Карта сестринського процесу з терапії заповнена. Сестринська історія стаціонарного хворого. Занепокоєння пов'язане з роботою, що вимушено через хворобу підводить свою бригаду

Завдання №3

До хірургічного відділення надійшла хвора, 40 років, для планової операції. Місяць тому виявила ущільнення у лівій молочній залозі.

Об'єктивно: у верхньому зовнішньому квадранті лівої молочної залози пальпується щільне малорухливе утворення розміром 3х. 4 см. Шкіра над ним має вигляд «лимонної кірки», при натисканні з соска з'являється кров'янисті виділення. У лівій пахвової западинипрощупується щільне утворення округлої форми розміром

Завдання:

Передбачуваний діагноз із обґрунтуванням.

Карта сестринського процесу до завдання №1

Карта сестринського процесу до завдання №2

Карта сестринського процесу до завдання №3

Додаток 1

Зразок вирішення ситуаційного завдання

Завдання

У післяопераційній палаті перебуває пацієнт після резекції шлунка з приводу виразкової хвороби. До кінця першої доби стан хворого погіршився, скаржиться на посилення болю в животі, гикавку.

Об'єктивно: загальний стан середньої тяжкості. Мова суха, покрита білим нальотом. Живіт здутий, дихання утруднене, перистальтика кишківника не прослуховується, гази не відходять.

Завдання:

Назвіть ускладнення, що виникло у пацієнта

У пацієнта парез кишківника – метеоризм.

Заповніть карту сестринського процесу.

Визначте алгоритм встановлення газовідвідної трубки.

Пояснити пацієнтові мету майбутньої маніпуляції;

Отримати згоду пацієнта;

Відгородити пацієнта ширмою, якщо ця процедура виконується у палаті;

На постіль постелити клейонку, покривши її пелюшкою;

Укласти хворого на лівий бік із зігнутими та приведеними до живота ногами;

Одягти стерильні рукавички;

Змастити закруглений кінець газовідвідної трубки вазеліном;

Перетиснути вільний кінець трубки, розсунути сідниці серветками та обертальними рухами ввести газовідвідну трубку в пряму кишку на 20-30 см;

Вільний кінець трубки опустити на судно;

10) Через 1 годину обережно витягти газовідвідну трубку;

11) промокнути задньопрохідний отвір туалетним папером.

Карта сестринського процесу до завдання

Справжні

проблеми

1. Біль у животі

2. Гикавка

3. Затримка стільця та газів

Потенційні

проблеми:

Ризик розвитку стійкої атонії кишечника

Короткострокова мета:

Упродовж 1 години гази у пацієнта відійдуть

Довгострокова

мета:

На момент виписки пацієнта робота кишечника нормалізується.

Планування

1. Викликати лікаря для отримання призначень.

2. Підняти головний кінець ліжка (положення Фаулера) для полегшення дихання.

3. Провести дихальну гімнастику для ліквідації застійних явищу легенях.

4. Виконати призначення лікаря:

а) ввести назогастральний зонд у шлунок і промити його 2% розчином соди (100 мл) для видалення вмісту шлунка;

б) ввести внутрішньовенний гіпертонічний розчин хлориду натрію;

в) ввести прозерин 1 мл/м для стимуляції кишечника;

г) поставити гіпертонічну клізму, потім газовідвідну трубку для відходження газів та калових мас.

5. Вести спостереження за назогастральним зондом, газовідвідною трубкою для контролю стану пацієнта

Реалізація

1. Викликала лікаря, отримала призначення.

2. До приходу лікаря надала пацієнтові становище Фаулера.

3. Провела дихальну гімнастику.

4. Після огляду лікаря та отримання призначень:

а) ввела внутрішньовенний гіпертонічний розчин хлориду натрію;

б) Ввела прозерин 1 мл/м;

в) ввела назогастральний зонд у шлунок та промила його 2% содовим розчиному кількості 100 мл.;

г) поставила гіпертонічну клізму, потім газовідвідну трубку.

5. Проводила спостереження за назогастральним зондом; через 1 годину видалила газовідвідну трубку.

Оцінка

Через 1 годину гази відійшли, біль у животі зменшився.

Мета досягнута.

Додаток 2

Основні проблеми хірургічних пацієнтів

І. Фізіологічні проблеми

Біль у спокої

Біль із зазначенням локалізації;

Біль у ділянці рани із зазначенням локалізації .

Гігієна шкіри

Намокання пов'язки (кров'ю, гноєм, сечею, калом тощо);

Порушення цілості шкіри (рана, виразка, свищ, стома, пролежень) із зазначенням локалізації та характеру відокремлюваного;

Наявність дренажу з характеристикою відокремлюваного.

Серцево-судинна система

Падіння АТ;

Порушення частоти пульсу;

Кровотеча із зазначенням виду та локалізації.

Дихання

Кровохаркання;

Мокрота із зазначенням характеру та кількості;

Обмеження рухливості грудної клітки.

Нервова система

Зміна величини зіниць;

Зміна реакції зіниць на світ;

Порушення пам'яті;

Втрата свідомості;

Парези та паралічі кінцівок;

Втрата чутливості;

Порушення сну;

Нудота, блювання центрального походження.

Рухова активність

Вимушене становище;

Обмеження пересування.

Харчування, питво

Нудота;

Порушення апетиту;

зниження маси тіла;

Збільшення маси тіла.

Фізіологічні відправлення

Гостра затримка сечі;

Анурія (ненадходження сечі в сечовий міхур);

Дизурія (болючість при сечовипусканні);

Ніктурія (виділення більшої частини сечі вночі, а не вдень);

Олігурія (зменшене виділення сечі);

Піурія (наявність у сечі гною);

Поліурія (підвищене виділення сечі);

Поллакіурія (прискорене сечовипускання);

Странгурія (утруднене сечовипускання);

Зміна кольору сечі (каламутна, темно-жовта, з домішкою слизу, крові тощо);

Порушення дефекації (затримка випорожнень, пронос);

затримка газів (метеоризм, порушення перистальтики кишечника);

Нетримання калу;

Зміна калових мас (безбарвний, дьогтеподібний, з домішкою червоної крові).

Сексуальність

Обмеження інтимних відносин.

ІІ. Психологічні проблеми

Дефіцит спілкування;

- підвищена дратівливість;

Депресія;

Дефіцит знань про захворювання;

страх виникнення болю;

страх перед операцією;

страх перед наркозом;

Страх рецидиву захворювання;

Страх смерті;

Косметичний дефект (рубці, наявність дренажу, стоми, відсутність молочної залози, куксу кінцівки і т.д.);

Страх статевої близькості.

ІІІ. Соціальні проблеми

Дефіцит знань про здоровому образіжиття;

Дефіцит самообслуговування;

страх втрати роботи;

страх інвалідизації;

страх самотності;

Страх втрати друзів, близьких;

Нестабільне фінансове становище;

Необхідність придбання інвалідного візка.

Словник медичних термінів

Абсцес- Гнійна порожнина, обмежена піогенною мембраною.

Аглютинація- склеювання та випадання в осад поверхнево-активних частинок з адсорбованими на них антигенами та антитілами (наприклад, склеювання еритроцитів).

Аденокарцинома- злоякісна пухлина, що розвивається із залізистого епітелію; рак. Аденома - доброякісна пухлина, що розвивається із залізистого епітелію.

Аденома передміхурової залози - доброякісна гіперплазіяі гіпертрофія простати.

Ампутація- хірургічне відсікання дистальної частини кінцівки або органу.

Анастомоз- природне або створене оперативним шляхом співустя між судинами, порожнистими органами або порожнинами тіла.

Анаероби- Мікроби, здатні існувати без кисню.

Ангіома- Доброякісна судинна пухлина.

Анестезія- методи знеболювання хірургічних операцій та маніпуляцій.

Антисептика- Знищення мікробів в рані або в організмі в цілому.

Анурія- Ненадходження сечі в сечовий міхур.

апендицит- запалення червоподібного відросткасліпої кишки.

Апендектомія- Видалення червоподібного відростка.

Асептика- Запобігання проникненню інфекції в рану.

Аспірація- Попадання в дихальні шляхи сторонніх тіл.

Атерома- кіста сальної залози.

Стегнова грижа- виходження внутрішніх органівз черевної порожнини через стегновий канал; при цьому грижовий мішок знаходиться під пупартовим зв'язуванням.

Біопсія- прижиттєве взяття та мікроскопічне діагностичне дослідженнятканини.

Брижа- складка очеревини, за допомогою якої внутрішні органи живота прикріплюються до стінок черевної порожнини.

Брюшина- серозна оболонка, що покриває органи черевної порожнини та вистилає її стінки зсередини.

Варикозне розширення вен- випинання стінок вен з формуванням їх вузлів, звивистості та функціональної недостатності.

Варикоцеле- розширення та подовження вен насіннєвого канатика.

Вторинний натяг- Самостійне загоєння рани з утворенням грануляційної тканини.

Вивих- Зміщення суглобових кінців кісток за межі їх фізіологічної рухливості.

Випадання прямої кишки- Випадання з заднього проходувсієї або частини прямої кишки.

Випіт- скупчення рідини (ексудату або транссудату) у серозній порожнині.

Витягування- усунення зміщення кісткових уламків додатком сили по осі кінцівки.

Гангрена- некроз з муміфікацією або гнильним розпадом відмерлих тканин.

Гастростомія- створення зовнішнього нориці шлунка для штучного годуванняхворих.

Гастроктомія- видалення шлунка з накладенням анастомозу між стравоходом та худою кишкою.

Гемангіома- Доброякісна пухлина, що розвивається з кро-веносних судин.

Гемартроз- крововилив у порожнину суглоба.

Гематокрит- Відношення обсягу формених елементівкрові до об'єму плазми

Гематома- обмежене скупчення крові в тканинах з утворенням порожнини, що містить рідку або кров, що згорнулася.

Гематурія- Наявність крові в сечі.

Гемоліз- руйнування еритроцитів з виходом гемоглобіну в навколишнє середовище еритроцитів.

Гемоперикардіум- Нагромадження крові в перикарді.

Гемоперитонеум- Скупчення крові в черевній порожнині.

Геморой- патологічні зміни судин прямої кишки з ректальними кровотечами, болями івипаданням гемороїдальних вузлів.

Гемороїдектомія- радикальне видалення (або перев'язка) основних внутрішніх гемороїдальних вузлів з їх зовнішніми розгалуженнями.

Гемостаз- Зупинка кровотечі.

Гемоторакс- Скупчення крові в плевральній порожнині.

Гемотрансфузія- переливання крові.

Гігрома- осумковане скупчення рідини в тканинах.

Гідраденіт- Гнійне запалення потових залоз, зазвичай у пахвових ямках.

Гідроціль- водянка насіннєвого канатика.

Гній- ексудат з білків, лейкоцитів, що розпадаються, загиблих клітин запальних тканин і патогенних мікроорганізмів.

Грижа- випинання органу або його частини через анатомічні отвори під шкіру, в м'язові простори або внутрішні порожнинитіла.

Дезінтоксикація- комплекс реакцій організму та лікувальних заходів, спрямований зменшення активності отрут (токсинів) і нормалізацію порушених ними структур чи функций.

Дезінфекція знищеннязбудників інфекційних хвороб у навколишньому середовищі.

Демаркаційна лінія- Лінія, що відокремлює некротизовані тканини від здорових.

