СЕСТРИНСЬКА КАРТА СТАЦІОНАРНОГО ПАЦІЄНТА

Дата та час початку курації: 22.06.2015р.

Дата та час виписки – у стаціонарі

Палата №29 Переведено до відділення 20.06.15г.

Тип транспортування: в кріслі.

Побічні дії лікарських препаратів: запори

Група крові АВ(IV) Резус-фактор (+)

Ф. І. Про Білозерова Олена Ігорівна

Дата народження 22.06.1954р. Стать жіноча

Вік 61рік

Постійне місце проживання м. Новокузнецьк Кемеровської обл., вул. Кірова, 104-3

Адреса та телефон родичів 8 950 788 44 76

Місце роботи (навчання) пенсинер

Рід та група інвалідності, УВВВ, ІВВВ, ін.: II гр

Лікарський діагноз цукровий діабетз множинними ускладненнями.

1 ЕТАП: ОБСТЕЖЕННЯ.

Думка пацієнта про свій стан: слабкість, забудькуватість, не може підібрати слова під час розмови.

Очікуваний результат: полегшення, відновлення пам'яті.

Джерело інформації: пацієнт, родина, медична документація, медперсонал, ін. Можливість пацієнта спілкуватися: такні.

Мова: нормальна, утруднена, Відсутнє.

Чутка: нормальний, знижений, відсутній.

СКАРГИ ПАЦІЄНТА В СПРАВЖНІЙ МОМЕНТ Поганий сон, слабкість, забудькуватість, не може підібрати слова під час розмови, часте запаморочення, задишка, набряки.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ

Коли розпочалася: весна, 2001р.

Як почалася: знепритомніла, вступила до стаціонару швидкою.

Як протікала: важка течія

Проведені дослідження: ЕКГ, рентгенографія, томографія головного мозку, імунологічне дослідження, біохімічне дослідженнякрові.

Лікування та його ефективність - дотримання дієти (9 стіл);

Підколка інсуліну (навчання родичів);

Контроль цукру в крові.

Ефективність: цукор крові 7-8 стабільно

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ

Умови, в яких ріс та розвивався: повна родина, середній достаток, вищу освіту.

Перенесені захворювання, травми, операції, переливання крові: пневмонія, гострий апендицит.

Умови праці, професійна шкідливість, екологія: нормальні, професійна шкідливість відсутня.

Сексуальність (вік, проблеми, контрацепція) немає

Гінекологічний анамнез:

Початок менструацій 13 років менструальний цикл 21 день

Болючість: інтенсивна, помірна, слабка. Тривалість: 3-5 днів

Виділення: рясні, помірні, мізерні. Дата останньої менструації клімакс

Вагітність 5 Аборт немає Викидня 3

Нормальні пологи 2 Менопауза (вік) 46 років

Алергологічний анамнез:

Непереносимість ліків димедрол

Непереносимість харчових продуктів немає

Непереносимість побутової хімії, що містять хлор.

Непереносимість інших компонентів немає

7. Особливості харчування: режим інсулінозалежний харчові переваги гостра, солона їжа.

8. Шкідливі звички: куріння – ні

ставлення до алкоголю: не вживає.

Духовний статус (культура, віросповідання, розваги, відпочинок, моральні цінності) християнка віри євангельської

соціальний статус (роль у сім'ї, на роботі, фінансове становище) пенсіонер

11. Спадковість (діабет, гіпертонічна хвороба, інфаркт міокарда, інсульт, ожиріння, туберкульоз, онкозахворювання та ін.)

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ:

Стан важкий

Свідомість закаламутнена

Положення в ліжку вимушене сидячи

Зріст 172см. Вага 100кг. Температура тіла 38, 3

Стан шкіри та слизових оболонок:

Колір ціаноз Вологість суха Тургор слабкий

Набряки та Дефекти множинні синці

Стан лімфовузлів збільшено на шиї

Стан кістково-м'язової системи:

Деформація суглобів немає Деформація кістяка немає

Атрофія м'язів немає Тип статури ендоморфна

Дихальна система:

Характер дихання млявий ЧДД 22 за 1 хвилину. Задишка так Кашель так

Характер мокротиння -, запах - Аускультація звук глухий, сухі вологі хрипи в нижніх відділах.

Серцево-судинна система:

Пульс 83 за 1 хвилину, ЧСС 83 за 1 хвилину, дефіцит пульсу немає АТ на лівій руці 160\90 АТ на правій руці 150\80 Аускультація: серце розширене вліво.

Шлунково-кишковий тракт:

Мова чиста слизові порожнини рота - норма

Стан зубів – протези. Живіт (форма, асцит) нормальний, асцит немає. Пальпація – м'який, безболісний. Блювота – ні. Стілець – запор.

Сечовидільна система:

Сечовипускання – безболісне. Колір сечі світло-жовтий.

Прозорість – прозора. Опад – незначний.

Ендокринна система:

Тип оволосіння – жіночий. Тип розподілу підшкірного жирового шару – жіночий.

Ознаки акромегалії: ні. Гінекомастія: ні.

Нервова система:

Парези, паралічі – ні. Очні рефлекси – норма. Сухожильні рефлекси - норма

Менінгеальні знаки

Чутливість

Сон, чи потрібні снодійні – уривчастий, снодійні не потрібні.

Статева (репродуктивна) система:

Молочні залози – норма, виділення із сосків – немає. Статеві органи – клімакс.

Завдання №3

У хірургічне відділеннянадійшла хвора, 40 років, для планової операції. Місяць тому виявила ущільнення у лівій молочній залозі.

Об'єктивно: у верхньому зовнішньому квадранті лівої молочної залози пальпується щільне малорухливе утворення розміром 3х. 4 см. Шкіра над ним має вигляд «лимонної кірки», при натисканні з соска з'являється кров'янисті виділення. У лівій пахвової западинипрощупується щільне утворення округлої форми розміром

Завдання:

Передбачуваний діагноз із обґрунтуванням.

Карта сестринського процесудо завдання №1

Карта сестринського процесу до завдання №2

Карта сестринського процесу до завдання №3

Додаток 1

Зразок вирішення ситуаційного завдання

Завдання

У післяопераційній палатіперебуває пацієнт після резекції шлунка з приводу виразкової хвороби. До кінця першої доби стан хворого погіршився, скаржиться на посилення болю в животі, гикавку.

Об'єктивно: загальний стан середньої тяжкості. Мова суха, покрита білим нальотом. Живіт здутий, дихання утруднене, перистальтика кишківника не прослуховується, гази не відходять.

Завдання:

Назвіть ускладнення, що виникло у пацієнта

У пацієнта парез кишківника – метеоризм.

Заповніть карту сестринського процесу.

Визначте алгоритм встановлення газовідвідної трубки.

Пояснити пацієнтові мету майбутньої маніпуляції;

Отримати згоду пацієнта;

Відгородити пацієнта ширмою, якщо ця процедура виконується у палаті;

На постіль постелити клейонку, покривши її пелюшкою;

Укласти хворого на лівий бік із зігнутими та приведеними до живота ногами;

Одягти стерильні рукавички;

Змастити закруглений кінець газовідвідної трубки вазеліном;

Перетиснути вільний кінець трубки, розсунути сідниці серветками та обертальними рухами ввести газовідвідну трубку в пряму кишку на 20-30 см;

Вільний кінець трубки опустити на судно;

10) Через 1 годину обережно витягти газовідвідну трубку;

11) промокнути задній отвіртуалетним папером.

Карта сестринського процесу до завдання

Додаток 2

Основні проблеми хірургічних пацієнтів

І. Фізіологічні проблеми

Біль у спокої

Біль із зазначенням локалізації;

Біль у ділянці рани із зазначенням локалізації .

Гігієна шкіри

Намокання пов'язки (кров'ю, гноєм, сечею, калом тощо);

Порушення цілості шкіри (рана, виразка, свищ, стома, пролежень) із зазначенням локалізації та характеру відокремлюваного;

Наявність дренажу з характеристикою відокремлюваного.

Серцево-судинна система

Падіння АТ;

Порушення частоти пульсу;

Кровотеча із зазначенням виду та локалізації.

Дихання

Кровохаркання;

Мокрота із зазначенням характеру та кількості;

Обмеження рухливості грудної клітки.

Нервова система

Зміна величини зіниць;

Зміна реакції зіниць на світ;

Порушення пам'яті;

Втрата свідомості;

Парези та паралічі кінцівок;

Втрата чутливості;

Порушення сну;

Нудота, блювання центрального походження.

Рухова активність

Вимушене становище;

Обмеження пересування.

Харчування, питво

Нудота;

Порушення апетиту;

зниження маси тіла;

Збільшення маси тіла.

Фізіологічні відправлення

Гостра затримка сечі;

Анурія (ненадходження сечі в сечовий міхур);

Дизурія (болючість при сечовипусканні);

Ніктурія (виділення більшої частини сечі вночі, а не вдень);

Олігурія (зменшене виділення сечі);

Піурія (наявність у сечі гною);

Поліурія (підвищене виділення сечі);

Поллакіурія (прискорене сечовипускання);

Странгурія (утруднене сечовипускання);

Зміна кольору сечі (каламутна, темно-жовта, з домішкою слизу, крові тощо);

Порушення дефекації (затримка випорожнень, пронос);

затримка газів (метеоризм, порушення перистальтики кишечника);

Нетримання калу;

Зміна калових мас (безбарвний, дьогтеподібний, з домішкою червоної крові).

Сексуальність

Обмеження інтимних відносин.

ІІ. Психологічні проблеми

Дефіцит спілкування;

- підвищена дратівливість;

Депресія;

Дефіцит знань про захворювання;

страх виникнення болю;

страх перед операцією;

страх перед наркозом;

Страх рецидиву захворювання;

Страх смерті;

Косметичний дефект (рубці, наявність дренажу, стоми, відсутність молочної залози, куксу кінцівки і т.д.);

Страх статевої близькості.

ІІІ. Соціальні проблеми

Дефіцит знань про здоровому образіжиття;

Дефіцит самообслуговування;

страх втрати роботи;

страх інвалідизації;

страх самотності;

Страх втрати друзів, близьких;

Нестабільне фінансове становище;

Необхідність придбання інвалідного візка.

Словник медичних термінів

Абсцес- Гнійна порожнина, обмежена піогенною мембраною.

Аглютинація- склеювання та випадання в осад поверхнево-активних частинок з адсорбованими на них антигенами та антитілами (наприклад, склеювання еритроцитів).

