Головна · апендицит · Солідна освіта. Як боротися з кістозно солідним утворенням різних органів. Стадування нирково-клітинної карциноми

Солідна освіта. Як боротися з кістозно солідним утворенням різних органів. Стадування нирково-клітинної карциноми

Хвороби щитовидної залози займають друге за поширеністю місце після цукрового діабету серед ендокринних захворювань. Останнім часом відзначається значне зростання захворювань на щитовидну залозу. Фахівці пов'язують цей факт із постійним погіршенням екологічної ситуації (особливо у великих промислових містах), підвищеним радіаційним тлом та недостатнім вмістом йоду в їжі. Усі перелічені фактори сприяють утворенню в щитовидці вузлів та кіст. У жінок вузли та кісти щитовидної залози зустрічаються частіше, ніж у чоловіків. Літні люди найбільше схильні до утворення вузлів у щитовидці.

Причини виникнення вузлів щитовидної залози

Вузлами в щитовидній залозі називаються округлі утворення, що розвиваються із тканин самої залози. Вузли на щитовидці розвиваються найчастіше через недостатню кількість в організмі йоду, який використовується залозою при синтезі гормонів і поповнюється при споживанні їжі та води. Також до причин появи вузлів щитовидної залози відносять гормональні порушення в організмі, стреси, хронічні інфекції та запалення щитовидки, травми шиї, нераціональне харчування.

Ще однією причиною виникнення вузлів є спадкова схильність. Також негативно впливає стан щитовидки погіршення екологічної ситуації (особливо у великих містах). Крім того, вузли можуть з'явитися після опромінення радіацією (внаслідок лікування пухлин у ротовій порожнині).

Симптоми вузлів у щитовидній залозі

Специфічних симптомів вузлів щитовидки немає, проте варто звернути увагу на стан свого здоров'я та сходити на прийом до ендокринолога, якщо протягом деякого періоду часу виявляються такі симптоми:

  • різко змінюється маса тіла (як у бік зменшення, і у бік збільшення);
  • тип шкіри змінюється на сухий;
  • часто з'являються запори;
  • волосся стає сухим і ламким;
  • людина стає неврівноваженою;
  • з'являються безпричинні болі у м'язах;
  • людина швидко втомлюється та багато спить.

Великі вузли на щитовидці можуть призводити до стискання горла. У цьому випадку хворому стає важко дихати, ковтати, може змінитись навіть його голос. Крім того, великі вузли у щитовидці можуть спричиняти явний косметичний дефект.

Часто кісти та кістозні вузли у щитовидці не викликають жодних симптомів. Тому вузлові ураження щитовидки можуть виявлятися під час проведення дослідження щодо інших захворювань: ультрасонографії щодо паращитовидных залоз чи сонної артерії.

До ознак наявності великих вузлів на щитовидній залозі відносяться: відчуття ядухи, першіння в горлі, захриплість голосу, порушення процесу ковтання, труднощі при диханні. До ознак кісти або кістозного вузла щитовидної залози при запаленні вмісту кісти або при нагноєнні кісти можна віднести підвищення температури тіла та поява сильного болю в ділянці щитовидної залози.

Якими бувають кістозні утворення щитовидної залози?

Вузли щитовидної залози бувають одиничними (солітарними) та множинними. Якщо вузол у своїй буде наповнений рідиною, він називається кістозний вузол щитовидної залози.

Кістозні вузли поділяються на фолікулярні та колоїдні. Фолікулярними називаються кісти, що є одиночним вузолом. Такі кісти ростуть повільно і зазвичай не порушують функції щитовидки. Колоїдні кісти характеризуються накопиченням усередині вузлів білкової рідини.

Кістозна дегенерація вузла щитовидної залози добре діагностується за допомогою УЗД. У цьому щодо вузла виявляються гипоэхогенные включення.

Кістозні утворення щитовидки поділяються на прості та цистаденоми. Проста кіста – це наявність у тканині щитовидки капсули, в якій міститься рідина. Стінка простої кісти вислана зсередини епітелієм. Рідина, що міститься всередині кісти, може бути серозною або колоїдною.

Цистаденома називається кістозне переродження вже наявних вузлів. Воно виникає при порушенні кровопостачання центральної частини вузла, через що відбувається некроз тканини, дома якого утворюється порожнину. Стіни такої кісти є тканиною вузла, з якого вона утворилася. Кістозно-солідний вузол щитовидної залози може бути заповнений серозною рідиною чи кров'ю. Близько 35% вузлів щитовидки перероджуються в кістозні вузли.

При кістозній дегенерації вузлів колоїдного зоба функція щитовидної залози знижується, оскільки кістами знищуються здорові клітини щитовидної залози та розвивається гіпотеріоз. Кісти кістозно-колоїдного зоба є округлими утвореннями, заповненими безбарвною рідиною. Чим більше кіста, тим м'якше вона на дотик.

Як утворюються кістозні вузли щитовидної залози?

Щитовидна залоза складається з утворених фолікулами псевдодольок, які оточені капілярною мережею. Фолікули всередині вистилаються тиреоїдними клітинами та заповнюються білком – колоїдом, який містить протогормони щитовидної залози. Якщо відтік вмісту фолікула з якихось причин порушується, то в ньому накопичується рідина, що веде до збільшення його розмірів та формування кісти.

Кісти щитовидки зазвичай мають доброякісний характер. Злоякісні кісти трапляються дуже рідко. Злоякісні кісти ростуть швидко і досягають більших розмірів.

Більшість вузлів у щитовидній залозі є кістозними. Кісти можуть з'явитися при мікрокрововиливанні, гіперплазії або дистрофії щитовидної залози.

Діагностика кістозного вузла

Широко доступним та надійним методом виявлення кіст у щитовидці є УЗД. Цей спосіб дослідження дозволяє точно виявити рідинний компонент та його обсяг, оцінити структуру стінок кісти, характер її кровопостачання. Однак УЗД не допоможе визначити, чи є кіста доброякісною або злоякісною.

Поставити правильний діагноз у 75% випадків допоможе тонкоголкова аспіраційна біопсія. Ця процедура є простою та безпечною, виконується амбулаторно. При біопсії забирається невелика ділянка тканини залози у патологічному осередку, який досліджують на наявність злоякісних клітин. Помилка при діагностиці може виникнути через забір недостатньої кількості матеріалу. Крім того, біопсія може бути сильно утруднена при дуже дрібних вузлах, що не пальпуються.

Ще одним методом діагностики кістозних вузлів щитовидки є сцинтиграфія. Сцинтиграфією називається сканування щитовидки після запровадження радіоактивних препаратів йоду. Також під час діагностики патології щитовидки використовується магнітно-резонансна томографія.

Лікування кіст та кістозних вузлів щитовидної залози

При невеликому кістозному вузлі (до 1 см) проводиться динамічний нагляд за новоутворенням: для цього потрібно раз на кілька місяців проходити УЗД щитовидки. При кістах більше 1 см проводиться пункція кістозного вузла та викачується його вміст. Після цього вміст кісти піддається аналізу. Якщо воно доброякісне, то пункція може повністю вилікувати кісту. Але доброякісні кісти нерідко рецидивують (знов наповнюються рідиною). При рецидиві кісти може бути проведена повторна аспірація або проводиться склерозуюча процедура (за допомогою введення в кісту 96% спирту). При сприятливому результаті процедури кіста не рецидивує, але в її місці утворюється рубець.

Лікування кістозного вузла проводиться в залежності від стану первинного вузла, в якому кіста утворилася. Оперативне лікування кістозного вузла проводиться:

  • якщо при проведенні тонкоголкової біопсії доведено наявність злоякісної пухлини щитовидної залози;
  • при великих розмірах кісти, що тисне на органи шиї;
  • якщо у кістозному вузлі виявлено значну кількість солей кальцію;
  • якщо після проведення склерозуючої терапії виникли ускладнення.

При виявленні злоякісного характеру новоутворення проводиться хірургічне втручання, при якому видаляється вся щитовидна залоза разом зі злоякісним новоутворенням.

При доброякісній кісті, яка має великі розміри або при рецидивуючій кісті, а також при виявленні в кісті відкладень кальцію, часткове видалення (резекція) щитовидки.

РЕФЕРАТ

Ультразвукова діагностика пухлин яєчників


Вступ


Нині найпоширенішим методом діагностики новоутворень яєчників є ультразвукове дослідження.

У тих випадках, коли при гінекологічному дослідженні виявляється те чи інше патологічне утворення в порожнині малого таза, лікар УЗД повинен вирішити низку питань: 1) візуалізувати пальпується освіту на ехограмах; 2) встановити його характер (рідинне або м'якоткане); 3) точно локалізувати щодо матки, яєчників та сечового міхура; вказати число та розміри утворень, а також зробити точний опис ехографічних характеристик об'єкта; 4) визначити (або спробу визначення) морфологічну природу патологічного вогнища.

Цілий ряд фізіологічних та патологічних процесів, що протікають у яєчниках, супроводжується збільшенням їх розмірів: дозрівання фолікула, поява різних кіст, наявність ендометріозу, запальних процесів, доброякісних та злоякісних пухлин. У більшості випадків хворі потребують оперативного лікування. Уточнення діагнозу до операції необхідне визначення обсягу оперативного втручання, характеру передопераційної підготовки та необхідної кваліфікації хірурга.

