Методи сестринського процесу. Поняття про етапи сестринського процесу. Залежне втручання: Проведення базисної терапії

Р. МДК 07.01. Теорія та практика сестринської справи.

« Сестринський процес- науково обґрунтована методологія професійної сестринської допомоги, орієнтованої потреби пацієнта».

Суть сестринської справи(за ЄРБ ВООЗ) – догляд за людиною і те, яким чином сестра здійснює цей догляд. В основі цієї роботи повинна лежати не інтуїція, а продуманий та сформований підхід, розрахований на задоволення потреб та вирішення проблем.

Основа сестринського процесу- Пацієнт як особистість, що вимагає комплексного (холістичного) підходу.

Сестринський процес передбачає чітку схему під час догляду за хворим.

Неодмінна умова- участь пацієнта в цьому процесі та членів його сім'ї у визначенні цілей догляду, плану, способів сестринського втручання та оцінки результатів догляду, що дозволяє усвідомити пацієнту необхідність допомоги самому собі, навчитися їй та оцінити якість сестринського процесу.

Сестринський процес складається із 5 послідовних етапів (з обов'язковим документуванням):

1. оцінка стану (обстеження) пацієнта;

2. інтерпретація даних (визначення проблем);

3. планування майбутньої роботи;

4. реалізація (виконання) складеного плану;

5. оцінка результатів перерахованих етапів.

Будь-який етап може бути переглянутий і скоригований після проведення поточної оцінки, що дозволяє сестрі своєчасно реагувати на зміну потреб пацієнта.

Обов'язковими умовами для дій медичної сестри:

Професійна компетентність;

Навички спостереження, спілкування, аналізу та інтерпретації даних;

Достатній час та довірча обстановка;

Конфіденційність;

Згода та участь пацієнта;

За потреби участь інших медичних та/або соціальних працівників.

Перший етап: обстеження пацієнта – поточний процес збирання та оформлення даних про стан здоров'я пацієнта. Ціль- зібрати, обґрунтувати та взаємопов'язати отриману інформацію про пацієнта для того, щоб створити інформаційну базу даних про нього, про його стан у момент звернення за допомогою. Головна роль обстеженні належить розпитуванню. Джерелом інформації може бути не тільки постраждалий, а й члени його сім'ї, колеги по роботі, друзі, випадкові перехожі і т.д. .

Дані обстеження:

1. Суб'єктивні-включають почуття та емоції, виражені вербальним та невербальним методами, джерело інформації сам пацієнт, який викладає власні припущення про свій стан здоров'я

2. Об'єктивні- отримані в результаті спостережень та обстежень, що проводяться медичною сестрою: анамнез, соціологічні дані (взаємини, джерела, навколишнє середовище, в якому пацієнт живе і працює), дані про розвиток (якщо це дитина), відомості про культуру (етнічні та культурні цінності), інформація про духовний розвиток (духовні цінності, віра тощо), психологічні дані (індивідуальні особливості характеру, самооцінка та здатність приймати рішення). Важливим джерелом об'єктивної інформації є дані фізикального обстеження пацієнта (пальпація, перкусія, аускультація), вимірювання артеріального тиску, пульсу, частоти дихання; дані лабораторного дослідження.

У ході збирання інформації медична сестра встановлює з пацієнтом «лікувальні» стосунки;

Визначає очікування пацієнта та його родичів – від лікувального закладу (від лікарів медичних сестер);

Обережно знайомить пацієнта із стадіями лікування;

починає виробляти у пацієнта адекватну самооцінку свого стану;

Отримує інформацію, яка потребує додаткової перевірки (інформація про інфекційний контакт, перенесені захворювання, проведені операції тощо);

Встановлює та з'ясовує ставлення пацієнта та його сім'ї до хвороби, відношення «пацієнт – сім'я».

Кінцевий результат першого етапу- документування отриманої інформації та створення бази даних про пацієнта. Зібрані дані записуються в сестринську історію хвороби за певною формою. Сестринська історія хвороби – юридичний протокол-документ самостійної, професійної діяльності медичної сестри у межах її компетенції. Ланцюг сестринської історії хвороби- контроль за діяльністю медсестри, виконанням нею плану року та рекомендацій лікаря, аналіз якості надання сестринської допомоги та оцінка професіоналізму медсестри. І як підсумок – гарантія якості надання допомоги та безпеки.

Другий етапсестринського процесу – встановлення проблем пацієнта та формулювання сестринського діагнозу (рис. 2).

Проблеми пацієнта:

1. існуючі- це проблеми, які турбують пацієнт зараз. Наприклад: під наглядом знаходиться пацієнт 50 років, який отримав травму хребта. Постраждалий перебуває на суворому постільному режимі. Проблеми пацієнта, що турбують його в даний час - біль, стресовий стан, обмеження рухливості, дефіцит самодогляду та спілкування.

2. потенційні. Потенційні проблеми - ті, які ще не існують, але можуть виникнути з часом. У нашого пацієнта потенційними проблемами є поява пролежнів, пневмонія, зниження тонусу м'язів, нерегулярне спорожнення кишківника (запори, тріщини, геморой).

Оскільки у пацієнта в більшості випадків кілька проблем, пов'язаних зі здоров'ям, сестра не може розпочати їх вирішення одночасно. Тому для успішного вирішення проблем пацієнта медична сестра має їх розглядати з урахуванням пріоритетів.

Пріоритети:

Первинні - Проблема пацієнта, які якщо не лікуються, то можуть вплинути на хворого, мають первинний пріоритет.

Проміжні - неекстремальні та безпечні для життя потреби хворого

Вторинні.- потреби пацієнта, які мають прямого відношення до захворювання чи прогнозу.

Повернемося до нашого прикладу та розглянемо його з урахуванням пріоритетів. З існуючих проблем перше, на що має звернути увагу медична сестра, це больовий синдром, стрес – первинні проблеми, які розташовані в порядку значущості. Вимушене становище обмеження рухів, дефіцит самодогляду та спілкування-проміжні проблеми.

З потенційних проблем первинними є ймовірність появи пролежнів та нерегулярне спорожнення кишечника. Проміжними - пневмонія, зниження тонусу м'язів. При кожній виявленій проблемі медична сестра намічає собі план дій, не залишаючи поза увагою і потенційну проблему, оскільки вони можуть перетворитися на явні.

Наступним завданням другого етапу є формулювання сестринського діагнозу.

« Сестринський діагноз (підручник у сестринській справі авторів Карлсон, Крофт і Маклере (1982г)) - стан здоров'я пацієнта (нинішнє чи потенційне) встановлений у результаті проведеного сестринського обстеження і потребує втручання із боку сестри».

На відміну від лікарського діагнозу, сестринський діагноз націлений на виявлення реакцій у відповідь організму на захворювання (біль, гіпертермія, слабкість, неспокій і т. п.). Лікарський діагноз не змінюється, якщо не було допущено лікарської помилки, а сестринський діагноз може змінюватися щодня і навіть протягом дня у міру того, як змінюються реакції організму на хворобу. Крім цього, сестринський діагноз може бути однаковим за різних лікарських діагнозів. Наприклад, сестринський діагноз «страх смерті» може бути у пацієнта з гострим інфарктом міокарда, у пацієнтки з новоутворенням молочної залози, у підлітка, у якого умеола мама, тощо.

