10400 0

Хірургічний метод лікування злоякісних пухлин залишається домінуючим, хоча його віддалені результати вважатимуться задовільними лише І-ІІ стадії захворювання, а інших - операція сприймається як обов'язковий компонент спеціального лікування.

Удосконалення хірургічної техніки, досягнення анестезіології та реаніматології, фармакології та терапії дозволили досягти значного прогресу у хірургічній онкології та значно зменшити протипоказання до оперативного лікування.

І разом з тим, небезпека виникнення ускладнень не повинна змушувати забувати, що злоякісна пухлина є захворюванням з абсолютно смертельним наслідком, а отже, необхідно ще ширше ставити свідчення до виконання операцій.

Оскільки багато онкологічні операції великі, функціонально несприятливі (ампутація кінцівки, мастектомія, екстирпація прямої кишки), обов'язковим є морфологічне підтвердження наявності злоякісної пухлини до оперативного втручання.

Класифікація хірургічних втручань

Рис. 9.3. Види оперативних втручань, що застосовуються в онкології.

Радикальні операції

Разом з тим операції при III-IV стадії раку, навіть якщо видалені всі виявлені пухлинні вогнища, відносяться до умовно-радикальних, що потребують додаткового хіміопроменевого впливу.

Слід підкреслити, що оперативні втручання у онкологічних хворих суттєво відрізняються від загальнохірургічних об'ємом органів і тканин, що видаляються, обов'язковим видаленням регіонарих лімфовузлів (лімфодиссекція) і найчастіше калічуючим характером з вираженими функціональними порушеннями в післяопераційному періоді. У свою чергу радикальні операції поділяються на низку варіантів.

Типові радикальні операції

Тобто типова операція - це той оптимум тканин, що видаляються, який необхідний для достатнього, радикалізму. Причому головним критерієм стандартності є об'єм лімфодисекції, що виконується, а не видаляється об'єм ураженого органу. Типові радикальні хірургічні втручання витримали випробування часом і є основною базою практикуючих онкологів.

Комбіновані радикальні операції

Тому в онкології існує поняття комбінованої радикальної операції. До комбінованих хірургічних втручань належать такі операції, при яких видаляють як уражений новоутворенням орган, так і (повністю або частково) сусідні органи, на які поширилася пухлина.

Застосування комбінованих операцій виправдано у випадках, коли є лише поширення пухлини на сусідні анатомічні структури, але немає віддалених метастазів. В даний час подібного типу операції удосконалюються та активно впроваджуються у клінічну практику.

Сучасне анестезіологічне забезпечення, досягнення хіміопроменевого, імуно- та гормонального, а також інших видів додаткового лікування дозволяють з успіхом здійснювати ці великі операції та отримувати віддалені результати лікування, достовірно кращі, ніж при консервативних методах терапії.

Розширені радикальні операції

Внаслідок такого підходу межі резекції органу і головним чином - лімфодисекції, виявляються значно ширшими за типові схеми. Розширені операції, як правило, доповнюються ад'ювантною протипухлинною терапією.

Органозберігаючі та економні операції

У зв'язку з цим з'явилася можливість, у рамках поліпшення якості та тривалості життя хворих, використовувати в онкології органозберігаючі та функціональноощадні операції, що відповідають усім необхідним вимогам онкологічного радикалізму з мінімальною функціональною шкодою [В.І. Чиссов, 1999].

До них відносяться, наприклад, органозберігаючі операції на молочній залозі, кінцівках і т.д. не тільки в ранніх стадіях, але навіть при місцево-поширеному пухлинному процесі та рецидивах новоутворень. Найбільш виправдані такі операції при облігатних передракових захворюваннях, карциномі in situ та при І стадії раку деяких локалізацій.

Симультативні операції

У міру підвищення якості анестезіологічного забезпечення, можливостей супровідного лікування та оснащеності сучасними зшиваючими та іншими апаратами, в онкології неухильно збільшуватиметься тенденція до виконання симультанних операцій.

Паліативні операції

Отже, паліативні хірургічні втручання не передбачають повну ліквідацію пухлинного процесу, в організмі залишаються визначні по локалізації одиночні місцево-регіонарні пухлинні осередки або віддалені метастази, які потім підлягають спеціальної терапії.

Найчастіше показанням до паліативної резекції служить загроза розвитку життєво небезпечних або ускладнення, що вже розвинулися. Так. наприклад, при невеликому пилороантральному раку зі стенозом, з метастазами в печінці та лімфатичних вузлах за межами регіонарного лімфатичного колектора може виявитися більш виправданим не накладення обхідного гастроентереноанастомозу, а резекція шлунка.

В окремих випадках при реальній загрозі розвитку життєво небезпечних ускладнень (наприклад, перфорації або розвитку профузної кровотечі з пухлини порожнистого органу, що розпадається, і т.д.) також виправдана паліативна резекція.

Безумовно, у цих ситуаціях має бути почуття міри. Визначний онколог Б.Є. Петерсон (1976) вказував, що важливою умовою виконання онкологічних операцій має бути їх мінімальний ризик.

Він писав, що «... хірургам надано і юридичне, і моральне право ризикувати життям хворого заради порятунку його життя, але ризикувати, домагаючись лише тимчасового полегшення, нетривалого продовження життя, не можна. Ось тому показання до застосування паліативних резекцій у онкологічних хворих слід ставити з великою обережністю, вдаючись до них лише у випадках, коли ризик виявляється мінімальним».

До паліативних операцій можна віднести також операції, що виконуються в плані комплексного лікування генералізованих форм гормонозалежних форм раку (наприклад, оваріектомія, адреналектомія, орхіектомія). Такі операції дозволяють призупинити зростання, а в багатьох випадках домогтися повного регресу вогнищ пухлини, відновити працездатність і продовжити життя хворих на багато років.

Циторедуктивні операції

При цьому видаляють основну масу первинної пухлини («кусання» пухлини) та/або її метастазів з тим, щоб масив пухлинної тканини, що залишився, лікарське лікування справило більший вплив, так як ефективність хіміотерапії зворотно пропорційна масі пухлини.