Кісти є найчастішою об'ємною патологією яєчників і є ретенційними утвореннями, що виникають внаслідок надмірного скупчення тканинної рідини в попередніх порожнинах. Розвиток кіст спостерігається переважно у репродуктивному віці. Найчастіше це функціональні освіти, розмір яких вбирається у 4-5 див. У постменопаузальном періоді кісти зустрічаються в 15-17% хворих.

Пухлини, що походять із поверхневого епітелію, становлять близько 70% усіх пухлин яєчників. Серед них доброякісні варіанти (серозні та псевдомуцинозні) зустрічаються у 80% хворих. Доброякісні пухлини яєчників (за винятком гормонпродукуючих) незалежно від будови у своїх клінічних проявах мають багато спільного. Ранні стадії захворювання протікають безсимптомно і навіть при появі перших симптомів хворі часто не звертаються до лікаря або лікар не рекомендує оперативне лікування, віддаючи перевагу динамічному спостереженню. Злоякісні пухлини яєчників виявляються у 20% всіх новоутворень жіночої статевої системи.

Рання діагностика раку яєчників – одна з головних проблем онкогінекології. Незважаючи на різноманітність застосовуваних діагностичних методів, близько 80% хворих надходять до спеціалізованих стаціонарів із запущеними стадіями захворювання. Це визначається особливостями клінічного перебігу раку яєчників: відсутність симптомів захворювання на ранніх стадіях, пізнє звернення по медичну допомогу, а також відсутність онкологічної настороженості у лікарів загальної практики, терапевтів, лікарів жіночих консультацій.

Протягом кількох десятиліть ультразвукова діагностика з успіхом застосовується для диференціації пухлин матки та придатків. Зіставлення даних ехографії та морфологічного дослідження свідчить про високу точність виявлення пухлиноподібних утворень яєчників та визначення їх внутрішньої структури. Однак у ряді випадків доброякісних новоутворень придатків, особливо у пацієнток пре- та постменопаузального періоду трансвагінальна ехографія не дозволяє диференціювати характер пухлинного росту.

УЗД дозволяє виявити наявність та визначити структуру пухлиноподібних утворень яєчників практично у 100% випадків. Проте використання сірої шкали як незалежного методу нині є нераціональним, оскільки дозволяє оцінити характер пухлинного зростання і виділити пацієнток групи ризику.

Колірне допплерівське картування (скорочено ЦДК) сприяє більш точній диференціації злоякісних та доброякісних пухлин яєчників. Основним досягненням ЦДК у діагностиці пухлинних процесів є візуалізація та оцінка кровотоку новоутворених судин пухлини, які мають характерні особливості. Колірне допплерівське картування дозволяє передопераційно, неінвазивно оцінити та диференціювати пухлини за ступенем змін їх судинної стінки, локалізації та кількістю судин, будучи своєрідним заходом оцінки злоякісності новоутворень яєчників. Можливість диференціації доброякісних та злоякісних утворень яєчників за допомогою кольорового доплерівського картування (ЦДК) є перспективним напрямом в ультразвуковій діагностиці, а зіставлення даних ехографії та доплерографії призводить до реального підвищення точності діагностики пухлиноподібних утворень яєчників.

Також останніми роками діагностика пухлин яєчника стала можливою з використанням магнітно-резонансного (МРТ) та комп'ютерного (КТ) томографів.

У цій роботі докладніше розглянуті класифікації та основні характерні узі-ознаки різних за етіологією новоутворень яєчників.


1. Ультразвукова діагностика новоутворень яєчників


Новоутворення яєчників посідають друге-третє місце у структурі онкологічних.

захворювань жіночих статевих органів, проте смертність від них стоїть на першому місці та становить близько 49%.

Пухлини яєчників зустрічаються у всіх вікових групах, починаючи з раннього дитячого та до сенільного, але в основному захворюваність починає збільшуватися після 40 років.

До групи ризику слід відносити жінок:

з порушеннями функції яєчників;

з кровотечами у постменопаузі;

які довго перебувають на диспансерному обліку з приводу патології матки та її придатків;

перенесли операції на внутрішніх статевих органах із збереженням чи резекцією одного чи обох яєчників;

оперованих з приводу раку молочної залози, органів шлунково-кишкового тракту та щитовидної залози;

з обтяженою спадковістю.

Відповідно до гістологічної класифікації ВООЗ 1973 р., пухлини яєчників поділяються на такі основні групи:

епітеліальні пухлини;

пухлини строми статевого тяжу ембріональних гонад;

пухлини з герміногенних (зародкових) клітин;

метастатичні пухлини;

інші пухлини, що рідко зустрічаються.

Доброякісні форми (разом із прикордонними) становлять приблизно 80%, злоякісні – 20%.

Існують особливості поширення різних видів доброякісних новоутворень у жінок різних вікових груп (рис. 1). Якщо серед пацієнток молодше 20 років найчастішою пухлиною є герміногенна (70%), то у хворих старше 70 років у 85% випадків трапляються епітеліальні пухлини.

Епітеліальні пухлини представляють найбільшу групу і становлять близько 70% всіх пухлин яєчників. Розвиваються вони з поверхневого (целомічного) епітелію, що покриває яєчник, і строми, що підлягає, особливо в так званих інклюзійних кістах, що виникають у місцях регенерації мезотелію після овуляції за рахунок інвагінації епітелію в строму. До епітеліальних пухлин відносяться серозні, муцинозні та інші рідко зустрічаються. Кожне з цих новоутворень може бути доброякісним, прикордонним та злоякісним.

Серозні (циліоепітеліальні) цистаденомистановлять 40% всіх доброякісних пухлин яєчників, будучи найчастішими новоутвореннями у жінок 30-50 років. Пухлини названі так, тому що епітелій, що вистилає капсулу пухлини, продукує серозну рідину. Якщо внутрішня поверхня цистаденоми рівна, пухлина називається гладкостенно цистаденомою; у тих випадках, коли є проліферація по внутрішній або зовнішній поверхні - папілярною цистаденомою. У 10-12% випадків ці пухлини двосторонні, іноді можуть розташовуватися інтралігаментарно, що обмежує їх рухливість. Розміри пухлин можуть коливатися від 5 до 30 см, але не перевищують 15 см.

Ехографічні ознаки серозної (гладкостінної) цистаденоми:

Рухливе утворення, що розташовується над маткою;

правильна округла форма;

зовнішній контур рівний, чіткий;

товщина капсули від 1 до 8 мм;

освіта однокамерна (може бути багатокамерною);

внутрішня поверхня чітка, рівна;

вміст анехогенний;

у капсулі, а також у перегородках реєструється артеріальний кровотік з індексом резистентності (ІР) >0,5.

Важливою особливістю ультразвукового зображення гладкостінної цистаденоми є практично повна ідентичність фолікулярної кісті яєчника. Однак, на відміну від фолікулярної кісти, гладкостенная цистаденома може досягати більшого розміру і не зникає при динамічному спостереженні протягом 2-3 міс. Як повідомляють

В.М. Демидов і співавт., у третині випадків внутрішня структура гладкостенных цистаденом містила дрібнодисперсну, що зміщується завис. Колірне допплерівське картування у 80% випадків виявляє судини в капсулі пухлини, ІР у яких при імпульснохвильовій доплерографії >0,5.

Папілярні цистаденомимають внутрішньопросвітні пристінні одиничні або множинні включення (папілярні розростання), які виявляються і на зовнішній поверхні. При ехографії вегетації можуть бути різними за розміром: від 2 мм до майже повністю пухлини, що займають порожнину (рис. 2). Внутрішній вміст анехогенний, але в деяких випадках, за даними О.М. Стрижакова і співавт., Візуалізується ехогенна завис, наявність якої автори розцінювали як прояв геморагії. За класифікацією ВООЗ папілярні цистаденоми відносяться до прикордонних пухлин, а частота їх малігнізації досягає 50%. При квіткодованих методиках у папілярних розростаннях в першу чергу, а також у капсулі освіти у 89,2-98,6% випадків визначається кровотік (рис. 3). При доброякісних формах пухлин ІР >0,4, але при прикордонних - можливо<0,4.

Муцинозна цистаденома

Муцинозні цистаденоми найчастіше виникають у віці 50-60 років і становлять від 10 до 20% доброякісних пухлин яєчників. Внутрішній вміст цих новоутворень представлений муцином (псевдомуцином), який є слизоподібною речовиною і може кристалізуватись у зерна. На відміну від серозного цистадену муцинозні мають тенденцію до швидкого зростання і часто досягають великих розмірів. У 85% спостережень середній діаметр цих пухлин перевищує 15 см. Приблизно в 10% випадків муцинозні цистаденоми вражають обидва яєчники.

Ехографічні ознаки муцинозної цистаденоми:

Форма правильна, округло-овальна;

зовнішні контури рівні або горбисті;

освіта багатокамерна, з множинними перегородками різної товщини;

вміст з ехогенною суспензією, що переміщається при рухах датчиком;

капсула різної товщини, в ній (а також у перегородках) реєструється кровотік з ІР >0,4.

