Мозкова травма черепа загальна хірургія. Середня спеціальна освіта медичного профілю. Термінальний стан. Критерії

n1.doc

Черепно-мозкова травма

Травми черепа ділять на дві основні групи:

Закриті ЧМТ: коли не порушена цілісність покривів голови або є рани м'яких тканин голови без ушкодження апоневрозу та кісток.

Відкриті ЧМТ: переломи кісток черепа з пораненням прилеглих тканин, або перелом основи черепа, що супроводжується кровотечею або ліквореєю (з носа або вуха).

Відкриті ЧМТ можуть бути: проникні – при порушенні цілісності твердої мозкової оболонки та не проникні: без порушення її цілісності.

Патогенез черепно-мозкової травми

Провідну роль у патогенезі черепно-мозкової травми відіграють порушення основних нейродинамічних процесів у центральній нервовій системі, що зумовлюють судинні ліквородинамічні та ендокринно-гуморальні порушення. Реакції судинної системи мозку проявляються поширеним спазмом судин з подальшою гіперемією мозку та венозним застоєм. Розлади циркуляції ліквору пов'язані з порушенням нормального функціонування судинних сплетень бічних шлуночків, з розвитком лікворної гіпо- та гіпертензії, порушенням проникності гематоенцефалічного бар'єру. Ослаблення регуляторних функцій діенцефально-гіпофізарної системи призводить до порушень гормонального балансу в організмі, порушень кровообігу з розвитком гіпоксії мозку та явищ набряку-набухання мозкової тканини.

Гострий період черепно-мозкової травми протікає з вираженими загальномозковими симптомами, серед яких чільне місце займають розлади свідомості. Зниження лікворного тиску спостерігається зазвичай при відкритих травмах мозку. Черепно-мозкові травми часто супроводжуються розвитком субарахноїдальних крововиливів. У гострому періоді черепно-мозкової травми перебіг і результат захворювання залежать від вираженості місцевого ушкодження мозку, порушень гемоліквороциркуляції та супутніх явищ наростаючого набряку головного мозку, які можуть призводити до небезпечних для життя розладів життєво важливих функцій організму. Після проходження гострого періоду подальший перебіг захворювання визначається можливістю розвитку супутніх ускладнень

Клінічна класифікація ЧМТ:

1. 
   Травматичне пошкодження покривів черепа
2. 
   Переломи черепа
3. 
   Струс головного мозку
4. 
   Забій мозку (легкого, середнього, тяжкого ступеня)
5. 
   Здавлення мозку.

Переломи черепа. Спостерігаються як при відкритій, так і закритій черепно-мозковій травмі. Розрізняють тріщини черепа, дірчасті, осколкові та вдавлені переломи. По локалізації поділяють переломи склепіння, основи та парабазальні.

Забій головного мозку. Відрізняється від струсу наявністю ділянок місцевого ушкодження речовини мозку. Характер ушкоджень може бути різним: від невеликих осередкових крововиливів, до великих розм'якшень мозкової речовини, субарахноїдальних крововиливів, а в ряді випадків і переломів кісток склепіння та основи черепа.

• 
  Забій легкого ступеня: непритомність від кількох хвилин до 1 години. Після відновлення свідомості скарги на головний біль, запаморочення та ін. Осередкові симптоми зазвичай проявляються ністагмом, асиметрією сухожильних рефлексів. Може бути брадикардія чи тахікардія, іноді підвищення артеріального тиску.
• 
  Забій середнього ступеня: непритомність від кількох десятків хвилин до 4-6 годин. Характерні виражені осередкові неврологічні розлади у вигляді гемі- та монопарезів, афазія, порушення зору, слуху чи чутливості, амнезія, іноді розлади психіки. Можливе багаторазове блювання, минущі порушення життєво важливих функцій. Зникають зазвичай через 3-5 тижнів.
• 
  Забій важкого ступеня: непритомність від кількох годин до кількох тижнів. Погрозливі порушення життєво важливих функцій із розладами дихання, серцево-судинної діяльності, лихоманкою. Виявляється стовбурова симптоматика. Виражена осередкова симптоматика. Іноді судомні напади. Загальмозкові та особливо осередкові симптоми регресують повільно, часто відзначаються залишкові рухові порушення, зміни у психічній сфері.

• 
  У компенсованій фазі функція мозку не страждає, внаслідок компенсованого витіснення ліквору до спиномозкового каналу (відповідає світлому проміжку).
• 
  У другій фазі настає здавлення вен із розвитком застійної гіперемії мозку, що призводить до збільшення його обсягу. Хворі наголошують на посиленні головного болю, з'являється збудження, визначаються осередкові симптоми на протилежній ушкодженню стороні.
• 
  У третій фазі здавлення настає анемія мозку, головним чином його півкуля, може розвинутися набряк головного мозку. Свідомість вимикається, грубо виражені загальномозкові, осередкові та стовбурові симптоми.
• 
  У четвертій - термінальній фазі компресії розвивається вклинення стовбура головного мозку з порушеннями дихальної та серцевої діяльності, настає смерть.

Епідуральні гематоми – скупчення крові між зовнішньою поверхнею твердої мозкової оболонки та кісткою черепа

Субдуральні гематоми – утворюються внаслідок скупчення крові під твердою мозковою оболонкою.

Внутрішньомозкові гематоми - розвиваються в результаті діапедезу в зоні контузійного вогнища.

Внутрішньошлуночкові гематоми - утворюються в результаті прориву внутрішньомозкової гематоми через пошкоджену стінку шлуночка, проте бувають і первинно шлуночковими.

Діагностика ЧМТ

• 
  Загальмозкові симптоми відбивають загальну реакцію головного мозку на ушкодження. Характерні різноманітні порушення свідомості (оглушення, сопор, кома), біль голови, блювання, нудота, менінгіальний синдром, запаморочення.
• 
  Вогнищеві симптоми зумовлені безпосереднім впливом патологічного процесу на структури мозку. До них належать і місцевий головний біль внаслідок подразнення чутливих черепних нервів. Розрізняють осередкові симптоми подразнення – наслідок ірритації тих чи інших структур мозку та осередкові симптоми випадання – результат руйнування відповідних областей головного мозку.

До діагностичних методів належать насамперед пункційні методи. Дослідження лікворної системи дозволяють виміряти тиск і досліджувати цереброспінальну рідину в різних ділянках лікворної системи. З метою дослідження спиномозкової рідини застосовується люмбальна пункція. Для дослідження ліквору із великої цистерни або при низхідній мієлографії використовується субокципітальна пункція. Пункція шлуночків головного мозку застосовується з метою розвантаження шлуночкової системи при оклюзії лікворних шляхів.

Зі спеціальних методів дослідження на сучасному етапі головна роль відводиться рентгенологічним, ультразвуковим і радіоізотопним методам. Ехоенцефалографія заснована на ультразвуковому визначенні усунення серединних структур головного мозку, що дає можливість визначати відтіснення тканини головного мозку при компресії - синдромі здавлення. Рентгенографія черепа дозволяє визначати цілісність кісток склепіння, основи та парабазальних областей черепної коробки. Рентгеноконтрастні методи дозволяють отримати зображення лікворних просторів головного мозку шляхом введення рентгенпозитивних контрастних речовин у судинне або лікворне русло. До таких методів належать ангіографія, вентрикулографія, цистернографія. Комп'ютерна томографія дає можливість пошарового відображення рентгенологічної картини головного мозку, кісток черепа та патологічних утворень, що у свою чергу дозволяє дати точну топічну діагностику та визначити щільність внутрішньочерепної освіти.

Радіонуклідна енцефалографія (сцинтиграфія) заснована на здатності радіоактивних сполук накопичуватися в осередку крововиливу або некрозу. Радіофармпрепарат вводять внутрішньовенно, після чого вивчають його розподіл у головному мозку за допомогою сканування.

Основні засади лікування ЧМТ

Посиндромне лікування:

• 
  при набряку головного мозку - дегідратація (крапельно внутрішньовенно маніт з розрахунку 1-1,5 г 15% розчину на 1 кг маси тіла на добу
• 
  при травматичному психозі суміш: 2,5% 2-3мл аміназин + 1% 2мл димедрол + 1-2мл кордіамін + 25% 5-8мл магнію сульфат внутрішньом'язово 2-3 рази на добу
• 
  при розвитку епілептичного статусу 2 г глоралгідрату в клізмі, за відсутності ефекту 10 мл 2 % тіопенталу натрію або наркоз закисом азоту, фенобарбітал 0,1-0,2 х 3 рази на добу

• 
  при невпинному блюванні 1мл 0,1% атропіну і 1-2мл 2,5% аміназину
• 
  при больовому синдромі 1мл 2% промедолу п/шкірно
• 
  з метою зупинки кровотечі при внутрішньочерепних гематомах Амінокапронова кислота внутрішньовенно 100мл
• 
  з метою підвищення стійкості мозку до ушкоджуючих факторів – ноотропні речовини (Пірацетам 2 мл/м)
• 
  хворі обмежуються в прийомі рідини
• 
  строгий постільний режим

Хірургічне лікування ЧМТ проводиться в основному при здавленні головного мозку.

Одним із лікувально-діагностичних заходів при черепно-мозковій травмі є накладання діагностичних фрезевих отворів. Дане втручання дозволяє визначити локалізацію внутрішньочерепної гематоми, а в багатьох випадках дренувати порожнину черепа і запобігти цим наростання симптомів здавлення життєво важливих структур і набряк головного мозку.

З метою ліквідації здавлення мозку внутрішньочерепною гематомою, а також уламками кісток черепа проводиться декомпресивна трепанація черепа. Нерідко внутрішньочерепна гематома супроводжується переломом не тільки склепіння, а й основи черепа з кровотечею або ліквореєю з носа та вух. Хірургічна допомога таким постраждалим полягає у кістковопластичній лобовій трепанації з ушиванням твердої мозгової оболонки. При стійкій вушній ліквореї виконується пластичне закриття лікворної фістули.

