- Порушення пасажу вмісту по кишечнику, викликане обтурацією його просвіту, здавленням, спазмом, розладами гемодинаміки або іннервації. Клінічно кишкова непрохідність проявляється переймоподібними болями в животі, нудотою, блюванням, затримкою випорожнень та відходження газів. У діагностиці кишкової непрохідності враховуються дані фізикального обстеження (пальпації, перкусії, аускультації живота), ректального пальцевого дослідження, оглядової рентгенографії черевної порожнини, контрастної рентгенографії, колоноскопії, лапароскопії. За деяких видів кишкової непрохідності можлива консервативна тактика; в інших випадках проводиться хірургічне втручання, метою якого служить відновлення пасажу вмісту кишечника або його зовнішнє відведення, резекція нежиттєздатної ділянки кишки.

Загальні відомості

Кишкова непрохідність (ілеус) не є самостійною нозологічною формою; в гастроентерології та колопроктології даний стан розвивається при найрізноманітніших захворюваннях. Кишкова непрохідність становить близько 3,8% усіх невідкладних станів в черевній хірургії. При кишковій непрохідності порушується просування вмісту (хімусу) – напівперетравлених харчових мас травним трактом.

Кишкова непрохідність - це поліетиологічний синдром, який може бути обумовлений безліччю причин і мати різні форми. Своєчасність та правильність діагностики кишкової непрохідності є вирішальними факторами у результаті цього тяжкого стану.

Причини кишкової непрохідності

Розвиток різних форм кишкової непрохідності зумовлений своїми причинами. Так, спастична непрохідність розвивається в результаті рефлекторного спазму кишечника, який може бути обумовлений механічним і больовими подразненням при глистових інвазіях, сторонніх тілах кишечника, забитих місцях і гематомах живота, гострому панкреатиті, нефролітіазі та нирковій коліці. та пневмотораксі, переломах ребер, гострому інфаркті міокарда та ін. патологічних станах. Крім цього, розвиток динамічної спастичної кишкової непрохідності може бути пов'язаний з органічними та функціональними ураженнями нервової системи (ЧМТ, психічною травмою, спинномозковою травмою, ішемічним інсультом та ін.), а також дисциркуляторними порушеннями (тромбозами та емболіями мезентеріальних судин, дизентерій) хворобою Гіршпрунга.

До паралітичної кишкової непрохідності призводять парези та паралічі кишечника, які можуть розвиватися внаслідок перитоніту, оперативних втручань на черевній порожнині, гемоперитоніуму, отруєнь морфіном, солями важких металів, харчових токсикоінфекцій тощо.

При різних видах механічної кишкової непрохідності має місце механічні перешкоди шляху просування харчових мас. Обтураційна кишкова непрохідність може викликатися каловим камінням, жовчними конкрементами, безоарами, скупченням глистів; внутрішньопросвітним раком кишечника, стороннім тілом; здаленням кишечника ззовні пухлинами органів черевної порожнини, малого тазу, нирки.

Странгуляційна кишкова непрохідність характеризується не тільки стисненням просвіту кишки, але й компресією брижових судин, що може спостерігатися при утиску грижі, завороті кишок, інвагінації, вузлоутворенні - перехльостуванні та закручуванні між собою петель кишки. Розвиток даних порушень може бути обумовлено наявністю довгої брижі кишки, рубцевих тяжів, спайок, зрощень між петлями кишечника; різким зниженням маси тіла, тривалим голодуванням з подальшим переїданням; раптовим підвищенням внутрішньочеревного тиску.

Причиною судинної кишкової непрохідності виступає гостра оклюзія мезентеріальних судин внаслідок тромбозу та емболії брижових артерій та вен. В основі розвитку вродженої кишкової непрохідності, як правило, лежать аномалії розвитку кишкової трубки (подвоєння, атрезія, меккель дивертикул та ін).

Класифікація

Існує кілька варіантів класифікації кишкової непрохідності, що враховують різні патогенетичні, анатомічні та клінічні механізми. Залежно від цих чинників застосовується диференційований підхід до лікування кишкової непрохідності.

З морфофункціональних причин виділяють:

1. динамічну кишкову непрохідність, яка, у свою чергу, може бути спастичною та паралітичною.

2. механічну кишкову непрохідність, що включає форми:

• странгуляционную (заворот, утиск, вузлоутворення)
• обтураційну (інтраінтестинальну, екстраінтестинальну)
• змішану (спайкову непрохідність, інвагінацію)

3. судинну кишкову непрохідність, обумовлену інфарктом кишківника.

За рівнем розташування перешкоди для пасажу харчових мас розрізняють високу та низьку тонкокишкову непрохідність (60-70%), товстокишкову непрохідність (30-40%). За ступенем порушення прохідності травного тракту кишкова непрохідність може бути повною або частковою; за клінічним перебігом – гострою, підгострою та хронічною. За час формування порушень прохідності кишечника диференціюють вроджену кишкову непрохідність, пов'язану з ембріональними вадами розвитку кишечника, а також набуту (вторинну) непрохідність, обумовлену іншими причинами.

У розвитку гострої кишкової непрохідності виділяють кілька фаз (стадій). У так званій фазі «ілеусного крику», що триває від 2-х до 12-14 годин, превалюють біль та місцева абдомінальна симптоматика. Стадія інтоксикації, що змінює першу фазу, триває від 12-ти до 36 годин і характеризується «уявним благополуччям» - зменшенням інтенсивності переймоподібних болів, ослабленням кишкової перистальтики. Одночасно з цим відзначається невідходження газів, затримка випорожнень, здуття та асиметрія живота. У пізній термінальній стадії кишкової непрохідності, що настає через 36 годин від початку захворювання, розвиваються різкі порушення гемодинаміки і перитоніт.

Симптоми кишкової непрохідності

Незалежно від типу та рівня кишкової непрохідності має місце виражений больовий синдром, блювання, затримка випорожнень та невідходження газів.

Абдомінальні болі носять переймоподібний нестерпний характер. Під час сутички, яка збігається з перистальтичною хвилею, обличчя пацієнта спотворюється від болю, він стогне, приймає різні вимушені положення (на корточках, колінно-ліктьове). На висоті болючого нападу з'являються симптоми шоку: блідість шкіри, холодний піт, гіпотонія, тахікардія. Стихання болю може бути дуже підступною ознакою, що свідчить про некроз кишечника і загибель нервових закінчень. Після уявного затишшя, на другу добу від початку розвитку кишкової непрохідності, неминуче виникає перитоніт.

Іншою, характерною для кишкової непрохідності ознакою, є блювання. Особливо рясне і багаторазове блювання, що не приносить полегшення, розвивається при тонкокишковій непрохідності. Спочатку блювотні маси містять залишки їжі, потім жовч, у пізньому періоді - кишковий вміст (калова блювота) з гнильним запахом. При низькій кишковій непрохідності блювання, як правило, повторюється 1-2 рази.

Типовим симптомом низької кишкової непрохідності є затримка випорожнень та відходження газів. Пальцеве ректальне дослідження виявляє відсутність калу у прямій кишці, розтягнутість ампули, зяяння сфінктера. При високій непрохідності тонкої кишки затримки випорожнень може бути; випорожнення нижніх відділів кишечника відбувається самостійно або після клізми.

При кишковій непрохідності звертає увагу здуття та асиметричність живота, видима на око перистальтика.

Діагностика

При перкусії живота у пацієнтів з кишковою непрохідністю визначається тимпаніт із металевим відтінком (симптом Ківуля) та притуплення перкуторного звуку. Аускультативно у ранній фазі виявляються посилена кишкова перистальтика, «шум плескоту»; в пізній фазі - ослаблення перистальтики, шум краплі, що падає. При кишковій непрохідності пальпується розтягнута кишкова петля (симптом Валя); у пізні терміни – ригідність передньої черевної стінки.

Важливе діагностичне значення має проведення ректального та піхвового дослідження, за допомогою яких можна виявити обтурацію прямої кишки, пухлини малого тазу. Об'єктивність наявності кишкової непрохідності підтверджується під час проведення інструментальних досліджень.

При оглядовій рентгенографії черевної порожнини визначаються характерні кишкові арки (роздута газом кишка з рівнями рідини), чаші Клойбера (куполоподібні просвітлення над горизонтальним рівнем рідини), симптом перистості (наявність поперечної смугастість кишки). Рентгеноконтрастне дослідження ШКТ застосовується у скрутних діагностичних випадках. Залежно від рівня кишкової непрохідності може використовуватися рентгенографія пасажу барію по кишечнику або іригоскопія. Колоноскопія дозволяє оглянути дистальні відділи товстого кишечника, виявити причину обтурації кишки та у ряді випадків – дозволити явища гострої кишкової непрохідності.

Проведення УЗД черевної порожнини при кишковій непрохідності утруднене через виражену пневматизацію кишечника, проте дослідження у ряді випадків допомагає виявити пухлини або запальні інфільтрати. У ході діагностики гостру кишкову непрохідність слід диференціювати від парезу кишечника – стимулюючі моторику кишечника препарати (неостигмін); виконується новокаїнова паранефральна блокада. З метою корекції водно-електролітного балансу призначається внутрішньовенне введення сольових розчинів.

Якщо в результаті заходів, що вживаються, кишкова непрохідність не дозволяється, слід думати про механічний ілеус, що вимагає термінового хірургічного втручання. Операція при кишковій непрохідності спрямована на усунення механічної обструкції, резекцію нежиттєздатної ділянки кишки, запобігання повторному порушенню прохідності.

При непрохідності тонкої кишки може виконуватися резекція тонкої кишки з накладенням ентероентероанастомозу або ентероколоанастомозу; деінвагінація, розкручування завороту петель кишечника, розтин спайок і т. д. При кишковій непрохідності, обумовленої пухлиною товстої кишки, проводиться геміколонектомія і накладання тимчасової колостоми. При неоперабельних пухлинах товстого кишківника накладається обхідний анастомоз; при розвитку перитоніту виконується трансверзостомія.

У післяопераційному періоді проводиться відшкодування ОЦК, дезінтоксикаційна, антибактеріальна терапія, корекція білкового та електролітного балансу, стимуляція моторики кишківника.

Прогноз та профілактика

Прогноз при кишковій непрохідності залежить від терміну початку та повноти обсягу лікування. Несприятливий результат настає при пізно розпізнаній кишковій непрохідності, у ослаблених і пацієнтів похилого віку, при неоперабельних пухлинах. При вираженому спайковому процесі у черевній порожнині можливі рецидиви кишкової непрохідності.

Профілактика розвитку кишкової непрохідності включає своєчасний скринінг та видалення пухлин кишечника, попередження спайкової хвороби, усунення глистової інвазії, правильне харчування, уникнення травм тощо.

Online Тести

• Ваша дитина: зірка чи лідер? (питань: 6)

  Цей тест призначений для дітей віком 10-12 років. Він дозволяє визначити, яке місце ваша дитина посідає у колективі однолітків. Щоб правильно оцінити результати і отримати найточніші відповіді, не варто давати багато часу на роздуми, попросіть дитину відповідати те, що першою спаде їй на думку.

Гостра кишкова непрохідність

Що таке Гостра кишкова непрохідність?

Гостра кишкова непрохідність(точніше - непрохідність кишечника!) характеризується порушенням пасажу кишкового вмісту у напрямку від шлунка до заднього проходу. Вона не являє собою якусь окрему нозологічну форму, будучи ускладненням різних захворювань: зовнішніх черевних гриж, пухлин кишечника, жовчнокам'яної хвороби і т.д. Але, виникнувши, цей патологічний стан протікає за єдиним «сценарієм», викликаючи інтоксикацію та водно-електролітні розлади, що супроводжується типовими клінічними проявами. У зв'язку з цим діагностична та лікувальна тактика багато в чому єдина при несхожій за своєю природою непрохідності. Ось чому традиційно вона розглядається особливо, подібно різноманітним хірургічним захворюванням, як у науковій та навчальній літературі, так і медичною статистикою.

Що провокує / Причини Гострої кишкової непрохідності:

У основі розвитку механічної (особливо странгуляционной) кишкової непрохідності лежать анатомічні передумови вродженого чи набутого характеру. Такими сприятливими моментамиможе служити вроджене наявність долихосигми, рухомий сліпий кишки, додаткових кишень і складок очеревини. Найчастіше ці фактори носять набутий характер: спайковий процес у черевній порожнині, подовження сигмовидної кишки в старечому віці, зовнішні та внутрішні черевні грижі.

Спайковий процес у черевній порожнині розвивається після раніше перенесених запальних захворювань, травм та операцій. Для виникнення гострої кишкової непрохідності найбільше значення мають ізольовані міжкишкові, кишково-парієтальні, а також парієтально-сальникові зрощення, що утворюють у черевній порожнині грубі тяжі і «вікна», що може стати причиною странгуляції (внутрішнього утиску) рухливих кишківника. Не менш небезпечними в клінічному плані можуть бути плоскі міжкишкові, кишково-парієтальні та кишково-сальникові зрощення, з утворенням кишкових конгломератів, що призводять до обтураційної непрохідності при функціональному перевантаженні кишечника.

Ще однією групою набутих факторів, що сприяють розвитку кишкової непрохідності, є доброякісні та злоякісні пухлини різних відділів кишечника, що призводять до обтураційної непрохідності. Обтурація може виникнути також внаслідок здавлення кишкової трубки пухлиною ззовні, що виходить із сусідніх органів, а також звуження просвіту кишечника в результаті перифокальної пухлинної або запальної інфільтрації. Екзофітні пухлини (або поліпи) тонкого кишечника, а також дивертикул Меккелю можуть зумовити інвагінацію.