При ультразвуковому дослідженні внутрішній вміст має виражений поліморфізм, що пов'язано з великою кількістю різних за товщиною перегородок, пристінкових розростань та суспензії муцину, який не випадає в осад при тривалому нерухомому стані хворої. Муцин візуалізується як ехогенних включень точкової, лінійної чи неправильної форми. Камери в межах однієї й тієї ж пухлини можуть мати різну за ехогенністю завись (рис. 4). При поштовхоподібних рухах датчиком вона переміщається у порожнини новоутворення.

При колірній доплерографії судини виявляються в капсулі та перегородках з досить високою частотою (рис. 5), а при допплерометрії ІР >0,4. При розриві капсули пухлини та обсіменіння черевної порожнини виникає міксома очеревини, яка має ехографічні ознаки, схожі з материнською пухлиною, і здебільшого супроводжується асцитом. У розвитку міксоми очеревини велику роль грає сенсибілізація хворої на муцин. Ризик злоякісної трансформації муцинозної цистаденоми становить 17%.

Ендометріоїдна епітеліальна пухлина

Ендометріоїдна епітеліальна пухлина виникає з термінальних кіст, що локалізуються в яєчниках, або з ендометріоїдних гетеротопій, що є імплантантами ендометріоподібної тканини, які, у свою чергу, можуть призводити до утворення всіх пухлин ендометріоїдної групи: аденоми, аденоми, аденоми, аденоми . Найчастіше є злоякісний перебіг. Приблизно у половині випадків уражаються обидва яєчники, у 25% - спостерігається поєднання з раком ендометрію. Ехографічно пухлина представлена ​​кістозним утворенням з папілярними розростаннями та неоднорідною внутрішньою структурою з наявністю зон зниженої та середньої ехогенності за рахунок геморагічних та (або) некротизованих мас (рис. 6).

Уроепітеліальна пухлина

Уроепітеліальна пухлина (пухлина Бреннера) є рідкісною, частота народження від 0,6 до 2,6%) серед усіх яєчникових новоутворень, виникає переважно у літніх жінок (середній вік 63 роки), у більшості випадків має доброякісний перебіг, поєднується з гіперплазією та раком ендометрію. Пухлина Бреннера може виявлятися у складі інших епітеліальних новоутворень. Найчастіше уражається один яєчник, середні розміри пухлини становлять 5-10 см. При ехографії форма правильна, округло-овальна, контури чіткі, нерівні, будова солідна або кістозно-солідна із включеннями високої ехогенності.

Поверхнева папілома

Поверхнева папілома також є рідкісною пухлиною і ехографічно є неправильною формою утворення з нечіткими контурами, неоднорідною структурою за рахунок ділянок високої і низької ехогенності, що чергуються, а також кістозних порожнин з папілярними розростаннями (рис. 7).

Змішані та некласифіковані епітеліальні пухлинимають неспецифічне ехографічне зображення у вигляді утворень з неоднорідною солідною або кістозно-солідною будовою.

Рак яєчників

Рак яєчників у переважній більшості випадків виникає з попередніх доброякісних або прикордонних епітеліальних пухлин, а первинний рак становить 4-5%.

Розрізняють серозну, папілярну та муцинозну цистаденокарциному, поверхневу папілярну карциному, злоякісну цистаденофіброму та інші морфологічні типи. У Росії рак яєчників стабільно займає третє місце після раку тіла та шийки матки, тоді як смертність від нього стоїть на першому місці і становить 49%, а середній показник п'ятирічної виживання хворих не перевищує 20-28%. Рак яєчників зустрічається у жінок усіх вікових груп, але пік захворюваності відзначається між 60 та 70 роками, а в м. Москві – 50 та 60 роками. Приблизно 80% випадків діагноз встановлюється в І-Ш стадіях. Таке пізнє виявлення раку пов'язане з тривалим безсимптомним перебігом та відсутністю у лікарів онкологічної настороженості. Злоякісна пухлина характеризується швидким зростанням, раннім, широким метастазуванням та проростанням у сусідні органи.

Класифікація раку яєчника FIGO (без урахування підстадій): стадія - пухлина обмежена яєчником (яєчниками); стадія - поширення на поруч розташовані органи (матку, маткові труби і т.д.); стадія - поширення за межі малого тазу та (або) метастази в заочеревинні лімфатичні вузли; стадія - віддалені метастази.

Починаючи з I стадії, пухлина може проростати капсулу, що веде до виникнення асциту. На агресивність перебігу та, отже, прогноз захворювання впливає також ступінь диференціювання пухлини: Grade I – високодиференційована; Grade II – помірно-диференційована та Grade III – низькодиференційована.

Ехографічні ознаки раку яєчників:

Багатокамерна (однокамерна) освіта;

контури нерівні (рівні), нечіткі (чіткі);

будова кістозна, кістозно-солідна, солідна;

множинні перегородки різної товщини із фрагментарними потовщеннями;

пристінкові розростання;

наявність рідини у позадиматочному просторі, раннє виникнення асциту;

багата васкуляризація солідного компонента, перегородок та капсули.

З наведених ультразвукових ознак випливає, що рак яєчників - надзвичайно поліморфне утворення, яке може мати і вид фолікулярної кісти, і внутрішню неоднорідну структуру, що включає всілякі компоненти (рис. 8, 9). Проте перелічені ехографічні симптоми відповідають пізнім стадіям, коли прогноз життя хворий несприятливий. На жаль, для початкових стадій

Захворювання достовірних ехографічних ознак не існує.

Враховуючи актуальність ранньої діагностики раку яєчників та тривалу відсутність клінічних ознак, при ультразвуковому дослідженні органів малого тазу необхідно враховувати мінімальні зміни яєчників для подальшого поглибленого обстеження з метою унеможливлення злоякісного новоутворення.

Ехографічні маркери, що дозволяють запідозрити рак яєчника:

виражена асиметрія розмірів яєчників;

часткове зникнення контуру збільшеного яєчника;

наявність освіти, характерного для фолікула чи ретенційної кісти, будь-якого розміру у жінок у постменопаузі;

поява патологічних зон гіперваскуляризації у яєчнику;

наявність вільної рідини у позадиматочному просторі поза овуляцією або у жінок у постменопаузі. При виявленні однієї з перелічених ознак (рис. 10) необхідне динамічне ехографічне спостереження протягом 1-2 місяців. Якщо є дві і більше ознак, потрібна термінова консультація онкогінеколога. При діагностиці раку яєчників або підозрі на нього необхідне обстеження молочних залоз, органів черевної порожнини, щитовидної залози та, звичайно, лімфатичних вузлів. Пухлини строми статевого тяжу представлені в основному гормонопродукуючі новоутворення. У цю групу входять фемінізуючі (гранульозоклітинна, текаклітинна), маскулінізуючі (андробластома та ін) пухлини, а також гормонально індиферентна фіброма.

Пухлини строми статевого тяжу ембріональних гонад

Гранулезоклітинна пухлина

Гранулезоклітинна пухлина (фолікулома) виникає з гранульозних клітин фолікула та із залишків клітин статевого тяжа. Зустрічається у всіх вікових групах - від дитячого до похилого віку, але найчастіше у віці від 40 до 60 років. Середній вік за доброякісних форм 50 років, при злоякісних -39 років. За даними Л.М. Василевської та співавт., злоякісні форми спостерігаються у 4-25% хворих, за даними Я.В. Бохмана – у 66%. Пухлина є гормонально активною та продукує естрогени. У 50-85% випадків поєднується з гіперпластичними процесами ендометрію (поліпи, залізисто-кістозна та атипова гіперплазія) та у 25% - з раком ендометрію. Відзначається також часте поєднання з міомою матки, внутрішнім ендометріозом та серозними цистаденомами. За наявності новоутворення у дівчаток виникає передчасне статеве дозрівання, у молодих жінок розвиток пухлини супроводжується тимчасовою аменореєю, яка змінюється ациклічними кровотечами та невиношуванням вагітності. У постменопаузі виникають маткові кровотечі та психофізіологічне «омолодження». Злоякісні гранульозоклітинні пухлини найчастіше двосторонні, проростають капсулу і супроводжуються вираженим спайковим процесом. Пухлина метастазує у великий сальник, матку, маткові труби, сечовий міхур, печінку. При злоякісному характері пухлини прояви гормональної активності зменшуються, що, на думку Я.В. Бохмана пов'язано зі зниженням диференціювання пухлинних клітин при малігнізації.

Ехографічні ознаки гранульозоклітинної пухлининеспецифічні. Розміри освіти в середньому становлять 10 см. Воно має солідну солідну будову з кістозними включеннями різного розміру. Трапляються і кістозні варіанти, що імітують серозні цистаденоми. М.А. Чекалова та співавт. виділяють такі ехографічні типи:

) кістозні однокамерні з тонкою

та товстою капсулою;

) кістозно-солідні з великими порожнинами;

) солідно-кістозні з великими та дрібними порожнинами;

) солідні.

При доплерографії виявляється гіперваскуляризація солідного компонента, особливо центральної частини, із мозаїчним типом кровотоку. ІР знаходиться у межах 0,36-0,59, що в середньому становить 0,46.

У постановці діагнозу допомагають: поєднання з естрогензалежною патологією ендометрію та міометрію, відсутність інволюції матки в постменопаузальному віці, а також клініко-анамнестичні дані.

