Протизаплідні таблетки. Правила індивідуального підбору комбінованих оральних контрацептивів. Як вибрати відповідні протизаплідні таблетки

Дорогі друзі, привіт!

Чому їх так багато? Точніше, НАВІЩО? Невже не можна було випустити 3-4 препарати і зупинитися на цьому?

Навіщо морочити голову жінкам, акушерам-гінекологам і, звичайно, першостільникам, змушеним відповідати на споконвічне запитання покупців «а що краще»?

Причому, часто вони, в значенні покупці, хочуть все знати «тут і зараз», і категорично не бажають звертатися до лікаря, щоб отримати рецепт на засіб від жіночого «».

А доведеться... Ви краще за мене знаєте, скільки протипоказань зазначено в інструкції до гормональних протизаплідних засобів, і скільки побічних можуть викликати.

Спробуємо з вами розібратися в достатку гормональних таблеток, що не залишають лелеці майже ніяких шансів принести подружній парі в дзьобику людського дитинчати.

Але ця стаття не призначена для самостійного вибору гормону!

Завжди, коли починаю розмову про рецептурні засоби, побоююся, що ви розпорядитеся цією інформацією по-своєму і рекомендуватимете їх направо-ліворуч, як це, на жаль, буває.

Починаючи цю розмову, я ставлю перед собою чотири завдання:

1. Структурувати для вас інформацію про гормональні контрацептиви.
2. Показати їх відмінності один від одного.
3. Розібрати принципи, якими лікарі рекомендують той чи інший засіб.
4. Налякати вас, а також тих, хто читатиме ці рядки. Оскільки я вважаю, що в цьому питанні краще перебдіти, ніж недомогти. 🙂

І знову про менструальний цикл

Про жіночу репродуктивну систему та менструальний цикл ми з вами колись уже .

Перш ніж приступити до аналізу гормональних контрацептивів, я нагадаю вам історію, яка відбувається в організмі жінки щомісяця.

Керують менструальним циклом гіпоталамус та гіпофіз.

Все починається з того, що гіпоталамус дає команду гіпофізу викинути в кров фолікулостимулюючий гормон.

Під його чуйним керівництвом у яєчниках починають рости і дозрівати кілька фолікулів з яйцеклітинами всередині, синтезуючи естрогени, які необхідні для їхнього дозрівання. Через деякий час один із фолікулів у своєму розвитку виривається вперед, а інші розсмоктуються.

Тим часом у матці під дією естрогенів починається підготовка «подушки» для заплідненої яйцеклітини, щоб там було тепло, затишно і ситно. Слизова оболонка матки потовщується.

У середньому через 2 тижні від початку циклу рівень естрогенів досягає свого максимуму, а яйцеклітина – свого «повноліття». "Отмашкой" для її виходу з рідного гніздечка є викид гіпофізом лютеїнізуючого гормону (у відповідь на підвищення рівня естрогенів). Фолікул лопається, яйцеклітина виходить на волю (це називається овуляцією), потрапляє в маткову трубу і тримає свій шлях у порожнину матки.

А на місці фолікула, що лопнув, утворюється жовте тіло, яке виробляє прогестерон.

Прогестерон з ентузіазмом включається до процесу підготовки матки до зустрічі заплідненої яйцеклітини. Він розпушує ендометрій, можна сказати, «збиває перину» для наречених (якщо доленосна зустріч відбудеться), зменшує тонус матки, щоб зберегти, змінює властивості шийного слизу, щоб попередити інфекцію, готує молочні залози до можливої ​​вагітності.

Якщо запліднення не відбулося, рівень прогестерону падає, і функціональний шар ендометрію, що розрісся, через непотрібність відторгається. Це менструація.

Максимальний рівень естрогенів посідає період овуляції, а прогестерону – приблизно 22-23 день циклу.

Гормональна контрацепція для різних ЦА

Всі препарати гормональної контрацепції я розділила на 3 групи:

Перші дві групи призначені для тих, хто веде регулярне статеве життя з одним партнером, оскільки від статевих інфекцій, якими славляться випадкові зв'язки, вони не рятують. Правда, і життя з одним партнером не завжди від них рятує, але вважатимемо, що всі один одному вірні, як лебеді, і ніхто з пари не ходить ні ліворуч, ні праворуч, ні по діагоналі, ні навколо.

До групи «для відповідальних»(за моєю класифікацією) входять препарати, які потрібно приймати щодня і бажано одночасно.

До них відносяться:

1. Комбіновані оральні контрацептиви. У їхньому складі — комбінація естрогену та гестагену, що імітує менструальний цикл. Звідси така назва.
2. Міні-пили. Так називаються засоби, що містять лише гестаген.

Погодьтеся, не кожна жінка (через дівочу пам'ять) зможе ковтати пігулки день у день, та ще й те саме час, часто протягом кількох років.

В групі «для зайнятих чи «щасливих»знаходяться препарати, які не потрібно застосовувати щодня, тому ризик пропустити прийом протизаплідної таблетки знижується.

«Щасливих» тому що, як сказав класик, «Щасливого годинника не спостерігає».

Сильно зайняті, завантажені своїми проблемами вище за дах, можуть згадати про таблетки через кілька днів, а то й зовсім лише за відсутності червоних днів календаря. Тому для них оптимально щось таке, що наклеїв, ввів, вколов і на кілька днів/місяців/років забув.

Особливо зручні препарати цієї групи для провідниць, стюардес, для тих, хто постійно вештається по відрядженнях, гастролях, змаганнях, і при цьому, як я вже сказала, примудряється вести регулярне статеве життя.

У ній 5 підгруп:

1. Трансдермальна терапевтична система ЄВРА.
2. Вагінальне кільце НоваРінг.
3. Внутрішньоматкові спіралі.
4. Контрацептивні імпланти.
5. Контрацептивні ін'єкції.

До групи «Для безвідповідальних»я помістила засоби екстреної контрацепції. Вибачте, якщо когось образила.

Як правило, їх приймають ті, хто перебуває в пошуках неземного щастя, любить «розслабитися» у свята та вікенди, втрачає залишки розуму від сказаного на вушко з придихом: «Мила, займатися сексом у презервативі все одно, що нюхати троянду в протигазі», і сподівається на "може".

Разом вийшло всього 8підгруп, які ми з вами по порядку та розберемо.

Комбіновані оральні контрацептиви

Комбіновані оральні контрацептиви (КЗК) винайшли у 60-х роках минулого століття чоловіки. Це були хімік Карл Джерассі, фармакологи Грегорі Пінкус та Джон Рок. А перший оральний контрацептив називався Enovid.

Що їх спонукало на цей винахід, історія, звісно, ​​замовчує. Можливо, ними керувало бажання позбавити своїх коханих від частих «головних болів».

Перший контрацептив містив просто кінські дози естрогену і гестагену, тому на тлі їх використання у жінок починали рости не там, де треба, на тілі з'являлися прищі, а деякі навіть помирали від інфаркту, інфаркту або інсульту.

Всі подальші дослідження були спрямовані на підвищення безпеки оральних контрацептивів та зменшення кількості побічних. Дози естрогену та гестагену поступово зменшувалися. Але важливо було не переступити ту межу, коли контрацептивний ефект опинявся під загрозою.

Цей процес не припиняється і донині, оскільки ідеального КОК все ще не винайдено, хоча в цьому напрямі досягнуто колосальних успіхів.

Можливо, ви чули про індекс Перля. Це коефіцієнт невдач, що показує кількість вагітностей на 100 жінок, які використовують той чи інший метод контрацепції.

Щоб ви розуміли: для сучасних КОК він менше одиниці, тоді як для презервативів він дорівнює 10, для сперміцидів та любителів перерваного статевого акту – 20.

Як діють комбіновані оральні контрацептиви?

1. Якщо в організмі є естрогени (які надходять ззовні), гіпоталамус розуміє, що «в Багдаді все спокійно», і не дає команди гіпофізу виробляти фолікулостимулюючий гормон.
2. Раз не виробляється фолікулостимулюючий гормон, фолікули в яєчниках перебувають у напівсонному стані, естрогенів не виробляють, а якщо й ростуть, то дуже мляво та неохоче. Тому яйцеклітина не дозріває.
3. Якщо яйцеклітина не може досягти «повноліття», вона позбавлена ​​можливості покинути рідну домівку і вирушити на пошуки другої половинки. Овуляції немає.
4. Якщо рівень естрогенів не зростає, викиду лютеїнізуючого гормону не відбувається, жовте тіло не утворюється, прогестерон не виробляється. А навіщо він потрібний? Адже він надходить ззовні.
5. Цей «чужий» прогестерон згущує слиз, що виробляється залозами шийки матки, і якими б спритними не були сперматозоїди, проникнути в матку вони не можуть.
6. Є ще один рівень захисту: оскільки в репродуктивній системі жінки на фоні прийому КОК не відбувається того, що має відбуватися, матка не може підготувати подушку для прийому заплідненої яйцеклітини. Функціональний шар ендометрію розростається зовсім трохи. Потім він вийде у вигляді менструальноподібної кровотечі. І навіть якщо якимось дивом яйцеклітина всім ворогам на зло дозріє, вийде з фолікула, а сперматозоїд подолає всі перешкоди, і вони зіллються в пориві пристрасті, то влаштуватися на слизовій оболонці матки запліднена яйцеклітина не зможе.