Аденокарцинома - злоякісна пухлина, що розвивається із залозистого епітелію; рак. Аденома - доброякісна пухлина, що розвивається із залізистого епітелію.

Аденома передміхурової залози - доброякісна гіперплазіяі гіпертрофія простати.

Ампутація- хірургічне відсікання дистальної частини кінцівки або органу.

Анастомоз- природне або створене оперативним шляхом співустя між судинами, порожнистими органами або порожнинами тіла.

Анаероби- Мікроби, здатні існувати без кисню.

Ангіома- Доброякісна судинна пухлина.

Анестезія- методи знеболювання хірургічних операцій та маніпуляцій.

Антисептика- Знищення мікробів в рані або в організмі в цілому.

Анурія- Ненадходження сечі в сечовий міхур.

апендицит- запалення червоподібного відросткасліпої кишки.

Апендектомія- Видалення червоподібного відростка.

Асептика- Запобігання проникненню інфекції в рану.

Аспірація- Попадання в дихальні шляхи сторонніх тіл.

Атерома- кіста сальної залози.

Стегнова грижа- виходження внутрішніх органівз черевної порожниничерез стегновий канал; при цьому грижовий мішок знаходиться під пупартовим зв'язуванням.

Біопсія- прижиттєве взяття та мікроскопічне діагностичне дослідженнятканини.

Брижа- складка очеревини, за допомогою якої внутрішні органи живота прикріплюються до стінок черевної порожнини.

Брюшина- серозна оболонка, що покриває органи черевної порожнини та вистилає її стінки зсередини.

Варикозне розширення вен- випинання стінок вен з формуванням їх вузлів, звивистості та функціональної недостатності.

Варикоцеле- розширення та подовження вен насіннєвого канатика.

Вторинний натяг- Самостійне загоєння рани з утворенням грануляційної тканини.

Вивих- Зміщення суглобових кінців кісток за межі їх фізіологічної рухливості.

Випадання прямої кишки- Випадання з заднього проходувсієї або частини прямої кишки.

Випіт- скупчення рідини (ексудату або транссудату) у серозній порожнині.

Витягування- усунення зміщення кісткових уламків додатком сили по осі кінцівки.

Гангрена- некроз з муміфікацією або гнильним розпадом відмерлих тканин.

Гастростомія- створення зовнішнього нориці шлунка для штучного годуванняхворих.

Гастроктомія- видалення шлунка з накладенням анастомозу між стравоходом та худою кишкою.

Гемангіома- Доброякісна пухлина, що розвивається з кро-веносних судин.

Гемартроз- крововилив у порожнину суглоба.

Гематокрит- Відношення обсягу формених елементівкрові до об'єму плазми

Гематома- обмежене скупчення крові в тканинах з утворенням порожнини, що містить рідку або кров, що згорнулася.

Гематурія- Наявність крові в сечі.

Гемоліз- руйнування еритроцитів з виходом гемоглобіну в навколишнє середовище еритроцитів.

Гемоперикардіум- Нагромадження крові в перикарді.

Гемоперитонеум- Скупчення крові в черевній порожнині.

Геморой- патологічні змінисудин прямої кишки з ректальними кровотечами, болями івипаданням гемороїдальних вузлів.

Гемороїдектомія- радикальне видалення (або перев'язка) основних внутрішніх гемороїдальних вузлів з їх зовнішніми розгалуженнями.

Гемостаз- Зупинка кровотечі.

Гемоторакс- Скупчення крові в плевральній порожнині.

Гемотрансфузія- переливання крові.

Гігрома- осумковане скупчення рідини в тканинах.

Гідраденіт- гнійне запалення потових залоз, зазвичай у пахвових ямках.

Гідроціль- водянка насіннєвого канатика.

Гній- ексудат з білків, лейкоцитів, що розпадаються, загиблих клітин запальних тканин і патогенних мікроорганізмів.

Грижа- випинання органу або його частини через анатомічні отвори під шкіру, в м'язові простори або внутрішні порожнинитіла.

Дезінтоксикація- комплекс реакцій організму та лікувальних заходів, спрямований зменшення активності отрут (токсинів) і нормалізацію порушених ними структур чи функций.

Дезінфекція знищеннязбудників інфекційних хвороб у навколишньому середовищі.

Демаркаційна лінія- Лінія, що відокремлює некротизовані тканини від здорових.

Десмургія- Вчення про методи накладання пов'язок.

Дивертикул- випинання стінки порожнього органу (кишки, сечоводу, шлунка), що спілкується з його просвітом.

Дизурія- Порушення сечовипускання; болючість, утруднення виведення сечі із сечового міхура.

Дисемінація- Розповсюдження патологічного процесу з місцевого вогнища по всьому організму.

Діурез- освіта та виділення сечі.

Дренаж- будову або пристрій для виведення рідин з ран та порожнин тіла.

Жовчнокам'яна хвороба- формування каменів у жовчному міхуріта жовчних протоках.

Іммобілізація- Створення нерухомості тіла або частин тіла при пошкодженнях і деяких захворюваннях.

Імплантація- загальна назва пластичних операцій пересадки органів та тканин.

Інвагінація- вид гострої кишкової непрохідностіз використанням одного відрізка кишки в інший.

Іноперабельнеть- стан хворого, при якому можливість оперативного втручаннявиключено.

Інфільтрат- скупчення в тканинах невластивих їм клітин, рідин, хімічних речовин.

Іригоскопія- рентгенологічне дослідження товстої кишки із заповненням її контрастною (барієвою) суспензією.

Штучна вентиляція легенів(ШВЛ) - контрольована механічна вентиляція з певним ритмом та хвилинним об'ємом, незалежно від дихальних спроб хворого або відповідно до його дихання.

Ішурія- скупчення сечі в сечовому міхуріпри неможливості чи утрудненні самостійного сечовипускання.

Калезна виразка- виразка зомозолілими краями.

Карбункул- гостре гнійне некротичне запалення групи сальних залозі волосяних фолікулів, що поширюється на навколишню шкіру та підшкірну клітковину.

Карциноматоз- велике ураження органу (чи органів) метастазами раку.

Келоїд(Син.Келоїдний рубець) - щільне розростання сполучної тканинишкіри.

Кетгут- Хірургічний, що розсмоктується шовний матеріал, що виготовляється зі стінки тонкої кишкидрібної рогатої худоби.

Кіста- патологічна порожниназ фібринозною стінкою, заповнена рідким вмістом. Колостома- Штучний зовнішній свищ ободової кишки.

Комбустія- Опік.

Контрактура- Стійке обмеження рухів у суглобах.

Крепітація- відчуття хрумкання або потріскування при пальпації або аускультації.

Крипторхізм- відсутність у мошонці одного або обох яєчок через затримку їх опущення.

Крововтрата- Втрата частини крові в результаті кровотечі або кровопускання. Кровотеча- закінчення крові з кровоносної судини.

Кровохаркання- виділення крові або кривавого мокротиння з дихальних шляхівпри кашлі. Культя- частина кінцівки чи органу, що залишилася після ампутації.

Лапароскопічні операції- операції, що виконуються без великих зовнішніх розрізів, а за допомогою проколів та введення в них оптичних приладівта інструментів.

Лапаротомія- Розтин черевної порожнини.

Лапароцентез- прокол черевної стінки троакаром для отримання патологічного вмісту (рідини) з черевної порожнини.

Лейкоцитоз- підвищений вміст лейкоцитів у периферичної крові, найчастіше ознака запального процесу.

Лігатура- нитка для перев'язування судин.

Ліпома- доброякісна пухлина із жирової тканини.

Ліпосаркому- злоякісна пухлина із жирової тканини. Літіаз- Процес утворення каменів в організмі.

Локальний- місцева, обмежена певною ділянкою.

Малігнізація- придбання нормальними клітинами злоякісних властивостей клітин, тобто. здатності до нестримного зростання та дисемінації.

Мамографія- Безконтрастна рентгенографія молочної залози.

Маска Гіппократа- байдужий вираз, втягнуті щоки, запалі очі, спітніла блідо-сіра шкіра у тяжко хворих при зневодненні організму.

Мастит- Запалення молочної залози.

Мастопатія- осередкове ущільнення тканини молочної залози, .

Мастектомія- Видалення молочної залози.

Мелена- Виділення темного липкого калу.

Метастаз- вогнище пухлинного або запального процесу далеко від основного вогнища, що виникло в результаті перенесення патологічного матеріалу з первинного вогнищапо кровоносних або лімфатичних судин.

Міома- Доброякісна пухлина м'язової тканини.

Міосаркома- Злоякісна пухлина м'язової тканини.

Муміфікація- висихання відмерлих тканин при сухій гангрені.

Некректомія- Висічення омертвілих тканин.

Нефректомія- Видалення нирки.

Низведення яєчка- Переміщення в мошонку яєчка при крипторхізм.

Ніктурія- Виділення більшої частини сечі вночі, а не вдень.

Облітеруючий ендартеріїт- запалення внутрішніх оболонок артерій з їх розростанням і з порушенням кровообігу аж до некрозу відповідних ділянок тіла.

Обтурація- Закриття просвіту порожнього органу, наприклад, кровоносної судини, з порушенням його прохідності.

Обхідний анастомоз- Штучно створене соустье порожнистих органів (судин, кишок) в обхід зони непрохідності.

Об'єм циркулюючої крові(ОЦК) - сумарний об'єм крові, що знаходиться в функціонуючих кровоносних судинах.

Олігурія- Зменшене виділення сечі.

Онкологія- область медицини та біології, що вивчає пухлини та розробляє методи їх діагностики, лікування та профілактики.

Операційне поле- Ділянка поверхні тіла, через який здійснюється оперативний доступ.

Операція- лікувальне або діагностичний захід, пов'язане з травмуванням тканин або органів.

Остеосаркому- Злоякісна пухлина кістки.

Остеосинтез- з'єднання кісткових уламків та усунення їх рухливості за допомогою фіксуючих пристроїв (спиця, цвях тощо). Остеотомія- Розсічення кістки.

Гострий живіт- клінічний термін, що поєднує ряд гострих захворювань черевної порожнини, що потребують термінового хірургічного втручання.

Відмороження- Пошкодження тканин, викликане місцевим впливом холоду.

Паліативний- метод лікування або лікарський засіб, що послаблює прояви хвороби, але не усувають її причину

Панарицій- гостре гнійне запалення тканин пальця, частіше області кінцевих фаланг. Панкреатит- Запалення підшлункової залози.

