Морфологічне дослідження клітин крові

Морфологічне дослідження еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів та підрахунок лейкоцитарної формули проводять у забарвлених мазках крові.

Якісна оцінка еритроцитів має велике діагностичне та прогностичне значення. Обов'язковим є визначення розмірів та форми еритроцитів, їх забарвлення, наявність та ступінь анізоцитозу та пойкілоцитозу, наявність патологічних форм еритроцитів та включень до них.

За відсутності автоматичного аналізатора визначення розмірів еритроцитів вимірюють їх середній діаметр з побудовою еритроцитометрической кривою Прайс-Джонса (гістограма розподілу еритроцитів за розміром). Діаметр нормальних еритроцитів у мазку дорівнює 7–8 мкм, середній діаметр – 7,55 мкм. Еритроцити розміром понад 8 мкм називаються макроцитами (великі еритроцити із збереженим просвітленням у центрі), понад 12 мкм – мегалоцити або гігантоцити (гігантські еритроцити без просвітлення у центрі). Еритроцити діаметром менше 6,5 мкм називаються мікроцитами, менше 2-3 мкм – шизоцитами. У нормі у периферичній крові виявляється 15,5 % мікроцитів та 16,5 % макроцитів.

При використанні автоматичного аналізатора клітин крові проводиться визначення середнього об'єму еритроцитів (MCV), залежно від якого розрізняють мікроцити (MCV менше 75 мкм 3), нормоцити (MCV в межах 75-95 мкм 3) та макроцити (MCV більше 95 мкм 3). З середнього обсягу еритроцитів будується еритроцитометрическая крива.

Клінічне значення.При мікроцитозі 30-50% від загальної кількості еритроцитів складають мікроцити. Мікроцитоз спостерігається при ряді спадкових анемій (таласемії, гемоглобінопатії, мікросфероцитоз, серповидноклітинна анемія, атрансферрінемія, вроджена форма сидеробластної анемії).

Зсув еритроцитометричної кривої вліво (збільшення кількості еритроцитів малого діаметра) спостерігається при багатьох набутих анеміях (залізодефіцитні анемії, анемія хронічних захворювань, анемії при отруєнні свинцем та ін.).

При макроцитозі 50% і більше загальної кількості еритроцитів становлять макроцити. Макроцитоз найчастіше спостерігається при В 12- та фолієводефіцитній анеміях.

Збільшення кількості еритроцитів різного розміру у мазку крові називається анізоцитозом. Це рання ознака анемії, що спостерігається за її легкого ступеня.

Виділяють три ступені анізоцитозу, які позначаються цифрами 1, 2 та 3.
"а-1" - 30-50% еритроцитів мають змінений діаметр.
"а-2" - 50-75% анізоцити
"а-3" -> 75% анізоцити. Вказати тенденцію змін (мікроцитоз чи макроцитоз).

Мазок периферичної крові залізодефіцитної анемії.
Анізоцитоз, мікроцитоз, гіпохромія 2-3, шизоцити

Мазок периферичної крові при 12-дефіцитної анемії.
Анізоцитоз, макроцитоз, гіперхромія, тільця Жоллі.

Пойкілоцитоз

У мазку крові більшість еритроцитів мають округлу форму, і лише мала частина (до 10%) відрізняється за своєю формою. Збільшення кількості еритроцитів різної форми називається пойкілоцитоз. При цьому еритроцити можуть ставати овальними, грушоподібними, зірчастими, зазубреними та ін. Пойкілоцитоз є результатом продукції патологічних клітин кістковим мозком або розвивається внаслідок пошкодження нормальних клітин після виходу їх із кісткового мозку в кров'яне русло. Присутність деяких специфічних форм еритроцитів (мікросфероцитоз, еліптоцитоз, стоматоцитоз) у більшій кількості, порівняно з нормою, має важливе діагностичне значення.

Мазок периферичної крові при спадковій гемолітичній анемії Мінковського-Шофара

Мікросфероцити- еритроцитарні клітини діаметром менше 5,0 мкм, правильної сферичної форми, без фізіологічного просвіту. У нормі допускається до 0,9% мікросфероцитів.

1,4% мікросфероцитів уже вважається діагностичним для анемії Мінковського-Шофара. Під час гемолітичного кризу кількість мікросфероцитів досягає 25-30% і більше.

Мазок периферичної крові при еліпсоцітарній спадковій гемолітичній анемії

Еліпсоціти (овалоцити)
У нормі у здорової людини трохи більше 5,0 % еліпсоцітів. Якщо більше 25%, це діагностична кількість для еліпсоцітозу. Еліпсоцітоз, можливо, як варіант норми, якщо він не супроводжується анемією - конституційна аномалія.

Якщо еліпситоз супроводжується анемією, падінням Нb і Er, це рідкісна спадкова еліпсоцітарна гемолітична анемія.

Стоматоцити у мазку периферичної крові

Стоматоцити- еритроцити з центральним просвітленням у вигляді витягнутої смужки та своєю вигнутістю нагадують форму рота. Трапляються при спадковому стоматоцитозі, аутоімунних гемолітичних анеміях, захворюваннях печінки.

Мазок периферичної крові при анемії. Мішенеподібні еритроцити з центральним розташуванням молекули гемоглобіну як мішені. Характерні для таласемії з патологічною формою HGB-A, HGB-A2, HGB-E, HGB-F та ін. Діагноз ставиться після електрофоретичного дослідження молекули гемоглобіну.

Мазок периферичної крові при серповидноклітинній спадковій гемолітичній анемії.

Серповидні еритроцити (дрепаноцити)

Мазок периферичної крові при ідіопатичному мієлофіброзі. Анізоцитоз, макроцитоз, гіперхромія, пойкілоцитоз, дакріоцити - краплеподібні еритроцити зустрічаються при всіх хронічних мієлопроліферативних захворюваннях, але частіше і в більшій кількості при ідіопатичному мієлофіброзі.

Виділяють три ступені пойкілоцитозу, які також позначаються цифрами п-1, 2 та 3:
«п»–1 - поодинокі еритроцити у кожному полі зору мають змінену форму
"п"-2 - 50% еритроцитів мають змінену форму
«п»-3-> 50% еритроцитів мають змінену форму

Як і анізоцитоз, пойкілоцитоз є неспецифічною ознакою будь-якої анемії та відображає її ступінь. Однак, на відміну від анізоцитозу, пойкілоцитоз з'являється лише при вираженій анемії та має більш несприятливе прогностичне значення.

Мазок периферичної крові при гемолітичній анемії. Анізоцитоз 2, пойкілоцитоз 3 мікросфероцити, мішенеподібні еритроцити, дакріоцити

Зміни забарвлення

Еритроцити здорових людей нормохромними, тобто. мають рівномірне забарвлення та невелике (не більше 1/3 діаметра клітини) просвітлення в центрі (MCH - 25-34 пг, MCV - 80-95 fl, ЦП - 0,85-1,05).

Гіпохромія- збільшення центральної незабарвленої частини еритроциту більше за норму (MCH - Гіпохромія 1 - центр просвітлення розширений.
- Гіпохромія 2 - пофарбована вузька смужка «бублик».
- Гіпохромія 3 – пофарбовані тонкі контури «порожніх» Er – анулоцити.

Мазок периферичної крові залізодефіцитної гіпохромної анемії. Анізоцитоз, мікроцитоз, гіпохромія 2

Гіпохромний еритроцит має розширений фізіологічний просвіт, знижену щільність фарбування:
МСП

Посилене фарбування еритроцитів називається гіперхромією. Гіперхромія обумовлена ​​збільшенням обсягу еритроцитів і зазвичай поєднується з макроцитозом та мегалоцитозом (МСН > 34 пг; ЦП > 1,1; MCV > 95 фл). Більш інтенсивно фарбуються мікросфероцити.