Десмургія- Вчення про методи накладання пов'язок.

Дивертикул- випинання стінки порожнього органу (кишки, сечоводу, шлунка), що спілкується з його просвітом.

Дизурія- Порушення сечовипускання; болючість, утруднення виведення сечі із сечового міхура.

Дисемінація- Розповсюдження патологічного процесу з місцевого вогнища по всьому організму.

Діурез- освіта та виділення сечі.

Дренаж- будову або пристрій для виведення рідин з ран та порожнин тіла.

Жовчнокам'яна хвороба- формування каменів у жовчному міхурі та жовчних протоках.

Іммобілізація- Створення нерухомості тіла або частин тіла при пошкодженнях і деяких захворюваннях.

Імплантація- загальна назва пластичних операцій пересадки органів та тканин.

Інвагінація- Вид гострої кишкової непрохідності з використанням одного відрізка кишки в інший.

Іноперабельнеть- стан хворого, при якому можливість оперативного втручаннявиключено.

Інфільтрат- скупчення в тканинах невластивих їм клітин, рідин, хімічних речовин.

Іригоскопія- рентгенологічне дослідженнятовстої кишки із заповненням її контрастною (барієвою) суспензією.

Штучна вентиляція легенів(ШВЛ) - контрольована механічна вентиляція з певним ритмом та хвилинним об'ємом, незалежно від дихальних спроб хворого або відповідно до його дихання.

Ішурія- Скупчення сечі в сечовому міхурі при неможливості або утруднення самостійного сечовипускання.

Калезна виразка- виразка зомозолілими краями.

Карбункул- гостре гнійне некротичне запалення групи сальних залоз та волосяних фолікулів, що поширюється на навколишню шкіру та підшкірну клітковину.

Карциноматоз- велике ураження органу (чи органів) метастазами раку.

Келоїд(Син.Келоїдний рубець) - щільне розростання сполучної тканини шкіри.

Кетгут- Хірургічний, що розсмоктується шовний матеріал, що виготовляється зі стінки тонкої кишкидрібної рогатої худоби.

Кіста- патологічна порожниназ фібринозною стінкою, заповнена рідким вмістом. Колостома- Штучний зовнішній свищ ободової кишки.

Комбустія- Опік.

Контрактура- Стійке обмеження рухів у суглобах.

Крепітація- відчуття хрумкання або потріскування при пальпації або аускультації.

Крипторхізм- відсутність у мошонці одного або обох яєчок через затримку їх опущення.

Крововтрата- Втрата частини крові в результаті кровотечі або кровопускання. Кровотеча- Сплив крові з кровоносної судини.

Кровохаркання- виділення крові або кривавого мокротиння з дихальних шляхівпри кашлі. Культя- частина кінцівки чи органу, що залишилася після ампутації.

Лапароскопічні операції- операції, що виконуються без великих зовнішніх розрізів, а за допомогою проколів та введення в них оптичних приладівта інструментів.

Лапаротомія- Розтин черевної порожнини.

Лапароцентез- прокол черевної стінкитроакаром для отримання патологічного вмісту (рідини) з черевної порожнини.

Лейкоцитоз- підвищений змістлейкоцитів у периферичної крові, найчастіше ознака запального процесу.

Лігатура- нитка для перев'язування судин.

Ліпома- доброякісна пухлина із жирової тканини.

Ліпосаркому- злоякісна пухлина із жирової тканини. Літіаз- Процес утворення каменів в організмі.

Локальний- місцева, обмежена певною ділянкою.

Малігнізація- придбання нормальними клітинами злоякісних властивостей клітин, тобто. здатності до нестримного зростання та дисемінації.

Мамографія- Безконтрастна рентгенографія молочної залози.

Маска Гіппократа- байдужий вираз, втягнуті щоки, запалі очі, спітніла блідо-сіра шкіра у тяжко хворих при зневодненні організму.

Мастит- Запалення молочної залози.

Мастопатія- осередкове ущільнення тканини молочної залози, .

Мастектомія- Видалення молочної залози.

Мелена- Виділення темного липкого калу.

Метастаз- вогнище пухлинного або запального процесу далеко від основного вогнища, що виникло в результаті перенесення патологічного матеріалу з первинного вогнищапо кровоносних або лімфатичних судин.

Міома- Доброякісна пухлина м'язової тканини.

Міосаркома- Злоякісна пухлина м'язової тканини.

Муміфікація- висихання відмерлих тканин при сухій гангрені.

Некректомія- Висічення омертвілих тканин.

Нефректомія- Видалення нирки.

Низведення яєчка- Переміщення в мошонку яєчка при крипторхізм.

Ніктурія- Виділення більшої частини сечі вночі, а не вдень.

Облітеруючий ендартеріїт- запалення внутрішніх оболонок артерій з їх розростанням і з порушенням кровообігу аж до некрозу відповідних ділянок тіла.

Обтурація- Закриття просвіту порожнього органу, наприклад, кровоносної судини, з порушенням його прохідності.

Обхідний анастомоз- Штучно створене соустье порожнистих органів (судин, кишок) в обхід зони непрохідності.

Об'єм циркулюючої крові(ОЦК) - сумарний об'єм крові, що знаходиться в функціонуючих кровоносних судинах.

Олігурія- Зменшене виділення сечі.

Онкологія- область медицини та біології, що вивчає пухлини та розробляє методи їх діагностики, лікування та профілактики.

Операційне поле- Ділянка поверхні тіла, через який здійснюється оперативний доступ.

Операція- Лікувальний або діагностичний захід, пов'язаний з травмуванням тканин або органів.

Остеосаркому- Злоякісна пухлина кістки.

Остеосинтез- з'єднання кісткових уламків та усунення їх рухливості за допомогою фіксуючих пристроїв (спиця, цвях тощо). Остеотомія- Розсічення кістки.

Гострий живіт- клінічний термін, що поєднує ряд гострих захворюваньчеревної порожнини, які потребують термінового хірургічного втручання.

Відмороження- Пошкодження тканин, викликане місцевим впливом холоду.

Паліативний- метод лікування або лікарський засіб, що послаблює прояви хвороби, але не усуває її причину.

Панарицій- гостре гнійне запалення тканин пальця, частіше області кінцевих фаланг. Панкреатит- Запалення підшлункової залози.

Папілома- доброякісна пухлина з плоского або перехідного епітелію, що виступає над його поверхнею у вигляді сосочка.

Паранефрит- Запалення приниркової клітковини.

Парапроктит- запалення навколопрямокишкової клітковини та заднього проходу.

Парафімоз- утиск головки статевого члена нареченої перехідною складкоюкрайньої плоті.

Пароніхія- Запалення навколонігтьових тканин.

Паротит- Запалення привушної залози.

Пенетрація(виразки) – поширення інфільтративно-деструктивного процесу (з виразки шлунка чи кишки) у товщу сусіднього органу.

Первинний натяг- Зближення країв чистої рани швами: первинне закриття рани.

Перелом- Пошкодження кістки з порушенням її цілісності.

Перитоніт- Запалення очеревини.

Перфорація- Виникнення наскрізного дефекту в стінці порожнистого органу.

Піурія- наявність у сечі гною.

Пневмоторакс- Наявність повітря або газу в плевральній порожнині в результаті травми, патологічного процесу або створене штучно з лікувальною метою.

Поліурія- Підвищене виділення сечі.

Поллакіурія- прискорене сечовипускання (більше 6 разів на добу).

Премедикація- Лікарська підготовка до наркозу з метою підвищення ефективності та для профілактики ускладнень.

Проліферація- Розмноження клітин.

Простатить- Запалення передміхурової залози.

Простатектомія- Видалення передміхурової залози.

Рак(син. Карцинома, Сапсег) – злоякісна епітеліальна пухлина.

Рана- Порушення цілості шкіри, слизових оболонок і глибоколежачих тканин і органів, викликане місцевим механічним впливом.

Поранення- Механічний вплив на тканини та органи з порушенням їх цілості та з освітою рани (крім операційних ран).

Регенерація- Відновлення організмом втрачених або пошкоджених клітин, тканин.

Резекція- видалення частини органу чи анатомічного освіти.

Реінфузія крові- переливання пацієнту, що оперується, його власної крові, що злилася в серозні порожнини,

Ректороманоскопія- дослідження прямої та сигмовидної кишки за допомогою ректоскопа.

Репозиція- усунення зміщення та зіставлення кісткових уламків при переломах.

Салівація- слинотеча, надмірне відділення слини.

Санація рани- комплекс консервативних та хірургічних заходів для лікування та загоєння рани.

Саркома- злоякісна пухлина, що розвивається з елементів мезенхіми.

Свищ- патологічний або штучно створений хід, що з'єднує порожнини тіла або порожнисті органи між собою або із зовнішнім середовищем.

Сепсис- Постійне або періодичне надходження в кров мікроорганізмів з осередку гнійного запалення, що викликає тяжкий клінічний синдром.

Скальпування- Зняття великих ділянок шкіри.

Стеноз- Звуження трубчастого органу або його зовнішнього отвору. Стома- Штучно створений зовнішній свищ порожнього органу.

Странгурія- Утруднене сечовипускання.

Торакотомія- Операція розтину плевральної порожнини через грудну клітину.

Травма- Порушення цілісності функції тканин (органів) при зовнішньому впливі.

Трахеотомія- розтин трахеї та введення в її просвіт трахеостомічної трубки.

Туалет рани- очищення ран антисептиками без застосування ріжучих інструментів. Тумор- Пухлина.

Урографія- рентгенографія нирок та сечових шляхівпри введенні в організм контрастних речовин, що виводяться із сечею.

Забитий- Закрите механічне пошкодження м'яких тканин або органів без порушення їх анатомічної цілості.

Фантомний біль- біль, що відчувається хворим у втраченій кінцівці.

Фіброаденома- доброякісна пухлина із залізистої та сполучної тканини.

Фіброма- доброякісна пухлина із сполучної тканини.

Фіброміома- доброякісна пухлина із сполучної та м'язової тканини.

Фібросаркому- злоякісна пухлина із сполучної тканини.

Фімоз- патологічне звуження отвору крайньої плоті, що ускладнює оголення голови статевого члена.

Флебіт- Запалення вени.

Флегмона- гостре необмежене гнійне запалення клітковини.

Флюктуація- коливання у порожнині, наповненій рідиною (наприклад, гноєм).

Фунікулоцеле- водянка насіннєвого канатика.

Фурункул- гостре гнійно-некротичне запалення волосяного фолікула та оточуючих його тканин.

Холецистит- Запалення жовчного міхура.

Холецистектомія- Видалення жовчного міхура.

Цистит- запалення сечового міхура.

Цистографія- Рентгенконтрастне дослідження сечового міхура.

Чаші Клойбера- чашоподібні тіні у черевній порожнині при рентгенографії, у положенні хворого стоячи.

Шина- Пристосування для іммобілізації кінцівок.

Евентрація- випадання внутрішніх органів із черевної порожнини через дефект у черевній стінці або через рану.

Ензимотерапія- Лікування ферментами.

Енурез- Нічне нетримання сечі.

Епітеліома- рак шкіри.

Епіцістостомія- Накладення надлобкової сечопузирної нориці.

Виразка- Дефект шкіри або слизової оболонки при порушенні або уповільненні процесу загоєння.

