Гемолітична анемія: що це таке лікування, симптоми, причини, ознаки. Гемолітична анемія

Є захворювання системи крові, яка може мати різноманітні форми. До найнебезпечніших їх відносять гемолітичну анемію. Причиною виникнення даного захворюванняє коротким циклом життя еритроцитів. Патологічний процес може мати кілька видів, відповідно до яких проводиться вибір лікування.

Що таке гемолітична анемія?

Захворювання може мати спадковий чи набутий характер. Перший тип захворювання зустрічається найчастіше. Поява перших ознак патології спостерігається лише при явному дисбалансі між загибеллю та утворенням нових кров'яних клітин.

Різновиди захворювання

• Таласемію. Виникнення цього захворювання діагностується при порушенні вироблення гемоглобіну.
• Несфероцитарну анемію. Деструкція еритроцитів виникає на тлі неповноцінної активності ферментів, які відповідають за їхній життєвий цикл.
• Мікросфероцитарну анемію. Захворювання виникає через передачі мутованих генів, які повинні синтезувати білки молекул, що формують стінки еритроцитів. У період перебігу цієї форми хвороби спостерігається зниження активності та стійкості до втрати своєї форми еритроцитами.
• . Захворювання утворюється при мутації генів, якими кодується черговість амінокислот, відповідальних за вироблення гемоглобіну. У період протікання патологічного стануеритроцити деформуються формою серпа. При ураженні клітин спостерігається неможливість зміни ними своєї форми, що призводить до посиленої деструкції.

• Автоімунна анемія. При формуванні та накопиченні на мембранах еритроцитів антитіл спостерігається їхній гемоліз. Внаслідок цього спостерігається маркування червоних кров'яних тілець та сприйняття їх макрофагами у вигляді чужорідних. У період перебігу цього захворювання спостерігається самостійне руйнування еритроцитів імунною системою.
• Травматична анемія. Найчастіше патологічний процес виникає при . Якщо у пацієнта змінюється структура капілярів, це призводить до виникнення захворювання. Досить частою причиною патології є встановлення судинних протезів.
• Резус-конфліктна анемія. У більшості випадків патологія діагностується, якщо резус матері та плода не збігається. В організмі жінки спостерігається поступове вироблення антитіл до еритроцитів, що характеризуються наявністю резус-антигену. Це призводить до формування імунних комплексів та розпаду клітин еритроцитів.
• Гостра пароксимальна нічна гемоглобулінемія.
• Гемоліз еритроцитів. На появу цього захворювання можуть впливати ендогенні та екзогенні фактори.

Причини виникнення захворювання

Придбана анемія може виникати при негативний впливфакторів навколишнього серед або під час перебігу різноманітних захворювань. Досить часто патологічний процес розвивається після проведення профілактичної вакцинації. Причиною захворювання може стати посттрансфузійна реакція. При гемолітичному захворюванні плода також розвивається цей патологічний стан.

Поява хвороби діагностується при тривалому прийомі медикаментозних препаратів, до яких належать:

• аналгетики;
• сульфаніламіди;
• протималярійні препарати;
• похідні нітрофуранового ряду.

Внутрішньосудинний гемоліз може розвиватися при отруєнні такими речовинами, як важкі метали, миш'яковисті сполуки, грибні отрути, спиртні напої, оцтова кислота тощо. Причиною механічного пошкодження та пошкодження тілець досить часто є надмірні фізичні навантаження. Патологія може розвиватися під час протікання малярії. У групі ризику є пацієнти, у яких розвивається злоякісна артеріальна гіпертензія. Сепсис та великі опікиДосить часто призводять до появи хвороби.

Гемолітична анемія є досить тяжким патологічним процесом, що розвивається при впливі цілого ряду факторів.

Симптоми, ознаки захворювання у дорослих та дітей

Найчастіше ознаки патологічного процесу виявляються як синдрому жовтяниці. У даному випадкушкіра дитини стає лимонно-жовтого кольору. Також у малюка спостерігають потемніння сечі. У цьому зміни кольору фекалій немає. Дорослі пацієнти з появою даного синдромускаржаться на свербіж шкірних покривів.

У маленьких пацієнтів досить часто під час перебігу патології раптово підвищується температура тіла до 38 градусів. Це максимальним руйнуванням еритроцитів. Деякі пацієнти при гемолітичній анемії скаржаться на болючість у ділянці кісток та живота. Якщо патологія протікає у дитини ще до народження, вона супроводжується ознаками порушення у внутрішньоутробному розвитку. Болі в області нирок та грудної кліткидосить часто супроводжують патологію. Захворювання нерідко супроводжується послабленням випорожнень.

Гемолітична анемія має низку ознак, з появою яких необхідно звертатися до медичного центру призначення адекватного лікування.

Діагностика захворювання

Для підтвердження попереднього аналізуПацієнтам можуть призначити аналіз сечі. У деяких випадках проводять пункцію червоного кісткового мозку. Також хворих можуть призначити біохімію крові.

Діагностика захворювання дає можливість призначення пацієнтам. раціональної терапії, яка сприятиме їхньому одужанню. Докладніше про аналізи при анемії та їх розшифровці - .

Лікування гемолітичної анемії

Пацієнтам обов'язково потрібно приймати фолієву кислоту. Також досить ефективним у лікуванні патологічного процесу є вітамін В12.

Хворим роблять призначення гемотрансфузій відмитих еритроцитів. Ця процедура проводиться у разі, якщо показники червоної крові знижуються до критичного рівня.

Терапія патології повинна проводитись глюкокортикостероїдними гормонами. Найчастіше пацієнтам роблять призначення:

• Дексаметазону
• Кортінефа
• Преднізолону
• Метилпреднізолону

Вибір методу лікування хвороби безпосередньо залежить від її виду, ступеня розвитку, а також індивідуальних особливостейхворого. Саме тому дана процедураповинна проводитись лікарем на основі результатів діагностики.

Профілактика виникнення

В разі первинної профілактики пацієнту рекомендується робити все можливе, щоб унеможливити вплив провокуючих факторів. У разі рекомендується уникати місць, у яких токсичні речовини містяться у надмірних кількостях. У період перебігу захворювань інфекційного характерупацієнту необхідно забезпечити якісне та своєчасне лікування.

Щоб уникнути розвитку гемолізу, пацієнтам не рекомендується прийом сульфаніламідів, протитуберкульозних препаратів, антималярійних ліків, жарознижувальних засобів, антибактеріальних та знеболювальних ліків.

Гемолітична анемія є досить складним захворюванням, яке може розвиватися у кількох формах. Існують різноманітні провокуючі чинники, і натомість яких може розвиватися патологія. З появою перших симптомів хвороби людині необхідно пройти діагностику, що дозволить призначити правильне лікування.

i^^T/дитина

Пслядипломна oceiTa / Postgraduate Education

СИМПОЗІУМ № 158 «ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ У ДІТЕЙ»

Проводить: кафедра педіатрії Учбово-наукового інституту післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького. Рекомендований: педіатрам, гематологам, лікарям загальної практики - сімейної медицини.

НАГІРНА Н.В.1, ВІЛЬЧІВСЬКА Є.В.2, БОРДЮГОВА О.В.1, ЛУАЧАК О.П.1, МАРЧЕНКО E.H.1, ЮЛДАШЕВА С.А.3 1Кафедра педіатрії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького 2Кафедра загальної практики - сімейної медицини Навчально-наукового інституту післядипломної освіти

3Інститут невідкладної та відновлювальної хірургії НАМН України ім. В.К. Гусака

ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ У ДІТЕЙ

Актуальність проблеми

Гемолітичні анемії (ГА) – це група гетерогенних захворювань, об'єднаних за єдиною патогенетичною ознакою: скорочення тривалості життя еритроцитів, розвиток гемолізу еритроцитів різного ступеня інтенсивності.

Етіологія та патогенез цих захворювань різні, проте основний клінічний симтомокомплекс єдиний: анемія гіперрегенераторного характеру, порушення білірубінового обміну за рахунок непрямої фракції, гепатолієнальний синдром. Для встановлення діагнозу необхідно проведення диференціальної діагностики з багатьма захворюваннями, зокрема пов'язаними з порушеннями білірубінового обміну.

Загальна мета – вміти діагностувати ГА, орієнтуватися у нозологічних формах ГА, визначити тактику ведення хворого.

Конкретні цілі

Виділити основні ознаки клінічного сим-птомокомплексу гемолізу, поставити клінічний діагноз, визначити тактику ведення хворого, надати першу невідкладну допомогупри тяжкому гемолізі.

Теоретичні питання

1. Класифікація ГА.

2. Клінічні риси основного симптомоком-плексу ГА.

3. Спадкові ГА: етіологія, патогенез, клініка, тактика лікування.

4. Отримані ГА: етіологія, патогенез, клініка, тактика лікування.

Клінічна класифікація

Найбільшого поширення досі має класифікація анемій, запропонована 1979 року Л.І. Ідельсоном:

Анемії, пов'язані з крововтратою;

Анемії внаслідок порушення кровотворення;

Анемії внаслідок підвищеного кроворуйнування.

A. Спадкові:

1. Мембранопатії (мікросфероцитоз, еліптоцітоз, піропойкілоцитоз, акантоцитоз, стоматоцитоз, пароксизмальна нічна гемоглобінурія).

2. Ферментопатії (дефекти циклу Ембдена – Мейергофа, пентозофосфатного циклу, обміну нуклеотидів, метгемоглобінемія).

3. Гемолітичні анемії внаслідок дефектів структури та синтезу гемоглобіну (серповидноклітинна хвороба, таласемія, еритропорфірія).

B. Придбані:

1. Імунні та імунопатологічні (аутоімунні, ізоімунні, трансімунні, гаптенні медикаментозні анемії).

2. Інфекційні (Епштейна - Барр та цитомега-ловірусна інфекція, інфекційний мононуклеоз,

© Нагірна Н.В., Вільчевська О.В., Бордюгова О.В., Дудчак О.П., Марченко О.М., Юлдашева С.А., 2013 © «Здоров'я дитини», 2013 © Заславський О.Ю. ., 2013

3. Гемолітичні анемії, зумовлені хімічним ушкодженням еритроцитів (отруєння важкими металами, отрутою змій).

4. Вітамінодефіцитні (Е-вітамінодефіцитна анемія недоношених).

5. Гемолітичні анемії, обумовлені механічним пошкодженням еритроцитів (мікроангіо-патична гемолітична анемія, тромботична тромбоцитопенічна пурпура, гемолітико-уремічний синдром, дисеміноване внутрішньосудинно-стоє згортання крові (ДВС-синдром), механічної травмиеритроцитів при зіткненні з клапанним протезом, гігантські гематоми (синдром Казабаха - Мерріта), гемангіома печінки).

З вищевикладеної класифікації можна дійти невтішного висновку, що ГА може бути як самостійним захворюванням, і симптомом захворювання.

Гемоліз еритроцитів може протікати гостро, хронічно і як гемолітичного кризу (гострий гемоліз) і натомість хронічного гемолізу.

Основні клінічні риси гемолізу еритроцитів:

Анемія різного ступеня тяжкості;

Порушення білірубінового обміну за рахунок збільшення непрямої фракції внаслідок функціонального навантаження печінки продуктами розпаду гемоглобіну;

Гепатолієнальний синдром з переважним збільшенням селезінки внаслідок підвищеного функціонального навантаження печінки та підвищеної сек-вестраційної функції селезінки.