Ушкодження грудної клітини спостерігається нерідко і досить часто призводить до смерті - до 20% від загальної кількості померлих від травми. Розрізняють закриті та відкриті ушкодження грудей.

Закритими ушкодженнями грудної клітки та органів грудної порожнини називаються такі, за яких не порушується цілісність шкірних покривів. Такі ушкодження ділять на струс, здавлення та забій. Будь-яке пошкодження грудної клітки супроводжується порушенням найважливішого фізіологічного акту організму – дихання.

Струс грудної клітки виникає при впливі на людину вибухової хвилі (при бомбардуваннях, землетрусах, вибухових роботах та ін.). Стан хворих відрізняється високим ступенем тяжкості, тому що при цьому відбувається порушення функції серцево-судинної, дихальної та нервової системи. Клінічно дана травма проявляється картиною шоку, що розвивається - падає артеріальний тиск, уріджується пульс, дихання стає поверхневим і прискореним, шкірні покриви бліді, вкриті холодним липким потом, хворий втрачає свідомість. У деяких хворих виникає блювота та кровохаркання. Останній симптом пояснюється ушкодженням тканини легені. Описані явища пояснюються різким роздратуванням блукаючого та симпатичного нервів.

Здавлення грудної клітки виникає при дії на неї двох твердих тіл у протилежних напрямках. Найбільш важким наслідком цієї травми є застійний крововилив, що виявляється у появі на шкірі голови, шиї, верхній частині грудної клітини точкових крововиливів (екхімозів). Це з травматичної асфиксией. Такі ж крововиливи є на слизових ротовій порожнині, склерах. Іноді виникає набряк голови та шиї. Причиною цих проявів є раптове підвищення внутрішньогрудного тиску та вихід крові з судин плевральної порожнини у верхню порожнисту вену та судини голови та шиї. Якщо при даному виді травми не відбувається ускладнень з боку легенів та серця, то ці явища проходять безвісти. При пошкодженні тканини легені з'являються симптоми, характерні для пневмо- та гемотораксу.

Забій грудної клітини є наслідком на неї важкого, швидко діючого агента, нерідко супроводжується переломом ребер і ушкодженням органів грудної порожнини.

При ізольованих пораненнях м'яких тканин грудей постраждалі зазвичай перебувають у задовільному стані.

Пошкодження скелета грудної клітки ускладнює стан хворих. Переломи ребер та грудини виникають при дії прямої травми великої сили. Розрізняють ускладнені та не ускладнені переломи ребер. При не ускладнених переломах легені та плевру не ушкоджуються. Ознаками перелому ребер є локальна болючість, крепітація уламків, утруднення дихання. Численні переломи ребер можуть викликати значний розлад дихання. При ускладнених переломах ребер, больовий синдром різко виражений під час руху грудної клітки на вдиху, видиху, і навіть при кашлі. Зазначається відставання пошкодженої половини грудної клітки при диханні. Такі симптоми спостерігаються внаслідок пошкодження кістковими уламками парієтальної плеври та тканини легені. Особливе місце займають «закінчені» переломи ребер, коли лінія переломів проходить з обох боків від грудини, нагадуючи контур метелика з розкритими крилами. Стан таких хворих особливо тяжкий, відзначається виражена дихальна недостатність. Це пов'язано з розвитком у хворих великих крововиливів під вісцеральною та парієтальною плеврою, крововиливів у паренхіму легені та розмежування його тканини. Нерідко виявляються забій серця та органів середостіння. Це супроводжується порушенням автоматизму, збудливості та провідності, розвитком миготливої ​​аритмії, екстрасистолії, синусової тахікардії.

Ізольовані переломи грудини виникають, як правило, внаслідок прямого удару чи тиску на грудину у переднезадньому напрямку. Супроводжується різким болем, що посилюється при вдиху та пальпації, утрудненні дихання. Найбільш характерне переднезаднє усунення уламків, що визначається в перші хвилини при пальпації.

Найбільш небезпечним при забиття грудної клітки є пошкодження тканини легені та плеври, внаслідок чого виникає пневмоторакс, гемоторакс та підшкірна емфізема.

Пневмотораксом називається скупчення повітря у плевральній порожнині. Розрізняють відкритий, закритий та клапанний пневмоторакс.

Скупчення повітря в плеврі, яке через рану грудної стінки або через великий бронх повідомляється з атмосферним повітрям, називається відкритим пневмотораксом. При закритому пневмотораксі повітря, що накопичилося в плевральній порожнині, не повідомляється з атмосферним. Найчастіше спостерігається при ускладнених переломах ребер. Характерний малий розмір рани легеневої тканини, що сприяє швидкому її закриття. Внаслідок цього кількість повітря в плевральній порожнині залишається незмінною в обох фазах дихання, а зміщення і коливання середостіння незначні. Клапанний пневмоторакс розвивається при розривах легені у вигляді клаптя, з одномоментним розривом великого бронха, коли при вдиху повітря проникає в плевру, а при видиху не може вийти з плевральної порожнини, оскільки клаптик легені закриває пошкоджений бронх і не пропускає повітря. Таким чином, при клапанному пневмотораксі кількість повітря в плеврі з кожним вдихом збільшується і його тиск підвищується. Розвивається застій у малому колі кровообігу, різко порушується насичення крові киснем. Наростає дихальна недостатність. Над раною у проекції грудей вислуховуються звуки входження повітря в плевральну порожнину лише на вдиху. Різко набухають вени шиї, швидко поширюється підшкірна емфізема на шию, обличчя, тулуб. Тому клапанний пневмоторакс ще носить назву напруженого і є найнебезпечнішим для життя хворого на вигляд пневмотораксу, що призводить до швидкого наростання явищ дихальної та серцевої недостатності.

Пневмоторакс може бути обмеженим – коли повітря стискає легеню на 1/3 його об'єму; середнім – коли легеня підібгано на 1/2 свого обсягу і тотальним – коли легеня повністю колабіровано.

Скупчення повітря в плеврі в невеликій кількості зазвичай не викликає порушень дихання та серцевої діяльності і якщо його подальше надходження припиняється, він розсмоктується. Найчастіше це характерно для закритого пневмотораксу, коли є невелике пошкодження тканини легені. Значне скупчення повітря, особливо під тиском (клапанний пневмоторакс), призводить до стискання легені, зміщення середостіння, порушення дихання та серцевої діяльності.

Гемоторакс - скупчення крові в плевральній порожнині внаслідок пошкодження судин тканини легені або грудної стінки. Розрізняють односторонній та двосторонній гемоторакс. У разі створюється загроза смерті постраждалого від асфікції. Місцеві та загальні клінічні прояви при гемотораксі залежать від кількості крові, що вилилася у плевральну порожнину. Місцеві ознаки - наявність крові в плевральній порожнині - вдається виявити лише при вступі до неї більше 300 см 3 крові. Тоді за перкусії виявляється притуплення перкуторного звуку. Невеликий односторонній гемоторакс не викликає тяжких порушень і через кілька днів кров розсмоктується. Значне скупчення крові в плеврі супроводжується розвитком гострої анемії у зв'язку з крововтратою, порушенням дихання (здавлення легені) та серцевої діяльності через усунення серця. Розрізняють малий гемоторакс, коли об'єм крові, що вилилася, не перевищує 500мл. (Рівень рідини нижче кута лопатки). Середній обсяг крові до 1000мл. (Рівень рідини досягає кута лопатки). Великий – кількість крові понад 1000мл. (Рідина займає всю або майже всю плевральну порожнину).

Залежно від наявності інфекції у плевральній порожнині говорять про інфікований гемоторакс. Якщо кров згорнулася, гемоторакс називають згорнутим.

Підшкірна емфізема при травмі грудної клітки є зовнішнім виразом закритого ушкодження легені. Повітря, що знаходиться в плевральній порожнині, проникає через пошкоджений плевральний листок в підшкірну клітковину і поширюється по ній на грудну клітину, шию, живіт і обличчя. Виразно видно характерну припухлість, при пальпації відчувається характерний хрускіт, що викликається переміщенням повітряних бульбашок, при перкусії – високий тимпанічний звук. Спеціальних лікувальних заходів емфізема не вимагає, оскільки після ліквідації пневмотораксу повітря в підшкірній клітковині розсмоктується.

Відкриті ушкодження грудної клітки ділять на проникні та непроникні.

Непроникні поранення грудної клітини відносять до легких ушкоджень, однак у ряді випадків можуть виникнути важкі ускладнення, пов'язані з приєднанням вторинної інфекції або у разі відкритих переломів ребер.

Проникаючі поранення грудної клітки одне з найпоширеніших ушкоджень грудей. Поняття «проникаючого» визначає поранення парієтального листка плеври. Такі пошкодження небезпечні здається благополуччям і незначністю клінічних проявів. Серед проникаючих поранень грудей розрізняють:

без відкритого пневмотораксу

з відкритим пневмотораксом

з клапанним пневмотораксом

При пораненнях можуть бути пошкоджені серце, легені, судини, стравохід. При цих пораненнях найчастіше спостерігається гемопневмоторакс. Небезпека відкритого пневмотораксу в тому, що при диханні повітря входить і виходить з плеври, що інфікує плевру і призводить до балотування середостіння, роздратування нервових закінчень, що може викликати кардіопульмональний шок. Відкритий пневмоторакс ускладнюється шоком більш як у 60% хворих.

Виділяють місцеві ознаки проникаючого поранення: в ділянці рани чути звуки, що ляскають, свистячі, що виникають як при вдиху, так і при видиху. На видиху з рани посилюється кровотеча, кров піниста. У колі країв рани визначається підшкірна емфізема.

Нерідко у хворих із пошкодженнями грудної клітки можна спостерігати клініку тампонади серця, що свідчить про його поранення. При цьому наростає венозний застій (ціаноз, напруга периферичних вен), частішає пульс, тони серця стають глухими, при перкусії відзначається різке зміщення меж серця. На ЕКГ спостерігається зміна зубця Т і зміщення інтервалу S-T.

