Екстрена операція терміни. Види хірургічних операцій. Вплив хірургічних операцій на організм хворого. Планова операція: догляд за одужаючим

Операція –це комплекс заходів, що здійснюються засобами фізіологічного та механічного впливу на органи та тканини в лікувальних, допоміжних та діагностичних цілях.

Класифікація операцій.

Закриті операції(Безкровні) - це операції, в ході яких не відбувається впровадження в організм, тканини не розсікаються. До таких операцій належать: вправлення вивихів, репозиція кісток, з'єднання уламків кісток, поворот плода, ендоскопічні втручання.
Напівзакриті.Операції малоінвазивні, проводять через проколи.
Напіввідкриті операції -це звана хірургія малих просторів. Роблять невеликий розріз (3-8 см), в операції використовують спеціальні інструменти: вигнуті пінцети, затискачі. Тривалість операції – невелика, травматичність мінімальна. Приклад напіввідкритих операцій - холецістектомія.
Відкриті операції –це втручання, у яких забезпечуються широкі доступи до оперованого органу чи оперованої області. Відкритими також є серединні лапаротомії: верхня, середня та нижня.

За терміном виконання всі операції поділяються на надекстронні, екстрені, термінові та планові.

Надекстренні –час до операції вимірюється в секундах та кількох хвилинах. Це операції при пораненні та пошкодженні серця та великих судин, непереборної обструкції верхніх дихальних шляхів, при напруженому (клапанному) пневмотораксі.
Екстрені –час до операції вимірюється у годиннику. У середньому – 2 – 6 год. Екстрені операції виконуються при ножових пораненнях, апендицитах, кишковій непрохідності, ущемленій грижі, закритих ранах живота, перитонітах, холециститах.
Термінові –виконуються через 1 – 3 (частіше 4 – 6) діб після надходження пацієнта до стаціонару. Це гострі запальні захворювання, захворювання обтураційного характеру (холецистит, панкреатит, пієлонефрит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, сечокам'яна хвороба, жовчнокам'яна хвороба, слинокам'яна хвороба).
Планові.Час до операції використовується для діагностики фонових захворювань та медичного огляду.

Класифікація операцій із цілям:

1) Лікувальні:

а) радикальні- з їх допомогою з організму повністю видаляють патологічне вогнище (видалення поліпів, ампутації);

б) паліативні- в результаті цієї операції хворому продовжується життя, полегшується стан, але безпосереднє патологічне вогнище залишається в організмі (пухлина стравоходу, опіки стравоходу, накладення стом);

2) Діагностичні(Діагностична лапаротомія).

Операції також поділяються на первинніі повторні(Виконуються на тому ж органі і з тієї ж причини – реампутації, релапаротомії, ререзекції). Повторні операції можуть бути запланованими(перитоніт) та вимушеними(Некроектомія при відмороженнях).

Одномоментні операції(Симетантні) – виконання двох операцій одночасно, без перерв. Наприклад, грижа та варикозне розширення вен, операції на щитовидній залозі та венектомія.

Багатомоментні –коли етапи операції розділені у часі. Наприклад, місцева холодова травма, ампутація та наступна пластика.

Типові –виконуються за певною схемою (апендектомія);

Атипові(Травми, вогнепальні поранення, неправильне закладення внутрішніх органів - декстракардія і т.п.).

Підготовка до екстреної операції — дуже важливий етап, від якого залежатиме ступінь успішності проведеного заходу. Перед кожним хірургічним втручанням потрібно враховувати особливості операції та точно дотримуватись термінів проведення дій. А якщо це позапланова процедура, потрібна оперативна та якісна підготовка.

— цілий комплекс заходів, які потрібно вживати швидко та невідкладно. Направлені вони на те, щоб стан пацієнта став кращим. Бувають такі варіанти операцій:

планова;
термінова;
екстрена.

Планова проводиться тільки в тому випадку, коли пацієнт був заздалегідь обстежений і рішення робити операцію було ухвалено задовго до цього. Крім того, пацієнт проводить спеціальні обстеження. При цьому життя людини не є небезпечним і є достатньо часу для підготовки.

Якщо операція термінова, значить, у запасі фахівці мають кілька діб для організації процедури.

Екстрена проводиться у терміновому порядку, тому можливість проводити діагностичні заходи виключається.

Кожен різновид хірургічного втручання складається з певних етапів, один із яких – підготовка хворого до процесу. Відсутність чи неправильна реалізація цього кроку призведе до поганого результату (неякісного результату).

Головна особливість цієї операції полягає у відсутності часу для повноцінної підготовки пацієнта. Рішення про те, що хворий потребує операції, приймають дуже швидко, при цьому лікарі не мають права зволікати, оскільки це може призвести навіть до загибелі людини.

Вдатися до термінової допомоги потрібно у ряді випадків. Серед них можна виділити такі проблеми зі здоров'ям:

травми (наприклад, перелом кінцівки);
гострі форми захворювань (наприклад, утиск грижі);
інші ускладнення;
якщо в організмі пацієнта виявлено сторонній предмет.

Процес підготовки обумовлюється життєвими показаннями кожного конкретного випадку. Головна вимога - це мінімум часу, який буде витрачено на проведення операції. Медики максимально мають 2 години, які можуть бути витрачені на підготовку до екстреної операції. У певних випадках на це йде лише 1 хвилина, поки пацієнта везуть до операційної, але ці випадки є дуже рідкісними.

Виходячи з рекомендацій лікаря-хірурга, заплановані підготовчі заходи можуть зазнавати коригування. Найчастіше безпосередні вказівки дає анестезіолог. У кожному даному випадку існує можливість скоротити обсяг деяких маніпуляцій.

Передопераційна підготовка пацієнта

Передопераційна підготовка пацієнта до екстреної операції може включати різні заходи, мета яких полягає в успішній допомозі людині і стабілізації її стану. Для цього розроблено спеціальний алгоритм, згідно з яким і необхідно діяти здебільшого.

Перша дія - це збір даних (короткий анамнез). Дуже важливо отримати інформацію про характер недуги (травми тощо.). По можливості слід опитати або хворого, або його знайомих. Далі проводять огляд людини, яка складається з таких етапів:

аускультація;
перкусія;
пальпації.

Практично обов'язково беруть загальний аналіз крові та сечі. Для проведення невідкладної операції необхідні відомості про групу крові та резус-фактор. У певних випадках може бути окремі показання. На їх підставі ухвалюють рішення щодо необхідності проведення додаткових досліджень. Йдеться про УЗД, рентгеноскопію, фіброгастродуоденоскопію. Останній захід спрямований на дослідження органів травної системи. Потреба у ньому виникає у разі, коли виявлено певна патологія шлунково-кишкового тракту.

Якщо випадок не дуже складний і запас часу є, то рекомендується здійснити такі заходи:

провести коагулограму, вона дозволяє отримати інформацію про згортання крові;
дослідження крові на загальний білок;
Визначення глюкози крові.

Види санітарної обробки

Санітарна обробка хворого - це обов'язковий елемент, без якого проведення операції не приступають. Оскільки час обмежений, всі дії мінімізовані. Перший захід – це зняття одягу. Якщо на тілі відкрита рана, то треба подбати про те, щоб у ній не залишились елементи одягу. Усі забруднення видаляють стерильними предметами.

Обробні заходи не можна опускати, оскільки це небезпечно здоров'ю людини. Якщо забруднення залишаться, велика ймовірність того, що почнуться процеси гниття. Через те, що час лімітований, всі процедури максимально спрощені. Адже в деяких випадках рахунок пацієнта може йти на хвилини.

На шкірному покриві, де проводитиметься операція, волосяний покрив слід видалити, при цьому шкіра повинна залишатися сухою. Якщо ділянці відкрита рана, то комплекс підготовчих заходів розширюється. Обов'язково на рану необхідно накласти спеціальну стерильну тканину. Шкірний покрив має бути оброблений із використанням спеціального засобу (медичний бензин). Також знадобиться допомога медичного спирту. При збриванні волосся не можна торкатися рани.

У процесі підготовки до хірургічного заходу ділянку з раною обробляють розчином йоду. Причому реалізується цей захід двічі. Перший раз після гоління та обробки ділянки за допомогою спирту. Вдруге перед операцією.

У деяких випадках лікарі можуть наполягати на знятті з тіла хворого на додаткові предмети, наприклад, пірсингу. Так як такі елементи можуть заважати нормально проводити операцію. У певних випадках потрібно використовувати спеціальний апарат (електрокоагулятор). У цьому металеві вироби, розміщені дільниці, можуть бути перешкодою. Тому слід зняти кільця, ланцюжки. Якщо ж залишити ці вироби на тілі, після операції на цих ділянках може з'явитися опік.

У жінок потрібно обов'язково прибрати макіяж на обличчі. Це з тим, що термінова операція вимагає від лікаря об'єктивної оцінки стану шкірного покриву і зміну кольору. Тональний крем та інші маскуючі засоби ховатимуть будь-які зміни. Тому потрібно очистити особу від будь-яких косметичних засобів. Крім того, під час операції медики повинні обов'язково оцінювати ціаноз пацієнта (газообмін). Тому саме колір шкіри обличчя є основним індикатором стану людини.

Підготовчий процес, що передує екстреній операції, займає мінімальну кількість часу. При цьому будь-яке зволікання може призвести до негативних процесів. Тому дуже важливо, щоб цей захід проводився справжніми фахівцями, які справляються з поставленим завданням максимально якісно. Швидка та злагоджена робота медичних фахівців, які проведуть весь комплекс необхідних процедур з інструкції незалежно від зовнішніх обставин, — майже 30% успіху операції.

Передопераційний період

Передопераційний період - це час від надходження пацієнта до хірургічного відділення до початку операції. Тривалість його буває різною, що залежить від характеру захворювання, тяжкості стану хворого, терміновості операції.

Основні завдання передопераційного періоду:

Встановлення діагнозу,

Визначення показань терміновості виконання та характер операції,

Підготовка до операції.

Основна мета передопераційної підготовки – звести до мінімуму ризик майбутньої операції та можливість розвитку післяопераційних ускладнень. Встановивши діагноз хірургічного захворювання, слід виконати у певній послідовності основні дії, що забезпечують передопераційну підготовку:

1. визначити показання та терміновість операції, з'ясувати протипоказання;

2. провести додаткові клінічні, лабораторні та діагностичні дослідження з метою з'ясування стану життєво важливих органів та систем;

3. провести психологічну підготовку пацієнта до операції;

4. здійснити корекцію порушень систем гомеостазу;

5. провести профілактику ендогенної інфекції;

6. вибрати метод знеболювання, провести премедикацію;

7. здійснити попередню підготовку операційного поля;

8. транспортувати пацієнта до операційної;

9. укласти пацієнта на операційний стіл.

Визначення терміновості операції

Терміни виконання операції визначаються показаннями, які можуть бути життєвими (вітальними), абсолютними та відносними.

Життєві показання до операції виникають при захворюваннях, щонайменше відстрочення операції, при яких загрожує життю хворого. Такі операції виконують у екстреному порядку. Цими свідченнями є:

Тривале кровотеча, при розриві внутрішнього органу,

Гострі захворювання органів черевної порожнини запального характеру,

Гнійно-запальні захворювання – абсцес, флегмона, гострий остеомієліт.

Абсолютні показання до операції виникають у тих випадках, при яких невиконання операції, тривала відстрочка можуть призвести до стану, що загрожує життю стану. Вони виконуються терміново, через кілька днів чи тижнів з моменту надходження пацієнта до хірургічного стаціонару. Цими захворюваннями є злоякісні новоутворення, стеноз воротаря, механічна жовтяниця тощо.

Відносні показання до операції можуть бути при захворюваннях, які не становлять загрози для життя хворого (грижі, доброякісні пухлини). Вони виконуються у плановому порядку.

При постановці показань до операції необхідно з'ясувати протипоказання до її проведення: серцева, дихальна та судинна недостатність (шок), інфаркт міокарда, інсульт, печінково-ниркова недостатність, тромбоемболічна хвороба, тяжкі порушення обміну речовин, анемія, кахексія.