Такі операції виявилися, зокрема, цілком виправданими при раку яєчників, семиномі яєчка, пухлини молочної залози, що розпадається, ніекодиференційованих місцево-поширених, рецидивних і метастатичних формах сарком м'яких тканин, колоректальному раку та ін.

В останні роки показання до циторедуктивних хірургічних втручань розширюються, оскільки суттєво зросли можливості додаткових методів протипухлинної терапії.

Симптоматичні операції

Вони виконуються для відновлення життєво важливих функцій організму (дихання, кровообігу, харчування, відведення вмісту тонкої, товстої кишок, жовчних шляхів), порушення яких обумовлені віддаленими метастазами або проростанням пухлини (трахеостомія, гастростомія, гастроентеростомія, солі, при кровотечах і т.д.).

Симптоматичні операції не продовжують тривалість життя, але покращують її якість.

Діагностичні операції

Вони також дозволяють здійснити повноцінну ревізію та найбільш об'єктивно обґрунтувати відмову від радикальної операції або перевести діагностичне втручання у лікувальну хірургічну операцію.

У ході діагностичних оперативних втручань можуть бути вирішені питання доцільності лікарської та/або променевої терапії при відмові від радикальної операції та позначені кліпуванням межі полів опромінення.

Повторні - second-look - операції

Second-look операції можуть також застосовуватися і як засіб контролю ефективності проведеної протипухлинної лікувальної програми та за необхідності - її корекції.

Експлоративні (пробаторні) операції

Реабілітаційні операції

В останні роки, у міру поліпшення результатів протирецидивного та протиметастатичного лікування, з'явилися реальні передумови для виконання у плані здійснення реабілітаційної програми у широкому значенні так званих реабілітаційних операцій. Ці втручання спрямовані на максимальну соціальну, психологічну, а часом трудову адаптацію онкологічних хворих.

Слід ще раз наголосити, що хірургічні втручання в онкології на сучасному етапі є найбільш значущими за своєю ефективністю. Однак при цьому непорушними залишаються поняття «операбельність», тобто стан хворого, що дозволяє виконати хірургічне лікування, та «іноперабельність», тобто стан, що виключає можливість хірургічного лікування (з анатомо-топографічних, фізіологічних та патофізіологічних міркувань).

Зрозуміло, ці поняття умовні й у кожному даному випадку потребують індивідуального підходу, глибокого аналізу та колегіального рішення.

Операбельність та резектабельність

Операбельність як термін, ґрунтується на поширеності пухлини та функціональному стані органів та систем організму конкретного хворого.

Розрізняють такі види операбельності: - технічна - можливість видалення пухлини за умовами її місцевого поширення; онкологічна – визначається відсутністю віддалених метастазів; функціональна – визначається станом серцево-судинної, дихальної систем організму, ступенем метаболічних розладів.

Як показник операбельність має також певне значення і в оцінці роботи онкохірургічних стаціонарів. Якщо розрахувати відношення (в %) кількості оперованих хворих до загального числа надійшли в даний стаціонар, то можна отримати досить об'єктивну характеристику його роботи (загалом і за окремими нозологічними формами раку).

Очевидно, що чим показник операбельності, тим вище хірургічна активність, тим вище рівень догоспітального обстеження і, ймовірно, рівень професійної підготовки співробітників.

У той же час, високий рівень операбельності при низькій резектабельності свідчить про невиправдане розширення показань до оперативного лікування та/або низького рівня доопераційного обстеження, а можливо - і кваліфікації хірургів.

Резектабельність- це наявність технічної можливості радикального чи паліативного видалення пухлини, що залежить від стадії процесу та загального стану хворого. Неможливість виконати хірургічне втручання, що виявляється під час операції, має бути підтверджена морфологічним (цитологічним чи гістологічним) дослідженням.

У той же час, відношення (в %) числа радикально оперованих хворих до загальної кількості оперованих хворих з даним видом пухлини також може характеризувати роботу конкретного онкологічного хірургічного стаціонару.

На закінчення необхідно зазначити, що хірургічні втручання при поширених формах новоутворень іноді важко вкласти в якусь певну схему, оскільки неможливо в кожному конкретному випадку передбачити особливості клінічної та життєвої ситуації, що складається.

У зв'язку з цим перед хірургом постає завдання якомога правильніше оцінити загальний стан хворого, поширеність пухлини, характер її зростання, можливі інтра- та

Вконтакте

Однокласники

Поняття «радикальна хірургічна операція» в онкологічних хворих представляється певною мірою відносним. Проте операції такого типу, якщо їх вдалося виконати і при цьому дотримано основних принципів радикалізму, забезпечують високу ефективність та найбільш стабільні онкологічні результати. Радикалізм – це онкологічно обґрунтоване видалення ураженого органу в межах здорових тканин разом із зонами регіонарного метастазування.

Протягом багатьох десятиліть в онкології виробилися і стали суворо обов'язковими прагнення радикалізму втручання та його проведення в абластичних та антибластичних умовах. Як уже вказувалося, щоб операція була радикальною, необхідно суворо враховувати принципи анатомічної зональності і футлярності тканин, видаляти пухлину єдиним блоком з регіонарними лімфатичними вузлами, попередньо перев'язавши пухлини, що відходять від зони пухлини. Принцип абластичності операції досягається проведенням розрізів здорових тканин. Принцип антибластичності забезпечується застосуванням під час операції різних хімічних і фізичних факторів з метою впливу на пухлинні клітини, що опинилися в рані.

Нерідко трапляються випадки, коли операцію виконують межі дотримання абластичності. Наприклад, межі резекції проходять недостатньо далеко від первинної пухлини, метастази виявлені у всіх регіонарних лімфатичних вузлах, але при цьому на операції не виявлена ​​пухлина тканина, що залишилася невіддаленою. Формально така операція має бути віднесена до категорії радикальних хірургічних втручань, але фактично в таких випадках можна говорити про сумнівно радикальну, або умовно-радикальну операцію. Слід мати на увазі, що подібні операції, як правило, що виконуються при III стадії злоякісних новоутворень, дають незадовільні результати і щонайменше повинні бути доповнені лікарськими та променевими впливами.

