Другий етап – виявлення проблем пацієнта. Другий етап сестринського процесу – сестринська діагностика. Сестринський процес при цукровому діабеті причини, пріоритетні проблеми, план реалізації

2 етап – оцінка отриманої інформації, визначення проблем пацієнта та формулювання сестринських діагнозівМетою аналізу інформації є визначення сестринського діагнозу, який після узгодження з пацієнтом або його близькими допоможе планувати і здійснювати догляд. В основі сестринського діагнозу лежать проблеми пацієнта (існуючі чи потенційні), які вимагають участі медсестри для вирішення чи проведення будь-яких змін. Оскільки у пацієнта в більшості випадків кілька проблем, пов'язаних зі здоров'ям, сестра не може розпочати їх вирішення одночасно. Тому вона розглядає їх з урахуванням пріоритетів.

Проблеми пацієнта

Залежно від ситуації пріоритетними проблемами пацієнта будуть або, підвищена тривожністьщодо стану свого здоров'я, страх перед втручанням, або реакція пацієнта на захворювання або невідкладний стан, що вимагає екстреної операції.

Постановка сестринського діагнозу виконується у кілька етапів:

Аналіз інформації: виявлення проблеми.
Синтез даних: розподіл їх за певними характеристиками (спостерігаються ознаки та симптоми).
Обґрунтування висновку: зіставлення результатів із причинними та супутніми факторами.
Зібрана інформація вивчається на наявність взаємозв'язку симптомів і подій, що відбулися.

Приклади сестринських діагнозів:

біль у животі, що з'явилися раптово на тлі загального задовільного стану, пов'язані з патологічним процесом у галузі геніталій;
почуття нудоти, спричинене інтоксикацією;
одноразове або багаторазове блювання в результаті інтоксикації;
одноразовий або багаторазовий рідкий стілецьобумовлений запальним процесом;
сухість у роті внаслідок зневоднення або внутрішньої кровотечі;
загальна слабкість, зумовлена інтоксикацією чи крововтратою;
зниження артеріального тискувнаслідок внутрішньої кровотечі;
занепокоєння хворого про свій стан через відсутність знань про захворювання;
утруднення руху та зміни положення тіла у зв'язку з посиленням болю в животі;
підвищення температури тіла внаслідок запального процесу;
страх, тривога, невпевненість, пов'язані з госпіталізацією, травмою чи болями, майбутнім хірургічним втручанням;
порушення сну, спричинене болями;
"гострий живіт" гінекологічної етіології.

Формулювання мети сестринського втручання

Короткострокова мета

Пацієнтка відзначить зменшення пріоритетної проблеми через 20-30 хв. (до 7 днів) в результаті спільних дійлікаря, медсестри та пацієнтки.

Довгострокова мета

У пацієнтки не буде ПРІОРИТЕТНОЇ ПРОБЛЕМИ до кінця 10-14 дня внаслідок спільних дій лікаря, медсестри та пацієнтки. Після виявлення проблем пацієнта та постановки сестринських діагнозів, формулювання мети сестринського втручанняпереходять до - складання плану сестринського доглядуна пріоритетну проблему.

(Поки що оцінок немає)

Середній та молодший медичний персонал поряд із лікарями бере участь у лікуванні пацієнта. На цю категорію співробітників покладається велика відповідальність за життя та здоров'я хворого, оскільки саме від них залежить, як швидко людина одужуватиме. Тому медичні сестри під час догляду за хворим пишуть своєрідні історії хвороби, де виставляють свої діагнози.

Визначення та історія

Сестринський діагноз - це характеристика здоров'я пацієнта, зібрана у процесі сестринського обстеження і потребує середнього медичного персоналуактивного втручання. Він представляє синдромний або симптомний діагноз, який ґрунтується на скаргах, що пред'являються пацієнтом.

Вперше це поняття з'явилося у Сполучених Штатах Америки у середині минулого століття. Офіційно його прийняли та запровадили на законодавчому рівні лише у 1973 році. Для медичних сестер існують довідники, у яких перелічені всі можливі діагнози. Сестра повинна обґрунтувати свою точку зору стосовно кожного конкретного пацієнта.

Етапи сестринського процесу

Визначення сестринського діагнозу є частиною великого процесу. Виконання всіх його етапів допомагає хворим швидше відновлюватися і позбавляє лікаря деяких обтяжливих обов'язків.

Перший етап – обстеження. Медична сестра збирає та оформляє дані пацієнта. Для цього між медперсоналом та хворим має встановитися довірчий контакт.
Другий етап – діагноз. Сестра визначає наявні проблеми у пацієнта для того, щоб у силу своєї компетенції їх вирішувати. Крім того, виділяють ще потенційні проблеми, які можуть виникнути у найближчому майбутньому.
Третій етап – планування. Це складання плану дій полегшення стану хворого.
Четвертий етап - реалізація плану догляду за конкретним пацієнтом. Виділяють три категорії (незалежну, взаємозалежну та залежну), і в кожному індивідуальному випадку медсестра має вирішити, яке їй обрати, щоб допомогти людині одужати.
П'ятий етап – оцінка роботи. Вона включає реакції пацієнта на виконану роботу, досягнення цілей п.3 і якість наданої допомоги.

