Хірургічні методи лікування туберкульозу. Хірургічні операції при туберкульозі. Хірургічне лікування хворих на туберкульоз

Хірургічну допомогу важкохворим на туберкульоз намагалися надавати ще у XVIII ст. В основі цих спроб лежав принцип Гіппократа - розтин та спорожнення гнійника. Відомі також поодинокі випадки резекції легень. Проте крайня примітивність методів діагностики та хірургічних можливостей на той час була причиною поганих результатів операцій.

Наприкінці XIX – на початку XX ст. для лікування хворих на туберкульоз легень стали широко застосовувати штучний пневмоторакс, для ефективності якого часто потрібно хірургічне руйнування зрощень між парієтальної та вісцеральної плеврою. У 1910-1913 pp. для огляду плевральної порожнини та руйнування плевральних зрощень у Стокгольмі терапевт X. Якобеус використовував торакоскопію та термокаустику. У Росії першу торакоскопію з плевральних термокаустикою виконує зрощень (торакокаустику) першу торакоскопію, зробив К. Д. Єсипов в 1929 р.

За короткий термін багато хірургів та фтизіатрів нашої країни освоїли торакокаустику і вона стала найпоширенішою операцією при туберкульозі легень.
В історичному планеторакокаустиці заклала основи сучасної міні-інвазивної хірургії (ендохірургії). Майже одночасно з початком застосування штучного пневмотораксу намагалися створити лікувальний колапс ураженої легені шляхом резекції ребер – торакопластики. Пізніше почали застосовувати й інших операцій. Сучасний етап хірургії легеневого туберкульозу характеризується широким застосуванням резекції легень.

Показаннями до операції (хірургічного лікування) зазвичай є:

недостатня ефективність хіміотерапії, особливо при множинні лікарської стійкості МБТ;
незворотні морфологічні зміни, спричинені туберкульозним процесом у легенях, бронхах, плеврі, лімфатичних вузлах;
ускладнення та наслідки туберкульозу, які загрожують життю, мають клінічні прояви або можуть призвести до небажаних наслідків.

Типовими формами туберкульозу легень, при яких часто застосовують хірургічне лікування, є туберкульо-ма, кавернозний та фіброзно-кавернозний туберкульоз.
Рідше хірургічне лікування застосовують при циротичному ураженні легені, туберкульозній емпіємі плеври, каказеозно-некротичному ураженні лімфатичних вузлів, казеозній пневмонії.

Наслідки туберкульозу, що потребують хірургічного лікування (операції):

Ускладненнями та наслідками туберкульозного процесу, що вимагають хірургічного лікування, можуть бути:
легеневу кровотечу;
спонтанний пневмоторакс та піопневмоторакс;
нодулобронхіальний свищ;
рубцевий стеноз головного або пайового бронха;
бронхоектази з нагноєнням;
бронхоліт (освіта каменю в бронсі);
пневмофіброз із кровохарканням;
панцирний плеврит або перикардит із порушенням функцій дихання та кровообігу.

Абсолютна більшість операцій щодо туберкульозу зазвичай виконують у плановому порядку, але іноді показання до оперативного втручання можуть бути невідкладними і навіть екстреними. Невідкладні операції проводять хворим з неухильним прогресуванням туберкульозного процесу на тлі інтенсивної хіміотерапії і при легеневих кровотечах, що повторюються.
Показаннями до екстрених операцій можуть бути профузні легеневі кровотечі, напружений пневмоторакс. У разі необхідно усунути безпосередню загрозу життю хворого.

Протипоказання до хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень у більшості випадків зумовлені великою поширеністю процесу та тяжкими порушеннями функції дихання, кровообігу, печінки та нирок. Для оцінки цих порушень необхідні всебічне обстеження хворого, консультації терапевта та анестезіолога-реаніматолога. Слід мати на увазі, що у багатьох хворих після видалення основного осередку інфекції та джерела інтоксикації функціональні показники покращуються і навіть нормалізуються. Найчастіше це буває при казеозній пневмонії, легеневій кровотечі, хронічній емпіємі плеври з широким бронхоплевральним норицею.

Види операцій (хірургічного лікування):

Оперативні втручання, які застосовують при туберкульозі легень, плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, бронхів:
резекція легень та пневмонектомія;
торакопластика;
екстраплевральне пломбування;
операції на каверні (дренування, кавернотомія, каверн опластика);
відеоторакоскопічна санація порожнини плеври;
торакостомія;
плевректомія, декортикація легені;
видалення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів;
операції на бронхах (оклюзія, резекція та пластика, реампутація кукси);
руйнування плевральних зрощень для корекції штучного пневмоторпаксу.

При всіх оперативних втручаннях щодо туберкульозу в доопераційному та післяопераційному періодах проводять комбіновану хіміотерапію протитуберкульозними препаратами. Застосовують також патогенетичну, стимулюючу, десенсибілізуючу терапію, за спеціальними показаннями – гемосорбцію, плазмаферез, парентеральне харчування. Після операції деяких хворих доцільно направляти до санаторію. Великі операції на грудній стінці, легенях, плеврі, внутрішньогрудних лімфатичних вузлах та бронхах виробляють під наркозом з інтубацією трахеї або бронхів та штучною вентиляцією легень.

Резекція легень та пневмонектомія:

За туберкульозу ці операції стали планомірно застосовувати з кінця 40-х років минулого століття після введення в практику стрептоміцину та ізоніазиду. У нашій країні першу успішну пневмонектомію при туберкульозі зробив JT. К. Богуш у 1947 р. З початку 50-х років пневмонектомія та резекція легень при туберкульозі набули широкого поширення і поступово стали основними операціями при легеневому туберкульозі. Резекції легень є операції різного обсягу. У хворих на туберкульоз частіше застосовують так звані малі, або економні, резекції з видалення ОДНОЇ частки легені (сегментектомія, клиноподібна, крайова, площинна резекція).