Мазок периферичної крові при 12-дефіцитної анемії. Анізоцитоз, макроцитоз, гіперхромія

Гіперхромія – інтенсивне забарвлення еритроцитів, пов'язане з підвищеним вмістом гемоглобіну, фізіологічний просвіт зменшений або відсутній зовсім.

В нормі еритроцити забарвлюються кислими фарбами, але молоді еритроцити з залишками ядерної субстанції (ретикулоцити) можуть фарбуватися основними, набуваючи різних відтінків сірувато-бузкового, сірувато-фіолетового або сірувато-блакитного кольору. Ці клітини називаються поліхроматофілами. Поліхроматофілія (поліхромомія) - показник посиленої регенерації кісткового мозку (спостерігається при гемолітичних та постгеморагічних анеміях, при хронічних мієлопроліферативних захворюваннях, в результаті лікування В 12-дефіцитної анемії).

Залежно від кількості поліхроматофілів у полі зору розрізняють три ступені поліхромазії (1, 2, 3).
Поліхромазія 1- Поодинокі через поле зору.
Поліхромазія 2- Поодинокі у кожному полі зору.
Поліхромазія 3- Декілька поліхроматофілів у кожному полі зору.

Мазок периферичної крові при гемолічну анемію. Поліхромазія 3

Увімкнення

При різних станах у мазку крові можуть виявлятися патологічні форми еритроцитів (ядерномісткі – нормобласти), а також внутрішньоеритроцитарні включення ядерного та цитоплазматичного походження. Ядро містять еритроцити (синоніми: еритрокаріоцити, нормобласти) у значній кількості зустрічаються при гемолітичних анеміях (передусім – гемолітичному кризі) та гострому еритромієлозі (М6 за FAB-класифікацією). Помірний нормобластоз спостерігається при постгеморагічних анеміях, сублейкемічному мієлозі та метастазах злоякісних пухлин у кістковому мозку. Поодинокі нормобласти можуть зустрічатися при 12-дефіцитної анемії, мієлодиспластичних синдромах, хронічному мієлолейкозі.

Нормобласти спостерігаються під час підрахунку лейкоцитарної формули на 100 лейкоцитів.

Приклад:
Нормобласти – 80 на 100 лейкоцитів, можливо і 100 на 100 лейкоцитів і навіть більше.

Гематологічний аналізатор вважає лейкоцити та нормобласти в одному каналі та підсумовує їх, як лейкоцити, збільшуючи при цьому справжню кількість WBC у рази. Потрібний перерахунок істинної кількості лейкоцитів.

Приклад:
Кількість лейкоцитів у периферичній крові - 18,0 х 10 9 /л (дані аналізатора). Нормобласти – 80/100 лейкоцитів. Складаємо пропорцію:

(100+80) - 18 х 10 9 /л
100 - Х,

де Х – справжня кількість лейкоцитів.

Справжня кількість лейкоцитів у периферичній крові дорівнює 10х109/л.
Рівень лейкоцитів під час гемолітичного кризу підвищується, відзначається зрушення вліво до мієлоцитів.

Мазок периферичної крові при гемолітичній анемії. Анізоцитоз, пойкілоцитоз, поліхромазія, нормобластоз.

Мазок периферичної крові хворого після спленектомії. Численні тільця Жоллі.

Мазок периферичної крові за гіпохромної анемії. Анізоцитоз, мікроцитоз, гіпохромія, базофільна пунктація та кільце Кебота.

Мазок периферичної крові при B 12 дефіцитної анемії. Анізоцитоз, макроцитоз, гіперхромія, множинні кільця Кеботу.

Мазок периферичної крові при гіперхромній анемії.

Базофільна пунктація еритроцитів
Серед внутрішньоеритроцитарних включень ядерного походження розрізняють тільця Жоллі (круглі включення синьо-фіолетового або вишнево-червоного кольору діаметром 1-2 мкм - залишки ядра), кільця Кебота (залишки ядерної оболонки у формі тонких ниткоподібних кілець, "вісімки" або еліпса колір) та порошинки Вейденрейха (дрібна азурофільна, іноді блакитна зернистість, частіше виявляється у мегалоцитах). Ядерні включення свідчать про неефективний еритропоез і зустрічаються при 12 -дефіцитних і гемолітичних анеміях. Крім того, еритроцити з тільцями Жоллі з'являються після спленектомії та при функціональному гіпоспленні та аспленні у хворих на хронічні мієлопроліферативні захворювання.

До внутрішньоеритроцитарних включень цитоплазматичного походження відноситься базофільна пунктація (зернистість), яка є патологічною преципітацією речовини рибосом, перероджених мітохондрій і сидеросом і виглядає як точкова зернистість темно-синього кольору різної величини. Еритроцити з базофільною пунктацією зустрічаються при токсичному пошкодженні кісткового мозку (отруєння свинцем, цинком, ртуттю та ін.), ряді анемій таласемії, мегалобластні анемії), мієлодиспластичних синдромах, важких анеміях іншого походження, при лікуванні цитостатиків.
Це є несприятливим прогностичним ознакою.

Ваша Вест Медика.

Переваги автоматизованих методів визначення лейкоцитарної формули – швидкість та відтворюваність. Однак, як згадувалося, жоден з автоматизованих методів не здатний розрізняти нейтрофільні гранулоцити як окремий тип лейкоцитів. Поки що неясно, наскільки важливий цей недолік. Автоматизоване визначення лейкоцитарної формули в даний час є методом скринінгу: при отриманні цілком нормальних результатів навряд чи варто вручну підраховувати формулу за допомогою мікроскопа або, принаймні, навряд чи її варто повторювати. Однак за допомогою

автоматизованих методів не вдається виявити порушення, що рідко зустрічаються, і морфологічні варіанти. Для виявлення таких аномалій слід досліджувати мазок периферичної крові.

МАЗОК ПЕРИФЕРИЧНОЇ КРОВІ

Вивчення мазка периферичної крові залишається важливим частиною гематологічного дослідження. Клініцисту слід врахувати, що вивчення мазка має сенс приступати після отримання результатів автоматизованого аналізу крові. Час, що витрачається вивчення мазка, необхідне отримання додаткової інформації, а чи не для дублювання даних автоматизованого аналізу. В цілому автоматизований аналіз крові набагато ефективніший за ручні методи при визначенні середніх величин і звичайних кількісних характеристик: еритроцитарних індексів, кількості клітин, розмірів тромбоцитів і відсоткового співвідношення лімфоцитів і гранулоцитів. Проте автоматизований аналізатор у разі малонадійний, а часто зовсім непридатний виявлення рідкісних аномалій: ядросодержащих клітин еритроїдного ряду, незрілих гранулоцитів, фрагментів еритроцитів.

Еритроцити

Виявлення еритроцитів як монетних стовпчиків може бути першим поштовхом до виявлення лімфоцитарних чи плазмоцитарних порушень. Фрагменти еритроцитів вдається виявити, якщо вони становлять щонайменше 0,5% всіх клітин. Приблизно при такому рівні їх вмісту відхилення виявляються і на еритроцитарній гістограмі. Таким чином, обидва методи доповнюють один одного. Аномалії форми можуть вказувати на конкретні захворювання, наприклад, серпоподібні гемоглобінопатії, тоді як «краплинні» клітини свідчать про інфільтрацію кісткового мозку пухлиною або мієлофіброз. Мішенеподібні еритроцити та еритроцити у вигляді точильного каменю є менш специфічними аномаліями. Найчастіша морфологічна аномалія описується як «помірний анізоцитоз, помірний пойкілоцитоз». На жаль, ця аномалія настільки неспецифічна, що її виявлення марно навіть для вирішення питання про наявність гематологічного захворювання.