Проблема пацієнта та сестринська проблема

Медсестра має вміти формулювати сестринський діагноз. Це показник її спроможності як медпрацівника. Але крім цього, згідно з наведеним вище планом, вона повинна виділяти проблеми пацієнта і вирішувати їх.

Проблеми пацієнта – це суб'єктивна реакція хворої людини на свою хворобу. Вона може ніяк не співвідноситися з обсягом шкоди, завданої здоров'ю. Все залежить від пріоритетів пацієнта.

Сестринська проблема- це «сухий залишок», висновок із тієї інформації, яку сестра отримала від хворого. Чим чіткіше і простіше сформульована проблема, тим зрозумілішим є шлях до її вирішення.

Визначення потреб пацієнта

Медична сестра повинна пам'ятати, що в основі будь-якої проблеми лежить незадоволення однієї чи кількох потреб. Сестринська проблема з'являється в момент, коли пацієнт стає не в змозі справлятися з обсягом повсякденної роботи, і це відбивається на його здоров'ї.

Природна реакція на такий стан речей - гнів, образа та розпач. Пацієнт думає, що він тепер став калікою, раз якийсь час і не з власної вини не здатний сам про себе подбати. У цьому випадку медична сестра має так організувати догляд за хворим, щоб він не відчував себе немічним. Тут важлива психологічна сторона питання, оскільки давно відомо, що емоційний стансильно впливає на швидкість одужання та ефективність лікування.

Сестринський та лікарський діагноз

Ці поняття слід розділяти. Сестринський діагноз – це опис зовнішньої реакціїпацієнта на патологічний процес, що розвивається у його організмі. В основі його лежить дисгармонія у задоволенні своїх потреб через хворобу. Цей діагноз часто змінюється в залежності від фізичного та психічного станухворого. Крім того, його формулювання має бути в межах компетенції медсестри.

Лікарський діагноз – це найменування патологічного процесу, що відображає його локалізацію, тяжкість та причину появи. У його основі лежить порушення функції органу чи системи з патофізіологічних чи патологоанатомічних причин. Як правило, після постановки остаточного діагнозувін не змінюється, і його формулювання завжди відповідає міжнародної класифікаціїхвороб.

Класифікація сестринських діагнозів

Ці групи дуже великі, але є базовими. Сестринський діагноз визначає реакцію пацієнта своє захворювання. Виходячи з цього виділяють такі категорії сестринських проблем:

фізіологічні;
психологічні (соціальні).

До фізичним проблемамвідносять порушення харчування, зниження імунітету, відчуття болю, набряки або, навпаки, зневоднення, задишку, напади ядухи, кровохаркання. І це лише мала дещиця того, що може відбуватися з хворим. До фізичних проблем також належать порушення роботи травного трактуі сечовивідної системи, корости, порушення гігієни та дефіцит самодогляду Але всі вищеперелічені питання, так чи інакше, можна вирішити із застосуванням догляду чи медикаментів.

Психологічні та духовні проблеми, на жаль, не так легко усунути. До них відносять низький рівень знань про своє захворювання, страх і тривогу за своє життя, і підтримку, недовіру до медичним працівникам, відмова від лікування та інші. Іноді для того, щоб вирішити ці проблеми, медичній сестрі доводиться вживатися в ролі психолога, доглядальниці або подруги для пацієнта. Це необхідно, щоб він розслабився та відчув себе комфортно.

Пріоритети та критерії їх вибору

Необхідно виділити основні пріоритети, перш ніж виставляти сестринський діагноз. Це першочергові і найважливіші для такого ранжування необхідно для того, щоб встановити черговість. сестринських маніпуляційта скласти план їх реалізації, а також доцільність та ступінь втручання.

Критеріями вибору пріоритетів є:

1. Будь-які (ризик розвитку кровотечі, інфаркту міокарда, зупинки серця).
2. Прояви, які у Наразіє найболючішими для хворого.
3. Наявність проблем, які у недалекому майбутньому можуть призвести до ускладнень.
4. Проблеми, вирішення яких допоможе вирішити деякі інші проблеми.

Приклади сестринських діагнозів

Постановка сестринського діагнозу зазвичай займає багато часу. Досвідчена медсестра може після кількох хвилин спілкування з пацієнтом розставити акценти на його проблемах та продумати план дій. Їй для цього немає необхідності формулювати та записувати діагноз. Але молоді медсестри повинні робити записи про стан кожного хворого в спеціальний журнал, зазначати, що з плану вже реалізувалося, а які моменти необхідно підкоригувати через стан хворого, що змінився. У колонку «Діагноз» медсестра може записати таке:

підвищений артеріальний тиск;
Загальна слабкість;
зниження емоційного фону, стрес;
страх;
блювання;
нетримання сечі;
необхідність моральної підтримки та ін.

Таким чином, сестринський діагноз має неабияке значення в сприятливому прогнозіна одужання.