Папілома- доброякісна пухлина з плоского або перехідного епітелію, що виступає над його поверхнею у вигляді сосочка.

Паранефрит- Запалення приниркової клітковини.

Парапроктит- запалення навколопрямокишкової клітковини та заднього проходу.

Парафімоз- утиск головки статевого члена нареченої перехідною складкою крайньої плоті.

Пароніхія- Запалення навколонігтьових тканин.

Паротит- Запалення привушної залози.

Пенетрація(виразки) – поширення інфільтративно-деструктивного процесу (з виразки шлунка чи кишки) у товщу сусіднього органу.

Первинний натяг- Зближення країв чистої рани швами: первинне закриття рани.

Перелом- Пошкодження кістки з порушенням її цілісності.

Перитоніт- Запалення очеревини.

Перфорація- Виникнення наскрізного дефекту в стінці порожнистого органу.

Піурія- наявність у сечі гною.

Пневмоторакс- Наявність повітря або газу в плевральній порожнині в результаті травми, патологічного процесу або створене штучно з лікувальною метою.

Поліурія- Підвищене виділення сечі.

Поллакіурія- прискорене сечовипускання (більше 6 разів на добу).

Премедикація- Лікарська підготовка до наркозу з метою підвищення ефективності та для профілактики ускладнень.

Проліферація- Розмноження клітин.

Простатить- Запалення передміхурової залози.

Простатектомія- Видалення передміхурової залози.

Рак(син. Карцинома, Сапсег) – злоякісна епітеліальна пухлина.

Рана- Порушення цілості шкіри, слизових оболонок і глибоколежачих тканин і органів, викликане місцевим механічним впливом.

Поранення- Механічний вплив на тканини та органи з порушенням їх цілості та з освітою рани (крім операційних ран).

Регенерація- Відновлення організмом втрачених або пошкоджених клітин, тканин.

Резекція- видалення частини органу чи анатомічного освіти.

Реінфузія крові- переливання пацієнту, що оперується, його власної крові, що злилася в серозні порожнини,

Ректороманоскопія- дослідження прямої та сигмовидної кишкиза допомогою ректоскопа.

Репозиція- усунення зміщення та зіставлення кісткових уламків при переломах.

Салівація- слинотеча, надмірне відділення слини.

Санація рани- комплекс консервативних та хірургічних заходівдля лікування та загоєння рани.

Саркома- злоякісна пухлина, що розвивається з елементів мезенхіми.

Свищ- патологічний або штучно створений хід, що з'єднує порожнини тіла або порожнисті органи між собою або із зовнішнім середовищем.

Сепсис- Постійне або періодичне надходження в кров мікроорганізмів з осередку гнійного запалення, що викликає тяжкий клінічний синдром.

Скальпування- Зняття великих ділянок шкіри.

Стеноз- Звуження трубчастого органу або його зовнішнього отвору. Стома- Штучно створений зовнішній свищ порожнього органу.

Странгурія- Утруднене сечовипускання.

Торакотомія- Операція розтину плевральної порожнини через грудну клітину.

Травма- Порушення цілісності функції тканин (органів) при зовнішньому впливі.

Трахеотомія- розтин трахеї та введення в її просвіт трахеостомічної трубки.

Туалет рани- очищення ран антисептиками без застосування ріжучих інструментів. Тумор- Пухлина.

Урографія- рентгенографія нирок та сечових шляхів при введенні в організм контрастних речовин, що виводяться із сечею.

Забитий- Закрите механічне пошкодженням'яких тканин чи органів без порушення їх анатомічної цілості.

Фантомний біль- біль, що відчувається хворим у втраченій кінцівці.

Фіброаденома- доброякісна пухлина із залізистої та сполучної тканини.

Фіброма- доброякісна пухлина із сполучної тканини.

Фіброміома- доброякісна пухлина із сполучної та м'язової тканини.

Фібросаркому- злоякісна пухлина із сполучної тканини.

Фімоз- патологічне звуження отвору крайньої плоті, що ускладнює оголення голови статевого члена.

Флебіт- Запалення вени.

Флегмона- гостре необмежене гнійне запалення клітковини.

Флюктуація- коливання у порожнині, наповненій рідиною (наприклад, гноєм).

Фунікулоцеле- водянка насіннєвого канатика.

Фурункул- гостре гнійно-некротичне запалення волосяного фолікулаі оточуючих його тканин.

Холецистит- Запалення жовчного міхура.

Холецистектомія- Видалення жовчного міхура.

Цистит- запалення сечового міхура.

Цистографія- Рентгенконтрастне дослідження сечового міхура.

Чаші Клойбера- чашоподібні тіні у черевній порожнині при рентгенографії, у положенні хворого стоячи.

Шина- Пристосування для іммобілізації кінцівок.

Евентрація- випадання внутрішніх органів із черевної порожнини через дефект у черевній стінці або через рану.

Ензимотерапія- Лікування ферментами.

Енурез- Нічне нетримання сечі.

Епітеліома- рак шкіри.

Епіцістостомія- Накладення надлобкової сечопузирної нориці.

Виразка- Дефект шкіри або слизової оболонки при порушенні або уповільненні процесу загоєння.

Зразковий перелік тем рефератів з дисципліни

«Сестринська справа у хірургії»

Характеристика сучасних антисептиків

Роль медичної сестри у підготовці до операцій.

Роль медичної сестри у профілактиці ранніх післяопераційних ускладнень.

Роль медичної сестри у профілактиці раку молочної залози.

Аналіз захворюваності на рак легенів у пацієнтів, що палять і не палять.

Хоспіси. Принципи паліативної допомоги.

Травми опорно-рухового апарату.

Особливості транспортування постраждалих з різними видамитравм.

Особливості організації догляду за хворим із щелепно-лицьовою травмою.

Види стом. Загальні засади догляду за стомами.

Реабілітація стомованих пацієнтів: колостоми.

Реабілітація стомованих пацієнтів: трахеостома.

Реабілітація стомованих пацієнтів: Гастростома.

Роль медичної сестри у догляді за хворими на дренажі.

Роль медичної сестри у догляді за опіковими хворими.

Роль медичної сестри у догляді за хворими з переломами хребта та тазових кісток.

Хірургічна діяльність медичної сестри у закладах ПМП.

Роль медичної сестри у догляді за урологічними хворими у післяопераційному періоді.

Зразкова структура реферату

Титульна сторінка.

Вступ (формулюється суть досліджуваної проблеми, обґрунтовується вибір теми, визначаються її значимість та актуальність, вказуються цілі та завдання, дається характеристика використовуваної літератури).

Основна частина (кожен її поділ логічно є продовженням попереднього; в основній частині можуть бути таблиці, графіки, схеми).

Висновок (підбиваються підсумки або дається узагальнений висновок на тему реферату, пропонуються рекомендації).

Список літератури

Вимоги до оформлення реферату

Об `ємреферат може коливатися в межах 10-15 друкованих сторінок. Використовується шрифт розмір 12 з півторним інтервалом; всі додатки до роботи не входять до її обсягу. Допускається оформлення реферату рукописному вигляді розбірливим начерком. У даному випадкуобсяг може коливатися не більше 20-25 сторінок.

Рефератмає бути виконаний грамотно, з дотриманням культури викладу.

Повиннабути дотримана послідовність написання бібліографічного апарату.

Список літератури

Андрєєв Д.А.Догляд за хворими у хірургічному стаціонарі: навчальний посібник / Д.А.Андрєєв, Є.Л. Найман. - М.: медичне інформаційне агентство, 2004.

Барікіна Н.В.хірургія. – Ростов-на-Дону «Фенікс» 2007.

Барикина Н.В., Зарянська В.Г.Сестринська справа в хірургії – Ростов-на-Дону «Фенікс», 2003.

Буянов В.М., Нестеренко Ю.О.Хірургія - М., "Медицина", 1998.

В'язьмітіна А.В., Барікіна Н.В.Практичні навички та вміння медсестри хірургічного профілю. - Ростов-на-Дону "Фенікс" 2002.

Гостищев В.К.Загальна хірургія. М: Медицина,2002.

Глухов А.А., Андрєєв А.А., Болотських В.І., Боєв С.М.Основи догляду за хірургічними хворими. Навчальний посібник. М.: "ГЕОТАР-Медіа", 2008.

Грицук І.Р., Ванькович І.К.. Сестринська справа у хірургії. - Мінськ "Вища школа" 2000.

Дмитрієва З.В., Кошелєв А.А., Теплова А.А.Хірургія із основами реаніматології. С-Петербург "Паритет". 2001.

Дячков Г.Г.Алгоритми у хірургії. Кудимкар, 1995.

Жигалкін Г.В., Шулутко Л.М., Васильєв Є.В., Кузнєцов Н.А.Тести та ситуаційні завдання для програмованого навчання хірургічним хворобам. М.-Перм, 1991.

Жизневський Я.А.Основи інфузійної терапії. Мінськ: Вища школа, 1994.

Земан М.А.Техніка накладання пов'язок. СПб.: Пітер, 1994.

Карабухін Б.В., Степанова Л.А., Пшенична Л.Ф., Чернова О.В.Сестринський процес у післяопераційному періоді. Навчально-методичний посібник для викладачів та студентів медичних училищ та медичних коледжів. М: ВУНМЦ, 1999.

МОЗ СРСР «Галузевий стандарт» 42-21-2-85.

Лапкін К.В., Пауткін Ю.Ф.Основи загальної хірургії. М: РУДН,1992.

Мірошнікова Б.І.Екстрена абдомінальна хірургія. - СПб., 1994.

Мільков Б.О., Круцак В.М.Хірургічні маніпуляції. Київ, «Вища школа» 1985 року.

Петров С.В.Загальна хірургія. - СПб., 1999.

Посібник з онкологіїдля медичних сестер / Под ред. Проф. В.М.Горбунової. М., 2000.

Ролько В.Т.Розробка та використання карт сестринського спостереження у лікувальних відділеннях стаціонару /В.Т. Ролько / / Медична сестра - 2003. - №1.

Важіль Г.П., Кремінь В.Є.Ситуаційні завдання та тестові питання щодо загальної хірургії. - Мінськ, 1998.

Стандартиклінічної сестринської практики. Американська асоціація медсестер. М., 1991.

Стецюк В.Г.Допомога з хірургічних маніпуляцій. М: Медицина, 1996.

