Післяопераційний період хворого. Профілактика ускладнень після операції та реабілітація - інтенсивна терапія, сестринський догляд та спостереження Ранній післяопераційний період

Післяопераційний період - час, що минув від закінчення оперативного втручання до одужання хворого. Розрізняють три фази післяопераційного періоду:

1) рання – 3 – 5 діб після операції;

2) пізня – до 2 – 3 тижнів після операції;

3) віддалена – до повного відновлення працездатності.

Головними завданнями післяопераційного періоду є профілактика та лікування післяопераційних ускладнень; прискорення процесів відновлення (регенерації) у тканинах та органах; відновлення працездатності хворого.

Підготовка палати та ліжка для хворого після операції.

Після операцій під загальною анестезією пацієнтів поміщають до палати відділення реанімації та інтенсивної терапії або хірургічного відділення, які спеціально організовані для спостереження за хворими, проведення реанімаційних заходів та інтенсивної терапії. У відділенні (палаті) є експрес-лабораторія, контрольно-діагностична (стежить) апаратура та лікувальні засоби: набір лікарських препаратів та трансфузійних засобів, централізована подача кисню, апаратура для ШВЛ, стерильні набори для венесекції та трахеостомії, апарат для дефібриль , зонди, оснащений інструментально-матеріальним столом.

Після невеликих операцій, проведених під місцевою анестезією, хворого поміщають у загальну палату хірургічного відділення.

Якщо хворий переніс складну операцію і передбачається помістити їх у спеціально виділену невелику палату (максимум на 2 - 3 чол.). Старша сестра відділення у таких випадках організує індивідуальну посаду медичної сестри, рідше – санітарки цілодобово або лише на ніч.

Медсестра повинна заздалегідь подбати про те, щоб післяопераційну палату було прибрано та провітрено, позбавлено яскравого світла та звукових подразників. Бажано використовувати функціональне ліжко, що дозволяє надати хворому необхідне становище. Ліжко потрібно поставити таким чином, щоб можна було підійти до хворого з усіх боків. Вона має бути заправлена ​​чистою білизною без складок і зігріта кількома грілками. Для захисту матраца на простирадло під хворого кладуть клейонку, яка закривається іншим простирадлом. Укривають хворого чистим простирадлом та ковдрою. На столику ліжка і біля ліжка хворого повинні бути передбачені засоби догляду (надувне гумове коло, поїльник, сечоприймач, лоток, рушник, стерильний шлунковий зонд та ін.).

Транспортування хворого з операційної.

Після закінчення операції, стабілізації основних функціональних показників, накладання стерильної пов'язки на операційну рану хворого перекладають з операційного столу на носилки-каталку, вкривають простирадлом, ковдрою та транспортують до післяопераційної палати під керівництвом лікаря-анестезіолога або сестри-анестезиста. Після невеликих операцій, здійснених під місцевою анестезією, транспортування хворого здійснює медичний персонал хірургічного відділення під керівництвом постової сестри.

Під час транспортування необхідно виключити травматизацію, охолодження та різку зміну положення тіла хворого, стежити за станом самого хворого, операційної рани, дренажів та внутрішньовенного катетера з інфузійною системою.

Перекладають хворого дуже обережно, щоб уникнути посилення болю в ділянці операційної рани, ортостатичного зниження артеріального тиску та венозного тиску, погіршення дихання – так званої постуральної реакції. Хворого піднімають на руках і перекладають щонайменше 3 чол. по команді одночасно, щоб не зміщувалися поздовжня та бічні осі тулуба, голови та кінцівок.

Положення хворого на ліжку.

Медсестра, яка обслуговує післяопераційну палату, має знати, в якому положенні потрібно вкласти хворого. Залежно від характеру операції воно може бути різним:

Положення на спині найчастіше. У цьому положенні хворого укладають горизонтально без подушки (на 2 год) для запобігання недокрів'ї головного мозку, попадання слизу та блювотних мас у дихальні шляхи;

Положення на боці допускається після стабілізації стану хворого. Такий стан полегшує роботу серця, сприяє функціонуванню шлунково-кишкового тракту, при ньому рідше спостерігається блювання;

Напівсидяче положення рекомендується після операцій на шлунково-кишковому тракті. Воно попереджає застійні явища у легенях, полегшує дихання та серцеву діяльність, сприяє швидшому відновленню функції шлунково-кишкового тракту;

Положення на животі застосовують після операцій на хребті, а також після деяких операцій на головному мозку, м'який валик. Після операцій на шийному відділі хребта потрібне положення на спині (під матрац підкладають щит);

Положення з опущеним головним кінцем (становище Тренделенбурга) або піднятим ножним кінцем (становище Кларка) застосовується в тих випадках, коли хворий мав велику крововтрату, стан травматичного або післяопераційного шоку;

Положення з піднятим головним кінцем (положення Фавлера) необхідно при дренажі в черевній порожнині або дугласовому просторі. Щоб хворий не сповзав вниз, під його стопи підставлять ящик для опори;

Положення з високою кінцівкою застосовується після операції на кінцівки. Нижню кінцівку укладають на шину типу Белера чи Брауна.

Медсестра повинна вкласти хворого так, щоб він не відчував незручностей та не втомлювався від вимушеного становища. Якщо лікар не дає спеціальних вказівок, найбільш зручним буде положення з піднятим головним кінцем ліжка та злегка зігнутими ногами.

Відразу після операції на ділянку операційної рани для гемостазу, зменшення болю, уповільнення обміну речовин бажано покласти на 4 - 5 год мішок з піском або гумовий міхур з льодом, обгорнуті чистим рушником або пелюшкою. При цьому треба стежити, щоб міхур не підтікав, оскільки це порушує асептичність. Тяжкому хворому для профілактики пролежнів доцільно покласти під крижову область гумове коло, обернене простирадлом.

Використовуючи грілки для зігрівання хворого, медична сестра повинна пам'ятати, що після наркозу чутливість тканин хворого знижена і гарячі грілки можуть спричинити опіки.

Спостереження за хворим у післяопераційному періоді

Медсестра спостерігає за зовнішнім виглядом хворого: виразом обличчя (стражденний, спокійний, бадьорий); кольором шкірних покривів (блідість, гіперемія, синюшність) та їх температурою при обмацуванні, станом пов'язок на післяопераційній рані.