Прагнення максимального радикалізму, зазвичай, пов'язані з видаленням великих ділянок чи всього ураженого органу, і навіть залучених у процес оточуючих тканин і органів. Тому в онкології, окрім стандартних радикальних операцій, існують поняття комбінованих та розширених хірургічних втручань. Сучасне анестезіологічне забезпечення, а також прогресивні методи хіміопроменевого, у ряді випадків імуно-, гормонального та інших видів додаткового лікування дозволяють успішно здійснювати ці великі операції і отримувати віддалені результати лікування достовірно кращі, ніж при рутинних методах терапії.

До комбінованих хірургічних втручань належать такі операції, при яких видаляють як основний уражений новоутворенням орган, так і (повністю або частково) сусідні органи, на які поширилася пухлина. Застосування комбінованих операцій виправдано у випадках, коли немає віддалених метастазів, а є лише поширення пухлини на сусідні анатомічні структури. Розширеними називаються такі операції, при яких в блок тканин, що видаляються, включають додаткові лімфоколектори межі резекції органу і висічення лімфатичних бар'єрів виявляються ширше типових схем. Таке тлумачення понять комбінованих і розширених радикальних операцій є досить простим і зрозумілим, інші визначення вносять плутанину у суть справи та ускладнюють порозуміння між онкологами.

Слід наголосити, що оперативні втручання у онкологічних хворих суттєво відрізняються від загальнохірургічних. Так, хворим на рак шлунка залежно від локалізації та місцевої поширеності пухлинного процесу обов'язково проводяться такі операції, як субтотальні, тотально-субтотальні резекції та гастректомії з видаленням великого та малого сальника і навіть резекцією підшлункової залози, печінки, поперечної ободової кишки. Якщо уражений проксимальний відділ шлунка та пухлинний процес поширився на стравохід, у більшості випадків разом з пухлиною видаляють селезінку через трансплевральний або комбінований (торакоабдомінальний) доступ. При раку легені найменшим за обсягом хірургічним втручанням буде лоб-або білокектомія з роздільною обробкою кореня легені та видаленням медіастинальних лімфатичних вузлів та клітковини. Найчастіше доводиться видаляти все легеня, іноді з резекцією ребер, трахеї та перикарда. У хворих зі злоякісними пухлинами кінцівок у ряді випадків необхідно ампутувати кінцівку на різних рівнях, одночасно видаляючи регіонарний лімфатичний апарат (проста або розширена пахвинно-клубова або пахво-підключично-підлопаткова лімфаденектомія). Іноді врятувати життя хворому можна лише такими операціями, що калічать, як міжлопатково-грудинне або міжклубово-крижове вичленування. Злоякісна поразка підшлункової залози і дванадцятипалої кишки змушує хірурга не тільки видалити ці органи, а й накласти кілька анастомозів, що технічно важко формуються.

Як відомо, для всіх локалізацій злоякісних пухлин розроблено стандартні хірургічні операції. Це типові радикальні хірургічні втручання, що витримали випробування часом та є основною базою для практикуючих онкологів.

Водночас у процесі багаторічного використання типових операцій виявились і їхні недоліки. На рівні сучасних знань та досягнень у галузі хірургічної техніки, лікарських, променевих та інших протипухлинних впливів створилися реальні умови для розробки нових типів хірургічних операцій.

Ці розробки йдуть у двох напрямках. З одного боку, удосконалюються та активно впроваджуються в клінічну практику різні операції з резекцією або повним видаленням кількох залучених до пухлинного процесу органів, що доповнюються променевими та лікарськими методами лікування. З іншого боку, в рамках поліпшення якості та тривалості життя хворих, тобто в плані здійснення реабілітаційної програми в широкому розумінні, найважливіше і всезростаюче значення надається органозберігаючі та функціонально-щадним операціям, що відповідають усім необхідним вимогам онкологічного радикалізму, зокрема при початкових формах раку ( В. І. Чиссов, 1999). До них відносяться, наприклад, трахеобронхопластичні операції з моно-і полібронхіальними анастомозами, органозберігаючі операції на молочній залозі, кінцівках і т.д. Більше того, в сучасній клінічній онкології успішно розвивається такий новий напрямок, як органозберігаюче та функціонально-щадне лікування хворих навіть з місцево-поширеним пухлинним процесом, включаючи III і навіть IV стадію пухлини, а також рецидиви новоутворень. Це стало можливим не тільки внаслідок використання передових технологій у галузі хіміопроменевих та інших протипухлинних впливів, але головним чином у зв'язку з розвитком прогресивних способів пластики, зокрема методів мікрохірургічної аутотрансплантації органів та тканин, що передбачають негайну пластичну реконструкцію органу безпосередньо після видалення пухлини з відновленням . Нові методи мікрохірургічної аутотрансплантації органів та тканин успішно застосовуються при лікуванні злоякісних пухлин голови та шиї, гортаноглотки, шийно-грудного відділу стравоходу, кінцівок, тулуба тощо. У НДІ онкології та медичної радіології ім. Н.М. Александрова (І.В. Залуцький, 1994) та Московському НДВД ім. П.А. Герцена (В.І. Чиссов, 1992, 1999) було проведено широкомасштабні комплексні дослідження, у яких виявлено донорські зони у людини, мають ізольований кровообіг. У цих зонах трансплантат може бути викроєний на ізольованій судинній ніжці і переміщений в зону ранового дефекту, що утворився в результаті широкого видалення пухлини, зі збереженням кровообігу (за рахунок мобілізації тканин і судинної ніжки) або з негайним відновленням кровообігу шляхом анастомозування кровопостачання у зоні оперованого органу. Розроблені та застосовуються численні види та методики аутотрансплантації, що дозволяють замістити великі ранові дефекти та відновити анатомічні структури, забезпечуючи тим самим органозберігаюче та функціонально-щадне лікування при низці нозологічних форм злоякісних новоутворень.