Поліхромазію необхідно оцінювати кількісно, ​​клініцисти повинні знати, що різна виразність поліхромазії вказує на різну міру стимуляції кісткового мозку. Базофільна зернистість є ще одним свідченням присутності залишкових кількостей РНК; вона може зустрічатися за будь-якої форми стимуляції еритроїдного паростка. Слід уважно шукати еритроцити, що містять ядро, оскільки їх присутність вказує на виражену стимуляцію еритроїдного паростка, недостатність функції селезінки або інфільтрацію кісткового мозку пухлинними клітинами.

Мікроскопія мазка крові – дослідження під мікроскопом препарату, виготовленого з краплі крові.

Виконання мікроскопії мазка крові є опціональною частиною загального аналізу крові або лейкоцитарної формули та окремо не проводиться.

Синоніми росіяни

Мікроскопічне дослідження мазка крові, мазок крові, мікроскопія крові, ручний підрахунок лейкоцитарної формули, мазок периферичної крові.

Синоніми англійські

Blood Smear, Peripheral smear, Manual differential, Red blood cell morphology, White Blood cell morphology, Peripheral blood smear, Blood Film Examination, Blood Film

Навіщо використовується цей аналіз?

• Щоб визначити порушення форми та розміру, а також зміни кількості еритроцитів, лейкоцитів та тромбоцитів, різні типи лейкоцитів (включаючи незрілі форми) та їх відсоткове співвідношення.
• Для діагонстики різних захворювань, які пов'язані з порушеннями освіти, функції або надмірним руйнуванням формених елементів крові.
• Щоб відстежувати утворення клітин крові та ступінь їх зрілості при лейкозах, після хіміо- чи променевої терапії, а також при порушеннях утворення гемоглобіну.

• Коли за результатами загального аналізу крові та лейкоцитарної формули, що призначаються за широким колом показань, виявлено значне збільшення кількості лейкоцитів, атипові або незрілі клітини.
• При підозрі захворювання, що впливає на клітини крові.
• При прийомі ліків, які можуть проводити виробництво клітин крові.

Який біоматеріал можна використати для аналізу?

Венозну чи капілярну кров.

Загальна інформація про дослідження

Дослідження дозволяє морфологічно оцінити клітини (формні елементи) крові (еритроцити, лейкоцити, тромбоцити), а також їх підрахунок. Клітини крові утворюються та дозрівають у червоному кістковому мозку і потім викидаються у загальний кровотік. У кожного різновиду клітин свої функції: лейкоцити відповідають за боротьбу з інфекційними агентами, еритроцити забезпечують доставку кисню в тканини і видалення з них вуглекислого газу, тромбоцити є найважливішою ланкою системи гемостазу. У фізіологічних умовах кількість та морфологічні ознаки клітин крові стабільні та не виходять за рамки референсних значень. При різних захворюваннях кількість та властивості (форма, об'єм, колір, наявність включень, їх кількість тощо) закономірно змінюється. Тому оцінка клітинних елементів у мазку крові є універсальним тестом при діагностиці багатьох патологічних станів і широко застосовується в практиці лікаря практично будь-якої спеціалізації.

Мазок периферичної крові – це «миттєвий знімок» клітин крові у вигляді, як вони перебувають у момент взяття зразка. Для виконання дослідження венозну або капілярну кров поміщають на предметне скло, яке має бути ретельно знежирене. Потім інше скло ставлять на предметне скло під кутом 45" і проводять уздовж краплі крові так, щоб вона розтеклася тонким шаром по ширині шліфованого скла. Потім мазок фіксують, щоб формені елементи крові були більш стійкі. та їх елементи яскравішими, і висушують, після чого лікар у лабораторії вивчає мазок під мікроскопом.

Лікар може визначити різні типи лейкоцитів (еозинофіли, нейтрофіли, лімфоцити, базофіли, моноцити), їх незрілі форми, а також відсотковий вміст кожного з типів цих клітин, переглянувши більше 100 клітин.

За кольором еритроцитів можна будувати висновки про вміст у ньому гемоглобіну.

Еритроцити

Нормальні зрілі еритроцити мають однаковий розмір близько 7,5 мкм. Це без'ядерні клітини як пончика (двояковогнутые диски). Така форма збільшує площу поверхні газообміну, що сприяють виконуваної ним функції - перенесення кисню від легень до тканин і двоокису вуглецю (СО2) назад у легені шляхом зв'язування їх з гемоглобіном. Крім того, ця форма дозволяє еритроцитам деформуватися та проходити через вузькі кровоносні судини – капіляри (діаметром до 2-3 мкм). Завдяки наявності гемоглобіну при звичайному забарвленні еритроцити мають червоний колір, менш яскравий у центрі клітини.

Тривалість життя еритроциту гаразд близько 120 днів.

Не всі еритроцити в кров'яному руслі мають однакову форму та розмір, проте значна кількість змінених клітин свідчить про якусь патологію.

Нейтрофіли

При фарбуванні по Романівському нейтрофіли виглядають як світлі клітини, що містять маленькі рожево-фіолетові гранули. Тому ще називають гранулоцитами. Ці гранули містять певні ферменти та білки, здатні нейтралізувати та знищувати мікроорганізми. Нормальні зрілі нейтрофіли мають ядра з 4-5 частками або сегментами, тому називаються сегментоядерними нейтрофілами.

Навіщо використовується дослідження?

Поки не з'явилися автоматичні аналізатори, щоразу, коли виконувався загальний аналіз крові, проводилося мікроскопічне дослідження мазка крові, оскільки визначити відсоткове співвідношення різних форм лейкоцитів (лейкоцитарну формулу) інакше не можна було. У сучасних аналізаторах підрахунок лейкоцитарної формули здійснюється автоматично. Однак при підозрі на наявність патологічних формених елементів крові мікроскопія мазка крові досвідченим лікарем, як і раніше, є найкращим способом виявлення та оцінки атипових та незрілих клітин.

Коли призначається дослідження?

Існує досить широке коло захворювань та розладів, при яких можуть змінюватися властивості клітин, що циркулюють у кров'яному руслі. У нормі у кров із кісткового мозку потрапляють лише зрілі клітини, проте за низки захворювань, наприклад при лейкозах, у кров можуть потрапляти незрілі клітини – бласти. При деяких станах, наприклад, при масивній інфекції, в лейкоцитах можуть з'являтися характерні домішки, самі клітини можуть ставати атиповими, як при інфекційному мононуклеозі. При нестачі заліза або вітаміну B12, при вроджених порушеннях синтезу гемоглобіну можуть змінюватися властивості та зовнішній вигляд еритроцитів. Виявлення в мазку таких патологічних клітин у великій кількості дозволяє запідозрити захворювання, що викликало їх, і призначити додаткове обстеження.

Мазок крові може регулярно призначатися пацієнтам з онкологічними захворюваннями кісткового мозку, лімфовузлами для спостереження за динамікою стану та контролю за ефективністю лікування.

Що означає результати?

Зміни у мазку крові не завжди дозволяють поставити діагноз. Як правило, вони вказують на наявність якогось захворювання, що передбачає подальше обстеження з метою постановки точного діагнозу.

www.helix.ru

Мікроскопія – це що таке?