(сестринська діагностика) починається з аналізу отриманих під час обстеження даних, і виявлення проблем пацієнта, тобто. труднощів, що перешкоджають йому досягати оптимального стану здоров'я в будь-якій ситуації, що склалася, включаючи стан хвороби і процес вмирання. Ці труднощі стосуються насамперед задоволення основних життєво важливих потреб пацієнта.
Для того щоб зробити аналіз інформації про пацієнта конструктивним та цілеспрямованим, необхідно дотримуватись певних принципів. При вивченні даних, отриманих під час проведення сестринського обстеження, необхідно наступне.
1. Виявити потреби, задоволення яких порушено.
2. Визначити фактори, що сприяють чи викликають захворювання, травму (оточення пацієнта, особисті обставини тощо).
3. З'ясувати сильні та слабкі сторонипацієнта, які б попередження чи розвитку його проблем.
4. Чітко уявити, чи з часом можливості пацієнта будуть розширюватися або ставати все більш обмеженими.

Проблеми формулювання сестринського діагнозу

Захворювання вносить у життя людини безліч проблем, але не вони стають об'єктом сестринського втручання. Як сестринські діагнози можуть бути сформульовані тільки ті проблеми пацієнта, вирішення яких входить до компетенції медичної сестри. Наприклад, блювання (проблема, пов'язана зі здоров'ям) не буде сестринським діагнозом, оскільки не піддається корекції методами сестринського догляду. А ризик аспірації блювотними масами – сестринський діагноз, оскільки дана проблемаможе бути попереджена діями медичної сестри.
Як було сказано в розділі 10 цього навчального посібника, при формулюванні сестринського діагнозу нашій країні використовують МКСП.
Щоб зрозуміти, наскільки точно зазначено проблему пацієнта і правильно сформульовано сестринський діагноз, слід перевірити таке.
1. Чи пов'язана проблема з дефіцитом самообслуговування?
- Наприклад, відрижка не може бути розглянута як сестринський діагноз, тому що ця проблема не пов'язана з дефіцитом самообслуговування. Проблема утрудненого дихання пацієнта в горизонтальному положенніпов'язана з дефіцитом самообслуговування та може бути усунена сестринським персоналом. На її основі формулюють сестринський діагноз.
2. Наскільки сформульований діагноз зрозумілий і зрозумілий для пацієнта?
– Наприклад, «дискомфорт» – неправильно сформульований сестринський діагноз, оскільки не відображає конкретну проблему пацієнта. « Психологічний дискомфорт, пов'язаний із необхідністю мочитися на судно» - приклад правильно сформульованого сестринського діагнозу.
3. Чи буде сформульований діагноз базою для планування сестринських дій?
- Наприклад, «погіршення настрою пацієнта» не можна назвати сестринським діагнозом, оскільки незрозуміло, яким має бути сестринське втручання, правильним буде формулювання: «зниження настрою, пов'язане з дефіцитом звичного спілкування».
Часто та сама проблема може бути викликана абсолютно різними причинами, Звичайно, що сестринський діагноз у кожному випадку буде сформульований по-різному. Намічене сестринське втручання буде адекватним, якщо причина відома, оскільки вона дає правильний напрямсестринському догляду. При занепокоєнні пацієнта щодо можливого інфікування при парентеральному введенні лікарських препаратівта занепокоєння, пов'язане з необхідністю стороннього догляду за ним у домашніх умовах, сестринські діагнози та дії будуть різними. У першому випадку сестринському персоналу необхідно демонстративно дотримуватися вимог асептики та антисептики, а в другому - з'ясувати, хто з близьких доглядатиме пацієнта, і підключити їх до вирішення проблеми.
4. Чи буде проблема проблема пацієнта?
- наприклад, необґрунтована відмова від процедури – проблема сестринського персоналу, а не пацієнта; її не можна розглядати як сестринський діагноз. Страх, пов'язаний із можливістю інфікування пацієнта під час парентерального введеннялікарських препаратів, - правильно поставлений сестринський діагноз, оскільки відбиває проблему пацієнта.
5. Чи позначена у формулюванні сестринського діагнозу лише одна проблема пацієнта?
- Наприклад, коригування проблеми обмеження рухливості пацієнта пов'язане з цілим комплексом завдань, вирішення яких може бути поза компетенцією сестринського персоналу. Необхідно передбачати наслідки даного станута надати пацієнтові необхідний сестринський догляд. Правильно виділити ряд сестринських діагнозів, пов'язаних з обмеженням рухливості пацієнта, таких як «ризик розвитку пролежнів», «дефіцит самообслуговування» та ін. При формулюванні сестринських діагнозів слід зазначати, що пацієнт не знає, не може, не розуміє, а також, що його непокоїть. Проблеми пацієнта можуть бути пов'язані не тільки з травмою або захворюванням, але і з лікуванням, обстановкою в палаті, недовірою до медичного персоналу, сімейними або професійними відносинами.
Таким чином, завдання сестринського діагностування - виявити всі справжні чи можливі у майбутньому проблеми пацієнта на шляху його комфортного, гармонійного стану; визначити те, що найбільше обтяжує пацієнта зараз; сформулювати сестринський діагноз і спробувати в межах своєї компетенції спланувати заходи щодо сестринського догляду.