Таким чином, радикальні хірургічні втручання в онкології на етапі отримують «друге дихання». Однак слід підкреслити, що при цьому непорушними залишаються поняття «операбельність», тобто стан хворого, що дозволяє виконати хірургічне лікування, та «іноперабельність», тобто стан, що виключає можливість хірургічного лікування (з анатомо-топографічних, фізіологічних та патофізіологічних міркувань). Зрозуміло, ці поняття умовні й у кожному даному випадку потребують індивідуального підходу, глибокого аналізу та колегіального рішення. Слід наголосити, що завдяки цілеспрямованій раціональній передопераційній підготовці, правильному вибору знеболювання та відповідному веденню хворого у післяопераційному періоді можна розширити показання до хірургічних втручань та підвищити радикальність оперативної допомоги.

На закінчення наводимо висловлювання Н.М. Блохіна (1977), що залишається дуже актуальним і в наші дні при розгляді численних питань радикального хірургічного лікування: «Наявність у розпорядженні сучасного онколога низки методів лікування, якими може бути доповнено або навіть замінено хірургічне втручання, безсумнівно, ставить у принципі питання не онкологічних операцій, а про те, щоб прагнути розробити досить радикальні і в той же час менш шкодуючі операції».

Радикальні операції на легенях, вухах, статевих та травних органах - хірургічні втручання, що передбачають висічення великих обсягів тканин. Це крайня міра, що використовується при неефективності консервативних та малоінвазивних хірургічних способів лікування. За допомогою часткового або повного видалення органів можна позбутися важких захворювань. Залежно від ступеня поширеності патологічного процесу характеру його перебігу операції можуть мати той чи інший ступінь обмеженості.

Радикальна операція на вусі дозволяє зупинити розвиток небезпечних запальних процесів. Відновлення уражених ділянок здійснюється за допомогою створення гладкої порожнини кісткових тканинах. Гнійні процеси найчастіше розвиваються у середньому відділі слухового каналу.

Соскоподібний відросток, барабанну перетинку та антрум поєднують у так зване операційне поле. Цього можна досягти шляхом видалення частин органу, що розташовуються в барабанній області.

Виймають і залишки перетинки. Навіть незалучений до патологічного процесу соскоподібний відросток необхідно видаляти. Нова порожнина у вусі створюється шляхом зачистки не лише уражених, а й здорових тканин.

Радикальне хірургічне втручання сприяє формуванню порожнини, необхідної об'єднання зовнішнього слухового проходу з кістковим простором вуха. З'єднання здійснюється за допомогою відновлювальної операції. Епідерміс заповнює весь обсяг операційної порожнини, покриваючи її тонким шаром.

Тимпано-мастоїдотомія дозволяє зупинити процес нагноєння. Радикальна операція запобігає розвитку ускладнень, пов'язаних із запущеними формами запальних процесів. Скронева кістка стає захищеною від небезпечного впливу гнійного вмісту. Нерідко операція є єдиним способом запобігання інфікуванню тканин головного мозку.

Крім незаперечних переваг, такі радикальні заходи мають і низку недоліків. Пацієнти позбавляються ризику виникнення небезпечних ускладнень, однак і здатність до сприйняття звуків повністю втрачається.

Глухота після операції має незворотний характер, виникає вона досить часто. Нерідко після втручання спостерігається виділення гною із знову сформованої порожнини. Пов'язано це з неповним покриттям даної галузі епідермісом.

У місці розташування євстахієвої труби, що стикається зі слизовими оболонками, епідерміс може бути відсутнім. Це призводить до нагноєння, тому після операції пацієнт повинен залишатися у стаціонарі під наглядом лікарів.

Найчастіше рішучі операції на вусі застосовуються при патологічних станах, що призводять до появи вогнищ ураження у внутрішній частині черепа. Якщо захворювання спричиняють порушення проведення звуку, радикальне хірургічне втручання – єдиний шанс на збереження слуху. Рідше такі операції проводяться при гострому запаленні середнього вуха, що супроводжується некрозом барабанної перетинки або проблемами у верхніх відділах піраміди.

Радикальні операції у гінекології

Показаннями до проведення хірургічного втручання є доброякісні та злоякісні пухлини матки. Міома нерідко призводить до необхідності повного видалення органу.

Доступ до ураженої області може здійснюватися через проколи або розріз черевної порожнини, а також через статеві шляхи. При гістеректомії частково висікаються і оточуючі тканини.

При абдомінальній операції може здійснюватись повне або часткове видалення матки. Надпіхвова ампутація органу передбачає його вилучення разом із яєчниками та трубами.

Необхідність видалення придатків визначається наявністю у яких патологічних змін. При злоякісних новоутвореннях надвлагалища ампутація є єдиним способом порятунку життя пацієнтки.

Радикальні операції на легенях

Подібні втручання на легенях застосовуються при туберкульозі, онкологічних захворюваннях, бронхоектазії. Можливе як повне, і часткове видалення органу. Алгоритм виконання хірургічного втручання визначається характером розрізу. При передньобічному хворого укладають на спину або протилежний ураженій ділянці бік.

За потреби забезпечення задньобокового доступу пацієнт повинен лежати на животі. Подібна операція на органах грудної клітки повинна виконуватися під загальним наркозом із застосуванням нейроплегічних препаратів та новокаїнової блокади рефлекторних точок: міжреберних нервів, нервових закінчень кореня легені, аортальної дуги.

При передньобічному доступі розріз починається від 3 ребра і проводиться з невеликим відступом від парастернальної лінії до зовнішньої сторони. Скальпель рухається до області соска у чоловіків або молочної залози у жінок, огинає їх і прямує у бік пахвової западини. Розсікаються шкірні, жирові, фасціальні та м'язові тканини. Для розкриття грудної клітини проводиться розріз в області 3 міжребер'я при операціях у верхніх відділах легені, і в області 5 міжребер'я - при втручаннях у нижні частки органу або його повному видаленні.

