Центральне співвідношення щелеп. Методика визначення центральної оклюзії. Визначення центрального співвідношення щелеп при повній відсутності зубів Визначення центральної оклюзії при повній відсутності зубів

До загальних маніпуляцій, яких доводиться звертатися під час конструювання різних протезів, належить визначення центральної оклюзії. Без її обліку не може нормально функціонувати жодна конструкція (починаючи від коронок та закінчуючи повними знімними протезами).

Центральне змикання зубних рядів (центральна оклюзія) характеризується певним взаємовідносинами щелеп у вертикальному, сагіттальному та трансверзальному напрямках. Взаємини у вертикальному напрямку прийнято називати висотою центральної оклюзії, або висотою прикусу, взаємовідносини в сагіттальному та трансверзальному напрямках - горизонтальним розташуванням нижньої щелепи по відношенню до верхньої.

При визначенні центральної оклюзії в осіб із частковою втратою зубів розрізняють три групи дефектів зубних рядів. Перша група характеризується наявністю в ротовій порожнині не менше трьох пар артикулюючих зубів, розташованих симетрично у фронтальному і бічних ділянках щелеп. Друга група характеризується наявністю однієї або декількох пар зубів, що змикаються, розташованих в одній або двох ділянках щелепи. При третій групі дефектів у ротовій порожнині немає жодної пари антагонуючих зубів, тобто незважаючи на наявність зубів на обох щелепах, центральна оклюзія на них не фіксується.

При першій групі дефектів моделі щелеп можна встановити центральному змиканні (оклюзії) по притертим оклюзійним поверхням зубів. При другій групі дефектів артикулюючі зуби фіксують висоту центральної оклюзії та горизонтальне положення нижньої щелепи, тому в оклюдатор необхідно перенести дані взаємини зубів за допомогою прикусних валиків, виготовлених у зубопротезній лабораторії, або гіпсоблоків. Залежно від клінічних умов виготовляють шаблони з прикусними валиками для однієї або обох щелеп. Шаблони з валиками вводять у порожнину рота, підрізають або нарощують доти, доки зуби, що антагонують, не зімкнуться так, як вони змикалися без валиків. На оклюзійну поверхню одного з валиків приклеюють розігріту смужку воску, валик вводять у ротову порожнину і пропонують пацієнту зімкнути зуби в центральній оклюзії. На оклюзійних валиках утворюються відбитки зубів, які мають антагоністів. Шаблони з прикусними валиками виводять із порожнини рота, переносять на моделі та за відбитками зубів у прикусних валиках моделі щелеп складають у центральній оклюзії.

Фіксувати центральну оклюзію при цій групі дефектів можна також шляхом введення гіпсового тесту при зімкнутих зубах у ділянки щелеп, вільні від зубів, що антагонують.

Після кристалізації гіпсу пацієнта просять відкрити рота і виводять із рота гіпсові блоки, у яких з одного боку зафіксовані альвеолярні ділянки і зуби верхньої щелепи, з іншого боку - протилежні ділянки нижньої щелепи. Блоки підрізають, укладають на відповідні місця моделей щелеп, а потім по них складають моделі та гіпсують в оцлюдаторі.

При третій групі дефектів визначення центральної оклюзії зводиться до визначення висоти центральної оклюзії та горизонтального положення зубів.

Найбільш поширений анатомо-фізіологічний метод визначення висоти центральної оклюзії. Її вимір проводять на підставі лицьових анатомічних ознак (носогубні складки, змикання губ, кути рота, висота нижньої третини особи), які оцінюють після деяких функціональних проб (мова, відкривання та закривання рота). Ці проби проводять для того, щоб відвернути пацієнта від висування нижньої щелепи допереду і встановити її в стані відносного фізіологічного спокою, коли губи зімкнуті без напруги, носогубні складки помірно виражені, кути рота не опущені, нижня третина особи не вкорочена.

Відстань між щелепами в стані фізіологічного. спокою кожної щелепи на 2-3 мм більше, ніж при змиканні зубів у центральній оклюзії, що лежить в основі анатомо-фізіологічного методу, що полягає в наступному: між двома довільно зазначеними точками на верхній та нижній щелепі ( кінчик носа, в області верхньої губи і підборіддя) в момент фізіологічного відносного спокою м'язів відзначають точки, відстань між якими вимірюють шпателем або лінійкою. Відібравши від отриманої відстані 2,5-3 мм, отримують висоту центральної оклюзії.

Шаблони з прикусними валиками вводять у рота і підрізають до потрібної висоти. Якщо на щелепі є 3-4 зуби, розташовані в різних її ділянках, можна обмежитися одним шаблоном з прикусним валиком, виготовленим на протилежну щелепу.

Антропометричний метод визначення висоти прикусу виходячи з закону золотого перерізу (з допомогою циркуля Геринга) має лише історичне значення, бо античні особи зустрічаються нечасто, особливо у літньому віці. Тому слід визначати не умовну висоту центральної оклюзії, а ту, яка є у пацієнта в момент втрати останньої пари зубів, що антагонують.

Горизонтальне розташування зубів чи нейтральне положення нижньої щелепи визначається різними методами. Деякі пацієнти встановлюють нижню щелепу у правильне положення без зусиль з боку лікаря. Можна також запропонувати хворому дістати кінчиком язика задній край верхнього шаблону або проковтнути слину, закриваючи рот. З цією метою лікар вводить великий і вказівний пальці лівої руки в рот хворого, фіксуючи верхній шаблон з валиком на щелепи. При цьому праву руку накладають на підборіддя і нижню щелепу призводять до верхньої, поки валики щільно не зімкнуться. Потім валики виймають із ротової порожнини, опускають у холодну воду і знову вводять у рот. Для з'єднання прикусних валиків між собою, тобто для фіксації центральної оклюзії використовують розігріту смужку воску, прикріплену до одного з валиків. У місцях відсутності зубів на твердому валику роблять поглиблення, в які при стисканні щелеп утискають розігрітий віск, утворюючи замки. Краще накладати розігріту смужку воску не по всьому прикусному валику, а декількома шматочками у місцях, де будуть відбитки зубів протилежної щелепи або вирізані поглиблення. Склеєні між собою валики виводять з ротової порожнини, охолоджують і роз'єднують, потім накладають їх на моделі і перевіряють щільність старанності шаблонів до моделей. Знову вводять шаблони з валиками в рот, перевіряють збіг заглиблень з виступами, а також збіг зубів з відбитками на восковому валику.

Після фіксації центральної оклюзії моделі гіпсують в оклюдаторі і на них конструюють зубні протези.

При четвертій групі дефектів, крім зазначених параметрів, конструюється протетична площина.

Заняття 7. Визначення висоти нижнього відділу особи. Методи визначення та фіксації центральної оклюзії. Оклюдатори та артикулятори. Виготовлення воскових базисів із оклюзійними валиками.

Визначення висоти нижнього відділу особи

Анатомічний метод- Описовий, в основі визначення висоти лежить відновлення правильної конфігурації обличчя на вигляд пацієнта (ступінь вираженості носогубних складок, незападіння губ, спокійне їх змикання)

Антропометричний метод– ґрунтується на принципі пропорційності частин особи людини.

Цейзинг знайшов ряд точок, що ділять тіло людини за принципом «золотого перерізу» ( Ціле завжди складається з частин, частини різної величини перебувають у певному відношенні один до одного та до цілого. ЗС – розподіл безперервної величини на частини в такому відношенні, при якому менша частина так відноситься до більшої, як велика до всієї величини; форма, в основі побудови якої лежать поєднання симетрії та золотого перерізу, сприяє найкращому зоровому сприйняттю та появі відчуття краси та гармонії. Цейзинг виконав колосальну роботу. Він виміряв близько двох тисяч людських тіл і дійшов висновку, що золотий перетин виражає середній статистичний закон. Розподіл тіла точкою пупу - найважливіший показник золотого перерізу. Пропорції чоловічого тіла коливаються в межах середнього відношення 13: 8 = 1,625 і дещо ближче підходять до золотого перерізу, ніж пропорції жіночого тіла, щодо якого середнє пропорції виражається у співвідношенні 8: 5 = 1,6. У новонародженого пропорція становить відношення 1: 1, до 13 років вона дорівнює 1,6, а до 21 року дорівнює чоловічій. Пропорції золотого перерізу виявляються і щодо інших частин тіла - довжина плеча, передпліччя та кисті, кисті та пальців тощо. Коли цифри, що виражають довжини відрізків, були отримані, Цейзинг побачив, що вони становлять ряд Фібоначчі - послідовність чисел, в якій кожне наступне число дорівнює сумі двох попередніх чисел.

Знаходження цих точок на особі людини супроводжується складними обчисленнями та побудовами. Полегшується використанням циркулю Герінга, що автоматично визначає міжальвеолярну висоту.

Метод визначення по Водсворту-Уайту: рівність відстаней від середини зіниць до лінії змикання губ та від основи перегородки носа до нижньої частини підборіддя.

Найбільш простий спосіб - розподіл обличчя проводиться на 3 частини: верхній, середній та нижній. Вважається, що з віком відносно незмінним залишається середній відділ, з яким порівнюють нижній відділ.

Анатомо-фізіологічний- Визначення висоти відносного фізіологічного спокою нижньої щелепи та наявності вільного міжоклюзійного проміжку. Методика: хворого залучають до розмови, просять порахувати. Після закінчення нижня щелепа встановлюється у положенні спокою жувальних м'язів, а губи, як правило, замикаються вільно. У такому положенні лікар вимірює відстань між двома точками, нанесеними на шкіру біля основи перегородки носа і на частині підборіддя, що виступає. Потім у рот вводять воскові шаблони і просять пацієнта зімкнути їх. Відстань вимірюють знову - воно має бути менше висоти спокою на 2-3 мм.

Центральна оклюзія- множинні фісурно-горбкові контакти зубних рядів при центральному положенні головок СНЩС у суглобових ямках.

- стан відносного фізіологічного спокою (мінімальний тонус жувальних та повне розслаблення мімічних м'язів; оклюзійні поверхні зубів роз'єднані на 2-4 мм)

- передні оклюзії (сагітальні рухи нижньої щелепи)

- бічні оклюзії (праві та ліві)

- Дистальна контактна позиція нижньої щелепи.

Ознаки центральної оклюзії

Основні:

1) зубний - змикання зубів при найбільшій кількості контактів

2) суглобовий – головка виросткового нижньої щелепи розташовується біля основи схилу суглобового горбка скроневої кістки

3) м'язовий – одночасне скорочення скроневих, жувальних та медіальних крилоподібних м'язів (м'язів, що піднімають нижню щелепу)

Додаткові:

1) середня лінія особи збігається з лінією, що проходить між центральними різцями

2) верхні різці перекривають нижні на 1/3 коронки (при ортогнатичному прикусі)

3) кожен зуб має двох антагоністів: верхній – однойменний та дистальностоящий (крім 11, 21), нижній – однойменний та медіальностоячий (крім 38, 48)

Безпосереднє відношення до центральної оклюзії мають міжальвеолярна висота та висота нижньої третини особи. Під міжальвеолярною висотою розуміють відстань між альвеолярними відростками верхньої та нижньої щелеп у положенні центральної оклюзії. При існуючих антагоністах міжальвеолярна висота фіксована природними зубами, а при їх втраті ставати нефіксованою і її слід визначити.

З погляду проблеми визначення центральної оклюзії та міжальвеолярної висоти А.І. Бетельман виділив чотири варіанти складності визначення центральної оклюзії:

При першому варіанті, коли в альвеолярних відростках верхніх і нижніх щелеп знаходяться три і більше пар зубів-антагоністів, розташованих наступним чином: як мінімум, одна в передньому, а дві інші в бічних ділянках. І тут параметрів положення ЦО, зазвичай, визначають лише висоту. Гіпсові моделі протезних лож на лабораторному етапі, зіставляють у положенні ЦО за зубними ознаками та фасетками стертих оклюзійних поверхонь зубів-антагоністів або за допомогою оклюзійних відбитків;

Починаючи з другого варіанта складності визначення положення ЦО, коли менше трьох пар антагоністів розташовані в альвеолярних відростках верхніх і нижніх щелеп, необхідно попередньо на лабораторному етапі виготовляти прикусні шаблони і визначати положення ЦО на клінічному етапі.

І лише потім, за допомогою прикусних шаблонів зіставляти моделі протезних лож у положенні центральної оклюзії (центральне співвідношення);

Найбільш складним варіантом визначення положення ЦС щелеп є третій, коли немає жодної пари антагоністів або вони розташовані лише у двох ділянках щелеп) і четверта (при повній адентії) варіанти розташування дефектів зубних рядів.

При другому, третьому та четвертому варіантах розташування дефектів зубних рядів верхніх та нижніх щелеп для визначення положення ЦС необхідно у всіх випадках завжди виготовляти прикусні шаблони.

Визначення центральної оклюзії одна із найважливіших моментів у протезуванні. За повної відсутності зубів визначається центральне співвідношення щелеп.

Визначити центральну оклюзію (центральне співвідношення щелеп) означає визначити положення нижньої щелепи по відношенню до верхньої у трьох взаємно перпендикулярних площинах: сагітальної, вертикальної та трансверзальної. Тобто лікар повинен максимально точно передати зубної техніки умови, які є у даного конкретного пацієнта.

У повсякденній практиці застосовують анатомо-фізіологічний метод визначення центральної оклюзії (центрального співвідношення щелеп). Фізіологічною основою даного методу є той факт, що оклюзійна висота менша за висоту відносного фізіологічного спокою на 2-4 мм.

Лікар діє наступним чином:

виготовляється восковий базис із оклюзійним валиком. У ньому базис – це базис майбутнього протезу. А валик – майбутні зуби.

Верхній базис одягається і оклюзійний валик формується так: Верхня губа не виступає і западає. Залежно від довжини верхньої губи край верхнього валика може виступати з-під неї на 2 мм, бути на її рівні або розташовуватися вище краю верхньої губи на 2 мм. Загалом ріжучі краї верхніх центральних різців при закритому роті збігаються з лінією змикання губ, а при розмові виступають з-під краю верхньої губи на 1-2 мм. Людина виглядає старшою за свій вік, якщо при посмішці ріжучі краї верхніх різців не видно. Висоту верхнього оклюзійного валика визначають, керуючись цими міркуваннями. Ввівши шаблон в ротову порожнину, просять хворого зімкнути губи - лінію змикання відзначають на валику. Перевіряють висоту валика при напіввідкритому роті - край повинен виступати на 1-2 мм.

На верхньому валику формується протетична площина (площина, що імітує ріжучі краї та оклюзійну поверхню): у фронтальному відділі протетична площина формується паралельно зіниці, у бічних відділах – паралельно носоушній лінії (камперівській горизонталі). Для цього беруть дві лінійки: одну встановлюють на оклюзійній поверхні валика, іншу – на зіниці (фронтальний відділ) та носовушній (основа крила носа – середина козелка вуха) лінії (бічний відділ). Перевіряють паралельність лінійок, за потреби коригують валики.

Визначається висота нижнього відділу особи в стані відносного фізіологічного спокою (вона приблизно дорівнює висоті середнього відділу особи) Для визначення стану відносного фізіологічного спокою використовуються також анатомічні орієнтири: губи змикаються вільно, без напруги, носогубні і підборіддя складки злегка виражені,

Приблизно розраховується висота нижнього відділу особи у положенні центральної оклюзії (висота у спокої мінус 2-4 мм).

Воскові базиси з валиками вставляються в рот і нижній валик підганяється під верхній доти, доки не буде досягнуто розрахункової висоти нижнього відділу особи в положенні центральної оклюзії.

Проводиться фіксація центральної оклюзії (валики скріплюються один з одним).

Наносяться анатомічні орієнтири, що вказують техніку, як розташовувати штучні зуби: Середня лінія проводиться як продовження центральної лінії обличчя, лінія іклів проводиться вертикально від крил носа, горизонтальну лінію проводять на межі верхньої губи при посмішці.

Базиси одягають на моделі та у скріпленому вигляді віддають у лабораторію.

ДОП.1 Виготовлення воскових шаблонів із прикусними валиками за повної відсутності зубів.

Методика проведення:

1. Відрізати теплим шпателем шматочок воску від пластинки, необхідний за розміром відповідно до моделі.

2. Змочити модель водою.

3. Розігріти відрізану платівку воску з одного боку.

4. Зворотною нерозплавленою стороною додати до моделі.

5. Дуже точно пальцями обжати модель, починаючи на верхній щелепі з неба, а на нижній щелепі – з язичної сторони і далі назовні.

6. Зміцнити базиси ортодонтичним дротом діаметром 0.8 мм довжиною 2 см, зігнувши її по внутрішній стороні і формою альвеолярних відростків, розігріти і занурити в базис, долив киплячим.

7. Другу пластинку воску розігрівати і туго скочувати у валик.

8. Отриманий валик прикріпити по центру альвеолярного відростка на восковий шаблон.

9. Киплячим воском прилити валик до базису, формуючи вертикальні вестибулярні поверхні, дотримуючись розмірів: висота - 1,5 см, ширина = 1 см.