Зразковий перелік тем рефератів з дисципліни

«Сестринська справа у хірургії»

Характеристика сучасних антисептиків

Роль медичної сестри у підготовці до операцій.

Роль медичної сестри у профілактиці ранніх післяопераційних ускладнень.

Роль медичної сестри у профілактиці раку молочної залози.

Аналіз захворюваності на рак легенів у пацієнтів, що палять і не палять.

Хоспіси. Принципи паліативної допомоги.

Травми опорно-рухового апарату.

Особливості транспортування постраждалих з різними видамитравм.

Особливості організації догляду за хворим із щелепно-лицьовою травмою.

Види стом. Загальні засади догляду за стомами.

Реабілітація стомованих пацієнтів: колостоми.

Реабілітація стомованих пацієнтів: трахеостома.

Реабілітація стомованих пацієнтів: Гастростома.

Роль медичної сестри у догляді за хворими на дренажі.

Роль медичної сестри у догляді за опіковими хворими.

Роль медичної сестри у догляді за хворими з переломами хребта та тазових кісток.

Хірургічна діяльність медичної сестри у закладах ПМП.

Роль медичної сестри у догляді за урологічними хворими післяопераційному періоді.

Зразкова структура реферату

Титульна сторінка.

Вступ (формулюється суть досліджуваної проблеми, обґрунтовується вибір теми, визначаються її значимість та актуальність, вказуються цілі та завдання, дається характеристика використовуваної літератури).

Основна частина (кожен її поділ логічно є продовженням попереднього; в основній частині можуть бути таблиці, графіки, схеми).

Висновок (підбиваються підсумки або дається узагальнений висновок на тему реферату, пропонуються рекомендації).

Список літератури

Вимоги до оформлення реферату

Об `ємреферат може коливатися в межах 10-15 друкованих сторінок. Використовується шрифт розмір 12 з півторним інтервалом; всі додатки до роботи не входять до її обсягу. Допускається оформлення реферату рукописному вигляді розбірливим начерком. У разі обсяг може коливатися не більше 20-25 сторінок.

Рефератмає бути виконаний грамотно, з дотриманням культури викладу.

Повиннабути дотримана послідовність написання бібліографічного апарату.

Список літератури

Андрєєв Д.А.Догляд за хворими у хірургічному стаціонарі: навчальний посібник / Д.А.Андрєєв, Є.Л. Найман. - М.: медичне інформаційне агентство, 2004.

Барікіна Н.В.хірургія. – Ростов-на-Дону «Фенікс» 2007.

Барикина Н.В., Зарянська В.Г.Сестринська справа в хірургії – Ростов-на-Дону «Фенікс», 2003.

Буянов В.М., Нестеренко Ю.О.Хірургія - М., "Медицина", 1998.

В'язьмітіна А.В., Барікіна Н.В.Практичні навички та вміння медсестри хірургічного профілю. - Ростов-на-Дону "Фенікс" 2002.

Гостищев В.К.Загальна хірургія. М: Медицина,2002.

Глухов А.А., Андрєєв А.А., Болотських В.І., Боєв С.М.Основи догляду за хірургічними хворими. Навчальний посібник. М.: "ГЕОТАР-Медіа", 2008.

Грицук І.Р., Ванькович І.К.. Сестринська справа у хірургії. - Мінськ "Вища школа" 2000.

Дмитрієва З.В., Кошелєв А.А., Теплова А.А.Хірургія із основами реаніматології. С-Петербург "Паритет". 2001.

Дячков Г.Г.Алгоритми у хірургії. Кудимкар, 1995.

Жигалкін Г.В., Шулутко Л.М., Васильєв Є.В., Кузнєцов Н.А.Тести та ситуаційні завдання для програмованого навчання з хірургічних хвороб. М.-Перм, 1991.

Жизневський Я.А.Основи інфузійної терапії. Мінськ: Вища школа, 1994.

Земан М.А.Техніка накладання пов'язок. СПб.: Пітер, 1994.

Карабухін Б.В., Степанова Л.А., Пшенична Л.Ф., Чернова О.В.Сестринський процес у післяопераційному періоді. Навчально-методичний посібник для викладачів та студентів медичних училищ та медичних коледжів. М: ВУНМЦ, 1999.

МОЗ СРСР «Галузевий стандарт» 42-21-2-85.

Лапкін К.В., Пауткін Ю.Ф.Основи загальної хірургії. М: РУДН,1992.

Мірошнікова Б.І.Екстрена абдомінальна хірургія. - СПб., 1994.

Мільков Б.О., Круцак В.М.Хірургічні маніпуляції. Київ, «Вища школа» 1985.

Петров С.В.Загальна хірургія. - СПб., 1999.

Посібник з онкологіїдля медичних сестер / Под ред. Проф. В.М.Горбунової. М., 2000.

Ролько В.Т.Розробка та впровадження карт сестринського спостереженняу лікувальних відділеннях стаціонару/В.Т. Ролько / / Медична сестра - 2003. - №1.

Важіль Г.П., Кремінь В.Є.Ситуаційні завдання та тестові питання щодо загальної хірургії. - Мінськ, 1998.

Стандартиклінічної сестринської практики Американська асоціація медсестер. М., 1991.

Стецюк В.Г.Допомога по хірургічним маніпуляціям. М: Медицина, 1996.

Стецюк В.Г.Сестринська справа у хірургії. М., «АНМІ» 1999.

Стручков В.І.Керівництво по гнійної хірургії. М., 1989.

Сиром'ятнікова А.В.Керівництво до практичним заняттямз хірургії. М., 1987.

Тимофєєв Н.С.Асептика та антисептика. М., 1989.

Трапезніков Н.М., Шайн А.А.Онкологія. М: Медицина. 1992.

Цитовська Л.В.Керівництво до практичних занять з хірургії. К.: Вища школа, 1988.

хірург Конкурс

Лабораторія мікробіології анестезиста у кабінеті сестринськесправав хірургіїМал. 11 Робочемісце хіміка-аналітика в Рис. високих показниківу розвитку навчання та виховання. Робітникизошити, що використовуються для самостійної роботи студентів.

П.І.Б.:

Вік: 21 рік

Місце проживання:

Місце роботи:

Сімейний стан: неодружений

Дата надходження до лікарні:

Час курації:

Ким спрямована: вчинив за швидкою допомогою

Діагноз установи, що направила: Гострий апендицит.

Діагноз на час вступу: Гострий апендицит.

Клінічний діагноз: Гострий катаральний апендицит

Скарги

При вступі:хворий пред'являв скарги на постійні ниючі болі у правій здухвинній ділянці, середній інтенсивності, нудоту, слабкість.

На момент курації:скарги на біль у правій здухвинній ділянці під пов'язкою слабкої інтенсивності.

Anamnesis morbi

Хворим вважає себе з ранку 25 березня, коли з'явився біль в епігастральній ділянці, а потім нудота, слабкість. Біль, за словами хворого, був помірною інтенсивністю, ниючого характеру, розлитий по всій епігастральній ділянці без чіткої локалізації, постійний. Крім болю та нудоти у хворого розвинулася анорексія, у зв'язку з чим він не побажав здійснити ранковий прийом їжі. Біль не проходив і згодом (до 13-15 годин) перемістився в праву здухвинну область. До 16 години хворий відзначав постійний, періодично переймоподібно посилюється біль у ділянці живота з переважною локалізацією в правій здухвинній ділянці, нудота і слабкість зберігалися, до того ж часу у хворого з'явився озноб.

У зв'язку з погіршенням стану о 20:30 хворий викликав швидку допомогу, Якою було доставлено до ДКЛ № 1 для уточнення діагнозу та проведення лікування.

Anamnesis vitae

Народився 1981 року в селі Рогозиха Павлівського району, дитиною переїхав на постійне місце проживання у м. Барнаул, де й мешкає донині. Запальними захворюваннями у дитинстві хворів рідко. Закінчив 11 класів середньої школи. У 18 років вступив до БЮІ, де й навчається зараз

Хронічними захворюваннями органів ЖКГ та інших органів, за словами хворого, не страждає.

Гемотрансфузії та великі операції заперечує. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворюваннязаперечує. Алергологічний анамнез не обтяжений.

Шкідливих звичок немає. Судимість заперечує.

В даний час соціальні умовижиття задовільні, живе у впорядкованій квартирі з батьками.

Status praesens communis

Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна. Становище хворого на ліжку вільне. Вираз обличчя спокійне, поведінка звичайна, емоції стримані. Постава правильна, статура правильна. Хворий на помірне харчування. Конституція нормостенічна. Зростання хворого 177 см, вага 78 кг.

Шкіра, периферичні лімфовузли та слизові оболонки:

Шкірні покриви нормального кольору, температури та вологості. Тургор шкіри не знижений. Підшкірно жирова клітковинавиражена помірковано. Слизова рота блідо-рожева, патологічних змінне виявлено. Периферичні лімфовузли не збільшені.

Опорно-руховий апарат:

Загальний розвиток м'язової системинормальний, тонус м'язів не знижений. Болючості при обмацуванні м'язів немає, атрофії та ущільнень не виявлено. Деформацій кісток та хворобливості при биття немає. Конфігурація суглобів не змінено.

Органи дихання:

Частота дихання 16 дихальних рухів за хвилину, дихання ритмічне. Носовий подихне утруднено. Голос не приглушений. Форма грудної клітки нормальна, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково.

При пальпації грудної клітки температура шкіри на симетричних ділянках однакова, болючість не виявлена. Резистентність не підвищена, голосове тремтіння рівномірне.

При порівняльної перкусіїпритуплення перкуторного звуку немає.

При топографічній перкусії:

висота стояння верхівок легень праворуч 3 см, зліва 4 см

ширина полів Креніга праворуч 6 см, ліворуч 6 см

межі легеневого краю та його рухливість у межах нормальних показників.

Аускультативно: вислуховується везикулярне дихання по всіх точках.

Серцево-судинна система:

Пульс 74 удари на хвилину, ритмічний. Верхівковий поштовх пальпується в 5 межреберье на 1,5 див усередину від среднеключичной лінії.

Межі відносної тупості серця

Права IV міжребер'я на 1,5 см латеральніше правого краю грудини Ліва V V міжребер'я зліва на 1,5 см досередини від середньоключичної лінії Верхня У III міжребер'я зліва по навкологрудинної лінії

Межі абсолютної тупостісерця

ПраваЛівий край грудини в IV міжребер'їЛіваНа 3 см досередини від середньоключичної лінії в V міжребер'їВерхняУ лівого краю грудини в IV міжребер'ї

Ширина судинного пучкапо шиїні не виходить за краї грудини.

Аускультативно: ритм правильний, тони серця ясні, нормальної гучності по всіх точках.

ЧСС 74 уд/хв, артеріальний тиск 120/80 мм рт. ст.

Сечовидільна система:

Оглядом поперекової області набряків та припухлостей не виявлено. При глибокої пальпаціїнирки не пальпуються. Симптом биття негативний. Пальпаторно сечовий міхур безболісний. Сечовипускання безболісне, регулярне, 3-5 разів на день.

Нейроендокринна система:

Свідомість хворого ясна. Чутливість не змінено. Вторинні статеві ознаки за чоловічим типом. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна при пальпації.

Status localis

На момент надходження:язик вологий, живіт не здутий, симптомів подразнення очеревини немає, болючість у правій здухвинній ділянці.