Вона повинна реєструвати основні функціональні показники: пульс, дихання, АТ, температуру, кількість введеної та виділеної (з сечею, із плевральної або черевної порожнини) рідини; відходження газів, стільця. Про всі зміни у стані хворого медсестра негайно повідомляє лікаря. Медсестра здійснює догляд за ротовою порожниною, шкірою хворого, проводить гігієнічні процедури, годує його, виконує всі призначення лікаря.

У тих випадках, коли в післяопераційному періоді не спостерігається порушень функцій органів та систем та відсутні ускладнення, пов'язані з оперативним втручанням, говорять про нормальну течію післяопераційного періоду. Якщо в організмі хворого після операції виникають порушення функції органів та систем, з'являються ускладнення, говорять про ускладнену перебіг післяопераційного періоду. Сама операція та пов'язані з нею фактори (психічна травма, наркоз, болі, охолодження організму, вимушене становище на операційному столі та в післяопераційному періоді, втрата крові, травма тканин інструментами, застосування тампонів та дренажів, порушення функції органів та систем хворого) завжди викликають реактивні зміни в організмі хворого, що характеризуються як післяопераційний стан. При нормальному перебігу післяопераційного періоду ці реактивні зміни носять швидкопрохідний характер. До них відносяться:

Порушення вуглеводного обміну, що виявляється у появі гіперглікемії та глюкозурії;

Порушення білкового обміну, що проявляється збільшенням залишкового азоту гіпопротеїнемією;

Порушення водно-електролітного стану організму, що виникає при розвитку зневоднення тканин організму за рахунок підвищення температури тіла, почастішання дихальних рухів, посилення потовиділення, яке було під час операції кровотечі;

Зміна складу крові за рахунок збільшення кількості лейкоцитів (реакція організму на всмоктування продуктів розпаду білків у зоні операції, на потрапляння в рану мікроорганізмів), зменшення кількості еритроцитів та зниження кількості гемоглобіну, пов'язаних з крововтратою під час операції, розведенням крові внутрішньотканинною рідиною, розпадом еритроцитів крові, зменшенням кількості троміціїв.

Описані реакції організму на операційну травму при активній життєдіяльності органів і тканин організму зникають до 3 - 5-ї доби післяопераційного періоду і мало відбиваються на стані хворого. У тих же випадках, коли в передопераційному періоді були виявлені передумови до даних реакцій організму, а тим більше проводилася їх корекція, наявність подібних реакцій організму потребує активних лікувальних заходів для їх усунення.

Велику увагу у післяопераційному періоді має бути приділено профілактиці та лікуванню післяопераційних ускладнень, які поділяються на місцеві та загальні.

49 Ранній післяопераційний період

На Заході палати пробудження існують близько 40 років. Поява палат пробудження значно знизило летальність у ранньому післяопераційному періоді. Розуміння того, що більшість цих смертей можна було запобігти, послужило поштовхом до організації підготовки медичних сестер, що спеціалізуються на спостереженні і догляді за хворими в ранньому післяопераційному періоді. Нестача сестер у США після Другої світової війни сприяла створенню палат пробудження, щоб одна сестра могла одночасно спостерігати за кількома хворими. У міру ускладнення операцій і обтяження супутніх захворювань пацієнти затримувалися в палатах пробудження вже багато годин, або навіть всю ніч. Палати пробудження значно покращили результати лікування хірургічних хворих, завдяки чому на їх основі були створені відділення інтенсивної терапії та реанімації (глава 50). За іронією долі, у більшості лікарень палати пробудження лише нещодавно набули статусу відділень інтенсивної терапії.

По завершенні більшості операцій припиняють подачу анестетиків, від'єднують хворого (часто ще у стані анестезії) від моніторів і переводять у палату пробудження. Якщо хворий був інтубований і вже відновилося адекватне дихання, то перед транспортуванням в палату пробудження ендотрахеальну трубку можна видалити. Хворих переводять у палату пробудження як після загальної, а й після ре-гионарной і місцевої анестезії. Згідно з більшістю інструкцій, хворого після операції необхідно перевести в палату пробудження поза залежністю від виду анестезії, якщо тільки анестезіолог не наказав інше. Анестезіолог повідомляє сестрі палати пробудження найбільш важливу інформацію про хворого, після чого той залишається в палаті пробудження до тих пір, поки не дозволиться пригнічує дію анестетиків на свідомість, дихання і кровообіг. У ранній післяопераційний період відносно високий ризик небезпечних для життя ускладнень з боку дихання і кровообігу. У цьому розділі обговорюється пристрій, обладнання та персонал сучасної палати пробудження, принципи ведення хворого в ранньому післяопераційному періоді, а також найбільш поширені дихальні та серцево-судинні ускладнення.

Палата пробудження

Пристрій

Палата пробудження повинна розташовуватися поблизу операційної, в ідеалі - безпосередньо всередині її зони. Перевага такого розташування - надзвичайно важливий виграш у часі: у разі необхідності можна швидко перевести хворого в операційну, а члени операційної бригади можуть так само швидко підійти до хворого після виклику. Дуже бажано, щоб на цьому ж поверсі знаходилися необхідні діагностичні підрозділи (наприклад, рентгенологічні та лабораторні). Транспортування хворого в критичному стані за допомогою ліфта або по довгих коридорах пов'язана з підвищеним ризиком ускладнень.

Відсутність перегородок між ліжками дозволяє спостерігати одночасно за всіма хворими. Разом з тим, як мінімум одне ліжко має бути відмежовано перегородками від інших - на нього поміщають хворих, які потребують ізоляції у зв'язку з інфекцією. Згідно зі стандартним підходом, число ліжок у палаті пробудження становить 1,5 х число операційних. Простір навколо ліжка повинен бути добре освітлений. Навколо неї має бути достатньо місця, щоб вільно підійти до хворого з усіх боків, незважаючи на підставки для крапельниць, апарат ШВЛ, портативний рентгенівський апарат; згідно з інструкціями відстань між ліжками має бути не менше 2 м, а площа на одного хворого - не менше 11 м 2 . Поряд з кожним ліжком має знаходитися кілька електричних розеток, а також вихідні отвори централізованої подачі кисню, повітря та вакууму.