Важливість науки у житті всього суспільства заперечувати дуже складно. Вчені та їх розробки дали суспільству все те, чим тепер користується з радістю і насолоджується. Розробки вчених у різних галузях дозволяють перемагати смертельні хвороби, боротися з психічними розладами, створювати унікальну «розумну» техніку і навіть роботів. Можливості науки воістину безмежні. Нові особи завжди приносять із собою нові ідеї, які стають основою майбутніх розробок. Однак безліч розробок базується на простих та перевірених методах.

Багато мудреців минулого говорили про те, що існує макро-, мікросвіт. На тому етапі розвитку люди не могли зрозуміти всю глибину цих слів. Адже макро- та мікросвіт справді існують і дуже тісно взаємодіють. Крихітні зміни у структурі клітини можуть бути викликані глобальними змінами у Сонячній системі. На сьогоднішній день довести або спростувати такий взаємозв'язок дуже складно, але дослідження світу бактерій і клітин говорять про те, що клітина – це маленький Всесвіт.

Мікроскопія

Мікроскопія – це наукове дослідження об'єктів з допомогою мікроскопа. У перекладі з грецької це слово означає маленький, невеликий. Мікроскопія може поділятися на кілька підвидів: оптичну, багатофотонну, рентгенівську, лазерну та електронну. Мета цього способу дослідження полягає у збільшеному спостереженні за об'єктом та реєстрацією помічених змін.

Історія мікроскопа

На початку свого історичного розвитку мікроскопи були оптичними приладами, які використовували промені видимого світла. Такі прилади були дуже слабкі спостереження і підходили лише найпростіших операцій. Ідея виникнення електронного мікроскопа виникла у той момент, коли вчені замислилися про заміну електромагнітного випромінювання на електронний пучок. Ця подія стала опорною точкою у розвиток електронного мікроскопа, який значно розширив можливості спостереження за об'єктом.

Методи мікроскопії

Для того щоб правильно і ретельно обстежити якийсь об'єкт, необхідно працювати за певним алгоритмом. Подібні алгоритми виробляються один раз і використовуються роками. Для того, щоб вивчати навколишній світ за допомогою спеціальної техніки, необхідно володіти особливими методами. Методи мікроскопії – це сукупність різних алгоритмів, за якими можна грунтовно і системно вивчити конкретний об'єкт мікросвіту. Проходження пучка світла через мікроскоп супроводжується деякими змінами початкових характеристик, які можуть бути спричинені структурною будовою предмета. Цей процес може супроводжуватися рядами оптичних ефектів, таких як відбиття, поглинання, заломлення, дисперсія тощо.

Методи світлової мікроскопії

Світлова мікроскопія – це система методів, які використовують різноманітні оптичні ефекти для достовірного відображення результатів. Видимі елементи та характер отриманого зображення багато в чому залежатимуть від освітлення. Усього налічується велика кількість методів мікроскопії: світлого поля, косого освітлення, інтерференційного розмаїття, темного поля, поляризаційний метод, фазово-контрастна, ультрафіолетова, люмінесцентна, інфрачервона мікроскопія, конфокальний мікроскоп.

Всі ці методи мають певні переваги та недоліки. Працюючи зі зразком вибирати той чи інший метод слід з його адекватності у цій ситуації. Сильні та слабкі сторони кожного методу не важливі загалом, головне, щоб метод був застосовний у заданих умовах.

Мікроскопія та медицина

Застосування мікроскопії у медицині має величезний потенціал. На сьогоднішній день завдяки мікроскопам можна досліджувати різні клітини організму людини, щоб точно визначати стан здоров'я. Клітини організму дають найбільш точний і достовірний результат, який донедавна було неможливо отримати, оскільки мікроскопи було неможливо дати вичерпної інформації.

Використання таких приладів дуже перспективне, адже методи лікування та діагностики можуть разюче перетворитися і зовсім перейти на новий рівень. Дослідження за допомогою мікроскопів відоме і застосовується тривалий час, проте наука стоїть на порозі того, щоб лікувати людину клітинами. Це унікальна можливість, яка дозволить відійти від звичних методів лікування та забути про ліки. Клітина – найпотужніший елемент організму. Говорити про те, яку користь може принести пересадка хворій людині здорових клітин просто безглуздо, адже це очевидно.

Дослідження сечі

Загальний аналіз сечі - це комплекс заходів, спрямованих на дослідження властивостей сечі та її фізико-хімічного складу. Важливими показниками при цьому є колір, запах, реакція, прозорість, щільність, а також вміст сечі різних речовин. Мікроскопія осаду сечі дозволяє визначити наявність солей, клітинних елементів та циліндрів. Слід розуміти, що сеча - це кінцевий продукт діяльності нирок, який може точно відображати стан обмінних процесів і крові в організмі.

Аналіз осаду сечі

Мікроскопія сечі дозволяє створити повнішу картину при повному обстеженні організму. Також мазок часто використовують для звичайної та диференціальної діагностики хвороб сечовивідних шляхів та нирок. Під час лікування мікроскопію сечі можуть призначати для отримання оцінки ефективності докторського втручання. Дослідження сечі дозволяє виявити конкретні чи потенційні проблеми у водно-електролітному балансі організму, а також у процесі обміну речовин. Аналіз сечі дуже ефективний при діагностиці на хвороби шлунково-кишкового тракту, а також при інфекційних та запальних процесах в організмі. Іноді мікроскопію сечі використовують для того, щоб стежити за станом пацієнта в період терапевтичного або хірургічного лікування.

Дослідження крові під мікроскопом

Кров'яні тільця формуються у червоному кістковому мозку, а потім викидаються у кровотік. Кожна клітина крові виконує певну функцію. Лейкоцити потрібні для боротьби з інфекційними клітинами, еритроцити сприяють збагаченню клітин киснів та видаленню їх вуглекислого газу, тромбоцити дуже важливі для гемостазу. У нормальних умовах тіло людини виробляє нормативне значення всіх клітин, яке виходить за певні рамки. При виникненні будь-яких ускладнень або хвороби клітини крові можуть змінювати свої розміри, форму, колір і кількість. Тільки завдяки точному мікроскопічному дослідженню можна визначити стан клітин та зробити відповідні висновки.

Кров – це цілюща рідина організму, яка забезпечує обмін корисними речовинами між усіма клітинами. Мікроскопія мазка крові – це дослідження, яке провадиться під мікроскопом. Досліджується препарат, виготовлений з однієї краплі крові. Ця процедура входить до загального аналізу крові або лейкоцитарної формули і окремо не відбувається.

Мікроскопія мазка

Навіщо потрібен мазок крові? Мікроскопія мазка крові дає фахівцеві дуже важливі знання про стан здоров'я. За допомогою цього аналізу можна визначити кількісне співвідношення еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів, а також їх форми та розмір. Крім того, клінічний аналіз крові дозволяє визначати кількісний вираз незрілих лейкоцитів, що є дуже важливим моментом у низці захворювань. Також мазок крові дозволяє якісно діагностувати захворювання, які можуть бути пов'язані з порушеннями функцій крові, її утворення, згортання, а також руйнуванням формених елементів крові. Дуже важливим завданням мікроскопічного мазка на кров є регулярне відстеження стану клітин крові, їхня зрілість після променевої та хіміотерапії, при проблемах з гемоглобіном, а також при лейкозах.

Призначається мазок на кров у тому випадку, якщо загальний аналіз крові показав, що збільшено кількісний вираз лейкоцитів, незрілих або атипових клітин. Для мазка можна використовувати біоматеріал із крові або капілярів.