Текаклітинна пухлина

Текаклітинна пухлина (текома) виникає з тека-клітин яєчника, відноситься до естрогенпродукуючих, становить 3,8% від усіх новоутворень яєчників, переважно виникає у жінок старше 50 років. Пухлина зазвичай доброякісна, озлоякісність спостерігається у 4-5% випадків. За будь-якої форми може супроводжуватися асцитом, гідротораксом і анемією (тріада Мейгса), які зникають після видалення пухлини (рис. 11). Як правило, новоутворення одностороннє.

Ехографічні ознаки неспецифічні, структура аналогічна гранулезоклеточной пухлини, також є поєднання з гіперпластичними процесами ендометрію, міомою матки, внутрішнім ендометріозом. При доплерографії виявляються множинні зони васкуляризації центральної частини пухлини, відзначається мозаїчний тип кровотоку, ІР коливається від 0,39 до 0,52, що в середньому становить 0,48.

Фіброма

Фіброма розвивається з строми яєчника, не має гормональної активності, становить близько 7% від усіх пухлин яєчників, зустрічається переважно у постменопаузі. Як правило, трапляються доброякісні форми. Нерідко спостерігаються асцит та гідроторакс, які зникають після видалення пухлини. Зростання пухлини повільне, відмічено часте поєднання з міомою матки.

Ехографічні ознаки є більш специфічними для малих розмірів пухлини. При ультразвуковому дослідженні визначається одностороннє утворення правильної округлої форми, з чіткими контурами, досить однорідної структури, високої ехогенності, може створювати акустичну тінь (рис. 12). При доплерографії поодинокі судини виявляються не частіше ніж у 14,3% випадків. У міру зростання через недостатнє кровопостачання у фібромі виникають дистрофічні зміни, гіаліноз, некроз, що веде до утворення кістозних порожнин. Таким чином, структура пухлини стає кістозно солідною, і акустична тінь за фібромою зникає.

Фіброми часто бувають у складі складних за гістологічною структурою пухлин: аденофіброми, цистаденофіброми ін. У цих випадках новоутворення має різноманітну будову, що включає як кістозний компонент, так і солідні структури. Як повідомляють В.М. Демидов та Ю.І. Липатенкова, при доплерографії аденофібром кровотік реєструється в солідному компоненті, а цистаденофібром - у перегородках у 42,9% випадків у вигляді одиничних колірних локусів, а ІР знаходиться в межах 0,46-0,63 із середнім значенням 0,54.

Андробластома.

Андробластома (аденобластома, пухлина клітин Сертолі та Лейдіга, маскулінома) розвивається з елементів чоловічої гонади, має андрогенну активність, становить 0,4-2,0% від новоутворень яєчників, переважно спостерігається у віці 20-35 років, але зустрічається і у дівчаток. Найчастіше пухлина буває доброякісною, проте до 30% андробластом у препубертатному віці має злоякісний перебіг. Для клінічного перебігу характерні явища дефемінізації та маскулінізації. Ехографічні ознаки андробластоми неспецифічні, ультразвукове зображення аналогічно естрогенпродукуючих пухлин. При доплерографії ці пухлини васкуляризовані в 100% випадків, є множинні колірні локуси в центральній частині ІР 040-052 середнє значення ІР 045.

Герміногенні пухлинивиникають з елементів недиференційованої гонади у зв'язку з генетичними порушеннями чи вадами розвитку та є найчастішими (до 73%) пухлинами у дітей та підлітків, 30% з них – злоякісні. Пухлини цієї групи часто трапляються і у вагітних. Серед жінок репродуктивного віку герміногенні пухлини реєструються у 10-15% випадків від усіх новоутворень яєчників. Група включає дисгерміному та тератому (зрілу та незрілу).

Дисгермінома

Дисгермінома є найчастішою злоякісною пухлиною серед усіх злоякісних пухлин дитячого віку та вагітних. Трапляються як однорідні за гістологічною будовою пухлини, так і пухлини змішаної будови (з елементами інших гістологічних груп). Гормональна активність дисгерміноми не властива, проте якщо є змішана будова пухлини (наприклад, у поєднанні з хорокарциномою), то спостерігається підвищення хоріонічного гонадотрошину. Пухлина зазвичай повністю замінює тканину яєчника, проростає капсулу і зростається з оточуючими тканинами та органами в єдиний конгломерат. Локалізація найчастіше одностороння, але може бути і двосторонньою. Пухлина, як правило, швидко зростає і досягає великих розмірів. Форма може бути як овальною, так і неправильною. Контур освіти бугристий. При ультразвуковому дослідженні визначається солідне утворення, що характеризується наявністю ділянок високої та середньої ехогенності та високою звукопровідністю, яка можна порівняти з рідинними структурами (рис. 13). Дані літератури щодо застосування доплерографії суперечливі. За одними джерелами, визначаються лише поодинокі колірні локуси венозного кровотоку, за іншими - у 100% випадків є гіперваскуляризація з мозаїчним типом кровотоку.

Тератоми

Тератоми є найпоширенішими серед герміногенних пухлин. Вони виявляються з наймолодшого віку і представляють групу пухлин, дуже різноманітних по тканинах, що входять до їх складу, які походять з зародкових листків різного ступеня диференціювання. У тих випадках, коли тканини високо диференційовані, новоутворення називаються зрілими тератомами, за низького диференціювання - незрілими тератомами (тератобластоми).

Зрілі тератоми(дермоїдна кіста, дермоїд, зріла кістозна тератома) складають 97% від усіх тератом. Пухлина, як правило, одностороння, рухлива, повільнозростаюча, однокамерна, розміри її коливаються від 5 до 15 см, однак можуть досягати 40 см. Є повідомлення про динамічне спостереження пацієнтки з тератомою одного яєчника, у якої через 7 місяців розмір пухлини подвоївся і з'явилося аналогічне новоутворення в іншому яєчнику. Зріла тератома представлена ​​кістозною освітою з фіброзною капсулою, з локальним потовщенням за рахунок внутрішньопросвітного піднесення, що називається дермоїдним (паренхіматозним або головним) бугром, який є джерелом зростання внутрішнього вмісту пухлини. У просвіті новоутворення є серозна рідина, слиз, жир, волосся, шкіра, зуби, кістки, хрящова та нервова тканина. У поодиноких випадках виявляють тиреоїдну тканину (ток яєчника) і зачатки кишкової трубки. Розрізняють доброякісні кістозні тератоми, кістозні тератоми з малігнізацією та солідні тератоми. Виражений морфологічний поліморфізм, різні поєднання рідинного та щільного компонентів ведуть до різних варіантів ехографічного зображення зрілих тератом

Виділяють три основні типи ультразвукової структури.

1) Кістозна форма (власне дермоїдна кіста). Зустрічається у 47-60% випадків. Внутрішній вміст ан- та гіпоехогенний, що характерно для серозної рідини або жиру низької щільності. У рідинному вмісті зустрічаються точкові або лінійні гіперехогенні включення, які можуть бути волоссям або дрібними грудочками жиру. У деяких випадках визначається пристінне внутрішньопросвітне утворення зниженої або високої ехогенності - дермоїдний бугор (рис. 14).

) Переважання щільного компонента. Зустрічається у 20-43% випадків. У цьому випадку внутрішній вміст представлений включеннями різної форми та розмірів, з чіткими або нечіткими контурами, високої ехогенності, аж до появи акустичної тіні за деякими фрагментами, які є хрящовою, кістковою тканиною або зубами. Ефект поглинання ультразвукових хвиль не характерний для волосся, шкіри, жирової, нервової та тиреоїдної тканини. Тератоми цього типу будови, як правило, не перевищують 4 см в діаметрі і найчастіше правильно діагностуються при ультразвуковому дослідженні. Почасти цьому сприяє збережена незмінена тканина яєчника, яка виявляється на периферії пухлини невеликого розміру (рис. 15).

) Змішана будова. Зустрічається у 9-20% випадків. Пухлина має неоднорідну внутрішню структуру, яка притаманна більшості пухлин яєчників крім серозних (рис. 16). Помічено, що цей тип тератом найчастіше піддається малігнізації. Тератоми з переважанням щільного компонента, а також змішаної будови в ряді випадків не візуалізуються при ультразвуковому дослідженні у зв'язку з акустичною ідентичністю з навколишніми тканинами. Цьому також сприяє їхня висока рухливість за рахунок довгої ніжки. Для виявлення таких пухлин необхідно використовувати як трансвагінальний (трансректальний), так і трансабдомінальний типи сканування, поєднане застосування яких дозволяє підвищити точність діагностики до 86,0-97,1%. Враховуючи наявність довгої ніжки, тератоми частіше, ніж інші новоутворення, піддаються перекруту. При використанні колірної доплерографії відзначаються або повна аваскуляризація зрілої тератоми, або поодинокі колірні локуси, а при спектральній доплерографії ІР визначається в межах 0,4-0,6.

Незрілі тератоми(тератобластома, ембріональна тератома, тератокарцинома) складають 1,0-2,5% від усіх злоякісних пухлин яєчників, виникають у жінок 20-30 років, характеризуються швидким зростанням та гематогенним метастазуванням, поєднуються з асцитом. Менструальна функція при цих пухлинах зберігається. При ультразвуковому дослідженні визначається утворення неправильної форми, з нерівним та нечітким контуром, кістозно-солідної будови. При доплерографії пухлина гіперваскуляризована переважно у центральних відділах, з мозаїчним типом кровотоку, ІР нижче 0,4.