За наявності вказаних передумов непрохідність виникає під впливом факторів, що виробляють.Для гриж таким може бути підвищення внутрішньочеревного тиску. Для інших видів непрохідності як провокуючий фактор нерідко виступають зміни моторики кишечника, пов'язані зі зміною харчового режиму: вживання великої кількості овочів і фруктів у літньо-осінній період; рясний прийом їжі на тлі тривалого голодування може викликати заворот тонкої кишки (невипадково, СІ. Спасокукоцький називав його хворобою голодної людини); перехід із грудного вигодовування на штучне у дітей першого року життя може бути частою причиною виникнення абооцекальної інвагінації.

Причини динамічної кишкової непрохідності дуже різноманітні. Найчастіше спостерігається паралітична непрохідність, що розвивається в результаті травми (у тому числі операційної), метаболічних розладів (гіпокаліємія), перитоніту. Всі гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, які потенційно можуть призвести до перітоніту, протікають з явищами парезу кишечника. Зниження перисталь-тичної активності шлунково-кишкового тракту відзначається при обмеженні фізичної активності (ліжковий режим) і в результаті тривало не купується жовчної або ниркової коліки. Спастичну кишкову непрохідність викликають ураження головного або спинного мозку (метастази злоякісних пухлин, спинна сухотка та ін), отруєння солями важких металів (наприклад, свинцева колька), істерія.

Патогенез (що відбувається?) під час гострої кишкової непрохідності:

Патологічна анатомія

Патологічні зміни як у кишечнику, і черевної порожнини при гострої кишкової непрохідності залежить від її виду. При странгуляционной непрохідності первинно порушується кровообіг ділянки кишки, тому ішемічні та некробіотичні її зміни настають значно раніше і більш виражені. Обтураційна непрохідність викликає вторинні розлади кровотоку в кишковій стінці за рахунок перерозтягнення приводить відділу вмістом.

При гостро розвиненій обтурації істотно підвищується тиск у кишечнику проксимальніше за рівень перешкоди. Він роздмухується від газів, що його переповнюють, і рідкого вмісту. Стінка кишки потовщується за рахунок розвитку набряку, а також венозного застою і стазу, набуває ціанотичного характеру. Надалі вона піддається перерозтягуванню і значно стоншується. Підвищення внутрішньокишкового тиску до 10 мм рт. ст. через 24 години викликає крововиливи та виразки в стінці кишки, що відображає ішемічне її пошкодження. Якщо тиск збільшується до 20 мм рт. ст. виникають незворотні некротичні зміни її стінки.

Деструктивні зміни поширюються як уздовж слизової оболонки, так і в глиб кишкової стінки аж до серозного покриву, у зв'язку з чим у її товщі з'являється запальна лейкоцитарна інфільтрація. Набряк, що поширюється на брижечку, збільшує венозний застій, під впливом біологічно активних амінів приєднується ішемічний параліч прекапілярних сфінктерів, прогресує стаз в судинах мікроциркуляторного русла, збільшується агрегація формених елементів крові. Тканинові кініни, що вивільняються, і гістамін порушують проникність судинної стінки, що сприяє інтерстиціальному набряку кишки і її брижі і пропотіванню рідини спочатку в просвіт кишки, а потім і в черевну.

порожнину. При збереженні порушень кровообігу відбувається розширення та поглинання ділянок некробіозу, що зливаються у великі зони некрозу слизової оболонки та підслизових шарів. Слід зазначити той факт, що некротичні зміни серозного покриву кишкової стінки з'являються в останню чергу і, як правило, бувають меншими за протяжністю, що нерідко ускладнює точне інтраопераційне визначення ділянок нежиттєздатності кишки. Дана обставина обов'язково має враховувати хірург, який вирішує під час оперативного втручання питання про межу резекції кишечника.

При прогресуванні некрозу може статися перфорація кишкової стінки (ще раз нагадаємо, що порушення життєздатності кишки настає значно швидше при странгуляционной непрохідності). Необхідно підкреслити, що при різних формах странгуляционной непрохідності кишечника (ретроградне утиск, заворот, вузлоутворення) порушення кровообігу кишки нерідко спостерігаються у двох або більше місцях. При цьому ділянка кишечника, ізольована від відділів, що приводить і відводить, як правило, зазнає особливо глибоких і різко виражених патоморфологічних змін. Пов'язано це з тим, що кровообіг замкнутої петлі кишки, внаслідок багаторазового перегину брижі, глибокого парезу, розтягування газами і рідким вмістом страждає значно сильніше. При непрохідності, що зберігається, патоморфологічні зміни органу прогресують, погіршуються порушення кровообігу, як у стінці кишки, так і в її брижі з розвитком тромбозу судин і гангрени кишечника.

Патогенез

Гостра кишкова непрохідність викликає виражені порушення в організмі хворих, що визначають тяжкість перебігу цього патологічного стану. Загалом, можна констатувати властиві йому розлади водно-електролітного балансу та кислотно-основного стану, втрату білка, ендотоксикоз, кишкову недостатність та больовий синдром.

Гуморальні порушення пов'язані з втратою великої кількості води, електролітів та білків. Рідина втрачається з блювотними масами (безповоротні втрати), депонується в відділі кишечника, що приводить, накопичується в набряковій кишковій стінці і брижі, міститься в черевній порожнині у вигляді ексудату (блокований резерв). Якщо непрохідність буде усунена, у міру нормалізації процесів фільтрації та реабсорбції цей резерв води може знову взяти участь в обміні. В умовах неліквідованої непрохідності втрати рідини протягом доби можуть досягати 4,0 і більше літрів. Це веде до гіповолемії та дегідратації тканин, гемоконцентрації, порушень мікроциркуляції та тканинної гіпоксії. Зазначені патофізіологічні моменти безпосередньо відбиваються на клінічних проявах даного патологічного стану, для якого характерні сухість шкірних покривів, олігурія, артеріальна гіпотензія, високі цифри гематокриту та відносний еритроцитоз.

Гіповолемія та дегідратація збільшують вироблення антидіуретичного гормону та альдостерону. Результатом цього є зниження кількості відокремлюваної

сечі, реабсорбція натрію та значне виділення калію. На місце 3 іонів калію в клітину входять 2 іони натрію та 1 іон водню. Калій виводиться із сечею і губиться з блювотними масами. Це зумовлює виникнення внутрішньоклітинного ацидозу, гіпокаліємії та метаболічного позаклітинного алкалозу. Низький рівень калію в крові загрожує зниженням м'язового тонусу, зменшенням скорочувальної здатності міокарда і пригніченням перистальтичної активності кишечника. Надалі у зв'язку з деструкцією кишкової стінки, розвитком перитоніту та олігурії виникає гіперкаліємія (що також далеко не байдуже для організму, слід пам'ятати про можливість калієвої зупинки серцевої діяльності) та метаболічний ацидоз.

Поряд з рідиною та електролітами втрачається значна кількість білків (до 300 г на добу) за рахунок голодування, блювання, пропотівання в просвіт кишки та черевну порожнину. Особливо значні втрати альбуміну плазми. Білкові втрати посилюються превалюванням процесів катаболізму.

Звідси ясно, що з лікування хворих кишкової непрохідністю необхідне як переливання рідини (до 5,0 л першу добу терапії), а й запровадження електролітів, білкових препаратів, нормалізація кислотно-основного стану.

Ендотоксикозє важливою ланкою патофізіологічних процесів при кишковій непрохідності. Рідина в відділі кишечника, що приводить, складається з травних соків, харчового хімусу і транссудата (він містить білки плазми, електроліти і формені елементи крові), який надходить у просвіт кишечника внаслідок підвищеної проникності судинної стінки. В умовах порушеного кишкового пасажу, зниження активності порожнинного і пристінкового харчування і активізації мікробного ферментативного розщеплення все це досить швидко розкладається і піддається гниття. Цьому сприяє розмноження мікрофлори у застійному кишковому вмісті. З придбанням домінуючої ролі симбіонтного травлення в кишковому хімусі збільшується кількість продуктів неповного гідролізу білків - різних поліпептидів, які є представниками групи токсичних молекул середньої величини. У нормальних умовах ці та подібні до них сполуки не всмоктуються через кишкову стінку. В умовах циркулярної гіпоксії, вона втрачає функцію біологічного бар'єру, і значна частина токсичних продуктів надходить в загальний кровотік, що сприяє наростанню інтоксикації.

Разом з тим головним моментом в генезі ендогенної інтоксикації слід визнати мікробний фактор. При кишковій непрохідності порушується нормальна мікробіологічна екосистема (І.А.Єрюхін і співавт., 1999) за рахунок застою вмісту, що сприяє бурхливому зростанню та розмноженню мікроорганізмів, а також у зв'язку з міграцією мікрофлори, характерною для дистальних відділів кишечника, в проксимальні , Для яких вона є чужорідною (колонізація тонкої кишки товстокишкової мікрофлорою). Виділення екзо- та ендотоксинів, порушення бар'єрної функції кишкової стінки призводять до транслокації бактерій в порталальний кровотік, лімфу та перитонеальний ексудат. Ці процеси лежать в основі системної запальної реакції та абдомінального хірургічного сепсису, характерних для гострої кишкової непрохідності. Розвиток некрозу кишки та гнійного пери-тоніту стає другим джерелом ендотоксикозу. Апофеозом даного процесу служить посилення порушень тканинного метаболізму та виникнення поліорганної дисфункції та недостатності, властивих тяжкому сепсису. (Докладніше про ці процеси див. у розділах IV і XIII).

Специфічними для непрохідності є порушення моторної та секреторно-резорбтивної функції кишечника, які разом з деякими іншими патологічними проявами (порушення бар'єрної функції, придушення місцевого імунітету та ін) в даний час прийнято позначати терміном «кишкова недостатність». У ранню стадію непрохідності перистальтика посилюється, при цьому кишкова петля своїми скороченнями хіба що прагне подолати перешкоду, що з'явилася. На цьому етапі перистальтичні рухи в петлі, що приводить, коротшають по протяжності, але стають частіше. Порушення парасимпатичної нервової системи при збереженні перешкоди може призвести до виникнення антиперистальтики. Надалі в результаті гіпертонусу симпатичної нервової системи розвивається фаза значного пригнічення моторної функції, перистальтичні хвилі стають більш рідкісними і слабкими, а в пізніх стадіях непрохідності розвивається повний параліч кишечника. В основі цього лежить наростаюча циркуляторна гіпоксія кишкової стінки, внаслідок якої поступово втрачається можливість передачі імпульсів інтрамуральним апаратом. Потім вже і самі м'язові клітини виявляються нездатними сприймати імпульси до скорочення в результаті глибоких метаболічних розладів і внутрішньоклітинних електролітних порушень. Розлади метаболізму кишкових клітин посилюються наростаючою ендогенною інтоксикацією, яка, своєю чергою, збільшує тканинну гіпоксію.

Виражений больовий синдром частіше розвивається при странгуляционной кишкової непрохідності за рахунок здавлення нервових стовбурів брижі. Сильні сутично-подібні болі супроводжують обтураційну непрохідність. Це підтримує розлади центральної гемодинаміки та мікроциркуляції, що визначає тяжкий перебіг даного патологічного стану.

Симптоми Гостра кишкова непрохідність:

Успішне вирішення питань діагностики, вибору оптимальної хірургічної тактики та обсягу оперативного втручання при будь-якому захворюванні тісно пов'язані з його класифікацією.

Класифікація гострої кишкової непрохідності

Динамічна (функціональна) непрохідність

Спастична

Паралітична

Механічна непрохідність

За механізмом розвитку

Странгуляційна(утиск, заворот, вузлоутворення)

Обтураційна(обтурація пухлиною, стороннім тілом, каловим або жовчним каменем, фітобезоаром, клубком аскарид)

Змішана(інвагінаційна, спайкова)

За рівнем перешкоди

Висока(тонкокишкова)

Низька(товстокишкова)

Для даного патологічного стану найбільш прийнятна морфо-функціональна класифікація, згідно з якою через виникнення прийнято виділяти динамічну (функціональну) і механічну кишкову непрохідність. При динамічній непрохідності порушується рухова функція кишкової стінки, без механічної перешкоди для просування кишкового вмісту. Розрізняють два види динамічної непрохідності: спастичнуі паралітичну.

Механічна непрохідністьхарактеризується наявністю оклюзії кишкової трубки на якомусь рівні, що і зумовлює порушення кишкового транзиту. У цьому вигляді непрохідності важливо виділення странгуляции і обтурації кишки. При країнгуляційної непрохідностіпервинностраждає кровообіг залученої в патологічний процес ділянки кишки. Це пов'язано зі здавленням судин брижі за рахунок утиску, завороту або вузлоутворення, що викликає досить швидкий (протягом декількох годин) розвиток гангрени ділянки кишки. При обтураційної кишкової непрохідностікровообіг розташованої вище перешкоди (приводить) ділянки кишки порушується вдругеу зв'язку з його перерозтягуванням кишковим вмістом. Ось чому і при обтурації можливий некроз кишки, але для його розвитку потрібно кілька годин, а кілька діб. Обтурація може бути викликана злоякісними та доброякісними пухлинами, каловими та жовчними каменями, сторонніми тілами, аскаридами. До змішаним формаммеханічної непрохідності відносять інвагінацію, при якій в інвагінат залучається брижа кишечника, і спайкову непрохідність, яка може протікати як по странгуляционному типу (здавлення штрангом кишки разом з брижею), так і за типом обтурації (перегин двостволки»).

Діагностична та лікувальна тактика багато в чому залежать від локалізації перешкоди в кишечнику, у зв'язку з цим, за рівнем обструкції виділяють: високу(тонкокишкову) та низьку(товстокишкову) непрохідність.

У нашій країні частота гострої кишкової непрохідності становить приблизно 5 осіб на 100 тис. населення, а стосовно ургентних хірургічних хворих - до 5%. У той же час за летальними наслідками в абсолютних цифрах дана патологія ділить перше-друге місця серед усіх гострих захворювань органів черевної порожнини.