Біологія та мікроскопи

Біологія значно розширює можливості використання мікроскопів. Як уже говорилося раніше, цитологія багато в чому спирається на сучасні та потужні мікроскопи. Мікроскопія в біології відкриває для вчених небачені простори для дослідів та досліджень. Сучасні розробки дозволяють вже зараз говорити про те, яке майбутнє на нас чекає.

Мікроскопія у біології має дуже широке застосування. Прилади дозволяють досліджувати організми, які недоступні для ока людини, але дуже важливі для наукових експериментів. У біології найчастіше використовують метод електронної мікроскопії, який дає зображення рахунок спрямованого потоку електронів. У цьому навіть світловий мікроскоп дозволяє досліджувати живі біологічні об'єкти.

p align="justify"> Метод мікроскопії в біології застосовується дуже активно, так як практично всі різновиди застосовні для біологічних досліджень. Інтерференційна мікроскопія дозволяє досліджувати прозорі рідини та об'єкти, а також давати їх якісний аналіз. Це можливо завдяки тому, що промінь світла, проходячи через прилад, роздвоюється: одна частина проходить через об'єкт, а інша - повз. Таким чином, два промені інтерферують та з'єднуються, даючи повноцінне зображення.

Мікроскопія в різних сферах застосування

Область застосування мікроскопії дуже широка. Незважаючи на те, що спочатку мікроскопи були призначені для досліджень в галузі біології, на сьогоднішній день сфера їх впливу значно розширилася. Мікроскопія - це комплекс методів, який знайшов своє застосування при аналізі твердих і кристалічних тіл, структурі та будов поверхонь. Також мікроскопи активно використовують у медицині як для діагностики, а й у виконанні мікрохірургічних операцій. Більше того, відомо, що вченими було розроблено підводний лазерний мікроскоп, мета якого полягає у пошуку позаземного життя на Європі.

Також не слід забувати про бурхливий розвиток нанотехнологій, які немислимі без мікроскопів. Розвиток цієї галузі призводить до того, що різновиди мікроприладів постійно вдосконалюються. Більше того, з'являються нові види мікроскопів, які призначені для дослідження певного середовища.

Підбиваючи деякі підсумки, слід сказати, що мікроскопія – це перспективна область, яка з кожним роком розвивається все активніше. Інтерес до стовбурових клітин людини, а також розвиток нанотехнологій веде до того, що мікроскопи стають невід'ємною частиною будь-якої дослідницької роботи.

fb.ru

Лейкоцитарна формула (мікроскопія)

При виявленні клітин в результаті вказується їх кількість на 100 клітин, що прорахували (наприклад, 1/100 або 5/100).

Мікроскопія забарвленого мазка крові є «золотим стандартом» діагностики. Має велике значення в діагностиці гематологічних, інфекційних, запальних захворювань, а також в оцінці тяжкості стану та ефективності терапії.

1. Недотримання правил підготовки до дослідження – взяття крові не натще, відразу ж після проведення діагностичних процедур (УЗД, рентгенографія тощо), після фізіотерапевтичних процедур. Підвищені фізичні навантаження, емоційна напруга, вагітність.

3. Прийом деяких лікарських засобів (сульфаніламідів, нестероїдних протизапальних засобів, левоміцетину, тиреостатиків, цитостатиків, кортикостероїдів, гепарину, леводопа, фенітоїну, вальпроєвої кислоти, наркотичних анальгетиків).

Одиниці виміру

Нейтрофіли: % Еозинофіли: % Базофіли: % Моноцити: %

Лімфоцити: %

Референсні значення

Паличкоядерні нейтрофіли: 1 - 5%

Сегментоядерні нейтрофіли:

Еозинофіли: 0 - 6% Базофіли: 0 - 1,0%

Моноцити:

Лімфоцити:

Підвищення

Прийом препаратів (леводопа, фенітоїн, вальпроєва кислота, наркотичні анальгетики)

Зниження

Нейтрофіли: Бактеріальні інфекції (черевний тиф, паратифи, бруцельоз); вірусні інфекції (грип, кір, вітряна віспа, вірусний гепатит, краснуха); затяжні інфекції у літніх та ослаблених людей. Гіпо- та апластичні анемії Спадкові агранулоцитози Анафілактичний шок Тиреотоксикоз Прийом цитостатиків Лікарські нейтропеніїЕозинофіли: Тяжкі гнійні інфекції Шок, стрес Отруєння солями важких металів Шокові стани Прийом глюкокортикоїдів Лімфоцити: Гострі інфекції Міліарний туберкульоз Лімфогранулематоз Системний червоний вовчак Апластична анемія Ниркова недостатність Термінальна стадія онкологічних захворювань Імунодефіцити Рентгенотерапія

Прийом цитостатиків

Інтерпретація результатів досліджень

1. Результати дослідження мають оцінюватися комплексно, тобто. враховувати як відсоткове відношення різних популяцій лейкоцитів, а й їх морфологічні зміни, і морфологічні зміни еритроцитов.2. Наиболее часто выявляемые изменения морфологии эритроцитов: Изменения размеров (микроцитоз, макроцитоз, мегалоцитоз, анизоцитоз) Изменения формы (пойкилоцитоз, микросфероцитоз, серповидные клетки, мишеневидные клетки, акантоциты, стоматоциты, эллиптоиды, дакриоциты и др.) Изменения окраски (гипохромия, гиперхромия) Включения в еритроцитах (кільця Кебота, тільця Жоллі, базофільна зернистість, тільця Гейнца-Ерліха3. Зміни морфології лейкоцитів, що найчастіше виявляються: Токсигенна зернистість нейтрофілів Вакуолізація цитоплазми Тільця Князькова-Деле Гіперсегет аномалія Клітини лейколізу 4. Деякі варіанти зміни лейкоцитарної формули: ). Зсув вліво: велика кількість паличкоядерних нейтрофілів, можлива поява метамієлоцитів та мієлоцитів. Дані зміни можливі при: Гострих інфекційних захворюваннях, сепсисі Ацидозі та коматозних станах Фізичному перенапрузі б). Зсув вправо: у крові з'являються гіперсегментовані нейтрофіли, можлива наявність токсигенної зернистості у їх цитоплазмі. Дані зміни можливі при: Мегалобластної анемії Хвороби нирок та печінки Стан після переливання крові.

5. Це дослідження зазвичай призначається разом з дослідженнями 10.001 Загальний аналіз крові CBC без лейкоцитарної формули, 10.050 Загальний аналіз крові CBC/Diff з лейкоцитарною формулою (5 фракцій лейкоцитів), 10.200 Швидкість осідання еритроцитів (СОЕ)

www.likar.info

Загальний аналіз крові з "ручною" мікроскопією мазка крові

Загальний аналіз крові - набір тестів, спрямованих на визначення кількості різних клітин крові, їх параметрів (розміру, обсягу) та показників, що відображають їх співвідношення та функціонування. Аналіз використовується для діагностики та контролю лікування багатьох захворювань.