І що ж виходить?

Виходить, що коли КОК потрапляє в організм, що прийшли в їх складі естроген і гестаген сигналізують гіпоталамусу, що в організмі все про "кей, потрібних гормонів достатньо, всі задоволені і спокійні, загалом, ВСІМ СПАТИ!"

І в жіночій репродуктивній системі настає сонне царство...

Отже, КОК – це глибокий наркоз для гіпоталамуса, гіпофіза, яєчників. Обман природи. Усі тихо сплять, сопучи і роблячи боязкі спроби реабілітуватися лише рідкісні дні безгормонального проміжку.

Гормональна контрацепція: секрети лікарських призначень

Чесно кажучи, поки в цю тему не вникла, я думала, що для підбору контрацептиву потрібно ретельно обстежити жінку щодо гормонального статусу, наявності злоякісних утворень, стану, системи згортання і т.д.

Виявляється, нічого подібного!

Акушер-гінеколог докладно розпитує жінку, щоб визначити її проблеми зі здоров'ям, спосіб життя, готовність і можливість приймати таблетки щодня.

Лікар з'ясовує:

1. Чи годує жінка дитину грудьми?
2. Скільки часу минуло з останніх пологів?
3. Чи є освіта у молочній залозі неясного походження?
4. Чи немає ураження клапанів серця?
5. Чи бувають мігрені? З аурою чи без?
6. Чи є ? Якщо є, то компенсований чи ні?
7. Чи не було в минулому інфаркту, інсульту, чи немає ІХС?
8. Чи немає серйозних проблем з печінкою та жовчовивідними шляхами?
9. Чи не було в минулому тромбофлебіту та тромбоемболії легеневої артерії?
10. Чи не планується у найближчому майбутньому велика хірургічна операція, яка сама по собі різко підвищує ризик тромбозу та тромбоемболії легеневої артерії?

З любов'ю до вас, Марино Кузнєцова

« Graviora quae dam sunt remedia periculis»
(«Деякі ліки гірші за хворобу», лат.)

Гормональна контрацепція нині одна із найпоширеніших у світі методів планування сім'ї. Мільйони жінок протягом тривалого часу дуже успішно використовують ці «пігулки спокою» – зручні, надійні, практично безпечні при правильному застосуванні.
Однак, на тлі тривалої (протягом місяців і років) гормональної контрацепції досить нерідко виникає необхідність застосування (за різними показаннями) лікарських препаратів багатьох фармакологічних груп. Саме тут нерідко й виникають певні складнощі: питання сумісності, фармакологічної взаємодії, ускладнень, побічних явищ тощо. є багато в чому terra incognita. Тому ми зробили скромну спробу «розсіяти туман».

Як відомо, гормональні контрацептивні препарати найчастіше мають комбінований склад (естрогени, представлені, в основному, етинілестрадіолом (ЕЕС), та гестагени різних поколінь та хімічних модифікацій) та іменуються КОК.
Різноманітні ліки, що призначаються одночасно з КОК, здатні змінити їхню контрацептивну активність. КОК, у свою чергу, досить часто суттєво впливають на фармакодинаміку, біодоступність та інші важливі аспекти дії багатьох препаратів. У процесах взаємодії КОК особливу роль відіграє їх естрогенний компонент. Раніше вважалося, що гестагенний компонент у лікарських взаємодіях не має суттєвого значення. Однак, за даними Shenfield (1993), порівняно недавно розроблені гестагени Ш-го покоління, зокрема, дезогестрел, також піддаються сульфатної кон'югації в шлунково-кишковому тракті, внаслідок чого виникає потенційна можливість їх взаємодії з багатьма лікарськими засобами.

Метаболізм екзогенного етинілестрадіолу здійснюється наступним чином. 65 % від дози ЕЕС, що приймається всередину, піддається кон'югації в стінці кишечника, 29 % - гідроксилюється в печінці за участю мікросомальної ферментативної системи; 6%, що залишилися, утворюють у печінці глюкуронові та сульфатні кон'югати. Кон'юговані деривати ЕЕС виводяться з жовчю і надходять у кишечник, де піддаються впливу бактерій з утворенням активного гормону, який потім повторно всмоктується (так звана гепатоентеральна рециркуляція).
КОК впливають на мікросомальну ферментативну систему печінки, внаслідок чого зменшується гідроксилююча активність цих ферментів, уповільнюється метаболізм іпідвищується концентраціяу плазмі деяких одночасно прийнятих препаратів. Тому лікувальну дозу вказаних препаратів необхіднозменшити, щоб уникнути ускладнень лікарської терапії При збільшенні ступеня глюкуронідної кон'югації спостерігається індукувальний ефект, у зв'язку з чим показанозбільшеннятерапевтичної дози для запобігання зниженню ефективності лікування (див. табл. 1)
Одним з механізмів фармакологічної взаємодії є можливе індуковане збільшення глобуліну, що зв'язує статеві гормони в плазмі, та зменшення у зв'язку з цим кількості біологічно активних вільних стероїдів.

Табл.1. Взаємодія КОК з іншими препаратами

В силу часто виникаючих побічних явищ та ускладнень не рекомендується одночасне застосування КОК та бромокриптину (парлоделу), алкалоїдів ріжків (ерготамін) допегіту (метилдофа, альдомет), антипірину, кетоконазолу (тільки всередину).
Крім можливого впливу КОК на ефективність різних лікарських препаратів, що одночасно приймаються, неодмінно слід враховувати і вплив різних лікарських засобів на головну і основну властивість КОК -Контрацептивну активність.Ці дані постійно доповнюються, видозмінюються та удосконалюються, але в даний час встановлено, що ефективність гормональних контрацептивівсуттєво зменшують:

1. Антациди, які містять магній;
2. Протисудомні та протиепілептичні препарати (гексамідин, карбамазепін, тегретол, дифенін, етосуксимід та ін.);
3. барбітурати (зокрема, фенобарбітал);
4. Мепробамат (мепротан, андаксин);
5. Нітрофурани (фурадонін);
6. Імідазоли (метронідазол, прапор, кліон, трихопол, тинідазол та ін);
7. Сульфаніламіди та триметоприм (зокрема, їх комбінація – бісептол, бактрім);
8. Деякі протитуберкульозні препарати (зокрема, ізоніазид);
9. Фенілбутазон (бутадіон), індометацин;
10. Бутамід.

Особливої ​​обережності необхідно дотримуватись при одночасному призначенніКОК та антибіотиків, зокрема, що мають вплив на кишкову мікрофлору, оскільки останні можуть зменшувати всмоктування естрогенів з кишечника, перешкоджаючи досягненню їх ефективних концентрацій у крові. Є досить оригінальна рекомендація (Бороян Р. Г., 1999) збільшувати дозу КОК на весь період прийому антибіотиків та протягом двох тижнів після закінчення курсу терапії
К антибиотикам, достоверно снижающим контрацептивную эффективность КОК, относятся: рифампицин и его аналоги, пенициллин и полусинтетические пенициллины (феноксиметилпенициллин, ампициллин, амоксициллин, аугментин и др.), гризеофульвин, вся группа тетрациклина (доксициклин, вибрамицин, метациклин), хлорамфеникол (левомицетин) . У меншій мірі впливають на контрацептивну ефективність КОК цефалексин та інші цефалоспорини, кліндаміцин (далацин), антибіотики-макроліди (зокрема, еритроміцин), неоміцин та його аналоги.
Спостереження на тлі одночасного застосування КОК та інших лікарських препаратів виникнення міжменструальних кровотеч може реально відображати зменшення контрацептивної активності

Пам'ятаючи відомий вислів про «божого береженого» та «лякану ворону, яка куща боїться» (у нашому контексті - вагітності), ми у своїй практичній діяльності керуємося викладеним у вищевикладених висловах принципом, рекомендуючи так звану «підстрахувальну контрацепцію». Її сенс полягає в тому, що прийом пацієнткою будь-якого лікарського препарату (крім одноразового, наприклад, парацетамолу при головному болю) одночасно з КОК повинен супроводжуватисянеодміннимвикористанням бар'єрних (презерватив, ковпачок, діафрагма), сперміцидних або навіть не рекомендованих (перерваний статевий акт) методів контрацепції до кінця даного менструального циклу.
Ця рекомендація особливо актуальна у зв'язку з наявністю в даний час незліченної кількості препаратів нових фармакологічних груп, їх синонімів, аналогів і т. д., взаємодія яких з КОК поки що недостатньо вивчена або взагалі невідомо.