На момент огляду:Під час огляду ротової порожнини: язик вологий, рожевий, без нальоту, мигдалики не збільшувані, піднебінні дужкибез змін. Слизова рота волога рожева чиста. Десни без запальних явищ, не кровоточать. Акт ковтання не порушено.

Огляд області живота: шкіра живота нормального кольору, живіт симетричний, бере участь у акті дихання, видимих вибухів не виявлено. У правій здухвинній ділянці видно пов'язку, суху.

При пальпації: шкіра помірної вологості, тургор та еластичність не змінені, температура на симетричних ділянках однакова, не підвищена. Підшкірножирова клітковина виражена помірно, патологічних утвореньне виявлено. Розбіжності м'язів передньої черевної стінки немає. Тонус м'язів нормальний, однаковий за всіма групами м'язів. Симптоми подразнення очеревини негативні.

При глибокій пальпації печінки нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги щільно-еластичної консистенції, безболісний. Жовчний міхурпри пальпації безболісний. Симптом Ортера негативний.

Перкуторні розміри печінки по Курлову: 8/9/10 см.

Селезінка безболісна, нормальних розмірів та локалізації.

Пекуторно: вільної рідини у черевній порожнині не визначається. Симптом флюктуації негативний. Газа у черевній порожнині не виявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишківника.

Попередній діагноз

На підставі скарг хворого на постійні ниючі болі у правій здухвинній ділянці, середній інтенсивності, нудоту, слабкість можна припустити, що в патологічний процес залучена система травлення. Враховуючи локалізацію болю можна припустити, що процес знаходиться в черевній порожнині, у правій здухвинній ямці.

З анамнезу хвороби відомо, що перші симптоми захворювання з'явилися вранці 25 березня, того ж дня погіршення стану хворого змусило звернутися до лікаря. Це дозволяє зробити висновок, що процес носить гострий характер. За словами хворого, спочатку з'явився біль в епігастральній ділянці, нудота, слабкість. Біль не проходив і згодом перемістився в праву здухвинну область. До 17 години хворий відзначав постійний, періодично переймоподібно посилюється біль помірної інтенсивності в області живота з переважною локалізацією в правій здухвинній ділянці. Ці ознаки свідчать про наявність симптому переміщення болю Кохера.

Із загального статусу відомо, що тяжкість стану хворого не має загрозливого характеру. Патології з боку інших систем органів, крім органів травлення, не виявлено, це підтверджує відсутність ускладнень основного захворювання.

З локального статусувідомо наступне: живіт не здутий, симптомів подразнення очеревини немає, локальна болючість при пальпації у правій здухвинній ділянці. Ці дані так само підтверджують припущення про локалізацію патологічного процесу у правій здухвинній ямці, без залучення до патологічного процесу парієтальної очеревини.

Таким чином, ґрунтуючись на переліченому вище можна поставити попередній діагноз: гострий катаральний апендицит.

Додаткові методи обстеження

План:

v Загальний аналізкрові

v Загальний аналіз сечі

v Діагностична лапароскопія

Результати:

Гемоглобін 155 г/л

Лейкоцити 7,8 х10 9 /л

Гематокрит 0,46

Загальний аналіз крові від 25.03.03:

Гемоглобін 150 г/л

Еритроцити 4,5×10?

ШОЕ 26 мм/год

Тромбоцити 300х10/л

Лейкоцити 16,1 х10/л

Загальний аналіз крові від 31.04.03:

Гемоглобін 150 г/л

Еритроцити 4,5×10?

ШОЕ 25 мм/год

Тромбоцити 300х10/л

Лейкоцити 6,6 х10/л

Загальний клінічний аналіз сечі від 25.03.03:

Кількість: 240 мл

Щільність: 1017 мг/л

Колір жовтий

Прозорість: повна

Білок: запереч

Епітеліальні клітини: одинич.

Солі: оксалати

Загальний клінічний аналіз сечі від 31.04.03:

Кількість: 240 мл

Щільність: 1017 мг/л

Колір жовтий

Прозорість: повна

Білок: запереч

Лейкоцити: 2 кл. в поле зору

Еритроцити: 0 кл. в поле зору

Епітеліальні клітини: одинич.

Слиз: отр

Солі: отр

Діагностична лапароскопія від 25.03.03 (22:40):

Дослідження під місцевою анестезією Sol Novocaini 0,5% - 100 мл. У черевній порожнині сухо. Червоподібний відросток розташований медіально, помірно гіперемірований, щільний, напружений. Інші органи без особливостей.

Висновок: гострий апендицит

Листок біопсії від 25.03.03:

Опис посиланого матеріалу: апендикс, довжиною 11 см, діаметр 0,6 см

Клінічні дані: клініка апендициту

Дата операції: 25.03.03

Клінічний діагноз:катаральний апендицит

Патологічний діагноз:катаральний апендицит

План ведення хворого

Естренне оперативне лікування

v Премедикація: за 30 хв до операції Sol Promedoli 2%-10 ml/м

v Операція з приводу апендектомії

Післяопераційний період

v У першу добу, дві доби: пастельний режим, дієта № 4, лікарське знеболення (Анальгін, Димедрол)

v У наступні дні: режим вільний, з обмеженням м'язової напруги черевної стінки, дієта загальна, регулярна зміна пов'язки та контроль рани

v Зняття швів на 7 день

Протокол операції:

23:00 В асептичних умовах під місцевою анестезією Новокаїном (Sol Novocaini 0,5%-300,0), доступом Волковича-Дияконова пошарово розкрита черевна порожнина. Купол сліпої кишки з основою апендикса виведений рану. Брижа апендикса поетапно взята на затискач, перетнута, прошита і перев'язана. Зроблено типову апендектомію з зануренням кукси в кисет і Z-подібний шов. Контроль гемостазу-сухо. У малому тазі-сухо. Пошарово на рану накладено шов та асептична пов'язка.

Макропрепарат: апендикс довжиною близько 11 см, діаметром до 0,6 см з ін'єктованими судинами.

Клінічний діагноз

Попередній діагноз підтверджують результати додаткових методівдослідження.

В ОАК підвищений вміст лейкоцитів, зсув лейкоцитарної формуливліво, що свідчить про гострий запальний процес. При діагностичній лапароскопії виявлено гострий апендицит.

Т.о. остаточний діагноззвучатиме так: гострий катаральний апендицит.

Етіологія та патогенез основного захворювання

Причини.

1. Обструкціярізної етіології:

а) калові камені;

в) пухлини

г) кір – вірус кору тропен до лімфовузлів червоподібного відростка, що призводить до їх збільшення та закриття просвіту апендикса;

2. Наступне інфікування(за частотою висіву):

а) Bacteroides fragilis (та ін анаероби)

б) кишкова паличка(Ізольовано у гіршому випадку викликає катаральний апендицит)

Патогенез.

Після обструкції просвіту апендикса триває його секреторна функція. На тлі відсутності відтоку секрету з часом відбувається підвищення інтраапендикулярного тиску. Порушується периферичне кровопостачання червоподібного відростка, виникає ішемія та утворюються зони некрозу. Ішемізовані та некротизовані ділянки стінки апендикса не здатні виконувати специфічну та неспецифічну захисну функцію та піддаються інфікуванню анаеробною флорою.

Щоденник

Суб'єктивно хворий почувається задовільно. Подає скарги на слабкі болі під пов'язкою. Свідомість ясна, становище активне. Температура тіла 36,7. Пульс нормальний, частота пульсу 76 уд. за хв. При аускультації тони серця ритмічні, не приглушені. АТ 120/80. У лікувальних везикулярне дихання, при перкусії - ясний легеневий звук. Частота дихання 16 хв.

Status localis: Під час огляду ротової порожнини: язик вологий, рожевий, без нальоту. Огляд області живота: шкіра живота нормального кольору, живіт симетричний, бере участь у акті дихання, видимих вибухів не виявлено. У правій здухвинній ділянці видно пов'язку, суху. При пальпації: шкіра помірної вологості, тургор та еластичність не змінені, температура на симетричних ділянках однакова, не підвищена. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно, патологічних утворень не виявлено. Розбіжності м'язів передньої черевної стінки немає. Тонус м'язів нормальний, однаковий за всіма групами м'язів. Симптоми подразнення очеревини негативні. При глибокій пальпації печінки нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги щільно-еластичної консистенції, безболісний. Жовчний міхур при пальпації безболісний. Симптом Ортера негативний. Аускультативно: шум перистальтики кишківника.

Суб'єктивно хворий почувається задовільно. Скарг не пред'являє. Свідомість ясна, становище активне. Температура тіла 36,5. Пульс нормальний, частота пульсу 70 уд. за хв. При аускультації тони серця ритмічні, не приглушені. АТ 120/80. У лікувальних везикулярне дихання, при перкусії - ясний легеневий звук. Частота дихання 17 хв.

Сечовипускання безболісне. Кількість випитої рідини відповідає кількості виділеної сечі.

Суб'єктивно хворий почувається задовільно. Скарг не пред'являє. Свідомість ясна, активна. Температура тіла 36,8. Пульс нормальний, частота пульсу 74 уд. за хв. При аускультації тони серця ритмічні, не приглушені. АТ 115/80. У лікувальних везикулярне дихання, при перкусії - ясний легеневий звук. Частота дихання 16 хв.

Status localis: Під час огляду ротової порожнини: язик вологий, рожевий, без нальоту. Огляд області живота: шкіра живота нормального кольору, живіт симетричний, бере участь у акті дихання, видимих вибухів не виявлено. У правій здухвинній ділянці — суха пов'язка. При пальпації: шкіра помірної вологості, тургор та еластичність не змінені, температура на симетричних ділянках однакова, не підвищена. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно, патологічних утворень не виявлено. Розбіжності м'язів передньої черевної стінки немає. При глибокій пальпації печінки нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги щільно-еластичної консистенції, безболісний. Жовчний міхур при пальпації безболісний. Аускультативно: шум перистальтики кишківника.

Суб'єктивно хворий почувається задовільно. Скарг не пред'являє. Свідомість ясна, активна. Температура тіла 36,6. Пульс нормальний, частота пульсу 74 уд. за хв. При аускультації тони серця ритмічні, не приглушені. АТ 115/80. У лікувальних везикулярне дихання, при перкусії - ясний легеневий звук. Частота дихання 16 хв.

Status localis: Під час огляду ротової порожнини: язик вологий, рожевий, без нальоту. Огляд області живота: шкіра живота нормального кольору, живіт симетричний, бере участь у акті дихання, видимих вибухів не виявлено. У правій здухвинній ділянці — суха пов'язка. При пальпації: шкіра помірної вологості, тургор та еластичність не змінені, температура на симетричних ділянках однакова, не підвищена. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно, патологічних утворень не виявлено. Розбіжності м'язів передньої черевної стінки немає. При глибокій пальпації печінки нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги щільно-еластичної консистенції, безболісний. Жовчний міхур при пальпації безболісний. Аускультативно: шум перистальтики кишківника.

Патологічних відхилень із боку органів сечовиділення немає.

Прогноз життя даного хворого сприятливий, т.к. розвиток післяопераційних ускладнень після апендектомії з приводу простого апендициту відбувається вкрай рідко. За час спостереження та лікування у стаціонарі спостерігалася явна позитивна динаміка стану хворого, що ще раз свідчить про сприятливий прогноз.

