Діабетична кетоацидотична кома. Гіперглікемічна кетоацидотична кома (невідкладна допомога, лікування та клінічні прояви) Що таке кетоацидотична кома

5944 0

В даний час загальновизнано, що тривалість життя хворих цукровим діабетом (ЦД)визначають передусім пізні судинні ускладнення захворювання. Водночас серйозну загрозу для їхнього життя становлять гострі ускладнення хвороби – гіперглікемічна (кетоацидотична, гіперосмолярна, гіперлактацидемічна) та гіпоглікемічна коми.

Так, у наші дні смертність від діабетичної кетоацидотичної коми становить 5-14 %, гіперосмолярної коми – 40-60 %, лактацидемічної коми – 30-90 %, гіпоглікемічної коми – 3-4 %. І це при тому, що досягнення в галузі терапії ЦД, своєчасна його діагностика, навчання хворих, впровадження в практику принципів самоконтролю призвели до зниження частоти випадків виникнення ком і смертності від них. Особливо ризик летального результату підвищується у хворих похилого віку і за наявності тяжких інтеркурентних захворювань, що виступають у ролі факторів, що провокують ці ускладнення.

Зменшити частоту летальних наслідків при розвитку гострих ускладнень ЦД значною мірою дозволяють своєчасну діагностику та адекватну невідкладну допомогу. У зв'язку з цим лікар будь-якої спеціальності повинен бути знайомий з особливостями розвитку гострих ускладнень цукрового діабету, їх клінікою, діагностикою, сучасною лікувальною тактикою, бо на практиці нерідко доводиться стикатися з проявами декомпенсації ЦД, у тому числі гострою.

З гострих ускладнень ЦД найчастішими є гіпоглікемічні стани та коми. Це небезпечні життя стану, що розвиваються при швидкому зниженні концентрації глюкози крові. Приблизно у 5-10% хворих на цукровий діабет буває хоча б одна важка гіпоглікемія за рік.

Гіперглікемічна (діабетична) кома може розвиватися у 3 варіантах:

1. Кетоацидотична кома.
2. Гіперосмолярна кома.
3. Гіперлактацидемічна (молочнокисла) кома.

Крім того, що ці коми мають свої клінічні особливості, вони різняться і за лабораторними ознаками:ступенем гіперглікемії, наявністю або відсутністю гіперкетонемії, гіперлактацидемії, глибиною порушень водно-елекролітного балансу та кислотно-лужної рівноваги. У формуванні того чи іншого варіанта діабетичної коми значна роль відводиться провокуючим фактором, віком хворих, інтеркурентним захворюванням, але вирішальне значення в цьому має тип ЦД, точніше наявність абсолютної або відносної інсулінової недостатності.

Кетоацидотична кома, найпоширеніший варіант серед діабетичних ком, частіше ускладнює перебіг цукрового діабету 1-го типу (СД-1), хоча може діагностуватися і при цукровому діабеті 2-го типу (СД-2). Так, у Росії частота діабетичного кетоацидозу та кетоацидотичної коми при ЦД-1 становить 0,2-0,26, при ЦД-2 – 0,07 випадків на 1 хворого на рік. До 20-30% хворих на ЦД-1 доставляються в стаціонари в стані діабетичного кетоацидозу або коми в дебюті захворювання.

Інші варіанти діабетичної коми (гіперосмолярна, гіперлактацидемічна) зустрічаються приблизно в 10 разів рідше порівняно з кетоацидотичною комою, проте навіть при правильному лікуванні супроводжуються високою частотою летальних наслідків. Розвиваються вони переважно в осіб старше 50 років, які страждають на ЦД-2.

Діабетичний кетоацидоз

Патофізіологічну сутність його становить прогресуюча інсулінова недостатність, що викликає різкі порушення всіх видів обміну речовин, сукупність яких визначає тяжкість загального стану, появу та прогресування функціональних і структурних змін з боку серцево-судинної системи, нирок, печінки, центральної нервової системи (ЦНС)з придушенням свідомості до його втрати - коми, які можуть виявитися несумісними з життям. Так, понад 16% пацієнтів, які страждають на цукровий діабет 1-го типу, гинуть саме від кетоацидозу або кетоацидотичної коми.

Розлади обміну, що лежать в основі діабетичної декомпенсації з результатом кетоацидозу, можуть мати різний ступінь виразності, і це визначається, насамперед тим, на якій стадії хворий звертається за медичною допомогою.

Перший етап обмінних розладів, коли суттєво підвищується вміст глюкози в крові та сечі та у хворого з'являються клінічні симптоми гіперглікемії та глюкозурії, визначається як стадія декомпенсації обмінних процесів.

Потім при прогресуванні декомпенсації цукрового діабету відбувається розвиток так званого кетоацидотичного циклу. Перша стадія цього циклу- кетоз (компенсований кетоацидоз), коли в міру прогресування метаболічних порушень зростає концентрація ацетонових тіл у крові та з'являється ацетонурія. Ознак інтоксикації на цій стадії зазвичай немає або вони є мінімальними.

Друга стадія- кетоацидоз (декомпенсований ацидоз), коли розлади обміну настільки зростають, що з'являються симптоми вираженої інтоксикації з пригніченням свідомості у вигляді оглушеності або сплутаності та характерна клінічна картина з вираженими лабораторними змінами: різко позитивна реакція на ацетон у сечі, високий .

Третя стадія- прекома (важкий кетоацидоз), що відрізняється від попередньої стадії більш вираженим пригніченням свідомості (до ступору), більш тяжкими клінічними та лабораторними порушеннями, тяжчою інтоксикацією.

Четверта стадія- Власне кома - завершує кетоацидотичний цикл. Ця стадія характеризується крайнім ступенем розладів всіх видів обміну зі втратою свідомості та загрозою життю.

Нерідко на практиці буває складно розмежувати стадії кетоацидотичного циклу, особливо останні дві стадії, і тому в літературі іноді виражені гострі метаболічні порушення з високою глікемією, кетонурією, ацидозом, незалежно від ступеня порушення свідомості, поєднують терміном: діабетичний кетоацидоз.

Етіологія та патогенез

У хворих на цукровий діабет 2-го типу нерідко з'ясовується багатомісячна і навіть багаторічна перерва в прийомі таблетованих цукрознижувальних препаратів. На 2-му за частотою місці серед причин, що провокують кетоацидоз, стоять гострі запальні захворювання або загострення хронічних, а також інфекційні хвороби. Найчастіше має місце поєднання обох зазначених причин.

Однією з найчастіших причин кетоацидозу є і невчасне звернення до лікаря при маніфестації ЦД-1. У 20% хворих у дебюті ЦД-1 типу є картина кетоацидозу. Серед нерідких причин діабетичної декомпенсації називають порушення дієти, зловживання алкоголем, помилки під час введення дози інсуліну.

У принципі будь-які захворювання та стани, що супроводжуються різким підвищенням концентрації контрінсулінових гормонів, можуть призводити до декомпенсації ЦД та розвитку кетоацидозу. Серед них слід відзначити операції, травми, 2-у половину вагітності, судинні катастрофи (інфаркт міокарда, інсульт), застосування препаратів-антагоністів інсуліну (глюкокортикоїдів, діуретиків, статевих гормонів) та інші – це рідше зустрічаються причини кетоацидозу.

У патогенезі кетоацидозу (рис. 16.1) провідну роль відіграє різкий дефіцит інсуліну, що призводить до зниження утилізації глюкози інсулінозалежними тканинами і, в результаті цього, гіперглікемії. Енергетичний "голод" у зазначених тканинах є причиною різкого підвищення в крові всіх контрінсулінових гормонів (глюкагону, кортизолу, адреналіну, адренокортикотропний гормон -АКТГ, соматотропний гормон -СТГ), під впливом яких стимулюються глюконеогенез, глікогеноліз, протеоліз та ліполіз. Активація глюконеогенезу внаслідок дефіциту інсуліну призводить до гіперпродукції глюкози печінкою та збільшення надходження її в кров.

Малюнок 16.1. Патогенез кетоацидотичної коми

Таким чином, глюконеогенез і порушена утилізація глюкози тканинами є найважливішими причинами гіперглікемії, що швидко наростає. У той же час, накопичення в крові глюкози має ряд негативних наслідків. По-перше, гіперглікемія значно підвищує осмолярність плазми. Внаслідок цього внутрішньоклітинна рідина починає переміщатися в судинне русло, що в результаті призводить до важкої клітинної дегідратації та зменшення вмісту електролітів у клітині, насамперед іонів калію.

По-друге, гіперглікемія, як тільки перевищується нирковий поріг проникності для глюкози, зумовлює глюкозурію, а остання - так званий осмотичний діурез, коли через високу осмолярність первинної сечі ниркові канальці перестають реабсорбувати воду і електроліти, що виділяються з нею. Ці порушення, продовжуючи години і доби, викликають врешті-решт важку загальну дегідратацію з електролітними розладами, гіповолемію зі значним згущенням крові, збільшенням її в'язкості та здатності до тромбоутворення. Дегідратація та гіповолемія є причиною зниження мозкового, ниркового, периферичного кровотоку і, таким чином, тяжкої гіпоксії всіх тканин.

Зменшення ниркової перфузії і, отже, клубочкової фільтрації призводить до розвитку оліго- та анурії, викликаючи термінальний швидкий підйом концентрації глюкози в крові. Гіпоксія периферичних тканин сприяє активізації в них процесів анаеробного гліколізу та поступового наростання рівня лактату. Відносний дефіцит лактатдегідрогенази при дефіциті інсуліну та неможливість повної утилізації лактату в циклі Корі є причиною виникнення лактацидозу при декомпенсації цукрового діабету 1-го типу.

Другий напрямок метаболічних розладів, спричинений інсуліновою недостатністю, пов'язаний із надмірним накопиченням у крові кетонових тіл. Активація ліполізу в жировій тканині під дією контрінсулінових гормонів призводить до різкого підвищення концентрації вільних жирних кислот (СЖК)у крові та збільшеному їх надходженню до печінки. Посилення окислення СЖК як основного джерела енергії в умовах інсулінової недостатності і є причиною накопичення побічних продуктів їхнього розпаду - "кетонових тіл" (ацетону, ацетооцтової та В-оксимасляної кислот).

Швидке наростання концентрації кетонових тіл у крові обумовлено не тільки їх посиленою продукцією, а й зниженням їхньої периферичної утилізації та екскреції з сечею у зв'язку з дегідратацією олігоурією, що розвивається на тлі. Ацетооцтова та В-оксимасляна кислоти дисоціюють з утворенням вільних іонів водню. В умовах декомпенсації цукрового діабету продукція кетонових тіл та утворення водневих іонів перевищують буферну здатність тканин і рідин організму, що зумовлює розвиток важкого метаболічного ацидозу, що клінічно проявляється токсичним диханням Куссмауля через подразнення дихального центру кислими продуктами, абдомінальним.

Таким чином, гіперглікемія з комплексом 82оль82о-електролітних розладів та кетоацидоз є провідними метаболічними синдромами, які лежать в основі патогенезу кетоацидотичної коми. На основі цих синдромів розвивається безліч вторинних обмінних, органних та системних порушень, які визначають тяжкість стану та прогноз хворого. Важливий компонент метаболічних порушень при діабетичному кетоацидозі - гіпокаліємія, що зумовлює кардіальні (тахікардія, зниження скорочувальної здатності міокарда, знижений або негативний зубець Т на ЕКГ), шлунково-кишкові (зниження перистальтики, спастичне скорочення гладкої мускулатури) головного мозку.

