Пункція кісткового мозку із грудини. Аналіз кісткового мозку - як робиться пункція. Трепанобіопсія здухвинної кістки

Всі матеріали на сайті підготовлені фахівцями в галузі хірургії, анатомії та профільних дисциплінах.
Всі рекомендації мають орієнтовний характер і без консультації лікаря не застосовні.

Аналізи крові, якими б розгорнутими вони не були, не завжди здатні дати повний обсяг інформації про стан кісткового мозку та його функціонування, адже у кровотоку зазвичай присутні вже зрілі клітини. Простежити характер кровотворення та морфологічні особливості клітин крові дозволяє стернальна пункція, за допомогою якої фахівець отримує зразок кісткового мозку для дослідження.

Червоний кістковий мозок є найважливішою тканиною організму, що забезпечує дозрівання всіх клітин крові. Він містить стовбурові елементи та клітини всіх стадій дозрівання, які після повноцінного формування виходять у периферичну кров для забезпечення імунітету, газообміну, тромбоутворення тощо.

У новонароджених дітей червоний кістковий мозок заповнює всі кістки, але зі зростанням обсяг його зменшується і до п'ятирічного віку починає заміщатися жировим (жовтим) кістковим мозком. У дорослих людей кровотворна тканина сконцентрована в грудині, кістках тазу, тілах хребців, довгих трубчастих кістках, ребрах, де вона доступна для аспірації з метою діагностики різних патологічних станів.

Термін «стернальна» передбачає, що кістковий мозок буде взято з грудини,хоча його також можна отримати з клубових кісток або п'яткових (у маленьких дітей). Прокол грудини представляється досить простим і безпечним способом діагностики за умови дотримання всіх запобіжних заходів та техніки виконання маніпуляції.

Показання та протипоказання до стернальної пункції

Приводом до дослідження пунктату кісткового мозку, отриманого з грудини, стають підозра щодо гематологічних захворювань, пересадка кісткового мозку, що планується, деякі інфекційні процеси, коли інші рутинні обстеження не дають достатнього обсягу інформації. Пункція стерна проводиться при:

• Анеміях – важка залізодефіцитна, мегалобластні, апластичні.
• Пухлинах кровотворної тканини - лейкози, парапротеїнемічні гемобластози.
• Мієлодиспластичний синдром.
• Лейкемоїдні реакції, коли картина периферичної крові не дозволяє виключити пухлинний ріст.
• Хвороби накопичення спадкової природи, обмінні порушення (хвороба Гоше, Німана-Піка).
• Вісцеральний лейшманіоз.
• Підозрі на наявність метастазів інших злоякісних новоутворень у кістки (рак простати, наприклад).
• Оцінка ефективності лікування та контроль стану у пацієнтів гематологічного профілю.
• Дослідження і заготівлі отриманих стовбурових клітин для трансплантації донору або пацієнту, що пунктується, після курсів хіміотерапії або опромінення.
• Внутрішньокісткове введення лікарських препаратів.

Встановлений діагноз хронічного лейкозу в стадії загострення, а також залізодефіцитна анемія, діагностована за допомогою рутинних обстежень, є відносними показаннями до пункції кісткового мозку, тобто в цих випадках від процедури цілком можна відмовитися.

Протипоказаннядо стернальної пункції також є:

1. Тяжкі порушення згортання крові.
2. Літній вік у випадках, коли пункція стерна не є єдино можливим способом діагностики.
3. Гострі запальні та інфекційні ураження у місці передбачуваного проколу шкіри.
4. Відмова пацієнта від дослідження.
5. Тяжкі супутні захворювання на стадії декомпенсації (питання про доцільність пункції вирішується індивідуально).

Підготовка та техніка проведення стернальної пункції

Стернальна пункція не відноситься до розряду складних процедур, вона безпечна, не вимагає наркозу і проводиться як у стаціонарі, так і в амбулаторних умовах. Підготовка до аспірації кісткового мозку грудини дуже проста:

• Пацієнт проходить дослідження згортання крові та загальний аналіз не більше, ніж за 5 днів до планованої маніпуляції;
• За дві години до пункції можливий останній прийом їжі та води;
• Перед процедурою випорожнюється сечовий міхур та кишечник;
• Скасовуються всі лікарські препарати, крім тих, що життєво необхідні;
• У день пункції не призначаються жодні інші процедури.

Перед маніпуляцією пацієнт обов'язково повідомляє лікаря про всі препарати, що приймаються ним, особливо це стосується антикоагулянтів та інших кроворозріджувальних засобів, які повинні бути скасовані з огляду на багаторазово зростаючий ризик кровотечі на фоні їх прийому.

Фахівець, який проводитиме стернальну пункцію, з'ясовує інформацію про наявність алергії на ліки, оскільки буде потрібно введення анестетиків. Пацієнту докладно розповідають про сутність пункції, її призначення та сенс майбутньої операції. Лікар попереджає про можливу болючість проколу та подальші запобіжні заходи. В обов'язковому порядку береться письмова згода обстежуваного (чи батьків під час пункції дитини) для проведення процедури.

Техніка проведення стернальної пункції включає кілька етапів:

Особливих запобіжних заходів слід дотримуватись при пунктируванні грудини у дітей. Кістка у них м'якша та еластичніша, тому необережними діями її можна проколоти наскрізь. По можливості, дитина повинна бути знерухомлена, щоб її рухи не порушили процес пункції грудини.

Особливості пункції грудини у дітей:

• Стернальний прокол можливий лише з двох років;
• Використовуються спеціальні голки меншого, ніж дорослих, діаметра;
• Можлива загальна анестезія.