Завдання сестринської діагностики- встановити всі справжні чи можливі у майбутньому відхилення від комфортного, гармонійного стану, встановити те, що найбільше обтяжує пацієнта зараз, є для нього головним, і спробувати в межах своєї компетенції скоригувати ці відхилення.

Медична сестра розглядає не захворювання, а реакцію пацієнта хворобу. Ця реакція може бути: фізіологічною, психологічною, соціальною, духовною. Наприклад, при бронхіальній астмі можливі такі сестринські діагнози: неефективне очищення дихальних шляхів, високий ризик задухи, знижений газообмін, розпач і безнадійність, пов'язані з тривалим хронічним захворюванням, недостатня самогігієна, почуття страху.

Сестринських діагнозів при. одному захворюванні може бути одразу кілька.Лікар купує напад бронхіальної астми, встановлює її причини, призначає лікування, а навчити пацієнта жити із хронічним захворюванням – завдання медичної сестри.

Сестринський діагноз може відноситися не тільки до пацієнта, а й до його сім'ї, колективу, в якому він працює чи навчається, і навіть до держави. Оскільки реалізація потреби до пересування в людини, що втратила ноги, або самообслуговування у пацієнта, що залишився без рук, у ряді випадків може бути реалізована сім'єю. Для забезпечення постраждалих інвалідними візками, спеціальними автобусами, витягами до залізничних вагонів тощо необхідні спеціальні державні програми, тобто допомога держави. Тому у сестринському діагнозі «соціальна ізоляція пацієнта» можуть бути винні і члени сім'ї та держава.

Третій етапсестринського процесу - планування сестринської допомоги (рис 3). План догляду координує роботу сестринської бригади, сестринський догляд, забезпечує його наступність, допомагає підтримувати зв'язки з іншими фахівцями та службами. Письмовий план догляду пацієнта зменшує ризик некомпетентного догляду. Це не лише юридичний документ якості сестринської допомоги, а й документ, що дозволяє визначити економічні витрати, оскільки в ньому вказуються матеріали та обладнання, необхідні для виконання сестринського догляду. Це дозволяє визначати потребу в тих ресурсах, які використовуються найчастіше та ефективно у конкретному лікувальному відділенні та установі. План обов'язково передбачає участь пацієнта та його сім'ї про процес догляду. Він включає критерії оцінки догляду та очікуваних результатів.

Постановка цілей сестринського догляду:

1. дає напрямок під час проведення індивідуального сестринського догляду, сестринських процесів і використовується визначення ступеня ефективності цих действий.

2. Повинна відповідати певним вимогам: цілі та завдання мають бути реальними та досяжними, повинні мати конкретні терміни для досягнення кожного поставленого завдання (принцип «вимірюваності»).

У постановці цілей догляду, як і у реалізації, бере участь пацієнт (там де може), його сім'я, і ​​навіть інші фахівці.

Цілісестринського догляду:

Короткострокові (для термінового сестринського догляду) повинні бути виконані за короткий період часу, зазвичай за 1-2 тижні. Вони ставляться, зазвичай, у гострій фазі захворювання.

Довгострокові - досягаються в більш тривалий період часу (понад два тижні), зазвичай спрямовані на запобігання рецидивам захворювань, ускладнень, їх профілактику, реабілітацію, соціальну адаптацію, набуття знань про здоров'я. Виконання цих цілей найчастіше посідає період після виписки пацієнта.

Якщо довгострокові цілі чи завдання не визначені, то пацієнт не має і по суті позбавлений сестринського планомірного догляду при виписці.

Під час формулювання цілей необхідно враховувати: дію (виконання), критерій (дата, час, відстань, очікуваний результат) та умови (за допомогою чого чи кого). Наприклад: медична сестра повинна навчити пацієнта протягом двох днів робити собі ін'єкції інсуліну. Дія – робити ін'єкції; тимчасовий критерій – протягом двох днів; умова – за допомогою медсестри. Для успішного виконання цілей, необхідно мотивувати пацієнта та створити сприятливе середовище для їх досягнення.

Зокрема, зразковий індивідуальний план догляду за цим постраждалим може мати такий вигляд:

Вирішення існуючих проблем: ввести знеболюючий засіб, зняти стресовий стан у пацієнта за допомогою бесіди, дати седативний засіб, навчити пацієнта максимально себе обслуговувати, тобто допомогти йому адаптуватися до вимушеного стану, частіше розмовляти з пацієнтом;

Вирішення потенційних проблем: посилити заходи щодо догляду за шкірою з цілої профілактики пролежнів, встановити дієту з переважанням продуктів, багатих на клітковину, страви зі зниженим вмістом солі та спецій, проводити регулярне спорожнення кишечника, займатися з пацієнтом фізкультурою, проводити масаж м'язів кінцівок, займатися з пацієнтом дихальною гімнастикою, навчити членів сім'ї догляду за постраждалим;

Визначення можливих наслідків: пацієнт має бути залучений до процесу планування.

Складання плану догляду передбачає наявність стандартів сестринської практики, тобто виконання того мінімального якісного рівня обслуговування, який забезпечує професійний догляд за пацієнтом.

Після визначення цілей та завдань з догляду медична сестра складає власне план догляду за пацієнтом – письмовий посібник з догляду. План догляду за пацієнтом є докладним перерахуванням спеціальних дій медичної сестри, необхідних для досягнення сестринського догляду, що записується в сестринську історію хвороби.

Підсумовуючи зміст третього етапу сестринського процесу - планування, медична сестра повинна чітко представляти відповіді на такі питання:

Яка мета догляду?

З ким я працюю, що є пацієнтом як особистість (його характер, культура, інтереси)?

Яке оточення пацієнта (родина, родичі), їхнє ставлення до хворого, їх можливості для надання допомоги, їхнє ставлення до медицини (зокрема до діяльності медичних сестер) та до лікувальної установи, в якій проходить лікування потерпілий?

Які завдання медичної сестри у досягненні цілей та завдань з догляду за пацієнтом?

Які напрями, способи та методи реалізації цілей та завдань?

Які можливі наслідки? .

Четвертий етап сестринського процесу - здійснення плану сестринських втручань

Мета – забезпечення відповідного догляду за постраждалим; тобто надання допомоги пацієнтові у виконанні життєвих потреб; навчання та консультування, за необхідності, пацієнта та членів його сім'ї.

Ø Незалежна - передбачає дії, які здійснюються медичною сестрою з власної ініціативи, керуючись власними міркуваннями, без прямої вимоги з боку лікаря чи вказівок від інших спеціалістів. Наприклад: навчання пацієнта навичкам самодогляду, розслаблюючий масаж, поради пацієнтові щодо його здоров'я, організація дозвілля пацієнта, навчання членів сім'ї прийомам догляду за хворим тощо.