Ще економнішою є прецизійна («високоткова») резекція, коли конгломерат вогнищ, туберкульому або каверну видаляють з дуже невеликим шаром легеневої тканини. Технічне виконання більшості малих резекцій легень значно полегшується застосуванням зшиваючих апаратів та накладенням механічного шва дужками з танталу. Прецизійну резекцію виконують за допомогою поділу легеневої тканини точковою електрокоагуляцією або променем неодимового лазера з ізольованим накладенням лігатур на відносно великі судинні та бронхіальні гілки.

Показання до планової резекції легені та вибір часу для операції у вперше виявлених хворих в умовах комбінованої хіміотерапії визначаються індивідуально. Зазвичай лікування продовжують доти, доки хіміотерапія забезпечує позитивну динаміку процесу. Припинення позитивної динаміки є підставою для обговорення питання про оперативне втручання. У більшості хворих з туберкульозним ураженням обмеженої протяжності після 4-6 місяців лікування немає лабораторно визначається бактеріовиділення, але стабільна рентгенологічна картина може бути підставою для малої резекції легені. Сумарно серед вперше виявлених хворих з активним туберкульозом показання до операції є приблизно 15%.

При туберкульомі своєчасна резекція легені запобігає прогресуванню туберкульозного процесу, скорочує загальний термін лікування, дозволяє повністю реабілітувати хворого в клінічному, трудовому та соціальному плані, а також запобігає нерідким помилкам у диференціальній діагностиці туберкульоми та периферичного раку легені. У випадках множинної лікарської стійкості МБТ резекція легені, якщо вона можлива, є альтернативою тривалої хіміотерапії препаратами другого ряду або доповнює її при неефективності.

Під час підготовки хворого на операцію необхідно максимально стабілізувати туберкульозний процес. Операцію доцільно проводити у фазі ремісії, яку визначають за клінічними, лабораторними та рентгенологічними даними. При цьому слід враховувати, що тривала підготовка хворого до операції може ускладнитися посиленням лікарської стійкості МБТ і черговим спалахом туберкульозного процесу. Клінічний досвід також показує, що у випадках тривалого лікування та очікування операції хворі часто відмовляються від запропонованого оперативного втручання.

Видалення однієї частки легені (лобектомія) або двох часток (білобектомія) зазвичай проводять при кавернозному або фіброзно-кавернозному туберкульозі з однією або декількома кавернами в одній частці легені. Лобектомію виробляють також при казеозній пневмонії, великих туберкулемах з великими осередками в одній частці, при цирозі частки легені, рубцевому стенозі пайового бронха. Якщо частина легені, що залишилася, виявляється недостатньою для заповнення всієї плевральної порожнини, додатково накладають пневмоперитонеум для підйому діафрагми. Іноді зменшення обсягу відповідної половини грудної клітини резецируют задні відрізки 3-4 ребер.

Резекції легень, особливо малі, можливі з обох боків. При цьому розрізняють послідовні операції з інтервалом у часі (3-5 тижнів) та одномоментні втручання. Їх можна проводити з окремих оперативних доступів з обох боків або з серединної стернотомії. Малі резекції легень добре переносяться хворими та високоефективні. Абсолютна більшість оперованих хворих виліковуються від туберкульозу. Пневмонектомію виробляють головним чином при поширеному односторонньому ураженні - полікавернозному процесі в одному легкому, фіброзно-кавернозному туберкульозі з бронхогенним обсіменінням, гігантській каверні, казеозній пневмонії, рубцевому стенозі головного бронха. При великому ураженні легені, ускладненому емпіємою плевральної порожнини, показана плевропневмонектомія, тобто видалення легені з гнійним плевральним мішком. Пневмонектомія нерідко є єдиною можливою, абсолютно показаною та ефективною операцією.

Летальність після малих резекцій легень нижче 1%, кількість вилікуваних від туберкульозу сягає 93-95%. Після лобектомії летальність дорівнює 2-3%, після пневмонектомії - 7-8%. Період післяопераційної реабілітації при гладкій течії варіює від 2-3 тижнів (після малих резекцій) до 2-3 місяців (після пневмонектомії). Функціональні результати після малих резекцій та лобектомії, як правило, добрі. Працездатність відновлюється протягом 2-3 місяців. Після пневмонектомії функціональні результати в осіб молодого та середнього віку зазвичай цілком задовільні. У людей похилого віку вони гірші, і фізичні навантаження мають бути обмежені.

Незадовільні функціональні результати після пневмонектомії можуть бути пов'язані з різким зсувом серця і магістральних судин, що іноді виникають, у бік віддаленої легені.

Торакопластика:

Операція полягає в резекції ребер на боці ураженої легені. Перша успішна торакопластика була зроблена в Німеччині П. Фрідріхом в 1907 р. Вона полягала в повному одномоментному видаленні 8 ребер (з II по IX) разом з окістям, міжреберними м'язами і була дуже травматичною та небезпечною. З часом методика торакопластики була модифікована та вдосконалена в Німеччині Ф. Зауербрухом. У середині минулого століття в Росії Н. Г. Стойко та JI. К. Богуш запропонували менш травматичні варіанти торакопластики.

Після резекції ребер зменшується обсяг відповідної половини грудної клітини та падає еластична напруга легеневої тканини. Рухи легені при диханні стають обмеженими внаслідок порушення цілісності ребер та функції дихальних м'язів, а потім формування нерухомих кісткових регенератів із залишеної реберної окістя. У колобованій легені зменшується всмоктування токсичних продуктів, створюються умови для спадання каверни та розвитку фіброзу. Таким чином, торакопластика поряд із механічним ефектом викликає певні біологічні зміни, що сприяють репарації при туберкульозі.

