Головна · апендицит · Асцит перші ознаки та симптоми. Рідина в черевній порожнині (набряк живота): причини, лікування. Консервативне лікування асцитичного синдрому

Асцит перші ознаки та симптоми. Рідина в черевній порожнині (набряк живота): причини, лікування. Консервативне лікування асцитичного синдрому

Сторінка 2 з 2

Асцит зустрічається як при хворобах самої очеревини, так і при хворобах інших органів та систем. Найчастішими його причинами (додаток IV-2) є цирози печінки, метастази злоякісних пухлин у очеревину, серцева недостатність та туберкульозний перитоніт. Із загальної кількості асцитів, походження яких представляється неочевидним, частку цирозів припадає 60-65%, частку пухлин - близько 30%. Асцити за інших хвороб зустрічаються рідко. Асцит при хворобах серця, нирок, шлунково-кишкового тракту в переважній більшості випадків є лише однією з вказівок на розвиток характерних для них порушень водно-електролітного обміну. Його причина видається зазвичай очевидною і не вимагає спеціальних досліджень.
Принципово асцит може розвинутись при будь-якому запальному захворюванні очеревини, але внаслідок швидкоплинності більшості цих хвороб виражений та тривалий асцит спостерігається лише при туберкульозному перитоніті.Клінічні прояви його дуже різноманітні. Найчастіше він починається непомітно. Тривалий час у хворого спостерігаються лише помірна лихоманка, швидка стомлюваність, схуднення. Приблизно половина хворих пред'являють скарги на біль у животі, які, зазвичай, немає певної локалізації і відрізняються великої інтенсивністю.
Асцит є основною об'єктивною ознакою цієї форми туберкульозного перитоніту. Він виявляється приблизно у 75% хворих. Черевна стінка виявляється помірно болісною. М'язовий захист, як правило, відсутній. Це дозволяє зробити глибоку пальпацію живота, причому приблизно 20% випадків виявляється пухлина. Якщо пухлина є запаленою брижею, вона нерухома.
Запалений сальник зрідка зберігає свою рухливість, але здебільшого він виявляється спаяним коїться з іншими органами черевної порожнини. Приблизно у 1/3 хворих промацується збільшена печінка. У деяких випадках виявляються збільшені лімфатичні вузли. Туберкулінові проби в одних випадках виявляються позитивними, в інших негативними. Зміни крові непостійні. Число лейкоцитів крові у 70-90% хворих залишається нормальним. Іноді відзначається анемія.
Неспецифічність клінічних проявів туберкульозного перитоніту помітно ускладнює його діагностику. Можливість туберкульозного перитоніту слід припускати в кожному випадку ізольованого асциту, що протікає в поєднанні з лихоманкою, погано локалізованими тупими болями в животі, схудненням. Велике значення слід надавати також віком хворого. На туберкульозний перитоніт хворіють, як правило, особи молодого віку. Ознаки туберкульозного ураження інших органів помітно зміцнюють припущення туберкульозному перитоніті, хоча, звісно, ​​і може розглядатися як його доказ.
Істотну діагностичну допомогу вдається іноді отримати щодо асцитичної рідини. У 85-100% випадків вона виявляється ексудатом з високим вмістом лейкоцитів, серед яких понад 80% становлять мононуклеари. Культуру туберкульозної палички вдається отримати лише у 40- 80% випадків.
Велику діагностичну допомогу можуть надати дані лапароскопії, якщо вона поєднується з прицільною біопсією. На жаль, туберкульозний перитоніт нерідко протікає з утворенням великої кількості спайок у черевній порожнині, які можуть утруднити дослідження або унеможливити його. Тому і в даний час застосування всіх вищевказаних методів дозволяє поставити діагноз туберкульозного перитоніту приблизно у 80-85% хворих. В інших випадках результати перерахованих методів дають підставу з більшою чи меншою ймовірністю поставити лише ймовірний діагноз. Остаточний діагноз хвороби в 15-20% випадків може бути поставлений тільки після пробної лапаротомії, яка дозволяє принагідно вирішити питання про природу пухлини, що часто промацується, в черевній порожнині.
Ізольований нестримно наростаючий асцит є головним симптомом мезотеліоми- Рідкісної пухлини, що виникає з епітеліальних та мезенхімальних елементів очеревини. Наростання асциту супроводжується болями в животі, повторним блюванням, втратою апетиту, схудненням. Хвороба починається у віці після 40 років. Чоловіки та жінки уражаються однаково чахло. Пухлина майже ніколи не метастазує. Діагноз можна поставити лише за результатами лапаротомії або лапароскопії.
Бактеріальна та грибкова інфекція очеревини протікає зазвичай із клінічною картиною гострого живота. Лапаротомія у випадках виробляється зазвичай до розвитку асциту.