Прогноз для працездатності хворого також сприятливий. Що підтверджує збереження всіх життєво важливих систем органів та здатність хворого до повного обсягу трудової діяльності через 1 місяць після операції.

Епікриз

Хворий Колосов Д.В., 21 рік, перебував на стаціонарне лікуванняв хірургічному відділенні№1 ДКЛ №1 з 25.03.03 по 1.04.03; вступив до стаціонару 25 березня 2003 року за швидкою допомогою.

Діагноз основний: гострий катаральний апендицит

Вступив із підозрою на гострий апендицит.

При надходженні пред'являла скарги: на біль у правій здухвинній ділянці, нудоту, загальну слабкість. При об'єктивному обстеженні виявлено: язик вологий, живіт не здутий, симптомів подразнення очеревини немає, болючість у правій здухвинній ділянці. З боку інших систем органів патологічних відхилень не виявлено. Пульс 76 уд хв, АТ 125/80 мм рт ст. При додатковому обстеженні виявлено:

Загальний аналіз крові від 25.03.03:

Гемоглобін 155 г/л

Лейкоцити 7,8 х10 9 /л

Гематокрит 0,46

Кількість: 240 мл

Щільність: 1017 мг/л

Колір жовтий

Прозорість: повна

Білок: запереч

Лейкоцити: 2 кл. в поле зору

Еритроцити: 0 кл. в поле зору

Епітеліальні клітини: одинич.

За час перебування у стаціонарі отримав таке лікування:

Операція № 1 від 25.03.03 о 22:40: відеолапароскопія діагностична

Операція № 2 від 25.03.03 о 23:20: апендектомія

Лікування отримував у повному обсязі, післяопераційний період протікав без ускладнень. Шви зняті. Операційна рана загоїлася первинним натягом. Після проведеного лікування стан хворого покращав. Скарг не пред'являє об'єктивно: відхилення з боку систем органів не виявлено. Настало клінічне одужання.

При виписці:

Загальний аналіз крові від 31.03.03:

Гемоглобін 150 г/л

Еритроцити 4,5×10?

ШОЕ 25 мм/год

Тромбоцити 300х10/л

Лейкоцити 16,1 х10/л

Загальний клінічний аналіз сечі від 26.02.03:

Кількість: 240 мл

Щільність: 1017 мг/л

Колір жовтий

Прозорість: повна

Білок: отр

Лейкоцити: 2 кл. в поле зору

Еритроцити: 0 кл. в поле зору

Епітеліальні клітини: одинич.

Слиз: отр

Ø Обмеження фізичної активності, що супроводжується напругою м'язів передньої черевної стінки протягом 1 місяця
Диспансерний облік у хірурга за місцем проживання

Використана література

Нікітін Ю.П. «Всі з догляду за хворим», Москва, 1999
Кузин М І « Хірургічні хвороби», Москва, М, 1986
Матеріал з Інтернету: www.corncoolio.narod.ru

Дану історію хвороби з хірургії Ви можете

Вступ

База практики: Державне обласне бюджетна установаохорони здоров'я Староросійська центральна районна лікарня.

Мета практики: закріпити та поглибити знання, отримані у процесі навчання, набути вміння з усіх видів діяльності.

Завдання практики:

Вміти проводити обстеження пацієнта, здійснювати сестринську діагностикута догляд за пацієнтом, володіти залежними, незалежними та взаємозалежними сестринськими втручаннями.

Вміти заповнювати сестринські історії хвороби.

Вміти спілкуватися з пацієнтами та їхніми родичами, колегами по роботі та іншими членами медичних бригад.

I Виконання обов'язків медичної сестри в терапевтичному відділенні

Робота в терапевтичному відділенні під час виробничої

практики (переддипломної) включала в себе

___________________________________________________________

___________________________________________________________

II Виконання обов'язків медичної сестри у хірургічному відділенні

Робота в хірургічному відділенні під час виробничої

практики (переддипломної)

включала _________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

III Виконання обов'язків медичної сестри у педіатричному відділенні

Робота в педіатричному відділенні під час виробничої

___________________________________________________________

___________________________________________________________

IV Сестринська історіяхвороби пацієнта (вказати відділення)

Зразок написання сестринської історії хвороби стаціонарного терапевтичного хворого

Дата та час надходження_______________________________

Дата та час виписки__________________________________

Відділення __________________палата____________________

Приведено у відділення__________________________________

Проведено____________________________________________

Види транспортування: на каталці, на кріслі, може йти (підкреслити)

Група крові _______Резус-приналежність_____________

Побічна дія ліків_______________________________________________________

(назва препарату, характер побічної дії)

1. Прізвище, Ім'я, По-батькові ______________________________________________________________

2. Пол_________________

3. Вік_________________________ (повних років, для дітей: до 1 року-місяця, до 1 міс.-днів)

4. Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити)

__________________________________________________________________

(вписати адресу, вказавши для приїжджих – область, район, нас. пункт, адресу родичів та номер телефону)

5. Місце роботи, професія чи посада____________________________

(для учнів - місце навчання; для дітей – назва

__________________________________________________________________

дитячого закладу, школи; для інвалідів – рід та група інвалідності)

6.Ким направлений хворий _______________________________________________________________

7. Направлений до стаціонару екстреним показанням: так, ні, через ______________________________________________________________

годин після початку захворювання, отримання травми: госпіталізовано у плановому порядку (підкреслити)

8. Лікарський діагноз ________________________________________________

9. Сестринський діагноз ____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Причина звернення:

Думка хворого про свій стан__________________________________________________

Очікуваний результат___________________________________________________

2. Джерело інформації (підкреслити):

пацієнт, сім'я, медичні документи, медперсонал, ін.

_____________________________________________________________

Можливість пацієнта звертатися: так ні

Мова (підкреслити): нормальна, відсутня, порушена

Зір: нормальний, відсутній, знижений

Слух: нормальний, відсутній, знижений

3. Скарги пацієнта: зараз _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Історія хвороби:

12. коли почалася

13. як почалася

14. як протікала

15. проведені дослідження

16. лікування, його ефективність

5. Історія життя:

17. умови, у яких ріс, розвивався ( побутові умови) ________________________________________________________

18. умови праці, профшкідливості, довкілля ________________

19. перенесені захворювання, операції_____________________________

20. гінекологічний анамнез (початок менструації _______, періодичність ______, болючість, рясність___________, тривалість__________, остання менструація__________, вагітність___________, аборти___________)

21. Алергологічний анамнез:

непереносимість їжі ________________________________________

непереносимість ліків ____________________________________

непереносимість побутової хімії _______________________________

22. особливості харчування (що віддає перевагу) _________________________

23. чи курить хворий (зі скільки років, скільки щодня _________________)

24. відношення до алкоголю (підкреслити): не вживає, помірно, надмірно

25. Спосіб життя (культура, вірування, розваги, відпочинок, моральні цінності) ____________________________________________________

26. спадковість (наявність у кровних родичів наступних захворювань:

діабет, високий тиск, захворювання серця, інсульт, ожиріння, туберкульоз, кровотечі, анемія, алергія, рак, захворювання шлунка, захворювання нирок та ін ________________________________________________________

___________________________________________________________

6. Об'єктивне дослідження (потрібне підкреслити):

1. Свідомість: ясне, сплутане, відсутнє

2. Поведінка: адекватна, неадекватна

3. Настрій: спокійний, сумний, замкнутий, сердитий, інше _________________________________________________________

4. Положення в ліжку: активне, пасивне, вимушене

7. Температура

8. Стан шкіри та слизових: тургор, вологість

колір (гіперемія, блідість, ціаноз, жовтяничність)

дефекти (пролежні)

9. Стан зіва:

набряклість так ні

гіперемія так ні

наявність нальотів так ні

10. Набряклість м'яких тканин так ні

до середини шиї

до ключиці

нижче ключиці

11. Стан лімфовузлів:

болючі та ні

спаяни з підлеглими тканинами так ні

змінена шкіра над лімфовузлами так ні

Кістково-м'язова система:

деформація скелета (так, ні)

деформація суглобів (так, ні)

атрофія м'язів (так, ні)

м'язова сила _____

шкіра в області суглобів (гіперемована) так ні

Дихальна система:

дихання глибоке

дихання ритмічне

характер задишки (експіраторна, інспіраторна, змішана екскурсія)

екскурсія грудної клітки

27. симетричність

28. кашель (так, ні)

29. мокротиння (гнійне, геморагічна, серозна)

30. запах (специфічний) (так, ні)

аускультація легень:

31. дихання: везикулярне, тверде

32. шум тертя плеври так ні

33. крепітація так ні

перкусія грудної клітки:

34. межі легень зміщені _______________________

35. наявність рідини так ні ____________________

Серцево-судинна система:

пульс (частота, напруга, ритм, наповнення, симетричність)

пульс відповідає Т 0 (так, ні)

АТ на двох руках: ліва_________ права___________

аускультація серця:

тони: ясні, приглушені, глухі

шуми: наявність, відсутність

Шлунково-кишковий тракт:

апетит: нормальний, знижений, відсутність

ковтання: нормальне, утруднене

знімні зуби, протези (так, ні)

мова обкладена (так, ні)

блювання пов'язане з їжею (так, ні)

характер блювотних мас (домішки: кров, слиз, асцит)

рясні, водянисті, мізерні (потрібне підкреслити)

наявність патологічних домішок (слиз, гній, кров)

звичайної форми

збільшено в обсязі: метеоризм, асцит

асиметричний (так, ні)

болючість при пальпації: в епігастральній ділянці, по всьому животу,

навколо пупка, в здухвинній ділянці, ліворуч, праворуч

напруженість м'язів

Сечовидільна система:

сечовипускання: нормальне, утруднене, хворобливе

часте, порушене, анурія, переважання денного над нічним ___________________________________________

колір сечі: звичайний, змінений (гематурія, м'ясних помиїв, пива)

добовий діурез ______________

прозорість

Ендокринна система:

характер оволосіння: чоловічий, жіночий

розподіл підшкірно-жирової клітковини: чоловічий, жіночий

видиме збільшення щитовидної залози(та ні)

ознаки акромегалії (так, ні)

очний симптом ______________________

екзофтальм ___________________________

Нервова система:

сон: нормальний, безсоння, неспокійний

тремор (так, ні)

порушення ходи (так, ні)

парези, паралічі (так, ні)

збуджений, загальмований (потрібне підкреслити)

Соціологічне обстеження:

самотній, сімейний: кількість дітей _______

Статева (репродуктивна система)

статеві органи ( зовнішній огляд)

молочні залози: деформація

асиметрія (так, ні)

деформація (так, ні)

виділення із соска (так, ні)

ПЛАН ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Сестринський процес у клініці – це методика систематичного професійного догляду за пацієнтами, який послідовно проводить кваліфікована медсестра. Невід'ємна частина цього процесу – створення та заповнення сестринської історії хвороби пацієнта (історії хвороби медсестри).

У ході сестринського процесу створюється база даних про пацієнта. Ідентифікуються його потреби в медобслуговуванні, на основі чого формується план догляду за хворим та його реалізація. В ході лікувального процесуі сестринського доглядуЗокрема, визначається ефективність обраного плану і те, чи досягло в результаті мети медобслуговування пацієнта. Тобто спочатку пацієнт проходить обстеження та діагностування, потім персонал клініки, який надає медпослуги пацієнту, планує хід лікувального процесу, потім йде власне виконання прийнятого в даному випадку плану, а після цього - співробітники клініки оцінюють отримані результати.