Каверна після торакопластики рідко закривається у вигляді утворення рубця чи щільного інкапсульованого казеозного вогнища. Найчастіше вона перетворюється на вузьку щілину з епітелізованою внутрішньою стінкою. У багатьох випадках каверна тільки спадає, але залишається вистеленої зсередини грануляційною тканиною з осередками казеозного некрозу. Природно, що збереження такої каверни може бути причиною загострення процесу його прогресування через різні терміни після операції.

Торакопластику виробляють, як правило, при деструктивних формах туберкульозу у випадках протипоказань до резекції легені. Оперують у фазі стабілізації туберкульозного процесу. Результати торакопластики більш сприятливі при малих та середніх розмірах каверни, якщо в легеневій тканині та стінці каверни не розвинувся виражений фіброз. Терміновим показанням до торакопластики може бути кровотеча із каверни. При залишковій плевральній порожнині у хворих на хронічну емпієму плеври та бронхоплевральне свищі торакопластика у поєднанні з м'язовою пластикою (торакоміопластика) часто є незамінною ефективною операцією.

Торакопластику добре переносять люди молодого та середнього віку. У віці старше 55-60 років показання до неї обмежені. Найчастіше застосовують одноетапну торакопластику з поднадкостничной резекцією задніх відрізків верхніх 5-7 ребер. Ребра видаляють на одне-два нижче за розташування нижнього краю каверни (по прямій переднезадній рентгенограмі).

При великих верхньочасткових кавернах верхні 2-3 ребра мають бути видалені майже повністю. Після операції накладають пов'язку, що давить, на 1,5-2 міс. З можливих післяопераційних ускладнень слід попереджати ателектаз легені за операції. Для цього необхідно контролювати випорожнення бронхіального дерева від мокротиння шляхом відкашлювання та санаційної фібробронхоскопії.

Повна ефективність торакопластики варіює не більше 75-85 %. При цьому функціональний стан хворих навіть при двосторонніх операціях залишається задовільним.

Екстраплевральне пломбування:

Лікувальний колапс ураженої частини легені у деяких хворих можна здійснити не торакопластикою, а приміщенням пломби між грудною стінкою (внутрішньогрудною фасцією) та відшарованою парієтальною плеврою. Для пломбування використовують силіконовий мішок з гелем відповідного об'єму, який легко набуває потрібної форми і не викликає патологічної реакції тканин. Хворі переносять таку операцію легше, ніж торакопластику. Однак, віддалені результати застосування силіконової пломби при туберкульозі легень ще невідомі.

Операції на каверні:

Для дренування в каверну вводять катетер шляхом проколу грудної стінки. Через катетер налагоджують постійну аспірацію вмісту каверни за допомогою спеціальної системи, що відсмоктує. Періодично у каверну вводять лікарські речовини. При використанні тонкого дренажу-катетера (мікроіригатора) можлива досить тривала санація каверни місцевим застосуванням лікарських препаратів.

У сприятливих випадках у хворих спостерігається виражене клінічне поліпшення. Вміст каверни поступово стає рідкішим, прозорішим і набуває серозного характеру, МБТ у вмісті каверни зникають. Порожнина зменшується у розмірах. Проте загоєння каверни. зазвичай немає. У зв'язку з цим дренування частіше застосовують як допоміжний метод перед іншою операцією - резекцією, торакопластикою або кавернопластикою. Розтин та відкрите лікування каверни (кавернотомію) застосовують при великих та гігантських порожнинах з ригідними стінками, коли інші операції протипоказані через велику поширеність процесу або поганий функціональний стан хворого.

Перед операцією необхідне точне визначення локалізації каверни з допомогою КТ. Після операції протягом 4-5 тижнів у процесі відкритого місцевого лікування застосовують тампонаду з протитуберкульозними хіміопрепаратами, обробку порожнини низькочастотним ультразвуком або лазером. Стінки каверни поступово очищаються, припиняється бактеріовиділення, знижується інтоксикація. На другому етапі хірургічного лікування виконують закриття порожнини шляхом торакопластики, м'язової пластики або поєднання цих методів – торакоміопластики.

При хорошій санації одиночної каверни та відсутності МБТ у її вмісті можлива одномоментна операція – кавернотомія з кавернопластикою. Каверну розкривають, її стінки вишкрібають і обробляють антисептиками, ушивають гирла дренюючих бронхів і потім порожнину в легкому. Можливе також закриття каверни м'язовим клаптем на ніжці (каверноміопластика). Іноді кавернопластика можлива і за двох близько розташованих кавернах, які в процесі операції з'єднують між собою в єдину порожнину. Одномоментна кавернопластика - клінічно ефективна операція, яка добре переноситься хворими.

Відеоторакоскопічна санація порожнини плеври:

Цей месанації порожнини плеври полягає у механічному видаленні з порожнини плеври гною, казеозних мас, накладень фібрину, ліквідації замкнених скупчень патологічного вмісту, промиванні розчинами протитуберкульозних препаратів та антисептиків. Як правило, санація є продовженням діагностичної відеоторакоскопії. Після огляду плевральної порожнини оптичним торакоскопом, з'єднаним з монітором, вибирають місце другого тора-копорта. Через нього вводять у плевральну порожнину аспіратор, щипці, гачки та інші інструменти для санації. Після закінчення маніпуляцій через наявні проколи грудної стінки в порожнину плеври вводять два дренажі для постійної аспірації.

Торакостомія:

Цей метод полягає у резекції відрізків 2-3 ребер із розкриттям порожнини емпієми та підшиванням країв шкіри до глибоких шарів рани. У грудній стінці утворюється вікно. Воно дозволяє проводити відкрите лікування емпієми плеври шляхом промивання та тампонади порожнини, обробки її низькочастотним ультразвуком, опромінення стінок лазером. Раніше торакостомію при туберкульозній емпіємі широко застосовували як перший етап перед торакопластикою. В даний час показання до торакостомії звужені.