Устаткування

Бажано (але не обов'язково), щоб у кожному ліжку знаходився пульсоксиметр, ЕКГ-монітор і автоматичний вимірювач АТ. Слід наголосити, що в ранній фазі пробудження пульсок-симетрію слід проводити кожномухворому. Старі інструкції, згідно з якими повний набір моніторів повинен припадати на кожні два ліжка, втратили свою силу, оскільки більшість серйозних ускладнень у палаті пробудження обумовлені неадекватним моніторингом. На випадку відмови автоматичного вимірювача АТ слід мати в запасі ртутний і анероїдний сфігмомано-метри. Необхідно мати монітори з двома або більше каналами для вимірювання інвазивного тиску: АТ, ЦВД, ДЗЛА, ВЧД. Для вимірювання температури можна використовувати термочутливі смужки, але вони можуть не мати достатньої точності; якщо висока ймовірність гіпо-або гіпертермії, краще застосовувати ртутні або електронні термометри. Необхідні прилади для зігрівання хворих (ковдри з форсованою подачею зігрітого повітря, нагрівальні лампи, зігріваючі/охолоджуючі ковдри).

Палата пробудження повинна забезпечуватися обладнанням незалежно від операційної. Список необхідного обладнання: носові канюлі для подачі кисню, лицьові маски, рото-і носоглоточні повітроводи, ларингоскопи, ендотрахеальні трубки та дихальні мішки. Обов'язковий багатий вибір катетерів для катетеризації периферичних і центральних вен, артерій, легеневої артерії. Необхідно мати обладнання для ендокардіальної та зовнішньої ЕКС, дефібрилятор, візок з обладнанням та лікарськими препаратами для спеціалізованих реанімаційних заходів (глава 48), інфузійні насоси. Слід час від часу перевіряти стан устаткування. Необхідно мати набори для трахеостомії, дренування плевральної порожнини та венесекції.

Поряд з палатою пробудження повинно знаходитися обладнання для інтенсивної респіраторної терапії: інгалятори і розпилювачі бронході-лататорів, прилади для самостійного дихання під постійним позитивним тиском в дихальних шляхах, апарати ШВЛ. Бронхоскоп же-лательний, але не обов'язковий.

Персонал

Медичні сестри, що працюють у палаті пробудження, обов'язково повинні бути навчені спостереження та догляду за хворими в ранньому післяопераційному періоді. Вони повинні вміти забезпечувати прохідність дихальних шляхів, проводити спеціалізовані реанімаційні заходи, доглядати рани і дренажі, своєчасно розпізнавати післяопераційну кровотечу.

Роботою палати пробудження повинен керувати анестезіолог. Наявність у палаті пробудження працюючого на повну ставку штатного лікаря-анестезіолога доцільно у великих хірургічних центрах, але необов'язково в невеликих. Принципи ведення хворого у палаті пробудження такі самі, як у операційній. Тактика ведення має бути узгоджена між анестезіологом, хірургом та тим чи іншим консультантом.Анестезіолог вирішує проблеми, пов'язані з аналгезією, дихальними шляхами, кровообігом, диханням і обміном речовин, у той час як хірург - обумовлені безпосередньо хірургічним втручанням.

Якщо припустити, що операція в середньому триває 2 год, а перебування в палаті пробудження - 1 год, то на кожних двох хворих у палаті пробудження повинна припадати одна сестра. Необхідно, щоб у палаті пробудження працювало не менше 2-х сестер: якщо одна сестра буде змушена займатися тільки одним хворим (через тяжкість стану), то друга забезпечить адекватне спостереження та догляд за іншими. Це становище є важливим і з юридичної точки зору, оскільки брак персоналу є однією з найважливіших причин важких ускладнень у палаті пробудження. Якщо часто проводяться втручання у дітей або короткочасні операції, то на кожного хворого в палаті пробудження повинна припадати одна сестра. Одну із сестер слід призначити старшій.

Принципи ведення хворого у палаті пробудження

Загальні відомості

Для багатьох хворих пробудження після загальної анестезії та вирішення ефектів регіонарної анестезії є сильним фізіологічним стресом. В ідеалі пробудження після загальної анестезії має бути гладким, поступовим та керованим. На жаль, хворі часто прокидаються в операційній або по дорозі в палату пробудження, що може супроводжуватися обструкцією дихальних шляхів, тремтінням, збудженням, делірієм, болем, нудотою і блюванням, гіпотермією, лабільністю вегетативної нервової системи. Після спинномозкової та епідуральної анестезії під час транспортування з операційної або в палаті пробудження може відзначатися виражене зниження АТ: симпатолітична дія регіональної блокади перешкоджає компенсаторній рефлекторній вазоконстрикції при рухах хворого або спробі сісти.

Швидкість пробудження після інгаляційної анестезії прямо пропорційна альвеолярної вентиляції, але обернено пропорційна розчинності анестетика в крові (глава 7). У міру збільшення тривалості анестезії швидкість пробудження все більше залежить від його сумарного поглинання тканинами (що є функцією розчинності препарату в крові), концентрації анестетика у суміші, що вдихається, тривалості його інгаляції. Найбільш швидке пробудження спостерігається після анестезії закисом азоту. З гало-геномістких інгаляційних анестетиків саме швидке пробудження відзначається після інгаляції десфлюрану, а найповільніше - після тривалої інгаляції галотану і енфлюрану. Найбільш поширеною причиною сповільненого пробудження після інгаляційної анестезії є гіповентиляція.

Пробудження після внутрішньовенної анестезії залежить від фармакокінетики анестетика, причому скоріше від перерозподілу, ніж від елімінації. У міру збільшення загальної дози препарат кумулює, що проявляється уповільненим пробудженням; закінчення дії стає все більш залежним від елімінації. У цьому випадку похилий вік, супутні захворювання печінки або нирок можуть спричинити уповільнене пробудження (глава 8). Хворі, які отримували для індукції та підтримки анестезії пропофол, просипаються швидше, ніж хворі, що отримували будь-які інші внутрішньовенні анестетики.

Швидкість пробудження після операції залежить від характеру премедикації. Включення в премедикацію довготривалих препаратів уповільнює пробудження. Завдяки невеликій тривалості дії мідазолам є препаратом вибору для премедикації перед короткочасними хірургічними втручаннями. Недолік сну, прийом алкоголю і седативних препаратів напередодні операції теж може бути причиною уповільненого пробудження.

