Гемолітична хвороба в дітей віком. Гемолітична хвороба новонародженого: причини та лікування

Гемолітична хвороба новонароджених (ГБН) – хвороба, пов'язана з несумісністю крові плода з материнською кров'ю. Про причини цього стану, діагностику та лікування патології і йтиметься в цій статті.

Причини

Несумісність материнської крові та крові плода може бути пов'язана з резус-фактором та груповою несумісністю. Відомо, що існує 4 різні групи крові: 0 (I), А (II), В (III) та АВ (IV). У 85% європейців у крові є Rh-фактор, а 15% населення Європи є резус-негативними.

ГБН у 3-6% випадків розвивається при резус-несумісності, коли у резус-негативної матері розвивається резус-позитивний плід: виникає резус-конфлікт. Несумісність за груповими антигенами (АВО-конфлікт) розвивається за наявності плода А (II) гр. крові (2/3 випадків) або В (III) (близько 1/3 випадків) та 0 (I) гр. у матері. При груповий несумісності ГБН протікає легше, ніж за резус-конфлікті.

У всіх цих випадках еритроцити у плода мають антигенні якості. Якщо такі еритроцити подолають плацентарний бар'єр і потраплять у кров матері, материнський організм починає вироблення антитіл до цих еритроцитів.

При попаданні цих специфічних антитіл в організм плода може початися процес руйнування еритроцитів (гемоліз), що призведе до розвитку не лише анемії, а й небезпечної плоду жовтяниці.

Сенсибілізація матері (придбання підвищеної чутливості до певного антигену) відбувається не тільки в період вагітності: значно більшою міроюеритроцити плода потрапляють у материнський організм у процесі пологів. Тому ризик розвитку ГБН для першої дитини менший (антитіла ще не встигли виробитись у материнському організмі), ніж для наступних дітей.

Слід враховувати, що сенсибілізація може відбуватися і при перериванні вагітності (викидні або штучному медичному аборті), оскільки резус-фактор утворюється у плода вже з 5 тижнів вагітності. Сенсибілізація може настати при переливанні жінці резус-несумісної крові (навіть якщо переливання проводилось у ранньому дитячому віці).

Не завжди при резус-несовместимости крові в подружжя розвивається ГБН в дитини. Немовля може успадкувати від одного з батьків резус-фактор, а може й не успадкувати його.

Тому ГБН через резус-несовмісність розвивається у 0,5% немовлят, що народилися, тоді як резус-несовмісність у подружжя відзначається в 20 разів частіше. Крім того, при низькому рівні народжуваності не у кожної матері розвивається настільки виражена сенсибілізація, щоб у плода виникла важка ГНН. Має значення для розвитку захворювання та ступінь проникності плаценти.

У разі виникнення ГБН за системою АВО число попередніх вагітностей немає значення, оскільки сенсибілізації може сприяти безліч чинників.

Механізм розвитку ГБН

Руйнування еритроцитів призводить не тільки до анемії плода або немовляти, але й значного підвищення рівня білірубіну в крові. У нормі непрямий білірубін зв'язується з альбуміном (різновид білків крові) і перетворюється на прямий білірубін. Але надто велика кількість не прямого білірубіну, Що виділяється з зруйнованих еритроцитів, не встигає зв'язуватися з альбуміном крові і продовжує циркулювати та наростати в крові.

Непрямий білірубін є токсичним для нервової системи. При досягненні рівня вище 340 мкмоль/л у доношених немовлят і вище 200 мкмоль/л у недоношених він здатний проникати через гематоенцефалічний бар'єр і вражати головний мозок (насамперед кору та підкіркові ядра). В результаті розвивається білірубінова енцефалопатія, або ядерна жовтяниця.

Непрямий білірубін небезпечний не тільки для нервової системи: це тканинна отрута, що викликає дегенеративні зміниу багатьох органах до омертвіння клітин. При ураженні печінки в крові підвищується рівень прямого білірубіну, розвивається згущення жовчі, застій її в жовчних протоках і реактивний гепатит.

Внаслідок руйнування еритроцитів у дитини розвивається анемія, у відповідь на що з'являються нетипові осередки кровотворення. У внутрішніх органах відкладаються продукти розпаду еритроцитів. Розвивається дефіцит мікроелементів (міді, заліза та ін).

Симптоматика

Розрізняють такі клінічні форми ГБН:

• Набрякла (Найважча форма, що розвивається в 2% випадків), виникає внутрішньоутробно, може призвести до викидня і мертвонародженню. У разі прогресування призводить до гіпоксії, тяжкої, порушення, зниження рівня білків крові та набряку тканин. Іноді цю форму називають «спільною водянкою плода».

Плід гине внутрішньоутробно, або немовля народжується в дуже тяжкому стані, з вираженими набряками.

Шкірні покриви бліді, з жовтушним відтінком. Дитина млявий, різко знижений тонус м'язів, значно і селезінки, виражені явища легенево-. Рівень гемоглобіну нижче 100 г/л. За цієї форми новонароджені гинуть протягом 1-2 діб після народження.

• Жовтянична форма розвивається найчастіше, в 88% випадків. Це середньоважка клінічна форма хвороби. Основними проявами її є: швидко і рано (в першу добу життя, рідко - на другу) жовтушність, що розвивається шкірних покривів, анемія, збільшення печінки та селезінки. Характерним є апельсиновий відтінок жовтяничності. Наростає вона буквально щогодини. Чим раніше жовтяниця з'являється, тим важчий перебіг захворювання.

При наростанні рівня білірубіну посилюється сонливість та млявість дитини, відзначається зниження м'язового тонусу, з'являється монотонний крик. При збільшенні концентрації непрямого білірубіну до критичних показників (частіше на 3-4 добу) з'являються ознаки ядерної жовтяниці: судоми, що тягнуть, вибухання великого джерельця, напруга м'язів потилиці, монотонний плач, з'являється симптом «західного сонця» (невелика частина райдужної оки ).

Критичний показник рівня білірубіну:

Для 10% доношених немовлят із ГБН є перевищення 340 мкмоль/л;

Для 30% малюток – понад 430 мкмоль/л;

Для 70% новонароджених – понад 520 мкмоль/л.

У поодиноких випадкахнавіть такий високий рівень непрямого білірубіну, як 650 мкмоль/л, не призводить до ядерної жовтяниці.

За відсутності лікування дитина може загинути на 3-6 добу життя. При ядерної жовтяниці у дітей, що вижили, може відзначатися порушення інтелекту аж до ідіотії, порушення фізичного розвитку.

До 7-8 діб життя на тлі терапії, що проводиться, розвивається застій жовчі: у дитини з'являється зелений відтінокшкіри, темний колірсечі та знебарвлений кал, у крові підвищується прямий білірубін. В аналізі крові відзначається анемія, яка може зберігатися до 2-3 місяців. Довго утримується і жовтяничність шкірних покривів. За відсутності ураження нервової системи одужання хоч і тривале, але все ж таки повне.

• Анемічна форма зустрічається у 10% випадків ГБН. Вона відрізняється доброякісною течією. Прояви хвороби з'являються відразу після народження або на першому тижні життя. Характерну блідість шкіри в деяких випадках виявляють не відразу - на 2-3 тижні, вже при тяжкому ступені анемії.

Загальний стан дитини страждає мало. Під час огляду виявляється збільшення розмірів печінки та селезінки. Концентрація непрямого білірубіну іноді дещо підвищується. Прогноз, зазвичай, сприятливий.

ГБН, що виникла внаслідок конфлікту за групою крові АВО, протікає найчастіше у легкій формі, але при несвоєчасній діагностиці може призвести до білірубінової енцефалопатії.

При поєднанні резус-несумісності і несумісності АВО, тобто при подвійній несумісності, ГБН протікає легше, ніж при ізольованому резус-конфлікті.

Діагностика

Існує антенатальна (допологова) та постнатальна (післяпологова) діагностика ймовірності ГБН.

Антенатальна проводиться при резус-несумісності крові подружжя та з урахуванням акушерсько-гінекологічного анамнезу жінки (викидні, аборти, мертвонародження, переливання крові). Вона визначає можливість імунного конфлікту.

Антенатальна діагностика включає:

• За час виношування плода не менше 3 разів досліджують кров резус-негативної жінки на наявність антирезусних антитіл. Більше значеннямає величина титру антитіл, а характер змін титру, особливо різкі коливання його.
• При виявленні ризику виникнення імунного конфлікту проводиться дослідження навколоплідних вод визначення рівня білка, мікроелементів (міді, заліза), глюкози, імуноглобулінів.
• УЗД дозволяє підтвердити розвиток ГБН плода: про це свідчать потовщення плаценти та швидке її зростання (внаслідок набряку), багатоводдя, збільшені розміри печінки та селезінки плода.

Постнатальна діагностика ГБН проводиться з урахуванням:

• клінічних симптомівхвороби при першому огляді після народження немовляти та в динаміці (жовтяниця, збільшення селезінки та печінки, анемія);
• лабораторних досліджень: підвищений рівеньнепрямого та його наростання, виявлення молодих незрілих клітин крові – еритробластів, підвищення кількості ретикулоцитів у крові, зменшення динаміки кількості еритроцитів, зниження рівня гемоглобіну, позитивний результатпроби Кумбса (виявлення антирезусних та антиеритроцитарних антитіл за допомогою серологічного аналізу крові). Лабораторні дослідження проводять у динаміці.

Лікування

При лікуванні важких форм ГБН показано обмінне переливання свіжої (не більше 3-денної давності) донорської крові з метою запобігання підвищенню рівня білірубіну до життєнебезпечної концентрації (20 мг%). Переливання крові проводиться за суворими показаннями.

За наявності ризику розвитку ГБН проводиться аналіз пуповинної крові. Якщо рівень білірубіну в ній вище 3 мг% і проба Кумбса позитивна, то переливання має бути проведене негайно.

За відсутності аналізу пуповинної крові та наявної підозри на ГБН проводиться проба Кумбса та визначення рівня білірубіну в крові немовляти.

Через катетер у пуповинну вену вводиться резус-негативна кров із розрахунку 180-200 мл/кг маси тіла новонародженого (тим самим замінюють 95% крові немовляти). Після вливання кожні 100 мл крові вводиться 1-2 мл кальцію глюконату. З метою профілактики інфікування пупкової вени дитині призначають 3-денний курс антибіотиків.

Через 96 годин життя дитини переливання крові проводиться залежно від загального стану малюка. При рівні білірубіну 20 мг%, вираженої анемії та позитивному результаті проби Кумбса – переливання проводиться. Якщо проба негативна, то контролюється подальший вміст білірубіну в крові.

Після переливання крові контролюються показники білірубіну кожні 6 годин. При виявленні гемолізу, що триває, переливання може бути проведено повторно.

При несумісності АВО вводиться донорська кров О (I) групи, що не містить А- і В-антитіл. У разі високого (понад 20 мг%) рівня білірубіну в крові новонародженого проводиться переливання одногрупної крові навіть за відсутності несумісності крові у батьків.

Гемолітична хвороба новонароджених та плода - ізоімунна гемолітична анемія, що виникає при несумісності крові матері та плода за еритроцитарними антигенами, при цьому антигени - це еритроцити плода, а антитіла до них виробляються в організмі матері. Гемолітична хвороба новонароджених діагностується приблизно в 0,6% дітей. Перинатальна смертність – 2,5%.

Код МКБ-10

P55 Гемолітична хвороба плода та новонародженого

Чим викликається гемолітична хвороба новонароджених?