Стецюк В.Г.Сестринська справа у хірургії. М., «АНМІ» 1999.

Стручков В.І.Керівництво по гнійної хірургії. М., 1989.

Сиром'ятнікова А.В.Керівництво до практичним заняттямз хірургії. М., 1987.

Тимофєєв Н.С.Асептика та антисептика. М., 1989.

Трапезніков Н.М., Шайн А.А.Онкологія. М: Медицина. 1992.

Цитовська Л.В.Керівництво до практичних занять з хірургії. К.: Вища школа, 1988.

хірург Конкурс

Лабораторія мікробіології анестезиста у кабінеті сестринськесправав хірургіїМал. 11 Робочемісце хіміка-аналітика в Рис. високих показниківу розвитку навчання та виховання. Робітникизошити, що використовуються для самостійної роботи студентів.

Державна бюджетна освітня установа

середньої професійної освіти

«Горячеключівський медичний коледж»

міністерства охорони здоров'я Краснодарського краю

СЕСТРИНСЬКИЙ ПРОЦЕС – ЦЕ ПРОСТО!
Методичні рекомендації для студентів щодо заповнення сестринської карти

стаціонарного хворого по навчальної дисципліни«Сестринська справа у хірургії»

Гарячий Ключ

Ремізов Ігор Вікторович, кандидат медичних наук, викладач вищої категорії

Ремізова Світлана Володимирівна, викладач першої категорії
Рецензенти:

Дубинова Галина Володимирівна, голова циклової комісії хірургічних дисциплін Горячеключевського медичного коледжу, викладач першої категорії

Сапожнікова Ніна Григорівна, голова циклової комісії хірургічних дисциплін Єйського медичного коледжу, викладач вищої категорії

Розглянуто на засіданні циклової комісії

навчальних дисциплін хірургічного профілю
Протокол №___ «___»______________________г.
Голова комісії

________________/ Г.В. Дубинова

Сестринське обстеження
Суб'єктивне обстеження.

Дані мають викладатися коротко, але водночас містити досить повну інформацію.

При описі скарг необхідно вказувати повну характеристикусимптомів, наприклад, при болю – її локалізацію, характер, інтенсивність, після чого вона виникає; при блюванні - після чого виникає характер блювотних мас і т.п.

При описі історії цього захворювання необхідно вказати, як воно почалося, з чим пацієнт пов'язує його початок, яким чином обстежувався та лікувався, коротко – про результати обстеження та лікування, яким чином потрапив до стаціонару (звернувся самостійно, був направлений лікарем поліклініки, був доставлений. швидкою допомогою»).

При описі історії життя коротко вказуються факти, які можуть впливати на здоров'я: перенесені захворювання, шкідливі звички, умови життя. За відсутності даних можливі формулювання: «перенесені захворювання заперечує», «перенесені захворювання не пам'ятає», « алергічний анамнезне обтяжений», «контакти з інфекційними хворими заперечує» тощо.

Об'єктивне обстеження.

При вказівці даних об'єктивного обстеженняне прийнято писати "норма", "у нормі"; у разі відсутності патології можна вказати "без особливостей", "звичайний" ("лімфатичні вузли без особливостей", "шкіра звичайного забарвлення").
Порушені потреби
Порушення потреб виявляються під час проведення сестринського обстеження. Однак слід пам'ятати, що порушення потреббезпосередньо відповідає проблемам, що є у пацієнта. Так, наявність болю та пов'язаного з цим безсоння викликає порушення потреби «спати». Наявність ран і пов'язок спричиняє проблему, формулювану як «дефіцит самодогляду» і, відповідно, порушену потребу «бути чистим». У працюючих дорослих при хворобі, як правило, порушена потреба «працювати», а в дітей віком (залежно від віку) – потреба вчитися, грати.

Залежно від проблем (сестринських діагнозів) визначається закономірність: блювання – порушення потреби «їсти і пити», порушення дефекації та сечовипускання – порушення потреби «виділяти» тощо.
Проблеми пацієнта (сестринські діагнози)
Справжні проблеминайчастіше формулюються так само, як і скарги.Наприклад: «біль у ділянці операційної рани», «утруднення дихання», «слабкість». Деякі проблеми прийнято формулювати стандартними словниковими оборотами: якщо є пошкодження шкірних покривів(рани тощо) – проблема формулюється як «порушення цілісності шкірних покривів». Якщо пацієнт має рани, пов'язки, обмеження (порушення) рухів (це, до речі, теж окрема проблема), то все це тягне за собою сестринський діагноз, який прийнято формулювати як «дефіцит самодогляду». Не буде великою помилкою, якщо подібні формулювання будуть замінені близькими за змістом і при цьому відповідати нормам російської лексики (порушення цілісності шкірних покривів = рана, дефіцит самодогляду = труднощі у догляді за собою). Проблеми не завжди є скаргами: пацієнт може неадекватно оцінювати свій стан, не може правильно формулювати свої скарги через недостатній інтелектуальний розвиток, перебувати в комі, нарешті просто не вміє розмовляти (маленькі діти).

З усіх проблем дуже важливо виокремити пріоритетну проблему. По-перше, рішення її хронологічно має стояти першому місці. По-друге, при вирішенні пріоритетних проблем у деяких випадках вирішуються і зумовлені їй проблеми, що носять другорядний характер (наприклад, порушення сну при болю: купірується біль – нормалізується сон).

У хірургічних та травматологічних хворих пріоритетною проблемоюнайчастіше є біль(не забуваємо вказувати її характеристику: біль у животі, операційній раніі т.п.). Але є і винятки – за кровотечі, дихальних розладах саме ці проблеми будуть мати пріоритетний характер навіть за наявності болю. Крім цього, у частини пацієнтів пріоритетними будуть проблеми психологічного характеру Тоді при болях невеликої інтенсивності проблема болю вже не буде пріоритетною. Найчастіші психологічні проблеми– це страх та депресія. Наприклад, переважна більшість пацієнтів відчуває страх перед майбутньою операцією(або іншими медичними маніпуляціями) – і саме цей страх у багатьох хворих є пріоритетною проблемою. Причини депресії можуть бути різними, дуже часто це нерозуміння свого місця в житті за обставин - втрати кінцівки, накладення кишкового свища, неможливості (навіть тимчасово!) здійснювати звичайні гігієнічні процедури (вмиватися, чистити зуби та інше). Нерідко це пов'язано зі значною групою проблем, пов'язаних із недоліком знань («дефіцитом знань»)– про свою хворобу, про методи лікування, про прийоми догляду тощо.

Потенційні проблеми- це, як правило, можливі ускладненнязахворювання. Тому медичної сестриважливо мати уявлення про сутність лікарського діагнозуу конкретного хворого і найпоширеніших ускладненнях цього захворювання. Найпоширеніші потенційні проблеми:

• 
  ризик виникнення інфекції (за наявності ран);
• 
  ризик поширення інфекції (за наявності запального процесу);
• 
  ризик вторинного усунення та уповільненого зрощення (при переломах);
• 
  ризик виникнення шоку (у разі травм);
• 
  ризик тяжкої крововтрати та смерті (при кровотечі).

Першочерговою метоює, безумовно, рішення пріоритетної проблеми .

Ось кілька прикладів формулювання мети відповідно до проблеми

Проблема: біль в операційній рані, мета: біль зменшиться до терпимого протягом 30-40 хвилин.

Проблема: підвищення температури до 38,5 о С, мета: температура знизиться до субфебрильних цифр або нормальної протягом 1-1,5 годин.

За часом досягнення мети, як відомо. можуть бути короткостроковими та довгостроковими. Рішення перших слід очікувати протягом найближчих годин і хвилин, рішення останніх – зазвичай на момент виписки (для стаціонарних хворих) чи на момент закінчення [курсу] лікування.

Цілі сестринського догляду у пацієнтів до операції та після операції, звичайно ж, значно відрізняються, що пов'язано з відмінностями у проблемах пацієнта у передопераційному та післяопераційному періоді.

Звичайний пріоритетною проблемоюпередопераційного періоду є страх перед майбутньою операцією.Це означає що метадогляду має бути сформульована наступним чином: « Страхперед майбутньою операцією зменшитьсяпротягом... (часу)» (час передопераційного періоду може бути різним при екстрених, термінових та планових оперативних втручаннях»).

Наступною метоюдогляду в передопераційному періодібуде підготовка пацієнта до операції, причому в даному випадку не прийнято згадувати майбутню операцію як самостійної проблеми. Мета догляду у разі може бути сформульована так: «Пацієнт буде підготовлений до операції протягом (час залежатиме від терміновості цієї операції).

Певну складність є формулюванням цілей у разі, коли хворий може бути підданий як консервативному, так і оперативному лікуванню, наприклад, при захворюваннях, які відносять до категорії хірургічної інфекції. Відомо, у стадії інфільтрату (серозно-інфільтративної) пацієнтів лікують консервативно, а в стадії абсцедування – хірургічно. Звичайно, вибір тактики лікування - це прерогатива лікаря, тому медична сестра повинна уточнити, який вид лікування передбачається застосовувати у даного пацієнта(Студент це узгоджує з викладачем).

У післяопераційному періоді проблеми і, відповідно, цілі можуть бути різними, але, як правило, це:

• 
  біль у операційній рані;
• 
  ризик інфікування (нагноєння) операційної рани.

Сестринські втручання, як відомо, бувають незалежними, залежними та взаємозалежними. Проте доцільніше їхнє планування не вибудовувати за принципом залежності, а запланувати насамперед втручання, спрямовані на вирішення пріоритетних проблем.

Основними сестринськими втручаннями є залежні втручання – виконання лікарських призначень. Однак розуміння логіки лікувального процесу є необхідним для правильного вибудовування послідовності передбачуваних сестринських дій. Не секрет, що в екстрених ситуаціяхлікар віддає розпорядження сестрі в усній формі і лише потім записує їх у листок лікарських призначень, хоча формально сестра повинна виконувати призначення тільки зробивши їх вибірку з листа.

Формування плану сестринських втручань у частині, що стосується залежних втручань, повинно мати певний ступінь конкретики. Так, у разі пріоритетної проблеми біль,сестра зазвичай повинна запланувати введення аналгетиківза призначенням лікаря, однак який саме препарат вводитиметься вона дізнається тільки після отримання конкретного лікарського призначення. Лікування інфекції вимагатиме введення антибіотиківза призначенням лікаря.