Плевректомія, декортикація легені:

При туберкульозі таку операцію проводять у хворих на хронічну емпієму плевру, піопневмоторакс, хронічний ексудативний плеврит з товстими, часто кальцинованими накладеннями на плевральних листках. Операція полягає у видаленні всього плеврального мішка з гноєм, казеозними масами, фібрином. Товщина стінок цього мішка, якими є парієтальна плевра та накладання на вісцеральній плеврі, може перевищувати 2-3 см. Операцію іноді називають «емпіємектомією», підкреслюючи її радикальний характер при емпіємі плеври. У ряду хворих з емпіємою та одночасним ураженням легені видалення мішка емпієми поєднують з резекцією легені (кавернозний процес з бронхоплевральним норищем або без нориці, цироз, бронхоектази). У деяких випадках разом з гнійним плевральним мішком доводиться видаляти і все легеня (плевро-пневмонектомія).

Після видалення мішка емпієми та фіброзного панцира з легкого воно розправляється та заповнює відповідну половину грудної порожнини. Дихальна функція легені поступово покращується. На відміну від торакопластики плевректомія з декортикацією легені є відновлювальною операцією.

Видалення лімфатичних вузлів:

При хронічно поточному первинному туберкульозі казеозно-некротичні лімфатичні вузли в корені легені та середостіння часто є джерелом інтоксикації та поширення туберкульозної інфекції. Іноді відзначають одночасне туберкульозне ураження бронхів, прорив казеозних мас у просвіт бронха з формуванням бронхонодулярного нориці, утворення у бронсі каменю – бронхоліту. Величина уражених лімфатичних вузлів, їхня топографія, ступінь кальцинації та можливі ускладнення широко варіюють.

Хірургічне видалення казеозно-некротичних лімфатичних вузлів є високоефективною операцією з мінімальною кількістю ускладнень, добрими найближчими та віддаленими результатами. При необхідності двостороннього втручання можна оперувати або послідовно двоетапно або одноетапно з двох трансплевральних доступів або серединної стернотомії.

Операції на бронхах:

Прошивання та перетин бронха ураженої частки легені ведуть до її обтураційного ателектазу. В результаті створюються умови для репаративних процесів у ділянці каверни, а закриття просвіту бронха сприяє припиненню бактеріовиділення. Однак клінічна ефективність операцій, спрямованих на створення обтураційного ателектазу, часто виявляється низькою через реканалізації бронха. У зв'язку з цим їх застосовують рідко, за особливими показаннями.

Набагато більшого значення має резекція бронха з накладенням бронхіального анастомозу. Вона показана хворим із посттуберкульозним стенозом головного бронха, бронхолітом, бронхонодулярною норицею. Висічення ураженого відрізка бронха та відновлення бронхіальної прохідності дозволяють зберегти у деяких хворих все легеня або його частину. Останні 30-40 років небезпека оперативних втручань при туберкульозі легень значно знизилася, зросла їх ефективність. Сформувався великий та важливий розділ торакальної хірургії – фтизіохірургія. На її частку в Росії припадає близько половини всіх операцій на легенях. Ефективність хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень наблизилася до 90%.

Туберкульоз є важким інфекційним захворюванням, що вражає різні органи. Найчастіше зустрічається легеневий туберкульоз. Для лікування застосовуються різні консервативні методи.

Однак у разі їхньої неефективності показано оперативне втручання. діляться на 3 типи:

радикальні;
колапсохірургічні;
проміжні.

Хірургічне втручання при туберкульозі показано у таких випадках:

при неефективності консервативного лікування, особливо при ;
при незворотних морфологічних змінах, причиною яких є туберкульозний процес;
при виникненні ускладнень, що загрожують життю.

Протипоказання до оперативного втручання:

Хірургічне втручання на легенях при туберкульозі забезпечує одужання 90% хворих.Розглянемо всі види операцій докладніше.

Радикальні операції

Пневмонектомія – один із найпоширеніших методів оперативного лікування туберкульозного процесу. При ньому проводиться повне видалення однієї легені. Така операція показана при:

Це дуже серйозне втручання, після якого відбувається скорочення дихальної функції. Тому рішення щодо її проведення приймається на консиліумі лікарів.

При двосторонньому ураженні, коли одна легеня пошкоджена повністю, а в другому спостерігаються лише осередки ураження, резекція проводиться лише після тривалого протимікробного лікування.

При цьому в менш ураженій легені туберкульозний процес згасає. Резекція легені при туберкульозі, ускладненому іншими патологіями, триває 2-3 години. Для її проведення застосовується ендотрахеальний наркоз.

При пневмонектомії хірург робить розріз у п'ятому міжребер'ї, після чого вилучає легеню та розрізає легеневу зв'язку. Потім проводиться розрізання медіастинальної плеври. Після цього лікар, що оперує, шукає легеневу артерію і вену, перерізає їх, перев'язує і прошиває.

Далі проводиться витягання головного бронха до трахеї, після чого його прошивають і видаляють нижче цього місця. При резекції правої легені для плевризації шва використовують клапоть середостінної плеври. Плевризація лівого бронха не проводиться.

У утворену порожнину вставляють дренажну трубку, після чого місце розрізу зашивають. Дренаж витягується за кілька днів. Після такого втручання на пацієнта чекає тривалий період відновлення. Як правило, працездатність поновлюється протягом 1 року.

Лобектомія – видалення частини однієї легені – показанням до цього виду оперативного лікування є односторонній часточковий фіброзно-кавернозний туберкульоз, а також дисемінований обмежений туберкульозний процес.

Розрізняють верхню та нижню лобектомію. Перший вид проводиться у разі ураження верхнього чи переднього сегмента. Нижню лобектомію роблять за наявності великої каверни у базальних сегментах.

Цей вид операції при туберкульозі легень фіброзно-кавернозної форми проводиться під загальним наркозом. При верхній лобектомії розріз робиться в 3 міжребер'ї, при нижній - в 5. Надалі ставиться ранорозширювач, оголюється легенева артерія, розсікаються та перев'язуються артеріальні гілки відповідної частини легені.

