглютинації та

системної запальної реакції Це призводить до генералізованого пошкодження ендотелію, насамперед судин.

малого кола кровообігу.

На сьогоднішній день загальновизнано, що переливання СЗП у клінічній практиці проводиться лише з метою

запобігання чи відновлення гемостатичних порушень, пов'язаних з дефіцитом факторів згортання крові.

Альбумін - білок з мол. масою 69 кДа, що синтезується в печінці. Медичною промисловістю випускаються 5, 10 та 20%

розчини альбуміну. 5% розчин альбуміну є ізоонкотічним, 10 і 20% - гіперонкотічним.

Багато проведених клінічних досліджень послужили підставою для висновку, що альбумін не є

оптимальним колоїдом для об'ємозаміщення при крововтраті, так як для критичних станів характерна підвищена

проникність капілярів, внаслідок чого альбумін значно швидше залишає судинне русло, збільшуючи

онкотичний тиск у позасудинному секторі. Останнє призводить до набряків, у тому числі легень. Є дані, що

переливання альбуміну супроводжується негативною інотропною дією. Загалом показання до трансфузій альбуміну

Сьогодні можна звести лише до необхідності корекції вираженої гіпоальбумінемії.

Крім того, використання альбуміну та СЗП обмежується їх високою вартістю, на порядок і більшою, ніж перевищує

вартість сучасних синтетичних колоїдних плазмозамінників.

Синтетичні колоїдні плазмозамінні препарати

Похідні желатину (желатиноль, гелофузин); декстрани - середньомолекулярні з мол. масою 60-70 кДа (поліглюкін),

низькомолекулярні з мол. масою 40 кДа (реополіглюкін, реомакродекс); похідні гідроксиетильованого крохмалю

(ГЕК) - високомолекулярні з мол. масою 450 кДа (стабізол ГЕК 6%); середньомолекулярні з мол. масою близько 200 кДа

(рефортан ГЕК 6% та 10%, ХАЕС-стерил, інфукол); середньомолекулярні з мол. масою 130 кДа (вільний).

Желатин – це денатурований білок, що виділяється з колагену. Основна частина желатину виводиться нирками, невелика

частка розщеплюється пептидазами чи видаляється через кишечник. Внутрішньовенне введення розчину желатину призводить до

збільшення діурезу, але не викликає порушень функції нирок навіть при повторному введенні. Плазмозамінні засоби

на основі желатину мають відносно слабкий вплив на систему гемостазу; мають обмежену тривалість

об'ємної дії, що зумовлено їхньою молекулярною масою. З цієї групи найбільший інтерес становить препарат

"Гелофузин" - 4% розчин желатину (модифікований рідкий желатин) у розчині хлористого натрію. Це

плазмозамінний розчин з періодом напіввиведення близько 9 год, що має середню мол. масу 30 кДа, колоїдно-

осмотичний тиск (КОД) 33,3 мм рт. ст. та осмолярність 274 мОсм/л. Гелофузин сприятливо впливає на гемодинаміку та

кисневотранспортну функцію в цілому. Досвід на основі клінічних досліджень підтверджує, що гелофузин має

переваги в порівнянні з іншими штучними колоїдами на основі желатину, що застосовуються зараз.

Його молекулярна маса близька до ідеальної та показник полідисперсності близький до білка плазми крові. Гелофузин не

надає значних впливів на коагуляцію крові, навіть коли обсяги інфузії перевищували 4 л на добу.

Декстран – водорозчинний високомолекулярний полісахарид. Плазмозамінні засоби на основі декстрану ділять на

дві основні групи: низькомолекулярні декстрани та середньомолекулярні декстрани. Середньомолекулярні декстрани

викликають об'ємний ефект до 130% тривалістю 4-6 год. Низькомолекулярні декстрани викликають об'ємний ефект

до 175% тривалістю 3-4 год. Практичне використання показало, що препарати на основі декстрану надають

значний негативний вплив на систему гемостазу, причому ступінь цього впливу прямо пропорційний

молекулярної маси та отриманої дози декстрану. Це пояснюється тим, що, маючи "обволікаючу" дію, декстран

блокує адгезивні властивості тромбоцитів і знижує функціональну активність факторів, що згортають. При цьому

зменшується активність факторів II, V та VIII. Обмежений діурез та швидке виділення нирками фракції декстрану з мол.

масою 40 кДа викликає значне підвищення в'язкості сечі, внаслідок чого відбувається різке зниження гломерулярної

фільтрації до анурії ("декстрановая нирка"). Часто спостерігаються анафілактичні реакції виникають внаслідок

того, що в організмі практично всіх людей є антитіла до бактеріальних полісахаридів. Ці антитіла взаємодіють з

введеними декстранами та активують систему комплементу, яка у свою чергу призводить до викиду вазоактивних

медіаторів.

За останнє десятиліття у багатьох країнах світу клас колоїдних плазмозамінних засобів на основі ГЕК зайняв

лідируюче положення, відсунувши на другий план плазмозамінні засоби на основі декстрану і желатину.

Плазмозамінні засоби на основі ГЕК інтенсивно застосовуються на етапах лікування хворих на геморагічний,

травматичним, септичним та опіковим шоками, коли мають місце виражений дефіцит ОЦК, зниження серцевого

викиду та порушення транспорту кисню. Сировиною для виробництва інфузійних розчинів на основі ГЕК є

кукурудзяний або картопляний крохмаль. Схема отримання ГЕК включає частковий гідроліз нативного крохмалю до заданих

фізико-хімічні властивості препаратів на основі ГЕК є: молекулярна маса, молекулярне заміщення, ступінь

заміщення. Величина молекулярного заміщення є основним показником, що відображає час циркуляції ГЕК

судинному руслі. Період напіввиведення препарату зі ступенем заміщення 0,7 становить близько 2 діб, за ступенем заміщення

0,6-10 год, а при ступені заміщення 0,4-0,55 - ще менше. Молекулярна маса різних розчинів ГЕК представлена

препаратами з мол. масою від 130 кДа (вільний) до 450 кДа (стабізол). Чим менша молекулярна маса та молекулярна

заміщення, тим менший час циркуляції препарату у плазмі. Цю обставину слід враховувати під час вибору

конкретного препарату на основі ГЕК для цілеспрямованої інфузійної терапії. Однією з причин тривалої

затримки ГЕК у судинному руслі вважається його здатність утворювати комплекс з амілазою, внаслідок чого виходить

з'єднання з більшою відносною молекулярною масою. Характерно, що осмолярність розчинів ГЕК становить

середньому 300-309 мОсм/л, а значення КОД для 10% та 6% розчинів крохмалю дорівнюють 68 та 36 мм рт. ст. відповідно, що загалом

робить ці розчини кращими для відшкодування дефіциту ОЦК.