При гемолітичному кризі хворі пред'являють скарги на загальну слабкість, підвищення температури тіла, головну біль, зниження апетиту, нудоту, іноді блювання, біль у животі або почуття тяжкості у лівому підребер'ї, жовтяницю, блідість шкірних покривів із воскоподібним відтінком.

При об'єктивному дослідженні можуть звертати на себе увагу стигми дизембріогенезу: баштовий череп, готичне небо, деформація щелеп, зубів, гіперхромія райдужної оболонки, западіння перенісся, мікро-фтальмія, кривошия та ін.

Анемія має гіперрегенераторний характер внаслідок подразнення еритроїдного паростка кровотворення з метою компенсації гемолізу. Лабораторною ознакоюгемолізу еритроцитів (гострого або хронічного) є підвищений ретикулоцитоз, поява нормоцитів внаслідок виходу з кісткового мозку незрілих еритроїдних елементів, що містять ядро, містять залишки ядер, що відносяться до класу дозріваючих еритроїдних елементів.

Всі інші прояви, які можуть траплятися при ГА, обумовлені захворюванням, на тлі якого протікає гемоліз еритроцитів. Таким чином, на початковому етапідіагностики ГА необхідно

проводити диференційну діагностикуз такими захворюваннями:

Придбані та вроджені ГА та гемоглобінопатії;

Патологія печінки;

Мієлопроліферативні захворювання;

Інфекційні захворювання.

Спадкові гемолітичні анемії – велика

група захворювань, що поєднує спадкові ГА, пов'язані з порушенням мембрани еритроцитів, ферментопатією еритроцитів та анемії, пов'язані з нестабільністю гемоглобіну.

Клінічна картина. Спадкові ГА, крім гемолітичного синдрому різного ступеня тяжкості, що протікає хронічно або гостро у вигляді кризу, мають загальні фенотипові риси: баштовий череп, западіння перенісся, готичне піднебіння, деформація щелеп, зубів, прогнатизм, може відзначатися синдактилія, полідактилія, мікродактилія, кривошия. Рентгенологічними ознаками розширення кістково-мозкового плацдарму кровотворення є симптом «щітки» на рентгенограмах черепа та потовщення внутрішньої платівки лобової кістки.

Обговоримо окремі нозологічні формиспадкових захворювань, що мають найбільше клінічне значення.

Спадкова мікросфероцитарна гемолітична анемія (хвороба Мінковського – Шоффара) – генетичне захворювання (тип успадкування – ауто-сомно-домінантний), що супроводжується гемолізом різної інтенсивності, зниженням осмотичної стійкості еритроцитів, сфероцитозом, спленомегалією та жовтяницею.

Етіологія. Підвищена деструкція еритроцитів є наслідком дефіциту чи патології однієї чи кількох білків мембрани еритроцитів (дефект спектрину і аккирина та інших.).

Патофізіологія:

1. Втрата ліпідів у мембрані еритроцитів.

2. Порушення балансу натрію в еритроцитах (підвищене накопичення у яких води).

3. Зменшення площі еритроциту та ущільнення цитоплазми (знижує здатність еритроцитів до деформації при проходженні через селезінкові синуси).

Пошкоджені еритроцити поглинаються макрофагами селезінки.

Клінічна картина. Перебіг захворювання хвилеподібний, гемолітичний криз змінюється відносною ремісією тривалістю від кількох місяців до 1-2 років. Гемолітичний криз може провокуватися інфекцією, психоемоційним перенапругою, фізичним навантаженням, зміною кліматичної зони. Перебіг захворювання може бути легким (безкризовим або з частотою криза не частіше 1 разу на 1-2 роки), середньо-важким (кризи 2-3 рази на рік) і важким з частими кризами та вираженим порушенням білірубі-нового обміну.

Пслядипломна освіта / Postgraduate Education

Особливості мікросфероцитозу у дітей раннього віку:

Поступовий початок захворювання, повільне прогресування анемії, частіше тяжкий перебіг;

Виражене порушення білірубінового обміну;

Нерідкий розвиток паренхіматозного гепатиту;

У дітей перших 3 місяців мікросфероцитоз і ретикулоцитоз виражені незначно і з'являються в пізнішому віці. Характерною є поява нор-мобластів, особливо при кризі;

Вихід із кризу відбувається повільно;

Поряд із зниженням мінімальної осмотичної стійкості еритроцитів спостерігається підвищення максимальної осмотичної стійкості еритроцитів.

Ускладнення. У новонароджених – ядерна жовтяниця, у дітей старше 1 місяця – жовчнокам'яна хворобахронічний гепатит, цироз печінки. При частих гемотрансфузіях у осіб з важким перебігомзахворювання – гемосидероз. Арегенераторні кризи при пар-вовірусній інфекції.

Клінічні особливості арегенераторних кризів:

Спостерігаються в дітей віком 3-11 років тривалістю від 4-5 днів до 2 тижнів;

Гострий початок кризу з високою температурною реакцією, вираженою інтоксикацією;

Повна відсутність іктеричності шкіри та склер;

Розміри селезінки не наростають відповідно до ступеня тяжкості анемії;

На початку та на висоті гемолітичного кризу відсутній ретикулоцитоз;

У деяких хворих може бути тромбоцитопенія;

У мієлограмі – пригнічення кровотворення з переважним звуженням еритроїдного паростка (процес звернемо).

Лабораторна діагностика

1. Анемія різного ступеня тяжкості. У 25% хворих анемія може не спостерігатися внаслідок компенсації. Середній обсяг еритроциту, середній вміст гемоглобіну в еритроциті, кольоровий показник можуть бути нормальними, підвищеними, зниженими.

2. Виражений ретикулоцитоз.

3. Кількість лейкоцитів, тромбоцитів нормальна, підвищується після спленектомії.

4. У мазках крові поодинокі мікросфероцити (еритроцити менших розмірів, гіперхромні, без центрального просвітлення, пойкілоцитоз).

5. Зменшення середнього обсягу еритроцитів при еритроцитометрії та зміщення еритроцитометрич-ної кривої вліво.

6. Зниження осмотичної стійкості еритроцитів: еритроцити швидко гемолізуються в гіпотонічному розчинінатрію хлориду (гемоліз починається у 0,6-0,7% розчині).

7. Концентрацію білірубіну в сироватці крові підвищено за рахунок непрямої фракції різного ступеня вираженості.

8. У мієлограмі – пригнічення кровотворення з переважним звуженням еритроїдного паростка (процес звернемо).

Лікування. Метод вибору при лікуванні анемії Мінковського – Шоффара – спленектомія. Спленектомія не показана хворим з асимтоматичним перебігом захворювання. З метою профілактики важких інфекційних ускладнень перед або після спленектомії рекомендується профілактична вакцинаціяантипневмококовою вакциною.

При гемолітичному кризі замісна гемотрансфузія по життєвим показанняму дозі 8-10 мг/кг, дезінтоксикаційна терапія, корекція водно-електролітного балансу, серцево-судинні препарати за показаннями.

Глюкокортикоїди та препарати заліза недоцільні. При арегенераторному кризі показані кортикостероїди коротким курсом у дозі 1-1,5 мг/кг.

Спадкові несфероцитарні гемолітичні анемії, пов'язані з дефіцитом ферментів еритроцитів, - гетерогенна група анемій внаслідок порушення різних ферментних систем утилізації глюкози, більшість яких супроводжується хронічним або переміжним гемолізом з неспецифічною зміною морфології еритроцитів, базо. Ця група захворювань характеризується:

Нормальною осмотичною резистентністю в інкубованій крові;

Підвищеним аутогемолізом стерильної крові, інкубованої при температурі 37 °С (у нормі через 48 годин відсоток лізису еритроцитів становить 0,4-4,5 %, при даному типігемолітичних анемій може гемолізуватись до 40 % еритроцитів);

Дефектним метаболізмом еритроцитів.

Клінічна картина спадкових несферо-

цитарних ГА: епізоди гемолізу після дії оксидантів або інфекції; хронічна ГА; гострий гемоліз після вживання бобів (фавізм); метгемо-глобінопатія; жовтяниця новонароджених.

Найбільш поширена аномалія еритроцитів – дефіцит активності глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази (Г-6-ФДГ). Структурний ген, що обумовлює синтез Г-6-ФДГ, розташований на Х-хромосомі, локус знаходиться поряд з геном сліпоти кольору і тому нерідко поєднується з дальтонізмом. Тип успадкування неповністю домінантний, зчеплений із підлогою. Відповідно до цього хлопчики є гомозиготами і хворіють на це захворювання. Дівчатка-гомозиготи хворіють, гетерозиготи мають 50% активності ферментів і хворіють.

Виділяють африканський, середземноморський та рідкісні форми важкого дефіциту Г-6-ФДГ.

Патогенез. Дефіцитні по Г-6-ФДГ клітини обмежені у своїй здатності генерувати НАДФ та утворювати редуковану форму глутатіону, яка необхідна для зменшення вмісту перекису водню та вільних радикалів, що виникають при функціонуванні клітин Кисневий вибух, що відбувається внаслідок надлишку перекису

водню, що веде до денатурації білка, що прикріплюється до мембрани еритроциту. Так звані тільця Гейнца, що утворюються, змінюють форму і структуру еритроциту. При проходженні еритроцитів через печінку та селезінку тільця Гейнца разом із частиною клітинної мембрани «відщипуються» макрофагами.

Клінічна картина дефіциту Г-6-ФДГ. У новонароджених часто ГА протікає важко та потребує замінного переливання крові. З дозріванням глю-куронілтрансферазної системи печінки ступінь гіпербілірубінемії зменшується.

У дітей старшого віку та дорослих дефіцит Г-6-ФДГ проявляється хронічною ГА, перебіг якої зазвичай погіршується приєднанням інтеркурентних захворювань та/або прийомом медикаментів.

Лікарські препарати, що викликають гемоліз еритроцитів при дефіциті Г-6-ФДГ: протималярійні препарати, сульфаніламіди, нітрофурани, анальгетики, хімічні речовини- метиленовий синій, нафталін, фенілгідразин, тринітротолуол та ін. Гострий гемоліз виникає на другий день прийому медикаментів. Клінічна картина представлена ​​гострим гемолізом, гострою нирковою недостатністю, в окремих хворих – ДВС-синдромом. Скасування препаратів призводить до припинення гемолізу. У гемограмі, крім ознак, характерних для гемолізу, відзначається нейтрофілоз зі зсувом вліво, токсична зернистість нейтрофілів.

Корекція ацидозу при інфекції припиняє гемоліз.

Одне з найбільш важких проявівдефіциту Г-6-ФДГ – фавізм. Він характерний для дітей віком 1-5 років при вживанні в їжу кінських бобів або вдиханні пилку цих рослин. Гострий гемоліз утворюється через 5-24 години після прийому бобів. Відзначаються різке збліднення шкіри та слизових оболонок, лихоманка, гемоглобінурія, біль у спині, гемоглобін (НЬ) знижується до 60-40 г/л,. Часто ускладнюється гострою нирковою недостатністю. Після 3-4 днів від початку гемолізу відбувається повільне одужання.

Лабораторна діагностика. Під час кризи: анемія тяжкого ступеня, лейкоцитоз зі зрушенням вліво. Морфологія еритроцитів при кризі: наявність тілець Гейн-ца, фрагментованих клітин. Через 4-5 днів з'являється ретикулоцитоз із піком через 10-20 днів.