Загальний аналіз крові включає визначення концентрації гемоглобіну, кількості еритроцитів, їх специфічних показників (MCV, MCH, MCHC, RDW), лейкоцитів, тромбоцитів, величини гематокриту, лейкоцитарної формули, також визначається швидкість осідання еритроцитів (СОЕ). Лейкоцитарна формула – відсоткове співвідношення різних видів лейкоцитів (нейтрофіли, лімфоцити, еозинофіли, моноцити, базофіли). Підрахунок лейкоформули проводиться на автоматичному гематологічному аналізаторі методом багатокутного поділу розсіяного поляризованого світла у поєднанні з лазерною проточною цитометрією. Аналізатор видає результати у вигляді абсолютної (кількість клітин в 1 л) та відносної кількості (відсотки). Паралельно виконується перегляд мазка крові під мікроскопом лікарем клінічної лабораторної діагностики з додатковим уточненням лейкоцитарної формули та описом морфології клітин. У цьому випадку оцінюється вміст паличкоядерних нейтрофілів та інших типів клітин у відсотковому вмісті (сегментоядерні нейтрофіли, моноцити, лімфоцити, еозинофіли, базофіли). Дослідження лейкоцитарної формули має велике значення в діагностиці гематологічних, інфекційних, запальних захворювань, а також оцінці тяжкості стану та ефективності терапії, що проводиться. У той же час, зміни лейкоцитарної формули не є специфічними - вони можуть мати подібний характер при різних захворюваннях або, навпаки, можуть траплятися несхожі зміни за однієї патології у різних хворих. Лейкоцитарна формула має вікові особливості, тому її зрушення мають оцінюватися з позиції вікової норми (це особливо важливо під час обстеження дітей).

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) – неспецифічний показник запалення. Визначення ШОЕ проводиться на аналізаторі TEСT 1. В основі методу лежить телеметричний вимір здатності еритроцитів до агрегації за допомогою оптичної густини вимірювання. Оптична щільність автоматично переводиться у мм/год. Вимірювання агрегації здійснюється у мікрокапілярі аналізатора, який моделює кровоносну судину. Результати вимірювань можна порівняти зі значеннями, отриманими методом Вестергрена.

Загальний аналіз крові спільно з лейкоцитарною формулою широко використовується як один із найважливіших методів обстеження при більшості захворювань. Зміни, які у периферичної крові, неспецифічні, але водночас відбивають зміни, які у цілому організмі.

Не їсти протягом 8 годин перед дослідженням, можна пити чисту негазовану воду. Виключити фізичну та емоційну перенапругу і не курити протягом 30 хвилин до дослідження.

Матеріал для дослідження: цільна кров із ЕДТА.

Загальний аналіз крові широко використовується як один із найважливіших методів обстеження при більшості захворювань. Зміни, які у периферичної крові, неспецифічні, але водночас відбивають зміни, які у цілому організмі.

• Діагностика гематологічних, інфекційних, запальних захворювань, оцінка тяжкості стану та ефективності терапії.
• Планові медичні огляди, підготовка до оперативного втручання, медкомісія під час влаштування працювати.
• Наявність скарг на стомлюваність, слабкість чи ознаки інфекційного захворювання, запалення.

Інтерпретація результатів містить аналітичну інформацію для лікаря. Лабораторні дані входять до комплексу всебічного обстеження пацієнта, проведеного лікарем, і не можуть бути використані для самодіагностики та самолікування.

Загальний аналіз крові – найпоширеніший лабораторний аналіз, що використовується для оцінки загального стану здоров'я. Безліч різних патологічних станів можуть призводити до змін кількості основних клітинних популяцій у крові. Загальний аналіз крові призначається для контролю за ефективністю лікування анемії або інфекційного захворювання, а також для оцінки негативного впливу на клітини крові деяких ліків. Значне підвищення кількості лейкоцитів зазвичай підтверджує запалення.

Зниження еритроцитів та гемоглобіну свідчить про анемію та вимагає додаткових обстежень для уточнення її причини. За допомогою показника MCV (середній обсяг еритроцитів) можна провести первинну диференціальну діагностику анемій:

Ø MCV менше 80 fl (мікроцитарна анемія). Причини: залізодефіцитна анемія, таласемія, анемія хронічного захворювання, сидеробластична анемія.

Оскільки найчастішою причиною мікроцитарної анемії є дефіцит заліза, при виявленні мікроцитарної анемії рекомендується визначення концентрації феритину, трансферину, а також заліза в сироватці крові. Рекомендується звернути увагу на показник RDW (індекс анізоцитозу еритроцитів) (збільшено лише при залізодефіцитній анемії) та кількість тромбоцитів (часто збільшено при залізодефіцитній анемії).

MCV 80-100 fl (нормоцитарна анемія). Причини: кровотеча, анемія при хронічній нирковій недостатності, гемоліз.

Ø MCV більше 100 fl (макроцитарна анемія). Причини: зловживання алкоголем,

лікарські препарати (гідроксисечовина, зидовудін), дефіцит вітаміну B12 та фолієвої кислоти.

Підвищення рівня гемоглобіну:

§ еритремія.

Підвищення концентрації еритроцитів:

§ зневоднення (при вираженій діареї, блювоті, підвищеному потовиділенні, діабеті, опіковій хворобі, перитоніті);

§ фізіологічні еритроцитози (у жителів високогір'я, льотчиків, спортсменів);

§ симптоматичні еритроцитози (при недостатності дихальної та серцево-судинної системи, полікістозі нирок);

§ еритремія.

Підвищення гематокриту:

§ зневоднення (при вираженій діареї, блювоті, підвищеному потовиділенні, діабеті, опіковій хворобі, перитоніті);

§ фізіологічні еритроцитози (у жителів високогір'я, льотчиків, спортсменів);

§ симптоматичні еритроцитози (при недостатності дихальної та серцево-судинної системи, полікістозі нирок);

§ еритремія.

Зниження гематокриту:

§ анемії різної етіології;

§ гіпергідратація.

Підвищення значень МСП:

§ апластична анемія;

§ захворювання печінки;

§ гіпотиреоз;

§ аутоімунні анемії;

§ паління та вживання алкоголю.

Зниження MCH:

§ залозодефіцитна анемія;

Слід враховувати, що величина MCH не специфічна, показник слід використовувати для діагностики анемій тільки в комплексі з іншими показниками загального аналізу крові та біохімічного дослідження крові.

Підвищення значень MCHC (середня концентрація гемоглобіну в еритроцитах):

§ спадкова мікросфероцитарна анемія.

Зниження значень МСНС:

§ залозодефіцитна анемія;

§ анемія хронічних захворювань;

§ деякі види гемоглобінопатій.

Слід враховувати, що величина MCHC не специфічна, показник слід використовувати для діагностики анемій тільки в комплексі з іншими показниками загального аналізу крові та біохімічного дослідження крові.

Підвищення концентрації тромбоцитів:

§ фізична перенапруга;

§ запальні захворювання, гострі та хронічні;

§ гемолітичні анемії;

§ анемії внаслідок гострої чи хронічної крововтрати;

§ стани після перенесених хірургічних втручань;

§ стан після спленектомії;

§ онкологічні захворювання, зокрема, і гемобластози.

Зниження концентрації тромбоцитів:

§ вагітність;

§ В12-дефіцитна та фолієводефіцитна анемія;

§ апластична анемія;

§ прийом лікарських препаратів, що пригнічують продукцію тромбоцитів;

§ вроджені тромбоцитопенії;

§ спленомегалія;

§ аутоімунні захворювання;

§ стани після перенесених масивних гемотрансфузій.

Підвищення концентрації лейкоцитів:

§ фізіологічний лейкоцитоз (емоційні та фізичні навантаження, вплив сонячного світла, холоду, прийом їжі, вагітність, менструація);

§ запальні процеси;

§ вірусні та бактеріальні інфекції;

§ стани після перенесених операційних втручань;

§ інтоксикації;

§ опіки та травми;

§ інфаркти внутрішніх органів;

§ злоякісні новоутворення;

§ гемобластози.