Метастази злоякісної пухлини у очеревинує найчастішою причиною розвитку асциту серед захворювань очеревини. Первинна пухлина розташовується зазвичай у шлунку, кишечнику, підшлунковій залозі, печінці, яєчниках, матці. Метастази можуть з'явитися через багато років після видалення первинної пухлини. У черевній порожнині поступово накопичується серозна чи геморагічна рідина, у якій іноді виявляють пухлинні клітини. Як і при туберкульозному перитоніті, рідина в одних випадках виявляється ексудатом, в інших – транссудатом. В осаді міститься багато еритроцитів, лімфоцитів, нейтрофілів та ендотеліальних клітин.
Загальний стан хворих спочатку після поява асциту помітно не змінюється. Температура тіла залишається нормальною. Пізніше з'являється гіпопротеїнемія, кахексія. Часто спостерігаються невеликі набряки ніг. Смерть настає від виснаження або від ускладнень, що приєдналися: ілеуса, перфорацій, інфекцій, тромбофлебіту.
Коли відома локалізація первинної пухлини, причина асциту є очевидною. Діагностичні труднощі виникають лише у випадках ізольованого асциту, оскільки він може бути як наслідком обсіменіння очеревини злоякісною пухлиною, так і наслідком туберкульозного перитоніту, мезотеліоми, цирозу печінки та багатьох інших хвороб. Лапароскопія дозволяє виявити на поверхні очеревини і сальника або просовидні висипання, подібні до висипів при туберкульозі очеревини, або справжні метастази ракової пухлини.
У міру зростання ракових вузликів уражений ними сальник стає крупнозернистим, зморщується і розташовується під великою кривизною шлунка, де його вдається промацати у вигляді пухлиноподібної освіти. Проте рентгенологічне дослідження не виявляє пухлини шлунка, і лише лапароскопія чи лапаротомія дозволяють з'ясувати справжнє становище окремих органів черевної порожнини.
Асцит є домінуючим синдромом псевдоміксоми очеревини, яка спостерігається найчастіше при доброякісному кисті червоподібного відростка та при цистаденомі або цистаденокар-циномі яєчника. Значно рідше її виявляють при інших пухлинах: фібромі яєчника, тератомі яєчника, карциномах матки, загальної жовчної протоки, урахусі, слизовій аденокарциномі товстої кишки, слизовій оболонці омфаломезентеричної кісті пупка.
Хвороба починається з поступового збільшення живота, що супроводжується схудненням. Асцитична рідина іноді за складом і зовнішнім виглядом не відрізняється від ексудатів іншого походження, а іноді являє собою драглисту масу, яка важко виділяється або навіть зовсім не виділяється (як це спостерігалося в нашому випадку) через отвір троакара. Діагноз може бути поставлений лише після лапаротомії. Як і інші пухлини, псевдоміксома очеревини зустрічається головним чином в осіб віком понад 40 років.
Портальна гіпертонія. Термін "портальна гіпертонія" застосовується для позначення комплексу ознак, що виникають при утрудненні кровотоку в портальній системі. Головними ознаками портальної гіпертонії є високий тиск крові у воротній вені, спленомегалія, варикозне розширення вен стравоходу, шлунка та черевної стінки, шлунково-кишкова кровотеча, асцит. Для цілей диференціального діагнозу найбільш зручним є запропонований М. Д. Паціорою (1974) поділ портальної гіпертонії на три види, що і використовується нами зі спрощеннями.
Тромбоз печінкових вен ізольований та у поєднанні з тромбозом або стенозом нижньої порожнистої вени. Тромбоз із закриттям просвіту частини або більшості печінкових вен зустрічається як ізольоване захворювання, і в поєднанні з тромбозом нижньої порожнистої вени. В останньому випадку тромб виникає в просвіті нижньої порожнистої вени і поширюється на печінкові вени.
Тромбоз печінкових вен найчастіше виявляється одним із ускладнень первинного раку печінки, гіпернефроми, поліцитемії, поширеного тромбофлебіту та тривалого вживання всередину естрогенних протизаплідних засобів. Експериментальна модель хвороби відтворюється у вигляді призначення монокроталина, що у рослинах, поширених у світі.
Гостра форма хвороби виникає як одне із ускладнень поліцитемії, раку печінки, тромбофлебіту. У хворого, який довго страждає на зазначені хвороби, раптово з'являються болі на животі, блювання. При об'єктивному дослідженні виявляють збільшення печінки, асцит та часто незначну жовтяничність шкірних покривів. Якщо відбувається закупорка всіх чи більшості вен, хвороба закінчується смертю від печінкової коми.
У менш гострих випадках спостерігаються збільшення печінки, болі в животі, викликані розтягуванням глісонової капсули, утворення асциту. Згодом у міру наростання портальної гіпертонії відбувається розширення вен стравоходу та шлунка та відзначається збільшення селезінки. Поява набряків на нижніх кінцівках та мережі розширених підшкірних вен живота вказує на супутній тромбоз нижньої порожнистої вени. Після парацентезу асцит поступово накопичується, печінка та селезінка залишаються збільшеними, консистенція їх згодом стає твердою, а край перестає бути болючим.
Аспіраційна біопсія в гострому періоді хвороби виявляє підвищене кровонаповнення печінки з дилатацією синусоїдів, некрозами печінкових клітин навколо долькової вени, тобто картину гострої мускатної печінки, характерної для серцевої недостатності, констриктивного перитоніту. Нижня порожня вена, за даними каваграфії, виявляється вільно прохідною. Черезшкірна гепатографія з ін'єкцією контрастної речовини печінку виявляє блокаду печінкових вен, але цей метод не отримав широкого застосування в клініці. На сканограмах печінки зазвичай виявляються ішемічні ділянки, які відповідають басейну закупорених гілок печінкових вен.
Клінічна картина хвороби багато в чому нагадує картину правошлуночкової недостатності, що стискає перикардиту, цирозу печінки, тромбозу ворітної вени та її гілок, тромбозу нижньої порожнистої вени. Диференціальний діагноз тромбозу печінкових вен від гострої правошлуночкової недостатності не належить до важких. Обидві хвороби починаються з гострих болів у правому підребер'ї, до яких незабаром приєднуються збільшення печінки, нерізка жовтяниця та помірно виражений асцит. Хоча захворювання в обох випадках починається гостро, але правошлуночкова недостатність завжди є ускладненням давно існуючої хвороби серця, найчастіше мітрального стенозу, кардіосклерозу. Виникає вона або за великим фізичним навантаженням, або під впливом гострих ускладнень, наприклад, нападу миготливої ​​аритмії, тромбоемболії легеневої артерії. Електрокардіографічне та рентгенологічне дослідження завжди виявляють ознаки хвороби серця, легеневої гіпертонії. Ці ознаки при тромбозі печінкових вен не виявляються. Тромбоз нижньої порожнистої вени проявляється клінічною картиною, яка відрізняється від тромбозу печінкових вен відсутністю асциту та наявністю ознак розвиненого колатерального кровообігу між басейнами нижньої та верхньої порожнистих вен. Різко розширені підшкірні вени розташовуються головним чином бокових поверхнях живота. Кров у цих венах тече знизу (з басейну нижньої порожнистої вени) вгору (у басейн верхньої порожнистої вени). Тиск в нижній порожнистій вені, в ділянках, розташованих дистальніше місця тромбозу, завжди підвищено, а на каваграмі визначається характерне розширення просвіту перед місцем її закупорки.
Тромбоз печінкових вен іноді поєднується зі стенозом або навіть оклюзією нижньої порожнистої вени. Одночасно з утворенням асциту в подібних випадках починають розвиватися кавакувальні анастомози. Вони відрізняються від портокавальних анастомозів при цирозі печінки локалізацією та направленням у них кровотоку. Поєднане ураження печінкових вен і нижньої порожнистої вени слід передбачати у всіх випадках виражених кавакавальних анастомозів. Місце стенозу або обтурації нижньої порожнистої вени визначається за результатами нижньої та верхньої каваграфії.
Обтурація або стеноз ворітної вени та її гілок. Стеноз і навіть повна обтурація ворітної вени або її гілок можуть бути вродженими або розвиватися після народження. Найчастішими причинами обтурації ворітної вени у ранньому дитинстві є пупковий сепсис, пілефлебіт. У пізнішому віці пілефлебіт може виявитися ускладненням травм живота, остеомієліту, гнійного апендициту. Зрідка тромбоз ворітної вени розвивається у хворих на цироз печінки як би так.
Тромбози та звуження ворітної вени часто спостерігаються при метастазах злоякісних пухлин у лімфатичні вузли, розташовані у воротах печінки. З особливою сталістю це спостерігається при первинній гепатомі, рак підшлункової залози, шлунка, товстої кишки. Подібний механізм портальної гіпертонії має місце при абсцесах у воротах печінки, при здавленні ворітної вени і її гілок збільшеними лімфатичними вузлами, наприклад, при лімфогранулематозі. Тромбози воротної вени належать до типових ускладнень поліцитемії.
Клінічна картина тромбозу ворітної вени та її гілок досить одноманітна. Вона складається зі спленомегалії, варикозного розширення вен стравоходу та шлунка. На пізніх етапах розвитку хвороби виникають шлункові кровотечі. Хвороба частіше зустрічається у дітей осіб молодого віку. За даними М. Д. Паціори (1974), 72% хворих, що спостерігалися нею в хірургічній клініці, були молодші 30 років. Хворі старшого віку дещо частіше зустрічаються у терапевтичних клініках.
Під час основної хвороби (наприклад, пілефлебіту) або через деякий термін після її закінчення у хворого виявляється (зазвичай випадково) збільшення селезінки та нерідко панцитопенія. Чим триваліша спленомегалія, тим частіше виявляється порушення функцій печінки, наприклад, її видільної функції (Sherlock, 1970). Розміри печінки визначаються характером основного захворювання. Спленопортографія дозволяє встановити висоту тиску в системі ворітної вени та оцінити стан колатерального кровообігу.
Період спленомегалії протікає приблизно 28% випадків безсимптомно, і тоді шлунково-кишкова кровотеча виявляється зазвичай першим клінічним проявом хвороби. Кровотеча це, зазвичай, буває рясним, та її нерідко приймають за кровотечу з виразки шлунка.
Тромбоз ворітної вени та її гілок приймається іноді за тромбоцитопенічну пурпуру (хвороба Верльгофа). Таке незвичайне зближення різних хвороб пояснюється розвитком гіперспленізму при тривалій спленомегалії та появою носових, а іноді і маткових кровотеч при тромбозі гілок ворітної вени.
Порівнювані хвороби найрізніше відрізняються один від одного за анамнезом, величиною селезінки, станом вен стравоходу, характером кровоточивості. Кровотечі при портальній гіпертонії настають періодично, відрізняються масивністю та раптовістю виникнення. Як на початок кровотечі, і у проміжку між двома кровотечами хворий почувається практично здоровим, і в нього виявляються ознаки підвищеної кровоточивості. Тромбоцитопенічна пурпура не дає масивних шлунково-кишкових кровотеч. Вона протікає з екхімозами та дрібноточковими крововиливами у шкіру, які зберігаються і під час носових кровотеч, і після їх закінчення.
Збільшена селезінка є постійною ознакою портальної гіпертонії. Під час рясної кровотечі вона може зменшитися, але залишається збільшеною і в проміжках між двома кровотечами. Селезінка при тромбоцитопенічній пурпурі трохи збільшена тільки в періоді загострення хвороби. Тиск у портальній системі при тромбозі ворітної вени завжди збільшено, а при тромбоцитопенічній пурпурі воно завжди залишається нормальним. Розширення вен стравоходу ніколи не зустрічається при тромбоцитопенічній пурпурі, воно належить до обов'язкових причин шлунково-кишкової кровотечі при тромбозі гілок ворітної вени. У проміжку між двома кровотечами воно може бути виявлено езофагоскопією або рентгенологічним дослідженням.
Асцит іноді розвивається після кровотечі у хворих з тривалою портальною гіпертонією і ніколи не з'являється при тромбоцитопенічній пурпурі. Наявність розширених підшкірних вен на черевній стінці зустрічається при портальній гіпертонії і ніколи не спостерігається при тромбоцитопенічній пурпурі. Диференціальний діагноз між тромбозом у басейні ворітної вени та тромбоцитопенічною пурпурою може бути проведений біля ліжка хворого, і ми жодного разу не бачили необхідності вдаватися до спеціальних методів дослідження.
Хвороби печінки. Портальна гіпертонія найчастіше викликається внутрішньопечінковою блокадою кровотоку, яка може бути пресинусоїдною та постсинусоїдальною. Пресинусоїдальна портальна гіпертонія є наслідком вродженого звуження гілок ворітної вени. Тиск у печінкових венах виявляється нормальним, а тиск у селезінковій вені – підвищеним. Портальна гіпертонія часто розвивається при інфільтрації портальних зон мієлоїдною тканиною при мієлолейкозі та мієлосклерозі. Подібне пояснення пропонується для портальної гіпертонії при саркоїдозі, вірусному гепатиті (Sherlock, 1970). Портальна гіпертонія при цирозах печінки завжди є постсинусоїдальною.
Хворі на цироз печінки звертаються до лікаря зазвичай у зв'язку з жовтухою, що з'явилася, або з приводу збільшення живота і схуднення. Під час дослідження вдається виявити збільшення печінки. У частини хворих виявляється збільшеною селезінка. Розвитку асциту зазвичай передує період диспепсії, під час якого відзначаються здуття живота та підвищене газоутворення у кишечнику. Набряки нижніх кінцівок виражені нерізко і з'являються значно пізніше за асцит. На час утворення асциту у хворого вже визначаються варикозне розширення вен стравоходу та ознаки розвиненого колатерального кровообігу в підшкірних венах черевної стінки.
Дрібновузликовий (портальний) цироз печінки зустрічається значно частіше за інші цирози. Починається він зазвичай поступово з анорексії, схуднення. Асцит є іноді першою ознакою, яка змушує хворого звернутися до лікаря. До цього часу у більшості хворих виявляється збільшення печінки та у 1/2-1/3 хворих – збільшення селезінки. Шлунково-кишкові кровотечі з'являються пізніше за асцит. Іноді цироз печінки протікає з рецидивами жовтяниці, болями в печінці, тривалою лихоманкою. Асцит з'являється у випадках на пізніших етапах хвороби. Первинний біліарний цироз та гемохроматоз ускладнюються асцитом тільки на пізніх стадіях хвороби, і причина його появи вже не викликає діагностичних сумнівів.
Асцит нерідко з'являється в пізніх стадіях первинного раку печінки, який у більшості випадків виникає у зв'язку з попереднім цирозом. Асцит у подібних випадках раку-цирозу розвивається як за рахунок характерної для цирозу внутрішньопечінкової блокади кровотоку, так і за рахунок здавлення або тромбозу ворітної вени метастазами пухлини. У подібних випадках необхідно говорити про комбіноване (внутрішньопечінкове і позапечінкове) походження портальної гіпертонії.
Хронічний тромбоз ворітної вени (наприклад, при поліцитемії), як і цироз печінки, іноді починається синдромом асциту. Одночасне збільшення печінки може призвести до значних діагностичних труднощів, подолання яких допомагає систематичний аналіз таких ознак.
Тромбоз гілок ворітної вени часто ускладнюється масивною кровотечею, яка може настати раптово. Асцит при цій хворобі розвивається лише у її пізніх стадіях. Тому, збираючи анамнез, важливо з'ясувати не тільки перенесені інфекції та операції, травми та ускладнення, а й порядок появи окремих ознак та синдромів. Асцит може з'явитися раніше шлунково-кишкової кровотечі при цирозі, поліцитемії, але при гострому тромбозі гілок ворітної вени він ніколи не з'являється раніше за кровотечу.
Велике диференціально-діагностичне значення треба надавати і розмірів селезінки. Вона збільшена значною мірою в кожному випадку тромбозу ворітної вени, тоді як у ряду хворих на цироз печінки розміри її, за даними перкусії та пальпації, залишаються без змін. Печінка при тромбозі ворітної вени зазвичай має нормальні розміри, тоді як при цирозі вона може бути нормальною, зменшеною або збільшеною. Консистенція і характер краю печінки при цирозі часто виявляються зміненими, тоді як при тромбозі вени вони залишаються нормальними.
Найбільш надійно порівнювані хвороби можна розрізнити за допомогою спленопортографії. При тромбозі ворітної вени завжди виявляється оклюзія якоїсь її гілки або навіть великого стовбура, тоді як при цирозі печінки ворітна вена та її гілки залишаються вільнопрохідними.
Диференціальний діагноз порівнюваних синдромів може бути проведений також застосуванням лапароскопії у поєднанні з біопсією. Циротична печінка зазвичай зменшена в обсязі, поверхня її утворена дрібними вузликами, які чергуються з ділянками сполучної тканини. Край печінки завжди загострений, консистенція її ущільнена (Логін А. С, 1974). На поверхні печінки при цирозі часто визначаються ділянки перигепатиту. Поверхня печінки при тромбозі ворітної вени залишається нормальною.
Ознаки портальної гіпертонії зустрічаються як при цирозепечінці, так і при тромбозі гілок ворітної вени. Вони складаються з розширення вен шлунка, жовчного міхура, нижньої поверхні діафрагми та зв'язкового апарату печінки.
Гістологічне дослідження шматочків печінки, отриманих під час лапароскопії або за допомогою аспіраційної біопсії при цирозі печінки, виявляє характерні зміни часточкової структури органу, тоді як при тромбозі ворітної вени будова печінки залишається нормальною.
Диференціальний діагноз порівнюваних синдромів може бути проведений також за допомогою сцинтиграфічного дослідження із застосуванням колоїдного золота. На сканограмах визначаються розмір, форма, рівномірність кровонаповнення печінки та ступінь позапечінкового захоплення колоїдного золота. На цьому етапі захворювання, коли з'являється асцит, циротична печінка виявляється, як правило, зменшеною у розмірах (одна частка її може виявитися зменшеною, а інша збільшеною), радіоактивність окремих ділянок печінки виявляється неоднаковою. На сканограмах визначається збільшення селезінки та нерідко-підвищена радіоактивність кісткового мозку.
Печінка при тромбозі ворітної вени має нормальну величину та нормальну форму. Радіоактивність її на окремих ділянках завжди виявляється однаковою. Незважаючи на різко виражену спленомегалію, радіоактивність селезінки при тромбозі ворітної вени завжди значно менша, ніж при цирозі, а радіоактивність кісткового мозку майже ніколи не визначається.
Білковий склад кров'яної сироватки та функціональні проби печінки при порівнюваних синдромах теж часто відрізняються один від одного. Порушення видільної функції печінки, зменшення концентрації альбумінів та збільшення вмісту гамма-глобулінів можуть бути виявлені у хворого на цироз іноді ще задовго до розвитку асциту. Зазначені зміни при тромбозі ворітної вени розвиваються лише у пізніх періодах хвороби.
Коли асцит при цирозі печінки з'являється одночасно з жовтяницею і розвиненою мережею підшкірних колатералей, диференціальний діагноз його не становить труднощів. На жаль, це трапляється лише в частині випадків цирозу. Асцит при найчастішому дрібновузлковому (портальному) цирозі з'являється, як правило, насамперед жовтяниці і нерідко задовго до розвитку варикозних розширень підшкірних вен на грудній клітці та животі. Цей тип ізольованого асциту може бути викликаний також іншими хворобами, найчастіше хворобами серця та серцевої сорочки.
Асцит, набряки підшкірної клітковини, гепатомегалія та жовтяничне забарвлення шкірних покривів нерідко зустрічаються при правошлуночковій недостатності, яку в таких випадках доводиться відрізняти від цирозу печінки. У випадках тяжкої серцевої недостатності з тривалим асцитом нерідко відзначається збільшення селезінки та гіпопротепнемії за рахунок зниженого вмісту в крові головним чином альбумінів. Чим важча серцева недостатність, тим різкіше виражені ознаки ураження печінки і тим легше (хоча це й парадоксально) відрізнити її від цирозу печінки. Пояснюється це тим, що анасарка, ціаноз, задишка, що переходить нерідко в ортопное, та інші характерні діагностичні ознаки серцевої недостатності в пізніх стадіях стають більш вираженими. У найважчих випадках серцевої недостатності розвивається кахексія з більш менш рівномірною атрофією м'язів всього тулуба без супутніх змін кісткового скелета. У випадках тяжкого цирозу печінки спостерігається переважна атрофія м'язів грудної клітки з характерним розширенням епігастрального кута.
Селезінка при цирозі печінки іноді збільшується задовго до появи асциту. В асцитичній стадії збільшення її визначається не менше ніж у 1/3 хворих. Селезінка збільшується тільки в пізніх стадіях серцевої недостатності і тільки у хворих з тривалим асцитом. Розширені вени лищевода зустрічаються лише за цирозу печінки.
Велике диференційно-діагностичне значення мають результати дослідження серця та його відділів. Характер змін ЕКГ, тонів та шумів серця, висоти тиску крові в артеріях та венах при окремих хворобах детально описаний у розділі «Серцева недостатність». Якщо врахувати, що правошлуночкова недостатність завжди протікає з більш менш вираженою легеневою гіпертонією, то можна сформулювати правило: виявлення у хворого ознак легеневої гіпертонії має схиляти діагноз на користь серцевої недостатності, а виявлення у нього ознак портальної гіпертонії - на користь цирозу печінки. Іншими словами, ознаки легеневої гіпертонії не трапляються при цирозі, а ознаки портальної гіпертонії не трапляються при серцевій недостатності. Наведене правило однаково справедливе для всіх випадків легкої та тяжкої серцевої недостатності, для всіх випадків легені та для переважної більшості випадків тяжкого цирозу печінки.