При задньосторонньому доступі розріз починається в ділянці 3-4 грудних хребців, переміщається вниз по паравертебральній лінії до 4-6 ребра, огинає лопаткову кістку і продовжується до пахвової ділянки. Розсікається шкіра, жирова клітковина, фасція, трапецієподібна і широка м'язи спини. При поглибленні операційної рани зачіпаються зубчасті та ромбоподібні м'язи. Виявлені ребра перекушують чи резецирують. Розріз на плевральній оболонці проводиться в області витягнутого ребра або міжребер'я. Для видалення нижніх частин легкого доступ здійснюється через 7 ребро, для пневмонектомії – через 6.

При видаленні всього легені рану широко розкривають, плевральні спайки розрізають. Це дозволяє отримати доступ до кореня легені. У цю область вводиться розчин новокаїну, який блокує нервову провідність та спрощує процес відділення легеневих та бронхіальних судин. Велику легеневу судину перев'язують і відсікають.

Бронх лігують у найближчій до трахеї області, перерізають та зашивають подвійним швом. Культи судин обробляють апаратом УКП-60, кукси бронха – апаратом УКБ-7. Після виконання цих операцій легеню витягають із плевральної порожнини. Листки плеври зшивають так, щоб вона перекривала куксу бронха.

Дренаж встановлюється в області 8 або 9 міжребер'я по задній пахвовій лінії. Розріз ушивається поетапно. Існують інші методи хірургічних втручань - лобектомія (видалення легеневої частки) і сегментарна резекція (видалення уражених сегментів органу). Це найбезпечніші види радикальних операцій.

Радикальні операції в онкології

Подібні хірургічні втручання поширені в онкології. При виявленні злоякісних пухлин є єдиним ефективним способом лікування. Видаляються як уражені органи та його відділи, а й регіонарні лімфовузли.

При проведенні радикальних операцій на ранніх стадіях раку повинні дотримуватись таких умов. Хірургічне втручання повинне сприяти збереженню максимальних обсягів здорових тканин, проте це не повинне заважати радикальному видаленню злоякісного новоутворення. Відновлення уражених органів здійснюється за допомогою трансплантації та мікрохірургічних методів.

Крім збереження тканин, повинні використовуватися способи, що сприяють збереженню функцій органу, що оперується. Радикальна операція має істотно проводити загальний стан організму. При лікуванні онкологічних захворювань необхідно використовувати методи, що виключають взаємодію уражених тканин з головним надрізом та поширення метастазів:

• застосування цитостатиків для обробки відповідних областей;
• вивчення зрізів віддалених тканин;
• призначення післяопераційного лікування, що запобігає поділу ракових клітин.

Ступінь обмеженості хірургічного втручання при злоякісних новоутвореннях визначається кількісними показниками. Ризик виникнення віддалених метастазів пов'язаний не тільки з обсягом тканин, що видаляються, але і з наявністю вторинних вогнищ до операції. Незважаючи на це, радикальні втручання суттєво знижують цей показник, кількість летальних наслідків через рецидиви зменшується.

Ефективність радикального втручання визначається стадією патологічного процесу. Наприклад, його проведення на 1-2 стадії в більшості випадків призводить до одужання пацієнта. Однак при раку 4 ступеня радикальне хірургічне втручання проводити безглуздо: множинні осередки ураження виявляються у всіх органах та тканинах.

Хірургічне втручання залишається основним методом лікування практично всіх видів злоякісних пухлин. Основний принцип радикальної хірургічної операції – видалення частини органу у межах здорових тканин із обов'язковим видаленням регіонарних лімфатичних вузлів, який кожному органу специфічні.

При виконанні радикальної хірургічної операції мають бути дотримані такі принципи:

1. Принцип зональності – пухлина видаляється в межах анатомічного фасціального футляра, мобілізація пухлини проводиться від судин, що живлять, щоб уникнути розсіювання злоякісних клітин. Це робиться з метою профілактики утворення метастазів після радикальної хірургічної операції.
2. Стандартний обсяг радикальної хірургічної операції - проведення гістологічного дослідження лінії зрізу частини органу, що видаляється, хороша ізоляція зони маніпуляцій від решти рани (абластика), обробка операційної зони протираковими засобами (антибластика).
3. По можливості максимальне збереження при радикальній хірургічній операції функції не уражених пухлиною органів, використання пластики великих дефектів органів.
4. Радикальна хірургічна операція повинна за можливості бути органозберігаючої, але без шкоди радикальності. По можливості мають бути використані мікрохірургія та трансплантація органів.

Чи є переваги радикальних операцій?

При тяжкому загальному стані хворого на рак іноді неможливо провести радикальну хірургічну операцію в повному обсязі. Такий стан називається функціональною неоперабельністю, При ньому проводяться компромісні операції (наприклад видалення частини легені з бронхом замість видалення всього легені при його злоякісній пухлині). Такі операції ще можуть називатися умовно радикальними.

При місцево-поширених видах пухлин виконують розширені та комбіновані радикальні хірургічні операції. Розширена операція – видалення додаткових груп лімфатичних вузлів. Комбінована операція – це видалення частин сусідніх органів, уражених пухлиною.

Вконтакте

Ускладнення, пов'язані з відкритими операціями на соскоподібному відростку, Ідентичні тим, при яких видаляється частина соскоподібного відростка або виконуються маніпуляції на середньому вусі. До них відносять глухоту або наступну втрату слуху, параліч лицьового нерва, вестибулярні симптоми, лікворею, інфекції та рецидивні холестеатоми або виділення.

Частота деяких ускладненьможе бути і вище, коли в силу характеру хвороби соскоподібний відросток потребує більшого втручання, наприклад, відкриту операцію на порожнині. Параліч лицьового нерва є найпоширенішим ускладненням, пов'язаним із відкритою операцією на порожнині. Хоча пошкодження лицьового нерва часом неминучі у зв'язку з поширеністю захворювання, у більшості випадків післяопераційний параліч лицьового нерва є результатом нерозпізнаної травми лицевого нерва недосвідченим оториноларингологом.

Інтраопераційний моніторингвиконується під час більшості оториноларингологічних процедур, але не слід покладатися лише на це. Нормальні хірургічні орієнтири часто спотворюються у хворому соскоподібному відростку, для виконання успішної відкритої операції на порожнині вуха обов'язковою є своєчасна ідентифікація життєво важливих структур.