Анемія макро- або мікроцитарна, в мазках периферичної кровівідзначається аномалія забарвлення, форми, наявність тілець Гейнца. При масивному внутрішньосудинному гемолізі - гемоглобінурія. Діагноз недостатності Г-6-ФДГ повинен ґрунтуватись на прямому визначенні активності ферменту. Показано визначення активності Г-6-ФДГ у родичів хворого.

Лікування. Скасування медикаменту, що спричинив криз. Лікування інфекції, декомпенсації цукрового діабету, на тлі яких виник криз. У новонароджених при вираженій гіпербілірубінемії проводять замінне переливання крові. Дезінтоксикаційна

терапія, корекція об'єму циркулюючої крові, кислотно-лужної рівноваги

До замісних гемотрансфузій вдаються лише при тяжкій анемії на фоні антикоагулянтів (масивний гемоліз еритроцитів веде до вивільнення тромбопластичних субстанцій та провокує ДВС-синдром). При масивному внутрішньосудинному гемолізі показаний плазмаферез, при гострій ниркової недостатності- гемодіаліз.

Профілактичні щепленняпроводяться лише за епідеміологічними показаннями.

Таласемії - група захворювань з спадковим порушеннямсинтезу одного чи більше ланцюгів глобіну. Внаслідок порушення балансу продукції ланцюгів глобіну розвиваються неефективний гемопоез, дефектність продукції НЬ, гемоліз та анемія різного ступеня тяжкості.

Епідеміологія. Гемоглобінопатії - найпоширеніші моногенні спадкові захворюванняу дітей (близько 240 млн осіб на Землі, за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я). Щорічно у світі народжується та вмирає близько 200 тис. осіб із цим захворюванням. Гемоглобінопатії часто виявляють у Закавказзі, Середній Азії, Дагестані, Молдавії, Башкирії та ін.

Патофізіологія. Кожна молекула НЬ складається з 2 окремих пар ідентичних ланцюгів глобіну. У дорослих НЬ представлений НЬА (96%) та НЬА2 (2,5%). У плода переважає фетальний HЬF. Різноманітні типи таласемії пов'язані з дефектом будь-якого поліпептидного ланцюга глобіну. Вибірковий дефіцит одного або більше поліпептидних ланцюгів глобіну має два безпосередні наслідки:

Зниження синтезу НЬ;

Дисбаланс синтезу ланцюгів глобіну із появою надмірної кількості ланцюгів глобіну;

Порушення метаболічних процесів у еритроциті. Останній виявляється функціонально неповноцінним і руйнується в клітинах ретикулоен-дотеліальної системи, розвиваються неефективний еритропоез та порушення утилізації заліза, утвореного внаслідок розпаду НЬ.

Залежно від ступеня зниження синтезу того чи іншого поліпептидного ланцюга молекули НЬ розрізняють 2 основні типи таласемій: лепеха. При а-таласемії НЬА заміщається повністю (при гомозиготної формі) або частково (при гетерозиготної формі) на HЬF і НЬА2. При р-таласемії знижується або припиняється продукція р-ланцюгів. Оскільки синтез а-ланцюгів не порушений, то в цьому випадку освіта HЬF і НЬА2 йтиме інтенсивніше.

Якщо хворий гетерозиготний і одна з алелів зберігає здатність продукції р-ланцюга, то в крові буде знижено кількість НЬА при підвищених кількостях HЬF і НЬА2 (мала таласемія). Якщо хворий гомозиготен, то в крові 80-90% HЬF і підвищена кількість НЬА2 (велика таласемія – хвороба Кулі).

Клінічна картина залежить від гомо-або гетеро-зиготності. За ступенем тяжкості виділяють велику, малу та мінімальну таласемію. Велика талас-

Шслядипломна освгга / Postgraduate Education

семія (хвороба Кулі) частіше зустрічається у гомозигот з р-таласемією, характеризується різким до 10% зниженням НЬА при значному збільшенні фе-тального HbF. Для неї характерна прогресуюча анемія з еритробластемією, гепатоспленомегалією, підвищеним гемолізом з уробілірубінемією, але без жовчних пігментів у сечі, остеопороз з формуванням монголоїдного скелета обличчя, симптом «щітки», баштовий череп, готичне небо (розширення). Зазначається відставання в психічному, розумовому розвитку, періодично відзначаються лихоманка, неінтенсивна жовтяниця та сірий колорит шкіри за рахунок гемосидерозу, коричнева пігментація шкіри. Живіт різко збільшений розміром з допомогою колосальних розмірів печінки, селезінки. За течією розрізняють блискавичну, хронічну та затяжну хронічну форму, при якій хворий доживає до статевозрілого віку

Мала таласемія зустрічається у гетерозиготних носіїв ознаки. Характеризується тими самими симптомами, як і більша, але менш вираженими. Захворювання протікає тяжко у ранньому віці. Ін-теркурентні інфекції, стреси можуть призвести до гемолітичний криз. Іноді єдиними ознаками хвороби можуть бути лабораторні зміни.

Лабораторна діагностика. Основним діагностичним критеріємє виявлення HbF, А2, Н для дослідження типів гемоглобіну. В аналізі периферичної крові при великій таласемії тяжка гіпохромна мікроцитарна анемія, еритробластоз, нормобластоз, ретикулоцитоз. У мазку виявляються мішенеподібні еритроцити. Осмотична резистентність еритроцитів висока (гемоліз може наступати навіть у 0,1-0,2% розчині натрію хлориду).

На тлі частих гемотрансфузій підвищується рівень сироваткового заліза, феритину. На рентгенограмі: остеопороз, симптом "щітки", "риб'ячі" хребці.

Лікування. При великій таласемії - часті замісні гемотрансфузії 15 мл/кг 1 раз на 4-5 днів. Ускладнення: гемосидероз, що потребує терапії дефероксаміном (десферал), ексижадом з метою зменшення перевантаження залізом. Спленектомія неефективна. Радикальним способом лікування великої таласемії є алотрансплантація кісткового мозку.

Серповидноклітинна хвороба. Термін «серповидноклітинна хвороба» застосовується для позначення патологічного процесу, при якому спостерігається анемія, обумовлена ​​носійством НЬ, що змінює структуру в умовах гіпоксії.

Етіологія та патогенез. Серповидноклітинна анемія – захворювання, при якому синтезується патологічний HbS. У р-ланцюзі молекула глутамінової кислоти заміщується молекулою валіну, що призводить до зміни властивостей білкової молекули глобіну. Це невелика зміна у структурі відповідальна за глибокі порушення молекулярної стабільності та розчинності. Змінюється електричний заряд НЬ, еритроцити втрачають можливість деконфігурації, склеюються, гемолізуються за умов гіпоксії.

Різке зменшення розчинності HbS в умовах гіпоксії призводить до серповидної деформації еритроцитів, підвищення в'язкості крові, судинного стазу, прилипання еритроцитів до ендотелію, тканинного пошкодження та ішемії органів, що клінічно проявляється больовим синдромом.

Здатність еритроцитів утворювати серпоподібні форми пропорційна змісту HbS. У хворих, еритроцити яких містять менше 50% HbS, немає симптомів захворювання. Серповидність посилюється при ацидозі, при алкалозі зменшується. У синусах селезінки серповидно змінені еритроцити гемолізуються.

Кризи можуть бути спровоковані інфекцією, дегідратацією при пропасниці, ацидозом при голодуванні, гіпоксією при різних захворюваннях.

Спадкування та епідеміологія. Ген серповидності поширений у країнах Середнього Сходу, Греції, Індії, але найчастіше у тропічній Африці із частотою гетерозиготності понад 40 %. Відзначено географічне поєднання серповидноклітинної хвороби з областями, ендемічними за малярією. У гомозигот з HbSS спостерігається найбільш класична картина серповидноклітинної хвороби, при гетерозиготній формі говорять про серповидноклітинну аномалію.

Клінічна картина. У новонароджених високий рівень HbF виконує захисну роль протягом 8-10 тижнів. У віці дитини 3 і більше місяців кризи частіше бувають спровоковані ГРВІ, різними станами, що супроводжуються гіпоксією, наркозом та ін.

Виділяють кілька видів кризів при серповид-клітинній хворобі.

Вазооклюзійний криз: може виникати на тлі факторів, що провокують, як щодня, так і кілька разів на рік. Характерні тканинна гіпоксія та інфаркти органів унаслідок порушення мікроциркуляції серповидно зміненими еритроцитами. Супроводжується розвитком паралічів (стаз у мозкових судинах), гематурією (стаз у ниркових капілярах), асептичним некрозом кісток, шкірними виразками, кардіомегалією, міалгією, інфарктом легені, печінки, селезінки. Часті кризи можуть призвести до фіброзу селезінки, функціонального асплення, цирозу печінки. У всіх випадках характерний виражений больовий синдром. Криз зазвичай дозволяється протягом кількох годин за кілька днів.

Секвестраційний криз: з'являється у дітей і дуже рідко – у дорослих. Внаслідок невстановлених причин у хворих зі значною спленомегалією спостерігається раптова пасивна секвестрація еритроцитів у селезінці, що може спричинити артеріальну гіпотензію та призвести до раптової смерті.

Гемолітичний криз: постійний помірний гемоліз еритроцитів відзначається завжди, але іноді може статися раптовий масивний гемоліз різким зниженнямНЬ (спостерігається рідко).

Апластичний криз: частіше викликають парвовірус людини В19 та стани, що супроводжуються дефіцитом фолатів.

Діти з гомозиготною формою HЬSS, як правило, відрізняються низькорослістю, уповільненням статевого дозрівання, але зростання у них продовжується в пізньому підлітковому періоді і досягає нормальних показників у дорослому. Характерними є всі стигми спадкової ГА внаслідок розширення плацдарму кровотворення (монголоїдний тип обличчя, баштовий череп, симптом «щітки» на рентгенограмах черепа, «риб'ячі» хребці). Після 4 років часто виникає асептичний некроз головок стегнових кісток. Можливі спонтанні переломи кісток. У хлопчиків виявляють пріапізм. Ускладненням захворювання є ураження печінки (холестаз, цироз, жовчнокам'яна хвороба), нирок (гіпостенурія, гематурія), фіброз селезінки та функціональна асплі, різні поразкицентральної нервової системи

Лабораторна діагностика. Основним методом постановки діагнозу є електрофорез гемоглобінів, який виявляє підвищення вмісту HbS. При поєднанні серповидноклітинної анеміїта р-таласемії підвищені концентрації HЬF та НЬА2. В аналізі крові: нормохромна нормоцитарна анемія різного ступеня тяжкості, анізоцитоз, пиятика-лоцитоз, при кризі можна виявити серповидно-клітинні еритроцити, мішенеподібні еритроцити, помірний ретикулоцитоз. Часто спостерігається лейкоцитоз, тромбоцитоз внаслідок демаркації периферичного пулу лейкоцитів на тлі мікроциркуляторних порушень, підвищеної кістковомозкової функції, функціональної асплення.

Лікування. Ефективне лікуваннясерповидноклітинної хвороби немає, тому допомога хворому має бути спрямована на лікування ускладнень.