Останнім часом викликає значний інтерес група препаратів для малооб'ємної реанімації. Це

комбіновані препарати на основі 7,5% гіпертонічного розчину натрію хлориду та колоїдних препаратів -

гідроксиетилкрохмалю або декстрану. При одноразовому внутрішньовенному струминному введенні гіпертонічний розчин натрію

хлориду збільшує ОЦК шляхом переміщення інтерстиціальної рідини до судинного русла. Негайний волемічний

ефект (щонайменше 300%) триває трохи більше 30-60 хв, знижуючись до 1/5 початкового. Введення колоїдів у

гіпертонічний розчин хлориду натрію подовжує тривалість волемічного ефекту.

В даний час досить велика увага приділяється вивченню впливу різних плазмозамінних розчинів на

гемодинаміку, компенсацію волемічних порушень, показники системи гемостазу під час проведення інфузійної

корекції гострої гіповолемії за різних критичних станів.

Клінічне дослідження, проведене з метою оцінки ефективності колоїдних плазмозамінних розчинів на

основі декстрану та гідроксиетилкрохмалю в корекції синдрому гострої гіповолемії у постраждалих з тяжкою поєднаною

травмою, що супроводжується травматичним шоком, продемонструвало високу ефективність застосування

плазмозамінників на основі ГЕК у порівнянні з декстраном поліглюкіном

Хоча стабілізація гемодинамічних, волемічних та гемоконцентраційних показників у всіх постраждалих, починаючи з

першої доби надання хірургічної допомоги та інтенсивної терапії, була односпрямована і не носила критичного

характеру, "ціна" досягнення їхнього адекватного рівня в досліджуваних групах була різною. При використанні поліглюкіну

обсяг та терміни інфузій ШМД, гемотрансфузій були в 1,5-2 рази більше, ніж при застосуванні колоїдних розчинів 6% та 10%

рефортану, що значно підвищує ризик ускладнень інфузійно-трансфузійної терапії та збільшує матеріальні

Витрати. Це обумовлено виявленими при дослідженні позитивними властивостями ГЕК покращувати перфузію тканин,

збільшувати доставку та споживання кисню тканинами, забезпечувати стійкий волемічний ефект (волемічний ефект

рефортану 6% становить 100%, рефортану 10% - 140%; тривалість об'ємної дії відповідно 3-4 та 5-6 год; КІД

28 мм рт. ст.; добова доза рефортану 6% - 33 мл/кг, рефортану 10% - 20 мл/кг). Все це не тільки підвищує безпеку

інфузійної терапії, що включає розчини ГЕК, але й розширює можливості реалізації великих обсягів з високою

швидкістю введення, особливо показаною при невідкладних станах та в екстремальних умовах (А.Е.Шестопалов,

В.Г.Пасько).

При корекції інтраопераційної крововтрати при операціях ендопротезування тазостегнового суглоба є

такі дані: у всіх пацієнтів після початку спінальної анестезії відзначалося зниження серцевого індексу (СІ) на 13%,

загального периферичного опору (ОПСС) на 33%, ударного обсягу (УО) на 20,6% від вихідних величин. максимальне

зниження СІ та УО та підвищення ОПСС було відзначено на момент найбільшої крововтрати. Після початку інфузійно-

трансфузійної терапії з використанням препарату "Поліглюкін", аутокріві або компонентів донорської крові у пацієнтів

відзначено збільшення СІ в середньому на 20%, зниження ОПСС на 28,6%, збільшення УО на 51,4%, а у групі хворих, яким

проводили інфузію розчинів ГЕК, відзначається збільшення СІ на 23,7%, зниження ОПСС на 23,9%, УО на 67,3% від вихідних

величин. Через 3 години після інфузійної терапії в динаміці відзначалося деяке зменшення СІ та УО, але ці показники

залишалися вищими за вихідні цифри. Через 6 годин після інфузійної терапії із застосуванням декстранів СІ був нижчим за вихідні цифри

на 6,2%, ОПСС – на 15,5%, УО – на 8,4%, а при застосуванні препаратів на основі ГЕК гемодинамічні показники дещо

перевищували вихідні дані.

ОЦК знижувався на момент найбільшої крововтрати і стабілізувався до кінця першої доби практично однаково у

пацієнтів, яким інфузували ГЕК; стабілізація ОЦК на тлі інфузії декстранів та компонентів крові була декількома

уповільнена; до третьої доби відзначена нормалізація ОЦК у смузі фізіологічних значень у хворих, які отримували розчини

ГЕК, тоді як у пацієнтів, які отримували поліглюкін та компоненти крові, на третю добу зберігався дефіцит ОЦК.

За даними гемокоагулограми, через добу після інфузійної терапії у всіх хворих відмічено зсув у бік

гіпокоагуляції, причому у хворих, які отримували декстрани та компоненти крові, зміни були найбільшими. Позначено

зниження показників Нb, Ht та кількості еритроцитів до моменту найбільшої крововтрати, що збігалося з часом початку

інфузії колоїдних препаратів і було наслідком керованої гемодилюції та власне крововтрати. До кінця перших

діб відзначено стабілізацію показників червоної крові у всіх пацієнтів практично на одному рівні. Однак до третіх

діб у хворих, які отримували поліглюкін та компоненти крові, вміст гемоглобіну, гематокрит та кількість

Інфузійна терапія в найближчому післяопераційному періоді розраховується з урахуванням інтраопераційної терапії і зазвичай становить 25 - 30 мл/кг/добу. У першу післяопераційну добу розчини глюкози не призначаються через перенесений операційний стрес. Наступної доби обсяг інфузійної терапії розраховується залежно від наявності патологічних втрат (до обсягу рідини 25 мл/кг/добу додається обсяг патологічних втрат) і до складу включаються розчини глюкози в об'ємі 1/3 від загального обсягу.