Зазначені зміни з боку життєво важливих органів повинні оцінюватися індивідуально та відповідно до обсягу та тяжкості передбачуваної операції. Оцінка стану пацієнта проводиться за участю відповідних спеціалістів (терапевт, невропатолог, ендокринолог). При відносних показаннях до операції та наявності захворювань, що збільшують ризик виконання операції, її відкладають. Лікування проводять профільні спеціалісти.

При операціях за життєвими показаннями, коли передопераційна підготовка обмежена кількома годинами, оцінка стану пацієнта та підготовка його до операції мають проводитися спільно хірургом, анестезіологом-реаніматологом, терапевтом. Повинні бути визначені обсяг операції, метод знеболювання, засоби для лікарської та трансфузійної терапії. Операція, що виконується, повинна бути мінімальна за обсягом і спрямована на порятунок життя пацієнта.

Оцінка операційно-анестезіологічного ризику.

Хірургічна операція та анестезія становлять для пацієнта потенційну небезпеку. Тому об'єктивна оцінка операційно-анестезіологічного ризику дуже важлива для визначення показань до операції та вибору методу знеболювання, оскільки це дозволяє знизити небезпеку операції. Зазвичай застосовують бальну оцінку операційно-анестезіологічного ризику, яку слід проводити з урахуванням трьох факторів: загального стану пацієнта; обсягу та характеру операції; виду анестезії.

Термінова операція не є плановою процедурою і виконується, коли життя чи здоров'я пацієнта перебувають у прямій небезпеці. В основному екстрена операція виконується хірургами зі спеціалізацією в галузі невідкладної медичної допомоги. Термінова операція може бути проведена з багатьох причин, але найчастіше вона буває необхідна в екстрених або критичних випадках при травмах, серцево-судинних проблемах, отруєннях, черепно-мозкових травмах, а також дитячій медицині.

Ціль термінової операції

Більшість операцій є виборними та проводяться після встановлення діагнозу, заснованого на історії хвороби та фізичного стану пацієнта, з урахуванням диференціальних результатів досліджень та розробки стратегій проведення процедур. В екстреній хірургії, команда медиків, а також хірург, можуть мати менше інформації про пацієнта, ніж зазвичай, і працювати при дуже залежать від часу умовах для збереження життя пацієнта, уникнення серйозної травми або системного погіршення його стану, або для полегшення сильного болю. Через унікальні умови в невідкладній хірургії термінові операції зазвичай виконуються із залученням кількох хірургів, спеціально підготовлених до критичних або загрозливих для життя пацієнта подій.

Гострі хірургічні надзвичайні ситуації включають:

інвазивні види реанімації при гострій дихальній недостатності,
тромбоемболія легеневої артерії та легеневих перешкод,
тупі та проникаючі травми голови, грудей, живота, в основному внаслідок автомобільних аварій та вогнепальних поранень,
опіки,
проблеми з серцем, у тому числі серцеві напади, шок та аритмії,
аневризми,
травми головного мозку та інші неврологічні стани,
загострення виразки та перитоніт.

Підпишіться на наш Ютуб-канал !

Термінова операція: опис

Термінова операція може проводитись у будь-яких умовах стаціонару. Тим не менш, у травмпунктах робиться більшість екстрених хірургічних операцій. Травматологічний центр має спеціальне обладнання, операційні кімнати, лабораторії, анестезіологів, рентген та банк крові, медперсонал інтенсивної терапії та палатних медсестер.

Діагноз та підготовка до екстреної операції

Термінова операція проходить шлях від реанімації та стабілізації стану хворого до підготовки до екстреної операції, включаючи післяопераційні та відновлювальні процедури, щоб оперативно впоратися з небезпечною для життя пацієнта ситуацією. Часто буває мало часу чи можливостей для екстенсивної діагностики чи збору інформації про хворобу пацієнта. Рішення приймаються швидко та часто без присутності членів сім'ї.

Термінова операція: нормальні результати

Показники смертності високі для екстрених операцій. Наприклад, розрив черевної аорти призводить до смерті у п'ятдесяти відсотках випадків через ниркову недостатність від шоку або порушеного кровопостачання. Необроблені аневризми завжди фатальні. Деякі шлунково-кишкові розлади, включаючи кровотечі в травному тракті, апендицит та запалення живота, також потребують термінової операції.

Дитяча хірургія включає уроджені дефекти серця. Один із ста немовлят народжується з пороком серця, і це вимагає також оперативного хірургічного втручання.

Відмова від відповідальності:Інформація, подана у цій статті про термінові операції, призначена лише для інформування читача. Вона може бути заміною для консультації професійним медичним працівником.

ОСНОВНІ ВИДИ ХІРУРГІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ

Операція - виконання спеціального механічного на органи чи тканини з лікувальною чи діагностичною метою.

Класифікація хірургічних операцій

Хірургічні операції прийнято розділяти за терміновістю їх виконання та по можливості повного лікування чи полегшення стану хворого.

За терміновістю виконання розрізняють:

1) екстреніоперації, їх виконують негайно або найближчим часом з моменту надходження хворого до хірургічного відділення;

2) терміновіоперації, що їх виконують найближчими днями після надходження;

3) плановіоперації, що їх виконують у плановому порядку (строки їх виконання не обмежені).

Виділяють операції радикальні та паліативні.

Радикальноювважають операцію, за якої шляхом видалення патологічної освіти, частини чи всього органу виключається повернення захворювання. Обсяг оперативного втручання, визначальний його радикалізм, зумовлений характером патологічного процесу. При доброякісних пухлинах (фібромах, ліпомах, невриномах, поліпах та ін.) їх видалення призводить до лікування хворого. При злоякісних пухлинах радикалізм втручання не завжди досягається видаленням частини або всього органу з огляду на можливість метастазування пухлини. Тому радикальні онкологічні операції часто поряд із видаленням органу включають видалення (або резекцію) сусідніх органів, регіонарних лімфатичних вузлів. Так, радикалізм операції при раку молочної залози досягається видаленням не тільки всієї молочної залози, але і великої та малої грудних м'язів, жирової клітковини разом з лімфатичними вузлами пахвової та підключичної областей. При запальних захворюваннях обсяг втручання, визна-

що дає радикальність операції, обмежується видаленням патологічно змінених тканин: наприклад, виробляють остеонекректомію при хронічному остеомієліті або видалення патологічно зміненого органу - апендектомію, холецистектомію та ін.

Паліативниминазивають операції, які виконуються з метою усунення безпосередньої небезпеки для життя хворого або полегшення його стану. Так, при розпаді та кровотечі з пухлини шлунка з метастазами, коли радикальна операція неможлива через поширеність процесу, для порятунку життя роблять резекцію шлунка або клиноподібне висічення шлунка з пухлиною та кровоточивою судиною. При поширеному новоутворенні стравоходу з метастазами, коли пухлина повністю обтурує просвіт стравоходу і він стає непрохідним для їжі і навіть води, з метою попередження голодної смерті проводять паліативну операцію - накладання нориці на шлунок (гастростоми), через який здійснюють введення в нього їжі. Паліативними операціями досягається зупинка кровотечі або можливість харчування, але сама хвороба не ліквідується, оскільки залишаються метастази пухлини або пухлина. При запальних або інших захворюваннях виконують також паліативні операції. Наприклад, при параосальній флегмоні, що ускладнює остеомієліт, розкривають флегмону, дренують рану, щоб ліквідувати інтоксикацію, запобігти розвитку загальної гнійної інфекції, а основне вогнище запалення в кістці залишається. При гострому гнійному холециститі у людей похилого віку, осіб, які страждають на серцеву недостатність, ризик радикальної операції високий. Щоб запобігти розвитку гнійного перитоніту, важкої інтоксикації, виконують паліативну операцію - холецистостомію: накладання свища на жовчний міхур. Паліативні операції можуть грати роль певного етапу в лікуванні хворих, як у наведених прикладах (розкриття флегмони при остеомієліті або холецистостомія при гострому холецистит). У подальшому при поліпшенні загального стану хворого чи створенні місцевих сприятливих умов може бути виконано радикальну операцію. При неоперабельних онкологічних захворюваннях, коли радикальне втручання неможливе через поширеність процесу, паліативна операція є єдиним посібником, що дозволяє тимчасово полегшити стан хворого.

Операції можуть бути одномоментними та багатомоментними (двох або тримоментними). При одномоментноїоперації усі її етапи виробляють безпосередньо один за одним без розриву в часі. Кожна з багатомоментнихоперацій складається з певних етапів хі-

рургічного лікування хворого, поділених у часі. Як приклад можна навести багатомоментні операції в ортопедії чи онкологічної практиці. Наприклад, при пухлини товстої кишки, що викликала кишкову непрохідність, спочатку накладають анастомоз між кишки, що призводить і відводить петлями, або свищ на петлю (1-й етап), а потім, після поліпшення стану хворого, виконують резекцію кишки разом з пухлиною (2- етап).

У сучасних умовах при розвитку знеболювання, інтенсивної терапії з'явилася можливість одночасно виконувати у хворого дві та більше операції. симультанні(одночасні) операції. Наприклад, у хворого з пахвинною грижею та варикозним розширенням великої підшкірної вени можна в один прийом виконати дві операції: грижосічення та флебектомію. У хворого на виразку шлунка і хронічний калькулезний холецистит резекція шлунка і холецистектомія при хорошому стані хворого можуть бути проведені одночасно з використанням одного хірургічного доступу.

У хірургічній практиці можливі ситуації, коли питання можливості виконання операції вирішується лише під час самого оперативного втручання. Це стосується онкологічних захворювань: при встановленому діагнозі пухлини того чи іншого органу передбачається виконання радикальної операції; під час втручання з'ясовується, що операція, що намічалася, неможлива через метастазування пухлини у віддалені органи або проростання в сусідні. Таку операцію називають пробний.

В даний час до діагностичноїоперації вдаються рідко у зв'язку з наявністю високоінформативних діагностичних методів дослідження. Проте можливі випадки, коли останнім засобом встановлення діагнозу залишається хірургічна операція. Якщо діагноз підтверджується, така операція зазвичай закінчується лікувальною. До діагностичних операцій відносять біопсію: взяття для гістологічного дослідження освіти, органу чи його частини. Цей діагностичний метод відіграє важливу роль у диференціальній діагностиці між доброякісним та злоякісним новоутворенням, пухлинним та запальним процесом та ін. гастректомію (видалення всього шлунка), у другому – резекцію шлунка (видалення його частини).

Розрізняють операції типові (стандартні) та атипові. Типовіоперації виконують за чітко розробленими схемами, методиками

оперативне втручання. Атиповіситуації виникають у разі незвичайного характеру патологічного процесу, що спричинив необхідність оперативного лікування. До них відносяться тяжкі травматичні ушкодження, особливо поєднані, комбіновані травми, вогнепальні поранення. У цих випадках операції можуть виходити за рамки стандартних, вимагають від хірурга творчих рішень щодо обсягу операції, виконанні пластичних елементів, здійсненні одночасно втручання на кількох органах: судинах, порожнистих органах, кістках, суглобах і т.д.

Розрізняють закриті та відкриті операції. До закритимвідносять репозиції кісткових уламків, деякі види спеціальних операцій (ендоскопічні), поворот плода на ніжку в акушерстві та ін.

З розвитком хірургічної техніки виділилася низка спеціальних операцій.

Мікрохірургічні операції виконують під збільшенням від 3 до 40 разів за допомогою окулярів збільшування або оперативного мікроскопа. При цьому використовують спеціальні мікрохірургічні інструменти та найтонші шовні нитки. Мікрохірургічні операції дедалі більше впроваджуються у практику судинної хірургії, нейрохірургії. З їх допомогою успішно виконують реплантацію кінцівок, пальців після травматичної ампутації.

Ендоскопічні операції здійснюють із використанням ендоскопічних приладів. Через ендоскоп видаляють поліпи шлунка, кишечника, сечового міхура, зупиняють кровотечу зі слизової оболонки цих органів, коагулюючи лазерним променем судина, що кровоточить або закриваючи його просвіт спеціальним клеєм. За допомогою ендоскопів видаляють каміння із жовчних проток, сечового міхура, сторонні тіла з бронхів, стравоходу.

