Методи діагностики проблем пацієнта. Основні етапи сестринського процесу. Сестринський та лікарський діагноз

Покликанням медсестри є надання окремій людинідопомоги з усіх питань, що стосуються його здоров'я або відновлення здоров'я, а також настання безболісного летального результату. Діяльність фахівця має бути спрямована на те, щоб навчити людину справлятися без будь-якої допомоги сторонніх, дати їй повну інформаціющоб він швидше зміг стати самостійним. Існує особлива технологія, що називається сестринським процесом. Вона спрямована на покращення якості життя пацієнтів за допомогою вирішення труднощів, які у них виникають. Сьогодні ми поговоримо про те, як визначаються та вирішуються.

Цілі сестринського процесу

Медична сестра повинна гарантувати прийнятну якість життя пацієнта залежно від того, в якому стані він знаходиться. Проблема пацієнта має бути попереджена, полегшена та зведена до мінімуму. Якщо людина має травму або певне захворювання, медсестра зобов'язана допомогти їй та її сім'ї адаптуватися до нових умов життя. Незалежність та самостійність пацієнта мають бути досягнуті та підтримані, його основні потреби потрібно задовольнити або забезпечити спокійну смерть.

Етапи сестринського процесу

Сестринський процес протікає покроково. У першому етапі відбувається обстеження пацієнта. Потім – встановлення (діагноз сестринський). Після цього відбувається планування сестринського доглядуза хворим, здійснення планів щодо вирішення труднощів пацієнта та оцінка результативності з подальшою корекцією. Сьогодні ми розглянемо другий етап сестринського процесу.

Сестринське діагностування

Для встановлення труднощів пацієнта розробляється індивідуальний план догляду, щоб хворий та його сім'я змогли пристосуватися до змін, які виникли через проблеми зі здоров'ям. Медсестра спочатку має з'ясувати потреби хворого, задовольнити які він не може, що веде до утворення труднощів. проводить сестринське діагностування стану хворого. У цьому з'ясовуються проблеми пацієнта. Тут відбувається формування медичного судження, де описується форма реакції хворого на свою хворобу і стан із зазначенням причини даної реакції. У цьому випадку багато залежить від виду захворювання, змін зовнішнього середовища, проведення медичних процедур, життєвих умовхворого, і навіть з його особистих причин.

Види проблем пацієнта

При сестринському процесі береться до уваги не хвороба, а реакції хворого на стан і захворювання. Подібні реакції можуть бути кількох видів:

1. фізіологічні. Вони характеризуються процесами, які у організмі пацієнта. Це може бути, наприклад, затримка випорожнень.
2. Психологічні. Такі реакції зумовлюються занепокоєнням, яке викликає захворювання, і недостатня поінформованість про нього, а також зменшення тяжкості хвороби.
3. Духовні реакції можуть виявлятися в бажанні зникнення життя при невиліковній недузі, в розбіжностях з сім'єю, що виникають через хворобу, вибір життєвих цінностейі так далі. Тому важливо правильно виявити.
4. Соціальні. Вони характеризуються бажанням ізолюватись за наявності смертельного інфекційного захворювання.

Медсестра не завжди може вирішити всі перераховані вище труднощі. Тому на практиці їх прийнято поділяти на психосоціальні та фізіологічні.

Існуючі та потенційні проблеми хворого

Все прийнято розділяти на існуючі, які є в даний час, і потенційні, представлені у вигляді подальших ускладнень, запобігти яким можна при правильно спланованому сестринському процесі. Практично завжди у пацієнта спостерігається кілька видів труднощів, тому всі вони поділяються на пріоритетні та другорядні. До пріоритетних проблем відносять:

• досить тяжкі проблеми для хворого;
• проблеми, що можуть призвести до ускладнень;
• труднощі, від яких залежить позитивний результат лікування;
• ті, що обмежують пацієнта у здатності самостійно доглядати за собою.

При сестринському діагностуванні необхідно брати до уваги всі труднощі хворого, які можна вирішити або скориговані медперсоналом. Їх розподіляють за вагомістю та переходять до рішення, починаючи з найважливіших. серед проблем пацієнта та родичів у перші години у стаціонаріможна використовувати піраміду потреб по А. Маслоу. Ця методика дозволяє виділити першорядні потреби, проміжні та другорядні.

Принципи сестринського діагностування

Щоб аналіз був корисним і цілеспрямованим, необхідно дотримуватись наступних принципів:

1. Виявлення потреб, які хворий неспроможна задовольнити самостійно.
2. Визначення факторів, що викликають захворювання.
3. Виявлення сильних та слабких якостей пацієнта, які сприяють або розвитку, або запобіганню виникненню труднощів.
4. Спрогнозувати подальші можливості хворого, їх розширення чи обмеження.