10. Зробити поверхню валиків гладкою, у дистальних відділах оформити скіс.

11. Обрізати восковий базис за відповідними кордонами.

12. Зняти з моделі та загладити віск по кордонах.

Вимоги до прикусних валиків:

1. Кордони воскових шаблонів повинні відповідати межам протезів.

2. Шаблони повинні щільно прилягати до моделей.

3. Восковий валик повинен розташовуватися по середині альвеолярного відростка, ширина у фронтальній ділянці 0.8 – 1.0 мм, у бічному 1 – 1.5 см.

Методика проведення визначення центрального співвідношення щелеп при повній відсутності зубів на обох щелепах:

1. Перевірити відповідність воскових шаблонів із прикусними валиками вимогам.

a. Кордони воскових шаблонів повинні відповідати межам протезів.

b. Шаблони повинні щільно прилягати до моделей.

c. Восковий валик повинен розташовуватися строго по середині альвеолярного відростка, ширина у фронтальній ділянці 0.8 – 10.0 мм, у бічному 1 – 1.5 см, на 2 – 3 мм вище зубів, що залишилися.

2. Визначити міжальвеолярну висоту анатомо-фізіологічним методом:

a. Використовують папір чи лінійку. На підборіддя хворого завдають довільну точку.

b. Потім у стані фізіологічного спокою переносять цю точку на листок паперу чи лінійку.

c. На лінійці або папері забирають від 1 до 4 мм, залежно від віку пацієнта (тонусу жувальної мускулатури), для отримання висоти прикусу.

3. Зуботехнічним шпателем підрізають фронтальну ділянку верхнього прикусного валика паралельно зіниці, домагаючись, щоб він був на 0,5 - 1 мм нижче краю верхньої губи.

4. Підрізають бічні ділянки прикусного валика паралельно один до одного і трагоназальної лінії.

5. Робимо замки на поверхні валика.

6. Підрізаємо нижній прикусний валик, добиваючись його контакту по всій площині з верхнім валиком, висота валиків повинна відповідати висоті фізіологічного спокою (тобто на 2 – 3 мм вище висоти прикусу) – контролюємо лінійкою.

7. За допомогою зуботехнічного шпателя та спиртового пальника розігрівають прикусні валики на 2 – 3мм.

8. Розігріті прикусні валики вводяться в ротову порожнину і стуляють зубні ряди в положенні центральної оклюзії.

9. Після твердіння воску, та перевірки правильності фіксації висоти прикусу та центрального співвідношення щелеп, наносять на валики орієнтовні лінії: серединна лінія, лінія змикання зубів, лінія іклів, лінія посмішки.

10.Воскові шаблони витягуються з порожнини рота.

Вимоги до прикусних валиків після визначення центральної оклюзії:

1. Прикусні валики повинні щільно прилягати до моделей.

2. Прикусні валики повинні бути надійно склеєні між собою.

3. Прикусні валики повинні надійно фіксувати моделі у положенні центральної оклюзії.

4. На прикусних валиках мають бути чітко проведені орієнтовні лінії: серединна лінія, лінія змикання зубів, лінія іклів, лінія посмішки.

ДОП.2використовують воскові шаблони із прикусними або, як їх іноді називають, оклюзійними валиками. На гіпсових моделях за межами, позначеними хімічним олівцем, із зуботехнічного воску виготовляють спочатку шаблони, або базиси. В області дефектів зубних рядів встановлюють валики, ширина яких у бічних відділах повинна бути не більше 1-1,2 см, а в області передніх зубів - 0,6-0,8 см. Висота валиків в області передніх зубів приблизно 1,5 см , в області молярів 0,8 см і має бути більше висоти зубів на 1-2 мм. А оклюзійна поверхня формується приблизно в процесі оклюзійної площини всього зубного ряду.

При фіксованому прикусі та наявності антагоністів у оклюзійного валика центральну оклюзію визначають наступним чином. Віскові шаблони з прикусними валиками обробляють спиртом, обполіскують у холодній воді, вводять у рот і просять хворого повільно зімкнути зуби. Якщо валики заважають змиканню зубів-антагоністів, визначають величину роз'єднання зубів і приблизно стільки ж зрізають віск. Якщо при змиканні зубів валики виявляються роз'єднаними, то на них, навпаки, нашаровують віск доти, доки зуби та валики не будуть у контакті. Становище центральної оклюзії оцінюють характером змикання зубів, типовому кожному за виду прикусу. Для точного встановлення нижньої щелепи центральне співвідношення застосовують спеціальні функціональні проби. Найкращі результати виходять при ковтанні. Однак у деяких хворих із неспокійною поведінкою корисно підстрахувати цю пробу в такий спосіб. Перед тим як попросити хворого здійснити ковтальний рух, необхідно досягти розслаблення м'язів, що опускають і піднімають нижню щелепу. Для цього хворого просять кілька разів відкрити та закрити рот, максимально розслабивши м'язи. У момент закриття нижня щелепа повинна легко зміщуватися, а зуби - встановлюватися точно в положення центральної оклюзії. Після попереднього тренування та досягнення звичного змикання на оклюзійні валики кладуть смужки воску, приклеюють їх до валика і розігрівають гарячим зуботехнічним шпателем. Воскові валики з базисами вводять у порожнину рота і просять хворого зімкнути зуби як і, як і під час тренування, тобто. м'язи, що піднімають нижню щелепу, повинні бути розслаблені, а в кінцевій фазі закривання хворий повинен здійснити ковтальний рух. На розм'якшеній поверхні воску отримують відбитки зубів протилежної щелепи, які є орієнтиром для встановлення гіпсових моделей у положення центральної оклюзії.

Якщо антагоністами є оклюзійні валики верхньої та нижньої щелеп, спочатку слід домогтися одночасного змикання зубів та валиків, попередньо зрізаючи або нашаровуючи віск. Необхідно звернути увагу на розташування оклюзійної площини валиків. Вона повинна збігатися з оклюзійною площиною зубних рядів або бути їх продовженням. Оклюзійна площина валиків є орієнтиром при моделюванні поверхні змикання протезів. Після визначення висоти валиків на оклюзійній поверхні верхнього валика роблю"?: нарізки клиноподібної форми під кутом один до одного. З нижнього валика зрізають тонкий шар воску і на його місце приклеюють нову, попередньо розігріту смужку. Хворого просять зімкнути зуби, контролюючи точність встановлення розігрітий віск нижнього валика заповнює нарізки на верхньому і набуває вигляду виступів клиноподібної форми.Вали виводять з порожнини рота, охолоджують, оцінюють чіткість отриманих відбитків і знову вводять в рот для контрольної перевірки точності визначення центрального співвідношення. клиноподібні вирізки, а ознаки змикання зубів відповідають положенню центральної оклюзії, отже, клінічний прийом задовольняє всім необхідним вимогам.Переконавшись, лікар виводить валики з порожнини рота, охолоджує і встановлює на моделі. окладенні центральної оклюзії і порівнюють отримане співвідношення з характером змикання зубів у ротовій порожнині. Ще раз переконавшись у точності проведених маніпуляцій, моделі фіксують в артикуляторі для подальшого етапу виготовлення знімного часткового пластинкового протеза.

Технік фіксує моделі в артикулятор або оклюдатор.

Окклюдатор – апарат, який відтворює лише вертикальні рухи нижньої щелепи (відкриття та закривання рота).

Оклюдатори складаються з двох дротяних або литих рам, з'єднаних між собою шарнірно. Нижня рама вигнута під кутом 100 – 110 градусів та імітує кут і гілка нижньої щелепи. У задньому відділі рами є майданчик для упору штифта, який утримує міжальвеолярну висоту.

Верхня рама розташована в горизонтальній площині і має вертикальний штифт, що упирається у майданчик на нижній рамі. Загіпсування моделей в оклюдатор проводиться наступним чином.

Підготовка моделі до гіпсування: зробивши надрізи на їх підставі і замочивши у воді, створюють на столі гірку гіпсу, опускають в неї нижню раму оклюдатора, і, покривши її повністю гіпсом, мають моделі в просторі оклюдатора. При цьому звертають увагу на положення моделей щодо переднього краю рам оклюдатора, його середньої лінії та площини столу. Покривши нижню модель гіпсом, створюють гірку гіпсу на підставі верхньої моделі та опускають верхню раму оклюдатора. При нефіксованій висоті прикусу необхідно стежити, щоб штифт висоти мав опору на майданчику нижньої рами оклюдатора. Коли гіпс затвердіє, зрізають його надлишки, видаляють воскові смужки, що скріплюють моделі, і розмикають олюдник. Потім видаляють воскові базиси з оклюзійними валиками, а взаємне розташування моделей у центральній оклюзії залишається зафіксованим в оклюдаторі.

Артикулятори - це механічні пристрої, призначені для відтворення руху нижньої щелепи щодо верхньої щелепи.

Існують різні артикулятори, але всі вони поділяються на чотири основні типи:

Прості шарнірні артикулятори;

Середньоанатомічні або лінійно-площинні;

Напіврегульовані;

Повністю регульовані чи універсальні.

У простому шарнірному артикуляторі можна виконати лише шарнірний рух, а будь-які бічні рухи виключені. Отже, використовувати такий артикулятор можливо лише як наочний посібник для студентів.

У середньоанатомічних артикуляторах значення суглобового та різцевого кута зафіксовано. Можна змінювати взаємини різців, але немає можливості регулювати бічні усунення. Середньоанатомічні артикулятори можна використовувати для виготовлення одиночних коронок і при необхідності виготовлення повного знімного протезу при беззубих щелепах.

Середньоанатомічний артикулятор фірми Girrbach має фіксований кут Бенета – 20*, встановлений кут сагітального суглобового шляху – 35*.

Напіврегульовані артикулятори дозволяють регулювати кут Беннетта та кут сагітального суглобового шляху. Міжлужна відстань зазвичай становить 110 мм. Напіврегульовані артикулятори містять механізми, що відтворюють суглобові та різцеві шляхи, які можна налаштувати за усередненими даними, а також за індивідуальними кутами цих шляхів, отриманих у пацієнтів.

Повністю регульовані або універсальні артикулятори - налаштовуються за індивідуальними даними положення щелеп, які переносяться до артикулятора за допомогою лицьової дуги.

М'язові ознаки: м'язи, що піднімають нижню щелепу (жувальні, скроневі, медіальні крилоподібні) одночасно і рівномірно скорочуються;

Суглобові ознаки:суглобові головки знаходяться біля основи схилу суглобового горбка, в глибині суглобової ямки;

Зубні ознаки:

1) між зубами верхньої та нижньої щелепи є максимально щільний фісуро-горбковий контакт;

2) кожен верхній і нижній зуб змикається з двома антагоністами: верхній з однойменним і позаду нижнім; нижній - з однойменним і верхнім. Виняток становлять верхні треті моляри та центральні нижні різці;

3) середні лінії між верхніми та центральними нижніми різцями лежать в одній сагітальній площині;

4) верхні зуби перекривають нижні зуби у фронтальному відділі не більше ⅓ довжини коронки;

5) ріжучий край нижніх різців контактує з піднебінними горбками верхніх різців;

6) верхній перший моляр змикається з двома нижніми молярами і покриває ⅔ першого моляра та ⅓ другого. Медіальний щічний горб верхнього першого моляра потрапляє в поперечну межбугорковую фісуру нижнього першого моляра;

7) у поперечному напрямку щічні горби нижніх зубів перекриваються щічні горби верхніх зубів, а піднебінні горби верхніх зубів розташовані в поздовжній фісурі між щічніми і язичними горбами нижніх зубів.

Ознаки передньої оклюзії

М'язові ознаки:даний вид оклюзії утворюється при висуванні нижньої щелепи вперед скороченням зовнішніх м'язів криловидних і горизонтальних волокон скроневих м'язів.

Суглобові ознаки:суглобові головки ковзають по скату суглобового горбка вперед і до вершини. При цьому шлях, який вони проходять, називається сагітальним суглобовим.

Зубні ознаки:

1) передні зуби верхньої та нижньої щелепи стуляються ріжучими краями (встик);

2) середня лінія обличчя збігається із середньою лінією, що проходить між центральними зубами верхньої та нижньої щелепи;

3) бічні зуби не стуляються (горбковий контакт), між ними утворюються щілини ромбовидної форми (дезоклюзія). Розмір щілини залежить від глибини різцевого перекриття при центральному змиканні зубних рядів. Більше в осіб із глибоким прикусом і відсутня в осіб із прямим.

Ознаки бічної оклюзії (на прикладі правої)

М'язові ознаки:виникає при зміщенні нижньої щелепи вправо і характеризується тим, що в стані скорочення знаходиться лівий латеральний крилоподібний м'яз.

Суглобові ознаки:в суглобі ліворуч суглобна головка знаходиться на вершині суглобового горбка, зміщується вперед, вниз і всередину. По відношенню до сагітальної площини утворюється кут суглобового шляху (кут Бенетта). Ця сторона називається балансуючої. На стороні усунення - праворуч (Робочій стороні), суглобна головка знаходиться в суглобовій ямці, обертаючи навколо своєї осі і трохи вгору.

При бічній оклюзії нижня щелепа зміщена на величину горбів верхніх зубів. Зубні ознаки:

1) центральна лінія, що проходить між центральними різцями «розірвана», зміщена на величину бічного зміщення;

2) зуби праворуч стуляються однойменними пагорбами (робоча сторона). Зуби зліва змикаються різноіменними пагорбами, нижні щічні пагорби змикаються з верхніми піднебінними (балансуюча сторона).

Усі види оклюзії, як і будь-які переміщення нижньої щелепи, відбуваються внаслідок роботи мускулатури – є динамічними моментами.

Положення нижньої щелепи (статичне) – це так зване сполучення відносного фізіологічного спокою.Мускулатура при цьому перебуває у стані мінімальної напруги або функціональної рівноваги. Тонус м'язів, що піднімають нижню щелепу, урівноважений силою скорочення м'язів, що опускають нижню щелепу, а також вагою тіла нижньої щелепи. Суглобові головки знаходяться в суглобових ямках, зубні ряди роз'єднані на 2 - 3 мм, губи зімкнуті, носогубні та підборіддя складки помірно виражені.

Прикус

Прикус- це характер змикання зубів у положенні центральної оклюзії.

Класифікація прикусів:

1. Фізіологічний прикус, що забезпечує повноцінну функцію жування, мовлення та естетичний оптимум.

а) ортогнатичний- характеризується всіма ознаками центральної оклюзії;

б) прямий- має також всі ознаки центральної оклюзії, за винятком ознак, характерних для фронтального відділу: ріжучі краї верхніх зубів не перекривають нижні, а стуляються встик (центральна лінія збігається);

в) фізіологічна прогнання (біпрогнатія)- передні зуби нахилені вперед (вестибулярно) разом із альвеолярним відростком;

г) фізіологічна опістогнатія- Передні зуби (верхні та нижні) нахилені орально.

2. Патологічний прикус, у якому порушується функція жування, промови, зовнішній вигляд людини.

а) глибокий;

б) відкритий;

в) перехресний;

г) прогнання;

д) прогенія.

Розподіл прикусів на фізіологічні та патологічні умовно, тому що при втраті окремих зубів або пародонтопатіях відбувається зміщення зубів, і нормальний прикус може стати патологічним.

Краса нашої посмішки залежить від здоров'я зубного ряду. Це важлива частина, але цього замало. Навіть здорові зуби можуть неправильно розміщуватись у ротовій порожнині, формуючи неправильний прикус. Верхня та нижня щелепи, а саме рух останньої, беруть участь у процесі життєдіяльності людини. Жування, ковтання, вимова звуків – це неможливо без нормальної її роботи. Перша та остання дія має свою особливість, яка безпосередньо пов'язана з правильністю змикання зубів верхньої та нижньої щелепи. Це явище зветься оклюзії.

Оклюзія зубів

Що таке оклюзія?

Ця латинська назва, що в перекладі означає закривання, зчеплення. Оклюзія в стоматології відноситься до роботи верхньої та нижньої щелепи, їх з'єднання. Для простої людини знайоме. Але це не зовсім одне й те саме. Поняття функціональна оклюзія між собою та перетинаються у стоматологічній практиці. Розвиток прикусу та оклюзії залежить від генетичної схильності. Якщо таких аномалій розвитку не спостерігається у найближчих кревних родичів, то батькам необхідно стежити за своєю дитиною в момент розвитку зубних рядів, не допускати виникнення шкідливих звичок. Факторів, які сприяють аномалії розвитку щелепи, не можна не брати до уваги. До них відносяться:

• довге ссання соски дитиною;
• захворювання органів носоглотки;
• звичка смоктати палець.

Досить часто у віці від 4 років дитина формує навички неправильного заковтування. Найчастіше такі зміни стоматологи пов'язують із різними захворюваннями верхніх дихальних шляхів. Такий рефлекс, що неправильно сформувався, веде до розвитку неправильної оклюзії. Якщо помічаються зміни, необхідно негайно звернутися до лікаря. Він з'ясує причину, чим попередить аномальний розвиток.