Практично завжди для уточнення діагнозу потрібно додаткове обстеженнятому необхідно запланувати виписування напрямківу лабораторію та на інструментальні та рентгенологічні (променеві) дослідження, за необхідності – направлення на консультацію до лікарів-фахівців.

У хворого у передопераційному періоді мають бути заплановані не тільки заходи для зменшення страху перед операцією- Зазвичай це бесіди, знайомство з пацієнтами, які вже благополучно перенесли подібну операцію і т.п. (про що вже писалося вище), але й планзаходів з підготовки до операції(План як відомо буде різним залежно від того, до якої операції - екстреної, термінової або планової готується пацієнт).

Практично всі варіанти планів сестринських втручань повинні містити пункти контролю стану пацієнта і, відповідно, як правило контролю ефективності лікування взагалі і сестринських втручань зокрема.

Поряд із звичайними сестринськими діагностичними прийомами, такими як контроль самопочуття пацієнта, його загального стану, пульсу. артеріального тиску, температури тіла, частоти дихальних рухів, випорожнення та діурезу, у хірургічних хворих це ще й контроль стану пов'язок (пов'язки повинні бути сухими, не забрудненими, не відклеєними тощо).

Крім цього, сестра може запланувати і перев'язки за призначенням лікаря, тоді до контрольних заходів додасться і контроль стану лінії швів або рани, якщо шви на неї не накладалися (мається на увазі наявність ознак запалення - почервоніння шкіри, набряк, прорізування швів, закінчення ранового відділення, що відокремлюється) та її характер – гній, сукровиця тощо.). Перев'язки зазвичай виконуються перев'язувальною сестрою, проте у вечірній та нічний час черговий лікар може призначити перев'язку, і тоді її має виконати палатна медсестра.
Реалізація сестринських втручань
Заповнення розділу має (переважно) відповідати позиціям плану сестринських втручань, але окремі пункти залежних втручань будуть мати більш конкретний характер. Наприклад, запланувавши введення аналгетичних препаратів за призначенням лікаря, в даному розділі необхідно вказати, який препарат, яким шляхом та в якій дозі вводився (наприклад, «Введений Sol. Analgini 50% 2 ml внутрішньом'язово).

Насправді в повному обсязі пункти плану може бути реалізовані, т.к. тактика лікування визначається, безумовно, лікарем, але у цьому випадку мова йдепро заповнення навчального локументу.
Оцінка результатів
Результати сестринського догляду повинні оцінюватися відповідно до поставлених цілей і відповідним чином формулюватися, наприклад:

мета: «Біль в операційній рані зменшиться до терпимого протягом години»;

оцінка результату: «Біль у операційній рані зменшилася до терпимої протягом години – мети досягнуто».

У випадку, якщо мети не було досягнуто або було досягнуто не повністю, то проводиться коригування плану, зміни в плані реалізуються і знову проводиться оцінка результату лікування. Наприклад, при болі в післяопераційної ранисестра за призначенням лікаря запровадила пацієнтові кетарол; біль зменшився незначно (мета зменшення болю до терпимого не було досягнуто); тоді медсестра звернулася до чергового лікаря і за його призначенням запровадила сильніший анальгетик – промедол; біль у пацієнта зменшився до терпимого і мета була досягнута після коригування плану та його реалізації.

У висновку необхідно наголосити, що дії медсестри мають бути чітко опосередкованими, а наступний етап сестринського процесу випливатиме з попереднього:

збір інформації → формулювання проблем на основі зібраної інформації → формулювання цілей для вирішення проблем → планування заходів для досягнення цілей → реалізація пунктів плану для досягнення цілей → оцінка досягнення цілей.

ЗРАЗОК ЗАПОЛНЕННЯ СЕСТРИНСЬКОЇ КАРТИ СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО

(Вписати, потрібне підкреслити)
1. ДАТА НАДХОДЖЕННЯ: 12.04.06г . _______________________________

2. ВІДДІЛЕННЯ:_________ хірургічне _________________________________

3. Прізвище, ім'я, по-батькові:__ Іванов Іван Іванович _________________

4. ПОЛ:____ м _______________________________________________________

4. ВІК:____ 35 років _______________________________________________

(Повних років, для дітей: до 1 року - місяців, до 1 місяця - днів)

4. ЛІКАРСЬКИЙ ДІАГНОЗ:____ правобічна ниркова колька ____________

5. ДАТА І НАЗВА ОПЕРАЦІЇ:____________________________________

___________________________________________________________________
ОБСТЕЖЕННЯ

1. 
   СУБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ:

2.ДЖЕРЕЛО ІНФОРМАЦІЇ: пацієнт, сім'я, медичні документи, медперсонал МОЖЛИВІСТЬ ПАЦІЄНТА Спілкуватися: такні. МОВА: нормальна, відсутня, порушена. ЗІР: нормальне, знижено, відсутня

3. СКАРГИ ПАЦІЄНТА В СПРАВЖНИЙ МОМЕНТ: скарги на сильні боліу правій половині живота, що віддають у поперек, праве стегно, промежину, прискорене хворобливе сечовипускання _______________________________________

4.ІСТОРЯ ХВОРОБИ: ЯК І КОЛИ ПОЧАЛАСЯ, ЯК ПРОТЕКАЛА: захворів гостро, раптово 2 години тому з'явилися болі вищеописаного характеру. Викликав «Швидку допомогу» і був доставлений до ЦМЛ Горячий Ключ ____________________

ПРОВІДНІ РАНІШЕ ДОСЛІДЖЕННЯ:_____ раніше проводилося УЗД нирок, загальні аналізи крові та сечі, оглядова та екскреторна урографія, виявлялися дрібні камені у правій нирці. ____________________________________________

ЛІКУВАННЯ, ЙОГО ЕФЕКТИВНІСТЬ:___________ раніше проводилося консервативне лікування, біль припинявся, потім знову відновлювався ____________________

5.ІСТОРІЯ ЖИТТЯ:

ДЛЯ ДІТЕЙ: Від якої вагітності народилася дитина: ________ Перебіг вагітності: неускладнений, ускладнений Перебіг пологів: неускладнений, ускладнений. Вага при народженні:______Зростання при народженні:________Стан при народженні:

задовільний, порівн. тяжкості, важке. Вигодовування на першому році життя: грудне, штучне. Розвиток на першому році життя: нормальне, відставання
ПОБУТОВІ УМОВИ:________ задовільні _________УМОВИ ПРАЦІ, НАВКОЛИШНЕ СЕРЕДОВИЩЕ:________ задовільні, шкідливі фактори відсутні __________________________

ПЕРЕНЕСЕНІ ЗАХВОРЮВАННЯ, ОПЕРАЦІЇ:________ протягом 3 років страждає сечокам'яною хворобою, відходили дрібні камені, лікувався та обстежувався амбулаторно та стаціонарно; раніше оперований з приводу гострого апендициту _____

ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ(початок менструацій, періодичність, болючість, тривалість, кількість вагітностей, медаборти, викидні, менопауза):_____________________________________________________________

АЛЕРГІЧНИЙ АНАМНЕЗ(Непереносимість ліків, їжі, побутової хімії)____________ не обтяжений ___________________________________________

ВІДНОСИНИ ДО АЛКОГОЛЮ:не вживає, помірно, надмірно

КУРИТЬ: такні

СПАДЧИНА(наявність у близьких родичів наступних захворювань: діабет, високий тиск, інсульт, ожиріння, туберкульоз та ін.):_______ не обтяжена

Епідеміологічний анамнез:контакт з інфекційними хворими, з особами, які повернулися з-за кордону: ні, так______________________________

(з якими) Профілактичні щепленняпроводились у строк (у дітей): так, ні

1. 
   ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ:

2. ПОЛОЖЕННЯ У ЛІЖКУ: активне, пасивне, вимушене.

3.РОСТ:_ 182 см __

4. ВАГА:_ 87кг __

5. ТЕМПЕРАТУРА:_________ 36,9 ◦ З ______

6. СТАН ШКІРИ І Слизових (включаючи огляд зіва):

ТУРГІР, ВОЛОГІСТЬ, КОЛІР (гіперемія, ціаноз, блідість, жовтяничність):______ шкіра та слизові оболонки звичайного забарвлення, язик вологий, тургор тканин збережений _______________________________________________________________

ДЕФЕКТИ (пролежні): так, ні; Набряки: так ніКРОВОПІДТЕКИ І РУБЦІ (локалізація, розміри):___________________________________________________

7. ДЖОДИНКИ (у дітей): звичайні, втягнуті, вибухають

8. ЛІМФОУЗЛИ ЗБІЛЬШЕНО: так, ні.

9. ОПОРНО-РУХОВА СИСТЕМА:

ДЕФОРМАЦІЯ СКЕЛЕТА та СУСТАВІВ: так, ні ___________________________

_____________________________________________________________________

якщо є, уточнити характер та локалізацію

10. Дихальна система:

КАШЕЛЬ: сухий, вологий ХАРАКТЕР МОКРОТИ: гнійна, слизова, іржава, із домішкою крові, із запахом

11. СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА:

ПУЛЬС (частота, напруга, ритм, наповнення, симетричність ): 78 за 1 хв., задовільного напруження та наповнення, ритмічний., симетричний на обох променевих артеріях ________________________________________________

АТ: __ 120/80 мм рт.ст.