Проблеми при постановці сестринського діагнозу

Медичною сестрою можуть бути висловлені ті труднощі, вирішення яких не виходить за межі її повноваження. Щоб зрозуміти точність позначення та правильну постановку сестринського діагнозу, рекомендується перевіряти наступне:

1. Чи має проблема зв'язок із нестачею самообслуговування. Наприклад, труднощі дихання в певному положенніхворого пов'язані з недоліком самообслуговування. Вона може бути усунена медсестрою.
2. Наскільки поставлений діагноз зрозумілий для хворого.
3. Чи стане основою планування маневрів медсестри. Втручання фахівця буде правильним, якщо він дізнається причину, яка викликає певний стан пацієнта.
4. Чи стане певна труднощі проблемою хворого.
5. Чи поставлено в діагнозі медичної сестри лише одну проблему хворого. Необхідно виділяти кілька діагнозів, а також врахувати те, що хворий не розуміє, що його турбує. Наприклад, можуть бути пов'язані не тільки з хворобою, але і з лікуванням, обстановкою в лікарні, сімейними відносинамиі так далі.

Завданням діагностування медсестрою є виявлення всіх наявних чи передбачуваних труднощів хворого на шляху відновлення його гарного стану, визначення найбільш тяжкої проблеми в даний час, формування діагнозу та планування заходів щодо догляду за пацієнтом.

Зміст сестринського процесу на другому етапі

Хворий повинен допомагати медсестрі правильно виділяти головне під час постановки. Усі неузгодженості можуть зникнути шляхом обговорення питань сестрою та хворим. Якщо є серйозні психологічні та емоційні труднощі, медичний працівникбере відповідальність він при виборі першочергових діагнозів. Коли хворий щойно вступив до лікарні або він має нестійкий стан, відразу не визначаються, це робиться тільки після вивчення всієї інформації, оскільки висновки, зроблені раніше строку, провокують постановку неправильного діагнозу та поганий сестринський догляд Часто трапляються випадки, коли проблему хворого встановити неможливо. І тут проводиться нормальна констатація симптомів. В інших випадках хвороба викликана несприятливими життєвими ситуаціями. Тоді медсестрою докладно з'ясовуються усі ці обставини. У цьому випадку вона матиме можливість максимально допомогти пацієнтові подолати негативні наслідки.

Підсумки

На другому етапі сестринського процесу відбувається аналіз даних, отриманих на першому етапі при обстеженні пацієнта. Тут медперсонал має виявити, наприклад, проблеми пацієнта та родичів у різні періодилихоманки, та сформулювати точні діагнози, які перешкоджають досягненню позитивного стану хворого, а також ті, що можуть вирішити медична сестра. Потрібно мати на увазі, що тяжкість пацієнта може бути пов'язана не тільки з хворобою, але і з методами лікування, навколишнім середовищем, відносинами з родичами і так далі. Сестринські діагнози можуть змінюватися щодня, а й протягом дня.

Потрібно пам'ятати, що вони відрізняються від діагнозів лікарських. Лікар ставить діагноз і призначає лікування, а медсестра сприяє хворому у тому, щоб він міг пристосуватися та жити із захворюванням. Одна недуга людини може викликати в неї велика кількістьтруднощів, тому діагнозів медичної сестри може бути кілька. Важливо не забувати, що якщо немає невідкладних фізичних розладів, Небезпека для життя хворого може надавати незадоволення його психосоціальних потреб. Розстановлюючи пріоритети при медичній сестрі має право залучати родичів хворого. При цьому вона повинна вказувати причини, що призвели до появи проблем, а також спрямовувати свої дії на їхнє усунення. Усі сестринські діагнози фіксуються у плані сестринського догляду (СІБ).

Сестринський діагноз (проблема пацієнта) - це опис справжнього чи потенційного дефіциту самодогляду, спричиненого порушенням задоволення універсальних потреб людини у зв'язку зі станом його здоров'я. Таким чином, у моделі В. Хендерсон сестринський діагноз завжди відображає дефіцит самодогляду, наявний у пацієнта, і спрямований на його заміщення та подолання.

З точки зору медичної сестри, проблеми з'являються тоді, коли у пацієнта через певні причини (хвороба, травма, вік, несприятлива обстановка) виникають наступні труднощі.