Уповільнене пробудження

Уповільненим пробудження називають у разі, коли свідомість не відновлюється протягом 60-90 хв після загальної анестезії. Найбільш поширеною причиною сповільненого пробудження є залишкова дія анестетиків, анальгетиків та седативних препаратів.Залишкова дія може бути обумовлена ​​абсолютною або відносною передозуванням, а також потенціюючим впливом прийнятих раніше препаратів або будь-яких впливають на ЦНС речовин (наприклад, алкоголь). Налоксон (у дробових дозах по 0,02 мг) і флумазеніл (у дробових дозах по 0,5 мг) швидко усувають ефекти опіоїдів та бензодіазепінів відповідно, дозволяючи виключити їхню остаточну дію. Залишкова дія деяких анестетиків та допоміжних препаратів дозволяє усунути інгібітор АХЕ фізостигмін (глава 10). Стимуляція периферичного нерва дозволяє виявити залишкову міорелаксацію.

Менш поширені причини уповільненого пробудження включають гіпотермію, виражені метаболічні порушення і періопераційний інсульт. Гіпотермія (центральна температура< 33 0 C) оказывает анестетическое действие и значительно потенциирует эффекты препаратов, вызывающих депрессию ЦНС. Наиболее эффек-тивно устраняют гипотермию одеяла с форсиро-ванной подачей нагретого воздуха. Анализ газов ар-териальной крови позволяет легко исключить ги-поксемию и гиперкапнию. Редкими причинами замедленного пробуждения являются гиперкальцие-мия, гипермагниемия, гипонатриемия, гипо- и ги-пергликемия. Периоперационный инсульт также является редкой причиной замедленного пробуж-дения, за исключением нейро- и кардиохирургиче-ских вмешательств, операций на сонных и позво-ночных артериях (глава 27); диагноз подтверждают с помощью KT и MPT головы.

Транспортування з операційного

Етап транспортування зазвичай ускладнюється відсутністю адекватного моніторингу, лікарських препаратів, обладнання для СЛР. Хворого не можна транспортувати з операційної, доки не забезпечена адекватна прохідність дихальних шляхів, вентиляція та оксигенація, стабільна гемодинаміка.Практично всім пацієнтам при транспортуванні з операційної необхідно проводити інгаляцію кисню, оскільки на тлі дихання повітрям у 30-50% "нормальних" у всіх інших відносинах хворих розвивається минуща гіпоксемія (SaO2<90%). Нестабильных боль-ных не экстубируют и транспортируют в палату пробуждения в условиях мониторинга (ЭКГ, SaO 2 и АД), обязательно взяв с собой готовые к применению лекарственные препараты, которые могут по-надобиться в экстренной ситуации.

Хворих слід транспортувати на ліжку або каталці, головний кінець якої можна регулювати. Положення Тренделенбурга (з опущеним головним кінцем) доцільно при гиповолемии, положення з піднятим головним кінцем - при супутньої дисфункції легень (глава 22). Якщо високий ризик блювоти або кровотечі з верхніх дихальних шляхів, то транспортування слід здійснювати в положенні на боці. Положення на боці дозволяє також запобігти обструкції дихальних шляхів.

Пробудження після загальної анестезії

Відразу після надходження до палати пробудження слід перевірити АТ, ЧСС, частоту дихання та оксигенацію. Після цього АТ, ЧСС і частоту дихання визначають кожні 5 хв протягом 15 хв або до стабілізації стану, а потім кожні 15 хв. Хоча гіпоксемія не завжди корелює з рівнем свідомості, всім хворим після загальної анестезії показаний безперервний пульсоксиметричний моніторинг, який слід проводити як мінімум до відновлення свідомості. Слід хоча б раз виміряти температуру тіла. Після початкового вимірювання АТ, ЧСС і частоти дихання анестезіолог повинен коротко повідомити се-стрі палати пробудження всю необхідну інформацію: анамнез (у тому числі психічна адекватність і можливі проблеми зі спілкуванням - наприклад, мовний бар'єр, глухота, сліпота, затримка розумового розвитку); особливості анестезії та операції (вид анестезії, характер операції; обсяг крововтрати, інфузійна терапія, інтраопераційні ускладнення); очікувані післяопераційні ускладнення; рекомендації (наприклад, щодо епідурального катетера, переливання препаратів крові, продовженої ШВЛ іт.п.).

При пробудженні після загальної анестезії завжди необхідно проводити інгаляцію кисню (FiO 2 30-40%), оскільки на тлі дихання повітрям навіть у цілком благополучних хворих може виникати минуща гіпоксемія. При підвищеному ризику гіпоксемії (наприклад, при супутніх захворюваннях легень, після операцій на верхньому поверсі черевної порожнини та торакальних втручань) слід продовжувати моніторинг SaO 2 навіть після повного пробудження хворого, а в ряді випадків показана і тривала киснедотерапія. Рішення про те, чи слід продовжувати інгаляцію

кисню після переведення з палати пробудження в палату відділення, доцільно приймати на підставі значення SaO 2 при диханні атмосферним повітрям. Якщо SaO 2 низька, для перевірки слід провести аналіз газів артеріальної крові. Інгаляцію кисню з особливою обережністю слід проводити при супутньому ХОЗЛ та затримці CO2. Для поліпшення оксигенації за можливістю слід надати головному кінцю ліжка піднесене положення. Слід зазначити, що піднесене положення головного кінця ліжка у хворого, що не повністю прокинувся, може призвести до обструкції дихальних шляхів. У цьому випадку слід встановити рото-або носоглоточ-ний повітропровід, поки хворий не прокинеться повністю. Періодично хворого просять зробити глибокий вдих і покашляти.

Пробудження після регіонарної анестезії

Якщо хворий після регіонарної анестезії перебуває у стані глибокої седації або гемодинамічної нестабільності, то йому показана інгаляція кисню. Для відстеження регресу регіональної анестезії необхідно періодично визначати рівень сенсорної та моторної блокади. Щоб попередити самоушкодження внаслідок некоординованих рухів рукою після блокади плечового сплетення, слід обкласти руку м'якими подушечками або періодично нагадувати хворому про необхідність тримати руку нерухомо. Після спинномозкової та епідуральної анестезії слід уважно стежити за АТ. Якщо спинномозкова або епідуральна анестезія тривала довше 4 год, то часто потрібна катетеризація сечового міхура.