Класифікація проблем пацієнта

У рамках сестринського процесу розглядають не захворювання, а можливі реакціїпацієнта на хворобу та свій стан. Ці реакції можуть бути:
- фізіологічними (затримка випорожнень, пов'язана з адаптацією до умов стаціонару);
- психологічними (недооцінка тяжкості свого стану; занепокоєння, спричинене недоліком інформації про захворювання);
- духовними (вибір нових життєвих пріоритетів у зв'язку із захворюванням; проблема добровільного відходу з життя на тлі невиліковного захворювання; проблеми взаємин із родичами, що виникають у зв'язку з хворобою);
- Соціальними (самоізоляція, пов'язана з ВІЛ-інфікуванням).
Проблема пацієнта та сформульований на її основі сестринський діагноз можуть ставитися не тільки до пацієнта, але й до його родини, колективу, в якому він працює та/або навчається державним службам, особливо службам соціальної допомогиінвалідам. Наприклад, у такій проблемі пацієнта, як «соціальна ізоляція, пов'язана з обмеженням можливості пересування», можуть бути винні як члени сім'ї, так і держава.
Залежно від часу появи сестринські діагнози (проблеми пацієнта) поділяються на існуючі та потенційні. Існуючі (відсутність апетиту, головний більі запаморочення, страх, занепокоєння, діарея, дефіцит самообслуговування тощо) мають місце зараз, «тут і зараз». Потенційні проблеми (ризик аспірації блювотними масами, ризик зневоднення через невгамовного блюваннята діареї, високий ризик інфікування, пов'язаний з оперативним втручаннямта зниженим імунітетом, ризик розвитку пролежнів тощо) можуть з'явитися у будь-який момент. Їх виникнення необхідно передбачити та запобігти зусиллям медичного персоналу.
Як правило, сестринських діагнозів при одному захворюванні може бути кілька. При артеріальної гіпертензіїнайімовірнішими є головний біль, запаморочення, тривожність, недооцінка свого стану, дефіцит знань про захворювання, високий ризик ускладнень. Лікар встановлює причини, планує і призначає лікування, а сестринський персонал допомагає пацієнту адаптуватися і жити з хронічним захворюванням.
Під час сестринського діагностування враховують усі проблеми пацієнта, які можуть бути усунені чи скориговані сестринським персоналом. Потім їх ранжують у порядку значущості і приступають до їх вирішення, починаючи з найважливіших. При встановленні пріоритетів може бути використана піраміда потреб А. Маслоу. Слід пам'ятати, що якщо немає екстрених фізичних порушень, загрозу здоров'ю та життю пацієнта може представляти порушення задоволення його психологічних, соціальних, духовних потреб.
Сестринські діагнози класифікують за значимістю:
- На першорядні, тобто. головні, на думку, перш за все, самого пацієнта, пов'язані з ризиком для життя та потребують невідкладної допомоги;
- проміжні - безпечні для життя, проте сприяють погіршенню перебігу захворювання та збільшенню ризику ускладнень;
- другорядні - які мають прямого відношення до захворювання чи прогнозу.

Пацієнт, по можливості, повинен брати участь у розташуванні пріоритетів під час угруповання діагнозів. Розбіжності пацієнта та медичного персоналу з цього питання можуть бути усунені у процесі прямого обговорення. При серйозних порушенняхпсихологічного та емоційного статусупацієнта сестринському персоналу доводиться брати за вибір першорядних діагнозів він. Так, діагноз «ризик суїциду» нерідко ставлять без участі пацієнта або за участю його родичів.
Коли пацієнт тільки надійшов у медична установа, або коли його стан нестабільний, швидко змінюється, краще почекати з постановкою діагнозів до прояснення ситуації та збирання повної достовірної інформації. Передчасні висновки можуть спричинити невірний діагноз, а отже, неефективний сестринський догляд.
Все, що сказано вище, допомагає правильно поставити сестринський діагноз. Однак нерідко доводиться стикатися з проблемами пацієнтів, причини яких неможливо встановити. Деякі проблеми не піддаються аналізу, тому просто констатувати симптом: анорексію, тривожність тощо. Деякі захворювання зумовлені несприятливими життєвими обставинами, наприклад втратою роботи або близької людини. Після детального з'ясування цих обставин сестринський персонал може ефективно допомогти пацієнтові впоратися з їхніми наслідками.
приклад. У відділення кардіології доставлено пацієнта 65 років із тривалим нападом стенокардії. У процесі обстеження медична сестра з'ясовує, що він місяць тому втратив дружину і тепер лишився сам, син живе далеко та відвідує його рідко. Пацієнт розповідає: «Я залишився віч-на-віч зі своїм горем. Серце болить та болить». Бажання та здатність медичної сестри зрозуміти та розділити горе самотньої літньої людини надають рівноцінне за силою лікарської терапіївплив.

Приклади формулювання проблем пацієнта

З метою узагальнення, конкретизації та закріплення знань, отриманих після прочитання попередніх розділів навчального посібника, у табл. цього розділу наведено приклади формулювання деяких сестринських діагнозів пацієнтів.
Пацієнти можуть звертатися до лікувальний закладне тільки для виявлення характеру патології, обстеження та лікування, але й для підтримки та зміцнення здоров'я. Підтримка здоров'я людини та попередження захворювань займають усі більше місцеу діяльності сестринського персоналу, стають одними з найважливіших напрямівйого роботи. При плануванні сестринського процесу в цьому випадку необхідно вирішувати проблеми, пов'язані з необхідністю зміни ставлення пацієнта до стану здоров'я, характеру харчування, звичного способу життя, інтенсивності фізичних та психологічних навантажень, із наслідками пережитих травм. Наприклад, стресові ситуації, гіподинамія, переїдання, куріння розцінюють як фактори ризику розвитку цілого ряду захворювань, і в першу чергу - артеріальної гіпертензії ще в молодому віці, ускладнення якої призводять пацієнтів до інвалідності або летальним наслідкам. Сестринський персонал входить до основних співробітників шкіл здоров'я та реабілітації, де головний напрямок роботи - навчання пацієнтів веденню правильного образужиття.