Літні люди, пацієнти, які тривалий час отримують кортикостероїдні препарати, можуть страждати на остеопороз, тому до них також застосовні запобіжні заходи наскрізного проколу, який можливий у зв'язку зі зменшенням щільності кісткової тканини.

Процедура пункції грудини в окремих випадках проводиться без анестезії - якщо без неї не обійтися, а у пацієнта є абсолютні протипоказання до введення анестетиків. У такій ситуації хворого попереджають про болючість маніпуляції, можливе застосування транквілізаторів перед процедурою та аналгетиками.

Отриманий за допомогою проколу грудини кістковий мозок міститься на предметне скло, далі виготовляється цитологічний препарат, який оцінює фахівець-цитолог. При діагностиці гематологічної патології останній звертає увагу до будову клітин крові, їх чисельність, ступінь зрілості, співвідношення різних елементів загальному обсязі пунктата.

Витягнутий із грудини кістковий мозок можна також піддати цитохімічному, імунологічному, гістологічному дослідженню. Гістологічна оцінка пунктату дає більше можливостей оцінити співвідношення жирового та активного кісткового мозку, стан судинного компонента та клітинних елементів різного ступеня зрілості.

Результати пункції стерналу можуть бути отримані в той же день, якщо передбачається цитологічне дослідження мазка кісткового мозку. При гістологічному аналізі та інших більш технічно складних дослідженнях діагностика розтягується терміном 7-10 днів.

Вищеописаний спосіб стернальної пункції був запропонований в 1927 Арінкіним М. І. і практикується до цього дня. Голка Кассирського успішно використовується гематологами не один десяток років. Вона міцна, широка, має зручну при введенні знімну рукоятку, а також має обмежувач, що перешкоджає руху голки надмірно глибоко.

Відео: техніка проведення стернальної пункції

Ускладнення та особливості післяопераційного періоду

Процедура взяття кісткового мозку триває приблизно 20 хвилин,після неї пацієнт перебуває під наглядом близько години, контролюється загальне самопочуття, пульс та артеріальний тиск. У той же день можна залишити лікувальний заклад, але вкрай небажано сідати за кермо, оскільки є ймовірність непритомності.

Місце проколу не вимагає жодної обробки в домашніх умовах, однак перші три доби рекомендується виключити водні процедури, щоб не занести в пункційний отвір інфекцію.Будь-яких обмежень у режимі та харчуванні стернальна пункція не передбачає. При сильній болю в місці проколу пацієнт може прийняти знеболюючий препарат.

Дотримання точної техніки стернальної пункції, використання голки Кассирського з обмежувачем, обробка місця проколу антисептиками виключають ймовірність ускладнень. У поодиноких випадках можливі несприятливі наслідки у вигляді:

1. Наскрізного проколу (у дитини чи хворого з остеопорозом);
2. Кровотечі з місця пункції;
3. Інфікування місця проколу (вкрай рідко);
4. Непритомних станів у емоційно-лабільних осіб, гіпотоніків, при недостатньо ретельній психологічній підготовці пацієнта до маніпуляції;
5. Шоку у разі тяжкої патології серцево-судинної системи, в осіб похилого віку.

Загалом процедура пункції грудини переноситься легко і надзвичайно рідко супроводжується ускладненнями. Відгуки пацієнтів здебільшого позитивні, а самопочуття та ставлення до маніпуляції багато в чому залежать від якості підготовки та грамотної розмови лікаря з хворим. Хтось відзначає виражену болючість і в момент проколу та взяття матеріалу з грудини, і в наступні 2-3 дні, інші відчувають лише невеликий дискомфорт.

Інтерпретація результатів стернальної пункції

Аналіз кісткового мозку, отриманого за допомогою стернальної пункції, показує кількість у ньому клітинних елементів, їх співвідношення та ступінь зрілості. Мієлограма характеризує якісні та кількісні показники білого паростка кровотворення:

• Мієлокаріоцити (загальна кількість клітин крові, що містять ядра) складають 50-250х109 у перерахунку на літр крові;
• Мегакаріоцити (попередники тромбоцитів) – 0,054-0,074х10 6 у літрі;
• Ретикулоцити (попередники еритроцитів) становлять 20-30% і збільшуються при крововтратах та гемолітичних анеміях;
• Бластні клітини - 0,1-1,1%, мієлобласти - 0,2-1,7%, промієлоцити - 0,5-8,0% від усіх елементів білого паростка кісткового мозку, лімфоцити - 1,2-1,5 %, моноцити – 0,25-2,0%, плазмоцити – не більше 1%.

Зменшення числа мієлокаріо- та мегакаріоцитів можливе при похибках у виконанні пункції, коли кістковий мозок розбавляється рідкою кров'ю.

Фахівець, який вивчає пунктат кісткового мозку, відображає у висновку тип кровотворення, клітинність, індекси кісткового мозку, присутність та кількість нехарактерних клітин (наприклад, Ходжкіна при лімфогранулематозі). Окремо аналізується кожен із паростків.

Індекси кісткового мозку

Для оцінки кількісного змісту кожного різновиду кістковомозкових клітин підраховують їхнє співвідношення в 500 клітинах. Важливим показником є кістковомозковий індекс дозрівання нейтрофілів,який обчислюють шляхом поділу загального числа клітин-попередниць білого паростка на сумарне число паличкоядерних та сегментоядерних нейтрофілів. У нормі показник дорівнює 06-08.

Поряд з оцінкою білого паростка, важливі характеристики та еритропоезу. Індекс дозрівання еритроїдних елементівобчислюється за вмістом еритробластів та нормоцитів і становить 0,8-0,9. Цей показник характеризує обмін заліза, ступінь насичення гемоглобіном червоних клітин, посилення еритропоезу при анемії.

