Обліково оперативна та звітна медична документація поліклініки. Облікова та звітна документація поліклінік. Оформлення пацієнтів на санаторно-курортне лікування

У клініці існує різна обліково-оперативна медична документація. Її призначенням є допомога у роботі поліклініки, реєстрація окремих елементів діяльності структурних підрозділів та спеціалістів, опис здоров'я населення. Використання цих документів в оперативній роботі та аналізі дозволяє своєчасно виявляти недоліки та приймати обґрунтовані рішення щодо управління установами. Основним документом у поліклініці для дорослих є “медична карта амбулаторного хворого”, що відображає стан здоров'я пацієнта та заповнюється на всіх, хто вперше звернувся до цього ЛПЗ (ф. №025/у, Наказ № 1338 від 31.12.87 р.). Медична карта є основним джерелом всіх відомостей про стан здоров'я хворих, до неї вдаються під час поглиблених розробок питань організації обслуговування окремих контингентів.

Важливим оперативним та статистичним документом у роботі лікаря є “контрольна карта диспансерного спостереження” (ф. №030/у), призначена для контролю за систематичністю спостереження груп населення, що диспансеризуються, явкою пацієнтів, запису лікувально-профілактичних заходів та їх результатів, обліку непрацездатності через хвороби. . За цією ж карткою ведеться облік та стеження за проведенням медоглядів осіб, які підлягають обов'язковому періодичному медогляду (робітники шкідливих виробництв, працівники харчових, дитячих закладів тощо). Контрольна карта у всіх кабінетах поліклініки однакова, за винятком інфекційного (ф. №030/а) та психоневрологічного (ф. №030-по). Зберігаються Д-карти у спеціальній картотеці у кабінеті лікаря. В основу їх розкладки може бути покладено принцип рекомендованих відвідувань або захворювання. Лікарі-фахівці ведуть картотеки лише на хворих, які спостерігаються ними безпосередньо, а дільничні терапевти - на хворих, які спостерігаються ними безпосередньо, а також на хворих, що спостерігаються в інших лікарів, але проживають на їхній ділянці (спеціальна картотека). З обробки карт проводиться аналіз Д-роботи дільниці і аналіз результатів періодичних оглядів. Карта має велике значення у створенні процесу диспансеризації.

Одним із найважливіших елементів в організації нормальної діяльності поліклініки є регулювання та впорядкування потоку відвідувань. У цьому допомагає низка оперативно-облікових документів. “Талон прийому до лікаря” (ф. №025-4/у) видається реєстратурою кожному спрямованому прийом до лікаря. Талон призначений для регулювання прийому, дотримання порядку черги. Після закінчення прийому талони здаються до реєстратури або кабінету статистики для контролю за прийомом хворих та централізованого заповнення “Щоденника лікаря” (ф.№039/у). Цей варіант кращий, т.к. не тільки звільняє лікаря від необхідності вести облікову роботу, але й робить облік контрольованим, дозволяє керівництву поліклініки використовувати у будь-який час відомості про навантаження лікарів та відвідуваність поліклініки у своїй оперативній роботі. Концентрація талонів у кабінеті статистики полегшує підбір медичних карток для контрольних ревізій. Дані про кількість хворих, обслужених вдома, кабінет статистики отримує щодня з реєстратури та заносить до відповідних граф щоденника. За децентралізованого обліку щоденник ведеться кожним лікарем поліклініки. Щоденник вимагає щоденного запису відомостей про кількість прийнятих хворих або відвідали лікаря з профілактичною метою, включаючи дані про мешканців на ділянці, також виділяються відомості про кількість хворих, які обслуговували вдома.

“^ Книга викликів лікарів додому” (ф.№ 031/у) сприяє організації роботи з допомоги вдома, упорядковує роботу реєстратури та служить контролю над цим розділом поліклініки. Ведеться книга реєстратором, а запис про діагноз робить лікар. За книгою можна отримати дані про обсяг відвідувань, структуру захворювань, розподіл відвідувань за часом та лікарів, навантаження лікарів. Це дозволяє цілеспрямовано керувати цим видом допомоги.

Для організації прийому та спеціалізованої допомоги, проведення диспансеризації абсолютно необхідні дані про захворювання, з якими населення звертається до цієї поліклініки. Основним для поліклініки документом статистичного обліку захворювань є "статистичний талон для реєстрації заключного (уточненого) діагнозу" (ф. 025-2/у). Гострі захворювання реєструються при кожному їх новому виникненні, хронічні захворювання - тільки при першому зверненні в поточному році. Захворювання, виявлені у хворого вперше у житті, позначають у статистичних талонах знаком “+”, інших випадках – знаком “–”. Талон заповнюється на всі захворювання та травми, крім гострих інфекційних захворювань, у всіх амбулаторно-поліклінічних установах (крім психоневрологічних, онкологічних та протитуберкульозних) у містах та сільській місцевості. Талон може заповнюватися децентралізовано (м/с на прийомі) або централізовано. Розкладка талонів з діагнозів і ділянок дає можливість охарактеризувати склад захворювань, що звернулися з приводу. Усі талони щодня здаються до відділу статистики поліклініки, де вони шифруються і групуються згідно МКБ – 10. Талони відіграють важливу роль в оперативному контролі за охопленням контингентів хворих, що підлягають Д-спостереженню, та у складанні статистичного зведення обліку захворювань. За деякими нозологіями можливе отримання показників захворюваності. Зіставлення даних, отриманих за Ф. № 025-2/у та Ф. № 039/у може дати певні висновки, спрямовані на покращення обслуговування хворих та організації роботи лікарів.

“Зведена відомість обліку захворювань, які підлягають диспансерному спостереженню” (ф.№ 071/у) складається раз на квартал працівниками статистичних кабінетів і стосується переважно хронічних хвороб.

В організації та проведенні цільових медоглядів певну роль відіграє "список осіб, які підлягають періодичному цільовому медогляду" (ф. 078/у).

При виявленні таких захворювань як ТВС, злоякісні новоутворення, венеричні хвороби, психічні розлади складаються спеціальні повідомлення: “Видання про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу, венеричної хвороби, трихофітії, мікроспорії, фавусу, корости, трахо № 089/у) та “Видання про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом злоякісного новоутворення” (ф.№ 090/у), які надсилаються у 3-денний термін у відповідні диспансери за місцем проживання хворого.

При виявленні гострозаразного захворювання заповнюється “Екстренное повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію щеплення” (Ф. № 058/у) і протягом 12 годин вирушає до ЦГСЭН. Для обліку та контролю руху повідомлень, стеження за епідобстановкою в поліклініці та органах держсанепіднагляду є спеціальні “Журнали реєстрації інфекційних захворювань” (ф. №060/у), у яких ведеться запис усіх надісланих та отриманих повідомлень. Він використовується для складання щомісячного звіту про інфекційні захворювання.