Гостра кишкова непрохідність може виникати у всіх вікових групах, але найчастіше зустрічається у віці від 30 до 60 років. Непрохідність на ґрунті інвагінації та вад розвитку кишечника частіше розвивається у дітей, странгуляционные форми переважно спостерігаються у хворих старше 40-річного віку. Обтураційна кишкова непрохідність внаслідок пухлинного процесу зазвичай відзначається у пацієнтів віком понад 50 років. Що стосується частоти гострої кишкової непрохідності залежно від статі хворого, то у жінок вона спостерігається в 1,5-2 рази рідше, ніж у чоловіків, за винятком спайкової непрохідності, якою частіше страждають жінки. Цей вид непрохідності становить понад 50% всіх спостережень даного патологічного стану.

Діагностика Гостра кишкова непрохідність:

Провідними симптомами гострої кишкової непрохідності є біль у животі, його здуття, блювання, затримка випорожнень і газів. Вони мають різний ступінь вираженості залежно від виду непрохідності, рівня та тривалості захворювання.

Болізазвичай виникають раптово, незалежно від їди, у будь-який час доби, без будь-яких провісників. Їм властивий схваткоподібний характер, пов'язаний з періодами гіперперистальтики кишечника, без чіткої локалізації в якомусь відділі черевної порожнини. При обтураційної кишкової непрохідності поза спазмовим приступом вони зазвичай повністю зникають. Странгуляційної непрохідності властиві постійні різкі болі, що періодично посилюються. При прогресуванні захворювання гострі болі, як правило, вщухають на 2-3 добу, коли перистальтична активність кишечника припиняється, що служить поганою прогностичною ознакою. Паралітична кишкова непрохідність протікає з постійними тупими болями, що розпирають у животі.

Блювотаспочатку носить рефлекторний характер, при непрохідності блювотні маси представлені застійним шлунковим вмістом. У пізньому періоді вона стає неприборканою, блювотні маси набувають калового вигляду і запаху за рахунок бурхливого розмноження кишкової палички у верхніх відділах травного тракту. Калова блювота - безсумнівна ознака механічної кишкової непрохідності, але для впевненої діагностики цього патологічного стану не варто чекати даного симптому, так як він часто вказує на «неминуча смерть» (Г. Мондор). Чим вище рівень непрохідності, тим більше виражена блювота. У проміжках між нею хворий відчуває нудоту, його турбує відрижка, гикавка. При низькій локалізації перешкоди в кишечнику блювання виникає пізніше і протікає з великими проміжками.

Затримка стільця та газів -патогномонічна ознака непрохідності кишечника. Це ранній симптом низької непрохідності. При високому її характері на початку захворювання, особливо під впливом лікувальних заходів, може бути стілець, іноді багаторазовий, за рахунок спорожнення кишкового тракту, розташованого нижче перешкоди. При інвагінації, із заднього проходу іноді з'являються кров'янисті виділення. Це може стати причиною діагностичної помилки, коли гостра кишкова непрохідність приймається за дизентерію.

Анамнез має важливе значення в успішній діагностиці гострої кишкової непрохідності. Перенесені операції на органах черевної порожнини, відкриті та закриті травми живота, запальні захворювання нерідко є причиною виникнення спайкової кишкової непрохідності. Вказівка ​​на періодичні болі в животі, його здуття, бурчання, розлади випорожнень, особливо чергування запорів з проносами, можуть допомогти в постановці діагнозу пухлинної обтураційної непрохідності.

Важливо відзначити той факт, що клінічна картина високої кишкової непрохідності значно яскравіша, з ранньою появою симптомів зневоднення, вираженими розладами кислотно-основного стану та водно-електролітного обміну.

Загальний стан хворого може бути середньої тяжкості або важким, що залежить від форми, рівня і часу, що минув від початку гострої кишкової непрохідності. Температура в початковий період захворювання не підвищується. При странгуляционной непрохідності, коли виникає колапс, температура може знижуватися до 35°С. Надалі при розвитку системної запальної реакції та перитоніту з'являється гіпертермія. Пульс на початку захворювання не змінюється, наростання явищ ендотоксикозу та зневоднення проявляється тахікардією. Привертає увагу явне розбіжність між відносно низькою температурою тіла і частим пульсом (симптом токсичних ножиць). Мова стає сухим, покривається брудним нальотом.

Огляд живота хворого з підозрою на кишкову непрохідність обов'язково слід починати з обстеження всіх можливих місць виходження гриж,щоб виключити їх утиск, як причину виникнення цього небезпечного синдрому. Особлива увага необхідна до стегнових гриж у літніх жінок. Ущемлення ділянки кишки без брижі у вузьких грижових воротах не супроводжується вираженими локальними больовими відчуттями, тому хворі далеко не завжди самі активно скаржаться на появу невеликого випинання нижче пахової зв'язки, що передує виникненню симптомів непрохідності.

Післяопераційні рубці можуть вказувати на спайковий характер непрохідності кишечника. До найбільш постійних ознак непрохідності відноситься здуття живота.Ступінь його може бути різною, що залежить від рівня оклюзії та тривалості захворювання. При високій непрохідності вона може бути незначною і часто асиметричною, чим нижчий рівень перешкоди, тим більше виражений цей симптом. Диф-фузний метеоризм характерний для паралітичної та обтураційної товстокишкової непрохідності. Як правило, зі збільшенням термінів захворювання збільшується і здуття живота.

Неправильна конфігурація живота та його асиметрія найбільш властиві странгуляционной кишкової непрохідності. Іноді, особливо у виснажених хворих, через черевну стінку вдається бачити одну або кілька роздутих петель кишечника, періодично перистальтуючих.

Видима перистальтика- Безперечна ознака механічної непрохідності кишечника. Він зазвичай визначається при обтураційній пухлинній непрохідності, що повільно розвивається, коли встигає гіпертрофуватися мускулатура приводить відділу кишечника.

Локальне здуття живота при пальпованої в цій зоні роздутої петлі кишки, над якою визначається високий тимпаніт (симптом Валя)- Ранній симптом механічної кишкової непрохідності. При завороті сигмовидної кишки здуття локалізується ближче до правого підребер'я, тоді як у лівій здухвинній ділянці, тобто там, де вона зазвичай пальпується, відзначається западання живота (симптом Шімана).

Пальпація живота в міжприступний період (під час відсутності переймоподібних болів, зумовлених гіперперистальтикою) до розвитку перитоніту, як правило, безболісна. Напруга м'язів передньої черевної стінки відсутня, як і симптом Щоткіна-Блюмберга. При странгуляционной непрохідності грунті завороту тонкої кишки бывает позитивним симптом Тевенара -різка болючість при натисканні черевної стінки на два поперечних пальця нижче пупка по середній лінії, тобто там, де зазвичай проектується корінь її брижі. Іноді при пальпації вдається визначити пухлину, тіло інвагінату або запальний інфільтрат, що спричинили непрохідність.

При сукусії (легкому струсі живота) можна почути «шум плескоту» - симптом Склярова.Його виявлення допомагає аускультація тварин за допомогою фонендоскопа під час нанесення рукою поштовхоподібних рухів передньої черевної стінки в проекції роздутої петлі кишки. Виявлення цього симптому вказує на наявність переростеної паретичної петлі кишки, переповненої рідким і газоподібним вмістом. Цей симптом з великою часткою ймовірності вказує на механічний характер непрохідності.

Перкусіядозволяє визначити обмежені ділянки зон притуплення, що відповідає розташування петель кишки, наповнених рідкістю, безпосередньо прилеглих до черевної стінки. Ці ділянки притуплення не змінюють свого положення при поворотах хворого, ніж відрізняються від притуплення, зумовленого випотом у вільній черевній порожнині. Притуплення виявляється також над пухлиною, запальним інфільтратом або інвагінатом кишки.

Аускультаціяживота, за образним висловом наших хірургічних вчителів, необхідна у тому, щоб «почути шум початку і тишу кінця» (Г.Мондор). У початковому періоді кишкової непрохідності вислуховується дзвінка резонуюча перистальтика, що супроводжується появою або посиленням болю в животі. Іноді можна вловити «шум краплі, що падає» (симптом Спасокукоцького – Вільмса)після звуків переливання рідини у розтягнутих петлях кишечника. Перистальтику можна викликати або посилити шляхом биття черевної стінки або її пальпацією. У міру розвитку непрохідності та наростання парезу кишкові шуми робляться короткими, рідкісними, і вищих тонів. У пізньому періоді всі звукові феномени поступово зникають і на зміну приходить «мертва (могильна) тиша» - безсумнівно, зловісний ознака непрохідності кишечника. У цей період при різкому здутті живота над ним можна вислухати не перистальтику, а дихальні шуми і серцеві тони, які в нормі через живіт не проводяться.

Дослідження хворого на гостру кишкову непрохідність обов'язково має бути доповнено пальцевим ректальним дослідженням.При цьому можна визначити «каловий завал», пухлину прямої кишки, голівку інвагінату та сліди крові. Цінною діагностичною ознакою низької товстокишкової непрохідності, що визначається при ректальному дослідженні, є атонія анального жому і балоноподібне здуття порожньої ампули прямої кишки. (симптом Обухівської лікарні,описаний І.І. Грековим). Цьому виду непрохідності властивий і симптом Цеге-Мантейфеля,що полягає в малій місткості дистального відділу кишечника при постановці сифонної клізми. При цьому в пряму кишку вдається не більше 500-700 мл води.

Клінічні прояви непрохідності залежать не лише від її виду та рівня оклюзії кишкової трубки, а й від фази (стадії) перебігу цього патологічного процесу. Прийнято виділяти три стадії гострої кишкової непрохідності.

1. Початкова -стадія місцевих проявів гострого порушення кишкового пасажу тривалістю від 2 до 12 годин, залежно від форми непрохідності. У цьому періоді домінують больовий синдром та місцеві симптоми з боку живота.

2. Проміжна -стадія уявного благополуччя, що характеризується розвитком гострої кишкової недостатності, водно-електролітних розладів та ендотоксемії. Вона зазвичай продовжується від 12 до 36 годин. У цій фазі біль втрачає свій переймоподібний характер, стає постійним і менш інтенсивним. Живіт сильно здутий, перистальтика кишечника слабшає, вислуховується шум плескоту. Затримка випорожнень і газів повна.

3. Пізня -стадія перитоніту та важкого абдомінального сепсису, часто її називають термінальною стадією, що не далеко від істини. Вона настає через 36 годин від початку захворювання. Для цього періоду характерні прояви тяжкої системної запальної реакції, виникнення поліорганної дисфункції та недостатності, виражені інтоксикація та зневоднення, а також прогресуючі розлади гемодинаміки. Тварини значно здуті, перистальтика не вислуховується, визначається перитонеальна симптоматика.

Інструментальна діагностика

Застосування інструментальних методів дослідження при підозрі на кишкову непрохідність призначене, як для підтвердження діагнозу, так і для уточнення рівня та причини розвитку цього патологічного стану.

Рентгенологічне дослідженнязалишається основним спеціальним методом діагностики гострої кишкової непрохідності. Воно має бути проведене за найменшої підозри на цей стан. Як правило, спочатку виконують оглядову рентгеноскопію (-графік») черевної порожнини. При цьому можуть бути виявлені такі ознаки:

1. Кишкові аркивиникають тоді, коли тонка кишка виявляється роздутою газами, при цьому в нижніх колінах аркад видно горизонтальні рівні рідини, ширина яких поступається висоті газового стовпа. Вони характеризують переважання газу над рідким вмістом кишечника і зустрічаються, як правило, у відносно більш ранніх стадіях непрохідності.

2. Чаші Клойбера- горизонтальні рівні рідини з куполоподібним просвітленням (газом) над ними, що має вигляд перевернутої вгору дном чаші. Якщо ширина рівня рідини перевищує висоту газового міхура, швидше за все, він локалізується в тонкому кишечнику.

Оглядова рентгенограма черевної порожнини. Тонкокишкові рівні рідини та чаші Клойбера.

Переважання вертикального розміру чаші свідчить про локалізації рівня в товстій кишці. В умовах странгуляционной непрохідності цей сімптом може з'явитися вже через 1 годину, а при обтураційної непрохідності - через 3-5 годин з моменту захворювання. При тонкокишковій непрохідності кількість чаш буває різним, іноді вони можуть нашаровуватися одна на одну у вигляді ступінчастих сходів. Низька товстокишкова непрохідність у пізні терміни може проявлятися як товстокишковими, так і тонкокишковими рівнями. Розташування чаш Клойбера на одному рівні в одній кишковій петлі зазвичай свідчить про наявність глибокого парезу кишечника і характерне для пізніх стадій гострої механічної або паралітичної кишкової непрохідності.

3. Симптом перистості(Поперечна смугастість кишки у формі розтягнутої пружини) зустрічається при високій кишковій непрохідності і пов'язаний з набряком і розтягненням худої кишки, що має високі циркулярні складки слизової.

Рентгеноконтрастне дослідження шлунково-кишкового тракту застосовується при утрудненнях у діагностиці кишкової непрохідності.

Залежно від передбачуваного рівня оклюзії кишечника барієву завись або дають per os (ознаки високої обтураційної непрохідності), або вводять за допомогою клізми (симптоми низької непрохідності). Пероральне використання рентгеноконтрастного препарату (обсязі близько 50 мл) передбачає повторне (динамічний) дослідження пасажу барію.Затримка його понад 6 годин у шлунку і 12 годин - у тонкій кишці дає підставу запідозрити порушення прохідності або рухової активності кишечника. При механічній непрохідності контрастна маса нижче перешкоди не надходить.

Екстрена іригоскопіядозволяє виявити обтурацію товстої кишки пухлиною, а також виявити симптом тризубця -ознака ілеоцекальної інвагінації.

Іригоскопія. Пухлина низхідної ободової кишки при кишковій непрохідності, що вирішилася.