Лікар стоматолог зауважує ще на ранніх стадіях його розвитку. Призначене лікування слід розпочинати якнайшвидше. Усунення початкових змін оклюзії дуже важливе, оскільки неправильне торкання зубів верхньої та нижньої щелепи впливає на процес пережовування.

Стоматологи часто сперечаються з приводу визначень артикуляції та оклюзія. Питання спірне. Одні стверджують, що артикуляція представляє процес стикання рядів під час розмови, жування та інших дій. А оклюзія, на їхню думку, це розташування щелеп у спокої.

Інша думка говорить про взаємозв'язок понять. Так, на їхню думку, артикуляція є основним поняттям, а оклюзія прикусу її проявом. Але всі сходяться в одному, що процеси є взаємозв'язком рядів верхньої та нижніх щелеп, лицьових м'язів, суглобів.

Різновиди оклюзії

Зубощелепна система повністю формується до 16 років. Але основне її формування пов'язують із періодом між 4-6 роками життя малюка. Саме в цей період у дитини формуються функції жування, розмови, ковтання. Активно розвиваються зачатки третього моляра. Тому дуже важливо стежити за розвитком та при необхідності вчасно призначити лікування оклюзії. Уникайте утворення стійких дитячих шкідливих звичок, пов'язаних із ротовою порожниною. У процесі розвитку в стоматології розрізняється тимчасова та постійна оклюзія зубів.

Тимчасова

Також є інша градація видів оклюзії. Кожна має свій набір характеристик. Види оклюзії визначають особливостями роботи щелепних м'язів, суглобів. Зазвичай до уваги береться робота нижньої щелепи.

1. Центральна оклюзія. Групи м'язів, які відповідають за змикання та положення щелепних кісток, працюю правильно. Їх дії узгоджені, рівномірні та плавні. Центральна оклюзія та центральне співвідношення щелеп визначає розташування рядів у ротовій порожнині. З'єднання зубів відбувається з максимальною кількістю контактування. Головка та горбок суглоба характеризуються близьким розташуванням один до одного. Характерно близьке знаходження голівки нижньої щелепи до суглобового горбка.
2. Передня оклюзія передбачає збіги положення різців таким, що збігається з центральною лицьовою лінією. Характеризується візуальним висуненням уперед нижньої щелепи. Це відбувається за рахунок роботи крилоподібних м'язів. Передні зуби щільно стикаються з ріжучими краями. Відзначається бугорковий дотик зубних рядів. При передній оклюзії прикус у нормі часто зустрічається. Її основна відмінність від центральної – це близьке розташування голівки нижньої щелепи до суглобових горбків та її усунення вперед.
3. Дистальна оклюзія. Характеризується положенням рядів, при якому візуально верхня щелепа виглядає більшою за нижню. Це у багатьох випадках аномалія. Спостерігається недорозвинення нижньої щелепи. Ніс візуально збільшується, губи не стуляються, помічається підборідна складка. Така оклюзія зубних рядів буває двох підвидів: зубоальвеолярна та скелетна.
4. Бічна оклюзія щелепи. Поділяється на праву та ліву. Судячи з назви, зрозуміло, що така форма захворювання характеризується відходом нижньої щелепи в одну зі сторін. При зсуві нижнього ряду вправо або вліво контактують з цією ж зоною верхньої щелепи. Головка щелепи – рухлива, не тримається в основі суглоба з одного боку, з іншого – зрушується вгору. Таке порушення оклюзії супроводжується стисненням крилоподібного бічного м'яза. Центральна лінія особи та передніх різців зміщується в одну із сторін.
5. Глибока різцева оклюзія має два ступені вираженості аномалії розвитку. Перша характеризується ріжучим горбковим контактом між різцями щелеп. Глибока різцева оклюзія у другій стадії відзначається явною відсутністю дотику між цими зубами.

Глибокий прикус

Неправильне формування зубощелепної системи діагностується у ранньому дитинстві, тому виявити дефект і виправити його можливо ще на стадії розвитку. Це дозволить сформувати у дитини правильні навички ковтання, жування, розмовної мови.

Правильне має на увазі зіткнення верхнього та нижнього ряду. Прикус безпосередньо пов'язують із оклюзією. Верхні різці прикривають нижні. Бічний прикус робить зміщення ряду убік. Найчастіше це йде разом із бічною оклюзією. Теж спостерігають, якщо є косий прикус. При правильному – розташування зубів у ряді відповідають один одному. Розрізняються такі види прикусів у стоматології: фізіологічні та патологічні групи.

Прямий прикус

Він належить до фізіологічної групи. Це свого роду пряма оклюзія, коли різці займають позицію перебування один з одним. Це призводить до швидкого стирання емалі та поступового руйнування зуба. При правильному прикус зуби знаходять один на одного і верхні прикривають нижні на 1/3 видимої частини.

Патологічна стертість при прямому прикусі відбувається не відразу, щоб людина це помітила має пройти чимало часу. Але за такої аномалії є ще ряд побічних дефектів:

• зниження третини нижньої частини особи;
• неправильним або неповним функціонуванням скроневого нижньощелепного суглоба;
• порушення дикції.

Лікування визначає лікар стоматолог разом із ортопедом. Здебільшого незапущені стадії прямого прикусу легко виправляються у дитячому віці за допомогою встановлення брекет-систем.

Фізіологічний чи правильний прикус

Цей різновид природної пропорції рядів верхньої та нижньої щелепи. Вона забезпечує:

• відсутність жувальної та мовної дисфункції;
• правильні риси нижньої частини голови;
• здоровий стан зубів та пародонту;
• повноцінне функціонування щелепної системи.

Правильний прикус

Фізіологічний прикус має підвиди, які відрізняються певними відхиленнями від норми, але характеризуються фізіологічним оклюзійним співвідношенням верхньої та нижньої щелепи. До них відносять прикуси:

• прогенічний;
• біопрогенічний;
• ортогнастичний;
• прямий прикус.

Два останні підвиди вважаються у стоматології найближчими відхиленнями від норми. Тому найчастіше лікар-стоматолог, оглянувши ротову порожнину, може призначити лікування, оскільки незначні розбіжності з нормою є проблемою і потребують рішення.

Глибокий прикус

Має виражений візуальний дефект, коли верхній ряд зубів більше ніж половину коронки перекриває нижній. Глибокий прикус ускладнює відкушування та пережовування їжі. Ротова порожнина зменшується, що призводить до утруднення ковтання.

Такий прикус призводить до стирання верхнього ряду зубів, тому що на них припадає велике навантаження в процесі їди. Також видозмінюється робота скронево-нижньощелепного суглоба. Під час руху щелепи у ньому з'являються характерні клацання. Помічаються часті головні болі.

Але найчастіші негативні наслідки неправильного глибокого прикусу – це травмування слизової оболонки ротової порожнини. Такі патологічні зміни часто ведуть до запалення ясен, що призводить до втрати зубів.

Не слід забувати, що виправити оклюзію легше поки що йде формування щелепної кістки. Тому важливо, щоб діагностика відбулася вчасно та своєчасне лікування дасть свої позитивні результати. Стоматологія сьогодні, має масу засобів і методик, які використовуються з однією метою, зробити вашу усмішку здоровою.

У центральному співвідношенні щелеп є фізіологічне взаємне розташування суглобових головок, дисків, ямок і рівномірне навантаження на всі структури СНЩС.

Визначення центрального співвідношення щелеп необхідно при:

Оклюзійний аналіз та оцінка топографії елементів СНЩС перед ортодонтичним та ортопедичним лікуванням.
кінцевих дефектів зубних рядів;
зниження оклюзійної висоти;
підозру на зміщення нижньої щелепи в положення «вимушеної» оклюзії;
розболтаному зв'язковому апараті СНЩС;
протезування беззубих щелеп;
нефіксованому прикусі, коли немає достатньої кількості зубів-антагоністів;
стертості зубів для складання плану оклюзійної реконструкції;
до та після препарування великої кількості зубів з метою реконструкції оклюзії;
для виявлення суперконтактів у задній контактній позиції.

Центральне співвідношення щелеп та шарнірна вісь суглобових головок

Шарнірна вісь- відправний орієнтир для визначення центрального співвідношення щелеп та встановлення моделей щелеп у артикулятор.

При знаходженні шарнірної осі беруть до уваги закони механіки, які визначають, що рух будь-якого тіла (у даному випадку нижньої щелепи) у трьох площинах можна тільки тоді вивчити, якщо вісь обертання тіла встановлена ​​і вона може бути відтворена. Шарнірна вісь суглобової головки відповідає цим вимогам.

Шарнірна вісь - уявна нерухома горизонтальна вісь, що з'єднує центри суглобових головок при одночасному і рівномірному шарнірному русі. Такі рухи суглобових головок відбуваються на початку відкривання рота, якщо нижня щелепа знаходиться у центральному співвідношенні з верхньою щелепою. При цьому серединна точка центральних різців описує дугу завдовжки близько 12 мм – дугу шарнірного руху нижньої щелепи (рис. 8.1).

При більшому відкриванні рота нижня щелепа зміщується вперед, і траєкторія руху її викривляється вперед. Якщо з цього переднього положення відбудеться закривання рота, виникає помилка при визначенні центрального співвідношення - мезіальне зміщення нижньої щелепи.

Рис. 8.1. Траєкторія відкривання рота в сагітальній площині.
а – дуга шарнірного руху нижньої щелепи при відкриванні рота до 12 мм (А); б - відхилення траєкторії руху нижньої щелепи при більшому відкриванні рота (АТ допереду та усунення суглобової головки (Н).

Таким чином, у центральному співвідношенні суглобові головки здійснюють ротацію навколо фіксованої осі. Нижня щелепа при цьому опускається і піднімається, перебуваючи у центральному співвідношенні з верхньою щелепою. При зсуві шарнірної осі вперед або назад нижня щелепа не знаходиться в центральному співвідношенні з верхньою щелепою.

Якщо оклюзія реконструйована при зміщенні нижньої щелепи вперед або назад (помилка щодо центрального співвідношення), суглобові головки також зміщуються у відповідному напрямку.

Шарнірна вісь визначається довільно або за допомогою спеціальних пристроїв: аксіографів, локалізації шарнірної осі, ротографів. Такі пристрої є складовою багатьох приладів для запису рухів нижньої щелепи.

Шарнірна вісь проектується на шкіру обличчя по лінії від середини козелка вуха до кута ока, перед від козелка на 11 мм і нижче цієї лінії на 5 мм. Проекція шарнірної осі на шкіру обличчя використовується при встановленні лицьової дуги з метою орієнтації моделей щелеп між рамами артикулятора, що є важливою умовою того, щоб рух нижньої щелепи у пацієнта були аналогічні таким в артикуляторі.

Центральне співвідношення щелеп, центральна та «звична» оклюзії

Центральна оклюзія- множинні фіссурно-бугряні контакти зубних рядів при центральному положенні суглобових головок у суглобових ямках при скороченні м'язів, що піднімають нижню щелепу.

Центральне положення суглобових головок – симетричне положення обох головок при фізіологічному взаємному розташуванні комплексу головка – диск – ямка.
Патологічні процеси в зубних рядах (карієс, стертість твердих тканин зубів, вторинні деформації після втрати зубів та ін.) призводять до втрати центральної оклюзії та утворення «вимушеної», «звичної» оклюзії з максимально можливим контактом зубів. У цьому випадку суглобові головки зміщені, відсутнє правильне положення комплексу головка-диск-ямка, а при визначенні центрального співвідношення щелеп оклюзія є другорядним фактором отримання оптимального позиціонування нижньої щелепи по відношенню до верхньої.

Згідно з сучасними уявленнями, якщо за наявності «звичної» оклюзії немає скарг, не обов'язково змінювати положення суглобових головок, особливо при великому обсязі роботи та в осіб старшого віку.

Центральне співвідношення щелеп і скронево-нижньощелепний суглоб

У центральному співвідношенні щелеп суглобові головки розташовані в основі скатів суглобових горбків. Суглобові диски знаходяться між суглобовими поверхнями, вирівнюють невідповідність розмірів та форми суглобових елементів (головок та ямок), амортизують жувальний тиск, вектор якого спрямований вгору та вперед, у бік суглобового горбка.
Центральна область диска, що несе навантаження, утворена щільною фіброзною тканиною, не має судин та чутливих нервових закінчень.

У тканинах по периферії «опорної» зони диска є судини та чутливі нервові закінчення. Тиск на ці тканини викликає дискомфорт та біль. Якщо суглобова голівка і диск не займають правильне положення, нижня щелепа не знаходиться в центральному співвідношенні.

Дискоординація функції жувальних м'язів, дислокація суглобового диска, деформація суглобових поверхонь, внутрішні пошкодження елементів СНЩС перешкоджають визначенню центрального співвідношення щелеп. У цих випадках необхідно проведення попереднього лікування (оклюзійні шини, фізіотерапія, вибіркове сошліфовування та ін).

Ознаки порушення взаємного розташування головки та диска:

Клацання в суглобі при відкриванні та закриванні рота;
біль при спробі поставити нижню щелепу у становище центрального співвідношення;
не вдається досягти релаксації м'язів.

Міорелаксація- основна умова, за якої може бути правильно визначено центральне співвідношення. Виняток становить реєстрація готичного кута внутрішньоротовим методом, коли запис потрібний для встановлення діагнозу та застосування «тимчасових» лікувальних апаратів.

Усі сучасні методи визначення центрального співвідношення ґрунтуються на тому, що у розслабленого пацієнта суглобові головки самостійно центруються за допомогою нейром'язового механізму, якщо відсутні симптоми м'язово-суглобової дисфункції.

Методи визначення центрального співвідношення щелеп

Розглядаючи виникнення методів визначення центрального співвідношення щелеп у історичному плані, можна побачити тенденцію переходу від статичних методів до функціональних. Найбільш відомим статичним методом є антропометричний, заснований на принципі пропорційного поділу особи на 3 частини.

В основі функціональних методів лежить принцип використання мови, ковтання, жувального навантаження.

Фонетичний метод передбачає проведення фонетичних спроб: орієнтиром є величина міжоклюзійного простору в момент виголошення звуків мови (наприклад, звуку «с»). Однак ця величина коливається у широкому діапазоні.

При доторканні кінчиком язика до піднебіння рефлекторно знімається напруга м'язів, що висувають нижню щелепу, і вона встановлюється у правильне мезіодистальне положення. Багаторазове відкривання та закривання рота (амплітуда до 12 мм) по шарнірній дузі сприяє встановленню нижньої щелепи в центральному співвідношенні.

Електрофізіологічний метод складний для повсякденної клінічної практики, а отримані результати важко оцінити. Положення фізіологічного спокою жувальних м'язів залежить від багатьох факторів і, як і інші вищезгадані методи, може бути використане як додатковий орієнтир.

Методом визначення центрального співвідношення є поєднання гнатодинамометрії, що вказує на приріст сили стиснення щелеп, та графічної реєстрації рухів нижньої щелепи за допомогою прикусного пристрою. Автори цього [Цимбалістів А.В. та ін., 1996] розробили апарат «АОЦО», до комплекту якого входять ємнісний тензометричний датчик, підсилювально-вимірювальний блок, блок акумуляторів, зарядний пристрій та деталі внутрішньо-ротового пристрою (опорні пластини, штифти завдовжки від 6 до 23 мм).

Змінюючи довжину штифта, лікар визначає максимальне значення зусилля стиснення, міжальвеолярну відстань, а потім записує траєкторію руху нижньої щелепи з заднього її положення вперед, вправо і вліво. Попереду від вершини отриманого кута встановлюють штифт і в цьому положенні фіксують центральне співвідношення щелеп. Цей метод автори назвали функціонально-фізіологічним і застосовують його щодо центрального співвідношення у беззубих пацієнтів, при нефіксованому прикусі. Відсутність пружного штифта, однак, не дозволяє використовувати метод при збережених зубних рядах, там, де роз'єднання останніх не потрібно. Є також думка, що максимальна сила стиснення щелеп реєструється не під час, а до максимального контакту. Це запобігає надмірному навантаженню на пародонт і СНЩС.

За наявності чотирьох опорних зон (між премолярами та молярами, по дві зони ліворуч і праворуч) можна зіставити моделі щелеп у центральному співвідношенні без прикусних блоків.
Якщо є три або менше опорних зон і немає м'язово-суглобової дисфункції, центральне співвідношення визначається базисами із пластмаси та валиками із твердого воску. Базиси уточнюються евгенолової пастою для зменшення тиску на слизову оболонку.

При симптомах м'язово-суглобової дисфункції альтернативним методом визначення центрального співвідношення є функціографія за допомогою прикусного пристрою.

Перед визначенням центрального співвідношення щелеп повинні бути виявлені та усунені суперконтакти у центричній та ексцентричній оклюзіях.

Якщо при першому контакті зубів у центральному співвідношенні виявляється, наприклад, суперконтакт, то за допомогою паперу артикуляції відзначають цю ділянку оклюзійної поверхні і зішліфовують його.