Післяопераційний біль

Для лікування середньотяжкого і вираженого болю в палаті пробудження застосовують опіоїди (парентально або інтраспінально), регіонарну анестезію, блокаду периферичних нервів (глава 18). Щоб уникнути ускладнень опіоїди слід титрувати, вводячи їх дробовими дозами. У більшості хворих чутливість до опіоїдів першу годину після загальної анестезії дуже висока.Дозу аналгетика слід підібрати так, щоб він усував біль, але не викликав надмірної седації. Найчастіше застосовують опіоїди середньої тривалості дії або тривалої дії внутрішньовенно: меперидин 10-20 мг (0,25-0,5 мг/кг у дітей) або морфін 2-4 мг (0,0025-0, 0,5 мг/кг у дітей). Максимальний аналгетичний досягається через 4-5 хв після введення, у той час як максимальна пригнічуюча дія на дихання, особливо при використанні морфіну, - через 20-30 хв. Якщо свідомість відновилося повністю, то можна вдатися до керованої хворим аналгезії (глава 18). Недоліки введення опіоїдів в/м:сповільнений і непередбачуваний початок дії (протягом 10-20 хв); відстрочена депресія дихання (може виникнути через 1 год після ін'єкції).

Якщо встановлений епідуральний катетер, то введення в нього 50-100 мкг фентанілу, 20-30 мкг су-фентанілу або 3-5 мг морфіну забезпечує адекватне знеболювання. Зазначимо, що через ризик відстроченої депресії дихання слід ретельно спостерігати за хворим протягом 12-24 год після епідурального введення морфіну (глава 18). Якщо опіоїди не дозволяють усунути біль, то доцільно використовувати місцевий анестетик (для інфільтрації операційної рани, регіонарної блокади, блокади периферичного нерва).

Для лікування легкого та середньотяжкого болю можна використовувати внутрішньовенні агоністи-антагоністи опіат-них рецепторів (буторфанол, 1-2 мг, налбуфін 5-10 мг) або кеторолаку трометамін. Хороша аналгетична дія при невеликих і помірних болях надає внутрішньовенне введення аналгетиків типу агоніст-антагоніст або 15-30 мг кеторолаку трометаміну (нестероїдний протизапальний препарат для парентерального введення). Застосування кеторолаку трометаміну особливо ефективно після невеликих ортопедичних і гінекологічних втручань.

Порушення

Поки пацієнт повністю не прокинувся, біль може проявлятися збудженням і занепокоєнням. Причини збудження також включають важкі системні розлади (наприклад, гіпоксемія, ацидоз, артеріальна гіпотонія), повний сечовий міхур, хірургічні ускладнення (наприклад, прихована внутрішньочеревна кровотеча).При вираженому збудженні високий ризик самоушкодження, особливо в дітей віком, що може вимагати фіксації рук і ніг. Якщо чітко встановлено, що збудження дитини не викликано ускладненнями, то можна допустити до дитини когось із батьків або супроводжуючого, які зможуть заспокоїти його, обійнявши і кажучи ласкаві слова. Інші фактори, які можуть викликати збудження після операції, включають тривожність і страх перед операцією, а також побічну дію лікарських препаратів (холіноблокаторів, фенотіазинів, кетаміну).

Фізостигмін у дозі 1-3 мг (0,05 мг/кг у дітей) є найбільш ефективним препаратом для усунення делірію та збудження, індукованого атропіном або скополаміном; крім того, його застосовують при передозуванні деяких інших препаратів. Якщо системні ускладнення і біль виключені, то для усунення збудження може знадобитися періодичне введення мідазоламу внутрішньовенно в дозі 0,5-1 мг (0,05 мг/кг у дітей).

Нудота та блювання

Післяопераційна нудота та блювання (ПОТР) виникає після загальної анестезії досить часто. Крім того, ПОТР часто виникає при артеріальній гіпотонії, обумовленої спинномозковою або епідуральною анестезією. Деякі фактори ризику ПОТР: анестезія, що забезпечується переважно опіоїдами; операції на органах черевної порожнини (особливо лапароскопічні); операції з приводу косоокості. Ризик ПОТР особливо високий у молодих жінок, причому він посилюється проведенням операції під час менструальної кровотечі. Підвищення тонусу блукаючого нерва, що виявляється раптовою брадикардією, передує або супроводжує ПОТР. Пропофолова анестезія знижує ймовірність ПОТР. Інтраопераційне застосування дроперидолу в дозі 25 мкг/кг внутрішньовенно значно знижує ризик ПОТР, не надаючи клінічно значущого впливу на пробудження; якщо ПОТР все ж таки розвинулася, дроперидол вводять по-друге в тій же дозі. Не менш ефективний меток-лопрамід (0,15 мг/кг внутрішньовенно), причому в порівнянні з дроперидолом він має не настільки виражену седативну дію, особливо у дітей. Ондансетрон (0,05-0,1 мг/кг в/в), селективний антагоніст 5НТЗ-рецепторів, є найбільш ефективним (але і найбільш дорогим) засобом профілактики ПОТР. Ондансетрон рідше викликає гострі екстрапірамідні реакції, ніж дроперидол та метоклопрамід.

Тремтіння

У палаті пробудження часто виникає тремтіння, зазвичай вона обумовлена ​​інтраопераційною гіпотермією або дією анестетиків. Тремтіння часто виникає в найближчому післяпологовому періоді. В ході операції діє ряд факторів, які можуть викликати значні втрати тепла з організму хворого: низька температура в операційній, тривало відкрита широка поверхня операційної рани, переливання великих об'ємів не підігрітих інфузійних розчинів, проведення ШВЛ не підігрітої та незволоженої дихальної сумішшю. Тремтіння в цих випадках є компенсаторною реакцією, спрямованою на збільшення теплоутворення і підвищення температури тіла; вона може супроводжуватися вираженою вазоконстрикцією. Пробудження після загальної анестезії часто супроводжується тремтінням, навіть якщо операція була короткочасною і непорожниною. Хоча тремтіння може бути частиною неспецифічних неврологічних проявів (постуральні реакції, клонус, симптом Бабінського), іноді виникають в ході пробудження, найчастіше вона розвивається після застосування інгаляційних анестетиків. Імовірність виникнення тремтіння залежить від тривалості операції та застосування високих концентрацій інгаляційних анестетиків. Тремтіння іноді буває настільки інтенсивним, що призводить до гіпертермії (38-39 0 C) і метаболічному ацидозу, які дозволяються відразу після її припинення. Тремтіння може виникати і після епідуральної анестезії (глава 16). Необхідно виключити й інші причини тремтіння: сепсис, алергію на лікарські препарати, трансфузійні реакції.