Для підвищення еритропоезу слід призначати препарати фолієвої кислоти. Трансфузії еритроцитів зазвичай не проводять, проте профілактичні замінні трансфузії крові можуть знизити кількість кризів, але ризик самої трансфузії може бути більшим.

Під час кризи хворого слід тримати в теплі та призначати адекватну гідратацію та знеболювальні засоби, ефективне призначення кисню. Дуже обережно слід проводити загальне знеболюваннячерез високого ризикугемолітичний криз.

Імунні гемолітичні анемії

Ізоімунні ГА характеризуються тим, що гемоліз еритроцитів виникає під дією антитіл проти еритроцитарних антигенів хворого, що потрапляють в організм ззовні (гемолітична хвороба новонародженого; аутоімунна ГА у матері; трансфузії еритроцитів, несумісних за системою АВО, резус-фактор). Гетероімунні ГА пов'язані з появою на поверхні еритроциту хворого на новий антиген. Цей новий антиген може бути ліками, які отримує хворий (антибіотик,

сульфаніламід та ін), антигенами профілактичних вакцин. Комплекс «антиген – антитіло» фіксується на мембрані еритроциту, гаптеном може бути і вірус (Епштейна – Бар віруста ін.). Гемоліз еритроцитів виникає внаслідок приєднання комплементу та руйнування його макрофагами. Перебіг гетероімунної ГА зазвичай гострий і закінчується після відміни медичного препарату, ліквідації інфекції.

Аутоімунними називають ГА, що виникають при зриві імунологічної толерантності до антигенів еритроцитів периферичної крові, еритрокаріоцитам та іншим попередникам еритропоезу. Усі аутоімунні ГА можна розділити на ідіопатичні та симптоматичні на тлі загального захворювання (неспецифічний виразковий коліт, аутоімунний гепатит, лямбліоз.). Аутоімунні ГА спостерігаються в будь-якому дитячому віці, за винятком перших місяців життя. Таким чином, етіологія захворювання різноманітна.

За патогенезу виділяють аутоімунні ГА з неповними тепловими антигенами, імунні гаптенові, ГА з Холодовими антигенами і аутоімунні ГА з двофазними гемолізинами у дітей раннього віку.

Лабораторна діагностика. Вирішальне значення має визначення антиеритроцитарного антитіла методом прямої та непрямої пробиКумбс. У клінічному аналізікрові: анемія середньотяжкого/важкого ступеня, нормохромна, нормоцитарна, ретикуло-цитоз. У разі найгострішого та гострого початку – лейкоцитоз, нейтрофілоз зі зсувом вліво. Порушення білірубінового обміну за рахунок непрямої фракції.

Лікування. У педіатричної практикинеобхідно лікувати переважно ідіопатичну аутоімунну ГА теплового типу. Основним методом лікування є монотерапія стероїдами – преднізолон у добовій дозі 2 мг/кг, розділеній на 2-3 прийоми. Курс повинен становити не менше 4 тижнів з поступовим скасуванням під контролем ретикулоцитозу і при негативній пробі Кумбса. При резистентних до глюкокортикоїдів випадках аутоімунної ГА призначають імунодепресанти: азатіоприн (імуран 2-4 мг/кг); циклофосфан 2-3 мг/кг з індивідуальним підборомрежиму та дози. Гемотрансфузії виробляють лише за життєвими показаннями: відмиті еритроцити за індивідуальним підбором.

Список літератури

1. Алексєєв НА. Гематологія та імунологія дитячого віку / H.A. Алексєєв. – К.: Гіппократ, 2009. – 1039 с.

2. Гусєва СА. Хвороби системи крові/СА. Гусєва, В.П. Воз-нюк. – М.: Медпрес-інформ, 2004. – 488с.

3. Гусєва С.А Анемії / С.А Гусєва, Я.П. Гончарів. – К.: Логос, 2004. – 408с.

4. КузьмінаЛ.А. Гематологія дитячого віку/Л.А Кузьміна. – М.: Медпрес-інформ, 2001. – 400с.

5. Практичний посібникз дитячих хвороб / За ред. А.Г. Рум'янцева, Є.В. Самочатовий. – М.: Медпрактика, 2004. – 792 с.

6. Посібник з лабораторної гематології / За заг. ред. А.І. Воробйова. – К.: Практична медицина, 2011. – 352 с.

7. Шеффман Ф.Дж. Патофізіологія крові/Ф.Дж. Шефф-ман. – М.: Біном, 2009. – 448с.

Захворювання крові ставляться до одним із найпоширеніших, супроводжуються вони нерідко іншими супутніми хворобами та дуже небезпечні для життя людини. Серед таких захворювань окремо стоїть гемолітична анемія. Що це таке? Простими словами пояснити це не просто, але ми постараємося.

Що таке гемолітична анемія?

Перш ніж приступити до розповіді про гемолітичну анемію, давайте заглибимося трохи в анатомію і розберемо процес утворення крові в цілому. Як усім відомо зі шкільного курсу, важливу рольу нашому організмі грають червоні кров'яні тільця – еритроцити, що забезпечують усі тканини киснем. За утворення еритроцитів відповідає кістковий мозок людини, а за їхнє руйнування – селезінка.

У середньому цикл життя червоних кров'яних тілець становить приблизно 100 – 120 днів, тобто десь чотири місяці. Кістковий мозок і селезінка працюють одночасно, виробляючи та руйнуючи еритроцити. Причому, якщо ці два органи працюють в однаковому темпі, то в організмі зберігається рівновага і кров регулярно оновлюється. А ось якщо руйнування еритроцитів проходить у прискореному темпі з якихось причин, а кістковий мозок не справляється і не встигає утворювати нові клітини, тоді виникає порушення рівноваги і з'являються передумови для гемолітичної анемії, яка може потім перерости в дуже складні форми.

Такий прискорений процес руйнування червоних тілець називається гемолізом, звідси і назвою захворювання. Воно дуже небезпечне, потребує своєчасної діагностики та правильного лікування.

Класифікація гемолітичних анемій

Гемолітична анемія – це загальна назва низки захворювань, зумовлених прискореним та аномальним руйнуванням еритроцитів. Самі ж ці хвороби можна класифікувати за низкою ознак.

За характером причинного факторавиділяють:

Спадкові види анемії:

• Несфероцитарія – у разі у захворюванні винні ферменти, відповідальні життєздатність еритроцитів. Точніше, їхня відсутність. В основному спостерігається дефіцит такого ферменту, як глюкозо-6-фосфатдегідрогеназ.
• Анемія Мінковського-Шоффара – під цією назвою медики розуміють хворобу крові, що виникає внаслідок мутації генів, які є відповідальними за утворення необхідних білків та протеїнів. У цьому випадку руйнується оболонка червоних тілець крові. Життєвий цикл, відповідно, у рази коротшає.
• Таласемія – тут вся справа у неможливості освіти нормального гемоглобіну. Відбувається передчасне окислення і, як наслідок, порушення мембрани еритроцитів.
• Серповидно-клітинна – еритроцити набувають нехарактерної їм форму як серпа, що заважає їх вільної прохідності судинами. Чому вони мають таку форму? У процесі синтезу гемоглобіну порушується послідовність амінокислот, при цьому гемоглобін деформується формою, а за ним і клітини крові.

Набуті гемолітичні анемії:

• Анемія новонароджених через резус-конфлікт - якщо у матері негативний резус-фактор крові, то може виникнути конфлікт між її кров'ю і кров'ю плода, піде відторгнення. Така несумісність змушує в організмі матері виробляти антитіла. У відповідь це в організмі плоду виробляються імунні комплекси, здатні руйнувати червоні клітини крові.
• Аутоімунна анемія - при руйнуванні еритроцитів утворюються антитіла, які вороже сприймаються макрофагами - відомими захисниками організму. Імунна система активізується і починає руйнувати у прискореному темпі такі клітини.
• Під впливом будь-яких зовнішніх або внутрішніх факторів- анемія може розвинутися під дією різних лікарських препаратів, що потрапили в організм, промислових та органічних отрут, перенесених вірусних захворюваньта після тяжких інфекційних хвороб.
• Травматична гемолітична анемія може виникнути, якщо в організм вживлені штучні судини, клапани серця.
• Гостра пароксизмальна нічна гемоглобінурія – цей вид анемії досить рідко зустрічається і обумовлений появою дефектів у мембранах еритроцитів, які утворюються під дією білків.
• Хімічні пошкодження червоних тілець можуть виникнути під дією пестицидів, бензолу, свинцю і т.д.

Залежно від місця гемолізу анемії поділяють на:

1. Внутрішньосудинні – клітини руйнуються всередині судин переважно через механічного на них.
2. Внутрішньоклітинні - відбувається руйнування в селезінці або печінці.

Причини появи анемії

Щоб зрозуміти, як лікувати гемолітичну анемію і в якому напрямку рухатися, необхідно знати основні причини, через які це захворювання взагалі може з'явитися і значно ускладнити вам життя.

Отже, до основних причин належать:

• Генетичні відхилення та вроджені дефекти;
• Захворювання судин та сполучних тканин – ревматизми, артрози, червоний вовчак, склеродермія, васкуліт тощо);
• Захворювання крові – лейкози;
• Бактеріальні та вірусні інфекції;
• Робота з токсинами та промисловими отрутами;
• Лікування антибіотиками, різними протизапальними препаратами;
• Опіки, сильні травми чи оперативні втручання у організм;
• Вроджена вада серця, а також запалення внутрішнього його шару або клапанів;
• Резус-конфлікт під час вагітності

Як ви розумієте, сама по собі гемолітична анемія з'являється як окреме захворювання лише у разі вроджених передумов для цього або за поганої спадковості. В основному вона є супутнім або вторинним захворюванням на тлі інших хвороб, а також наслідком перенесених травм.

Способи діагностики гемолітичної анемії

Щоб підтвердити, чи справді у вас виявлено гемолітичну анемію, проводиться діагностика, яка призначається спочатку терапевтом, а далі відповідними фахівцями залежно від характеру захворювання.

Насамперед хворому обов'язково призначається загальний аналізкрові, який може з великою точністю визначити рівень концентрації гемоглобіну в крові, кількість червоних тілець, наявність еритроцитів, а також їх незрілих форм – ретикулоцитів, швидкість ШОЕ.

Якщо цей загальний аналіз показує підозру на гемоліз, то призначаються додаткові видидіагностики, такі як:

• Біохімічний аналіз крові для визначення концентрації білірубіну;
• Дослідження для підтвердження наявності у хворого на гемоліз;
• Аналіз сечі для визначення наявності в ній уробіліну та гемоглобіну;
• Пункція кісткового мозку. Процедура не приємна, але в деяких випадках вона може бути єдиною процедурою, яка підтвердить наявність даного захворювання.

Як проявляється хвороба

Оскільки захворювання крові дуже небезпечні, то не варто чекати, коли ваше самопочуття зовсім погіршиться. Варто обов'язково звернутися до лікаря, якщо ви помітили у себе хоча б якісь із нижче перерахованих симптомів:

• Сеча стала темного, бурого чи майже чорного кольору.
• Відбувається помітне послаблення випорожнень.
• Без видимих ​​причин відбувається підвищення температури тіла.
• Шкірні покриви, склери і зовнішні слизові набувають жовтуватого відтінку.
• Часто виникає запаморочення, загальна слабкість, з'явилася задишка та посилене серцебиття.
• Болі та тяжкість у правому підребер'ї, в області печінки.
• Болі в грудній клітці, а також у животі та кістках.