Метастатичні (вторинні) пухлини яєчників складають від 5 до 20% по відношенню до інших злоякісних пухлин, виникають у результаті метастазування злоякісних новоутворень різної локалізації лімфогенним, гематогенним або імплантаційним шляхом. Переважно страждають молоді жінки (до 40 років). Найчастіше метастазування в яєчники зустрічається при раку молочної залози (близько 50%), але можливо також при пухлинах шлунково-кишкового тракту, печінки, жовчного міхура, щитовидної залози, внутрішніх статевих органів. Метастатичні пухлини у 70% випадків супроводжуються асцитом, їх слід розглядати як рак IV стадії поширення. Для метастатичних новоутворень характерна двостороння поразка яєчників.

При ультразвуковому дослідженні на ранніх стадіях відзначаються збільшення розмірів та зниження ехогенності яєчників до відсутності зображення фолікулярного апарату. У міру зростання пухлини, яка морфологічно ідентична пухлини первинного вогнища, контури стають горбистими, а внутрішня структура – ​​неоднорідною, кістозно-солідною (рис. 17).

М.А. Чекалова та співавт. виявили деякі особливості метастатичних пухлин з первинним осередком у молочній залозі та шлунково-кишковому тракті. Так, на думку авторів, рак молочної залози в 73% випадків вражає обидва яєчники, метастази раку молочної залози рідко бувають великих розмірів і найчастіше виявляються в незбільшених яєчниках, у той час як новоутворення із шлунково-кишкового тракту в 47% випадків має двосторонню локалізацію. і переважають метастази великих розмірів (понад 10 см у діаметрі). Проте автори відзначають обмежене значення ехографії в діагностиці метастатичних пухлин із молочної залози.


2. Принципи диференціальної діагностики пухлин та пухлиноподібних процесів яєчників

яєчник кіста ультразвуковий

Відсутність онкологічної настороженості лікарів ультразвукової діагностики, поліморфізм ехографічного зображення пухлин та пухлиноподібних процесів яєчників та відсутність достовірних ознак малігнізації новоутворень на ранніх стадіях надзвичайно ускладнюють можливість диференціювати доброякісний та злоякісний перебіг захворювання. Враховуючи відсутність специфічних ехографічних ознак більшості пухлин яєчників, лікар ультразвукової діагностики в першу чергу повинен ставити перед собою завдання виявлення не морфологічної належності утворення яєчника, а тієї групи захворювань, до якої ця освіта може належати:

ретенційні кісти;

запальні тубооваріальні утворення;

порушена позаматкова вагітність;

Від виявлення належності до цих груп залежить тактика ведення хворої.

Диференціально-діагностичні ехографічні ознаки пухлиноподібних процесів придатків матки та пухлин яєчників представлені в табл. 1.


Таблиця 1. Диференціально-діагностичні ехографічні ознаки пухлиноподібних процесів придатків матки та пухлин яєчників – справжні пухлини яєчників

ПризнакиРетенционная кистаВоспалительнще образование Тубоовариальное образованиеНарушенная внематочная беременность Истинная опухоль яичников Возраст больнойДо 40 летДо 40 летДо 40 летСтарше 40 летРазмер образованияДо 70 ммДо 70 ммДо 50 ммСвыше 50 ммКонтурЧеткий, ровныйНечеткий, неровныйНечеткий, неровныйЧеткий, ровныйТолщина стенки (капсулы)Тонкая (утолщенная)НеравномернаяНе определяетсяРазличнаяКоличество камерОднокамерноеМногокамерноеПсевдо-многокамерноеМногокамерноеЭхогенностьНизкаяСмешаннаяСмешаннаяСмешаннаяСтруктураОднороднаяНеоднороднаяНеоднороднаяНеоднороднаяСвободная рідина в черевній порожниніВідсутняНаявнийВизначаєтьсяВ наявностіТип васкуляризації при доплерографіїТільки ПериферичнаЗмішанаЗмішанаЗмішанаБіль при дослідженніВідсутняНаявнаВідсутня

Жодна з перелічених ознак не слід сприймати як абсолютний, тому що в кожній з позицій є винятки, властиві як певній морфологічній структурі захворювання, перебігу патологічного процесу, так і індивідуальним особливостям хворої.

Однокамерну серозну цистаденому (особливо невеликих розмірів) слід диференціювати з фолікулярною кістою. У серозної цистаденоми капсула товща, ніж стінка у фолікулярної кісти, а при динамічному спостереженні через 1-2 місяці регресу пухлини не спостерігається. У діагностиці може допомогти відсутність порушення менструального циклу.

Кістозну форму зрілої тератоми диференціюють з неовулюючим фолікулом, фолікулярною та ендометріоїдною кістою. У тератоми товстіша капсула, ніж у похідних фолікула, а остаточний діагноз ставиться при динамічному спостереженні. Подвоєння контуру стінки ендометріоїдної кісти, її неоднорідність, а також дрібнодисперсна суспензія, що не зміщується, можуть допомогти в диференціюванні зі зрілою тератомою. Крім цього, завись у тератомі часто має вигляд дрібних штрихів, що не зустрічається в ендометріомах.

Від гідросальпінкса кістозна форма зрілої тератоми відрізняється насамперед формою та розташуванням. Для пухлини характерними є правильна, округла форма та висока рухливість. Пухлина часто виявляється на рівні або навіть вище дна матки. Маточна труба має неправильну, тубоподібну форму і розташовується по задній боковій поверхні матки, спускаючись у позадиматочний простір.

Багатокамерні кістозні пухлини можуть імітувати текалютеїнові кісти. Форма кістозних порожнин пухлини неправильна на відміну ретенційних кіст. Крім цього текалютеїнові кісти – процес завжди двосторонній. Якщо є асцит, то звертають увагу на відсутню або знижену рухливість петель кишечника, характерну для пухлинного процесу, тоді як при синдромі гіперстимуляції петлі кишечника вільно переміщуються в асцитичній рідині. Велике значення мають відомості про прийом препаратів, що стимулюють фолікулогенез. У діагностиці допомагає виключення ознак трофобластичної хвороби, у сумнівних випадках визначається хоріонічний гонадотропін.

Зрілу тератому з переважанням щільного компонента, що дає акустичну тінь, диференціюють з стороннім тілом в малому тазі, а також з каловим камінням. Відсутність в анамнезі хірургічних втручань на органах черевної порожнини та малого тазу дозволяє діагностувати пухлину. У тих випадках, коли підозрюється каловий камінь, доцільно провести повторне дослідження після спорожнення кишечника та прийому препаратів, що зменшують метеоризм (Еспумізан, активоване вугілля).

Усі пухлини кістозно-солідної структури необхідно диференціювати з кістою жовтого тіла, тубооваріальним утворенням запального генезу та порушеною позаматковою вагітністю. Відрізнити пухлину від кісти жовтого тіла допомагає колірна доплерографія внутрішнього вмісту, який у пухлини васкуляризований, тоді як у кисті жовтого тіла завжди аваскулярно.

При проведенні ультразвукового дослідження слід звертати увагу на заподіяння болю від натискання на передню черевну стінку або при підведенні трансвагінального датчика до об'єкта, що досліджується, оскільки це допомагає виключити запальний генез придаткового утворення або порушену позаматкову вагітність. Крім цього, при пухлині яєчника частіше зберігається чіткість контуру утворення на відміну від запалення придатків або гематоми, що виникає внаслідок розриву труби або трубного викидня. Додатковими ознаками будуть виявлені симптоми ендометриту чи децидуальної реакції ендометрію. Необхідні лабораторне дослідження крові, мазка з піхви та цервікального каналу, а також визначення хоріонічного гонадотропіну. Відсутність відповідних змін дозволяють виключити запальний процес та порушену трубну вагітність.

Диференціальний діагноз фіброми проводять із субсерозною міомою матки, при якій визначається інтактний яєчник, що буває важко виявити у жінок у постменопаузі. У цих випадках можна застосувати методику імітації дворучного дослідження, коли вдається відвести пухлину на відстань, достатню для адекватної оцінки зовнішнього контуру матки та виключення наявності вузла, що виходить із міометрію.

Пухлини кістозно-солідної будови доводиться диференціювати з міомою матки, що має порушення харчування і, як наслідок, дегенеративні зміни (кістозні порожнини) у вузлі, чому допомагає візуалізація обох яєчників.

Другим етапом роботи лікаря ультразвукової діагностики у диференціальній діагностиці пухлин яєчника є не оцінка морфологічної належності освіти, а спроба розрізнити доброякісний та злоякісний процеси, основні ехографічні критерії яких представлені у табл. 2.


Таблиця 2. Диференційно-діагностичні ехографічні ознаки доброякісних та злоякісних пухлин яєчників

ПризнакиДоброкачественная опухольЗлокачественная опухольВозраст больнойДо 60 летСтарше 60 летЛокализацияОдносторонняяЧасто двухсторонняяРазмер опухолиДо 15 смСвыше 15 смКонтурЧеткий, ровныйНечеткий, неровныйТолщина капсулыДо 5 ммСвыше 5 ммТолщина перегородокРавномернаяНеравномернаяПапиллярные разрастанияРедкоЧастоПодвижностьПодвижнаяНеподвижнаяСвободная жидкость в брюшной полостиНетЕсть

Ступінь виразності перелічених ознак багато в чому залежить від розмірів новоутворення та давності його існування, тому численні роботи, виконані в нашій країні і за кордоном, присвячені застосуванню допплерографії, за допомогою якої можна припустити доброякісний або злоякісний пухлин яєчників.