Питання взаємодії лікарських препаратів дуже актуальні, але, на жаль, недостатньо досліджені та висвітлені у медичній літературі. Ми абсолютно згодні з думкою С. М. Панчука та М. І. Яблучанського (2002), що «ключовою ланкою забезпечення лікарської безпеки є лікар-практик. Його поінформованість у цих питаннях, небайдужість та активна життєва позиція – важливі складові безпечної фармакотерапії».

ЛІТЕРАТУРА

1. Багдань Ш. Сучасне попередження вагітності та планування сім'ї, пров. з угор., Графіт Пенсил, Будапешт, 1998.
2. Бороян Р. Г. Клінічна фармакологія для акушерів-гінекологів, "Медичне інформаційне агентство", Москва. 1999.
3. Деримедведь Л. В., Перцев І. М., Шуванова Є. В., Зупанець І. А., Хоменко В. Н.. Взаємодія ліків та ефективність фармакотерапії, Харків, «Мегаполіс», 2002.
4. Майоров М. В. Деякі аспекти гормональної контрацепції // Провізор, 2002 № 1, січень, с. 43-44.
5. Майоров М. В. Контрацепція: сучасні принципи, методи, препарати // Медицина та ..., 1999, № 2 (5), с. 8-14.
6. Панчук С. Н., Яблучанський Н. І., Лікарська безпека // Medicus Amicus, 2002 № 6, с. 12-13.
7. Посібник з контрацепції / Російське міжнародне видання, Bridging The Gap Communications. Inc. Decatur, Georgia, U. S. A., 1994.
8. Darcy PF Drug interactions with oral contraceptives // Drug. Intell. Clin. Pharm., 1986, 20: 353-62.
9. Miller D. M, Helms S. E, Brodell R.T A практичний спосіб до antibiotic treatment в women taking oral contraceptives // J. Am. Acad. Dermatol, 1998, 30: 1008-11.
10. 10. Shenfield G. M. Drug interactons with oral contraceptive preparations // Med. J. Aust., 1986, 144: 205-211.
11. 11. Shenfield G. M. Oral Contraceptives. Чи є інші взаємодії з клінічної значущості? / / Drug. Safety, 1998, 9 (1): 21-37.

Перший гормональний оральний контрацептивнародився 1956 року. З того часу оральні контрацептиви вдосконалювалися з метою підвищення їх надійності та зменшення кількості побічних ефектів. Однак багато хто, хто збирається обрати даний метод запобігання небажаній вагітності, запитують: "А чи точно оральні контрацептиви гарантують безпеку?"

На сьогоднішній день ефективністьпротизаплідних таблеток становить 98 – 99 %. Це набагато більше в порівнянні з багатьма іншими засобами контрацепції. Та й прийом таблеток багато хто вважає зручнішим. У якому ж випадку має місце той невеликий відсоток, що залишився? Давайте розберемося, чи бувають "осічки", і що може призвести до зниження ефекту протизаплідних таблеток?

Оральні контрацептивипрацюють за рахунок гормонів, що є їх діючими речовинами. Сьогодні використовуються комбіновані оральні контрацептиви, які містять 2 гормони (гестаген та естроген), або лише гестагенні контрацептиви.

Коков механізм роботи протизаплідних таблеток? Ці гормональні препарати не дають статися овуляції, тобто перешкоджають виходу жіночої статевої клітини – яйцеклітини з яєчника. Відповідно, вона не може бути запліднена сперматозоїдами, отже, і вагітність не настає.

Крім того, оральні контрацептивироблять секрет шийки матки в'язким, формується подоба пробки, яка робить сперматозоїди менш рухливими, не дає їм проникнути в матку і далі, щоб запліднити яйцеклітину.

Зрештою, третій механізмзахисту від небажаної вагітності є зміною слизової оболонки матки - ендометрію. Він стає тонким, внаслідок чого запліднена яйцеклітина не може імплантуватися в нього та закріпитися для подальшого розвитку. У сукупності ці механізми надійно захищають від незапланованої вагітності. Однак є фактори, які можуть заважати повноцінному розвитку протизаплідного ефекту.

Перший місяць прийому оральних контрацептивівє адаптаційним періодом. Тому на цьому етапі залишається ризик настання небажаною. Щоб уникнути цього в перший місяць прийому протизаплідних таблеток краще підстрахуватися іншими способами контрацепції, наприклад, використанням презервативів.

Недотримання часу прийомутаблеток є найпоширенішою причиною зниження ефекту оральних контрацептивів. Справа в тому, що гормони в організмі жінки виділяються не безладно, а циклічно. Тому і прийом оральних контрацептивів потрібно здійснювати регулярно, в той самий вибраний час. В іншому випадку овуляція не буде блокована, яйцеклітина вийде з яєчника і може бути заплідненою.

Однак перерва менше 12 годинне вважається небезпечним, але якщо між прийомом чергової таблетки пройшло більше 12 годин, необхідно додатково захищатись протягом наступного тижня.

Оскільки прийом протизаплідних таблетокздійснюється на основі менструального циклу, який в ідеалі становить 28 днів, перерва між прийомом останньої таблетки з першої пачки та першої таблетки з другої повинна становити не більше тижня.

Зазвичай повне всмоктуваннягормонів із шлунково-кишкового тракту в кров відбувається протягом 3-4 годин. Якщо в цей проміжок часу після прийому орального контрацептиву у жінки виникало блювання або пронос, це призведе до недостатнього всмоктування діючих речовин, отже ефект від прийому таблетки буде знижуватися. Прийняти ще одну таблетку в такому разі не вийде, адже тоді може виникнути передозування. Тому доведеться оберігатися до закінчення циклу, використовуючи інші контрацептиви.

Є певні лікарські засобиякі знижують ефективність від прийому оральних контрацептивів До них належать насамперед. Також контрацептивний ефект від таблеток може знижуватися при одночасному прийомі протисудомних та протигрибкових лікарських засобів. Те саме можна сказати і про проносні засоби, сорбенти типу активованого вугілля, який "вбирає" і виводить діючі речовини протизаплідних таблеток.

Лікарські засоби, що містять траву звіробою, а також чаї та відвари з нею теж здатні знижувати ефект оральних контрацептивів. Чому виникає така ситуація? Антибіотики, протигрибкові, протисудомні препарати, відвари та чаї зі звіробою стимулюють роботу печінки. Вона починає активно виробляти більше ферментів, що розкладають компоненти медикаментів, у тому числі і протизаплідних таблеток.

Що робити, щоб ефект від прийому оральних контрацептивівне знижувався?
1. Чітко дотримуйтесь рекомендацій лікаряз прийому таблеток - це дуже важливо. Не пропускайте прийом чергової таблетки на понад 12 годин, а між прийомом першої та останньої таблетки в кожному циклі не повинно пройти більше 7 днів.

Сьогодні існують оральні контрацептиви пролонгованої дії, але приймати їх необхідно через рівні проміжки часу.

2. Попереджайте гінекологапро те, які лікарські засоби ви приймаєте, крім оральних контрацептивів. Поряд із цим інформуйте й інших лікарів, до яких приходьте, наприклад із застудою. Якщо вам прописали антибіотики, то до кінця циклу доведеться охоронятися іншими способами.

3. Пам'ятайте, що захворювання шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються порушенням травлення, діареєю та блюванням, можуть знижувати ефективність прийому оральних контрацептивів.

- Повернутись до змісту розділу " "

Комбіновані таблетки (комбіновані оральні контрацептиви – КОК) – найбільш широко поширена форма гормональної контрацепції.

За вмістом у таблетці естрогенного компонента у вигляді етинілестрадіолу (ЕЕ) ці препарати поділяються на високодозовані, що мають у своєму складі більше 40 meg ЕЕ, та низькодозовані – 35 meg і менше ЕЕ. У монофазних препаратах вміст таблетки естрогенового і гестагенового компонентів незмінно протягом усього менструального циклу. У двофазних таблетках у другій фазі циклу підвищується вміст гестагену. У трифазних КОК збільшення дози гестагену відбувається східчасто в три етапи, а доза ЇЇ збільшується в середині циклу і залишається незмінною на початку та в кінці прийому. Змінний вміст статевих стероїдів у дво- та трифазних препаратах протягом циклу дозволив знизити загальну курсову дозу гормонів.