Кінцевим результатом сестринського процесу стає документування даних у сестринській історії хвороби пацієнта.

Що таке сестринська історія хвороби

Сестринська історія хвороби пацієнта – це фактично юридичний документ, який фіксує самостійне виконання професійної діяльності медсестри у межах її спеціалізації. Основна мета історії хвороби медсестри – контроль за тією роботою, яку проводить медсестра, демонстрація того, як вона виконує план лікування в галузі догляду за пацієнтом та рекомендації лікарів у галузі лікувального процесу, аналіз якості надання. сестринської допомогита оцінка професіоналізму медсестри. Сестринський історія хворобипацієнта, заповнена медсестрою - документ, що гарантує якість та безпеку надання медичної допомоги у клініці.

Етапи заповнення сестринської історії хвороби у клініці

Першим етапом заповнення сестринської історії хвороби пацієнта стає збір та оформлення інформації про поточне самопочуття хворого, що надійшов до клініки. Мета цього етапу - знаходження взаємозв'язку між отриманими даними, яка допоможе точніше оцінити стан здоров'я пацієнта на момент його звернення до лікаря. Джерелами даних для сестринської історії хвороби, заповненої медсестрою в цьому випадку можуть бути як сам пацієнт, так і члени його сім'ї або оточуючі або співробітники бригади медичної допомоги - якщо пацієнт був доставлений на "швидкій". Як джерело даних для історії хвороби медсестри може виступати медкарта або інша меддокументація хворого – за її наявності.

Опитування хворого для історії хвороби медсестри проводиться за певною схемою: спочатку медсестра має уточнити паспортні дані та іншу особисту інформацію хворого (те, де і ким він працює, де живе), потім дізнатися скарги хворого та провести їхню деталізацію. Медсестра збирає анамнез захворювання та проводить об'єктивне обстеження пацієнта. Усю отриману інформацію вона вносить у історію хвороби пацієнта, що заповнюється в клініці. Зовнішній вигляд сестринської історії хвороби у кожної клініки може бути своїм, розробленим спеціально з урахуванням профілю її роботи.

Мал. 1. Зразковий вид сестринської історії хвороби, заповненої медсестрою

Нюанси отримання інформації для заповнення сестринської історії хвороби

Визначення того, на що скаржиться пацієнт, дає медсестрі уявлення про проблеми хворого. Однак при опитуванні пацієнта медсестрі потрібно пам'ятати, що він не завжди здатний чітко і виразно розповісти про свій стан, тому, ставлячи запитання пацієнтам, медсестра має враховувати його вік та освіту. При опитуваннях медсестрі краще не ставити хворим питання у формі, яка передбачає або відповідь “так”, або відповідь ”ні”, оскільки це може дати спотворене враження про справжній стан справ.

До обов'язкових для з'ясування даних для історії хвороби медсестри належать такі:

період початку захворювання та те, з якими симптомами воно почалося;
наскільки раптовим був початок;
наскільки динамічно розвивалися симптоми поточного захворювання і чи у пацієнта не з'являлися нові симптоми;
як почував себе пацієнт безпосередньо перед візитом до клініки.

Крім того, необхідно обов'язково поцікавитися перебігом хвороби за тривалий час - це може дозволити акцентувати увагу лікарів на потенційних проблемах пацієнта.

ВАЖЛИВО!
Значний етап отримання інформації про хворого на історію хвороби медсестри - з'ясування того, які дослідження проводив пацієнт, і які результати цих досліджень було отримано. Також потрібні максимально можливі дані про лікування, яке проводилося раніше: які препарати, використовувалися, в якому дозуванні, як вони впливали на пацієнта, і якою була їх переносимість.

Медсестрі під час проведення опитування потрібно стабільно контролювати перебіг розмови з пацієнтом з допомогою навідних питань, оскільки хворі часто загострюють свою увагу несуттєвих у разі деталях.

При заповненні сестринської історії хвороби потрібно взяти до уваги історію життя пацієнта - від періоду дитинства та шкільного віку до початку трудової діяльності, - і перенесені ним захворювання. Важливо й те, в яких умовах працює пацієнт, як він харчується, який спосіб життя воліє вести, чи палить і в яких кількостях вживає алкоголь, чи має алергію на щось. У деяких випадках важливо уточнити, на які хвороби хворіли родичі пацієнта. З'ясування всіх цих фактів та внесення їх у сестринську історію хвороби, що заповнюється медсестрою, може бути важливим для розпізнавання хвороб та складання плану. подальшого лікуванняпацієнта.

Історія хвороби медсестри – сучасна практика використання

Світлана Тіпкова, головна медична сестра стаціонару АТ"Медицина" (клініка академіка Ройтберга)

Про компанію.Клініка ВАТ «Медицина» – медичний центр, який надає пацієнтам комплексну високотехнологічну медичну допомогу.

У нашій клініці одна з основних функцій медичної сестри – це облік лікарських засобів та списання лікарських засобів у електронному виглядіу спеціальній комп'ютерної програмиклініки «Медична інформаційна система». Медичні сестри списують лікарські препарати у спеціальному розділі «Облік та списання лікарських препаратів». Вся історія списань зберігається у нас в електронному вигляді та доступна лікарям.

Також хочеться звернути увагу, що листи призначень та листи виконання медичними сестрами лікарських призначень ведуться лише в електронному вигляді. Звичайно, вони дублюються на паперові носії та підкріплюються в історію хвороби пацієнта. Заповнення сестринської історії хвороби пацієнта здійснюється як так званих чек-листов.

Алгоритм прийому передачі змін на медичному посту у стаціонарі

Алгоритм прийому та передачі змін на медичному посту такий: медичні сестри передають одна одній зміну стану пацієнта. Це робиться біля ліжка пацієнта, тому чек-лист заповнюється і в ручному варіанті, і в електронному вигляді. Основні позиції, що розглядаються, це ідентифікація пацієнта – це загальноприйнята практика у нашій клініці.

Медична сестра, що здає:

представляє пацієнтові нову медичну сестру, яка прийшла на зміну;
передає листок спостереження за пацієнтом;
робить коротку усну доповідь щодо конкретного пацієнта за минулу добу: повідомляє коротко його діагноз, основні проблеми за минулу добу і те, що необхідно зробити з поточних справ на наступну добу, наприклад, якась діагностика, якісь вже призначені аналізи, перев'язки, і т.п.

Медсестри, що передає та приймає, проводять спільний огляд пацієнта на предмет присутності якихось раневих відділень, фізіологічних відправлень, туалету, зовнішнього виглядупацієнта, що оцінюють скарги пацієнта, оглядають пов'язки, будь-які дренажі, катетери, внутрішньовенні, сечові, центральні і т.д., якщо є колостоми, то колостоми в т.ч. Також проводять огляд палати щодо наявності всього необхідного та працездатності обладнання. Це в основному консолі, де йде подача газів, тонометри, якщо є глюкометри, якщо пацієнт потребує моніторування глікемічного профілю протягом доби, і т.д.

інструментальні дослідження і т.д. Передають один одному аркуш призначень, дані про які є в історії хвороби медсестри. Якщо є препарати, які змінилися за попередній період, вони теж це озвучують.

У чек-листі історії хвороби медсестри також відображаються додаткові форми сестринської документації, необхідні для заповнення:

план безпеки пацієнтів високого ризику падінь протягом доби, тому що в динаміці протягом усього періоду перебування пацієнта у стаціонарі його стан може змінюватися. Стан тяжкості може змінюватися, тому ризики падінь за нашими правилами безпеки відстежуються медичними сестрами щодобово;
відстежується графік болю - шкала визначення болю за ВАШ від 1 до 10;
профілактика пролежнів у тяжких пацієнтів. Якщо виникли пролежні, то вони фотодокументуються та знімки додаються до чек-листа в історії хвороби медсестри;
загальноприйнятий температурний лист;
гемодинамічні показники – пульс, дихання;
харчування пацієнта, якщо воно змінилося, це також вказується у чек-листах;
опитування пацієнта, його побажання.

Це докладний алгоритм прийому та передачі змін на медичному посту у стаціонарі. Наповнення такої історії хвороби медсестрами проводиться щодня. Чек-лист заповнення сестринської історії хвороби пацієнта перед операцією.

Даний алгоритм прийому та передачі змін на медичному посту вимагає заповнення чек-листа і лікарем-анестезіологом та медичною сестрою. Як медсестра стаціонару, яка подає пацієнта, тобто відправляє його до операційної, транспортує, так і медична сестра, яка приймає. Згідно з цим заповненим чек-листом сестринської історії хвороби пацієнта, проводиться тайм-аут, який у нас теж входить у цілі безпеки пацієнта перед операцією. Обов'язково проводиться ідентифікація пацієнта, перевірка функціонування всього устаткування операційної: наркозного апарату, пульсаксиметра, всіх хірургічних апаратів, имплантируемых пристроїв, тощо.

Ідентифікація пацієнта проводиться так: прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, номер історії хвороби медсестри. У першій ідентифікації до наркозу пацієнт бере участь сам. Після заповнення цього чек-листа історії хвороби пацієнта у передопераційній проводиться сканування браслета хворого, на якому зберігається інформація про нього.

Завдяки цьому ми фіксуємо час подачі пацієнта до операційної, проводиться звірка ідентифікації його даних з історією хвороби медсестри та діагнозом та направлення на оперативне втручання.