Особливістю злоякісного зростання є феномен неоваскуляризації, за якого

пухлина під впливом ангіогенних факторів індукує зростання своїх капілярів, а останні сприяють її зростанню. Істотною характеристикою новоутворених судин злоякісної пухлини є недолік гладких клітин, що веде до низького опору кровотоку. Інша особливість будови судинної системи злоякісних новоутворень – множинні шунти, що сприяють появі високих швидкостей внутрішньопухлинного кровотоку. Разом з тим доброякісні пухлини, судини яких мають гладком'язовий компонент, характеризуються вищою резистентністю судинного русла та меншими швидкостями кровотоку. Завдяки цій різниці будови внутрішньопухлинних судин і стає можливою диференціальна діагностика доброякісної та злоякісної утворень яєчників при доплерографії. Візуалізація судин за допомогою кольорового доплерівського картування можлива у 23-47% випадків при доброякісних та 95-98% випадків при злоякісних пухлинах. Артеріальний кровотік зареєстрований у 69% випадків при доброякісних та 100% випадків при злоякісних пухлинах, а венозний – у 54 та 73% випадків відповідно. Застосування енергетичного доплерівського картування збільшує частоту візуалізації судин переважно за рахунок венозних. Нині немає обнадійливих даних застосування методики тривимірної реконструкції, зокрема і судинного дерева новоутворення, уточнення характеру пухлинного процесу. Але якщо використовувати цю методику з одночасним внутрішньовенним введенням ультразвукової контрастної речовини, результати диференціювання доброякісного та злоякісного процесів покращуються.

Система васкуляризації пухлини представлена ​​безліччю дрібних, дуже тонких, аномальних за формою та розташуванням судин, хаотично розкиданих у межах пухлинних тканин. Кровоток у цих судинах характеризується вкрай низьким судинним опором, високою швидкістю та різноманітним напрямом. Особливості кровотоку обумовлені трансформацією кровоносних судин у широкі капіляри або синусоїди, позбавлені гладкої мускулатури, наявністю прекапілярних дренажів і множинних артеріовенозних анастомозів з дуже низьким судинним опором, які забезпечують високу кінетичну енергію кровотоку. В результаті численних досліджень було виявлено, що описаний тип кровообігу є особливістю первинно злоякісних пухлин матки та яєчників, що підтверджує гіпотезу про те, що всі злоякісні новоутворення, що швидко ростуть, продукують власні судини для забезпечення подальшого зростання.

Кровоток у доброякісних пухлинах має інший характер. Судини, що беруть участь у васкуляризації доброякісних утворень матки та яєчників, є безпосереднім продовженням термінальних гілок маткових та яєчникових артерій. Доплерометричними характеристиками кровотоку в цих судинах є постійна наявність невисокого діастолічного компонента, низька його швидкість та високі значення індексу резистентності. На думку більшості авторів периферична, з одиничними судинами, васкуляризація пухлини повинна асоціюватися з доброякісністю, а наявність множинних судин у центральній частині, на перегородках та папілярних розростаннях є ознакою злоякісності.

Підсумовуючи дані вітчизняної та зарубіжної літератури, при використанні доплерографія можна виділити такі диференціально-діагностичні ознаки (табл. 3).


Таблиця 3. Диференціально-діагностичні доплерографічні ознаки доброякісних та злоякісних пухлин яєчників

ПризнакиДоброкачественная опухольЗлокачественная опухольРасположение сосудовПериферическоеЦентральноеИРВыше 0,4Ниже 0,4Среднее значение MAC15 см/с30 см/сСреднее значение МВС5 см/с10 см/сВариабельность допплерометрических показателейЗначения монотонныеЗначительная вариабельностьЗависимость допплерометрических показателей от размеров опухолиНе зависятС ростом опухоли повышаются MAC и МВС, снижается ИРЗависимость ИР от локализацииНе зависитСнижение от периферії до центруЗалежність допплерометричних показників від ступеня диференціювання пухлиниНе залежатьЗбільшення MAC і МВС, зниження ІР від Grade I до Grade IIIЗалежність допплерометричних показників від віку хворийНе залежатьНе залежатьЗалежність допплерометричних показників від гістолог

Для найбільш ефективного використання доплерографії з метою диференціальної діагностики доброякісних та злоякісних пухлин яєчників М.М. Буланов пропонує мультилокусний аналіз внутрішньопухлинного кровотоку з виділенням різних типів колірних локусів:

) MAC потрібно оцінювати тільки в артеріальному локусі з максимальною швидкістю пухлини;

) ІР - в артеріальному локусі з мінімальним значенням індексу в пухлини;

) МВС - у венозному локусі з максимальною швидкістю в пухлини.

Нехтування вищезгаданими правилами легко призведе до діагностичної помилки.

Для диференціальної діагностики доброякісних та злоякісних пухлин яєчників пороговими значеннями слід вважати: для MAC -19,0 ​​см/с; для МВС -5,0 см/с; для ІР – 0,44 (рис. 18). При відносно невисокій діагностичній точності порогових значень окремих допплерометричних показників на істини пухлини яєчників.

Таким чином, основним досягненням ЦДК у діагностиці пухлинних процесів є візуалізація та оцінка кровотоку новостворених судин пухлини, які мають свої характерні риси. Система васкуляризації пухлини представлена ​​безліччю дрібних, дуже тонких, аномальних за формою та розташуванням судин, хаотично розкиданих у межах пухлинних тканин. Кровоток у цих судинах характеризується вкрай низьким судинним опором, високою швидкістю та різноманітним напрямом. Особливості кровотоку обумовлені трансформацією кровоносних судин у широкі капіляри або синусоїди, позбавлені гладкої мускулатури, наявністю прекапілярних дренажів і множинних артеріовенозних анастомозів з дуже низьким судинним опором, які забезпечують високу кінетичну енергію кровотоку.


Висновок


У розпізнаванні пухлин УЗД малого таза має особливе значення, т.к. Клінічна картина багатьох захворювань буває ідентична, а дані гінекологічного огляду неспецифічні. У умовах саме УЗД є основою діагностичного процесу, від результатів якого залежить доля хворий. Слід врахувати, що ця область УЗ-діагностики становить значні труднощі в плані диференціації, коли протягом одного дослідження лікар повинен виключити наявність варіантів норми, запальних змін, пухлин матки та, головне, провести диференціальну діагностику між різними видами кіст та пухлин яєчників. Це накладає на фахівця величезну відповідальність та диктує доцільність позначення деяких загальних положень, розуміння яких багато в чому забезпечує успіх діагностичного процесу.


Список джерел


1. Адамян Л.В., Кулаков В.П., Мурват К.Д., Макаренко В.М. Спіральна

комп'ютерна томографія у гінекології. М: Антидор, 2001. 288 с.

Атлас з УЗД в акушерстві та гінекології/ Пітер М. Дубілі, Керол Б. Бенсон; за заг. ред. В.Є. Гажонової. – М.: МЕДпрес-інфор, 2011. 328 с.

Бохман Я.В. Посібник з онкогінекології, СПб.: Фоліант, 2002. 542 с.

Буланов М.М. Ультразвукова діагностика у гінекологічній практиці. CD. M.,

Вишневська О.Є. Довідник з онкогінекології. Мінськ: Білорусь, 1994. 432 с.

Гінекологія від десяти вчителів/За ред. Кемп-делла С, Монга Е./Пер. з англ. під

ред. Кулакова В.І.М.: МІА, 2003. 309 с.

Демідов В.М., Гус А.І., Адамян Л.В. Кісти придатків матки та доброякісні

Пухлини яєчників: Практичний посібник. Випуск ІІ. М.: РАМН, 1999. 100 с.

Клінічне посібник з ультразвукової діагностики. Т. 3/За ред. Мітькова

В.В., Медведєва М.В.М.: Відар, 1997. 320 с.

ультразвукова діагностика у гінекології. М.: Відар, 1997. 184 с.

Медведєв М.В., Зыкін Б.П., Хохолін В.Л., Стручкова Н.Ю. Диференційна. Ультразвукова діагностика у гінекології. М: Відар, 1997. 645 с.

Новікова Є.Г., Чіссов В.І., Чулкова О.В. та ін Органозберігаюче лікування

онкогінекології. М: Відар, 2000. 112 с.

Онкогінекологія: Посібник для лікарів. / За ред. Гілязутдінова З.Ш.,

Михайлова М.К.М.: МЕДпрес-інформ, 2002. 383 с.

Сєров В.М., Кудрявцева Л.І. Доброякісні пухлини та пухлиноподібні

утворення яєчників. М.: Тріада-Х, 2001. 152 с.

Стрижаков А.М., Давидов А.І. Клінічна трансвагінальна ехографія. М., 1994.

Хачкурузов С.Г. УЗД у гінекології. Симптоматика, діагностичні труднощі та помилки. Посібник для лікарів. ЕЛБІ-СПб. 2000. 661 с.


Репетиторство

Потрібна допомога з вивчення якоїсь теми?

Наші фахівці проконсультують або нададуть репетиторські послуги з цікавої для вас тематики.
Надішліть заявкуіз зазначенням теми прямо зараз, щоб дізнатися про можливість отримання консультації.