Комбіновані оральні контрацептиви є високоефективними оборотними засобами запобігання вагітності. Індекс Перля (IP) сучасних КОК становить 0,05-1,0 і залежить, головним чином, дотримання правил прийому препарату.

Кожна таблетка комбінованого орального контрацептиву (КЗК) містить естроген та прогестаген. Як естрогенний компонент КОК застосовується синтетичний естроген - етинілестрадіол (ЕЕ), як прогестагенний - різні синтетичні прогестагени (синонім - прогестини).

Гестагенові контрацептиви містять у своєму складі лише один статевий стероїд – гестаген, за рахунок якого забезпечується контрацептивний ефект.

Переваги комбінованих оральних контрацептивів

Контрацептивні

• Висока ефективність при щоденному прийомі ІР = 0.05-1,0
• Швидкий ефект
• Відсутність зв'язку зі статевим актом
• Мало побічних ефектів
• Метод зручний у застосуванні
• Пацієнтка може сама припинити прийом

Неконтрацептивні

• Зменшують менструальноподібну кровотечу
• Зменшують менструальний біль
• Можуть зменшити вираженість анемії
• Можуть сприяти встановленню регулярного циклу
• Профілактика розвитку раку яєчників та ендометрію.
• Зменшують ризик розвитку доброякісних пухлин молочної залози та кіст яєчників.
• Запобігають позаматковій вагітності.
• Забезпечують певний захист від запальних захворювань органів малого тазу
• Забезпечують профілактику остеопорозу

В даний час КОК мають велику популярність у всьому світі завдяки перевагам, які перераховані нижче.

• Висока контрацептивна надійність.
• Гарна переносимість.
• Доступність та простота застосування.
• Відсутність зв'язку зі статевим актом.
• Адекватний контроль менструального циклу
• Оборотність (повне відновлення фертильності протягом 1-12 місяців після припинення прийому).
• Безпека для більшості соматично здорових жінок.
• Лікувальні ефекти:
  • регуляція менструального циклу;
  • усунення або зменшення дисменореї;
  • зменшення менструальної крововтрати і внаслідок цього лікування та профілактика залізодефіцитної анемії;
  • усунення овуляторного болю;
  • зменшення частоти запальних захворювань органів малого тазу;
  • лікувальна дія при передменструальному синдромі;
  • лікувальна дія при гіперандрогенних станах
• Профілактичні ефекти:
  • зниження ризику розвитку раку ендометрію та яєчників, колоректального раку;
  • зниження ризику виникнення доброякісних новоутворень молочної залози;
  • зниження ризику розвитку залізодефіцитної анемії;
  • зниження ризику позаматкової вагітності
• Зняття «страху небажаної вагітності».
• Можливість відстрочення чергової менструації, наприклад, під час іспитів, змагань, відпочинку.
• Екстрена контрацепція.

Види та склад сучасних комбінованих оральних контрацептивів

За добовою дозою естрогенного компонента КОК діляться на високодозовані, низькодозовані та мікродозовані:

• високодозовані – 50 мкг ЕЕ/добу;
• низькодозовані - не більше 30-35 мкг ЕЕ/добу;
• мікродозовані, що містять мікродози ЕЕ, 15-20 мкг/добу.

Залежно від схеми комбінації естрогену та гестагену КОК поділяються на:

• монофазні – 21 таблетка з незмінною дозою естрогену та прогестагену на 1 цикл прийому;
• двофазні - два види таблеток з різним співвідношенням естрогену та прогестагену;
• трифазні – три види таблеток з різним співвідношенням естрогену та прогестагену. Основна ідея трифазності – зниження сумарної (циклової) дози прогестагену за рахунок триступеневого збільшення його дози протягом циклу. При цьому в першій групі таблеток доза прогестагену дуже низька - приблизно від такої монофазному КОК; у середині циклу доза дещо збільшується і лише в останній групі таблеток відповідає дозі монофазного препарату. Надійність придушення овуляції у своїй досягається з допомогою збільшення дози естрогену на початку чи середині циклу прийому. Кількість таблеток різних фаз різниться у різних препаратах;
• багатофазні - 21 таблетка з варіабельним співвідношенням естрогену та прогестагену у таблетках одного циклу (одна упаковка).

В даний час з метою контрацепції слід використовувати низько- та мікродозовані препарати. Високодозовані КОК можна застосовувати з метою планової контрацепції лише короткочасно (у разі необхідності збільшення дози естрогену). Крім того, їх використовують з лікувальною метою і для екстреної контрацепції.

Механізм контрацептивної дії комбінованих оральних контрацептивів

• Пригнічення овуляції.
• Згущення слизу шийки.
• Зміни ендометрію, що перешкоджають імплантації. Механізм дії КОК загалом однаковий у всіх препаратів, він не залежить від складу препарату, дози компонентів та фазності. Контрацептивна дія КЗК забезпечується головним чином за рахунок прогестагенного компонента. ЕЕ у складі КОК підтримує проліферацію ендометрію і цим забезпечує контроль циклу (відсутність проміжних кровотеч прийому КОК). Крім того, ЕЕ необхідний для заміщення ендогенного естрадіолу, оскільки при прийомі КОК немає зростання фолікула і, отже, естрадіол у яєчниках не секретується.

Класифікація та фармакологічні ефекти

Хімічні синтетичні прогестагени є стероїдами та класифікуються за походженням. У таблиці наведено лише прогестагени, що входять до складу зареєстрованих у Росії гормональних контрацептивів.

Класифікація прогестагенів

Подібно до природного прогестерону, синтетичні прогестагени викликають секреторну трансформацію стимульованого естрогеном (проліферативного) ендометрію. Цей ефект зумовлений взаємодією синтетичних прогестагенів із прогестероновими рецепторами ендометрію. Крім впливу на ендометрій, синтетичні прогестагени діють також і інші органи-мішені прогестерону. Відмінності синтетичних прогестагенів від природного прогестерону полягають у наступному.

• Вища спорідненість до прогестеронових рецепторів і, як наслідок, більш виражений прогестагенний ефект. Завдяки високій спорідненості до прогестеронових рецепторів гіпоталамо-гіпофізарної області синтетичні прогестагени в низьких дозах викликають ефект негативного зворотного зв'язку та блокують викид гонадотропінів та овуляцію. Це є основою їх застосування для пероральної контрацепції.
• Взаємодія з рецепторами до деяких інших стероїдних гормонів: андрогенів, глюко- та мінералокортикоїдів – та наявність відповідних гормональних ефектів. Ці ефекти виражені щодо слабко і тому називаються залишковими (парціальними чи частковими). Синтетичні прогестагени розрізняються за спектром (набором) цих ефектів; деякі прогестагени блокують рецептори та надають відповідну антигормональну дію. Для оральної контрацепції сприятливі антиандрогенний та антимінералокортикоїдний ефекти прогестагенів, небажаний андрогенний ефект.

Клінічне значення окремих фармакологічних ефектів прогестагену

Виражений залишковий андрогенний ефект є небажаним, оскільки може викликати:

• андрогензалежні симптоми – акне, себорею;
• зміна спектру ліпопротеїнів у бік переважання фракцій низької щільності: ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) та ліпопротеїнів дуже низької щільності, оскільки в печінці гальмуються синтез аполіпопротеїнів та руйнування ЛПНЩ (ефект, протилежний впливу естрогенів);
• погіршення толерантності до вуглеводів;
• збільшення маси тіла внаслідок анаболічної дії.

За виразністю андрогенних властивостей прогестагени можна розділити такі групи.

• Високоандрогенні прогестагени (норетистерон, лінестренол, етінодіол діацетат).
• Прогестагени з помірною андрогенною активністю (норгестрел, левоноргестрел у високих дозах – 150–250 мкг/добу).
• Прогестагени з мінімальною андрогенністю (левоноргестрел у дозі не більше 125 мкг/добу, гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксі-прогестерон). Андрогенні властивості цих прогестагенів виявляються лише у фармакологічних тестах, клінічного значення здебільшого немає. ВООЗ рекомендує використовувати переважно пероральні контрацептиви із низькоандрогенними прогестагенами.

Антиандрогенний ефект ципротерону, дієногесту та дроспіренону, а також хлормадинону має клінічне значення. Клінічно антиандрогенна дія проявляється у зменшенні андрогензалежних симптомів – акне, себореї, гірсутизму. Тому КОК з антиандрогенними прогестагенами застосовують не тільки для контрацепції, але і для лікування андрогенізації у жінок, наприклад, при синдромі полікістозних яєчників (СПКЯ), ідіопатичної андрогенізації та деяких інших станах.

Виразність антиандрогенного ефекту (за даними фармакологічних тестів):

• ципротерону – 100%;
• дієногесту – 40%;
• дроспіренону – 30%;
• хлормадинону – 15%.