Після обчислення кількості гранулоцитів та загальної кількості клітин червоного паростка, що містять ядра, вираховують їх співвідношення, яке в нормі становить 3-4:1 - лейко-еритробластичне співвідношення.

Індекси кісткового мозку дозволяють об'єктивізувати дані про абсолютні цифри та відсотковий вміст конкретних клітинних популяцій. Так, збільшення лейко-еритробластичного індексу характерно для гіперплазії білого паростка кровотворення, що спостерігається при хронічних лімфо- та мієлобластних лейкозах, інфекційних захворюваннях, інтоксикаціях, а також воно може говорити про гіпопластичні анемії при загальному збіднінні кістковомозкової тканини.

Зменшення лейко-еритробластичного індексу показово для гемолітичних, постгеморагічних та мегалобластних анемій (при нормальній клітинності кісткового мозку), а у разі збіднення кісткового мозку свідчить про агранулоцитоз (зниження лейкоцитарного ряду).

Нормальне значення зазначеного співвідношення може говорити або про повне здоров'я, або про аплазію і гіпоплазію кістковомозкової тканини, коли спостерігається більш менш рівномірне зниження числа клітин і білого, і червоного паростка, тому так важливо не проводити ізольованих оцінок тільки мієлограми, щоб уникнути діагностичних помилок.

Індекс дозрівання нейтрофілівпри достатній клітинності пунктату підвищується при пухлинах кровотворної тканини (лейкози), отруєння ліками, а зниження його зазвичай характеризує розведення кісткового мозку внаслідок похибок при виконанні пункції.

Описані критерії мієлограми дозволяють оцінити гемопоез загалом, але висновок фахівця має бути категоричним. Важливо співвіднести результати дослідження стернального пунктату з особливостями клінічної картини та даними аналізу периферичної крові.

Особливо слід застерегти пацієнтів та їхніх родичів від самостійної оцінки результатів, які можуть потрапити їм до рук. Подібна самодіяльність зазвичай тягне за собою помилкові висновки, які можуть тільки нашкодити пацієнту. Аналіз показників кістковомозкового пунктату - складний процес, що вимагає граничної уваги виключно з боку фахівця в цій галузі, який точно зможе вказати, чи є зміни та чи варто турбуватися.

Пацієнтами з тяжкими анеміями при підозрі на деякі види пухлин та захворювань крові в період діагностики патології часто призначається мієлограма.

Це дослідження допомагає виявити відхилення у відсталому мозку та у процесах кровотворення. За результатами мієлограми підбирається лікування та оцінюється терапія, що проводиться.

Що таке мієлограма?

Мієлограма насправді не є сам метод діагностики, а результат мікроскопічного аналізу мазка, отриманого з кісткового мозку.

Пунктат або біопсія червоного кісткового мозку називається також стернальною пункцією і це стандартний діагностичний метод у гематології. Це дослідження обов'язково проводиться одночасно з розгорнутим аналізом периферичної крові.

Забір матеріалу береться у дорослих людей з грудини або з здухвинної кістки.

Показання та протипоказання

Мієлограма дозволяє встановити характер еритропоезу, виявляє клітини, що з'являються за різних патологій кровотворної системи.

Дослідження дозволяє підтвердити діагноз , та , .

Зміни у відсталому мозку виявляються при хворобах Німмана-Піка, Гоше, у разі розвитку метастазів.

Оцінка кістковомозкового кровотворення разом із показниками загального та розгорнутого аналізу крові потрібна для уточнення причини зниження гемоглобіну, тобто анемії.

До абсолютних показань, за яких обов'язково призначається біопсія кісткового мозку, відносять:

• Усі види анемій, крім протікає типово залізодефіцитної.
• Цитопенії.
• Гострі лейкози та хронічний вид цього захворювання на початковій стадії розвитку.
• Значне збільшення ШОЕ, у якому не вдається з'ясувати основну причину цієї патології. Зростання ШОЕ може бути у людей з або при множинні мієломи.
• Підвищений ризик розвитку метастазів у косном мозку у пацієнтів із різними злоякісними утвореннями.

У деяких випадках мієлограма необхідна для з'ясування причини залізодефіцитної анемії та для встановлення змін при хронічному тривалому лейкозі. Ці показання для одержання пунктату кісткового мозку вважаються відносними.

Стернальна пункція не проводиться пацієнтам:

• З гострим інфарктом міокарда.
• При гострому порушенні мозкового кровообігу.
• У момент нападу ядухи, стенокардії та при гіпертонічному кризі.

Підготовка до аналізу

Пункція стерна – це досить поширена процедура і вона не вимагає особливої ​​підготовки пацієнта.

Немає необхідності переходити на зміну харчового режиму, тільки перед дослідженням потрібно поїсти за дві-три години.

Лікар обов'язково повинен знати про всі ліки, що використовують, на кілька днів залишають тільки ті, які необхідні за життєвими показаннями. Обов'язково скасовують гепарин, оскільки він розріджує кров і може спричинити кровотечу.

Як відбувається процедура?

Стернальна пункція за часом займає лише кілька хвилин, проводиться під місцевим знеболенням.

Дослідження складається з кількох етапів:

• Пацієнт укладається на спину на кушетку.
• Шкіра грудини обробляється антисептиком.
• Місцевий анестетик вводиться під шкіру і в окістя.
• Прокол грудини роблять спеціальною голкою з порожнім каналом. Локалізація місця проколу – рівень грудини навпроти третього ребра та посередині.
• Глибина проколу контролюється спеціальним диском, розташованим на голці.
• Шприц відсмоктується приблизно 0,3 мл кісткового мозку.
• Після видалення голки місце проколу накладають стерильну пов'язку.