Виникнення імунного конфлікту, що лежить в основі гемолітичної хвороби новонароджених, можливо, якщо мати антиген-негативна, а плід – антиген-позитивний. При розвитку ГБПіН за резус-фактором еритроцити матері резус-негативні, а плода - резус-позитивні, тобто. містять О-фактор. Реалізація конфлікту (розвиток ГБПіН) здійснюється зазвичай за повторних вагітностей, оскільки необхідна попередня сенсибілізація

Гемолітична хвороба новонароджених по груповій несумісності розвивається при 0(1) групі крові у матері та А(II) або, рідше, В(III) групі крові у плода. Реалізація конфлікту можлива вже за першої вагітності. ГБПіН може виникнути і при несумісності за іншими рідкісними антигенними системами: Келл, Лютеран та ін.

Як розвивається гемолітична хвороба новонароджених?

Для розвитку гемолітичної хвороби новонародженого необхідне попадання антиген-позитивних еритроцитів плода в кровотік антиген-негативної вагітної. При цьому велике значеннямає не так сам факт трансплацентарного переходу еритроцитів плода, як кількість плодової крові, що потрапляє в організм матері. До факторів, що сприяють ізоімунізації, особливо за резус-фактором, відносять:

• попередні медичні та немедичні аборти;
• попередні мимовільні (один або кілька) викидні;
• попередню позаматкову вагітність;
• попередні пологи (передчасні та термінові);
• інвазивні діагностичні методи(амніоцентез, кордоцентез, хоріонбіопсія);
• загрозу переривання вагітності

В основі захворювання лежить гемоліз (руйнування) еритроцитів, обумовлений несумісністю крові матері та плода за резус-фактором, групою та іншими факторами крові, що виникає на 3-4 місяці внутрішньоутробного розвитку і різко посилюється після народження.

При попаданні антиген-позитивних еритроцитів плода в кровотік антиген-негативної жінки в її організмі виробляються антирезусні або групові антитіла. Якщо антитіла належать до класу IgG, то вони трансплацентарно переходять у кровотік плода, зв'язуються з антиген-позитивними еритроцитами плода, викликаючи їхній гемоліз.

Резус-антигенна система складається із шести основних антигенів: С, с, D, d, Е та е. Резус-позитивні еритроцити містять D-фактор, а резус-негативні еритроцити його не містять, хоча в них часто виявляють інші антигени системи резус. Прониклі в кровотік Rh-негативної вагітної еритроцити плода, що мають D-антиген, приводять при першій вагітності до синтезу спочатку Rh-антитіл, що належать до імуноглобулінів класу М, які не проникають через плаценту. Потім виробляються імуноглобуліни класу G, здатні подолати плацентарний бар'єр. Через малу кількість еритроцитів плода та імуносупресивних механізмів первинна імунна відповідь у вагітної знижена. Ось чому реалізації конфлікту при резус-несумісності під час першої вагітності практично не відбувається, і дитина народжується здоровою. При повторних вагітностях розвиток конфлікту можливий, і дитина народжується з гемолітичною хворобою новонароджених.

А-і В-антигени розташовані на зовнішньої поверхніплазмової мембрани еритроциту Ізоімунні анти-А та анти-В групові антитіла відносяться до класу IgG, на відміну від природних групових антитіл - лепеха, які відносяться до класу IgM. Ізоімунні антитіла можуть з'єднуватися з відповідними антигенами А і В і фіксуватися на інших тканинах, у тому числі на тканинах плаценти. Ось чому гемолітична хвороба новонароджених за системою АВО може розвинутися вже за першої вагітності, але лише приблизно в 10% випадків.

За можливості реалізації обох варіантів конфлікту частіше виникає конфлікт за системою АВ(0).

Не тільки резус-фактор є причиною розвитку захворювання. Вона може виникати при несумісності крові та інших факторів. Крім того, гемолітична хвороба плода може виникнути при невідповідності крові матері та плода за основними групами крові системи AB0. Антигени A та B, успадковані від батька, можуть викликати у матері з групою крові 0 утворення неповних аглютинінів, які, на відміну від звичайних α- та β-аглютинінів, можуть проходити через плацентарний бар'єр та викликати гемоліз еритроцитів плода. Конфлікт на ґрунті невідповідності за системою AB0 зустрічається у 10 % випадків і протікає, як правило, доброякісно. Необхідно відзначити, що невідповідність крові плода та матері не завжди призводить до розвитку захворювання. Наприклад, резус-несумісність виникає у 5-10% випадків вагітності, а резус-конфлікт – у 0,8%.

Патогенез при набряковій формі гемолітичної хвороби новонароджених

Набрякла форма, або водянка плода, виникає, якщо гемоліз починається ще внутрішньоутробно, приблизно з 18-22 тижнів вагітності, має інтенсивний характер і призводить до розвитку вираженої анемії плода. Внаслідок цього виникає важка гіпоксія плода, що викликає глибокі метаболічні порушеннята пошкодження судинної стінки. Підвищення проникності судинної стінки призводить до того, що альбумін і вода переміщуються з крові плода в інтерстиції тканин. Одночасно знижується синтез альбуміну в печінці малюка, що посилює гіпопротеїнемію.

В результаті ще внутрішньоутробно формується загальний набряковий синдром, розвивається асцит, накопичується рідина плевральних порожнинах, у порожнині перикарду і т.д. Зниження дренажної функціїЛімфатична система посилює розвиток асциту і накопичення рідини в інших порожнинах організму. Гіпопротеїнемія, накопичення рідини в порожнинах разом із пошкодженням судинної стінки призводять до розвитку серцевої недостатності.

В результаті еритроїдної метаплазії в органах та вираженого фіброзу в печінці формується гепато- та спленомегалія. Асцит і гепатоспленомегалія спричиняють високе стояння діафрагми, що призводить до гіпоплазії легень. Підвищена кількість непрямого білірубіну, що утворюється при гемолізі, виводиться з крові і тканин плода через плаценту в організм матері, тому при народженні жовтяниця відсутня.

Патогенез при жовтяничній формі гемолітичної хвороби новонароджених

Жовтянична форма хвороби розвивається, якщо гемоліз починається незадовго до пологів. Внаслідок руйнування еритроцитів швидко та значно підвищується концентрація непрямого (некон'югованого) білірубіну, що призводить до наступних змін:

• накопиченню непрямого білірубіну в ліпідних субстанціях тканин, що обумовлює жовтяничне фарбування шкіри та склер - жовтяницю, а також внаслідок накопичення непрямого білірубіну в ядрах основи мозку, що призводить до його ураження з розвитком некрозу нейронів, гліозу та формування білірубіну;
• збільшення навантаження на глюкуронілтрансферазу печінки, що призводить до виснаження цього ферменту, синтез якого починається в клітинах печінки тільки після народження, і в результаті підтримується та посилюється гіпербілірубінемія;
• підвищенню екскреції кон'югованого (прямого) білірубіну, що може призвести до порушення екскреції жовчі та розвитку ускладнення – холестазу.

Так само як і при набряковій формі, розвивається гепатоспленомегалія.

Патогенез анемічної форми гемолітичної хвороби

Анемічна форма розвивається на час вступу в кровотік плода незадовго до пологів невеликих кількостей материнських антитіл. При цьому гемоліз не має інтенсивного характеру, а печінка новонародженого досить активно виводить непрямий білірубін. Домінує анемія, а жовтяниця відсутня чи виражена мінімально. Характерна гепатоспленомегалія.

Симптоми гемолітичної хвороби новонароджених

Гемолітична хвороба новонародженого та плода має три клінічні форми: анемічна, жовтянична та набрякла. Серед них найважча і прогностично несприятлива - набрякла.

Загальні клінічні ознакивсіх форм гемолітичної хвороби новонародженого: блідість шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок внаслідок анемії, гепатоспленомегалія. Поряд з цим набрякла, жовтянична та анемічна форми мають свої особливості.

Набрякова форма

Найважча форма гемолітичної хвороби новонародженого. клінічна картина, Крім перерахованих вище симптомів, характеризується поширеним набряковим синдромом: анасарка, асцит, гідроперикард і т.д. Можлива поява геморагій на шкірі, розвиток ДВС-синдрому як наслідок гіпоксії, гемодинамічні порушення із серцево-легеневою недостатністю. Відзначають розширення меж серця, приглушеність його тонів. Часто після народження розвиваються дихальні розлади і натомість гіпоплазії легких.

Жовтянична форма гемолітичної хвороби

Це найпоширеніша форма гемолітичної хвороби новонародженого. Крім загальних клінічних проявів, до яких відносять блідість шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок, як правило, дуже помірне та помірне збільшенняселезінки та печінки, відзначають також жовтяницю переважно теплого жовтого відтінку. При народженні дитини можуть бути фарбовані навколоплідні води, оболонки пуповини, первісне мастило.

Характерно ранній розвитокжовтяниця: вона виникає або при народженні, або в перші 24-36 год життя новонародженого.

За ступенем вираженості жовтяниці розрізняють три ступені жовтяничної форми гемолітичної хвороби новонародженого:

• легку: жовтяниця з'являється до кінця першої або до початку другої доби життя дитини, вміст білірубіну в пуповинній крові не перевищує 51 мкмоль/л, погодинний приріст білірубіну - до 4-5 мкмоль/л, збільшення печінки та селезінки помірне - менше 2,5 і 1,0 см відповідно;
• середньотяжку: жовтяниця виникає відразу при народженні або в перші години після народження, кількість білірубіну в пуповинній крові перевищує 68 мкмоль/л, погодинний приріст білірубіну - до 6-10 мкмоль/л, збільшення печінки - до 2,5-3,0 см селезінки до 1,0-1,5 см;
• важку: діагностують за даними УЗД плаценти, показниками оптичної щільності білірубіну навколоплідних вод, отриманих при амніоцентезі, кількості гемоглобіну та значення гематокриту крові, отриманої при кордоцентезі. При невчасно розпочатому чи неадекватному лікуванні жовтянична форма може супроводжуватися розвитком таких ускладнень.

Ядерна жовтяниця

При цьому відзначають симптоми, що вказують на ураження нервової системи. Спочатку у вигляді білірубінової інтоксикації (млявість, патологічне позіхання, зниження апетиту, відрижка, м'язова гіпотонія, зникнення II фази рефлексу Моро), а потім і білірубінової енцефалопатії (вимушене положення тіла з опистотонусом, «мозковий» крик, «мозковий» крик, , судоми, патологічна окорухова симптоматика - симптом «західного сонця», ністагм та ін).

Синдром згущення жовчі, коли жовтяниця набуває зеленого відтінку, печінка дещо збільшується в порівнянні з попередніми днями, з'являється тенденція до ахолії, збільшується насиченість забарвлення сечі.

Анемічна форма гемолітичної хвороби новонароджених

Найменш поширена та найлегша форма захворювання. На тлі блідості шкірних покривів відзначають млявість, погане ссання, тахікардію, гепатоспленомегалію, можливі приглушеність тонів серця та систолічний шум.

Поряд із змінами в організмі плода є зміни і в плаценті. Це виявляється у збільшенні її маси. Якщо в нормі співвідношення маси плаценти до маси плода становить 1:6, то при резус-конфлікті – 1:3. Збільшення плаценти відбувається в основному за рахунок її набряку.

Але це не обмежується патологія при резус-конфлікті. Крім перерахованого, при резус-конфлікті відзначаються антенатальна (допологова) загибель плода та повторні мимовільні переривання вагітності.