Діагностика ушкоджень грудей

Огляд дозволяє виявити характер дихання, його частоту, симетричність участі у диханні грудної клітки, флотацію ділянки грудної стінки, наявність ран тощо.

Пальпація грудної стінки дає можливість у деяких випадках встановити чи уточнити причину больового синдрому, виявити чи підтвердити наявність підшкірної емфіземи, визначити інтенсивність голосового тремтіння. Пальпація області перелому ребер дає локальну болючість, іноді можна визначити місце перелому у вигляді «уступу» і тут-таки кісткову крепітацію.

При перкусії скорочення звуку свідчить про наявність рідини в плевральній порожнині, ателектазу легені, масивних інфільтративних процесах у легенях. Тимпаніт характерний для пневмотораксу.

При аускультації спостерігається відсутність або ослаблення дихання. Запальні та інфільтративні процеси в легеневій тканині виявляються при аускультації різними хрипами, шумом тертя плеври та ін.

Рентгенологічне дослідження – один із основних методів діагностики ушкоджень грудей. Дослідження необхідно починати з оглядової рентгенографії, яку виконують у прямій та бічній проекціях, у положенні хворого стоячи, лежачи на спині або на боці. Основними рентгенологічними симптомами ушкодження легень є підшкірна та міжм'язова емфізема (світлі смужки газу в м'яких тканинах грудної клітки), гемо- та пневмоторакс, різні зміни бронхо-легеневої структури. При гемотораксі відзначається затемнення легеневого малюнка, що відповідає стороні ураження. При великому гемотораксі виявляють усунення середостіння. При пневмотораксі визначають газ у плевральній порожнині, що підтискає легеню до кореня. При великому або напруженому пневмотораксі тінь середостіння зміщується у протилежний бік. При дослідженні хворого у вертикальному положенні у випадках гемопневмотораксу визначають горизонтальний рівень рідини.

Пункція плевральної порожнини є основним лікувально-діагностичним заходом у постраждалих із підозрою на гемо- та пневмоторакс. Плевральна пункція з приводу пневмотораксу виконується у другому міжребер'ї за середньоключичною лінією в положенні хворого сидячи або лежачи. Пункція з приводу гідротораксу (гемотораксу) виконується в сьомому міжребер'ї по задньопідпахової лінії у положенні хворого сидячи. Плевральна пункція виконується по верхньому краю ребра нижчележачого з метою виключення пошкодження міжреберних судин і нерва.

Судити про припинення кровотечі у плевральній порожнині можна за допомогою проби Рувілуа – Грогуара: якщо отримана при пункції кров згортається у шприці чи пробірці, кровотеча продовжується; якщо кров не згортається, значить кровотеча зупинилася, або продовжується дуже повільно.

Пункція перикарда проводиться за підозри на тампонаду серця. Найбезпечнішим місцем щодо пункції перикарда є точка Мордана – безпосередньо над вершиною мечовидного відростка. Можна пунктирувати перикард Ларреєм – голка вводиться між хрящем сьомого ребра і підставою мечоподібного відростка.

Торакоскопія показана при закритих ушкодженнях, ускладнених травматичним пневмотораксом, тампонадою серця. для уточнення характеру ушкодження та вибору раціональної лікувальної тактики.

Пошкодження кісток черепа та/або м'яких тканин (мозкові оболонки, тканини мозку, нерви, судини). За характером травми розрізняють закриту та відкриту, проникаючу та непроникаючу ЧМТ, а також струс чи забій головного мозку. Клінічна картина черепно-мозкової травми залежить від її характеру та тяжкості. Основними симптомами є головний біль, запаморочення, нудота та блювання, втрата свідомості, порушення пам'яті. Забій головного мозку та внутрішньомозкова гематома супроводжуються осередковими симптомами. Діагностика черепно-мозкової травми включає анамнестичні дані, неврологічний огляд, рентгенографію черепа, КТ чи МРТ головного мозку.

Загальні відомості

Пошкодження кісток черепа та/або м'яких тканин (мозкові оболонки, тканини мозку, нерви, судини). Класифікація ЧМТ ґрунтується на її біомеханіці, виді, типі, характері, формі, тяжкості ушкоджень, клінічній фазі, періоді лікування, а також результаті травми.

З біомеханіки розрізняють такі види ЧМТ:

• ударно-протиударна (ударна хвиля поширюється від місця отриманого удару і проходить через мозок до протилежної сторони зі швидкими перепадами тиску);
• прискорення-уповільнення (переміщення та ротація великих півкуль по відношенню до більш фіксованого стовбура мозку);
• поєднана (одночасна дія обох механізмів).

По виду ушкодження:

• осередкові (характеризуються локальними макроструктурними ушкодженнями мозкової речовини за винятком ділянок руйнувань, дрібно- та великовогнищевих крововиливів в області удару, протиудару та ударної хвилі);
• дифузні (натяг і розповсюдження первинними та вторинними розривами аксонів у семіувальному центрі, мозолистому тілі, підкіркових утвореннях, стовбурі мозку);
• поєднані (поєднання осередкових та дифузних ушкоджень головного мозку).

За генезом ураження:

• первинні поразки: осередкові забиття і розмозження мозку, дифузні аксональні ушкодження, первинні внутрішньочерепні гематоми, розриви стовбура, множинні внутрішньомозкові геморагії;
• вторинні поразки:

1. внаслідок вторинних внутрішньочерепних факторів (відстрочених гематом, порушень лікворо- та гемоциркуляції внаслідок внутрішньошлуночкового або субарахноїдального крововиливу, набряку мозку, гіперемії та ін.);
2. внаслідок вторинних позачерепних факторів (артеріальна гіпертензія, гіперкапнія, гіпоксемія, анемія та ін.)

За своїм типом ЧМТ класифікуються на: - закриту - пошкодження, що не порушили цілісність шкірних покривів голови; переломи кісток склепіння черепа без пошкодження прилеглих м'яких тканин або перелом основи черепа з ліквореєю, що розвинулась, і кровотечею (з вуха або носа); відкриту непроникаючу ЧМТ - без пошкодження твердої мозкової оболонки та відкриту проникаючу ЧМТ - з пошкодженням твердої мозкової оболонки. Крім цього виділяють ізольовану (відсутність будь-яких позачерепних ушкоджень), поєднану (позачерепні ушкодження внаслідок механічної енергії) та комбіновану (одночасний вплив різних енергій: механічну та термічну/променеву/хімічну) черепно-мозкову травму.

За тяжкістю ЧМТ ділять на 3 ступеня: легку, середню тяжкість та тяжку. При співвіднесенні цієї рубрикації зі шкалою коми Глазго легку черепно-мозкову травму оцінюють у 13-15, середньотяжку – у 9-12, важку – у 8 балів і менше. Легка черепно-мозкова травма відповідає струсу і забиття мозку легкого ступеня, середньоважка - забиття мозку середнього ступеня, важка - забиття мозку важкого ступеня, дифузному аксональному пошкодженню та гострому здавленню мозку.

За механізмом виникнення ЧМТ буває первинна (впливу на мозок травмуючої механічної енергії не передує будь-яка церебральна або позацеребральна катастрофа) і вторинна (впливу травмуючої механічної енергії на мозок передує церебральна або позацеребральна катастрофа). ЧМТ в одного і того ж пацієнта може відбуватися вперше або повторно (двічі, тричі).

Виділяють наступні клінічні форми ЧМТ: струс мозку, забій мозку легкого ступеня, забій мозку середнього ступеня, удар важкого ступеня мозку, дифузне аксональне пошкодження, здавлення мозку. Перебіг кожної з них поділяється на 3 базові періоди: гострий, проміжний і віддалений. Тимчасова довжина періодів перебігу черепно-мозкової травми варіює залежно від клінічної форми ЧМТ: гострий – 2-10 тижнів, проміжний – 2-6 місяців, віддалений при клінічному одужанні – до 2 років.

Струс головного мозку

Найпоширеніша травма серед можливих черепно-мозкових (до 80% усіх ЧМТ).

клінічна картина

Пригнічення свідомості (до рівня сопору) при струсі мозку може тривати від кількох секунд до кількох хвилин, але може бути зовсім відсутнім. На нетривалий період часу розвивається ретроградна, конградна та антеградна амнезія. Безпосередньо після черепно-мозкової травми виникає одноразове блювання, дихання частішає, але незабаром приходить у норму. Також приходить у норму і артеріальний тиск, за винятком тих випадків, коли анамнез обтяжений гіпертензією. Температура тіла при струсі мозку зберігається в нормі. Коли потерпілий приходить до тями, виникають скарги на запаморочення, головний біль, загальну слабкість, поява холодного поту, припливи крові до обличчя, шум у вухах. Неврологічний статус на даній стадії характеризується м'якою асиметрією шкірних та сухожильних рефлексів, дрібним горизонтальним ністагмом у крайніх відведеннях очей, легкими менінгіальними симптомами, які зникають протягом першого тижня. При струсі головного мозку внаслідок черепно-мозкової травми через 1,5 – 2 тижні відзначається покращення загального стану пацієнта. Можливе збереження деяких астенічних явищ.

Діагноз

Розпізнавання струсу головного мозку - непросте завдання для невролога або травматолога, оскільки основними критеріями його діагностування є складові суб'єктивної симптоматики без будь-яких об'єктивних даних. Необхідно ознайомитися з обставинами травми, використовуючи для цього інформацію, яка є у свідків того, що сталося. Велике значення має обстеження у отоневролога, за допомогою якого визначають наявність симптомів подразнення вестибулярного аналізатора без ознак випадання. Внаслідок м'якої семіотики струсу головного мозку та можливості виникнення подібної картини в результаті однієї з багатьох дотравматичних патологій, особливе значення в діагностиці надається динаміці клінічних симптомів. Обгрунтуванням діагнозу "струс мозку" є зникнення таких симптомів через 3-6 діб після отримання черепно-мозкової травми. При струсі мозку відсутні переломи кісток черепа. Склад ліквору та його тиск зберігаються в нормі. На КТ мозку не визначаються внутрішньочерепні простору.