Мазок з отриманого матеріалу готується відразу ж, у зв'язку з високою швидкістю зсідання крові дослідження має проводитися негайно. Орієнтовний термін підрахунку мієлограми – 4 години.

Якщо необхідно отримання пунктату з гребеня клубових кісток, його забирають за допомогою спеціального хірургічного інструменту. Дітям молодшого віку грудину зазвичай не проколюють, а матеріал отримують з п'яткової або великогомілкової кістки.

Високий ризик проколу грудини є у тих пацієнтів, які приймають кортикостероїди. Під впливами цих ліків часто розвивається остеопороз, що призводить до розряджання кісткової тканини.

Розшифровка результатів мієлограми

Розшифровкою показників мазка кісткового мозку займаються як гематологи, а й терапевти, онкологи, неврологи. Перед тим як виставити певний діагноз враховуються дані решти всіх обстежень і обов'язково показники аналізів крові.

Показники норми

Мієлограма у таблиці:

За яких захворювань підвищений показник?

Підвищення кількості клітинних елементів кісткового мозку можливе при різних захворюваннях системи крові:

• Зростання мегакаріоцитів вказує на метастази в занепаді мозку, на мієлопроліферативні процеси.
• Підвищення співвідношення між еритроцитами та лейкоцитами вказує на лейкемоїдні реакції, хронічний мієлолейкоз, сублейкемічний мієлоз.
• Підвищення бластів більше ніж на 20% від норми буває при гострому лейкозі. До 20% бласти збільшуються також при гострому лейкозі, але ще й мієлоїдних формах хронічного лейкозу та у людей з мієлодиспластичним синдромом.
• Індекс дозрівання нейтрофілів зростає у пацієнтів із бластним кризом, при хронічному мієлолейкозі.
• Мієлобласти більше ніж на 20% зростають при бластному кризі, у пацієнтів із хронічним мієлолейкозом. Зростання мієлобласта менш ніж на 20% відзначається і при мієлодиспластичному синдромі.
• Підвищення промієлоцитів виникає при лейкемоїдних реакціях, промієлоцитарному лейкозі, у пацієнтів із хронічною формою мієлолейкозу.
• Нейтрофільні мієлоцити та метамієлоцити зростають при хронічному мієлолейкозі, сублейкемічному мієлозі, лейкемоїдних реакціях організму.
• Зростання паличкоядерних нейтрофілів вказує на лейкемоїдні реакції, на сублейкемічний мієлоз, мієлолейкоз із хронічним перебігом та на синдром «лінивих» лейкоцитів.
• Сегментоядерні нейтрофіли ростуть у пацієнтів з хронічною формою мієлолейкозу та з сублейкемічним мієлозом. Зміна у бік збільшення цих елементів може бути при синдромі «лінивих» лейкоцитів та при лейкемоїдних реакціях.
• Зростаючі еозинофіли визначаються при алергічних реакціях, злоякісних утвореннях, гельмінтозах, гострому лейкозі, хронічному мієлолейкозі та при лімфогранулематозі.
• Базофіли підвищуються при хронічній формі мієлолейкозу, еритремія, при базофільному лейкозі.
• Підвищення лімфоцитів свідчить про апластичну анемію чи хронічний лімфолейкоз.
• Велика кількість моноцитів може бути при, туберкульозі, сепсисі, хронічному мієлолейкозі.
• Плазматичні клітини кісткового мозку зростають у кількості при мієломній хворобі, інфекціях, апластичній анемії, імунному агранулоцитозі.
• Еритробласти відкланяються від норми у бік збільшення при різних форах анемії і у пацієнтів з гострим еритромієлозом.

Знижено норму, про що це говорить?

• Зниження мегакаріоцитів вказує на гіпопластичні та апластичні аутоімунні та імунні процеси в організмі. Зниження мегакаріоцитів визначається у хворих після променевого опромінення та прийому цитостатиків.
• Зниження співвідношення між лейкоцитами та еритроцитами може виникати через крововтрату, гемоліз, еритремію та гострий еритро-мієлоз.
• Зниження промієлоцитів виникає при апластичній анемії, під впливом іонізуючого випромінювання, цитостатиків.
• Зниження індексу дозрівання еритробластів спостерігається у хворих з 12 дефіцитною анемією, з крововтратою і відображає неефективний еритропоез при проведенні гемодіалізу.
• Зниження кількості нейтрофільних мієлоцитів та метамієлоцитів, паличкоядерних та сегментоядерних вказує на апластичну анемію, імунний афанулоцитоз, розвивається часто під впливом цитостатиків та іонізуючого випромінювання.
• Зниження кількості еритробластів виникає при апластичній анемії, парціальній червоноклітинній аплазії та розвивається при прийомі цитостатиків та при впливі на організм іонізуючого випромінювання.

Ускладнення

Стернальна пункція під час виконання досвідченим лікарем мало дає ускладнень.

Якщо паркан пунктату проводиться недосвідченим фахівцем, то можливий прокол грудини наскрізь, кровотеча. Але частіше виникає інфікування, уникнути якого допомагає використання одноразових інструментів та правильний післяопераційний догляд за місцем проколу.

Вартість аналізу

Вартість стернальної пункції та мієлограми у клініках Москви починається приблизно від 800 рублів. Середня вартість процедури – близько трьох тисяч.

Всі матеріали на сайті підготовлені фахівцями в галузі хірургії, анатомії та профільних дисциплінах.
Всі рекомендації мають орієнтовний характер і без консультації лікаря не застосовні.

Пункція кісткового мозку проводиться з метою отримання тканини для цитологічного або гістологічного дослідження. Процедура вважається безпечною, практично безболісною і легко переносимою,тому досить поширена як у дорослих пацієнтів, так і дітей, навіть наймолодшого віку.