Колоноскопія в даний час відіграє важливу роль у своєчасній діагностиці та лікуванні пухлинної товстокишкової непрохідності. Після клізм, виконаних з лікувальною метою, дистальний (відвідний) ділянку кишки очищається від залишків калових мас, що дозволяє зробити повноцінне ендоскопічне дослідження. Його проведення робить можливим не тільки точно локалізувати патологічний процес, але і виконати інтубацію звуженої частини кишки, дозволити тим самим явища гострої непрохідності і виконати оперативне втручання з приводу онкологічного захворювання в більш сприятливих умовах.

Ультразвукове дослідження черевної порожнини має невеликі діагностичні можливості при гострій кишковій непрохідності у зв'язку з вираженою пневматизацією кишечника, що ускладнює візуалізацію органів черевної порожнини. Разом з тим, у ряді випадків цей метод дозволяє виявити пухлину в товстій кишці, запальний інфільтрат або головку інвагінату.

Клінічні ознаки гострої кишкової непрохідності можуть спостерігатися при різних захворюваннях. Способи виключення нехірургічної патології були обговорені в розділах I та II цього Посібника. Важливо, що всі гострі хірургічні захворюваннявання органів черевної порожнини, які зумовлюють можливість розвитку перитоніту, протікають з явищами паралітичної кишкової непрохідності.Якщо хірург діагностує поширений перитоніт, то до операції (вона в даному випадку обов'язкова) не так важливо знати: чи викликаний він механічною кишковою непрохідністю, або сам став причиною важкої динамічної непрохідності. Це стане зрозумілим під час інтраопераційної ревізії черевної порожнини. Набагато важливіше для вироблення адекватної діагностичної та лікувальної тактики визначити (природно, до розвитку перитоніту), з яким видом непрохідності зустрівся хірург: з странгуляционной чи обтураційної (1), високої чи низької (2) і, нарешті, з механічної чи динамічної ( 3). Від відповіді ці питання багато в чому залежать дії хірурга.

1. Странгуляційна чи обтураційна непрохідність? У першу чергу при огляді має бути виключено утиск зовнішніх черевних гриж, як причини странгуляционной непрохідності. Якщо утиск виявлено (див. розділ VI), має бути виконане екстрене хірургічне втручання без проведення будь-якого складного інструментального обстеження.

На странгуляционный характер непрохідності, викликаний заворотом, вузлоутворенням чи внутрішнім утиском, вказують виражені постійні болі, які можуть часом посилюватися, але повністю ніколи не проходять. Для неї характерна блювота від початку захворювання і досить часто асиметрія живота. Стан хворих прогресивно і швидко погіршується, відсутні «світлі» проміжки.

2. Висока чи низька непрохідність? Відповідь це питання важливий хоча б тому, що від нього залежить спосіб рентгеноконтрастного дослідження (динамічний нагляд за пасажем барієвої суспензії

або іригоскопія). Висока непрохідність характеризується ранньою і частою блювотою, відходженням газів і наявністю стільця в перші години захворювання, швидким зневодненням хворого (сухі шкірні покриви зі зниженим тургором, зменшення кількості сечі, що виділяється, низьке ЦВД, високий гематокрит). Для неї найбільш типовий локальний метеоризм і сімптом Валя. При оглядовій рентгеноскопії визначаються тонкокишкові рівні (з величезним переважанням горизонтального розміру чаші Клойбера над вертикальним). Низька товстокишкова непрохідність проявляється рідким блюванням, значно менш вираженими ознаками дегідратації, позитивними симптомами Цеге-Мантейфеля і Обухівської лікарні. На оглядовій рентгенограмі видно товстокишкові рівні (вони можуть поєднуватися з тонкокишковими при тривалій обтурації кишки).

3. Механічна чи динамічна непрохідність? Рішенняцього завдання не лише складно, а й вкрай відповідально. Динамічна непрохідність як така зазвичай вимагає хірургічного втручання. Більше того, необґрунтована операція може її лише посилити. З іншого боку, при механічній непрохідності, як правило, показано оперативне лікування.

Відправними точками диференціальної діагностики в цьому випадку мали б служити особливості больового синдрому. На жаль, динамічна непрохідність може проявлятися як схваткоподібними (спастична), так і тупими постійними (парез кишника), що розпирають, болями. Мало того, динамічна непрохідність, що супроводжує, наприклад, приступ ниркової колики, що довго не купується, з спастичного виду може перейти в паралітичний. Звичайно, блювота повинна бути більш виражена при механічній непрохідності, але важкий парез шлунково-кишкового тракту також супроводжується великою кількістю застійного зонду, що відокремлюється, зі шлунка, появою кишкових рівнів на оглядовій рентгенограмі. Це в першу чергу стосується гострий панкреатит.Виражений тривалий парез шлунка і кишечника настільки властивий цьому захворюванню, що серед хірургів існує неписане правило: у всіх випадках підозри на кишкову непрохідність слід досліджувати сечу на діастазу. Цей простий тест – часто єдиний спосіб уникнути непотрібної лапаротомії. Локальний метеоризм, симптоми Валя, Цеге-Мантейфеля та Обухівської лікарні притаманні лише механічній непрохідності. З іншого боку, дифузний метеоризм і відсутність зазначених симптомів не виключають її наявності.

Подібна діагностична невизначеність: є у хворого динамічна або механічна непрохідність, характерна для даного патологічного стану. Ось чому в багатьох випадках вдаються до консервативного лікування без остаточного діагнозу і без остаточного вирішення питання про показання до екстреної операції.

Лікування гострої кишкової непрохідності:

Оскільки непрохідність кишечника являє собою ускладнення різних захворювань, немає, і не може бути єдиного способу її лікування. Разом з тим принципи лікувальних заходів при цьому патологічному стані, досить одноманітні. Вони можуть бути сформульовані наступним чином.

1. Всі хворі з підозрою на непрохідність повинні бути терміново госпіталізовані до хірургічного стаціонару. Терміни надходження таких пацієнтів до лікувальних закладів багато в чому визначають прогноз і результат захворювання. Чим пізніше госпіталізуються хворі з гострою кишковою непрохідністю, тим вищий рівень летальності.

2. Всі види странгуляционной кишкової непрохідності, як і будь-які види обтурації кишечника, ускладнені перитонітом вимагають невідкладного хірургічного втручання. У зв'язку з тяжким станом хворих може бути виправдана лише короткочасна (не більше 1,5-2 годин) інтенсивна передопераційна підготовка.

3. Динамічна кишкова непрохідність підлягає консервативному лікуванню,оскільки хірургічне втручання саме собою призводить до виникнення чи посиленню парезу кишечника.

4. Сумніви у діагнозі механічної кишкової непрохідності за відсутності перитонеальної симптоматики вказують на необхідність проведення консервативного лікування. Воно купує динамічну непрохідність, усуває деякі види механічної, служить передопераційною підготовкою в тих випадках, коли цей патологічний стан не дозволяється під впливом терапевтичних заходів.

5. Консервативне лікування не повинно бути виправданням необґрунтованої затримки хірургічного втручання, якщо необхідність його проведення вже назріла. Зниження летальності при кишковій непрохідності може бути забезпечене, в першу чергу, активною хірургічною тактикою.

6. Хірургічне лікування механічної кишкової непрохідності передбачає наполегливу післяопераційну терапію водно-електролітних розладів, ендогенної інтоксикації та парезу шлунково-кишкового тракту, які можуть призвести хворого до загибелі навіть після усунення перешкоди для пасажу кишкового вмісту.

Консервативне лікування має цілеспрямовано впливати на ланки патогенезу кишкової непрохідності. Принципи його полягають у наступному. По перше,слід забезпечити декомпресію проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту шляхом аспірації вмісту через назогастральний або назоінтестинальний (встановлений під час оперативного втручання) зонд. Постановка очисної та сифонної клізми при їх ефективності («розмивання» щільних калових мас) дозволяє випорожнити товсту кишку, розташовану вище перешкоди і, у ряді випадків, дозволити непрохідність. При пухлинної товстокишкової непрохідності бажана інтубація звуженої ділянки кишки для розвантаження відділу, що приводить. По-друге,необхідна корекція водно-електролітних порушень та ліквідація гіповолемії. Загальні правила подібної терапії викладені в розділі III, тут відзначимо лише, що обсяг інфузійної терапії, що проводиться під контролем ЦВД і діурезу (бажана катетеризація однієї з центральних вен і наявність катетера в сечовому міхурі), повинен становити не менше 3-4 літрів. Обов'язкове поповнення дефіциту калію, оскільки він сприяє посиленню парезу кишечника. По-третє,для усунення розладів гемодинаміки крім адекватної регідратації слід використовувати реологічно активні засоби - реополіглюкін, пентоксифілін та ін. По-четверте,Дуже бажана нормалізація білкового балансу за допомогою переливання білкових гідролізатів, суміші амінокислот, альбуміну, протеїну, а в тяжких випадках - плазми крові. У п'ятих,слід впливати на пери-стальтичну активність кишечника: при посиленій перистальтиці та спазмових болях у животі призначають спазмолітики (атропін, платифілін, но-шпу та ін.), при парезі - засоби стимулюючі моторно-евакуаційну здатність кишкової трубки: внутрішньовенне введення хлориду натрію (з розрахунку 1 мл/кг маси тіла хворого), гангліоблокатори, прозерин, убретид, багатоатомні спирти, наприклад сорбітол, струми Бернара на передню черевну стінку). І наостанок, останнє(за порядком, але не за значенням), життєво необхідні заходи, що забезпечують детоксикацію та профілактику гнійно-септичних ускладнень. З цією метою крім переливання значних кількості рідини, потрібно використовувати інфузію низькомолекулярних сполук (гемодез, сорбітол, манітол та ін) і антибактеріальні засоби.

Консервативна терапія, як правило, усуває динамічну непрохідність (можливе дозвіл деяких видів механічної непрохідності: копростазу, інвагінації, завороту сигмовидної кишки і т.д.). У цьому полягає її роль діагностичного та лікувального засобу. Якщо явища непрохідності не дозволяються, проведена терапія служить мірою передопераційної підготовки, так необхідною при цьому патологічному стані.

Оперативне лікування гострої кишкової непрохідності передбачає хірургічне рішення наступних лікувальних завдань.

1. Усунення перешкоди для пасажу кишкового вмісту.

2. Ліквідація (по можливості) захворювання, що призвело до розвитку цього патологічного стану.

3. Виконання резекції кишечника за його нежиттєздатності.

4. Попередження наростання ендотоксикозу у післяопераційному періоді.

5. Запобігання рецидиву непрохідності.

Розглянемо докладніше значення цих завдань та можливості їх вирішення. Усунення механічної перешкоди,що зумовив непрохідність кишечника, має розглядатися як основна мета оперативного втручання. Хірургічна допомога може бути різною і, в ідеалі, вона не тільки ліквідує непрохідність, але і усуває захворювання,що викликало її, тобто одночасно вирішує дві з вищеперелічених завдань.

Прикладом подібних втручань може служити резекція сигмоподібної кишки разом з пухлиною у зв'язку з низькою обтураційною непрохідністю, ліквідація странгуляционной непрохідності на грунті утиску зовнішньої черевної грижі шляхом грижесічення з подальшою пластичкою. Разом з тим подібне радикальне втручання можна здійснити далеко не завжди у зв'язку з тяжкістю стану хворих і характером змін кишечника. Так, при пухлинної товстокишкової непрохідності хірург може бути змушений обмежитися лише накладенням двоствольної колостоми вище перешкоди, відклавши виконання резекції кишки на деякий час (на другий етап), коли проведення подібного травматичного втручання буде можливим за станом хворого кишківника. Мало того, іноді накладання міжкишкового анастомозу та/або закриття колостоми доводиться виконувати вже в ході третього етапу хірургічного лікування.

Під час операції хірург крім ліквідації непрохідності повинен оцінити стан кишечника,некроз якого спостерігається як при странгуляционном, і обтураційному характері цього патологічного стану. Способи оцінки життєздатності кишечника будуть описані нижче, тут лише вкажемо, що це завдання дуже важливе, оскільки залишення у черевній порожнині некротизованого кишечника прирікає пацієнта на смерть від перитоніту та абдомінального сепсису.

Усунувши непрохідність шляхом радикальної чи паліативної операції, хірург не може завершити на цьому втручання. Він повинен евакуювати вміст привідних відділів кишечника,оскільки відновлення в післяопераційному періоді перистальтики та всмоктування з просвіту кишки токсичного вмісту викличе посилення ендоток-семії з найсумнішими для хворого та хірурга наслідками. В даний час методом вибору у вирішенні даної проблеми слід вважати інтубацію кишечника через носові ходи, горлянку, стравохід і шлунок; за допомогою гастростоми, цекостоми або через задній прохід. Ця процедура забезпечує видалення токсичного вмісту та ліквідацію наслідків парезу шлунково-кишкового тракту, як під час операції, так і в післяопераційному періоді.

Завершуючи оперативне втручання, хірург повинен подумати, чи загрожує пацієнту рецидив непрохідності.Якщо це ймовірно, він має вжити заходів щодо запобігання такій можливості. Як приклад можна навести заворот сигмовидної кишки, який виникає при долихосигмі. Деторсія (розкручування) завороту усуває непрохідність, але зовсім не виключає його повторення, іноді він розвивається знову в найближчому післяопераційному періоді. Тому, якщо дозволяє стан хворого (і його кишечника), слід виконати первинну резекцію сигмовидної кишки (радикальна операція, що виключає можливість рецидиву цього стану). Якщо це неможливо, хірург повинен зробити паліативне втручання: розсікти зрощення, які зближують приводить і відводить відділи кишечника і роблять можливим заворот, виконати мезосигмоплікацію або сигмопексію (після менш бажано, так як підшивання дилатований загрожує прорізуванням швів, а іноді і внутрішнім утиском). Конкретні дії хірурга щодо профілактики рецидиву непрохідності залежать від її причини, вони будуть представлені нижче.

Після розгляду стратегічних завдань хірургічного лікування непрохідності звернемося до питань тактичних, які передбачають опис технічних прийомів вирішення перелічених раніше лікувальних завдань. Основними моментами оперативного втручання при непрохідності кишечника можна вважати наступні:

1. Анестезіологічне забезпечення.