Збільшити

Досить часто в медичній ендокринологічній практиці зустрічаються різні патологи щитовидної залози, якою в тому числі є кістозне солідне утворення. При цьому така аномалія має небезпечний характер, якщо її пізно виявити. Справа в тому, що розпізнати негативні зміни вузлів щитовидки можна лише за допомогою інструментальних методів діагностики.

Виходячи з того, який характер має патологічна зміна, залежатиме тип лікування. Зазвичай лікування медикаментозне, чи хірургічне. Крім солідних утворень, бувають ще кістозні (наприклад, кіста яєчника) та змішані.

Як було зазначено, існує три групи аномальних утворень у щитовидної залозі. Їх поділяють на підставі результатів УЗД та біопсії. Коли виявляється патологія, що складається повністю з рідини, вона відноситься до кістозних видів. Це може підтвердити відсутність кровотоку, що йде до такого утворення.

Якщо ж говорити про солідні аномалії, то вони, на відміну від кістозних патологій, є повністю тканинним вмістом, що не мають всередині жодних рідинних компонентів.

На знімку УЗД може мати чіткі і нечіткі контури. Такі патології часто досягають у розмірах близько 10 см і здебільшого мають злоякісну форму. Якщо говорити про кістозно-солідну освіту, то воно є змішаною формою двох перших типів.

Діагностика

Існує кілька способів, які застосовують виявлення типу патологічного освіти.


Найчастіше, для цього використовують деякі апаратні та лабораторні методи, такі як:

  • . Він застосовується в першу чергу, щоб зрозуміти структуру аномалії, а також характер вмісту, що знаходиться всередині. Даний спосіб є перевіреним і точним для вивчення патологій щитовидки. За рахунок застосування ультразвуку лікар може виявити наявність усередині тканинного матеріалу, а також рідкої складової. З цього він робить висновок про наявність змішаного освіти. Але лише УЗД мало для поставки точного діагнозу, і тим більше для призначення правильного лікування;
  • Тонкоголкова біопсія. За рахунок проведення такого дослідження фахівець отримує інформацію про те, до якого типу належить дана патологія, і за результатами якого може призначити правильне лікування. Суть подібної процедури полягає у взятті на дослідження матеріалу самого новоутворення. Для цього застосовується дуже тонка голка, введення якої не вимагає навіть застосування місцевої анестезії;
  • Аналіз крові. Він необхідний для того, щоб виявити наявність порушень у роботі щитовидної залози. Для цього вивчається рівень вмісту в крові гормонів Т3, Т4 та ТТГ;
  • КТ. Його використовують тільки в тих випадках, коли присутня ракова освіта або змішаний тип патології виріс до значних розмірів. Подібний тип діагностики застосовують, щоб отримати більш точну інформацію про аномалію до початку проведення хірургічної операції.

Лікування

Яким чином проводитиметься лікування змішаної патології (кістозно солідної) залежить безпосередньо від кількох наступних факторів, якими є:

  • Розмір вузла;
  • Характер освіти (є вона ракової пухлиною чи ні).

У тому випадку, коли аномалія має незначні розміри (не більше 1 см), вона не вимагає ніякого лікування. Єдине, що буде потрібно, це регулярне проведення обстеження, щоб лікар можу бачити динаміку розвитку патології.

Якщо ж розміри зростають і перевищують значення 1 см, тоді фахівцем призначається проведення пункції для отримання вмісту. Однак така процедура не вирішить саму проблему через те, що залишиться тканинна частина освіти, яка продовжуватиме своє зростання. До того ж навіть доброякісні типи патологій мають можливість рецидивувати.

Біопсія

Коли після пункції, або тонкоголкової біопсії було виявлено злоякісну форму такого новоутворення, то як лікування буде призначатися вже хірургічне втручання. При цьому видалення відбувається не тільки самої ураженої області, але і тканин, що знаходяться поруч.

Найчастіше, намагаються проводити усунення половини органу, а крайніх випадках і всієї залози. Це буває необхідним для того, щоб не сталося погіршення стану пацієнта. Також у цьому випадку призначається гормонозамінна терапія.

Під час планування проведення подібно до хірургічної операції на щитовидці, рекомендується спілкуватися саме у спеціалізовані центри, де подібні процедури здійснюють досвідчені лікарі-ендокринологи, а також хірурги. Це пов'язано з тим, що їм доводиться стикатися з такими аномаліями щодня.

Це збільшує шанси успішне проведення операції з позитивним результатом. Про лікування кісти щитовидної залози народними засобами читайте у.

Слово означає не що інше, як ущільнення або потовщення. Цим ще нічого не сказано про її властивості. Саме слово просто описує тверде (солідне, як прийнято називати в медицині) чітко обмежене розростання з власної зрілої (‎) тканини або незрілої (заплідної,‎) тканини. Іноді ця тканина може бути такою ж незрілою (‎), як тканина дитини до народження (внутрішньоутробного плоду).

У медичній термінології частина слова/суфікс „ом“ вказує у назві хвороби, що це пухлина. А перша частина назви хвороби, як правило, є терміном із латинської мови. Ця частина слова називає конкретну тканину, з якої почала рости пухлина. Так, наприклад, термін „ліпома“ означає пухлину з жирової тканини, „остеома“ – пухлину з кісткової тканини.

Солідні пухлини бувають доброякісними та злоякісними:

Доброякісні солідні пухлинине є раком! Вони повільно ростуть, локально обмежені та найчастіше відгороджені від навколишніх тканин (є власна оболонка). Вони не дають метастазів. Іноді доброякісні солідні пухлини можуть розсмоктуватись або вони зупиняються у своєму зростанні. Тим не менш, з них можуть починатися і злоякісні пухлини.

Злоякісні солідні пухлинивідносяться до ракових захворювань. Злоякісну пухлину називають за місцем, де вона виникла, первинною пухлиною. Можливе проникнення такої пухлини до інших ділянок тіла називають метастазуванням ( ‎ ).

Щоб вибрати тактику лікування, необхідно точно визначити (класифікувати) вид та властивості солідної пухлини чи онкологічного захворювання. Залежно від конкретного виду захворювання проводять спеціальні обстеження.

Сьогодні щитовидна залоза за частотою своїх захворювань посідає друге місце після ЦД. Понад те, відзначається зростання її патологій. Особливо це відчувається у великих промислових центрах, де, як правило, відзначається дефіцит йоду, погана екологія та ін.

Вузлоутворення у жінок зустрічається 4-8 разів частіше, це пов'язано з частими гормональними зрушеннями. Але найбільше вузлоутворення схильні літні пацієнти після 55 років.

Найчастішими причинами стають:

  • йододефіцит, нестача селену; погана екологія; робота з джерелами випромінювання, на які дуже реагує ЩЗ;
  • порушення харчування;
  • стреси;
  • патології самої залози у вигляді її запалень, травм, пухлин;
  • хронічні інфекції;
  • спадкова схильність;
  • переохолодження та перегрівання;
  • надмірна інсоляція;
  • променева терапія голови;
  • психонапруги;
  • робота на лакофарбових виробництвах;
  • з розчинниками, важкими металами та ін.

Освіта вузлів та кіст

За певних патологічних причин деякі клітини щитовидної залози починають виробляти підвищену кількість колоїду. Колоїд – в'язка рідина, що заповнює фолікули залози та містить прототип її гормонів – білок тиреоглобулін.

При цьому фолікул починає розтягуватися і рости, ця ділянка залози починає розростатися, а сама залоза не змінюється. Вузол - саме таке нерівномірне збільшення певної ділянки залози; це округлі утворення, що утворюються із тканин самої залози.

Якщо при цьому порушується відтік колоїду в кров, виникає накопичення його у фолікулі та утворюється порожнина з рідким вмістом – кіста. Кістозне утворення виникає часто при мікрокрововиливаннях, дистрофії та гіперплазіях залози. І вузол, і кіста мають щільну оболонку – капсулу.

Види вузлоутворень

Усі новоутворення щитовидної залози діляться за течією на доброякісні та злоякісні; за кількістю на поодинокі (солітарні) та множинні. Солітарні вузли небезпечніші, ніж множинні дрібні, як при дифузному зобі.

За активністю гормонів: токсичні та спокійні нетоксичні. Поява вузлів із віком зростає. Доброякісні вузли становлять 95% випадків. Це говорить про те, що при виявленні у вас вузлів не треба одразу готуватися до смерті. За структурою вузлоутворення поділяються на кістозні (рідкісні), солідні та змішані:

  • якщо кістозний компонент займає ≤10% – це солідний вузол;
  • якщо від 11 до 50% – переважно солідний;
  • переважно кістозний - кістозний компонент займає від 51 до 90%;
  • при чисто кістозному - кістозність більше 90% кістозні вузли зустрічаються рідко; вони завжди доброякісні.

Чим більше кіста за розміром, тим вона м'якша. Це анахогенна освіта. Найчастіше зустрічаються солідні та переважно солідні.

Кістозно-солідна освіта ЩЗ

Це інкапсульована порожнина, заповнена вона клітинами самої залози; рідинного середовища у ній немає. У 90% випадків така освіта також буває доброякісною. Але якщо випадок запущено і лікування не проводилося, така освіта нерідко стає небезпечною у прогнозі.