У хворих, які перенесли масивну інтраопераційну крововтрату, після екстрених операцій великого обсягу, оперованих після перенесеного шоку, а також після великих травматичних операцій обсяг інфузійної терапії розраховується залежно від показників гемодинаміки, діурезу, клінічних ознак водно-електролітних розладів, необхідності компенсації. До складу післяопераційної інфузійної терапії при цьому не включаються розчини глюкози, виходячи з розглянутих вище міркувань; що стосується використання колоїдних розчинів, то при необхідності їх використання найбільшу перевагу слід віддати короткодіючим плазмозамінникам (Гелофузин). Це тим, що з виходу хворого з-під дії анестетиків і наркотиків включаються власні механізми регуляції та ситуація зі станом водних секторів змінюється.

З другої післяопераційної доби інфузійна терапія таким хворим проводиться за звичайними правилами, проте, враховуючи виражений катаболізм, їм слід з другої доби починати парентеральне харчування. Також з другої доби після операції можуть призначатися розчини глюкози. Прискорюють відновлення після операції біологічно активних добавок. Наприклад, знеболювальні та протизапальні БАДи, про які детальніше можна почитати тут http://expertoza.com/category/reviews/medications-and-buds/antiinflammatory/ . Плюс добавок є те, що вони продаються без рецепта.

Важливі положення післяопераційної інфузійної терапії

Гемотрансфузія повинна проводитись лише після зупинки кровотечі.

Рівень гемоглобіну не є абсолютним показником для проведення гемотрансфузії, оскільки доставка кисню визначається трьома основними параметрами: серцева діяльність, гемоглобін (гемічний компонент транспорту кисню) та SaO2 – Ра02 (вентиляційно – перфузійне відношення, що відображає стан дихальної системи). За відсутності у пацієнта патології з боку серцево-судинної системи (бажано підтвердженого даними ЕКГ та ультразвукового дослідження) та відсутності ознак дихальної недостатності (оцінюється за даними спірометрії) показником компенсації крововтрати можуть бути лише дані газового складу крові. Найбільш проста в клінічних умовах оцінка наявності або відсутності тканинної гіпоксії проводиться шляхом визначення насичення киснем змішаної венозної крові за допомогою пульсоксиметрії. За вищевказаних умов та при відновленні ОЦК у пацієнта з крововтратою зниження насичення киснем змішаної венозної крові є показанням до гемотрансфузії. У пацієнтів з патологією серцево-судинної системи, у яких пошкоджені компенсаторні механізми, особливо у недавно перенесених гострого інфаркту міокарда, тканинна гіпоксія розвивається при значно більших значеннях гемоглобіну. Тому таким пацієнтам гемотрансфузія показана навіть за невеликої крововтрати. Те саме стосується хворих із хронічною патологією легень. Слід зазначити, що у пацієнтів з ішемією міокарда при хронічній дихальній недостатності, як правило, спостерігаються високі значення гемоглобіну як компенсація тривалої тканинної гіпоксії.

Нормальне функціонування клітин на рівні мікроциркуляції залежить від співвідношення доставки та споживання кисню тканинами, і не завжди доставка кисню до тканин є адекватною підвищеному метаболізму. Тому при лікуванні наслідків шоку, у тому числі геморагічного, має значення вчасно проведена післяопераційна інфузійна терапія для зменшення дії синдрому ішемії-реперфузії, що ушкоджує. Чим раніше буде відновлено кровотік на рівні мікроциркуляції, тим менш вираженим буде підвищення споживання кисню, тим краще буде співвідношення між доставкою та споживанням кисню. Оксигенація вдихається суміші, забезпечення спокою пацієнту, седація і навіть іноді переклад хворого на ШВЛ з метою зменшення роботи дихальної мускулатури також використовуються для збільшення доставки та зменшення споживання кисню тканинами.

У хворих із хронічними виснажуючими захворюваннями відзначаються тенденція до клітинної дегідратації, дефіцит основних електролітів, зменшення кількості білка плазми, що супроводжується помірною гіноволемією; одночасно спостерігається помірна гіпергідратація позаклітинного простору за рахунок збільшення рідини в інтерстиціальному секторі. Незважаючи на зовнішню стабільність стану хворих, операція та наркоз у них супроводжуються підвищеним ризиком у зв'язку з можливими циркуляторними порушеннями на будь-якому етапі операції та наркозу.

При підготовці хворого до планової операції необхідно повністю усунути виявлені порушення водного та сольового балансу, а також КОС шляхом призначення відповідної терапії. Ці порушення, як правило, виникають при тяжких захворюваннях шлунково-кишкового тракту, жовчовивідних шляхів, патологічних процесах, що призводять до хронічної втрати крові та білка. Рівень білка плазми відновлюють шляхом регулярних трансфузій плазми, альбуміну та протеїну. Дефіцит крові ліквідується шляхом трансфузії еритроцитної маси.

У хворих похилого віку, а також у хворих з вираженим ожирінням у всіх випадках, навіть за відсутності виявлених порушень, проводять передопераційну підготовку. При цукровому діабеті критерієм готовності до операції вважають нормальний чи близький до нормального рівень глюкози крові, відсутність глюкозурії та кетоацидозу.

Під час підготовки до великих операцій при захворюваннях, що супроводжуються дефіцитом білка, різким виснаженням проводять парентеральне харчування. Повноцінне парентеральне харчування протягом 7-10 днів необхідне в тих випадках, коли звичайна підготовка не призводить до нормалізації найважливіших показників білкового та енергетичного балансу (множинні кишкові свищі, виразковий коліт, тяжкі захворювання, що виснажують).

При екстрених операціях найважливіша профілактична ланка лікування має бути спрямована на ліквідацію шоку та пов'язаних з ним порушень центральної та периферичної гемодинаміки, тканинної гіпоксії та анаеробного обміну.