Таблиця. Варіанти формулювання проблем пацієнта та їх оцінка

Приклад вирішення завдання на виявлення та формулювання проблем пацієнта
У хірургічне відділеннястаціонару надійшла Корікова Є.В., 45 років, з діагнозом «загострення хронічного холециститу, Холес-таз». Доставлена машиною швидкої допомоги з дому у супроводі чоловіка. Подає скарги на сильний біль у правому підребер'ї з іррадіацією в спину: «У мене ніколи так сильно не боліло. Я не можу терпіти цей біль. Лікар думає, що це жовчний міхур».
Вдома прийняла дві таблетки анальгіну, але це не допомогло, приєдналася нудота. Зв'язує появу болю з прийомом жирної їжі. Стверджує, що за останні п'ять років додала в масі тіла 10 кг, дієти не дотримується, від олійної та жирної їжі її нудить, іноді рве. Харчується регулярно, іноді з'їдає щось уночі. Каже, що кілька подібних нападів було минулого року, болі тривали кілька годин і стихали самі собою. За допомогою не зверталася. Медикаментами зазвичай не користується. Алергологічний анамнез без особливостей, шкідливі звичкизаперечує. Виявляє занепокоєння з приводу госпіталізації, оскільки ніколи раніше не лікувалась у лікарні. У сім'ї троє дітей-школярів. Проживають у впорядкованій квартирі.
Об'єктивноОсі: нормальна статура, харчування посилене, маса тіла - 95 кг, зріст - 168 см, належна маса - 66-74 кг. Шкірні покривизвичайного забарвлення, набряків немає. Температура – 37 °С. ЧДД - 28 за хвилину, каже, що труднощів при диханні не відчуває; ЧСС – 96 за хвилину, пульс ритмічний, гарного наповнення. У ситуації орієнтується, моторна, грамотно і чітко відповідає питанням. Поводиться неспокійно, в очах сльози, руки тремтять.
Необхідно провести аналіз зібраної інформації, виявити проблеми пацієнтки, сформулювати сестринські діагнози та розставити їх у порядку значущості.
Алгоритм розв'язання задачі.
1. Джерело суб'єктивної та об'єктивної інформації в даному випадку- Сама пацієнтка.
2. Отримані дані при обстеженні дозволяють медичній сестрі виявити порушення задоволення потреб у харчуванні, диханні (ЧДД – 28 за хвилину, ЧСС – 96 за хвилину), фізичної та психологічної безпеки.
3. Причина порушення потреб та виникнення проблем зі здоров'ям пацієнтки – загострення хронічного холециститу, спровоковане прийомом жирної їжі.
4. Відсутність звернень до лікаря, незважаючи на напади болю, що турбували пацієнтку протягом останнього року, Недотримання дієти говорять про недооцінку нею стану свого здоров'я. Адекватна реакція пацієнтки на госпіталізацію та інформація про дітей-школярів дають право сподіватися на благополучний результат захворювання, створення мотиву для підтримки здорового образужиття пацієнтки та профілактики загострень.
5. Сестринські діагнози (проблеми пацієнтки).
Сильний біль у правому підребер'ї з іррадіацією в спину, що підтверджується тахікардією, тахіпное, неспокійною поведінкою, тремтінням рук, плачем, спричинена загостренням хронічного холециститу через порушення дієти.
- Формулювання відображає поодиноку проблему пацієнтки, дає напрямок догляду на зниження болю.
Занепокоєння щодо госпіталізації, пов'язане з відсутністю досвіду перебування у стаціонарі.
- Формулювання відображає поодиноку проблему пацієнтки, дає напрямок догляду, націлений на якнайшвидшу адаптацію пацієнтки до умов стаціонару.
Ризик повторних загострень, пов'язаний із дефіцитом знань про своє захворювання.
- Формулювання відображає поодиноку проблему пацієнтки, виявлену на основі анамнезу життя та захворювання, і передбачає включення до плану сестринського догляду заходів щодо навчання пацієнтки.
Змінене надмірне харчування пацієнтки, пов'язане з недооцінкою власного стануздоров'я.
- Формулювання відображає одну проблему пацієнтки та дає направлення сестринському догляду на зниження маси тіла.
Першорядний за важливістю діагноз у цьому випадку - сильний біль. Тільки зменшивши або усунувши больові відчуттяпацієнтки можна зробити її повноцінним учасником сестринського процесу. Потім слід приступити до вирішення менш суттєвих проблем: зменшити занепокоєння пацієнтки з приводу госпіталізації та поповнити її багаж знань про захворювання та шкоду надмірного харчування.
Виявлені та сформульовані проблеми – сестринські діагнози – фіксують відповідно до пріоритетів у плані сестринського. догляду СІБ.