Крім каліюрії, внутрішньоклітинна гіпокаліємія при кетоацидозі обумовлена ​​зменшенням активності К-АТФ-ази, а також ацидозом, при якому відбувається обмін іонів калію на іони водню всередині клітини. При цьому вихідні значення калію в умовах згущення крові та порушеної ниркової екскреції при олігоурії можуть бути нормальними і навіть підвищеними. Проте вже через 2-3 години від початку терапії на фоні введення інсуліну, регідратації виявляється знижений вміст калію у плазмі.

Найбільш чутлива до перелічених численних тяжких метаболічних розладів ЦНС. Порушення при кетоацидоз свідомості прогресує в міру наростання метаболічних порушень і має багатопричинний характер. Важливе значення у пригніченні свідомості має гіперосмолярність та пов'язана з нею дегідратація клітин мозку. Крім того, велику роль у цьому відіграють важка гіпоксія мозку, зумовлена ​​зниженням мозкового кровотоку, підвищенням глікозильованого гемоглобіну, зниженням 2,3 дифосфогліцерату в еритроцитах, а також інтоксикація, гіпокаліємія, дисеміноване внутрішньосудинне згортання.

Метаболічний ацидоз також робить свій внесок у процес пригнічення свідомості, проте безпосередньою причиною розвитку коми він є лише в тому випадку, якщо ацидоз виникає і в ЦНС. Справа в тому, що такі фізіологічні механізми як респіраторна гіпервентиляція, зменшення мозкового кровотоку, буферні властивості нервових клітин можуть забезпечувати протягом тривалого часу стабільність церебрального лужного кислотно-лужного балансу навіть при значному зниженні рН плазми крові. Таким чином, порушення кислотно-лужного балансу в центральній нервовій системі відбувається в останню чергу, при сильному зниженні рН крові, після виснаження таких компенсаторних механізмів як гіпервентиляція та буферні властивості ліквору та нейронів.

Клініка

Розвивається кетоацидотична кома поступово, зазвичай протягом кількох діб, проте за наявності важкої супутньої інфекції терміни її розвитку можуть бути стислішими - 12-24 години.

Ранніми ознаками декомпенсації ЦД, що характеризують стан кетозу, є такі клінічні симптоми як наростаючі сухість слизових і шкіри, спрага, поліурія, слабкість, зниження апетиту, втрата маси тіла, головний біль, сонливість, легкий запах ацетону в повітрі, що видихається. Іноді у хворих на ЦД може не бути виражених змін у загальному самопочутті (навіть при наявних помірних ознаках гіперглікемії), а підставою для встановлення кетозу в такому випадку може бути позитивна реакція на ацетон у сечі (кетонурія).

У разі відсутності медичної допомоги таким хворим метаболічні порушення прогресуватимуть, описані вище клінічні ознаки доповнюються симптомами інтоксикації та ацидозу, що визначається як стадія кетоацидозу.

Виражені на цій стадії симптоми загальної дегідратації проявляються сухістю слизових оболонок, язика, шкіри, зниженням м'язового тонусу та тургору шкіри, тенденцією до артеріальної гіпотонії, тахікардією, олігоурією, ознаками згущення крові (підвищення гематокриту, лейкоцитоз, еритремія). Наростаюча інтоксикація, обумовлена ​​кетоацидозом, призводить у більшості хворих до появи нудоти, блювання; остання з кожною годиною частішає, набуває невгамовного характеру, посилюючи загальну дегідратацію. Блювотні маси при кетоацидозі нерідко мають кров'яно-коричневий відтінок, що неправильно розцінюється лікарями як блювання "кавової гущавини".

У міру наростання кетоацидозу дихання стає частим, шумним і глибоким (дихання Куссмауля), при цьому виразним стає запах ацетону в повітрі, що видихається. Характерною є поява на цій стадії діабетичного рум'янцю на обличчі за рахунок паретичного розширення капілярів. У більшості хворих на цій стадії відзначаються абдомінальні розлади, що нагадують картину "гострого живота": болі в животі різної інтенсивності, частіше розлитого характеру, напруга м'язів черевної стінки (псевдоперитоніт).

Походження цих симптомів пов'язують із роздратуванням очеревини, "сонячного" сплетення кетоновими тілами, дегідратацією, електролітними порушеннями, парезом кишечника та дрібноточковими крововиливами в очеревину. Болі в животі та м'язовий дефанс у поєднанні зі нудотою, блюванням, змінами у загальному аналізі крові (лейкоцитоз) при кетоацидозі можуть бути прийняті за гостру хірургічну патологію та стати причиною (із загрозою для життя хворого) лікарської помилки.

Пригнічення свідомості на стадії кетоацидозу характеризується оглушеністю, швидкою виснаженістю, байдужістю до навколишнього, сплутаністю свідомості.

Прекома відрізняється від попередньої стадії більш вираженим пригніченням свідомості, а також яскравішими симптомами дегідратації та інтоксикації. Під впливом наростаючих метаболічних порушень оглушеність змінюється ступором. Клінічно ступор проявляється глибоким сном чи ареактивністю. Кінцевою стадією наростаючого гноблення ЦНС є кома, що характеризується повною відсутністю свідомості. При об'єктивному огляді відзначається глибоке, часте і галасливе дихання з різким запахом ацетону в повітрі, що видихається. Обличчя зазвичай бліде, з рум'янцем на щоках (рубеоз). Виражені ознаки зневоднення (у тяжких випадках за рахунок зневоднення хворі втрачають до 10-12% маси тіла).

Шкірні покриви та видимі слизові оболонки сухі, язик сухий, обкладений коричневим нальотом. Різко знижений тургор тканин та тонус очних яблук та м'язів. Частий, слабкого наповнення пульс, зниження артеріального тиску, олігоурія чи анурія. Чутливість та рефлекси в залежності від глибини коми знижені або випадають. Зіниці зазвичай рівномірно звужені. Печінка, як правило, значно виступає з-під краю реберної дуги.

Залежно від переважання у клінічній картині ураження будь-якої з перерахованих систем:серцево-судинної, органів травлення, нирок, ЦНС – виділено чотири клінічні форми кетоацидотичної коми:

1. Кардіоваскулярна, коли провідним клінічним проявом є важкий колапс із значним зниженням артеріального та венозного тиску. Особливо часто при цьому варіанті коми розвиваються тромбози вінцевих (з розвитком інфаркту міокарда), легеневих судин, судин нижніх кінцівок та інших органів.
2. Шлунково-кишкова, коли повторювана блювота, інтенсивні болі в животі з напругою м'язів передньої черевної стінки і симптомами подразнення очеревини поряд з нейтрофільним лейкоцитозом імітують найрізнішу гостру хірургічну шлунково-кишкову патологію. судин.
3. Ниркова, що характеризується симптомокомплексом гострої ниркової недостатності. При цьому виражені гіперазотемія, зміни в загальному аналізі сечі (протеїнурія, циліндрурія та ін), а також є анурія.
4. Енцефалопатична, що спостерігається зазвичай у осіб похилого віку, що страждають на атеросклероз судин головного мозку.

Хронічна цереброваскулярна недостатність посилюється через дегідратацію, порушення мікроциркуляції, ацидоз. Це проявляється не лише загальномозковою симптоматикою, а й симптомами осередкового ураження головного мозку: геміпарезом, асиметрією рефлексів, появою пірамідної симптоматики. У цій ситуації буває дуже складно пояснити однозначно, чи зумовила кома розвиток осередкової мозкової симптоматики чи інсульт став причиною кетоацидозу.

Діагноз та диференціальний діагноз

Крім того, запах ацетону в повітрі, що видихається, повинен навести лікаря на думку про наявність у хворого саме кетоацидозу як причини наявного метаболічного ацидозу. Метаболічний ацидоз можуть спричинити лактацидоз, уремію, алкогольну інтоксикацію, отруєння кислотами, метанолом, етиленгліколем, паральдегідом, саліцилатами, проте ці стани не супроводжуються такою вираженою дегідратацією та значною втратою маси тіла.

Хворий з діагнозом кетоацидозу або кетоацидотичної коми підлягає негайному транспортуванню до ендокринологічного, терапевтичного, реанімаційного відділення. Верифікація діагнозу гіперглікемічної коми та диференціальна діагностика окремих її патогенетичних форм можливі лише на основі лабораторних досліджень з подальшим порівняльним аналізом отриманих даних та клінічних симптомів.

Основне значення в діагностиці кетоацидотичної коми мають виражену гіперглікемію (20-35 ммоль/л і більше), гіперкетонемію (від 3,4 до 100 ммоль/л і більше) та непряме її підтвердження - ацетонурію.

Підтверджують діагноз кетоацидотичної коми зниження рН крові до 7,2 і нижче (у нормі 7,34-7,36), різке зменшення лужного резерву крові (до 5% за обсягом), рівня стандартного бікарбонату, помірне збільшення осмолярності плазми, нерідко підвищений вміст сечовини крові. Як правило, виявляються нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення кількості еритроцитів та гемоглобіну за рахунок згущення крові. Гіпокаліємія реєструється зазвичай за кілька годин від початку інфузійної терапії.

Таблиця 16.1. Диференціальна діагностика коматозних станів у хворих на ЦД

Диференціально-діагностичні критерії різних видів гіперглікемічної коми та гіпоглікемічної коми представлені в табл. 16.1.

Алгоритм обстеження при кетоацидотичній комі:

• глікемія на час вступу й у динаміці;
• кислотно-лужний стан (КЩС)
• вміст лактату, кетонових тіл;
• електроліти (К, Na);
• креатинін, азот сечовини;
• показники системи згортання крові;
• глюкозурія, кетонурія;
• загальний аналіз крові та сечі;
• R-графія легких;
• ефективна осмолярність плазми = 2(Na + К (Моль/л)) + глюкоза крові (Моль/л) – нормальне значення = 297+2 мОсм/л;
• центральний венозний тиск (ЦВД)

• глюкоза дах - щогодини в міру досягнення глікемії 13-14 ммоль/л, а в подальшому 1 раз на 3 години;
• калій, натрій у плазмі – 2 рази на добу;
• гематокрит, газовий аналіз та рН крові 1-2 рази на добу до нормалізації КЩС;
• аналіз сечі на ацетон 2 рази на добу у перші дві доби, потім 1 раз на добу;
• загальний аналіз крові та сечі 1 раз на 2-3 доби;
• ЕКГ не рідше за 1 раз на добу;
• ЦВД кожні 2 години, при стабілізації стану – кожні 3 години

Лікування

1. Інсулінотерапія.
2. Регідратація
3. Корекція електролітних розладів.
4. Усунення ацидозу.
5. Лікування супутніх захворювань.

Інсулінотерапія- патогенетичний вид лікування, спрямований на переривання тяжких катаболічних процесів, спричинених інсуліновою недостатністю. При виведенні з кетоацидозу та кетоацидотичної коми використовуються інсуліни лише короткої дії. Доведено, що безперервна інфузія 4-10 од. інсуліну за годину (в середньому 6 од.) дозволяє підтримувати його оптимальний рівень у сироватці крові 50-100 мкед/мл, створюючи тим самим умови для відновлення порушеного метаболізму. Інсулінотерапія з використанням таких дозувань називається режимом "малих доз".