Будь-яка з цих ознак повинна насторожити вас і стати причиною негайного візиту до лікаря, який у разі діагностування гемолітичної анемії дасть свої клінічні рекомендації.

Види гемолітичної анемії та способи лікування

Способи лікування гемолітичної анемії призначає виключно лікар, залежать вони від конкретного виду захворювання та стадії занедбаності.

Давайте розберемо деякі з них.

1. Таласемія. Це навіть не одне захворювання, а ціла група, яка передається у спадок. При цьому спостерігаються вроджені відхилення у дитини – заяча губа, баштовий череп та ін. Також спостерігається сильне збільшення селезінки у розмірі. Під час проведення аналізу крові спостерігається високий рівень вмісту заліза, і навіть білірубіну. Оскільки хвороба спадкова, то лікують її переважно у періоди загострення шляхом призначення фолієвої кислоти, переливання хворому концентрованих еритроцитів. Якщо хвороба супроводжується значним збільшенням селезінки, її видаляють хірургічним способом.
2. Хвороба Мінковського-Шоффара (мікросфероцитоз). Теж є спадковим захворюванням. При ньому всередину еритроцитів через порушення мембрани потрапляють іони натрію. Перші прояви даного захворювання видно у дитячому або підлітковому віці. При цьому у дитини можуть бути такі зовнішні відхилення, як нерівний зубний ряд, мочка вуха, що приросла, баштовий череп, сильна раскосость очей. Крім того, можна спостерігати жовтяничність шкірних покривів та збільшення селезінки. За наявності цього виду гемолітичної анемії, аналіз крові зазвичай показує мікроцитарну або гіперрегенераторну анемію. У легкій формітаке захворювання зазвичай не лікують, а при тяжкій – проводять спленектомію – видаляють селезінку.
3. Гемолітична хвороба новонароджених, зумовлена ​​резус-конфліктом із кров'ю матері. При її діагностуванні потрібно обов'язково виключити вроджену анемію, що передається генетичним шляхом.
4. Порфирія – ще один різновид гемолітичної анемії. Як правило, це захворювання проявляється в основному у хлопчиків і пов'язане воно з порушенням синтезу природного пігменту в гемоглобіні - порфірину. При цій хворобі відбувається посилений процес відкладення заліза в різних органахта тканинах. Воно може відкладатися в підшлунковій залозі, що є передумовою для розвитку цукрового діабету, у печінці, і тоді вона сильно збільшується, або в шкірних покривах, після чого вони набувають темного відтінку. Лікують захворювання за допомогою вливання концентрованих еритроцитів, призначають глюкозу та гематин. Якщо ніщо не допомагає, можуть призначити пересадку кісткового мозку.
5. Серповидно-клітинна гемолітична анемія зустрічається частіше за інших, при цьому їй схильні, як правило, представники негроїдної раси. Така форма анемії може виявлятися у хворобливості судин, тромбозах, болях у животі. У хворих може початися лихоманка, сеча забарвлюється в темний колірзнижується кількість гемоглобіну в крові Хворому рекомендується введення в організм великих дозрідини. Також призначають виключення інфекційних ускладнень антибіотики. В особливо складних випадках може бути призначене переливання концентрованих еритроцитів або навіть видалення селезінки.

Гемолітичні анемії (ГА) - це група гетерогенних захворювань, об'єднаних за єдиною патогенетичною ознакою: скорочення тривалості життя еритроцитів, розвиток гемолізу еритроцитів різного ступеня інтенсивності.

Етіологія та патогенез цих захворювань різні, проте основний клінічний симтомокомплекс єдиний: анемія гіперрегенераторного характеру, порушення білірубінового обміну за рахунок непрямої фракції, гепатолієнальний синдром. Для встановлення діагнозу необхідно проведення диференціальної діагностики з багатьма захворюваннями, зокрема пов'язаними з порушеннями білірубінового обміну.

Загальна мета- Вміти діагностувати ГА, орієнтуватися в нозологічних формах ГА, визначити тактику ведення хворого.

Конкретні цілі

Виділити основні ознаки клінічного симптомокомплексу гемолізу, поставити клінічний діагноз, визначити тактику ведення хворого, надати першу невідкладну допомогу при тяжкому гемолізі.

Теоретичні питання

1. Класифікація ГА.

2. Клінічні риси основного симптомокомплексу ГА.

3. Спадкові ГА: етіологія, патогенез, клініка, тактика лікування.

4. Отримані ГА: етіологія, патогенез, клініка, тактика лікування.

Клінічна класифікація

Найбільшого поширення досі має класифікація анемій, запропонована 1979 року Л.І. Ідельсоном:

- анемії, пов'язані з крововтратою;

- анемії внаслідок порушення кровотворення;

- Анемії внаслідок підвищеного кроворуйнування.

А. Спадкові:

1. Мембранопатії (мікросфероцитоз, еліптоцитоз, піропойкілоцитоз, акантоцитоз, стоматоцитоз, пароксизмальна нічна гемоглобінурія).

2. Ферментопатії (дефекти циклу Ембдена - Мейергофа, пентозофосфатного циклу, обміну нуклеотидів, метгемоглобінемія).

3. Гемолітичні анемії внаслідок дефектів структури та синтезу гемоглобіну (серповидноклітинна хвороба, таласемія, еритропорфірія).

В. Придбані:

1. Імунні та імунопатологічні (аутоімунні, ізоімунні, трансімунні, гаптенні медикаментозні анемії).

3. Гемолітичні анемії, зумовлені хімічним ушкодженням еритроцитів (отруєння важкими металами, отрутою змій).

4. Вітамінодефіцитні (Е-вітамінодефіцитна анемія недоношених).

5. Гемолітичні анемії, обумовлені механічним пошкодженням еритроцитів (мікроангіопатична гемолітична анемія, тромботична тромбоцитопенічна пурпура, гемолітико-уремічний синдром, дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВС-синдром), фрагментація еритроцитів клапанним протезом, гігантські гематоми (синдром Казабаха - Мерріта), гемангіома печінки).

З вищевикладеної класифікації можна дійти невтішного висновку, що ГА може бути як самостійним захворюванням, і симптомом захворювання.

Гемоліз еритроцитів може протікати гостро, хронічно і як гемолітичного кризу (гострий гемоліз) і натомість хронічного гемолізу.

Основні клінічні риси гемолізу еритроцитів:

- Анемія різного ступеня тяжкості;

- Порушення білірубінового обміну за рахунок збільшення непрямої фракції в результаті функціонального перевантаження печінки продуктами розпаду гемоглобіну;

- гепатолієнальний синдром з переважним збільшенням селезінки внаслідок підвищеного функціонального навантаження печінки та підвищеної секвестраційної функції селезінки.

При гемолітичному кризі хворі пред'являють скарги на загальну слабкість, підвищення температури тіла, біль голови, зниження апетиту, нудоту, іноді блювоту, біль у животі або почуття тяжкості в лівому підребер'ї, жовтяницю, блідість шкірних покривів з воскоподібним відтінком.

При об'єктивному дослідженні можуть звертати на себе увагу стигми дизембріогенезу: баштовий череп, готичне небо, деформація щелеп, зубів, гіперхромія райдужної оболонки, западіння перенісся, мікрофтальмія, кривошия та ін.

Анемія має гіперрегенераторний характер внаслідок подразнення еритроїдного паростка кровотворення з метою компенсації гемолізу. Лабораторною ознакою гемолізу еритроцитів (гострого або хронічного) є підвищений ретикулоцитоз, поява нормоцитів внаслідок виходу з кісткового мозку незрілих еритроїдних ядросодержащих елементів, що містять залишки ядер, що відносяться до класу дозрівають еритроїдних елементів.

Всі інші прояви, які можуть траплятися при ГА, обумовлені захворюванням, на тлі якого протікає гемоліз еритроцитів. Таким чином, на початковому етапі діагностики ГА необхідно проводити диференціальну діагностику з такими захворюваннями:

— набуті та вроджені ГА та гемоглобінопатії;

- патологія печінки;

- Мієлопроліферативні захворювання;

- інфекційні захворювання.

Спадкові гемолітичні анемії— велика групазахворювань, що поєднує спадкові ГА, пов'язані з порушенням мембрани еритроцитів, ферментопатією еритроцитів, та анемії, пов'язані з нестабільністю гемоглобіну.

Клінічна картина.Спадкові ГА, крім гемолітичного синдрому різного ступеня тяжкості, що протікає хронічно або гостро у вигляді кризу, мають загальні фенотипові риси: баштовий череп, западіння перенісся, готичне піднебіння, деформація щелеп, зубів, прогнатизм, може відзначатися синдактилія, полідактилія, мікродактилія, кривошия. Рентгенологічними ознаками розширення кістково-мозкового плацдарму кровотворення є симптом «щітки» на рентгенограмах черепа та потовщення внутрішньої платівки лобової кістки.

Обговоримо окремі нозологічні форми спадкових захворювань, що мають найбільше клінічне значення.

Спадкова мікросфероцитарна гемолітична анемія(Хвороба Мінковського - Шоффара) - генетичне захворювання (тип успадкування - аутосомно-домінантний), що супроводжується гемолізом різної інтенсивності, зниженням осмотичної стійкості еритроцитів, сфероцитозом, спленомегалією та жовтяницею.

Етіологія.Підвищена деструкція еритроцитів є наслідком дефіциту чи патології однієї чи кількох білків мембрани еритроцитів (дефект спектрину і аккирина та інших.).

Патофізіологія:

1. Втрата ліпідів у мембрані еритроцитів.

2. Порушення балансу натрію в еритроцитах (підвищене накопичення у яких води).

3. Зменшення площі еритроциту та ущільнення цитоплазми (знижує здатність еритроцитів до деформації при проходженні через селезінкові синуси).

Пошкоджені еритроцити поглинаються макрофагами селезінки.

Клінічна картина.Перебіг захворювання хвилеподібний, гемолітичний криз змінюється відносною ремісією тривалістю від кількох місяців до 1-2 років. Гемолітичний криз може провокуватися інфекцією, психо-емоційним перенапругою, фізичним навантаженням, зміною кліматичної зони. Перебіг захворювання може бути легким (безкризовим або з частотою криза не частіше 1 разу на 1-2 роки), середньоважким (кризи 2-3 рази на рік) і важким з частими кризами та вираженим порушенням білірубінового обміну.

Особливості мікросфероцитозу у дітей раннього віку:

- Поступовий початок захворювання, повільне прогресування анемії, частіше тяжкий перебіг;

- Виражене порушення білірубінового обміну;

- Нерідкий розвиток паренхіматозного гепатиту;

- У дітей перших 3 місяців мікросфероцитоз і ретикулоцитоз виражені незначно і з'являються в пізнішому віці. Характерною є поява нормобластів, особливо при кризі;

— вихід із кризу відбувається повільно;

поряд зі зниженням мінімальної осмотичної стійкості еритроцитів спостерігається підвищення максимальної осмотичної стійкості еритроцитів.

Ускладнення.У новонароджених – ядерна жовтяниця, у дітей старше 1 місяця – жовчнокам'яна хвороба, хронічний гепатит, цироз печінки. При частих гемотрансфузіях в осіб із тяжким перебігом захворювання – гемосидероз. Арегенераторні кризи під час парвовірусної інфекції.