12. ШЛУНКОВО-КИШЕВИЙ ТРАКТ:

АПЕТИТ: не змінено, підвищений, знижений, відсутній

ковтання: не порушено, утруднено ЗЙОМНІ ЗУБНІ ПРОТЕЗИ: так, ні

Мова оподатковано: так, немає Блювота: так, ніХАРАКТЕР Блювотних мас: _________________________________________________________________

СТІЛЕЦЬ: оформлений, пронос, запор, домішки (кров, гній, слиз)

ТВАРИН звичайної форми, збільшений в обсязі, здутий, втягнутий, асиметричний

ХВОРОБИСТЬ ПРИ ПАЛЬПАЦІЇ такні

13. Сечовидільна система:

Сечовипуск: вільне, утруднене, болісно, ​​прискореноКОЛІР МОЧІ: звичайний, змінений («колір пива», «м'ясних помиїв») ПРОЗОРНІСТЬ: такні

14. ЕНДОКРИННА СИСТЕМА:

ХАРАКТЕР ОВОЛЕННЯ: чоловічий, жіночий ВИДИМЕ ЗБІЛЬШЕННЯ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛІЗИ: так, ніГінекомастія: так, ні

15. НЕРВНА СИСТЕМА:

СОН: нормальний, неспокійний, безсоння Тривалість сну:__ 7-8 год. ____

ПОТРІБНІ СНОТВОРНІ: так, ніТРОМОР: так, ніПОРУШЕННЯ ПОХІДКИ так, ніПАРЕЗИ, ПАРАЛИЧІ: так, ні

16. ПІДЛОГА (РЕПРОДУКТИВНА) СИСТЕМА:

МОЛОЧНІ ЗАЛОЗИ:

РОЗМІР нормальний, атрофія, гіпертрофія, АСИМЕТРІЯ: так, ні

ДЕФОРМАЦІЯ: так, ні

ПІДЛОВІ ОРГАНИ РОЗВИТИ НОРМАЛЬНО такні
ОСНОВНІ ПОТРЕБИ ЛЮДИНИ

(порушені підкреслити)
Дихати, є, пити, ВИДІЛЯТИ, БУТИ ЗДОРОВИМ, ПІДТРИМУВАТИ ТЕМПЕРАТУРУ, СПАТИ, ВІДПОЧИВАТИ, одягатися, роздягатися, бути чистим, уникати небезпеки, спілкуватися, поклоняться, ПРАЦЮВАТИ(ГРАТИ, ВЧИТИСЯ)

КАРТА СЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ

1. 
   Барікіна Н.В., Чернова О.В.Сестринська справа у хірургії: Практикум. Ростов-на-Дону: Фенікс, 2007.
2. 
   Обухівець Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В.Основи сестринської справи. Ростов-на-Дону: Фенікс, 2005.
3. 
   Мухіна С.А. Тарновська І.І.Теоретичні засади сестринської справи. - М. [Б.І.], 1998.
4. 
   Навчально-методичний посібник з основ сестринської справи для студентів. / За ред. А.І. Шпірна. М: ВУНМЦ, 2000.

Сестринська історіяхвороби.

Найменування лікувально-профілактичного закладу: ____________________________

Відділення : Травматологія.

дата надходження 26.11.15 Час виписки: ______________________

I. Біографічні дані

1. П.І.Б. Пузанков Олег Євгенович
2. Як звертатися до пацієнта Олег Євгенович
3. дата народження 13.06.1970 (повних років) 45
4. Підлога чоловічий
5. Домашня адреса. Телефон. Москва. Селятине, вулиця спортивна, будинок 30, кв 34
6. Сімейний стан. Одружений
7. Адреса та телефон родичів, з ким можна зв'язатися у разі потреби (П.І.Б., адреса, телефон) Пузанкова Тетяна Сергіївна (дружина) селятино, вулиця спортивна, будинок 30, кв 34
8. Професія, посада Старший бухгалтер
9. Соціальне положення: матеріально забезпечений, працює
10. Освіта Вища

ІІ. Суб'єктивні дані

1. Причина надходження до стаціонару: Гострий більу правій ступні

2. Скарги пацієнта на день огляду: Скарги на біль в області правої ступні, підвищення температури, слабкість, нездужання, швидку стомлюваність.

3. Проблеми пацієнта: ?????

Історія справжнього захворювання

1. Вважає себе хворим: Вважає себе хворим з 21.11.15, коли під час поїздки на рибалку пропоров ногу штирем, що стирчить із землі.

2. Що провокує погіршення: рух ушкодженої кінцівки.

3. Як позначилася хвороба образ життя хворого:

4. Що полегшує стан : (використовувані засоби: лікарські засоби,

5. фізичні факториі т.д.)

6. Що пацієнт очікує від перебування у стаціонарі (від медичних працівників): Чекає на одужання

Історія життя

1. Перенесені захворювання: Рідкісні застудні захворювання, вітряна віспаТуберкульоз, вірусний гепатитзаперечує.

2. Травми, операції: Травм, операцій не було.

3. Фактори ризику для здоров'я: Куріння

4. Спадковість: Спадковість не обтяжена.

5. Куріння (вид тютюнового виробу, кількість, тривалість вживання) Курить цигарки протягом десяти років.

6. Вживання алкоголю: Помірне

7. Екологічні чинники: Задовільні.

8. Професійні фактори: Малорухливий образжиття.

9. Алергічний анамнез: Відсутня.

10. Умови життя: Задовільні.

11. Захоплення, звичне дозвілля: Риболовля, подорожі.

ІІІ. Об'єктивне обстеження

Фізичний стан

Фізичний стан

Свідомість: Ясне

Стан: Задовільне

Положення: неактивне

Статура: Правильне

Стан харчування:

Зріст: 182 см

Вага: 89 кг

Температура тіла: 38,5

Шкіра та видимі слизові оболонки:Шкірні покриви чисті, бліді

Придатки шкіри: Нігті без особливостей, волосся чисте

Периферичні лімфовузли: не збільшено

Кістково-м'язова система:тургор нормальний

Система дихання:

Дихання через ніс у спокійному стані без напруги, що відокремлюється з носа немає.

Число подихів: 20

Ритм: Правильний

Кашель: Відсутня.

Останнє рентгенологічне обстеження: При вступі

Система органів кровообігу:

Пульс: 90 за хвилину, повний, ритмічний, дефіцит = 0,симетричний, задовільного напруження

Артеріальний тиск:

На лівій руці: 130/80мм рт. ст.

На правій руці: 135/85мм рт. ст.

Біль у серці: ні

Головний біль:ні

Серцебиття: ні

Запаморочення: ні

Оніміння і почуття поколювання кінцівок: після цієї травми відчуття оніміння, і біль у правій ступні.

Травна система:

Мова: Мова не збільшена, помірно волога, покрита білим нальотом.

Зуби: знімні протези.

Ковтання : не порушено

Апетит : не порушено

Блювота : ні

Стілець : Пронос, без домішок.

Характер калу: Рідкий

Живіт: Звичайної форми, безболісний при пальпації

Сечостатева система :

Сечовипускання : вільне

Дизуричні розлади: ні

Ендокринна система:

Огляд та пальпація щитовидної залози : не збільшена, вузлів немає

Розподіл підшкірно-жирової клітковини: по чоловічого типу

Нервово-психічний стан:

Емоційний стан: занепокоєння, пригніченість

Орієнтування в навколишньому: не порушена

Зір: носить окуляри

Чутка: Ні

Координація рухів:

Сон: Часті, нічні пробудження останнім часом.

IV. Лист сестринського спостереження

КАРТА СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ № 1 (дата курації).