Інсулін при діабетичному кетоацидозі та комі рекомендується вводити внутрішньовенно у вигляді тривалої інфузії та найбільш оптимальний спосіб такого введення – це інфузія за допомогою перфузору (інфузомату) зі швидкістю 4-8 од. в годину. Початкова доза 10-14 од. вводиться внутрішньовенно струминно. Суміш для інфузії перфузором готують так: до 50 од. інсуліну короткої дії додають 2 мл 20%-ного розчину альбуміну (для запобігання адсорбції інсуліну на пластиці) і доводять загальний обсяг до 50 мл 0,9%-ного розчину хлориду натрію. За відсутності перфузора допускається струменеве введення інсуліну шприцом щогодини в гумку інфузійної системи. Цукрознижувальна дія таким шляхом інсуліну, що вводиться, триває до 1 години.

Можна використовувати ще один спосіб внутрішньовенного введення інсуліну:суміш із 10 од. інсуліну на кожні 100 мл 0,9%-ного розчину хлориду натрію (без альбуміну) вводять зі швидкістю 60 мл на годину, проте вважають, що при такому підході важко здійснювати контроль за дозою, що вводиться інсуліну через його адсорбції на трубках інфузійної системи.

Корекція внутрішньовенно дози інсуліну, що вводиться, здійснюється відповідно до динаміки глікемії, яка повинна досліджуватися щогодини в міру зниження її рівня до 13-14 ммоль/л, а потім 1 раз на 3 години. Якщо перші 2-3 години глікемія не знижується, то наступну дозу інсуліну подвоюють. Рівень глікемії не слід знижувати швидше, ніж на 5,5 ммоль/л на годину (середній темп зниження глікемії – 3-5 ммоль/л на годину). Швидше падіння глікемії загрожує розвитком набряку мозку. У першу добу не рекомендується знижувати глюкозу крові нижче 13-14 ммоль/л. При досягненні цього рівня необхідно призначити внутрішньовенну інфузію 5-10% розчину глюкози, зменшити дозу інсуліну вдвічі - до 3-4 од. внутрішньовенно в «гумку» на кожні 20 г глюкози, що вводиться (200,0 10%-ного розчину).

Введення глюкози здійснюється з метою профілактики гіпоглікемії, підтримки осмолярності плазми, а також гальмування кетогенезу. У міру нормалізації КЩС (легка кетонурія може зберігатися кілька днів) та відновлення свідомості слід перевести хворого на підшкірне введення інсуліну по 4-6 од. кожні 2 години, а потім по 6-8 од. кожні 4 години. За відсутності кетоацидозу на 2-3 добу лікування хворий може бути переведений на 5-6-разове введення інсуліну короткої дії, а надалі - на звичайну комбіновану терапію.

Регідратація відіграє виняткову роль у лікуванні діабетичного кетоацидозу та коми, враховуючи важливу роль зневоднення у ланцюжку метаболічних розладів. Дефіцит рідини при цьому досягає 10-12 % маси тіла.

Об'єм втраченої рідини заповнюється 0,9%-ним розчином хлориду натрію і 5-10%-ним розчином глюкози. При підвищенні вмісту натрію сироватки крові (150 мекв/л і більше), що свідчить про гіперосмолярність плазми, починати регідратацію рекомендують гіпотонічним 0,45% розчином хлориду натрію в об'ємі 500 мл. Припинення інфузійної терапії можливе лише при повному відновленні свідомості, відсутності нудоти, блювання та самостійному прийомі рідини хворим.

Отже, препаратом вибору для початкової регідратації є 0,9% розчин хлориду натрію. Швидкість регідратації складає: У 1 годину - 1 л. У 2-й і 3-й годині - 500 мл. У наступні години – не більше 300 мл.

Швидкість регідратації коригується в залежності від показника центрального венозного тиску (ЦВД):

• при ЦВД менше 4 см вод. ст. - 1 л на годину;
• при ЦВД від 5 до 12 см вод. ст. - 0,5 л на годину;
• при ЦВД понад 12 см вод. ст. - 250-300 мл на годину

У міру зниження глюкози крові до 13-14 ммоль/л фізіологічний розчин хлориду натрію замінюється на 5-10% розчин глюкози зі швидкістю введення, описаної вище. Призначення глюкози цьому етапі диктується низкою причин, серед яких основна - підтримання осмолярності крові. Швидке зниження глікемії та інших високоосмолярних компонентів крові на тлі регідратації нерідко стає причиною швидкого зниження осмолярності плазми. При цьому осмолярність спинномозкової рідини виявляється вищою, ніж плазми, оскільки обмін між цими рідинами протікає досить повільно. У зв'язку з цим рідина з кров'яного русла спрямовується у ліквор і є причиною розвитку набряку мозку.

Крім того, призначення глюкози разом з інсуліном призводить до поступового відновлення запасів глікогену в печінці, зниження активності глюконеогенезу та кетогенезу.

Відновлення електролітного балансу

• менше 3 ммоль/л - 3 г (сухої речовини) КС1 на годину;
• 3 - 4 ммоль/л - 2 г КС1 на годину;
• 4 - 5 ммоль/л - 1,5 г КС1 за годину;
• 6 ммоль/л і більше – введення калію припиняють.

Таблиця 15. Швидкість введення калію в залежності від вихідного рівня К+ та РН крові

Крім розладів калієвого обміну відзначають також порушення обміну фосфору, магнію при розвитку кетоацидотичної коми, проте необхідність додаткової корекції цих електролітних розладів залишається спірною.

Відновлення кислотно-лужного стану

Доведено, що усунення ацидозу та відновлення КЩС крові починається вже по ходу введення інсуліну та регідратації. Відновлення обсягу рідини запускає фізіологічні буферні системи, саме відбувається відновлення здатності нирок реабсорбувати бікарбонати. У свою чергу, застосування інсуліну пригнічує кетогенез і тим самим знижує концентрацію водневих іонів у крові.

Введення ж бікарбонату натрію пов'язане з ризиком ускладнень, серед яких необхідно виділити розвиток периферичного алкалозу, посилення наявної гіпокаліємії, посилення периферичної та центральної гіпоксії. Пов'язано це з тим, що при швидкому відновленні рН пригнічуються синтез та активність 2,3-дифосфогліцерату еритроцитів, концентрація якого на тлі кетоацидозу і так знижена. Результатом зниження 2,3-дифосфогліцерату є порушення дисоціації оксигемоглобіну та посилення гіпоксії.

Крім того, корекція ацидозу за допомогою внутрішньовенного введення бікарбонату натрію може призвести до розвитку "парадоксального" ацидозу ЦНС, а в подальшому і набряку головного мозку. Пояснюється це парадоксальне явище тим, що введення бікарбонату натрію супроводжується не тільки підвищенням вмісту в плазмі іонів НСО 3 але й зростанням р СО 2 . 2 проникає через гематоенцефалічний бар'єр легше, ніж бікарбонат, приводячи до підвищення Н 2 3 в лікворі, дисоціації останньої з утворенням іонів водню і, таким чином, до зниження рН спинномозкової та позаклітинної рідини головного мозку, що є додатковим фактором пригнічення.

Ось чому показання до застосування соди нині значно звужені. Внутрішньовенне її введення допустимо під контролем за газовим складом крові, рівнями калію та натрію і тільки при рН крові нижче 7,0 та/або рівні стандартного бікарбонату менше 5 ммоль/л. Використовується 4% розчин бікарбонату натрію з розрахунку 2,5 мл на 1 кг маси тіла внутрішньовенно повільно зі швидкістю не більше 4 г на годину. При введенні бікарбонату натрію додатково внутрішньовенно крапельно вводиться розчин калію хлориду з розрахунку 1,5 - 2 г сухої речовини.

Якщо ж немає можливості для визначення КЩС крові, то введення лужних розчинів "наосліп" може зробити більшу шкоду, ніж потенційну користь.

Немає необхідності в призначенні хворим на розчин питної соди всередину, через клізму або у винятковому застосуванні лужної мінеральної води, що досить широко практикувалося раніше. Якщо хворий може пити, то рекомендується звичайна вода, несолодкий чай тощо.

Неспецифічні лікувальні заходи при виведенні з діабетичного кетоацидозу та коми включають:

1. Призначення антибактеріальних препаратів (АБ)широкого спектра дії, що не мають нефротоксичну дію, з метою лікування або профілактики запальних захворювань.
2. Застосування малих доз гепарину (по 5000 ОД внутрішньовенно 2 рази на день у першу добу) з метою профілактики тромбозу головним чином у хворих похилого віку, при глибокій комі, при вираженій гіперосмолярності - більше 380 мосмоль/л.
3. При низькому артеріальному тиску та інших симптомах шоку застосування кардіотонічних, адреноміметичних препаратів.
4. Кисневотерапія при недостатній дихальній функції – рО 2 нижче 11 кПА (80 мм рт.ст.).
5. Установка за відсутності свідомості шлункового зонда для постійної аспірації вмісту.
6. Встановлення сечового катетера для точної погодинної оцінки водного балансу.

Харчування після виведення з кетоацидотичної коми

Ускладнення терапії кетоацидозу

Оптимізація методів лікування при виведенні з кетоацидотичної коми дозволила значно знизити частоту виникнення цього небезпечного ускладнення, проте нерідко набряк мозку виникає у випадках терапії, що ідеально проводиться. Є поодинокі повідомлення розвитку набряку мозку навіть до початку проведення терапії. Припускають, що набряк мозку пов'язаний зі збільшенням продукції сорбітолу та фруктози в клітинах мозку внаслідок активації сорбітолового шляху обміну глюкози, а також церебральної гіпоксії, що зменшує активність натрій-калієвої АТФ-ази в клітинах центральної нервової системи з подальшим накопиченням в них іонів натрію.

Однак найчастішою причиною виникнення набряку мозку вважають швидке зниження осмолярності плазми та рівня глікемії на фоні введення інсуліну та рідин. Введення бікарбонату натрію створює додаткові можливості у розвиток цього ускладнення. Дисбаланс між рН периферичної крові та ліквору сприяє підвищенню тиску останнього та полегшує транспорт води з міжклітинного простору до клітин мозку, осмолярність яких підвищена.

Зазвичай набряк мозку розвивається через 4-6 годин від початку терапії кетоацидотичної коми. При збереженій свідомості у хворого ознаками набряку мозку, що починається, є погіршення самопочуття, виражений головний біль, запаморочення, нудота, блювання, розлади зору, напруга очних яблук, нестабільність гемодинамічних показників, наростаюча лихоманка. Як правило, ці симптоми з'являються після періоду поліпшення самопочуття на тлі позитивної динаміки лабораторних показників.

Складніше запідозрити початок набряку мозку у хворих, які непритомні. Відсутність позитивної динаміки у свідомості хворого при поліпшенні значень глікемії може дати підставу запідозрити набряк мозку, клінічним підтвердженням якого будуть зниження або відсутність реакції зіниць на світло, офтальмоплегія та набряк зорового нерва. Ультразвукова енцефалографія та комп'ютерна томографія підтверджують цей діагноз.

Для лікування набряку мозку призначаються осмотичні діуретики як внутрішньовенного краплинного введення розчину манітолу з розрахунку 1-2 г/кг. Після цього внутрішньовенно струминно вводиться 80-120 мг лазикса і 10 мл гіпертонічного розчину хлориду натрію. Питання застосування глюкокортикоїдів слід вирішувати індивідуально, віддаючи перевагу дексаметазону з урахуванням його мінімальних мінералокортикоїдних властивостей. До проведених терапевтичних заходів додаються гіпотермія мозку і активна гіпервентиляція легень з метою зниження внутрішньочерепного тиску за рахунок вазоконстрикції, що при цьому виникає.