Для аналізу захворюваності на тимчасову втрату працездатності (ВУТ), організації лікарсько-консультативної експертизи та контролю за видачею листків непрацездатності в поліклініці ведеться “книга реєстрації виданих листків непрацездатності” (ф. №036/у), веде її спеціально виділений співробітник реєстратури. За цими записами можна судити про тривалість випадку ТВП на різних ділянках, динаміку захворювань, розподіл видачі лікарняних листків за спеціальностями.

У поліклініці заповнюється також “книга призначених на госпіталізацію” (ф. №034/у), на підставі якої можна здійснювати контроль за отриманням зворотних відомостей зі стаціонару та складати зведення про склад госпіталізованих хворих та потоки госпіталізації.

Відповідно до наказу № 60 МОЗ РФ від 20.02.2002 р. в амбулаторно-поліклінічних установах, що мають денний стаціонар, ведеться облікова форма, "статистична карта вибув із стаціонару" (ф. № 066/у).

Поряд із зазначеними, необхідно також назвати такі документи як ”талон направлення на консультацію до допоміжних кабінетів (ф. №028/у), “картка попереднього запису на прийом до лікаря (ф. №040/у), “книга профілактичних щеплень” ( ф. №063/у), “журнал обліку процедур (ф. №020/у), “операційний журнал (ф. №008/у) тощо”

27. 1.Напрям (путівку) з управління освіти адміністрації Первомайського району;

2. Ксерокопію свідоцтва про народження;

3. Медичну карту на дитину, оформлену в дитячій поліклініці за місцем проживання;

4. Медичну довідку від педіатра про те, що дитина здорова і може відвідувати дошкільний заклад.

5. Ксерокопію паспорта одного з батьків (із зазначенням адреси реєстрації)

6. Заява на ім'я завідувача, договір (підписується у дошкільній установі)

28. Для оформлення дитини до школи ви повинні принести такі документи:

♦ копія свідоцтва про народження (переписати від руки та принести з оригіналом);

♦ медична карта дитини:

♦ паспорт (перевіряється ваша прописка);

♦ заяву (форму заяви вам вкажуть у школі).

для отримання довідки про стан здоров'я дитини (форма №1 здр/в-10) при оформленні дитини до школи необхідно:

1. Паспорт чи інший документ, що засвідчує особу батька (іншого законного представника).

2. Загальний аналіз крові.

3. Загальний аналіз сечі.

4. Аналіз крові на рівень глюкози (якщо не проводилося дослідження у 5-річному віці).

5. Обстеження на глисти:

· зішкріб на ентеробіоз (гострики)

· Аналіз калу

6. Консультація

· Логопеда (якщо не проводилася в 5-річному віці)

Психолога (якщо не проводилася у 5-річному віці)

7. Огляд

· Лікаря - невролога

· Лікаря - ортопеда (хірурга)

· Лікаря - офтальмолога

· Лікаря - оториноларинголога

· Лікаря – ендокринолога

· лікаря – стоматолога

· дитячого гінеколога (дівчатка)

· лікаря – педіатра (після всіх обстежень та консультацій –

для отримання довідки про стан здоров'я дитини).