1. Не може самостійно задовольнити будь-які потреби або у нього виникають труднощі в їх задоволенні (наприклад, не може приймати їжу через болі при ковтанні, не може пересуватися без додаткової опори).

2. Пацієнт задовольняє свої потреби самостійно, але те, як він їх задовольняє, не сприяє збереженню його здоров'я на оптимальному рівні(наприклад, пристрасть до жирної та пряної їжі загрожує захворюванням травної системи).

Як правильно сформулювати сестринський діагноз?

І тому необхідно проаналізувати дані, зібрані сестрою першому етапі сестринського процесу.

Схема аналізу даних, отриманих під час проведення сестринського обстеження:

1. Виявити потреби, задоволення яких порушено. Для цього необхідно зіставити по кожній з 10-ти потреб звичайну здатність самодогляду та здатність самодогляду Наразівиявляючи наявний або потенційний дефіцит самодогляду.

2. Слід з'ясувати причини труднощів у задоволенні тієї чи іншої потреби, наприклад, захворювання чи травма, лікування, довкілля, зокрема обстановка стаціонару, особисті обставини (сімейні чи професійні).

3. Наступний крок – необхідно виявити справжні та потенційні можливості пацієнта у задоволенні тих чи інших потреб, що для нього є посильним, а що непосильним зараз, у найближчому та віддаленому майбутньому. Це дає напрямок для сестринського втручання. Сестра повинна чітко уявляти, чи з часом можливості самодогляду для її пацієнта розширюватися (наприклад, після нескладної операції) або, навпаки, звужуватися, ставати все більш обмеженими (у старих, інкурабельних пацієнтів).

Наприклад:

Для правильного формулювання сестринського діагнозу можуть допомогти такі питання:

1. Чи ця проблема відображає дефіцит самодогляду?

Наприклад, жовтяниця, будучи проблемою здоров'я пацієнта, не є сестринським діагнозом, оскільки не відображає дефіцит самодогляду у пацієнта.

2. Чи піддається ця проблема корекції або усунення прийомів сестринської допомоги?

Наприклад, задишка у пацієнта, будучи проблемою здоров'я та утруднюючи самодогляд, не є сестринським діагнозом, оскільки не піддається корекції методами сестринського втручання.

3. Чи є обране Вами формулювання ясним і конкретним, зрозумілим пацієнтові? Наприклад, дискомфорт - не сестринський діагноз, оскільки незрозуміло, у чому полягає проблема пацієнта.

4. Чи може обране Вами формулювання сестринського діагнозу служити базою для планування сестринської допомоги? З формулювання сестринського діагнозу має випливати напрямок сестринського втручання. Наприклад, лихоманка - не сестринський діагноз, оскільки незрозуміло, чи має місце дефіцит самодогляду і яким саме має бути характер сестринського втручання. Правильніше: пацієнт не розуміє необхідності пити більше рідини при лихоманці, пацієнт не може самостійно змінити вологу білизну, пацієнт може отримати травму через дезорієнтацію.

Формулюючи сестринський діагноз слід зазначити, що пацієнт не знає, не вміє, не бажає, не може, не розуміє в ситуації, що склалася з його здоров'ям, що його турбує. При цьому джерелами проблем пацієнта можуть бути не тільки захворювання або травма, але й лікування (боїться операції або перев'язки), навколишнє середовище, у тому числі обстановка ЛПЗ (не може спати через шум холодильника в палаті або задуху, постільний дискомфорт), вік (Забуває приймати призначені лікарем препарати), сімейні або професійні обставини (хвилюється через конфлікт у сім'ї).

Таким чином, проблема сформульована правильно, якщо вона описує дефіцит самодогляду і спрямована на якнайшвидше здобуття пацієнтом відчуття комфорту та незалежності.

Приклади можливих проблемпацієнта:

Не може самостійно приймати їжу та рідину (вказати причини);

Не розуміє потреби пити більше рідини;

Соромиться приймати допомогу сторонніх людейпри інтимних процедур;

Не може самостійно дійти до туалету;

Важко дихати у положенні лежачи.

Поняття сестринського діагнозу (сестринської проблеми) вперше було офіційно визнано та законодавчо закріплено у 1973 р у США. Перелік сестринських проблем, затверджених Американською Асоціацією медсестер, налічує нині 114 основних найменувань, серед яких гіпертермія, біль, стрес, соціальна самоізоляція, недостатня самогігієна, занепокоєння, знижена фізична активністьта ін.

Сестринський діагноз - це стан здоров'я пацієнта, встановлений у результаті проведеного сестринського обстеження та потребує втручань з боку сестри. Це симптомний або синдромний діагноз, який у багатьох випадках заснований на скаргах пацієнта.