Використовуючи ендоскопічні прилади і телевізійну техніку, виконують лапароскопічні та торакоскопічні операції (холецистектомію, апендектомію, ушивання перфоративних виразок, резекції шлунка, легені, ушивання булл в легкому при буллезній хворобі, грижі). Такі закриті ендоскопічні операції стали основними при ряді захворювань (наприклад, холецистектомія, крайова резекція легені) або є альтернативою відкритим операціям. З урахуванням показань і протипоказань цей вид операцій знаходить дедалі ширше застосування у хірургії.

Ендоваскулярні операції - вид закритих внутрішньосудинних оперативних втручань, що виконуються під рентгенологічним контролем: розширення звуженої частини судини за допомогою спеціальних

катетерів, штучна закупорка (емболізація) судини, що кровоточить, видалення атеросклеротичних бляшок та ін.

Повторніоперації можуть бути запланованими (багатомоментні операції) та вимушеними – при розвитку післяопераційних ускладнень, лікування яких можливе лише хірургічним шляхом (наприклад, релапаротомія при неспроможності швів міжкишкового анастомозу з розвитком перитоніту).

Етапи хірургічної операції

Хірургічна операція складається з наступних основних етапів:

хірургічний доступ;

Основний етап операції (хірургічний прийом);

Зашивання рани.

Хірургічний доступ

Вимоги до хірургічного доступу - мінімальна травматичність, забезпечення хорошого кута оперативної діяльності, а також умов для ретельного виконання основного етапу операції. Хороший доступ визначає мінімальну травматизацію тканин гачками, забезпечує хороший огляд операційного поля та ретельний гемостаз. Для всіх існуючих типових операцій розроблені відповідні хірургічні доступи, лише при нетипових операціях (наприклад, при великих пошкодженнях тканин при травмі, вогнепальних пораненнях) доводиться вибирати хірургічний доступ з урахуванням вищевикладених вимог.

Хірургічний прийом

Основні прийоми під час виконання операції, техніка конкретних оперативних втручань викладаються у курсі оперативної хірургії, закінчення основного етапу операції (перед ушиванням рани) обов'язково включає ретельну перевірку гемостазу - зупинки кровотечі, що є важливим моментом профілактики вторинних кровотеч.

Ушивання рани

Завершальний етап операції – ушивання рани. Воно повинно проводитися ретельно, щоб уникнути прорізування швів, розв'язування.

лігатури, розходження країв операційної рани. Значні труднощі з ушивання рани виникають при нетипових операціях, коли доводиться закривати рану переміщеними клаптями тканин, шкіри або вільною пересадкою шкіри.

За виконання всіх етапів операції неодмінною умовою є дбайливе поводження з тканинами,неприпустимі грубе здавлення тканин інструментами, їхнє переростання, надриви. Надзвичайно важливим є ретельний гемостаз. Дотримання перерахованих умов дозволяє запобігти розвитку ускладнень після операції - вторинних кровотеч, гнійно-запальних ускладнень, що виникають при ендо- та екзогенному інфікуванні ран.

Попередження інфікування ран під час операції - неодмінна умова виконання. Заходи профілактики складаються із виконання правил асептики (див. Асептика)та спеціальних заходів під час операції. Забезпечення асептичності виконання операції починається з обробки операційного поля, яку виробляють після введення хворого на наркоз або перед місцевою анестезією. Після попереднього миття шкіри розчином аміаку, діетиловим ефіром операційне поле обробляють за Гроссіхом-Філончиковим або іншим способом. Останнім часом для закриття операційного поля після його обробки застосовують стерильні самоклеючі плівки (їх наклеюють на шкіру). Безпосередньо місце хірургічного доступу ізолюють стерильними простирадлами при великих операціях або рушниками – при малих. Простирадла або рушники укладають на шкіру або наклеєну плівку. Після цього ізольовану ділянку шкіри обробляють спиртовим розчином йоду, хлоргексидину.

У випадках, коли є джерело можливого забруднення рани (гнійні, кишкові нориці, гангрена кінцівки), його попередньо ізолюють: накладають стерильні серветки, загортають стопу при її гангрені в рушник, іноді зашивають нориці.

Під час операції кожен із її учасників - помічники (помічники хірурга), операційна сестра - повинен чітко знати свої обов'язки. Розпорядження хірурга беззаперечно виконуються всіма учасниками операції.

Після здійснення хірургічного доступу краю та стінки операційної рани закривають серветками або рушником, щоб запобігти можливості випадкового інфікування рани контактним або повітряним шляхом.

Для запобігання повітряному інфікуванню забороняються зайві розмови учасників операції, ходіння в операційній;

користування маскою обов'язково як для безпосередніх учасників операції, але й всіх що у операційній.

Попередження контактного та імплантаційного інфікування досягається обов'язковою зміною інструментів за їх забруднення. Існують основні етапи, що вимагають зміни всіх інструментів, хірургічних голок, голкотримачів, серветок, що відмежовують, рушників. Зокрема це перехід від інфікованого етапу операції (наприклад, накладання швів на кишку) до менш інфікованого (накладання другого ряду серозних швів, ушивання рани). При роботі на інфікованому органі (видалення червоподібного відростка, жовчного міхура при їх гнійному запаленні, розтин порожнього органу, наприклад товстої кишки) необхідно попередньо ізолювати навколишні тканини марлевими серветками і виконати запобіжні заходи, щоб уникнути контакту запаленого органу з раною органів, гною на навколишні тканини.

Після виконання основного етапу операції видаляють усі серветки, за допомогою яких були ізольовані тканини, змінюють інструменти, обробляють шкіру розчином йоду, йод+калію йодидом і потім накладають шви на рану. Операційна рана має бути вшита так, щоб у ній не залишалося кишень, замкнутих порожнин; Краї рани повинні бути добре зіставлені один з одним. Шви затягують до зіткнення стін і країв рани з помірним натягом. Недостатньо затягнуті шви можуть призвести до розходження країв рани, а сильно затягнуті – до некрозу (омертвіння) країв, стінок рани.

Розроблено різні способи ушивання рани залежно від характеру операції, лікування хворого у післяопераційному періоді, стану тканин та наявності запальних змін:

1) ушивання рани наглухо;

2) дренування порожнини, рани;

3) накладання тимчасових швів з урахуванням повторних втручань;

4) залишення рани відкритою.

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД

Передопераційний період - час від надходження хворого до лікувального закладу до початку операції. Тривалість його буває різною та залежить від характеру захворювання, тяжкості стану хворого, терміновості операції.

Основні завданняпередопераційний період: 1) встановити діагноз; 2) визначити показання, терміновість виконання та характер опера-

ції; 3) підготувати хворого на операцію. Основна метапередопераційної підготовки хворого - звести до мінімуму ризик майбутньої операції та можливість розвитку післяопераційних ускладнень.

Встановивши діагноз хірургічного захворювання, слід виконати у певній послідовності основні дії, що забезпечують підготовку хворого до операції:

1) визначити показання та терміновість операції, з'ясувати протипоказання;

2) провести додаткові клінічні, лабораторні та діагностичні дослідження з метою з'ясування стану життєво важливих органів та систем;

3) визначити рівень анестезіолого-операційного ризику;

4) провести психологічну підготовку хворого на операцію;

5) здійснити підготовку органів, корекцію порушень систем гомеостазу;

6) провести профілактику ендогенної інфекції;

7) вибрати метод знеболювання, провести премедикацію;

8) здійснити попередню підготовку операційного поля;

9) транспортувати хворого на операційну;

10) укласти хворого на операційний стіл.

Визначення терміновості операції

Життєві свідчення до операції виникають при таких захворюваннях, за яких найменша відстрочка операції загрожує життю хворого. Такі операції виконують у екстреному порядку. Життєві показання до операції виникають за таких патологічних станах.

Триває кровотеча при розриві внутрішнього органу (печінки, селезінки, нирки, маткової труби при розвитку в ній вагітності), пораненні великих судин, виразці шлунка та дванадцятипалої кишки. У цих випадках, якщо кровотеча, що триває, не буде терміново зупинена під час операції, вона може швидко призвести до смерті хворого.

Гострі захворювання органів черевної порожнини запального характеру – гострий апендицит, ущемлена грижа, гостра кишкова непрохідність, тромбоемболія. Ці захворювання загрожують розвитком гнійного перитоніту або гангрени органу при тромбоемболії, що становлять небезпеку для життя хворого.

Гнійно-запальні захворювання – абсцес, флегмона, гнійний мастит, гострий остеомієліт та ін. У цих випадках відстрочення операції може призвести до розвитку у хворих на загальну гнійну інфекцію – сепсис.

Абсолютні свідчення до операції виникають при таких захворюваннях, при яких невиконання операції, тривала відстрочка можуть призвести до стану, що загрожує життю хворого. Ці операції виконують у терміновому порядку, за кілька днів чи тижнів після надходження хворого до хірургічного відділення. До таких захворювань відносяться злоякісні новоутворення, стеноз воротаря, механічна жовтяниця, хронічний абсцес легені та ін. Тривала відстрочка операції може призвести до появи метастазів пухлини, загального виснаження, печінкової недостатності та інших важких ускладнень.

Відносні свідчення до операції можуть бути при захворюваннях, що не становлять загрози для життя хворого (грижі, варикозне розширення поверхневих вен нижніх кінцівок, доброякісних пухлинах). Ці операції виконуються у плановому порядку.

При визначенні потреби хірургічної операції з'ясовують протипоказаннядля її проведення: серцева, дихальна та судинна недостатність (шок), інфаркт міокарда, інсульт, печінково-ниркова недостатність, тромбоемболічна хвороба, тяжкі порушення обміну речовин (декомпенсація цукрового діабету, прекоматозний стан, кома), важка анемія, виражена ках. Зазначені зміни з боку життєво важливих органів повинні оцінюватися індивідуально, відповідно до обсягу та тяжкості передбачуваної операції. Оцінку стану хворого проводять разом із відповідними фахівцями (терапевтом, невропатологом, ендокринологом). При відносних показаннях до операції та наявності захворювань, що збільшують її ризик, втручання відкладають, і відповідні фахівці проводять лікування захворювань.

При виконанні операції за життєвими показаннями, коли передопераційна підготовка обмежена кількома годинами, оцінку стану хворого та підготовку його до операції проводять спільно хірург, анестезіолог-реаніматолог, терапевт. Необхідно визначити обсяг операції, метод знеболювання, засоби для лікарської та трансфузійної терапії. Обсяг операції має бути мінімальним, спрямованим на врятування життя хворого. Наприклад, у тяжкохворого з гострим холециститом операцію обмежують холецистостомією; у хворого з гострою кишковою непрохідністю, спричиненою пухли-

ллю товстої кишки, операція полягає в накладенні колостоми (товстокишкового нориці) і т.д.

Вибір методу знеболювання у цих хворих має бути суворо індивідуальним. Перевагу слід надати НЛА.

При захворюваннях легень, бронхіальній астмі показаний наркоз галотаном, при серцевій недостатності деякі операції можуть бути виконані під місцевою анестезією.

Оцінка операційно-анестезіологічного ризику

Хірургічна операція та анестезія становлять для хворого потенційну небезпеку. Тому об'єктивна оцінка операційно-анестезіологічного ризику є дуже важливою при визначенні пока- зань до операції та виборі методу анестезії. Це дозволяє зменшити небезпеку операції за рахунок адекватної передопераційної підготовки, вибору раціонального обсягу оперативного втручання та виду знеболювання. Зазвичай застосовують бальну оцінку операційно-анестезіологічного ризику, яка проводиться з урахуванням трьох факторів: загального стану хворого, обсягу та характеру операції, виду анестезії.

I. Оцінка загального стану хворого:

1) загальний задовільний стан хворого з локалізованими хірургічними захворюваннями за відсутності супутніх захворювань та системних розладів – 0,5 бала;

2) стан середньої тяжкості: хворі з легкими чи помірними системними розладами – 1 бал;

3) тяжкий стан: хворі з вираженими системними розладами, пов'язаними з хірургічними або супутніми захворюваннями, - 2 бали;

4) вкрай тяжкий стан: хворі з вкрай тяжкими системними розладами, зумовленими основним або супутнім захворюванням, що становлять загрозу для життя хворого без оперативного втручання або під час його виконання, - 4 бали;

5) термінальний стан: хворі з декомпенсацією функцій життєво важливих органів та систем, що визначають ймовірність смерті під час операції та найближчими годинами після її виконання, - 6 балів.