Асцит при констриктивний перикардит(як і при цирозі печінки) утворюється помітно раніше, ніж набряки підшкірної клітковини. Обидві хвороби протікають зі збільшенням печінки і селезінки, обидві в стадіях, що далеко зайшли, ускладнюються гіпопротеїнемією, яка обумовлена ​​головним чином зниженням концентрації альбумінів. Серце за обох хвороб не збільшено.
Констриктивний перикардит неважко відрізнити від цирозу за висотою венозного тиску, характерними змінами тонів серця, результатами рентгенологічного дослідження та вираженості колатерального кровообігу. На жаль, перелічені ознаки виражені далеко ще не кожному разі хвороби.
Венозний тиск при констриктивному перикардит завжди різко підвищено, причому висота його нерідко перевищує 300 мм вод. ст. При цирозі печінки таких високих цифр венозного тиску ніколи не буває. Рентгенологічні ознаки звапніння перикарда можуть зустрітися тільки при констриктивному перикардиті. У кожному випадку констриктивного перикардиту вислуховується додатковий тон серця, який приєднуючись до основних тонів, створює характерний тричленний ритм серця.
Миготлива аритмія зустрічається майже в кожному випадку, що далеко зайшов, констриктивного перикардиту. Рентгенокимографічний метод дозволяє виявити відсутність пульсації серця або виявляє різко зменшену пульсацію серця за амплітудою. Перелічені ознаки не зустрічаються при цирозі, тому виявлення хоча одного з них дозволяє відрізнити його від констриктивного перикардиту.

Хвороби нирок.Можна виділити дві основні причини розвитку асциту при захворюваннях нирок: гіпопротеїнемію та серцеву недостатність. У випадках вираженого нефритичного синдрому асцит виявляється одним із його ознак. Одночасно з асцитом у цих хворих спостерігаються анасарка, великі втрати білка із сечею та у просвіт шлунково-кишкового тракту. Асцит у термінальній стадії хронічного нефриту з'являється одночасно із збільшенням печінки, підвищенням венозного тиску, вираженою задишкою та іншими ознаками серцевої недостатності.
Відмінна особливість асциту при нефротичному синдромі полягає в тому, що він розвивається завжди одночасно або за іншими клінічними та лабораторними ознаками цього синдрому: анасаркою, гіпопротеїнемією, гіперхолестеринемією, прогеїнурією.

Хвороби серця та перикарда.Хворі на констриктивний перикардит іноді вперше звертаються до лікаря з приводу збільшення живота. При обстеженні виявляється асцит – іноді ізольований, іноді у поєднанні з нерізко вираженою пастозністю гомілок чи кісточок. Причини накопичення значного асциту при невеликих набряках підшкірної клітковини, інколи ж і при повній відсутності набряків залишаються невідомими. На час утворення асциту печінка у хворого на констриктивний перикардит виявляється збільшеною, твердою або навіть дуже твердою консистенцією.
Задишка у цих хворих дуже помірна і може навіть повністю бути відсутнім. Хворі на констриктивний перикардит скаржаться на швидку стомлюваність, а не на задишку. Болі в серці, як правило, відсутні. Зрідка відзначаються болі в грудях (частіше у правій латеральній ділянці), зумовлені залученням до процесу плевральних оболонок праворуч. Асцит при, як і при цирозі печінки, при синдромі Мейгса, часто зустрічається у поєднанні з скупченням рідини в одній або обох плевральних порожнинах.
Клінічна картина констриктивного перикардиту з асцитом, гепатомегалією та спленомегалією часто нагадує картину хронічної серцевої недостатності при кардіоміопатіях, міокардитах та картину цирозу печінки. Найважче відрізнити констриктивний перикардит від серцевої недостатності при кардіоміонатії. Диференціальний діагноз його від цирозу печінки видається менш важким і може бути проведений без додаткових досліджень.
Асцит завжди супроводжує тяжку правошлуночкову недостатність, яка в ізольованому вигляді зустрічається при легеневому серці, вроджених пороках тристулкового клапана, легеневій артерії, пухлинах (наприклад, міксомі) правого серця, метастазах пухлин (наприклад, карциноїдної) у структурі правого серця. Слід мати на увазі, що асцит при серцевій недостатності завжди з'являється пізніше, ніж набряки нижніх кінцівок, і завжди лише у випадках тяжкої правошлуночкової недостатності. Виникнувши одного разу, він зазвичай тримається протягом багато часу. Цим він відрізняється від асциту при гострому нефриті, який може виникнути і зникнути іноді протягом, наприклад, 2 тижнів. Асцит може бути єдиним проявом порушень водно-електролітного обміну серцевої кахексії. Виявлення його причини в подібних випадках не становить труднощів.

Хвороби шлунково-кишкового тракту.Виражені порушення водно-електролітного обміну при хворобах шлунково-кишкового тракту розвиваються під впливом діареї та гіпопротеїнемії, яка розвивається внаслідок підвищених втрат білка до шлунково-кишкового тракту. Набряки при хворобах шлунково-кишкового тракту завжди з'являються одночасно і в підшкірній клітковині, і в серозних порожнинах.

Набряки та асцит при хворобі Уіппла, еозинофільному гастроентериті, хворобі Крона, целіакії-спруприєднуються до давно існуючої діареї, представляючи її пізнє ускладнення. Асцит при цьому типі порушень водно-електролітного обміну ніколи не буває ізольованим, тому з'ясування його причин зазвичай не викликає труднощів.
Кишкова лімфангіектазія часто ускладнюється набряками підшкірної клітковини та хилезним асцитом. У тропічних країнах особливо часто спостерігаються лімфангіти брижі, спричинені філяріями. У Радянському Союзі цю хворобу повністю ліквідовано. Розрізняють гострі та хронічні хілезні асцити. Гострі хилезние асцити часто виявляються ускладненням панкреатиту, травми; хронічні – розвиваються внаслідок здавлення або закупорки лімфатичних судин пухлиною, гематомою, рубцевою тканиною, запаленням лімфатичних вузлів брижі.
Причини багатьох випадків хилезного асциту залишаються невідомими. До цієї групи належать і асцити при кишковій лімфектазії, яка може бути вродженою та, ймовірно, набутою. Асцит та набряки при цій хворобі завжди зустрічаються разом із тяжкими втратами білка в просвіт кишки.

Інші хвороби.Асцит може бути домінуючим, а іноді й єдиним клінічним синдромом мікседеми, деяких хвороб яєчників та підшлункової залози.
У деяких випадках мікседеми набухання мукополісахаридів виражено настільки помірно, що його важко виявити звичайними фізичними методами дослідження. Порушення інтелекту в подібних випадках також дуже незначні. Провідним клінічним синдромом виявляється асцит. Clanсеу, маскау (1970) звернули увагу на рефрактерність цього асциту. Призначення навіть більших сечогінних доз виявляється недостатньо ефективним. Асцитична рідина містить велику кількість білка (зазвичай вище 40 г/л), який за електрофоретичними властивостями подібний до білків кров'яної сироватки.