Щоб усунути тремтіння, необхідно підвищити температуру тіла до нормальної. Для цього застосовують спеціальні ковдри з форсованою подачею нагрітого повітря (метод вибору), нагрівальні лампи, ковдри з електропідігрівом. Сильна тремтіння призводить до вираженого підвищення споживання кисню, вироблення CO 2 , збільшення серцевого викиду. Хворі з супутніми захворюваннями серцево-судинної та дихальної системи погано переносять такий стрес. Мепередин у низьких дозах (10-20 мг внутрішньовенно) значно послаблює тремтіння і навіть повністю його усуває. Хворим, які перебувають на ШВЛ, для усунення тремтіння вводять седативні препарати і міорелаксанти, до тих пір, поки не нормалізується температура і припиниться дія анестетиків.

Поняття про післяопераційний період.Післяопераційним прийнято вважати період від закінчення операції до виписки з хірургічного відділення та відновлення працездатності. Залежно від характеру та обсягу оперативного втручання, загального стану хворого він може тривати від кількох днів до кількох місяців. Від того, як проведено післяопераційний період, багато в чому залежить результат хірургічної операції. Велика роль виходженні хворих у післяопераційному періоді належить середньому медичному персоналу. Правильне та своєчасне виконання лікарських призначень та чуйне ставлення до хворого створюють умови для швидкого одужання.

Транспортування хворого з операційної.Доставка хворого з операційної до післяопераційної палати здійснюється під керівництвом лікаря-анестезіолога або медичної сестри післяопераційної палати. Необхідно стежити, щоб не спричинити додаткову травму, не змістити накладену пов'язку, не зламати гіпсову пов'язку. З операційного столу хворого перекладають на каталку і перевозять у післяопераційну палату. Каталку з ношами ставлять головним кінцем під прямим кутом до ножного кінця ліжка. Хворого беруть на руки та перекладають на ліжко. Можна укласти хворого і з іншого положення: ножний кінець нош ставлять до головного кінця ліжка і хворого переносять на ліжко (рис.29).

Підготовка палати та ліжка. В даний час після особливо складних операцій під загальним знеболенням хворих на 2-4 дні поміщають до реанімаційного відділення. Надалі залежно від стану їх переводять у післяопераційну чи загальну палату. Палата для післяопераційних хворих не повинна бути великою (максимум на 2-3 особи). У палаті повинні бути централізована подача кисню та весь набір інструментів, апаратів та медикаментозних препаратів для проведення реанімаційних заходів.
Зазвичай застосовують функціональні ліжка, що дозволяють надати хворому зручне становище. Ліжко застилають чистою білизною, під простирадло підкладають клейонку. Перед укладанням хворого ліжко зігрівають грілками.
У післяопераційному періоді хворі часто пітніють, у зв'язку з чим доводиться міняти білизну. Зміну білизни роблять у певній послідовності. Спочатку обережно витягають задню частину сорочки і через голову переводять її на груди, потім знімають рукави спочатку зі здорової руки, потім з хворої. Надягають сорочку у зворотній послідовності: спочатку на хвору руку, потім - на здорову, потім - через i олову і натягують на спину, намагаючись розправити складки. При забрудненні простирадло необхідно міняти. Зміну простирадла роблять у такий спосіб. Хворого повертають на бік і посувають до краю ліжка. Вільну половину простирадла зрушують до спини хворого. На частину матраца, що звільнилася, застилають чисте простирадло, хворого перевертають на спину і кладуть на чисте простирадло. Брудне простирадло прибирають, а чисте розправляють без утворення складок (рис. 30).