2. Хірургічний доступ.

3. Ревізія черевної порожнини виявлення причини механічної непрохідності.

4. Відновлення пасажу кишкового вмісту чи його відведення назовні.

5. Оцінка життєздатності кишківника.

6. Резекція кишківника за показаннями.

7. Накладання міжкишкового анастомозу.

8. Дренування (інтубація) кишківника.

9. Санація та дренування черевної порожнини.

10. Закриття операційної рани.

Оперативне лікування гострої кишкової непрохідності передбачає інтубаційний ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами(Докладність анестезіологічного забезпечення операцій див. в розділі III). Здійснюють широку серединну лапаротомію. Цей доступнеобхідний у переважній більшості випадків, оскільки крім ревізії всього кишечника під час втручання часто доводиться проводити велику його резекцію та інтубацію, а також санацію та дренування черевної порожнини.

Розтин черевної порожнини слід здійснювати дуже обережно, особливо при повторних абдомінальних операціях (що нерідко при спайковій кишковій непрохідності). Випадкове пошкодження і розтин просвіту різко дилатированной кишки, що приводить, часто фіксованої до передньої черевної стінки, чревато самими несприятливими наслідками. Через контамінацію черевної порожнини та операційної рани високопатогенними штамами кишкової мікрофлори високоймовірний розвиток гнійного перитоніту і септичної (часто анаеробної) флегмони передньої черевної стінки. Тому розкривати черевну порожнину переважно поза зоною післяопераційного рубця.

Після евакуації випоту (за його характером можна орієнтовно судити про тяжкість патологічного процесу: серозний ексудат характерний для початкового періоду непрохідності, геморагічний свідчить про порушення кровообігу в кишковій стінці, брудно-бурий - про некрозу кишки) виробляють новокаїнову блока. -кой і поперечно-ободової кишки. Для цього використовують 250-300 мл 0,25% розчину новокаїну.

Ревізія черевної порожниниповинна виявити точну локалізацію непрохідності кишечника та її причину. Орієнтовно про розташування цієї зони судять за станом кишечника: вище перешкоди кишка роздута, переповнена газом і рідким вмістом, стінка її зазвичай витончена і за кольором відрізняється від інших відділів (від багряно-ціанотичної до брудно-чорного забарвлення), відводу кишка перебуває в спався стані, стінки її за відсутності перитоніту не змінені. Важливо пам'ятати, що перешкода, що зумовила розвиток непрохідності, може перебувати в декількох місцях на різних рівнях,ось чому необхідний ретельний огляд всього кишечника: від привратника до прямої кишки.

Нерідко ревізія кишечника, особливо при «запущеної» непрохідності, буває утруднена через роздутих петель кишечника, які буквально випадають з черевної порожнини. Неприпустимо залишення переросли, заповнених великою кількістю рідкого вмісту петель кишечника за межами черевної порожнини у зв'язку з тим, що під силою тяжкості вони можуть значно натягувати брижу, що ще більше посилює порушення кровообігу в них. У процесі ревізії кишки слід переміщати дуже обережно, огортаючи їх рушником, змоченим у гарячому фізіологічному розчині. Слід застерегти від спроб вправлення їх назад у черевну порожнину, оскільки це може призвести до розриву витонченої кишкової стінки. У таких випадках доцільно в першу чергу спорожнити привід відділи кишечника від газів і рідкого вмісту. Найкраще відразу ж виконати інтубацію кишечника за допомогою трансназального введення двопросвітного зонда Міллера-Еббота,у міру просування якого здійснюють відсмоктування кишкового вмісту. Назоінтестинальна інтубація дозволяє здійснити адекватну ревізію черевної порожнини, забезпечує випорожнення кишечника на операційному столі та в післяопераційному періоді.

Виконують назоінтестинальну інту-бацію наступним чином. Анестезіолог заводить зонд через нижній носовий хід у горлянку, стравохід та шлунок. Далі, оперуючий хірург захоплює його через стінку шлунка і, просуваючи вздовж малої кривизни, проводить його через воротар в дванадцятипалу кишку аж до зв'язки Трейтца. Слідом за цим, помічник піднімає і утримує поперечну ободову кишку, а хірург, пальпаторно визначаючи наконечник зонда, зводить його в худу кишку (іноді для цих цілей доводиться перетинати зв'язку Трейтца). Потім хірург, нанизує тонку кишку на зонд, проводячи останній аж до перешкоди, а після його усунення - до ілеоцекального кута (рис.7.5). Дана процедура здійснюється при постійній подачі зонда анестезіологом. Важливо стежити, щоб зонд не перегинався і згортався кільцями в шлунку чи кишечнику. Проксимальні отвори зонда обов'язково повинні знаходитися в шлунку, а не в стравоході, що загрожує аспірацією кишкового вмісту. З іншого боку, якщо всі отвори розташовуються в кишківнику, може виникнути небезпечне переповнення шлунка. У ряді випадків може бути необхідним введення до нього додаткового (другого) зонда.

Після виконання назоінтестинальної інтубації і виявлення перешкоди приступають до його усунення: перетинають спайки, розвертають заворот або роблять дезінвагінацію. Усунення обтураційної непрохідності в одних випадках досягається шляхом ентеротомії, в інших - за допомогою резекції кишки, накладання обхідного анастомозу або колостоми.

Після усунення причини непрохідності слідує оцінити життєздатність кишки,що при гострій кишковій непрохідності є одним із найскладніших завдань, від правильного вирішення якої може залежати результат захворювання. Ступінь вираженості змін ураженої ділянки визначають тільки після ліквідації непрохідності та декомпресії кишки.

Основними ознаками життєздатності кишки є збережений рожевий колір, наявність перистальтики і пульсації крайових судин брижі. За відсутності зазначених ознак, за винятком випадків явної гангрени, в брижу тонкої кишки вводять 150-200 мл 0,25% розчину новокаїну, її обкладають серветками, змоченими гарячим фізіологічним розчином. Через 5-10 хвилин повторно оглядають підозрілий ділянку. Зникнення синюшного забарвлення кишкової стінки, поява чіткої пульсації крайових судин брижі і відновлення активної перистальтики дозволяють вважати його життєздатним.

Нежиттєздатна кишка має бути резецирована у межах здорових тканин.Враховуючи, що некротичні зміни з'являються спочатку в слизовій оболонці, а серозні покриви уражаються в останню чергу і можуть бути мало змінені при великому некрозі слизової кишечника, резекція проводиться з обов'язковим видаленням не менше 30-40 см приводить і 15- 20 см відводить петель кишечника (від странгуляционных борозен, зони обтурації або від меж явних гангре-нозних змін). При тривалій непрохідності може знадобитися більш широка резекція, але завжди ділянку відділу, що приводить, повинен бути вдвічі протяжніше відводить. Будь-які сумніви у життєздатності кишечника при непрохідності повинні схиляти хі-рурга до активних дій, тобто до резекції кишечника. Якщо такі сумніви відносяться до великого відділу кишечника, резекцію якого пацієнт може не перенести, можна обмежитися видаленням явно некротизованої частини кишки, анастомоз не накладати, що приводить і відводить кінці кишки вшити наглухо. Рану передньої черевної стінки вшивають рідкими швами через усі шари. Кишковий вміст у післяопераційному періоді евакуювали за назоінтестинальним зондом. Через 24 години після стабілізації стану хворого на тлі інтенсивної терапії виконують релапаротомію для повторної ревізії сумнівної ділянки. Переконавшись у його життєздатності (при необхідності виробляють ререзекцію кишки), анастомозують проксимальний і дистальний кінці кишечника.

Важлива роль боротьби з ендотоксикозом належить видалення токсичного вмісту,яке накопичується в відділі, що приводить, і петлях ки-шечника, що зазнали країнгуляції. Якщо раніше (під час ревізії) інтубація кишечника не була виконана, її слід провести в цей момент. Випорожнення кишечника може бути досягнуто через назоінтестинальний зонд, або шляхом зціджування його вмісту в ділянку, що підлягає резекції. Робити це через ентеротомічний отвір небажано через небезпеку інфікування черевної порожнини, але іноді без подібної маніпуляції неможливо обійтися. Тоді через ентеротомію в центрі кисетного шва (на ділянці кишки, що підлягає видаленню) заводять товстий зонд.

Операцію закінчують ретельним промиванням і осушенням черевної порожнини.При значній кількості ексудату та некротичному ураженні кишечника (після його резекції) слід дренувати через кон-трапертурипорожнина малого тазу та зону максимально виражених! змін (наприклад, бічні канали). Враховуючи збереження парезу кишечника в найближчому післяопераційному періоді та підвищену небезпеку евентрації, рану передньої черевної стінки вшивають особливо ретельно, пошарово. Доцільно накладення на апоневроз крім звичайних, кілька «8»-подібних лавсанових швів.

Післяопераційне ведення хворих. Особливістю найближчого післяопераційного періоду при гострій кишковій непрохідності є збереження парезу кишечника, водно-електролітних розладів, порушень кислотно-основного стану, тяжкої інтоксикації. Тому всі заходи, спрямовані на усунення цих патогенетичних моментів, розпочаті в передопераційному періоді і які проводяться під час хірургічного втручання, в обов'язковому порядку повинні бути продовжені і після операції. Велике значення у профілактиці та лікуванні парезу кишечника належить його декомпресії. Це ефективно досягається тривалою аспірацією кишкового вмісту через зонд Міллера-Еббота і, меншою мірою - аспірацією шлункового вмісту. Аспірацію, що поєднується з промиванням та засобами селективної деконтамінації кишечника здійснюють протягом 3-4 діб, до зменшення інтоксикації та появи активної перистальтики кишечника. Протягом цього часу хворий перебуває на парентеральному харчуванні. Добовий обсяг інфузійних середовищ становить не менше 3-4 л.

Відновленню функції кишківника сприяє корекція водно-електролітних розладів. Для стимуляції моторної функції кишечника використовують антихолінестеразні препарати (прозерин, убретид), гангліоблокатори (диколін, димеколін), гіпертонічний розчин хлористого натрію, струми Бернара, очисні та сифонні клізми.

Більше 75% всіх ускладнень, що розвиваються в післяопераційному періоді у хворих, які перенесли операцію з приводу гострої кишкової непрохідності, пов'язані з інфекцією (перитоніт, нагноєння рани, пневмонія).

До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас гостра кишкова непрохідність:

гастроантеролог

Вас щось непокоїть? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію про гостру кишкову непрохідність, її причини, симптоми, методи лікування та профілактики, перебіг перебігу хвороби та дотримання дієти після неї? Чи Вам необхідний огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря– клініка Eurolabзавжди до ваших послуг! Найкращі лікарі оглянуть Вас, вивчать зовнішні ознаки та допоможуть визначити хворобу за симптомами, проконсультують Вас та нададуть необхідну допомогу та поставлять діагноз. ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolabвідкрита для Вас цілодобово.

Як звернутися до клініки:
Телефон нашої клініки у Києві: (+38 044) 206-20-00 (багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день та годину візиту до лікаря. Наші координати та схема проїзду вказані. Перегляньте детальніше про всі послуги клініки на її.

(+38 044) 206-20-00

Якщо Вами раніше були виконані будь-які дослідження, обов'язково візьміть їх результати на консультацію до лікаря.Якщо дослідження виконано не було, ми зробимо все необхідне в нашій клініці або у наших колег в інших клініках.

У вас? Необхідно дуже ретельно підходити до стану Вашого здоров'я загалом. Люди приділяють недостатньо уваги симптомів захворюваньі усвідомлюють, що це хвороби може бути життєво небезпечними. Є багато хвороб, які спочатку ніяк не виявляють себе в нашому організмі, але в результаті виявляється, що, на жаль, їх вже лікувати занадто пізно. Кожне захворювання має певні ознаки, характерні зовнішні прояви – звані симптоми хвороби. Визначення симптомів – перший крок у діагностиці захворювань загалом. Для цього просто необхідно по кілька разів на рік проходити обстеження у лікарящоб не тільки запобігти страшній хворобі, але й підтримувати здоровий дух у тілі та організмі в цілому.

Якщо Ви хочете поставити запитання лікарю – скористайтеся розділом онлайн консультації, можливо Ви знайдете там відповіді на свої запитання та прочитаєте поради щодо догляду за собою. Якщо Вас цікавлять відгуки про клініки та лікарі – спробуйте знайти потрібну Вам інформацію в розділі . Також зареєструйтесь на медичному порталі Eurolab, щоб бути постійно в курсі останніх новин та оновлень інформації на сайті, які будуть автоматично надсилатися Вам на пошту.