Асцит зникає зазвичай через 2-3 тижні після призначення тиреоїдину.
Асцит нерідко у поєднанні з гідротораксом спостерігається при доброякісних та інших пухлинах яєчників (синдром Мейгса).
З особливою постійністю синдром Мейгса виявляється при фібромі та цистаденомі яєчника. Асцит іноді з'являється у жінок після призначення кломіфену та аналогічних препаратів, що стимулюють функцію яєчників. Оперативне видалення пухлини чи припинення терапії стимуляторами функції яєчників супроводжується зникненням асциту.
Асцит утворюється у деяких випадках панкреатитом. Найчастіше це зустрічається у хворих на алкоголізм. Асцит у цих хворих розвивається зазвичай після більш менш тривалих і інтенсивних болів у животі. Асцит виявляється дуже великим та рефрактерним до призначення сечогінних. Характерним є високий вміст амілази в асцитичній рідині. На операції зазвичай виявляється збільшення підшлункової залози та нерідко її кіста, видалення якої призводить до зникнення асциту. Іноді асцит зникає після одноразового парацентезу. Вміст білка в асцитичній рідині зазвичай не перевищує 25 г/л.
Труднощі диференціального діагнозу асциту можуть бути помітно полегшені, якщо, збираючи анамнез та оцінюючи клінічний перебіг хвороби, звертати увагу на порядок появи асциту та набряків підшкірної клітковини та на їхню порівняльну вираженість.
Асцит з'являється раніше набряків підшкірної клітковини і протягом більш ніж менш тривалого часу залишається або єдиним, або домінуючим синдромом при туберкульозі очеревини, цирозі печінки, констриктивному перикардиті, синдромі Мейгса.
Не слід забувати і про рідкісні причини ізольованого асциту - первинної міксоми очеревини, псевдоміксомі очеревини, мікседемі, панкреатиті та злоякісних пухлинах органів, розташованих у черевній порожнині.
Асцит при хворобах шлунково-кишкового тракту, що протікають із синдромом підвищених втрат білка, при хворобах нирок розвивається зазвичай одночасно з набряками підшкірної клітковини. Для хвороб серця характерною вважається поява асциту за анасаркою. Поєднання асциту з жовтяницею спостерігається при цирозі печінки, при цирозі-раку, при тромбозі печінкових вен. Розвиток підшкірних портокавальних колатералей спостерігається при цирозі печінки, а картина кавакавальних колатералей характерна для стенозу або тромбозу нижньої порожнистої вени.
Облік зазначених ознак полегшує побудову плану подальших досліджень хворого та сприяє швидшому з'ясування етіології страждання.

Додаток IV-1 ПРИЧИНИ ЗБІЛЬШЕННЯ ЖИВОТА

1. Дилатація кишківника.
2. Розширення шлунка.
3. Кіста яєчника.
4. Велика кіста брижі.
5. Вагітна матка з hydrops amnion.
6. Розтягнутий сечовий міхур.
7. Ожиріння.
8. Фантомна пухлина (при істерії).
9. Асцит.

Додаток IV-2 ПРИЧИНИ АСЦИТУ

Первинні хвороби очеревини.
Туберкульозний перитопіт.
Інші перитоніти.
Мезотеліома. Поразка очеревини за інших хворобах.
Метастази раку.
Псевдоміксома. Портальна гіпертонія.
Тромбоз печінкових вен.
Тромбоз або стеноз нижньої порожнистої вени вище або в місці впадання
печінкових вен.
Обтурація або стеноз ворітної вени та її гілок.
Цироз печінки.
Пухлина печінки.
Інші захворювання печінки.

Хвороби нирок.
Нефротичний синдром.
Хронічний нефрит.

Хвороби серця та перикарда.
Констриктивний перикардит.
Правошлуночкова серцева недостатність,
Серцева кахексія.

Хвороби шлунково-кишкового тракту.
Кишкова лімфангіектазія.
. Інші хвороби.
Мікседема.
Синдром Мейгса.

Асцит– це вторинне стан, у якому відбувається скупчення транссудата чи ексудату в черевної порожнини. Симптоми патології проявляються збільшенням розмірів живота, болями, задишкою, відчуттям тяжкості та іншими ознаками.

Ще асцит в медицині називають черевною водянкою, яка може супроводжувати безліч хвороб з галузі гінекології, гастроентерології, урології, кардіології, лімфології, онкології та ін. Асцит не є самостійним захворюванням, а виступає як симптом того чи іншого тяжкого порушення в організмі. Асцит черевної порожнини не виникає при легких патологіях, він завжди супроводжує хвороби, що загрожують життю людини.

Статистика асциту вказує на те, що він більш ніж у 70% дорослих людей розвивається внаслідок хвороб печінки. Пухлини внутрішніх органів призводять до розвитку асциту в 10% випадків, ще по 5% посідає серцеву недостатність та інші захворювання. Тоді як в дітей віком розвиток асциту найчастіше сигналізує про .

Встановлено, що максимальна кількість рідини, що накопичується у черевній порожнині при асциті у пацієнта, може досягати 25 літрів.

Причини асциту

Причини асциту черевної порожнини різноманітні і пов'язані з якимось серйозним порушенням у людини. Черевна порожнина є замкнутим простором, в якому не повинно утворюватися зайва рідина. Це місце призначене для внутрішніх органів - там знаходиться шлунок, печінка, жовчний міхур, частина кишечника, селезінка, підшлункова залоза.

Брюшина вистелена двома шарами: зовнішнім, що кріпиться до стінки живота, та внутрішнім, що прилягає до органів та оточує їх. У нормі між цими листами завжди є незначна кількість рідини, яка є результатом роботи кровоносних та лімфатичних судин, що знаходяться у порожнині очеревини. Але ця рідина не накопичується, оскільки майже відразу після виділення вона всмоктується лімфатичними капілярами. Незначна частина, що залишається, необхідна для того, щоб петлі кишечника і внутрішні органи могли вільно пересуватися в черевній порожнині і не склеювалися один з одним.

Коли відбувається порушення бар'єрної, видільної та резорбтивної функції, ексудат перестає нормально всмоктуватись і накопичується в животі, внаслідок чого й розвивається асцит.

Причини асциту такі:

    Хвороби печінки.Насамперед, це , а також і синдром Бадда-Кіарі. Цироз може розвиватися на тлі , стеатозу, прийому токсичних лікарських засобів та інших факторів, але завжди супроводжується загибеллю гепатоцитів. У результаті нормальні клітини печінки заміщуються рубцевою тканиною, орган збільшується у розмірах, перетискає ворітну вену і тому розвивається асцит. Також сприяє виходу зайвої рідини зниження онкотичного тиску, тому що сама печінка вже не в змозі синтезувати білки плазми та альбуміну. Погіршує патологічний процес цілу низку рефлекторних реакцій, що запускаються організмом у відповідь на печінкову недостатність;

    Хвороби серця.Асцит може розвиватися через або через констриктивний перикардит. Серцева недостатність може бути наслідком практично всіх кардіологічних захворювань. Механізм розвитку асциту в даному випадку буде пов'язаний з тим, що гіпертрофований серцевий м'яз не в змозі перекачувати необхідні обсяги крові, яка починає накопичуватися в кровоносних судинах, у тому числі і в системі нижньої порожнистої вени. В результаті високого тиску рідина виходитиме з судинного русла, формуючи асцит. Механізм розвитку асциту при перикардиті приблизно такий самий, але в цьому випадку запалюється зовнішня оболонка серця, що призводить до неможливості нормального його наповнення кров'ю. Надалі це позначається на роботі венозної системи;

    Хвороби нирок.Обумовлюється асцит хронічної , яка виникає в результаті найрізноманітніших хвороб ( , гломерулонефрит, і т. д.). Хвороби нирок призводять до того, що підвищується артеріальний тиск, натрій разом із рідиною затримується в організмі, у результаті формується асцит. Зниження онкотичного тиску плазми, що призводить до асциту, може відбуватися на тлі нефротичного синдрому;

    Асцитможе розвиватись при пошкодженні лімфатичних судин. Це трапляється через травму, через наявність в організмі пухлини, що дає , через зараження філяріями ( , що відкладають яйця у великих лімфатичних судинах);

    Різні ураження очеревиниздатні спровокувати асцит, серед них розлитий, туберкульозний та грибковий перитоніт, перитонеальний карциноз, шлунка, молочної залози, яєчників, ендометрію. Сюди відноситься псевдоміксома і мезотеліома очеревини;

    Полісерозитє захворюванням, при якому асцит виступає в комплексі з іншими симптомами, серед яких плеврит та перикардит;

    Системні захворюванняздатні призводити до накопичення рідини у очеревині. Це ревматизм, та ін;

    Асцит у новонароджених дітейтеж зустрічається і найчастіше є наслідком гемолітичної хвороби плода. Вона, у свою чергу, розвивається при внутрішньоутробному імунологічному конфлікті, коли кров плода та матері не поєднуються за низкою антигенів;

    Білкова недостатність– один із факторів, що привертають до формування асциту;

    Хвороби органів травленняздатні спровокувати надмірне скупчення рідини в черевній порожнині. Це може бути хронічна хвороба Крона. Сюди можна віднести будь-які процеси, що відбуваються в очеревині і перешкоджають лімфатичному відтоку;

    Привести до асциту здатна мікседема.Це захворювання супроводжується набряклістю м'яких тканин та слизових оболонок, маніфестує при порушенні синтезу тироксину та трийодтироніну (гормонів щитовидної залози);

    Серйозні похибки у харчуванніздатні викликати асцит черевної порожнини. Особливо небезпечні в цьому плані голодування та суворі дієти. Вони призводять до того, що в організмі вичерпуються білкові запаси, падає концентрація білка в крові, що тягне за собою виражене зниження онкотичного тиску. У результаті рідка частина крові виходить із судинного русла і формується асцит;

    У ранньому віці асцит супроводжує ексудативні ентеропатії, гіпотрофії та вроджений нефротичний синдром.

Отже, в основі асциту можуть бути різні запальні, гідростатичні, метаболічні, гемодинамічні та інші порушення. Вони спричиняють низку патологічних реакцій організму, у яких інтерстиціальна рідина пропотіває крізь вени і накопичується в очеревині.



Першим симптомом асциту є небувале збільшення живота, а точніше його здуття. Головна причина цього в тому, що там накопичується величезна кількість рідини і вона практично не виходить. Людина виявляє в себе асцит зазвичай тоді, коли не може влізти у звичний одяг, який ще недавно підходив йому за розміром.

Якщо у вас виник асцит черевної порожнини, то в організмі напевно є хоча б два серйозні функціональні порушення, які потрібно вилікувати. Найчастіше це неправильна робота кишечника, розлад шлунка чи патологія печінки.

Швидкість наростання симптомів безпосередньо пов'язана з тим, що саме спричинило асцит. Процес може розвиватися швидко, а може тривати кілька місяців.

Симптомами асциту черевної порожнини виступають такі клінічні ознаки:

    Почуття розпирання в черевній порожнині;

    Виникнення болю в ділянці живота та тазу (черевні болі);

    Проблеми із травленням та сечовипусканням;

    напади нудоти;

    Тяжкість у животі;

    Збільшення живота обсягом. Якщо хворий перебуває в горизонтальному положенні, то живіт вибухає на всі боки і нагадує зовнішнім виглядом черевце жаби. Коли людина стоїть, живіт звисає;

    Випинання пупка;

    Симптом коливання живота чи флюктуація. Завжди виникає при заповненні черевної порожнини рідиною;

    Чим більше рідини накопичується в черевній порожнині, тим сильнішою стає задишка, посилюються набряки нижніх кінцівок, рухи стають уповільненими. Особливо важко хворому нахилятися вперед;

    Через збільшення внутрішньочеревного тиску можливе випинання стегнової або пупкової грижі. На цьому ж фоні може розвинутись і варикоцеле. Не виключено випадання прямої кишки.