ІІ. Оцінка обсягу та характеру операції:

1) операції на поверхні тіла та малі гнійні операції – 0,5 бала;

2) більш складні операції на поверхні тіла, внутрішніх органах, хребті, периферичних нервах та судинах – 1 бал;

3) тривалі та великі операції на внутрішніх органах, у травматології, урології, онкології, нейрохірургії – 1,5 бала;

4) складні операції на серці, великих судинах, розширені операції в онкології, повторні та реконструктивні операції – 2 бали;

5) складні операції на серці в умовах штучного кровообігу (з використанням апарату штучного кровообігу – АІК), трансплантація внутрішніх органів – 2,5 бала.

ІІІ. Оцінка характеру анестезії:

1) місцева потенційована анестезія – 0,5 бала;

2) регіонарна, спинномозкова, епідуральна, внутрішньовенна анестезія, інгаляційний масочний наркоз із самостійним диханням – 1 бал;

3) стандартний комбінований ендотрахеальний наркоз – 1,5 бала;

4) комбінований ендотрахеальний наркоз у поєднанні зі штучною гіпотермією, керованою артеріальною гіпотензією, масивною інфузійною терапією, електрокардіостимуляцією – 2 бали;

5) комбінований ендотрахеальний наркоз у поєднанні зі штучним кровообігом (використанням АІК), гіпербаричною оксигенацією, з використанням інтенсивної терапії, реанімації – 2,5 бали.

Ступінь ризикуоцінюють за сумою балів: I ступінь (незначний ризик) – 1,5 бала; II ступінь (помірний ризик) – 2-3 бали; III ступінь (значний ризик) – 3,5-5 балів; IV ступінь (високий ризик) – 8,5-11 балів.

Отриманий показник дозволяє скоротити небезпеку оперативного втручання рахунок зменшення його обсягу, правильного вибору характеру операції та анестезії з найменшою мірою ризику.

Додаткові дослідження

Правильно оцінити стан хворого перед операцією допомагає ретельне обстеження. У період передопераційної підготовки виникає потреба у проведенні додаткових досліджень.

З анамнезу необхідно з'ясувати наявність спраги, об'єм втрати рідини з блювотою, об'єм кривавого блювання та орієнтовний об'єм крововтрати при зовнішній кровотечі. З'ясовують алергологічний та трансфузіологічний анамнез: переносимість хворим у минулому

трансфузійних засобів, а також наявність захворювань печінки і нирок, кількість сечі, що виділяється у зв'язку з захворюванням, що розвинулося.

При огляді шкіри та слизових оболонок слід звернути увагу на їхню сухість, спадання поверхневих вен, що вказує на дегідратацію, волемічні порушення. Ціаноз кінчиків пальців, мармуровість шкірних покривів свідчать про порушення мікроциркуляції, дихальну недостатність.

Обов'язковими є визначення частоти та характеру пульсу, АТ, а у тяжкохворих – ЦВД (у нормі – 50-150 мм вод.ст.), а також проведення ЕКГ-дослідження. Визначають глибину та частоту дихання, відзначають наявність задишки, шумів та хрипів при аускультації легень.

Для оцінки видільної функції нирок визначають діурез - добовий та погодинний (у нормі 30-40 мл/год), відносну щільність сечі.

З метою оцінки стану гомеостазу повторно періодично визначають концентрацію Нb, показник гематокриту, кислотно-основного стану, вміст основних електролітів (Na+, К+, Са2+, Mg2+, С1-), ОЦК та його компоненти. Зміни гомеостазу не мають специфічного характеру, вони проявляються при різних хірургічних захворюваннях (травма, кровотеча, хірургічна інфекція).

В екстрених ситуаціях лабораторні дослідження мають бути обмежені, щоб не затримувати операцію. При встановленому діагнозі дослідження крові та сечі (загальні аналізи) дозволяють визначити ступінь виразності запальних змін та крововтрати (зміст НЬ, гематокрит). За загальним аналізом сечі оцінюють стан функцій нирок. По можливості досліджують експрес-метод електролітний склад крові, ОЦК. Ці дані важливі для проведення трансфузійної терапії як з дезінтоксикаційною (при гнійному запаленні), так і із замісною (при крововтраті) метою. З'ясовують наявність у хворого на хронічні запальні захворювання (запалення зубів, хронічного тонзиліту, фарингіту, гнійничкових захворювань шкіри, запалення придатків матки, передміхурової залози та ін.), проводять санацію вогнищ хронічної інфекції. Якщо операцію виконують за відносними показаннями, хворий може бути виписаний на лікування хронічних запальних захворювань.

Час для підготовки до операції вкрай обмежений при екстрених втручаннях і практично відсутній в екстремальних ситуаціях (при пораненні серця, масивних внутрішніх кровотечах), коли хворого одразу доставляють до операційної.

Підготовка до операції

Підготовка до операції починається до надходження хворого до хірургічного відділення. Лікар поліклініки або швидкої допомоги при першому контакті з хворим визначає попередні показання до операції, проводить дослідження, які дозволяють встановити діагноз, проводить психологічну підготовку хворого, роз'яснюючи необхідність операції і переконуючи в сприятливому її результаті. Якщо порушено функції життєво важливих органів, виникли кровотеча, шок, лікар починає проводити протишокові заходи, зупинку кровотечі, застосовує серцеві, судинні засоби. Ці дії продовжуються при транспортуванні хворого до хірургічного відділення і є початком підготовки хворого до операції.

Психологічна підготовка спрямовано заспокоєння хворого, вселення до нього впевненості у сприятливому результаті операції. Хворому роз'яснюють неминучість операції та необхідність її екстреного виконання, роблячи це в м'якій формі, спокійним голосом, щоб навіяти хворому довіру до лікаря. Особливо важливо переконати хворого, якщо він відмовляється від операції, недооцінюючи тяжкість свого стану. Це стосується таких захворювань і станів, як гострий апендицит, ущемлена грижа, перфорація порожнистого органу (наприклад, при виразці шлунка), внутрішньочеревна кровотеча (при порушеній позаматковій вагітності, розриві печінки, селезінки), проникне поранення живота, груди, коли зволікання з операцією може призвести до прогресування перитоніту, важкої крововтрати та непоправних наслідків.

Передопераційна підготовка - важливий етап хірургічного лікування хворого. Навіть при бездоганно виконаній операції, якщо не враховано порушення функцій органів та систем організму, не проведено їх корекцію до, під час і після втручання, успіх у лікуванні сумнівний і результат операції може бути несприятливим.

Передопераційна підготовка має бути короткостроковою, швидкоефективною та в екстрених ситуаціях насамперед спрямованої на зменшення ступеня гіповолемії та дегідратації тканин. У хворих з гіповолемією, порушеннями водно-електролітного балансу та кислотно-основного стану відразу ж починають інфузійну терапію: переливання декстрану [пор. мовляв. маса 50 000-70 000], альбуміну, протеїну, розчину гідрокарбонату натрію при ацидозі. Для зменшення метаболічного ацидозу вводять концентрований декстрозний розчин з інсуліном. Одночасно застосовують серцево-судинні засоби.

При гострій крововтраті та зупиненій кровотечі проводять переливання крові, декстрану [порівн. мовляв. маса 50000-70000], альбуміну, плазми. При кровотечі, що триває, починають трансфузію в кілька вен і хворого відразу ж доставляють в операційну, де виконують операцію з метою зупинки кровотечі під прикриттям трансфузійної терапії, яку продовжують і після втручання.

При надходженні хворого в стані шоку (травматичного, токсичного або геморагічного) при зупиненій кровотечі проводять протишокову терапію, спрямовану на ліквідацію шокогенного фактора (усунення болю при травматичному шоці, зупинка кровотечі при геморагічному шоці, дезінтоксикаційна терапія при токсі трансфузійної терапії) та тонусу судин (за допомогою судинозвужувальних засобів).

Шок вважають протипоказанням до операції (за винятком геморагічного шоку при кровотечі, що триває). Операцію виконують, коли АТ встановлюється лише на рівні не нижче 90 мм рт.ст. При геморагічному шоці і внутрішньому кровотечі, що триває, оперують, не чекаючи виведення хворого зі стану шоку, так як причина шоку - кровотеча - може бути усунена тільки під час операції.

Підготовка органів та систем гомеостазу має бути комплексною та включати наступні заходи:

1) поліпшення судинної діяльності, корекцію порушень мікроциркуляції за допомогою серцево-судинних засобів, препаратів, що покращують мікроциркуляцію (декстран [пор. мол маса 30 000-40 000]);

2) боротьбу з дихальною недостатністю (оксигенотерапія, нормалізація кровообігу, у крайніх випадках – керована вентиляція легень);

3) дезінтоксикаційну терапію – введення рідини, кровозамінних розчинів дезінтоксикаційної дії, форсований діурез, застосування спеціальних методів детоксикації – гемосорбції, лімфосорбції, плазмаферезу, оксигенотерапії;

4) корекцію порушень у системі гемостазу.

При виявленні у хворого на той чи інший вид гіповолемії, порушень водно-електролітного балансу, кислотно-основного стану визначають терміновість комплексної трансфузійної терапії, спрямованої на усунення порушень за допомогою засобів, що відновлюють ОЦК, усувають дегідратацію, нормалізують кислотно-основний стан та електро (Див. розділ 7).

Спеціальна передопераційна підготовка проводиться відповідно до захворювання та визначається локалізацією процесу та станом хворого. Так, майбутня операція на товстій кишці вимагає спеціальної підготовки кишечника: безшлакова дієта, прийом проносних, за кілька днів до операції призначають очисні клізми. За 2-3 дні до неї перорально хворому дають антибіотики широкого спектра дії, щоб зменшити бактеріальну обсімененість товстої кишки і тим самим знизити ризик інфікування навколишніх тканин та кишкових швів у післяопераційному періоді.

При операції з приводу стенозу антрального відділу шлунка, викликаного виразковою хворобою або пухлиною, протягом декількох днів зондом видаляють застійний шлунковий вміст і шлунок промивають до світлої води розчином гідрокарбонату натрію, слабким розчином хлористоводневої кислоти або кип'яченою водою

При гнійних захворюваннях легень (абсцесі, бронхоектатичній хворобі) у передопераційному періоді проводять комплексну бронхіальну санацію, використовуючи інгаляції антибіотиків, антисептиків для боротьби з мікрофлорою та протеолітичні ферменти, муколітичні засоби для розрідження та кращого видалення гнійного мокротиння; застосовують ендотрахеальне та ендобронхіальне введення лікарських речовин, використовують лікувальні бронхоскопії для санації бронхіального дерева та порожнини абсцесу.

З метою санації кісткової порожнини, гнійних нориць у хворих на хронічний остеомієліт в передопераційному періоді через катетери, введені в свищеві ходи, тривалий час промивають кісткову порожнину і нориць розчинами антибактеріальних препаратів, протеолітичних ферментів.

При порушенні природного прийому, пасажу їжі хворого відразу ж переводять на парентеральне харчування (див. розділ 7) або харчування через зонд (проведений нижче місця звуження стравоходу або вихідного відділу шлунка) або через гастростому.

Особливої уваги вимагає підготовка до операції хворих, які мають хірургічні захворювання, травматичні ушкодження виникли на тлі цукрового діабету. Необхідна ретельна корекція кислотно-основного стану (метаболічний ацидоз), порушень у серцево-судинній системі, нирках, нервовій системі. Хворих, які отримували пролонговані форми інсуліну, перед операцією переводять прийом простого інсуліну.

Ці приклади не вичерпують всіх можливих варіантів спеціальної передопераційної підготовки – вона має свої особливості

при різних захворюваннях та докладно викладається в курсі приватної хірургії.

При передопераційної підготовки хворого виникає у виконанні тих чи інших процедур, вкладених у підготовку органів прокуратури та систем хворого. Якщо хворий приймав напередодні їжу або має явища кишкової непрохідності, перед операцією проводять промивання шлунка для попередження блювання або регургітації під час наркозу.