На жаль, далеко не завжди можна встановити точний діагноз при дослідженні периферичної крові. У складних випадках, при злоякісних пухлинах та інших станах виникає необхідність забору безпосередньо кісткового мозку з губчастих кісток скелета.

Прокол кісткової платівки називають пункцією.Для маніпуляції використовують спеціальні голки, забезпечені запобіжними елементами, що перешкоджають занадто глибокому проникненню в кістку, тому такі проколи вважаються безпечними. Застосування місцевих анестетиків значно покращує переносимість процедури, адже будь-яка дія на окістя надзвичайно болюча.

Пункція кісткового мозку та взяття невеликої кількості кістково-мозкової тканини проводиться як в амбулаторних умовах, так і стаціонарно, але обов'язково стерильним сухим інструментом після попередньої дезінфекції шкіри. Дотримання правил асептики при пункції кісток - найважливіша умова профілактики серйозних ускладнень, яким не зневажатиме жоден розсудливий лікар.

Пункція кісткового мозку дозволяє отримати досить великий обсяг інформації щодо його клітинного складу, співвідношення та ступеня активності паростків кровотворення, наявності фіброзу і т. д. Крім того, лікар після пункції може визначити, чи ефективно проходить лікування конкретного хворого, що важливо для пацієнтів гематологічних відділень .

Показання та протипоказання до пункції кісткового мозку

Показаннями до пункції кісток для отримання кісткового мозку вважаються:

• Новоутворення кровотворної тканини - лейкози, парапротеїнемії, мієлодиспластичний синдром та ін;
• Гіпо- та апластичні анемії;
• Лейкемоїдні реакції (для виключення можливого злоякісного процесу);
• Підозра на метастазування раку інших органів;
• Оцінка ефективності терапії при злоякісних пухлинах і анеміях;
• Аналіз придатності кровотворної тканини для трансплантації як донору, і самому обстежуваному у разі потреби хіміотерапії.

У деяких випадках кістки пунктуються для введення лікарських засобів, але при цьому не йдеться про забір та аналіз кістковомозкової тканини, адже мета – не його морфологічна оцінка, а створення додаткового шляху ін'єкційного лікування.

Частини пацієнтів пункція кісткового мозку може бути протипоказана.Серед них - хворі з тяжкими розладами гемостазу, декомпенсованою патологією внутрішніх органів, загальними інфекційними хворобами та хронічними у стадії загострення, люди похилого віку з ознаками остеопорозу, а також ті, хто має гостре запальне вогнище в області передбачуваного проколу.

Крім того, сам пацієнт чи батько дитини може відмовитися від проведення пункції, вважаючи її болісною, небезпечною чи малоефективною. У цьому випадку лікар максимально докладно пояснює зміст пункції та обґрунтованість її призначення.

Підготовка до пунктування кісток

Пунктування кісткового мозку не вимагає спеціальної підготовки, хіба що показання до нього мають бути визначені максимально точно. Перед маніпуляцією не більше ніж за 5 днів необхідно здати загальний аналіз крові та пройти дослідження на згортання. Обстежуваний їсть і п'є не пізніше, ніж за 2 години до призначеного часу, а перед пункцією спорожняє сечовий міхур і кишечник.

Лікар, який планує пункцію, обов'язково з'ясує наявність алергій на анестетики, перелік ліків (антикоагулянти та антиагреганти тимчасово скасовуються), наявність супутніх захворювань, остеопорозу, які можуть ускладнити перебіг операції. У день дослідження пацієнту не призначаються жодні інші аналізи та процедури.

Вранці в день паркану кісткового мозку обстежуваний приймає душ, чоловіки збривають волосяний покрив, дозволений легкий сніданок. Від їжі відмовлятися не варто, оскільки почуття голоду може посилити хвилювання і спровокувати непритомність. Особливо недовірливі та панікуючі пацієнти можуть прийняти легкий заспокійливий засіб та аналгетик за півгодини до призначеної операції.

Багато пацієнтів бояться пункції кісткового мозку, оскільки вважають, що це дуже боляче. Справді, процедура малоприємна, але не така хвороблива, як здається багатьом.Відчути біль пацієнт може в той момент, коли голка проходить крізь окістя, провалюючись у кістковомозкову тканину, проте біль цілком терпимий, адже тканини вже оброблені анестетиком.

Перед проколом пацієнт обов'язково підписує свою згоду на операцію, при роботі з дітьми це робить будь-який з батьків або опікун, а лікар пояснює перебіг майбутньої пункції, її необхідність заспокоює при надмірному хвилюванні.

Техніка пункції кісток

Пункція кісткового мозку може бути проведена:

1. На грудині (стернальна);
2. На здухвинній кістці (трепанобіопсія);
3. На п'ятковій, стегнової або великогомілкової кістки - у маленьких дітей.

Стернальна пункція та трепанобіопсія клубової кістки використовуються в гематології найчастіше. Ці види пункції дозволяють отримати достатньо крові для подальшого морфологічного дослідження.

Трепанобіопсія здухвинної кістки

Трепанобіопсія здухвинної кістки проводиться тоді, коли потрібно отримати великий обсяг тканини для дослідження. Вона дуже важлива при лейкозах, еритреміях, гіпо- та апластичних анеміях та інших тяжких захворюваннях кровотворної тканини як у дорослих, так і у дітей.

Для проколу та вилучення кістковомозкової тканини використовується голка-троакар, що нагадує голку Кассирського, призначену для грудинної пункції. Троакар має товщину 3мм, внутрішній діаметр каналу - 2 мм і довжину 6 см. На дистальному кінці голки-троакара є подібність фрези, за допомогою якої при обертанні голка врізається в щільну кісткову тканину. Усередині троакара міститься мандрен із гострим кінцем, тримає його хірург за ручку. При проколі зовнішнього шару клубової кістки мандрен швидко виймається з троакара.