Зокрема, це має вирішальне значення для якнайшвидшої ідентифікації лицевого нервана всьому його протязі в соскоподібному відростку, що найкраще досягається після візуалізації латерального напівкружного каналу та будь-яких кісточок заднього епітимпануму. В першу чергу при ревізіях найбільш ефективним способом для ідентифікації вертикального сегмента лицьового нерва є слідування по двочеревному хребту до шилососцеподібного отвору. Кісткове розсічення можна виконати в проксимальному напрямку, щоб розкрити вертикальний відрізок, наближаючись до другого колінця.

Цей метод також наголошує важливість збереження задньої стінки каналуякомога довше, оскільки раннє виявлення нерва зменшує ризик отримання травми під час видалення стінки. Раннє виявлення нерва також гарантує, що гребінь лицьового нерва буде видалено належним чином (тобто доки оболонка нерва не ідентифікується через тонкий шар кістки, що залишається на фалопієвих каналах).

Якщо шилососкоподібний отвіроблітеровано, фалопієв канал можна визначити по барабанній струні розташованій дистальніше ствола лицьового нерва.

Цей вузолзнаходиться приблизно 5 мм від шилососцеподібного отвору. Менш наочна дистальна частина другого колінця лицьового нерва, що знаходиться лише нижче рівня бічного напівкружного каналу.

Короткої згадки заслуговуєведення післяопераційного паралічу лицевого нерва. Травми лицьового нерва необхідно враховувати за будь-якої поміченої втрати функції лицьового нерва. Закриття ока нерідко помилково визначали як індикатор паралічу лицевого нерва. Тонус кругового м'яза ока, мабуть, зберігається довше, ніж у лицьової мускулатури, досить часто спостерігається закриття очей протягом кількох днів після того, як сталося пошкодження лицевого нерва. (Свідчить про це і той факт, що закривання очей зберігається у найближчому післяопераційному періоді у хворих з відомим перетином лицьового нерва після резекції пухлини.) Навіть якщо параліч не був відзначений під час операції, то до кінця дня уважно стежать за його можливим розвитком.

Пацієнт має бути повернуто до операційноїякнайшвидше для дослідження причини паралічу та декомпресії лицевого нерва. Автор, особливо у складних випадках, підтримує стерильність в операційному блоці, допоки не переконається в нормальному русі м'язів обличчя у пацієнта, що вийшов з наркозу.

Другим найчастішим ускладненням відкритих втручаньу порожнині є інфекція. Вона зазвичай призводить до перихондриту вушної раковини, який проявляється хворобливістю та набряком вушної раковини з рясним виділенням. Збудником є ​​синьогнійна паличка, і лікування включає високі дози фторхінолонів та антибактеріально-кортикостероїдні краплі.

«Шоколадні» або мукозні ретенційні кістиможуть з'явитися в загоєної порожнини соскоподібного відростка в результаті скупчення сироватки в кишені слизової оболонки. Проста аспірація сироватки зменшить розмір кісти, але зазвичай виникають рецидиви. Для повного лікування необхідно розкриття кіст і повне видалення слизово-окістяної кишені.

Рецидив холестеатоми при відкритих втручанняху порожнині відбувається у 4-28% випадків і, як правило, пов'язаний з нерадикальною санацією. Під час спостереження ці «перлини» рецидивної холестеатоми можуть бути легко виявлені та видалені у кабінеті. Великий рецидив захворювання, із супутніми ускладненнями, частіше виявляється за неушкодженою стінкою каналу, а не у відкритій порожнині.

Рецидив виділеньз раніше загоєної та сухої порожнини зазвичай є результатом поганого туалету вуха. Руйнування епітеліальної вистилки та формування грануляційної тканини відбувається, коли накопичується епідермальне «сміття». Ретельне видалення грануляційної тканини під мікроскопом та застосування генціанвіолету з подальшим використанням антибактеріальних та кортикостероїдних вушних крапель призводить до реепітелізації та «сухого» вуха. Розвиток рубців у дефекті соскоподібного відростка може призвести до накопичення кератину та приєднання у подальшому інфекції.

Трансмеатальне видалення рубцівчасто може бути виконано під місцевою анестезією. У великих випадках для трансмеатального видалення рубцевої тканини та реепітелізації порожнини соскоподібного відростка потрібна загальна анестезія. Дуже важливо, щоб пацієнт розумів необхідність періодичного, як правило, щорічного огляду для запобігання такого роду ускладнень.

Резюме. Відкриті втручання на порожнини соскоподібного відростка показані, коли маніпуляції «canal-wall-ір» недостатні для боротьби із хворобою. Переважна більшість цих втручань призводить до модифікованої радикальної мастоїдектомії. Створення сухої порожнини соскоподібного відростка насамперед залежить від хірургічної техніки. Вирішальне значення у цьому втручанні має ідентифікація лицевого нерва. Для успішного результату обов'язковими є згладжування лицьового гребеня рівня лицьового нерва і формування великого зовнішнього слухового проходу. Трансплантація структур середнього вуха усуває слизові виділення та може покращити слух. Довгостроковий післяопераційний догляд мінімальний, і пацієнти повертаються до нормальної діяльності, у тому числі щодо водних процедур.

До групи радикальних операцій відносяться такі хірургічні втручання, при яких видаляють всю матку або більшу частину. Жінка, яка перенесла таку операцію, позбавляється дітородної та менструальної функцій.

/. Які операції належать до радикальних?

^ддикальним операціям відносяться: ^й)надпіхвова ампутація матки без придатків з придатками;

б)Ьзкстирпація матки без придатків або з придатками.

2. Що є показанням до цих операцій?

Ці операції проводять переважно у жінок у клімактеричному періоді та під час менопаузи. Іноді їх виробляють і у молодших жінок, якщо пухлина викликає велику кровотечу та інші симптоми, має великі розміри (перевищує об'єм матки в 12 тижнів вагітності) або є ознаки, що змушують запідозрити злоякісне переродження пухлини (швидке зростання, розм'якшення та ін.)-

Якщо вузли міоми розташовані тільки в тілі матки, а шийка патологічно не змінена, проводиться надвохвилинна ампутація матки (на рівні внутрішнього зіва). Якщо вузол розташований у шийці матки або на останній "виявляються старі розриви, гіпертрофія, деформація, кектропіон, ерозія, поліпи, то роблять повну екстирпацію матки.