Відповіді до державного іспиту з громадського здоров'я та охорони здоров'я.
1. Державна політика Республіки Білорусь у галузі охорони здоров'я населення (закон «про охорону здоров'я»).
2. Право громадян Республіки Білорусь у охорону здоров'я (закон «про охорону здоров'я»).
3. Повноваження державних органів у галузі охорони здоров'я (закон «Про охорону здоров'я»).
4. Права, обов'язки та соціальний захист медичних та фармацевтичних працівників (закон «про охорону здоров'я»).
5. Права та обов'язки пацієнта при зверненні за медичною допомогою (закон «Про охорону здоров'я»).
6. Основи законодавства Республіки Білорусь у про охорону здоров'я.
7. Суспільне здоров'я та охорона здоров'я як наука та галузь практичної діяльності. Роль її у роботі організацій охорони здоров'я та лікарів. Завдання. Основні методи досліджень.
8. Охорона здоров'я. Визначення. Історія розвитку охорони здоров'я. Сучасні системи охорони здоров'я, їхня характеристика.
1) Органу управління:
2) Установ системи зо
3) Кадрового потенціалу системи зо
9. Державна система охорони здоров'я, організаційні засади. Система охорони здоров'я Республіка Білорусь.
7) Прогнозування
10. Страхова медицина у країнах. Організаційні засади.
11. Приватна медицина. Підприємницька діяльність у охороні здоров'я. Основні форми підприємництва.
12. Управління охороною здоров'я Республіка Білорусь. Центральні та місцеві органи управління. Головні спеціалісти органів охорони здоров'я, розділи роботи.
13. Наукові засади управління. Основні методи управління, їхня характеристика.
14. Управлінський цикл. Стиль керівництва. Роль керівника у підвищенні ефективності роботи колективу.
II етап – розробка та прийняття управлінського рішення, що включає:
15. Автоматизовані системи управління охороною здоров'я (асу). Медичні інформаційні системи Класифікація.
16. Інформаційне забезпечення процесу управління. Види інформації у охороні здоров'я. Роль статистичної інформації у управлінні охороною здоров'я.
2. Створення єдиного інформаційного простору галузі (середовища).
17. Економіка охорони здоров'я. Визначення, завдання. Поняття про медичну, соціальну, економічну ефективність охорони здоров'я.
18. Планування охорони здоров'я. Основні засади планування. Види планів.
19. Методи планування. Норми та нормативи в охороні здоров'я. Територіальні програми державних гарантій щодо надання медичної допомоги населенню.
I. Законодавчі акти при складанні тпгг:
21. Платні медичні послуги. Ціноутворення у охороні здоров'я.
22. Первинна медико-санітарна допомога. Організація, основні функції. Організація первинної медико-санітарної допомоги у РБ. Види медичної допомоги.
23. Лікар загальної практики: визначення, види діяльності. Основні завдання лікаря загальної практики. Роль і місце воп в системі пмсп. Амбулаторія загальної практики, штатні нормативи, організація роботи.
25. Організація медичної допомоги населенню за умов стаціонару. Номенклатура лікарняних організацій. Основні напрями вдосконалення стаціонарної допомоги у республіці.
26. Організація спеціалізованої допомоги населенню. Центри спеціалізованої медичної допомоги, їх види, завдання та структура.
27. Охорона здоров'я матері та дитини – пріоритетний напрямок охорони здоров'я рб. Управління, номенклатура організацій.
28. Організація акушерсько-гінекологічної допомоги. Номенклатура організацій. Провідні медико-соціальні проблеми здоров'я жінок.
29. Організація лікувально-профілактичної допомоги дітям. Номенклатура організацій. Провідні медико-соціальні проблеми здоров'я дітей.
30. Організація медичної допомоги сільському населенню. Принципи, особливості та етапи. Управління охороною здоров'я у сільському районі.
ІІ етап – територіальне медичне об'єднання (ТМО).
ІІІ етап – обласна лікарня та медичні заклади області.
32. Медико-соціальна експертиза (МСЕ), визначення, зміст, основні поняття. Управління службою медико-соціальної експертизи та реабілітації в РБ.
35. Профілактика, визначення, її сучасні особливості. Національні програми профілактики, їх роль у зміцненні та охороні здоров'я.
36. Рівні та види профілактики. Основні засади первинної профілактики. Чинники, що зумовлюють необхідність посилення профілактики на сучасному вигляді.
38. Гігієнічне навчання та виховання населення в Республіці Білорусь. Основні принципи. Методи та засоби гігієнічного навчання та виховання.
39. Лікарська етика та медична деонтологія. Визначення понять. Основні розділи. Сучасні проблеми лікарської етики та медичної деонтології.
40. Хвороби системи кровообігу, як медико-соціальна проблема. Напрями профілактики. Організація кардіологічної допомоги населенню.
41. Злоякісні новоутворення як медико-соціальна проблема. Організація онкологічної допомоги населенню.
42. Нервово-психічні захворювання, як медико-соціальна проблема. Організація психоневрологічної допомоги населенню.
43. Алкоголізм та наркоманія як медико-соціальна проблема. Шляхи профілактики. Організація наркологічної допомоги.
44. Суспільне здоров'я, чинники його визначальні. Показники, використовувані з метою оцінки здоров'я населення. Державна програма "Здоров'я народу".
46. Національна програма демографічної безпеки Республіки Білорусь у 2006-2010 гг. Ціль, завдання. структура. Очікувані результати.
47. Статика населення, методика вивчення. Перепис населення. Типи вікових структур населення. Чисельність та склад населення Республіки Білорусь.
50. Загальні та спеціальні показники народжуваності. Методика обчислення, оціночні рівні. Типи відтворення населення. Характер відтворення Республіка Білорусь.
52. Немовляти, фактори, що визначають її рівень. Показники, методика обчислення. Основні причини дитячої смертності Республіка Білорусь. Напрями профілактики.
54. Природний рух населення, які впливають нього чинники. Показники, методика обчислення. Основні закономірності природного руху населення Республіці Білорусь.
55. Міжнародна статистична класифікація хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям (10-го перегляду), її роль у статистичному вивченні захворюваності та смертності населення.
56. Захворюваність населення як медико-соціальна проблема. Значення даних про захворюваність на охорону здоров'я. Сучасний стан захворюваності Республіка Білорусь.
Показники загальної та первинної захворюваності.
Основні показники для аналізу захворюваності з ут.
Показники інфекційної захворюваності.
Основні показники, що характеризують найважливішу неепідемічну захворюваність.
3) Захворювання у госпіталізованих хворих
Основні показники "шпиталізованої" захворюваності:
4) Захворювання з тимчасовою втратою працездатності (див. питання 58).
61. Вивчення захворюваності населення за даними профілактичних оглядів. Види оглядів. Група здоров'я. Облікові документи Показники патологічної ураженості.
2) Моментна ураженість
3) Розподіл оглянутих за групами здоров'я:
62. Вивчення захворюваності за даними причин смерті. Облікові документи Роль лікаря у реєстрації померлих. Лікарське свідоцтво про смерть, правила наповнення.
Основні показники захворюваності за даними причин смерті:
Тенденції інвалідності у РБ.
7) Середньогодинне навантаження лікаря з обслуговування вдома
65. Реєстратура поліклініки, структура, завдання. Організація запису пацієнтів прийом до лікаря. Зберігання медичної документації у реєстратурі поліклініки.
67. Диспансерний метод у роботі поліклініки. Контрольна карта диспансерного спостереження. Показники, що характеризують якість та ефективність диспансеризації.
3 Основні напрямки у профілактичному лікарю:
Етапи диспансеризації:
1-й етап. Облік, обстеження населення та добір контингентів для постановки на диспансерний облік.
2й етап. Динамічне спостереження за станом здоров'я диспансеризованих та проведення профілактичних та лікувально-оздоровчих заходів.
68. Основні розділи роботи дільничного лікаря-терапевта. Основна документація у роботі дільничного лікаря. Показники діяльності. Методика обчислення.
70. Відділення медичної реабілітації поліклініки, структура, завдання. Принципи, методи реабілітації. Порядок спрямування хворих на реабілітацію. Індивідуальна програма реабілітації.
71. Стаціонарозамінні форми медичної допомоги в амбулаторно-поліклінічних організаціях. Денний стаціонар поліклініки, стаціонар вдома.
72. Кабінет медичної статистики поліклініки, основні розподіли роботи. Роль статистичної інформації у управлінні поліклінікою. Основні звітні форми. Показники роботи клініки.
73. Міська лікарня, структура, завдання, управління, організація роботи. Показники діяльності стаціонару.
74. Організація роботи приймального відділення лікарні. документація. Лікувально-охоронний режим у лікарні. Заходи щодо профілактики внутрішньолікарняних інфекцій.
76. Дитяча поліклініка, завдання, структура. Особливості організації лікувально-профілактичної допомоги дітям. Показники роботи дитячої клініки.
77. Профілактична робота дитячої поліклініки. Патронаж новонароджених. Кабінет профілактичної роботи з дітьми, зміст роботи. Діспансеризація дітей. Показники.
79. Дитяча лікарня, завдання, структура, організація роботи. Особливості прийому пацієнтів до дитячого стаціонару. Облікова документація. Показники роботи дитячої лікарні
80. Жіноча консультація. Завдання, структура, організація роботи. Облікова документація. Показники роботи з обслуговування вагітних жінок.
81. Пологовий будинок. Завдання, структура, організація роботи. Основна облікова документація. Показники діяльності пологового будинку.
85. Лікарсько-консультаційна комісія (вкк), склад, функції. Розділи роботи вкк. Порядок спрямування хворих на вкк, видача листка непрацездатності через вкк.
86. Організація експертизи інвалідності. Документи, які регламентують проведення експертизи інвалідності. Порядок спрямування хворих та інвалідів на морок. Напрямок на морок, правила його оформлення.
90. Звіт про діяльність стаціонару (ф.14), його структура. Показники діяльності стаціонару, методика обчислення, оцінка.
Розділ 1. Склад хворих у стаціонарі та результати їх лікування