Причому при високої активностіАнтитіл мимовільні аборти можуть наступати в ранні терміни вагітності.

У жінок, які перенесли резус-конфлікт, частіше розвиваються токсикози, анемія, порушується функція печінки.

Класифікація

Залежно від виду конфлікту розрізняють гемолітичну хворобу новонароджених:

• при несумісності еритроцитів матері та плода за Rh-фактором;
• при несумісності за системою АВО (групова несумісність);
• при несумісності з рідкісними факторами крові.

За клінічними проявами виділяють:

• набряклу форму (анемія з водянкою);
• жовтяничну форму (анемія з жовтяницею);
• анемічну форму (анемія без жовтяниці та водянки).

За ступенем тяжкості жовтяничну форму класифікують як легку, середньої тяжкостіта важку.

Крім того, розрізняють ускладнену (ядерна жовтяниця, синдром згущення жовчі, геморагічний синдром, ураження нирок, надниркових залоз та ін) та неускладнену форми гемолітичної хвороби новонародженого.

Діагностика гемолітична хвороба новонароджених

Діагностика гемолітичної хвороби новонароджених заснована на імунологічному обстеженнівагітної, УЗД, доплерометрії плодово-плацентарного та матково-плацентарного кровотоку, електрофізіологічних методах обстеження, дослідженні навколоплідних вод (при проведенні амніоцентезу), кордоцентезі та дослідженні крові плода.

Імунологічне дослідження дозволяє визначити наявність антитіл, а також зміну їх кількості (підвищення або зниження титру). УЗД дозволяє виміряти обсяг плаценти, визначити збільшення її товщини, виявити багатоводдя, збільшення розмірів печінки та селезінки плода, збільшення розмірів живота плода в порівнянні з розмірами голови та грудної клітки, асцит у плода Допплерометрія дозволяє виявити підвищення систоло-діастолічного відношення та індексу резистентності в артерії пуповини та підвищення швидкості кровотоку в середній мозковій артерії плода. Електрофізіологічні методи (кардіотокографія з визначенням показника стану плода) дозволяють виявити монотонний ритм при середньотяжкій та тяжкій формах захворювання та «синусоїдальний» ритм при набряковій формі ГШП. Дослідження навколоплідних вод (при проведенні амніоцентезу) дозволяє визначити підвищення оптичної щільності білірубіну у навколоплідних водах. Нарешті, кордоцентез та дослідження крові плода дозволяють виявити зменшення гематокриту, зниження гемоглобіну, підвищення концентрації білірубіну, провести непряму пробу Кумбса та визначити групу крові плода, наявність резус-фактору.

Оскільки прогноз при захворюванні залежить від вмісту білірубіну, то у дитини, що народилася, з підозрою на гемолітичну хворобу новонароджених для вироблення подальшої лікарської тактикинасамперед необхідно зробити біохімічний аналізкрові з визначенням концентрації білірубіну (загального, непрямого, прямого), білка, альбуміну, ACT, AЛT, а потім провести обстеження для з'ясування етіології гіпербілірубінемії. З цією метою новонародженому роблять загальний аналізкрові, що визначають резус-приналежність при можливій Rh-сенсибілізації та групу крові при можливій АВО-сенсибілізації, проводять визначення титру антитіл і пряму реакцію Кумбса.

Диференційна діагностика

Диференціальну діагностику гемолітичної хвороби новонароджених проводять із іншими анеміями. До них відносять спадкові анемії, обумовлені такими порушеннями:

• порушення морфології еритроцитів (мікросфероцитоз, еліптоцитоз, стоматоцитоз);
• дефіцит ферментів еритроцитів (глюкозо-6-фосфат дегідрогенази, глутатіон редуктази, глутатіон пероксидази, піруваткінази);
• аномалією синтезу гемоглобіну (а-таласемія).

Для виключення цих захворювань слід ретельно зібрати анамнез про наявність у сім'ї інших носіїв даної патології та провести такі дослідження:

• визначення морфології еритроцитів;
• визначення осмотичної стійкості та діаметра еритроцитів;
• визначення активності ферментів еритроцитів;
• визначення типу гемоглобіну.

Лікування гемолітичної хвороби новонароджених

Насамперед, якщо йдеться про резус-конфлікт, необхідно діагностувати захворювання ще в період внутрішньоутробного розвитку плода, оцінити його тяжкість і прогноз захворювання і проводити лікування до терміну досягнення плодом життєздатності. Усі лікувально-профілактичні методи, що використовуються в цей період життя плода, поділяють на неінвазивні та інвазивні.

Неінвазивні методи

До не інвазивним методамвідносять плазмаферез та введення вагітної внутрішньовенного імуноглобуліну.

Плазмаферез вагітної проводять з метою детоксикації, реокорекції та імунокорекції.

Протипоказання до проведення плазмаферезу:

• тяжка поразка серцево-судинної системи;
• анемія (гемоглобін менше 100 г/л);
• гіпопротеїнемія (менше 55 г/л);
• гіпокоагуляція;
• імунодефіцитний стан;
• алергічні реакції в анамнезі на білкові та колоїдні препарати, антикоагулянти.

Імуноглобулін для внутрішньовенного введення застосовують з метою пригнічення продукції власних материнських антитіл і блокади Rh-зв'язаних антитіл при їх плацентарному транспорті. Використовують імуноглобулін для внутрішньовенного введення дози 0,4 г на кілограм маси тіла вагітної. Цю дозу розподіляють на 4-5 днів. Повторювати курси введення необхідно кожні 3 тижні до розродження. Цей методЛікування не вважають загальновизнаним, оскільки при тяжкому перебігу захворювання результат для плоду покращується незначно.

Інвазивні методи

До інвазивних методів відносять кордоцентез та внутрішньоутробну трансфузію еритроцитарної маси. Дані процедури здійснюють тільки при Rh-сенсибілізації, на даний час це єдиний метод патогенетичного лікування гемолітичної хвороби плода.

Показання для проведення кордоцентезу:

• обтяжений акушерський анамнез (загибель попередніх дітей від тяжких форм гемолітичної хвороби новонароджених);
• високий титр антитіл (1:32 та вище);
• при УЗД – ознаки гемолітичної хвороби плода;
• високі значення оптичної щільності білірубіну в навколоплідних водах, одержаних при амніоцентезі (3-я зона шкали Лілі).

Терміни, протягом яких проводять кордоцентез: з 24-го по 35-й тиждень вагітності.

Показанням до проведення внутрішньоутробної трансфузії еритроцитарної маси при виявленні у позитивного плода. резус-фактораслужить зниження показників гемоглобіну та гематокриту більш ніж на 15% від норми, яка визначається при даному терміні вагітності. Для внутрішньоутробної трансфузії еритроцитарної маси використовують лише «відмиті» еритроцити 0(1) групи крові Rh-негативні. Внутрішньоутробну трансфузію еритроцитарної маси проводять за показаннями 1-3 рази.

Лікування гемолітичної хвороби новонародженого, на відміну від терапії гемолітичної хвороби плода, включає, в першу чергу, лікування гіпербілірубінемії, в другу - корекцію анемії та, нарешті, посиндромну терапію, спрямовану на відновлення функцій різних органів та систем. Усіх новонароджених із цим захворюванням не прикладають до грудей, а годують штучно в перші 5-7 днів життя, оскільки антитіла можуть проникати з грудним молокомжінки і всмоктуватись у кишечнику новонароджених, що призводить до посилення гемолізу.

Лікування гіпербілірубінемії

Лікування гіпербілірубінемії передбачає використання консервативної та оперативної терапії. Починають з консервативного лікування, а при критичних значеннях білірубіну поєднують з оперативним – замінним (обмінним) переливанням крові (ЗПК).

Консервативна терапія включає фототерапію (ФТ) та застосування імуноглобуліну для внутрішньовенного введення. Інфузійну терапію, за рекомендацією Російської асоціації фахівців перинатальної медицини (РАСПМ), проводять у випадках неможливості адекватного випоювання дитини. Фенобарбітал в даний час практично не використовують у зв'язку з тим, що початок ефекту значно відстрочено з моменту початку його застосування і на фоні використання відбувається посилення синдрому пригнічення ЦНС.

Фототерапія

Механізм дії фототерапії заснований на тому, що при її проведенні на опромінюваних ділянках у шкірі та підшкірному жировому шарі на глибині 2-3 мм в результаті процесів фотоокислення та фотоізомеризації утворюється водорозчинний ізомер непрямого білірубіну - люмірубін, який потім потрапляє в кровотік і виводиться з жовчю та сечею.

Показання до фототерапії:

• жовтяничність шкірних покривів при народженні;
• висока концентрація непрямого білірубіну.

Принципи проведення фототерапії:

• доза опромінення – не менше 8 мкВт/(см2хнм);
• слід дотримуватися відстані від джерела до пацієнта, вказаної в інструкції до апарату;
• слід помістити дитину в кувез;
• слід захистити очі та статеві органи дитини;
• слід змінювати становище дитини під лампами ФТ кожні 6 год.

Мінімальні значення концентрації непрямого білірубіну (мкмоль/л), за яких показано проведення фототерапії.

Фототерапію проводять у постійному режимі з перервами на годування дитини протягом 3-5 днів. Скасувати ФТ слід за зниження вмісту непрямого білірубіну нижче 170 мкмоль/л.

Під час проведення фототерапії можуть виникнути різні реакціїта побічні ефекти.

Ускладнення та побічні ефекти фототерапії

При появі ознак холестазу, про що свідчать збільшення фракції прямого білірубіну на 20-30% і більше, підвищення активності ACT та AЛT, лужної фосфатази, концентрації холестерину, час проведення фототерапії слід обмежити до 6-12 год/добу або зовсім скасувати, щоб уникнути розвитку синдрому «бронзової дитини».

Використання імуноглобуліну

Імуноглобулін для внутрішньовенного введення застосовують з метою блокади Fc-рецепторів, що запобігає гемолізу. Необхідний ранній початок введення імуноглобуліну (у перші 2 години життя), що можливе лише при антенатальній діагностиці захворювання. Пізніше введення імуноглобуліну можливе, але менш ефективно.

Використовують стандартні імуноглобуліни для внутрішньовенного введення: сандоглобін, ISIVEN (Італія), поліглобін Np (Німеччина) та ін.

Можливі схеми введення імуноглобулінів:

• по 1 г/кг кожні 4 год;
• по 500 мг/кг кожні 2 години;
• по 800 мг/кг щоденно протягом 3 днів.

Незалежно від дози та кратності отримано доведений (95%) позитивний ефект, який виявлявся у суттєвому зниженні частоти ЗПК та тривалості фототерапії.

Інфузійна терапія

Інфузійну терапію проводять у тих випадках, коли немає можливості адекватно випоювати дитину на тлі фототерапії, що проводиться. Добовий обсяг рідини, що вводиться дитині, необхідно збільшити на 10-20% (у дітей з екстремально низькою масою тіла - на 40%) в порівнянні з фізіологічною потребою.

Під час проведення інфузійної терапії слід стежити за масою тіла дитини, оцінювати діурез, вміст електролітів, глюкози крові, показник гематокриту.

Інфузійна терапія включає переважно переливання 10% розчину глюкози4. Інфузійну терапію проводять внутрішньовенно чи інтрагастрально через шлунковий зонд. Інтрагастральне введення рідини можна починати з 3-4 дня життя, для профілактики розвитку холестазу в крапельницю можуть бути додані 25% розчин магнію сульфату з розрахунку 5 мл/кг, але-шпа - 0,5 мл/кг, 4% розчин калію хлориду – 5 мл/кг. При інтрагастральному введенні рідини немає необхідності зменшувати обсяг годівлі.