Основними методами сестринської діагностики є спостереження та розмова. Сестринська проблема визначає обсяг та характер догляду за пацієнтом та його оточенням. Медсестра розглядає не захворювання, а зовнішню реакціюпацієнта захворювання. Між лікарським та сестринським діагнозом існує відмінність. Лікарський діагноз концентрується на розпізнаванні патологічних станів, а сестринський – ґрунтується на описі реакцій пацієнтів на проблеми, пов'язані зі здоров'ям.

Класифікувати сестринські проблемиможна як фізіологічні, психологічні та духовні, соціальні.

§ Фізіологічні, наприклад, недостатнє або надмірне харчування, порушення ковтання, кожний зуд, Недостатня самогігієна.

§ Психологічні, наприклад, тривога про свій стан, дефіцит спілкування, сімейну підтримку

§ Духовні – самотність, почуття провини, потреба у святому причасті.

§ Соціальні – соціальна ізоляція, конфліктна ситуаціяу сім'ї, фінансові або побутові проблеми, пов'язані з виходом на інвалідність

Крім цієї класифікації всі сестринські проблеми діляться на:

§ Справжні – проблеми, які турбують пацієнта зараз (наприклад, біль, задишка, набряки);

§ Потенційні - це проблеми, які поки що не існують, але можуть з'явитися з часом (наприклад, ризик виникнення пролежнів у нерухомого пацієнта, ризик розвитку зневоднення при блюванні та частому рідкому стільці).

§ Пріоритетні – проблеми, які слід вирішити насамперед.

Оскільки у пацієнта завжди буває кілька проблем, сестра має визначити систему пріоритетів, класифікувавши їх як первинні, вторинні та проміжні.

До первинних пріоритетів належать такі проблеми пацієнта, які в умовах відсутності лікування можуть надати згубний впливна хворого.

Проміжні пріоритети - неекстремальні та безпечні для життя потреби хворого.

Вторинні пріоритети – це потреби пацієнта, які не мають прямого відношення до хвороби чи прогнозу (наприклад, у хворого з травмою хребта первинна проблема – біль, проміжна – обмеження рухливості, вторинна – відчуття занепокоєння).

Критерії вибору пріоритетів:

Ø Усі невідкладні станинаприклад, гострий більу серці, ризик розвитку легеневої кровотечі.

Ø Найбільш тяжкі проблеми для пацієнта зараз, те, що найбільше турбує, є для нього найболючішим і головним зараз. Наприклад, пацієнт із захворюванням серця, що страждає на напади загрудинних болів, головні болі, набряки, задишка, може вказати саме на задишку як на своє головне страждання. У цьому випадку "задишка" буде пріоритетною сестринською проблемою.

Ø Проблеми, здатні призвести до різних ускладнень та погіршення стану пацієнта. Наприклад, ризик розвитку пролежнів у нерухомого пацієнта.

Ø Проблеми, вирішення яких призводить до вирішення низки інших проблем. Наприклад, зниження страху перед майбутньою операцією покращує сон, апетит та настрій пацієнта.

Наступним завданням другого етапу сестринського процесу є формулювання сестринського діагнозу – визначення реакції пацієнта на хворобу та свій стан.

На відміну від лікарського діагнозу, спрямованого виявлення конкретного захворювання чи сутності патологічного процесу, сестринський діагноз може змінюватися щодня і навіть протягом дня у міру того, як змінюються реакції організму на хворобу.

Мета сестринського процесу

Метою сестринського процесу є підтримання та відновлення незалежності пацієнта у задоволенні основних потреб його організму.

Мета сестринського процесу здійснюється шляхом вирішення наступних завдань:

створення бази інформаційних даних про пацієнта;

Виявлення потреб пацієнта у медичному обслуговуванні;

Позначення пріоритетів у медичному обслуговуванні;

Складання плану догляду та забезпечення догляду за пацієнтом відповідно до його потреб;

Визначення ефективності процесу догляду за пацієнтом та досягнення мети медичного обслуговування даного пацієнта

Етапи сестринського процесу

Відповідно до розв'язуваних завдань сестринський процес поділяється на п'ять етапів:

Перший етап – сестринське обстеження.

Сестринське обстеження проводиться двома методами:

суб'єктивним.

Суб'єктивний спосіб обстеження – розпитування. Це дані, які допомагають медсестрі скласти уявлення про особистість пацієнта.

об'єктивним.