Серед інших ускладнень кетоацидотичної коми та її терапії відзначають ДВС-синдром, набряк легень, гостру серцево-судинну недостатність, метаболічний алкалоз, асфіксію внаслідок аспірації вмісту шлунка.

Суворий контроль за показниками гемодинаміки, гемостазу, електролітами, змінами осмолярності та неврологічними симптомами дозволяє запідозрити перелічені ускладнення на ранніх стадіях та вжити заходів щодо їх ліквідації.

Кетоацидотична (діабетична) кома - це гостре ускладнення цукрового діабету в стадії декомпенсації, викликане надмірним утворенням в організмі кетонових тіл, які токсично впливають на системи організму, зокрема головний мозок, а також характеризується розвитком зневоднення, метаболічного ацидозу та гіперосмоляр. Діабетичну кому реєструють у 1-6% хворих на цукровий діабет.

Розрізняють два типи цукрового діабету (табл. 3).

Таблиця 3. Типи цукрового діабету

Етіологія:

нелікований цукровий діабет;

порушення режиму лікування (припинення введення інсулшла, необґрунтоване зниження дози);

недотримання дієти;

алкогольна чи харчова інтоксикація.

Фактори ризику: ожиріння, акромегалія, стрес, панкреатит, цироз печінки, глюкокортикоїди, сечогінні засоби, контрацептиви, вагітність, обтяжена спадковість.

Патогенез. Основним патогенетичним фактором кетоацидотичної коми є інсулінова недостатність, що призводить до: зниження утилізації глюкози периферичними тканинами, неповного окислення жирів із накопиченням кетонових тіл; гіперглікемії з підвищенням осмотичного тиску у міжклітинній рідині, клітинній дегідратації із втратою клітинами іонів калію та фосфору; глюкозурії, підвищення діурезу, дегідратації, ацидозу.

Клінічні прояви коми розвиваються повільно – протягом кількох годин чи навіть доби; у дітей кома настає швидше, ніж у дорослих.

Стадії кетоацидотичної коми:

I стадія – компенсований кетоацидоз;

ІІ стадія – декомпенсований кетоацидоз (прекома);

III стадія – кетоацидотична кома.

Характерні ознаки І стадії: загальна слабкість, підвищена стомлюваність, біль голови, зниження апетиту, спрага, нудота, поліурія.

У II стадії наростають апатія, сонливість, задишка (дих Куссмауля), спрага посилюється, з'являються блювота і біль у животі. Мова суха, обкладена; тургор шкіри знижений, виражена поліурія, в повітрі, що видихається - запах ацетону.

Для ІІІ стадії характерні: важкі розлади свідомості (ступор або глибока кома), зіниці звужені, риси обличчя загострені; тонус очних яблук, м'язів, сухожильних рефлексів різко знижений; ознаки порушення периферичного кровообігу (артеріальна гіпотензія, тахікардія, холодні кінцівки). Незважаючи на виражену дегідратацію, зберігається підвищений діурез. Дихання глибоке, голосне (дихання Куссмауля), у повітрі, що видихається - запах ацетону.

Клінічні форми кетоацидотичної коми:

абдомінальна або псевдоперитонеальна (виражений больовий синдром, позитивні симптоми подразнення очеревини, парез кишечника);

серцево-судинна (виражені порушення гемодинаміки);

ниркова (оліг-або анурія);

енцефалопатична (нагадує інсульт).

Диференціальну діагностику кетоацидотичної коми необхідно проводити з апоплексичною, алкогольною, гіперосмолярною, лактатацидотичною, гіпоглікемічною, печінковою, уремічною, гіпохлоремічною комами та різними отруєннями (див. табл. 2). Явлення кетоацидозу характерні стану після тривалого голодування, алкогольної інтоксикації, захворювань шлунка, кишечника, печінки.

Алкогольний кетоацидоз розвивається після надмірного вживання алкоголю в осіб, які страждають на хронічний алкоголізм. При нормальному або низькому рівні глікемії у поєднанні з кетонемією та метаболічним ацидозом найбільш можливий розвиток алкогольного кетоацидозу.

Розвиток лактат-ацидозу можливий при рівні лактату в крові близько 5 ммоль/л. Лактат-ацидоз може поєднуватись з діабетичним кетоацидозом. При підозрі на лактат-ацидоз потрібне дослідження вмісту лактату в крові.

При інтоксикації саліцилатами розвивається метаболічний ацидоз, але можливий розвиток первинного респіраторного алкалозу, при цьому рівень глікемії – в нормі або знижений. Необхідне дослідження рівня саліцилатів у крові.

Рівень кетонів при отруєнні метанолом незначний. Характерні порушення зору, біль у черевній порожнині. Рівень глікемії – у нормі або підвищений. Необхідне дослідження рівня метанолу.

При хронічній нирковій недостатності виявляють помірний ацидоз, при цьому рівень кетонів - у межах норми. Характерно підвищення вмісту креатиніну у крові.

Лікування починають із введення ізотонічного розчину натрію хлориду після визначення рівня глюкози у крові. Негайно внутрішньовенно вводять інсулін (10 ОД, або 0,15 ОД/кг, через 2год - внутрішньовенно краплинно б ОД/год). За відсутності ефекту швидкість введення подвоюють. При зниженні глікемії до 13 ммоль/л переходять на внутрішньовенне введення 5-10 % розчину глюкози з інсуліном. При зниженні рівня глюкози в крові менше 14 ммоль/л проводять інфузію 5% розчину глюкози (1000 мл протягом першої години, 500 мл/год протягом наступних двох годин, з 4-ї години - 300 мл/год).

При гіпокаліємії (менше 3 ммоль/л) та збереженому діурезі призначають препарати калію. Корекцію порушень КОС розчином гідрокарбонату натрію проводять, якщо рН менше 7,1.

Для цитування:Демідова І.Ю. КЕТОАЦИДОЗ І КЕТОАЦИДОТИЧНА КОМА // РМЗ. 1998. №12. С. 8

Діагностика діабетичного кетоацидозу при встановленому цукровому діабеті не викликає труднощів. Особливої ​​уваги потребують випадки, коли цукровий діабет маніфестує у стані кетоацидозу. Подано рекомендації щодо лікування цього стану та його ускладнень.

Для diagnose diabetic ketoacidosis в документованих diabetes mellitus presents no difficulties. Emphasis повинна бути поводжена на випадках, в яких diabetes mellitus є manifestative в сенсі ketoacidosis. Recommendations for treatment of this condition and its complications are given.

І.Ю. Демидова – кафедра ендокринології ММА ім. І.М. Сєченова (зав. - Акад. РАМН проф. І.І. Дідів)

I.Yu. Demidova — Департамент ендокринології (Head Prof. І.І.

До етоацидоз і кетоацидотична кома є однією з основних причин смерті хворих на цукровий діабет (ЦД) у віці до 20 років. Більше 16% пацієнтів, які страждають на інсулінзалежний ЦД (ІЗСД), помирають саме від кетоацидозу або кетоацидотичної коми. Ризик летального результату кетоацидозу особливо зростає у тих випадках, коли фактором, що провокує виникнення даного гострого ускладнення ЦД, є тяжке інтеркурентне захворювання.
Виявлення ІЗСД на ранніх стадіях знизило частоту випадків маніфестації цього захворювання у стані кетоацидозу до 20%. Навчання хворих, які страждають на ЦД, принципам самоконтролю та тактиці поведінки при невідкладних станах дозволило значно знизити ризик виникнення кетоацидозу - до 0,5-2% випадків на рік.
Вивчення нюансів патогенезу кетоацидозу та створення оптимальних схем терапії цього стану призвели до зниження частоти летальних наслідків, проте смертність від кетоацидотичної коми становить 7 - 19%, а в неспеціалізованих лікувальних закладах цей показник вищий.

Патогенез

Найбільш частими провокуючими факторами декомпенсації ЦД та розвитку кетоацидозу є будь-які інтеркурентні захворювання (гострі запальні процеси, загострення хронічних захворювань, інфекційні хвороби), хірургічні втручання, травми, порушення режиму лікування (введення простроченого або неправильно збереженого введення). несправність у системах введення інсуліну, емоційні стресові ситуації, вагітність та припинення введення інсуліну із суїцидальною метою.
Провідну роль патогенезі кетоацидоза грає абсолютна інсулінова недостатність, що призводить до зниження утилізації глюкози інсулінзалежними тканинами і, відповідно гіперглікемії, і тяжкого енергетичного голоду в них. Остання обставина є причиною різкого підвищення в крові рівня всіх контрінсулінових гормонів (глюкагону, кортизолу, катехоламінів, АКТГ, СТГ), стимуляції процесів глікогенолізу, протеолізу та ліполізу, що постачають субстрати для глюконеогенезу у печінці та меншою мірою у нирках. Глюконеогенез у поєднанні з прямим порушенням утилізації глюкози тканинами у зв'язку з абсолютним дефіцитом інсуліну є найважливішою причиною швидко наростаючої гіперглікемії, підвищення осмолярності плазми, внутрішньоклітинної дегідратації та осмотичного діурезу.
Перелічені фактори призводять до тяжкої позаклітинної дегідратації, гіповолемічного шоку та значних електролітних порушень. Дегідратація та гіповолемія є причиною зниження мозкового, ниркового та периферичного кровотоку, що, у свою чергу, посилює наявну гіпоксію ЦНС та периферичних тканин та призводить до розвитку олігурії та анурії. Гіпоксія периферичних тканин сприяє активізації в них процесів анаеробного гліколізу та поступового наростання рівня лактату. Відносний дефіцит лактатдегідрогенази при дефіциті інсуліну та неможливість повної утилізації лактату в циклі Корі є причиною виникнення лактацидозу при декомпенсації ІЗСД. Дефіцит інсуліну та різке підвищення концентрації всіх контрінсулінових гормонів є причиною активізації ліполізу та мобілізації вільних жирних кислот (СЖК), що сприяє активній продукції кетонових тіл. Посилене утворення ацетил-КоА, попередника ацетоацетату (і ацетону при його декарбоксилюванні), і В-гідроксибутирату забезпечується в даних умовах активним надходженням СЖК в печінку внаслідок їх мобілізації з периферичних тканин і переважанням процесів ліполізу над ліпогенезом у самій клітині.
Швидке наростання концентрації кетонових тіл при декомпенсації ЦД обумовлено не тільки їх посиленою продукцією, а й зниженням їхньої периферичної утилізації та екскреції із сечею у зв'язку з дегідратацією та олігурією, що змінила поліурію. Дисоціація кетонових тіл супроводжується еквімолярною продукцією іонів водню. В умовах декомпенсації ЦД продукція кетонових тіл і, отже, утворення іонів водню перевищують буферну здатність тканин та рідин організму, що призводить до розвитку тяжкого метаболічного ацидозу.
Тяжкість стану при кетоацидозі обумовлена ​​різкою дегідратацією організму, декомпенсованим метаболічним ацидозом, вираженим дефіцитом електролітів (калію, натрію, фосфору, магнію та ін), гіпоксією, гіперосмолярністю (у більшості випадків) і нерідко супутнім інтеркурентним.