Найважливіша ланка лікування – відновлення об'єму крові. Для цієї мети застосовують гетерогенні плазмозамінні розчини (декстрану, крохмалю та желатину), а також, за показаннями, плазму, альбумін, кров. Ці розчини зазвичай вводять разом із електролітними розчинами. Важливо усунути артеріальну гіпотензію, покращити стан мікроциркуляції та створити умови для виконання операції. Навіть короткочасна активна підготовка хворого до операції значно зменшує операційно-анестезіологічний ризик. Об'єм та якісний склад інфузійних розчинів визначаються характером наявної патології. При вираженій анемії потрібна гемотрансфузія. З певною часткою обережності можливе орієнтування за величиною гематокриту. Переносники кисню необхідні, якщо концентрація гемоглобіну нижче 100 г/л, а гематокриту – нижче 0,3. При великих втратах білка важливо відновити КОД плазми, про який можна судити з концентрації білка у плазмі. Важливо, щоб рівень загального білка плазми був нормальним чи хоча б наближався до норми. Якщо рівень загального білка нижче 60 г/л, необхідно його відшкодування. Якщо має місце гіпоальбумінемія - альбумін крові дорівнює або менше 30 г/л, необхідно терміново провести його інфузію. Альбумін особливо необхідний при великих втратах білка (гострий панкреатит, масивна крововтрата, опіки, множинна травма).

При захворюваннях, що супроводжуються значними втратами води та солей (кишкова непрохідність, перитоніт, кишкові нориці), необхідно переливання значної кількості електролітних розчинів, в основному ізотонічних (розчини Рінгера, лактасол, іоностерил).

Якщо ж ці розчини використовуються як кровозамінники, то їх кількість повинна бути в 2-4 рази більшою за втрачений об'єм крові. Завдяки застосуванню електролітів прискорюються відновлювальні процеси в організмі. Однак у судинному руслі вони зберігаються дуже недовго і переходять до інтерстицій.

Відновлення об'єму, особливо введення перших 1,5-2 л розчинів, слід проводити швидко. Розчини швидкої інфузії слід підігріти до 33°С. Іноді їх переливають під тиском, але необхідно пам'ятати про небезпеку повітряної емболії. Контролем правильності інфузійної терапії є повторні вимірювання ЦВД та інших параметрів кровообігу. Перед операцією бажано відновити нормальний рівень ЦВД (6-12 см вод. ст.). При ЦВД до 12 см вод. і вище темп інфузії слід зменшити, оскільки подальше навантаження рідиною може призвести до негативної інотропної та хронотропної дії та депонування рідини у тканинах.

При серцевій недостатності найкращими препаратами, що відновлюють рівень артеріального тиску, є допамін і добутамін, період напіврозпаду яких дуже короткий. Крапельне введення їх дозволяє значно поліпшити всі основні параметри кровообігу. Однак при некоригованій гіповолемії їх застосування протипоказане.

При наднирковій недостатності, судинної дистонії, неефективності бета-стимуляторів показано застосування гормонів кори надниркових залоз у день операції та найближчими днями після операції. Найкращі результати отримані під час використання целестону, т.к. вдавалося підтримувати достатній рівень артеріального тиску протягом тривалого часу.

Незважаючи на вкрай обмежений час підготовки до екстреної операції (1-2 години), головною її умовою є ліквідація шоку та глибоких метаболічних порушень. Оперативне втручання і натомість інтенсивної протишокової терапії стає можливим, якщо рівень систолічного АТ вище 80-85 мм рт.ст. або (краще) досяг 100 мм рт.ст., частота пульсу зменшилася до 100 за хвилину, шкірні покриви набули нормального забарвлення. Однак, ці орієнтовні критерії не можуть бути абсолютними і відповісти на всі питання, пов'язані з рішенням про термінову операцію. Краще затримати екстрену операцію на 1-2 год, ніж піддати хворого на ризик інтраопераційного летального результату.

Інфузійна терапія – це метод лікування, що ґрунтується на введенні внутрішньовенно або під шкіру різних лікарських розчинів та препаратів, з метою нормалізації водно-електролітного, кислотно-лужного балансу організму та корекції патологічних втрат організму або їх запобігання.

Знати правила техніки проведення інфузійної терапії у відділенні анестезіології та реанімації потрібно кожному лікарю анестезіологу-реаніматологу, тому що принципи проведення інфузійної терапії реанімаційним хворим не тільки відрізняються від інфузії в інших відділеннях, але й роблять її одним з основних методів лікування при тяжких.

Що таке інфузійна терапія

Поняття про інфузійну терапію у реанімації включає не просто парентеральне введення лікарських засобів для лікування певної патології, а цілу систему загального впливу на організм.

Інфузійна терапія – це внутрішньовенне парентеральне введення лікарських розчинів та препаратів. Об'єми інфузії у реанімаційних хворих можуть досягати кількох літрів на добу та залежать від мети її призначення.

Крім інфузійної терапії, існує також поняття інфузійно-трансфузійної терапії – це метод управління функціями організму шляхом корекції об'єму та складу крові, міжклітинної та внутрішньоклітинної рідини.

Інфузія часто проводиться цілодобово, тому потрібний постійний внутрішньовенний доступ. Для цього хворим роблять катетеризацію центральних вен чи венесекцію. Крім того, у реанімаційних хворих завжди є можливість розвитку ускладнень, які вимагатимуть термінових реанімаційних заходів, тому надійний, постійний доступ необхідний.

Цілі, завдання

Інфузійну терапію можуть проводити при шоці, гострому панкреатиті, опіках, алкогольній інтоксикації – причини бувають різні. Але з якою метою проводиться інфузійна терапія? Основні цілі її в реанімації:

Є й інші завдання, які вона ставить собі. Це визначає, що входить до інфузійної терапії, які розчини використовуються в кожному окремому випадку.

Показання та протипоказання

Показання до інфузійної терапії включають:

• всі види шоку (алергічний, інфекційно-токсичний, гіповолемічний);
• втрати рідини організмом (кровотеча, зневоднення, опіки);
• втрати мінеральних елементів та білків (невгамовне блювання, діарея);
• порушення кислотно-лужного балансу крові (хвороби нирок, печінки);
• отруєння (лікарськими препаратами, алкоголем, наркотиками та іншими речовинами).

Протипоказань до інфузійно-трансфузійної терапії немає.

Профілактика ускладнень інфузійної терапії включає:

Як проводять

Алгоритм проведення інфузійної терапії наступний:

• огляд та визначення основних життєвих показників хворого, при необхідності – серцево-легенева реанімація;
• катетеризація центральної вени, краще відразу зробити катетеризацію сечового міхура, щоб стежити за виведенням рідини з організму, а також поставити шлунковий зонд (правило трьох катетерів);
• визначення кількісного та якісного складу та початок інфузії;
• додаткові дослідження та аналізи, їх роблять уже на тлі лікування; результати впливають на її якісний та кількісний склад.