Визначення центрального співвідношення щелеп передбачає такі завдання:

Встановити нижню щелепу у положення центрального співвідношення з верхньою щелепою (мануальні прийоми);
правильно зробити міжоклюзійні блоки;
правильно зафіксувати моделі щелеп у артикулятор за допомогою отриманих блоків.

Передумови правильного визначення центрального співвідношення: розслаблення жувальних м'язів, фіксація голови пацієнта на підголівнику, прямовисне положення голови.

Легке торкання підборіддя при прямовисному положенні голови сприяє неіром'язової орієнтації положення нижньої щелепи. При цьому не чинять тиску на щелепу, жувальні м'язи повинні бути повністю розслаблені, ятрогенна компресія суглобових структур виключається.

Мануальні прийоми Для встановлення нижньої щелепи у центральне співвідношення використовують різні маніпуляції (пасивні методи).

Лікар стоїть перед пацієнтом. Голова пацієнта спирається на підголівник. Великий палець руки лікаря – на підборідді або на альвеолярному відростку у нижніх центральних різців, вказівний палець – під підборіддям або у нижнього краю тіла нижньої щелепи. Виробляються шарнірні рухи відкривання-закривання в межах 12 мм без контакту зубів і тиску на підборіддя. Палець лікаря контролює небажані зміщення нижньої щелепи вперед чи убік. Якщо шарнірні рухи відбуваються однаково і без бічних зсувів, центральне співвідношення щелеп встановлено правильно. Якщо нижня щелепа встановлюється у різних положеннях, то застосовують додаткові прийоми: просять пацієнта проковтнути слину, дістати кінчиком язика небо та інше (рис. 8.2, а).

Лікар стоїть за пацієнтом, великі пальці має в своєму розпорядженні на його підборідді, а решта - в області кутів нижньої щелепи справа і зліва. Великі пальці надають легкий тиск вниз для роз'єднання зубів, інші пальці направляють кути щелепи вгору і трохи вперед (прийом P. Dawson) (рис. 8.2, б).

Рис. 8.2. Мануальні прийоми для встановлення нижньої щелепи у положення центрального співвідношення щелеп.
а - правильне положення пальців руки лікаря, що контролює рух нижньої щелепи шарнірною дугою відкривання-закривання рота (тиск руки відсутній!); б - прийом Dawson орієнтує суглобову головку у передньоверхньому положенні, запобігаючи її зміщенню назад.

При цьому пацієнт виробляє невеликі шарнірні рухи відкривання-закривання рота.

Рис. 8.3. Прикусні блоки, які заздалегідь програмують переробку роботи.

Якщо за допомогою вищезгаданих мануальних прийомів не вдається поставити нижню щелепу в центральне співвідношення, то це може бути пов'язане з напругою м'язово-суглобової дисфункцією.

Для розслаблення жувальних м'язів можна використовувати:

Ватні валики, які встановлюють між премолярами ліворуч і праворуч і змушують хворого їх накушувати протягом 5 хв. Це викликає втому м'язів та наступну міорелаксацію;
жорсткі блоки в області передніх зубів (з пластмаси, твердого воску), що роз'єднують бічні зуби;
релаксаційні шини;
фізіотерапію;
метод «біологічного зворотного зв'язку»;
міогімнастику, аутотренінг;
медикаментозну терапію (малі транквілізатори).

Для фіксації центрального співвідношення можуть бути використані:

Накусочні пластинки із тугоплавкого воску та інших термопластичних матеріалів;
передні прикусні блоки із пластмаси, які встановлюють в області різців, роз'єднуючи бічні зуби;
пластмасові базиси при кінцевих, включених дефектах зубних рядів великої протяжності;
прикусні пристрої.

Матеріали для фіксації центрального співвідношення щелеп. Визначення та фіксація центрального співвідношення щелеп – основа успішного виготовлення протезів та оклюзійних шин. Застосування базисного м'якого воску, односторонніх прикусних блоків, силікону зліпочного (рис. 8.3) заздалегідь «програмує» корекцію оклюзії на готових протезах та їх переробку. Зліпочний силікон «проймає» фісури, які не відтворюються на моделі, тому за допомогою блоків цього матеріалу неможливо точно встановити моделі в прикусі.

Хороші результати дає застосування:

Тугоплавкого воску ("Beauty Pink wax", "Bite wax Moyco", "Aluwax" та ін);
оклюзійних А-силіконів ("Futar occlusion", "Kettenbach", "Regidur", "Bisico" та ін);
самотвердіючих пластмас;
світлотвердіючих композитів.

Тугоплавкий віск розм'якшується за температури 52 °С. Платівку воску складають у 2 рази, накладають на модель верхньої щелепи. Краї пластинки обрізають ножицями, щоб до зубів було 3 мм, обжимають по оклюзійній поверхні, вводять у ротову порожнину, нижні зуби злегка накушують пластинку.

Таким чином одержують основу для реєстрації центрального співвідношення. Потім пластинку трохи розігрівають, уточнюють прилягання до верхніх зубів. Платівку алюваксу ділять уздовж на частини, попередньо розігрівши її в теплій воді. З однієї смужки роблять джгутик. Кінець джгутика розігрівають на вогні і вносять масу у відбитки нижніх зубів від ікла до ікла на основній восковій платівці.

Якщо не вийшов рівномірний відбиток, додають алювакс. Потім наносять алювакс область премолярів і знову отримують відбитки нижніх зубів. Втретє отримують відбитки молярів. Виводять пластинку, надлишки маси зрізують назовні від фісур, щоб не пошкодити місця контакту зубів. На платівці повинні залишитися рівномірні відбитки вершин горбків жувальних зубів і різальних країв різців.

Можливе застосування методу двоетапного одержання відбитків зубів. Платівку воску, складену в два шари, поміщають між верхніми іклами, прикушують нижніми зубами. Після того, як фронтальний восковий блок затвердіє, розм'якшену смужку воску поміщають між зубами в бічних ділянках, пацієнт знову стуляє щелепи без мануального впливу лікаря.

Поетапне отримання оклюзійних відбитків необхідне, оскільки, враховуючи шарнірний рух у суглобі при закриванні рота, відстань між щелепами в ділянці бічних зубів менша, ніж в області передніх зубів. Тому при одночасному отриманні оклюзійних відбитків відбувається роздавлювання прикусного матеріалу в ділянці бічних зубів і нещільний контакт в області передніх зубів.

Момент визначення центрального співвідношення щелеп пластинкою тугоплавкого воску представлений на рис. 8.4.

Крім твердого воску, можна використовувати індивідуальні пластинки з самотвердіючої пластмаси (Pekatrey, Formatrey, Ostron 100, Unifast і ін.).

Ці пластинки виготовляють в артикуляторі при мінімальному роз'єднанні зубів і витримують не менше 24 годин, щоб виключити залишкову напругу, що виникає в процесі полімеризації.

Рис. 8.4. Визначення центрального співвідношення щелеп.

Будь-які блоки повинні бути якомога тоншими, не деформуватися і точно встановлюватися на модель.

Для отримання відбитків зубів на пластмасову пластинку наносять цинкевгенолову пасту, Temp Bond або алювакс. Відбитки зубів повинні бути невеликими за площею, рівномірними та отриманими без тиску. Спочатку перевіряють точність прилягання платівки на верхній щелепі пацієнта, усувають неточності. Потім отримують відбитки зубів нижньої щелепи в центральному співвідношенні при вертикальному положенні голови та тіла. Після затвердіння відбитків зубів просять пацієнта кілька разів зімкнути щелепи у центральному співвідношенні. Лікар оцінює, чи не відбувається бічних зсувів нижньої щелепи, чи рівномірно напружуються власне жувальні м'язи при змиканні. Реєстраційний матеріал не повинен мати перфорацій.

За відсутності великої кількості зубів визначення центрального співвідношення щелеп використовують базиси з пластмаси.

Рис. 8.5. Жорсткий прикусний передній блок визначення центрального співвідношення щелеп (схема) .

Центральне співвідношення щелеп фіксують воском, цинкевгенолової пастою (наприклад, «Temp Bond», «Kerr»), композитною масою, що самотвердіє (наприклад, «Luxatemp Automix», «DMG»). Базиси повинні точно прилягати до зубів з піднебінної/мовної сторони, а також по можливості перекривати оклюзійну поверхню.

Передній твердий блок. Для контролю правильності установки нижньої щелепи в положення центрального співвідношення перед використанням мануальних прийомів рекомендується виготовляти передні жорсткі блоки в області різців, що перешкоджають змиканню бічних зубів (Jig of Lucia) (рис. 8.5). Після затвердіння матеріалу і корекції блоку можна фіксувати центральне співвідношення бічних зубів прикусними блоками з матеріалів для реєстрації оклюзії. Послідовність виготовлення жорстких передніх прикусних блоків: маленьку кульку пластмаси тістоподібної консистенції притискають до верхніх центральних різців, щоб пластмаса повністю перекрила піднебінну та частково вестибулярну поверхню. Нижню щелепу встановлюють положення центрального співвідношення, при цьому нижні різці віддруковуються на нижній поверхні блоку.

Після затвердіння пластмаси коригують блок: у місці контакту нижніх різців з блоком формується горизонтальний майданчик. Після перевірки правильності визначення центрального співвідношення щелеп виготовляють прикусні блоки на бічні зуби із тугоплавкого воску чи силікону (рис. 8.6).

Жорсткий передній блок може бути уточнений тонким шаром пасти (Super Bite, Temp Bond), щоб він щільніше прилягав до верхніх зубів.

Замість жорстких передніх блоків можуть бути використані градуйовані клини із пластику, які з'єднують із картонними шаблонами («Sliding-Guide», Girrbach). Клини створюють необхідні роз'єднання бічних зубів, а шаблони служать для утримання реєструючого матеріалу (рис. 8.7).

Рис. 8.6. Прикусний передній блок із пластмаси та бічні блоки з оклюзійного силікону (а). Блоки поза ротовою порожниною (б) .

Після визначення центрального співвідношення моделі щелеп встановлюють артикулятор за допомогою лицьової дуги: спочатку модель верхньої щелепи, а потім за допомогою оклюзійних блоків - модель нижньої щелепи.

Для точного перенесення моделей з одного артикулятора в інший необхідно встановити у всіх артикуляторах (клініці та лабораторії) однакову відстань між монтажними пластинками, до яких приєднуються моделі верхньої та нижньої щелеп. Для цього застосовують калібрувальний прилад (рис. 8.8).

Графічні методи визначення центрального співвідношення щелеп. Позаротові графічні методи здійснюють за допомогою аксіографів, ротографів. Сутність таких методів представлена ​​на рис. 8.9. Визначення центрального співвідношення ґрунтується на знаходженні точок шарнірної осі суглобових головок праворуч і ліворуч - нерухомих точок при шарнірних рухах нижньої щелепи при відкриванні та закриванні рота.

Письменник аксіографа встановлюють перпендикулярно паперовому шаблону шарнірної осі суглобової головки зліва і праворуч на перетині двох перпендикулярних ліній. При шарнірних рухах нижньої щелепи кінець штифта, що пише, постійно повинен розташовуватися на перетині цих ліній.

Письменник зміцнюють на нижній щелепі за допомогою параоклюзіонної ложки, яка не перешкоджає контактам зубів. Якщо у пацієнта "звична оклюзія", то, встановивши нижню щелепу в цю оклюзію, можна визначити напрямок зміщення нижньої щелепи в сагітальній площині. На аксіограмі визначають точки шарнірної осі суглобових головок та траєкторію зміщення нижньої щелепи у положення звичної оклюзії.

Рис. 8.7. Пристосування для визначення центрального співвідношення щелеп, що складається з градуйованих клинів (для створення необхідного роз'єднання зубів) та картонних шаблонів (для утримання реєструючого матеріалу) (Girrbach, Німеччина).
а - пристосування в ротовій порожнині; б - поза порожниною рота.

Внутрішньоротові методи графічної реєстрації центрального співвідношення здійснюють за допомогою прикусних пристроїв - "Гнатометра М" ("Bottger", "Ivoclar"), центрофіксу ("Girrbach").
Загальний принцип використання цих пристроїв - запис готичного кута, на вершині якого визначають потрібне центральне співвідношення щелеп.

Рис. 8.8. Калібрувальний прилад для встановлення однакової відстані між монтажними пластинками (рамками) артикулятора.
а - калібрувальний прилад; б - артикулятор із встановленим калібрувальним приладом.

Запис готичного кута здійснюють на платівці, укріпленій на нижній щелепі (на зубах, жорстких базисах), за допомогою штифта, укріпленого на верхній щелепі. Якщо штифт прикусного пристрою розташований на вершині готичного кута, то суглобові головки центровані в ямках СНЩС, а нижня щелепа знаходиться в центральному співвідношенні з верхньою.

Рис. 8.9. Графічна реєстрація центрального співвідношення щелеп методом аксіографії в сагітальній площині.
Лінія, що з'єднує центри суглобових головок, - вісь шарнірна. Стрілець позначена точка центрального співвідношення щелеп - вихідне положення для початку всіх рухів нижньої щелепи. Р – передній рух суглобової головки; RL – рух суглобової головки вправо; LL – рух суглобової головки вліво.

Наведемо приклад використання графічних методів визначення центрального співвідношення щелеп.

Пацієнтка П., 35 років, пред'являла скарги на незручності при жуванні та змиканні щелеп, часом біль у привушно-жувальній ділянці з двох сторін, більше до вечора. Зазначені явища пов'язувала з виготовленням мостоподібних протезів.

Об'єктивно: є мостоподібні протези на верхній та нижній щелепах ліворуч та праворуч з опорою на премоляри та моляри (рис. 8.11, А). При відкритті рота – зміщення нижньої щелепи вліво (дефлексія). Пальпація власне жувальних м'язів та зовнішніх крилоподібних м'язів болісна (більше праворуч).

У звичній оклюзії є множинні рівномірні контакти зубів праворуч і ліворуч, функціональна оклюзія без особливостей. Монтаж прикусного пристрою виконано в артикуляторі «Гнатомат» (рис. 8.11, Б). Жорстким штифтом визначено співвідношення щелеп (запис готичного кута із роз'єднанням зубних рядів). Потім пружним штифтом записані оклюзійні рухи нижньої щелепи (рис. 8.11, В).

Штифт функціографія встановлений на вершину готичного кута і зафіксований у цьому положенні перфорованою платівкою. Центральне співвідношення щелеп з функціографія до і після введення оклюзійного силікону «Regidur» в область бічних зубів показано на рис. 8.11, р.

У лабораторію було відправлено два зліпки, перехідний пристрій з вилкою лицьової дуги, а також прикусні блоки (рис. 8.11, Д) для виготовлення нових протезів.

Особливості визначення центрального співвідношення щелеп при повній відсутності зубів. Оскільки центральне співвідношення щелеп - розташування щелеп у трьох взаємно перпендикулярних площинах, цьому етапі виготовлення протезів ставлять такі задачи:

Визначення оклюзійної висоти (міжальвеолярної відстані);
знаходження положення нижньої щелепи в горизонтальній та сагітальній площинах.

Для вирішення першого завдання використовують анатомо-фізіологічний метод, заснований на тому, що відстань між підносовою та підборіддяною точками при фізіологічному спокої нижньої щелепи більше на 2-4 мм, ніж та ж відстань при змиканні щелеп у центральному співвідношенні. Це завдання, як і друге, виконують за допомогою воскових валиків на індивідуальних жорстких ложках або базисах протезів, виготовлених на моделях щелеп після зняття зліпків індивідуальними ложками.

При визначенні центрального співвідношення щелеп за допомогою воскових базисів і валиків спостерігаються численні помилки (деформація базисів, зміщення нижньої щелепи, зсув і відходження валиків), що неминуче виявляється на етапі перевірки конструкції протезів і вимагає повторного визначення центрального співвідношення щелеп.
Анатомо-фізіологічний метод, заснований на положенні нижньої щелепи за фізіологічного спокою, залежить від тонусу м'язів, тому не дає стабільних результатів.

Особливу складність становлять випадки давньої втрати зубів, коли пацієнти тривалий час користувалися протезами зі зниженою міжальвеолярною відстанню, звичним переднім або бічним положенням нижньої щелепи.

У ротовій порожнині важко оформити поверхню верхнього валика по камеровській горизонталі на одному рівні праворуч і ліворуч. Частою помилкою є подовження валиків у дистальних відділах, що призводить до вимушеного скорочення меж нижніх базисів в області нижньощелепних горбків. При визначенні положення нижньої щелепи в сагіттальному та трансверсальному напрямках за допомогою традиційних методів також спостерігаються помилки, які виявляються на наступному етапі перевірки конструкції протезів – етапі постановки зубів.

Багато помилок можна уникнути, застосовуючи біофункціональну систему протезування беззубих пацієнтів, запропоновану фірмою «Ivoclar». Визначення центрального співвідношення щелеп – важлива складова частина цієї системи, що здійснюється за допомогою прикусного пристрою «Гнатометр М» (по Н. Bottger).