клінічна картина

Кетоацидоз поступово розвивається протягом декількох днів. За наявності тяжкої супутньої інфекції клінічна картина кетоацидозу розгортається у більш стислий термін.
Ранніми клінічними симптомами кетоацидозу є типові ознаки декомпенсації ЦД, такі як наростаюча сухість слизових і шкіри, спрага, поліурія, згодом змінюється олігурією та анурією, слабкість, головний біль, сонливість, зниження апетиту, втрата маси тіла, поява легкого запаху ацетону у видиху. У разі ненадання своєчасної допомоги метаболічні порушення посилюються, а описані вище клінічні ознаки доповнюються неспецифічними симптомами інтоксикації та ацидозу, такими як головний біль, запаморочення, нудота та блювання, які незабаром частішають та набувають неприборканого характеру. Блювотні маси при кетоацидозі нерідко мають кров'янисто-коричневий відтінок і лікарі помилково приймають це за блювоту "кавової гущею". У міру наростання кетоацидозу запах ацетону в повітрі, що видихається, посилюється, а дихання стає частим, галасливим і глибоким (респіраторна компенсація, дихання Куссмауля).
Заслуговує на особливу увагу симптом, що спостерігається більш ніж у половини хворих - так званий “ абдомінальний синдром кетоацидозу, що проявляється клінікою гострого живота. Нерідко поєднання болів у животі, блювоти і лейкоцитозу, що спостерігається при кетоацидозі, призводить до діагностичних помилок і неприпустимих в даному стані хірургічних втручань, що часто закінчуються летально. Ризик подібних помилок особливо великий у разі маніфестації ЦД у стані кетоацидозу.
При об'єктивному огляді відзначаються виражені ознаки зневоднення (у тяжких випадках хворі втрачають до 10 – 12% маси тіла). Тургор тканин різко знижується. Очні яблука стають м'якими, а шкірні покриви та видимі слизові оболонки - сухими. Мова обкладена густим коричневим нальотом. М'язовий тонус, сухожильні рефлекси, температура тіла та артеріальний тиск знижені. Визначається частий пульс слабкого наповнення та напруги. Печінка, як правило, значно виступає з-під краю реберної дуги та болісна при пальпації. Дихання Куссмауля супроводжується різким запахом ацетону в повітрі, що видихається.
При огляді хворих у стані кетоацидозу необхідно якнайшвидше уточнити причину, що спровокувала декомпенсацію ЦД. За наявності супутнього інтеркурентного захворювання слід негайно розпочати його лікування.
З перших ознак декомпенсації ЦД у хворих відзначаються ознаки спочатку легкого, а потім дедалі більше вираженого пригнічення ЦНС. Так, спочатку пацієнти скаржаться на головний біль, стають дратівливими, а потім – млявими, апатичними, сонливими. Розвинений стан оглушеності характеризується зниженням рівня неспання, уповільненням свідомих реакцій на подразники та збільшенням періодів сну. У міру посилення метаболічних порушень стан оглушеності ступором, часто званим прекоматозним станом, що клінічно проявляється глибоким сном або аналогічною йому за поведінковими реакціями ареактивністю. Кінцевою стадією наростаючого гноблення ЦНС є кома, що характеризується повною відсутністю свідомості.
При дослідженні крові визначаються гіперглікемія, гіперкетонемія, підвищення рівня азоту сечовини, креатиніну та у ряді випадків – лактату. Рівень натрію у плазмі зазвичай знижений. Незважаючи на значну втрату калію з осмотичним діурезом, блювотними масами та випорожненням, що призводить до вираженого дефіциту даного електроліту в організмі, його концентрація в плазмі може бути нормальною або навіть злегка підвищеною при анурії. При дослідженні сечі визначаються глюкозурія, кетонурія та протеїнурія. Кислотно-основний стан (КОС) відбиває декомпенсований метаболічний ацидоз, причому у важких випадках рН крові опускається нижче 7,0. На ЕКГ можуть бути ознаки гіпоксії міокарда та порушення провідності.
У тому випадку, якщо відомо про наявність у хворого на ЦД, діагностика кетоацидозу та кетоацидотичної коми не становить складності. Діагноз підтверджується описаною вище клінічною картиною, лабораторними показниками (насамперед гіперглікемією, наявністю глюкози та кетонових тіл у сечі) та КОС, що вказують на наявність декомпенсованого метаболічного ацидозу. У разі маніфестації ЦД відразу в стані кетоацидозу або коми насамперед слід орієнтуватися на наявність вираженої дегідратації, ознак ацидозу (дих Куссмауля) та значної втрати маси тіла за короткий відрізок часу. При цьому дослідження КОС виключає респіраторний алкалоз як причину гіпервентиляції та підтверджує наявність у хворого на метаболічний ацидоз. Крім того, запах ацетону в повітрі, що видихається, повинен навести лікаря на думку про наявність у хворого саме кетоацидозу. Лактат-ацидоз, уремія, алкогольний кетоацидоз, отруєння кислотами, метанолом, етиленгліколем, паральдегідом, саліцилатами (інші причини метаболічного ацидозу) не супроводжуються такою вираженою дегідратацією та значною втратою маси тіла, а також проявляються типовою для них клінічною картиною. Наявність гіперглікемії та кетонурії підтверджує діагноз ЦД та кетоацидозу.

Лікування

Лікування хворих, які перебувають у стані декомпенсації ЦД, а тим більше у стані кетоацидозу або кетоацидотичної коми, має починатися негайно. Пацієнтів госпіталізують до спеціалізованого відділення, а в стані коми – до відділення реанімації.
Основними цілями терапії кетоацидозу є боротьба з дегідратацією та гіповолемічним шоком, відновлення фізіологічного КОС, нормалізація електролітного балансу, ліквідація інтоксикації та лікування супутніх захворювань.
Безпосередньо перед початком терапії хворому шлунок промивають розчином гідрокарбонату натрію. Для контролю функції нирок та обліку діурезу вводять сечовий катетер. З метою покращення оксигенації тканин налагоджують вдихання кисню. Враховуючи гіпотермію, хворого необхідно тепло вкрити, а розчини слід вводити підігрітими.
Для контролю за ефективністю терапії, що проводиться, до початку лікування контролюють глікемію, рН крові, рСО 2 , рівень К, Na, лактату і кетонових тіл в крові, глюкозурію і кетонурію, АТ, ЕКГ, рівень гемоглобіну, гематокрит, частоту дихання (ЧД), пульс . Надалі необхідно щогодини контролювати глікемію, рН крові, рСО 2 , АТ, ЕКГ, ЧД, пульс. Оцінювати інші показники можна кожні 2 – 3 год.
Важливе прогностичне значення (особливо може коми) має оцінка реакції зіниць світ. Слабка реакція або повна її відсутність свідчить про структурні зміни в стовбурі мозку і низьку ймовірність сприятливого результату захворювання.
Регідратація дуже важлива у лікуванні діабетичного кетоацидозу через велику роль зневоднення в ланцюжку метаболічних розладів при даному стані. Об'єм втраченої рідини заповнюється фізіологічним (або гіпотонічним при гіперосмолярності) та 5 – 10% розчинами глюкози. Припинення інфузійної терапії можливе лише при повному відновленні свідомості, відсутності нудоти, блювання та можливості прийому рідини хворим на per os. Протягом першої години внутрішньовенно крапельно вводять 1 л 0,9% розчину NaCl. За наявності гіперосмолярності фізіологічний розчин можна замінити на гіпотонічний 0,45% розчин NaCl.
Ефективну осмолярність розраховують за такою формулою:
Осмолярність = 2 + глюкоза крові (мОсм) (ммоль/л), нормальне значення = 297 ± 2 мОсм/л
Протягом наступних двох годин від початку терапії щогодини вводять 500 мл 0,9% розчину NaCl. У наступні години швидкість введення рідини зазвичай не повинна перевищувати 300 мл./год. Після зниження рівня глікемії нижче 14 ммоль/л фізіологічний розчин замінюють на 5 - 10% розчин глюкози та вводять зі швидкістю, зазначеною вище. Призначення глюкози на даному етапі диктується низкою причин, серед яких головна – підтримка необхідної осмолярності крові Швидке зниження рівня глікемії та концентрації інших високоосмолярних компонентів крові на тлі інфузійної терапії нерідко стає причиною небажаного швидкого зниження осмолярності плазми.
Інсулінотерапію починають відразу після встановлення діагнозу кетоацидозу. При лікуванні кетоацидозу, як і будь-якого іншого ургентного стану при ЦД, використовують інсулін лише короткої дії (Актрапід МС, Актрапід НМ, Хумулін Р, Інсуман Рапід та ін.). До нормалізації КОС та зниження рівня глікемії нижче 14,0 ммоль/л інсулін вводять лише внутрішньовенно крапельно або внутрішньом'язово у прямий м'яз живота. Після досягнення казанного рівня глікемії та нормалізації КОС хворого переводять на підшкірне введення інсуліну короткої дії.
Доза інсуліну в першу годину лікування становить 10 ОД внутрішньовенно струминно або 20 ОД внутрішньом'язово. У разі супутньої важкої гнійної інфекції, першу дозу інсуліну можна збільшити вдвічі.
В подальшому щогодини вводять в середньому по 6 ОД інсуліну короткої дії внутрішньом'язово або разом з фізіологічним розчином NaCl внутрішньовенно крапельно. Для цього окрему ємність з 0,9% розчином NaCl додається 10 ОД інсуліну на кожні 100 мл фізіологічного розчину. Отриману суміш ретельно збовтують. З метою адсорбції інсуліну на стінках системи через неї пропускають 50 мл суміші струминно. Застосування цієї ж мети використовуваних раніше розчинів альбуміна нині вважається необов'язковим. Щогодини внутрішньовенно крапельно вводять 60 мл зазначеної суміші. Якщо протягом перших 2 - 3 годин від початку терапії рівень глікемії не знижується, дозу інсуліну в наступну годину рекомендується подвоїти.
При досягненні рівня глікемії 12 - 14 ммоль/л дозу інсуліну, що вводиться, зменшують у 2 рази - до 3 ОД щогодини (30 мл суміші інсуліну та фізіологічного розчину). На даному етапі терапії можливий переведення хворого на внутрішньом'язові ін'єкції інсуліну, проте слід мати на увазі, що інсулінові шприци, що використовуються, і різні індивідуальні системи для введення гормону забезпечені голками лише для підшкірного введення інсуліну.
Не слід прагнути зниження рівня глікемії нижче 10 ммоль/л, оскільки у своїй зростає ризик як гіпоглікемії, а й передусім - гипосмолярности. Тим не менш, якщо рівень глікемії знижується нижче 10 ммоль/л при ацидозі, що зберігається, рекомендується як і раніше вводити інсулін щогодини, а дозу знизити до 2 - 3 ОД/год. При нормалізації КОС (легка кетонурія може зберігатися) слід перевести хворого на підшкірне введення інсуліну по 6 ОД кожні 2 год, а потім - кожні 4 год в тій же дозі.
За відсутності кетоацидозу на 2 – 3 добу лікування хворий може бути переведений на 5 – 6 разове введення інсуліну короткої дії, а надалі – на звичайну комбіновану інсулінотерапію.
Відновлення електролітного балансу Насамперед дефіцит калію є важливим компонентом комплексного лікування кетоацидозу. Зазвичай введення КCl починають через 2 години від початку інфузійної терапії. Однак якщо до початку лікування вже є ЕКГ або лабораторні ознаки, що підтверджують гіпокаліємію при обов'язковій відсутності анурії, введення калію можна починати відразу, оскільки введення рідини та інсуліну сприяє швидкому зниженню рівня калію в крові за рахунок розведення його концентрації та нормалізації транспорту калію в клітину .
Доза розчину KCL, що вводиться внутрішньовенно крапельно, залежить від концентрації калію в плазмі. Так, при рівні калію нижче 3 ммоль/л необхідно вводити 3 г/год (сухої речовини), при 3 – 4 ммоль/л – 2 г/год, при 4 – 5ммоль/л – 1,5 г/год, при 5 – 6 ммоль/л – 0,5 г/год. Після досягнення рівня калію в плазмі 6 ммоль/л введення розчину KCl слід припинити.
Як правило, хворі не потребують додаткової корекції гіпофосфатемії. Питання необхідності введення фосфату калію виникає лише тому випадку, якщо рівень фосфору в плазмі знижується нижче 1 мг%.
Відновлення КОС починається буквально з перших хвилин лікування кетоацидозу, завдяки призначенню рідини та введенню інсуліну. Відновлення обсягу рідини запускає фізіологічні буферні системи, зокрема відновлюється здатність нирок реабсорбувати бікарбонати. Призначення інсуліну пригнічує кетогенез і знижує концентрацію водневих іонів у крові. Однак у ряді випадків постає питання необхідності призначення гідрокарбонату натрію з метою корекції КОС. Вище було зазначено, що навіть значний периферичний метаболічний ацидоз далеко не завжди супроводжується так само вираженим ацидозом ЦНС завдяки наявності ряду захисно-пристосувальних механізмів. За даними J. Ohman та співавт. J. Posner та F. Plum, у хворих з діабетичним кетоацидозом до початку терапії рН спинномозкової рідини зазвичай у межах норми. Спроби корекції ацидозу плазми за допомогою внутрішньовенного введення гідрокарбонату натрію можуть призвести до швидкого розвитку ацидозу ЦНС та різкого погіршення стану свідомості хворого. З огляду на описані побічні явища при введенні соди розроблено дуже жорсткі критерії призначення гідрокарбонату натрію при діабетичному кетоацидозі. Розглядати питання доцільності введення соди слід лише за рівні рН крові нижче 7,0. Необхідно підкреслити, що при цьому важливо здійснювати постійне моніторування змін КОС, а при досягненні рН значення 7,0 введення гідрокарбонату слід припинити. Використовують 4% розчин гідрокарбонату натрію з розрахунку 2,5 мл на 1 кг фактичної маси тіла внутрішньовенно крапельно дуже повільно. При введенні гідрокарбонату натрію додатково внутрішньовенно крапельно вводять розчин KCl із розрахунку 1,5-2 г KCl сухої речовини.
В цілях лікування чи профілактики запальних захворювань призначаються антибіотики широкого спектра дії.
Для покращення реологічних властивостей крові і запобігання дисемінованого внутрішньосудинного згортання двічі на першу добу лікування вводять 5000 ОД гепарину внутрішньовенно під контролем коагулограми.
З метою нормалізації окисних процесів додають 150 - 200 мл кокарбоксилази та 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти.
При низькому АТ та інших симптомах шоку проводять терапію, спрямовану на підвищення та підтримання АТ та серцевої діяльності.
Після виведення хворого зі стану кетоацидозу призначають щадну дієту, багату на вуглеводи, білки, калій. Жири з раціону харчування виключають щонайменше на тиждень.