З метою попередження пролежнів, особливо в області крижів, хворого можна укладати на надувне гумове коло, обернене простирадлом. Зверху хворого вкривають ковдрою. Занадто тепло укутувати його не слід. У післяопераційних хворих встановлюється сестринський пост.
Медична сестра повинна реєструвати основні функціональні показники: пульс, дихання, артеріальний тиск, температуру, кількість випитої та виділеної (з сечею, плевральної або черевної порожнини) рідини.
Спостереження та догляд за хворим. Велика роль приділяється медичній сестрі у спостереженні за хворим у післяопераційному періоді. Слід зважати на скарги хворого. Необхідно звертати увагу на вираз обличчя хворого (стражденний, спокійний, бадьорий і т. д.), колір шкірних покривів (блідість, почервоніння, синюшність) та їх температуру при обмацуванні. Обов'язково вимір температури тіла (знижена, нормальна, підвищена), регулярно повинен проводитися загальний огляд хворого. Необхідно уважно стежити за станом найважливіших органів та систем.
Хорошою профілактикою різноманітних ускладнень є правильно організований загальний догляд за хворим.
Серцево-судинна система. Про діяльність серцево-судинної системи судять за показниками пульсу, артеріального тиску, фарбування шкірних покривів. Уповільнення та збільшення напруги пульсу (40-50 ударів на хвилину) може свідчити про порушення діяльності центральної нервової системи внаслідок набряку та крововиливу в мозок, менінгіту. Почастішання та ослаблення пульсу на тлі падіння артеріального тиску та збліднення шкірних покривів (більше 100 ударів на хвилину) можливі при розвитку вторинного шоку або кровотечі. Якщо відповідна картина виникла раптово і супроводжується болями в грудях та кровохарканням, можна думати про наявність у хворого на емболію легеневої артерії. За цієї патології хворий може загинути протягом кількох секунд.
Профілактикою та лікуванням вторинного шоку є застосування протишокових заходів (переливання крові та кро-везамещающих рідин, серцеві та судинні тонізуючі засоби). Ранні активні рухи хворого, лікувальна гімнастика та протизсідні препарати крові (гепарин, неодикумарин і т. д.) є гарною профілактикою тромбозів та емболії.
Органи дихання. У післяопераційному періоді у хворих більшою чи меншою мірою незалежно від локалізації операції відбувається зменшення вентиляції легень (часте та поверхневе дихання) за рахунок зменшення дихальних екскурсій (біль, вимушене становище хворого), скупчення бронхіального вмісту (недостатнє відходження мокротиння). Такий стан може призвести до легеневої недостатності та запалення легень. Профілактикою легеневої недостатності та післяопераційного запалення легень є ранній активний рух хворих, лікувальна фізкультура, масаж, періодична інгаляція кисню, антибіотикотерапія, систематичні відхаркування, які проводяться за допомогою медичної сестри.
Органи травлення. Будь-яке оперативне втручання позначається функції органів травлення, навіть якщо операція проводилася не так. Гальмування центральної нервової системи, обмеження активності післяопераційного хворого викликає певну дисфункцію органів травлення. "Дзеркалом" роботи органів травлення є мова.
Сухість язика свідчить про втрату організмом рідини та порушення водного обміну. Густий, бурий наліт на тлі сухої мови та тріщин може спостерігатися при патології в черевній порожнині – перитоніті різної етіології, парезі шлунково-кишкового тракту.
При сухості в роті рекомендується полоскання або протирання ротової порожнини підкисленою водою, а при появі тріщин - розчином соди (1 чайна ложка на склянку води), 2% розчином борної кислоти, перекисом водню (2 чайні ложки на склянку води), 0,05- 0,1% розчин перманганату калію, змащування гліцерином. На тлі сухості ротової порожнини може розвинутись стоматит (запалення слизової оболонки) або паротит (запалення привушної залози). З метою посилення салівації (слиновиділення) у воду додають лимонний сік або журавлинний сік.
Нудота та блювання можуть бути наслідком наркозу, інтоксикації організму, непрохідності кишечника, перитоніту. При нудоті та блювоті необхідно з'ясувати їхню причину. Перша допомога при блюванні: нахилити голову убік, провести тонкий зонд через ніс і промити шлунок. Можна застосовувати медикаментозні засоби (атропін, новокаїн, аміназин). Необхідно стежити, щоб не настала аспірація блювотних мас.
Гикавка виникає при судомному скороченні діафрагми внаслідок подразнення діафрагмального або блукаючого нерва. Якщо подразнення носить рефлекторний характер, можуть мати гарний ефект атропін, димедрол, аміназин, ваго-сим-патична блокада, промивання шлунка.
Метеоризм (здуття живота). Причинами метеоризму є парез кишечника та скупчення газу у ньому. З метою зняття метеоризму рекомендується послідовно проводити наступні заходи: періодично піднімати хворого, вставляти газовідвідну трубку в пряму кишку, ставити очисні або гіпертонічні клізми (150-200 мл 5% розчину хлориду натрію), вводити 30-50 мл 10% розчину хлориду 1-2 мл 0,05% розчину прозерину підшкірно. У важких випадках парезу показано сифонну клізму. На вирву ємністю 1-2 л надягають гумову трубку, другий кінець якої вводять у пряму кишку. У вирву наливають воду кімнатної температури, вирву піднімають догори, вода йде в товсту кишку; при опусканні вирви вода разом з каловими масами та газами виходить у вирву. Для клізми потрібно 10-12 л води, У ряді випадків вдаються до паранефральної новокаїнової блокади (100 мл 0,25% розчину новокаїну вводять у паранефральну клітковину). Блокада може бути виконана з двох сторін.
Запор. Хорошою профілактикою запору є ранні активні рухи. Їжа повинна містити велику кількість клітковини і мати послаблюючий ефект (простокваша, кефір, фрукти). Можна застосовувати клізми.
Пронос. Причини найрізноманітніші: нервово-рефлекторні, ахілічні (зниження кислотності шлункового соку), ентерити, коліт, перитоніти. Лікування проносу – це боротьба з основним захворюванням. При ахілічному проносі добрий результат дає призначення соляної кислоти з пепсином.
Сечова система. У нормі на добу людина виділяє близько 1500 мл сечі. Але в ряді випадків функція нирок різко порушується (нервнорефлекторно, у зв'язку з інтоксикацією і т. д.) аж до припинення виділення сечі (анурія). Іноді на тлі нормальної роботи нирок спостерігається затримка сечовипускання - ішурія, частіше нервово-рефлекторного характеру.
При анурії допомагають паранефральна новокаїнова блокада, діатермія нирок, пілокарпін, сечогінні. При завзятій анурії та розвитку уремії хворого переводять на гемодіаліз апаратом «штучна нирка».
При ішурії, якщо дозволяє стан, хворого можна посадити чи навіть поставити на ноги, поставити грілку на низ живота, посадити чи покласти хворого на нагріте судно, капати воду в таз (рефлекторний вплив). При безуспішності цих заходів за призначенням лікаря роблять катетеризацію сечового міхура.
Нервово-психічна система. Стан психіки має значення у післяопераційному періоді. Примхливий, неврівноважений хворий погано виконує режим та призначення. У зв'язку з цим загоєння найчастіше відбувається з ускладненнями. У післяопераційний період необхідно зняти нервово-психічну напругу, що досягається не лише призначенням медикаментозної терапії, а й добрим доглядом.
Спостереження за пов'язкою. При виході з наркозу, якщо в хворого розвивається рухове збудження, може випадково зірвати чи зрушити пов'язку, що може призвести до кровотечі чи інфікування рани з наступним нагноением.
Пов'язка може просочитися кров'ю при спокійному стані хворого. У всіх цих випадках медична сестра має негайно повідомити лікаря. Як правило, такі пов'язки підлягають заміні.
Догляд за шкірою. При неправильному догляді за шкірою часто у місцях кісткових виступів виникають пролежні. Клінічно це виявляється у почервонінні шкіри (гіперемія). Надалі ця ділянка омертвіває, шкіра відторгається, утворюється гнійне розплавлення тканин. Профілактика пролежнів: активна поведінка хворого після операції, протирання шкіри камфорним спиртом, масаж, застосування підкладних кіл. Лікування: обробка антисептичними розчинами, пов'язки з маззю Вишневського, змащування 5% розчином калію перманганату. Після дезінфекції хворому необхідно обмити промежину. У жен-. Щин підмивання необхідно проводити щодня, навіть якщо не було стільця.