Клінічні особливості арегенераторних кризів:

- спостерігаються у дітей 3-11 років тривалістю від 4-5 днів до 2 тижнів;

- гострий початок кризу з високою температурною реакцією, вираженою інтоксикацією;

— повна відсутністьіктеричності шкіри та склер;

— розміри селезінки не наростають відповідно до ступеня тяжкості анемії;

— на початку та на висоті гемолітичного кризу відсутній ретикулоцитоз;

- у деяких хворих може бути тромбоцитопенія;

- У мієлограмі - пригнічення кровотворення з переважним звуженням еритроїдного паростка (процес звернемо).

Лабораторна діагностика

1. Анемія різного ступеня тяжкості. У 25% хворих анемія може не спостерігатися внаслідок компенсації. Середній обсяг еритроциту, середній вміст гемоглобіну в еритроциті, кольоровий показник можуть бути нормальними, підвищеними, зниженими.

2. Виражений ретикулоцитоз.

3. Кількість лейкоцитів, тромбоцитів нормальна, підвищується після спленектомії.

4. У мазках крові поодинокі мікросфероцити (еритроцити менших розмірів, гіперхромні, без центрального просвітлення, пойкілоцитоз).

5. Зменшення середнього обсягу еритроцитів при еритроцитометрії та усунення еритроцитометричної кривої вліво.

6. Зниження осмотичної стійкості еритроцитів: еритроцити швидко гемолізуються в гіпотонічному розчині хлориду натрію (гемоліз починається в 0,6-0,7% розчині).

7. Концентрацію білірубіну в сироватці крові підвищено за рахунок непрямої фракції різного ступеня вираженості.

8. У мієлограмі - пригнічення кровотворення з переважним звуженням еритроїдного паростка (процес звернемо).

Лікування.Метод вибору при лікуванні анемії Мінковського – Шоффара – спленектомія. Спленектомія не показана хворим з асимтоматичним перебігом захворювання. З метою профілактики важких інфекційних ускладнень перед або після спленектомії рекомендується профілактична вакцинація антипневмококової вакцини.

При гемолітичному кризі замісна гемотрансфузія за життєвими показаннями у дозі 8-10 мг/кг, дезінтоксикаційна терапія, корекція водно-електролітного балансу, серцево-судинні препарати за показаннями.

Глюкокортикоїди та препарати заліза недоцільно-подібні. При арегенераторному кризі показані кортикостероїди короткого курсу в дозі 1-1,5 мг/кг.

Спадкові несфероцитарні гемолітичні анемії, пов'язані з дефіцитом ферментів еритроцитів,- Гетерогенна група анемій в результаті порушення різних ферментних систем утилізації глюкози, більшість яких супроводжується хронічним або перемежовується гемолізом з неспецифічним зміною морфології еритроцитів: базофілія, поліхромазія, сфероцитоз, мішенеподібні еритроцити. Ця група захворювань характеризується:

- Нормальної осмотичної резистентністю в інкубованій крові;

- Підвищеним аутогемолізом стерильної крові, інкубованої при температурі 37 ° С (в нормі через 48 годин відсоток лізису еритроцитів становить 0,4-4,5%, при даному типі гемолітичних анемій може гемолізуватися до 40% еритроцитів);

- Дефектним метаболізмом еритроцитів.

клінічна картинаспадкових несфероцитарних ГА: епізоди гемолізу після дії оксидантів або інфекції; хронічна ГА; гострий гемоліз після вживання бобів (фавізм); метгемоглобінопатія; жовтяниця новонароджених.

Найбільш поширена аномалія еритроцитів. дефіцит активності глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази (Г-6-ФДГ). Структурний ген, що обумовлює синтез Г-6-ФДГ, розташований на Х-хромосомі, локус знаходиться поруч з геном колірної сліпоти і тому нерідко поєднується з дальтонізмом. Тип успадкування неповністю домінантний, зчеплений із підлогою. Відповідно до цього хлопчики є гомозиготами і хворіють на це захворювання. Дівчатка-гомозиготи хворіють, гетерозиготи мають 50% активності ферментів і хворіють.

Виділяють африканський, середземноморський та рідкісні форми важкого дефіциту Г-6-ФДГ.

Патогенез.Дефіцитні Г-6-ФДГ клітини обмежені у своїй здатності генерувати НАДФ і утворювати редуковану форму глутатіону, яка необхідна для зменшення вмісту перекису водню і вільних радикалів, що виникають при функціонуванні клітин. Кисневий вибух, що відбувається внаслідок надлишку перекису водню, веде до денатурації білка, що прикріплюється до еритроцитної мембрани. Так звані тільця Гейнца, що утворюються, змінюють форму і структуру еритроциту. При проходженні еритроцитів через печінку та селезінку тільця Гейнца разом із частиною клітинної мембрани «відщипуються» макрофагами.

клінічна картина дефіциту Г-6-ФДГ.У новонароджених часто ГА протікає важко та потребує замінного переливання крові. З дозріванням глюкуронілтрансферазної системи печінки ступінь гіпербілірубінемії зменшується.

У дітей старшого віку та дорослих дефіцит Г-6-ФДГ проявляється хронічною ГА, перебіг якої зазвичай погіршується приєднанням інтеркурентних захворювань та/або прийомом медикаментів.

Лікарські препарати, що спричиняють гемоліз еритроцитів при дефіциті Г-6-ФДГ:протималярійні препарати, сульфаніламіди, нітрофурани, анальгетики, хімічні речовини - метиленовий синій, нафталін, фенілгідразин, тринітротолуол та ін. Гострий гемоліз виникає на другий день прийому медикаментів. Клінічна картина представлена ​​гострим гемолізом, гострою нирковою недостатністю, у окремих хворих – ДВС-синдромом. Скасування препаратів призводить до припинення гемолізу. У гемограмі, крім ознак, характерних для гемолізу, відзначається нейтрофілоз зі зсувом вліво, токсична зернистість нейтрофілів.

Корекція ацидозу при інфекції припиняє гемоліз.

Один із найважчих проявів дефіциту Г-6-ФДГ — фавізм. Він характерний для дітей віком 1-5 років при вживанні в їжу кінських бобів або вдиханні пилку цих рослин. Гострий гемоліз утворюється через 5-24 години після прийому бобів. Відзначаються різке збліднення шкіри та слизових оболонок, лихоманка, гемоглобінурія, біль у спині, гемоглобін (Нb) знижується до 60-40 г/л,. Часто ускладнюється гострою нирковою недостатністю. Після 3-4 днів від початку гемолізу відбувається повільне одужання.

Лабораторна діагностика.Під час кризи: анемія тяжкого ступеня, лейкоцитоз зі зрушенням вліво. Морфологія еритроцитів при кризі: наявність тілець Гейнца, фрагментованих клітин. Через 4-5 днів з'являється ретикулоцитоз із піком через 10-20 днів.

Анемія макро-або мікроцитарна, у мазках периферичної крові відзначається аномалія забарвлення, форми, наявність тілець Гейнца. При масивному внутрішньосудинному гемолізі – гемоглобінурія. Діагноз недостатності Г-6-ФДГ повинен ґрунтуватись на прямому визначенні активності ферменту. Показано визначення активності Г-6-ФДГ у родичів хворого.

Лікування.Скасування медикаменту, що спричинив криз. Лікування інфекції, декомпенсації цукрового діабету, і натомість яких виник криз. У новонароджених при вираженій гіпербілірубінемії проводять замінне переливання крові. Дезінтоксикаційна терапія, корекція об'єму циркулюючої крові, кислотно-лужної рівноваги.

До замісних гемотрансфузій вдаються лише при тяжкій анемії на фоні антикоагулянтів (масивний гемоліз еритроцитів веде до вивільнення тромбопластичних субстанцій та провокує ДВС-синдром). При масивному внутрішньосудинному гемолізі показаний плазмаферез, при гострій нирковій недостатності – гемодіаліз.

Профілактичні щеплення проводяться лише за епідеміологічними показаннями.

Таласемії- Група захворювань зі спадковим порушенням синтезу одного або більше ланцюгів глобіну. Внаслідок порушення балансу продукції ланцюгів глобіну розвиваються неефективний гемопоез, дефектність продукції Hb, гемоліз та анемія різного ступеня тяжкості.

Епідеміологія.Гемоглобінопатії - найпоширеніші моногенні спадкові захворювання у дітей (близько 240 млн осіб на Землі за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я). Щорічно у світі народжується та вмирає близько 200 тис. осіб із цим захворюванням. Гемоглобінопатії часто виявляють у Закавказзі, Середній Азії, Дагестані, Молдавії, Башкирії та ін.

Патофізіологія.Кожна молекула Hb складається з двох окремих пар ідентичних ланцюгів глобіну. У дорослих Hb представлений HbА (96%) та HbА2 (2,5%). У плода переважає фетальний HbF. Різноманітні типи таласемії пов'язані з дефектом будь-якого поліпептидного ланцюга глобіну. Вибірковий дефіцит одного або більше поліпептидних ланцюгів глобіну має два безпосередні наслідки:

- Зниження синтезу Hb;

- Дисбаланс синтезу ланцюгів глобіну з появою надмірної кількості ланцюгів глобіну;

- Порушення метаболічних процесів в еритроциті. Останній виявляється функціонально неповноцінним і руйнується в клітинах ретикулоендотеліальної системи, розвиваються неефективний еритропоез та порушення утилізації заліза, утвореного внаслідок розпаду Hb.

Залежно від ступеня зниження синтезу того чи іншого поліпептидного ланцюга молекули Hb розрізняють 2 основні типи таласемій: a та b. При a-таласемії HbА заміщається повністю (при гомозиготній формі) або частково (при гетерозиготній формі) на HbF та HbА2. При b-таласемії знижується або припиняється продукція b-ланцюгів. Оскільки синтез a-ланцюгів не порушений, то в цьому випадку освіта HbF і HbА2 йтиме інтенсивніше.

Якщо хворий гетерозиготний і одна з алелів зберігає здатність продукції b-ланцюга, то в крові буде знижено кількість HbА при підвищених кількостях HbF і HbА2 (мала таласемія). Якщо хворий гомозиготен, то в крові 80-90% HbF і підвищена кількість HbА2 (велика таласемія – хвороба Кулі).

клінічна картиназалежить від гомо-або гетерозиготності. За ступенем тяжкості виділяють велику, малу та мінімальну таласемію. Велика таласемія (хвороба Кулі) частіше зустрічається у гомозигот з b-таласемією, характеризується різким до 10% зниженням HbА при значному збільшенні фетального HbF. Для неї характерна прогресуюча анемія з еритробластемією, гепатоспленомегалією, підвищеним гемолізом з уробілірубінемією, але без жовчних пігментів у сечі, остеопороз з формуванням монголоїдного скелета обличчя, симптом «щітки», баштовий череп, готичне небо (розширення). Відзначається відставання у психічному, розумовому розвитку, періодично відзначаються лихоманка, неінтенсивна жовтяниця та сірий колорит шкіри за рахунок гемосидерозу, коричнева пігментація шкіри. Живіт різко збільшений розміром з допомогою колосальних розмірів печінки, селезінки. За течією розрізняють блискавичну, хронічну та затяжну хронічну форму, при якій хворий доживає до статевозрілого віку.