Розділ 2. Склад хворих новонароджених, переведених в інші стаціонари у віці 0-6 діб та наслідки їх лікування
Розділ 3. Ліжковий фонд та його використання
Розділ 4. Хірургічна робота стаціонару
91. Звіт лікувально-профілактичних організацій (ф.30), структура. Основні показники діяльності. Методика їх обчислення.
Розділ 1. Відомості про підрозділи, настанови лікувально-профілактичної організації.
Розділ 2. Штати лікувально-профілактичної організації наприкінці звітного року.
Розділ 3. Робота лікарів поліклініки (амбулаторії), диспансеру, консультації.
Розділ 4. Профілактичні медичні огляди та робота стоматологічних (зублікарських) та хірургічних кабінетів лікувально-профілактичної організації.
Розділ 5. Робота лікувально-допоміжних відділень (кабінетів).
Розділ 6. Робота діагностичних відділень.
92. Звіт про медичну допомогу дітям (ф.31), структура. Основні показники. Методика обчислення.
Розділ I. Число дітей, які перебувають на обліку
Розділ VІ. Окремі порушення здоров'я у дітей
Розділ ІІ. Допомога в стаціонарі
Розділ ІІІ. Материнська смертність
Розділ ІV. Відомості про народжених
94. Модель кінцевих результатів, зміст, роль підвищення ефективності роботи лпо. Аналіз діяльності ЛПО на основі моделі кінцевих результатів.
1. Показники здоров'я:
2. Показники діяльності:
3. Показники дефектів:
І етап. Оцінка показників здоров'я населення
ІV етап. Комплексна оцінка результатів.
95. Планування роботи лікувально-профілактичних організацій. Річний план роботи ЛПО, його розділи. Порядок складання. Дані, необхідні складання річного плану роботи лпо.
97. Диспансери. Види, завдання, структура. Роль диспансерів у підвищенні якості спеціалізованої медичної допомоги населенню. Взаємозв'язок у роботі з поліклінікою.
Зв'язок цГіЕ зі стаціонаром:
99. Організація швидкої медичної допомоги населенню. Завдання станції швидкої медичної допомоги. Лікарня швидкої допомоги. Завдання, структура.
101. Планування сім'ї. Зміст роботи з планування сім'ї у лікувально-профілактичних організаціях. Роль його у збереженні здоров'я жінок та дітей.
102. Центральна районна лікарня (ЦРБ), структура, функції. Роль у створенні медичної допомоги сільському населенню. Показники діяльності.
104. Обласна лікарня, структура, функції. Роль у створенні медичної допомоги сільському населенню. Показники діяльності.
105. Показники розвитку охорони здоров'я. Методика обчислення. Сучасні рівні Республіка Білорусь.
106. Медична статистика, її розділи, завдання. Роль статистичного методу у вивченні здоров'я населення та діяльності системи охорони здоров'я.
107. Статистична сукупність, визначення, види. Вибіркова сукупність. Способи формування вибірки.
108. Організація статистичного дослідження, етапи. План та програма статистичного дослідження.
Статистичне спостереження може бути:
110. Інтенсивні та екстенсивні показники. Методика обчислення, використання у охороні здоров'я.
112. Графічні зображення у статистиці. Види діаграм, правила їх побудови.
114. Середні величини, види, методика обчислення. Використання у медицині.
Варіаційні ряди бувають:
115. Характеристика різноманітності досліджуваної ознаки. Середнє квадратичне відхилення, методика обчислення.
116. Помилка репрезентативності, методика обчислення помилки середньої та відносної величини.
Прийоми в поліклініці та відвідування вдома терапевтом ведуться відповідно до графіка, який має забезпечити доступність медичної допомоги, у тому числі у святкові та вихідні дні. У графіку передбачено годинник амбулаторного прийому хворих, допомогу вдома, профілактичну та іншу роботу.
Дільничний терапевт є, як правило, першим лікарем, до якого звертається населення ділянки за медичною допомогою.
Основні розділи роботи дільничного лікаря-терапевта – він зобов'язаний забезпечувати:
Своєчасну кваліфіковану терапевтичну допомогу в поліклініці та вдома
Своєчасну госпіталізацію терапевтичних хворих з обов'язковим обстеженням їх за планової госпіталізації
У необхідних випадках консультацію хворих завідувачем відділення, лікарями інших спеціальностей
Експертизу тимчасової непрацездатності
Організацію та проведення комплексу заходів з диспансеризації
Видачу висновків медогляд, що проходять
Організацію та проведення профілактичних щеплень та дегельмінтизації населення
Екстрену медичну допомогу хворим незалежно від місця їх проживання.
Основна документація у роботі дільничного лікаря:
Медична мапа амбулаторного хворого ф. 025/у
Контрольна карта диспансерного спостереження ф.030/у
Талон на прийом до лікаря ф. 025-4/у
Книга запису викликів лікаря додому ф. 031/у
Довідка для здобуття путівки ф. 070/у
Санаторно-курортні карти
Статистичний талон для реєстрації останніх (уточнених) діагнозів ф. 025-2/у
Направлення на консультацію та допоміжні кабінети ф. 028/у
Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення ф. 058/у
Довідки та листи про тимчасову непрацездатність та ін.
Показники діяльності дільничних терапевтів та методика їх обчислення- Див. Питання 64).
Протиепідемічна робота поліклініки. Профілактика інфекцій.
При відвідуванні хворого вдома або під час амбулаторного прийому лікар може зустрітися з інфекційним захворюванням або запідозрити його (гострий вірусний гепатит, кишкові інфекції, інфекційний мононуклеоз, менінгококова інфекція, СНІД, дитячі інфекції та ін.). Більшість інфекційних захворювань вимагає якнайшвидшої і правильної діагностики, тому що становлять небезпеку не тільки для самого хворого в плані тяжкості перебігу і наслідків, але і для оточуючих через можливість поширення інфекції, тому дільничний терапевт повинен мати глибокі і міцні знання в області інфекційної патології, вміти добре зібрати епідеміологічний анамнез, знати тактичні питання щодо виявлення інфекційного хворого.
Поставивши діагноз або запідозривши у пацієнта інфекційне захворювання, лікар негайно повідомляє по телефону ЦГіЕ паспортні дані про хворого, про передбачуваний діагноз, про своє рішення щодо госпіталізації або лікування хворого на дому. ЦДіЕ повідомляє на дезінфекційну станцію про випадок інфекційного захворювання, необхідність вислати за хворим санітарну машину для транспортування його в інфекційний стаціонар та про дезінфекцію в осередку. Дільничний лікар заповнює екстрене повідомлення (форма 058/у), у якому обов'язково зазначає номер наряду (номер, під яким у ЦДіЕ зареєстроване дане повідомлення, і який називається лікарю після його інформації про хворого до цієї установи). Про випадок інфекційного захворювання лікар інформує завідувача терапевтичного відділення та лікаря-інфекціоніста, здає екстрене повідомлення до інфекційного кабінету, де дані з нього вносяться до журналу обліку інфекційних захворювань (форма 060/у). За потреби хворий консультується лікарем-інфекціоністом.
Обов'язково госпіталізуються в інфекційний стаціонар хворі з інфекційними захворюваннями, що важко протікають, вірусним гепатитом, менінгококовою інфекцією, дифтерією, СНІДом, гострими кишковими інфекціями (за епідеміологічними показаннями – харчовики та ін. декретовані контингенти). У разі легких інфекційних захворювань дільничний терапевт спільно з лікарем-інфекціоністом організовує відповідне обстеження та лікування вдома, а ЦГіЕ проводить епідеміологічне обстеження вогнища.
Залишаючи хворого будинку, дільничний терапевт робить все необхідне для максимальної ізоляції його від оточуючих, пояснює хворому та особам, що з ним проживають, епідемічну небезпеку та заходи її профілактики. При цьому в обов'язки дільничного лікаря входять динамічний нагляд за станом пацієнта, контроль за дотриманням режиму та призначень, а також нагляд за всіма особами, які контактували з хворими (протягом інкубаційного періоду цієї інфекційної патології).
Обсяг та тривалість роботи дільничного терапевта (спільно з дільничною медичною сестрою та епідеміологом) в інфекційному осередку залежить від конкретного захворювання. Правила роботи в інфекційних осередках повинні бути записані до пам'ятки та зберігатися в папці дільничного лікаря.
Після закінчення випадку інфекційного захворювання, коли діагноз підтверджений бактеріологічно та/або серологічно, повторно заповнюється екстрене повідомлення (форма 058/у) з позначкою "про підтвердження діагнозу" та зазначенням номера наряду (того самого, під яким зафіксовано в ГЦГіЕ початок даного випадку) відсилається до ЦГіЕ. Якщо діагноз інфекційного захворювання не підтвердився, то на посилається в
ГЦГіЕ сповіщенні робиться позначка "про зміну діагнозу" і вказується останній діагноз. Відмітки про заключні діагнози робляться також у журналі інфекційних захворювань (форма 060/у). Якщо пацієнт був госпіталізований в інфекційний стаціонар, то екстрені повідомлення в ЦГіЕ із заключним діагнозом надсилаються лікарем стаціонару.
Основні завдання кабінету інфекційних захворювань:
Забезпечення своєчасного та раннього виявлення та лікування інфекційних хворих;
Вивчення та аналіз динаміки інфекційної захворюваності;
Диспансерне спостереження реконвалесцентів, бактеріоносіїв;
Пропагування знань із профілактики інфекційних захворювань.
Порядок отримання та зберігання щеплених препаратів. У ЦДЕ після отримання заявок складається зведений уточнений план профілактичних щеплень на цей рік на всі лікувально-профілактичні заклади району. Поліклініка отримує бакпрепарати із ЦГЕ відповідно до поданої заявки. Вакцини повинні знаходитися на строгому обліку та зберігатися за певних умов, регламентованих інструкціями, що додаються до кожного препарату.
Основна документація кабінету інфекційних захворювань та зв'язок з ЦГЕ:
а) облікова:
Контрольна карта диспансерного хворого 030/у;
Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення 058/у;
Журнал обліку інфекційних захворювань 060/у;
Журнал обліку профілактичних щеплень 064/у.
б) звітна:
Звіт про профілактичні щеплення ф. №5 - представляється в ЦГЕ;
Звіт про рух щеплених препаратів ф. №20 - представляється в ЦГЕ;
Звіт про рух інфекційних захворювань;
Звіт про обстеження хворих на дифтерію – подається в ЦГЕ.