Оперативна терапія – замінне переливання крові.

Розрізняють раннє (у перші 2 сут життя) і пізніше (з 3 сут життя) ЗПК.

Показанням для пізнього ЗПК є значення концентрації непрямого білірубіну, рівні 308-340 мкмоль/л (для доношеного новонародженого).

Показання для проведення пізнього замінного переливання крові у новонароджених залежно від маси тіла при народженні

1 * Мінімальні значення білірубіну – показання до початку відповідного лікування у випадках, коли на організм дитини діють патологічні фактори, що підвищують ризик білірубінової енцефалопатії (анемія; оцінка за шкалою Апгар на 5-й хвилині менше 4 балів; Ра02 менше 40 мм рт.ст. тривалістю більше 1 год; pH артеріальної крові менше 7,15 тривалістю більше 1 год; ректальна температура менше 35 ° С; концентрація альбуміну менше 25 г/л; погіршення неврологічного статусу на тлі гіпербілірубінемії; генералізоване інфекційне захворювання або менінгіт).

З появою перших симптомів білірубінової інтоксикації показано негайне ЗПК незалежно від концентрації білірубіну.

Вибір препаратів для проведення замінного переливання крові

При ізольованому Rh-конфлікті використовують резус-негативну одногрупну з кров'ю дитини еритроцитарну масу та плазму, але можливе використання плазми AB(IV) групи крові. При ізольованому груповому конфлікті використовують еритроцитарну масу 0(1) групи, що збігається по резус-фактору з резус-фактором еритроцитів дитини, та плазму AB(IV) або однієї групи з групою крові дитини. При можливості розвитку і Rh-несумісності і несумісності за системою АВО, а також після внутрішньоутробних гемотрансфузій для ЗПК використовують резус-негативну еритроцитарну масу 0(1) групи крові та плазму AB(IV) або однієї групи з групою крові дитини.

При гемолітичній хворобі новонародженого з конфліктом за рідкісними факторами крові використовують донорську кров, яка не має «конфліктного» фактора.

Розрахунок обсягу препаратів для замінного переливання крові

Загальний обсяг становить 1,5-2 ОЦК, тобто. для доношеної дитини близько 150 мл/кг, а недоношеного - близько 180 мл/кг.

Співвідношення еритроцитарної маси та плазми залежить від вихідної концентрації гемоглобіну перед початком операції. Загальний обсяг складається з обсягу еритроцитарної маси, необхідної для корекції анемії, та обсягу еритроцитарної маси та плазми, необхідного для досягнення обсягу ЗПК. Обсяг еритроцитарної маси, необхідної для корекції анемії, розраховують за такою формулою:

обсяг еритроцитарної маси (мл) = (160 - гемоглобін дитини в г/л) х 0,4 х масу дитини в кг.

З загального обсягуслід відняти обсяг еритроцитарної маси, необхідної для корекції анемії; об'єм, що залишився, заповнюють еритроцитарною масою і плазмою у співвідношенні 2:1. Вищесказаному приблизно відповідає наступне співвідношення еритроцитарної маси залежно від концентрації гемоглобіну у дитини.

Техніка замінного переливання крові

ЗПК проводять через одну з великих судин (пупочну вену, підключичну вену). Перед ЗПК здійснюють забір крові для визначення концентрації білірубіну, сумісності крові донора та реципієнта. ЗПК проводять «маятниковим способом», тобто. виводячи та вводячи по черзі порцію крові з розрахунку до 5-7 мл на кілограм маси дитини. До початку ЗПК можливе введення плазми з розрахунку 5 мл/кг. Починають ЗПК із виведення крові. До початку ЗПК і протягом катетер промивають розчином гепарину натрію.

При вихідної концентрації гемоглобіну нижче 80 г/л ЗПК починають корекцію анемії, тобто. із введення лише еритроцитарної маси під контролем вмісту гемоглобіну. Після досягнення концентрації гемоглобіну 160 г/л вводять еритроцитарну масу та плазму. Для цього можна розвести еритроцитарну масу плазмою, а можна по черзі вводити два шприци еритроцитарної маси та один шприц плазми.

Після закінчення ЗПК повторно проводять забір крові визначення концентрації білірубіну. Після ЗПК продовжують консервативну терапію.

ЗПК може супроводжуватися розвитком негайних та відстрочених побічних ефектів.

Ускладнення замінного переливання крові

Пізня анемія розвивається через 2-3 тижні після ЗПК. Зазвичай носить гіпорегенераторний та гіпоеритропоетичний характер. Для її корекції використовують рекомбінантний еритропоетин (епоетин альфа підшкірно 200 МО/кг один раз на три дні 4-6 тижнів).

При виявленні дефіциту заліза на фоні лікування рекомбінантним еритропоетином в терапію включають препарати заліза в дозі за утилізованим залізом 2 мг/кг всередину.

Профілактика

Профілактика розроблена для жінок, які мають резус-негативну кров. Профілактики групової несумісності немає.

Для попередження розвитку резус-сенсибілізації всім жінкам, які мають резус-негативну приналежність крові, у перші 72 години (бажано в першу добу) після пологів при резус-позитивній крові у новонародженого або у випадку аборту, як мимовільного, так і мимовільного, слід ввести одну дозу анти-D-резусного імуноглобуліну.

Для запобігання всім негативних наслідківрезус-конфлікту та конфлікту з інших факторів крові необхідно визначити групу крові майбутньої матері і, якщо з'ясувалося, що має місце резус-негативна кров, то слід з'ясувати, чи не переливали цій жінці резус-позитивну кров (і взагалі, чи не переливали будь-яку кров ); дізнатися, яка справжня вагітність (не було раніше штучних або мимовільних абортів, внутрішньоутробної загибелі плода, передчасних пологів або смерті новонародженого невдовзі після народження від жовтяниці). Важливе значеннямає також і інформація про резус-приналежність батька майбутньої дитини.

З метою профілактики, крім перерахованого раніше, застосовують антирезус - імуноглобулін. Це робиться або після народження резус-позитивної дитини або після першого штучного аборту. Він вводиться породіллі внутрішньом'язово, одноразово, пізніше 72 годин після пологів. Ця специфічна профілактика резус-конфлікту можлива лише у несенсибілізованих жінок (сенсибілізація - підвищення чутливості), тобто у тих, яким не переливали резус-позитивну кров, у них не було абортів або викиднів і взагалі дана вагітність є першою.

Крім специфічної профілактики проводиться також і неспецифічна. Вона включає різні медикаментозні засоби, що знижують сенсибілізацію організму та підвищують його імунобіологічні захисні сили. Іноді з тією ж метою використовують підсадку вагітної шкірного клаптя чоловіка.

Отже, ми продовжуємо розповідь про ГБН новонароджених та способи діагностики цього стану до настання небезпечних наслідків та критичного моменту, а також можливі заходилікування такої патології, якщо вона раптом трапилася з вами та малюком. Заради справедливості відразу зауважу, сьогодні лікарі знають про резус-конфлікт і намагаються зробити все, щоб не допустити проблем у дітей та матусі.

Клініка та діагностика

Ми розібрали з вами дві форми гемолітичної хвороби новонароджених, але може бути ще й третя форма цієї хвороби – анемічна, найбільш сприятлива і легка з усіх видів ГБН. Вона в плані прогнозу найбільш гарна, діти практично всі виживають та нормально розвиваються. Зазвичай хвороба починається з першого ж тижня життя дітей, але іноді може розвинутись і пізніше. Буде різко впадати в очі сильно виражена блідість самої шкіри і слизових оболонок, при цьому зазвичай печінка і селезінка збільшені. У крові дітей знижується кількість еритроцитів до 2-3 млн проти норми в 4.5-5.5 млн в 1 мл крові, кількість гемоглобіну зазвичай знижено до 40-50 г проти нормального в 110-140 г, при цьому в крові виявляються незрілі форми еритроцитів, неповноцінні щодо своїх функцій. Таку анемію у дітей вважають нормохромною або гіпохромною (в еритроцитах нормально або мало гемоглобіну), зі зменшеними розмірами еритроцитів. Кількість лейкоцитів у своїй зазвичай змінюється. Іноді розвиток анемії можливий із запізненням приблизно на третьому тижні від народження і без жовтухи, що передувала йому, та інших змін.

Як проводиться лікування таких ГБН

Лікування таких патологій потрібно розпочинати ще до народження малюка, з періоду, якщо проблеми виявлені раніше. Якщо ж вони виявляються під час пологів або відразу після них, на сьогодні існує безліч методик та підходів до лікування. Але основа всього – активні та швидше діїщодо вирішення проблем, інакше обмінні порушення, що розвиваються, призведуть до незворотних наслідків. Так, за анемічної форми ГБН можна проводити успішну корекціюпорушень за допомогою частих та дробових трансфузій резус-негативних порцій крові, при цьому вона поєднується із введенням вітамінів С, групи В та препаратами заліза після досягнення дитиною віку в один місяць.

Але таке дробове введення крові або еритроцитарної маси не допоможе при більш важких формахпри загрозі ураження мозку, нирок або печінки, і лише проведення заміною трансфузії крові знижує суттєво тяжкість ускладнень та летальність від . Але замінне переливання крові буде ефективним тільки при його своєчасному використанні - його потрібно провести не пізніше 36 годин від народження дитини. Основною метою заміни всієї крові немовляти є видалення з його організму всіх пошкоджених антитілами еритроцитів, які є основними джерелами токсичного для тіла білірубіну. Крім того, відбувається автоматичне видалення разом з кров'ю і антитіл, а також видалення вже утвореного білірубіну і токсинів з усіх тканин тіла. Навіть якщо немає сильного гемолізу (руйнування еритроцитів), але є високий рівень білірубіну, тоді все одно проводиться замінне переливання крові з видаленням з нього непрямого білірубіну та детоксикації організму. При конфлікті по АВ0-системі, за групою крові, переливається дитині еритроцитарна маса першої групи навпіл плазмою четвертої крові, або одногрупної плазми крові.

При високих концентраціях білірубіну в пуповинній крові та за наявності жовтяниці у дитини, народженої від мами з резус-імунізацією, необхідно негайно приступати до замінного переливання крові. У сумнівних випадках рівень білірубіну визначають двічі або тричі на день, і якщо він наростає, це буде показанням до операції з переливання. Після проведення першої операції із замінного переливання крові може виникати особливий феномен «рикошету» або особливої ​​віддачі, з вторинним підвищенням рівнів білірубіну, що виходить із тканин та органів, не встигаючи зв'язуватися та виводитися печінкою. Тривалість таких підвищень може бути різною, як рівень білірубіну. Якщо проводиться контроль заміни еритроцитів, тоді визначають кількість фетального (плодового) гемоглобіну до і після переливання, і не дивлячись на майже повне видаленнясвоїх еритроцитів плоду, тільки певна частина білірубіну виводиться з його тіла, продовжується його надходження з тканин у кров ще деякий час.

Якщо повторне наростання рівня білірубіну не перевищує початковий рівень, що був до переливання, а через кілька годин рівень білірубіну починає знижуватися, можна залишити дитину під наглядом і не переливати їй еритроцити. Якщо рівень білірубіну знову зростає, повторюють процедуру замінного переливання крові. Не варто відмовлятися від процедури переливання, особливо при розвитку жовтяниці, це загрожує ураженням мозкової тканини та незворотними неврологічними наслідками. Особливо це небезпечно у недоношених, і їм процедуру замінного переливання крові можуть проводити кілька разів на добу. Зазвичай замінне переливання крові виробляють через пупкову вену, поставивши в неї пупковий катетер, який може перебувати в ній до семи діб.