Лікування

Якщо постраждалий з черепно-мозковою травмою прийшов до тями, в першу чергу йому необхідно надати зручне горизонтальне положення, голова повинна бути трохи піднята. Потерпілому з черепно-мозковою травмою, який перебуває у несвідомому стані, необхідно надати т.з. «рятівне» положення - укласти його на правий бік, обличчя повинне бути повернене до землі, ліві руку і ногу зігнути під прямим кутом у ліктьовому та колінному суглобах (якщо виключені переломи хребта та кінцівок). Таке становище сприяє вільному проходженню повітря у легені, запобігаючи западенню язика, попаданню блювотних мас, слини та крові в дихальні шляхи. На рани, що кровоточать на голові, якщо такі є, накласти асептичну пов'язку.

Усіх постраждалих із черепно-мозковою травмою в обов'язковому порядку транспортують до стаціонару, де після підтвердження діагнозу встановлюють їм постільний режим на термін, який залежить від клінічних особливостей перебігу захворювання. Відсутність ознак осередкових уражень головного мозку на КТ та МРТ головного мозку, а також стан пацієнта, що дозволяє утриматися від активного медикаментозного лікування, дозволяють вирішити питання на користь виписки пацієнта на амбулаторне лікування.

При струсі головного мозку не застосовують надмірноактивного медикаментозного лікування. Його основні цілі - нормалізація функціонального стану головного мозку, усунення головного болю, нормалізація сну. Для цього використовують анальгетики, седативні засоби (зазвичай таблетованих форм).

Забій головного мозку

Удар головного мозку легкого ступеня виявляють у 10-15% постраждалих з черепно-мозковою травмою. Удар середнього ступеня тяжкості діагностують у 8-10% постраждалих, важкий забій - у 5-7% постраждалих.

клінічна картина

Для забиття мозку легкого ступеня характерна втрата свідомості після травми за кілька десятків хвилин. Після відновлення свідомості з'являються скарги на головний біль, запаморочення, нудоту. Зазначають ретроградну, конградну, антероградну амнезію. Можливе блювання, іноді з повторами. Життєво важливі функції зазвичай зберігаються. Спостерігається помірна тахікардія чи брадикардія, іноді підвищення артеріального тиску. Температура тіла та дихання без істотних відхилень. М'яко виражені неврологічні симптоми регресують через 2-3 тижні.

Втрата свідомості при забитому мозку середнього ступеня може тривати від 10-30 хвилин до 5-7 годин. Сильно виражена ретроградна, конградна та антероградна амнезія. Можливе багаторазове блювання і сильний головний біль. Порушено деякі життєво важливі функції. Визначається брадикардія або тахікардія, підвищення артеріального тиску, тахіпное без порушення дихання, підвищення температури тіла до субфебрильної. Можливий прояв оболонкових ознак, а також стовбурових симптомів: двосторонні пірамідні ознаки, ністагм, дисоціація менінгеальних симптомів по осі тіла. Виражені осередкові ознаки: окорухові та зіниці порушення, парези кінцівок, розлади мови та чутливості. Вони регресують через 4-5 тижнів.

Забій мозку тяжкого ступеня супроводжується втратою свідомості від кількох годин до 1-2 тижнів. Нерідко він поєднується з переломами кісток основи та склепіння черепа, рясним субарахноїдальним крововиливом. Відзначаються розлади життєво важливих функцій: порушення дихального ритму, різко підвищений (іноді знижений) тиск, тахі-або брадіаритмія. Можливе блокування прохідності дихальних шляхів, інтенсивна гіпертермія. Вогнищеві симптоми ураження півкуль часто маскуються за стовбурною симптоматикою, що виходить на перший план (ністагм, парез погляду, дисфагія, птоз, мідріаз, децеребраційна ригідність, зміна сухожильних рефлексів, поява патологічних стопних рефлексів). Можуть визначатись симптоми орального автоматизму, парези, фокальні або генералізовані епіприступи. Відновлення втрачених функцій триває важко. Найчастіше зберігаються грубі залишкові рухові порушення та розлади психічної сфери.

Діагноз

Методом вибору при діагностиці забиття головного мозку є КТ головного мозку. На КТ визначають обмежену зону зниженої щільності, можливі переломи кісток склепіння черепа, субарахноїдальний крововилив. При забитому мозку середнього ступеня тяжкості на КТ або спіральній КТ у більшості випадків виявляють вогнищеві зміни (некомпактно розташовані зони зниженої щільності з невеликими ділянками підвищеної щільності).

При забиття тяжкого ступеня на КТ визначаються зони неоднорідного підвищення щільності (чергування ділянок підвищеної та зниженої щільності). Перифокальний набряк головного мозку сильно виражений. Формується гіподенсивна доріжка в ділянку найближчого відділу бокового шлуночка. Через неї відбувається скидання рідини з продуктами розпаду крові та мозкової тканини.

Дифузне аксональне ушкодження головного мозку

Для дифузного аксонального пошкодження головного мозку типовий тривалий коматозний стан після черепно-мозкової травми, а також яскраво виражені стовбурові симптоми. Коме супроводжує симетрична або асиметрична децеребрація або декортикація як спонтанними, так і подразненнями, що легко провокуються (наприклад, больовими). Зміни м'язового тонусу дуже варіабельні (горметонія чи дифузна гіпотонія). Типовим є прояв пірамідно-екстрапірамідних парезів кінцівок, у тому числі асиметричні тетрапарези. Крім грубих порушень ритму та частоти дихання виявляються і вегетативні розлади: підвищення температури тіла та артеріального тиску, гіпергідроз та ін. Характерною особливістю клінічного перебігу дифузного аксонального пошкодження мозку є трансформація стану пацієнта з тривалої коми у транзиторний вегетативний стан. Про наступ такого стану свідчить спонтанне відкривання очей (при цьому відсутні ознаки стеження та фіксації погляду).

Діагноз

КТ-картина дифузного аксонального ураження мозку характеризується збільшенням об'єму мозку, в результаті якого під стиском знаходяться бічні та III шлуночки, субарахноїдальні конвекситальні простори, а також цистерни основи мозку. Нерідко виявляють наявність дрібновогнищевих геморагій у білій речовині півкуль мозку, мозолистому тілі, підкіркових та стовбурових структурах.

Здавлення головного мозку

Здавлення головного мозку розвивається більш ніж у 55% ​​випадків черепно-мозкової травми. Найчастіше причиною здавлення головного мозку стає внутрішньочерепна гематома (внутрішньомозкова, епі-або субдуральна). Небезпеку для життя постраждалого становлять осередкові, стовбурові та загальномозкові симптоми, що стрімко наростають. Наявність та тривалість т.з. «світлого проміжку» – розгорнутого чи стертого – залежить від ступеня тяжкості стану потерпілого.

Діагноз

На КТ визначають двоопуклу, рідше плоско-опуклу обмежену зону підвищеної щільності, яка примикає до склепіння черепа і локалізується в межах однієї або двох часток. Однак, якщо джерел кровотечі кілька, зона підвищеної щільності може бути значного розміру та мати серповидну форму.

Лікування черепно-мозкової травми

При вступі до реанімаційного відділення пацієнта з черепно-мозковою травмою необхідно провести наступні заходи:

• Огляд тіла потерпілого, під час якого виявляють або виключають садна, синці, деформації суглобів, зміни форми живота і грудної клітини, крово- та/або ліквороток з вух та носа, кровотеча з прямої кишки та/або уретри, специфічний запах з рота.
• Всебічне рентгенівське дослідження: череп у 2х проекціях, шийний, грудний та поперековий відділ хребта, грудна клітка, кістки таза, верхніх та нижніх кінцівок.
• УЗД грудної клітки, УЗД черевної порожнини та заочеревинного простору.
• Лабораторні дослідження: загальний клінічний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові (креатинін, сечовина, білірубін тощо), цукор крові, електроліти. Дані лабораторні дослідження необхідно проводити і надалі щодня.
• ЕКГ (три стандартні та шість грудних відведень).
• Дослідження сечі та крові на вміст алкоголю. У разі потреби проводять консультацію токсиколога.
• Консультації нейрохірурга, хірурга, травматолога.

Обов'язковим методом обстеження постраждалих із черепно-мозковою травмою є комп'ютерна томографія. Відносними протипоказаннями до її проведення можуть бути геморагічний або травматичний шок, а також нестабільна гемодинаміка. За допомогою КТ визначають патологічне вогнище та його розташування, кількість та обсяг гіпер- та гіподенсивних зон, положення та ступінь зміщення серединних структур головного мозку, стан та ступінь ушкодження головного мозку та черепа. При підозрі на менінгіт показано проведення люмбальної пункції та динамічного дослідження ліквору, що дозволяє контролювати зміни запального характеру його складу.

Неврологічний огляд пацієнта з черепно-мозковою травмою слід проводити кожні 4 години. Для визначення ступеня порушення свідомості використовують шкалу коми Глазго (стан мови, реакція на біль та здатність розплющувати/закривати очі). Крім того, визначають рівень осередкових, окорухових, зіниці та бульбарних розладів.

Потерпілому з порушенням свідомості 8 балів і менше за шкалою Глазго показано інтубацію трахеї, завдяки якій підтримується нормальна оксигенація. Пригнічення свідомості рівня сопора чи коми - показання до проведення допоміжної чи контрольованої ШВЛ (щонайменше 50% кисню). За її допомогою підтримується оптимальна церебральна оксигенація. Пацієнти з тяжкою черепно-мозковою травмою (виявлені на КТ гематоми, набряк мозку тощо) потребують моніторингу внутрішньочерепного тиску, який необхідно підтримувати на рівні нижче 20 мм рт.ст. Для цього призначають манітол, гіпервентиляцію, іноді – барбітурати. Для профілактики септичних ускладнень застосовують ескалаційну чи деескалаційну антибактеріальну терапію. Для лікування посттравматичних менінгітів використовують сучасні протимікробні препарати, які дозволені для ендолюмбального введення (ванкоміцин).