Рис. 8.11. Визначення центрального співвідношення щелеп прикусним пристроєм – функціографія у пацієнтки П. А – звична оклюзія. Мостоподібні протези в області молярів та премолярів на обох щелепах; Б – монтаж функціографа в артикуляторі «Гнатомат»: а – на моделі нижньої щелепи встановлена ​​платівка для запису з адаптером; б - на моделі верхньої щелепи платівка з штифтом, що пише на рівні перших молярів (центр мастикації); в - вид функціографія з дистальної сторони; В - підготовка до реєстрації центрального співвідношення щелеп функціографія: а - на нижньощелепній платівці записані готичний кут і готична дуга; б - на вершині готичного кута встановлено отвір прозорої пластинки для орієнтації штифта в центральному співвідношенні щелеп; Г - центральне співвідношення щелеп з функціографія до (а) і після (б) введення оклюзійного силікону в область бічних зубів; Д - два зліпки, перехідний пристрій з вилкою лицьовою дугою та прикусні блоки для виготовлення нових протезів.

Конструкція «Гнатометра М» (рис. 8.12) відрізняється від такої функциографа лише особливостями фіксації на базисах знімних протезів. Одноточковий контакт опорного штифта з нижньощелепною пластинкою забезпечує рефлекторне центрування нижньої щелепи за принципом стійкого трипунктного контакту: два контакти в області СНЩС і третій контакт між опорним штифтом і платівкою для запису.

Спосіб внутрішньоротового запису рухів нижньої щелепи може бути використаний не тільки для знаходження та фіксації центрального співвідношення щелеп, але і як діагностичний метод вивчення рухів нижньої щелепи (вертикальний, горизонтальний тип жування, обмеження та/або викривлення траєкторій).

Переваги використання прикусного пристрою для визначення центрального співвідношення щелеп.

Опорний штифт прикусного пристрою, встановлений в центрі мастикації (на рівні других премолярів і перших молярів) забезпечує надійне центрування суглобових головок, рівномірний розподіл жувальних навантажень на беззубі альвеолярні відростки, стабілізацію протезів;

Поряд з визначенням центрального співвідношення прикусний пристрій дає можливість записати готичний кут і тим самим оцінити стан жувальних м'язів та СНЩС.

Рис. 8.12. "Гнатометр М" ("Bottger", "Ivoclar").
1 – пластмасова монтажна пластина;
2 - металева пластина на верхню щелепу для запису готичного кута; 3 - металева пластина на нижню щелепу з опорним гвинтоподібним штифтом; 4 – накладні пластинки для прикусних валиків.

Недоліки методу:

Нижній базис із реєстраційною платівкою обмежує простір для мови;
для виготовлення прикусного пристрою необхідний час та матеріали.

Протипоказання: захворювання СНЩС у стадії загострення, неврологічні захворювання, макролосія.

Монтаж "Гнатометра М" здійснюють у наступному порядку (рис. 8.13):

Рис. 8.13. Монтаж "Гнатометра М" в артикуляторі "Біокоп".
а – встановлення монтажної пластини на модель нижньої щелепи, зверху цієї пластини – металева пластина для запису; б - металеві пластини перед закріпленням на пластмасових базисах верхньої та нижньої щелеп; на місце монтажної пластини встановлені білі пластмасові накладки, щоб зберегти міжальвеолярну відстань; г - після припасовування ложок зроблено зліпки беззубих щелеп з прикусним пристроєм; д - запис готичного кута, отвір прозорої пластини на вершині готичного кута; е - для фіксації центрального співвідношення щелеп між металевими пластинами введена оклюзійна маса.

Орієнтують положення монтажної пластинки між рамами артикулятора: у дистальному відділі у верхній третині нижньощелепного горбка, а в передньому відділі на половині міжальвеолярної відстані моделей верхньої та нижньої щелеп. Дотримується білатеральна симетрія. На нижню ложку наносять пластмасу, на неї укладають металеву дугоподібну нижню, потім монтажну і зверху дугоподібну верхню пластинку прикусного пристрою. На верхню ложку також наносять пластмасу та закривають артикулятор.
після затвердіння пластмаси на місце монтажної платівки встановлюють білі пластмасові накладки, товщина яких дорівнює товщині монтажної платівки. Таким чином зберігається міжальвеолярна відстань;
ложки з прикусним пристроєм вводять у ротову порожнину, при необхідності їх коригують. Білі накладки верхньої та нижньої ложок стикаються, забезпечуючи рівномірне навантаження на слизову оболонку альвеолярних відростків. Функціональні зліпки індивідуальними ложками можна зняти, коли на них змонтовано прикусний пристрій;
видаляють білі пластмасові накладні пластинки, замість них встановлюють металеві реєстраційні;
опорний гвинт розкручують на необхідну величину. Повний оберт гвинта збільшує міжальвеолярну відстань на 1 мм. Потрібно попередити хворого, щоб мова була за/або під платівкою. Якщо з прикусним пристроєм на цьому етапі знімають функціональні зліпки, то, регулюючи гвинт по висоті, зменшують міжальвеолярну відстань на кілька міліметрів (товщина маски зліпки), а на етапі реєстрації центрального співвідношення встановлюють гвинтом потрібну відстань;
перевіряють відстань між дистальними краями ложок. Ці краї не повинні стикатися і заважати рухам нижньої щелепи;
верхню реєстраційну пластинку покривають чорним воском або сажею, вводять у порожнину рота і здійснюють наступні рухи (рекомендується пробне проведення їх до реєстрації готичного кута): нижню щелепу зміщують вперед і назад (кілька разів), вправо і назад у вихідне положення, ліворуч і вихідне становище.
Пацієнт тримає голову прямо (без нахилу). Прикусний пристрій витягають із порожнини рота.

Рис. 8.14. Діагностична оцінка готичних кутів.
1 – норма; 2 - переважання бічних рухів; 3 - згладжена вершина кута; 4 – асиметричний кут; 5 – різке обмеження амплітуд рухів; 6 - шлях усунення нижньої щелепи назад з вершини кута.

Якщо немає чіткого запису, всі повторюють. Встановлюють прозору пластинку таким чином, щоб її отвір збігся з вершиною готичного кута як в артикуляторі, так і в ротовій порожнині.

Для фіксації центрального співвідношення між пластинками прикусного пристрою поміщають оклюзійну масу. Лицьову дугу фіксують до виступів металевої дугоподібної пластинки верхньої щелепи. Після встановлення моделей в артикулятор приступають до встановлення зубів.

Діагностична оцінка готичних кутів (рис. 814). Класичний гострий кут, симетричні сторони свідчать про відсутність порушень СНЩС та жувальних м'язів. Класичний тупий кут – ознака переважання бічних рухів суглобових головок. Згладжена вершина кута – ознака деформуючого артрозу СНЩС, аномалії суглобових головок, виражений задній компонент руху щелепи. Асиметричний кут - обмеження рухливості однієї суглобової голівки чи його різна рухливість. Незначна амплітуда всіх рухів можлива у випадках, коли прикусное пристрій викликає біль під базисними пластинками, якщо хворий тривалий час не користувався протезами чи протези були неякісними у функціональному плані. У складних випадках готичний кут може записуватися, що свідчить про вертикальному типі жування.

Як приклад знаходження «лікувальної» позиції нижньої щелепи – центрального співвідношення – за допомогою внутрішньоротової реєстрації рухів нижньої щелепи наводимо спостереження.

Пацієнтка А., 64 років, користується багато років повними протезами для обох щелеп. Останнім часом з'явилися болі в привушній ділянці, лівій щоці при жуванні. При пальпації виявлено різку болючість СНЩС і власне жувального м'яза зліва.

На томограмах у звичному прикусі праворуч – центричне положення суглобових головок, ліворуч – звуження задньосуставної щілини. Кісткові зміни суглобових поверхонь не виявлено.

Виготовлено жорсткі базиси, на яких в артикуляторі змонтовано прикусний пристрій. За допомогою зміни довжини опорного штифта встановлено співвідношення щелеп по вертикалі. Чіткого запису готичного кута здобути не вдалося, він відзначався у різних місцях платівки, бічні сторони кутів були різної довжини. Це свідчить про розтягнення зв'язкового апарату, компресію суглоба, зміщення нижньої щелепи. Вершину готичного кута встановили за записом оклюзійного поля. Пацієнтка відзначала незручність та біль при утриманні нижньої щелепи у цьому положенні. Потім нижню щелепу зміщували назад - біль посилювався, вперед - біль зменшувався, праворуч - зручно, вліво - незручно.

Лікувальну позицію нижньої щелепи було знайдено попереду і праворуч від вершини готичного кута. У цьому положенні, зручному для пацієнтки, здійснили рентгенологічний контроль: центричне положення суглобових головок. У новому центральному співвідношенні було зроблено шини на протези. Через 4 місяці біль зник. За цей час були незначні корекції шини. Через 10 місяців на протези встановили «Гнатометр М» і записали готичний кут. Запис був чітким, вершина готичного кута - по середній лінії платівки. Протези зробили у новому положенні нижньої щелепи. Віддалені результати оцінили за 1,5 роки. Скарг не було.

Графічні методи визначення центрального співвідношення щелеп не показані при деформуючих артрозах. На рис. 8.15 - рентгенограми, функціограми та аксіограми пацієнтки з різко вираженою деформацією правої суглобової голівки неясної етіології, у якої за допомогою функціографія не вдалося визначити центральне співвідношення.

Перевірка правильності визначення центрального співвідношення щелеп

При виготовленні великих реставрацій бажано неодноразове визначення центрального співвідношення щелеп та отримання двох-трьох оклюзійних блоків.

Практика показує, що в нормі використання блоків, що фіксують правильне положення нижньої щелепи, дає однакові результати, навіть якщо блоки виготовлені в різні часи і різними лікарями.

Для верифікації визначення центрального співвідношення різними оклюзійними блоками застосовують метод контрольних основ моделей (A. Lauritzen).

Сутність методу в тому, що модель верхньої щелепи з'єднують з верхньою рамою артикулятора не єдиним гіпсовим блоком, а двома блоками (подвійна основа моделі - split-cast), відповідними один одному.

Рис. 8.15. Правосторонній деформуючий артроз внчс.
а – рентгенограми; б - функціограма: сплощення вершини готичного кута, шлях переднього руху викривлений вліво; в - аксіо-грами праворуч (R): 1 - передній рух укорочений: 2 - рух відкривання-закривання рота має опуклість догори (зворотний вигин); 3 - медіотрузійний рух сплощений та укорочений. Аксіограма зліва (L) не відрізняється від норми.

Якщо при встановленні оклюзійних блоків на зубні ряди утворюється щілина між частинами гіпсового блоку, то виникла помилка у визначенні центрального співвідношення щелеп. Якщо щілина відсутня, центральне співвідношення правильно визначено. У першому випадку необхідно відмовитися від оклюзійної реставрації та використовувати методи релаксації, депрограмування функції м'язів, а також документувати наявні симптоми дисфункції жувальних м'язів та СНЩС. Виготовлення постійних протезів можливе лише після того, як підтверджено правильність визначення центрального співвідношення щелеп.

Крім того, цей метод використовують для порівняння положень нижньої щелепи в центральному співвідношенні та у звичній оклюзії.

Підготовка моделей для використання цього методу значно спрощується за наявності в артикуляторі магнітних основ для встановлення моделей. Основа моделі верхньої щелепи має бути без магніту. Металеву платівку (для фіксації магніту) можна закрити липким пластиром. За відсутності магнітних основ потрібно в артикулятор встановити спочатку модель нижньої щелепи, потім оклюзійним блоком моделі нижньої щелепи поставити модель верхньої щелепи. На підставі моделі верхньої щелепи зробити клиноподібні насічки і після ізоляції цієї основи нанести гіпс між ним та верхньою рамою артикулятора. Коли гіпс затвердіє, утворюється подвійна основа моделі верхньої щелепи. Тепер можна, встановивши оклюзійний блок, зімкнути гіпсові частини основи моделі верхньої щелепи та перевірити, чи є зазор між цими частинами. Потім встановити на зубні ряди інший оклюзійний блок і знову перевірити наявність або відсутність зазору. Якщо його немає, значить обидва оклюзійні блоки зафіксували одне і те ж положення нижньої щелепи. Якщо є зазор, то, отже, є порушення зубощелепної системи та жувальних м'язів, які потрібно усунути, а потім знову визначити центральне співвідношення щелеп.

Якщо метод використовують при підозрі на звичну оклюзію, то за величиною і розташуванням зазору можна визначити напрям зсуву нижньої щелепи.

Додаткову інформацію дають томограми СНЩС при змиканні щелеп у положенні звичної оклюзії та в центральному співвідношенні (з оклюзійними реєстратами).

Усунення нижньої щелепи, а отже, і суглобових головок можна визначити за такими ознаками:

Якщо модель верхньої щелепи зміщена вперед, суглобові головки у звичній оклюзії зміщені назад;
якщо модель зміщена назад, суглобові головки зміщені вперед;
якщо модель не зміщена по сагітталі, але є щілина, що збільшується допереду - дистракція в суглобі (розширення суглобової щілини);
якщо аналогічна ситуація, але щілина збільшується дозаду, є компресія в суглобі (звуження суглобової щілини);
бічні усунення моделі вказують на трансверсальне усунення суглобових головок.

Наводимо приклад використання подвійних контрольних підстав верхньої моделі.

Пацієнтка 3., 47 років, звернулася зі скаргами на біль у привушно-жувальній ділянці (більше праворуч). Вона неодноразово переробляла коронки та знімний протез для нижньої щелепи.

Рис. 8.16. Метод контрольних (розділених) підстав моделей щелеп для оцінки правильності визначення їхнього центрального співвідношення.
а - центральне співвідношення щелеп визначено за допомогою прикусного пристрою та зафіксовано оклюзійним силіконом; б - прикусний пристрій видалено; в - центральне співвідношення щелеп визначено без прикусного пристрою прикусними блоками з силікону зліпочного і ті ж моделі встановлені в артикулятор. Зменшення міжальвеолярної відстані більше ліворуч і ззаду, визначається по зазору між основою верхньої моделі та монтажною пластинкою верхньої рами артикулятора.

При обстеженні виявлено включений (праворуч) та кінцевий (ліворуч) дефекти зубного ряду нижньої щелепи. В області передніх зубів зліва – прямий, праворуч – прогенічний прикус. Різці та ікла мають патологічну стертість твердих тканин.

Центральне співвідношення щелеп визначено за допомогою прикусного пристрою та фіксовано блакитною оклюзійною масою. Після встановлення моделей в артикулятор блоки знято і добре видно міжальвеолярну відстань в ділянці бічних зубів праворуч і ліворуч (рис. 8.16, а, б).

Потім центральне співвідношення щелеп фіксовано без прикусного пристрою, модель верхньої щелепи встановлена ​​в той же артикулятор за допомогою нових блоків. На рис. 8.16, в
видно зазор між основою верхньої моделі та монтажною пластинкою верхньої рами, виступи якої не збігаються з клиноподібними насічками основи гіпсової моделі верхньої щелепи. По відношенню до платівки верхньої рами артикулятора модель верхньої щелепи зміщена вниз (більше з лівого боку та в дистальних відділах). Отже, щодо центрального співвідношення щелеп сталося зменшення межальвеолярного відстані, більше позаду.

Метод контрольних основ можна використовуватиме встановлення правильності визначення шарнірної осі. Для цього використовують метод високого реєстрату, отриманого з великим роз'єднанням зубних рядів (близько 1 см). Якщо шарнірна вісь визначена правильно, при встановленні «високого реєстрату» на оклюзійну поверхню відсутня проміжок між основою верхньої моделі та монтажною пластинкою на верхній рамі артикулятора.

Спосіб додаткової перевірки правильності визначення «оклюзійної висоти» у беззубого пацієнта є вимірювання відстані між найглибшими точками перехідних складок з боків від вуздечок верхньої та нижньої губ. Дослідження багатьох авторів показали, що ця відстань дорівнює 34+2 мм. Якщо вона дуже відрізняється від 34 мм, потрібно перевірити правильність визначення «оклюзійної висоти».

В.А.Хватова
Клінічна гнатологія

Вимоги до воскових базисів із оклюзійними валиками:

базиси повинні щільно прилягати до моделей протягом усього;

краї воскових базисів повинні бути закругленими, без гострих виступів, вони повинні бути точно віджаті за моделлю;

воскові базиси повинні бути укріплені дротом для запобігання їх деформації;

оклюзійні валики повинні бути монолітними та не розшаровуватися;

висота валика має бути 2 см, ширина 8-10 мм;

верхній оклюзійний валик в області других молярів повинен бути зрізай під кутом у бік верхньощелепних пагорбів.

Якщо прикусні валики розташовуються навпроти природних зубів протилежної щелепи, то з оклюзійної поверхні прикусного валика зрізають віск на товщину воскової пластини, яку розігрівають і поміщають на оклюзійну поверхню.