Можна проводити замінне переливання крові та через інші судини – променеву артеріюабо підшкірну вену стегна, зовнішню яремну вену. Ускладнення від такої операції із замінного переливання крові не часті, зазвичай може підвищуватися рівень калію в крові із сонливістю та гіпотонією м'язів, змінами в роботі серця. Це все лікар коригують. Кров вводиться лише температури тіла з додатковим обігрівом дитини, повільно, порціями по 10-15 мл, щоб не перевантажувати його серце. Багаторазові переливання крові застосовують для лікування набрякової форми ГБН із застосуванням пункцій порожнин і видалення з них набрякової рідини. При загрозі ядерної жовтяниці можуть бути показані люмбальні пункціїз метою зменшення порушень у циркуляції спинномозкової рідини.

Сьогодні паралельно із замінним переливанням крові застосовують також введення особливих плазмозамінників – розчину гемодезу, неокомпенсану, які можуть адсорбувати білірубін та знижувати його концентрації у тканинах. Також малюкам вводять розчин альбуміну або одногрупну плазму крові у перші дні ГБН, щоб зв'язати залишки білірубіну та нейтралізувати його у печінці. Поряд з цим малюкам вводять глюкозу для живлення тканин, оскільки вони поки що не можуть засвоювати харчування, і їм потрібна підтримка. При патології печінки застосовують грілку на ділянку печінки, розчини магнезії внутрішньо, ліпокаїн. Вони допомагають у роботі печінки, не дають їй перероджуватись у жирові тканини.

Якщо є нетяжка жовтянична форма ГБН, можна застосовувати дитині фототерапію з білим або синім світлом протягом трьох діб, відбувається зниження білірубіну досить швидко та активно, поступово жовтий коліршкіри сходить. При тяжкому резус-конфлікті та гемолітичній хворобі від грудного вигодовуванняна перші десять днів потрібно відмовитись, оскільки в жіночому молоціє антитіла і вони можуть активувати новий викид порцій білірубіну в кров. Поступово, у міру того, як малюкові стає легше, дитину прикладають до грудей матері після того, як перевірять молоко мами на антитіла до еритроцитів. Також проводять контроль біопроби – малюка прикладають до грудей та досліджують у нього рівень гемоглобіну та еритроцитів. За нормальних показників його продовжують годувати з грудей мами, при зниженні гемоглобіну та еритроцитів – переводять на донорське молоко чи штучні суміші. За наявності в крові матері антитіл до системи АВ0, від грудного вигодовування варто відмовитись – такі антитіла зберігаються в плазмі крові тривалий час і вони не руйнуються навіть при кип'ятінні грудного молока.

Які можуть бути наслідки?

У дітей, які перенесли в період новонародженості важку ГБН або жовтяницю, часто можуть залишатися важкі поразки ЦНС, які зазвичай проявляються фізичним остиганням у розвитку або проблемами у розумовому розвитку, у симптомах ураження ядер мозку та гангліїв з паралічами, проблемами з рухом тіла тощо. буд. Але за своєчасному початку лікування всіх цих наслідків можна уникнути, якщо проводяться замінні переливання крові чи інші методи терапії. Тільки невеликий відсоток таких вчасно пролікованих дітей мав невеликі відхилення у розвитку, інші були лише трохи ослабленими у перші місяці життя. Після виписки таких дітей перші півроку дуже ретельно спостерігають педіатр та невролог, регулярно проводиться контроль за станом крові. Найчастіше вони виявляють пізні анемії, які лікують препаратами заліза. Можуть бути часті застуди та явища алергії, діатезів та проблем із травленням, але всі ці явища піддаються коригуванню, і діти виростають цілком нормальними та здоровими.

Ще статті на тему "Міфи у педіатрії":

Гемолітична хвороба новонароджених (ГБН) з'являється на тлі несумісності крові мами з кров'ю плода, що виношується, за низкою умов.

Недуги при гемолітичній хворобі новонароджених за групою крові (ГБН) вкрай серйозне, тому що формується найчастіше ще в внутрішньоутробний періоді має можливість набувати різних форм.

Результат занедбаного стану один - руйнація еритроцитів та смерть дитини.

Гемоліз – це знищення мембрани червоних клітин кровіз викидом гемоглобіну у плазмі. Цей процес нормальний, тому що через 120 днів завершує життєвий періодеритроцитів. Тим не менш, якщо при встановлених умовах відбувається патологічне знищення, збивається цілий механізм діяльності кровоносної системи. Позбавлений гемоглобін у великому числі при попаданні в плазму буде отрутою, тому що перевантажує організм великим входженням білірубіну і т. п. Крім цього, він призводить до формування анемії.

Виведення білірубіну з організму

Якщо білірубіну в токсичній формі звільняється дуже багато, страждають ті органи, що беруть безпосередню участь у його перебудові та виведенні Білірубін з крові надходить у печінку, де відбувається його кон'югація, іншими словами, знищення. Однак якщо його багато, печінка просто не встигає опрацьовувати величезну кількість. В результаті нейротоксична форма даного певного пігменту кочує з одного органу до іншого, гальмуючи окислювальні процеси та ініціюючи руйнівні зміни в тканинах та органах на рівні клітин аж до їх знищення.

При концентрації більше 340 мкмоль/л білірубін проходитиме через особливий гематоенцефалічний бар'єр, змінюючи структуру мозку. Недоношеним діткам достатньо лише концентрації 200 мкмоль/л. Так, формується білірубінова енцефалопатія, яка отруює мозок та веде до подальшої інвалідизації. Також захворювання характерно так зване экстрамедулярное кровотворення - руху, у яких кров утворюється над тканинах кісткового мозку, а інших органах. Через це відбувається збільшення органів, одночасно з нестачею таких значущих мікроелементів, як цинк, залізо та мідь. Еритроцитарні елементи руйнування «осідають» у клітинах підшлункової, нирок та інших органів.

Причини формування ГБН

Виною прогресу гемолітичної хвороби, як правило, стає невідповідність материнської крові та дитини за резусом . Однак навіть з подібними генетами, що сформувалися.або через ABO-конфліктатичні комбінації (сутність проблеми ми сьогодні досконально розглянемо) руйнування еритроцитів відбувається не більше ніж у 6 випадках зі 100. Це означає, що є сенс боротися за існування малюка, і дієві методилікування є. Поговоримо докладніше про загальнопоширені несумісності по крові.

Конфлікти щодо ABO

Як встановлено, за системою ABO є 4 комбінації, які становлять 4 групи крові. Так от, якщо у матері I група, а у дитини II група або III група, можливий імуноконфлікт. Хоча прийнято вважати, що «ворожнеча» за системою ABO відбувається частіше резус-конфлікт, хвороба щойно народжених у цьому випадку протікає набагато легше. Іноді вона ледве помітна, так що її не завжди можуть діагностувати.

Резус-конфлікт

Резус-фактор може бути або позитивним або негативним, і відзначається відповідно Rh + і Rh-. Існування чи недолік даної умови(антигена D на поверхні еритроциту) ніяк не впливає на стан здоров'я його власника та саме життя. Але за винятком єдиної ситуації: якщо йдеться не про матір з негативним резусом, що хоче мати дітей від резус-позитивного тата. У цьому випадку зростає загроза ускладненої вагітності. Резус-конфлікт виражає себе, якщо у жінки кров негативна, а у неї малюка Rh-позитивна група.

Звідки ж подібна ворожнеча? У період потрапляння позитивної крові плода у напрям крові матері з негативним резусом, імунітет жінки подає знак тривоги про проникнення «чужинців», оскільки організм незнайомий з білком резуса. Формуються антитіла, націлені на усунення "ворога", яким буде кров свого малюка! Перша вагітність, як правило, протікає без складнощів, оскільки материнська імунна система ще не сенсибілізована і антитіла формуються в малому числі.

Проте є умови, у яких ризик конфлікту високий. До них зараховуються:

• другі та наступні пологи;
• позаматкова вагітність;
• 1 вагітність завершилася викиднем або абортом;
• кровопереливання раніше позитивної крові, До того ж термін давності не грає ролі.

Бувають умови, якщо мама та малюк стають «ворогами». Втішає в такому випадку, що 85% людей з світлою шкіроюносять позитивний резус.

Характер та симптоматика хвороби новонароджених

Існує кілька форм перебігу гемолітичної хвороби:

Діагностика хвороби

При постановці вагітної на облік насамперед визначають її групу крові та резус. Майбутні мами з негативним резусом перебувають під увагою акушерів. Подібне дослідження проходить майбутній тато. У жінки запитують про колишні вагітності, як вони протікали, були викидні чи ні, переривання вагітності тощо.

Вагітній жінці обов'язково потрібно своєчасно перевірятися і складати необхідні аналізи. У Rh-негативних мам як мінімум 3 рази за період виношування плода беруть кров на титр протирезусних антитіл. Якщо є побоювання, що існує імуноконфлікт, проводять особливий амніоцентез. Це спосіб вивчення навколоплідних вод, завдяки чому набувають відомості про щільність білірубіну у плода, та концентрацію інших елементів. Деколи вдаються і до кордоцентезу.

Проводячи УЗД-дослідження, особливу увагу звертають на потовщення плаценти, швидкість її збільшення, наявність багатоводдя, асциту, збільшення меж печінки, селезінки. Все в сукупності може позначати набряклість плаценти та формування гемолітичної хвороби. А здійснення кардіотокографії дає можливість оцінити серцеву діяльність та виявити можливу гіпоксію. Після появи світ діагностика хвороби базується на явних проявах (жовтушність, анемія) і в даних результатах в динаміці. Наприклад, оцінюють вміст білірубіну, гемоглобіну в пуповинній крові, наявність або відсутність еритробластів.

Лікування новонароджених

Основною метою при проявах захворювання буде антитоксична терапія; в такому випадку є виведення з організму дитини токсичних речовин, А саме білірубіну. Вкрай ефективна фототерапія. Метод базується на спостереженнях, відповідно до якого під впливом денного світла жовтяничність (ознака гіпербілірубінемії) суттєво зменшується за рахунок руйнування та виведення некон'югованого білірубіну.

Для виконання процедури застосовують люмінесцентні лампи з блакитним, білим та синім світлом. Визначаючи сеанси фототерапії, беруть до уваги не тільки білірубіновий рівень, а й вага тіла, а, крім того, вік новонародженого. У період сеансу дитина перебуває або в спеціального ліжкаабо в інкубаторі. Будь-які 12 годин робиться збирання крові для контролю за білірубіном.

Після початку широкого використання фототерапії потреба у переливанні крові зменшилася майже на 40%, скоротився час ходіння дітей з жовтяничкою, безсумнівно, та ускладнень поменшало. Лікування, крім того, містить нормалізацію діяльності печінки за рахунок застосування вітамінів категорії B, E, C, кокарбоксилази. Вони покращують рух метаболізму. Жовчогінні речовини можуть допомогти боротися зі згущенням жовчі, а очисні клізми та використання активованого вугіллягальмує абсорбцію білірубіну в кишечнику. Ведеться єдина дезінтоксикаційна терапія.