Ø Залежна - Виконується на підставі письмових приписів лікаря та під його наглядом. Медична сестра відповідає за виконувану роботу. Тут вона виступає у ролі сестри-виконавця. Наприклад: підготовка пацієнта до діагностичного обстеження, виконання ін'єкцій, фізіотерапевтичних процедур тощо.

За сучасними вимогами медична сестра повинна автоматично випопнять вказівки лікаря (залежне втручання). В УМОВАХ гарантії якості медичної допомоги, її безпеки для хворого сестра повинна вміти визначити, чи є цей припис необхідним для пацієнта, чи правильно підібрана доза лікарського препарату, не перевищує пі вона максимальну разову або добову дози, чи враховані протипоказання, чи сумісний даний лікарський засіб з іншими, чи правильно вибрано шлях введення.

Справа в тому, що лікар може втомитися, у нього може знизитися увага, нарешті, через низку об'єктивних або суб'єктивних причин він може припуститися помилки. Тому в інтересах безпечної медичної допомоги для пацієнта медична сестра повинна знати і вміти уточнити необхідність тих чи інших призначень, правильність дозувань лікарських засобів і т.д. і так само відповідальна за наслідки помилки, як і той, хто зробив це призначення

Ø Взаємозалежна - передбачає спільну діяльність медичної сестри з лікарем та іншими фахівцями (фізіотерапевтом, дієтологом, інструкторами "К, співробітниками соціальної допомоги). Відповідальність медичної сестри однаково велика для всіх типів втручання.

Медична сестра виконує намічений план, застосовуючи кілька методів догляду: допомога, пов'язана з життєвими щоденними потребами, догляд для досягнення терапевтичних цілей, догляд для досягнення хірургічних цілей, догляд для полегшення досягнення цілей медичного обслуговування (створення сприятливого довкілля, стимулювання та мотивація пацієнта) та т. п. Кожен із методів включає теоретичні та клінічні навички. Потреба-пацієнта у допомозі може бути тимчасовою, постійною та реабілітуючою Тимчасова допомога розрахована на короткий період часу, коли існує дефіцит самодогляду. Наприклад, при вивихах, дрібних хірургічних втручаннях і т. л. Постійна допомога потрібна пацієнту протягом усього життя - при ампутації кінцівок, при ускладнених травмах хребта і кісток газу і т. д. масаж, дихальна гімнастика, розмова з пацієнтом. Серед методів здійснення заходів щодо догляду за пацієнтами велику роль грають бесіда з пацієнтом та порада, яку може дати медична сестра у потрібній ситуації. Порада - це емоційна, інтелектуальна та психологічна допомога, яка допомагає постраждалому підготуватися до справжніх чи майбутніх змін, що виникають через стресу, який завжди присутній при будь-якому захворюванні та полегшує міжособистісні стосунки між хворим, сім'єю, медичним персоналом. До пацієнтів, які потребують ради, включаються і ті особи, яким потрібно пристосуватися до здорового способу життя - (.кинути палити, схуднути, збільшити ступінь рухливості і т.д.).

Проводячи четвертий етап сестринського процесу медична сестра здійснює два стратегічні напрями:

Спостереження та контроль за реакцією пацієнта на призначення лікаря з фіксацією отриманих результатів у сестринській історії хвороби,

Спостереження та контроль за реакцією пацієнта на виконання сестринських дій щодо догляду пов'язаних із зупинкою сестринського діагнозу та реєстрація отриманих результатів у сестринській історії хвороби.

На цьому етапі проводиться і коригування плану, якщо змінюється стан пацієнта та

*поставлені цілі не реалізуються. Виконання наміченого плану дій дисциплінує та

медичної сестри і пацієнта. Нерідко медична сестра працює за умов дефіциту

часу, що пов'язано з неукомплектованістю сестринського персоналу, великою кількістю

пацієнтів у відділенні в.т. п. У цих умовах медична сестра має визначити: що має

бути виконано негайно; що має виконуватися за наміченим планом; що може бути

зроблено, якщо залишиться час; що можна і: - ло передати по зміні.

П'ятий заключний етаппроцесу – оцінка ефективності сестринського процесу. Його метою є оцінка реакції пацієнта на сестринський догляд, аналіз якості наданої допомоги, оцінка отриманих результатів та підбиття підсумків. Оцінка ефективності та якості догляду повинна проводитися старшою та головною медичними сестрами постійно та самою сестрою в порядку самоконтролю наприкінці та на початку кожної зміни. Якщо працює бригада медичних сестер, то оцінка проводиться сестер, яка виконує функції сестри-координатора. З систематичним процесом оцінки вимагає від медичної сестри, знань, вміння мислити аналітично за порівнянь досягнутих результатів з очікуваними. Якщо поставлені завдання виконані та проблема вирішена, медична сестра повинна засвідчити це, зробивши відповідний запис у сестринській історії хвороби, поставивши дату та підпис.

Важливе значення на цьому етапі має думка пацієнта про проведені сестринські заходи. Оцінка всього сестринського процесу проводиться у тому випадку, якщо пацієнт виписується, якщо його перевели до іншого лікувального закладу, якщо він помер або у разі тривалого спостереження.

При необхідності план сестринських заходів переглядається, переривається і змінюється. Коли намічені мети не досягаються, то оцінка дає можливість побачити фактори, що заважають їхньому досягненню. Якщо кінцевий результат сестринського процесу призводить до невдачі, то сестринський процес повторюється послідовно для знаходження помилки та зміни плану сестринських втручань.

Таким чином, оцінка результатів сестринського втручання дає можливість медичній сестрі встановити сильні та слабкі сторони у своїй професійній діяльності.

Може здатися, що сестринський процес та сестринський діагноз – це формалізм, «зайві папери». Але річ у тому, що за всім цим стоїть пацієнт, якому у правовій державі має бути гарантована ефективна, якісна та безпечна медична допомога, включаючи сестринську. Умови страхової медицини передбачають насамперед високу якість медичної допомоги, коли має бути визначено міру відповідальності кожного учасника цієї допомоги: лікаря, медичної сестри та пацієнта. У цих умовах заохочення та успіх, стягнення за помилки оцінюються морально, адміністративно – юридично та економічно. Тому кожна дія медичної сестри, кожен етап сестринського процесу фіксуються в сестринській історії хвороби - документ, що відображає кваліфікацію медичної сестри, рівень її мислення, а значить, рівень і якість допомоги, що надається нею.

Безперечно, і про це свідчить світовий досвід, впровадження сестринського процесу в роботу медичних установ забезпечить подальше зростання та розвиток сестринської справи як науки, дозволить сестринській справі в нашій країні оформитися як самостійна професія.