Для виготовлення воскових базисів використовують базісний віск, який розігрівають і дуже щільно обтискають навколо моделі.

За допомогою реєстраторів прикусу.

Цей вид фіксації здійснюється за допомогою силіконових відбиткових матеріалів високої в'язкості. Представниками останніх є: Регістрадо фірми «Воко» (Німеччина), Репросіл, (США), Регісіл (США), Гарант Дімепшн.

Методика: Пацієнт стуляє зуби у положенні центральної оклюзії. За допомогою шприца-пістолета видавлюють пасту в міжзубні проміжки оклюзійної поверхні зубів, починаючи з дистальних відділів. Після затвердіння пасти просять пацієнта відкрити рота і виймають силіконовий шаблон.

2 Клінічний етап

Визначаємо центральне співвідношення щелеп.

Методи встановлення нижньої щелепи у положення центральної оклюзії.

Функціональний -

Для встановлення нижньої щелепи у центральне положення голову пацієнта закидають кілька тому. Шийні м'язи при цьому злегка напружуються, перешкоджаючи висуванню нижньої щелепи вперед.

Потім вказівні пальці кладуть на оклюзійну поверхню нижніх зубів або валик в області молярів так, щоб вони одночасно торкалися кутів рота, злегка відтісняючи їх убік.

Після цього просять пацієнта підняти кінчик язика, торкнутися ним задніх відділів твердого піднебіння і одночасно зробити ковтальний рух. Цей прийом майже завжди забезпечує встановлення нижньої щелепи в центральній позиції.

Деякі посібники з ортопедичної стоматології рекомендують для цієї мети на верхньому восковому шаблоні, за його заднім краєм, зробити горбок із воску, який хворому слід дістати язиком, перш ніж він проковтне слину, закриваючи рот (Валькоф). Коли пацієнт закриває рот, прикусні валики або оклюзійні поверхні зубів починають зближуватися, вказівні пальці, що лежать на них, виводять таким чином, щоб вони постійно не переривали зв'язки з кутами рота, розсуваючи їх. Закривання рота з використанням описаних прийомів слід повторити кілька разів, поки не стане ясно, що має місце правильне змикання.

Насильницький

Інструментальний(передбачає ряд пристроїв, що сприяють встановленню нижньої щелепи у центральній оклюзії), але вони застосовуються рідко, лише у важких випадках клінічної практики. При цьому проводять насильницьке зміщення нижньої щелепи ззаду тиском руки лікаря на підборіддя пацієнта.

ЦЕНТРАЛЬНА ОКЛЮЗІЯ - ЦЕ ТАКЕ ПОЛОЖЕННЯ НИЖНІЙ ЩЕЛЕПІ ЩОДО ВЕРХНЬОЇ, ПРИ ЯКОМУ Є НАЙБІЛЬША КІЛЬКІСТЬ КОНТАКТУЮЧИХ ТОЧОК ЗУБІВ АНТА.

МЕТОДИКА ВИЗНАЧЕННЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ОКЛЮЗІЇ. ДЛЯ ВИГОТОВЛЕННЯ ПРОТЕЗІВ НЕОБХІДНО ВСТАНОВИТИ ЗУБНІ РЯДИ В ЦЕНТРАЛЬНІЙ ОКЛЮЗІЇ І ПЕРЕНОСТІ ВІДПОВІДНІ ОРІЄНТИРИ НА МОДЕЛЬ. ВСТАНОВЛЕННЯ МОДЕЛІВ У ЦЕНТРАЛЬНІЙ ОККЛЮЗІЇ ВИРОБЛЯЮТЬ З ОБЛІКОМ НАЯВНОСТІ І РОЗМІЩЕННЯ АНТАГОНУЮЧИХ ЗУБІВ.

ОЗНАКИ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ОКЛЮЗІЇ I. М'язовий ознака II. СУСТАВНИЙ ОЗНАК III. ЗУБНИЙ ОЗНАК IV. ЛИЦЕВИЙ ОЗНАК

ЗУБНІ ОЗНАКИ ЦЕНТРАЛЬНІ РІЗЦЕВІ ТОЧКИ ВЕРХНЬОЇ І НИЖНЬОЇ ЩЕЛИНИ Збігаються З СЕРЕДНІЙ ЛІНІЄЮ ОСОБИ; КОЖНИЙ ЗУБ (крім 31, 41, 18, 28) МАЄ ПО ДВА АНТАГОНІСТА; ЗУБИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕТИ ПЕРЕКРИВАЮТЬ ЗУБИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕТИ НА 1/3 ДОВЖИНИ КОРОНКИ; ВЕРХНИЙ ПЕРШИЙ МОЛЯР, ЗМИКАЮЧИСЯ З ДВОМА НИЖНИМИ МОЛЯРАМИ, ПЕРЕКРИВАЄ 2/3 ПЕРШОГО НИЖНЬОГО МОЛЯРУ І 1/3 ДРУГОГО НИЖНЬОГО МОЛЯРУ; ЩІЧНИЙ МЕДІАЛЬНИЙ БУГОР ВЕРХНЬОГО ПЕРШОГО МОЛЯРУ ПОТРАПЛЯЄ В ПОПЕРЕЧНУ БОРОЗДУ МІЖ ЩЕЧНИМИ БУГРАМИ НИЖНЬОГО ПЕРШОГО МОЛЯРУ; ЗУБИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕТИ МАЮТЬ ВЕСТИБУЛЯРНИЙ НАКЛОН, А ЗУБИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕТИ СТОЯТЬ ВЕРТИКАЛЬНО. ЦІ ВЗАЄМОВІДНОСИНИ ХАРАКТЕРНІ ДЛЯ ОРТОГНАТИЧНОГО ПРИКУСУ.

М'язові ознаки при центральній оклюзії розвиваються максимальні м'язові зусилля, які супроводжуються двостороннім одночасним скороченням шкіряних пшеничних жолобників.

ЛИЦЕВІ ОЗНАКИ ГУБИ ЗМИКАЮТЬСЯ НА ВСІМ ПРОТЯГІ БЕЗ НАПРУГИ; НОСОГУБНІ І ПІДБОРОДОЧНІ СКЛАДКИ ПОМІРНО ВИРАЖЕНІ; Кути рота не опущені; НИЖНЯ ТРЕТІ ОСОБИ РІВНЯ ВЕРХНІЙ І СЕРЕДНІЙ.

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ РАЗЛИЧАЮТ 4 ГРУППЫ СЛОЖНОСТИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ: I – ИНТАКТНЫЕ ЗУБНЫЕ РЯДЫ ПРИ ОРТОГНАТИЧЕСКОМ ПРИКУСЕ ИЛИ ЗУБНЫЕ РЯДЫ С ВКЛЮЧЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ПРИ УСЛОВИИ, ЧТО ПРОТЯЖЕННОСТЬ ДЕФЕКТА ВО ФРОНТАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ НЕ БОЛЕЕ 4 ЗУБОВ, А В БОКОВОМ 2 ЗУБОВ. II – ЗУБНІ РЯДИ, В ЯКИХ ВИСОТА ПРИКУСУ ФІКСОВАНА, Є АНТАГОНІСТИ, АЛЕ МАЮТЬСЯ ВОНИ ТАКИМ ОБРАЗОМ, ЩО МОДЕЛИ ЗГІДНО ЗУБНИМ ПРИЗНАКАМ ЗОЗНАЧИТИ ФУНКЦІЇ ЗНАЧИТИ ФУНКЦІЇ ЗНАЧИТИ ФУНКЦІЇ. III – ЗУБНІ РЯДИ, У ЯКИХ НЕМАЄ ЗУБІВ АНТАГОНІСТІВ, ВИСОТА ПРИКУСУ НЕ ФІКСОВАНА. IV – БЕЗЗУБІ ЩЕЛЕБИ.

ВИЗНАЧЕННЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ОКЛЮЗІЇ ПРИ ПЕРШОЇ ГРУПІ СКЛАДНОСТІ НЕ ВИКЛИКАЄ ЗАТРУК. ВОНО МОЖЕ ПРОВОДИТИСЯ У ВІДСУТНІСТЬ ХВОРОГО ЗА ГІПСОВИМИ МОДЕЛЯМИ ЩЕЛЮК. МОДЕЛІ ЛЕГКО ПОСТАНОВЛЯЮТЬСЯ ЗА ЗУБНИМИ ОЗНАКАМИ.

ВИЗНАЧЕННЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ОКЛЮЗІЇ ПРИ ДРУГІЙ ГРУПІ СКЛАДНОСТІ. ПРОВОДИТЬСЯ У ПРИСУТНІ ПАЦІЄНТА. МОЖЕ ПРОВОДИТИСЯ ЗА ДОПОМОГОЮ ВОСКОВИХ ШАБЛОНІВ З ПРИКУСНИМИ ВАЛИКАМИ, АБО З ДОПОМОГЮ ФІКСАТОРІВ ОККЛЮЗІЇ. У КЛІНІКУ ШАБЛОНИ З ПРИКУСНИМИ ВАЛИКАМИ ДІЯТЬСЯ НА ГІПСОВИХ МОДЕЛЯХ. ЛІКАР ОБРОБЛЯЄ ШАБЛОНИ СПИРТОВОЮ ВАТНОЮ КУЛЬКОЮ І ПРИСТУПАЄ ДО ЇХ ПРИПАСОВКИ. СПОЧАТКУ ПРИПАСОВУЄТЬСЯ ВЕРХНИЙ ШАБЛОН, ПОТЕМ НИЖНІЙ. Шаблон з прикусними валиками вводиться в порожнину рота. ПАЦІЄНТА ПРОСЯТЬ ЗІМКНУТИ ЗУБИ, НАМАГАЮСЯ ПРИ ЦЬОМУ ДОБИТИСЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ОКЛЮЗІЇ. ЯКЩО ВЕРХНІЙ ПРИКУСНИЙ ВАЛИК ВИСОК ЙОГО ПІДРІЗАЮТЬ, ДОБИВАЮЧИСЯ ЩІЛЬНОГО КОНТАКТУ ЗУБІВ АНТАГОНІСТІВ, ЗУБІВ ВТРАТИЛИХ АНТАГОНІСТІВ І ПРИКУСНОГО ВАЛИКА НА ВСЬОМУ ЙОГО.

ВИЗНАЧЕННЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ОККЛЮЗІЇ КОЛИ ВСТАНОВЛЕНИЙ ЩІЛЬНИЙ КОНТАКТ МІЖ ЗУБАМИ, ЩО ЗАЛИШИЛИСЯ, І ПРИКУСНИМИ ВАЛИКАМИ, ПРИСТУПАЄМО ДО ВИЗНАЧЕННЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ОКЛЮЧЕННЯ. НА ОДИН ІЗ ВАЛИКІВ НАСЛАЮЄТЬСЯ СМУЖКА РОЗМ'ЯГЧЕНОГО ВОСКУ, ПАЦІЄНТА ПРОСЯТЬ ЗАКРИТИ РОТ У ПОЛОЖЕННІ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ОКЛЮЗІЇ. ПАЦИЕНТ НЕ ВСЕГДА СМЫКАЕТ ЗУБЫ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ, ПОЭТОМУ ПЕРЕД ВВЕДЕНИЕМ ШАБЛОНОВ С ПРИКУСНЫМИ ВАЛИКАМИ СЛЕДУЕТ ПРОВЕРИТЬ ПРАВИЛЬНОСТЬ СМЫКАНИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ, ИСПОЛЬЗУЯ СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРИЁМЫ: НА ЗУБНЫЕ РЯДЫ ПАЦИЕНТА УКЛАДЫВАЕМ УКАЗАТЕЛЬНЫЕ ПАЛЬЦЫ И ПРОСИМ ПАЦИЕНТА НА НИХ НАКУСИТЬ, ПРИ ЭТОМ БЫСТРО ОТВОДИМ ПАЛЬЦЫ В СТОРОНУ ЩЁК; ПРОСИМО ПАЦІЄНТА ПРОГЛОТИТИ СЛЮНУ І ЗІМКНУТИ ЗУБИ; ПРИКЛЮЄМО НЕБІЛЬШУ ВОСКОВУ КУЛЬКУ НА ШАБЛОН З ПРИКУСНИМ ВАЛИКОМ У ДИСТАЛЬНОМУ ВІДДІЛІ, ПРОСИМО ПАЦІЄНТА КІНЧИКОМ МОВИ ТОКНУТИСЯ ЙОГО ТА ЗАКРИТИ РОТ; МАКСИМАЛЬНО ЗАПРОХОДИМО ГОЛОВУ ПАЦІЄНТА НАЗАД І ПРОСИМО ЗІМКНУТИ ЗУБИ; ПРОСИМО ПАЦІЄНТА 10 -15 РАЗ ШИРОКО ВІДКРИТИ І ЗАКРИТИ РОТ, А ПОТЕМ ЗІМКНУТИ ЗУБИ, МОЖНА ДОДАТКОВО ПОПРОСИТИ ПАЦІЄНТА ПРОГЛОТИТИ СЛЮНУ ДЛЯ НАЙБІЛЬШОГО;

ВОСКОВІ ШАБЛОНИ З ПРИКУСНИМИ ВАЛИКАМИ ВИНЯЮТЬ З РОЖНОЇ порожнини ОДНОМОМЕНТНО. ПРАВИЛЬНІСТЬ ЕТАПУ ВИЗНАЧЕННЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ОКЛЮЗІЇ ЛІКАР ПЕРЕВІРЯЄ НА МОДЕЛЯХ, ВСТАНОВИВ НА НИХ ШАБЛОНИ З ПРИКУСНИМИ ВАЛИКАМИ, ПІСЛЯ ОХОЛОДЖЕННЯ В ХОЛОДНІЙ ВОДИ. ДАЛІ МОДЕЛІ ФІКСИРУЮТЬСЯ ЛІКАРІМ У ПОЛОЖЕННІ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ОККЛЮЗІЇ З ДОПОМОГАЮ НИТИ, ГУМКИ АБО З ДОПОМОГЮ ІНШИХ ПОДРУЧНИХ МАТЕРІАЛІВ.

ВИЗНАЧЕННЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ОКЛЮЗІЇ ПРИ ТРЕТІЙ ГРУПІ СКЛАДНОСТІ ПРОВОДИТЬСЯ В ПРИСУТНІ ПАЦІЄНТА І ПОЧИНАЄТЬСЯ З ВИЗНАЧЕННЯ МІЖАЛЬВЕОЛЯРНОЇ ВИСИНИ. ДЛЯ ЇЇ ВИЗНАЧЕННЯ ІСНУЄ 4 МЕТОДИ: 1. АНАТОМІЧНИЙ МЕТОД 2. АНТРОПОМЕТРИЧНИЙ МЕТОД 3. АНАТОМО-ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ МЕТОД (АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНО-ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ФОЧІЙ) 4.

АНАТОМІЧНИЙ МЕТОД БУВ ПРОПОЗИЦІЙ ПЕРШИМ. ВІДОМО, ЩО В НОРМІ ТРИ ЧАСТИНИ ОСОБИ ЩОДО РІВНІ МІЖ СОБОЮ. МЕТОД ЗАСНОВАНИ НА НА ПОЛУЧЕННІ ЗОВНІШНЬОГО ВИДУ І ЗАПОРУЖНЕВИХ ОСВІТ ПРИ ВИРІВНЮВАННІ ВИСОТИ НИЖНІЙ ТРЕТІ ОСОБИ. МЕТОД НЕТОЧНИЙ І НЕІНФОРМАТИВНИЙ.

АНТРОПОМЕТРИЧНИЙ МЕТОД ЗАСНОВАНИЙ НА ДАНИХ ПРО ПРОПОРЦІЇ ОКРЕМИХ ЧАСТИН ОСОБИ. ЦЕЙЗИНГ знайшов ряд крапок, які ділять тіло людини за принципом «золотого» перетину. ЗА ДОПОМОГОЮ ЦИРКУЛЯ ГЕРІНГЕРА МОЖНА ВИЗНАЧИТИ ТОЧКУ ЗОЛОТОГО ПЕРЕЧЕННЯ. ПРИЛАД СКЛАДАЄТЬСЯ З ДВОХ ЦИРКУЛІВ. ВОНИ СПОЛУЧЕНІ ТАК, ЩО НІЖКИ ВЕЛИКОГО ЦИРКУЛЮ ВИЯВИЛИСЯ РОЗДІЛЕНИМИ У КРАЙНЕМ І СЕРЕДНІХ ВІДНОСИНАХ. ТІЛЬКИ НА ОДНІЙ НІЖЦІ ВЕЛИКИЙ ВІДРІЗОК РОЗМІЩЕНИЙ БЛИЖЧЕ ДО ШАРНІРУ, А ДРУГИЙ ДАЛІ ВІД НЬОГО. БОЛЬНОГО, ИМЕЮЩЕГО ПЕРЕДНИЕ ЗУБЫ ПРОСЯТ ШИРОКО РАСКРЫТЬ РОТ, НАКЛАДЫВАЮТ НА КОНЧИК НОСА КРАЙНЮЮ НОЖКУ ЦИРКУЛЯ, А НА ПОДБОРОДОЧНЫЙ БУГОРОК – ВТОРУЮ, ТО ПОЛУЧЕННОЕ ТАКИМ ОБРАЗОМ РАССТОЯНИЕ БУДЕТ РАЗДЕЛЕНО СРЕДНЕЙ НОЖКОЙ В КРАЙНЕМ И СРЕДНЕМ ОТНОШЕНИЯХ. ВЕЛИКА ВЕЛИЧИНА БУДЕ ВІДПОВІДАТИ ВІДСТАНЮ МІЖ ВКАЗАНИМИ ТОЧКАМИ, АЛЕ ВЖЕ ПРИ ЗІМКНУТИХ ЗУБАХ АБО ПРИКУСНИХ ВАЛИКАХ. АНТРОПОМЕТРИЧНИЙ СПОСІБ ПО ВОДСВОРДУ- УАЙТУ ЗАСНОВАНИЙ НА РІВНІСТВІ ВІДСТАНЬ ВІД СЕРЕДИНИ ЗІРКІВ ДО ЛІНІЇ ЗМИКАННЯ ГУБ І ВІД ПІДСТАВКИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСУ ДО НИЖНЬОЇ ЧАС.