ВИСНОВКИ
- починають з аналізу даних, отриманих під час обстеження першому етапі.
- На другому етапі виявляють проблеми пацієнта та формулюють на їх основі сестринські діагнози. Це проблеми, що перешкоджають досягненню оптимального стану здоров'я пацієнта, вирішення яких знаходиться в межах компетенції сестринського персоналу.
- Проблеми пацієнта можуть бути пов'язані не лише з травмою чи захворюванням, але й з процесом лікування, обстановкою в палаті, недовірою до медичного персоналу, сімейними чи професійними стосунками.
- Сестринські діагнози можуть змінюватись щодня і навіть протягом дня. Сестринський діагноз відрізняється від лікарського. Лікар встановлює причини, планує і призначає лікування, а сестринський персонал допомагає пацієнту адаптуватися і жити з хронічним захворюванням.
- Проблеми пацієнта за часом появи поділяються на існуючі та потенційні. Існуючі мають місце на даний момент. Виникнення потенційних необхідно передбачити та запобігти зусиллям медичного персоналу.
- На тлі одного захворювання у пацієнта можуть виникати кілька проблем та бути сформульовані кілька сестринських діагнозів.
- Сестринський персонал повинен пам'ятати, що якщо немає екстрених фізичних порушень, загрозу здоров'ю та життю пацієнта може становити порушення задоволення його психологічних, соціальних, духовних потреб.
- Сестринські діагнози класифікують за значимістю на першорядні, проміжні та другорядні. Пацієнт по можливості має брати участь у встановленні пріоритетних діагнозів. Коли його стан або вік не дозволяють йому бути активним учасникомсестринського процесу, до розміщення пріоритетів слід залучати родичів чи близьких людей.
– При формулюванні сестринського діагнозу бажано вказувати причини, що призвели до виникнення проблеми. Дії сестринського персоналу насамперед мають бути спрямовані на усунення цих причин.
- Сестринські діагнози необхідно зафіксувати у СІБ, у плані сестринського догляду.

Основи сестринської справи: підручник. - М.: Геотар-Медіа, 2008. Островська І.В., Широкова Н.В

1. Сестринське обстеження .

2. Сестринська діагностика.

3. Планування сестринського втручання.

4. Р еалізація сестринського плану(Сестринське втручання).

5. Оцінка результату.

Етапи послідовні та взаємопов'язані.

1 етап СП - сестринське обстеження.

Це збір інформації про стан здоров'я пацієнта, його особистість, спосіб життя та відображення отриманих даних у сестринської історіїхвороби.

Ціль: створення інформативної бази про пацієнта

Фундамент сестринського обстеження складає вчення про основні життєво важливі потреби людини.

Потреба є фізіологічний та (або) психологічний дефіцит того, що істотно для здоров'я та благополуччя людини.

У сестринській практицівикористовується класифікація потреб Вірджинії Хендерсон ( Модель сестринської справи В. Хендерсон, 1966), яка все їхнє різноманіття звела до 14-ти найбільш важливим і назвала їх видами повсякденної діяльності. У роботі В. Хендерсон використовувала теорію ієрархії потреб А. Маслоу (1943г.). За його теорією, одні потреби для людини істотніші, ніж ін. Це дозволило А. Маслоу класифікувати їх за ієрархічною системою: від фізіологічних ( нижчий рівень) до потреб у самовираженні (вищий рівень). А. Маслоу зобразив ці рівні потреб у вигляді піраміди, оскільки саме ця фігура має широку основу (основу, фундамент), як і фізіологічні потребилюдини, є основою його життєдіяльності (підручник стор. 78):

1. Фізіологічні потреби.

2. Безпека.

3. Соціальні потреби(Спілкування).

4. Самоповагу та повагу.

5. Самовираження.

Перш ніж думати про задоволення потреб вищого рівнянеобхідно задовольнити потреби нижчого порядку.

Враховуючи реалії російської практичної охорони здоров'я, вітчизняні дослідники С.А. Мухіна та І.І. Тарновська пропонують здійснювати сестринську допомогу у межах 10 фундаментальних потреб людини:

1. Нормальне дихання.

3. Фізіологічні відправлення.

4. Рух.

6. Особиста гігієна та зміна одягу.

7. Підтримка нормальної температуритіла.

8. Підтримка безпеки довкілля.

9. Спілкування.

10. Праця та відпочинок.

Основні джерела інформації про пацієнта

пацієнт члени сім'ї, огляд

мед. персонал мед. документація дані спец. та мед.

друзі, обстежень літератури

перехожі

Методи збирання інформації про пацієнта

Таким чином, м/с оцінює наступні групивластивостей: фізіологічні, соціальні, психологічні, духовні.

суб'єктивну- Включає почуття, емоції, відчуття (скарги) самого пацієнта щодо свого здоров'я;

М/с отримує два види інформації:

об'єктивну- Дані, які отримані в результаті спостережень і обстежень, що проводяться медсестри.

Отже, джерела інформації також поділяються на об'єктивні та суб'єктивні.