Зниження концентрації лейкоцитів:

§ вірусні та деякі хронічні інфекції;

§ прийом лікарських препаратів (антибіотики, цитостатики, нестероїдні протизапальні засоби, тиреостатики та ін);

§ аутоімунні захворювання;

§ вплив іонізуючого випромінювання;

§ виснаження та кахексія;

§ анемії;

§ спленомегалія;

§ гемобластози.

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ): показник ШОЕ змінюється в залежності від безлічі фізіологічних та патологічних факторів. Значення ШОЕ у жінок дещо вищі, ніж у чоловіків. Зміни білкового складу при вагітності ведуть до підвищення ШОЕ в цей період.

Зміна ШОЕ може бути непрямою ознакою поточного запального або інших патологічних процесів, таких як злоякісні пухлини та дифузні захворювання сполучної тканини.

Основним фактором, що впливає на освіту, що визначає ШОЕ, є білковий склад плазми. Острофазові білки (СРБ, альфа-1-антитрипсин, гаптоглобін), адсорбуючись на поверхні еритроцитів, знижують їх заряд і відштовхування один від одного, сприяють утворенню «монетних стовпчиків» та прискореному осіданню еритроцитів. При гострих запальних та інфекційних процесах зміна ШОЕ відзначається через 24 години після підвищення температури та збільшення кількості лейкоцитів. При хронічному запаленні підвищення ШОЕ обумовлено збільшенням концентрації фібриногену та імуноглобулінів. Визначення ШОЕ в динаміці, в комплексі з іншими тестами, використовують при контролі ефективності лікування запальних та інфекційних захворювань.

Виражене підвищення ШОЕ (60-80 мм/год) характерне для парапротеїнемічних гемобластозів (мієломна хвороба, хвороба Вальдстрему).

Клінічний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та ШОЕ – це скринінговий метод, за допомогою якого можна запідозрити або виключити багато захворювань. Цей аналіз, однак, не завжди дозволяє встановити причину змін, при виявленні яких, як правило, потрібні додаткові лабораторні, зокрема патоморфологічні та гістохімічні дослідження. Найбільш точна інформація може бути отримана за динамічного спостереження змін показників крові.

medlabexpress.perm.ru

More Than Meets the Eye.

John S. Nguyen, M.D., Spyridon S. Marinopoulos, M.D., Bimal H. Ashar, M.D., і John A. Flynn, M.D.

У цій статті подано постадійну інформацію про реального пацієнта (жирний шрифт), ця інформація обговорюється експертом-клініцистом, який звертається безпосередньо до читача (звичайний шрифт). Далі йдуть коментарі авторів.

Пацієнтку 61 року було госпіталізовано зі скаргами на відчуття серцебиття та задишку протягом двох останніх днів. У неї була виявлена ​​фібриляція передсердь із швидкою шлуночковою відповіддю, розпочато лікування внутрішньовенним введенням дилтіазему та гепарину. Стан пацієнтки покращився, але на третій день після госпіталізації вона повідомила про виникнення легкої слабкості та нудоти, а також зміну кольору сечі на темно-червоний. Сечовий катетер у пацієнтки встановлено не був, відчуття серцебиття, задишки, болю у спині чи животі, дизурії чи запаморочення не відзначала.

Темно-червоний колір сечі вказує найчастіше на макрогематурію або пігментурію (до якої відносяться гемоглобінурія та міоглобінурія). Хоча зазвичай при пігментурії сеча забарвлена ​​в колір чаю або коли, іноді вона може бути темно-червоного, коричнево-малинового і навіть яскраво-вишневого кольору. Про гематурію свідчить виявлення великої кількості еритроцитів при мікроскопії сечі, тоді як їх відсутність у поєднанні з виявленням гемоглобіну при аналізі сечі ( в оригіналі – urinary dipstick testing; прим. перев..) буде свідчити про пігментурію. (Щоб розрізнити ці стани, можна також використовувати центрифугування сечі: поява червоного осаду вказуватиме на гематурію, а червоного супернатанту – на пігментурію. В останньому випадку можна провести аналіз супернатанту на гемоглобін). Якщо за наявності червоного забарвлення сечі будуть отримані негативні результати аналізу сечі на гемоглобін і при мікроскопії не буде виявлено еритроцитів, то можна припустити більш рідкісну причину зміни забарвлення, наприклад внаслідок вживання буряків ( в оригіналі – beeturia; beet - буряк; прим. перев..) або порфірії. Якщо у цієї пацієнтки виявиться макрогематурія, я припустив би можливу наявність інфекції сечових шляхів, злоякісної пухлини або нефролітіазу. Якщо буде підтверджено макрогематурію та відсутність інфекції сечових шляхів, я б порадив виконати цистоскопію та комп'ютерну томографію (КТ) черевної порожнини та малого тазу.

В анамнезі пацієнтка має артеріальну гіпертензію, з приводу якої вона отримує гідрохлортіазид. В іншому вона була здорова, інших медикаментів чи рослинних препаратів не приймала. За останні кілька місяців її вага не змінювалася. Останнім часом за межі країни не виїжджала. Куріння, прийом алкоголю, прийом наркотиків заперечує.

При фізикальному обстеженні: Температура тіла в нормі, ЧСС від 90 до 100 ударів на хвилину, артеріальний тиск – 120/70 мм Hg, ЧДД – 16/хв, сатурація кисню (SaO2) – 95% при диханні атмосферним повітрям. При аускультації легкі чисті. При обстеженні серцево-судинної системи спостерігався лише нерегулярний ритм. При пальпації живота збільшення розмірів органів, пухлиноподібних утворень чи хворобливості у надлобковій ділянці не виявлено. Реберно-хребетні кути безболісні. При ректальному обстеженні пухлиноподібних утворень не виявлено, гваяковий аналіз випорожнень на приховану кров негативний. Осередкових змін на шкірі не виявлено.

Причиною гематурії все ще може бути злоякісне новоутворення сечостатевої системи. Відсутність лихоманки, ознобу та хворобливості в реберно-хребетних кутах робить діагноз пієлонефриту малоймовірним, хоча, як і раніше, можлива наявність інфекції нижніх відділів сечових шляхів. Пігментурією може виявлятися рабдоміоліз (у вигляді міоглобінурії). Однак при рабдоміолізі зазвичай виникає міалгія і, крім того, пацієнтка не приймає лікарських препаратів, які можуть спричинити подібне ускладнення. Іншою причиною фарбування сечі в темно-червоний колір є гемоглобінурія, викликана швидким внутрішньосудинним гемолізом. У пацієнтки може бути дефіцит глюкозо-6-фосфату дегідрогенази (G6PD), проте в анамнезі немає даних про гостру інфекцію або прийом таких медикаментів, як сульфонамід або нітрофурантоїн, які могли б посилити гемоліз при подібній патології. Також слід звернути увагу на такі можливі причини, як маршева гемоглобінурія, мікроангіопатичний гемоліз унаслідок патології клапанів та пароксизмальна нічна гемоглобінурія (PNH). Однак серцевих шумів не виявлено, і в анамнезі немає даних про нещодавні значні фізичні навантаження.