Ускладнення кетоацидозу

Серед ускладнень, що виникають на тлі терапії кетоацидозу, найбільшу небезпеку становить набряк мозку, який у 70% випадків закінчується летально (R. Couch та співавт., 1991; A. Glasgow, 1991). Найбільш частою причиною виникнення набряку мозку є швидке зниження осмолярності плазми і рівня глікемії на тлі інфузійної терапії, що проводиться, і введення інсуліну. У разі застосування гідрокарбонату натрію з метою корекції ацидозу створюються додаткові передумови виникнення цього грізного ускладнення. Дисбаланс між рН периферичної крові та ліквору сприяє підвищенню тиску останнього та полегшує транспорт води з міжклітинного простору до клітин мозку, осмолярність яких підвищена. Зазвичай Набряк мозку розвивається через 4 - 6 годин від початку терапії діабетичного кетоацидозу. У тому випадку, коли свідомість у хворого збережено, ознаками набряку мозку, що починається, є погіршення самопочуття, виражений головний біль і запаморочення, нудота,блювання, розлади зору, а також напруга очних яблук, нестабільність гемодинамічних показників, лихоманка, що наростає. Як правило, перелічені клінічні симптоми з'являються після "світлого" періоду покращення самопочуття на тлі очевидної позитивної динаміки лабораторних показників.
Значно складніше запідозрити набряк мозку, що починається, у хворих у стані кетоацидотичної коми. Вірною ознакою цього ускладнення на початковому етапі є відсутність позитивної динаміки в стані свідомості хворого на тлі об'єктивного поліпшення показників вуглеводного обміну. Описані вище клінічні ознаки набряку мозку супроводжуються зниженням або відсутністю реакції зіниць на світло, офтальмоплегією та набряком зорового нерва. Ультразвукова енцефалографія та комп'ютерна томографія підтверджують діагноз.
Лікування набряку мозку є значно більшими труднощами, ніж діагностика цього стану. При підтвердженні наявності у хворого набряку мозку призначають осмотичні діуретики внутрішньовенне краплинне введення розчину манітолу з розрахунку 1 - 2 г/кг. Після цього внутрішньовенно струминно вводять 80 - 120 мг лазикса і 10 мл гіпертонічного розчину натрію хлориду . Питання про доцільність призначення глюкокортикоїдів (перевага надається виключно дексаметазону через його мінімальні мінералокортикоїдні властивості) до кінця не вирішено. Вважається, що найбільший ефект призначення цих гормонів спостерігається при набряку мозку на тлі травми або пухлини. Однак враховуючи здатність глюкокортикоїдів знижувати патологічно підвищену проникність судин і гематоенцефалічного бар'єру, нормалізувати іонний транспорт через клітинну мембрану і гальмувати активність лізосомальних ферментів клітин мозку, питання про доцільність їх призначення при набряку мозку при кетоацид. До проведених терапевтичних заходів додаються гіпотермія мозку і активна гіпервентиляція легень з метою зниження внутрішньочерепного тиску за рахунок вазоконстрикції, що при цьому виникає. У ряді випадків слід розглянути питання проведення трепанації черепа.
Серед інших ускладнень кетоацидозу та його терапії слід виділити дисеміноване внутрішньосудинне згортання, набряк легень, гостру серцево-судинну недостатність, гіпокаліємію, метаболічний алкалоз, асфіксію внаслідок аспірації шлункового вмісту.
Суворий контроль показників гемодинаміки, гемостазу, вміст електролітів, змін осмолярності та неврологічних симптомів дозволяє запідозрити перелічені вище ускладнення на ранніх стадіях та негайно вжити дієвих заходів, спрямованих на їх ліквідацію.

Література:

1. Krane E. Diabetic Ketoacidosis. Ped Clinics N Amer 1987; 34: 935-60.
2. Плам Ф., Познер Дж.Б. Діагностика ступору та коми. Пер.с англ.: Медицина, 1986. – 544 с. ілл.
3. Beaser R. Diabetic emergencies. Joslin Diabetes Center. Lecture Notes. October, 1992:12.
4. Diabetic ketoacidosis - A Scheme for management. In: Diabetes in the Young. ISGD. Official Bulletin 1990; 23:13-5.

Діабетична кетоацидотична кома- специфічне гостре ускладнення захворювання, зумовлене абсолютним чи різко вираженим відносним дефіцитом інсуліну внаслідок неадекватної інсулінової терапії чи підвищення потреби. Зустрічаність цієї коми становить близько 40 випадків на 1 тис. пацієнтів, а смертність сягає 5-15%, у хворих віком від 60 років - 20% навіть у спеціалізованих центрах.

Що провокує Діабетична кетоацидотична кома:

Чинники, що провокують розвиток діабетичну кетоацидотичну ком

• Недостатня доза або пропуск ін'єкції інсуліну (або прийому таблетованих цукрознижувальних засобів)
• Самовільне скасування цукрознижувальної терапії
• Порушення техніки введення інсуліну
• Приєднання інших захворювань (інфекції, травми, операції, вагітність, інфаркт міокарда, інсульт, стрес та ін.)
• Зловживання алкоголем
• Недостатнє проведення самоконтролю обміну речовин
• Прийом деяких лікарських засобів

Необхідно підкреслити, що до 25% випадків ДКА спостерігається у пацієнтів із нововиявленим цукровим діабетом, і вона частіше розвивається при цукровому діабеті 1-го типу.

Патогенез (що відбувається?) під час Діабетичної кетоацидотичної коми:

В основі розвитку ДКА лежать такі патогенетичні механізми: інсулінова недостатність (як внаслідок недостатнього надходження, так і внаслідок посилення потреби в інсуліні на тлі наявної у пацієнтів з ЦД 1 типу абсолютної інсулінової недостатності), а також надлишкова продукція контрінсулярних гормонів (насамперед) , глюкагону, а також кортизолу, катехоламінів, гормону росту), що призводить до зменшення утилізації глюкози периферичними тканинами, стимуляції глюконеогенезу в результаті посиленого розпаду білка і глікогенолізу, пригнічення гліколізу в печінці і, в кінцевому підсумку, до глікозу. Абсолютний та виражений відносний недолік інсуліну призводить до суттєвого підвищення концентрації у крові глюкагону – гормону-антагоніста інсуліну. Оскільки інсулін більше не стримує процеси, які глюкагон стимулює у печінці, продукція глюкози печінкою (сумарний результат розпаду глікогену та процесу глюконеогенезу) різко посилюється. У той же час утилізація глюкози печінкою, м'язами та жировою тканиною за відсутності інсуліну різко знижується. Наслідком цих процесів є виражена гіперглікемія, яка наростає також у зв'язку із підвищенням сироваткових концентрацій інших контрінсулярних гормонів – кортизолу, адреналіну та гормону росту.

При нестачі інсуліну посилюється катаболізм білків організму, а амінокислоти, що утворюються в результаті цього, також включаються в глюконеогенез в печінці, посилюючи гіперглікемію. Масивний розпад ліпідів у жировій тканині, також спричинений інсуліновою недостатністю, призводить до різкого збільшення концентрації вільних жирних кислот (СЖК) у крові. При інсуліновій недостатності 80% енергії організм отримує шляхом окислення СЖК, що призводить до накопичення побічних продуктів їхнього розпаду - кетонових тіл (ацетону, ацетооцтової та бета-оксимасляної кислот). Швидкість їх утворення набагато перевищує швидкість їхньої утилізації та ниркової екскреції, внаслідок чого концентрація кетонових тіл у крові збільшується. Після виснаження буферного резерву нирок кислотно-лужна рівновага порушується, виникає метаболічний ацидоз.