Сестринське обстеження є незалежним, і не може підмінятись лікарським, тому що завдання лікарського обстеження- призначити лікування, тоді як сестринського - надати мотивований індивідуалізований догляд.

Зібрані дані записуються в сестринську історію хвороби за певною формою.

Сестринська історія хвороби - юридичний протокол документ самостійної, професійної діяльностімедсестри у межах її компетенції.

Мета сестринської історії хвороби - контроль за діяльністю медсестри, виконання нею плану догляду та рекомендацій лікаря, аналіз якості надання. сестринської допомогита оцінка професіоналізму медсестри.

2 етап СП – сестринська діагностика

- це клінічне судження медсестри, в якому дається опис характеру існуючої або потенційної реакції реакції пацієнта на хворобу і свій стан, з бажаною вказівкою ймовірної причинитакої реакції.

Мета сестринської діагностики: проаналізувати результати обстеження та визначити, з якою проблемою здоров'я стикається пацієнт та його сім'я, а також визначити напрямок сестринського догляду.

З погляду медичної сестри, проблеми з'являються тоді, коли у пацієнта, через певні причини (хвороба, травма, вік, несприятлива обстановка), виникають такі труднощі:

1. Не може самостійно задовольнити будь-які потреби або у нього виникають труднощі в їх задоволенні (наприклад, не може приймати їжу через болі при ковтанні, не може пересуватися без додаткової опори).

2. Пацієнт задовольняє свої потреби самостійно, але те, як він їх задовольняє, не сприяє збереженню його здоров'я на оптимальному рівні(наприклад, пристрасть до жирної та пряної їжі загрожує захворюванням травної системи).

Проблеми м.б. :

Існуючі та потенційні.

Існуючі- Це проблеми, які турбують пацієнта зараз.

Потенційні- Ті, які не існують, але можуть з'явитися з часом.

За пріоритетністю проблеми класифікуються як первинні, проміжні та вторинні (пріоритети, отже, класифікуються аналогічно).

До первинних відносять проблеми, пов'язані з підвищеним ризикомта потребують екстреної допомоги.

Проміжні не становлять серйозної небезпеки та допускають відстрочення сестринського втручання.

Вторинні проблеми не мають прямого відношення до захворювання та його прогнозу.

На підставі виявлених проблем пацієнта медсестра починає постановку діагнозу.

Відмінні особливостісестринського та лікарського діагнозів:

Лікарський діагноз сестринський діагноз

1. виявляє конкретне захворювання виявляє реакцію у відповідь пацієнта

або сутність патологічного на хворобу або свій стан

процесу

2. відображає лікарську мету – вилікувати сестринську – вирішення проблем

пацієнта при гострої патологіїпацієнта

або вивести захворювання на стадію

ремісії при хронічній

3. як правило, правильно поставлений змінюється періодично

лікарський діагнозне змінюється

Структура сестринського діагнозу:

1 частина – опис реакції пацієнта на хворобу;

2 частина – опис можливої причинитакої реакції.

Наприклад: 1ч. - Порушення в харчуванні,

2ч. – пов'язане із низькими фінансовими можливостями.

Класифікація сестринських діагнозів(За характером реакції пацієнта на хворобу та свій стан).

Фізіологічні (наприклад пацієнт не утримує сечу при напрузі). Психологічні (наприклад, пацієнт боїться не прокинутися після наркозу).

Духовні - проблеми вищого порядку, пов'язані з уявленнями людини про її життєві цінності, з її віросповіданням, пошуками сенсу життя і смерті (самотність, почуття провини, страх смерті, потреба у святому причасті).

Соціальні - соціальна ізоляція, конфліктна ситуаціяу сім'ї, фінансові або побутові проблеми, пов'язані з виходом на інвалідність, зміною місця проживання тощо.

Таким чином, у моделі В. Хендерсон сестринський діагноз завжди відображає дефіцит самодогляду, наявний у пацієнта, і спрямований на його заміщення та подолання. Як правило, у пацієнта одночасно діагностується кілька проблем, пов'язаних із здоров'ям. Проблеми пацієнта враховуються одночасно: сестра вирішує всі проблеми, які ставить, у порядку їхньої значущості, починаючи з найважливіших і далі по порядку. Критерії вибору порядку значимості проблем пацієнта:

Головне, на думку самого пацієнта, найтяжче і згубне йому чи перешкоджає здійсненню самодогляду;

Проблеми, що сприяють погіршенню перебігу захворювання та високому ризикурозвитку ускладнень

3 етап СП – планування сестринського втручання

Це визначення цілей та складання індивідуального плану сестринського втручання окремо для кожної проблеми пацієнта відповідно до порядку їх значущості.

Ціль: Виходячи з потреб пацієнта, виділити пріоритетні проблеми, розробити стратегію досягнення поставленої мети (план), визначити критерій їх виконання.

Для кожної пріоритетної проблеми записуються конкретні цілі догляду, а кожної конкретної мети потрібно підібрати конкретне сестринське втручання.

Фізіологічні:

Дефіцит самообслуговування.

Лихоманка

Слабкість

Психологічні:

Відсутність адаптації до хвороби.

Дефіцит знань про хворобу

Занепокоєння.

Зміна життя.
Дефіцит спілкування
Зміна сімейних процесів.