Об'єм та препарати

Для введення використовують лікарські препарати та засоби для інфузійної терапії, класифікація розчинів для внутрішньовенного введення, показує мету їх призначення:

• кристалоїдні сольові розчини для інфузійної терапії; допомагають заповнити дефіцит солей та води, до них належать фізіологічний розчин, розчин Рінгера-Локка, гіпертонічний розчин хлориду натрію, розчин глюкози та інші;
• колоїдні розчини; це високо-і низькомолекулярні речовини. Їх введення показано при децентралізації кровообігу (Поліглюкін, Реоглюман), при порушенні мікроциркуляції тканин (Реополіглюкін), при отруєннях (Гемодез, Неокомпенсан);
• препарати крові (плазма, еритроцитарна маса); показані при крововтратах, ДВЗ синдромі;
• розчини, що регулюють кислотно-лужний баланс організму (розчин гідрокарбонату натрію);
• осмотичні діуретики (Манітол); застосовуються для профілактики набряку мозку при інсульті, черепно-мозкових травмах. Введення проводиться і натомість форсованого діурезу;
• розчини для парентерального харчування

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД

У передопераційному періоді проводять ретельне обстеження хворого з метою виявлення відхилень у діяльності дихальної, серцево-судинної та інших систем, порушень функції печінки та нирок. Оцінка стану хворого ґрунтується на обліку анамнезу, клінічної картини, даних лабораторних досліджень. Велике значення надають визначенню вмісту сечовини та креатиніну у крові, іонограми плазми, КОС. Оцінюють видільну та концентраційну здатність нирок, реєструють добовий діурез.

Білковий баланс оцінюють за результатами визначення вмісту загального білка та альбуміну плазми. Виробляють дослідження крові (гематокрит, гемоглобін, кількість еритроцитів та лейкоцитів, ШОЕ, формула крові, групова приналежність, резус-фактор, згортання крові). Обов'язково ЕКГ дослідження. При необхідності консультують хворого у терапевта, невропатолога та інших спеціалістів. В історії хвороби роблять докладний запис, у якому вказують скарги хворого, дані анамнезу та клінічного обстеження.

Потім слідує розгорнутий діагноз: основне захворювання, з приводу якого чекає операція, супутня патологія, синдромні порушення. Визначаються ступінь операційно-анестезіологічного ризику, необхідність відповідної передопераційної підготовки. З усіх наявних даних обгрунтовується вибір методу анестезії.

У хворих із хронічними виснажуючими захворюваннями відзначаються тенденція до клітинної дегідратації, дефіцит основних електролітів, зменшення кількості білка плазми, що супроводжується помірною гіноволемією; одночасно спостерігається помірна гіпергідратація позаклітинного простору за рахунок збільшення рідини в інтерстиціальному секторі.

Незважаючи на зовнішню стабільність стану хворих, операція та наркоз у них супроводжуються підвищеним ризиком у зв'язку з можливими циркуляторними порушеннями на будь-якому етапі операції та наркозу.

При підготовці хворого до планової операції необхідно повністю усунути виявлені порушення водного та сольового балансу, а також КОС шляхом призначення відповідної терапії. Ці порушення, як правило, виникають при тяжких захворюваннях шлунково-кишкового тракту, жовчовивідних шляхів, патологічних процесах, що призводять до хронічної втрати крові та білка. Рівень білка плазми відновлюють шляхом регулярних трансфузій плазми, альбуміну та протеїну. Дефіцит крові ліквідується шляхом трансфузії еритроцитної маси.

У хворих похилого віку, а також у хворих з вираженим ожирінням у всіх випадках, навіть за відсутності виявлених порушень, проводять передопераційну підготовку. При цукровому діабеті критерієм готовності до операції вважають нормальний чи близький до нормального рівень глюкози крові, відсутність глюкозурії та кетоацидозу.

Під час підготовки до великих операцій при захворюваннях, що супроводжуються дефіцитом білка, різким виснаженням проводять парентеральне харчування. Повноцінне парентеральне харчування протягом 7-10 днів необхідне в тих випадках, коли звичайна підготовка не призводить до нормалізації найважливіших показників білкового та енергетичного балансу (множинні кишкові свищі, виразковий коліт, тяжкі захворювання, що виснажують).

При екстрених операціях найважливіша профілактична ланка лікування має бути спрямована на ліквідацію шоку та пов'язаних з ним порушень центральної та периферичної гемодинаміки, тканинної гіпоксії та анаеробного обміну.

Найважливіша ланка лікування – відновлення об'єму крові. Для цієї мети застосовують гетерогенні плазмозамінні розчини (декстрану, крохмалю та желатину), а також, за показаннями, плазму, альбумін, кров. Ці розчини зазвичай вводять разом із електролітними розчинами. Важливо усунути артеріальну гіпотензію, покращити стан мікроциркуляції та створити умови для виконання операції. Навіть короткочасна активна підготовка хворого до операції значно зменшує операційно-анестезіологічний ризик. Об'єм та якісний склад інфузійних розчинів визначаються характером наявної патології. При вираженій анемії потрібна гемотрансфузія. З певною часткою обережності можливе орієнтування за величиною гематокриту. Переносники кисню необхідні, якщо концентрація гемоглобіну нижче 100 г/л, а гематокриту – нижче 0,3. При великих втратах білка важливо відновити КОД плазми, про який можна судити з концентрації білка у плазмі. Важливо, щоб рівень загального білка плазми був нормальним чи хоча б наближався до норми.

Якщо рівень загального білка нижче 60 г/л, необхідно його відшкодування. Якщо має місце гіпоальбумінемія - альбумін крові дорівнює або менше 30 г/л, необхідно терміново провести його інфузію. Альбумін особливо необхідний при великих втратах білка (гострий панкреатит, масивна крововтрата, опіки, множинна травма).

При захворюваннях, що супроводжуються значними втратами води та солей (кишкова непрохідність, перитоніт, кишкові нориці), необхідно переливання значної кількості електролітних розчинів, в основному ізотонічних (розчини Рінгера, лактасол, іоностерил).