Фототерапія - вкрай результативний спосіб у боротьбі з жовтяницею. У важких моментах (формування анемії) терапія ведеться швидко, за допомогою переливання крові або її елементів, наприклад, еритроцитарної маси. У цьому передбачається Rh-приналежність плода.

Чи можна дітей годувати грудьми?

Раніше харчування грудьми дітей за наявності конфлікту або гемолітичної хвороби існувалопід забороною, потім малюка до грудей дозволили прикладати лише через 2 тижні після появи на світ.

Вважалося, що протирезусні антитіла в молоці готові завдати шкоди немовляті. Зараз же підтверджено, що вони, проникаючи в травний тракт, зазнають руйнування під впливом соляної кислотиі ферментів, отже, потрапити в кровотік, а, отже, і завдати шкоди не можуть.

Прогнози на майбутнє

Важко сказати, як прояви хвороби вплинуть у майбутньому на малюка, все залежить від складності формування захворювання. У найбільш несприятливих випадках простежується подальша затримка у розвитку, ДЦП. У ситуаціях простіше страждає гепатобіліарна система через високе навантаження на неї, дитина розташована до алергій, особливих взаємодій на вакцинацію, можливо формування косоокості, проблеми зі слухом.

Профілактика стану

Профілактику можна розбити на 2 стадії.

Коли мати не сенсибілізована

Тобто її негативна кров раніше не зустрічалася з позитивними антигенами. Подібна мама повинна з трепетом звертатися до своєї першої вагітності, оскільки має найвищі шанси на позитивний результат. Їй наполегливо не рекомендують здійснювати аборти та переливати кров. У 3-му триместрі проводиться кілька разів аналіз виявлення антитіл.

Коли мати сенсибілізовано

Протягом 24 годин після пологів та появи на світ резус-позитивної дитини включиться імуноглобулін, завдання якого уникнути формування антитіл у материнській крові. Така процедура проводиться також після:

• вагітності позаматкової;
• аборту;
• трансфузії резус-позитивної крові;
• своєрідної діагностики у плода

Ще єдиний варіант профілактики гемолітичної хвороби новонароджених - своєрідна гіпосенсибілізація. Суть її в наступному: ділянка шкіри від чоловіка (Rh+) пересідає дружині (з Rh-) і в цьому випадку антитіла «перемикають» власну увагу на трансплантат, тим самим знижуючи гемоліз еритроцитів.

Висновки

Як бачимо, це захворювання несе у себе ґрунтовні наслідки. Тому матері з Rh-негативною кров'ю дуже важливо пам'ятати про свій резус-статус і серйозно підходити до проблем материнства і виношування малюка. Якщо акушер-гінеколог заявляє, що необхідно здати допоміжні аналізи, правильніше це зробити, щоб обстановка не зійшла з-під контролю. Не менш досить важливим є своєчасне лікування. У цьому випадку ризик формування гемолізу еритроцитів з усіма наступними наслідками в результаті буде зведений до мінімуму.

Гемолітична хвороба новонароджених (ГБН)- захворювання, обумовлене несумісністю крові матері та плода за різними антигенами, що є в крові у останнього (успадковується від батька) і відсутнім у крові матері. Найчастіше захворювання розвивається при несумісності крові матері та плода за резус-антигеном (1 випадок на 200-250 пологів). Слід врахувати, що є кілька типів резус-антигена, що позначаються за Вінером - Rh 0, Rh", Rh". За пропозицією Фішера-Рейса, типи резус-антигена стали позначати відповідно літерами D, Е і С. Зазвичай резус-конфлікт розвивається при несумісності Rh 0 , тобто (D)-антигену, за іншими типами - рідше. Причиною гемолітичної хвороби може бути і несумісність щодо антигенів системи АВО.

Гемолітична хвороба новонароджених можлива при невідповідності крові матері та плода та інших антигенів: М, N, S, P або систем Лютеран (Lu), Леві (L), Келл (Кеll), Дюфі (Fy) та ін.

Патогенез. При невідповідності крові матері та плоду в організмі вагітної жінки виробляються антитіла, які потім проникають під час вагітності через плацентарний бар'єр у кров плода та викликають руйнування (гемоліз) його еритроцитів. Внаслідок посиленого гемолізу відбувається порушення білірубінового обміну. Порушення останнього сприяє недостатності печінки у вигляді незрілості ферментної системи глюкуронілтрансферази. Остання відповідальна за кон'югацію непрямого білірубіну з глюкуроновою кислотою та перетворення його на нетоксичний прямий білірубін (білірубін-глюкуронід).

Можливі наступні варіанти проникнення антитіл через плаценту:

1. під час вагітності, що призводить до уродженим формамГБН (народження мацерованих плодів, набрякла, анемічна, жовтянична форми);
2. під час пологів, що веде до розвитку післяпологової жовтяничної форми;

Антирезус-антитіла утворюються у 3-5% жінок з резус-негативною кров'ю при вагітності плодом з резус-позитивною кров'ю. Зазвичай діти при резус-конфлікті народжуються з ГБН від 2-3 вагітності, рідше від 1 вагітності у випадках сенсибілізації в минулому переливаннями крові без урахування резус-фактора. У деяких жінок кількість антитіл може бути незначною і антитіла не проникають через плаценту, при цьому у резус-сенсибілізованої жінки може народитися здорова резус-позитивна дитина після народження нею дітей, які страждали на ГБН. При АВО-несумісності захворювання розвивається вже за 1-ї вагітності.

Тяжкість ГБН неоднакова, залежить від кількості антитіл, що проникли від матері до плода, компенсаторних можливостейорганізму плоду. Гемолітична хвороба новонароджених проявляється у 3 основних формах: анемічній, жовтяничній, набряковій.

Клініка. Гемолітична хвороба новонароджених може проявитися у таких випадках:

1. дитина гине у період внутрішньоутробного розвитку (на 20-30-му тижні);
2. народжується з універсальним набряком;
3. у формі рано розвиненої важкої жовтяниці або
4. тяжкої анемії.

Загальними симптомами для всіх форм захворювання є нормохромна анемія гіперрегенераторного характеру з наявністю у крові молодих форм еритроцитів (еритробластів, нормобластів, збільшеної кількості ретикулоцитів), збільшення печінки та селезінки.

Набрякова формахвороби розвивається при тривалій дії ізоантитіл під час вагітності; плід не гине, тому що токсичні продукти виводяться через плаценту в організм матері. Внаслідок пристосувальних реакцій плода утворюються осередки екстрамедулярного кровотворення, збільшуються селезінка (у 5-12 разів), печінка, серце, залози внутрішньої секреції. Порушуються функції печінки, особливо білковоутворювальна, підвищується проникність судин, розвивається гіпоальбумінемія. Все це веде до виражених набряків підшкірного жирового шару, накопичення рідини в порожнинах (плевральної, черевної) та збільшення маси плода майже в 2 рази проти вікової норми. Різко виражені анемія (Нb 35-50 г/л, еритроцитів 1-1,5 x 1012/л), еритробластемія. Плацента різко збільшена, набрякла. Обмінні порушенняу деяких випадках можуть бути причиною смерті плода до народження або під час пологів. Набрякова форма відрізняється вкрай важким перебігом і в більшості випадків закінчується летальним кінцем. Дитина, яка народилася живою, вмирає протягом найближчих хвилин чи годин.

В даний час вдається врятувати деяких дітей із загальним уродженим набряком шляхом обережного застосування замінних переливань крові.

Жовтянична формарозвивається при дії ізоантитіл на досить зрілий плід. Дитина зазвичай народжується вчасно, з нормальною масоютіла, без видимих ​​змін кольору шкіри. ГБН розвивається за кілька годин після народження. Вже в 1-2 добу його життя виявляється жовтяниця, яка швидко посилюється; рідше дитина народжується з жовтяничним забарвленням шкіри. Таке ж забарвлення мають навколоплідні води та первородне мастило. У всіх дітей із жовтяничною формою хвороби відзначається збільшення печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, іноді серця; підвищення вмісту білірубіну в пуповинній крові - вище 51 мкмоль/л (у здорових новонароджених він коливається в межах 10,2-51 мкмоль/л, становлячи в середньому 28,05 мкмоль/л Ван-ден-Бергу). У наступні 72 години у дітей з ГБН рівень білірубіну інтенсивно наростає, погодинний приріст - від 0,85 до 3,4 мкмоль/л.

Визначити погодинний приріст білірубіну можна за формулою:

Незрілість ферментних систем печінки новонародженого призводить до накопичення у крові непрямого білірубіну. Непрямий білірубін є цитоплазматичною отрутою і призводить до пошкодження гепатоцитів (клітин печінки), м'язових клітин міокарда, але особливо нейронів (нервових клітин).

Інтенсивне наростання вмісту непрямого білірубіну (погодинний приріст від 0,85 до 3,4 мкмоль/л), якщо не вжити заходів щодо його зниження, досить скоро (через 24-48 год) призводить до його надмірного накопичення та появи у дитини різко вираженої жовтяниці з симптомами білірубінової інтоксикації та ураженням центральної нервової системи (ядерна жовтяниця, або білірубінова енцефалопатія), яка супроводжується погіршенням стану дитини: з'являється млявість, дитина гірше смокче, з'являються часті відрижки, блювання, нерідко відзначаються тонічні судоми. ), ригідність потиличних м'язів, окорухові порушення та спазми погляду (симптом "західного сонця" - мимовільний поворот очних яблук донизу, у зв'язку з чим між верхнім краєм рогівки і верхнім вікомвидно смужку склери); дихання стає урідженим і нерегулярним, розвиваються напади ціанозу, знижуються вроджені рефлекси Моро, Робінсона, Бабкіна. Крім того, відбувається відкладення кристалічного білірубіну в мозковому шарі нирок – розвивається білірубіновий інфаркт нирок. Порушення функції печінки при ГБН проявляється як порушенням утворення прямого білірубіну, а й зниженням синтезу протромбіну і білка. Рівень протромбіну у крові знижується. Час кровотечі зростає. Навантаження печінки продуктами гемолізу часто призводить до порушення фази екскреції з розвитком механічної жовтяниці – так званого синдрому згущення жовчі. При цьому синдромі кал знебарвлений (зазвичай у дітей із цією формою кал яскраво-жовтого кольору), печінка ще більше збільшується, у крові підвищується рівень прямого білірубіну, у сечі багато жовчних пігментів (реакція Гмеліна позитивна).

Токсичні властивості непрямого білірубіну починають проявлятися в тому випадку, коли він не пов'язаний з альбуміном плазми крові (знижена білірубінзв'язуюча здатність плазми крові) і тому легко проникає за межі судинного русла. При достатній кількості альбуміну в крові ураження мозку починає розвиватися при рівні білірубіну, що значно перевищує критичний.

Небезпека ураження ЦНС у вигляді білірубінової інтоксикації (ядерної жовтяниці) з'являється при підвищенні рівня непрямого білірубіну у доношеної дитини вище 306-340, недоношеного - від 170 до 204 мкмоль/л. Виникає білірубінова енцефалопатія може призвести до смерті вже через 36 год після народження дитини. Діти, які залишаються живими, значно відстають у психічному розвитку.

Надалі відзначається помірна затримка загального розвиткудитини. Внаслідок придушення механізмів імунного захистуу дітей легко розвиваються пневмонії, омфаліт, сепсис. Білірубінова інтоксикація, ускладнення інфекційних захворювань, анемія, зміни у внутрішніх органах зумовлюють тяжкий перебіг вродженої жовтяничної форми ГБН з більшим числом летальних наслідків. Своєчасне лікування хворих дозволяє запобігти несприятливим результатам цієї форми ГБН.