Пункцію при трепанобіопсії виробляють в області гребеня здухвинної кістки,відступивши назад від її передньої верхньої остюки на кілька сантиметрів. Зазвичай прокол робиться зліва, так зручніше маніпулювати хірургу.

Перед проколом шкірний покрив обробляють антисептичним розчином (йод або спирт), хворий лежить правому боці чи животі.До введення голки-троакара шкіра, м'які тканини та окістя у місці пункції анестезуються новокаїном. На суху стерильну голку встановлюється щиток, який обмежує глибину її введення залежно від виразності підшкірно-жирового шару.

Голка працює в м'які тканини, а в кістку вводиться із зусиллям обертальними рухами. Коли вона міцно встановлена, внутрішній мандрен виймають назовні, роз'єднують його з ручкою троакара, ручку повертають назад на голку і обертають за годинниковою стрілкою, досягаючи кістково-мозкової порожнини.

Після вилучення стовпчика біоптату, голку виймають обертальними рухами, а пунктат поміщають на предметне скло та у флакон з формаліном. Предметні шибки з мазками кісткового мозку вирушають на цитологічне дослідження, а стовпчик у формаліні (до 10 мм) - на приготування гістологічного препарату.

У здорових людей і хворих на гіперпластичні процеси в кровотворній тканині отриманий кістковий мозок рясний і соковитий, червоного кольору, при апластичних змінах він стає жовтим, а при мієлофіброзі виглядає сухим і мізерним.

Відео: техніка біопсії клубової кістки

Пункція стерна

(стернальна пункція) проводиться в положенні обстежуваного на спині, з поміщеним під лопатками валиком, що піднімає грудну клітину і тим самим полегшує здійснення проколу.

Перед введенням голки місце пункції обробляється антисептиком, у чоловіків видаляється волосся, а голка вводиться третьому межреберье по середній лінії.У більшості випадків процедура проходить під місцевою анестезією новокаїном, проте є дані, що анестетик, потрапивши випадково в пункційну голку, може викликати деформацію та зміну забарвлення кістковомозкових клітин, що згодом ускладнить проведення морфологічного аналізу біоптату.

Голка Кассирського, що вже багато десятиліть успішно використовується при пункційній біопсії кісткового мозку, має обмежувач, який лікар фіксує на потрібну глибину, залежно від віку, вираженості підшкірного жиру пацієнта, а потім поміщає до неї мандрен.

Голка спрямовується перпендикулярно поверхні кістки і працює швидким і чітким рухом у третє міжребер'я. Спочатку вона вводиться з деяким зусиллям, але щойно лікар відчує своєрідний провал, то рух припиняється - отже, голка вже потрапила в кістковомозкову порожнину грудини. Для забору кістково-мозкової біопсії голка має бути нерухомо фіксована до грудини. Якщо цього не відбувається (при ракових метастазах, множинні мієломи, остеомієліт), запобіжник зміщується трохи вище, а голка просувається трохи глибше.

Коли голка добре встановлена, витягують з неї мандрен і приєднують шприц, яким і отримують необхідну кількість тканини (до 1 мл). Голка виймається з кістки разом із шприцом, місце проколу закривається пластиром або серветкою.

Отриманий при стернальній пункції кістковий мозок швидко поміщають на предметне скло для виготовлення препаратів. Оскільки кістковомозкова тканина дуже швидко згортається, деякі фахівці рекомендують обробляти скло сухим цитратом натрію, який, розчинившись у рідкій частині кістковомозкової тканини, перешкоджатиме згортанню.

Якщо біопсійний матеріал багатий кров'ю, її краще видалити піпеткою або папером, щоб вона не заважала вивченню клітинного складу тканини. Занадто рідкий пунктат може бути підданий лейкоконцентрації, коли клітини відокремлюються від плазми, та якщо з отриманого клітинного осаду виготовляється мазок.

Для найбільш точної діагностики патології кісткового мозку рекомендується використовувати при мікроскопії весь його отриманий об'єм, виготовляючи якнайбільше мікропрепаратів. Особливо важливо це при апластичних та гіпопластичних станах, коли досліджувана тканина дуже бідна на клітинні елементи, а недостатня кількість матеріалу ще більше ускладнить і без того нелегку діагностику.

Відео: проведення стернальної пункції

Пункції інших кісток

Крім трепанобіопсії клубової кістки та стернальної пункції, для вилучення кісткового мозку можуть бути використані й інші губчасті кістки. Найчастіше необхідність у цьому виникає у тих пацієнтів, яким прокол грудини або клубового гребеня може бути небезпечний - маленькі діти, люди похилого віку з остеопорозом, пацієнти, які тривало приймають кортикостероїдні препарати.

У маленьких дітей грудина тонша і м'якша, підшкірний шар значно менший, тому наскрізний прокол грудини не можна виключити повністю, а це - небезпечне ускладнення. При остеопорозі також підвищується ризик наскрізного ушкодження та навіть перелому грудини, тому краще вибрати інше місце проколу.

Пункція кісткового мозку зі стегна проводиться найчастіше дітям. Прокол йде в ближньому до тіла відрізку стегнової кістки, зверненому до кульшового суглоба, в області великого рожна. Для пункції пацієнта просять лягти на бік, протилежний до місця проколу, потім береться стерильна і суха пункційна голка і вводиться на 2-2,5 см відступивши вниз від верхівки великого рожна під кутом 60 градусів до стегна.