Питання про придатки вирішується під час операції. Якщо вони ^-патологічно змінені, то проводиться видалення матки з придатками.

. 3. Які основні етапи операції над вагінальною (біля ампутації матки без придатків?).

Основні етапи операції надпіхвової ампутації матки без придатків такі:

а) лапаротомія нижньосерединна або за Пфанненштідом;

б) мобілізація матки (відсікання від матки маткових труб, власних зв'язок яєчників та круглих маткових зв'язок);

в) розтин очеревини міхурово-маткової складки, отсепа-ровка сечового міхура, прилеглого до шийки, та оголення з обох боків маткових судин (артерій та вен);

г) клемування, перерізання та перев'язування маткових судин з обох сторін;

д) відсікання тіла матки;

е) зашивання кукси шийки матки; V з) перитонізація;

\ ж) зашивання передньої черевної стінки. ~~~~4r--JKt(Koebi перші етапи операцій на матці?

Після розтину черевної порожнини вводяться дзеркала, що розширюють рану, органи черевної порожнини відмежовуються серветками, потім проводиться огляд матки і придатків і намічається обсяг оперативного втручання.

Щипцями Мюзо матка захоплюється за дно та виводиться за межі рани. У ряді випадків для виведення матки можна використовувати спеціальний штопор (рис. 89).

5. Що необхідно врахувати під час виведення матки в рану?

Перед виведенням матки в рану необхідно переконатися, що немає зрощень матки з кишечником і сальником. Якщо

такі мають місце, виведенню матки має передувати поділ зрощень.

6. Який подальший перебіг операції?

Після виведення матки на маткові труби, на власні зв'язки яєчників та круглі маткові зв'язки з обох боків накладаються затискачі Кохера, відступивши на 2-3 см від матки. Контрклеми накладаються лише на рівні самої матки (рис. 90). Потім труба і зв'язки перетинаються між затискачами і ножицями розсікається місток очеревини, що з'єднує їх (рис. 91). За лігатури придатки відтягуються убік і марлевим тупфером

кпяя п'яни пячнпттятгя гтп ня Рис - 8Е - Надпіхвова ампу-

краї рани розлучаються за натацією матки. Захоплення мат-

правлінню до шийки. ки та виведення її в рану

Рис. 90. Надпіхвова ампутація матки. Накладення затискачів на придатки

Рис. 91. Надпіхвова ампутація матки. Перетин придатків матки. Розтин параметру

7. Як проводиться розтин міхурово-маткової складки очеревини?

За лігатури круглі маткові зв'язки відтягуються в сторони і між ними у поперечному напрямку проводиться.

IAuji*kki*AMa"^»^

розтин міхурово-маткової складки, яку попередньо захоплюють пінцетом у місці найбільшої її рухливості (рис. 92). Потім очеревина тупим шляхом або ножицями відокремлюється від матки.

Таким чином, міхурово-маточна складка очеревини разом з частиною відокремленого сечового міхура зводиться у напрямку до шийки дещо нижче внутрішнього зіва шийки матки, береться на затискач і відводиться надлобковим дзеркалом (рис. 93). Розтин та зведення міхурово-маточної складки очеревини дає можливість ще більше звести очеревину з бічних поверхонь матки і робить доступним підхід до маткових судин.

Рис. 92, надпіхвова ампутація матки. Розсічення міхурово-маткової складки

Рис. 93. Надпіхвова ампутація матки. Відсепарування міхурово-маткової складки, зміщення сечового міхура донизу

8. Як відбувається перев'язка судинних пучків?

Наступний етап операції - клемування, перетин та перев'язка судинних пучків з обох сторін. Судини клемуються на рівні внутрішнього зіва, після перетину перев'язуються кетгутом таким чином, щоб лігатура, що проводиться голкою, могла захоплювати тканину шийки матки (судинний пучок як би прив'язується до ребра шийки матки) (рис. 94). до судинного пучка утруднений через значну деформацію, судинні пучки з обох боків клемуються і тіло матки відсікається на рівні внутрішнього зіва, причому відсікання повинно вестися таким чином, щоб утворився «конус» з вершиною, спрямованою до просвіту шийного каналу (рис. 95). Після видалення препарату приступають до лігування судинних пучків (за вищевказаним принципом) і зашивання кукси шийки матки (рис.96).

Безпосередньо перед лігуванням судин та зашиванням кукси шийки матки просвіт шийного каналу змащується йодом. Конусоподібне відсікання тіла матки дає можливість добре зіставити краї кукси, що залишилася, шийки матки окремими вузлуватими кетгутовими швами.

Рис. 94. Надпіхвова ампутація матки. Накладення затискачів на судинні пучки

Рис. 95. Надпіхвова ампутація матки. Відсікання тіла матки від шийки

Рис. 96. Надпіхвова ампутація матки. Зашивання шийки

9. Які такі дії хірурга під час операції?

Хірург повинен уважно оглянути лігатури, що лежать на куксах шийки, зв'язок, труб, маткових судинах, і, переконавшись у надійності гемостазу, приступити до перитонізацину ранових поверхонь.

10. Як проводиться перитонізація?

Перитонізація здійснюється за рахунок очеревини міхурово-маткової складки та листків широких зв'язок матки безперервним кетгутовим швом. Робиться це таким чином: двома-трьома стібками пришивають край міхурово-маткової складки до задньої поверхні залишеної шийки і таким чином кукс шийки закривається очеревиною (рис. 97). Потім цієї ж

Рис. 97. Надпіхвова ампутація матки. Початок пе-ритонізації

лігатурою послідовно проводять кисетний шов через край заднього листка широкого зв'язування, через очеревину маткової труби і власної зв'язки яєчника, через очеревину круглого зв'язування і, нарешті, через край міхурово-маткової складки очеревини. При затягуванні кисетного шва кукси занурюються під очеревину. Таким же кисетним швом перитонізують кукси на іншій стороні (рис. 98).