Мала таласемія зустрічається у гетерозиготних носіїв ознаки. Характеризується тими самими симптомами, як і більша, але менш вираженими. Захворювання протікає тяжко у ранньому віці. Інтеркурентні інфекції, стреси можуть призвести до гемолітичного кризу. Іноді єдиними ознаками хвороби можуть бути лабораторні зміни.

Лабораторна діагностика.Основним діагностичним критерієм є виявлення HbF, А2, Н для дослідження типів гемоглобіну. В аналізі периферичної крові при великій таласемії тяжка гіпохромна мікроцитарна анемія, еритробластоз, нормобластоз, ретикулоцитоз. У мазку виявляються мішенеподібні еритроцити. Осмотична резистентність еритроцитів висока (гемоліз може наступати навіть у 0,1-0,2% розчині натрію хлориду).

На тлі частих гемотрансфузій підвищується рівень сироваткового заліза, феритину. На рентгенограмі: остеопороз, симптом "щітки", "риб'ячі" хребці.

Лікування.При великій таласемії - часті замісні гемотрансфузії 15 мл/кг 1 раз на 4-5 днів. Ускладнення: гемосидероз, що потребує терапії дефероксаміном (десферал), ексижадом з метою зменшення перевантаження залізом. Спленектомія неефективна. Радикальним способом лікування великої таласемії є алотрансплантація кісткового мозку.

Серповидноклітинна хвороба.Термін «серповидноклітинна хвороба» застосовується для позначення патологічного процесу, при якому спостерігається анемія, обумовлена ​​носієм Hb, що змінює структуру в умовах гіпоксії.

Етіологія та патогенез.Серповидноклітинна анемія – захворювання, при якому синтезується патологічний HbS. У b-ланцюзі молекула глутамінової кислоти заміщується молекулою валіну, що призводить до зміни властивостей білкової молекули глобіну. Це невелика зміна у структурі відповідальна за глибокі порушення молекулярної стабільності та розчинності. Змінюється електричний заряд Hb, еритроцити втрачають можливість деконфігурації, склеюються, гемолізуються за умов гіпоксії. Різке зменшення розчинності HbS в умовах гіпоксії призводить до серповидної деформації еритроцитів, підвищення в'язкості крові, судинного стазу, прилипання еритроцитів до ендотелію, тканинного пошкодження та ішемії органів, що клінічно проявляється больовим синдромом.

Здатність еритроцитів утворювати серпоподібні форми пропорційна змісту HbS. У хворих, еритроцити яких містять менше 50% HbS, немає симптомів захворювання. Серповидність посилюється при ацидозі, при алкалозі зменшується. У синусах селезінки серповидно змінені еритроцити гемолізуються.

Кризи можуть бути спровоковані інфекцією, дегідратацією при пропасниці, ацидозом при голодуванні, гіпоксією при різних захворюваннях.

Спадкування та епідеміологія.Ген серповидності поширений у країнах Середнього Сходу, Греції, Індії, але найчастіше у тропічній Африці із частотою гетерозиготності понад 40 %. Відзначено географічне поєднання серповидноклітинної хвороби з областями, ендемічними за малярією. У гомозигот з HbSS спостерігається найбільш класична картина серповидноклітинної хвороби, при гетерозиготній формі говорять про серповидноклітинну аномалію.

Клінічна картина.У новонароджених високий рівень HbF виконує захисну роль протягом 8-10 тижнів. У віці дитини 3 і більше місяців кризи частіше бувають спровоковані ГРВІ, різними станами, що супроводжуються гіпоксією, наркозом та ін.

Виділяють кілька видів кризів при серповидноклітинній хворобі.

Вазооклюзійний криз: може виникати на тлі факторів, що провокують як щодня, так і кілька разів на рік. Характерні тканинна гіпоксія та інфаркти органів унаслідок порушення мікроциркуляції серповидно зміненими еритроцитами. Супроводжується розвитком паралічів (стаз у мозкових судинах), гематурією (стаз у ниркових капілярах), асептичним некрозом кісток, шкірними виразками, кардіомегалією, міалгією, інфарктом легені, печінки, селезінки. Часті кризи можуть призвести до фіброзу селезінки, функціонального асплення, цирозу печінки. У всіх випадках характерний виражений больовий синдром. Криз зазвичай дозволяється протягом кількох годин за кілька днів.

Секвестраційний криз: з'являється в дітей віком і дуже рідко — в дорослих. Внаслідок невстановлених причин у хворих зі значною спленомегалією спостерігається раптова пасивна секвестрація еритроцитів у селезінці, що може спричинити артеріальну гіпотензію та призвести до раптової смерті.

Гемолітичний криз: постійний помірний гемоліз еритроцитів відзначається завжди, але іноді може статися раптовий масивний гемоліз із різким зниженням Hb (спостерігається рідко).

Апластичний криз: частіше викликають парвовірус людини В19 та стани, що супроводжуються дефіцитом фолатів.

Діти з гомозиготною формою HbSS, як правило, відрізняються низькорослістю, уповільненням статевого дозрівання, але зростання у них продовжується в пізньому підлітковому періоді і досягає нормальних показників у дорослому. Характерними є всі стигми спадкової ГА внаслідок розширення плацдарму кровотворення (монголоїдний тип обличчя, баштовий череп, симптом «щітки» на рентгенограмах черепа, «риб'ячі» хребці). Після 4 років часто виникає асептичний некроз головок стегнових кісток. Можливі спонтанні переломи кісток. У хлопчиків виявляють пріапізм. Ускладненням захворювання є ураження печінки (холестаз, цироз, жовчнокам'яна хвороба), нирок (гіпостенурія, гематурія), фіброз селезінки та функціональна аспля, різні ураження центральної нервової системи.

Лабораторна діагностика.Основним методом встановлення діагнозу є електрофорез гемоглобінів, який виявляє підвищення вмісту HbS. При поєднанні серповидноклітинної анемії та b-таласемії підвищені концентрації HbF та HbА2. В аналізі крові: нормохромна нормоцитарна анемія різного ступеня тяжкості, анізоцитоз, пойкілоцитоз, при кризі можна виявити серповидноклітинні еритроцити, мішенеподібні еритроцити, помірний ретикулоцитоз. Часто спостерігається лейкоцитоз, тромбоцитоз унаслідок демаркації периферичного пулу лейкоцитів на фоні мікроциркуляторних порушень, підвищеної кістковомозкової функції, функціональної асплення.

Лікування.Ефективного лікування серповидноклітинної хвороби немає, тому допомога хворому має бути спрямована на лікування ускладнень.

Для підвищення еритропоезу слід призначати препарати фолієвої кислоти. Трансфузії еритроцитів зазвичай не проводять, проте профілактичні замінні трансфузії крові можуть знизити кількість кризів, але ризик самої трансфузії може бути більшим.

Під час кризи хворого слід тримати в теплі та призначати адекватну гідратацію та знеболювальні засоби, ефективне призначення кисню. Дуже обережно слід проводити загальне знеболювання через високий ризик гемолітичного кризу.

Імунні гемолітичні анемії

Ізоімунні ГА характеризуються тим, що гемоліз еритроцитів виникає під дією антитіл проти еритроцитарних антигенів хворого, що потрапляють в організм ззовні (гемолітична хвороба новонародженого; аутоімунна ГА у матері; трансфузії еритроцитів, несумісних за системою АВО, резус-фактор). Гетероімунні ГА пов'язані з появою на поверхні еритроциту хворого на новий антиген. Цей новий антиген може бути ліками, які отримує хворий (антибіотик, сульфаніламід та ін), антигенами профілактичних вакцин. Комплекс «антиген – «антитіло» фіксується на мембрані еритроциту, гаптеном може бути і вірус (Епштейна – Барр вірус та ін.). Гемоліз еритроцитів виникає внаслідок приєднання комплементу та руйнування його макрофагами. Перебіг гетероімунної ГА зазвичай гострий і закінчується після відміни медичного препарату, ліквідації інфекції.

Аутоімунними називають ГА, що виникають при зриві імунологічної толерантності до антигенів еритроцитів периферичної крові, еритрокаріоцитів та інших попередників еритропоезу. Усі аутоімунні ГА можна розділити на ідіопатичні та симптоматичні на тлі загального захворювання (неспецифічний виразковий коліт, аутоімунний гепатит, лямбліоз.). Аутоімунні ГА спостерігаються в будь-якому дитячому віці, за винятком перших місяців життя. Таким чином, етіологія захворювання різноманітна.

За патогенезу виділяють аутоімунні ГА з неповними тепловими антигенами, імунні гаптенові, ГА з холодовими антигенами та аутоімунні ГА з двофазними гемолізинами у дітей раннього віку.

Лабораторна діагностика.Вирішальне значення має визначення антиеритроцитарного антитіла методом прямої та непрямої проби Кумбса. У клінічному аналізі крові: анемія середньотяжкого/важкого ступеня, нормохромна, нормоцитарна, ретикулоцитоз. У разі найгострішого та гострого початку – лейкоцитоз, нейтрофілоз зі зсувом вліво. Порушення білірубінового обміну за рахунок непрямої фракції.

Лікування.У педіатричній практиці необхідно лікувати переважно ідіопатичну аутоімунну ГА теплового типу. Основним методом лікування є монотерапія стероїдами – преднізолон у добовій дозі 2 мг/кг, розділеній на 2-3 прийоми. Курс повинен становити не менше 4 тижнів з поступовим скасуванням під контролем ретикулоцитозу і при негативній пробі Кумбса. При резистентних до глюкокортикоїдів випадках аутоімунної ГА призначають імунодепресанти: азатіоприн (імуран 2-4 мг/кг); циклофосфан 2-3 мг/кг з індивідуальним підбором режиму та дози. Гемотрансфузії виробляють лише за життєвими показаннями: відмиті еритроцити за індивідуальним підбором.

Список літератури

1. Алексєєв Н.А. Гематологія та імунологія дитячого віку / Н.А. Алексєєв. - М.: Гіппократ, 2009. - 1039 с.

2. Гусєва С.А. Хвороби системи крові/С.А. Гусєва, В.П. Вознюк. - М.: Медпрес-інформ, 2004. - 488 с.

3. Гусєва С.А. Анемії/С.А. Гусєва, Я.П. Гончарів. - К.: Логос, 2004. - 408 с.

4. Кузьміна Л.А. Гематологія дитячого віку/Л.А. Кузьміна. - М.: Медпрес-інформ, 2001. - 400 с.

5. Практичний посібник з дитячих хвороб / За ред. А.Г. Рум'янцева, Є.В. Самочатовий. - М.: Медпрактика, 2004. - 792 с.

6. Посібник з лабораторної гематології / За заг. ред. А.І. Воробйова. - М.: Практична медицина, 2011. - 352 с.

7. Шеффман Ф.Дж. Патофізіологія крові/Ф.Дж. Шеффман. - М.: Біном, 2009. - 448 с.

Гемолітична анемія - комплекс захворювань, які об'єднані в одну групу через те, що при всіх з них знижується тривалість життя еритроцитів. Це сприяє втраті гемоглобіну та призводить до гемолізу. Ці патології схожі одна з одною, але їх походження, перебіг і навіть клінічні проявирізняться. Гемолітична анемія у дітей також має особливості.

Гемоліз є масовою загибеллю формених елементів крові. За своєю суттю це патологічний процес, який може відбуватися у двох просторах організму.