При проколі в дистальній частині кістки (над колінним суглобом) пацієнт лежить на протилежній стороні проколу, під коліно кладеться валик, промацуванням відшукують центр зовнішнього виростка стегна і вводять голку перпендикулярно до поверхні кістки вглиб на 2 см після попередньої обробки антисептиками і місцевої анесте.

При проколі бугристості великогомілкової кістки коліно укладають на валик, пальцем намацують бугристість, знеболюють область проколу і відступивши від бугристості 1 см донизу роблять пункцію вглиб на 1,5-2 см.

У новонароджених дітей і немовлят краща пункція кістки п'яти як більш безпечна.Голку вводять по зовнішній частині кістки на кілька сантиметрів нижче кісточки і на 4 см за нею, тоді голка повинна потрапити до центральної частини кістки.

Наслідки та аналіз результатів

Зазвичай і сама пункція і відновлення після неї проходять швидко і практично безболісно. Процедура займає близько чверті години, після чого ще мінімум годину обстежуваний залишається під пильною увагою лікаря, який контролює рівень артеріального тиску, частоту пульсу, температуру та загальний стан.

Цього ж дня дозволяється залишити клініку, проте вести автомобіль, виконувати травмонебезпечну роботу, займатися спортом або вживати алкоголь лікар настійно не порекомендує через ризик непритомності та погіршення самопочуття.

Пункційний отвір не вимагає спеціального догляду, але перші три дні після пункції слід відмовитись від душу, ванни, походів у басейн чи сауну. Загальний режим, робота, харчування не змінюються після пункції, а за відчутної хворобливості в першу добу допускається прийом знеболювальних засобів.

Несприятливі наслідки після пункції кісткового мозку зустрічаються вкрай рідко та малоймовірніпри дотриманні техніки проколу, обробці шкіри антисептиками, точному визначенні показань та місця пункції. У деяких випадках можливі:

• Наскрізний прокол або перелом грудини;
• Кровотечі та інфікування області пункції;
• Непритомність і навіть шок у надмірно чутливих пацієнтів, при тяжкій супутній патології серця та судин.

Пункція кісткового мозку вважається цілком безпечною та нешкідливою маніпуляцією, широко поширеною та відпрацьованою більшістю лікарів, її практикуючих, тому боятися, впадати в паніку чи депресію не потрібно. Правильна психологічна підготовка і розмова з лікарем багато в чому допомагають усунути непотрібні страхи і практично безболісно перенести операцію.

Кістковий мозок, отриманий за допомогою пункції кісток, направляється для дослідження в цитологічну або гістологічну лабораторію. У першому випадку мазки виготовляються відразу після вилучення тканини з кістки, у другому - стовпчик кісткового мозку фіксується у формаліні і проходить всі етапи отримання гістологічного препарату.

Цитологічне дослідження проводиться швидко, вже в день дослідження лікар може отримати висновок лікаря-цитолога про характер клітин, їх числі та особливості будівлі. Гістологічний аналіз потребує більше часу – до 10 днів,але він дає інформацію не лише про клітини, а й про мікрооточення (фіброзний каркас, судинний компонент тощо).

Дослідження мазка або гістологічного препарату кісткового мозку показує морфологічні особливості клітин кровотворної тканини, їх число та співвідношення, наявність патологічних змін, характерних для того чи іншого захворювання. У мієлограмі лікар оцінює характеристики білого паростка кровотворення (кількість мієлокаріоцитів, мегакаріоцитів, бластних незрілих елементів тощо).

Результати оцінки кісткового мозку відбиваються у висновку лікаря-морфолога, який визначає тип кровотворення, цитоз, кістковомозкові індекси, наявність специфічних клітин, характерних для певних захворювань. Лікар співвідносить дані пункції з особливостями клінічної картини та результатами інших обстежень, що дозволяє провести найбільш точну діагностику.

Пункцією називають прокол органу. Здійснюється процедура у діагностичних чи лікувальних цілях.

Пункція кісткового мозку

Хворим проводиться на його дослідження, донорам - з метою отримання здорового біологічного матеріалу. Проколу піддаються такі кістки, як клубова, епіфіз великогомілкової, п'яткова, а також грудина. У дорослих у дослідженні найчастіше задіяні гребені клубової кістки та грудина. Пункція кісткового мозку може бути зроблена навіть у остистому відростку хребця попереку. Зважаючи на меншу товщину і щільність грудини у дітей, її прокол у цій ділянці дуже небезпечний. У дитячому віці (у тому числі ранньому) пункція кісткового мозку переважно повинна здійснюватися в великогомілкової кістки (її верхньої третини).

Процедура проводиться зі знеболюванням, в асептичних умовах операційного приміщення. Пункція кісткового мозку здійснюється у положенні хворого лежачи на спині. За допомогою порожнистої голки проколюється грудина на рівні третього ребра. Спеціальна голка для проколу оснащена диском-обмежувачем для регулювання глибини пункції.

Під мікроскопом здійснюється вивчення мазка взятого матеріалу. Це дозволяє виявити наявність та інших змін. За наявності в пунктаті кров'янистих домішок кров видаляють за допомогою або відсмоктують піпеткою. Така необхідність пов'язана з тим, що зайва домішка в матеріалі периферичної крові не дозволяє отримати точного уявлення про склад кісткового мозку. У разі, якщо біологічний матеріал отриманий надто рідкий, застосовують метод лейкоконцентрації. Після відокремлення клітин від плазми роблять мазки з осаду.

Пункція (біопсія) кісткового мозку здійснюється з метою діагностичного підтвердження метастазів, з'ясування причин тромбоцитозу, лейкоцитозу, анемії. Ця процедура дозволяє оцінити результативність застосовуваної лікарської терапії при хворобах крові.