Длі промивання шлунканеобхідні шлунковий зонд, лійка, таз, гумовий фартух, рукавички, кухоль і глечик з кип'яченою водою. Якщо дозволяє стан хворого, його садять на стілець, але частіше цю процедуру проводять у положенні хворого лежачи. Кінець зонда змащують вазеліновим маслом, вводять у порожнину рота, потім у глотку, змушуючи хворого ковтати, і злегка просувають зонд стравоходом. Досягнення першої мітки на зонді (50 см) означає, що його кінець знаходиться у кардіальному відділі шлунка. При переповненні шлунка із зонда відразу починає виділятися вміст, що вільно стікає у таз. Коли самостійне закінчення припиняється, у зовнішній кінець зонда вставляють скляну вирву і приступають до промивання шлунка шляхом сифона. Для цього вирву піднімають над рівнем рота на 20-25 см і вливають у неї 0,5-1 л води, яка проходить у шлунок. Щоб у шлунок не потрапило повітря, струмінь повинен бути безперервним. При повному виході рідини з лійки останню плавно опускають до колін хворого (якщо він сидить) або нижче за рівень ліжка (при горизонтальному його положенні), причому розтруб воронки повинен знаходитися зверху. Вирва починає заповнюватися рідиною, з наповненої вирви її зливають у відро або таз. Якщо рідини вийшло менше, ніж введено в шлунок, положення зонда змінюють - вводять глибше або підтягують, а лійку плавно піднімають і знову опускають. Рідина, що виділяється при цьому, зливають, після припинення виділення вливають нову, і так - до чистої промивної води.

Якщо струм рідини припиняється, слід, скориставшись Жаном, кілька разів влити в зонд воду під тиском і аспірувати її. Як правило, шматочки їжі, що застрягли, вдається видалити, в іншому випадку зонд видаляють, прочищають і вводять знову.

Після закінчення промивання зонд плавно видаляють, охоплюючи його, як муфтою, рушником, підведеним до рота хворого.

Катетеризація сечового міхура перед операцією проводиться з метою його спорожнення, при затримці сечі – для дослідження сечового міхура, якщо є підозра на травму нирки чи сечових шляхів.

Для катетеризації необхідні стерильний гумовий катетер, два стерильні пінцети, стерильне вазелінове масло, ватяні кульки, розчин нітрофуралу 1:5000 або 2% розчин борної кислоти. Все це укладають на стерильний лоток. Руки миють проточною водою з милом та обробляють протягом 3 хв спиртом.

При катетеризації у чоловіків хворого укладають на спину із зігнутими в тазостегнових та колінних суглобах та розведеними ногами. Між його ногами встановлюють судно чи лоток збору сечі. Головку статевого члена і область зовнішнього отвору сечівника ретельно протирають марлевою кулькою, змоченою антисептичним розчином. Пінцетом беруть катетер на відстані 2-3 см від його дзьоба і змащують вазеліновим маслом. Лівою рукою між III і IV пальцями беруть статевий член області шийки, а I і II пальцями розсувають зовнішній отвір сечівника і пінцетом вставляють у нього катетер. Переміщуючи пінцет, поступово просувають катетер. Невелике відчуття опору при просуванні катетера можливе під час проходження ним істмічної частини сечівника. Поява сечі з катетера підтверджує, що він знаходиться у сечовому міхурі. При виділенні сечі відзначають її колір, прозорість, кількість. Після виведення сечі витягають катетер.

При спробі вивести сечу м'яким катетером вдаються до катетеризації металевим катетером, що вимагає певних навичок (є небезпека пошкодження сечівника).

Катетеризацію у жінок виконати технічно простіше, оскільки сечівник у них короткий, прямий і широкий. Її проводять у положенні хворої на спині із зігнутими та розведеними ногами. Хвора лежить на судні. Проточною водою обмивають зовнішні статеві органи, розводять малі статеві губи пальцями лівої руки і ватним тампоном, змоченим антисептичним розчином, протирають область зовнішнього отвору сечівника. Правою рукою пінцетом вставляють у нього катетер. Можна використовувати жіночий металевий катетер, який беруть за павільйон так, щоб дзьоб його був звернений догори. Катетер легко просувають до появи сили. Вилучивши сечу, катетер витягають.

Для проведення очисної клізминеобхідний кухоль Есмарха з гумовою трубкою, краном або затискачем і скляним або пластмасовим наконечником. У кухоль набирають 1-1,5 л води, заповнюють трубку, щоб вийшло повітря, і перекривають біля самого наконечника краном або затискачем. Наконечник змащують вазеліновим маслом. Хворого укладають на лівий бік (за розташуванням сигмовидної кишки) і вводять наконечник у пряму кишку на глибину 10-15 см. Затискач сні-

мають або відкривають кран, кухоль піднімають і повільно вводять воду в пряму кишку, потім видаляють наконечник, хворого укладають на спині на підкладне судно (або, якщо дозволяє стан, він сідає на судно). Рекомендують якнайдовше утримувати воду.

Сифонну клізмузастосовують у випадках, коли очистити кишечник від калових мас звичайною клізмою не вдається (кишкова непрохідність, каловий завал). Для сифона використовують гумову трубку або зонд, які надягають на велику скляну лійку. Хворого укладають на лівий бік на край ліжка, кушетку чи тапчан. Вирву заповнюють водою і, відкривши затискач на трубці, витісняють із неї повітря, після чого знову накладають затискач. Кінець гумової трубки або зонда вводять у пряму кишку на 10-12 см, знімають затискач і, піднімаючи вирву, вводять воду в товсту кишку в об'ємі 2-3 л. Воду постійно підливають у вирву, щоб не було перерви у струмені рідини і в кишку не потрапило повітря. При позивах на стілець воронку опускають нижче рівня ліжка, тоді на кшталт сифона рідина наповнюватиме воронку, і з рідиною - відходити гази і калові маси. При наповненні вирви рідину зливають. Процедуру заповнення кишки водою та виведення її повторюють кілька разів, витрачаючи 10-15 л. Рясне відходження калу та газів, зникнення болю, зменшення здуття живота є сприятливими ознаками при кишковій непрохідності.

Напередодні операції хворого оглядає анестезіолог і відповідно до передбачуваної операції, стану хворого, методом знеболювання призначає премедикацію (див. розділ 3).

Попередня підготовка операційного поля

Напередодні операції хворому роблять очисну клізму, він приймає гігієнічну ванну або душ, потім йому змінюють білизну. Вранці в день операції хворому збривають волосся в ділянці операційного поля сухим способом.

За наявності рани підготовка операційного поля має особливості. Пов'язку знімають, рану накривають стерильною серветкою, а шкіру навколо протирають діетиловим ефіром і збривають волосся сухим способом. Всі рухи – протирання шкіри, збривання волосся – повинні проводитися у напрямку від рани, щоб зменшити ступінь її забруднення. Після збривання волосся серветку знімають, шкіру навколо рани змащують 5% спиртовим розчином йоду і накривають рану стерильною серветкою. В операційній рану знову обробляють спиртовим розчином йоду та ізолюють стерильною операційною білизною.

Доставка хворого на операційну

Хворого доставляють до операційної на каталці. В екстрених випадках продовжують вливання тих чи інших лікарських розчинів, одночасно за допомогою інтубаційної трубки (якщо була інтубація трахеї) проводять ШВЛ.

Якщо хворий мав зовнішню кровотечу і накладав джгут, то хворого транспортують в операційну зі джгутом, який знімають під час операції або безпосередньо перед нею. Так само при відкритих переломах хворого доставляють в операційну з пов'язкою, накладеною на рану, і з транспортною шиною, а хворих з гострою кишковою непрохідністю – із зондом, введеним у шлунок. З каталки хворого обережно перемішують на операційний стіл разом із системою для трансфузії, джгутом або транспортною шиною і укладають у положення, необхідне виконання операції.

Профілактика післяопераційних інфекційних ускладнень

Джерела мікрофлори, що викликає післяопераційні запальні ускладнення, можуть бути як поза організмом людини (екзогенна інфекція), так і в самому організмі (ендогенна інфекція). При зменшенні кількості бактерій, що потрапили на ранову поверхню, частота ускладнень значно знижується, хоча сьогодні роль екзогенного інфікування в розвитку післяопераційних ускладнень завдяки використанню сучасних методів асептики представляється не такою значною. Ендогенне інфікування операційної рани відбувається контактним, гематогенним та лімфогенним шляхами. Профілактика післяопераційних запальних ускладнень при цьому полягає в санації вогнищ інфекції, щадній техніці оперативного втручання, створенні адекватної концентрації антибактеріальних препаратів у крові та лімфі, а також впливу на запальний процес у зоні оперативного втручання з метою попередження переходу асептичного запалення.

Спрямоване профілактичне застосування антибіотиківдля санації вогнищ хірургічної інфекції під час підготовки хворих до операції визначається локалізацією вогнища можливого інфікування та передбачуваного збудника. При хронічних запальних захворюваннях дихальних шляхів (хронічний бронхіт, синусити, фарингіт) показано застосування макролідів. При хронічній інфекції

статевих органів (адексіті, кольпіті, простатиті) доцільно використання фторхінолонів. Для загальної профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень у сучасних умовах найбільш обґрунтовано призначення цефалоспоринів та аміноглікозидів. Раціональне проведення антибіотикопрофілактики знижує частоту післяопераційних ускладнень. При цьому велике значення мають вид оперативного втручання, стан хворого, вірулентність та токсичність збудника, ступінь інфікування операційної рани та інші фактори.

Вибір засобів та методів профілактики залежить від обґрунтованої оцінки ймовірності розвитку післяопераційної інфекції та можливого збудника (або збудників). Виділяють чотири типи хірургічних втручань, що різняться за рівнем ризику виникнення післяопераційних запальних ускладнень.

I. "Чисті" операції.Нетравматичні планові операції, які не торкаються ротоглотки, дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту або сечостатевої системи, а також ортопедичні та такі операції, як мастектомія, струмектомія, грижосічення, флебектомія, протезування суглобів, артропластика. При цьому в ділянці операційної рани немає ознак запалення. Ризик післяопераційних інфекційних ускладнень при зазначених операціях не перевищує 5%.

ІІ. "Умовно чисті" операції.«Чисті» операції з ризиком інфекційних ускладнень: планові операції на ротоглотці, травному тракті, жіночих статевих органах, урологічні та пульмонологічні (без ознак супутньої інфекції), повторне втручання через «чисту» рану протягом 7 днів, екстрені та невідкладні операції, операції при закритих травмах Ризик післяопераційних інфекційних ускладнень у цій групі – близько 10%.

ІІІ. "Забруднені" (контаміновані) операції.Операційні рани мають ознаки негнійного запалення. Це операції, що супроводжуються розкриттям шлунково-кишкового тракту, втручання на сечостатевій системі або жовчних шляхах за наявності інфікованої сечі чи жовчі відповідно; наявність гранулюючих ран перед накладенням вторинних швів, операції при відкритих травматичних ушкодженнях, проникаючих пораненнях, оброблених протягом доби (рання первинна хірургічна обробка). Ризик післяопераційних інфекційних ускладнень сягає 20%.

IV. "Брудні" операції.Оперативні втручання на свідомо інфікованих органах і тканинах за наявності супутньої або попередньої інфекції, перфорації шлунка, кишечника,

операції в ділянці ротоглотки, при гнійних захворюваннях жовчовивідних або дихальних шляхів, втручання при проникаючих пораненнях та травматичних ранах у разі відстроченої та пізньої хірургічної обробки (через 24-48 год). Ризик післяопераційних інфекційних ускладнень у подібних ситуаціях сягає 30-40%.