• Економіка та географія держави
• Соціальні тенденції у суспільстві
• Відношення медичних працівників до виконуваних обов'язків
• Відношення медичного персоналу до соціальних умов та суспільства в цілому
• Положення системи охорони здоров'я у державі
• Ставлення до медичної справи людини, що безпосередньо дає визначення, а також багато іншого

Визначення сестринської справи, які можуть дати:

• лікарі
• медичні сестри
• пацієнти та їх близькі
• працівники системи освіти
• соціальні службовці
• страхові агенти будуть дуже сильно відрізнятися

Всеросійська науково-практична конференція, що відбулася 1992г. в Галицино, «За теоріями сестринського справи» дала приблизно таке визначення даної науки:

Сестринська справа – частина медичного догляду за здоров'ям, спрямована на усунення нагальних та потенційних проблем зі здоров'ям в умовах мінливого довкілля.

У 60-х роках Комітетом Експертівсестринська справа була визначена як «практика людських взаємин», а медсестра «має помітити потреби людини (як індивідуальної людської істоти), спричинені захворюванням.

1961 року Вірджинією Хендерсон– американською медичною сестрою та викладачем – було дано найбільш усталене і канонічний визначення, що проголошує:

Сестринська справа – допомога у наданні хворій чи здоровій людині тих дій, які стосуються її здоров'я, одужання чи спокійної смерті, які пацієнт зробив би сам, володіючи він необхідними силами, навичками та знаннями, волею.

Причому робиться це так, щоб пацієнт якнайшвидше набув повної самостійності.

У 1984 році американськими медсестрами було дано визначення:

Медична сестра – це людина, який живить, плекає, захищає; і завжди готовий допомогти слабкому.

Тим не менш, першою таке визначення дала Флоренс Найтінгейл («Записки про звільнення» - 1859), що гласить, що:

Сестринська справа – це діящодо використання навколишнього середовища пацієнта для його ж одужання. При цьому виходить, що медична сестра не лікує, а створює найоптимальніші умови для природного одужання.

Флоренс щиро вважала, що найважливішими завданнями медсестри є:

• догляд за хворим (створення умов за яких хвороба не настає);
• догляд за здоровою людиною (допомога в тому, щоб відчувати задоволення від життя навіть у момент хвороби).

Вона ж першою стала стверджувати, що навички лікаря та медичної сестри – це зовсім різні речі, які стосуються різних пластів теоретичних та практичних знань.

Відмінності лікарської та сестринської професії

Усі зусилля, що вживаються лікарями (незалежно від роду діяльності та підходів) спрямовані на вивчення, опис та боротьбу із хворобою. При цьому ті ж принципи застосовуються як у лікарській, так і в дослідній (науковій) практиці. Але кожне захворювання ставить перед пацієнтом інші питання, які необхідно вирішувати.

Наприклад, лікар, який переміг недугу у вигляді травми хребта, не враховує можливих наслідків у вигляді зниження рухової активності, зниження м'язового тонусу тощо, але такі проблеми для пацієнта не менш важливі, ніж саме позбавлення від недуги. І тут на допомогу приходить мед сестра.

Саме вона має навчити пацієнта адаптації до нових умов, пов'язаних із перенесенням тяжкої хвороби. Вона допомагає пацієнту організувати оптимальні методи самодогляду, знайти своє місце у суспільстві, навчає елементарних основ самогігену та профілактики.

Значить, сестринська справа, перш за все, орієнтована на людину(Особистість, частинку соціуму, суспільну одиницю) а не на хворобу. При цьому основним завданням стає вирішення проблем, пов'язаних із змінами у нормальному ритмі життя.

Звідси слідує що сестринська справа має величезний потенціалі може самостійно розглядатися нарівні з лікарською дисципліною. Отже, обов'язки медичної сестри значно ширші, ніж просте виконання призначень лікаря. На неї покладається:

• догляд за пацієнтом
• надання необхідної допомоги
• збереження здоров'я
• профілактика захворюваності
• реабілітація
• полегшення страждань
• навчання та консультація пацієнтом

Як керівник, медсестра повинна мати задатки лідера, менеджера, психолога та педагога. При цьому її діяльність не обмежується:

• соціальними
• політичними
• релігійними
• державними
• расовими
• віковими
• статевими
• особистісними
• будь-якими іншими рамками, а поширюється скрізь і всюди

Міжнародна Рада сестер(1987 рік) дав ще одну ухвалу сестринській справі:

Сестринська справа – це складова системи охорони здоров'я, спрямована на зміцнення здоров'я, профілактику захворюваності, надання психосоціальної допомоги та догляду особам, які страждають на захворювання, непрацездатним всіх типів.

Ця допомога надається як у рамках медичного закладу, так і за його стінами: вдома, у польових умовах, скрізь, де в цьому є потреба.

Сестринський процес складається із п'яти основних етапів. ПЕРШИЙ ЕТАП – обстеження пацієнта з метою збирання інформації про стан здоров'я. Мета обстеження – зібрати, обґрунтувати та взаємопов'язати отриману інформацію про пацієнта для того, щоб створити інформаційну базу даних про нього, про його стан у момент звернення за допомогою. Головна роль обстеженні належить розпитуванню. Зібрані дані записуються в сестринську історію хвороби за певною формою. Сестринська історія хвороби – юридичний протокол-документ самостійної, професійної діяльності медсестри у межах її компетенції. ДРУГИЙ ЕТАП – встановлення проблем пацієнта та формулювання сестринського діагнозу. Проблеми пацієнта поділяються на: основні чи справжні, супутні та потенційні. Основні проблеми - це проблеми, які турбують пацієнта зараз. Потенційні проблеми – ті, які ще існують, але можуть виникнути з часом. Супутні проблеми – це не екстремальні та не небезпечні для життя потреби і не мають прямого відношення до захворювання чи прогнозу. Таким чином, завдання сестринської діагностики - встановити всі справжні або можливі в майбутньому відхилення від комфортного, гармонійного стану, встановити те, що найбільше обтяжує пацієнта зараз, є для нього головним і спробувати в межах своєї компетенції скоригувати ці відхилення. Медсестра розглядає не захворювання, а реакцію пацієнта на хворобу та свій стан. Ця реакція може бути: фізіологічною, психологічною, соціальною, духовною. ТРЕТІЙ ЕТАП – планування сестринської допомоги. План догляду Постановка цілей: Участь пацієнта Стандарти сестринської 1. Короткострокові та його сім'ї практики 2. Довгострокові ЧЕТВЕРТИЙ ЕТАП – здійснення плану сестринських втручань. Сестринські втручання Категорії: Потреба пацієнта Методи догляду: у допомозі: 1. Незалежна 1. Тимчасова 1. Досягнення терапевтичних 2. Залежна 2. Постійна цілей 3. Взаємозалежна 3. Реабілітуюча 2. Забезпечення щоденних життєвих потреб. П'ЯТИЙ ЕТАП – оцінка ефективності сестринського процесу. Ефективність сестринського процесу Оцінка дій Думка пацієнта Оцінка дій медсестри медичної сестри або його сім'ї керівником (старшою та головною (самолично) медичними сестрами) Оцінка всього сестринського процесу проводиться в тому випадку, якщо пацієнт виписується, якщо його перевели в іншу лікувальну установу, якщо пацієнт помер або у разі тривалого захворювання. Здійснення та впровадження сестринського процесу в ЛПЗ допоможе вирішити наступні завдання: Підвищити якість та знизити терміни лікувального процесу без залучення додаткових засобів; Зменшити потребу в лікарських кадрах, створюючи «сестринські відділення, будинки, Hospis» з мінімальною кількістю лікарів; Підвищити роль медсестри у лікувальному процесі, що важливо задля досягнення вищого соціального статусу медичної сестри у суспільстві; Впровадження багаторівневої сестринської освіти дозволить забезпечити лікувальний процес кадрами з диференційованим рівнем підготовки.