Якщо ж ці розчини використовуються як кровозамінники, то їх кількість повинна бути в 2-4 рази більшою за втрачений об'єм крові. Завдяки застосуванню електролітів прискорюються відновлювальні процеси в організмі. Однак у судинному руслі вони зберігаються дуже недовго і переходять до інтерстицій.

Відновлення об'єму, особливо введення перших 1,5-2 л розчинів, слід проводити швидко. Розчини швидкої інфузії слід підігріти до 33°С. Іноді їх переливають під тиском, але необхідно пам'ятати про небезпеку повітряної емболії. Контролем правильності інфузійної терапії є повторні вимірювання ЦВД та інших параметрів кровообігу. Перед операцією бажано відновити нормальний рівень ЦВД (6-12 см вод. ст.). При ЦВД до 12 см вод. і вище темп інфузії слід зменшити, оскільки подальше навантаження рідиною може призвести до негативної інотропної та хронотропної дії та депонування рідини у тканинах.

При серцевій недостатності найкращими препаратами, що відновлюють рівень артеріального тиску, є допамін і добутамін, період напіврозпаду яких дуже короткий. Крапельне введення їх дозволяє значно поліпшити всі основні параметри кровообігу. Однак при некоригованій гіповолемії їх застосування протипоказане.

При наднирковій недостатності, судинної дистонії, неефективності бета-стимуляторів показано застосування гормонів кори надниркових залоз у день операції та найближчими днями після операції. Найкращі результати отримані під час використання целестону, т.к. вдавалося підтримувати достатній рівень артеріального тиску протягом тривалого часу.

Незважаючи на вкрай обмежений час підготовки до екстреної операції (1-2 години), головною її умовою є ліквідація шоку та глибоких метаболічних порушень. Оперативне втручання і натомість інтенсивної протишокової терапії стає можливим, якщо рівень систолічного АТ вище 80-85 мм рт.ст. або (краще) досяг 100 мм рт.ст., частота пульсу зменшилася до 100 за хвилину, шкірні покриви набули нормального забарвлення. Однак, ці орієнтовні критерії не можуть бути абсолютними і відповісти на всі питання, пов'язані з рішенням про термінову операцію. Краще затримати екстрену операцію на 1-2 год, ніж піддати хворого на ризик інтраопераційного летального результату.

ОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД (УПРАВЛІННЯ ВОДНО-ЕЛЕКТРОЛІТНИМ БАЛАНСОМ ПІД ЧАС ОПЕРАЦІЇ)

Під час хірургічного втручання багато причин призводять до порушень водно-електролітного балансу.

Крововтрата . Найбільше значення як джерело гострого рідинного дефіциту має крововтрата. Крововтрата під час операції може бути мінімальною або масивною, можливість кровотечі важко встановити до операції. Раптова крововтрата може ускладнити перебіг операції. Її обсяг не завжди досить зрозумілий, особливо при кровотечі, що триває. Час у своїй є вирішальним чинником. Анестезіолог, нерідко не маючи можливості точної діагностики, повинен скласти свою концепцію, визначальну причину зрушень гомеостазу. У пацієнтів з нестабільною гемодинамікою, обумовленою масивним інтраваскулярним дефіцитом, потрібне швидке переливання колоїдів та крові.

Депонування рідини у третьому водному просторі. Важливим джерелом втрати рідини під час операції є транссудація та депонування рідини в інтерстиціальному секторі з утворенням патологічного третього водного простору. Депонування рідини в інтерстиціальному секторі, в легенях, іноді порожнинах тіла, супроводжується збільшенням маси тіла хворого і зменшенням активної циркуляції рідини. Очевидно, цей феномен вважатимуться однією з проявів стресу. Транссудація функціональної позаклітинної рідини в третій водний простір під час операції відбувається поступово, причому темп її залежить від характеру втручання (стрес) і, очевидно, від обсягу інфузійної терапії. Вивчення цього питання показало, що навіть відносно невеликі операції типу холецистектомії у дорослих супроводжуються секвестрацією від 1,5 до 3 л рідини. При сприятливому перебігу післяопераційного періоду ця рідина ремобілізується за кілька днів. Занадто велике відхилення від необхідного обсягу інтраопераційної інфузійної терапії може супроводжуватись значним депонуванням рідини у третьому просторі та створювати великі проблеми для лікування.

Втрати рідини з диханням, через шкіру та ранову поверхню. Одним із джерел рідинних втрат, виключаючи крово- та лімфовтрату, є перспіраційні втрати, втрати через шкіру та ранову поверхню при торакотомії та лапаротомії. Ці втрати зазвичай перевищують фізіологічні у 1,5-2 рази. Так, якщо добова втрата рідини через шкіру та при диханні у людини з масою тіла 70 кг становить у середньому 1 л (тобто 40-50 мл/год), то в умовах операції ці втрати становитимуть 60-100 мл/год.

Втрата рідини через нирки. Ці втрати визначаються темпом діурезу, що має становити 50 мл/год. При олігурії та анурії необхідна стимуляція діурезу.

ІНФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ В ОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

Підтримуюча інфузійна терапія при операціях з мінімальною крововтратою та втратою рідини (офтальмологічні операції, мікрохірургія, видалення пухлини шкіри тощо) становить 2 мл/кг маси тіла/год.

Замісна інфузійна терапія (неускладнені операції типу тонзилектомії та ін.) – 4 мл/кг/год.

Інфузійна терапія при помірній хірургічній травмі (лапаротомія, апендектомія, грижосічення, торакотомія) - 6 мл/кг/год.

Інфузійна терапія при значній хірургічній травмі (резекція шлунка, резекція кишечника, радикальна мастектомія та ін.) - 8 мл/кг/год.

Інтраопераційна оцінка стану водного обміну зачіпає не тільки хірургічні проблеми, а й попередні зміни та терапію, що проводиться. До дефіциту обсягу рідинних середовищ призводить ряд патофізіологічних порушень: патологічні втрати з гастроінтестинального тракту, дренажі в плевральній та черевній порожнинах, травма та опіки, діуретична терапія, лихоманка та пітливість, ожиріння, діабетичний кетоацидоз, Надлишок обсягу рідинних середовищ характерний для застійної серцевої недостатності, гострої та хронічної ниркової недостатності, цирозу печінки та гормонального антидіуретичного зсуву. Хоча ці дисбаланси можуть не мати прямого відношення до первинного хірургічного захворювання, вони також мають бути кориговані.