Об'єктивний метод– це огляд, який визначає статус пацієнта нині.

Суб'єктивне обстеження:

Розпитування пацієнта;

Розмова із родичами;

Розмова із працівниками швидкої допомоги;

Розмова із сусідами тощо.

Розпитування

Суб'єктивний спосіб обстеження – розпитування. Це дані, які допомагають медсестрі скласти уявлення про особистість пацієнта.

Розпитування грає величезну роль у:

Попередній висновок про причину хвороби;

Оцінка та перебіг захворювання;

Оцінка дефіциту самообслуговування.

Розпитування включає anamnessis. Цей метод впровадив у практику відомий терапевт Захарін.

Анамнез – сукупність відомостей про хворого та розвитку захворювання, отриманих при розпитуванні самого пацієнта та обізнаних його осіб.

Розпитування складається з п'яти частин:

паспортна частина;

Скарги пацієнта;

Anamnesis morbe;

Anamnesis vitae;

Алергічні реакції.

Скарги пацієнта дають можливість з'ясувати причину, що змусила звернутися до лікаря.

Зі скарг пацієнта виділяють:

Актуальні (пріоритетні);

Головні;

Додаткові.

Головні скарги- це прояви захворювання, які найбільше турбують пацієнта, різкіше виражені. Зазвичай головні скарги та визначають проблеми пацієнта та особливості догляду за ним.

Anamnesis morbe

Anamnesis morbe – початкові прояви хвороби, які від тих, які пацієнт пред'являє, звернувшись за медичною допомогоютому:

Уточнюють початок захворювання (гостре чи поступове);

Потім з'ясовують, який був перебіг захворювання, як змінилися хворобливі відчуттяз моменту їх виникнення;

Уточнюють, чи були проведені дослідження до зустрічі з медсестрою та які їх результати;

Слід розпитати: чи проводилося раніше лікування з уточненням лікарських препаратів, які можуть змінити клінічну картинухвороби; все це дозволить судити про ефективність терапії;

Уточнюють час настання погіршення.

Anamnesis vitae

Anamnesis vitae – дозволяє з'ясувати, як спадкові фактори, так і стан зовнішнього середовища, що може мати пряме відношення до захворювання у даного пацієнта.

Anamnesis vitae збирається за схемою:

1. біографія пацієнта;

2. перенесені захворювання;

3. умови праці та побуту;

4. інтоксикація;

5. шкідливі звички;

6. сімейна та статеве життя;

7. спадковість.

Об'єктивне обстеження:

Фізичне обстеження;

Знайомство з медичною карткою;

Бесіда з лікарем;

Вивчення медичної літературипо уходу.

Об'єктивний метод– це огляд, який визначає статус пацієнта нині.

Огляд проводиться за певним планом:загальний огляд; огляд певних систем.

Методи обстеження:основні; додаткові.

До основних методів обстеження належать:

Загальний огляд;

пальпація;

Перкусія;

Аускультація.

Аускультація- Вислуховування звукових феноменів, пов'язаних з діяльністю внутрішніх органів; є методом об'єктивного обстеження.

Пальпація- один з основних клінічних методівоб'єктивного обстеження пацієнта з допомогою дотику.

Перкусія- постукування по поверхні тіла і оцінка характеру звуків, що виникають при цьому; один із основних методів об'єктивного обстеження пацієнта.

Після цього медсестра готує пацієнта до інших призначених обстежень.

Додаткові дослідження - Дослідження, що проводяться іншими фахівцями (приклад: ендоскопічні методи обстеження).

При загальному оглядівизначають:

1. загальний стан пацієнта:

Вкрай важке;

Середній тяжкості;

Задовільне;

2. становище пацієнта в ліжку:

Активний;

пасивне;

Вимушене;

3. стан свідомості (розрізняють п'ять видів):

Ясне – пацієнт безпосередньо і швидко відповідає питанням;

Похмуре – пацієнт відповідає питанням правильно, але із запізненням;

Ступор – заціпеніння, пацієнт питання не відповідає чи відповідає не осмислено;

Сопор - патологічний сонсвідомість відсутня;

Кома - повне придушення свідомості, з відсутністю рефлексів.

4. дані антропометрії: Антропометрія– сукупність методів та прийомів вимірювань морфологічних особливостейлюдського тіла.

5. дихання;

Самостійне;

Утруднене;

Вільне;

6. наявність чи відсутність задишки; розрізняють наступні видизадишки: Задишка (диспне)- Порушення частоти, ритму і глибини дихання з відчуттями нестачі повітря або утруднення дихання.