Багато фактори ризикуРозвиток інфекції після хірургічного втручання пов'язаний зі станом самого пацієнта. Розвиток інфекції в рані починається за певних умов, індивідуальних для кожного хворого і які полягають у зниженні місцевої та загальної реактивності організму. Останнє особливо притаманне хворим похилого віку або з супутніми захворюваннями (анемією, цукровим діабетом та ін.). Це може бути пов'язане з основним захворюванням: злоякісне новоутворення, кишкова непрохідність, перитоніт. Місцева реактивність може знижуватися внаслідок тривалої операції, надмірної травматизації рани, при надмірно розвиненій підшкірній жировій клітковині, внаслідок грубої оперативної техніки, через технічні труднощі під час операції, порушення правил асептики та антисептики. Місцеві та загальні фактори зниження реактивності тісно взаємопов'язані.

Наявність попередньої або приховано інфекції, що протікає, також створює ризик розвитку гнійних ускладнень у хворих. У пацієнтів, яким імплантовані протези з стороннього матеріалу, може статися інфікування імплантату навіть у тому випадку, якщо оперативне втручання проводять в іншій анатомічній ділянці, особливо на нестерильних ділянках (наприклад, операції на товстій кишці).

Вік хворого перебуває у прямій кореляції із частотою інфекційних ускладнень. Це можна пояснити тим, що у людей похилого віку висока схильність до виникнення інфекційних ускладнень унаслідок супутніх захворювань. Впливають також зниження захисних сил організму, особливості будови шкіри черевної стінки (в'ялість, сухість), часто надмірний розвиток підшкірної жирової клітковини, а також менш суворе дотримання санітарно-гігієнічного режиму, що набуває особливого значення при екстрених операціях.

Фактори ризику, зумовлені патогенністю мікроорганізмів, мають важливе значення для проведення антибактеріальної профілактики та терапії. Інфекція передбачає наявність значної кількості мікроорганізмів, здатних надавати патогенну дію. Точне їх число визначити практично неможливо; мабуть, воно залежить від виду мікроорганізму, а також від факторів ризику,

обумовлених станом хворого. Фактори ризику, пов'язані з патогенними мікроорганізмами, зокрема такі, як вірулентність, досліджувати складно, як і їх роль багатофакторної етіології ранової інфекції. Однак фактори ризику, пов'язані зі станом хворого, особливостями оперативного втручання, характером патологічного процесу, що послужив основою для хірургічної операції, підлягають об'єктивній оцінці та повинні враховуватись при виконанні профілактичних заходів (табл. 4).

Заходи на вогнище оперативного втручання, створені задля попередження інфекційних ускладнень, можна розділити на дві групи: специфічні і неспецифічні.

До неспецифічних заходів відносяться засоби та методи, спрямовані на підвищення загальної реактивності організму, його стійкості до будь-яких несприятливих впливів, що збільшують сприйнятливість організму до інфекції, на покращення операційних умов, техніки оперативного втручання тощо. Завдання неспецифічної профілактики вирішуються під час передопераційної підготовки хворих. До них відносяться:

Нормалізація гомеостазу та обміну речовин;

Поповнення крововтрати;

Таблиця 4.Чинники ризику нагноєння операційних ран

Протишокові заходи;

Нормалізація білкового, електролітного балансу;

Удосконалення техніки операції, дбайливе поводження з тканинами;

Ретельний гемостаз, скорочення часу операції.

На частоту ранових інфекцій впливають такі чинники, як вік хворого, виснаження, ожиріння, опромінення місця операції, кваліфікація хірурга, що проводить втручання, а також супутні стани (цукровий діабет, імуносупресія, хронічне запалення). Однак суворого дотримання правил асептики та антисептики при проведенні хірургічних операцій у ряді випадків виявляється недостатньо.

Під специфічними заходами слід розуміти різні види і форми на можливих збудників бактеріальних ускладнень, тобто. застосування засобів і методів на мікробну флору, і насамперед - призначення антибіотиків.

1. Форми на збудника:

Санація осередків інфекції;

Застосування антибактеріальних засобів на шляхах передачі інфекції (внутрішньовенне, внутрішньом'язове, ендолімфатичне введення антибіотиків);

Підтримка мінімальної переважної концентрації (МПК) антибактеріальних препаратів у зоні операції - місці ушкодження тканин (антисептичний шовний матеріал, іммобілізовані антибактеріальні препарати на імплантатах, підведення антисептиків через мікроіригатори).

2. Імунокорекція та імуностимуляція.

Післяопераційні інфекційні ускладнення можуть бути різної локалізації та характеру, але основні з них такі:

Нагноєння рани;

Пневмонія;

внутрішньопорожнинні ускладнення (абдомінальні, плевральні абсцеси, емпієма);

Запальні захворювання сечових шляхів (пієліт, пієлонефрит, цистит, уретрит);

Сепсис.

Найбільш часто зустрічається тип внутрішньолікарняної інфекції - ранова.

При високій ймовірності бактеріального обсіменіння рани спеціальна передопераційна підготовка дозволяє санувати вогнище інфекції або зменшити ступінь бактеріального обсіменіння зони

оперативного втручання (товста кишка, осередки інфекції у порожнині рота, ковтка тощо). Внутрішньовенне вливання антибіотиків напередодні, під час операції та після неї дозволяє підтримати антибактеріальну активність крові за рахунок циркуляції антибіотиків. Однак домогтися потрібної їхньої концентрації в зоні оперативного втручання (locus minoris resistentia)не вдається через порушення місцевого кровообігу, розлад мікроциркуляції, набряку тканин, асептичного запалення.

Створити належну концентрацію можна лише при використанні депо антибактеріальних засобів за рахунок іммобілізації антибіотиків та введення їх у структуру шовних, пластичних, дренованих матеріалів.

Застосування хірургічних антисептичних ниток, пластичних матеріалів на основі колагену та клейових композицій, комбінованих перев'язувальних та дренажних матеріалів, що містять хімічні антисептики та антибіотики, забезпечує підтримку антимікробного ефекту в зоні оперативного втручання протягом тривалого періоду, що запобігає розвитку.

Використання різних варіантів іммобілізації антибактеріальних засобів шляхом їх включення до структури перев'язувальних, шовних, пластичних матеріалів, що забезпечує повільне їх виділення в навколишні тканини та підтримання терапевтичної концентрації, - перспективний напрямок у профілактиці гнійно-запальних ускладнень у хірургії. Застосування хірургічних антисептичних ниток для накладання анастомозу збільшує його механічну міцність за рахунок зменшення запальної та посилення репаративної фази загоєння рани. Остеопластичні матеріали на основі колагену, які містять антибіотики або хімічні антисептики при хронічному остеомієліті, характеризуються вираженою антибактеріальною активністю і тим самим позитивно впливають на репаративні процеси в кістковій тканині.

Слід враховувати, що при операціях І типу антибактеріальна профілактика недоцільна і здійснюється лише у випадку, коли не можна виключити можливості інфікування тканин під час операції (при проведенні протезування, установці судинного шунту або штучної молочної залози, наявності у хворого імунодефіцитного стану та зниженої реактивності) . У той же час при операціях III і IV типу застосування антибактеріальних засобів є обов'язковим і може розглядатися як превентивна терапія неспецифічної хірургічної інфекції, причому при IV типі оперативних втручань потрібні скоріше їх терапевтичні курси, ніж профілактичні.

Виходячи з наведеної класифікації, основний акцент в антибактеріальній профілактиці слід робити на умовно чистих і деяких умовно брудних післяопераційних ранах. Без доопераційної профілактики за таких операцій відзначається висока частота інфекційних ускладнень, застосування антибіотиків знижує кількість гнійних ускладнень.

Схема антибіотикопрофілактики визначається як типом оперативного втручання, а й наявністю чинників ризику розвитку післяопераційних запальних ускладнень.

Прикладами антибіотикопрофілактики при різних оперативних втручаннях можуть бути такі.

Операції на судинах. Частота інфекційних ускладнень зростає під час встановлення судинних протезів. У більшості випадків (75%) інфекція розвивається в пахвинній ділянці. Збудниками зазвичай є стафілококи. Інфікування судинного шунту може призвести до його видалення та втрати враженої кінцівки, інфікування аортокоронарного шунту може стати причиною смерті. У зв'язку з цим, незважаючи на невисокий ризик інфекційних ускладнень при багатьох судинних операціях, показано профілактичне застосування цефалоспоринів І-ІІ покоління або (за високого ризику) - ІІІ-ІV покоління, а також фторхінолонів, особливо при проведенні шунтування, враховуючи можливість тяжких інфекційні наслідки.

Операції на голові та шиї. Профілактичне застосування антибіотиків може в 2 рази знизити частоту ранових інфекцій при деяких хірургічних втручаннях у ротовій порожнині, ротоглотці. Застосування пеніцилінів не завжди виявляється достатнім через високий ризик розвитку інфекції, більш виправдане призначення цефалоспоринів покоління. Інші оперативні втручання, наприклад, видалення щитовидної залози, не вимагають антибіотикопрофілактики, за винятком тих випадків, коли вона обумовлена станом хворого (наявність факторів ризику).

Операції на верхніх відділах шлунково-кишкового тракту. Хоча кислотність вмісту верхніх відділів шлунково-кишкового тракту не забезпечує адекватного антибактеріального ефекту, у разі її зниження на фоні захворювання при прийомі лікарських препаратів можуть спостерігатися проліферація бактеріальної флори та підвищення частоти ранових інфекцій. Більшість операцій на зазначених відділах вважають "умовно чистими", тому при них показано профілактичне застосування антибіотиків. Перевагу слід віддати цефалоспоринам І-ІІ покоління, при необхідності – у комбінації з метронідазолом.

Операції на жовчних шляхах. Переважно застосування антибіотика, який виводиться із жовчю. Найчастіше інфекція після операцій на жовчних шляхах розвивається у хворих з інфікуванням, що їх передувало, позитивними результатами бактеріологічного дослідження жовчі. Раневі інфекції при негативному посіві зазвичай спричинені золотистим стафілококом. При більшості втручань на жовчних шляхах (таких як лапароскопічна і відкрита холецистектомія) широко застосовують цефазолін, цефуроксим, цефоперазон, метронідазол. При проведенні досліджень типу ендоскопічної ретроградної панкреатикохолангіографії (ЕРПГГ) призначають ципрофлоксацин, здатний проникати у жовч та за наявності обструкції жовчних шляхів.

Операції на нижніх відділах шлунково-кишкового тракту. При апендициті виправдано профілактичне, а при тяжкому стані - і терапевтичне застосування антибіотиків. Найчастіше при апендициті виявляють кишкову паличку та бактероїди. У легких випадках апендициту показано застосування метронідазолу у поєднанні з одним із цефалоспоринів І-ІІ покоління.

При більшості операцій на товстій і прямій кишці (як планових, так і екстрених) з профілактичною метою призначають антибіотики - цефуроксим (або цефтріаксон), метронідазол, в деяких випадках збільшують тривалість курсів цих препаратів. При втручаннях на аноректальній ділянці (гемороїдектомія, видалення поліпів, кондилом) профілактичне застосування антибіотиків не показано.

Спленектомія.Відсутність селезінки або порушення її функцій підвищує ризик важких гнійних ускладнень, у тому числі сепсису після спленектомії. Більшість інфекційних ускладнень розвивається в перші 2 роки після спленектомії, хоча вони можуть з'явитися і більш ніж через 20 років. Ризик виникнення інфекції вищий у дітей та при проведенні спленектомії з приводу не травми, а злоякісного новоутворення. Профілактика антибіотиками рекомендується всім хворим, які перенесли спленектомію. Препаратами вибору є цефалоспорини покоління. Менш ефективний феноксиметилпеніцилін, за наявності алергії до пеніциліну показані макроліди.

Профілактика антибіотиками необхідна не у всіх випадках, проте іноді вона може бути виключно корисною як для хворого, так і з економічної точки зору. Ефективність антибіотиків хірург повинен визначати на підставі передбачуваного ризику післяопераційної інфекції. Вибір препарату для профілактичної антибіотикотерапії залежить від виду ймовірних збудників, най-

найчастіше є причиною тих чи інших післяопераційних бактеріальних ускладнень. Однак інфекція може розвинутись, незважаючи на антибіотикопрофілактику, тому не слід недооцінювати значення інших методів попередження післяопераційних бактеріальних ускладнень.