Анемічна формапротікає, зазвичай, щодо легко. Вона розвивається внаслідок нетривалого впливу невеликої дози ізоантитіл матері на плід; при цьому пошкодження плода невеликі, продукти гемолізу відводяться плацентою в організм матері. Після народження та припинення функції плаценти при достатній функції печінки жовтяниця відсутня, дитина нормально розвивається за наявності анемії. Ці випадки трапляються рідко. Основним симптомом цієї форми хвороби є блідість шкірних покривів у поєднанні з низькою кількістю гемоглобіну та еритроцитів, збільшенням незрілих форм еритроцитів (еритробластів, нормобластів, ретикулоцитів). Печінка та селезінка збільшені. Анемія розвивається наприкінці 1-го - початку 2-го тижня життя, знижується вміст гемоглобіну та еритроцитів, з'являються анізоцитоз, поліхромазія, еритробластоз. Печінка та селезінка збільшені.

Зазвичай блідість шкірних покривів виразно виявляється з перших днів життя, але в легших випадках вона маскується фізіологічною еритемою і транзиторною жовтяницею і виразно виявляється лише до 7-10-го дня життя. При дробових переливаннях резус-негативної крові швидко настає одужання дитини.

Розвиток гемолітичної хвороби новонароджених не завжди визначається заввишки титру ізоімунних антитіл у вагітних. Має значення ступінь зрілості організму новонародженого – більш тяжкий перебіг захворювання відзначають у недоношених дітей.

Гемолітична хвороба новонароджених, пов'язана з несумісністю крові матері та дитини за антигенами системи АВО, зустрічається з тією ж частотою, що і ГБН, обумовлена ​​резус-несумісністю. ГБН, пов'язана з груповою несумісністю, виникає у випадках, коли мати має 0(I) групу крові, а дитина А(II) або В(III). Зазвичай захворювання виникає за 1-ї вагітності. Клінічно гемолітична хвороба новонароджених, пов'язана з АВО-несумісністю, протікає у легкій формі (у 90 % випадків), нагадуючи за течією транзиторну жовтяницю. Однак при частоті один випадок на 2000-2200 пологів захворювання може протікати у формі важкої жовтяниці та ускладнюватись білірубіновою енцефалопатією, якщо своєчасно не будуть проведені активні заходи щодо зниження рівня білірубіну, включаючи замінне переливання крові.

Причиною тяжкого перебігу процесу у таких випадках виявляються супутні гострі та хронічні захворювання матері під час вагітності, що спричиняють підвищення проникності плацентарного бар'єру для ізоантитіл. ГБН, пов'язана з груповою несумісністю, у формі набряку немає.

Рання діагностика. Виділяють вагітність, що "загрожує" розвитку гемолітичної хвороби у плода. Припущення про можливість розвитку ГБН має виникнути під час обстеження вагітної у жіночій консультації. Резус-негативна кров у матері та резус-позитивна у батька, вказівки в анамнезі матері на переливання крові без урахування резус-фактора повинні викликати припущення про можливість ГБН у майбутньої дитини. Наявність обтяженого анамнезу (мертвонародження, мимовільні викидні, народження немовлят з ГБН, відставання в психічному розвитку дітей від попередніх вагітностей) змушує думати про можливість важкого перебігу ГБН у очікуваної дитини та взяття такої жінки на особливий облік з необхідністю проведення комплексу спеціальних досліджень. Насамперед має бути обстежена кров жінки з резус-негативною приналежністю на наявність резус-антитіл: при виявленні останніх мають бути проведені профілактичні заходи, спрямовані на ослаблення явищ ізоімунізації

Діагноз захворювання у внутрішньоутробного плода може бути встановлений на підставі результатів дослідження навколоплідних вод, отриманих за допомогою амніоцентезу (їх оптичної густини, вмісту в них білірубіну).

Важливим є встановлення діагнозу ГБН з оцінкою тяжкості захворювання одразу після народження дитини. Критеріями наявності захворювання є: резус-негативна кров матері та резус-позитивна крову новонародженого з наявністю у крові у матері резус-антитіл; при груповій несумісності - наявність 0(I) групи у матері та А(II) або В(III) - у дитини з визначенням у сироватці крові матері високого титру ізоімунних α- або β-аглютинінів у білковому середовищі.

Таблиця 1. Диференціально-діагностичні симптоми при Rh-і AВ0-несумісності

Як правило, у разі вкрай тяжкого перебігу ГБН діагноз не викликає труднощів навіть за відсутності анамнестичних даних; навколоплідні води та родове мастило пофарбовані в жовтий або зелений колір, дитина набрякова, жовтянична або бліда, значно збільшені печінка і селезінка.

У випадках, коли стан неясно, для раннього діагнозуі прогнозу захворювання має значення клінічний аналіз крові новонародженого, особливо пуповинної, оскільки зміни у ній при ГБН виявляються значно раніше, ніж інші клінічні ознаки захворювання.

На наявність ГБН вказують такі показники пуповинної крові:

1. гемоглобін нижче 166 г/л;
2. наявність еритробластів та нормобластів у кількості понад 10 на 100 лейкоцитів;
3. позитивна проба Кумбса при резус-конфлікті; при конфлікті у системі АВО проба Кумбса негативна;
4. вміст білірубіну вище 51 мкмоль/л Ван-ден-Бергу;
5. зниження рівня білка крові до 40-50 г/л.

Якщо пуповинна кров для дослідження не була взята, то при виникненні підозри на наявність гемолітичної хвороби через ранню появу жовтяниці (у першу добу після народження) необхідно оцінити тяжкість гемолітичної хвороби за даними погодинного приросту білірубіну.

Важко буває рано встановити діагноз у випадках, коли ГХН викликана іншими антигенами. Для цього проводиться дослідження сироватки крові матері на наявність антитіл до рідкісних антигенів. Поки з'ясовується причина, що спричинила захворювання, лікування має бути спрямоване на боротьбу з інтоксикацією непрямим білірубіном.

Диференціальний діагноз. У диференціально-діагностичному відношенні слід здебільшого мати на увазі гіпербілірубінемію з підвищенням непрямого білірубіну та гіпербілірубінемію, при яких існує гемоліз, тобто які протікають з еритробластозом і ретикульозом у периферичній крові:

• внаслідок вроджених або набутих дефектів мембрани еритроцитів з типовими змінами їхньої морфології, як сфероцитоз, еліптоцитоз, стоматоцитоз та пікноцитоз;
• в результаті ензиматичних дефектів еритроцитів - глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (найчастіше ензиматично-метаболічне захворювання), піруваткінази та ін.

Основними диференціально-діагностичними критеріями є позитивні тести Кумбса або Мунка-Андерсена при гемолітичній хворобі новонародженого та доведення ензиматичної недостатності. Сюди відносяться і таласемії, і дисемінована внутрішньосудинна коагулопатія. Для підтвердження діагнозу альфа-таласемії значення має фамільний анамнез дитини та, в основному, встановлення за допомогою гемоглобінового електрофорезу гемоглобіну Барта. Встановленню діагнозу при дисемінованій внутрішньосудинній коагулопатії сприяють характерні зміни факторів згортання крові або глобальні тести, як протромбіновий час, тромбіновий, гепариновий час, число тромбоцитів, фрагментовані еритроцити.

Менш відомими та більш важко діагностованими є метаболічні ендокринні гіпербілірубінемії. Синдром Криглера-Найяра (сімейна негемолітична гіпербілірубінемія з ядерною жовтяницею) характеризується гіпербілірубінемією непрямого типу без даних на гемоліз і передається як аутосомно-рецесивне захворювання. У батьків спостерігається знижена здатність до кон'югації білірубіну без жовтяниці. Жовтяниця у дитини проявляється вже в перші дні після народження, іноді з дуже високими величинами білірубіну. У зв'язку з цим може виникнути потреба в обмінному переливанні крові.

Транзиторна сімейна неонатальна гіпербілірубінемія або синдром Люцей-Дрисколла проявляється у підвищенні непрямого білірубіну без даних, що вказують на гемоліз. Вважають, що вона виникає під впливом інгібуючого впливу якогось фактора, ймовірно, стероїду у вагітних, що порушує нормальну кон'югацію білірубіну. При різко вираженій жовтяниці у деяких дітей необхідне обмінне переливання крові.

Жовтяниця регулярно супроводжує гіпотиреоїдизму новонароджених з їх характерним виглядом, гіпотонією, грубим голосом, великим животом і переважно з відставанням у розвитку кісткових ядер та специфічними відхиленнями рівня тиреоїдних гормонів. У дітей спостерігається гіпербілірубінемія непрямого типу, що зустрічається у новонароджених із гіпопітуїтаризмом або аненцефалією. Різко виражену жовтяницю при цих двох групах захворювань пов'язують із наявністю гіпотиреоїдизму.

Багато лікарські засоби, гормони та інші речовини та стани відіграють роль у появі гіпербілірубінемії у новонароджених дітей, як, наприклад, сульфаніламіди, вітамін К, особливо в великих дозах, новобіоцин, гіпоксія, ацидоз та ін. Три α-20-β-прегнадіол та молоко деяких матерів також є причиною цього хворобливого стану.

У новонароджених, матері яких хворі цукровим діабетомгіпербілірубінемія з підвищенням непрямого білірубіну без гемолізу спостерігається частіше і виражена сильніше, ніж у здорових новонароджених. Вона з'являється до 3-го дня після народження, коли підвищується і гематокрит, чим нині пояснюється гіпербілірубінемія цих дітей.

Жовтяниця та анемія може спостерігатися при сепсисі, цитомегалії, токсоплазмозі, уродженому інфекційному гепатиті, сифіліс та інші захворювання.

Лікування ГБН- комплексне, спрямоване на якнайшвидше видалення з організму новонародженого токсичних продуктів гемолізу, головним чином непрямого білірубіну, а також антитіл, що сприяють продовженню гемолітичного процесу, та на підвищення функціональної здатності різних систем та органів, особливо печінки та нирок.

Найбільш ефективним методом боротьби з гіпербілірубінемією при тяжких та середній тяжкості формах захворювання є раннє обмінне переливання крові з розрахунку 150-180 мл/кг маси новонародженого. При резус-конфлікті переливають одногрупну резус-негативну кров, при АВО-конфлікті - еритроцити 0(I) групи, суспендовані у плазмі АВ(IV) групи. Для обмінного переливання кров донора (стабілізатори 7, 5) має бути свіжою, не більше 3 діб зберігання після забору.

Показанням до обмінного переливання крові є:

• збільшення вмісту білірубіну в плазмі крові у першу добу до 171,04 мкмоль/л
• наростання білірубіну в крові на 0,85 мкмоль/л на годину

Рано застосоване обмінне переливання крові дозволяє коригувати анемію, вивести значну частину сенсибілізованих еритроцитів, що, своєю чергою, обмежує розвиток гемолітичного процесу та усуває деяку кількість білірубіну до його розподілу у більш значних кількостях в екстраваскулярному просторі. За наявності тяжкої анемії (гематокрит 35% або менше) застосовують обмінне переливання крові – 25-80 мг/кг маси тіла. еритроцитної масичерез 30 хв після народження з метою збільшення гематокриту до 40%. Вказується на можливість появи гіповолемії у дітей. Тому рекомендується перед тим, як розпочати маніпуляції з метою зміни об'єму крові, провести ретельний вимір венозного та артеріального тиску.