1. Екстраваскулярно, тобто поза судинами. Найчастіше осередками є паренхіматозні органи – печінка, нирки, селезінка, а також червоний кістковий мозок. Такий вид гемолізу протікає також з фізіологічним;
2. Інтраваскулярно, коли кров'яні клітини руйнуються у просвіті кровоносних судин.

Масова деструкція еритроцитів протікає з типовим симптомокомплексом, при цьому прояви інтраваскулярного та екстраваскулярного гемолізу є різними. Вони визначаються за загального огляду хворого, допоможуть встановити діагноз загальний аналіз крові та інші специфічні тести.

Чому виникає гемоліз

Нефізіологічна загибель червоних клітин крові виникає за різних причин, Серед яких одне з найголовніших місць займає дефіцит заліза в організмі. Однак цей стан слід розмежовувати з порушеннями синтезу еритроцитів та гемоглобіну, у чому допомагають лабораторні аналізи, клінічні симптоми

1. Жовтяниця шкірних покривів, що відображається підвищенням загального білірубіну та його вільної фракції.
2. Дещо віддаленим проявом стає підвищена в'язкість і густота жовчі з підвищеною схильністю до каменеутворення. Вона також змінює своє забарвлення, оскільки вміст жовчних пігментів зростає. Цей процес обумовлений тим, що клітини печінки намагаються знешкодити надлишок білірубіну.
3. Кал також змінює своє забарвлення, оскільки жовчні пігменти «добираються» і до нього, провокуючи зростання показників стеркобіліну, уробіліногену.
4. При екстраваскулярній загибелі клітин крові підвищується рівень уробіліну, що відображається потемнінням сечі.
5. Загальний аналіз крові реагує зниженням еритроцитів, падінням гемоглобіну. Компенсаторно зростають молоді форми клітин – ретикулоцити.

Види гемолізу еритроцитів

Руйнування еритроцитів відбувається або у просвіті кровоносних судин, або в паренхіматозних органах. Оскільки екстраваскулярний гемоліз за своїм патофізіологічним механізмом схожий із нормальною загибеллю еритроцитів у паренхіматозних органах, відмінність полягає лише у його швидкості, і він частково описаний вище.

При руйнуванні еритроцитів усередині просвіту судин розвиваються:

• підвищення вільного гемоглобіну, кров набуває так званого лакового відтінку;
• зміна кольору сечі за рахунок вільного гемоглобіну чи гемосидерину;
• гемосидероз – стан, коли залізовмісний пігмент відкладається у паренхіматозних органах.

Що таке гемолітична анемія

За своєю суттю гемолітична анемія є патологією, при якому тривалість життя еритроцитів значно знижується. Це обумовлюється великою кількістю чинників, причому вони бувають зовнішніми чи внутрішніми. Гемоглобін під час деструкції формених елементів частково руйнується, а частково набуває вільної форми. Зниження гемоглобіну менше 110 г/л свідчить про розвиток анемії. Вкрай рідко гемолітична анемія має зв'язок із зниженням кількості заліза.

Внутрішніми факторами, що сприяють розвитку захворювання, є аномалії будови кров'яних клітин, а зовнішніми – імунні конфлікти, інфекційні агенти, механічні пошкодження.

Класифікація

Захворювання може бути вродженим або набутим, при цьому розвиток гемолітичної анемії після народження дитини називається набутим.

Вроджена поділяється на мембранопатії, ферментопатії та гемоглобінопатії, а придбана на імунні, набуті мембранопатії, механічні пошкодження формених елементів через інфекційні процеси.

На сьогоднішній день лікарі не поділяють форму гемолітичної анемії за місцем деструкції еритроцитів. Найчастіше фіксується аутоімунна. Також, більша частинавсіх фіксованих патологій цієї групи припадає на частку набутих гемолітичних анемій, при цьому вони характерні для всіх вікових груп, починаючи з перших місяців життя. У дітей слід виявити особливу настороженість, оскільки ці процеси можуть бути спадковими. Їх розвиток зумовлений декількома механізмами.

1. Поява антиеритроцитарних антитіл, які потрапляють ззовні. При гемолітичної хворобиновонароджених мова йдепро ізоімунні процеси.
2. Соматичними мутаціями, що є одним із тригерів хронічної гемолітичної анемії. Це може стати генетичним спадковим чинником.
3. Механічне пошкодження еритроцитів виникає як результат впливу тяжких фізичних навантажень або протезування клапанів серця.
4. Гіповітаміноз, особливу роль відіграє вітамін Е.
5. Малярійний плазмодій.
6. Вплив отруйних речовин.

Автоімунна гемолітична анемія

При аутоімунних анеміях організм відповідає підвищеною сприйнятливістю до будь-яких чужорідним білкам, а також має підвищену схильність до алергічним реакціям. Це зумовлено збільшенням активності власної імунної системи. У крові можуть змінюватися такі показники: специфічні імуноглобуліни, кількість базофілів та еозинофілів.

Аутоімунні анемії характеризуються виробленням антитіл до нормальних кров'яних клітин, що призводить до порушення розпізнавання своїх клітин. Підвидом такої патології є трансімунні анемія, при якій мішенню імунної системи плода стає материнський організм.

Для виявлення процесу застосовуються випробування Кумбса. Вони дозволяють виявити циркулюючі імунні комплекси, які немає при повному здоров'ї. Лікуванням займається алерголог чи імунолог.

Причини

Захворювання розвивається з низки причин, також можуть бути вродженими чи набутими. Приблизно 50% випадків захворювання залишаються без з'ясованої причини, така форма називається ідіопатичною. Серед причин гемолітичної анемії важливо виділити ті, що провокують процес частіше за інших, а саме:

Під впливом вищезгаданих тригерів та наявності інших пускових механізмів формені клітинируйнуються, сприяючи появі типової анемії симптоматики.

Симптоматика

Клінічні прояви гемолітичної анемії досить великі, та його характер завжди залежить від причини, що викликала захворювання, той чи інший його тип. Іноді патологія проявляється лише тоді, коли розвивається криз чи загострення, а ремісія протікає безсимптомно, людина не пред'являє жодних скарг.

Всі симптоми процесу можна виявити тільки при декомпенсації стану, коли має місце виражений дисбаланс між здоровими, формуються і зруйнованими формовими елементами крові, а кістковий мозок не справляється з покладеним на нього навантаженням.

Класичні клінічні прояви представлені трьома симптомокомплексами:

• анемічним;
• жовтяничним;
• збільшення печінки та селезінки – гепатоспленомегалія.

Зазвичай вони розвиваються при позасудинній деструкції формених елементів.

Серповидно-клітинна, аутоімунна та інші гемолітичні анемії виявляються такими характерними ознаками.

1. Підвищена температура тіла, запаморочення. Зустрічається при стрімкому розвитку захворювання на дитячому віці, а сама температура сягає 38С.
2. Синдром жовтяниці. Поява цієї ознаки обумовлена ​​деструкцією еритроцитів, що призводить до підвищення непрямого рівня білірубіну, який переробляється печінкою. Його висока концентрація сприяє зростанню стеркобіліну та уробіліну кишечника, за рахунок чого фарбується кал, шкіра, слизові оболонки.
3. У міру розвитку жовтяниці спленомегалія також розвивається. Цей синдром досить часто протікає з гепатомегалією, тобто одночасно збільшуються і печінка, і селезінка.
4. Анемія. Супроводжується зниженням кількості гемоглобіну у крові.

Іншими ознаками гемолітичної анемії бувають:

• больові відчуття в епігастрії, животі, ділянці нирок, нирках, кістках;
• інфарктоподібні болі;
• вади розвитку дітей, що супроводжуються ознаками порушення внутрішньоутробного формування плода;
• зміна характеру випорожнень.

Способи діагностики

Діагностика гемолітичної анемії проводиться лікарем-гематологом. Він встановлює діагноз виходячи з даних, отриманих під час обстеження хворого. Спочатку відбувається збирання анамнестичних даних, уточнюється наявність тригерних факторів. Лікар оцінює ступінь блідості шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок, проводить пальпаторне дослідження органів живота, при якому можна визначити збільшення печінки, селезінки.

Наступним етапом служить лабораторне та інструментальне обстеження. Проводиться загальний аналіз сечі, крові, біохімічне обстеження, у якому можна встановити наявність у крові високого рівня непрямого білірубіну. Також виконується УЗД органів черевної порожнини.

У особливо важких випадках призначається біопсія кісткового мозку, коли можна визначити, як розвиваються еритроцити при гемолітичної анемії. Важливо провести правильну диференціальну діагностику, щоб унеможливити такі патології, як вірусні гепатити, гемобластози, онкологічні процеси, цироз печінки, механічну жовтяницю.

Лікування

Кожна окремо взята форма захворювання вимагає свого підходу до лікування через особливості виникнення. Важливо відразу ж усунути всі фактори, що гемолізують, якщо йдеться про набутий процес. Якщо лікування гемолітичних анемій відбувається під час кризу, то хворий повинен отримувати великий обсяг гемотрансфузій – плазма крові, еритроцитарна маса, також проводять метаболічну та вітамінотерапію, при цьому особливу роль відіграє компенсація дефіциту вітаміну е.

Іноді виникає потреба призначення гормонів та антибіотиків. У разі встановлення діагнозу мікросфероцитозу єдиним варіантомлікування є спленектомія.

Аутоімунні процеси мають на увазі застосування стероїдних гормонів. Препаратом вибору вважається преднізолон. Така терапія знижує гемоліз, інколи ж припиняє його повністю. Особливо тяжкі випадкивимагають призначення імунодепресантів. Якщо захворювання повністю резистентне до медикаментозних лікарським засобам, лікарі вдаються до видалення селезінки

При токсичній формізахворювання виникає необхідність у проведенні дезінтоксикаційної інтенсивної терапії– гемодіаліз, лікування антидотами, форсований діурез за збереженої працездатності нирок.

Лікування гемолітичної анемії у дітей

Як уже було сказано раніше, гемолітичні анемії – група патологічних процесів, яка за своїм механізмом розвитку може значно відрізнятись, але у всіх захворювань є одна загальна риса- Гемоліз. Він відбувається не тільки в кров'яному руслі, а й у паренхіматозних органах.

Перші ознаки розвитку процесу часто не викликають жодних підозр у хворих осіб. Якщо у дитини недокрів'я стрімко розвивається, то з'являються дратівливість, швидка стомлюваність, плаксивість, а також блідість шкіри. Ці ознаки можуть легко прийняті за особливості характеру малюка. Особливо якщо йдеться про дітей, які часто хворіють. І це не дивно, оскільки за наявності цієї патології люди схильні до розвитку інфекційних процесів.

Основні симптоми анемії в дітей віком – блідість шкіри, яку необхідно диференціювати з нирковими патологіями, туберкульозом, інтоксикацією різного генезу.

Головною ознакою, яка дозволить визначити наявність саме анемії без визначення лабораторних показників – при недокрів'ї слизові оболонки також набувають блідого відтінку.

Ускладнення та прогноз

Основними ускладненнями гемолітичних анемій є:

• найстрашніше – анемічна кома та летальний кінець;
• зниження показників артеріального тиску, що супроводжується прискореним пульсом;
• олігоурія;
• утворення каменів у жовчному міхуріта жовчовивідних протоках.

Слід зазначити, що деякі пацієнти відзначають загострення захворювання у холодну пору року. Таким пацієнтам лікарі рекомендують не переохолоджуватись.

Профілактика

Профілактичні заходи бувають первинними та вторинними.