Таким чином, всі прогестагени, що входять до складу КОК, можна розташувати в ряд відповідно до виразності їх як залишкової андрогенної, так і антиандрогенної дії.

Прийом КОК слід починати з 1 дня менструального циклу, після прийому 21 таблетки робиться перерва 7 днів або (при 28 таблетках в упаковці) приймаються 7 таблеток плацебо.

Правила пропущеної таблетки

В даний час прийнято такі правила щодо пропущених таблеток. У випадках, коли минуло менше 12 годин, необхідно прийняти таблетку в той час, коли жінка згадала про пропуск прийому, а потім наступну таблетку – у звичайний час. При цьому не потрібні додаткові запобіжні заходи. Якщо з моменту пропуску пройшло більше 12 годин, необхідно вчинити так само, але протягом 7 днів застосувати додаткові запобіжні заходи від вагітності. У тих випадках, коли пропущено дві та більше таблеток поспіль, слід приймати по дві таблетки на день, доки прийом не увійде до звичайного графіка, використовуючи додаткові методи контрацепції протягом 7 днів. Якщо після пропущених таблеток почнуться кров'янисті виділення, прийом таблеток краще припинити та розпочати нову упаковку через 7 днів (вважаючи з початку пропуску таблеток). При пропуску навіть однієї з останніх семи гормоновмісних таблеток наступну упаковку потрібно почати без семиденної перерви.

Правила зміни препаратів

Перехід із більш високодозованих препаратів на низькодозовані здійснюється з початком прийому низькодозованих КОК без семиденної перерви наступного дня після закінчення 21-го дня прийому високодозованих контрацептивів. Заміна низькодозованих препаратів на високолозовані відбувається після семиденної перерви.

Симптоми можливих ускладнень під час використання КОК

• Сильний біль у грудях чи задишка
• Сильні головні болі або порушення зору
• Сильні болі в нижніх кінцівках
• Повна відсутність будь-яких кровотеч або виділень під час тижня без таблеток (упаковка з 21 таблетки) або під час прийому 7 неактивних таблеток (з 28-денної упаковки)

При виникненні будь-якого з вище перерахованих симптомів, потрібна термінова консультація лікаря!

Недоліки комбінованих оральних контрацептивів

• Метод залежить від користувачів (вимагає мотивації та дисципліни)
• Можливі нудота, запаморочення, болючість молочних залоз, головний біль, а також мажучі або помірні кров'янисті виділення зі статевих шляхів та середині циклу
• Ефективність методу може знижуватись при одночасному прийомі деяких лікарських препаратів
• Можливі, хоч і дуже рідко, тромболітичні ускладнення
• Необхідність поповнення запасу контрацептиву
• Не захищають від ЗПСШ, в т.ч. гепатиту та ВІЛ-інфекції

Протипоказання до застосування комбінованих оральних контрацептивів

Абсолютні протипоказання

• Тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії (у тому числі в анамнезі), високий ризик тромбозу та тромбоемболії (при великому оперативному втручанні, пов'язаному з тривалою іммобілізацією, при вроджених тромбофіліях з патологічними рівнями факторів згортання).
• Ішемічна хвороба серця, інсульт (наявність в анамнезі церебро-васкулярного кризу).
• Артеріальна гіпертензія із систолічним артеріальним тиском 160 мм рт. ст. і вище та/або діастолічним артеріальним тиском 100 мм рт. ст. і вище та/або з наявністю ангіопатії.
• Ускладнені захворювання клапанного апарату серця (гіпертензія малого кола кровообігу, фібриляція передсердь, септичний ендокардит в анамнезі).
• Сукупність кількох факторів розвитку артеріальних серцево-судинних захворювань (вік старше 35 років, куріння, діабет, гіпертензія).
• Хвороби печінки (гострий вірусний гепатит, активний хронічний гепатит, цироз печінки, гепатоцеребральна дистрофія, пухлина печінки).
• Мігрень із осередковою неврологічною симптоматикою.
• Цукровий діабет з ангіопатією та/або тривалістю захворювання понад 20 років.
• Рак молочної залози, підтверджений чи підозрюваний.
• Куріння понад 15 цигарок на день у віці старше 35 років.
• Лактація.
• Вагітність. Відносні протипоказання
• Артеріальна гіпертезнія із систолічним АТ нижче 160 мм рт. ст. та/або діастолічним АТ нижче 100 мм рт. ст. (одноразове підвищення АТ не є підставою для постановки діагнозу артеріальної гіпертензії - первинний діагноз можна встановити при підвищенні АТ до 159/99 мм рт. ст. при трьох візитах до лікаря).
• Підтверджена гіперліпідемія.
• Головний біль судинного характеру або мігрень, що з'явився на фоні прийому КОК, а також мігрень без осередкової неврологічної симптоматики у жінок старше 35 років.
• Жовчнокам'яна хвороба з клінічними проявами в анамнезі чи нині.
• Холестаз, пов'язаний із вагітністю або прийомом КОК.
• Системний червоний вовчак, системна склеродермія.
• Рак молочної залози в анамнезі.
• Епілепсія та інші стани, що вимагають прийому антиконвульсантів та барбітуратів – фенітоїну, карбамазепіну, фенобарбіталу та їх аналогів (антиконвульсанти знижують ефективність КОК, індукуючи мікросомальні ферменти печінки).
• Прийом рифампіцину або гризеофульвіну (наприклад, при туберкульозі) через їх вплив на мікросомальні ферменти печінки.
• Лактація від 6 тижнів до 6 місяців після пологів, післяпологовий період без лактації до 3 тижнів.
• Куріння менше 15 сигарет на день віком від 35 років. Стани, що вимагають особливого контролю на фоні прийому КЗК
• Підвищення артеріального тиску під час вагітності.
• Сімейний анамнез тромбозу глибоких вен, тромбоемболії, смерті від інфаркту міокарда віком до 50 років (I ступінь спорідненості), гіперліпідемії (необхідна оцінка спадкових факторів тромбофілій та ліпідного профілю).
• Майбутнє оперативне втручання без тривалої іммобілізації.
• Тромбофлебіт поверхневих вен.
• Неускладнені захворювання клапанного апарату серця.
• Мігрень без вогнищевої неврологічної симптоматики у жінок віком до 35 років, головний біль, що почалася на фоні прийому КОК.
• Цукровий діабет без ангіопатії із тривалістю захворювання менше 20 років.
• Жовчнокам'яна хвороба без клінічних проявів; стан після холецистектомії.
• Серповидно-клітинна анемія.
• Кровотечі зі статевих шляхів неясної етіології.
• Тяжка дисплазія та рак шийки матки.
• Стани, що ускладнюють прийом таблеток (психічні захворювання, пов'язані з порушенням пам'яті, тощо).
• Вік старше 40 років.
• Лактація понад 6 місяців після пологів.
• Куріння віком до 35 років.
• Ожиріння при індексі маси тіла понад 30 кг/м2.

Побічні ефекти комбінованих оральних контрацептивів

Побічні ефекти найчастіше трохи виражені, виникають у перші місяці прийому КОК (у 10–40% жінок), у подальшому їх частота знижується до 5–10%.

Побічні ефекти КОК прийнято розділяти на клінічні та залежні від механізму дії гормонів. Клінічні побічні ефекти КОК у свою чергу поділяють на загальні та викликають порушення менструального циклу.

• головний біль;
• запаморочення;
• нервозність, дратівливість;
• депресія;
• дискомфорт у шлунково-кишковому тракті;
• нудота блювота;
• метеоризм;
• дискінезія жовчовивідних проток, загострення жовчнокам'яної хвороби;
• напруга у молочних залозах (мастодинію);
• артеріальна гіпертензія;
• зміна лібідо;
• тромбофлебіт;
• лейкорея;
• хлоазму;
• судоми ніг;
• збільшення маси тіла;
• погіршення переносимості контактних лінз;
• сухість слизових оболонок піхви;
• підвищення загального коагуляційного потенціалу крові;
• збільшення переходу рідини з судин у міжклітинний простір із компенсаторною затримкою в організмі натрію та води;
• зміна толерантності до глюкози;
• гіпернатріємія; підвищення осмотичного тиску плазми крові. Порушення менструального циклу:
• міжменструальні мажучі кров'янисті виділення;
• проривні кровотечі;
• аменорея під час або після прийому КЗК.

Якщо побічні ефекти зберігаються довше 3-4 місяців після початку прийому та/або посилюються, слід змінити або відмінити контрацептивний препарат.

Серйозні ускладнення прийому КОК дуже рідкісні. До них відносяться тромбози та тромбоемболії (тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії). Для здоров'я жінок ризик цих ускладнень прийому КОК з дозою ЕЕ 20–35 мкг/сут дуже малий - нижче, ніж за вагітності. Проте хоча б один фактор ризику розвитку тромбозів (куріння, цукровий діабет, високий ступінь ожиріння, гіпертонія тощо) – відносне протипоказання до прийому КОК. Поєднання двох і більше перелічених факторів ризику (наприклад, поєднання ожиріння з курінням старше 35 років) взагалі виключає застосування КОК.