Діяльність всіх амбулаторних медичних організацій у Росії передбачає ведення медичної документації у поліклініці, що здійснюється відповідно до стандартних форм, затверджених профільним міністерством.

Ведення медичної документації у поліклініці: основні види даних

У поліклініках ведеться облік таких видів даних:

↯ Більше статей у журналі

Відомості про пацієнтів - тобто паспортні дані (включаючи місце та точну дату народження), місце роботи, інформація про членів сім'ї.
Відомості про методи діагностики та лікування, що використовуються в поліклініці, а також відомості про застосовувані інструменти та обладнання.
Відомості про організаційну структуру поліклініки.
Інформація про рівень точності поставлених діагнозів та результати лікування.
Інформація про роботу бухгалтерії та господарської частини.

Міністерство охорони здоров'я РФ затвердило альбом, в якому містяться зразки форм, які повинні застосовуватися, коли здійснюється облікова документація в поліклініці. У цьому альбомі також є правила, відповідно до яких слід заповнювати кожну із затверджених форм.

Узагальнення та статистична обробка медичної документації останнім часом все частіше здійснюється із застосуванням інформаційних технологій, а для цього необхідно вести облік за єдиним стандартом, що досягається за допомогою уніфікованих форм. Крім того, такі форми полегшують і нормальну роботу з контролю.

Ведення медичної документації у поліклініці: актуальні стандартні форми

Наразі ведення медичної документації у поліклініці здійснюється з використанням наступних стандартних форм:

Ф. № 025/у - . Використовується обліку пацієнтів поліклінік (амбулаторій).
Ф. № 025-1/у – талон. Використовується пацієнтами поліклінік (амбулаторій) під час відвідування лікаря.
Ф. № 030/у. контрольна карта, що використовується при диспансерному спостереженні.
Ф. № 030-13/в. Якщо пацієнт має право на набір соціальних послуг, то на нього за цією формою оформляється паспорт лікарської ділянки.
Ф. № 032/в. При здійсненні вдома пологової допомоги обліковий запис роблять у журналі, що заповнюється відповідно до цієї форми.
Ф. № 070/у. Якщо пацієнту потрібне лікування в санаторно-курортних умовах, то для отримання відповідної путівки він повинен мати довідку, заповнену за цією формою.
Ф. № 072/у та № 076/у. Ці форми використовуються при заповненні санаторно-курортної картки дорослого та неповнолітнього пацієнта відповідно.
Ф. № 079/у. Використовується для оформлення довідки, необхідної для поїздки до санаторно-оздоровчого табору.
Ф. № 086/у. Використовується для оформлення довідок, необхідних для оформлення на роботу, вступу на навчання тощо. Така довідка є професійно-консультативним висновком, виконаним лікарями.
Ф. № 086-2/в. Використовується для заповнення облікового журналу. При кожному оформленні довідки за формою №086/у (а також формою №086-1/у) відомості про це вносяться до такого журналу.
Ф. № 043-1/в. Використовується при обліку пацієнтів ортодонту, відповідно до неї заповнюється відповідна медична карта.
Ф. № 025-5/у-88. Використовується для обліку наркологічних хворих на поліклініках як медична карта.
Ф. № 025-1/в. Використовується в поліклініках для заповнення вкладного листа до медичної картки пацієнта підліткового віку.
Ф. № 026/у-2000. Використовується в дитячих будинках, установах середньої професійної та загальної освіти, початкової освіти, школах-інтернатах та дитячих садках як медична карта учня (вихованця).
Ф. №112/в. Використовується для оформлення історії хвороби неповнолітніх пацієнтів.
Ф. №065/у та №065-1/у. Використовуються як медичні карти пацієнтів, котрі страждають, відповідно, венеричними, чи грибковими хворобами.
Ф. №081/в. Використовується при туберкульозі як медична мапа пацієнта.
Ф. №111/в. Використовується для обліку народжених та вагітних жінок як індивідуальна карта пацієнтки.
Ф. №043/в. Використовується для обліку пацієнтів стоматологічних відділень та поліклінік як форма медичної картки.
Ф. №030-1/у-02. Використовується для обліку пацієнтів, які звернулися за допомогою нарколога або психіатра як форма медичної картки.
Ф. №088/у-06. Якщо з ЛПЗ пацієнта відправляють на медико-соціальну експертизу, для нього потрібно скласти напрямок у цій формі.
Ф. №066-1/у-02. Використовується при виписці пацієнта з наркологічного або психіатричного персоналу для заповнення статистичної карти.
Ф. № 030-6/в. Використовується при диспансерному спостереженні пацієнтів, які страждають при заповненні контрольної картки.
Ф. № 030-5/в. Використовується при диспансерному спостереженні онкохворими як контрольний талон до карти пацієнта.
Ф. № 030-4/в. Використовується при диспансерному спостереженні за пацієнтами, які поставлені на облік у протитуберкульозних установах, як контрольна карта.
Ф. № 054/у. Використовується для лікування призовників для складання іменного списку.
Ф. № 053/у. Використовується для обліку призовників для заповнення лікувальної картки.
Ф. № 045/у. Використовується при вакцинації від сказу як карти пацієнта.
Ф. № 052/в. Застосовується для обліку процедури флюорографії як карти обстежень.
Ф. № 063/у. Застосовується при врахуванні профілактичної вакцинації для заповнення картки пацієнта.
Ф. № 064/у. Відповідно до цієї форми заповнюється журнал, у якому робляться записи про виконані щеплення.
Ф. № 055/у. Якщо після щеплення БЦЖ, зробленого неповнолітньому пацієнту, спостерігається незвичайна реакція, цю форму використовують для заповнення карти обстеження.
Ф. №№ 061/у та 062/у. Використовуються для спортсменів та фізкультурників при заповненні лікарсько-контрольних карток, друга з форм – при диспансерному спостереженні.
Ф. №067/в. У разі, коли в ході спортивних заходів або під час фізкультурних занять надається медична допомога, це враховується в журналі реєстрації, що заповнюється відповідно до цієї форми.
Ф. № 068/у. Використовується під час проведення занять фізичної культурою обліку медичного обслуговування. Відповідно до цієї форми заповнюється журнал.
Ф. № 025-4/у-88. Це форма талона, що видається пацієнту під час запису прийом до лікаря.
Ф. № 040/у. Використовується для заповнення картки, якщо прийом до лікаря проходить за попереднім записом.
Ф. № 031/в. При виклику додому лікаря цей факт реєструється у книзі запису, що заповнюється відповідно до цієї форми.
Ф. № 069/у. Використовується для проведення операції в амбулаторіях (поліклініках). Відповідно до цієї форми заповнюється журнал.
Ф. № 059/у. Використовується для заповнення журналу, де реєструються відвідування відділення поліклініки, а також ізолятора в поліклініці для дітей.
Ф. № 077/у. Використовується для оформлення путівки до санаторію для дітей.
Ф. № 078/у. Використовується, якщо пацієнта з туберкульозом направляють на лікування до санаторію.
Ф. № 082/в. Використовується для оформлення довідки, яка потрібна при виїзді за межі країни.
Ф. № 084/у. Використовується, якщо вагітній жінці необхідно перевестись на іншу роботу для оформлення відповідного лікарського висновку.
Ф. № 116/в. Застосовується патронажними та дільничними медсестрами для заповнення зошита, в якому враховується їхня робота вдома.
Ф. № 085/у. Використовується у протитуберкульозних поліклініках, відділеннях диспансерного спостереження та диспансерах для оформлення картки дільничної медсестри.
Ф. № 025-2/в. Використовується для запису заключного діагнозу (або діагнозу після уточнення) як форма статистичного талона.
Ф. № 071-1/в. Використовується під час реєстрації отруєнь, нещасних випадків та травм, що сталися вперше як форма облікової зведеної відомості.
Ф. № 039/у-02. Використовується в поліклініках при заповненні облікової відомості, в якій реєструються зроблені вдома у пацієнта лікарські відвідування.
Ф. № 039-1/у-88. Використовується в колгоспних пологових будинках, фельдшерсько-акушерських пунктах та здравпунктах для заповнення відомості, в якій враховуються відвідування спеціалістів серед середнього медичного персоналу.
Ф. № 083-2/в. Під час проведення громадського призову з наступним організованим набором та направленням на роботу громадян проводять їх огляд та реєструють свої висновки у журналі, заповненому відповідно до цієї форми.
Ф. № 039-3/в. Використовується ортодонт для ведення щоденника обліку.
Ф. № 039-4/в. Використовується ортопедами для ведення щоденника обліку.
Ф. № 037-1/в. Використовується ортопедами під час щоденного обліку заповнення відповідного листка.
Ф. № 159/у-02. Якщо дітей направляють до Всеросійського дитячого центру «Орлятко» (або «Океану»), відповідно до цієї форми заповнюються їх медичні карти.
Ф. № 160/у. Використовується для усиновлення дітей для оформлення медичного висновку.
Ф. № 025-8/у-95. Використовується для роботи з амбулаторними пацієнтами як форма єдиного талона.
Ф. № 156/у-93. Форма використовується для оформлення сертифікату, що підтверджує вакцинацію.
Ф. № 131/у-86. Форма використовується при диспансеризації для заповнення карти обліку.

Ведення медичної документації у поліклініці: медична карта

При наданні медичної допомоги пацієнту вдома, або в амбулаторних умовах, необхідно вести облік цієї допомоги в основному первинному медичному документі – медичній карті амбулаторного хворого. При кожному зверненні до поліклініки для обліку використовується насамперед саме цей документ.