Таким чином, профілактика післяопераційних ускладнень необхідна на всіх етапах ендо- та екзогенного інфікування (вплив на осередки інфекції, шляхи передачі, операційну техніку, тканини в зоні оперативного втручання), слід також суворо дотримуватись правил асептики та антисептики.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД

Хірургічну операцію та знеболювання прийнято розцінювати як операційний стрес,а його наслідки - як післяопераційний стан(післяопераційну хворобу).

Операційний стрес викликається операційною травмою, виникає в результаті комплексу різних впливів на хворого: страху, збудження, болю, впливу наркотичних речовин, травми, утворення ран, утримання від прийому їжі, необхідності дотримуватися постільного режиму та ін.

Появі стресового стану сприяють різні фактори: 1) загальний стан хворого перед операцією та під час неї, обумовлений характером захворювання; 2) травматичність та тривалість оперативного втручання; 3) недостатнє знеболювання.

Післяопераційний період - Проміжок часу від закінчення операції до одужання хворого або переведення його на інвалідність. Розрізняють ранній післяопераційний період- час від завершення хірургічної операції до виписки хворого зі стаціонару - та пізній післяопераційний період- час з моменту виписки хворого із стаціонару до його одужання чи переведення на інвалідність.

Хірургічна операція та наркоз призводять до певних патофізіологічних змін в організмі загального характеру, які є відповіддю на операційну травму. Організм мобілізує систему захисних факторів та компенсаторних реакцій, спрямованих на усунення наслідків операційної травми та відновлення гомеостазу. Під дією операції немає нового виду обміну речовин, а змінюється інтенсивність окремих процесів - порушується співвідношення катаболізму і анаболизма.

Стадії

У післяопераційному стані хворого розрізняють три фази (стадії): катаболічну, зворотного розвитку та анаболічну.

Катаболічна фаза

Тривалість фази – 3-7 днів. Вона більш виражена при серйозних змінах в організмі, зумовлених захворюванням, з приводу якого виконано операцію, а також тяжкістю операції. Катаболічну фазу посилюють і подовжують кровотечу, що триває, приєднання післяопераційних (у тому числі гнійно-запальних) ускладнень, гіповолемія, зміни водно-електролітного і білкового балансу, а також порушення у проведенні післяопераційного періоду (некупіровані болі, неповноцінний, неповноцінний, .

Катаболічна фаза є захисною реакцією організму, мета якої - підвищити його опір за допомогою швидкої доставки необхідних енергетичних та пластичних матеріалів.

Вона характеризується певними нейроендокринними реакціями: активацією симпатико-адреналової системи, гіпоталамуса та гіпофіза, посиленим синтезом та надходженням у кров катехоламінів, глюкокортикоїдів, альдостерону, адренокортикотропного гормону (АКТГ). У крові збільшується концентрація декстрози та знижується вміст інсуліну, відбувається посилений синтез ангіотензину та реніну. Нейрогуморальні порушення призводять до змін судинного тонусу (спазму судин) і кровообігу в тканинах, розладів мікроциркуляції, порушення тканинного дихання, гіпоксії, метаболічного ацидозу, що в свою чергу обумовлює порушення водно-електролітного балансу, вихід рідини з кров'яного русла згущення крові та стаз її формених елементів. В результаті посилюється ступінь порушення в тканинах окиснювально-відновних процесів, що протікають в умовах переважання (внаслідок тканинної гіпоксії) анаеробного гліколізу над аеробним. При подібних біохімічних порушеннях та розладах мікроциркуляції насамперед страждають міокард, печінка та нирки.

Підвищений розпад білка характерний для катаболічної фази і є втратою білків не тільки м'язової та сполучної тканини, але, що більш важливо, - ферментних. Найшвидше відбувається розпад білків печінки, плазми, шлунково-кишкового тракту,

повільніше – білків поперечнополосатої мускулатури. Так, при голодуванні протягом 24 годин кількість ферментів печінки зменшується на 50%. Сумарна втрата білка у післяопераційному періоді значна. Наприклад, після резекції шлунка або гастректомії за 10 днів після операції при неускладненому перебігу і без парентерального харчування хворий втрачає 250-400 г білка, що в 2 рази перевищує об'єм білків плазми та відповідає втраті 1700-2000 г маси м'язів. Втрата білка значно збільшується при крововтраті, післяопераційних гнійних ускладненнях; особливо вона небезпечна, якщо до операції у хворого була гіпопротеїнемія.

Клінічні прояви катаболічні фази післяопераційного періоду мають свої особливості.

Нервова система. У першу добу після операції внаслідок залишкової дії наркотичних та седативних речовин хворі загальмовані, сонливі, байдужі до навколишнього оточення. Поведінка їх у більшості випадків спокійна. Починаючи з 2-х діб після операції, у міру припинення дії наркотичних засобів та появи болю, можливі прояви нестійкості психічної діяльності, що може виражатися у неспокійній поведінці, збудженні або, навпаки, пригніченні. Порушення психічної діяльності бувають обумовлені приєднанням ускладнень, що посилюють гіпоксію та порушення водно-електролітного балансу.

Серцево-судинна система. Відзначаються блідість шкірних покривів, почастішання пульсу на 20-30%, помірне підвищення артеріального тиску, незначне зниження ударного об'єму серця.

Дихальна система. У хворих частішає дихання при зменшенні його глибини. Життєва ємність легень знижується на 30-50%. Поверхневе дихання може бути обумовлено болем у місці операції, високим стоянням діафрагми або обмеженням її рухливості після операції на органах черевної порожнини, розвитком парезу шлунково-кишкового тракту.

Порушення функцій печінки та нирок проявляється наростанням диспротеїнемії, зниженням синтезу ферментів, а також діурезу внаслідок зменшення ниркового кровотоку та збільшення вмісту альдостерону та антидіуретичного гормону.

Фаза зворотного розвитку

Тривалість її 4-6 днів. Перехід катаболічної фази в анаболічну відбувається не відразу, а поступово. Цей період характеризується зниженням активності симпатико-адреналової системи та катаболічних процесів, про що

свідчить зменшення виділення із сечею азоту до 5-8 г на добу (замість 15-20 г на добу в катаболічній фазі). Кількість азоту, що вводиться вище екскретується з сечею. Позитивний баланс азоту вказує на нормалізацію білкового обміну і посилений синтез білків в організмі. У цей період знижується виведення калію із сечею і відбувається його накопичення в організмі (бере участь у синтезі білків та глікогену). Відновлюється водно-електролітний баланс. У нейрогуморальній системі переважають впливи парасимпатичної системи. Підвищено рівень соматотропного гормону (СТГ) інсуліну, андрогенів.

У перехідній фазі ще триває, хоча й меншою мірою, підвищена витрата енергетичних і пластичних матеріалів (білків, жирів, вуглеводів). Поступово він зменшується, і починається активний синтез білків, глікогену, а потім жирів, який наростає в міру зниження вираженості катаболічних процесів. Остаточне переважання анаболічних процесів над катаболічними вказує на перехід післяопераційного періоду до анаболічної фази.

При неускладненому перебігу післяопераційного періоду фаза зворотного розвитку настає через 3-7 днів після операції і триває 4-6 днів. Її ознаками є зникнення болю, нормалізація температури тіла, поява апетиту. Хворі стають активними, шкірні покриви набувають нормального забарвлення, дихання стає глибоким, скорочується кількість дихальних рухів. ЧСС наближається до початкового доопераційного рівня. Відновлюється діяльність шлунково-кишкового тракту: з'являються кишкові перистальтичні шуми, починають відходити гази.

Анаболічна фаза

Для цієї фази характерний посилений синтез білка, глікогену, жирів, витрачених під час операції та в катаболічній фазі післяопераційного періоду.

Нейроендокринна реакція полягає в активації парасимпатичної вегетативної нервової системи та підвищенні активності анаболічних гормонів. Синтез білків стимулюють СТГ та андрогени, активність яких у анаболічній фазі значно підвищується. СТГ активізує транспорт амінокислот із міжклітинних просторів у клітину. На синтез білків у печінці, нирках, міокарді активно впливають андрогени. Гормональні процеси призводять до збільшення кількості білків у крові, органах, а також у ділянці рани, забезпечуючи тим самим репаративні процеси, зростання та розвиток сполучної тканини.

В анаболічній фазі післяопераційного періоду відбувається відновлення запасів глікогену завдяки антиінсуліновій дії СТГ.

Клінічні ознаки характеризують анаболічну фазу як період одужання, відновлення порушених функцій серцево-судинної, дихальної, видільної систем, органів травлення, нервової системи. У цій фазі покращуються самопочуття та стан хворого, підвищується апетит, нормалізуються частота серцевих скорочень та артеріального тиску, відновлюється діяльність шлунково-кишкового тракту: пасаж їжі, процеси всмоктування в кишечнику, з'являється самостійний стілець.

Тривалість анаболічної фази – 2-5 тижнів. Її тривалість залежить від тяжкості операції, вихідного стану хворого, вираженості та тривалості катаболічної фази. Завершується ця фаза додаванням маси тіла, яке починається через 3-4 тижні і продовжується до повного одужання (іноді кілька місяців). Відновлення маси тіла залежить від багатьох факторів: ступеня її втрати в доопераційному періоді внаслідок виснажливих захворювань, обсягу та тяжкості операції, післяопераційних ускладнень, вираженості та тривалості катаболічної фази післяопераційного періоду. Протягом 3-6 місяців остаточно завершуються процеси репаративної регенерації - дозрівання сполучної тканини, утворення рубця.

Спостереження за хворими

Після виконаної операції хворі надходять у відділення або палату інтенсивної терапії, які спеціально організовані для спостереження за хворими, проведення інтенсивної терапії та надання у разі потреби екстреної допомоги. Для спостереження за станом хворого у відділеннях є прилади, що дозволяють постійно реєструвати частоту пульсу, його ритм, ЕКГ та ЕЕГ. Експрес-лабораторія дозволяє стежити за рівнем гемоглобіну, гематокриту, електролітів, білків крові, ОЦК, кислотно-основного стану. У відділенні інтенсивної терапії є все необхідне для надання екстреної допомоги: набір лікарських препаратів і трансфузійних середовищ, апаратура для ШВЛ, стерильні набори для венесекції та трахеостомії, апарат для дефібриляції серця, стерильні катетери, зонди, перев'язувальний стіл.

Ретельне обстеження хворого проводять за допомогою загальноклінічних методів дослідження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація), а за необхідності – інструментального дослідження (ЕКГ,

ЕЕГ, рентгенографія та ін.). Здійснюють постійне спостереження за станом психіки хворого (свідомість, поведінка – збудження, пригнічення, марення, галюцинації), його шкірних покривів (блідість, ціаноз, жовтяничність, сухість, пітливість).

При дослідженні серцево-судинної системи визначають частоту пульсу, наповнення, ритм, рівень артеріального тиску і при необхідності - ЦВД, характер тонів серця, наявність шумів. При дослідженні органів дихання оцінюють частоту, глибину, ритм дихання, проводять перкусію та аускультацію легень.

При дослідженні органів травлення визначають стан язика (сухість, наявність нальотів), живота (здуття, участь у диханні, наявність симптомів подразнення очеревини: напруга м'язів черевної стінки, симптом Щіткіна-Блюмберга, перистальтичні кишкові шуми), пальпують печінку. Від хворого отримують відомості про відходження газів, наявність випорожнень.

Дослідження сечовидільної системи включає визначення добового діурезу, швидкості сечовиділення по постійному сечовому катетеру, погодинного діурезу.

Аналізують дані лабораторних досліджень: вміст гемоглобіну, гематокриту, показники кислотно-основного стану, ОЦК, електролітів крові. Зміни лабораторних показників поряд із клінічними даними дозволяють правильно визначити склад та обсяг трансфузійної терапії, вибрати лікарські засоби.

Обстеження хворого проводять багаторазово, щоб порівняти отримані дані та своєчасно визначити можливі погіршення у його стані, виявити ранні симптоми можливих ускладнень та якнайшвидше розпочати лікування.

Дані огляду та спеціальних досліджень вносять у спеціальну карту зі спостереження за хворим у відділенні інтенсивної терапії та відзначають в історії хвороби у вигляді щоденникових записів.