Поняття про етапи сестринського процесу Виділяють 5 основних етапів сестринського процесу.
Відомо, що до середини 70-х у США сестринський процес мав 4 етапи (обстеження, планування, виконання, оцінка).
Етап діагностування було виведено з етапу обстеження у 1973 році у зв'язку із затвердженням Стандартів сестринської практики Американською асоціацією медичних сестер.
І етап- сестринське обстеження або оцінка ситуації з метою оцінки конкретних потреб пацієнта та необхідних для сестринського догляду ресурсів.
I етап сестринського процесу включає процес оцінки ситуації методом сестринського обстеження. Під час обстеження медична сестра збирає необхідну інформацію методом опитування (структуроване інтерв'ювання) пацієнта, родичів, медичних працівників, користується відомостями з його хвороби та інших джерел інформації.
Методами обстеження є: суб'єктивний, об'єктивний та додаткові методи обстеження пацієнта для визначення потреб пацієнта у догляді.
1. Збір необхідної інформації:
а) суб'єктивних даних: загальних відомостей про пацієнта; скарг на даний час – фізіологічних, психологічних, соціальних, духовних; відчуття пацієнта; реакції, пов'язані з адаптаційними (пристосувальними) можливостями; відомостей про незадоволені потреби, пов'язані зі зміною стану здоров'я або зміною перебігу захворювання;
б) об'єктивних даних. До них відносяться: ріст, маса тіла, вираз обличчя, стан свідомості, становище пацієнта в ліжку, стан шкірних покривів, температура тіла пацієнта, дихання, пульс, артеріальний тиск, природні відправлення та інші дані;
в) оцінка психосоціальної ситуації, в якій перебуває пацієнт:
- оцінюються соціально-економічні дані, визначаються фактори ризику, дані про навколишнє середовище, що впливають на стан здоров'я пацієнта, його спосіб життя (культура, захоплення, хобі, релігія, шкідливі звички, національні особливості), сімейний стан, умови роботи, матеріальне становище та т. д.;
- описується поведінка, що спостерігається, динаміка емоційної сфери.
Збір необхідної інформації починається з моменту надходження пацієнта в ЛПЗ і продовжується до виписки його з нього.
2. Аналіз зібраної інформації. Метою аналізу є визначення пріоритетних (за ступенем загрози життю) порушених потреб чи проблем пацієнта, ступінь незалежності пацієнта у догляді.
При дотриманні умінь та навичок міжособистісного спілкування, етичних та деонтологічних принципів, навичок опитування, спостереження, оцінки стану, вміння документувати дані обстеження пацієнта, обстеження, як правило, є успішним.
ІІ етап- сестринська діагностика чи виявлення проблем пацієнта. Цей етап може мати й іншу назву: постановка сестринських діагнозів. Аналіз отриманої інформації є основою формулювання проблем пацієнта існуючих (справжніх, явних) чи потенційних (прихованих, які можуть виникнути у майбутньому). При визначенні пріоритетності медична сестра повинна спиратися на лікарський діагноз, знати спосіб життя пацієнта, фактори ризику, що погіршують його стан, пам'ятати про його емоційний та психологічний стан та інші аспекти, що допомагають їй приймати відповідальне рішення - визначення проблем пацієнта чи постановка сестринських діагнозів. Процес складання сестринського діагнозу дуже важливий, вимагає професійних знань, умінь знаходити зв'язок між ознаками відхилень у стані пацієнта та причинами, що їх викликають.
Сестринський діагноз- це стан здоров'я пацієнта (нинішній та потенційний), встановлений у результаті проведеного сестринського обстеження та потребує втручання з боку сестри.
Північноамериканська асоціація сестринських діагнозів NANDA (1987 р.) видала перелік діагнозів, який обумовлений проблемою пацієнта, причиною її виникнення та спрямованістю подальших дій медсестри. Наприклад:
1. Тривога, пов'язана з занепокоєнням пацієнта щодо майбутньої операції.
2. Ризик розвитку пролежнів, зумовлений тривалою іммобілізацією.
3. Порушення функції спорожнення кишечника: запор, зумовлений недостатнім вживанням грубої їжі.
Міжнародна рада медсестер (МСМ) розробила (1999р.) Міжнародний класифікатор сестринської практики (МКСП) - це професійний інформаційний інструмент необхідний для стандартизації професійної мови медсестер, для створення єдиного інформаційного поля, для документування сестринської практики, обліку та оцінки її результатів, підготовки кадрів і т.д.
У контексті МКСП під сестринським діагнозом розуміють професійне судження медсестри про явище, пов'язане зі здоров'ям або соціальним процесом, що є об'єктом сестринських втручань.
Недоліками цих документів є складність мови, особливості культури, неоднозначність понять та ін.
Сьогодні у Росії немає затверджених сестринських діагнозів.
III етап- визначення цілей сестринського втручання, т. е. визначення разом із пацієнтом бажаних результатів догляду.
У деяких моделях сестринської справи цей етап зветься планування.
Під планування треба розуміти процес формування цілей (тобто. бажаних результатів догляду) і планування сестринських втручань, необхідних досягнення цих цілей. Планування роботи медсестри щодо задоволення потреб необхідно здійснювати у порядку пріоритетності (першочерговості) проблем пацієнта.
IV етап- планування обсягу сестринських втручань та реалізація (виконання) плану сестринських втручань (догляду).
У моделях, де планування належить третьому етапу, четвертим етапом є реалізація плану.
Планування включає:
1. Визначення типів сестринських втручань.
2. Обговорення з пацієнтом плану догляду.
3. Знайомство інших із планом догляду. Реалізація – це:
1. Виконання плану догляду у встановлені терміни.
2. Координація сестринських послуг відповідно до узгодженого плану.
3. Координування догляду з урахуванням будь-якого наданого, але не запланованого догляду або запланованого догляду, що не надається.
V етап- Оцінка результатів (підсумкова оцінка сестринського догляду). Оцінка ефективності наданого догляду та його корекція у разі потреби. V етап - включає:
1. Порівняння досягнутого результату із запланованим.
2. Оцінка ефективності запланованого втручання.
3. Подальшу оцінку та планування, якщо бажаних результатів не досягнуто.
4. Критичний аналіз всіх етапів сестринського процесу та внесення необхідних поправок.
Інформація, отримана в оцінці результатів догляду, повинна лягти основою необхідних змін, наступних втручань (дій) медичної сестри.
Документація всіх етапів сестринського процесу здійснюється в сестринській карті спостереження за станом здоров'я пацієнта і відома як сестринська історія стану здоров'я або хвороби пацієнта, складовою якої є карта сестринського догляду. Нині лише розробляється сестринська документація.