Симптоми асциту дещо відрізнятимуться залежно від етіологічного фактора, який його спровокував:

    Симптоми асциту при туберкульозному перитоніті.У цьому випадку асцит є наслідком туберкульозного ураження статевої системи або кишечника. Хворий починає стрімко втрачати вагу, у нього наростають симптоми інтоксикації організму. Збільшуються лімфатичні вузли, які проходять вздовж брижі кишечника. В осаді взятого за допомогою пункції ексудату крім лімфоцитів та еритроцитів будуть виділені мікобактерії;

    Симптоми асциту при перитонеальному карцинозі.Якщо асцит формується через наявність у очеревині пухлини, то симптоми захворювання в першу чергу залежатимуть від того, який орган вона вразила. Проте завжди при асциті онкологічної етіології відбувається збільшення лімфатичних вузлів, які можна промацати через черевну стінку. В осаді випоту будуть присутні атипові клітини;

    Симптоми асциту на фоні серцевої недостатності.У хворого спостерігається синюшне фарбування шкірних покривів. Нижні кінцівки, особливо стопи та гомілки, будуть дуже сильно набрякати. При цьому печінка збільшується в розмірах, виникають болі, що локалізуються у правому підребер'ї. Ймовірно скупчення транссудата в плевральних порожнинах;

    Симптоми асциту на фоні тромбозу комірної вени.Пацієнт пред'являтиме скарги на сильні болі, печінка збільшується в розмірах, але не сильно. Є високий ризик розвитку потужної кровотечі з гемороїдальних вузлів, або з вен стравоходу, які зазнали варикозного розширення. Крім збільшення печінки спостерігається збільшення розмірів селезінки.

Інші симптоми асциту:

    Якщо причиною патології є портальна гіпертензія, то хворий сильно втрачає у вазі, його нудить та рве. Шкірні покрови жовтіють, на животі з'являється венозний малюнок на кшталт «голови медузи»;

    На білкову недостатність, як причину асциту, вказують сильні набряки кінцівок, скупчення рідини в плевральної порожнини;

    При хілезному асциті (на термінальній стадії цирозу печінки) рідина дуже швидко прибуває, що позначається на розмірах живота;

    Шкірні симптоми виходять першому плані при асциті, що розвивається і натомість ревматичних патологій.

Стадії асциту

Існує три стадії асциту, які визначаються кількістю рідини в порожнині очеревини:

    Перша стадія – асцит транзиторний.При цьому обсяги рідини не перевищують 400мл. Помітити симптоми асциту самостійно практично неможливо. Зайву рідину можна побачити під час інструментальних обстежень (під час МРТ або ультразвукового дослідження). Робота органів черевної порожнини через накопичення таких обсягів рідини не порушується. Якщо людина і помічає якісь патологічні симптоми, то вони будуть пов'язані з основною хворобою, що провокує асцит.

    Друга стадія – помірний асцит.Об'єми рідини, що одномоментно перебуває в черевній порожнині, може досягати 4 літрів. В цьому випадку хворий вже помічає у себе тривожні симптоми, живіт збільшується і під час стояння починає звисати. Посилюється задишка, особливо у лежачому положенні. Лікар здатний визначити асцит на основі огляду пацієнта та пальпації його черевної порожнини.

    Третя стадія – асцит напружений.Об'єми рідини перевищуватимуть 10 літрів. При цьому в черевній порожнині сильно підвищується тиск, що призводить до проблем із функціонуванням внутрішніх органів. Стан людини погіршується та потребує негайної лікарської допомоги.

Окремо виділяють рефрактерний асцит. У цьому випадку патологія найчастіше не піддається лікуванню, і рідина, незважаючи на терапію, що проводиться, продовжує прибувати в черевну порожнину. Прогноз розвитку хвороби несприятливий життя пацієнта.

Методи лікування

Методи лікування асциту будуть ефективні лише тому випадку, якщо вони почали реалізовуватися своєчасно. Для початку лікар має оцінити стадію патології та з'ясувати, що стало причиною її розвитку.

Терапія ведеться за такими напрямами:

Основними препаратами, що допомагають виводити зайву рідину з організму, є діуретики. Завдяки їхньому прийому вдається досягти переходу зайвої рідини з черевної порожнини в кров'яне русло, що сприяє зменшенню симптомів асциту. Спочатку пацієнтам призначають найменшу дозу діуретиків, щоб мінімізувати ризик розвитку побічних ефектів. Важливий принцип лікування сечогінними препаратами – це повільне наростання діурезу, який призводитиме до значних втрат калію та інших найважливіших метаболітів. Найчастіше рекомендують прийом препаратів Альдактон, Верошпірон, Тріамтерен, Амілорид. Паралельно призначають препарат калію. Одночасно у схему лікування вводять гепатопротектори.

При цьому лікарі здійснюють щодобовий контроль діурезу хворого і при неефективності лікування дозу препаратів збільшують або замінюють їх сильнішими засобами, наприклад, Тріампуром або Дихлотіазидом.

Крім сечогінних пацієнтів призначають ліки, спрямовані на зміцнення стінок судин (вітамін С, вітамін Р, діосмін), а також препарати, що перешкоджають виходу рідини за межі судинного русла (реополіглюкін).

Покращує обмін печінкових клітин запровадження білкових субстратів. Найчастіше для цієї мети застосовують концентровану плазму, або розчин Альбуміну в 20% концентрації.

Антибактеріальні препарати призначають у тому випадку, якщо захворювання, що спричинило асцит, має бактеріальну природу.

Дієта

Харчування хворого має бути збалансованим та висококалорійним, що дозволить забезпечити потреби організму у всіх необхідних йому мікроелементах. Важливо обмежити споживання солі, а чистому вигляді включати її у меню заборонено зовсім.

Об'єми рідини, що споживається, також повинні бути скориговані в меншу сторону. Хворим не рекомендується за добу випивати понад 1 літр рідини без урахування супів.

Важливо, щоб щоденний раціон пацієнта був збагачений білковою їжею, але її кількість не повинна бути надмірною. Споживання жирів слід скоротити, особливо це стосується хворих, у яких асцит був спровокований панкреатитом.

Хірургічне втручання

Лапароцентез при асциті черевної порожнини виконують у тому випадку, якщо пацієнт залишається стійким до медикаментозної корекції. Для відтоку рідини можливе встановлення перитонеовенозного шунту з частковою деперитонізацією стінок черевної порожнини.

Операції, спрямовані на зниження тиску в портальній системі, є непрямими втручаннями. До них можна віднести протокавеальне шунтування, редукцію селезінкового кровотоку, внуртипечінкове портосистемне шунтування.

Що стосується трансплантації печінки, це дуже складна операція, яка може бути виконана при стійкому асциті. Але, як правило, знайти донора для пересадки органу є важким завданням.

Лапароцентез черевної порожнини при асциті

Лапароцентез черевної порожнини при асциті є хірургічною маніпуляцією, коли рідину з черевної порожнини видаляють пункційно. За один раз не слід відкачувати більше 4 літрів ексудату, оскільки це загрожує розвитком колапсу.

Чим частіше здійснюють пункцію при асциті, тим вищий ризик розвитку запалення очеревини. Крім того, підвищується ймовірність формування спайок і ускладнень від процедури, що проводиться. Тому при масивних асцитах краще установка катетера.

Показаннями до проведення лапароцентезу є напружений та рефрактерний асцит. Рідина може бути відкачана за допомогою катетера, або вона просто вільно витікає в заздалегідь підготовлений посуд після встановлення черевної порожнини троакара.

Відповіді на популярні запитання:

    Як швидко набирається рідина при асциті?Швидкість набору рідини в черевній порожнині залежить від того, яке захворювання є причиною асциту. Найповільніше цей процес відбувається при серцевих патологіях, а найшвидше – при злоякісних пухлинах та хилезном асциті.

    Скільки живуть із асцитом черевної порожнини при онкології?Сам асцит безпосередньо не впливає на тривалість життя хворого. Однак його розвиток через онкологічні хвороби погіршує прогноз на виживання. Термін життя пацієнта залежить від ефективності лікування. Встановлено, що при частих рецидивах асциту, стійкого до терапії, понад 50% хворих гинуть протягом року.

    Чи можна при асциті робити клізму?Як правило, клізму при асциті виконують лише в умовах медичного закладу як підготовчий захід перед хірургічним втручанням.

    Чи можна їсти кавун при асциті?при асциті можна включати в меню, тому що його м'якоть має сечогінний ефект і сприяє виведенню зайвої рідини з організму.

Освіта:Московський державний медико-стоматологічний університет (1996). 2003 року отримав диплом навчально-наукового медичного центру управління справами президента Російської Федерації.

Асцит або по-іншому водянка - патологічне скупчення слизової рідини в черевній ділянці. Кількість її може перевищувати 20 літрів. Асцит черевної порожнини виникає при цирозному ураженні печінки (75%), а також при онкології (10%) та при серцевій недостатності (5%). Зовні хвороба проявляється тим, що живіт значно збільшується у розмірах та прогресуючим наростанням ваги. Лікування захворювання найчастіше здійснюється хірургічним шляхом, хворому проводиться лапароцентез (відкачування рідини спеціальним апаратом).

Причини розвитку захворювання

Скупчення рідини в черевній порожнині відбувається у кожному організмі по-різному. Щоб краще розуміти сам механізм, потрібно трохи розібратися в анатомії людини.

Всередині черевна порожнина покрита оболонкою із сполучної тканини, яка деякі органи обволікає повністю, а деякі частково або не стосується зовсім. Ця тканина забезпечує нормальну роботу всіх органів, тому що з неї виділяється спеціальна рідина, яка не дозволяється склеюватися органам. Протягом доби вона неодноразово виділяється та всмоктується, тобто регулярно оновлюється.

Асцит викликає порушення основної функції черевної порожнини: виділення та зворотне всмоктування рідини, а також бар'єрний захист від різних шкідливих речовин.

Цироз є головною причиною появи асциту:

  • печінкою синтезується менша кількість білка;
  • здорові печінкові клітини поступово заміщуються сполучними;
  • зменшення кількості білка-альбуміну призводить до зниження плазмового тиску;
  • рідина залишає стінки судин і потрапляє в порожнину тіла та тканини.

Цироз печінки провокує підвищення гідростатичного тиску. Рідина неспроможна перебувати у стінках судин і вичавлюється назовні – розвивається асцит.

Намагаючись зменшити тиск у судинах, в організмі посилюється лімфовідтікання, але лімфатична система не встигає виконувати свою роботу – відбувається значне підвищення тиску. Рідина, яка потрапляє у черевну порожнину, якийсь час всмоктується, але потім і це перестає відбуватися.

Онкологічні або запальні захворювання призводять до того, що очеревина починає виділяти дуже велику кількість рідини, яку назад всмоктувати не виходить, порушується лімфовідтікання.