Характер інтраопераційних рідинних втрат обумовлений багатьма чинниками. Це переважно ізотонічні втрати електролітів разом із втратами безелектролітної води.

Таким чином, відшкодування має враховувати ці особливості. При операціях доцільно застосовувати переважно ізотонічні електролітні розчини, що містять натрій і хлор, але з додаванням розчинів цукрів, що дають вільну воду.

УСКЛАДНЕННЯ ІНТРАОПЕРАЦІЙНОЇ ІНФУЗІЙНОЇ ТЕРАПІЇ

Надвливання призводять до збільшення загальної рідини тіла, водної інтоксикації, симптомів та ознак набряку мозку та серцевої недостатності. Можлива поява артеріальної гіпертензії та брадикардії, але ці класичні ознаки спостерігаються далеко не завжди і маскуються загальною анестезією. Рідина йде з судин і депонується у тканинах. ЦВД при цьому може бути в межах нормальних коливань. Симптоми водної інтоксикації особливо виражені при гіпонатріємії, обумовленої введенням надлишку безелектролітних сполук. Протягом усієї операції необхідно підтримувати адекватну ниркову перфузію та продукцію сечі, приблизно рівну 50 мл/год. Надлишок рідинного об'єму може бути обумовлений оліго-або анурією.

Порушення КОД плазми, найчастіше у бік зниження, виникають внаслідок масивної гемодилюції чи дефіциту білкових сполук. При цьому знижується обсяг внутрішньосудинної рідини та відбувається її депонування в екстравазальних просторах. Тому визначення КОД плазми чи концентрації білка плазми має велике практичне значення. Транспорт кисню суттєво порушується при Ht нижче 0,2 та низькому СВ. Ця комбінація двох форм гіпоксії небезпечна розвитком анаеробного гліколізу та тканинної гіпоксії, що може призвести до поліорганної недостатності.

Як обмежити обсяг інтраопераційної гемотрансфузії? Відомо багато негативних сторін, пов'язаних із трансфузією крові та її компонентів. Насамперед це ризик імунізації, можливість передачі вірусних інфекцій, тривалий імуносупресивний стан. Під час операції переливання крові повинно проводитись лише за суворими показаннями. Крововтрата до 20% ОЦК повинна відшкодовуватися за допомогою колоїдних та кристалоїдних розчинів.

Використання донорської крові можна зменшити за рахунок передопераційної заготівлі аутокрові. Протягом 4 тижнів у хворого може бути забрано до 600-1000 мл крові, яка згодом використовується під час операції. В результаті забору крові активізується еритропоез, відбувається зсув кривої дисоціації HbO2 вправо, що покращує постачання тканин киснем. Цей метод недостатньо вивчений з позиції імунної системи.

За допомогою інтраопераційної аутоінфузії можна реінфузувати до 75% крові, що втрачається. Для цього потрібні спеціальні пристрої, які можуть фільтрувати та відмивати власну кров хворого, що робить інтраопераційну аутоінфузію безпечнішою. Цей метод протипоказаний в онкохірургії та інфікованих хворих.

Зменшити обсяг інтраопераційної гемотрансфузії або взагалі відмовитися від її застосування можна, використовуючи методи нормоволемічної або гіперволемічної гемодилюції. Нормоволемічна гемодилюція полягає у проведенні забору крові безпосередньо перед операцією з одночасним заміщенням її об'єму плазмою або плазмозамінними розчинами.

Гіперволемічна гемодилюція здійснюється шляхом швидкого переливання кристалоїдних чи колоїдних розчинів без забору крові. Ці методи дозволяють проводити великі хірургічні втручання із крововтратою до 50% ОЦК без переливання донорської крові.

З цією ж метою застосовують невеликі дози перфторанів по ходу операції як додавання до інших вищезгаданих методик, виключаючи гіперволемічну гемодилюцію.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД (ІНТЕРПРЕТАЦІЯ ВОДНО-ЕЛЕКТРОЛІТНОГО ДИСБАЛАНСУ І ТЕРАПІЯ, що коригує)

Навіть при використанні численних методів дослідження точний висновок про розміри втрати або надлишку рідини є важким. Часто в діагностиці стану допомагають припущення лікаря, засновані на клінічних та лабораторних даних. Іноді доводиться проводити пробну терапію, здійснювати необхідний моніторинг та визначати функціональну відповідь на цю терапію.

Клінічно стабільні хворі можуть мати відчутний дефіцит крові у післяопераційному періоді. Звичайне визначення вітальних симптомів показує погану їхню кореляцію з інтраопераційними дефіцитами. Ці зміни можуть залишатися компенсованими до моменту, коли виникає непередбачений дефіцит додатково. Рутинна клінічна оцінка найчастіше буває недостатньою для прогнозування гемодинамічного статусу. Тому серцево-судинний моніторинг як елемент функціонального спостереження є невід'ємною частиною клінічної анестезіології та реаніматології. Визначення змін СВ, ЦВД або навіть тиску заклинювання після рідинної терапії є необхідним для контролю за станом об'єму крові. Користь, одержувана в результаті катетеризації артерій, у тому числі легеневої, є безперечною, але небезпеки від застосування інвазивного моніторингу також очевидні. Вважають, що майбутнє належить неінвазивному моніторингу.

Клінічно виражена гіперволемія може траплятися після масивних трансфузій. Симптоми: дихальна недостатність, гіпоксія, підйом ЦВД та тиску заклинювання легеневої артерії, збільшення об'єму плазми, зростання СВ, систолічного та діастолічного АТ, збільшення маси тіла. Надлишок обсягу зазвичай виникає внаслідок навантаження розчинами. Коригувальні заходи мають бути розпочаті негайно, вони залежать від ступеня навантаження. Необхідні діуретична терапія для видалення надлишку рідини та призначення позитивних інотропних агентів та засобів, що покращують ниркову перфузію.

Помірна дегідратація є дефіцитом 3-4 л рідини у людини з масою тіла, що дорівнює 70 кг. Симптоми: тахікардія, можливі ортостатичний колапс, сухість слизових оболонок, спрага, олігурія.

Виражена дегідратація виникає у результаті великого дефіциту. Симптоми: ступор, гіпотензія, очні яблука, що впали, гіпотермія, олігурія. Терапія не може бути проведена протягом короткого періоду та займає 2-3 доби.