Плевра розсікається в міжчастковій щілині. Бронх оголюється, закріплюється бронхофіксатором та затискачем Кохера, після чого перетинається. Потім обробляється кукс бронха, і видаляється уражена частка. Наприкінці ставиться дренажна трубка та накладається шов.

Наслідки пневмонектомії та лобектомії:

кровотеча – найчастіше виникає у перші кілька годин після операції та вимагає негайної зупинки хірургічним шляхом;
ателектаз – спадання легені, що у більшості випадків розвивається внаслідок закупорки просвіту бронхіального дерева мокротинням;
дихальна недостатність;
післяопераційний плеврит – надмірне скупчення випоту між листками плеври;
порушення серцевої діяльності.

Види колапсохірургічних та проміжних операцій

Кавернотомія є хірургічне лікування туберкульозу легень кавернозної форми, при якому проводиться розкриття каверни з подальшою відкритою терапією. Метод показаний за наявності каверн великого розміру, коли через тяжкий стан пацієнта неможливо зробити резекцію. Найчастіше таке оперативне втручання проводиться у пацієнтів віком від 65 років.

Протипоказаннями до проведення такої операції є:

сильне ослаблення чи виснаження хворого;
порушення дихальної функції;
бронхогенне поширення туберкульозу;
розташування каверни на великій глибині.

Після операції є ризик розвитку аспіраційного запалення легень чи активізації туберкульозного процесу у хворого. Для запобігання таким ускладненням пацієнту призначаються протитуберкульозні ліки, препарати, що покращують відходження мокротиння, а також засоби, що нормалізують серцеву діяльність. Повне відновлення після кавернотомії відбувається у кожного другого хворого.

Торакопластика – ще один вид хірургічного втручання на легені. Найчастіше застосовується на лікування фіброзно-кавернозного туберкульозу. Торакопластика вважається найефективнішою серед колапсохірургічних операцій.

Таке оперативне втручання виконується за низьких показників дихальної функції та поширеності туберкульозного процесу, коли протипоказано проводити резекцію. Наприклад, якщо уражені дві частки однієї легені і є туберкульозні зміни в іншій, тоді найкращим вибором лікування буде торакопластика.

Цей метод протипоказаний у таких випадках:

за наявності щільних фіброзних стінок у каверни;
при локалізації туберкульозного ушкодження у нижній частці легені;
при поєднанні туберкульозного процесу в легенях із бронхіальним;
при тяжкому стані пацієнта.

Екстраплевральний пневмоторакс є малотравматичним оперативним втручанням. Цей вид показано при деструктивних формах туберкульозу. Після такої операції 90% пацієнтів повністю відновлюються.

Однак екстраплевральний пневмоторакс має один істотний недолік. Після операції часто розвиваються ускладнення, такі як кровотеча та утворення ексудату в екстраплевральній порожнині.

Екстраплевральний пневмоліз полягає у формуванні додаткової порожнини над ураженою легеням, яка не повідомляється з плеврою. Останнім часом цей метод застосовується рідко. У такий спосіб проводиться зупинка кровотеч із легеневих судин при фіброзно-кавернозному туберкульозі, коли торакопластика протипоказана. Екстраплевральний пневмоліз може ускладнюватися емпіємою або утворенням бронхіальних нориць.

Декортикація робиться при емпієма, піопневмотораксом або хронічним ексудативним плевритом. При цьому втручання проводиться видалення гнійного мішка. Надалі відбувається самостійне розправлення легені, у результаті відновлюється дихальна функція. Декортикація нерідко поєднується із резекцією легені.

Хірургія легень при туберкульозному процесі передбачає проведення різноманітних операцій.Робити їх доцільно лише у разі неефективності консервативного лікування чи розвитку ускладнень, які загрожують життю. Після хірургічного втручання найчастіше відбувається повне відновлення працездатності.

Операція легень при туберкульозі - неминучість чи все ж таки можна обійтися без застосування радикальних заходів? Питання, звичайно, складне, рішення у кожному конкретному випадку мають приймати фахівці. Туберкульоз - важке інфекційне захворювання, що викликається кількома різновидами туберкульозної мікобактерії. Ще Гіппократ описував у своїх працях причини та ознаки туберкульозу. Мікобактерія туберкульозу не сприйнятлива до дії спирту та кислот, у вологих, темних місцях може існувати місяцями, на сторінках книг зберігається 3-4 місяці, у воді до року, у замороженому вигляді може існувати десятиліттями. Гине під впливом високих температур і речовин, що містять хлор.

Як правило, зараження відбувається крапельним шляхом через мокроту та слину, а також повітряно-пиловим шляхом. Збудниками інфекції є м'ясо, молочні продукти. Від тварин, хворих на туберкульоз, також можливий трансплацентарний шлях інфікування – від вагітної матері до плода. Якщо людина здорова, то її імунна система здатна зупинити розмноження бактерій. До групи ризику входять люди з ослабленим імунітетом, ВІЛ-інфіковані, діабетики та люди, які страждають на хронічні захворювання легень. Хвороба може тривалий час протікати безсимптомно. Чим раніше буде діагностовано туберкульоз, тим більше шансів вилікувати його.

Коли потрібна операція?

Найбільш ефективним лікуванням проти туберкульозу є поєднання кількох антибіотиків, застосовуються три-, чотири- та п'ятикомпонентні схеми. Лікування складається з двох фаз: інтенсивна, вона спрямована на погашення запального процесу та запобігання деструкції тканин, та пролонговане лікування, орієнтоване на загоєння вогнищ запалення. Курс лікування туберкульозу легень становить від 6 до 12 місяців, залежно від ефективності терапії. Крім лікарських препаратів, хворому призначають загальнозміцнюючі процедури: фізіотерапію, дихальну гімнастику, імунотерапію. У випадках, коли терапевтичне лікування не дало позитивних результатів та хіміотерапія виявилася неефективною, постає питання про хірургічну операцію.