Таким чином, глюконеогенез та його наслідок – гіперглікемія, так само, як і кетогенез та його наслідок – кетоацидоз, є результатами дії глюкагону в печінці в умовах інсулінової недостатності. Іншими словами, вихідною причиною утворення кетонових тіл при ДКА є нестача інсуліну, що зумовлює посилений розпад жиру у власних жирових депо. Надлишок глюкози, стимулюючи осмотичний діурез, призводить до небезпечної життя дегідратації. Якщо хворий більше не може випивати відповідну кількість рідини, втрата води організмом може становити до 12 л (близько 10-15% маси тіла або 20-25% загальної кількості води в організмі), що веде до внутрішньоклітинної (на неї припадає дві третини). та позаклітинної (одна третина) дегідратації та гіповолемічної недостатності кровообігу. В якості компенсаторної реакції, спрямованої на підтримку об'єму циркулюючої плазми, збільшується секреція катехоламінів та альдостерону, що веде до затримки натрію та сприяє посиленню виділення калію із сечею. Гіпокаліємія – важливий компонент метаболічних порушень при ДКА, що зумовлює відповідні клінічні прояви. Зрештою, коли недостатність кровообігу призводить до порушення ниркової перфузії, утворення сечі зменшується, викликаючи термінальний швидкий підйом концентрації глюкози та кетонових тіл у крові.

Симптоми Діабетичної кетоацидотичної коми:

Клінічно ДКА зазвичай розвивається поступово, від кількох годин за кілька днів. Хворі пред'являють скарги на виражену сухість у роті, спрагу, поліурію, що свідчать про наростання декомпенсації ЦД. Може реєструватися втрата маси тіла, яка також обумовлена ​​некомпенсованим перебігом захворювання протягом певного часу. У міру прогресування кетоацидозу з'являються такі симптоми, як нудота та блювання, які у пацієнта з ЦД диктують необхідність обов'язкового дослідження вмісту ацетону в сечі. Хворі можуть скаржитися на сильний біль у животі, у тому числі, що супроводжується симптомами подразнення очеревини (дані прояви можуть призводити до помилкової діагностики гострого живота та проведення хірургічного втручання, що погіршує стан хворого). Типовим клінічним симптомом ДКА, що розвивається, є часте глибоке дихання (дихання Куссмауля), нерідко із запахом ацетону в повітрі, що видихається. При огляді пацієнтів спостерігається виражена дегідратація, що виявляється сухістю шкіри та слизових оболонок, зниженням тургору шкіри. Внаслідок зменшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК) може розвиватися ортостатична гіпотензія. Часто у хворих відзначаються сплутаність та затуманеність свідомості, приблизно у 10% випадків пацієнти надходять у стаціонар у стані коми. Найбільш типовим лабораторним проявом ДКА є гіперглікемія, що зазвичай досягає 28-30 ммоль/л (або 500 мг/дл), хоча вміст глюкози в крові в деяких випадках може бути підвищений незначно. На рівень глікемії впливає також стан функції нирок. Якщо екскреція глюкози з сечею порушена внаслідок зменшення ОЦК або погіршення функції нирок, гіперглікемія може досягати дуже високого рівня, а також може спостерігатися гіперкетонемія. При визначенні кислотно-лужного стану виявляється метаболічний ацидоз, що характеризується низьким рівнем рН крові (зазвичай у межах 6,8-7,3 залежно від тяжкості кетоацидозу) та зниженням вмісту бікарбонату в плазмі (< 10 мэкв/л). Уровни гипергликемии и метаболического ацидоза могут не коррелировать между собой, типичны также глюкозурия и кетонурия, позволяющие быстро установить диагноз ДКА. Возможны изменения уровней электролитов в крови. Содержание калия в плазме может вначале повышаться в результате перехода его ионов из клетки во внеклеточное пространство вследствие инсулиновой недостаточности и метаболического ацидоза, несмотря на дефицит в организме. Позднее оно снижается как в связи с усиленной потерей электролитов с мочой, так и в результате терапевтической коррекции ацидоза. Осмолярность плазмы повышена (обычно >300 мосм/кг). Незважаючи на зниження загального вмісту натрію, хлору, фосфору та магнію в організмі, рівні даних електролітів у сироватці крові можуть не відображати цього зменшення. Зростання вмісту сечовини та креатиніну в крові виникає внаслідок зменшення ОЦК. Часто відзначаються лейкоцитоз, гіпертригліцеридемія та гіперліпопротеїнемія, іноді виявляється гіперамілаземія, що іноді змушує лікарів замислюватися про можливий діагноз гострого панкреатиту, особливо у поєднанні з болем у животі. Однак амілаза, що виявляється, продукується в основному в слинних залозах і не є діагностичним критерієм панкреатиту. Концентрація натрію в плазмі знижена внаслідок ефекту розведення, оскільки осмотична дія гіперглікемії веде до збільшення кількості позаклітинної рідини. Зменшення натрію в крові корелює з рівнем гіперглікемії – на кожні 100 мг/дл (5,6 ммоль/л) його рівень знижується на 1,6 ммоль/л. Якщо при ДКА виявляється нормальний вміст натрію в крові, це може свідчити про виражений дефіцит рідини внаслідок дегідратації.

Діагностика Діабетичної кетоацидотичної коми:

Основні діагностичні критерії ДКА

• Поступовий розвиток, зазвичай, протягом кількох діб
• Симптоми кетоацидозу (запах ацетону в повітрі, що дихає, дихання Куссмауля, нудота, блювання, анорексія, болі в животі)
• Симптоми дегідратації (зниження тургору тканин, тонусу очних яблук, м'язового тонусу, сухожильних рефлексів, температури тіла та артеріального тиску)

Лікування діабетичної кетоацидотичної коми:

У терапії ДКА виділяють чотири напрями:

• інсулінотерапію;
• відновлення втраченої рідини;
• корекцію мінерального та електролітного обміну;
• лікування провокуючих кому захворювань та ускладнень кетоацидозу.

Замісна інсулінотерапія – єдиний вид етіологічного лікування ДКА. Тільки цей гормон, що має анаболічні властивості, може зупинити важкі генералізовані катаболічні процеси, викликані його нестачею. Щоб досягти оптимально активного рівня інсуліну в сироватці, потрібна безперервна інфузія по 4-12 од./год. Така концентрація інсуліну в крові пригнічує розпад жирів і кетогенез, сприяє синтезу глікогену і гальмує продукцію глюкози печінкою, тим самим усуваючи дві найголовніші ланки патогенезу ДКА. Режим інсулінотерапії з використанням таких дозувань називається "режимом малих доз". Раніше застосовували набагато вищі дози інсуліну. Однак доведено, що інсулінотерапія в режимі малих доз супроводжується значно меншим ризиком ускладнень, ніж у великих дозах.

• великі дози інсуліну (≥ 20 од. одномоментно) можуть надто різко знизити рівень глюкози в крові, що може супроводжуватися гіпоглікемією, набряком мозку та іншими ускладненнями;
• різке зниження концентрації глюкози супроводжується не менш швидким падінням концентрації калію у сироватці, тому при використанні великих доз інсуліну небезпека гіпокаліємії різко збільшується.

Слід наголосити, що при терапії хворого в стані ДКА потрібно використовувати лише інсуліни короткої дії, тоді як інсуліни середньої та тривалої дії протипоказані до виведення пацієнта зі стану кетоацидозу. Найбільш ефективними є людські інсуліни, проте при лікуванні хворих, які перебувають у коматозному або прекоматозному стані, визначальним фактором, що диктує необхідність введення будь-якого виду інсуліну, є саме тривалість його дії, а не вид. Рекомендується введення інсуліну у дозі 10-16 од. внутрішньовенно струминно або внутрішньом'язово, потім внутрішньовенно крапельно по 0,1 од./кг/год. або по 5-10 од./год. Зазвичай глікемія знижується зі швидкістю 42-56 ммоль/л/год. Якщо протягом 2-4 годин рівень гіперглікемії не зменшується, доза інсуліну, що вводиться, збільшується; при зниженні глікемії до 14 ммоль/л, швидкість його введення зменшується до 1-4 од./год. Визначальним у виборі швидкості та дози введення інсуліну є постійний контроль вмісту глюкози крові. Бажано проведення аналізу крові кожні 30-60 хвилин за допомогою експрес-аналізаторів глюкози. Однак слід пам'ятати, що сьогодні багато експрес-аналізаторів глюкози, що використовуються з метою самоконтролю, можуть показувати неправильні цифри глікемії при високому рівні цукру в крові. Після відновлення свідомості хворому протягом кількох днів інфузійну терапію не слід проводити. Як тільки стан пацієнта покращився, а глікемія стабільно тримається на рівні ≤ 11-12 ммоль/л, він повинен знову починати приймати їжу, обов'язково багату на вуглеводи (картопляне пюре, рідкі каші, хліб), і чим швидше його можна буде перевести на підшкірну інсулінотерапію , тим краще. Підшкірно інсулін короткої дії спочатку призначають дрібно, по 10-14 од. кожні 4 години, коригуючи дозу в залежності від рівня глікемії, а потім переходять на застосування простого інсуліну в комбінації з таким подовженим впливом. Ацетонурія може зберігатися деякий час і за хороших показників вуглеводного обміну. Для повного її усунення іноді потрібно ще 2-3 дні, причому вводити з цією метою великі дози інсуліну або давати додатково вуглеводи не потрібно.

Стан ДКА характеризується вираженою резистентністю периферичних тканин-мішеней до інсуліну, у зв'язку з цим його доза, необхідна для виведення хворого з коматозного стану, може виявитися високою, значно перевищуючи дозу, необхідну пацієнту до або після кетоацидозу. Тільки після повної корекції гіперглікемії та усунення ДКА пацієнту можна призначати інсуліни середньої тривалості дії підшкірно як так звану базисну терапію. Безпосередньо після виведення хворого зі стану кетоацидозу чутливість тканин до інсуліну різко зростає, тому потрібні контроль та корекція його дози з метою запобігання гіпоглікемічних реакцій.

Враховуючи характерну дегідратацію в результаті осмотичного діурезу, зумовленого гіперглікемією, необхідним елементом терапії хворих на ДКА є відновлення обсягу рідини. Зазвичай, у пацієнтів відзначається дефіцит рідини в 3-5 л, який слід повністю замістити. З цією метою рекомендується введення 2-3 л 0,9% фізіологічного розчину протягом перших 1-3 годин, або з розрахунку 5-10 мл/кг/год. Потім (зазвичай у разі підвищення концентрації натрію в плазмі > 150 ммоль/л) призначається внутрішньовенне введення 0,45% розчину натрію зі швидкістю 150-300 мл/год з метою корекції гіперхлоремії. Щоб уникнути надмірно швидкої регідратації об'єм фізіологічного розчину, що вводиться за годину, при різко вираженій дегідратації не повинен перевищувати годинний діурез більш ніж на 500, максимум 1 000 мл. Можна також користуватися правилом: загальна кількість рідини, введеної в перші 12 години терапії, не повинна перевищувати 10% маси тіла. При систолічному АТ стійко< 80 мм рт. ст. для предотвращения недостаточности кровообращения в дополнение к изотоническому раствору хлорида натрия показано переливание плазмы или плазмозаменителей.

При зниженні рівня глюкози крові до 15-16 ммоль/л (250 мг/дл) необхідна інфузія 5% розчину глюкози для запобігання гіпоглікемії та забезпечення доставки глюкози тканинам, поряд з 0,45% розчином хлориду натрію зі швидкістю 100-20 . При цьому слід пам'ятати, що досягнення стійкої нормоглікемії не є безпосередньою метою терапії хворих на стан ДКА на першому етапі. Якщо при зниженні рівня глікемії у пацієнта зберігається дегідратація, вводять глюкозу паралельно з фізіологічним розчином. Заміщення об'єму рідини, поряд зі стабілізуючою гемодинамічною дією, сприяє зниженню глікемії (навіть без введення інсуліну) шляхом зменшення вмісту катехоламінів та кортизолу в плазмі, викид яких відбувається у відповідь на зменшення ОЦК.