Інші захворювання із групи Хвороби шлунково-кишкового тракту:

1. Найбільш важливими та типовими симптомами механічної непрохідності кишечника є: переймоподібний біль у животі, блювання, спрага, затримка випорожнень та газів.
2. «Ілеусний крик»- при странгуляционной непрохідності болю виникають гостро, сильно, хворі болісно кричать.
3. Симптом Баєра- асиметрія здуття живота, що спостерігається при завороті сигмовидної кишки.
4. Симптом Валя- фіксована та розтягнута у вигляді балона петля кишки із зоною високого тимпаніту над нею.
5. Симптом Шімана-Данса- Западання правої здухвинної області при завороті сліпої кишки.
6. Симптом Мондора- при сильному розтягуванні кишечника визначається характерна ригідність черевної стінки, яка нагадує при пальпації консистенцію надутого м'яча.
7. Симптом Шварця- при пальпації передньої черевної стінки на ділянці здуття в надчеревній області визначають еластичну пухлину, яка на дотик нагадує футбольний м'яч.
8. Симптом І. П. Склярова- при легкому похитуванні черевної стінки виходить шум плескоту.
9. Симптом Матьє- при швидкій перкусії пупкової області виникає шум плескоту.
10. Симптом Ківуля- при перкусії здутої ділянки черевної стінки чути тимпанічний звук з металевим відтінком.
11. Симптом Лотейсена- при аускультації живота чути дихальні шуми та биття серця.
12. Симптом Обухівської лікарні ()- балоноподібне розширення порожньої ампули прямої кишки та зяяння задньопрохідного отвору.
13. Симптом Спасокукоцького-Вільмса- аускультативно визначається шум краплі, що падає.
14. Симптом Цеге-Мантейфеля- при завороті сигмовидної кишки за допомогою клізми вдається не більше 0,5-1 л води.
15. Симптом Шланге- Під час огляду видно на око перистальтика кишечника.
16. Симптом «гробової тиші»- внаслідок некрозу кишки та перитоніту перистальтичні шуми слабшають та зникають.
17. Симптом Тевенара- різка болючість при натисканні на 2 поперечних пальця нижче пупка по середній лінії, тобто там, де проходить корінь брижі. Цей симптом особливо притаманний завороту тонкого кишечника.
18. Симптом Брехня- якщо живіт великий, кулястий і опуклий - перешкода в тонких кишках, якщо живіт великий, плоский, з широко розтягнутими боками - перешкода у товстих кишках.
19. Симптом Буврі- якщо сліпа кишка здута, то місце непрохідності в ободової кишці, якщо ж сліпа кишка в стані, що спав, то перешкоди в тонких кишках.
20. Тріада Дельбе(при завороті тонких кишок) – швидко наростаючий випіт у черевній порожнині, здуття живота та нефекалоїдна блювота.

Причини захворювання

Виділяють низку факторів розвитку гострої кишкової непрохідності (ОКН):

1. Вроджені:

Особливості анатомії – подовження ділянок кишки (мегаколон, долихосигма);

Аномалії розвитку – незавершений поворот кишки, агангліоз (хвороба Гіршпрунга).

2. Придбані:

новоутворення кишечника та черевної порожнини;

сторонні тіла у кишечнику, гельмінтози;

жовчокам'яна хвороба;

грижа черевної стінки;

• незбалансоване, нерегулярне харчування.

Чинники ризику: хірургічні втручання на органах черевної порожнини, електролітний дисбаланс, гіпотиреоїдизм, застосування опіатів, гострі захворювання.

Механізми виникнення та розвитку захворювання (патогенез)

Класифікація ОКН

За морфофункціональною ознакою

Динамічна непрохідність:

спастична

паралітична

Механічна непрохідність:

странгуляційна (заворот, вузлоутворення, обмеження)

обтураційна (інтерстиційна та екстраінтестинальна форми)

змішана (інвагінація, спайкова непрохідність)

За рівнем перешкоди

Тонкокишкова непрохідність:

Товстокишкова непрохідність

Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)

При розвитку ГКН зустрічаються такі симптоми:

біль у животі - постійна рання ознака непрохідності, зазвичай виникає раптово, у будь-який час доби незалежно від їди (або через 1-2 години), без провісників;

блювання - після нудоти або самостійно, часто повторна (що більша перешкода в травному тракті, тим раніше вона виникає і є більш вираженою);

затримка випорожнень і газів - іноді (на початку захворювання) спостерігається «залишковий» стілець;

спрага (більш виражена при високій кишковій непрохідності);

симптом Валя – через черевну стінку визначається чітко відмежована розтягнута кишкова петля;

видима перистальтика кишок;

«косий» живіт - поступове та асиметричне здуття живота;

симптом Склярова – вислуховування «шуму плескоту» над петлями кишечника;

симптом Спасокукоцького – «шум падаючої краплі»;

симптом Ківуля – над розтягнутою петлею кишки з'являється посилений тимпанічний звук із металевим відтінком;

симптом Грекова або симптом Обухівської лікарні – балоноподібне здуття порожньої ампули прямої кишки на тлі зяяння ануса;

симптом Мондора – посилена перистальтика кишечника з тенденцією до зменшення («шум спочатку, тиша наприкінці»);

"мертва тиша" - відсутність кишкових шумів над кишківником;

симптом Шланги – поява перистальтики кишечника при пальпації живота.

Клінічне протягом ОКН має три фази (О. С. Кочнев, 1984):

1. «Ілеусного крику» (стадія місцевих проявів) – гостре порушення кишкового пасажу, тривалість – 2-12 годин (до 14). Основні ознаки – біль та місцеві симптоми з боку живота.

2. Інтоксикації (проміжна, стадія благополуччя, що здається) - порушення внутрішньостінкової кишкової гемоциркуляції, триває 12-36 годин. У цей період біль перестає бути переймоподібним, стає постійним і менш інтенсивним; живіт здутий, часто асиметричний; перистальтика кишечника слабшає, звукові феномени менш виражені, вислуховується «шум краплі, що падає»; повна затримка випорожнень та газів; з'являються ознаки зневоднення організму.

3. Перитоніта (пізня, термінальна стадії) – настає через 36 годин після початку захворювання. Для цього періоду характерні різкі функціональні розлади гемодинаміки; живіт значно здутий, перистальтика не вислуховується; розвивається перитоніт.

Діагностика форми кишкової непрохідності

Для вибору оптимальної тактики лікування слід проводити диференціальну діагностику між формами ГКН.

Динамічна спастична непрохідність.Анамнез: травми чи захворювання ЦНС, істерія, інтоксикація свинцем, аскаридоз. Клінічно: раптово з'являються спастичні болі, але немає інтоксикації та здуття, рідко – затримка випорожнень. Рентгенологічно можна виявити дрібні чаші Клойбера, які зміщуються.

Динамічна паралітична непрохідністьвиникає внаслідок перитоніту як результат будь-якого виду кишкової непрохідності, а також при деяких інтоксикаціях чи операціях у черевній порожнині. Клінічно: наростаючий парез кишечника зі зникненням перистальтики, симетричне здуття живота з високим тимпанітом, зникнення болю, нудота та повторне блювання, симптоми інтоксикації (частий пульс, задишка, лейкоцитоз зі зсувом вліво, гіпохлоремія). Рентгенологічно: численні дрібні чаші Клойбера з нечіткими контурами, які змінюють свого розташування.

Заворот та вузлоутворення провокуються спайками, гіпермоторикою, переїданням голодної людини. Особливості: гострий початок та перебіг; шок та інтоксикація розвиваються так швидко, що іноді здуття мінімальне; при завороті сліпої чи сигмовидної кишки – завжди асиметрія та симптом Вільмса; завороти нерідко повторні.

Обтураційна непрохідністьнайчастіше спричинена пухлиною лівої половини товстої кишки. Можлива обтурація каловим камінням, клубком аскарид та іншим стороннім предметом. Особливості: повільний розвиток, часто асиметричний живіт, нерідка зміна форми калу на «стрічкоподібний» або «овечий», можливі повторні рідкі випорожнення зі слизом і кров'ю.

Інвагінація найчастіше є тонко-товстокишковою. Особливості: повільний розвиток, часто асиметричний живіт, можливі слиз і кров у калі, у животі можна пропальпувати пухлиноподібні утворення (інвагінат) або ділянку притуплення на тлі високого тимпаніту; діагноз може бути підтверджений іригоскопією – характерна губоподібна фотографія головки інвагінату.

Мезентеріальна непрохідність- Порушення кровообігу в нижніх або верхніх брижових судинах. Може бути неоклюзійною (спазм, зниження перфузійного тиску), артеріальною (при атеросклерозі, гіпертонії, ендартеріїті, вузловому періартриті, миготливій аритмії, ревматичних вадах серця) або венозній (при цирозі, спленомегалії, лейкозі). Артеріальна непрохідність (удвічі частіше, в основному – у басейні верхньої брижової артерії) має дві стадії: анемічну (біла), що триває до 3 годин, та геморагічну (червона). При венозному пропотіванні починається відразу.

Особливості мезентереальної непрохідності:

При артеріальній в анемічній стадії - у 1/3 хворих початок підгострий, напад знімається нітрогліцерином, як при стенокардії; у 2/3 – початок гострий, біль дуже сильний;

АТ спочатку часто підвищується на 50-60 мм. рт. ст. (Симптом Бойкова);

Мова волога, живіт м'який;

Лейкоцитоз ≥ 15-20 х 109 при низькій швидкості осідання еритроцитів;

Затримка випорожнень та газів у 25% хворих;

Блювота та діарея з домішкою крові – у 50% пацієнтів;

У стадії інфаркту АТ знижується, пульс ниткоподібний, язик сухий, живіт дещо здутий, але, як і раніше, м'який, подразнення очеревини немає, нерідко пальпується набрякла кишка (симптом Мондора);

Діагноз може бути підтверджений під час ангіографії або лапароскопії;

Обов'язкова ЕКГ для виключення інфаркту міокарда.

Спайкова непрохідність.Її частота становить 50%. Тяжкість клінічного перебігу, як і при інвагінації, залежить від вираженості странгуляції. Діагностика є найбільш складною, оскільки напади часто повторюються і можуть проходити самостійно (спайкова хвороба). При операції на черевній порожнині в анамнезі та підгострому перебігу необхідно почати з введення контрасту та контролю його проходження через 1-2 години.

Диференціальний діагноз

ОКН має низку ознак, характерних інших захворювань, що викликає необхідність проведення диференціальної діагностики.

Гострий апендицит.Загальні ознаки гострого апендициту – біль у животі, затримка випорожнень, блювання. Однак, біль при апендициті починається поступово і не є таким інтенсивним, як при непрохідності. При апендициті вона локалізована, а при непрохідності - переймоподібна та інтенсивна. Посилена перистальтика та звукові феномени, що вислуховуються в черевній порожнині, характерні для кишкової непрохідності, а не апендициту. При гострому апендициті немає властивих непрохідності рентгенологічних ознак.

Перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки.Загальними симптомами виразки є раптовий початок, сильний біль у животі, затримка випорожнень. Однак при перфоративній виразці хворий займає вимушене становище, а при кишковій непрохідності він неспокійний, часто змінює становище. Блювота нехарактерна для перфоративної виразки, але часто спостерігається при кишковій непрохідності. При виразці черевна стінка напружена, болюча, не бере участі в акті дихання, а при кишковій непрохідності живіт здутий, м'який, трохи болючий. При перфоративній виразці від початку захворювання відсутня перистальтика, не вислуховується «шум плескоту». Рентгенологічно при перфоративній виразці визначається вільний газ у черевній порожнині, при кишковій непрохідності – чаші Клойбера, аркади.

Гострий холецистит.Біль при гострому холецистит має постійний характер, локалізується в правому підребер'ї, іррадіює в область правої лопатки. При кишковій непрохідності біль переймоподібний, нелокалізований. Для гострого холециститу характерна гіпертермія, що не буває при кишковій непрохідності. При гострому холецистит відсутні посилена перистальтика, звукові феномени, рентгенологічні ознаки непрохідності.

Гострий панкреатит.Загальними ознаками гострого панкреатиту є раптовий початок, сильний біль, тяжкий загальний стан, часте блювання, здуття живота і затримка випорожнень. Однак при панкреатиті біль локалізується у верхніх відділах живота, оперізуючий, а не переймоподібний. Зазначається позитивний симптом Мейо-Робсона. Ознаки посиленої перистальтики, характерні для механічної кишкової непрохідності при гострому панкреатиті відсутні. Для гострого панкреатиту характерна діастазурія. Рентгенологічно при панкреатиті відзначається високе стояння лівого бані діафрагми, а за непрохідності - чаші Клойбера, аркади.

Інфаркт кишківника.При інфаркті кишечника, як і за непрохідності, спостерігаються сильний раптовий біль у животі, блювання, тяжкий загальний стан, м'який живіт. Однак біль при інфаркті кишечника постійний, перистальтика повністю відсутня, здуття живота невелике, немає асиметрії живота, при аускультації визначається «мертва тиша». При механічній кишковій непрохідності переважає бурхлива перистальтика, вислуховується велика гама звукових феноменів, здуття живота значне, часто асиметричне. Для інфаркту кишечника характерна наявність ембологічного захворювання, миготлива аритмія, можливий високий лейкоцитоз (20-30 х 109/л).

Ниркова колька.Ниркова колька та кишкова непрохідність мають подібні ознаки, такі як різко виражений біль у животі, здуття, затримка випорожнень та газів, неспокійна поведінка хворого. Біль при нирковій коліці іррадіюють у ділянку нирок, статеві органи, є дизуричні явища з характерними змінами в сечі, позитивний симптом Пастернацького. На оглядовій рентгенограмі у нирці або сечоводі можуть спостерігатися тіні конкрементів.

Пневмонія.При пневмонії можуть спостерігатися біль у животі та його здуття, що свідчить про кишкову непрохідність. Проте пневмонії характерні висока температура, кашель, рум'янець. При фізикальному дослідженні можна виявити хрипи, що кріплять, шум тертя плеври, бронхіальне дихання, притуплення легеневого звуку, рентгенологічно - характерні зміни в легенях.

Інфаркт міокарда.При інфаркті міокарда можуть бути різкий біль у верхній частині живота, його здуття, іноді блювання, слабкість, зниження артеріального тиску (АТ), тахікардія, тобто ознаки, що нагадують странгуляційну кишкову непрохідність. Однак при інфаркті міокарда не спостерігаються асиметрії живота, посилена перистальтика, симптоми Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцького-Вільмса, рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності відсутні. ЕКГ дослідження допомагає уточнити діагноз інфаркту міокарда.

Діагностика захворювання

Обсяг обстеження при ОКН

1. Обов'язково: загальний аналіз сечі, загальний аналіз крові, глюкоза крові, група крові та резус-приналежність, ректальне обстеження (тонус сфінктера знижений, ампула порожня, можливі калові камені як причина непрохідності, слиз з кров'ю при інвагінації, обтурація пухлиною), , рентгенографія органів черевної порожнини вертикально

2. За показаннями: загальний білок, білірубін, сечовина, креатинін, іонний склад; ультразвукове дослідження (УЗД), рентгенографія органів грудної клітки, пасаж барію по кишечнику, ректороманоскопія, іригографія, колоноскопія.