Коли потрібна операція при туберкульозі, що вразив легені:

Напружений клапанний пневмоторакс.
Прогресуючий односторонній туберкульоз.
Профузні легеневі кровотечі.
Фіброзно-кавернозний туберкульоз.
Кавернозний туберкульоз легень.
Односторонній туберкульоз.
Двосторонній туберкульоз.
Казеома.
Циротичний туберкульоз.
Хронічна емпієма плеври.
Синдроми стискання при первинному туберкульозі.
Панцирний плеврит.
Рецидивний пневмоторакс.
Рецидивне кровохаркання.
Туберкульома.
Метатуберкульозний цироз.
Саніровані каверни.
Осередковий туберкульоз легень з розпадом та бактеріовиділенням.
Округла тінь у легені.
Гіперплазія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів неясної етіології.
Плеврит неясної етіології.
Дисемінація неясної етіології.

Пацієнту необхідно пройти обстеження, щоб лікарі могли оцінити стан серця. Підготовляючи клієнта до операції, треба постаратися стабілізувати процес туберкульозу.

Протипоказання до хірургічного лікування хворих на туберкульоз обумовлюються великою зоною запального процесу та серйозними проблемами функції дихання, кровообігу, печінки та нирок.

У доопераційний та післяопераційний період в обов'язковому порядку прописують протитуберкульозну хіміотерапію. Хірургічне лікування туберкульозу легень проводять на фоні гігієнодієтичного режиму. Операцію проводять під інтратрахеальним наркозом з керованим диханням, іноді застосовують місцеву анестезію. Основною метою операції є видалення зараженої ділянки легені, при пневмоектомії видаляють все легеня. Існують певний ризик, як за будь-якого оперативного втручання у налагоджений перебіг людського організму. Але успіхи в медицині дають можливість застосовувати нові відкриття під час проведення операцій. Після туберкульозу легень повноцінне життя можливе.

Які наслідки відмови

Наслідки відмовитися від хірургічного лікування досить небезпечні.

Дуже малий відсоток хворих досягає клінічного одужання. Велика кількість людей відмова від операції призводить до інвалідності і навіть смерті.

Відгуки людей, які перенесли операцію, більшою мірою позитивні. Статистика показує, що близько 80% хворих після операції почуваються здоровими та здатні працювати. Реабілітація може тривати до двох років.

При дотриманні особливої дієти, застосуванні мінералів та вітамінних комплексів, виконанні фізичних вправ та дихальної гімнастики пацієнт досить швидко може повернутися до свого звичайного життя. Не буде зайвим санаторне лікування у сприятливих кліматичних умовах хоча б раз на рік. Туберкульоз може стати серйозною перешкодою на шляху материнства. Але все ж таки вагітність після перенесеного туберкульозу можлива. Головне завдання жінки – підійти серйозно до цього питання. Організм має бути повністю відновлений після захворювання. І має пройти не менше двох років, як жінка перестала застосовувати медичні препарати проти туберкульозу. Протягом усієї вагітності необхідна консультація лікаря фтизіатра та гінеколога. При позитивних аналізах вагітність та пологи протікають без ускладнень.

Результат боротьби з туберкульозом залежить насамперед самої людини, від її ставлення до свого здоров'я, від позитивного настрою, від якісного способу життя та від своєчасного звернення до лікаря. Це дає гарантію та надію навіть на вагітність після перенесеного туберкульозу легень.

Пацієнтам із діагнозом «туберкульоз» намагалися надати хірургічну допомогу ще у далекому 18 столітті. При цьому виконували розтин гнійника, а також його випорожнення. У деяких випадках проводилося видалення частини легені (резекція). За рахунок примітивності таких способів на той час більшість подібних маніпуляцій закінчувалася погано. На сьогоднішній день медицина розвинена досить добре, щоб використати вдосконалені методи лікування. Тому операція на легені при туберкульозі, як правило, не становить складнощів.

Основними показаннями до хірургічного втручання при туберкульозі є:

низька ефективність хіміотерапії (зазвичай це виникає за стійкості мікобактерій до лікарських препаратів);
морфологічні зміни незворотного характеру у легенях, що викликало дане захворювання;
ускладнення, що становлять загрозу життю пацієнта.

У вигляді ускладнень виступають кровотечі в легенях, нагноєння в бронхах, утворення каменю в цьому органі, розростання сполучної тканини, що супроводжується кровохарканням та інше.

Хірургічне лікування туберкульозу зазвичай проводиться у плановому порядку. Однак у деяких випадках операція може бути екстреною. Показаннями до неї є кровотечі в легенях, скупчення повітря в плевральній порожнині та інші.

Види оперативних втручань

Хірургічний туберкульоз лікується за допомогою наступних операцій:

резекція легень;
торакопластика;
хірургічні втручання на каверні;
торакостомія;
видалення плевральних зрощень;
резекція грудинних лімфовузлів.

Перед операцією та після неї обов'язково призначається комбіноване лікування, яке проводиться за допомогою протитуберкульозних препаратів.

На сьогоднішній день найбільш затребуваними є два види операцій: лобектомія та пневмоектомія. Перший тип хірургічного втручання використовується в тому випадку, коли поразки зазнала одна частка легені, а дихальні функції майже повністю збереглися. Суть пневмоектомії полягає у видаленні органу. До цього методу вдаються у крайніх та важких випадках, оскільки він залишає по собі серйозні ускладнення. Дихальна здатність зменшується вдвічі. Хірургічний туберкульоз такого виду спостерігається, якщо вогнище розташоване в центрі легені або по всьому органу, коли патологічний процес поширився на вену або артерію.