АНАТОМО-ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ МЕТОД У СПОКІЙ НИЖНЯ ЩЕЛЕТА СЛЕГКА ОПУЩЕНА ПРИ ЗІМКНУТИХ ГУБАХ, МІЖ ЗУБНИМИ РЯДАМИ З'ЯВЛЯЄТЬСЯ ПРОСВІТ 2 -3 ММ. У ПРОЦЕСІ БЕСІДИ З ПАЦІЄНТОМ НАНОСЯТЬ ТОЧКИ В ОБЛАСТІ ПІДСТАВИ НОСУ І ВИСТУПНОЇ ЧАСТИНИ ПІДБІРКА. ПО ЗАКІНЧЕННІ РОЗМОВУ, КОЛИ НИЖНЯ ЩЕЛЕБА ЗНАХОДИТЬСЯ У СТАНІ ФІЗІОЛОГІЧНОГО СПОКІЮ, ВИМІРЮЮТЬ ВІДСТАНЬ МІЖ НАНЕСЕНИМИ ТОЧКАМИ. Потім вводять у рот воскові бази з прикусними валиками, пацієнт змикає рот, найчастіше в центральній оклюзії, і знову вимірюється відстань між двома. ВОНО ПОВИННО БУТИ МЕНШЕ ВИСИНИ СПОКІЮ НА 2 -4 ММ. ЯКЩО ПРИ ЗМИКАННІ ВІДСТАНЯ БІЛЬШЕ АБО РІВНО СТАНУ В СПОКІЙ, ТО ВИСОТА НИЖНЬОГО ВІДДІЛУ ОСОБИ ПІДВИЩЕНО, СЛІД ЗНЯТИ НАДЛИШОК ВОСКУ З НИЖНЬОГО ВАЛИКА. ЯКЩО Ж ПРИ ЗМИКАННІ ОТРИМАЛИ ВІДСТАНЬ МЕНШЕ 2 -4 ММ, ТО ВИСОТА НИЖНЬОГО ВІДДІЛУ ОБЛИЧЧЯ ЗНИЖЕНА І СЛІД ДОДАТИ ШАР ВОСКУ НА ВАЛИК.

ФУНКЦІОНАЛЬНО-ФІЗІОЛОГІЧНИЙ МЕТОД БІЛЬШ ТОЧНИЙ У ВИЗНАЧЕННІ ВИСОТИ ПРИКУСУ. ВИКОНАЄТЬСЯ З ДОПОМОГЮ СПЕЦІАЛЬНОГО АПАРАТУ ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ОКЛЮЗІЇ. ЗГОДНО АПАРАТУ, ВСТАНОВЛЮЄТЬСЯ ТА ВИСОТА ПРИКУСУ, ЩО ВИЗНАЧАЄТЬСЯ ДАТЧИКОМ. У порожнину рота вводиться спеціальна пластинка і штифти різної довжини, які будуть змінюватися. ВИБИРАЄТЬСЯ ТО ПОЛОЖЕННЯ, ЩО ВІДПОВІДАЄ НАЙБІЛЬШИМ ЗУСИЛЯМ ПРИЖИМАННЯ ЩЕЛЮК. ПРИНЦИП ЗАСНОВАНИЙ НА ТОМУ, ЩО М'ЯЗИ МОЖУТЬ РОЗВИВАТИ МАКСИМАЛЬНІ ЗУСИЛЕННЯ ТІЛЬКИ У ПОЛОЖЕННІ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ОКЛЮЗІЇ. ПІСЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ МІЖАЛЬВЕОЛЯРНОЇ ВИСОТИ ПРИСТУПАЮТЬ ДО ПРИПАСУВАННЯ ШАБЛОНІВ З ПРИКУСНИМИ ВАЛИКАМИ І ВИЗНАЧЕННЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ОКЛЮЗІЇ.

ВИЗНАЧЕННЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО СПІВВІДНОШЕННЯ ЩЕЛИН ЦЕНТРАЛЬНЕ СПІВДІЛЕННЯ ЩЕЛИН ПРИ ВІДСУТНІ ЗУБОВАНТАГОНІСТІВ ХАРАКТЕРИЗУЄТЬСЯ НАЙБІЛЬШ ЗРУЧНИМ ПОЛОЖЕННЯМ ПРИМІТНИХ ПОЛОЖЕННЯМ ПРИМІТНИХ ПРИМІТНИХ ПРИМІТНИХ ПРИМІТНИХ ПОЛОЖЕНЬ.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МЕТОД ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ (ГЛОТАНИЕ, КАСАНИЕ КОНЧИКОМ ЯЗЫКА ВОСКОВОГО ВАЛИКА, УКРЕПЛЕННОГО НА ЗАДНЕМ КРАЕ ВЕРХНЕГО ВОСКОВОГО ШАБЛОНА) ИЛИ РЕФЛЕКТОРНОЕ ОТВЕДЕНИЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ НАКЛАДЫВАНИИ ПАЛЬЦЕВ ВРАЧА НА ВАЛИК В ОБЛАСТИ КОРЕННЫХ ЗУБОВ. ХВОРОГО В ЦЕЙ ЧАС ПРОСЯТЬ НАКУСИТИ ПРИКУСЬКИЙ ВАЛИК, НИЖНЯ ЩЕЛЕСТЬ ПРИ ЦЬОМУ РЕФЛЕКТОРНО ВІДВИГАЄТЬСЯ НАЗАД. МЕТОД, ОСНОВАНИЙ НА ТИСКУ НА НИЖНЮ ЩЕЛЕСТЬ РУКОЙ ЛІКАРЯ.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНИЙ МЕТОД РЯД ЗАСТОСУВАНЬ, Дякуючи ЯКИМ НИЖНЯ ЩЕЛЕТА ЗМІШУЄТЬСЯ КЗАДІ. НА ЕТАПІ ВИЗНАЧЕННЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ОККЛЮЗІЇ, В ВИПАДКАХ ВІДСУТНОСТІ ФРОНТАЛЬНОЇ ГРУПИ ЗУБІВ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛИНИ, НА ВОСКОВІ ВАЛИКИ НАНОСЯТЬ ОРІЄНТІРНИЦЯХ РЕЛІСТІВ: ЛІНІЮ КЛИКІВ - ОПУСКАЮТЬ ПЕРПЕНДИКУЛЯР ВІД МІСЦЯ РОЗМІЩЕННЯ КРИЛА НОСУ НА ОКЛЮЗІЙНИЙ ВАЛИК, ЩО ВІДПОВІДАЄ ОСІ КЛИКІВ. ЦИМИ ДВОМА ЛІНІЯМИ ВИЗНАЧАЮТЬ ПОСТАНОВКУ ФРОНТАЛЬНОЇ ГРУПИ ЗУБІВ (МІЖ ЦЕНТРАЛЬНОЮ ЛІНІЄЮ ТА ЛІНІЄЮ ЛИКУ ВСТАНОВЛЮЮТЬСЯ 2. 5 ЗУБА - 2 РІЗЦЯ ТА ПОЛОВИНА ЛИКУ). Окрім того, відзначають "ЛІНІЮ посмішки" на рівні вільного краю верхньої губи. ВІДСТАНЬ МІЖ ДВОМА ЛІНІЯМИ СЛУЖИТЬ ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ ВИСОТИ ФРОНТАЛЬНИХ ЗУБІВ.

При дефекти четвертої групи, Т. е. у випадках, коли в роті немає жодного зуба, так само як і при дефектах третьої групи, потрібно визначити висоту центральної оклюзії та горизонтальне (мезіо-дистальне) положення нижньої щелепи.

При побудові протетичної площиниберуть до уваги дві лінії: камперовську та зіничну. У сфері бічних зубів валик формується паралельно камперовской (носоушної лінії), а області фронтальних зубів - паралельно лінії зіниць.

Отже, визначення центральної оклюзії при дефектахзубного ряду четвертої групи складається не з двох, як у разі дефектів третьої групи, а з трьох моментів: визначення протетичної площини, висоти центральної оклюзії і центрального положення нижньої щелепи. Починають із визначення протетичної площини.

Для цієї мети вводять верхній базисз оклюзійним валиком у порожнину рота хворого та підрізають валик з таким розрахунком, щоб його край був злегка видно з-під губи. Цим встановлюють лінію визначення висоти ріжучих країв фронтальних зубів. Потім приступають до побудови протетичної площини в області жувальних зубів, для чого застосовують дві лінійки,

Одну з них встановлюютьна обличчі по камеровській лінії, а іншу – на валику. Валік зрізають доти, поки обидві лінійки не стають паралельними. Потім формують валик у сфері фронтальних зубів. Лінійку укладають на валику в області фронтальних зубів і зрізають валик до тих пір, поки лінійка не стане паралельною лінії зіниць, тобто горизонталі, що з'єднує середини обох зіниць.

Наступним моментомє визначення висоти центральної оклюзії, яке проводиться за методикою, що застосовується у випадках дефектів третьої групи, тобто за анатомо-фізіологічним методом. Визначивши висоту відносного спокою, підрізають або нарощують нижній валик з таким розрахунком, щоб висота центральної оклюзії була меншою за висоту спокою на 1-2 мм. Потім приступають до визначення центрального становища щелеп.

Цей етап також проводиться за методикою, вказаною для випадків дефектівтретьої групи, але його пов'язані з великими труднощами, бо за дефектах четвертої групи особливо важко отримати змикання валиків без зміщення шаблонів. Для цього потрібно досягти одночасного змикання валиків і однаково щільного прилягання їх по всій поверхні.

Отримавши в результаті коригування нижнього валиказмикання без зміщення шаблонів, виймають шаблони з ротової порожнини, охолоджують їх у воді і накладають на моделі. При цьому перевіряють, чи шаблони не роздавлені. Якщо краї шаблону відстають від моделі, це свідчить про неправильне змикання; у таких випадках необхідно виправити нижній валик повторним коригуванням його (зрізання воску) і повторним введенням в рот.

Потім вирізають на поверхні верхнього валикачотири неглибокі поглиблення клиноподібної форми, по два з кожної сторони - одне в області молярів, а інше - в області іклів (ці поглиблення не повинні бути паралельними один одному). Приготувавши вузьку воскову смужку, розігрівають її, прикладають до валика нижнього шаблону і гарячим шпателем ще більше розм'якшують платівку.

Після цих попередніх маніпуляційвводять шаблони в рот і, притримуючи верхню і нижню пластинки великим і вказівним пальцями лівої руки, пропонують хворому прикрити трохи рота і перемістити кінчик язика догори і назад і правою рукою доводять нижню щелепу до щільного змикання валиків. Шаблони виймають із ротової порожнини, охолоджують і роз'єднують у холодній воді. На нижньому валику утворюються виступи, які відповідають заглибленням, зробленим на верхньому валику.

Потім накладають шаблонина моделі, складають останні, зрізають валики з вестибулярної та язичної сторін таким чином, щоб при зімкнутих валиках верхній валик переходив у нижній гладко без шорсткостей, і востаннє вводять шаблони з валиками в рот. Якщо при змиканні валиків перехід верхнього валика в нижній так само гладкий у роті, як і на моделях, це переконує лікаря в правильному визначенні центральної оклюзії для протезування беззубих щелеп.

Метод визначення центральної оклюзіївосковими шаблонами з валиками є класичним, і він широко застосовується у клініці зубного протезування.

Однак цей метод має недоліки, застосування його тягне часто помилки. Помилки головним чином пов'язані з тим, що при різко вираженій атрофії альвеолярного відростка і при повній його відсутності воскові шаблони з прикусними валиками не мають стійкості на щелепах і зміщуються під час маніпуляцій, пов'язаних з визначенням горизонтального (центрального) співвідношення щелеп. Крім того, найменша невідповідність у висоті правої та лівої сторін валика або нерівномірний натиск пальців лікаря на ліву чи праву його сторону викликає рефлекторне зміщення нижньої щелепи у бік більшого тиску. Не виключена можливість деформації воскових валиків під впливом температури порожнини рота.

Зрештою, необхідність утримання шаблонівна щелепах руками лікаря теж призводить до частих помилок.

Для усунення зазначенихНедоліків і досягнення найточніших результатів у визначенні центрального співвідношення щелеп доцільно використовувати метод фіксації центральної оклюзії за допомогою гіпсових блоків.

Цей метод у різних варіантахзапропонований А. І. Гольдманом, А. X. Топелем та Г. І. Сидоренко. Найбільш ефективним та простим є метод Сидоренка.

Центральна оклюзія - це положення, з якого нижня щелепа починає свій шлях і в якому його закінчує.

Центральна оклюзія – положення функціональне, а не статичне. Протягом життя висота центральної оклюзії змінюється і залежить від стертості та наявності жувальних зубів. Ці стани поєднуються зі змінами в СНЩС.

Характеризується центральна оклюзія максимальним контактом усіх ріжучих та жувальних поверхонь зубів; м'язи у положенні центральної оклюзії розвивають максимальну м'язову тягу; у цьому становищі відбувається найефективніше дроблення їжі; власне жувальні та скроневі м'язи на обох сторонах скорочуються одночасно і рівномірно; середня лінія особи збігається з лінією, що проходить між центральними різцями верхньої та нижньої щелеп; суглобові головки розташовуються на скаті суглобових горбків, біля їх підстави.

Л. В. Ільїна-Маркосян (1973) запровадила поняття про звичну оклюзію, яка характеризується різними зміщеннями нижньої щелепи. При цих зсувах відсутня координована робота жувальної мускулатури та СНЩС. Розрізняють ще ретрузивне (вкрай заднє положення) нижньої щелепи, з якого вона не може бути зміщена дистально, так як її зміщення обмежують бічні зв'язки суглоба. При ретрузивному положенні нижня щелепа зміщується позаду від центральної оклюзії на 0,5-1 мм і в 90% випадків не збігається з центральною оклюзією.

Перелічені положення нижньої щелепи по відношенню до верхньої необхідно знати, тому що в клінічній практиці з ними іноді доводиться зустрічатися.

При протезуванні хворих з повною відсутністю зубів визначають центральне співвідношення щелеп, а не центральну оклюзію, тому що на цьому етапі є воскові валки оклюзійні, а не зубні ряди. Визначити центральне співвідношення щелеп - це означає визначити положення нижньої щелепи по відношенню до верхньої у трьох взаємно перпендикулярних площинах: вертикальної, сагітальної та трансверзальної.

Усі методи визначення центрального співвідношення щелеп можна поділити на статичні та функціональні.

Статичні способи. В основу цих методів покладено принцип сталості центрального співвідношення щелеп. Це метод Юпітца, який запропонував циркуль золотого перерізу; метод Ватсворда, який стверджував, що відстань між кутом ока та кутом рота дорівнює відстані між кінчиком носа та підборіддям у положенні центральної оклюзії; метод Гізі, який визначав висоту нижнього відділу особи за вираженістю носогубних складок.

Всі ці методи неточні і переважно дають завищення нижнього відділу особи.

методи фнвдпвльньБ. Габер запропонував застосовувати жорсткі базиси та визначати висоту центрального співвідношення щелеп за допомогою гнатодинамометра. Оскільки м'язи у становищі центральної оклюзії розвивають найбільшу м'язову тягу, Габер орієнтувався найбільшими показниками гнатодинамометра. Попереду верхнього воскового валика зміцнювали маленький штифт, на восковому валику нижньої щелепи - металеву пластинку з столиком, що реєструє, покритим тонким шаром воску. Штифт має стосуватися поверхні столика. Хворому пропонували виробляти рухи нижньої щелепи убік до втоми. На столику штифтом окреслюється кут приблизно 120 °. Розташування штифта на вершині кута і показуватиме центральне співвідношення щелеп.