Соціальні:

Втрата соціальних виробничих зв'язків.

Втрата працездатності.

Ізоляція під час госпіталізації.

Матеріальні проблеми.

Духовні:

Відсутність самореалізації.

Відсутність життєвих цінностей(Гармонії, успіху).

5) Потенційні проблеми.

Ризик побічних дійвід застосування ліків (протизапальні, нестероїдні, глюкокортикоїди).

Ризик стійкої втрати працездатності.

Ризик розвитку ускладнень (амілоїдоз).

6) Пріоритетні проблеми.

Біль із суглобами.

Обмеження рухової активності.

Страх перед пункцією суглоба.

Проблема: Дефіцит самообслуговування.

Ціль: У пацієнта зменшаться труднощі при самообслуговуванні.

М/с щодня допомагатиме пацієнтові у здійсненні ранкового туалету (умивання, чищення зубів, гоління), здійснюватиме підмивання.

М/с щодня допомагатиме пацієнтові підтримувати зачіску.

М/с братиме участь у годівлі пацієнта 3 десь у день (тримати ложку, вилку).

М/с, за потреби, подасть судно.

М/с надаватиме допомогу у зміні білизни.

М/с заохочуватиме пацієнта у прагненні до самообслуговування.

М/с проведе розмову із родичами, навчить їх навичкам догляду за хворим.

Проблема: Занепокоєння щодо зміни зовнішнього вигляду, деформації суглобів.

Цілі: Короткострокова: Пацієнтка не фіксуватиме увагу на зовнішньому вигляді суглоба через тиждень.

Довгострокова: Пацієнтка не відчуватиме занепокоєння до моменту виписки, адекватно оцінюватиме зміни у суглобах.

План сестринського втручання:

М/с після погодження з лікарем пояснить пацієнтці особливості перебігу захворювання, сутність змін у суглобах.

М/с спробує відвернути увагу пацієнтки від зовнішнього виглядусуглобів, акцентуючи увагу на позитивній динаміці протягом хвороби (зменшення болю і т.д.).

М/с робитиме компліменти пацієнтці з приводу приємних рис обличчя.

М/с навчить пацієнтку вибору раціонального взуття.

Проблема: Ризик побічних процесів від застосування нестероїдних протизапальних засобів.

Мета: Пацієнт не відчуватиме побічних ефектів від застосування ліків.

План сестринського втручання:

М/с пояснить пацієнтові необхідність застосування медикаментів, правила прийому ліків.

М/с чітко дотримуватиметься дозування, час і кратність прийому ліків.

М/с щодня цікавитиметься переносимістю лікарських препаратів.

М/с повідомить лікаря про появу ознак побічних ефектів.

Особливості сестринського процесу при ревматоїдному артриті.

Основним активним елементом комплексного лікування ревматоїдного артриту є кінезітерапія. Рухи стимулюють крово- та лімфообіг та трофіку суглобового апарату, і можуть уповільнити перебіг або призвести до зворотного розвитку патологічного процесу. Лікувальний результат тим краще, чим раніше розпочато лікування рухом. Зважаючи на прогресуючий характер і велику тривалість процесу, кінезітерапію необхідно проводити роками, протягом усього життя.

Основне методичне правило в період загострення, незалежно від стадії, - захворіли на суглоби необхідно дати спокій. При виражених ексудативних явищ суглобу надають відповідне положення для профілактики контрактур. Положення суглобів змінюють кілька разів на день.

Якщо загальний стан хворого дозволяє, починають масаж для тих частин кінцівки, які розташовані проксимально від уражених суглобів, а також елементарні фізичні вправи та рухи самообслуговування.

Для неушкоджених частин тіла призначається кілька разів комплекс з небагатьох елементарних гімнастичних вправ, а вранці гігієнічна гімнастика.

Хворий, наскільки можна, повинен багаторазово змінювати становище свого тіла у ліжку протягом доби.

Коли явища почнуть вщухати, призначають масаж (легкий, погладжуючий), активні та пасивні рухи у ураженому суглобі, у повільному темпі, у повному можливому обсязі рухів, дуже обережно розширюючи вид вправ та навантаження.

При поразці верхніх кінцівокпризначаються вправи, пов'язані з побутом та професією хворого, при ураженні нижніх кінцівок- Навчають ходьбі.

Чим більше виражені біль та деформація суглобів, тим обережніше потрібно застосовувати рухи, не чекаючи, щоб біль зовсім вщух.

Обов'язково необхідно проводити психологічну роботу з пацієнтом, намагаючись активізувати його та зробити зацікавленим учасником реабілітації. Хворий повинен знати, що в підгострому та хронічному періоді захворювання:

Кінезітерапія абсолютно необхідна і має виключно важливе значеннядля функціонального відновлення.

Як виняток з загального правила, її використовують, незважаючи на субфебрильну температуру, прискорена ШОЕ та болі в суглобах.

Незалежно від інших лікарських засобівкінезітерапію слід проводити безперервно, щодня, а при необхідності і багаторазово на день та тривалий час(Місяці, роки, все життя).

Вправи виконуються з розрахунком на рух сусідніх суглобів з хворим, або інші непошкоджені суглоби, для профілактики розвитку на них патологічного процесу.