Тромбози та тромбоемболії як при прийомі КОК, так і при вагітності можуть бути проявами прихованих генетичних форм тромбофілії (резистентність до активованого протеїну С, гіпергомоцистеїнемія, дефіцит антитромбіну III, протеїну С, протеїну S, антифосфоліпідного синдрому). У зв'язку з цим слід наголосити, що рутинне визначення протромбіну в крові не дає уявлення про систему гемостазу і не може бути критерієм призначення або скасування КОК. За підозри на латентні форми тромбофілії слід проводити спеціальне дослідження гемостазу.

Відновлення фертильності

Після припинення прийому КОК нормальне функціонування системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники швидко відновлюється. Більше 85-90% жінок здатні завагітніти протягом 1 року, що відповідає біологічному рівню фертильності. Прийом КОК до початку циклу зачаття не надає негативного впливу на плід, перебіг та результат вагітності. Випадковий прийом КОК на ранніх стадіях вагітності небезпечний і не є підставою для аборту, але при першій підозрі на вагітність жінка повинна відразу припинити прийом КОК.

Короткочасний прийом КОК (протягом 3 місяців) викликає підвищення чутливості рецепторів системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, тому при відміні КОК відбуваються викид тропних гормонів та стимуляція овуляції. Цей механізм має назву «rebound-ефект» і використовується при деяких формах ановуляції.

У поодиноких випадках після відміни КОК спостерігають аменорею. Вона може бути наслідком атрофічних змін ендометрію, що розвиваються під час прийому КОК. Менструація утворюється при відновленні функціонального шару ендометрію самостійно або під впливом терапії зстрогенами. Приблизно у 2% жінок, особливо у ранній та пізній періоди фертильності, після припинення прийому КОК спостерігають аменорею тривалістю понад 6 місяців (так званий post-pill amenorrhoea – синдром гіперторможення). Характер та причини аменореї, а також відповідь на терапію у жінок, які застосовували КОК, не збільшують ризику, але можуть маскувати розвиток аменореї регулярними менструальноподібними кровотечами.

Правила індивідуального підбору комбінованих оральних контрацептивів

КОК підбирають жінці строго індивідуально з урахуванням особливостей соматичного та гінекологічного статусу, даних індивідуального та сімейного анамнезу. Підбір КОК відбувається за такою схемою.

• Цілеспрямоване опитування, оцінка соматичного та гінекологічного статусу та визначення категорії прийнятності методу комбінованої оральної контрацепції для даної жінки відповідно до критеріїв прийнятності ВООЗ.
• Вибір конкретного препарату з урахуванням його властивостей та, за необхідності, лікувальних ефектів; консультування жінки щодо методу комбінованої оральної контрацепції.
• Спостереження за жінкою протягом 3-4 місяців, оцінка переносимості та прийнятності препарату; при необхідності рішення про зміну або скасування КОК.
• Диспансерне спостереження за жінкою на протязі всього часу використання КОК.

Опитування жінки спрямоване на виявлення можливих факторів ризику. Він обов'язково включає наступний ряд аспектів.

• Характер менструального циклу та гінекологічний анамнез.
  • Коли була остання менструація, чи вона нормально протікала (слід виключити вагітність в даний час).
  • Чи регулярний менструальний цикл. Інакше необхідно спеціальне обстеження, щоб виявити причини нерегулярного циклу (гормональні порушення, інфекцію).
  • Протягом попередніх вагітностей.
  • Аборти.
• Попереднє використання гормональних контрацептивів (оральних чи інших):
  • чи були побічні ефекти; якщо так, то які;
  • з яких причин пацієнтка припинила використання гормональних контрацептивів.
• Індивідуальний анамнез: вік, АТ, індекс маси тіла, куріння, прийом ліків, захворювання печінки, захворювання судин та тромбози, наявність цукрового діабету, онкологічні захворювання.
• Сімейний анамнез (захворювання у родичів, що розвилися у віці до 40 років): артеріальна гіпертензія, венозний тромбоз або спадкова тромбофілія, рак молочної залози.

Відповідно до висновку ВООЗ до оцінки безпеки застосування КОК не мають відношення такі методи обстеження.

• Обстеження молочних залоз.
• Гінекологічне обстеження.
• Обстеження на наявність атипових клітин.
• Стандартні біохімічні випробування.
• Тести на запальні захворювання органів малого тазу, СНІД. Препаратом першого вибору має бути монофазний КОК із вмістом естрогену не більше 35 мкг/добу та низькоандрогенним гестагеном. До таких КОК відносяться "Логест", "Фемоден", "Жанін", "Яріна", "Мерсилон", "Марвелон", "Новінет", "Регулон", "Белара", "Мінізістон", "Ліндінет", "Сілест" ».

Трифазні КОК можна розглядати як препарати резерву з появою ознак естрогенної недостатності на тлі монофазної контрацепції (поганий контроль циклу, сухість слизової оболонки піхви, зниження лібідо). Крім того, трифазні препарати показані для первинного призначення жінкам із ознаками естрогенної недостатності.

При виборі препарату слід враховувати стан здоров'я пацієнтки.

У перші місяці після початку прийому КЗК організм адаптується до гормональної перебудови. У цей період можуть з'являтися міжменструальні мажучі або, рідше, проривні кровотечі (30-80% жінок), а також інші побічні ефекти, пов'язані з порушенням гормональної рівноваги (10-40% жінок). Якщо небажані явища не проходять протягом 3-4 місяців, можливо, контрацептив слід змінити (після виключення інших причин - органічних захворювань репродуктивної системи, пропуску таблеток, лікарської взаємодії). Слід наголосити, що в даний час вибір КОК досить великий для того, щоб підібрати їх більшості жінок, яким показаний цей метод контрацепції. Якщо жінка не задоволена препаратом першого вибору, препарат другого вибору підбирають з урахуванням конкретних проблем та побічних ефектів, які виникли у пацієнтки.

Вибір КОК

Основні принципи спостереження за пацієнтками, які застосовують КЗК

• Щорічне гінекологічне обстеження, що включає кольпоскопію та цитологічне дослідження.
• Один або двічі на рік огляд молочних залоз (у жінок, в анамнезі яких відзначені доброякісні пухлини молочних залоз та/або рак молочної залози в сім'ї), один раз на рік проведення мамографії (у пацієнток у перименопаузі).
• Регулярний вимір артеріального тиску. При збільшенні діастолічного АТ до 90 мм рт. ст. і вище прийом КЗК припиняють.
• Спеціальні обстеження за показаннями (під час розвитку побічних ефектів, появі скарг).
• При порушеннях менструальної функції – виключення вагітності та трансвагінальне ультразвукове сканування матки та її придатків. Якщо міжменструальні кров'янисті виділення зберігаються понад три цикли або з'являються при подальшому прийомі КОК, слід дотримуватися наступних рекомендацій.
  • Виключити помилку у прийомі КОК (пропуск таблеток, недотримання схеми прийому).
  • Виключити вагітність, у тому числі позаматкову.
  • Виключити органічні захворювання матки та придатків (міому, ендометріоз, гіперпластичні процеси в ендометрії, поліп шийки матки, рак шийки або тіла матки).
  • Виключити інфекцію та запалення.
  • За винятком перерахованих причин – зміна препарату відповідно до рекомендацій.
  • За відсутності кровотеч скасування слід виключити:
    • прийом КОК без 7-денних перерв;
    • вагітність.
  • Якщо ці причини виключені, то найвірогіднішою причиною відсутності кровотеч відміни є атрофія ендометрію, обумовлена ​​впливом прогестагену, що можна виявити при УЗД ендометрію. Такий стан має назву «німа менструація», «псевдоаменорея». Воно не пов'язане з гормональними порушеннями та не вимагає скасування КОК.

Правила прийому КЗК

Жінки із регулярним менструальним циклом

• Первинний прийом препарату розпочинати протягом перших 5 днів після початку менструації - у цьому випадку контрацептивний ефект забезпечений вже в першому циклі, додаткових заходів запобігання вагітності не потрібно. Прийом монофазних КОК починають із таблетки з маркуванням відповідного дня тижня, багатофазних КОК – з таблетки, маркованої «початок прийому». Якщо перша таблетка прийнята пізніше ніж через 5 днів після початку менструації, у першому циклі прийому КОК потрібен додатковий метод контрацепції терміном 7 днів.
• Приймати по 1 таблетці (драже) щодня приблизно один і той же час доби протягом 21 дня. У разі пропуску прийому таблетки слідувати «Правилам забутих та пропущених таблеток» (див. нижче).
• Після прийому всіх (21) таблеток з упаковки роблять 7-денну перерву, під час якої настає кровотеча відміни (менструація). Після перерви починають прийом таблеток із наступної упаковки. Для надійної контрацепції перерва між циклами прийому не повинна перевищувати 7 днів!