Харчування пацієнтів починають не пізніше 3-х трьох діб після ЧМТ. Його обсяг збільшують поступово і наприкінці першого тижня, що пройшов з дня отримання черепно-мозкової травми, він повинен забезпечувати 100% калоричну потребу пацієнта. Спосіб харчування може бути ентеральним або парентеральним. Для усунення епілептичних нападів призначають протисудомні препарати з мінімальним титруванням дози (леветирацетам, вальпроати).

Показанням до операції є епідуральна гематома об'ємом понад 30 см³. Доведено, що метод, який забезпечує максимально повну евакуацію гематоми – транскраніальне видалення. Гостра субдуральна гематома завтовшки понад 10 мм також підлягає хірургічному лікуванню. Пацієнтам у комі видаляють гостру субдуральну гематому за допомогою краніотомії, зберігаючи або видаляючи кістковий клапоть. Епідуральна гематома об'ємом понад 25 см також підлягає обов'язковому хірургічному лікуванню.

Прогноз при черепно-мозковій травмі

Струс головного мозку – переважно оборотна клінічна форма черепно-мозкової травми. Тому більш ніж у 90% випадків струсу головного мозку результатом захворювання стає одужання потерпілого з повним відновленням працездатності. У частини пацієнтів після гострого періоду струсу головного мозку відзначають ті чи інші прояви посткоммоційного синдрому: порушення когнітивних функцій, настрою, фізичного благополуччя та поведінки. Через 5-12 місяців після черепно-мозкової травми ці симптоми зникають або суттєво згладжуються.

Прогностичну оцінку при тяжкій черепно-мозковій травмі проводять за допомогою шкали результатів Глазго. Зменшення загальної кількості балів за шкалою Глазго підвищує ймовірність несприятливого результату захворювання. Аналізуючи прогностичну значимість вікового чинника, можна дійти невтішного висновку про його суттєвий вплив як у інвалідизацію, і на летальність. Поєднання гіпоксії та артеріальної гіпертензії є несприятливим фактором прогнозу.

ПЛАН ТЕОРЕТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Дата: згідно календарно-тематичного плану

Кількість годин: 4

Тема: VI/VII-3 ЗАКРИТА ЧЕРЕПНО-МОЗКОВА ТРАВМА. ПЕРЕЛОМ СВОДУ І ПІДСТАВИ ЧЕРЕПА

Тип навчального заняття: урок вивчення нового навчального матеріалу

Вид навчального заняття: лекція, бесіда, оповідання

Цілі навчання, розвитку та виховання:

Формування: знань із заданої теми.

Запитання:

- Анатомо-фізіологічні особливості голови

ЧМТ. Причини. Класифікація, загальна симптоматика

- Закрита ЧМТ: струс, забій, здавлення головного мозку; клініка, принципи діагностики, надання ПМП на догоспітальному етапі, принципи лікування, догляд. Організація сестринського процесу.

- Забитий м'яких тканин голови. Перелом та вивих нижньої щелепи. Переломи кісток склепіння та основи черепа. Причини, клініка, принципи діагностики, ПМП на догоспітальному етапі, принципи лікування, догляд. Організація сестринського процесу.

Розвиток: свідомості, мислення, пам'яті, мови, емоцій, волі, уваги, здібностей, творчості.

Виховання: почуттів та якостей особистості (міоглядних, нарвових, естетичних, трудових).

Внаслідок засвоєння навчального матеріалу учні повинні: отримати теоретичні знання з заданої теми.

Матеріально-технічного забезпечення навчального заняття: презентація, таблиці 118-123

Міждисциплінарні та всередині дисциплінарні зв'язки: анатомія, фізіологія, травматологія, фармакологія

Актуалізувати такі поняття та визначення: Черепно-мозкова травма. Струс головного мозку. Внутрішньочерепна гематома. трепанація черепа.

ХІД ЗАНЯТТЯ

1. Організаційно-виховний момент: перевірка явки на заняття, зовнішній вигляд, засоби захисту, одяг, ознайомлення з планом проведення заняття 5 хвилин .

2. Опитування учнів - 10 хвилин .

3. Ознайомлення з темою, питаннями, постановка навчальних цілей та завдань - 5 хвилин:

4. Викладення нового матеріалу (бесіда) - 50 хвилин

5. Закріплення матеріалу - 5 хвилин :

6. Рефлексія - 10 хвилин.

7. Завдання додому - 5 хвилин . Разом: 90 хвилин.

Завдання додому: , стор 19-22; , Стор 517-523; ,

Література:

1. Л.І.Колб із співавт. Підручник: "Приватна хірургія".

5. І.Р.Гріцук «Хірургія»

2. Л.І.Колб із співавт. Підручник: «Сестринська справа у хірургії».

4. Практикум: «Хірургія у тестах та завданнях»

6. Інтернет-сайт: www.сайт

7. Особистий сайт викладача: www.moy-vrach.ru

VI/VII-3 ЧЕРЕПНО-МОЗКОВА ТРАВМА

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ БУДОВА ЧЕРЕПА

Головна анатомічна особливість черепа – замкнута порожнина з жорсткими стінками. Внаслідок цього, звичайна реакція на пошкодження м'яких тканин – набряк призводить до стискання головного мозку, яке потребує невідкладного хірургічного втручання.

I. Мозковий череп

1. Підстава черепа з внутрішньої сторони представлено 3 черепними ямками:

Передня черепна ямка

Середня черепна ямка (відкриваються слід. отвори: зоровий канал, нижня очна щілина, кругле, овальне та остисте отвори. Через ці отвори порожнина черепа повідомляється з навколишнім середовищем.)

Задня черепна ямка (мозочок, довгастий мозок)

При пошкодженні головного мозку, в результаті набряку, може статися вклинення довгастого мозку у великий потиличний отвір, що може призвести до смерті, тому що в довгастому мозку всі життєво-важливі центри.

2. Верхня щелепа, клиноподібна кістка, лобова кістка, ґратчаста кістка містять повітроносні пазухи, вистелені слизовою оболонкою. При пошкодженні пазух повітря через отвір в основі черепа можливе інфікування мозкових оболонок, мозкової речовини з подальшим розвитком менінгіту або абсцесів головного мозку.

3. У головному мозку тверда мозкова оболонка утворює венозні мозкові синуси (найбільше значення має печеристий синус та сагітальний синус)

4. Наявність у мозку мозкових оболонок (твердої, павутинної, м'якої, що беруть участь в обміні речовин і є частиною гематоенцефалічного бар'єру – складний імунологічний захист мозку від токсичних речовин, бактерій та вірусів).

5. Наявність на черепі апоневротичного шолома, що призводить до виникнення скальпованих ран.

6. Багата іннервація та кровопостачання голови призводять до невідповідності зовнішнього вигляду рани та стану пацієнта.

7. Наявність мімічних м'язів призводить до зяяння ран на обличчі.

8. Наявність анастомозів венозного русла обличчя та головного мозку може призвести до тромбозу мозкових синусів та летального результату.

Основа черепа, вид зсередини:

1. Передня черепна ямка

23. Середня черепна ямка

20. Задня черепна ямка

18. Потиличний отвір

11. Піраміда скроневої кістки

ІІ. Лицьовий череп- Містище для органів чуття: зору, нюху, початковий відділ травної та дихальної систем.

Утворено непарнимикістками:

Нижня щелепа

Сошник (кісткова частина носової перегородки)

Під'язична кістка

Парними:

Верхня щелепа

Піднебінна кістка

Нижня носова раковина

Носова кістка

Слізна кістка

Вилична кістка

Головна анатомічна особливість мозкущо впливає на виникнення, перебіг і результат його травми, характер надання медичної допомоги, а також її наслідки полягає в тому, що мозок розміщений у жорсткій (кістковій) черепній коробці, що не дозволяє змінюватися його об'єму при набряку внаслідок травми.

ПРИЧИНИ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

Такі причини є однозначними. Це удар важким тупим предметом по мозковому (в основному) або лицьовому (рідше) черепу. ДТП, падіння з висоти на тверду поверхню, агресія.
КЛАСИФІКАЦІЯ

За станом шкірних покривів:

Закрита ЧМТ

Відкрита ЧМТ

За станом мозкових оболонок:

Проникаюча

Не проникаюча

Закрита ЧМТ - струс головного мозку, забій, здавлення. Це ушкодження голови без порушення цілісності шкірних покривів чи пошкодження м'яких тканин голови без ушкодження апоневрозу.

Відкрита ЧМТ - струс головного мозку, забій, здавлення, рани м'яких тканин, перелом склепіння черепа, перелом основи черепа. Це пошкодження м'яких тканин голови, апоневрозу, перелом основи черепа, що супроводжується пошкодженням пазух повітря.

При відкритих, особливо проникаючих ЧМТ, є умови для інфікування головного мозку та його оболонок.
Відкрита ЧМТ:

1.непроникна - без пошкодження твердої мозкової оболонки.

2.проникаюча – з пошкодженням твердої мозкової оболонки.
Клінічні форми ЧМТ:

1.Струс головного мозку

2.Забій головного мозку

3. Здавлення головного мозку
Класифікація за ступенем тяжкості ЧМТ:

Легка ЧМТ: струс, забій легкого ступеня

Середньої тяжкості ЧМТ: забій головного мозку середньої тяжкості, хронічне та підгостре здавлення головного мозку

Тяжка ЧМТ: забій головного мозку важкого ступеня, гостре здавлення головного мозку у зв'язку з внутрішньочерепною гематомою.

Загальний вигляд пацієнта із ЧМТ

КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ

Струс головного мозку – травматичне ушкодження головного мозку без явних анатомічних ушкоджень.