Державна бюджетна освітня установа середньої професійної освіти «Горячеключівський медичний коледж» міністерства охорони здоров'я Краснодарського краю СЕСТРИНСЬКИЙ ПРОЦЕС – ЦЕ ПРОСТО! Методичні рекомендації для студентів щодо заповнення сестринської карти стаціонарного хворого навчальної дисципліни«Сестринська справа у хірургії» Гарячий Ключ 2012 Автори: Ремізов Ігор Вікторович, кандидат медичних наук, викладач вищої категорії Ремізова Світлана Володимирівна, викладач першої категорії Рецензенти: Дубинова Галина Володимирівна, голова циклової комісії хірургічних дисциплін Гарячеключівського медичного коледжу, викладач першої категорії Сапожнікова Ніна Григорівна, голова циклової комісії хірургічних дисциплін Ейського навчальних дисциплін хірургічного профілю Протокол №___ «___»______________________р. Голова комісії ________________/ Г.В. Дубинова 2 Сестринське обстеження Суб'єктивне обстеження. Дані мають викладатися коротко, але водночас містити досить повну інформацію. При описі скарг необхідно вказувати повну характеристикусимптомів, наприклад, при болю – її локалізацію, характер, інтенсивність, після чого вона виникає; при блюванні - після чого виникає характер блювотних мас і т.п. При описі історії цього захворювання необхідно вказати, як воно почалося, з чим пацієнт пов'язує його початок, яким чином обстежувався та лікувався, коротко – про результати обстеження та лікування, яким чином потрапив до стаціонару (звернувся самостійно, був направлений лікарем поліклініки, був доставлений. швидкою допомогою»). При описі історії життя коротко вказуються факти, які можуть впливати на здоров'я: перенесені захворювання, шкідливі звички, умови життя. За відсутності даних можливі формулювання: «перенесені захворювання заперечує», « перенесених захворюваньне пам'ятає», « алергічний анамнезне обтяжений», «контакти з інфекційними хворими заперечує» тощо. Об'єктивне обстеження. При вказівці даних об'єктивного обстеженняне прийнято писати "норма", "у нормі"; у разі відсутності патології можна вказати "без особливостей", "звичайний" (" лімфатичні вузлибез особливостей», «шкіра звичайного забарвлення»). Порушені потреби Порушення потреб виявляються під час проведення сестринського обстеження. Однак слід пам'ятати, що порушення потреб безпосередньо відповідає проблемам, які є у пацієнта. Так, наявність болю та пов'язаного з цим безсоння викликає порушення потреби «спати». Наявність ран і пов'язок спричиняють проблему, формулювану як «дефіцит самодогляду» і, відповідно, 3 порушену потребу «бути чистим». У працюючих дорослих при хворобі, як правило, порушена потреба «працювати», а в дітей віком (залежно від віку) – потреба вчитися, грати. Залежно від проблем (сестринських діагнозів) визначається закономірність: блювання – порушення потреби «їсти і пити», порушення дефекації та сечовипускання – порушення потреби «виділяти» тощо. Проблеми пацієнта (сестринські діагнози) Ці проблеми найчастіше формулюються так само, як і скарги. Наприклад: «біль у ділянці операційної рани», «утруднення дихання», «слабкість». Деякі проблеми прийнято формулювати стандартними словниковими оборотами: якщо є пошкодження шкірних покривів(Рани і т.п.) - проблема формулюється як «порушення цілісності шкірних покривів». Якщо пацієнт має рани, пов'язки, обмеження (порушення) рухів (це, до речі, теж окрема проблема), то все це тягне за собою сестринський діагнозякий прийнято формулювати як «дефіцит самодогляду». Не буде великою помилкою, якщо подібні формулювання будуть замінені близькими за змістом і при цьому відповідати нормам російської лексики (порушення цілісності шкірних покривів = рана, дефіцит самодогляду = труднощі у догляді за собою). Проблеми не завжди є скаргами: пацієнт може неадекватно оцінювати свій стан, не може правильно формулювати свої скарги через недостатній інтелектуальний розвиток, перебувати в комі, нарешті просто не вміє розмовляти (маленькі діти). З усіх проблем дуже важливо виокремити пріоритетну проблему. По-перше, рішення її хронологічно має стояти першому місці. По-друге, при вирішенні пріоритетних проблем у деяких випадках вирішуються і зумовлені їй проблеми, що носять другорядний характер (наприклад, порушення сну при болю: купірується біль – нормалізується сон). 4 У хірургічних та травматологічних хворих пріоритетною проблемою найчастіше є біль (не забуваємо вказувати її характеристику: біль у животі, операційній раніі т.п.). Але є й винятки – при кровотечі, дихальних розладах саме ці проблеми матимуть пріоритетний характер навіть за наявності болю. Крім цього, у частини пацієнтів пріоритетними будуть проблеми психологічного характеру, тоді за болів невеликої інтенсивності проблема болю вже не буде пріоритетною. Найчастіші психологічні проблеми- Це страх і депресія. Наприклад, переважна більшість пацієнтів зазнає страху перед майбутньою операцією (або іншими медичними маніпуляціями) – і саме цей страх у багатьох хворих є пріоритетною проблемою. Причини депресії можуть бути різними, дуже часто це нерозуміння свого місця в житті за обставин - втрати кінцівки, накладення кишкового свища, неможливості (навіть тимчасово!) здійснювати звичайні гігієнічні процедури(вмиватися, чистити зуби та інше). Нерідко це пов'язано зі значною групою проблем, пов'язаних із недоліком знань («дефіцитом знань») – про свою хворобу, про методи лікування, про прийоми догляду тощо. Потенційні проблеми – це, зазвичай, можливі ускладнення захворювання. Тому медичній сестрі важливо мати уявлення про сутність лікарського діагнозу у конкретного хворого і найбільш часто зустрічаються ускладнення цього захворювання. Найпоширеніші потенційні проблеми:  ризик виникнення інфекції (за наявності ран);  ризик поширення інфекції (за наявності запального процесу);  ризик вторинного усунення та уповільненого зрощення (при переломах);  ризик виникнення шоку (при травмах);  ризик тяжкої крововтрати та смерті (при кровотечі). Досить рідко потенційні проблеми є пріоритетними (як правило, пріоритетні проблеми – це справжні проблеми). Наприклад, при переломах хребта з ушкодженням спинного мозку, параплегією та порушенням функцій тазових органіву пацієнтів виникає надзвичайно багато проблем, але п'ять таких пацієнтів зазвичай до кінця своїх днів залишаються глибокими інвалідами, а більшість їх проблем не можуть бути вирішені в принципі; залишається тільки направити зусилля на вирішення проблем потенційних (проводити профілактику ускладнень – пролежнів, пневмонії та, насамперед, сечової інфекції), які в даній ситуації і набувають характеру пріоритетних. Визначення цілей сестринського догляду Як писалося вище, послідовність етапів сестринського процесу передбачає логічно опосередковану послідовність дій медичної сестри. Тому й формулювання кожному етапі цього процесу мають відповідати одне одному. Тому формулювання мети має відповідати раніше сформульованій проблемі. Першочерговою метою є, безумовно, вирішення пріоритетної проблеми. Ось кілька прикладів формулювання мети відповідно до проблеми Проблема: біль в операційній рані, мета: біль зменшиться до терпимого протягом 30-40 хвилин. Проблема: підвищення температури до 38,5оС, мета: температура знизиться до субфебрильних цифр або нормальної протягом 1-1,5 годин. За часом досягнення мети, як відомо. можуть бути короткостроковими та довгостроковими. Рішення перших слід очікувати протягом найближчих годин і хвилин, рішення останніх – зазвичай на момент виписки (для стаціонарних хворих) чи на момент закінчення [курсу] лікування. Цілі сестринського догляду у пацієнтів до операції та після операції, звичайно ж, значно відрізняються, що пов'язано з відмінностями у проблемах пацієнта у передопераційному та післяопераційному періоді. Звичайною пріоритетною проблемою передопераційного періоду є страх перед майбутньою операцією. Це означає, що мета догляду має бути сформульована наступним чином: «Страх перед майбутньою операцією зменшиться 6 протягом... (часу)» (час передопераційного періоду може бути різним при екстрених, термінових та планових оперативних втручаннях). Наступною метою догляду в передопераційному періоді буде підготовка пацієнта до операції, причому в даному випадку не прийнято згадувати майбутню операцію як самостійної проблеми . Мета догляду у разі може бути сформульована так: «Пацієнт буде підготовлений до операції протягом (час залежатиме від терміновості цієї операції). Певну складність є формулюванням цілей у разі, коли хворий може бути підданий як консервативному, так і оперативному лікуванню, наприклад, при захворюваннях, які відносять до категорії хірургічної інфекції. Відомо, у стадії інфільтрату (серозно-інфільтративної) пацієнтів лікують консервативно, а в стадії абсцедування – хірургічно. Звичайно, вибір тактики лікування - це прерогатива лікаря, тому медична сестра повинна уточнити, який вид лікування передбачається застосовувати у даного пацієнта (студент це узгоджує з викладачем). У післяопераційному періоді проблеми і, відповідно, цілі можуть бути різними, але, як правило, це:  біль в операційній рані;  ризик інфікування (нагноєння) операційної рани. У ранньому післяопераційному періоді (у перші дні після операції) пріоритетною проблемою буде біль у рані; відповідно, метою догляду буде зменшення болю [до терпимого]. Пізніше болі зазвичай зменшуються і пріоритетною проблемою стає ризик інфікування (нагноєння) рани, а метою – те, що рана загоїться первинним натягом на момент виписки. Планування сестринських втручань Планування сестринських втручань є, сутнісно, постановкою конкретних завдань спрямованих досягнення раніше поставленої мети. 7 Сестринські втручання, як відомо, бувають незалежними, залежними та взаємозалежними. Проте доцільніше їхнє планування не вибудовувати за принципом залежності, а запланувати насамперед втручання, спрямовані на вирішення пріоритетних проблем. Основними сестринськими втручаннями є залежні втручання – виконання лікарських призначень. Однак розуміння логіки лікувального процесу необхідне для правильного вибудовування послідовності передбачуваних сестринських дій. Не секрет, що в екстрених ситуаціях лікар віддає розпорядження сестрі в усній формі і лише потім записує їх у аркуш лікарських призначень, хоча формально сестра повинна виконувати призначення, тільки зробивши їх вибірку з аркуша. Формування плану сестринських втручань у частині, що стосується залежних втручань, повинно мати певний ступінь конкретики. Так, у разі пріоритетної проблеми «біль», сестра зазвичай повинна запланувати введення анальгетиків за призначенням лікаря, проте який саме препарат вводитиметься вона дізнається тільки після отримання конкретного лікарського призначення. Лікування інфекції вимагатиме введення антибіотиків за призначенням лікаря. Практично завжди для уточнення діагнозу потрібно додаткове обстеження, тому необхідно запланувати виписування напрямів у лабораторію та на інструментальні та рентгенологічні (променеві) дослідження, за необхідності – направлення на консультацію до лікарів-фахівців. У хворого в передопераційному періоді мають бути заплановані не тільки заходи для зменшення страху перед операцією - зазвичай це бесіди, знайомство з пацієнтами, які вже благополучно перенесли подібну операцію тощо. (про що вже писалося вище), а й план заходів щодо підготовки до операції (план як відомо буде різним залежно від того, до якої операції – екстреної, термінової чи планової готується пацієнт). Практично всі варіанти планів сестринських втручань повинні містити пункти контролю стану пацієнта і, відповідно, як правило контролю ефективності лікування взагалі і сестринських втручань зокрема. 