Усі сучасні КОК випускаються у «календарних» упаковках, розрахованих однією цикл прийому (21 таблетка - по 1 на день). Існують також упаковки із 28 таблетками; у цьому випадку останні 7 таблеток не містять гормонів («пустушки»). У такому разі перерву між упаковками не роблять: вона замінена прийомом плацебо, оскільки в цьому випадку пацієнтки рідше забувають вчасно розпочати прийом наступної упаковки.

Жінки з аменореєю

• Починати прийом у час за умови достовірно виключеної вагітності. У перші 7 днів використовуватиме додатковий метод контрацепції.

Жінки, які годують грудьми

• Раніше ніж через 6 тижнів після пологів КЗК не призначати!
• Період від 6 тижнів до 6 місяців після пологів, якщо жінка годує грудьми, використовувати КОК тільки у разі крайньої необхідності (метод вибору - міні-пили).
• Понад 6 місяців після пологів:
  • при аменореї так само, як у розділі «Жінки з аменореєю»;
  • при відновленому менструальному циклі

«Правила забутих та пропущених таблеток»

• Якщо пропущено 1 таблетку.
  • Запізнення в прийомі менше 12 год – прийняти пропущену таблетку та продовжити прийом препарату до кінця циклу за попередньою схемою.
  • Запізнення у прийомі більше 12 год - ті ж дії, що й у попередньому пункті плюс:
    • при пропущенні таблетки на 1-му тижні використовувати протягом наступних 7 днів презерватив;
    • при пропуску таблетки на 2-му тижні необхідності у додаткових засобах запобігання немає;
    • при пропущенні таблетки на 3-му тижні, закінчивши одну упаковку, наступну почати без перерви; необхідності у додаткових засобах запобігання немає.
• Якщо пропущено 2 таблетки та більше.
  • Приймати по 2 таблетки на день, доки прийом не увійде до звичайного графіка, плюс використовувати додаткові методи контрацепції протягом 7 днів. Якщо після пропущених таблеток почнуться кров'янисті виділення, прийом таблеток із поточної упаковки краще припинити та розпочати нову упаковку через 7 днів (вважаючи від початку пропуску таблеток).

Правила призначення КЗК

• Первинне призначення – з 1-го дня менструального циклу. Якщо прийом розпочато пізніше (але не пізніше 5-го дня циклу), то перші 7 днів необхідно використовувати додаткові методи контрацепції.
• Призначення після аборту – відразу після аборту. Аборт у I, II триместрах, а також септичний аборт належать до станів категорії 1 (обмежень до використання методу немає) для призначення КОК.
• Призначення після пологів - за відсутності лактації починати прийом КОК не раніше 21 дня після пологів (категорія 1). За наявності лактації КОК не призначати, використовувати міні-пили не раніше ніж через 6 тижнів після пологів (категорія 1).
• Перехід з високодозованих КОК (50 мкг ЕЕ) на низькодозовані (30 мкг ЕЕ і менше) - без 7-денної перерви (щоб не відбулося активації гіпоталамо-гіпофізарної системи через зниження дози).
• Перехід з одного низькодозованого КОК на інший - після звичайної 7-денної перерви.
• Перехід із міні-пили на КОК - в 1-й день чергової кровотечі.
• Перехід із ін'єкційного препарату на КОК – у день чергової ін'єкції.

• Бажано зменшити кількість сигарет, що викурюються, або взагалі відмовитися від куріння.
• Дотримуватись режиму прийому препарату: не пропускати прийом таблеток, суворо дотримуватися 7-денної перерви.
• Препарат приймати в той же час (увечері перед сном), запиваючи його невеликою кількістю води.
• Мати під рукою «Правила забутих та пропущених пігулок».
• У перші місяці прийому препарату можливі міжменструальні кров'янисті виділення різної інтенсивності, які, як правило, зникають після третього циклу. При міжменструальних кровотечах, що продовжуються, в пізніші терміни слід звернутися до лікаря для встановлення їх причини.
• За відсутності менструальноподібної реакції слід продовжити прийом таблеток за звичайною схемою та терміново звернутися до лікаря для виключення вагітності; при підтвердженні вагітності слід негайно припинити прийом КЗК.
• Після припинення прийому препарату вагітність може настати вже у першому циклі.
• Одночасне застосування антибіотиків та протисудомних препаратів призводить до зниження контрацептивного ефекту КОК.
• З появою блювоти (протягом 3 годин після прийому препарату) необхідно додатково прийняти ще 1 таблетку.
• Діарея, що продовжується протягом декількох днів, вимагає використання додаткового методу контрацепції до чергової менструальноподібної реакції.
• При раптовому локалізованому сильному головному болі, нападі мігрені, болі за грудиною, гострому порушенні зору, утрудненому диханні, жовтяниці, підвищенні артеріального тиску вище 160/100 мм рт. ст. негайно припинити прийом препарату та звернутися до лікаря.

ICD-10

Y42.4 Пероральні контрацептиви

Смоменту появи першого гормонального контрацептиву - "Еновіда" - - минуло більше 55 років. Сьогодні препарати стали більш низькодозними, безпечними та різноманітними за формою.

Комбіновані пероральні контрацептиви (КЗК)

У більшості препаратів використовується естроген етинілестрадіол у дозуванні 20 мкг. Як гестаген застосовують:

• норетіндрон;
• левоноргестрел;
• норгестрел;
• норетиндрон ацетат;
• норгестимат;
• дезогестрел;
• дроспіренон-найсучасніший прогестин.

Новий віяння у виробництві КОК - випуск препаратів, що підвищують рівень фолатів в крові. Ці КОК містять дроспіренон, етинілестрадіол та левомефолат кальцію (метаболіт фолієвої кислоти) та показані жінкам, які планують вагітність найближчим часом.

Монофазні КОК контрацептиви мають постійну дозу естрогену та прогестину. Двофазні КОК містять дві, трифазні - три, а чотирифазний - чотири комбінації естрогену і гестагену. Багатофазні препарати не мають переваг перед монофазними комбінованими оральними контрацептивами щодо ефективності та побічних ефектів.

На фармацевтичному ринку доступні близько трьох десятків КОК, переважна більшість серед яких - монофозні. Вони випускаються у формі 21+7:21 гормонально активна таблетка та 7 таблеток-плацебо. Це полегшує послідовний щоденний контроль за регулярним застосуванням КОК.

Комбіновані оральні контрацептиви (КЗК) список: види та назви

Механізм дії

Основний принцип роботи КОК полягає в інгібуванні овуляції. Препарати знижують синтез ФСГ та ЛГ. Поєднання естрогену та прогестину дає синергічний ефект та підвищує їх антигонадотропні та антиовуляторні властивості. Крім того, КОК протизаплідні змінюють консистенцію цервікального слизу, викликають гіпоплазію ендометрію та зменшують скоротливість маткових труб.

Ефективність багато в чому залежить від комплаєнсу. Частота настання вагітності протягом року коливається від 0,1% при коректному застосуванні до 5% при порушеннях в режимі прийому.

Переваги

Комбіновані гормональні контрацептиви широко застосовують на лікування порушень менструального циклу, зменшення чи усунення овуляторного синдрому. Прийом КОК зменшує крововтрату, тому доцільно їх призначення при меноррагії. КОК можуть використовуватися для коригування менструального циклу - при необхідності відстрочити наступ чергової менструації.

КОК знижують ризик розвитку доброякісних утворень грудей, запальних захворювань органів малого тазу, функціональних кіст. Прийом КОК при вже наявних функціональних кістах сприяє їхньому значному зменшенню або повному розсмоктуванні. Застосування КОК сприяє зниженню ризику злоякісних захворювань яєчників на 40%, аденокарциноми ендометрію-на 50%. Захисний ефект триває до 15 років після відміни препарату.

Недоліки

Побічні ефекти: нудота, чутливість грудей, проривні кровотечі, аменорея, біль голови.

Естроген, що входить до складу КОК, здатний активувати механізм зсідання крові, що може призвести до розвитку тромбоемболії. До групи ризику розвитку подібних ускладнень на фоні прийому КОК входять жінки з високим рівнем ЛПНЩ та низьким рівнем ЛПВЩ крові, тяжкою формою діабету, що супроводжується ураженням артерій, неконтрольованою артеріальною гіпертензією, ожирінням. Крім того, ймовірність появи порушень згортання крові підвищується у жінок, що палять.