Важливим показником об'єму є визначення концентрації натрію у плазмі, особливо якщо він співвіднесений з величиною об'єму крові. Так, нормальне розподілення рідини в тілі характеризується нормальним ОЦК, нормальною концентрацією натрію в плазмі (135-147 ммоль/л) і достатнім діурезом.

Гіповолемічна гіпернатріємія вказує на дефіцит вільної води і вимагає призначення розчинів глюкози - донаторів води - при повному виключенні сполук, що містять натрій.

Гіперволемічна гіпонатріємія є надлишок вільної води. Цей стан супроводжується водною інтоксикацією і вимагає призначення діуретиків, обережного застосування натрій- і розчинів, що містять хлор, і повного виключення розчинів cахаров.

Гіперволемічна гіпернатріємія вказує на навантаження організму сольовими розчинами. Необхідні діуретики та повільна інфузія розчинів глюкози.

Гіповолемічна гіпонатріємія - це одночасна втрата натрію та води. Показано інфузійні розчини електролітів, що містять натрій та хлор.

Гіперволемічна нормонатріємія - збільшення ізотонічного обсягу. Терапія залежить від рівня гіперволемії. У всіх випадках лікування проводиться під контролем іонограми.

Як показник адекватності рідинного розподілу можна використовувати рівень Ht. Під час гострої крововтрати нормальний або високий рівень Ht може бути при низькому інтраваскулярному обсязі. Знижений рівень Ht разом із низьким ЦВС вказує на знижений інтраваскулярний об'єм разом із неадекватною масою еритроцитів. Відповідно низький рівень Ht з нормальним або високим ЦВД та поліурією говорить про надлишок обсягу, що настав у результаті призначення кристалоїдів або плазмоекспандерів. Більш точна інтерпретація змін можлива при визначенні об'єму циркулюючої плазми, глобулярного об'єму разом із показниками гемодинаміки та діурезу.

Найважливішим критерієм адекватності водно-електролітного балансу та ренальної перфузії є виділення сечі, яке має бути приблизно 50 мл/год або 1 мл/кг/год. Якщо виділення сечі менше цього рівня, необхідні діагностичні та лікувальні заходи щодо усунення цих порушень. Олігурія діагностується виходячи з значного зниження виділення сечі, тобто. менше 15 мл/год. Олігурія в найближчому післяопераційному періоді може бути обумовлена ​​неусуненою гіповолемією або серцевою недостатністю, або гострим тубулярним некрозом (табл. 1).

Таблиця 1. Преренальні порушення порівняно з тубулярним некрозом (по Рендал)

Відповідно до виявлених порушень проводяться лікувальні заходи.

Збалансовані електролітні розчини заміщають дійсні чи відносні втрати і показані для базисної терапії. Надлишок рідини, у тому числі секвестрована рідина у третьому водному просторі, повинен бути ремобілізований на 2-3-й день після операції. У хворих з нормально функціонуючим серцем, легенями, нирками компенсація призводить до самостійного видалення надлишку рідини. У хворих з серцевою, легеневою або нирковою недостатністю необхідна медикаментозна терапія для профілактики лівошлуночкової недостатності, що часто спостерігається, з розвитком гострого набряку легень.

Для корекції гіповолемії застосування переважно кристалоїдних розчинів не показано, тому що для цього будуть потрібні дуже великі обсяги інфузій. При інфузії 1 л розчину, що містить соль, тільки 200 мл (20 %) залишається у внутрішньосудинному просторі, а решта - 800 мл (80.%) швидко переходить з судин в інтерстиціальний простір. Для негайного збільшення внутрішньосудинного простору використовують колоїдні розчини. Введення 1 л декстрану-40 за рахунок його плазмоекспандерної дії призводить до збільшення внутрішньосудинного простору на 1600 мл. 1 л 5% альбуміну збільшує внутрішньосудинний простір на 1200 мл. Для збільшення обсягу плазми потрібно менше колоїдного розчину, ніж кристалоїдного. Ефект колоїдів більш виразний і їхня дія більш тривала.

При шоці, опіках, сепсисі значно посилюється капілярна проникність, і колоїдні розчини можуть переходити через судинну стінку. Ефект підвищення колоїдно-осмотичного тиску плазми при цьому може бути невеликим або повністю відсутнім. У цих випадках колоїдні розчини, ймовірно, не мають переваг перед кристалоїдними.

Альбумін - найбільш важливий білок плазми, від якого залежить онкотичний тиск, показаний при гіпоальбумінемії та зниженому КОД плазми. Оскільки його введення в судинне русло не призводить до помітного збільшення ДЗЛА, він може бути використаний при гіповолемії, асоційованій із серцевою недостатністю.

Особливості післяопераційного метаболізму.Істотне значення для вибору тактики ведення хворих у післяопераційному періоді мають зміни обміну, які необхідно брати до уваги. В результаті операційного стресу змінюються інтенсивність та спрямованість певних метаболічних процесів (табл. 2).

Таблиця 2. Зміни метаболізму у післяопераційному періоді

Під впливом операційного стресу у перші дні після операції відзначаються затримка рідини у тканинах, зниження діурезу, затримка натрію. Одночасно збільшується кількість ендогенної води (до 300-400 мл/добу), що утворюється, зростають невідчутні втрати. Характерна катаболічна фаза білкового обміну, білки використовуються як на підтримку білкового балансу в організмі, а й як джерело енергії. Спостерігаються значні втрати плазмового та інтерстиціального альбуміну. У той самий час концентрація глобулінів (всіх фракцій) у плазмі зростає. Введення великих кількостей білкових препаратів не призводить до позитивного катаболізму білкового, але зменшує його.

Зміни вуглеводного обміну у перші дні після операції полягають у розвитку діабетогенного стану обміну речовин. У плазмі підвищується концентрація вільних жирних кислот, одночасно виникає гіперкетонемія. Втрати калію та магнію з сечею збільшуються, починаючи з 2-го дня після операції. Для раннього післяопераційного періоду характерний помірний дихальний, іноді метаболічний ацидоз. У крові відзначаються лейкоцитоз, нейтрофілоз, лімфопенія та еозинопенія. Адренергічна та кортикоїдна фази переходять у кортикоїдну фазу зворотного розвитку та в анаболічну фазу.