На третій день після госпіталізації в аналізі крові рівень лейкоцитів становив 11,0×109/л, порівняно з 7,0×109/л на час вступу; гематокрит – 30%, на час вступу – 35%; рівень тромбоцитів залишався у межах норми; рівень креатиніну – 1,8 мг/дл (160 мкмоль/л), на час вступу – 0,9 мг/дл (80 мкмоль/л). Поки пацієнтка отримувала нефракціонований гепарин, показник активованого часткового тромбопластинового часу становив 2,7 від контрольного ( мають на увазі співвідношення АЧТВ/АЧТВдолж, де АЧТВдолж підраховується по певним таблицям; при терапії нефракціонованим гепарином це співвідношення має бути, за аналогією з МНО, підвищено до 1,5-2,5; прим. перев.). Рівень креатинфосфокінази був у межах норми. При аналізі сечі виявлено високі рівні гемоглобіну та білка (3+). Результат аналізу сечі на міоглобін негативний. Результати мікроскопічного дослідження сечі: еритроцити – 2-3 у полі зору, лейкоцити – 0-1 у полі зору, епітелій – 0-1 у полі зору, бактерії у невеликій кількості, циліндрів та кристалів не виявлено.

Хоча у даної пацієнтки сеча має темно-червоне забарвлення і при аналізі сечі виявлено гемоглобін, проте кількість еритроцитів при мікроскопії становить лише 2-3 у полі зору, що вказує на гостро розвинену гемоглобінурію або міоглобінурію. Нормальний рівень креатинфосфокінази та негативний результат аналізу сечі на міоглобін означають, що єдиною можливою причиною симптомів у пацієнтки залишається гемоглобінурія. Спричиняє тривогу можливість розвитку ниркової недостатності, оскільки гемоглобінурія може викликати гострий некроз канальців внаслідок формування конгломератів гемоглобіну. Протеїнурія у пацієнтки може відображати наявність як транзиторного процесу, наприклад, інфекції або стресу, так і патології клубочків або канальців.

Було виконано промивання сечового міхура, після чого сеча, що виділяється, знову стала прозорою і жовтою. На четвертий день після госпіталізації лабораторні дослідження було виконано повторно, рівень креатиніну у сироватці становив 3,1 мг/дл (270мкмоль/л), рівень сечовини – 29 мг/дл (10,4 ммоль/л), гематокрит – 23%, лейкоцити. - 7,72 10 9 /л, тромбоцити - 203 10 9 /л. Мікроскопія мазка периферичної крові: лейкоцити не змінені, шистоцитів, дегмацитів (надкусаних еритроцитів), клітинних фрагментів і сфероцитів не виявлено (Малюнок 1).

Малюнок 1.

Мазок периферичної крові: нормохромні еритроцити нормальних розмірів, шистоцитів, дегмацитів (надкусаних клітин) або сфероцитів немає.

У пацієнтки швидко прогресує анемія та ниркова недостатність. Враховуючи відсутність явної кровотечі або агресивної інфузійної терапії, я припускаю наявність масивного гемолізу; гемоглобінурія вказує на те, що гемоліз гострий і внутрішньосудинний. За наявними даними, пацієнтці не проводилося переливання крові, що могло б викликати гостру гемолітичну трансфузійну реакцію. Підвищення рівня креатиніну у пацієнтки може бути наслідком пігмент-індукованого гострого тубулярного некрозу, що поєднується зі зниженням екстрацелюлярного об'єму та ішемією нирок ( в оригіналі – пацієнта, що зростає creatinine рівень, тому що pigment-induced acute tubular necrosis accompanied by extracellular volume depletion with renal ischemia; чесно кажучи, сам не зрозумів, чому… прим.). В анамнезі немає згадок про вплив нефротоксичних агентів або внутрішньовенне введення контрастних речовин, але я хотів би перевірити правдивість цієї інформації. Враховуючи ниркову недостатність, що посилюється і гемоліз, що продовжується, можливий розвиток гіперкаліємії, тому слід постійно моніторувати рівень калію.

Рівень калію становив 4,7 ммоль/л, лактат-дегідрогенази - 1610 Мед/л (норма 122-220 Мед/л). При подальшому обстеженні виявлено високий рівень гемосидерину в сечі (4+), сироватковий рівень G6PD у межах норми, ретикулоцити – 4,3% (норма 0,5-1,8%), рівень гаптоглобіну невизначений, пряма та непряма проби Кумбса негативні. Рівень феритину становив 30 мкг/л (норма 10-300 мкг/л), сироваткового заліза – 38 мкг/л (7 мкмоль/л), при нормі 50-70 мкг/л (9-30 мкмоль/л), трансферину – 153 мг/дл (норма 200-400 мг/дл), сатурація заліза – 20% (норма 20-55%).

Виражене підвищення рівня лактат-дегідрогенази, невизначений рівень гаптоглобіну та гемосидеринурію підтверджують діагноз гемолітичної анемії внаслідок внутрішньосудинного гемолізу. Нормальний рівень G6PD і відсутність впливу медикаментів, що мають оксидантну дію, роблять діагноз дефіциту G6PD малоймовірним, хоча іноді у пацієнтів з цією патологією в умовах гострого гемолізу може бути нормальний рівень G6PD.

Рівень феритину у пацієнтки перебуватиме на нижній межі норми, тому можливий розвиток дефіциту заліза, що є однією з особливостей хронічного внутрішньосудинного гемолізу. Більшість гемолітичних процесів протікають переважно екстраваскулярно, при цьому рівень заліза відновлюється шляхом метаболізування молекул гему ретикулоендотеліальною системою. Навпаки, при масивному інтраваскулярному гемолізі (що буває, наприклад, при маршової гемоглобінурії або PNH, а також, зрідка, у пацієнтів із штучними клапанами серця) усередині судин можуть вивільнятися дуже велика кількість гемоглобіну, і тоді відбувається його втрата через ниркову екскрецію. Пацієнтка знаходиться в стаціонарі, в анамнезі немає даних про нещодавні фізичні навантаження, і вона не має штучних серцевих клапанів. Додатково розпитавши пацієнтку, можна спробувати виявити епізоди гемоглобінурії, що передували, що свідчило б на користь діагнозу PNH.

На ультразвуковому дослідженні нирок ознак гідронефрозу, нефролітіазу чи об'ємних утворень не виявлено. Пацієнтці продовжували проводити інфузійну терапію, при цьому зберігався достатній обсяг сечі, що виділяється, проте рівень креатиніну в сироватці продовжував підвищуватися і досяг 3,5 мг/дл (310 мкмоль/л). Нестероїдних протизапальних або внутрішньовенних контрастних препаратів під час госпіталізації і до неї пацієнтка не отримувала.

Відсутність ознак гідронефрозу при ультразвуковому дослідженні дає змогу виключити обструкцію сечових шляхів як причину скарг пацієнтки. З метою покращення перфузії нирок та підтримки діурезу, а також для запобігання подальшому пошкодженню нирок внаслідок пігментурії, слід продовжувати внутрішньовенне введення сольових розчинів. Існує припущення, що при лікуванні пацієнтів з нетравматичним рабдоміолізом або пігментурією залужування сечі за допомогою внутрішньовенного введення натрію бікарбонату може мати протективний ефект до нирок, оскільки веде до збільшення розчинності міоглобіну і гемоглобіну. Однак олужування несе потенційний ризик розвитку гіпокальціємії, тому сумнівно, що цей метод має будь-які переваги в порівнянні з інфузійною терапією одним фізіологічним розчином.

При магнітно-резонансній ангіографії та венографії не було виявлено ознак стенозу ниркових артерій або тромбозу ниркових вен. Була виконана біопсія нирки, при дослідженні зразка виявлено поширене гостре ураження канальців з формуванням циліндрів гемоглобіну (Малюнок 2). Виявлено скупчення заліза у клітинах канальців. При подальшому розпитуванні пацієнтки було з'ясовано, що за останні кілька років вона час від часу мала схожі епізоди потемніння сечі, за словами пацієнтки, вони з'являлися “на холоді або за застуді”.