Співробітники реєстратури поліклініки, виконуючи затверджені у нормативних документах вимоги до оформлення, заповнюють титульний лист медичної картки. Інша інформація вноситься в цей документ лікарем. При цьому фіксації в карті підлягають такі відомості:

Дані, що становлять анамнез (по кожній хворобі).
Скарги хворого
Об'єктивні дані (температура, артеріальний тиск тощо).
Діагноз МКХ-10. Слід зазначати, які функціональні порушення та наскільки вони розвинені, чи є ускладнення та яка їх тяжкість.
Перелік консультацій та обстежень, призначених лікарем.
Перелік оздоровчих та лікувальних заходів, рекомендованих лікарем.
Дані про результати призначеного лікування та динаміку стану пацієнта.
Дані, що характеризують тимчасову непрацездатність (оформляється відповідний лист), а також уточнений діагноз.

При оцінці тимчасової непрацездатності лікар зобов'язаний враховувати такі параметри:

Умови праці та характер виконуваної пацієнтом роботи.
Стан здоров'я пацієнта.
Соціальні параметри.

З іншого боку, враховуються й особливості перебігу хвороби, індивідуальні даного хворого. Виходячи з цього, зокрема, визначається термін тимчасової непрацездатності. Ті прояви хвороби, які роблять пацієнта нездатним до праці, мають бути зафіксовані у діагнозі.

Після того, як для пацієнта оформляється лист тимчасової непрацездатності, до медичної картки вносяться серія та номер цього документа, а також вказується дата, на яку призначено наступний візит до лікаря. Подальші записи про динаміку стану здоров'я та ефективність лікування можна використовувати у тому випадку, коли дія листа непрацездатності продовжується. Крім того, ці відомості можуть бути використані при направленні або на лікарську комісію.

Оформлення направлення на лікарську комісію необхідне у випадках, коли непрацездатність зберігається протягом багато часу. У цей документ переносяться відомості та захворювання з медичної картки пацієнта, а також вноситься прогноз про тривалість наступного періоду відновлення працездатності. У ході роботи лікарської комісії оформляється протокол. У цьому документі фіксуються зроблені комісією рекомендації з лікування та діагностики, а також (за потреби) рекомендація про направлення на медико-соціальну експертизу.

При наданні медичної допомоги у стоматологічних відділеннях, поліклініках та кабінетах для обліку використовується форма № 043/у медичної картки пацієнта. До цього документа вносять свої записи лікарі, які брали участь у лікуванні хворого.

Для чого потрібне ведення медичної документації у поліклініці

Надання медичної допомоги та якість цієї допомоги постійно контролюється державними органами влади. Інструментом реалізації такого контролю є медичний облік, важливою частиною якого є ведення медичної документації у поліклініці, стаціонарі та інших видах медичних організацій. Інформація, зафіксована у різних видах документів, дозволяє як оцінювати роботу тієї чи іншої лікувально-профілактичної установи, а й планувати різні профілактичні та організаційні заходи, створені задля поліпшення загального стану здоров'я населення.

Крім того, завдяки медичній документації є можливість збирання статистичної інформації, що характеризує роботу сфери охорони здоров'я загалом. Окремо оцінюються дані, що характеризують економічну діяльність (зокрема і бухгалтерські дані).

Сьогодні є невід'ємним елементом діяльності працівника охорони здоров'я. У багатьох установах створені спеціальні архіви для різноманітних паперів. Далі розглянемо порядок ведення медичної документації.

Загальні відомості

Під медичною документацією слід розуміти систему бланків встановленого зразка. Вони призначаються для реєстрації результатів діагностичних, терапевтичних, санітарно-гігієнічних, профілактичних та інших заходів. використовується також при аналізі та узагальненні відомостей.

Форма

Прийнятий на федеральному рівні Наказ " Про ведення медичної документації " передбачає особливі норми для бланків, які у закладах охорони здоров'я. Більшість даних фіксується у різних документах. Наприклад, це може бути історія хвороби, результат дослідження, рецепт, направлення на діагностику чи терапію тощо. Ведення медичної обліково-звітної документації передбачає заповнення тих чи інших розділів, складання таблиць, схем та іншого. Фахівці мають вміти заповнювати передбачені стандартні бланки.

Основні дані

Ведення медичної обліково-звітної документації здійснюється з метою збору та подальшого узагальнення таких відомостей, як:

Уніфікація відомостей

У всіх однотипних установах здійснюється ведення первинної медичної документації, встановленої переліком, у якому зазначено вид документа (бланк, журнал тощо), формат та терміни його зберігання. Зразки облікових форм та правила їх заповнення містяться в альбомі, затвердженому МОЗ. Існують певні правила проведення первинної медичної документації. Вони передбачають уніфікацію паперів. Існуючі форми ведення медичної документації дозволяють суттєво полегшити обробку відомостей. Затверджені МОЗ стандартні бланки пристосовані для механізованого аналізу з використанням ЕОМ.

Ведення медичної обліково-звітної документації: основні завдання

Заповнені відповідно до стандартів бланки відображають обсяг та характер діяльності установ. Ведення медичної документації у поліклініці, наприклад, необхідне для подальшого планування заходів, спрямованих на покращення стану здоров'я та надання допомоги громадянам. Крім того, забезпечується надходження статистичної інформації до органів управління охороною здоров'я на різних рівнях. Дотримуючись правил ведення первинної медичної документації, фахівці сприяють формуванню адекватної діяльності установ загалом.

Основні стандарти із заповнення

Серед найважливіших вимог, які висуваються до ведення документації, відносять:

Своєчасність та повноту записів.
Медичну грамотність.
Достовірність.

Медична документація – це папери, які мають виключно службове призначення. У зв'язку з цим вона має бути доступна тим особам, які користуються нею на професійному рівні.

Карта пацієнта

Вона вважається головним медичним документом. Мапа заводиться на кожного відвідувача. Характер патології, частота та тривалість візитів, діагноз, призначена терапія не мають жодного впливу на вимоги до ведення медичної документації. Як правило, заповнення картки здійснюється при кожному відвідуванні лікаря. Фахівець вносить до неї відомості про скарги пацієнта, поставлений діагноз, призначені ліки, перебіг терапії та її ефективність.