Основні причини виникнення асциту:

  1. Проблеми з печінкою.
  2. Гострі та хронічні серцеві захворювання.
  3. Ушкодження слизової оболонки черевної порожнини, внаслідок перитоніту різної етіології та злоякісної освіти.
  4. Хвороби сечостатевої системи, у тому числі ниркова недостатність та сечокам'яна хвороба.
  5. Захворювання травного тракту.
  6. Білкова недостатність.
  7. Аутоімунні захворювання, наприклад, червоний вовчак.
  8. Серйозні порушення харчування: голодування.
  9. Асцит черевної порожнини у дітей, що тільки що народилися, є результатом гемолітичної хвороби плода.

Симптоматика захворювання

Асцит може розвиватися довго: від 1 місяця до півроку, а може виникнути спонтанно внаслідок тромбозу ворітної вени. Перші симптоми захворювання виникають, коли рідина в черевній порожнині накопичується у кількості близько 1 тис. мл.

Симптоми:

  • здуття живота та підвищене газоутворення;
  • розпирають відчуття в животі;
  • абдомінальний біль у черевній ділянці;
  • печія;
  • збільшення розмірів живота, випинання пупка;
  • збільшення ваги;
  • патологічно прискорене серцебиття та задишка;
  • складнощі при спробі нахилитися;
  • набряк нижніх кінцівок;
  • можлива пупкова грижа, геморой, випадання прямої кишки.

Коли людина перебуває у положенні стоячи живіт має округлу форму, але у положенні лежачи як би розтікається. На шкірі з'являються глибокі розтяжки. Тиск, що збільшується, робить вени з боків живота дуже помітними.

Портальна гіпертензія викликає такі симптоми, як нудота, блювання, жовтяниця, відбувається через блокаду підпечінкових судин.

Асцит і натомість туберкульозного перитоніту проявляється зниженням ваги, інтоксикацією, підвищенням температури. Визначаються збільшені лімфовузли вздовж кишківника.

Асцит при серцевій недостатності супроводжується набряками стоп та гомілок, акроціанозом, болем справа боку грудної клітки.

Підвищення температури тіла не є прямим симптомом захворювання, але виникає при деяких захворюваннях, що провокують асцит:

  1. Перитоніт;
  2. Панкреатит
  3. Цироз;
  4. Злоякісні пухлини.

Якщо причиною захворювання служить мікседема, то температура, навпаки, може бути значно нижчою за норму – близько 35 градусів. Пов'язано це з тим, що щитовидна залоза виробляє недостатню кількість гормонів, в результаті знижується метаболізм та здатність організму виділяти тепло.

Фактора ризику

Деякі люди схильні до захворювання більше за інших. Особи, що входять до групи ризику:

  1. Люди, які приймають протягом тривалого часу спиртовмісні напої та наркотичні засоби.
  2. Люди, які зазнали переливання крові.
  3. Ті, що страждають від гепатитів, необов'язково вірусної природи.
  4. Що мають значне перевищення ваги.
  5. Які страждають від цукрового діабету другого типу.
  6. Мають підвищений рівень холестерину у крові.

Класифікація асциту

Класифікується захворювання в залежності від того скільки рідини знаходиться в животі, наявності інфікування та реакції на проведення лікувальної терапії.

Кількість рідини поділяє хворобу на три типи:

  1. Початкова стадія асциту з невеликою кількістю рідини (трохи більше 1,5 літра).
  2. Друга стадія з помірним вмістом рідини у черевній порожнині. Супроводжується набряками та збільшенням живота в об'ємах. Хворий страждає від нестачі кисню при незначній фізичній активності, печії, запорів та почуття тяжкості у животі.
  3. Третя стадія з великою кількістю рідини чи масивна водянка. Шкіра на животі сильно розтягує і стоншується, крізь неї добре помітні вени очеревини. Хворий страждає від серцевої недостатності та нестачі повітря. Рідина в черевній порожнині може інфікуватись і почнеться перитоніт. Висока ймовірність смерті.

Залежно від наявності інфекції або її відсутності хвороба поділяється на 3 стадії:

  1. Стерильний асцит. Вивчена рідина показує відсутність бактерій.
  2. Інфікований асцит. Проведений аналіз показує наявність бактерій.
  3. Спонтанний перітоніт.

Варіант відповіді на початок лікування дозволяє розділити хворобу на два типи:

  1. Захворювання, що піддаються медикаментозному лікуванню.
  2. Захворювання, що виникає вдруге і не піддається медикаментозному лікуванню.

Діагностика захворювання

Для постановки діагнозу потрібно проведення комплексу різних процедур, за результатами якого можна з точністю сказати про кількість рідини всередині черевної порожнини та приєднання різних ускладнень.

  1. Огляд – в залежності від того в якому положенні знаходиться людина, при рухах, що постукують, можна виявити притуплення звуку. При поштовхах до однієї долоні, друга долоня, що фіксує живіт, відчуває помітні і коливання рідини всередині.
  2. Рентгенографічне дослідження дозволяє виявити асцит з кількістю рідини більше півлітра. При виявленні в легенях туберкульозу можна зробити попередній висновок, що захворювання має туберкульозну етіологію. При виявленні плевриту та розширення меж серця можна припустити, що причиною захворювання стала серцева недостатність.
  3. Ультразвукове дослідження дозволяє визначити наявність асциту, а також виявити цироз печінки або наявність злоякісних пухлин у черевній порожнині. Допомагає оцінити прохідність крові за венами та судинами. Дослідження грудної ділянки дозволяє виявити захворювання серця.
  4. Лапароскопія – пункція черевної порожнини, що дозволяє взяти рідину щодо лабораторного дослідження з метою визначення причин захворювання.
  5. Гепатосцинтиграфія – дозволяє визначити ступінь ураженості та яскравість вираженості змін у печінці, викликаних цирозом.
  6. МРТ і КТ дозволяють визначити всі місця, де знаходиться рідина, що зробити іншими засобами не вдалося.
  7. Ангіографія – рентгенографічне дослідження, яке проводиться поряд із запровадженням контрастної речовини. Дозволяє визначити локалізацію уражених судин.
  8. Коагулограма - дослідження крові, що дозволяють визначити швидкість її згортання.
  9. Лабораторно визначають показники: глобуліни, альбуміни, сечовина, креатин, натрій, калій.
  10. 10. Виявлення рівня α-фетопротеїну проводиться для діагностики онкологічних захворювань печінки, які можуть призвести до асциту.

Лікування асцитичного синдрому

Асцит черевної порожнини найчастіше є проявом іншого захворювання, тому лікування підбирається виходячи із стадії та тяжкості основою хвороби. Сучасній медицині є два способи терапії: консервативна і хірургічна (лапароцентез). Більшості пацієнтів призначається другий спосіб лікування, оскільки він вважається найбільш ефективним, при цьому він значно знижує ризик рецидиву та несприятливих наслідків.

Консервативна терапія використовується найчастіше, коли хворому вже допомогти не можна і метою лікарів є полегшення стану та максимальне покращення якості життя. Таке лікування призначається у важких випадках цирозу печінки та на пізніх стадіях раку.

Обидва варіанти лікування є нешкідливими, тому варіант терапії підбирається завжди індивідуально.

Лікування консервативним шляхом

Лікарська терапія проводиться комплексною. Препарати призначаються для того щоб виводити асцитична рідина виводилася з організму, для цього необхідно: зменшити надходження натрію в організм, забезпечити його виведення з сечею.

Хворий щоденно повинен отримувати не менше 3 г солі. Повна відмова від неї погіршує обмін білків в організмі. Використовуються діуретичні засоби.

Фармакологія не має у своєму арсеналі жодного засобу, який би повністю відповідав вимогам лікарів. Найбільш сильний діуретик Лазікс вимиває калій з організму, тому на додаток хворому призначаються препарати, наприклад Панангін або Оротат калію, які відновлюють його рівень.

Використовуються і калійзберігаючі сечогінні засоби, до них відноситься Верошпірон, але і він має неприємні побічні ефекти. При виборі відповідного лікарського засобу необхідно враховувати особливості організму та його стан.

Сечогінні засоби доцільно використовувати для лікування асциту за наявності набряків, тому що вони виводять рідину не тільки з черевної порожнини, але й інших тканин.

При цирозі печінки часто використовуються такі препарати, як Фозінопрл, Каптоприл, Еналаприл. Вони посилюють виведення натрію із сечею, при цьому не торкаючись калію.

Після того, як набряклість кінцівок спаде, варто зменшити споживання кухонної солі.

Коли консервативне неефективно чи недоцільно проводиться лапароцентез.

Оперативне втручання

Хірургічне лікування полягає у виведенні надлишкової рідини шляхом прокололу живота. Подібна процедура називається лапароцентезом. Призначається вона за значного наповнення черевної порожнини при асциті рідиною. Процедура проводиться під місцевою анестезією, хворий при цьому перебуває у положенні сидячи.

Під час проведення парацентезу в нижній частині живота хворому робить прокол, через який відсмоктуватимуть рідину. Процедура може бути виконана за один раз, а може бути встановлений спеціальний катетер на кілька днів, подібні рішення приймає лікар, виходячи зі стану хворого та тяжкості захворювання.

Якщо кількість рідини перевищує 7 літрів, то лапароцентез проводиться у кілька етапів, оскільки зростає ризик ускладнень – різке падіння тиску та зупинка серця.

Асцит та онкологія

Асцит у тандемі з раковим захворюванням стан сам по собі небезпечний, але, крім цього, він може стати причиною інших наслідків:

  1. Дихальна недостатність.
  2. Непрохідність кишківника.
  3. Спонтанний перітоніт.
  4. Гідроторакс.
  5. Випадання прямої кишки.
  6. Гепаторенальний синдром.

Наявність одного з перелічених ускладнень потребує якнайшвидшого лікування. Несвоєчасно розпочата терапія може призвести до смерті хворого.

Профілактичні заходи

Профілактика асциту полягає у попередженні хвороб, що його викликають. За наявності проблем із серцем, нирками чи печінкою необхідно регулярно проходити огляд у лікаря та при необхідності своєчасно проходити лікування. Важливо вчасно лікувати захворювання інфекційного характеру, не зловживати алкоголем, стежити за харчуванням та фізичною активністю.

З особливою уважністю до свого здоров'я варто ставитися людям після 50 років і які мають якісь хронічні захворювання. Так, розвиток асциту у віці після 60 років, на тлі гіпотонії, цукрового діабету, ниркової та серцевої недостатності значно знижують ризик сприятливого результату захворювання. Дворічна виживання у такому зрілому віці при асциті черевної порожнини становить 50%.

Порушують функцію не лише того органу, де розвиваються ракові клітини. При злоякісних ураженнях у більшості випадків виникають ускладнення, які значно ускладнюють перебіг хвороби.

До групи цих ускладнень належать і асцит. Цим терміном позначається скупчення зайвої рідини в черевній порожнині, при такому порушенні живіт може збільшитись у кілька разів.

Що то за хвороба?

Якщо людина має онкологічне захворювання, то ймовірність розвитку асциту сягає 10%. Скупчення рідини відбувається при всіх злоякісних ураженнях.

Найчастіше асцит супроводжує:

  1. Злоякісні новоутворення та .