Найбільш доцільно і технічно легко здійснити проведення обмінного переливання через пупкову вену (перші 3-5 днів життя). Через катетер, введений у пупочну вену, спочатку випускають 10 мл крові, потім вводять таку ж кількість крові донора, тривалість процедури - 1 ½ - 2 год (швидкість операції із заміни крові - 2-3 мл/хв), в кінці трансфузії вводять на 50 мл крові більше, ніж виводять. Після заміни кожні 100 мл крові дитині необхідно ввести внутрішньовенно 1 мл 10 % розчину кальцію хлориду. Після переливання крові проводиться дезінтоксикаційна терапія: рясне введення рідини всередину, внутрішньовенне переливання плазми, альбуміну, глюкози (100-250 мл).

У зв'язку з тим, що лимонна кислота консервованої крові для обмінного переливання дуже швидко метаболізується в печінці до бікарбонатів, у більшості дітей не спостерігається жодних труднощів під час самої трансфузії без олужування, якщо її робити дуже повільно. Однак після трансфузії у деяких новонароджених розвивається алкалоз, який може продовжуватися протягом 72 годин. У зв'язку з цим у дітей, які перебувають у стані шоку або значного метаболічного ацидозу, рекомендується застосовувати алкалізовану кров. З іншого боку, не слід забувати, що із введенням алкалізуючих засобів існує небезпека підвищення осмолярності з його наслідками. Усунення 60 мл плазми з крові донора перед обмінним переливанням крові зменшує кислотність та навантаження цитратами та нормалізує гематокрит.

Деякі автори рекомендують використовувати при обмінному переливанні гепаринізовану кров. Слід зазначити, що вміст іонізованого кальцію, електролітів, кислотно-лужний баланста рівень цукру крові не змінюються. Але як наслідок при застосуванні гепарину значно підвищується рівень неестерифікованих жирних кислот, які можуть замінити білірубін у комплексі альбумін-білірубін. Слід пам'ятати також і можливі зміни коагуляційних параметрів у новонародженого. Найбільш важливим недоліком гепаринізованої крові при її використанні для обмінного переливання є те, що її слід застосувати не пізніше 24 години від моменту взяття її від донора і консервування.

З викладеного випливає, що обмінне переливання крові у новонароджених пов'язане з низкою ускладнень, якщо не враховувати біохімічні зміни, які можуть виникнути під час цієї маніпуляції.

Для покращення функції печінки застосовують фенобарбітал. Лікування фенобарбіталом обумовлено його індукуючої дією на активність глюкоронілтрансферази та встановленою підвищеною здатністю лігандину пов'язувати білірубін у гепатоциті. Його застосовують уже з першого-другого дня у дозі 5 мг/кг маси тіла 2-3 рази на добу, деякими клініцистами рекомендується до 10 мг/кг маси тіла на добу. Вважають, що це лікування не може дати результату при вже виявленій жовтяниці.

При порушенні білірубінвидільної функції печінки та розвитку "синдрому згущення жовчі" можна призначити внутрішньо 5-10% розчин магнію сульфату по 5 мл 2-3 рази на день, 10-20% розчин ксиліту, холосас, сорбіт. Ефективним також є дуоденальне зондуванняз метою жовчного дренажу. Однак лікування за допомогою агару, активованого вугілля та сірчанокислої магнезії з метою редукції ентерогепатальної циркуляції та резорбції білірубіну відкидається більшістю авторів на основі повсякденної практики, оскільки не дає позитивних результатів.

Дитині призначають: годування донорським молоком, прикладання до грудей не раніше 10-12-го (за показаннями та пізніше) дня життя, аденозитрофосфорну кислоту (АТФ) по 0,5 мл внутрішньом'язово, метіонін, аскорбінову кислоту, піридоксин, ціанокобаламін, токоферол по 10 мг через рот Призначають внутрішньо преднізолон по 1-1,5 мг/кг протягом 7-8 днів.

Показано також фототерапію (опромінення новонароджених лампами "синього чи блакитного" світла): сеанси по 3 год з інтервалами 1-2 год, тобто. до 12-16 год на добу (фототерапія займає від 2 до 6 діб). Під дією світла білірубін окислюється, перетворюючись на білівердин та інші нетоксичні речовини.

В даний час фототерапія є найбільш сприятливим методом регулювання рівня білірубіну у новонароджених. Дані статистики показують, що після впровадження фототерапії в практику кількість обмінних переливань крові значно зменшилася. В основі методу лежить фотоізомеризація білірубіну-IХ-α і отримання фотобілірубіну, що дуже швидко виділяється з жовчю. Цей процес здійснюється у шкірі та її капілярній мережі на глибині 2 мм. Показаннями для проведення цього лікування є в основному гіпербілірубінемія недоношених при Rh- і АВО-несумісності, зазвичай після обмінного переливання крові. Є повідомлення про більш сприятливий ефект фототерапії, ніж обмінне переливання крові у новонародженого з негемолітичною гіпербілірубінемією. Індикації включення фототерапії вказані на табл. 2, у якій кожен окремий випадок оцінюється в залежності від постнатального віку, маси тіла при народженні, патології при народженні та рівня білірубіну.

За наявності перинатальної гіпоксії, респіраторного дистресу, метаболічного ацидозу (рН 7,25 або нижче), гіпотермії (нижче 35°), низького сироваткового білка (50 г/л і нижче), церебральних порушень, маси тіла при народженні менше 1500 г та симптомів клінічного погіршення слід застосувати фототерапію та обмінне переливання крові, як за наступної, вищої білірубінової групи, зазначеної в табл.2.

Таблиця 2. Основні напрями при лікуванні гіпербілірубінемій (по Brown та співр.)

Однак при більш тривалому застосуванні фототерапія веде до ряду побічних явищ: ураження сітківки, відхилення ембріогенезу (досліди на тваринах), тробмоцитопенія, блідість шкірних покривів та синдром "мідної дитини", що спостерігається за даними, що вказують на холостаз. Передбачається, що затримка якогось продукту, одержаного при фототерапії, є причиною цього специфічного кольору шкіри дитини. Як побічні явища описують також наявність зелених фекалій і втрату рідин і деяких солей з фекаліями.

У практиці необхідно мати на увазі такі запобіжні заходи:

• Перед застосуванням фототерапії слід, по можливості, визначити етіологію гіпербілірубінемій, щоб уникнути пропуску загрозливого життя стану
• Здійснювати захист очей та гонад
• Контролювати температуру дитини
• Контролювати водний баланс (2 рази на день вимірювати у дитини температуру, кількість та питому масу сечі, гематокрит) та за необхідності вводити більшу кількість рідини
• Дослідити білірубін кожні 12 год, а при показаннях і частіше, не розраховуючи на оцінку тяжкості жовтяниці за кольором шкіри
• Контролювати кількість тромбоцитів
• Дослідити гематокрит, особливо при гемолітичній хворобі
• Застосовувати поживну суміш без лактози при диспептичних фекаліях, що містять збільшену кількість редукуючих речовин

Питання про повторні замінні переливання крові вирішується за темпами наростання рівня білірубіну в динаміці. У доношених новонароджених такі показання виникають при погодинному прирості вмісту білірубіну більше 5,13 мкмоль/л, або слід орієнтуватися на рівень білірубіну, який перевищує критичні цифри (за шкалою Полачека): рівень непрямого білірубіну у доношених понад 306 м у недоношених / л.

При розвитку у дитини анемії (зниження гемоглобіну нижче 80 г/л) проводять антианемічне лікування шляхом дробових переливань крові по 20-25 мл 2-3 рази. Діти з ГБН потребують уважного догляду, правильного вигодовування.

Якщо дитина не отримувала замінного переливання крові, то її необхідно протягом перших 2-3 тижнів годувати донорським молоком, орієнтуючись при цьому не лише на вміст резус-антитіл у молоці матері, а й на тяжкість перебігу хвороби.

Дітей, лікованих замінними переливаннями крові, годувати молоком матері можна починати більш ранні терміни (з 5-7-го дня життя).

Після проведеного лікування в гострому періоді захворювання, при виписці з пологового будинку або лікарні дитині необхідно з 3-тижневого віку до 2 місяців кожні 10-14 днів робити аналіз крові і при зниженні гемоглобіну провести курс лікування вітаміном В 12 по 50 мкг через день, 10 -12 ін'єкцій на курс. Дітям із ураженням центральної нервової системи призначають курс вітаміну В 12 – по 50 мкг через день, на курс 20 ін'єкцій.

Прогноз. Діти, які перенесли гемолітичну хворобу новонароджених та своєчасно ліковані достатніми за обсягом обмінними переливаннями крові, надалі зазвичай добре розвиваються. За легкої та середньо-важкої форми жовтяниці прогноз сприятливий. Хворі на ГБН у формі важкої жовтяниці з гіпербілірубінемією вище "критичних" цифр в гострому періоді, не ліковані своєчасно замінними переливаннями крові, можуть загинути протягом перших днів життя. У живих при розвитку в гострому періоді ядерної жовтяниці надалі виявляється органічне ураження ЦНС, яке проявляється відставанням у фізичному та психічному розвитку, ураженням слуху та порушенням мови.

Діти з залишковими явищами у стані ЦНС потребують відновної терапії. За ними має бути налагоджено хороший догляд, ним проводиться масаж, призначається медикаментозна терапія- глутамінова кислота, вітаміни комплексу В (6, 1, 12), аміналон.

Профілактичні заходидля запобігання ГБН або зменшення її тяжкості повинні проводитися вже в жіночій консультації та полягають у наступному:

1. Визначення резус-фактора та групи крові у всіх вагітних жінок
2. Усіх жінок із резус-негативною кров'ю та з 0(I) групою необхідно брати на облік, збирати у них докладний анамнез, з'ясовувати, чи не робили їм у минулому переливання крові без урахування резус-фактора. У всіх цих жінок регулярно (1 раз на місяць) необхідно визначати титр резус-антитіл. При несприятливому (по ГБН) анамнезі, високому титрі антитіл проводять дострокове (за 2 тижні) розродження.
3. В даний час успішно проводять десенсибілізацію з резус-негативною кров'ю шляхом низки спеціальних заходів: в останні 3 міс вагітності - це підсадка шкірного клаптя від чоловіка, введення першовагітної (якщо у дитини резус-позитивна кров) відразу після пологів (протягом перших 72 год після народження) антирезус-гамма-імуноглобуліну (200-250 мкг), приготованого з крові резус-негативних жінок, що народили резус-позитивну дитину. Цим шляхом має на меті знешкодити Rh-фактор як антиген.
4. Вагітних з резус-негативною кров'ю, у яких швидко наростає титр антитіл, особливо якщо попередні вагітності закінчувалися неблагополучно, за 3-4 тижні до пологів слід поміщати в спеціалізований пологовий будинокдля контролю над перебігом вагітності. У вагітних із високим титром антитіл, що у стаціонарі, необхідно стежити динаміці за рівнем білірубіну у плода. При високих титрах білірубіну може виявитися необхідним більш раннє розродження, якщо буде констатовано оптимальний ступінь зрілості плода (що можливо при сучасних дослідженнях), що дозволяє йому впоратися із позаутробним життям. Описано випадки проведення внутрішньоутробного обмінного переливання крові у плода.
5. При резус-негативній крові необхідно зберігати першу вагітність, оскільки зазвичай перша дитина народжується нормальною, загроза ГБН у дітей таких жінок зростає при повторних вагітностях.