Фази течії ОКН мають умовний характер і за кожної форми непрохідності - свої відмінності (при странгуляционной кишкової непрохідності I і II фази починаються практично одночасно).

Діагностика

Рентгенологічне дослідження – основний спеціальний метод діагностики ОКН, за допомогою якого можна виявити такі ознаки:

1. Чаша Клойбера – горизонтальний рівень рідини з куполоподібним просвітленням над ним, що має вигляд перевернутої чаші. При странгуляционной непрохідності може виявлятися вже за годину, при обтурационной - через 3-5 годин із моменту захворювання. Кількість чаш буває різною, іноді вони можуть нашаровуватися одна на одну у вигляді сходів. Рівні рідини (тонко- та товстокишкові), локалізовані в лівому підребер'ї, вказують на високу непрохідність. При тонкокишкових рівнях вертикальні розміри переважають над горизонтальними, наявні напівмісячні складки слизової; у товстій кишці горизонтальні розміри переважають над вертикальними, визначається гаустрація.

2. Кишкові аркади з'являються, коли тонка кишка роздмухується газами, при цьому в нижніх колінах аркад наявні горизонтальні рівні рідини.

3. Симптом перистості зустрічається при високій кишковій непрохідності і пов'язаний із розтягуванням худої кишки, що має високі циркулярні складки слизової оболонки.

Контрастне дослідження проводиться у сумнівних випадках, при підгострій течії. Запізнення проходження барію в сліпій кишці більше 6 годин на фоні засобів, що стимулюють перистальтику, свідчить про непрохідність (у нормі через 4-6 годин без стимуляції).

Показаннями для проведення досліджень із прийомом контрасту при кишковій непрохідності є:

1. Доказ кишкової непрохідності.

2. Підозра на кишкову непрохідність з метою диференціальної діагностики та при комплексному лікуванні.

3. ОКН у хворих, які були неодноразово прооперовані.

4. Будь-яка форма тонкокишкової непрохідності (крім странгуляційної), коли в результаті активних консервативних заходів на ранніх етапах захворювання вдається досягти очевидного поліпшення.

5. Діагностика ранньої післяопераційної непрохідності у хворих, які перенесли резекцію шлунка. Відсутність пілоричного жому обумовлює безперешкодне надходження розмаїття до тонкої кишки. У цьому випадку виявлення феномена "стоп-контрасту" у відвідній петлі свідчить про необхідність проведення ранньої релапаротомії.

6. Рентгеноконтрастне дослідження для діагностики ОКН, яке використовують лише за відсутності странгуляционной форми непрохідності, що може призвести до швидкої втрати життєздатності ущемленої петлі кишки (на основі клінічних даних та результатів оглядової рентгенографії черевної порожнини).

7. Динамічне спостереження за переміщенням контрастної маси у поєднанні з клінічним спостереженням, під час якого фіксують зміни місцевих фізикальних даних та загального стану хворого. При підвищенні частоти місцевих проявів непрохідності або появи ознак ендотоксикозу необхідно проводити невідкладне оперативне втручання незалежно від рентгенологічних даних, що характеризують контрастний пасаж по кишечнику.

Ефективним методом діагностики товстокишкової непрохідності є іригоскопія. Колоноскопія небажана, оскільки може призвести до надходження повітря до приводної петлі та сприяти розвитку її перфорації.

УЗД-ознаки кишкової непрохідності:

Розширення просвіту кишки > 2 см із феноменом «Секвестрації рідини»;

Потовщення стінки тонкої кишки > 4 мм;

Наявність зворотно-поступального руху хімусу по кишці;

Збільшення висоти складок слизової оболонки > 5 мм;

Збільшення відстані між складками > 5 мм;

Гіперпневматизація кишечника у приводній частині при динамічній кишковій непрохідності – відсутність зворотно-поступального руху хімусу по кишці; феномен секвестрації рідини у просвіт кишки;

Невиражений рельєф складок слизової;

Гіперпневматизація кишечника у всіх відділах.

Гостра кишкова непрохідність (ОКН) - це синдром, що характеризується порушенням пасажу вмісту травного тракту, внаслідок механічної обструкції або пригнічення рухової функції кишечника. Першими роботами з кишкової непрохідності, що дійшли донині, є праці Гіппократа. У його творах вперше зустрічається назва ileus, яке служило збірним терміном для різних захворювань черевної порожнини, у тому числі і непрохідності.

Нині за частотою виникнення захворювання посідає п'яте місце серед основних форм «гострого живота». ОКН зустрічається у всіх вікових групах, але найчастіше у віці від 30 до 60 років. Непрохідність на ґрунті інвагінації частіше спостерігається у дітей, країн гуляції – у хворих середнього віку, обтурації – у пацієнтів віком від 50 років. Важливою особливістю, що відзначається останнім часом, є перерозподіл частоти виникнення окремих форм ОКН. Так, значно рідше стали зустрічатися такі форми, як вузлоутворення, інвагінація та заворот. При цьому зросла частота обтураційної товстокишкової непрохідності пухлинної етіології. У 75-80% випадків причиною виникнення механічної кишкової непрохідності є спайковий процес черевної порожнини. Незважаючи на еволюцію поглядів на етіологію та патогенез ГКН, розвиток сучасних методів діагностики, удосконалення хірургічних технологій та реанімаційно-анестезіологічної допомоги, післяопераційна летальність коливається від 10% до 25%. Найбільший відсоток післяопераційної летальності при ОКН посідає вік до 5 років і старше 65 років.

Класифікація

Ще першій половині 19 століття було виділено два виду непрохідності кишечника - механічна і динамічна. Надалі механічну кишкову непрохідність Валь (Wahl) запропонував розділити на странгуляционную та обтураційну. Найбільш простою та доцільною в даний час можна вважати класифікацію, в якій ОКН підрозділяється за морфофункціональною природою:

1. Динамічна (функціональна) непрохідність (12%):
2. Cпастична, що виникає при захворюваннях нервової системи, істерії, дискінезії кишечника, глистної інвазії тощо.
3. Паралітична (інфекційні захворювання, тромбоз мезентеріальних судин, заочеревинна гематома, перитоніт, захворювання та травми спинного мозку тощо).
4. Механічна непрохідність кишечника (88%):
5. Cтрангуляційна (заворот, вузлоутворення, внутрішнє обмеження)
6. Обтураційна:

а.інтраорганна (сторонні тіла, калові та жовчні камені, глистна інвазія, що знаходяться у просвіті кишки)

б. інтрамуральна (пухлина, хвороба Крона, туберкульоз, рубцева стриктура, що вражають стінку кишки)

в. екстраорганна (кісти брижі та яєчника, пухлини заочеревинного простору та органів малого тазу, що надають здавлення кишки ззовні).

1. Змішана:

а. Спайкова непрохідність

б. Інвагінація

За походженням:

1. Уроджена.
2. Отримана.

За рівнем обструкції:

1. Тонкокишкова: а. висока б. низька
2. Товстокишкова - За динамікою розвитку патологічного процесу

(На прикладі спайкової кишкової непрохідності)

І стадія. Гостро порушення кишкового пасажу - стадія «ілеусного крику» - перші 12 годин від початку захворювання)

ІІ стадія. Гостро порушення внутрішньостінкової кишкової гемоциркуляції

(фаза інтоксикації) – 12-36 годин.

ІІІ стадія. Перитоніт – понад 36 годин від початку захворювання.

Значні розбіжності зустрічаються в літературі щодо визначення ступеня вираженості товстокишкової непрохідності. Ця обставина породила безліч класифікацій клінічного перебігу захворювання. Найчастіше вживаної в ургентної колопроктології є класифікація, розроблена в НДІ колопроктології РАМН. Відповідно до запропонованої класифікації розрізняють 3 ступеня вираженості товстокишкової непрохідності:

І ступінь (компенсований). Скарги на запори, що періодично виникають, тривають 2-3 дні, які можуть бути ліквідовані за допомогою дієти та проносних. Загальний стан хворого задовільний, відзначається періодичне здуття живота, симптоми інтоксикації відсутні. Результати колоноскопії та іригографії свідчать, що пухлина звужує просвіт кишки до 1,5 см, виявляється невелике скупчення газів та кишкового вмісту в ободовій кишці.

II ступінь (субкомпенсований). Скарги на стійкі запори, відсутність самостійного випорожнення. Прийом проносних малоефективний і дає тимчасовий ефект. Періодичне здуття живота, утруднене відходження газів. Загальний стан щодо задовільний. Помітні симптоми інтоксикації. Пухлина звужує просвіт кишки до 1 см. При рентгенологічному дослідженні ободова кишка розширена, заповнена кишковим вмістом. Можуть визначатись окремі рівні рідини (чаші Клойбера).

III ступінь (декомпенсований). Скарги на відсутність випорожнення та відходження газів, наростаючі переймоподібні болі в животі та його здуття, нудоту, іноді блювання. Виражені ознаки інтоксикації, порушення водно-електролітного балансу та КОС, анемія, гіпопротеїнемія. При рентгенологічному дослідженні петлі кишківника розширені, роздуті газом. Визначається безліч рівнів рідини. Як правило, більшість хворих, які надійшли до ургентного стаціонару з приводу обтураційної товстокишкової непрохідності пухлинної етіології, мають декомпенсований ступінь захворювання, що й визначає, зрештою, високу частоту післяопераційних ускладнень і летальність.

В останні роки все частіше згадується так званий синдром хибної обструкції товстої кишки, вперше описаний Н. Ogilvie у 1948 році. Цей синдром проявляється найчастіше у вигляді клініки гострої динамічної непрохідності кишечника внаслідок порушення симпатичної іннервації. Нерідко цей стан спостерігається в ранньому післяопераційному періоді, що призводить до повторних лапаротомій. Більшість авторів відзначають діагностичні складнощі у встановленні синдрому Огілві. Позитивний ефект має двостороння паранефральна новокаїнова блокада за А.В. Вишневському.

Коли клінічні прояви захворювання супроводжуються неяскраво вираженою симптоматикою, ми виставляємо діагноз «часткова непрохідність кишечника», вважаючи його невиправданим у тактичному плані. При цьому мова, найчастіше, йде про неповне закриття просвіту кишки пухлиною, що зростає, про спайкову непрохідність або про рецидивуючий заворот. Такий діагноз дезорієнтує хірурга і призводить до запізнілих операцій.

Причини гострої кишкової непрохідності

ОКН може обумовлюватися множинними причинами, які виділяють як сприятливі та виробляють фактори. До перших відносять аномалії розвитку кишечника та його брижі, наявність у черевній порожнині спайок, тяжів, кишень, патологічні утворення у просвіті кишки (пухлина, поліпи), дефекти передньої черевної стінки, запальні інфільтрати, гематоми, що виходять із стінки кишки або оточуючих. До других належать причини, здатні за наявності сприятливих факторів викликати розвиток ГКН. Це, перш за все, гострі порушення моторної функції кишечника у вигляді гіпер-або гіпомоторних реакцій або їх поєднання. Такий стан може бути обумовлено підвищеним харчовим навантаженням, розладом нервової регуляції рухової активності кишечника, подразненням рецепторів внутрішніх органів патологічним процесом, що виникла, медикаментозною стимуляцією, або раптовим підвищенням внутрішньочеревного тиску при фізичному навантаженні.

Форма ОКН, що виникла, залежатиме як від характеру сприятливих причин, так і від виду порушень моторної функції кишечника.

Патогенез гострої кишкової непрохідності

Патогенез і причини смерті при ОКН, не ускладненої некрозом кишечника і перитонітом, безперечно, належать до найскладніших і найважчих розділів хірургічної патології. Вивченню цих питань присвячено велику кількість експериментальних та клінічних досліджень, виконаних як у нашій країні, так і за кордоном. У таблиці 1 схематично представлені основні складові патогенезу ОКН, розвиток та значення яких прямо пропорційно тривалості захворювання. Початкові прояви ОКН (I стадія) пов'язані з порушенням пасажу з кишечнику. Гострота їх виникнення та інтенсивність розвитку залежать від морфологічних та функціональних особливостей захворювання. Так, у випадках динамічної, странгуляційної та обтураційної непрохідності тривалість I стадії буде різною. Відомо, що перешкода в процесі шлунково-кишкового тракту не викликає будь-яких тяжких наслідків, якщо створено обхідний шлях для евакуації кишкового вмісту. Винятком є ​​странгуляционная форма кишкової непрохідності, як у патологічний процес від початку залучається брижа кишки й у патогенезі захворювання превалюють й не так евакуаторні, скільки судинні порушення.

У I стадії не відбувається грубих морфофункціональних змін у стінці кишки, немає порушень водно-електролітного балансу та синдрому ендогенної інтоксикації. Таким хворим, крім випадків странгуляционной кишкової непрохідності, показана консервативна терапія. Для другої стадії ОКН характерний гострий розлад внутрішньостінкової кишкової гемоциркуляції. Це вже не просто реакція організму на припинення кишкового пасажу, а глибокі патологічні зміни, в основі яких лежить гіпоксія тканин та розвиток бурхливих аутокаталітичних процесів. Встановлено, що зі збільшенням внутрішньокишкового тиску до 30 мм. рт. ст. повністю припиняється капілярний кровотік у стінці кишки. Усе сказане вище дає підстави трактувати другу стадію ОКН як процес гострих порушень внутристеночной кишкової гемоциркуляції. Зважаючи на його прогресуючий характер, у цій стадії вже не можна дотримуватись тактики динамічного спостереження за хворим та проведення наполегливого консервативного лікування. Необхідно ставити свідчення до невідкладного оперативного втручання.

Виділення III стадії ОКН з клінічних та патофізіологічних позицій пов'язане з розвитком перитоніту внаслідок проникнення мікроорганізмів через кишкову стінку у вільну черевну порожнину та прогресуючим синдромом поліорганної недостатності.