При раку яєчників ймовірність утворення асциту сягає 40%, й у 50% у своїй онкологічному ураженні жінки гинуть саме від асциту.

Накопичення великого об'єму рідини в черевній порожнині призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску, що провокує зміщення діафрагми в грудну порожнину. Подібне патологічне порушення анатомії внутрішніх органів обмежує дихальну функцію легень, що негативно відбивається на роботі серця, на кровообігу.

Рідина, що накопичилася, відтісняє органи очеревини і значить, не в кращу сторону змінює їх функціонування. Масивний асцит, що тривало не усувається, стає причиною втрати великої кількості білка.

У зв'язку з усіма змінами, що відбуваються, асцит викликає масу ускладнень - і дихальну недостатність, порушення в обміні речовин. Усі ці патології значно погіршують перебіг основного захворювання.

Причини виникнення

У черевній порожнині здорової людини постійно знаходиться невелика кількість рідини, що циркулює.

Ця рідина попереджає склеювання внутрішніх органів між собою та дозволяє петлям кишечника вільно, без тертя, рухатися.

Ексудат, що виробляється в очеревині, тут же і вбирається, тобто організм сам контролює процес вироблення рідини.

При деяких захворюваннях, у тому числі і при онкології, резорбтивна, секреторна та бар'єрна функції листків очеревини порушуються і тоді рідини або виробляється надто багато, або вона повністю не всмоктується назад.

Це призводить до заповнення вільного простору черевної порожнини дедалі більшою кількістю ексудату, у важких випадках його обсяг сягає 25 літрів.

При зазначених вище онкологічних захворюваннях у зв'язку з близькістю органів ракові клітини можуть проникати в очеревину та осідати на її вісцеральному та парієтальному листку. Ракові клітини, що розвиваються, порушують резорбтивну функцію очеревини, лімфатичні судини не можуть впоратися повністю зі своїм завданням і рідина, що виробляється, починає накопичуватися.

Так поступово формується асцит, ураження листків очеревини злоякісними клітинами провокує та розвиток.

Як сказано, основна причина ураження очеревини при онкологічних захворюваннях, це тісний її контакт із тими органами, де утворюється злоякісне новоутворення.

Але, крім цього, до причин асциту при онкології також відносять:

  • Щільне прилягання черевних складок одна до одної. Це забезпечує швидке захоплення раковими клітинами поруч тканин, що лежать.
  • Рясне розташування в очеревині кровоносних та лімфатичних судин, що тільки збільшує та прискорює перенесення ракових клітин.
  • Занесення атипових клітин у очеревину під час проведення операції.
  • Проростання злоякісної пухлини крізь стінки очеревини.

Спровокувати розвиток асциту може курс хіміотерапії, на останніх стадіях скупчення рідини виникає часто через .

При ураженні печінки метастазами або при первинному раку цього органу причина скупчення рідини криється в іншому – венозна система органу стискається, і природний відтік кишечника порушується. Такий вид асциту, як правило, формується швидко та протікає важко.

Симптоми захворювання

Формування асциту черевної порожнини у більшості пацієнтів при онкологічних захворюваннях відбувається поступово протягом декількох тижнів або навіть місяців. Тому перші ознаки цього грізного ускладнення залишаються поза увагою.

Клінічно асцит починає проявлятися вже після того, як у черевній порожнині накопичиться досить велика кількість рідини, проявляється це ускладнення:

  • Почуття розпирання в животі.
  • Різними за характером та тривалістю абдомінальними болями.
  • Відрижкою та печією.
  • Нудотою.

Візуально звернути увагу можна на живіт, що поступово збільшується, у вертикальному положенні він звисає вниз, а в горизонтальному розпливається з боків. Розтягування шкіри черевної стінки дозволяє побачити мережу кровоносних судин і пупок, що випинається.

Тиск на грудну клітину викликає задишку та перебої у роботі серця. При асциті людині важко нахилитися, застебнути взуття, одягти штани.

Фото асциту черевної порожнини у чоловіка

Але все-таки при асциті, що виникає як ускладнення злоякісного ураження, на перший план виходять у людей ті симптоми, які виникають при первинному осередку. І найчастіше саме це призводить до того, що онкологічний асцит виявляється вже при великому скупченні рідини.

Асцит при раку яєчників та його причини

При раковому ураженні яєчників найтяжчі наслідки викликаються саме асцитом. Летальний результат при накопиченні рідини в черевній порожнині виникає в 50-60% випадків.

Розвиток асциту при онкології яєчників виникає у занедбаних випадках, тобто коли метастази переходять на черевну порожнину та печінку.

Рідина, що накопичується, у свою чергу збільшує пухлину яєчника в розмірах, а це може закінчитися його розривів і виходом ексудату в черевну порожнину. Асцит, що формується як ускладнення раку яєчників, призводить до набрякання нижньої половини живота, області геніталій. Набряки переходять і на ноги.

Скупчення рідини спочатку не викликає виражених змін у самопочутті, але потім можуть з'явитися сильні болі, сприймані пацієнткою як напад апендициту. Розвиток асциту при раку яєчників не повинен залишитися поза увагою, чим раніше почнеться лікування, тим більше шансів на сприятливий результат цього ускладнення.

Наслідки

Асцит при онкології небезпечний сам собою, але крім цього може стати причиною інших ускладнень, до них відносять:

  • Спонтанно бактеріальний перитоніт, що розвивається.
  • Дихальну недостатність.
  • Гідроторакс.
  • Непрохідність кишківника.
  • та її защемлення.
  • Випадання прямої кишки.
  • Гепаторенальний синдром.

Всі перелічені ускладнення лікувати необхідно в найкоротші терміни, інакше вони значно ускладнюють самопочуття людини і можуть призвести до її смерті.

Діагностика

Пацієнти з онкологічними захворюваннями завжди повинні перебувати на контролі у лікаря, і онколог, залежно від локалізації новоутворення, повинен уже припускати ймовірність розвитку ускладнень.

Запідозрити асцит можна за зовнішніми ознаками, скаргами пацієнта, важливе значення має пальпація та перкусія живота.

Обов'язкове призначення інструментальних методів:

  • УЗД. Крім рідини цьому дослідженні можна виявити наявність пухлин, їх розташування, зміни у будові внутрішніх органів.
  • Томографії. Цей метод необхідний визначення кількості рідини та її розташування в черевної порожнини.
  • Лапароцентезу. Після знеболювання проводиться прокол черевної стінки трохи нижче за пупок і відкачування рідини. Процедура призначається з лікувальною та діагностичною метою. Частину ексудату відправляють на аналіз, де проводиться визначення наявності альбумінів, глюкози, видів клітинних елементів, патогенна мікрофлора.

Стадії

Залежно від кількості ексудату, що накопичився, виділяють три стадії асциту:

  • Транзиторнийасцит – рідини в черевній порожнині трохи більше 400 мл. На цій стадії можливо лише здуття живота.
  • Помірнийасцит виставляється, коли ексудату в черевній порожнині не більше 5 літрів. На цій стадії ускладнення проявляється клінічними симптомами як порушення роботи органів травлення, задишки. У разі відсутності лікування асциту можливий розвиток перитоніту, дихальної та серцевої недостатності.
  • Напружений чи резистентнийАсцит характеризується скупченням до 20 літрів рідини. Стан пацієнта тяжкий, значно порушується робота життєво важливих органів.

Як лікувати асцит черевної порожнини при онкології?

Асцит черевної порожнини, що розвивається як ускладнення онкологічного захворювання, слід лікувати разом із основною хворобою.

Важливо також розпочати усунення надлишку зайвої рідини у перші два тижні її утворення, оскільки затягування терапії призводить до розвитку маси ускладнень. Зайва рідина може бути видалена за допомогою проколу та її відкачування – лапароцентези шляхом прийому сечогінних засобів.

Дотримання спеціальної дієти допоможе знизити внутрішньочеревний тиск, зменшить ймовірність подальшого продукування надмірного ексудату.

Ефективна лише в тому випадку, якщо асцит спровокований. При раку шлунка, яєчників та використання хіміопрепаратів не дає вираженого позитивного результату.

Лапароцентез

Лапароцентез черевної порожнини при асциті - це прокол стінки очеревини спеціальним інструментом і забір рідини для аналізу або відкачування.

Зазвичай при онкологічному захворюванні лапароцентез призначається, якщо немає ефекту від застосування діуретиків, ще одне показання – це напружений асцит.

Процедура відбувається у кілька етапів під місцевим знеболенням:

  • Пацієнт перебуває у положенні сидячи, хірург обробляє антисептиком і потім знеболюючим засобом передбачуване місце проколу.
  • Спочатку, після ін'єкції знеболювального засобу, проводиться розріз черевної стінки, м'язів. Проводять його білою лінії живота, відступаючи від пупка вниз на 2-3 см.
  • Остаточний прокол відбувається обертальними рухами за допомогою троакара. До троакара приєднується гнучка трубка, через яку стікатиме рідина.
  • Якщо прокол здійснено правильно, то виділятиметься напружений струмінь рідини.
  • Відкачування зайвої рідини проводиться дуже повільно, необхідно постійно контролювати стан хворого. У міру видалення рідини медсестра повинна стягувати живіт простирадлом або рушником, це необхідно для того, щоб тиск у черевній порожнині знижувався повільно.
  • Після евакуації ексудату на рану накладається стерильна пов'язка.

Лапароцентез дозволяє видалити один раз до 10 літрів рідини. Але в цьому випадку пацієнту показано запровадження альбумінів та інших медикаментів для того, щоб знизити ймовірність розвитку ниркової недостатності.

При необхідності можуть бути встановлені тимчасові катетери в очеревину, по них відходитиме рідина, що накопичується. Встановлення катетерів значно полегшує самопочуття онкологічних хворих, але загрожує падінням артеріального тиску та утворенням спайок.

Лапароцентез може бути не завжди. Протипоказаннями до проведення проколу відносять:

  • органів черевної порожнини.
  • Виражений метеоризм.
  • Період відновлення після прооперованої вентральної грижі.

Лапароцентез виконується у амбулаторних умовах. Після проведення процедури та при задовільному стані пацієнта він може бути відпущений додому.

Сечогінні засоби

З сечогінних засобів онкологічним хворим при асциті, що розвивається, тривалим курсом призначають Діакарб, Фуросемід або Верошпірон.

Можлива також комбінація двох діуретиків і пити їх необхідно, навіть якщо на початку лікування видимого сечогінного ефекту немає.

При використанні сечогінних засобів необхідно приймати препарати, що містять калій, інакше можна спровокувати розвиток порушень у водно-електролітному обміні.

Дієтичне харчування

Правильно організоване харчування при асциті черевної порожнини допоможе зменшити скупчення рідини.

Необхідно звести до мінімуму додавання до страв кухонної солі та обмежити прийом рідини. Але варто враховувати, що зовсім без солі організму не можна.

Корисно вводити в раціон продукти, багаті на калій:

  • Шпинат.
  • Морква.
  • Печена картопля.
  • Свіжий зелений горошок.
  • Курагу.
  • Родзинки.
  • Грейпфрут.
  • Спаржу.
  • Вівсяну крупу.

Дієту необхідно складати таким чином, щоб дотриматись і обмеження, що стосуються основного захворювання.