При спостереженні за хворим слід орієнтуватися на критичні показники діяльності органів і систем, які повинні бути підставою для з'ясування причини погіршення стану хворого та надання екстреної допомоги.

1. Стан серцево-судинної системи: пульс понад 120 за хвилину, зниження САТ до 80 мм рт.ст. і нижче та підвищення його до 200 мм рт.ст., порушення серцевого ритму, зниження ЦВД нижче 50 мм вод.ст. та підвищення його понад 110 мм вод.ст.

2. Стан дихальної системи: кількість дихань більше 28 за хвилину, виражене укорочення перкуторного звуку, тупий звук над легкими-

ми при перкусії грудної клітки, відсутність дихальних шумів у зоні притуплення.

3. Стан шкіри та видимих слизових оболонок: виражена блідість, акроціаноз, холодний липкий піт.

4. Стан системи виділення: зменшення сечовиділення (кількість сечі менше 10 мл/год), анурія.

5. Стан органів шлунково-кишкового тракту: різка напруга м'язів передньої черевної стінки, чорний кал (домішка в ньому крові), різко позитивний симптом Щіткіна-Блюмберга, виражене здуття живота, невідходження газів, відсутність перистальтичних кишкових шумів більше 3 діб.

6. Стан ЦНС: втрата свідомості, марення, галюцинації, рухове та мовленнєве збудження, загальмований стан.

7. Стан операційної рани: рясне промокання пов'язки кров'ю, розбіжність країв рани, виходження органів черевної порожнини в рану (евентрація), рясне промокання пов'язки гноєм, кишковим вмістом, жовчю, сечею.

Лікування

Здійснюють заходи щодо компенсації метаболічних порушень, відновлення порушених функцій органів, нормалізації окисно-відновних процесів у тканинах (доставка кисню, виведення недоокислених продуктів обміну, вуглекислоти, поповнення підвищених енергетичних витрат).

Важливим моментом підтримки та покращення білкового та електролітного обміну є парентеральне і, якщо це можливо, ентеральне харчування хворого. Слід віддати перевагу введенню рідини та поживних речовин природним шляхом та використовувати його якомога раніше.

Основні моменти інтенсивної терапії у післяопераційному періоді:

1) боротьба з болем за допомогою болезаспокійливих засобів, електроаналгезії, епідуральної анестезії та ін;

2) відновлення серцево-судинної діяльності, усунення порушень мікроциркуляції (серцево-судинні засоби, декстран [пор. мовляв. маса 30 000-40 000]);

3) попередження та лікування дихальної недостатності (оксигенотерапія, дихальна гімнастика, керована легенева вентиляція);

4) дезінтоксикаційна терапія (див. розділ 7);

5) корекція метаболічних порушень (водно-електролітного балансу, кислотно-основного стану, білкового синтезу) (див. розділ 7);

6) збалансоване парентеральне харчування (див. Розділ 7);

7) відновлення функцій системи виділення;

8) відновлення функцій органів, діяльність яких порушена внаслідок хірургічного впливу (парез кишечника при операціях на органах черевної порожнини, гіповентиляція, ателектаз при операціях на легенях та ін.).

Ускладнення

У ранньому післяопераційному періоді ускладнення можуть виникнути у різні терміни. У перші 2 доби після операції можливі такі ускладнення, як кровотеча (внутрішня або зовнішня), гостра судинна недостатність (шок), гостра серцева недостатність, асфіксія, дихальна недостатність, ускладнення від дії наркозу, порушення водно-електролітного балансу, зменшення сечовиділення (олігурія, анурія), парез шлунка, кишківника.

У наступні дні після операції (3-8 діб) можливий розвиток серцево-судинної недостатності, пневмонії, тромбофлебіту, тромбоемболії, гострої печінково-ниркової недостатності, нагноєння рани.

У хворого, який переніс операцію та наркоз, у післяопераційному періоді можуть з'явитися ускладнення, зумовлені порушенням основних функцій організму. Причини післяопераційних ускладнень бувають пов'язані з основним захворюванням, щодо якого було проведено оперативне втручання, з перенесеними наркозом та операцією, загостренням супутніх захворювань. Усі ускладнення можна поділити на ранні та пізні.

Ранні ускладнення

Ранні ускладнення можуть виникнути в перші години та добу після операції, вони пов'язані з пригнічуючим дією наркотичних речовин на дихання та кровообіг, з некомпенсованими водно-електролітними порушеннями. Не еліміновані з організму наркотичні речовини та неруйновані м'язові релаксанти призводять до пригнічення дихання,аж до його зупинки. Це проявляється гіповентиляцією (рідкісне поверхневе дихання, заходження мови), можливий розвиток апное.

Причиною порушення дихання можуть бути блювання і регургітація у хворого, який повністю не вийшов зі стану наркотичного сну. Тому дуже важливим є спостереження за хворим у ранньому післяопераційному періоді. При порушенні дихання необхідно відразу ж налагодити ШВЛ мішком Амбу, при западінні мови використовувати повітроводи, що відновлюють прохідність дихальних шляхів. При пригніченні дихання, зумовленому дією наркотичних речовин, що триває, можна використовувати дихальні аналептики (налорфін, бемегрід).

Кровотечанайгрізніше ускладнення післяопераційного періоду. Воно може бути зовнішнім (із рани) та внутрішнім – крововилив у порожнині (грудну, черевну), тканини. Загальними ознаками кровотечі є блідість шкірних покривів, слабкий пульс, зниження артеріального тиску. При кровотечі з рани відзначається промокання пов'язки кров'ю, можлива кровотеча з дренажів, введених у порожнини тіла, тканини. Наростання клінічних та лабораторних ознак при повільно прогресуючій внутрішній кровотечі дозволяє уточнити діагноз. Методи зупинки кровотечі описані у розділі 5. При безуспішності консервативних заходів показано ревізію рани, повторну операцію - релапаротомію, реторакотомію.

У перші дні після операції у хворих може бути порушення водноелектролітного балансу,обумовлені основним захворюванням, у якому відзначається втрата води та електролітів (кишкова непрохідність), чи крововтратою. Клінічними ознаками порушення водно-електролітного балансу є сухість шкірних покривів, підвищення температури шкіри, зниження її тургору, сухість язика, виражена спрага, м'якість очних яблук, зниження ЦВД та гематокриту, зменшення діурезу, тахікардія. Необхідно відразу коригувати дефіцит води та електролітів переливанням відповідних розчинів (розчинів Рінгера-Локка, хлориду калію, Натрію ацетат + Натрію хлорид, Натрію ацетат + Натрію хлорид + Калію хлорид). Переливання необхідно проводити під контролем ЦВС, кількості сечі, що виділилася, і рівня електролітів крові. Водно-електролітні розлади можуть виникнути і в пізньому періоді після операції, особливо у хворих на кишкові свищі. У цьому випадку необхідні постійна корекція електролітного балансу та переведення хворого на парентеральне харчування.

У ранньому післяопераційному періоді можуть виникнути дихальні розлади,пов'язані з ателектазом легень, пневмонією, бронхітом; особливо часті ці ускладнення у хворих похилого віку. Для профілактики дихальних ускладнень важливі рання активізація.

ція хворого, адекватне знеболювання після операції, проведення лікувальної гімнастики, перкусійного та вакуумного масажу грудної клітки, аерозольні парові інгаляції, роздування гумових камер. Всі ці заходи сприяють розкриттю спалих альвеол, покращують дренажну функцію бронхів.

Ускладнення з боку серцево-судинної системи часто виникають на тлі некомпенсованої крововтрати, порушеного водноелектролітного балансу і потребують адекватної корекції. У літніх хворих із супутньою патологією серцево-судинної системи на тлі основного хірургічного захворювання, наркозу та операції у післяопераційному періоді можуть виникнути епізоди гострої серцево-судинної недостатності (тахікардія, порушення ритму), а також підвищення ЦВД, що служить симптомом лівошлуночкової недостатності та відсутності. Лікування в кожному конкретному випадку індивідуальне (серцеві глікозиди, антиаритмічні, коронаророзширювальні засоби). При набряку легень використовують гангліоблокатори, сечогінні засоби, вдихання кисню, зволоженого спиртом.

При операціях на органах шлунково-кишкового тракту одним із ускладнень може бути парез кишечника(Динамічна кишкова непрохідність). Розвивається він, як правило, у перші 2-3 доби після операції. Основні ознаки: здуття живота, відсутність перистальтичних шумів кишечника. Для профілактики та лікування парезу застосовують інтубацію шлунка та кишечника, ранню активізацію хворого, знеболення, перидуральну анестезію, паранефральні блокади, стимулятори кишечника (неостигміну метилсульфат, діадинамічні струми та ін.).

Порушення сечовиділення в післяопераційному періоді може бути обумовлено зміною функції виділення нирок або приєднанням запальних захворювань - циститу, уретриту, пієлонефриту. Затримка сечовипускання може бути і рефлекторного характеру – обумовлена болем, спастичним скороченням м'язів черевного преса, тазу, сфінктерів сечового міхура.

Тяжкохворим після тривалих травматичних операцій у сечовий міхур встановлюють постійний катетер, що дозволяє систематично стежити за діурезом. При затримці сечі вводять знеболювальні та антиспастичні засоби; на ділянку сечового міхура, над лоном кладуть теплу грілку. Якщо стан хворого дозволяє, чоловікам дозволяють стати для спроби помочитися стоячи. При її безуспішності сечу виводять м'яким, якщо це не вдається – жорстким (металевим) катетером. У крайньому випадку, коли спроби катетеризації

міхура безрезультатні (при доброякісній гіперплазії передміхурової залози), накладають надлобковий свищ сечового міхура.

Тромбоемболічні ускладнення у післяопераційному періоді зустрічаються рідко та в основному розвиваються у літніх та тяжкохворих. Джерелом емболії найчастіше є вени нижніх кінцівок, тазу. Уповільнення кровотоку, зміна реологічних властивостей крові можуть призвести до тромбозу. Профілактикою служать активізація хворих, лікування тромбофлебіту, бинтування нижніх кінцівок, корекція системи згортання крові, яка включає використання гепарину натрію, введення засобів, що зменшують агрегацію формених елементів крові (наприклад, декстран [пор. мол. маса 30 000-40 000], а ), щоденне переливання рідин з метою створення помірної гемодилюції.

Розвиток ранової інфекціїчастіше посідає 3-10-й день післяопераційного періоду. Болі в рані, підвищення температури тіла, ущільнення тканин, запальний інфільтрат, гіперемія шкіри навколо рани є показанням для її ревізії, часткового або повного зняття швів. Подальше лікування проводять за принципом лікування гнійної рани.

У виснажених хворих, які довго перебувають у ліжку у вимушеному становищі, можливий розвиток пролежніву місцях здавлення тканин. Найчастіше пролежні з'являються в області крижів, рідше - в області лопаток, п'ят та ін. У цьому випадку місця здавлення обробляють камфорним спиртом, хворих укладають на спеціальні гумові круги, протипролежневий матрац, застосовують 5% розчин перманганату калію. При некрозі, що розвився, вдаються до некректомії, а лікування здійснюють за принципом лікування гнійної рани. Для попередження пролежнів необхідні рання активізація хворого, повертання його в ліжку, обробка шкіри антисептиками, використання гумових кіл та матраців, чиста суха білизна.

Больовий синдром у післяопераційному періоді. Відсутність болю після операції багато в чому визначає нормальний перебіг післяопераційного періоду. Крім психоемоційного сприйняття, больовий синдром призводить до пригнічення дихання, знижує кашльовий поштовх, сприяє викиду в кров катехоламінів, на цьому фоні виникає тахікардія, підвищується артеріальний тиск.

Для зняття больового синдрому можна використовувати наркотичні препарати, що не пригнічують дихання та серцеву діяльність (наприклад, фентаніл), ненаркотичні анальгетики (метамізол натрій), черезшкірну електроаналгезію, тривалу епідуральну анестезію,

акупунктура. Останні методи у поєднанні з анальгетиками особливо показані старим. Зняття болю дозволяє хворому добре відкашлювати мокротиння, глибоко дихати, бути активним, що визначає сприятливий перебіг післяопераційного періоду, попереджає розвиток ускладнень.