Протипоказання для застосування комбінованих оральних контрацептивів

• тромбози, тромбоемболії;
• стенокардія; транзиторні ішемічні атаки;
• мігрень;
• цукровий діабет із судинними ускладненнями;
• панкреатит із вираженою тригліцеридемією;
• захворювання печінки;
• гормонозалежні злоякісні захворювання;
• кровотечі із піхви невиявленої етіології;
• лактація.

КОК та рак молочної залози

Найбільш повний аналіз випадків розвитку раку грудей на фоні прийому КОК був представлений в 1996 Спільною групою з вивчення гормональних факторів раку молочної залози (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer). У дослідженні оцінювалися епідеміологічні дані з більш ніж 20 країн світу. Результати дослідження показали, що жінки, які наразі приймають КОК, а також ті, які приймали їх протягом останніх 1–4 років, мають незначно підвищений ризик розвитку раку молочної залози. У дослідженні було наголошено, що пацієнтки, які беруть участь в експерименті, набагато частіше піддавалися обстеженням грудей, ніж жінки, які не приймають КОК.

Сьогодні передбачається, що використання КОК може виступати як кофактор, який лише взаємодіє з основною причиною розвитку раку молочної залози і, можливо, потенціює її.

Трансдермальна терапевтична система (ТТС)

Патч трансдермальної терапевтичної системи наклеюють на 7 днів. Використаний патч видаляють і відразу замінюють новим в один і той же день тижня, на 8-й і 15-й дні менструального циклу.

ТТС з'явилася на ринку 2001 року («Євра»). Кожен патч містить тижневий запас норелгестроміну та етинілестрадіолу. ТТС наклеюють на суху, чисту шкіру сідниць, живота, зовнішньої поверхні верхньої частини плеча або тулуба з мінімальним оволосінням. Важливо щодня контролювати щільність прикріплення ТТС та не наносити поблизу косметичних засобів. Щоденне вивільнення статевих стероїдів (203 мкг норелгестроміну + 33,9 мкг етинілестрадіолу) можна порівняти з дозою низькодозованих КОК. На 22 день менструального циклу ТТС знімають і наклеюють новий патч через 7 днів (на 29 день).

Механізм дії, ефективність, недоліки та переваги такі ж, як і у КОК.

Вагінальне кільце

Гормональне вагінальне кільце («НоваРінг») містить етоногестрел та етинілестрадіол (добове вивільнення 15 мкг + 120 мкг відповідно). Кільце встановлюють на три тижні, після чого видаляють та витримують тижневу перерву. На 29 день циклу вводять нове кільце.

Дозування етинілестрадіолу у вагінальному кільці нижче, ніж у КОК, за рахунок того, що всмоктування йде безпосередньо через слизову оболонку піхви, минаючи ШКТ. Внаслідок повного придушення овуляції та регулярного вивільнення, яке не залежить від пацієнтки, ефективність вища, ніж у КОК (0,3–6%). Ще одна перевага кільця - низька ймовірність диспепсичних побічних ефектів. У деяких пацієнток виникає подразнення піхви, виділення. Крім того, кільце може випадково вислизнути.

Вплив гормональних контрацептивів на лібідо вивчено недостатньо, дані досліджень суперечливі та залежать від середнього віку у вибірці та гінекологічних захворювань, застосовуваних препаратів, способів оцінки якості сексуального життя. Загалом у 10-20 відсотків жінок можливе зменшення лібідо на фоні прийому препаратів. У більшості пацієнток застосування ГК на лібідо не впливає.

При акне та гірсутизмі зазвичай знижений рівень глобуліну, що зв'язує статеві гормони (ГСПГ). КОК підвищують концентрацію цього глобуліну, благотворно впливаючи на стан шкіри.

Тонкощі застосування

Естроген у складі КОК сприяє виведенню ЛПНГ і підвищенню рівня ЛПВЩ і тригліцеридів. Прогестини протидіють естроген-індукованої зміни рівня ліпідів в організмі.

1. При акне призначають препарати, що містять ципротерону ацетат, дроспіренон або дезогестрел як прогестин. КОК, що містять ципротерону ацетат та етинілестрадіол, більш ефективні при акні, ніж комбінація етинілестрадіолу та левоноргестрелу.
2. При гірсутизмі рекомендовані препарати, що містять прогестагени з антиадрогенні властивості: ципротерону ацетат або дроспіренон.
3. Комбінації естрадіолу валерату та дієногесту ефективніше скорочують крововтрату при менструації, ніж етинілестрадіол та левоноргестрел. Крім того, для лікування менорагії показано внутрішньоматкову систему.
4. Препарати, що містять дроспіренон 3 мг і етинілестрадіолу 20 мкг визнані найбільш ефективною комбінацією для корекції симптомів ПМС, у тому числі психогенного характеру.
5. Прийом оральних контрацептивів підвищує систолічний артеріальний тиск (АТ) на 8 мм рт. ст., а діастолічне-на 6 мм рт. ст. . Існують дані про збільшення ризику серцево-судинних подій у жінок, які приймають КЗК. Через підвищення ймовірності розвитку інфаркту міокарда та інсульту у пацієнток з артеріальною гіпертензією при призначенні КОК необхідно ретельно зважувати співвідношення користь/ризик.
6. У жінок, що не палять, молодше 35 років з компенсованою гіпертонією можливе призначення КОК з ретельним контролем АТ протягом перших місяців прийому.
7. У разі підвищення АТ на фоні прийому КОК або жінкам з тяжкою гіпертонічною хворобою показані внутрішньоматкова система або ДМПА.
8. Підбір контрацептиву для пацієнток з дисліпідемією необхідно здійснювати з огляду на вплив коштів на рівень ліпідів (див. табл. 5).
9. Оскільки абсолютний ризик серцево-судинних катастроф у жінок з контрольованою дисліпідемією невисокий, у більшості випадків можливе застосування КОК, які містять естроген у дозі 35 мкг або менше. Для пацієнток із рівнем ЛПНЩ вище 4,14 ммоль/л показані альтернативні засоби контрацепції.
10. Використання КОК у жінок з цукровим діабетом, що супроводжується судинними ускладненнями, не рекомендується. Відповідним варіантом гормональної контрацепції при цукровому діабеті є внутрішньоматкова левоноргестрел-рилізинг-система, при цьому корекція дози гіпоглікемічних препаратів, як правило, не потрібна.
11. Результати епідеміологічних досліджень, що вивчають ризик розвитку інфаркту міокарда при призначенні оральних контрацептивів жінкам, що палять, суперечливі. Через обмежену кількість переконливих даних КОК рекомендують призначати з обережністю всім жінкам, що палять, старше 35 років.
12. Ожиріння з індексом маси тіла 30 кг/м2 і вище знижує ефективність КОК і трансдермальних ГК. Крім того, застосування КОК при ожирінні є фактором ризику венозної тромбоемболії. Тому методом вибору для таких пацієнток є міні-пили (гестагенсодержащіе таблетовані контрацептиви) та внутрішньоматкові контрацептиви (левоноргестерелрилізинг-система).
13. Застосування КОК з дозуванням естрогену менше 50 мкг у некурців, здорових жінок віком від 35 років може благотворно впливати на щільність кісткової тканини та вазомоторні симптоми в перименопаузі. Ця перевага має розглядатися крізь призму ризику венозної тромбоемболії та серцево-судинних факторів. Тому жінкам пізнього репродуктивного періоду КЗК призначають індивідуально.

Список джерел

1. Van Vliet H. A. A. M. et al. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception //Cochrane Library. - 2006.
2. Omnia M Samra-Latif. Contraception. Available from http://emedicine.medscape.com
3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347 (9017): 1713-1727.
4. Carlborg L. Cyproterone acetate versus levonorgestrel combined with ethinyl estradiol in treatment of acne. Results of a multicenter study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1986; 65:29–32.
5. Batukan C та ін. Comparison of 2 oral contraceptives містить її drospirenone or cyproterone acetate в treatment of hirsutism. Gynecol Endocrinol 2007; 23:38–44.
6. Fruzzetti F, Tremollieres F, Bitzer J. На погляд на розвиток комбінованих oral contraceptives містить estradiol: focus on estradiol valerate/dienogest. Gynecol Endocrinol 2012; 28:400–8.
7. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives містить drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012.
8. Armstrong C, Coughlin L. ACOG виконані guidelines на hormonal contraceptives в women with coexisting medical conditions. - 2007.
9. Carr BR, Ory H. Estrogen і progestin компоненти oral contraceptives: відносини до vascular disease. Contraception 1997; 55: 267-272.
10. Burrows LJ, Basha M, Goldstein AT. Ефекти hormonal contraceptives на female sexuality: a review. The journal of sexual medicine 2012; 9: 2213-23.