Існує внутрішньоротовий метод реєстрації центрального співвідношення щелеп, розроблений Б. Т. Чорних та С. І. Хмелевським (1973). Суть методу полягає в тому, що на жорстких базисах верхньої та нижньої щелеп за допомогою воску зміцнюють реєструючі пластинки. На верхній металевій пластинці укріплений штифт, а нижня покрита тонким шаром воску. При виконанні різних рухів нижньою щелепою на нижній платівці, покритій воском, з'являється чітко виражений кут, в області вершини якого слід шукати центральне співвідношення щелеп. Потім поверх нижньої пластинки накладають тонку целулоїдну пластинку з поглибленнями, поєднуючи поглиблення з вершиною кута, і доливають воском. Хворому знову пропонують закрити рота і, якщо опорний штифт потрапив у поглиблення пластинки, базиси закріплюють з боків гіпсовими блоками, видаляють з порожнини рота і переносять на гіпсові моделі щелеп.

♦ Усі перелічені методи визначення центрального співвідношення щелеп не знайшли широкого застосування внаслідок неточності визначення чи складності виконання. У повсякденній практиці користуються анатомо-фізіологічним методом.

Анатомо-фізіологічний метод. З анатомії відомо, що при правильній формі обличчя губи стуляються вільно, без напруги; носогубні та підборіддя складки злегка виражені, кути рота трохи опущені.

Фізіологічною основою методу визначення центрального співвідношення щелеп є положення нижньої щелепи у відносному фізіологічному спокої і той факт, що оклюзійна висота нижнього відділу особи менша за висоту при фізіологічному спокої на 2-3 мм. Фізіологічний спокій - це вільне відвисання нижньої щелепи, при якому відстань між зубними рядами 2-3 мм, жувальні м'язи та круговий м'яз рота трохи напружені.

Спочатку проводять огляд моделей, на яких повинні бути олівцем відзначені межі майбутнього протезу, різцевий сосочок, піднебінні ямки, піднебінний торус, лінія середини альвеолярного відростка, горби верхньої щелепи, серединні лінії, нижньощелепний слизовий горбок. Середня лінія та лінія середини альвеолярного відростка мають бути виведені на цоколь моделі. Базиси, на яких зміцнюються оклюзійні валики, готують із міцного воску чи пластмаси. Жорсткі базиси застосовуються за складних анатомічних умов у порожнині рота.

Воскові базиси повинні щільно охоплювати модель, краї їх точно відповідати межам майбутнього протезу. Необхідно простежити, щоб краї воскових базисів були гострими, інакше їх згладжують розігрітим шпателем.

Потім, якщо потрібно, приступають до корекції оклюзійного воскового валика. На верхній щелепі по висоті валик має бути в передній ділянці приблизно 15 см, а в області жувальних зубів 5-7 мм.

У передній ділянці верхньої щелепи валик повинен виступати трохи вперед і шириною бути 3-4 мм; у бічних ділянках виступати від вершини альвеолярного гребеня на 5 мм і шириною доходити до 8-10 мм.

Таким чином, оклюзійний валик на верхній щелепі повинен по периметру та формі відповідати майбутній зубній дузі.

Восковий базис з оклюзійним валиком вводять у ротову порожнину і визначають положення верхньої губи - вона не повинна бути напружена або западати. Корекцію положення губи виробляють зрізаючи чи нарощуючи віск на вестибулярній поверхні валика. Потім визначають його висоту в передній ділянці: край валика повинен бути на рівні нижнього краю верхньої губи або виступати з-під нього на 1,0-15 мм. Необхідно пам'ятати, що довжина верхньої губи може бути різною і залежно.

від цього край верхнього валика може виступати з-під губи на 2 мм, бути на рівні її або вище краю верхньої губи на 2 мм (рис. 200).

Визначивши рівень протетичної площини, приступають до формування спочатку в передній ділянці, а потім в бічних. Для цього на валику створюють площину, паралельну в передній ділянці зіниці, а в бічних носовушній: віск зрізають або нарощують на площину валика, виготовленого техніком.

При формуванні валика в передній ділянці орієнтуються на лінію зіниці. Лінійки - покладена під край верхнього валика і встановлена ​​по лінії зіниця - повинні бути паралельними (рис. 201). Якщо лінійки не паралельні, наприклад розходяться з лівого боку, це свідчить про таке: I 1) валик праворуч від центральної лінії має малий вертикаль

ний розмір; 2) валик ліворуч від центральної лінії має великий розмір.

Для встановлення, яке положення є правильним, прибирають лінійки, просять хворого розслабитися і, якщо валик праворуч знаходиться вище за рівень червоної облямівки губи, то ділянку від середньої лінії до лінії ікла нарощують смужкою воску. Після цього перевіряють паралельність лінійок. Якщо валик ліворуч від центральної лінії виступає з-під червоної облямівки губи більше ніж на 1-15 мм, то цю ділянку необхідно зрізати.

Потім приступають до створення протетичної площини у бічних ділянках. Для цього одну лінійку встановлюють під верхнім валиком, а іншу – на рівні нижнього краю крила носа та слухового проходу (камперівська лінія). Ці лінії також мають бути паралельними. При необхідності віск зрізують або нарощують у бічних відділах. Після того як досягнута паралельність поверхонь валика зіниці та носоушної лініях, його необхідно згладити, зробити дуже рівною створену протетичну площину. Для цього використовують апарат Найша.

Крім лінійок, для формування протетичної площини можна використовувати апарат Ларіна. У нього входять внутрішньоротова оклюзійна платівка і позаротові, що служать для встановлення їх по носовушних лініях. У передній частині пластинки мають гвинтові з'єднання і можуть бути встановлені на будь-яку висоту і ширину.

Потім визначають вертикальний розмір нижньої частини особи при положенні нижньої щелепи у фізіологічному спокої. На обличчі хворого відзначають олівцем 2 крапки: одну - вище, іншу - нижче за ротову щілину. Найчастіше одну точку ставлять на кінчику носа, іншу – на підборідді. Відстань між точками фіксують на папері або восковій пластинці. При визначенні цього показника слідкують, щоб голова пацієнта була правильно розташована, м'язи розслаблені. Іноді.

пропонують зробити ковтальні рухи і через деякий час фіксують висоту. У процесі роботи з восковими базисами треба перевіряти їх стійкість, а попередження деформації іноді охолоджувати у питній воді.

Наступний етап - припасування нижнього валика по верхньому. Зазвичай при введенні в ротову порожнину нижнього базису з оклюзійним валиком відзначається контакт тільки в бічних ділянках, тому в цій області валик зрізають шпателем або користуються апаратом Найша. По висоті нижній валик необхідно припасувати таким чином, щоб при змиканні щелеп відстань між зазначеними точками була меншою, ніж у стані фізіологічного спокою, на 2-3 мм. По периметру нижній оклюзійний валик має бути ідентичним верхньому. Одним з основних моментів, що забезпечують успіх роботи, є рівномірний, площинний контакт валиків при їх змиканні. Існує багато способів фіксації валиків (дужки, фіксація розігрітим шпателем, рідким гіпсом тощо), проте вони розраховані на лікарів із досвідом.

Рис. 201. Орієнтири особи для визначення та формування протетичної площини, а - у передній ділянці; б - у сфері жувальних зубів.

Рис. 200. Положення верхнього валу оклюзійного по відношенню до верхньої губи (схема). 1 – вище губи; 2 – на рівні губи; 3 – нижче губи.

Рекомендується наступний спосіб фіксації центрального співвідношення щелеп. На верхньому валику, в області перших премолярів і молярів, гострим шпателем роблять по дві не паралельні насічки, а на нижній оклюзійний валик накладають добре розігріту смужку воску. Лікар укладає вказівні пальці в області жувальних зубів, пропонуючи хворому торкнутися кінчиком язика задньої третини твердого піднебіння і в такому положенні зімкнути щелепи. У насічки верхньої щелепи входить розігрітий віск, створюючи замки, а розігріта пластинка воску видавлюється з-під валиків, внаслідок чого завищення нижнього відділу обличчя не відбувається. Потім оклюзійні валики виводять із ротової порожнини, охолоджують, зрізають надлишки роздавленого воску і кілька разів перевіряють центральне співвідношення щелеп. На цьому етапі можна провести фонетичні проби. При вимові голосних звуків відстань між верхнім та нижнім оклюзійними валиками має бути 2 мм, а при розмові – 5 мм.

Останнім етапом є нанесення орієнтовних ліній для встановлення шести верхніх зубів. Орієнтуючись ці лінії, технік вибирає розмір зубів. На верхньому валику необхідно нанести серединну лінію, лінію іклів та посмішки.

Серединну лінію проводять вертикально, як продовження серединної лінії особи, що ділить фільтрум верхньої губи на рівні частини. Цю лінію не можна проводити по вуздечці верхньої губи, яка досить часто буває зміщена убік. Середня лінія розташовується між центральними різцями. Лінія іклів, що проходить горбками останніх, опускається від зовнішнього крила носа.

Горизонтальну лінію проводять по межі червоної облямівки верхньої губи при посмішці та визначають вертикальний розмір зуба. Штучні зуби розставляють таким чином, щоб шийки їх були вище зазначеної лінії (рис. 202). При такій розстановці штучних зубів при посмішці не буде видно їх шийки та штучної ясна.

Якщо у хворого є протези, їх використовують для правильної орієнтації щодо висоти нижнього відділу особи при положенні нижньої щелепи у фізіологічному спокої та товщини вестибулярного краю.

При великому ступені атрофії альвеолярних відростків верхньої та альвеолярної частини нижньої беззубих щелеп, поганої фіксації воскових базисів з оклюзійними валиками визначення центрального співвідношення щелеп доцільно проводити на жорстких базисах, які набагато краще фіксуються, не деформуються, не деформуються постановка штучних зубів.

Функціонально-фізіологічний метод. Організм людини представляє складну біологічну, що постійно змінюється.

Рис. 202. Постановка передніх зубів по відношенню до антропометричних орієнтирів.

систему, регуляція та розвиток якої здійснюються за принципом зворотного зв'язку.

У міру старіння організму, втрати зубів, атрофії щелеп відбувається зміна функціональних можливостей всього комплексу м'язової, кісткової та судинних тканин. Тому статичні методи, а також методи, які не здатні врахувати та відобразити в конкретних цифрових величинах ті функціонально фізіологічні особливості, які властиві зубочелюстній системі в конкретний момент ортопедичного лікування, призводять до цілого ряду OL бік та зниження якості ортопедичної допомоги.

Із законів механіки відомо, що м'яз може розвинути максимальне зусилля лише тоді, коли відстань між точками прикріплення та площею м'язового волокна буде оптимальною для виконання функції. Дана функція перебуває під контролем центральної нервової системи, яка здійснює регуляцію за принципом зворотного зв'язку, а це в свою чергу тягне за собою цілий комплекс взаємодій, що проявляється у кровопостачанні, метаболізмі та функції всього зубощелепного апарату. У зв'язку з цим ортопедичне лікування при беззубих щелепах є одним із найсерйозніших і найскладніших розділів ортопедичної стоматології.

Чим може бути представлений сигнал зворотного зв'язку, який можна було б зареєструвати при роботі зубощелепної системи, однією з основних функціональних властивостей якої є пережовування їжі? Звичайно, зусиллям, яке здатний розвивати весь комплекс м'язів. Однак сигнал зворотного зв'язку формується не тільки від м'язів та зон, де відбувається розмелювання їжі, а й від слизової оболонки, язика та інших зон ротової порожнини.

Реєстрацію сигналу зворотного зв'язку, що виражається в величинах зусиль, здатних розвивати м'язовий апарат зубощелепної системи, проводять при збалансованому стані м'язового апарату і фіксованому положенні щелеп. При такому положенні м'язи здатні розвивати максимальне зусилля, а сам пристрій, що використовується для цієї мети, дозволяє змоделювати майбутні навантаження на слизову оболонку та протезне ложе. На основі такого підходу було розроблено спеціальний апарат визначення центральної оклюзії АОЦО з внутрішньоротовим пристроєм, який дозволяє визначити центральне співвідношення щелеп з урахуванням усіх перерахованих факторів з точністю ±0,5 мм.

Апарат має пристрій для реєстрації сигналів, що надходять зі спеціального зусилля датчика, який розміщується на опорній пластині в порожнині рота. Результати зусиль м'язів можуть фіксуватися в кілограмах або записуватися за допомогою самописця на ортограмі. У комплект апарату входить набір опорних пластин для різних за розміром щелеп, а також опорних штифтів та імітаторів датчика зусилля (рис. 203).

Виготовлені жорсткі індивідуальні ложки-бази припасовують у роті і після укорочення краю на 1-2 мм і окантування ортокором функціонально оформляють. На нижній індивідуальній ложці зміцнюють паралельно зіниці лінії опорну пластину з датчиком зусилля, а на верхній - спеціальну металеву опорну площадку, що входить в комплект приладу.

Підготовлені таким чином ложки вводять в ротову порожнину і на датчику зусилля встановлюють опорний штифт, який відповідає відстані між щелепами в стані фізіологічного спокою. Наданому співвідношенні відстань між щелепами явно завищена. Датчик зусилля підключають до реєструючої частини приладу АОЦО з виходом на самописець і пропонують хворому кілька разів стиснути щелепу. При цьому реєструється зусилля, яке розвиває весь комплекс м'язового апарату з урахуванням податливості слизової оболонки та інших показників, оскільки співвідношення щелеп імітується опорним штифтом. Останній не лише обмежує змикання щелеп, але й балансує всю систему та передає зусилля на протезне ложе.

Зареєструвавши це зусилля, роблять заміну штифта на менший розмір з проміжком 0,5 мм. Хворому знову пропонують кілька разів максимально стиснути щелепи. Змінюючи розмір штифта, реєструють положення коли м'язи здатні розвивати максимальне зусилля. Слід зазначити, що як тільки відстань між щелепами стане менше, ніж потрібно для оптимальної функції, навіть на 0,5 мм, миттєво рівень зусилля, що розвивається, знизиться. Саме це вертикальне співвідношення щелеп є тією відправною точкою, від якої ведеться відлік решти всіх параметрів центрального співвідношення (рис. 204).

На опорну пластину верхньої базисної ложки наносять тонкий шар розплавленого воску і, розмістивши ложки на щелепах, пропонують хворому стиснути щелепи і зробити кілька рухів нижньою щелепою вперед та в сторони. При цьому на опорному майданчику верхньої щелепи штифт залишить слід у вигляді наконечника стріли. Вершина цієї фігури буде тією точкою, в якій щелепи будуть у центральному співвідношенні.

Наступний етап – визначення оклюзійної поверхні. Даний етап може здійснюватися як традиційними методами, під контролем опорного штифта, так і за допомогою воскокарборундових валиків, які дозволяють досягти максимального ефекту. Після зміцнення валиків на ложках з опорними майданчиками, імітатором датчика і штифтом вводять їх у порожнину рота, при цьому валики роблять такими, щоб штифт не доходив до верхнього опорного майданчика на 1,5-2,0 мм. Притирання валиків проводять під строгим контролем штифта, при якому неможливе зниження прикусу, а центральне співвідношення щелеп легко проконтролювати розташування штифта щодо фігури на опорному майданчику верхньої щелепи.

За допомогою внутрішньоротового пристрою доцільно провести зняття функціональних зліпків під тиском штифта. Це дозволить врахувати як податливість слизової оболонки, а й змоделювати навантаження її у процесі користування протезом і відобразити особливості протезного ложа, що у процесі функції у зліпці, отже, і моделі, якою виготовляють протез. Наступні етапи виготовлення протезів здійснюють у звичайному оцлюдаторі або артикуляторі в залежності від обраного методу постановки зубів.

Для постановки штучних зубних рядів по сферичних поверхнях визначення центрального співвідношення щелеп виробляють із застосуванням пристрою, розробленого А. Л. Сапожниковим та М. А. Нападовим. Пристрій складається з позаротової лицьової дуги-лінійки та внутрішньоротової формує пластинки, передня частина якої плоска, а дистальні відділи мають сферично вигнуту поверхню (рис. 205).

Звичайним способом оформляють передню частину верхнього

клюзійного валика і, використовуючи її як ділянку упору, формують попередньо розм'якшені бічні ділянки оклюзіон: ного валика внутрішньоротовою частиною пристрою таким чином, щоб позаротова частина встановилася паралельно носоушним і зіниці лінії. Потім гарячим шпателем розігрівають нижній восковий валик і встановлюють на нижній щелепі. Вводять в рот попередньо охолоджений верхній валик і внутрішньоротову частину пристрою і просять хворого закрити рот, контролюючи при цьому, щоб висота оклюзійних валиків і внутрішньоротової частини пристрою, що знаходиться між ними, відповідали висоті нижнього відділу особи при положенні нижньої щелепи у фізіолог.

Після видалення пристрою, що має товщину 15-2,0 мм, на сформованих по сферичних поверхнях валиках отримують висоту центрального співвідношення щелеп. Правильність формування валиків перевіряють за наявності щільного контакту між ними за різних зсувів нижньої щелепи.

Після фіксації валиків роботу передають у зуботехнічну лабораторію.