4.3. ПЕРШИЙ ЕТАП СЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ:
СУБ'ЄКТИВНЕ СЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ.

Збір інформації.

Збір інформації дуже важливий, і має здійснюватися у відповідності до такої структури, яка описується в моделі сестринської справи, рекомендованої Європейським Регіональним бюро ВООЗ для сестер, які планують використовувати сестринський процес.
Дані про пацієнта повинні бути повними та точними та мати описовий характер.
Інформацію про стан здоров'я пацієнта можна збирати у різний спосіб і з різних джерел: від пацієнтів, членів їх сімей, членів чергової зміни, з медичної документації, фізичних оглядів, діагностичних тестів. Організація інформаційної бази починається зі збору суб'єктивної інформації шляхом опитування пацієнта, в процесі якого медсестра отримує уявлення про стан фізичного, психологічного, соціального, емоційного, інтелектуального та духовного стану пацієнта, його особливості. Спостерігаючи поведінку та оцінюючи зовнішній вигляд пацієнта та його взаємини з навколишнім середовищем, медична сестра може визначити, чи відповідає розповідь пацієнта про себе даними, отриманими в результаті спостереження.
У процесі збору інформації медсестра використовує фактори, що сприяють спілкуванню (обстановка, час розмови, манера говорити тощо), які допоможуть встановити почуття довіри та конфіденційні стосунки. Поряд із відчуттям професіоналізму медичної сестри це створює ту доброзичливу обстановку між сестрою та пацієнтом, без якої неможливий адекватний терапевтичний ефект.
Зміст суб'єктивної інформації:
загальні відомості про пацієнта;
розпитування пацієнта, інформація про пацієнта;
скарги пацієнта на даний час;
історія здоров'я або хвороби пацієнта: соціальні відомості та умови життя, відомості про звички, алергоанамнез, гінекологічний (урологічний) та епідеміологічний анамнез;
біль: локалізація, характер, інтенсивність, тривалість, реакція біль.

4.4. ПЕРШИЙ ЕТАП СЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ:
ОБ'ЄКТИВНЕ СЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Медична сестра отримує інформацію за допомогою органів чуття (зору, слуху, нюху, сприйняття торканням), інструментальних та лабораторних методів дослідження.
Зміст об'єктивної інформації:
огляд пацієнта: загальний – грудної клітки, тулуба, живота, потім – детальний огляд (ділянок тіла по областях): голова, обличчя, шия, тулуб, кінцівки, шкіра, кістки, суглоби, слизові оболонки, волосяний покрив;
фізичні дані: зростання, маса тіла, набряки (локалізація);
вираз обличчя: болюче, одутле, тривожне, без особливостей, страждальне, насторожене, тривожне, спокійне, байдуже та ін;
стан свідомості: у свідомості, непритомний, ясний, порушений: сплутане, ступор, сопор, кома, інші розлади свідомості - галюцинації, марення, пригніченість, апатія, депресія;
становище пацієнта: активне, пасивне, вимушене (див. стор. 248-249);
стан шкірних покривів і видимих ​​слизових: колір, тургор, вологість, дефекти (висипання, рубці, розчісування, синці (локалізація)), набряклість або пастозність, атрофія, блідість, гіперемія (почервоніння), ціаноз (синюшність), периферичний ціаноз ( , жовтяничність (іктеричність), сухість, лущення, пігментація та ін.
кістково-м'язова система: деформація скелета, суглобів, атрофія м'язів, м'язовий тонус (збережений, підвищений, знижений)
температура тіла: у межах норми, субфебрильна, субнормальна, фебрильна (лихоманка);
дихальна система: ЧДД (характеристика дихання (ритм, глибина, тип)), тип (грудний, черевний, змішаний), ритм (ритмічне, аритмічне), глибина (поверхневе, глибоке, менш глибоке), тахіпное (прискорене, ритмічне, поверхневе), брадипное (ушкоджене, ритмічне, поглиблене), у нормі (16-18 дих. рухів за 1 хв., Поверхневе, ритмічне);
АТ: на двох руках, гіпотонія, нормотонія, гіпертонія;
Пульс: кількість ударів на хвилину, ритм, наповнення, напруга та ін характеристики, брадикардія, тахікардія, аритмія, в нормі;
природні відправлення: сечовиділення (частота, кількість, нетримання сечі, катетер, самостійно, сечоприймач), стілець (самостійний, регулярний, характер випорожнень, нетримання калу, калоприймач, колостома);
органи почуттів (слух, зір, нюх, дотик, мова),
пам'ять: збережено, порушено;
використання резервів: окуляри, лінзи, слуховий апарат, зубні протези, що знімаються;
сон: потреба спати вдень;
здатність до пересування: самостійно, за допомогою сторонніх та ін;
здатність їсти, пити: апетит, порушення жування, нудота, блювання, резерви.

Оцінка психосоціального стану пацієнта:
описати манеру говорити, поведінка, що спостерігається, емоційний стан, психомоторні зміни, почуття;
збираються соціально-економічні дані;
фактори ризику;
проводиться оцінка потреб пацієнта, визначаються порушені потреби. При проведенні психологічної бесіди слід дотримуватися принципу поваги до особи пацієнта, уникати будь-яких оціночних суджень, приймати пацієнта та його проблему такими, якими вони є, гарантувати конфіденційність отриманої інформації, терпляче його вислухати.
Спостереження за станом пацієнта
Діяльність медсестри передбачає спостереження за всіма змінами у стані пацієнта, своєчасне їх виділення, оцінка, повідомлення лікаря.

Спостерігаючи за пацієнтом, медсестра повинна звертати увагу на:
стан свідомості;
становище пацієнта в ліжку;
вираз обличчя;
колір шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок;
стан органів кровообігу та дихання; у функцію органів виділення, стілець.

Стан свідомості
1. Ясна свідомість - пацієнт відповідає питанням швидко і конкретно.
2. Поплутане свідомість - пацієнт відповідає питанням правильно, але із запізненням.
3. Ступор - стан оглушення, заціпеніння, на запитання пацієнт відповідає із запізненням та неосмислено.
4. Сопор - патологічний глибокий сон, пацієнт непритомний, не збережені рефлекси, гучним голосом його можна вивести з цього стану, але незабаром знову впадає в сон.
5. Кома - повне пригнічення функцій ЦНС: свідомість відсутня, м'язи розслаблені, втрата чутливості та рефлексів. Буває при крововиливі в мозок, цукровому діабеті, нирковій та печінковій.
недостатності.
6. Маячня та галюцинації - можуть спостерігатися при вираженій інтоксикації (інфекційні захворювання, тяжкий перебіг туберкульозу легень, запалення легень).