Належить до легкої ЧМТ. Вважається, що при струсі мозку немає пошкодження анатомічних структур мозку, а є тільки функціональні порушення мозку. Але при цьому йдеться лише про анатомічні ушкодження. Пошкодження ж на клітинному та молекулярному рівні є. Це свідчить про відносність такого поділу. Характеризується загальномозковими симптомами, головними з них, що дозволяють встановити діагноз:
1. короткочасна втрата свідомості від кількох секунд до 20 хвилин;
2. ретроградна амнезія - втрата свідомості на події, що передували моменту травми;
3. нудота, одноразове блювання;
Крім того, турбує головний біль, запаморочення, шум у вухах, сонливість, біль при русі очних яблук, з вегетативних реакцій – пітливість, при огляді можливий ністагм.

Діагностика:

1. Клінічне обстеження + огляд окуліста (очне дно) та невропатолога (топічна неврологічна діагностика)

2. Додаткові методи обстеження:

Ренгенографія черепа у 2 проекціях

Ехоенцефалографія (для виключення здавлення мозку)

Лікування:

Хоч і струс головного мозку відноситься до легких ЧМТ, але необхідно госпіталізувати хворого, тому що іноді під виглядом струсу протікає здавлення головного мозку. Подальша поведінка та стан хворого просто непрогнозовано. Легка ЧМТ може стати важкою через деякий час. Проводиться лікування нейрохірургічному або у відділенні чистої хірургії.

Призначення:

Суворий постільний режим

Ненаркотичні анальгетики внутрішньовенно

Антигістамінні препарати

Дегідратаційна терапія

Вітаміни групи В

За потреби, заспокійливі (седативні) препарати

Забитий

Забій головного мозку – це травматичне пошкодження мозкової речовини від незначного (дрібні крововиливи, набряк) до тяжких (забитий, розмозження тканин), що вже супроводжується анатомічними змінами в мозковій тканині. Звідси – осередкова неврологічна симптоматика.

По тяжкості розрізняють 3 ступені:

- Легка:втрата свідомості до 1 години, помірно виражені загальномозкові симптоми (амнезія, нудота, блювання, біль голови, запаморочення). З'являються осередкові симптоми: порушення рухів, чутливість). Характерним є розлад мови, зору, парез мімічних м'язів, язика, ністагм, анізокорія. Підвищується тиск спинномозкової рідини.

- середній ступінь:втрата свідомості до декількох годин, головний біль, багаторазове блювання, порушення психіки, брадикардія, підвищення артеріального тиску, температура тіла субфебрильна, тахіпное, осередкові симптоми - ністагм, анізокорія, окорухові розлади, парези кінцівок, розлад чутливості, підвищення тиску спинномозкової рідини. Забоям середньої тяжкості часто супроводжують переломи основи та склепіння черепа, а також субарахноїдальний крововилив.

- важкий ступінь:втрата свідомості від кілька годин до декількох тижнів, виражені осередкові симптоми (ністагм, анізокорія, парези, окорухові розлади), виражені стовбурові симптоми - гіпертермія, плаваючі очні яблука, тонічний крупнорозмашистий ністагм, розлади ритму дихання, брадикардія світло, відсутність чи зниження ковтального рефлексу. Значно підвищується тиск спинно-мозкової рідини, що витікає струменем (замість частоти 1 крапля в сек) при люмбальній пункції, загальний стан крайньої тяжкості, можливі судоми, мимовільне сечовипускання, мимовільний акт дефекації, можливий летальний кінець.

Діагностика:

1. Клінічне обстеження

2. Додаткові методи діагностики:

Люмбальна пункція

Ехоенцефалографія

Ренгенографія черепа у 3 проекціях (особливо коли є підозра на перелом основи черепа)

3. огляд окуліста (очне дно), невропатолога (топічна неврологічна діагностика)

Лікування:

Легкий ступінь (див. лікування струсу головного мозку) + препарати, що покращують мікроциркуляцію та мозковий кровообіг (трентал, кавентон, еуфілін). Дегідратаційна терапія (20% глюкоза - 400 мл, магній сульфат 25% - 5 мл, інсулін 24 од - все вводити внутрішньовенно крапельно).

При забиття головного мозку середнього та тяжкого ступеня:

1. Введення препаратів, що покращують реологічні властивості крові (реополіглюкін, курантил, аскорбінова кислота, гепарин).

2. антигіпоксичні препарати (оксибутират натрію, седуксен)

3. спазмолітики (папаверин 2%, нош-па 2%)

4. препарати, що покращують мозковий кровообіг (кавентон, трентал, еуфілін).

5. інгібітори протеаз (контрикал)

6. ноотропні препарати (ноотропіл, аміналон)

7. антибіотики з профілактичною метою (цефтріаксон, тієнам)

8. літичні суміші (димедрол+піпальфен+аміназин)

9. дегідратаційна терапія (40% глюкоза 40-60 мл, 30% сечовина 100мл, 20% манітол 30-40 мл, лазікс)

10. серцеві глікозиди (строфантин та корглікон не більше 1 мл на 5% глюкозі з аскорбіновою кислотою та інсуліном).

Перелом основи черепа

За його наявності практично завжди має місце забій мозку. Якщо лінія перелому проходить через одну з пазух повітроносних, то такий перелом вважається відкритим.

Відкриті переломи є найбільш небезпечними, тому що можливе інфікування мозку та мозкових оболонок через отвір у середній черепній ямці.

Клініка перелому основи черепа (фото):

Закінчення ліквору з домішкою крові з носа чи слухового проходу (ринорея – закінчення ліквору з носа, оторея – з вуха).

Для визначення ліквореї проводиться ПРОБА Подвійної плями (у центрі марлевої серветки - жовта пляма цереброспінальної рідини, а по периферії марлевої серветки - бурий віночок крові, що минув).

При переломі піраміди скроневої кістки або тіла кістки можлива прихована лікворея: надходження ліквору в носоглотку та його ковтання, симптом окулярів (параорбітальні гематоми), симптом Бетла (крововиливи в ділянку соскоподібного відростка) – буває при переломі тіла основної кістки або бенкетами.

Симптом окулярів та симптом Белла з'являється не відразу, а часто 6-24 години від моменту травми.

Ушкодження черепних нервів – найчастіше ушкоджуються слуховий, лицьовий, язикоглотковий нерви.

Діагностика перелому основи черепа:

1. Клінічне обстеження

2. Додаткові методи обстеження:

Ренгенографія у 3 проекціях

Ехоенцефалографія

Комп'ютерна томографія

Ядерно-магнітно-резонансна томографія (ЯМРТ)

Лікування залежить від того, чи має місце забій легкого або тяжкого ступеня.

Здавлення

Здавлення головного мозку – травматичне пошкодження мозкової речовини з грубими анатомічними змінами в ньому, у поєднанні з його стисненням (гіпертензією).
Причини:

Вдавлені переломи кісток черепа

Вогнища розмозження головного мозку при забитих місцях головного мозку і, як наслідок, запальний набряк у цих осередках;
- внутрішньомозкові гематоми

Субдуральні гідроми (скупчення ліквору під твердою мозковою оболонкою)

Пневмоенцефалія

Пухлини, абсцеси головного мозку.

Гостро здавлення головного мозку – від моменту травми до огляду пройшло не більше 24 годин.

Підгостре здавлення - від моменту травми до огляду пройшло не більше 14 діб.

Найчастішими причинами здавлення єважка ЧМТ та внутрішньомозкова гематома

Тріада симптомівхарактерна для внутрішньочерепних гематом:

1.Наявність світлого проміжку (після 1 втрати свідомості існує проміжок часу до повторної втрати свідомості і цей проміжок може тривати від кількох годин до 14 діб, частіше 2 діб).

2.Гомолатеральний геміпарез – це розширення зіниці на боці здавлення.

3.Контрлатеральний геміпарез - це парез кінцівки на стороні протилежної вогнищу здавлення.

Інші симптоми здавлення мозку:

Психомоторне збудження

Багаторазове блювання

Великорозгонистий ністагм

Психомоторне збудження поступово змінюється млявістю, сонливістю, комою

Стовбурові розлади: брадикардія, гіпертензія, судоми, порушення ритму дихання, іноді знижується артеріальний тиск.

Лікуванняздавлення головного мозку:

Див. лікування ударів головного мозку тяжкого ступеня + оперативна трепанація черепа.

Характерною особливістю клінічного перебігу травми головного мозку у дитячому віцінерідко є відсутність виражених неврологічних симптомів у момент огляду вже за кілька годин після легкої травми мозку. У клінічному прояві черепно-мозкова травма у дітей має низку істотних відмінностей від таких у дорослих. Вони обумовлені, насамперед, анатомо-фізіологічними особливостями дитячого віку, такими як:

Незавершеність процесу окостеніння черепа,

Незрілість мозкової тканини,

Лабільність судинної системи.

Усі перелічені факти впливають на клінічну картину травми у дітей, що проявляється в наступному:

Відносна цінність анамнестичних відомостей,

Дуже рідкісна втрата свідомості в момент травми у дітей молодшого віку, а у дітей старшого віку вона буває у 57% випадках,

Невиразність і тому суб'єктивізм в інтерпретації неврологічної картини

Швидкість неврологічної симптоматики,

Переважання загальномозкових симптомів над осередковими,

Відсутність менінгеальних симптомів у дітей молодшого віку при субарахноїдальних крововиливах,

Відносна рідкість внутрішньочерепних гематом,

Частіше, ніж у дорослих буває набряк головного мозку,

Хороший регрес неврологічних симптомів.

На пропозицію М.М. Сутінкою доцільно розподіл дітей на три вікові групи, у кожній з яких симптоматика та перебіг травми більш-менш подібні. Перша – від 0 до 3-х років, друга – 4-6 років, у третій знаходяться діти шкільного віку.

МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

Клінічні методидослідження при ЧМТ:

1. Анамнез (якщо постраждалий у несвідомому стані, то анамнез збирається у медичного працівника, очевидців, працівників міліції).