Експіраторна;

Інспіраторна;

Змішана;

7. частоту дихальних рухів(ЧДД)

8. артеріальний тиск (АТ); Артеріальний тиск - тиск, що чиниться швидкістю струму крові в артерії на її стінку.

9. пульс (Ps); Пульс- періодичні поштовхи коливання (удари) стінки артерії при викиді крові з серця при його скороченні, пов'язані з динамікою кровонаповнення та тиску в судинах протягом одного серцевого циклу.

10. дані термометрії і т.д. Термометрія- Вимірювання температури тіла термометром

Ціль першого етапу сестринського процесу - створення інформаційної бази про пацієнта.

Другий етап - сестринська діагностика.

Цілі другого етапу сестринського процесу: аналіз проведених обстежень; визначити з якою проблемою здоров'я стикається пацієнт та його сім'я; визначити напрямок сестринського догляду.

Цілі другого етапу сестринського процесу:

1. аналіз проведених обстежень;

2. визначити з якою проблемою здоров'я стикається пацієнт та його сім'я;

3. визначити напрямок сестринського догляду.

Усі проблеми пацієнта поділяються на:

Потенційні;

Актуальні;

Первинні - вимагають надання невідкладної допомоги;

Проміжні - безпечні для життя;

Вторинні – не мають відношення до даному захворюваннючи прогнозу.

Кожна з проблем може бути:

Соматичної;

психологічної;

Сестринський процес

Сестринський процес - це метод науково обґрунтованих та здійснюваних на практиці дій медичної сестри з надання допомоги пацієнтам.

Мета цього методу – забезпечення прийнятної якості життя у хворобі шляхом забезпечення максимально доступного для пацієнта фізичного, психосоціального та духовного комфорту з урахуванням його культури та духовних цінностей.

В даний час сестринський процес є одним з основних понять сучасних моделей сестринської справи і включає п'ять етапів:

1 етап – Сестринське обстеження

2 етап – Виявлення проблем

3 етап – Планування

4 етап - Реалізація плану догляду

5 етап - Оцінка

СЕСТРИНСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

- Перший етап сестринського процесу

На цьому етапі медична сестра проводить збір даних про стан здоров'я пацієнта та заповнює сестринську картку стаціонарного пацієнта

Мета обстеження пацієнта - зібрати, обґрунтувати та взаємопов'язати отриману інформацію про пацієнта для створення інформаційної бази даних про нього та про його стан у момент звернення за допомогою.

Дані обстеження можуть мати суб'єктивний і об'єктивний характер.

Джерелами суб'єктивної інформаціїє:

* сам пацієнт, який викладає власні припущення про свій стан здоров'я;

* близькі та родичі пацієнта.

Джерела об'єктивної інформації:

* фізичне дослідженняпацієнта з органів та систем;

* знайомство з медичною історієюхвороби.

У процесі спілкування медсестри з пацієнтом дуже важливо спробувати встановити теплі, довірчі стосунки, необхідні для співробітництва у боротьбі із захворюванням. Дотримання деяких правил спілкування з пацієнтом дозволить медсестрі досягти конструктивного стилю бесіди та домогтися прихильності до себе з боку пацієнта.

Суб'єктивний спосіб обстеження – розпитування. Це дані, які допомагають медсестрі скласти уявлення про особистість пацієнта.

Розпитування грає величезну роль у:

Попередній висновок про причину хвороби;

Оцінка та перебіг захворювання;

Оцінка дефіциту самообслуговування.

Розпитування включає anamnessis. Цей метод впровадив у практику відомий терапевт Захарін.

Анамнез- сукупність відомостей про хворого та розвиток захворювання, отриманих при розпитуванні самого пацієнта та обізнаних його осіб.

Розпитування складається з п'яти частин:

паспортна частина;

Скарги пацієнта;

Anamnesis morbe;

Anamnesis vitae;

Алергічні реакції.

Скарги пацієнта дають можливість з'ясувати причину, що змусила звернутися до лікаря.

Зі скарг пацієнта виділяють:

Актуальні (пріоритетні);

Головні;

Додаткові.

Головні скарги - це прояви захворювання, які найбільше турбують пацієнта, різкіше виражені. Зазвичай головні скарги та визначають проблеми пацієнта та особливості догляду за ним.