Вираз обличчя
Відповідає характеру перебігу захворювання, на нього впливають стать та вік пацієнта.
Розрізняють:
обличчя Гіппократа – при перитоніті («гострий живіт»). Для нього характерний такий вираз обличчя: очі, загострений ніс, блідість з ціанозом, краплі холодного поту;
одутле обличчя при захворюваннях нирок та ін. хворобах - обличчя набрякле, бліде.
гарячкова особа за високої температури - блиск очей, гіперемія обличчя.
мітральний «рум'янець» - ціанотичні щоки на блідому обличчі.
витрішкуватість, тремтіння повік - при гіпертиреозі та ін.
байдужість, страждання, тривога, страх, хворобливий вираз обличчя та ін.
Вираз особи має оцінити медсестра, про зміни якого вона зобов'язана доповісти лікарю.

Шкірні покриви та видимі слизові оболонки
Можуть бути бліді, гіперемовані, жовтяничні, синюшні (ціаноз), акроціаноз, звертати увагу на висипання, сухість шкіри, ділянки пігментації, наявність набряків.
Після оцінки результатів спостереження за пацієнтом лікар робить висновок про його стан, а медсестра - про компенсаторні можливості пацієнта, його здатність до здійснення самодогляду.

Оцінка стану пацієнта з метою оцінки самодогляду
1. Задовільне – пацієнт активний, вираз обличчя без особливостей, свідомість ясна, наявність патологічних симптомів не заважає залишатися активним.
2. Стан середньої тяжкості – виражає скарги, може бути вимушене становище у ліжку, активність може посилювати біль, вираз обличчя болісний, виражені патологічні симптоми з боку систем та органів, змінено колір шкірних покривів.
3. Тяжкий стан - пасивне становище в ліжку, активні дії з працею, свідомість може бути зміненим, змінено вираз обличчя. Виражені порушення функцій дихальної, серцево-судинної та ЦНС.
Порушені потреби (підкреслити):
1) дихати;
2) є;
3) пити;
4) виділяти;
5) спати, відпочивати;
6) бути чистим;
7) одягатися, роздягатися;
8) підтримувати температуру тіла;
9) бути здоровим;
10) уникати небезпеки;
11) рухатися;
12) спілкуватися; поклонятися;
13) мати життєві цінності матеріальні та духовні;
14) грати, вчитися, працювати;
Оцінка самодогляду
Визначається ступінь незалежності пацієнта у догляді (незалежний, частково залежний, повністю залежний, за допомогою кого).
1. Зібравши необхідну суб'єктивну та об'єктивну інформацію про стан здоров'я пацієнта, сестра має отримати чітке уявлення про пацієнта до початку планування догляду.
2. Спробувати визначити, що нормально для людини, як вона бачить свій нормальний стан здоров'я та яку допомогу може собі надати сама.
3. Визначити порушені потреби людини та потреби у догляді.
4. Встановити ефективне спілкування з пацієнтом та залучити його до співпраці.
5. Обговорити з пацієнтом потреби у догляді та очікувані результати.
6. Забезпечити умови, за яких сестринський догляд враховує потреби пацієнта, виявляються турбота та увага до пацієнта.
7. Заповнити документацію з метою її використання як основу для порівняння надалі.
8. Не допускати виникнення нових проблем у пацієнта.

4.4.2. Антропометрія:

Це комплекс методів вивчення морфологічних особливостей людського тіла, вивчення вимірювальних та описових ознак. До вимірювальних метопів належать визначення маси тіла, росту, вимірювання кола грудної клітки та деякі інші.

Визначення маси тіла пацієнта
Ціль: діагностична.
Показання: виявлення дефіциту ваги, ожиріння, прихованих набряків, спостереження за динамікою ваги, набряків у процесі лікування, надходження пацієнта до стаціонару.
Протипоказання:
- тяжкий стан пацієнта;
- постільний режим. Оснащення:
- ваги медичні;
Рис.2. Антропометрія:
а – вимір зростання; б - зважування; в - вимірювання кола грудної клітки

Чиста продезінфікована клейонка 30 х 30 см на майданчик ваг;
- ємність з дезрозчином для дезінфекції клейонки, рукавичок;
- 5%-ний розчин хлораміну з 0,5%-ний розчином миючого засобу;
- ганчір'я для дворазової обробки клейонки;
- Рукавички латексні. Обов'язкова умова:
- зважування проводиться дорослих пацієнтів;
- натщесерце вранці, в один і той же годинник;
- після попереднього спорожнення сечового міхура;
- після звільнення кишківника;
- у нижній білизні.

Таблиця 4.4.2(1)

Вимірювання зростання пацієнта
Ціль: діагностична.
Показання: ожиріння, порушення функцій гіпофіза та ін., прийом пацієнта до стаціонару.
Оснащення:
- ростомір вертикальний;
- чиста продезінфікована клейонка 30x30 см;
- Місткість з дезрозчином;
- 5%-ний розчин хлораміну з 0,5%-ним розчином миючого засобу;
- ганчір'я для обробки клейонки, ростоміра;
- Рукавички латексні;
- Папір, ручка.
Обов'язкова умова: визначення зростання дорослого пацієнта проводиться після зняття взуття та головного убору.

Таблиця 4.4.2(2)

4.4.3. Оцінка функціонального стану пацієнта

4.4.3.1. Пульс та його характеристика

Розрізняють артеріальний, капілярний та венозний пульс.
Артеріальний пульс – це ритмічні коливання стінки артерії, зумовлені викидом крові до артеріальної системи протягом одного скорочення серця. Розрізняють центральний (на аорті, сонних артеріях) та периферичний (на променевій, тильній артерії стопи та деяких інших артеріях) пульс.
У діагностичних цілях пульс визначають і на скроневій, стегнової, плечової, підколінної, задньої великогомілкової та інших артеріях.
Найчастіше пульс досліджують у дорослих на променевій артерії, яка розташована поверхнево між шилоподібним відростком променевої кістки та сухожиллям внутрішнього променевого м'яза.
Досліджуючи артеріальний пульс, важливо визначити його частоту, ритм, наповнення, напругу та інші характеристики.

Рис.3. Крапки пальцевого притискання артерій

Характер пульсу залежить від еластичності стінки артерії.
Частота - це кількість пульсових хвиль за 1 хвилину. У нормі у дорослої здорової людини пульс 60-80 ударів на хвилину. Почастішання пульсу більше 85-90 ударів на хвилину називається тахікардією. Урідження пульсу менше 60 ударів на хвилину називається брадикардією. Відсутність пульсу називається асистолією. У разі підвищення температури тіла на ГС пульс збільшується у дорослих на 8-10 ударів на хвилину.