2. Визначення стану життєво важливих функцій (прохідність ВДП, рівень свідомості, стан органів дихання, шкірних покривів, серцево-судинної діяльності, температура)

3. Огляд, пальпація (при огляді голови звертаємо увагу на цілісність шкірних покривів, наявність деформацій, параорбітальних гематом в області соскоподібного відростка. При пальпації - наявність локальної хворобливості, крепітації кісткових уламків, підшкірної крепітації в області верхньої повіки та чола).

4. Оцінка неврологічного статусу:

Оцінка свідомості за шкалою Глазго, дослідження функцій 12 пар черепно-мозкових нервів.

Визначення обсягу активних та пасивних рухів у кінцівках.

Визначення сили та м'язового тонусу кінцівок.

Наявність ністагму та анізокорії.

5. Консультація окуліста (очне дно) та невропатолога (топічна неврологічна діагностика)

Додаткові методидослідження:

Рентгенографія кісток черепа у 2 проекціях, при підозрі на перелом основи черепа у 3 проекціях.

Люмбальна (спинномозкова пункція) з лабораторним дослідженням спинно-мозкової рідини

Ехоенцефалографія – для визначення відсутності чи наявності усунення серединних структур мозку

Електроенцефалографія допомагає визначити рівень життєздатності мозку.

Реоенцефалографія - Визначення функції судин головного мозку.

КТ головного мозку – визначення розморожень та наявність гематом.

ЯМРТ - більш точна локалізація гематом, абсцесів, розморожування.

Для оцінки стану пацієнта з ЧМТ необхідне знання деяких неврологічних понять:

1.Амнезія – втрата пам'яті.

Ретроградна – втрата пам'яті попередні травми події.

Антеградна – втрата пам'яті на травму та наступні після неї події.

2.Загальномозкові симптоми:

Втрата пам'яті

Втрата свідомості

Запаморочення

Нудота

Блювота

Світлобоязнь

Біль у сфері очних яблук

3. Менінгіальні симптоми:

Регідність потиличних м'язів

Симптом Керніга- симптом, що є однією з важливих та ранніх ознак подразнення мозкових оболонок при менінгіті, крововиливах під оболонки та деяких інших станах.Перевіряється цей симптом наступним чином: нога хворого, що лежить на спині, пасивно згинається під кутом 90 ° в тазостегновому і колінному суглобах (перша фаза дослідження, що проводиться), після чого обстежуючий робить спробу розігнути цю ногу в колінному суглобі (друга фаза). За наявності у хворого на менінгеальний синдром розігнути його ногу в колінному суглобі виявляється неможливим у зв'язку з рефлекторним підвищенням тонусу м'язів-згиначів гомілки; при менінгіті цей симптом однаково позитивний з обох сторін. Водночас треба мати на увазі, що за наявності у хворого геміпарезу на боці парезу у зв'язку із зміною м'язового тонусу симптом Керніга може бути негативним.

Симптоми Брудзинського- Група симптомів, які виникають внаслідок подразнення мозкових оболонок. Є одними з менінгеальних симптомів і можуть виникати при низці захворювань.

Виділяють:

Верхнійсимптом Брудзинського – мимовільне згинання ніг та підтягування їх до живота при спробі пасивного згинання голови. Вперше описано у 1909 році.

Середній(лобковий) симптом Брудзинського - при тиску на лобок ноги згинаються в тазостегновому та колінних суглобах. Описаний у 1916 році.

Нижнійсимптом Брудзинського - при перевірці з одного боку симптому Керніга інша нога, згинаючись у колінному та кульшовому суглобах, підтягується до живота. Описаний у 1908 році.

Щічнийсимптом Брудзинського - при натисканні на щоку нижче вилицьової дуги рефлекторно піднімаються плечі і згинаються руки в ліктьових суглобах у хворого.

Підвищення чутливості до зорових та слухових подразників.

ШКАЛА ОЧО

Сума балів:

15 - свідомість ясна

13-14 - ступор (оглушення)

9-12 - сопор (затьмарення)

Менше 9 – кома (відсутність свідомості)

Стовбурові симптоми:

Плаваючі очні яблука, множинний тонічний ністагм, порушення дихання, ковтання, терморегуляції.

Осередкові симптоми:

Парези, паралічі, порушення чутливості, втрата зору, слуху, моторна та сенсорна афазія.

Епідуральна гематома – скупчення крові між кістками склепіння черепаї твердою мозковою оболонкою.

Субдуральна гематома - скупчення крові під твердою мозковою оболонкою.

Субарахноїдальна гематома – скупчення крові між павутинною та м'якими оболонками мозку, внаслідок пошкодження м'якої мозкової оболонки та речовини мозку.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКАрізних видів ЧМТ надзвичайно важлива визначення термінів стаціонарного і амбулаторного лікування, часу втрати працездатності, прогнозування результатів кожної конкретної травми, профілактики пізніх наслідків ЧМТ і виділення групи хворих, які потребують хірургічному лікуванні.

З урахуванням того, що переважна більшість травматичних гематом утворюється на тлі забиття головного мозку, основним правилом диференціальної діагностики різних видів ЧМТ має бути наступне: щоразу, виставляючи діагноз струсу головного мозку, треба виключити його забій, і щоразу, діагностуючи забій мозку, виключити внутрішньочерепну гематому

Діагноз забиття головного мозку при відсутності вогнищевих сиптомів ураження кори треба ставити щоразу, коли втрата свідомості була тривалою, значно виражені і тривалі загальномозкові симптоми, є багаторазова блювота, амнезія, менінгіальні симптоми, на рентгенівському знімку видно злом кров. Кров у лікворі та наявність перелому черепа є безперечними симптомами забиття мозку. Ось чому рентгенограму черепа у двох проекціях треба робити кожному хворому та люмбальну пункцію неодмінно робити за найменшої підозри на забій мозку.

Дуже важливо у кожному разі забиття головного мозку виключити можливість здавлення головного мозку внутрішньочерепною гематомою. Для гематоми характерні «світлий проміжок» (двоетапна втрата свідомості), брадикардія, що наростає, розширення зіниці на стороні гематоми, підвищений тиск і кров у лікворі, застійні явища на очному дні. Слід зазначити, що «світлий проміжок», уреже-ние пульсу і розширення зіниці за гематоми (класична тріада кушинга внутрішньочерепної гематоми) бувають сукупно лише в 15% хворих із внутрішньочерепними гематомами. Тому, якщо навіть є хоч один із цих симптомів, то необхідно ретельно обстежити хворого, вдаючись і до спеціальних методів, щоб виключити можливість здавлення головного мозку. Але навіть якщо немає жодного з цих трьох класичних симптомів гематоми, немає вогнищевих симптомів ураження кори, але є дані за забій мозку, то все одно у кожному такому випадку треба припускати можливість внутрішньочерепної гематоми. Тому при госпіталізації хворого з забиттям головного мозку треба після формулювання діагнозу забитого місця написати з нового рядка слова: «Даних за внутрішньочерепну гематому в даний час немає». І обов'язково в призначеннях слід написати: «Погодинний вимір пульсу, реєстрація свідомості». Чергова медична сестра відділення, куди госпіталізований хворий, повинна знати, що погіршення або зникнення свідомості («світлий проміжок») та брадикардія, що наростає, є характерними симптомами здавлення мозку гематомою. Вона повинна вклеїти в історію хвороби окремий листок спостереження за пульсом і збереженням свідомості та відзначати кожну годину або кожні дві години в цьому аркуші збереження свідомості та частоту пульсу. При погіршенні свідомості та урідженні пульсу вона повинна викликати чергового лікаря до хворого, не чекаючи на ранковий обхід.

І звичайно, у великих лікарнях, де є комп'ютерна томографія, кожному хворому з забиттям головного мозку треба робити ехолокацію мозку (ехолокотори є зараз у кожній районній лікарні) та комп'ютерну томографію.

Кістково-пластична трепанація черепа (фото операційної рани)

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ

Перші заходи при наданні першої допомоги хворим з черепно-мозковою травмою на місці аварії повинні бути спрямовані на нормалізацію дихання та запобігання аспірації блювотних мас та крові, що зазвичай відбувається у хворих, які перебувають у несвідомому стані. Для цього треба покласти потерпілого на бік чи липом донизу.

Завдання служби швидкої допомоги - очистити дихальні шляхи від слизу, крові, блювотних мас, за необхідності провести інтубацію, недостатність дихання забезпечити адекватну вентиляцію легень. Одночасно проводяться заходи щодо зупинки кровотечі (якщо вона є) та підтримки серцево-судинної діяльності.

За механізмом впливу на череп і мозок розрізняють ударну травму, при якій механічні пошкодженнялокалізуються в місці застосування травмуючої сили, протиударну, коли пошкодження мозку локалізуються на відстані від прикладеної до черепа сили, та їх поєднання.

За видом ушкоджень ЧМТподіляють на закриту і відкриту, останню в свою чергу ділять на не проникає в порожнину черепа і проникає. До закритої ЧМТ відносять пошкодження черепа і мозку, що не супроводжуються ранами м'яких тканин та пошкодженням твердої мозкової оболонки. Такі ушкодження є найбільш стійкими до виникнення гнійної інфекції. До відкритої ЧМТ відносять ушкодження черепа та мозку, при яких є рани м'яких тканин голови. При таких пошкодженнях через наявність анастомозів між венозною та артеріальною системами можливий розвиток гнійної інфекції.

До проникаючої ЧМТвідносять пошкодження черепа та мозку, що супроводжуються пошкодженням твердої мозкової оболонки. У 40,3% хворих переломи основи черепа супроводжуються мікро- або макроліквореєю з носа (при пошкодженні передньої черепної ямки) або вуха (при переломі скроневої кістки). Виникаючі при цьому нориці є вхідними воротами і можуть стати причиною розвитку внутрішньочерепної гнійної інфекції.

Переломи черепа. Розрізняють переломи склепіння та переломи основи черепа. Переломи основи черепа найчастіше представлені у вигляді тріщин дна передньої (лобова, решітчаста, основна кістки), середньої (скронева кістка, її луска і піраміда, основна кістка) або задньої (потилична кістка) черепної ямки.