П.І.Б., вік пацієнта: Пузанков Олег Євгенович

Відділення: Травматологія

Лікарський діагноз: __________

Сестринський діагноз: __________

Державна бюджетна освітня установа середньої професійної освіти «Горячеключівський медичний коледж» міністерства охорони здоров'я Краснодарського краю СЕСТРИНСЬКИЙ ПРОЦЕС – ЦЕ ПРОСТО! Методичні рекомендації для студентів щодо заповнення сестринської карти стаціонарного хворого з навчальної дисципліни «Сестринська справа в хірургії» Гарячий Ключ 2012 Автори: Ремізов Ігор Вікторович, кандидат медичних наук, викладач вищої категорії Ремізова Світлана Володимирівна комісії хірургічних дисциплін Горячеключівського медичного коледжу, викладач першої категорії Сапожнікова Ніна Григорівна, голова циклової комісії хірургічних дисциплін Єйського медичного коледжу, викладач вищої категорії Розглянуто на засіданні циклової комісії навчальних дисциплін хірургічного профілю Протокол №___ Голова комісії ________________/ Г.В. Дубинова 2 Сестринське обстеження Суб'єктивне обстеження. Дані мають викладатися коротко, але водночас містити досить повну інформацію. При описі скарг необхідно вказувати повну характеристику симптомів, наприклад, при болю – її локалізацію, характер, інтенсивність, після чого вона виникає; при блюванні - після чого виникає характер блювотних мас і т.п. При описі історії цього захворювання необхідно вказати, як воно почалося, з чим пацієнт пов'язує його початок, яким чином обстежувався та лікувався, коротко – про результати обстеження та лікування, яким чином потрапив до стаціонару (звернувся самостійно, був направлений лікарем поліклініки, був доставлений. швидкою допомогою»). При описі історії життя коротко вказуються факти, які можуть впливати на здоров'я: перенесені захворювання, шкідливі звички, умови життя. За відсутності даних можливі формулювання: "перенесені захворювання заперечує", "перенесених захворювань не пам'ятає", "алергічний анамнез не обтяжений", "контакти з інфекційними хворими заперечує" тощо. Об'єктивне обстеження. При зазначенні даних об'єктивного обстеження не прийнято писати норма, в нормі; у разі відсутності патології можна вказати "без особливостей", "звичайний" ("лімфатичні вузли без особливостей", "шкіра звичайного забарвлення"). Порушені потреби Порушення потреб виявляються під час проведення сестринського обстеження. Однак слід пам'ятати, що порушення потреб безпосередньо відповідає проблемам, які є у пацієнта. Так, наявність болю та пов'язаного з цим безсоння викликає порушення потреби «спати». Наявність ран і пов'язок спричиняє проблему, формулювану як «дефіцит самодогляду» і, відповідно, 3 порушену потребу «бути чистим». У працюючих дорослих при хворобі, як правило, порушена потреба «працювати», а в дітей віком (залежно від віку) – потреба вчитися, грати. Залежно від проблем (сестринських діагнозів) визначається закономірність: блювання – порушення потреби «їсти і пити», порушення дефекації та сечовипускання – порушення потреби «виділяти» тощо. Проблеми пацієнта (сестринські діагнози) Ці проблеми найчастіше формулюються так само, як і скарги. Наприклад: «біль у ділянці операційної рани», «утруднення дихання», «слабкість». Деякі проблеми прийнято формулювати стандартними словниковими оборотами: якщо є ушкодження шкірних покривів (рани тощо) – проблема формулюється як «порушення цілісності шкірних покривів». Якщо пацієнт має рани, пов'язки, обмеження (порушення) рухів (це, до речі, теж окрема проблема), то все це тягне за собою сестринський діагноз, який прийнято формулювати як «дефіцит самодогляду». Не буде великою помилкою, якщо подібні формулювання будуть замінені близькими за змістом і при цьому відповідати нормам російської лексики (порушення цілісності шкірних покривів = рана, дефіцит самодогляду = труднощі у догляді за собою). Проблеми не завжди є скаргами: пацієнт може неадекватно оцінювати свій стан, не може правильно формулювати свої скарги через недостатній інтелектуальний розвиток, перебувати в комі, нарешті просто не вміє розмовляти (маленькі діти). З усіх проблем дуже важливо виокремити пріоритетну проблему. По-перше, рішення її хронологічно має стояти першому місці. По-друге, при вирішенні пріоритетних проблем у деяких випадках вирішуються і зумовлені їй проблеми, що носять другорядний характер (наприклад, порушення сну при болю: купірується біль – нормалізується сон). 4 У хірургічних та травматологічних хворих пріоритетною проблемою найчастіше є біль (не забуваємо вказувати її характеристику: біль у животі, операційній рані тощо). Але є й винятки – при кровотечі, дихальних розладах саме ці проблеми будуть мати пріоритетний характер навіть за наявності болю. Крім цього, у частини пацієнтів пріоритетними будуть проблеми психологічного характеру, тоді за болів невеликої інтенсивності проблема болю вже не буде пріоритетною. Найчастіші психологічні проблеми – це страх та депресія. Наприклад, переважна більшість пацієнтів зазнає страху перед майбутньою операцією (або іншими медичними маніпуляціями) – і саме цей страх у багатьох хворих є пріоритетною проблемою. Причини депресії можуть бути різними, дуже часто це нерозуміння свого місця в житті за обставин - втрати кінцівки, накладення кишкового свища, неможливості (навіть тимчасово!) здійснювати звичайні гігієнічні процедури (вмиватися, чистити зуби та інше). Нерідко це пов'язано зі значною групою проблем, пов'язаних із недоліком знань («дефіцитом знань») – про свою хворобу, про методи лікування, про прийоми догляду тощо. Потенційні проблеми – це, зазвичай, можливі ускладнення захворювання. Тому медичній сестрі важливо мати уявлення про сутність лікарського діагнозу у конкретного хворого і найбільш часто зустрічаються ускладнення цього захворювання. Найпоширеніші потенційні проблеми:  ризик виникнення інфекції (за наявності ран);  ризик поширення інфекції (за наявності запального процесу);  ризик вторинного усунення та уповільненого зрощення (при переломах);  ризик виникнення шоку (при травмах);  ризик тяжкої крововтрати та смерті (при кровотечі). Досить рідко потенційні проблеми є пріоритетними (як правило, пріоритетні проблеми – це справжні проблеми). Наприклад, при переломах хребта з пошкодженням спинного мозку, параплегією та порушенням функцій тазових органів у пацієнтів виникає надзвичайно багато проблем, але 5 такі пацієнти зазвичай до кінця своїх днів залишаються глибокими інвалідами, а більшість їх проблем не можуть бути вирішені в принципі; залишається тільки направити зусилля на вирішення проблем потенційних (проводити профілактику ускладнень – пролежнів, пневмонії та, насамперед, сечової інфекції), які в даній ситуації і набувають характеру пріоритетних. Визначення цілей сестринського догляду Як писалося вище, послідовність етапів сестринського процесу передбачає логічно опосередковану послідовність дій медичної сестри. Тому й формулювання кожному етапі цього процесу мають відповідати одне одному. Тому формулювання мети має відповідати раніше сформульованій проблемі. Першочерговою метою є, безумовно, вирішення пріоритетної проблеми. Ось кілька прикладів формулювання мети відповідно до проблеми Проблема: біль в операційній рані, мета: біль зменшиться до терпимого протягом 30-40 хвилин. Проблема: підвищення температури до 38,5оС, мета: температура знизиться до субфебрильних цифр або нормальної протягом 1-1,5 годин. За часом досягнення мети, як відомо. можуть бути короткостроковими та довгостроковими. Рішення перших слід очікувати протягом найближчих годин і хвилин, рішення останніх – зазвичай на момент виписки (для стаціонарних хворих) чи на момент закінчення [курсу] лікування. Цілі сестринського догляду у пацієнтів до операції та після операції, звичайно ж, значно відрізняються, що пов'язано з відмінностями у проблемах пацієнта у передопераційному та післяопераційному періоді. Звичайною пріоритетною проблемою передопераційного періоду є страх перед майбутньою операцією. Це означає, що мета догляду має бути сформульована наступним чином: «Страх перед майбутньою операцією зменшиться 6 протягом... (часу)» (час передопераційного періоду може бути різним при екстрених, термінових та планових оперативних втручаннях). Наступною метою догляду в передопераційному періоді буде підготовка пацієнта до операції, причому в даному випадку не прийнято згадувати майбутню операцію як самостійну проблему. Мета догляду у разі може бути сформульована так: «Пацієнт буде підготовлений до операції протягом (час залежатиме від терміновості цієї операції). Певну складність є формулюванням цілей у разі, коли хворий може бути підданий як консервативному, так і оперативному лікуванню, наприклад, при захворюваннях, які відносять до категорії хірургічної інфекції. Відомо, у стадії інфільтрату (серозно-інфільтративної) пацієнтів лікують консервативно, а в стадії абсцедування – хірургічно. Звичайно, вибір тактики лікування - це прерогатива лікаря, тому медична сестра повинна уточнити, який вид лікування передбачається застосовувати у даного пацієнта (студент це узгоджує з викладачем). У післяопераційному періоді проблеми і, відповідно, цілі можуть бути різними, але, як правило, це:  біль в операційній рані;  ризик інфікування (нагноєння) операційної рани. У ранньому післяопераційному періоді (у перші дні після операції) пріоритетною проблемою буде біль у рані; відповідно, метою догляду буде зменшення болю [до терпимого]. Пізніше болі зазвичай зменшуються і пріоритетною проблемою стає ризик інфікування (нагноєння) рани, а метою – те, що рана загоїться первинним натягом на момент виписки. Планування сестринських втручань Планування сестринських втручань є, сутнісно, ​​постановкою конкретних завдань спрямованих досягнення раніше поставленої мети. 7 Сестринські втручання, як відомо, бувають незалежними, залежними та взаємозалежними. Проте доцільніше їхнє планування не вибудовувати за принципом залежності, а запланувати насамперед втручання, спрямовані на вирішення пріоритетних проблем. Основними сестринськими втручаннями є залежні втручання – виконання лікарських призначень. Однак розуміння логіки лікувального процесу необхідне для правильного вибудовування послідовності передбачуваних сестринських дій. Не секрет, що в екстрених ситуаціях лікар віддає розпорядження сестрі в усній формі і лише потім записує їх у аркуш лікарських призначень, хоча формально сестра повинна виконувати призначення, тільки зробивши їх вибірку з аркуша. Формування плану сестринських втручань у частині, що стосується залежних втручань, повинно мати певний ступінь конкретики. Так, у разі пріоритетної проблеми «біль», сестра зазвичай повинна запланувати введення анальгетиків за призначенням лікаря, проте який саме препарат вводитиметься вона дізнається тільки після отримання конкретного лікарського призначення. Лікування інфекції вимагатиме введення антибіотиків за призначенням лікаря. Практично завжди для уточнення діагнозу потрібне додаткове обстеження, тому необхідно запланувати виписування направлень до лабораторії та інструментальних та рентгенологічних (променевих) досліджень, за необхідності – направлення на консультацію до лікарів-фахівців. У хворого в передопераційному періоді мають бути заплановані не тільки заходи для зменшення страху перед операцією - зазвичай це бесіди, знайомство з пацієнтами, які вже благополучно перенесли подібну операцію тощо. (про що вже писалося вище), а й план заходів щодо підготовки до операції (план як відомо буде різним залежно від того, до якої операції – екстреної, термінової чи планової готується пацієнт). Практично всі варіанти планів сестринських втручань повинні містити пункти контролю стану пацієнта і, відповідно, як правило контролю ефективності лікування взагалі і сестринських втручань зокрема. 