При цьому не відбувається переродження пухлини на злоякісну. Ці 10% мають діагноз злоякісності із самого початку. Структура солідно-кістозного вузла представлена ​​зонами анахогенності, з ділянками дегенерації або крововиливами.

Кісти можуть локалізуватися у різних частках, перешийку або з 2 сторін. Двостороння поразка буває рідко. Правостороння кіста - велика, виникає частіше і складніше за морфологією.

Кіста лівої частки - буває рідше, вона дрібніша і проста за будовою. Особливу небезпеку являє собою кіста перешийка, тому що більше за інших схильна до малігнізації. Вона раніше за інших дає синдром здавлювання.

За вмістом частіше за інших виникає колоїдна кіста; фолікулярна; цистаденома та рак.

  • Колоїдна кіста щитовидної залози – наслідок нетоксичного вузлового зоба. При рівномірному розростанні вузлів з'являється дифузний зоб. Кісти з колоїдом вимагають лише спостереження без лікування.
  • Фолікулярна кіста або фолікулярна аденома – порожнин з колоїдом тут немає. Структура щільна, із капсулою.
  • Солідний вузол - повністю складається з епітеліальної тканини. Змішане солідно-кістозне утворення не розсмоктується і не зменшується. Заповнено найчастіше кров'ю. Саме такі пухлини найчастіше можуть трансформуватися у рак. Для правосторонньої кісти характерна витрішкуватість і різко виражена дратівливість. Ранні стадії симптомів немає.
  • Цистаденома – при порушеннях кровообігу вузли трансформуються в кісту. Через це тканина вузла некротизується. На цьому місці і з'являється порожнина. Таке перетворення спостерігається у 35% випадків. При цьому відзначається зниження функції та розвивається гіпотиреоз.

  • Кістозні – найбезпечніші та легко піддаються лікуванню. Вони можуть не лише зростати, а й зменшуватися та зникати. Але лікарі для виявлення безпеки таки спрямовують пацієнта на ТАБ.
  • Солідні – небезпечні у занедбаному стані, практично вони завжди злоякісні. Оболонка у них тверда, вони не змінюють свої форми та розміри, не зникають. Усередині них є тканинні фрагменти, рідинного компонента немає. У розмірі вони можуть досягати десятки див.
  • Кістозно-солідна освіта (вузол щитовидної залози + кіста) щитовидної залози – вона може з'являтися у будь-якому віці; містить і тканини, і рідину.
  • Солідний означає не розмір, а вміст; наголос ставиться перший склад.

Патогенез кісти

Він проходить у 3 етапи: спочатку порушується відтік рідини; йде накопичення колоїду; стінки фолікула розтягуються і кіста росте.

Кісти самі собою не порушують функціонування залози, вона порушується через інші захворювання.

Симптоми розвитку вузлів щитовидки

На початкових етапах свого існування вузли та кісти у щитовидній залозі себе ніяк не виявляють. Поверхня у них гладка, вони еластичні та катаються під пальцями. Сусідні тканини не змінюються.

Пацієнт починає відвідувати лікарів, коли розмір вузла збільшується до 3 см і можливість консервативної терапії буває вже втрачена.

Надалі починає проявляти себе синдром стискання. До нього належать: утруднення дихання, локальний біль, дисфагії, ком і першіння в горлі, приглушеність голосу.

При злоякісності процесу відбувається зростання лімфовузлів. При токсичному вузлі з гіперфункцією симптоми: емоційна нестійкість, екзофтальм, тахікардія, нетерпимість до тепла, збудження, безсоння.

Симптоми кістозно-солідного вузла

Поява труднощів при ковтанні; задишка під час ходьби; осиплість голосу; больові відчуття необов'язкові. Виникнення таких вузлів в обох частках є рівноймовірним, зазвичай вони невеликого розміру – до 1см. Але можуть, щоправда, рідко виникати й більші обсяги.

Ускладнення кіст та вузлів

Кісти можуть запалюватися і нагноюватись. Тоді з'являються всі характерні ознаки запалення та інтоксикації з температурою, болем, лімфаденітом, гноєм та ін. Малігнізація – ще одне, але найстрашніше ускладнення.

Діагностичні заходи

Необхідні такі методи діагностики:

  1. УЗД щитовидної залози є основним методом діагностики захворювань ЩЗ. Виявляється існуюче вогнище, його розміри, структура.
  2. ТАБ – допомагає визначити доброякісність та злоякісність новоутворень. Матеріал біоптату вирушає на гістологію. Зазначено, що після проколу та аспірації вмісту з кісти у половині випадків її стінки спадають і перестають накопичувати рідину. За дуже дрібних утворень проведення ТАБ важко, тому існують ще й додаткові методи дослідження.
  3. Кров на гормони - Т3, Т4 та ТТГ.

Сцинтиграфія - сканування щитовидної залози, що проводиться за допомогою радіоактивних ізотопів технеція та йоду. Метод визначає рівень вироблення гормонів у вузлі та здоровій тканині. За методом сцинтиграфії всі вузли поділяються на 3 групи за здатністю накопичення ізотопів. Справа в тому, що накопичення ізотопів може спостерігатися у тканинах вузла (ТУ), сусідньої здорової тканини (ЗТ):

  1. Теплий вузол - ТУ = ЗТ. Вузол працює.
  2. Гарячий вузол - ТУ більше ЗТ - вузол працює автономно.
  3. Холодний вузол – ТУ розподілено лише у здоровій тканині. Вузол не реагує на ізотопи. Один із 10 вузлів при цьому завжди є раком. Комп'ютерна томографія – уточнення розмірів вузла та її злоякісності.

Додаткові методи діагностування:

  1. Ларингоскопія – оцінюються горло та голосові зв'язки.
  2. Бронхоскопія або рентгеноскопія проводять огляд трахеї.
  3. Пневмографія – визначає наявність проростань вузла у тканині легень. З цією ж метою проводять ангіографію, рентгеноскопію стравоходу.

Принципи лікування

Якщо вузли та кісти щитовидної залози діаметром менше 10 мм, потрібне лише моніторування. Якщо вузли та кісти невеликі та немає порушень загального самопочуття, лікарем призначаються симптоматичні засоби. Щомісяця проводиться контроль ТТГ, щоквартально – УЗД та через місяць прийому ліків проводиться визначення рівня антитіл до ЩЗ.

При розмірі кісти більше ніж 10 см проводять її пункцію; при доброякісному характері освіти, його запаленні та рецидиві – проводиться повторна пункція, відсмоктування рідини та введення склерозанту (спирту 96-градусного).

При нагноєнні кісти щитовидної залози лікування буде антибактеріальним. При розростанні пухлини із синдромом здавлення або малігнізації показано оперативне видалення. Також це показано тоді, коли після спорожнення кіста швидко набирає рідину знову (менше за тижневий термін).

Проведення операції є обов'язковим і тоді, коли є кальцинування вузла або кісти. У цих випадках солі кальцію сприяють загибелі тиреоцитів та їх переродженню.

Також свідченням операції є те, що можуть виникати ускладнення після склерозування кісти; обсяг освіти великий та створює косметичний дефект.

При оперативному втручанні видаляють уражену частку ЩЗ (геміструмектомія), працездатність залози при цьому зберігається.

При ураженні всієї залози проводиться субтотальне її видалення. Більшість залози втрачається і пацієнт повинен довічно отримувати гормонзамісну терапію.

Крім того, обов'язковим стає прийом препаратів кальцію, тому що при операції паращитовидні залози видаляють.

Під час операції видалена тканина досліджується на гістологію. При раку операція стає радикальною, тобто. видаляються і всі регіонарні лімфовузли з жировою клітковиною - тотальна струмектомія.

У кістозно-солідної освіти лікування складніше, тому що при пункції можна видалити рідку частину кісти, але тканинний її вміст залишається і дає рецидиви. Тому при вузлі понад 10 мм повністю видаляють вогнище ураження.

Прогноз та профілактика

При доброякісному кисті можливе абсолютне одужання, навіть при рецидивах. При помірно злоякісному процесі без метастазів виліковуються 7-8 осіб із 10.

При проростанні злоякісної пухлини у сусідні тканини та метастазах – прогноз несприятливий.

Для запобігання появі вузлів харчування має бути збалансованим, з достатньою кількістю вітамінів та мінералів.

Якщо йдеться про дефіцит йоду, його добове надходження до організму має містити норму. Крім усього, потрібно уникати ходіння під сонцем із відкритою шиєю; фізіопроцедур на ділянку шиї; опромінення.

Вроджені аномалії від цього, звичайно, не зникнуть, але ризик появи розростань у здорової людини буде значно нижчим.

Кістозно-солідний вузол також здебільшого успішно лікується. Вид лікування визначається розміром вузла. Вузлики до 1 см лікуються пігулками. При більших змінах – проводиться пункція та наступна резекція вузла.

Кістозно-солідні вузли можуть збільшуватися у кількості через 2-3 роки. Або можуть з'являтися там, де раніше їх не було. Такі випадки потребують особливого підходу та вирішення.

За доброякісності освіти завданням важливості стає відновлення функції вузла. Якщо функція гаразд – йде лише спостереження. В інших випадках призначають Л-тироксин. Без відновлення функціонування щитовидної залози вузли можуть з'являтися знову. Адже вузли по суті своїй є компенсаторною реакцією – адаптаційна перебудова тканини залози у відповідь на дефіцит гормонів.