8 Поряд із звичайними сестринськими діагностичними прийомами, такими як контроль самопочуття пацієнта, його загального стану, пульсу. артеріального тиску, температури тіла, частоти дихальних рухів, випорожнень і діурезу, у хірургічних хворих це ще й контроль стану пов'язок (пов'язки повинні бути сухими, не забрудненими, не відклеєними і т.п.). Крім цього, сестра може запланувати і перев'язки за призначенням лікаря, тоді до контрольних заходів додасться і контроль стану лінії швів або рани, якщо шви на неї не накладалися (мається на увазі наявність ознак запалення - почервоніння шкіри, набряк, прорізування швів, закінчення ранового відділення, що відокремлюється) та її характер – гній, сукровиця тощо.). Перев'язки зазвичай виконуються перев'язувальною сестрою, проте у вечірній та нічний час черговий лікар може призначити перев'язку, і тоді її має виконати палатна медсестра. Реалізація сестринських втручань Заповнення розділу має (в основному) відповідати позиціям плану сестринських втручань, але окремі пункти залежних втручань носитимуть більш конкретний характер. Наприклад, запланувавши введення аналгетичних препаратів за призначенням лікаря, в даному розділі необхідно вказати, який препарат, яким шляхом та в якій дозі вводився (наприклад, «Введений Sol. Analgini 50% 2 ml внутрішньом'язово). Насправді в повному обсязі пункти плану може бути реалізовані, т.к. тактика лікування визначається, безумовно, лікарем, але у разі йдеться про заповнення навчального локумента. Оцінка результатів Результати сестринського догляду повинні оцінюватися відповідно до поставлених цілей і відповідним чином формулюватися, наприклад: мета: «Біль в операційній рані зменшиться до терпимого протягом години»; 9 оцінка результату: "Біль в операційній рані зменшилася до терпимої протягом години - мета досягнута". У випадку, якщо мети не було досягнуто або було досягнуто не повністю, то проводиться коригування плану, зміни в плані реалізуються і знову проводиться оцінка результату лікування. Наприклад, при болі у післяопераційній рані сестра за призначенням лікаря ввела пацієнтові кетарол; біль зменшився незначно (мета зменшення болю до терпимого не було досягнуто); тоді медсестра звернулася до чергового лікаря і за його призначенням запровадила сильніший анальгетик – промедол; біль у пацієнта зменшився до терпимого і мета була досягнута після коригування плану та його реалізації. У висновку необхідно наголосити, що дії медсестри повинні бути чітко опосередкованими, а наступний етап сестринського процесу випливати з попереднього: збір інформації → формулювання проблем на підставі зібраної інформації → формулювання цілей для вирішення проблем → планування заходів для досягнення цілей → реалізація пунктів плану для досягнення цілей → оцінка досягнення цілей. 10 ЗРАЗОК ЗАПОЛНЕННЯ СЕСТРИНСЬКОЇ КАРТИ СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО (вписати, потрібне підкреслити) 1. ДАТА НАДХОДЖЕННЯ: 12.04.06г._______________________________ 2.ВІДДІЛЕННЯ:_________хірургічний_________________ Іван Іванович_________________ 4. ПОЛ:____м_______________________________________________________ 4.ВІК:____35 років_______________________________________________ (Повних років, для дітей: до 1 року - місяців, до 1 місяця - днів) 4. ЛІКАРСЬКИЙ ДІАГНОЗ:____правостороння ниркова коліка____________ 5.ДАТА І НАЗВА ОПЕРАЦІЇ:____________________________________ ___________________________________________________________________ ОБСТЕЖЕННЯ 1. СУБ'ЄК: 1. СУБ'ЄК. ПРИЧИНИ ЗВЕРНЕННЯ: ВВАЖАЄ СЕБЕ ХВОРИМ: так, ні 2.ДЖЕРЕЛО ІНФОРМАЦІЇ: пацієнт, сім'я, медичні документи, медперсонал. МОЖЛИВІСТЬ ПАЦІЄНТА Спілкуватися: так, ні. МОВА: нормальна, відсутня, порушена. ЗІР: нормальний, знижений, відсутній 3. СКАРГИ ПАЦІЄНТА В СПРАВЖНИЙ МОМЕНТ: скарги на сильні болі в правій половині живота, що віддають у поперек, праве стегно, промежину, прискорене болюче сечовипускання _______________________________________ 4.ІСТОРНИК: ТЕКАЛА: захворів гостро, раптово 2 години тому виникли болі вищеописаного характеру. Викликав «Швидку допомогу» і був доставлений до ЦМЛ м.Горячий Ключ____________________ 11 ПРОВЕДНІ РАНІШЕ ДОСЛІДЖЕННЯ:_____раніше проводилося УЗД нирок, загальні аналізи крові та сечі, оглядова та екскреторна урографія, виявлялися дрібні камені у правій нирці________________ ______раніше проводилося консервативне лікування, біль припинялася, потім знову поновлювалася____________________ 5.ІСТОРІЯ ЖИТТЯ: ДЛЯ ДІТЕЙ: Від якої вагітності народилася дитина:________ Перебіг вагітності: неускладнений, ускладнений Перебіг пологів: неускладнений, ускладнений. Вага при народженні:______Зростання при народженні:________Стан при народженні: задовільний, порівн. тяжкості, важке. Вигодовування на першому році життя: грудне, штучне. Розвиток на першому році життя: нормальне, відставання. сечокам'яною хворобою, відходили дрібні камені, лікувався та обстежувався амбулаторно та стаціонарно; раніше оперований з приводу гострого апендициту_____ ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ (початок менструацій, періодичність, болючість, тривалість, кількість вагітностей, медаборти, викидні, менопауза):_____________________________________________________________ АЛЕРГІЧНИЙ АНІМНИЙЗ_______ ___________________________________________ СТАВЛЕННЯ ДО АЛКОГОЛЮ: не вживає, помірно , надмірно КУРИТЬ: так, немає СПАДЧИНА (наявність у близьких родичів наступних захворювань: діабет, високий тиск, інсульт, ожиріння, туберкульоз та ін.):_______не обтяжена ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ: контакт з інфекційними ні, так______________________________ 12 (з якими) Профілактичні щеплення проводилися вчасно (у дітей): так, немає II. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ: 1. СВІДОМІСТЬ: ясне, сплутане, відсутнє. 2. ПОЛОЖЕННЯ В ЛІЖКУ: активне, пасивне, вимушене. 3.РОСТ:_182 см__ 4. ВЕС:_87кг__ 5. ТЕМПЕРАТУРА:_________36,9◦С______ 6. СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ (включая осмотр зева): ТУРГОР, ВЛАЖНОСТЬ, ЦВЕТ (гиперемия, цианоз, бледность, желтуш- ность):______кожа і слизові звичайного забарвлення, язик вологий, тургор тканин збережений _______________________________________________________________ ДЕФЕКТИ (пролежні): так, ні; НАБИКИ: так, немає КРОВОПІДТЕКИ І РУБЦІ (локалізація, розміри):___________________________________________________ 7. ДЖОДИНКИ (у дітей): звичайні, втягнуті, вибухають 8. ЛІМФОУЗЛИ ЗБІЛЬШЕНІ: так, ні. 9. ОПОРНО-РУХОВА СИСТЕМА: ДЕФОРМАЦІЯ СКЕЛЕТА і СУСТАВІВ: так, ні ___________________________ _____________________________________________________________________ якщо є, уточнити характер і локалізацію 10. ДИХАЛЬНА СИСТЕМА: ЗМІНА 11:1, Ч. нє, неритмічне ЗАДИШКА: експіраторна, інспіраторна, змішана КАШЕЛЬ: сухий, вологий ХАРАКТЕР МОКРОТИ: гнійна, слизова, іржава, з домішкою крові, із запахом 11. СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА: ПУЛЬС (частота, напруга, ритм, наповнення, 7, сім. напруги та наповнення, ритмічний., Симетричний на обох променевих артеріях________________________________________________ АТ: __120/80 мм рт.ст. 12. ШЛУНКОВО-КИШЕЧНИЙ ТРАКТ: 13 АПЕТИТ: не змінений, підвищений, знижений, відсутній ковтання: не порушено, утруднено , пронос, запор, домішки (кров, гній, слиз) ЖИВОТ: звичайної форми, збільшений в обсязі, здутий, втягнутий, асиметричний ХВОРОБІСТЬ ПРИ ПАЛЬПАЦІЇ так, ні 13. МОЧЕВИДІЛЮВАЛЬНА СИСТЕМА, МОЧЕИНО, МОЧІ: звичайний, змінений («кольору пива», «м'ясних помиїв») ПРОЗОРНІСТЬ: так, ні 14. ЕНДОКРИННА СИСТЕМА: ХАРАКТЕР ОВОЛОСЕННЯ: чоловічий, жіночий ВИДИНЕ ЗБІЛЬШЕННЯ ГІТОВИДНЯ: МА, так, ДА, НІ, НІ, НІ, НІ. СТЕМА: СОН: нормальний, неспокійний, безсоння. Тривалість сну: __7-8 год.____ ВИМАГАЮТЬСЯ СНОТВОРНІ: так, ні ТРОМОР: так, ні ПОРУШЕННЯ ПОХІДКИ так, немає ПАРЕЗИ, ПАРАЛИЧИ: так, ні 16. ЕР нормальний ; ПЕРАТУРУ, СПАТИ, ВІДПОЧИВАТИ, ОДЯГАТИСЯ, РОЗДІВАТИСЯ , БУТИ ЧИСТИМ, УНИКАТИ НЕБЕЗПЕКИ, СПІЛКУВАННЯ, ПОКЛОНЯЮТЬСЯ, ПРАЦЮВАТИ (ГРАТИ, ВЧИТИСЯ) 14 15 КАРТА СЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ ПРОБЛЕМИ ПА- ВИЗНАЧЕННЯ ЦІЛ- ТИВ-ЦИЄНТА СКОГО ДОГЛЯДУ І ПЛАНУВА- НИМИ ДІЙ НОСТІ СЕСТРИНСЬКОГО НІЯ СЕСТРИНСЬКИЙ ДІЯЧ- ( перераховуються виконан- ня (формулювання НОСТІ ні відповідно до (вказати, досягнуті або сестринських діа- (вказати мети: короткострокові, дол- пунктами плану сестрин- не досягнуті мети) гнозов) держстрокові - з очікуваними строками втручання) досягнення, плановані незалежні залежні сестринські втручання) СПРАВЖНІ (ука- цілі Постаралася пріоритетну) хворого. введення максигану біль Викликав чергового лікаря зменшився до терпимої КОРОТКОТЕРМІНОВІ: заспокоїти 1. Через 30 хвилин після Болю в правій статі- Біль зменшиться до терпимої через За призначенням лікаря ввела – мета досягнута вині живота (прио- 30-40 хвилин ритетна) Довгострокові: Sol. Maxigani 5ml в/м 2. До моменту виписки (на Доклала грілку до 6 доби після госпіталі-попереку хворого зації) приступи болю пінне сечовипускання- До моменту виписки зі стаціонару Через 30 хвилин оцінила перестали турбувати, моніє напади болю не будуть турбувати, стояння хворого 16 чеиспускание нормалізо- сечовипускання нормалізується, мо- За призначенням лікаря видавалася, ознак сечової ПОТЕНЦІЙНІ Ризик розвитку сечі-План: таблетці 4 рази на день вій інфекції При Медсестра заспокоїть хворого на нападах болю по Медсестра викличе чергового лікаря призначенню лікаря вводила Медсестра введе за призначенням розчин баралгіну по 5 мл лікаря анальгетики та спазмолітики внутрішньом'язово Медсестра докладе грел ніці хворого загальний аналіз крові та сечі, Медсестра через 30-40 хвилин оцінить аналіз сечі за нечипорним станом хворого до, оглядову урографію, Медсестра щодня за призначенням УЗД нирок лікаря буде видавати пацієнту Щодня оцінювала спазмолітичні та антибактеріальні стани хворого, розд- шивала про його самопочуття, Медсестра при нападах болю вимірювала пульс, АТ, ЧДД, призначенню лікаря буде вводити температуру тіла анальгетики та спазмолітики 17 Медсестра випише направлення на аналізи, рентгенологічне рентгенологічне дослідження сечовивідних шляхів (оглядову урографію), УЗД Медсестра щодня оцінюватиме стан хворого: його скарги, пульс, АТ, ЧДД, температуру тіла 18 СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ 1. Барикина Н.В., Чернова О.В. Сестринська справа у хірургії: Практикум. Ростов-на-Дону: Фенікс, 2007. 2. Обухівець Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основи сестринської справи. Ростов-на-Дону: Фенікс, 2005. 3. Мухіна С.А. Тарновська І.І. Теоретичні засади сестринської справи. - М. [б.і.], 1998. 4. Навчально-методичний посібник з основ сестринської справи для студентів. / За ред. А.І. Шпірна. М: ВУНМЦ, 2000. 19