Рис. 98. Надпіхвова ампутація матки. Перитонізація закінчена

11. Які особливості ходу операції при інтралігаментарно (міжзв'язковому) розташованому міоматозному вузлі?

Якщо вузол міоми розташовується інтралігаментарно, то для його видалення перерізають і перев'язують круглу маткову зв'язку, трубу, власну зв'язку яєчника і між культями зв'язок перетинають очеревину широкого зв'язування матки. Через цей розріз тупим шляхом виділяють интралигаментарно розташований вузол (рис. 99). Звільнивши частину вузла, захоплюють його щипцями Мюзо і при потягуванні догори виділяють з пухкої клітковини.

12. Які ускладнення можуть виникнути при виділенні вузла, розташованого інтралігаментарно?

При виділенні интралигаментарно розташованого вузла треба пам'ятати у тому, що у задньому і бічному (латеральному) краю вузла розташовується сечовод; тому треба діяти строго в межах меж вузла і не перетинати жодних тяжів, не переконавшись у тому, що це не сечовод. Після виділення вузла його не відсікають, а приступають до виконання звичайної ампутації матки.

13. Які останні етапи операції?

Після закінчення перитонізації виробляють туалет черевної порожнини, одержують рапорт операційної сестри про наявність усіх інструментів та матеріалу та черевну рану зашивають пошарово наглухо.

Техніка операції надпіхвової ампутації матки з придатками відрізняється від попередньої операції лише видаленням придатків матки та вимагає виконання спеціальних прийомів.

14. Що необхідно зробити для видалення придатків?

Для видалення придатків необхідно накласти затискачі на підвішуючу (воронкотазову) зв'язку яєчника. Щоб уникнути випадкового захоплення, що проходить в основі цієї зв'язки (близько до стінок таза) сечоводу, пінцетом піднімають догори трубу, і при її натягуванні підв'язує зв'язка яєчника піднімається, що дає можливість накласти затискачі ближче до придатків і тим самим убезпечити себе від можливого 100).

Рис. 99. Виділення міжзв'язково розташованого вузла міоми матки

Надалі хід операції здійснюється в тому самому порядку, що і при звичайній надвлагалищной ампутації матки.

Рис. 100. Надпіхвова ампутація матки з придатками. Накладення затискачів на зв'язку яєчника, що підвішує.

Дата завантаження: 2014-12-11 | Перегляди: 820 | Порушення авторських прав

Класифікація хірургічних операцій

Хірургічні операції прийнято розділяти за терміновістю їх виконання та по можливості повного лікування чи полегшення стану хворого.

За терміновістю виконання розрізняють:

• 1) екстреніоперації, їх виконують негайно або найближчим часом з моменту надходження хворого до хірургічного відділення;
• 2) терміновіоперації, що їх виконують найближчими днями після надходження;
• 3) плановіоперації, що їх виконують у плановому порядку (строки їх виконання не обмежені).

Виділяють операції радикальні та паліативні.

Радикальноювважають операцію, коли він шляхом видалення патологічного освіти, частини чи всього органу виключається повернення захворювання. Обсяг оперативного втручання, визначальний його радикалізм, зумовлений характером патологічного процесу. При доброякісних пухлинах (фібромах, ліпомах, невриномах, поліпах та ін.) їх видалення призводить до лікування хворого. При злоякісних пухлинах радикалізм втручання не завжди досягається видаленням частини або всього органу з огляду на можливість метастазування пухлини. Тому радикальні онкологічні операції поряд з видаленням органу включають видалення (або резекцію) сусідніх органів, регіонарних лімфатичних вузлів. Так, радикалізм операції при раку молочної залози досягається видаленням не тільки всієї молочної залози, але і великої та малої грудних м'язів, жирової клітковини разом з лімфатичними вузлами пахвової та підключичної областей. При запальних захворюваннях обсяг втручання, що визначає радикальність операції, обмежується видаленням патологічно змінених тканин: наприклад, виробляють остеонекректомію при хронічному остеомієліті або видалення патологічно зміненого органу - апендектомію, холецистектомію та ін.

Паліативниминазивають операції, які виконуються з метою усунення безпосередньої небезпеки для життя хворого або полегшення його стану. Так, при розпаді та кровотечі з пухлини шлунка з метастазами, коли радикальна операція неможлива через поширеність процесу, для порятунку життя роблять резекцію шлунка або клиноподібне висічення шлунка з пухлиною і кровоточивою судиною. При поширеному новоутворенні стравоходу з метастазами, коли пухлина повністю обтурує просвіт стравоходу, і він стає непрохідним для їжі і навіть води, з метою запобігання голодній смерті роблять паліативну операцію - накладання нориці на шлунок (гастростоми), через який здійснюють введення в нього їжі. Паліативними операціями досягається зупинка кровотечі або можливість харчування, але сама хвороба не ліквідується, оскільки залишаються метастази пухлини або пухлина. При запальних або інших захворюваннях виконують також паліативні операції. Наприклад, при параосальній флегмоні, що ускладнює остеомієліт, розкривають флегмону, дренують рану, щоб ліквідувати інтоксикацію, запобігти розвитку загальної гнійної інфекції, а основне вогнище запалення в кістці залишається. При гострому гнійному холециститі у людей похилого віку, осіб, які страждають на серцеву недостатність, ризик радикальної операції високий. Щоб запобігти розвитку гнійного перитоніту, важкої інтоксикації, виконують паліативну операцію - холецистостомію: накладення нориці на жовчний міхур. Паліативні операції можуть відігравати роль певного етапу в лікуванні хворих, як у наведених прикладах (розкриття флегмони при остеомієліті або холецистостомія при гострому холецистит). В подальшому при поліпшенні загального стану хворого або створення місцевих сприятливих умов може бути виконано радикальну операцію. При неоперабельних онкологічних захворюваннях, коли радикальне втручання неможливе через поширеність процесу, паліативна операція є єдиним посібником, що дозволяє тимчасово полегшити стан хворого.