Необхідна корекція вмісту мінералів та електролітів, втрачених внаслідок осмотичного діурезу. Важлива також корекція вмісту в плазмі калію, запаси якого в організмі невеликі. У ході лікування ДКА, у міру зниження глікемії, калій у великих кількостях надходитиме в клітину, а також продовжуватиме виводитись із сечею. Тому якщо вихідний рівень калію перебував у межах норми, у процесі терапії (зазвичай через 3-4 години після її початку) очікується його суттєвого падіння. При збереженому діурезі вже від початку інсулінотерапії, навіть за нормального рівня калію в сироватці, починають його безперервну інфузію, прагнучи підтримувати каліємію не більше 4-5 ммоль/л. Спрощені рекомендації щодо його введення без урахування рН крові мають такий вигляд: при рівні калію в сироватці< 3 ммоль/л - хлорид калия по 3 г/ч, при уровне 3-4 ммоль/л - по 2 г/ч, при уровне 4-5 ммоль/л - 1,5 г/ч, при уровне 5-5,9 ммоль/л - 1 г/ч; при уровне ≥ 6 ммоль/л введение прекращают. После выведения из ДКА препараты калия назначают в течение 5-7 дней перорально. Также возможно назначение фосфата калия в зависимости от содержания в плазме крови кальция и фосфора, - слишком интенсивное введение фосфата калия может вызвать гипокальциемию. Следует корригировать содержание фосфатов в плазме крови, вводя 10-20 ммоль/ч фосфата калия, максимально до 40-60 ммоль.

При корекції ацидозу слід пам'ятати, що метаболічний (діабетичний) ацидоз розвивається через посилене надходження кетонових тіл до крові внаслідок інсулінової недостатності, тому етіологічним лікуванням цього виду ацидозу є замісна інсулінотерапія, яка у більшості випадків допомагає його усувати. Введення бікарбонату натрію, яке так широко застосовувалося раніше, пов'язане з виключно високим ризиком ускладнень:

• гіпокаліємія;
• внутрішньоклітинний ацидоз (хоча рН крові у своїй може підвищуватися);
• парадоксальний ацидоз ліквору, який може сприяти набряку мозку.

Саме тому останнім часом показання до застосування бікарбонату натрію при ДКА значно звужені, і його рутинне використання категорично не рекомендується. Бікарбонат натрію можна вводити лише при рН крові< 7,0 или уровне стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. Если же определить эти показатели не представляется возможным, то риск введения щелочей «вслепую» намного превышает потенциальную пользу. В последнее время раствор питьевой соды больным не назначают ни перорально, ни ректально, что довольно широко практиковалось ранее.

Важливі напрями в терапії ДКА - виявлення та лікування супутніх захворювань, які могли спричинити розвиток кетоацидозу, а також погіршити його перебіг. Так, необхідно ретельно обстежити хворого з метою діагностики та лікування інфекційних захворювань, особливо інфекцій сечовивідних шляхів. У разі підозри на наявність інфекції доцільно призначати антибіотики широкого спектра дії. Враховуючи характерні порушення свідомості у пацієнтів, певну складність може бути діагностика менінгіту, інсульту, інфаркту міокарда. При падінні АТ, незважаючи на введення рідини, можливе переливання цільної крові або плазмозамінних розчинів.

Ускладнення ДКА: тромбози глибоких вен, легенева емболія, артеріальні тромбози (інфаркт міокарда, інсульт), аспіраційна пневмонія, набряк мозку, набряк легень, інфекції, рідко – шлунково-кишкова кровотеча та ішемічний коліт, ероз. Відзначається тяжка дихальна недостатність, олігурія та ниркова недостатність. Ускладнення терапії: набряк мозку, набряк легень, гіпоглікемія, гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпофосфатемія.

На закінчення слід зазначити, що ДКА не є невід'ємною ознакою перебігу ЦД. За умови навчання пацієнтів, які страждають на ЦД, застосування інтенсифікованої інсулінотерапії, щоденного самоконтролю обміну речовин та самостійної адаптації дози інсуліну частота ДКА може бути зведена практично до нуля.

Етіологія.Причини декомпенсації цукрового діабету:

1. Несвоєчасне звернення хворого з інсулінозалежним цукровим діабетом до лікаря або запізніла його діагностика (спрага, поліурія, схуднення).

2. Помилки в інсулінотерапії.

3. Неправильна поведінка та ставлення хворого до свого захворювання (порушення дієти, прийом алкоголю, самовільна зміна дози інсуліну тощо).

4. Гострі захворювання (особливо гнійні інфекції).

5. Фізичні та психічні травми, вагітність, операції.

Патогенезвизначається інсуліновою недостатністю, тобто невідповідністю між виробленням ендогенного або доставкою екзогенного інсуліну та потребою в ньому організму, та різкою активацією контрінсулярних гормональних впливів. Утворюється феномен – енергетичне голодування при надмірному вмісті в крові та позаклітинній рідині джерела енергії – глюкози. Надмірне накопичення неутилізованої глюкози підвищує осмолярність плазми, в результаті цього частина інтерстиціальної, а потім і внутрішньоклітинної рідини і мікроелементи, що містяться в ній, переходять у судинне русло, це викликає розвиток клітинної дегідратації та зменшення внутрішньоклітинного вмісту електролітів (насамперед калію). При перевищенні ниркового порогу проникності для глюкози розвивається глюкозурія, виникає осмотичний діурез, і в результаті формується загальна важка дегідратація, диселектролітемія, гіповолемія, відбувається згущення крові, порушення її реології, спостерігається посилення тромбоутворення. Зменшується обсяг ниркової перфузії. Цей патологічний каскад, пов'язаний із високим рівнем глюкози в крові, умовно можна назвати першою ланкою патогенезу при декомпенсації цукрового діабету.

Друге умовне ланка пов'язані з надлишковим накопиченням кетонових тіл, т. е. з кетозом, та був і кетоацидозом. Як було сказано раніше, в організмі накопичується надлишок глюкози на фоні нестачі інсуліну. У відповідь на енергетичне голодування організм відповідає збільшенням окислення вільних жирних кислот (СЖК) та підвищенням утворення кінцевого продукту ліпідного окислення - ацетил-СоА, що за нормальних умов має нормалізувати вироблення АТФ у циклі трикарбонових кислот (цикл Креб-са), проте продукти напіврозпаду СЖК і надлишок самого ацетил-СОА порушують його надходження в цикл Кребса, що блокує вироблення енергії. У крові накопичується велика кількість незатребуваного ацетил-СОА.

У печінці шляхом простих хімічних перетворень з ацетил-СоА починають утворюватися кетонові тіла, до яких відносять ацетоацетат (ацетооцтова кислота), бета-оксибутират (бета-окси-масляна кислота) та ацетон. Вони в нормі утворюються і утилізуються анаеробним гліколізом у м'язах, що дає приблизно 1-2% сумарної енергії, що виробляється в організмі, проте за їх надлишку (кетонові тіла) та відсутності інсуліну, м'язи не можуть повністю утилізувати кетонові тіла. Виникає кетоз. Кетонові тіла, володіючи властивостями слабких кислот, призводять до накопичення в організмі іонів водню та зниження концентрації іонів гідрокарбонату натрію, внаслідок чого розвивається метаболічний ацидоз (при вираженому кетоацидозі рН плазми зменшується до 7,2-7,0).

Таким чином, при діабетичному кетоацидозі дефіцит інсуліну та надмірна секреція контрінсулярних гормонів призводять до тяжких метаболічних порушень, в основному – до ацидозу, гіперосмолярності плазми, до клітинної та загальної дегідратації з втратою іонів калію, натрію, фосфору, магнію. Ці порушення викликають розвиток коматозного стану.

клініка.Кетоацидотична діабетична кома розвивається повільно, поступово. Від перших ознак кетоацидозу до непритомності зазвичай минає кілька діб.

Протягом діабетичного кетоацидозу розрізняють 3 періоди (стадії):

1. Кетоацидоз, що починається (помірно-виражений).

2. Виражений кетацидоз (прекома).

3. Кома кетоацидотична.

Кетоацидоз, що починається, супроводжується симптоматикою швидко прогресуючої декомпенсації цукрового діабету: з'являється сухість у роті, спрага, поліурія, частішає сечовипускання, приєднується свербіж шкіри і ознаки інтоксикації (загальна стомлюваність, головний біль, нудота, позиви на рвоту). З'являється запах ацетону. У плазмі крові наростає гіперглікемія (рівень глюкози зростає до 16,5 ммоль/л та більше), реакція сечі на ацетон стає позитивною, відзначається висока глюкозурія.

За відсутності лікування виникає диспепсичний синдром, що проявляється багаторазовим, не приносить полегшення блювотою, іноді приймає характер невгамовною. Приєднується пронос, втім, можливо і запор. У деяких хворих можлива поява неспецифічних болів у животі, що формує помилкову картину «гострого» живота (шлунково-кишковий варіант ке-гоацидотичної коми). На цьому етапі захворювання починають з'являтися ознаки розладу свідомості: наростає сонливість, апатія, хворі стають байдужими до навколишнього, дезорієнтованими у часі та просторі, а за відсутності лікування може розвинутись і коматозний стан. Характерними клінічними ознаками тяжкого метаболічного ацидозу, що розвивається при даній патології, є поява у хворого компенсаторного частого, галасливого та глибокого дихання. . Аускультативно у легенях вислуховується жорстке дихання, артеріальний тиск, як правило, нижчий за норму, розвивається компенсаторна тахікардія. Спостерігаються характерні ознаки гіпертонічної дегідратації .

Залежно від ускладнень основного захворювання (цукровий діабет) та супутньої патології, можливі різні варіанти клінічної картини кетоацидозу:

Шлунково-кишковий (характерні болі в животі; спостерігається при ангіопатіях, з переважною локалізацією в брижі та стінках ШКТ);

Кардіоваскулярний (характерний важкий колапс; спостерігається при ангіопатіях з переважним ураженням ССС);

Нирковий (виникає на тлі діабетичної нефроангіопатії, проявляється протеїнурією та зміною сечового осаду (гематурія, циліндри);

Енцефалопатичний (на фоні ангіопатій з переважним ураженням судин головного мозку, у поєднанні з їх атеросклерозом; клінічно може проявлятися геміпарезом, асиметрією рефлексів, появою односторонніх пірамідних знаків). При даному варіанті ускладнення основного захворювання дуже часто буває важко вирішити, що первинне – кома чи інсульт.

Диференціальний діагнозкетоацидотична кома проводиться з апоплексичною формою ГІМ, уремічною, хлоргідропенічною, гіперосмолярною, лактацидемічною та гіпоглікемічною комами.

Лабораторні дослідження.Для кетоацидозу найбільш характерними є такі лабораторні дані:

Гіперглікемія;

Глюкозурія;

Висока кетонемія та супутня їй кетонурія. Кетонові тіла плазми збільшуються у багато разів у порівнянні з нормою (норма 1772 мкмоль/л);

Зростання осмолярності плазми до 350 і більше мосмоль/л (норма 285-295 мосмоль/л);

Зміщення рН до 72-70 і нижче;

Нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво та вторинний ерит-роцитоз. Лейкоцитоз пов'язаний з токсичним подразненням кісткового мозку, еритроцитоз – зі згущенням крові;

Гіперліпідемія, збільшення вільних жирних кислот та бета-ліпопротеїдів;

Плазмова гіпонатріємія – 120 ммоль/л (норма 130-145 ммоль/л).