Рис.4. Положення руки

Ритм пульсу визначають за інтервалами між пульсовими хвилями. Якщо вони однакові – пульс ритмічний (правильний), якщо різні – пульс аритмічний (неправильний). У здорової людини скорочення серця та пульсова хвиля йдуть один за одним через рівні проміжки часу. Якщо є різниця між кількістю серцевих скорочень та пульсових хвиль, такий стан називається дефіцитом пульсу (при миготливій аритмії). Підрахунок проводять дві людини: одна вважає пульс, інша вислуховує тони серця.
Наповнення пульсу визначається за висотою пульсової хвилі та залежить від систолічного об'єму серця. Якщо висота нормальна чи збільшена, то промацується нормальний пульс (повний); якщо ні – то пульс порожній. Напруга пульсу залежить від величини артеріального тиску та визначається за тією силою, яку необхідно докласти до зникнення пульсу. При нормальному тиску артерія здавлюється помірним зусиллям, тому в нормі пульс помірного (задовільного) напруги. При високому тиску артерія стискається сильним натисканням - такий пульс називається напруженим. Важливо не помилитися, оскільки сама артерія може бути склерозована. У такому випадку необхідно виміряти тиск і переконатися у припущенні.
При низькому тиску артерія легко здавлюється, пульс за напругою називається м'яким (ненапруженим).
Порожній, ненапружений пульс називається малим ниткоподібним.
Дані дослідження пульсу фіксуються двома способами: цифровим – у медичній документації, журналах, та графічним – у температурному аркуші червоним олівцем у графі «П» (пульс). Важливо визначити ціну поділу у температурному листі.

Підрахунок артеріального пульсу на променевій артерії та визначення його властивостей

Ціль: визначити основні властивості пульсу - частоту, ритм, наповнення, напруга.
Оцінка функціонального стану організму.
Оснащення: годинник або секундомір, температурний лист, ручка з червоним стрижнем.

Таблиця 4.4.3.1

4.4.3.2. Вимірювання артеріального тиску

Артеріальним називається тиск, який утворюється в артеріальній системі організму при скороченнях серця і залежить від складної нервово-гуморальної регуляції, величини та швидкості серцевого викиду, частоти та ритму серцевих скорочень та судинного тонусу.
Розрізняють систолічний та діастолічний тиск. Систолічним називається тиск, що виникає в артеріях у момент максимального підйому пульсової хвилі після систоли шлуночків. Тиск, що підтримується в артеріальних судинах діастоли шлуночків, називається діастолічним.
Пульсовий тиск є різницею між систолічним і діастоличним тиском.
Вимірювання артеріального тиску виробляється непрямим звуковим способом, запропонованим 1905 року російським хірургом Н.С. Коротковим. Апарати для вимірювання тиску носять такі назви: апарат Ріва-Роччі, або тонометр, або сфігмоманометр.
В даний час використовуються і електронні апарати, що дозволяють визначити артеріальний тиск незвуковим методом.

Рис.5. Тонометри

Для дослідження АТ важливо враховувати такі фактори: розмір манжетки, стан мембрани та трубок фонендоскопа, які можуть бути пошкоджені. Фіксація манометра має бути на рівні манжетки, не можна сильно натискати головкою фонендоскопа на ділянку артерії, вся процедура вимірювання АТ триває 1 хвилину. При порушенні цих факторів артеріальний тиск може бути недостовірним.
У нормі артеріальний тиск коливається залежно від віку, умов довкілля, нервової та фізичної напруги.
У дорослої людини норма тиску систоли коливається від 100-105 до 130-135 мм рт. ст. (допустиме – 140 мм рт. ст.); діастолічного – від 60 до 85 мм рт. ст. (допустиме – 90 мм рт. ст.), пульсовий тиск у нормі становить 40-50 мм рт. ст.
При різних змінах у стані здоров'я відхилення від нормальних показників АТ називаються артеріальною гіпертензією або гіпертонією, якщо тиск підвищений. Зниження АТ - артеріальною гіпотензією або гіпотонією.
Мета: визначити показники артеріального тиску та оцінити результати дослідження.
Показання: за призначенням лікаря.
Оснащення: тонометр, фонендоскоп, ручка з синьою пастою, температурний лист, 70% спирт, ватяні кульки.

Таблиця 4.4.3.2

Рис.6. Накладення манжетки

Спостереження за диханням

Спостерігаючи за диханням, особливу увагу слід приділяти зміні кольору шкірних покривів, визначення частоти, ритму, глибини дихальних рухів та оцінити тип дихання.
Дихальний рух здійснюється чергуванням вдиху та видиху. Кількість дихань за хвилину називають частотою дихальних рухів (ЧДД).
У здорової дорослої людини норма дихальних рухів у спокої становить 16-20 за хвилину, у жінок вона на 2 - 4 дихання більша, ніж у чоловіків. Залежить ЧДД як від статі, а й від становища тіла, стану нервової системи, віку, температури тіла тощо.
Спостереження за диханням слід проводити непомітно для пацієнта, оскільки може довільно змінити частоту, ритм, глибину дихання. ЧДД відноситься до ЧСС у середньому як 1:4. При підвищенні температури тіла на 1 ° С дихання частішає в середньому на 4 дихальних рухи.

Можливі зміни характеру дихання
Розрізняють дихання поверхневе та глибоке. Поверхневе дихання може бути нечутним на відстані або трохи чутним. Воно часто поєднується з патологічним почастішанням дихання. Глибоке дихання, чутне з відривом, найчастіше пов'язані з патологічним урежением дихання.
До фізіологічних типів дихання відносяться грудний, черевний та змішаний тип. У жінок частіше спостерігається грудний тип дихання, у чоловіків – черевний. При змішаному типі дихання відбувається рівномірне розширення грудної клітки всіх частин легені у всіх напрямках. Типи дихання виробляються залежно від впливу як зовнішнього, і внутрішнього середовища організму.
При розладі частоти ритму та глибини дихання виникає задишка. Розрізняють інспіраторну задишку - це дихання із утрудненим вдихом; експіраторну - дихання із утрудненим видихом; і змішану - дихання із утрудненим вдихом та видихом. Сильна задишка, що швидко розвивається, називається задухою.

Патологічні типи дихання
Розрізняють:
велике дихання Куссмауля - рідкісне, глибоке, галасливе, спостерігається при глибокій комі (тривала втрата свідомості);
дихання Біотта - періодичне дихання, при якому відбувається правильне чергування періоду поверхневих дихальних рухів і пауз, рівних за тривалістю (від декількох хвилин до хвилини);
дихання Чейна-Стокса - характеризується періодом наростання частоти і глибини дихання, яке досягає максимуму на 5-7-му диханні, з наступним періодом зменшення частоти і глибини дихання і черговою тривалою паузою, що дорівнює за тривалістю (від декількох секунд до 1 хвилини). Під час паузи пацієнти погано орієнтуються у навколишньому середовищі або втрачають свідомість, яка відновлюється під час відновлення дихальних рухів.

Рис.7. Патологічні типи дихання

Асфіксія – це зупинка дихання внаслідок припинення надходження кисню.
Астма - це напад задухи чи задишки легеневого чи серцевого походження.
Підрахунок частоти, ритму, глибини дихальних рухів (ЧДД)
Ціль: визначити основні характеристики дихання. Оцінка функціонального стану органів дихання.
Оснащення: годинник із секундною стрілкою, температурний лист, ручка із синім стрижнем.
Обов'язковою умовою: підрахунок ЧДД проводиться без інформування пацієнта про дослідження частоти дихання.

Таблиця 4.4.3.3

Подібна інформація.