8 Поряд із звичайними сестринськими діагностичними прийомами, такими як контроль самопочуття пацієнта, його загального стану, пульсу. артеріального тиску, температури тіла, частоти дихальних рухів, випорожнень і діурезу, у хірургічних хворих це ще й контроль стану пов'язок (пов'язки повинні бути сухими, не забрудненими, не відклеєними і т.п. ). Крім цього, сестра може запланувати і перев'язки за призначенням лікаря, тоді до контрольних заходів додасться і контроль стану лінії швів або рани, якщо шви на неї не накладалися (мається на увазі наявність ознак запалення - почервоніння шкіри, набряк, прорізування швів, закінчення ранового відділення, що відокремлюється) та її характер – гній, сукровиця тощо.). Перев'язки зазвичай виконуються перев'язувальною сестрою, проте у вечірній та нічний час черговий лікар може призначити перев'язку, і тоді її має виконати палатна медсестра. Реалізація сестринських втручань Заповнення розділу має (в основному) відповідати позиціям плану сестринських втручань, але окремі пункти залежних втручань матимуть більш конкретний характер. Наприклад, запланувавши введення аналгетичних препаратів за призначенням лікаря, в даному розділі необхідно вказати, який препарат, яким шляхом та в якій дозі вводився (наприклад, «Введений Sol. Analgini 50% 2 ml внутрішньом'язово). Насправді в повному обсязі пункти плану може бути реалізовані, т.к. тактика лікування визначається, безумовно, лікарем, але у разі йдеться про заповнення навчального локумента. Оцінка результатів Результати сестринського догляду повинні оцінюватися відповідно до поставлених цілей і відповідним чином формулюватися, наприклад: мета: «Біль в операційній рані зменшиться до терпимого протягом години»; 9 оцінка результату: "Біль в операційній рані зменшилася до терпимої протягом години - мета досягнута". У випадку, якщо мети не було досягнуто або було досягнуто не повністю, то проводиться коригування плану, зміни в плані реалізуються і знову проводиться оцінка результату лікування. Наприклад, при болі у післяопераційній рані сестра за призначенням лікаря ввела пацієнтові кетарол; біль зменшився незначно (мета зменшення болю до терпимого не було досягнуто); тоді медсестра звернулася до чергового лікаря і за його призначенням запровадила сильніший анальгетик – промедол; біль у пацієнта зменшився до терпимого і мета була досягнута після коригування плану та його реалізації. У висновку необхідно наголосити, що дії медсестри повинні бути чітко опосередкованими, а наступний етап сестринського процесу випливати з попереднього: збір інформації → формулювання проблем на підставі зібраної інформації → формулювання цілей для вирішення проблем → планування заходів для досягнення цілей → реалізація пунктів плану для досягнення цілей → оцінка досягнення цілей. 10 ЗРАЗОК ЗАПОВНЕННЯ СЕСТРИНСЬКОЇ КАРТИ СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО (вписати, потрібне підкреслити) 1. ДАТА НАДХОДЖЕННЯ: 12.04.06г._______________________________ 2.ВІДДІЛЕННЯ:_________хірургічне_________________________________ 3. ПРІЗВИЩЕ, ІМ'Я, ПО БАТЬКІВСТВІ:__Іванов Іван Іванович_________________ 4. ПОЛ:____м_______________________________________________________ 4. ВІК:__________________________ 1 місяця – днів) 4. ЛІКАРСЬКИЙ ДІАГНОЗ: ____ правостороння ниркова колька____________ 5. ДАТА І НАЗВА ОПЕРАЦІЇ:____________________________________ ___________________________________________________________________ ОБСТЕЖЕННЯ 1. СУБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ: 1.ПРИЧИТКА: 1.ПРИЧИТКА: 1.ПРИЧИНА: ні 2.ДЖЕРЕЛО ІНФОРМАЦІЇ: пацієнт, сім'я, медичні документи , медперсонал. МОЖЛИВІСТЬ ПАЦІЄНТА Спілкуватися: так, ні. МОВА: нормальна, відсутня, порушена. ЗІР: нормальний, знижений, відсутній 3. СКАРГИ ПАЦІЄНТА В СПРАВЖНИЙ МОМЕНТ: скарги на сильні болі в правій половині живота, що віддають у поперек, праве стегно, промежину, прискорене болюче сечовипускання _______________________________________ 4. ЛА: захворів гостро, раптово 2 години тому виникли болі вищеописаного характеру. Викликав «Швидку допомогу» і був доставлений до ЦМЛ м.Горячий Ключ____________________ 11 ПРОВЕДНІ РАНІШЕ ДОСЛІДЖЕННЯ:_____раніше проводилося УЗД нирок, загальні аналізи крові та сечі, оглядова та екскреторна урографія, виявлялися дрібні камені у правій нирці________________ раніше проводилося консервативне лікування , біль припинялася, потім знову поновлювалася____________________ 5.ІСТОРІЯ ЖИТТЯ: ДЛЯ ДІТЕЙ: Від якої вагітності народилася дитина:________ Перебіг вагітності: неускладнений, ускладнений Перебіг пологів: неускладнений, ускладнений. Вага при народженні:______Зростання при народженні:________Стан при народженні: задовільний, порівн. тяжкості, важке. Вигодовування на першому році життя: грудне, штучне. Розвиток на першому році життя: нормальне, відставання. ходили дрібні камені, лікувався та обстежувався амбулаторно та стаціонарно; раніше оперований з приводу гострого апендициту_____ ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ (початок менструацій, періодичність, болючість, тривалість, кількість вагітностей, медаборти, викидні, менопауза):_____________________________________________________________ АЛЕРГІЧНИЙ АНІМНИЙЗ_______ _________________________________ СТАВЛЕННЯ ДО АЛКОГОЛЮ: не вживає, помірно , надмірно КУРИТЬ: так, немає СПАДЧИНА (наявність у близьких родичів наступних захворювань: діабет, високий тиск, інсульт, ожиріння, туберкульоз та ін. ):_______не обтяжена ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ: контакт з інфекційними хворими, з особами, які повернулися з-за кордону: ні, так______________________________ 12 (з якими) Профілактичні щеплення проводилися в строк (у дітей): так, ні II. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ: 1. СВІДОМІСТЬ: ясне, сплутане, відсутнє. 2. ПОЛОЖЕННЯ В ЛІЖКУ: активне, пасивне, вимушене. 3.РОСТ:_182 см__ 4. ВАГА:_87кг__ 5. ТЕМПЕРАТУРА:_________36,9◦С______ 6. СТАН ШКІРИ І СЛИЗНИСТИХ (включаючи огляд зіва): ТУРГОР, ВОЛОГІСТЬ, ТВЕРГІС, і слизові звичайного забарвлення, язик вологий, тургор тканин збережений _______________________________________________________________ ДЕФЕКТИ (пролежні): так, ні; НАБИКИ: так, немає КРОВОПІДТЕКИ І РУБЦІ (локалізація, розміри):___________________________________________________ 7. ДЖОДИНКИ (у дітей): звичайні, втягнуті, вибухають 8. ЛІМФОУЗЛИ ЗБІЛЬШЕНІ: так, ні. 9. ОПОРНО-РУХОВА СИСТЕМА: ДЕФОРМАЦІЯ СКЕЛЕТА та СУСТАВІВ: так, ні ___________________________ _____________________________________________________________________ якщо є, уточнити характер і локалізацію 10. Дихальна система: ЗМІНА 1, 1, Ч. неритмічне ЗАДИШКА: експіраторна, інспіраторна, змішана КАШЕЛЬ: сухий, вологий ХАРАКТЕР МОКРОТИ: гнійна, слизова, іржава, з домішкою крові, із запахом 11. СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА: ПУЛЬС (частота, напруга, ритм, наповнення, 7, сім. напруги та наповнення, ритмічний., Симетричний на обох променевих артеріях________________________________________________ АТ: __120/80 мм рт.ст. 12. ШЛУНКОВО-КИШЕЧНИЙ ТРАКТ: 13 АПЕТИТ: не змінений, підвищений, знижений, відсутній ковтання: не порушено, утруднено , пронос, запор, домішки (кров, гній, слиз) ЖИВОТ: звичайної форми, збільшений в обсязі, здутий, втягнутий, асиметричний ХВОРОБІСТЬ ПРИ ПАЛЬПАЦІЇ так, ні 13. МОЧЕВИДІЛЮВАЛЬНА СИСТЕМА, МОЧЕИНО, ЧІ: звичайний, змінений («кольору пива», «м'ясних помиїв») ПРОЗОРНІСТЬ: так, ні 14. ЕНДОКРИННА СИСТЕМА: ХАРАКТЕР ОВОЛЕННЯ: чоловічий, жіночий ВИДИНЕ ЗБІЛЬШЕННЯ ГІТЕВИДНІ: да, ні, ні, так, ні, ні. МА: СОН: нормальний, неспокійний, безсоння. Тривалість сну: __7-8 год. ____ ПОТРІБНІ СНОТВОРНІ: так, ні ТРЕМОР: так, ні ПОРУШЕННЯ ПОХІДКИ так, немає ПАРЕЗИ, ПАРАЛИЧІ: так, ні 16. ПОЛОВА (РЕПРОДУКТИВНА) СИСТЕМА: МОЛОЧНІ ЗАЛІЗИ, РОЗМІР нормальний, РОЗМІР нормальний, РОЗМІР нормальний ИЯ: так , немає ПОЛОВІ ОРГАНИ РОЗВИТІ НОРМАЛЬНО так, немає ОСНОВНІ ПОТРЕБИ ЛЮДИНИ (порушені підкреслити) Дихати, їсти, пити, виділяти, бути здоровим, підтримувати температуру, підтримувати, підтримувати ТИСЬ, БУТИ ЧИСТИМ, УБІГАТИ НЕБЕЗПЕКИ, Спілкуватися, поклоняться, ПРАЦЮВАТИ ( ГРАТИ, ВЧИТИСЯ) 14 15 КАРТА СЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ ПРОБЛЕМИ ПА- ВИЗНАЧЕННЯ ЦІЛЕЙ СЕСТРІН- РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНІРУ- ОЦІНКА ЕФЕКТИВ- ЦИЄНТА СКОГО ДОГЛЯДУ І ПЛАНІРОВА ОЙ ДІЯЧ- (перераховуються викон- ДОГЛЯДУ (формулювання НОСТІ ні відповідно до (вказати , досягнуті або сестринські діа- (вказати цілі: короткострокові, дол- пунктами плану сестрин- не досягнуті мети) гнозов) держстрокові - з очікуваними термінами ські втручання) досягнення, плановані незалежні та залежні сестринські втручання) СПРАВЖНІ (ука- ЦІЛИ Постара хворого. введення максигану біль Викликав чергового лікаря зменшився до терпимої КОРОТКОТЕРМІНОВІ: заспокоїти 1. Через 30 хвилин після Болю в правій статі- Біль зменшиться до терпимої через За призначенням лікаря ввела – мета досягнута вині живота (прио- 30-40 хвилин ритетна) Довгострокові: Sol. Maxigani 5ml в/м 2. До моменту виписки (на Доклала грілку до 6 доби після госпіталі-попереку хворого зації) приступи болю пінне сечовипускання- До моменту виписки зі стаціонару Через 30 хвилин оцінила перестали турбувати, моніє напади болю не будуть турбувати, стояння хворого 16 чеиспускание нормалізо- сечовипускання нормалізується, мо- За призначенням лікаря видавалася, ознак сечової ПОТЕНЦІЙНІ Ризик розвитку сечі-План: таблетці 4 рази на день вій інфекції При Медсестра заспокоїть хворого на нападах болю по Медсестра викличе чергового лікаря призначенню лікаря вводила Медсестра введе за призначенням розчин баралгіну по 5 мл лікаря анальгетики та спазмолітики внутрішньом'язово ніці хворого загальний аналіз крові та сечі, Медсестра через 30-40 хвилин оцінить аналіз сечі за нечипорним станом хворого до, оглядову урографію, Медсестра щодня за призначенням УЗД нирок лікаря буде видавати пацієнту Щодня оцінювала спазмолітичні та антибактеріальні стани хворого, розд- шивала про його самопочуття, Медсестра при нападах болю по вимірювала пульс, АТ, ЧДД, призначенню лікаря буде вводити температуру тіла анальгетики та спазмолітики 17 Медсестра випише направлення на аналізи, рентгенологічне рентгенологічне дослідження сечовивідних шляхів : його скарги, пульс, АТ, ЧДД, температуру тіла 18 СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ 1. Барікіна Н.В., Чернова О.В. Сестринська справа у хірургії: Практикум. Ростов-на-Дону: Фенікс, 2007. 2. Обухівець Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основи сестринської справи. Ростов-на-Дону: Фенікс, 2005. 3. Мухіна С.А. Тарновська І.І. Теоретичні засади сестринської справи. - М. [б.і.], 1998. 4. Навчально-методичний посібник з основ сестринської справи для студентів. / За ред. А.І. Шпірна. М: ВУНМЦ, 2000. 19