Специфіка картки

Норми щодо заповнення цього документа, як і інших паперів медустанови, встановлені у спеціальному Наказі МОЗ від 2004 року. Зокрема, спеціалістам наказано вносити до карти дані як тимчасового, так і постійного характеру. До останніх належать кілька пунктів, обов'язкових для заповнення. Насамперед це особисті дані хворого. Також обов'язковим є складання таблиці уточнених діагнозів. Вона знаходиться на обкладинці картки. До постійних відомостей відносять також інформацію про інвалідність та інші тяжкі патології. І, нарешті, до пунктів, обов'язкових для заповнення, входять результати планових оглядів. Окрему карту заводять кожного хворого стаціонару, і навіть лікарняного відділення. Особливий зразок заповнюється під час евакуації.

Виписаний епікриз

Ведення медичної документації у поліклініці передбачає не лише збір відомостей безпосередньо у тій установі, яку відвідує пацієнт. У карту заносяться дані про лікування, яке проходило за його межами. Для цього використовується Якщо людина деякий час проходила лікування в лікарні, то її карта, природно, протягом цього періоду перебувала в установі, де вона стоїть на обліку. Оскільки правила ведення медичної документації зобов'язують включати до неї всі відомості щодо здоров'я громадянина, то робиться виписка з його історії хвороби. Виписний епікриз вклеюється у карту.

Ведення медичної документації у стаціонарі

Крім інших, встановлених МОЗ паперів, у цій установі заповнюється спеціальний бланк. Ним є форма 027/у. Вона замінює виписний епікриз. Заповнений бланк 027/у видається у стаціонарі. Ця довідка використовується також у випадках, коли необхідно доповнити інформацію в одній карті інформацією з іншої. Такі ситуації виникають, зокрема, коли хворий відвідує одразу кілька установ. Так як правила ведення медичної документації зобов'язують завжди заводити на хворого карту, яка не підлягає виносу за межі лікарні або поліклініки, їх утворюється у зазначеному випадку кілька.

Особливості заповнення

По суті, виписний епікриз, як і форма 027/у, є короткою історією хвороби. Видається вона після виписки із закладу. Власне тому документ так і називається - виписний. У ньому відбиваються результати лікування. Тут слід сказати, що цей документ, у принципі, є різновидом епікризу у широкому розумінні цього слова. Останній виступає як висновки, певного судження щодо причин патології, процесу та характеру терапії, змін стану хворого, результатів лікування тощо.

Довідки

Ці документи мають власну специфіку. Від інших паперів вони відрізняються спрямованістю та прямим зв'язком безпосередньо з хворими. Останнє зумовлено тим, що оформляються вони з метою передачі пацієнту для пред'явлення за місцем вимоги. У найбільш розгорнутому вигляді складаються довідки описового типу. Однак на практиці їх існує не так багато. Зазвичай довідки мають скорочений вигляд. Як один із яскравих прикладів можна навести згаданий вище епікриз. Або ж довідки до садка чи школи.

Поширені помилки заповнення

Серед найпоширеніших порушень ведення документації в установі можна назвати такі:

Слід зазначити, що багато описових документів, зокрема, виписний епікриз чи історія хвороби вимагають від фахівця чималих зусиль. Проте неможливо обійтися без процедури їх заповнення.

На закінчення

Законодавство, яке регулює сферу охорони здоров'я, постійно вдосконалюється. Враховуються міжнародні стандарти, приймаються нові норми щодо заповнення та ведення обліково-звітних документів в установах. На урядовому рівні вирішується завдання щодо забезпечення працівників найбільш ефективними інструментами для збирання та узагальнення даних. Водночас держава має на меті полегшити роботу лікаря, створити умови, за яких оформлення відповідних документів не заважатиме його основній діяльності, а сприятиме їй. Грамотне ведення медичної документації має найважливіше державне та соціальне значення сьогодні.

Медична документація поліклініки

Документація медична – система документів встановленої форми, призначених для записів даних, що виникають у процесі здійснення медичним персоналом лікувальних, діагностичних, профілактичних, санітарно-гігієнічних та інших заходів, а також їх узагальнення та аналізу.

Медична документація складається з облікової та звітної документації.

Всю поточну документацію поліклініки можна умовно поділити на такі групи:

Оперативна медична документаціянеобхідна у повсякденній роботі медичних працівників. Вона призначена для накопичення та зберігання відомостей про хворого. До таких документів належать:

 Медична карта амбулаторного хворого (ф. 25/у), яка заводиться на кожного мешканця району обслуговування поліклініки. Вона є основним джерелом інформації про стан здоров'я пацієнта.

 Контрольна карта диспансерного спостереження (ф. 030/у) – призначена для контролю за систематичним спостереженням за станом осіб, які перебувають на диспансерному обліку щодо захворювання, для запису лікувально-оздоровчих заходів та їх результатів.

 Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома, стаціонару денного перебування у лікарні (ф. 003-2/у).

Оперативно-облікова документація необхідна у повсякденній роботі та водночас використовується для обліку різних розділів роботи поліклініки. До неї відносяться різні журнали, в яких відображається діяльність медичної організації з різних напрямків:

 Журнал обліку процедур (ф. 029/у)

 Журнал запису викликів лікарів додому (031/у)

 Журнал запису рентгенологічних досліджень (050/у)

 Журнал обліку інфекційних захворювань (060/у)

 Журнал обліку профілактичних щеплень (064/у)

 Журнал запису амбулаторних операцій (069/у) та ін.

Облікова статистична документаціянеобхідна для періодичного узагальнення відомостей щодо певних напрямів діяльності поліклініки:

 Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів (ф. 025-2/у) – призначений для обліку та статистичної розробки даних про захворювання, травми та отруєння у хворих, які звернулися за медичною допомогою до медичної організації.

 Талон амбулаторного пацієнта (ф. 025-6/у) – служить для врахування випадків поліклінічного обслуговування.

 Відомість обліку захворювань, відвідувань, пролікованих хворих (ф. 1) – дозволяє проводити оцінку навантаження лікаря на прийомі та вдома, використовується для реєстрації захворювань у хворих, які проживають в районі обслуговування лікувального закладу, а також служить для аналізу обсягу амбулаторно-поліклінічної допомоги на підставі обліку числа осіб,

закінчили лікування.

 Відомість обліку відвідувань у поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації та вдома (039/у) – використовується для обліку відвідувань у поліклініку, вдома, відвідувань з профілактичною метою та служить для визначення обсягу роботи лікаря.

p align="justify"> Серед облікової медичної документації є ряд форм, призначених для контролю та зв'язку між окремими ланками обслуговування хворого всередині установи та в інших установах. До них відносяться «Виписка з медичної карти амбулаторного, стаціонарного хворого» (форма № 027/у), «Екстренне повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення» (форма № 058/у), хворому з вперше в житті встановленим діагнозом

активного туберкульозу, венеричної хвороби, трихофітії, мікроспорії, фавусу, корости, трахоми, психічного захворювання» (форма № 089/у), «Видання про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення» (форма № 090/у та ін.