Anamnesis morbe (історія захворювання) - Початкові прояви хвороби, що відрізняються від тих, які пацієнт пред'являє, звернувшись за медичною допомогою, тому:

Уточнюють початок захворювання (гостре чи поступове);

Потім з'ясовують, який був перебіг захворювання, як змінилися болючі відчуття з моменту їх виникнення;

Уточнюють, чи були проведені дослідження до зустрічі з медсестрою та які їх результати;

Слід розпитати: чи проводилося раніше лікування з уточненням лікарських препаратів, які можуть змінити клінічну картину хвороби; все це дозволить судити про ефективність терапії;

Уточнюють час настання погіршення.

Anamnesis vitae (історія життя) - дозволяє з'ясувати, як спадкові фактори, так і стан зовнішнього середовища, що може мати пряме відношення до захворювання у даного пацієнта.

Anamnesis vitae збирається за схемою:

1. біографія пацієнта;

2. перенесені захворювання;

3. умови праці та побуту;

4. інтоксикація;

5. шкідливі звички;

6. сімейне та статеве життя;

7. спадковість.

Об'єктивне обстеження:

Фізичне обстеження;

Знайомство із медичною картою;

Бесіда з лікарем;

Вивчення медичної літератури з догляду.

Об'єктивний метод – це огляд, який визначає статус пацієнта нині.

Огляд проводиться за певним планом:

Загальний огляд;

Огляд конкретних систем.

Методи обстеження:

Основні;

Додаткові.

До основних методів обстеження належать:

Загальний огляд;

пальпація;

Перкусія;

Аускультація.

Аускультація – вислуховування звукових феноменів, пов'язаних із діяльністю внутрішніх органів; є методом об'єктивного обстеження.

Пальпація – один із основних клінічних методів об'єктивного обстеження пацієнта за допомогою дотику.

Перкусія - постукування по поверхні тіла і оцінка характеру звуків, що виникають при цьому; один із основних методів об'єктивного обстеження пацієнта.

Після цього медсестра готує пацієнта до інших призначених обстежень.

Додаткові дослідження – дослідження, які проводять інші фахівці (приклад: ендоскопічні методи обстеження).

При загальному огляді визначають:

1. загальний стан пацієнта:

Вкрай важке;

Середній тяжкості;

Задовільне;

2. становище пацієнта в ліжку:

Активний;

пасивне;

Вимушене;

3. стан свідомості (розрізняють п'ять видів):

Ясне – пацієнт безпосередньо і швидко відповідає питанням;

Похмуре – пацієнт відповідає питанням правильно, але із запізненням;

Ступор – заціпеніння, пацієнт питання не відповідає чи відповідає не осмислено;

Сопор - патологічний сон, свідомість відсутня;

Кома - повне придушення свідомості, з відсутністю рефлексів.

4. дані антропометрії:

5. дихання;

Самостійне;

Утруднене;

Вільне;

6. наявність чи відсутність задишки;

розрізняють такі види задишки:

Експіраторна – утруднення видиху;

Інспіраторна - утруднення вдиху;

Змішана;

7. частоту дихальних рухів (ЧДД)

8. артеріальний тиск (АТ);

9. пульс (Ps);

10. дані термометрії і т.д.

Артеріальний тиск - тиск, що чиниться швидкістю струму крові в артерії на її стінку.

Антропометрія – сукупність методів та прийомів вимірювань морфологічних особливостей людського тіла.

Пульс - періодичні поштовхи коливання (удари) стінки артерії при викиді крові з серця при його скороченні, пов'язані з динамікою кровонаповнення і тиску в судинах протягом одного серцевого циклу.

Термометрія – вимірювання температури тіла термометром.

Задишка (диспне) – порушення частоти, ритму та глибини дихання з відчуттями нестачі повітря або утруднення дихання.

ВИЯВЛЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА –

другий етап сестринського процесу

Цілі другого етапу сестринського процесу:

1. аналіз проведених обстежень;

2. визначити з якою проблемою здоров'я стикається пацієнт та його сім'я;

3. визначити напрямок сестринського догляду.

Проблема пацієнта – це стан здоров'я пацієнта, встановлений у результаті проведеного сестринського обстеження та потребує втручання медичної сестри.

Основними методами, що використовуються для виявлення проблем пацієнта, є спостереження та розмова. Сестринська проблема визначає обсяг та характер догляду за пацієнтом та його оточенням. Медсестра розглядає не захворювання, а зовнішню реакцію пацієнта захворювання.

Класифікувати сестринські проблеми можна як фізіологічні, психологічні, духовні та соціальні.

Крім цієї класифікації всі сестринські проблеми діляться на:

* існуючі - проблеми, які турбують пацієнта зараз (наприклад, біль, задишка, набряки);

* потенційні - це проблеми, які поки що не існують, але можуть з'явитися з часом (наприклад, ризик виникнення пролежнів у нерухомого пацієнта, ризик розвитку зневоднення при блюванні та частому рідкому стільці).