Проведення операції

Спочатку хворому потрібно пройти діагностування, під час якого лікар визначає стан здорової легені, щоб виявити його здатність працювати за віддалений орган. Також необхідно оцінити серцеву діяльність, оскільки не кожному пацієнту дано витримати таке навантаження як операція. Завдання спеціалістів – вивчити перелік лікарських препаратів, які призначаються пацієнтам. Можливо, деякі з них доведеться скасувати.

У ході операції хірург проводить розтин грудної клітки, щоб отримати доступ до ураженого органу. Після цього потрібно розкрити плевральну порожнину. Орган розрізається по міжчастковій борозні, відокремлюючи при цьому уражену ділянку. Якщо проводиться пневмоектомія, відбувається видалення всього органу. Коли він позбудеться спайок, проводиться зупинка кровотечі. Видалення всього органу здійснюється разом з його коренем із наступним зашиванням місця висічення.

Щоб перевірити герметичність швів, достатньо заповнити порожнину фізіологічним розчином. Якщо після цього спостерігається утворення бульбашок, потрібно накласти додаткові шви. Потім фізіологічний розчин видаляється за допомогою спеціального насосу. Для видалення згустків крові здійснюється промивання. Таку процедуру слід виконати кілька разів.

Ризики

Будь-яка операція – це певний ризик, і хірургічний туберкульоз не є винятком.Відбувається вторгнення в організм людини, що призводить до розладу його нормальної життєдіяльності. Однак хірургічне втручання – вимушений захід. Тож ризикувати доводиться. При несприятливому результаті можлива загибель хворого, але здебільшого прогноз хороший.

Порожнина після пневмоектамії

Коли минає певний час після операції, порожнина, що утворилася після проведення пневмоектомії, поступово запустіє. Яких розмірів? Це вже залежить від того, яке зростання хворого, а також від його статури. Спочатку порожнину заповнена тканинною рідиною, в якій спостерігаються домішки крові, та повітрям. В результаті залишається простір із прозорим білковим вмістом.

У деяких випадках рідина відсутня, а порожнина заростає тканиною. При нормальному проведенні операції порушення у діяльності органів немає. Пацієнти зазвичай нормально переносять хірургічне втручання, поступово відновлюється працездатність. Хоча, бувають випадки, що пацієнти скаржаться на біль під час їди.

З метою профілактики різноманітних ускладнень порожнина може бути заповнена штучним шляхом. Для цього в неї вводиться спеціальний балон та нагнітається рідина. У ході цього процесу встановлюється дренаж для відходу вмісту. Балон витягується з порожнини через дві доби. Цей метод дозволяє уникнути ускладнень після операції.

Ускладнення

Після проведення операції хворі відчувають біль, тому необхідно обов'язково призначити болезаспокійливі препарати. Спостерігається порушення дихання, виникає задишка, нестача кисню. Деякі хворі скаржаться на запаморочення, посилення серцебиття.Як правило, такі симптоми турбують лише у перші місяці після хірургічного втручання. При нормальному перебігу операції вони проходять, тому не варто надто турбуватися з цього приводу. Зазвичай, порушення дихання зберігається протягом півроку, рідше воно спостерігається рік.

У вигляді ускладнення виступає утворення бронхіального нориці або впадання грудної клітки. Такий дефект через певний проміжок часу зникає, але іноді повністю. У деяких випадках розвивається плеврит, рідина накопичується у порожнині. Якщо це сталося, доведеться провести повторну діагностику.

Що зробити, якщо поразку зазнала легкість, що залишилася? У ситуації необхідно будь-якими доступними способами уникнути хірургічного втручання. Видалення органу, що залишився, неприпустимо. По можливості слід висікти його верхівку, оскільки трансплантація у разі виключена. Пацієнта рекомендується направити всі сили на зміцнення імунітету, що допоможе організму впоратися з патологічним процесом та зробить лікування ефективнішим.

Дані статистики

Останніми роками у 76% пацієнтів, у яких спостерігався туберкульоз та хірургічно видалено один дихальний орган, перенесли операцію добре. Їхня трудова діяльність згодом відновилася, а ускладнення не виявлялися. Що стосується решти відсотка пацієнтів, у них покращення також було, але частково. Одиниці хворих перенесли процедуру погано і померли через виникнення ускладнень.

Реабілітаційний період

Реабілітаційний період у кожного окремого пацієнта може тривати по-різному, але в середньому це триває 2 роки. Пацієнтам рекомендується дотримуватися спеціальної дієти, вводити у свій раціон необхідні мікроелементи та мінерали, вітаміни. Призначається дихальна гімнастика та вправи, які допоможуть організму швидше відновитись.

Обов'язково слід відмовитись від алкогольних напоїв, куріння, а також уникати місць скупчення сигаретного диму.

Необхідно проводити заходи щодо зміцнення імунної системи, не допускати появи надлишкової маси тіла.

Протипоказання до операції

Операція не призначається пацієнтам із порушенням функції дихання та великою поширеністю патологічного процесу. Такі хворі мають величезний ризик отримати ускладнення або взагалі не перенести процедуру. Протипоказання стосуються і осіб із порушеним кровообігом, тяжкими захворюваннями печінки та нирок.

Таким чином лікарі не поспішають проводити операцію. Резекція можлива лише після комплексного обстеження пацієнта, в якому беруть участь різні фахівці, включаючи терапевта та анестезіолога-реаніматолога. Після операції на легені при туберкульозі функції мають відновитися, а чи не навпаки, погіршитися.

Хірургічне втручання при туберкульозі призначається лише у випадках, коли лікування медикаментозними препаратами неможливе. Якщо лікарські препарати здатні зупинити поширення патологічного процесу, операції немає необхідності.

За сьогоднішнього рівня розвитку медицини багато форм туберкульозу виліковуються консервативним способом. Однак, якщо така терапія неефективна, доводиться вдаватися до хірургічного лікування.Крім того, операція на легенях при туберкульозі показана при лікарській стійкості туберкульозної мікобактерії, незворотних змінах в органах та життєзагрозних станах.