Досить рідкісні у медичній практиці ускладнення з діагностичною пункцією. Як правило, пов'язані вони можуть бути з інфікуванням у кістковомозковій порожнині. Під час проведення грудинного проколу відсутня ймовірність пошкодження великих судин. Тільки у разі грубого недотримання техніки дослідження можливі порушення цілісності внутрішніх органів.

Спинномозкова пункція

Для отримання з наступним або з метою вливання рентгеноконтрастних або лікарських речовин застосовується ця процедура.

У процесі процедури голка вводиться у виробництві Пункція може на різних рівнях хребта. Найчастіше прокол здійснюється в ділянці нирок, в поодиноких випадках у грудному відділі, в районі великого отвору.

Дає дуже цінні діагностичні дані. Ліквор, отриманий в ході процедури, може містити кров'янисті або гнійні домішки. Це дозволяє припускати менінгіт або субарахноїдальний крововилив. Спинномозкова рідина може бути прозорою. За допомогою манометра (скляної трубки, вигнутої під кутом, з наявними сантиметровими поділками) визначається, під яким тиском витікає ліквор з голки: підвищеному, нормальному або зниженому.

Пункція головного мозку при гематомах

Як показує практика, сьогодні, порівняно з минулими роками, ця процедура має кілька свідчень. Зокрема, значно знизилася необхідність у проколі з метою виявлення внутрішньомозкової гематоми (за відсутності КТ). На думку окремих фахівців, не слід здійснювати пункцію з цією метою через те, що процедура сприяє посиленню пошкодження, тоді як зазвичай гематоми не виявляються.

Кістковий мозок є м'якою губчастою речовиною, що знаходиться всередині кісток. Жовтий кістковий мозок представлений жировою тканиною. Саме вона замінює червоний кістковий мозок при розвитку та дорослішанні дитини. Червоний мозок зберігається протягом усього життя тільки в кістках таза, трубчастих кістках, епіфізах, черепа, ребрах і грудині.

Мета проведення пункції

Пункція мозку в кістці необхідна для з'ясування причин виникнення тромбоцитозу, лейкоцитозу, анемії та наявності метастаз у кістковому мозку. Також така процедура дозволяє визначити наскільки якісне лікування при захворюваннях крові та наскільки воно успішне.

Де проводять пункцію кісткового мозку

Найчастіше пункцію роблять у грудині у верхню третину її тіла по середній лінії або в область рукоятки. При цій процедурі хворий має лежати на спині.

Також є можливість робити пункцію клубової кістки, остистих відростків хребців та ребер.

Якщо треба робити пункцію діткам, особливо новонародженим, то процедуру пунктування проводять у кістку п'яти або у верхню третину великогомілкової кістки. Так роблять тому що у дітей кістки грудини меншої щільності та різна товщина кістки, що може бути дуже небезпечно.

Техніка виконання процедури

Для того, щоб отримати з губчастих кісток кістковий мозок, використовують метод Арінкіна. Суть методу в тому, що стінку кістки проколюють спеціальною знежиреною та сухою голкою, яка називається голкою Кассирського. Вона має обмежувач, який встановлюється певною глибині. Глибину розраховують виходячи з товщини підшкірної клітковини та товщини шкірного покриву. Забір необхідного кісткового мозку виконують за допомогою шприца об'ємом 10-20 мл.

Місце майбутнього проколу ретельно дезінфікують спиртом. Взагалі пункцію проводять як із знеболюванням, так і без нього. Якщо знеболювання потрібне, то шкіру навколо майбутньої пункції, а також окістя обколюють 2% розчином новокаїну. Але при цьому отриманий кістковий мозок дуже складно піддається морфологічному дослідженню, тому що клітини під дією знеболюючих препаратів лізуються та деформуються. Найімовірніше це відбувається через попадання новокаїну під час проколювання шкіри голкою.

Перш ніж робити пункцію, запобіжник, який знаходиться на голці, встановлюють на певній глибині за допомогою гвинтової нарізки, а потім вставляють мандрен. Потім голку ставлять перпендикулярно щодо грудини по її середній лінії та одним швидким рухом проколюють шкіру, підшкірний шар та один бік кістки. Як тільки відчувають, що голка увійшла в кістковий мозок (наче голка провалилася в порожнечу), голку зупиняють і фіксують вертикально, забезпечуючи нерухомість. Якщо лікар бачить, що голка хитається, просто зміщують трохи запобіжник, не виймаючи голки, і просуває трохи в мозок. Варто відзначити, що за наявності таких захворювань, як остеомієліт, рак, мієломна хвороба голка досить погано утримується в кістковому мозку.

Після того, як голка міцно зафіксована, виймають мандрен і швидко прикріплюють шприц та висмоктують кістковий мозок у кількості 0,5-1 мл. Більше брати не рекомендується, оскільки в ньому може міститися більше периферичної крові. Якщо при проведенні пункції кістковий матеріал не вдалося набрати в шприц, то знову ж таки, не виймаючи голки з кістки, її пересувають вниз, убік або вгору і знову намагаються взяти кістковий матеріал. Після забору матеріалу шприц разом з голкою виймають, а місце проколу обов'язково заклеюють стерильним пластиром.

Далі кістковий мозок піддають негайному дослідженню та роблять тонкі мазки, поки клітини мозку не згорнулися. Якщо ж мозок містить багато крові, її спочатку видаляють фільтрувальним папером, та був проводять подальше дослідження кісткового мозку.

Ускладнення

При проведенні пункції мозку кістки ускладнення мають місце, але дуже рідкісні. Пов'язано це з інфікуванням порожнини, де знаходиться кістковий мозок. Ушкоджень внутрішніх органів при виконанні пункції можуть спостерігатися лише у разі грубого порушення методики проведення процедури. Пошкодження великих судин при проведенні стернальної пункції просто неможливі.