Переломи склепіння черепаможуть бути у вигляді одиночних або множинних тріщин, оскольчатих (утиснених або незадавлених) переломів - ізольованих або множинних. Необхідно відзначити, що тяжкість стану потерпілого визначається не стільки характером переломів черепа, скільки тяжкості ушкодження мозку.

Розрізняють такі види ушкодження мозку.

Струс головного мозку. У кількісному обчисленні це є основний вид ЧМТ (до 70-75 %). Струс мозку виникає при відносно невеликій механічній травмі голови внаслідок прискорення мозку, що надається в момент нанесення травми. У патогенезі струс мозку багато неясностей і спірних положень. Залишається актуальною думка S. Scheidegger (1948): "Легше сказати, що не є струсом мозку, ніж дати визначення цього поняття".

При струсі мозку свіжихтравматичних макроструктурних змін у речовині мозку не виникає

Забій головного мозку. Під цим терміном в даний час розуміють осередок макроскопічного ушкодження речовини головного мозку, що виникає в момент отримання травми. Забиття мозку за клінічним перебігом поділяють на забиття легкого, середнього та тяжкого ступеня.

Дифузне аксональне пошкодження головного мозкує особливим видом ЧМТ. Найчастіше такі ушкодження утворюються внаслідок ротаційних рухів головного мозку, які можуть виникнути як при ротаційній травмі (автотравма з обертальним прискоренням), так і при локальному впливі травми (удари по голові, падіння з висоти, удар ногою по підборідді). При цьому відбувається ротація рухоміших півкуль мозку при фіксованому його стовбурі. При локальній травмі, наприклад, при ударі ногою по підборідді, окремі шари мозку можуть зміщуватися по відношенню один до одного. Навіть незначне зміщення окремих верств мозку може призвести до розриву нервових волокон та кровоносних судин, до асинапсії (порушення проведення нервових імпульсів на рівні синапсів).

Здавлення головного мозку. Розрізняють наростаюче та ненаростаюче здавлення. Здавлення головного мозку, що наростає, буває при внутрішньочерепних гематомах, ненаростаюче - спостерігається при тиску на мозок кістковими уламками при вдавлених переломах черепа. Такий підрозділ, проте, дуже умовно, оскільки під впливом вторинних факторів при тиску на мозок кісткових уламків виникає локальний, а потім і поширений набряк мозку, що призводить до наростаючого тиску на мозок, збільшення внутрішньочерепного, так і всередині мозкового тиску.
Для життя хворою найбільш небезпечні внутрішньочерепні гематоми.

Внутрішньочерепні травматичні гематомиза течією поділяють на гострі, підгострі та хронічні. До хронічних гематом відносять гематоми зі сформованою капсулою, що зазвичай відбувається до середини - кінця 3-ї педелі після травми. До утворення капсули гематоми вважаються гострими. До підгострих відносять гематоми, при яких капсула повністю не сформувалася, а її клінічні прояви характеризуються стертою симптоматикою.

По локалізації внутрішньочерепні гематомиподіляють на епідуральні (кров накопичується між кістками черепа і твердою мозковою оболонкою), субдуральні (скупчення крові відбувається між мозком і твердою мозковою оболонкою) та внутрішньомозкові (кров скупчується в паренхімі мозку).

Розрізняють також множинні внутрішньочерепні гематоми, що протікають особливо тяжко.

Особливості шоку при поєднаній ЧМТ. Як правило, шок при ЧМТ розвивається на фоні масивної кровотечі. Зниження артеріального тиску нижче 70 мм рт.ст. призводить до ішемії головного мозку, що ускладнює відновлення його функцій. Порушення центральної та периферичної гемодинаміки призводять до наростання набряку мозку, його дислокації.

При поєднаній ЧМТ шокможе розвиватися і натомість несвідомого стану постраждалого (коми) і супроводжуватися брадикардією. Еректильна фаза шоку у таких хворих зазвичай триваліша. Артеріальний тиск, незважаючи на масивну крововтрату, може бути нормальним або навіть дещо підвищеним. Пульсовий тиск зменшується або (набагато рідше) незначно збільшується. При нормальному тиску систоли виявляють пульс слабкого наповнення.

«Рязанський державний університет

імені академіка І.П. Павлова»

Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

(ДБОУ ВПО РязГМУ МОЗ Росії)

Кафедра загальної хірургії, променевої діагностики зав. кафедрою Федосєєв О.В.

Дисципліна: Загальна хірургія

Тема: «Закрита черепно – мозкові травми (струс, забій, здавлення головного мозку)».

Студента1курсу5групи

факультету вищої сестринської освіти (бакалаврат)

Звіринцева Ірина Олександрівна

Перевірив

Рязань, 2014

Вступ

1 Черепно-мозкова травма: загальне поняття.

2 Закрита черепно-мозкова травма.

2.1 Струс головного мозку.

2.2 Забій мозку.

2.3 Здавлення мозку.

Список літератури.

Вступ.

У світі черепно-мозкова травма як причина смерті населення посідає третє місце, поступаючись лише серцево-судинним та онкологічним захворюванням. Однак серед дітей, осіб молодого та молодшого середнього віку вона залишає своїх «конкурентів» далеко позаду, перевищуючи смертність внаслідок серцево-судинних захворювань у 10, а раку – у 20 разів. При цьому майже 50% випадків причиною смерті внаслідок травматизму є ушкодження головного мозку. Черепно-мозкова травма є однією із провідних причин інвалідизації населення.

У Росії така травма як причина смерті виходить на друге місце, поступаючись у цьому лідерством лише серцево-судинним захворюванням. Щороку черепно-мозкову травму зазнають близько 600 тис. осіб, 50 тис. з них гинуть, а ще 50 тис. стають інвалідами. Частота черепно-мозкових травм у чоловіків удвічі перевищує таку у жінок із збереженням цієї залежності у всіх вікових групах. Причинами найчастіше є автомобільна травма та побутовий травматизм.

Закрита черепно-мозкова травма зустрічається значно частіше, ніж відкрита, і становить близько 90% всіх травматичних уражень головного мозку. Серед усіх травм голови струс мозку посідає перше місце.

1. Черепно-мозкова травма: загальне поняття.

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) – механічне пошкодження черепа, головного мозку та його оболонок. При пошкодженні мозку виникають порушення мозкового кровообігу, ліквороциркуляції, проникності гематоенцефалічного бар'єру. Розвивається набряк мозку, який разом із іншими патологічними реакціями зумовлює підвищення внутрішньочерепного тиску.

Зміщення і здавлення мозку можуть призводити до вклинення мозкового стовбура в отвір мозочкового намёту або у великий потиличний отвір. Це, своєю чергою, викликає подальше погіршення кровообігу, метаболізму та функціональної активності головного мозку.

Несприятливим фактором ураження мозку є гіпоксія внаслідок порушення дихання чи падіння системного артеріального тиску.

Розрізняють закриту черепно-мозкову травму, при якій відсутні умови для інфікування мозку та його оболонок, та відкриту, яка часто призводить до розвитку інфекційних ускладнень з боку мозкових оболонок (менінгіт) та мозку (абсцес, енцефаліт). До закритої травми відносять усі види черепно-мозкових ушкоджень, при яких не порушується цілість шкірного покриву голови, та поранення м'яких тканин, що не супроводжуються ушкодженням апоневрозу.

Для відкритої черепно-мозкової травми характерне одночасне ушкодження м'яких покривів голови та черепних кісток. Якщо вона супроводжується порушенням цілості твердої мозкової оболонки, її називають проникаючою, у разі небезпека інфікування мозку особливо велика.

Ушкодження черепа можуть бути у вигляді тріщин, дірчастих та вдавлених переломів, переломів кісток основи черепа.

Зовнішніми ознаками перелому основи черепа є синці навколо очей у вигляді окулярів, кровотеча та закінчення ліквору з носа та вуха.

Клінічна симптоматика травматичних ушкоджень складається із загальномозкових симптомів та місцевих розладів, обумовлених ураженням певних ділянок мозку.

Надання першої допомоги полягає, перш за все, у попередженні попадання крові, спинномозкової рідини або блювотних мас у дихальні шляхи.

Діагноз черепно-мозкова травма ставлять на основі оцінки анамнезу та клінічних ознак ушкоджень головного мозку та всіх його покривів. Для уточнення діагнозу використовують інструментальні методи дослідження.

Усім постраждалим із черепно-мозковою травмою роблять рентгенівські знімки черепа (краніографію), зазвичай у 2 проекціях – бічній та прямій. Вони дозволяють виявляти (або виключати) тріщини та переломи кісток склепіння черепа.

Розпізнавання переломів кісток основи черепа нерідко вимагає для знімку спеціальних укладок, проте наявність кровотечі або особливо лікворен з носа або вуха дозволяє визначати їх клінічно. Ехоенцефалографія дозволяє виявити стиснення головного мозку внаслідок внутрішньочерепної гематоми, гігроми або вогнища розмозження мозку.

Найбільш інформативним методом діагностики черепно-мозкової травми є комп'ютерна рентгенівська томографія, що дає уявлення про порушення анатомо-топографічних співвідношень у порожнині черепа. За зміною щільності тканин вдається встановити розташування, характер і ступінь забій мозку, виявити оболонкові та внутрішньомозкові гематоми та гігроми, субарахноїдальні та внутрішньошлуночкові крововиливи, набряк мозку, а також розширення або здавлення шлуночкової системи та цистерн основи мозку.

Рідше для виявлення оболонкових гематом застосовують церебральну ангіографію, яка при виявленні усунення магістральних судин та особливо характерної для цих гематом безсудинної зони на ангіограмі дозволяє розпізнавати не тільки їх наявність, а й локалізацію.

Обсяг та характер лікування заходів визначаються тяжкістю та видом черепно-мозкової травми, вираженістю набряку мозку та внутрішньочерепної гіпертензії, порушень мозкового кровообігу, ліквороциркуляції, метаболізму мозку та його функціональної активності, а також ускладненнями та вегетовісцеральними реакціями, віком постраждалого та іншими.