Види оперативного втручання

Залежно від ступеня ураження органів туберкульозним процесом та наявності ускладнень хірург обирає одну з таких операцій:

Лобектомія - видалення однієї частки легені за умови, що інші зберігають дихальну рухливість. При виборі цього виду оперативного втручання операція виконується з бічного або задньобокового доступу, при необхідності вдаються до видалення ребра. Зараз використовується і малоінвазивний метод - видалення частки легені з малих доступів під контролем лапароскопа з наступною установкою дренажів.
Пневмектомія - видалення цілої легені. Може згодом призвести до дихальної недостатності, тому застосовується у тих випадках, коли більша частина органу вже зазнала незворотних змін, уражені легеневі судини, а також при великому розмірі каверн.
Торакопластика – видалення одного або декількох ребер на одній половині грудної клітки з боку ураженої легені. Ця операція при туберкульозі застосовується для лікування хронічної фіброзно-кавернозної форми захворювання та має багато протипоказань. Торакопластика буває екстраплевральною та інтраплевральною; остання проводиться, якщо гнійний процес торкнувся м'язів, і плевру і вони підлягають видаленню.

Показання та протипоказання

Показання для видалення легені при туберкульозі:

триває, незважаючи на хіміотерапію, виділення мікобактерій або появу лікарсько-стійких форм, що робить необхідним видалення туберкуломи легені;
туберкульозна емпієма, що не розсмоктується при консервативному лікуванні;
рецидивне кровохаркання з каверни або бронхоектазів, а також профузні легеневі кровотечі;
напружений клапанний пневмоторакс;
гіперплазія лімфатичних вузлів середостіння та здавлення ними легеневих судин;
метатуберкульозний цироз;
плеврит та емпієма плеври.

Протипоказання до видалення та резекції легені при туберкульозі:

перші 2-3 місяці медикаментозного лікування;
захворювання крові;
тяжка органна недостатність, амілоїдоз внутрішніх органів та інші стани, коли протипоказана операція через ослаблений стан організму;
інфаркт міокарда;
перенесений менше ніж рік тому вірусний гепатит.

Хід операції та ризики ускладнень

Метою хірургічного лікування туберкульозу легень є усунення вогнищ деструкції легеневої тканини, підвищення якості життя пацієнтів та запобігання небезпечним для життя ускладненням.

Передопераційна підготовка є обов'язковим етапом. У цей період лікар-фтизіатр вивчає анамнез життя пацієнта, збирає інформацію про діагностику, що проводилася раніше, ліки, які приймав хворий, коригує медикаментозну терапію, зокрема скасовує гепарин та інші кроворозріджуючі препарати. Призначається флюорографія, щоб оцінити обсяг подальшого втручання. Також оцінюється дихальна функція легені та можливість здорової його частини взяти на себе роботу за цілий орган.

Безпосередньо в передопераційному періоді хворому призначають премедикацію - заспокійливі, аналгетичні та антигістамінні засоби.

При відкритій операції відразу після обробки операційного поля проводиться передньобічна або задньостороння торакотомія. Для максимальної доступності операційного поля виконується резекція ребер. Хірург розкриває плевральну порожнину. Якщо плевра має спайки або фіброзні відкладення, вона при необхідності видаляється, що покращує рухливість легені.

Лікар лігує та перетинає легеневі артерії та вени. Потім перетинається та прошивається головний бронх. У деяких випадках потрібно створити штучний ателектаз або навпаки накласти анастомоз.

Видаляються регіонарні лімфатичні вузли; якщо вони вкриті казеозними масами, вони можуть бути джерелом подальшого розповсюдження бактерій організмом.

Якщо в легкому є каверна, яку необхідно санувати, її порожнину вводять катетер. Через нього спочатку відсмоктується вміст, потім уводять лікарські розчини. Якщо після цього в порожнині зберігаються бактерії, які є джерелом зараження організму, каверну розкривають і ведуть лікування відкритим способом, поки стінки не спадуться.

Наприкінці операції хірург проводить висічення ураженої легені. Стінка грудної клітки ушивається пошарово, встановлюється дренаж.

Післяопераційний період триває від 2-3 тижнів за малоінвазивного втручання до кількох місяців при відкритій операції. Повне відновлення може зайняти до року за дотримання пацієнтом усіх приписів лікаря та виконання дихальної гімнастики та лікувальної фізкультури.

Однак у цей період можуть розвинутися ускладнення:

Кровотечі з легеневих артерій та вен при пошкодженні лігатури або зісковзуванні її з коротких та широких кукс судин. Це може призвести до різкого падіння тиску та подальшої зупинки дихання.
Підшкірна емфізема, що розвинулася внаслідок неспроможності шва чи утворення бронхіального нориці.
Якщо мікобактерії встигли проникнути в кровоносні чи лімфатичні судини, з'являються вторинні осередки зараження та розвивається пневмонія чи інші захворювання – гайморит, риніт, синусит.
Ателектаз.
Розвиток дихальної чи серцевої недостатності.

Реабілітація

Реабілітація після пневмектомії займає до 2 років. Протягом періоду відновлення хворий повинен зміцнювати імунітет та проходити фізіотерапію, приймати вітаміни та дотримуватися призначеної лікарем дієти.

Залежно від обсягу виконаного хірургічного втручання, частоти рецидивів та перебігу післяопераційного періоду пацієнт може отримати інвалідність.

Інвалідність при туберкульозі легень після операції буває трьох груп:

3 група дається, якщо пацієнт може працювати, але потребує полегшених умов праці;
2 група надається пацієнтам, які страждають від дихальної недостатності легкого ступеня;
1 групу отримують пацієнти з тяжким порушенням дихання, їм видається аркуш непрацездатності.

За останні роки техніка операцій при туберкульозі легень була доведена до досконалості хірургами. При правильному веденні пацієнта в післяопераційному періоді очікується повного одужання.