Симптоми гострої кишкової непрохідності

клінічна картина гострої кишкової непрохідностіскладається з двох груп симптомів. Перша група пов'язана безпосередньо із змінами, що відбуваються у шлунково-кишковому тракті та черевній порожнині при ОКН. Друга група відбиває загальну реакцію організму на патологічний процес.

І група. Найбільш раннім і однією з постійних ознак захворювання є больовий синдром. Виникнення переймоподібного болю характерне для гострої обструкції просвіту кишки і пов'язане з її перистальтикою. Різкі постійні болі частіше супроводжують гостру країнгуляцію. Якщо ОКН своєчасно не діагностується, то на 2-3 добу від початку захворювання рухова активність кишківника пригнічується, що супроводжується зменшенням інтенсивності болю та зміною її характеру. При цьому починають превалювати симптоми ендогенної інтоксикації, що є поганою прогностичною ознакою. Патогномонічним симптомом при ОКН є затримка випорожнень та невідходження газів. Однак, при високій тонкокишковій непрохідності спочатку захворювання може спостерігатися відходження газів і випорожнень внаслідок спорожнення дистальних відділів кишки, що не приносять полегшення хворому, що часто дезорієнтує лікаря. Однією з ранніх клінічних ознак ОКН є блювання. Частота її залежить від рівня перешкоди в кишці, виду та форми непрохідності, тривалості захворювання. Спочатку блювання носить рефлекторний характер, а надалі виникає внаслідок переповнення проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту. Чим вище кишкова непрохідність, тим більше блювання. У початковій стадії товстокишкової непрохідності блювання може бути відсутнім. При низькій тонкокишковій непрохідності спостерігається блювання з великими проміжками і великою кількістю блювотних мас, які набувають характеру кишкового вмісту з «каловим» запахом. На пізніх стадіях ОКН блювання є наслідком як застою, а й эндотоксикоза. У цей час усунути блювотні рухи не вдається навіть інтубацією кишечника.

Однією з місцевих ознак ОКН є здуття живота. "Косий живіт" (симптом Байєра), коли здуття призводить до асиметрії живота і розташовується в напрямку від правого підребер'я через пупок до лівої здухвинної області, характерно для завороту сигмовидної кишки. Кишкова непрохідність, викликана обструкцією просвіту проксимальних відділів худої кишки, призводить до виникнення здуття живота у верхніх його відділах, тоді як порушення прохідності в здухвинній та товстій кишці призводить до здуття живота. З метою діагностики механічної форми кишкової непрохідності було описано тріаду клінічних ознак (симптом Валя):1.Асиметрія живота; 2. Пальпована здута кишкова петля (еластичний циліндр) з високим тимпанітом; 3. Видима на око перистальтика. Для виявлення можливої ​​защемленої грижі, що супроводжується клінікою гострої кишкової непрохідності, необхідно уважно оглянути та пропальпувати епігастральну, пупкову та пахвинну ділянку, а також наявні післяопераційні рубці на передній черевній стінці. При обстеженні пацієнтів з ГКН дуже важливо пам'ятати про можливе пристінкове (Рихтерівське) утиск кишки, при якому «класична» клінічна картина повної кишкової непрохідності, так само як і наявність пухлиноподібного утворення, характерного для ущемленої грижі відсутні.

При пальпації живіт до розвитку перитоніту залишається м'яким та малоболісним. Однак у період активної перистальтики, що супроводжується нападом болю, виникає напруга м'язів передньої черевної стінки. Для завороту сліпої кишки патогномонічним вважається симптом Шимана-Данса, який визначається як відчуття порожнечі при пальпації у правій здухвинній ділянці внаслідок усунення кишки. При товстокишковій непрохідності визначається метеоризм у правій здухвинній ділянці (симптом Аншютца). Значну діагностичну цінність має симптом, описаний І.П. Скляровим («шум плескоту») в 1922 р., що виявляється при легкому струсі передньої черевної стінки. Його наявність свідчить про переповнення рідиною та газами кишки, що призводить, що виникає при механічній кишковій непрохідності. Відтворювати цей симптом слід до постановки очисної клізми. При перкусії передньої черевної стінки визначаються ділянки високого тимпаніту з металевим відтінком (симптом Ківуля), як наслідок пневматозу тонкої кишки, що розвивається. Це завжди є насторожувальною ознакою, оскільки газ у тонкій кишці в нормальних умовах не накопичується.

При аускультації передньої черевної стінки на початку захворювання вислуховуються різні за висотою та інтенсивністю кишкові шуми, джерелом яких є роздута, але не втратила ще рухової активності тонка кишка. Розвиток парезу кишечника і перитоніту знаменує послаблення кишкових шумів, які з'являються у вигляді окремих слабких сплесків, що нагадують звук падаючої краплі (симптом Спасокукоцького) або шум бульбашок, що лопаються (симптом Вільмса). Незабаром перестають визначатися ці звуки. Стан "молчачого живота" свідчить про розвиток важкого парезу кишечника. Внаслідок зміни властивостей вмісту черевної порожнини, що резонують, на тлі збільшеного в об'ємі живота починають чітко вислуховуватися серцеві тони (симптом Бейлі). На цьому етапі клінічна картина гострої кишкової непрохідностівсе більше поєднується із симптоматикою поширеного перитоніту.

Діагностика гострої кишкової непрохідності

У діагностиці гострої кишкової непрохідностівелике значення мають ретельно зібраний анамнез, скрупульозне виявлення клінічних симптомів захворювання, критичний аналіз рентгенологічних та лабораторних даних.

Обстеження хворого на ОКН необхідно доповнити пальцевим дослідженням прямої кишки, яке дозволяє визначити наявність у ній калових мас («копростаз»), сторонніх тіл, пухлини або головки інвагінату. Патогномонічними ознаками механічної кишкової непрохідності є балоноподібне здуття порожньої ампули прямої кишки та зниження тонусу сфінктерів заднього проходу («зіяння ануса»), описане І.І. Грековим 1927 року як «симптом Обухівської лікарні».

ІІ група. Характер загальних розладів при ОКН визначається ендотоксикозом, дегідратацією та метаболічними порушеннями. Відзначається спрага, сухість у роті, тахікардія, зниження діурезу, згущення крові, що визначається за лабораторними показниками.

Дуже важливим діагностичним етапом є рентгенологічне дослідження черевної порожнини, яке поділяється на:

1. Безконтрастний метод (оглядова рентгенографія черевної порожнини). Додатково виконують оглядову рентгенографію грудної порожнини.
2. Контрастні методи для вивчення просування барієвої суспензії по кишечнику після перорального прийому (проба Шварца та її модифікації), введення її через назодуоденальний зонд та ретроградне заповнення товстої кишки контрастною клізмою.

На оглядових знімках черевної порожнини можуть бути виявлені прямі та непрямі симптоми гострої кишкової непрохідності. До прямих симптомів відносяться:

1.Накопичення газу в тонкій кишці є ознакою, що насторожує, оскільки в нормальних умовах газ спостерігається лише в шлунку і товстій кишці.

1. Наявність чаш Клойбера, названих на ім'я автора, описавшего цю ознаку 1919 р. вважається класичним рентенологічним ознакою механічної кишкової непрохідності. Вони представляють горизонтальні рівні рідини, що знаходяться в розтягнутих петлях кишечника, які виявляються через 2-4 години від початку захворювання. Звертається увага на співвідношення висоти та ширини газових бульбашок над рівнем рідини та їх локалізація у черевній порожнині, що має значення для диференціальної діагностики видів ГКН. Однак, слід пам'ятати, що чаші Клойбера можуть утворюватися і після очисних клізм, а також у ослаблених хворих, які довго перебувають у ліжку. Горизонтальні рівні видно як при вертикальному положенні хворого, а й у латеропозиції.

1. Симптом поперечної смугастість просвіту кишки, що позначається як симптом Кейса (1928), «розтягнутої пружини», «риб'ячого скелета». Цей симптом сприймається як прояв набряку керкринговых (циркулярних) складок слизової тонкої кишки. У худій кишці зазначений симптом проявляється більш рельєфно, ніж у здухвинній, що пов'язано з анатомічними особливостями рельєфу слизової оболонки цих відділів кишечника. Виразно видимі складки тонкої кишки є доказом задовільного стану її стінки. Стертість складок свідчить про значне порушення інтрамуральної гемодинаміки.

У випадках, коли діагностика ГКН становить велику скруту, застосовують другий етап рентгенологічного дослідження з використанням контрастних методів.

Рентгеноконтрастний спосіб.Показання для його використання можуть бути сформульовані наступним чином:

• Обґрунтовані сумніви на наявність у хворого на механічну форму ОКН.
• Початкові стадії спайкової кишкової непрохідності, коли стан пацієнта не вселяє побоювання і є надія на її консервативний дозвіл
• Динамічне спостереження за просуванням контрастної маси необхідно поєднувати з клінічним дослідженням стану хворого та проведенням консервативних лікувальних заходів, спрямованих на вирішення кишкової непрохідності. У разі посилення місцевих ознак ОКН та наростання ендотоксикозу дослідження припиняється та порушується питання проведення невідкладного оперативного втручання.

При проведенні перорального контрастування та інтерпретації даних необхідно враховувати терміни просування контрастної речовини по кишечнику. У здорової людини барієва завись, випита per os, досягає сліпої кишки через 3-3,5 години, правого вигину товстої кишки – через 5-6 годин, лівого вигину – через 10-12 годин, прямої кишки – через 17-24 години. Використання пероральних рентгеноконтрастних методів не показано при товстокишковій непрохідності через їх малу інформативність. У разі виконується екстрена колоноскопія.

Ультразвукове скануванняорганів черевної порожнини доповнює рентгенологічне дослідження, особливо у ранні терміни ОКН. Воно дозволяє багаторазово спостерігати за характером перистальтичних рухів кишечника, не піддаючи хворого на радіаційне випромінювання, визначати наявність та обсяг випоту в черевній порожнині, досліджувати хворих у ранньому післяопераційному періоді. Найбільш важливими ознаками в оцінці стадії ОКН є діаметр кишки, який може перебувати в інтервалі від 25 до 55 см і товщина її стінки, що становить від 3 до 5 мм. наявність вільної рідини у черевній порожнині. При розвитку деструктивних змін петель кишківника товщина зі стінки може досягати 7-10 мм, а її структура стає неоднорідною з наявністю включень у вигляді тонких ехонегативних смужок.

Лапароскопія Розвиток ендоскопічних методів дослідження у невідкладній хірургії дозволив використовувати лапароскопію у діагностиці ГКН. Ряд вітчизняних та зарубіжних авторів вказують на можливості методу для диференціальної діагностики механічної та динамічної форми гострої кишкової непрохідності, для розтину одиничних спайок. Однак, як показує накопичений нами досвід використання лапароскопії, застосовувати її в умовах вираженого парезу кишечника та спайкового процесу в черевній порожнині здебільшого не лише малоінформативно, а й небезпечно у зв'язку з можливим виникненням тяжких ускладнень. Тому основним показанням для використання лапароскопії при ОКН є об'єктивні труднощі в диференціальній діагностиці гострої хірургічної патології.

Лікування гострої кишкової непрохідності

Консервативна терапія.Виходячи з уявлень про судинний генез порушень при странгуляционной ОКН і стрімкості їх розвитку, єдиним способом її лікування є екстрене оперативне втручання з проведенням терапії, що коригує, на операційному столі і в післяопераційному періоді. У решті випадків лікування ОКН має починатися з консервативних заходів, які у 52%-58% випадків дають позитивний ефект, а в інших хворих є етапом передопераційної підготовки.

В основі консервативної терапії лежить принцип "drip and suck" (капай і відсмоктувати). Лікування починають із введення назогастрального зонда для декомпресії та промивання верхніх відділів травного тракту, що зменшує внутрішньопорожнинний тиск у кишці та всмоктування токсичних продуктів. Не втратила свого лікувального значення і навколониркова новокаїнова блокада за О.В. Вишневському. Постановка клізм має самостійне значення лише за обтураційної товстокишкової непрохідності. В інших випадках вони є одним із методів стимуляції кишечника, тому покладати великі надії на них ефективність не доводиться. Проведення медикаментозної стимуляції шлунково-кишкового тракту виправдане лише при зниженні рухової активності кишківника, а також після усунення перешкоди на шляху кишкового пасажу. В іншому випадку така стимуляція може посилити перебіг патологічного процесу і призвести до швидкого виснаження нервово-м'язової збудливості на тлі наростаючої гіпоксії та метаболічних порушень.

Обов'язковим компонентом консервативного лікування є інфузійна терапія, за допомогою якої відновлюють ОЦК, стабілізують кардіогемодинаміку, коригують білкові та електролітні порушення, проводять детоксикацію. Її об'єм та склад залежить від тяжкості стану пацієнта та становить у середньому 3,0-3,5 літра. При тяжкому стані хворого передопераційна підготовка повинна проводитися хірургом спільно з анестезіологом-реаніматологом у палаті інтенсивної терапії чи реанімаційному відділенні.

Оперативне лікування.Консервативну терапію слід визнати ефективною, якщо в найближчі 3 години з моменту надходження хворого до стаціонару після клізм відійшла велика кількість газів і був рясний стілець, зменшилися болі в животі та його здуття, припинилося блювання та покращився загальний стан хворого. У всіх інших випадках (за винятком динамічної кишкової непрохідності) консервативну терапію, що проводиться, слід визнати неефективною і ставити показання до оперативного лікування. При динамічній кишковій непрохідності тривалість консервативного лікування має перевищувати 5 діб. Показанням до оперативного лікування в даному випадку служить неефективність консервативних заходів, що проводяться, і необхідність в інтубації кишки з метою її декомпресії.

Успіхи у лікуванні ОКН мають пряму залежність від адекватної передопераційної підготовки, правильного вибору хірургічної тактики та післяопераційного ведення хворих. Різні види механічної гострої кишкової непрохідностіпотребують індивідуального підходу до оперативного лікування.