Встановивши обидва види проблем, сестра визначає фактори, що сприяють або викликають розвиток цих проблем, виявляє також сильні сторонипацієнта, який він може протиставити проблемам.

Оскільки у пацієнта завжди буває кілька проблем, сестра має визначити систему пріоритетів, класифікувавши їх як первинні, вторинні та проміжні. Пріоритети - це послідовність першочергових найважливіших проблем пацієнта, виділених встановлення черговості сестринських втручань, їх має бути багато - трохи більше 2-3-х.

До первинних пріоритетів відносять такі проблеми пацієнта, які в умовах відсутності лікування можуть згубно впливати на хворого.

Проміжні пріоритети - неекстремальні та безпечні для життя потреби хворого.

Вторинні пріоритети – це потреби пацієнта, які не мають прямого відношення до хвороби чи прогнозу (наприклад, у хворого з травмою хребта первинна проблема – біль, проміжна – обмеження рухливості, вторинна – відчуття занепокоєння).

Критерії вибору пріоритетів:

1. Усі невідкладні стани, наприклад, гострий біль у серці, ризик розвитку легеневої кровотечі.

2. Найбільш тяжкі проблеми для пацієнта зараз, те, що найбільше турбує, є для нього найболючішим і найголовнішим зараз. Наприклад, пацієнт із захворюванням серця, що страждає на напади загрудинних болів, головні болі, набряки, задишка, може вказати саме на задишку як на своє головне страждання. У цьому випадку "задишка" буде пріоритетною сестринською проблемою.

3. Проблеми, здатні призвести до різних ускладнень та погіршення стану пацієнта. Наприклад, ризик розвитку пролежнів у нерухомого пацієнта.

4. Проблеми, вирішення яких призводить до вирішення низки інших проблем. Наприклад, зниження страху перед майбутньою операцією покращує сон, апетит та настрій пацієнта.

Цілі ділять на:

Довгострокові (стратегічні);

Короткострокові (тактичні).

Структура мети:

Дія – виконання мети;

Критерій – дата, час тощо;

Умова – за допомогою кого чи чого можна досягти результату.

Для складання плану медсестрі необхідно знати:

Скарги пацієнта;

Проблеми та потреби пацієнта;

Загальний станпацієнта;

Стан свідомості;

Положення пацієнта у ліжку;

Дефіцит самообслуговування.

Зі скарг пацієнта медсестра дізнається:

Що турбує пацієнта;

Складає уявлення про особистість пацієнта;

Складає уявлення про ставлення пацієнта до хвороби;

Локалізацію патологічного процесу;

характер захворювання;

Виділяє актуальні та потенційні проблеми пацієнта та визначає його потреби у професійному догляді;

Складає план з догляду за пацієнтом.

ПЛАНУВАННЯ ДОГЛЯДУ

– третій етап сестринського процесу

Цілі третього етапу сестринського процесу:

1. з потреб пацієнта, виділити пріоритетні завдання;

2. розробити стратегію досягнення поставленої мети;

3. позначити термін досягнення цієї мети.

Після обстеження, виявлення проблем та визначення первинних проблемпацієнта сестра формулює цілі догляду, очікувані результати і терміни, і навіть методи, методи, прийоми, тобто. сестринські дії, які необхідні досягнення поставлених цілей. Необхідно шляхом правильного доглядуусунути всі ускладнюючі хворобу умови, щоб вона прийняла свою природну течію.

Під час планування для кожної пріоритетної проблемиформулюються цілі та план догляду. Розрізняють два види цілей: короткострокові та довгострокові.

Короткострокові цілі мають бути виконані за короткий час(Зазвичай за 1-2 тижні).

Довгострокові цілі досягаються за більш тривалий період часу, спрямовані на запобігання рецидивам захворювань, ускладнень, їх профілактику, реабілітацію та соціальну адаптацію, набуття медичних знань.

Після формулювання цілей та складання плану догляду медсестра зобов'язана узгодити події з пацієнтом, заручитися його підтримкою, схваленням та згодою. Діючи таким чином, медсестра орієнтує пацієнта на успіх, доводячи досяжність цілей та спільно визначаючи шляхи їх досягнення.

РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ ДОГЛЯДУ

– четвертий етап сестринського процесу

Мета сестринського втручання - зробити все необхідне виконання наміченого плану догляду за пацієнтом ідентично загальної мети сестринського процесу.