Наслідки операції позначаються довгий час після неї. Тривалість відновлювального періоду великою мірою залежить від якості післяопераційного догляду.

Післяопераційний догляд, який можна розділити на кілька етапів, починається з моменту завершення операції та закінчується одужанням пацієнта.

Тривалість відновлювального періоду залежить від наступних факторів: широкості хірургічного втручання, суворості дотримання пацієнтом розпоряджень лікаря, його загального стану здоров'я та матеріального забезпечення стаціонару, в якому здійснюється післяопераційний догляд.

Післяопераційна палата: догляд за хворим

Відразу після операції пацієнта поміщають у післяопераційну палату, де його відновлення протікає під невсипущим контролем кваліфікованого медперсоналу.

Післяопераційні палати укомплектовані всім необхідним обладнанням, зокрема, модулями для кисневої інгаляції та апаратами для вимірювання тиску крові.

Медперсоналом післяопераційної палати здійснюється постійний контроль пульсу, кров'яного тиску та стану дихальних шляхів пацієнта, який перебуває у несвідомому стані. Оскільки несвідомий стан супроводжується відсутністю кашльового рефлексу, скупчення слизу у верхніх дихальних шляхах може призвести до непрохідності трахеї та бронхів, що може призвести до серйозних пошкоджень легень з можливим розвитком пневмонії. Надавши тілу хворого правильне становище, медсестри зводять до мінімуму ризик задухи внаслідок занепаду мови.

У міру накопичення слизу в глотці пацієнта його видаляють, використовуючи спеціальний пристрій для відсмоктування надлишку слизу, нерідкого після щелепно-лицьової хірургії та видалення мигдаликів. Після приходу пацієнта у свідомість кашльовий рефлекс відновлюється, і хворий відхаркує слиз, що потрапив у дихальні шляхи, самостійно.

Крім постійного стеження за показниками кров'яного тиску, пульсу та контролю дихальної активності, медперсонал післяопераційної палати регулярно перевіряє стан операційної рани та надходження рідини до дренажних трубок, введених у рану під час операції.

Дренаж здійснюють з метою запобігання нагноєнню післяопераційної рани, аспірації ранового вмісту та промивання ранової області розчинами антисептиків. Кількість та товщина дренажних трубок залежать від того, який орган був прооперований, та від обширності хірургічного втручання. Медсестри постійно контролюють стан дренажних трубок та швидкість подачі дренажної рідини.

Спочатку пацієнта привозять до наркозної кімнати, де проводиться анестезія та контроль дихання. Після доставки пацієнта до операційної пріоритетною задачею стає забезпечення стерильності операційного поля.

Перш ніж пацієнт потрапить до операційної, його поміщають до наркозної кімнати. Це досить велике приміщення, в якому знаходяться стелажі, шафи та раковини. Чільне місце в кімнаті займає апарат для проведення анестезії.

Анестезія пацієнта

Анестезіолог сполучає голку, введену у вену пацієнта, з венозним катетером, за допомогою якого через систему можна доставляти лікарські препарати. Цей катетер залишиться у вені і потім використовуватиметься в післяопераційній палаті, а потім у загальній палаті для введення знеболюючих лікарських препаратів.

Після того, як пацієнт заснув, проводиться контроль показників дихання і його перевозять у заздалегідь підготовлену операційну. В операційній залі ще раз звіряють особу пацієнта. Перед початком операції операційна медсестра перевіряє, чи пацієнт підписав згоду на проведення операції.

Обробка операційного поля

Стерильний операційний простір

Обробка інструментів

Якщо хтось із персоналу операційної бригади стає нестерильним внаслідок зіткнення з нестерильним предметом, він негайно залишає операційну, знову миється та дезінфікується. Все, що знаходиться нижче операційного столу, нестерильне і може використовуватися тільки нестерильним персоналом.

Хірургічні інструменти

Під час операції всі використані інструменти відкладаються на окремий візок, який потім вивозиться з операційної до шлюзової кімнати. У цій кімнаті інструменти та серветки двічі перераховуються, щоб переконатися, що нічого не залишили всередині пацієнта. Одноразові інструменти та матеріали поміщаються в ящик для хірургічного сміття, яке потім спалюється.

Усі «брудні» інструменти надходять у стерилізаційне відділення (СО). У великих лікарнях у таких відділеннях може працювати до 20 осіб, єдиним обов'язком яких є стерилізація інструментів.

Використані інструменти надходять до кімнати миття СО. Там вони поміщаються у спеціальні мийні машини. Усередині мийної машини інструменти проходять цикл очищення. Після миття інструменти виймають із машини та відносять до іншого приміщення для упаковки перед стерилізацією.

Кімната упаковки є найбільшою в ОС. У цій кімнаті інструменти загортаються в простирадла, які розміщуються в герметичні ємності, а потім в апарат для стерилізації. Для знищення можливих бактерій використовується висока температура. Після стерилізації інструменти сортуються та підписуються.

Гострокінцеві інструменти

Діатермія

Шовний матеріал

Ранорозширювачі та затискачі

Післяопераційна палата

У післяопераційній палаті пацієнт перебуває під постійним наглядом. У ній виконуються дві важливі процедури:

• пробудження пацієнта;
• забезпечення адекватного знеболювання.

Іншою важливою процедурою, що проводиться у післяопераційній палаті, є забезпечення знеболювання. Подача знеболювальних препаратів продовжується і після повернення пацієнта до загальної палати. Полегшення болю досягається за допомогою лікарських препаратів, таких як морфін, що вводяться внутрішньовенно. Медсестра, яка відповідає за знеболення, спостерігає за станом пацієнта після повернення до лікарняної палати до його виписки зі стаціонару.

Якщо пацієнт після операції не відновився досить добре для переведення до загальної палати, його можуть помістити в палату інтенсивної терапії, в якій забезпечується спеціальний догляд так довго, як це необхідно.

Тіло людини. Зовні та всередині. №33 2009