Скільки мешкають пацієнти?

Розвиток асциту як серйозно погіршує самопочуття онкологічного хворого, а й ускладнює перебіг основний хвороби.

Дворічна виживання хворих із водянкою становить лише 50% і це за умови своєчасного лікування ускладнення. Погіршує прогноз перебігу асциту літній вік пацієнта, наявність великої кількості, схильність до гіпотонії, ниркова недостатність.

Відеопередача про асцит живота:

Асцит – це накопичення рідини в черевній порожнині, спричинене, як правило, цирозом печінки, але також може бути симптомом інших захворювань.

Розглянемо види та причини накопичення рідини у черевній порожнині і ми проаналізуємо симптоми та типові ознаки.

Що таке асцит – характеристики

Асцит – це медичний термін, який використовується в гастроентерології для позначення патологічного накопичення рідини в черевній порожнині.

Функцією рідин у черевній порожнині є забезпечення вільного ковзання мембран очеревини та внутрішніх органів. У нормальних умовах у черевній порожнині знаходиться від 10 до 30 мілілітрів рідиниа в деяких випадках важкого асциту може накопичитися понад 10 літрів.

Накопичення рідинивідбувається двома шляхами:

  • Ексудаціятобто утворення ексудату - рідини, яка виходить з кровоносних судин, через збільшення їх проникності при місцевому запальному процесі. Запалення, як відомо, пов'язане з утворенням цілого ряду хімічних медіаторів, включаючи гістамін. Їхнє завдання – підвищити проникність тканин для того, щоб клітинам імунної системи було простіше досягати місця запалення. Збільшення проникності призводить до того, що стінки кровоносних судин починають пропускати сироватку крові. Звідси з'являється асцитична рідина, яка в таких умовах багата на білки, а також клітини крові (зокрема, альбумін і лейкоцити).
  • Транссудаціятобто утворення транссудату, який також має судинне походження, але виділяється без запалення, а внаслідок збільшення гідростатичного тиску всередині судини. Асцитична рідина, утворена таким чином, бідна на білки та клітини крові, і, отже, має нижчу питому вагу.

Різницю між концентрацією альбуміну в асцитичній рідинівикористовують із оцінки форми походження. Цей параметр позначається як SAAG. Якщо значення SAAG нижче 1 мг/дл, це ексудат, і, навпаки, якщо SAAG більше 1 мг/дл – це транссудат.

Класифікація та типи асцитів

Загальноприйнято класифікувати асцит залежно з його тяжкості, тобто. в залежності від об'єму рідини, накопиченої в черевній порожнині.

Тут можна виділити:

  • Асцит 1 ступеня чи легкий . Кількість рідини незначна, не очевидна для більшості діагностичних методів, її можна виявити тільки за допомогою УЗД черевної порожнини.
  • Асцит 2 ступеня або помірний . Його можна виявити семіотично, за характерним тупим звуком.
  • Асцит 3 ступеня або важкий . Його можна виявити за допомогою простого спостереження, об'єм черевної порожнини значно збільшується, а живіт напружений.

Симптоми, що супроводжують асцит

Симптоми, якими проявляється асцит, звичайно сильно залежать від тяжкості стану. Якщо асцит легкого ступеня захворювання, то не виявляється жодних симптомів, його важко виявити навіть за допомогою інструментальних обстежень, що допомагає тільки УЗД або КТ черевної порожнини.

Якщо асцит є серйозним, супроводжується наступними симптомами:

  • Здуттята тяжкість живота.
  • Здуття, розбухання та збільшення об'єму живота.
  • Проблеми з диханнямчерез тиск вмісту черевної порожнини на діафрагму. Здавлювання призводить до диспное (задишка, коротке та швидке дихання).
  • Болів животі.
  • Плоский пупок.
  • Відсутність апетитуі миттєве відчуття ситості.
  • Опухлі кісточки (набряк)через надлишок рідини.
  • Інші типові симптоми захворювання, такі як портальна гіпертензія (опір проходженню потоку крові) за відсутності цирозу печінки.

Діагностика асцитів

Якщо накопичення рідини у черевній порожнині не перевищує мінімальний поріг, що становить близько півлітра, то говорять про легкий асцит, який можна виявити лише за допомогою УЗД черевної порожнини. У разі обсягів, що перевищують вказаний, діагностика можлива без додаткових досліджень.

Фахівець, до якого вам слід звернутися, це гастроентеролог. Він сформулює діагноз і займеться пошуком хвороби, яка призвела до накопичення рідини в черевній порожнині, скориставшись:

Анамнезом - історія хвороби пацієнта та сім'ї, інформація про перенесені захворювання, застосовувану терапію, спосіб життя, наприклад, зловживання алкоголем, та ін.

Аналізом симптомів : асцит характеризується рядом «безпомилкових» ознак:

  • Жабиний живіт. Його видно, коли пацієнт лежить на боці. У цьому положенні рідина в черевній порожнині стікає до одного боку і живіт набуває форми, схожої на жабу або жабу.
  • Тупий звук- Характерний для бочки, заповненої рідиною.
  • Барабанний звук– типовий для порожньої бочки чи порожнини, що містить газ.
  • Звук сплеску- якщо вдарити долонею, а з іншого боку прикласти долоню.

Сформульована гіпотеза буде підтверджена серією клінічних досліджень:

Аналіз крові, спрямований на оцінку:

  • функцій печінки– ферменти (трансамінази) та білки (альбумін, фактори згортання крові);
  • функції нирок– креатинін, азотемія;

Загальний аналіз крові– кількість корпускулярних клітин у крові.

Концентрація електролітів- Натрій, калій, хлор, які впливають на затримку рідини.

УЗД або КТ черевної порожнинидозволяють оцінити обсяги рідини, що накопичилася в черевній порожнині, і стан органів, наприклад, печінки та селезінки (її збільшення є точною ознакою портальної гіпертензії).

Дослідження проколом. Полягає у введенні через черевну стінку тонкої голки для отримання зразка рідини та її аналізу.

Зокрема, виконують такі аналізи:

  • Пошук та оцінка концентрації альбуміну.
  • Посів культуриз метою виявлення можливих інфекцій та їх збудників.
  • Цитологічний аналізвиявлення можливих новоутворень.
  • Пошуку та підрахунку клітин крові, таких як лейкоцити.
  • Пошук амілази. Наявність амілази, ферменту, що прискорює реакцію розпаду складних цукрів, є ознакою пошкодження підшлункової залози і, отже, панкреатиту.

Причини накопичення рідини в черевній порожнині

Хворобою, яка найчастіше призводить до асциту, є цироз печінки, насправді, більше 70% пацієнтів із проблемами скупчення рідини в черевній порожнині страждають від ускладнень цирозу, і половина хворих на цироз стикається з асцитом.

Однак, асцит також може мати безліч інших причин, і всі дуже серйозні, наприклад: пухлини черевної порожнини, серцева недостатність, та ін.

У наступній таблиці ми зібрали основні причини (патології, що викликають проблему), дали короткий опис та основні симптоми, що супроводжують асцит.

Причини, які визначають накопичення рідини в черевній порожнині внаслідок транссудації:

Захворювання

Симптоми

Цироз печінки. Порушення фізіологічної структури тканин печінки, яка замінюється фіброзною тканиною, і відбувається поступова втрата функцій органу. Причин цього процесу є дещо найбільш поширеними є: вірусний гепатит і хронічний алкоголізм.
  • Асцит
  • Портальна гіпертензія
  • Жовтяниця
  • Низький рівень тромбоцитів та проблеми згортання крові (синці, петехії, кровоточивість)
  • Набряк (накопичення рідини) нижніх кінцівок
  • Проблеми шкіри
  • Аномальний розвиток молочних залоз у чоловіка

Синдром Бадда-Кіарі. Оклюзія вен, які відводять бідну киснем кров із печінки. Причини захворювання численні і не завжди їх вдається ідентифікувати (залишаються непоміченими у половини пацієнтів).
  • Асцит
  • Болі у нижній частині живота
  • Збільшення печінки
  • Підвищені рівні ферментів печінки, особливо трансаміназ
  • Енцефалопатія. Синдром характеризується порушеннями в роботі мозку, такими як втрата пізнавальних здібностей, зміни особистості, сонливість та ін.

Серцева недостатність. Нездатність серця забезпечити дальність проходження крові, необхідну організму для виконання своїх функцій. Найбільш поширеною причиною серцевої недостатності є стан після інфаркту міокарда.
  • Асцит
  • Хронічний кашель
  • Утруднене дихання та задишка
  • Втома
  • Набряк нижніх кінцівок
  • Випіт у плевральній порожнині
  • Набряк легенів

Перикардит. Хронічного запалення на перикард (оболонки серця), що заважає розслабленню шлуночків.
  • Асцит
  • Хронічний кашель
  • Утруднене дихання та задишка
  • Втома
  • Набряк нижніх кінцівок
  • Випіт у плевральній порожнині
  • Набряк легенів

Дитячий маразм або синдром Квашіоркору: Розвивається через недоотримання білка У найрозвиненіших країнах мало зустрічається, але досить поширений Африці.
  • Асцит
  • Збільшення печінки
  • Проблеми імунної системи (неможливість розвитку деяких типів антитіл)
  • Затримка у психічному розвитку

Причини, які визначають накопичення рідини в черевній порожнині через ексудації:

Рак органів черевної порожнини: злоякісні пухлини та метастази. І тут говорять про неопластическом асциті.
  • Асцит
  • Симптоматика ураженого органу

Туберкульоз кишечника: кишкові інфекції від мікобактерії Коха.
  • Асцит
  • Симптоматика шлунково-кишкового тракту (болі в животі, діарея, запор та ін.)

Хронічний панкреатит: хронічне запалення підшлункової залози, що може мати різні причини.
  • Асцит
  • Біль в животі
  • Жовтяниця
  • Чергуються діарея та запори.
  • Надмірні рівні азотистих речовин у фекаліях.

Серозит і, зокрема, перитоніт. Серозне запалення тканин очеревини, яке може бути спровоковано багатьма аутоімунними захворюваннями, такими як системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, хвороба Крона та ін.
  • Асцит
  • Біль в животі
  • Лихоманка
  • Нудота та блювання
  • Сепсис

Гіпотиреоз: слабке функціонування щитовидної залози із уповільненням обміну речовин.
  • Асцит
  • Плевральний випіт
  • Втома
  • Збільшення ваги
  • Відчуття постійного холоду (холодні руки та ноги)
  • Брадикардія. Зниження частоти серцевих скорочень
  • Набряк кінцівок
  • Охриплість
  • Проблеми з концентрацією уваги та втрата пам'яті

Лікування асциту

Оскільки асцит – це симптом, лікування передбачає терапію у напрямку основного захворювання. Так, наприклад, якщо асцит є наслідком цирозу, то потрібна пересадка печінки, якщо має місце пухлинний асцит, необхідно провести хірургічне видалення пухлини і відновне лікування.

Однак дуже часто необхідно лікувати симптом, тоді надходять так:

  • Постільний режим.
  • Дієта з низьким вмістом солі і, отже, з низьким вмістом натрію. Це збільшує діурез і, отже, сприяє ліквідації рідини, що накопичилася в очеревині.
  • Прийом діуретиків. Найчастіше використовується спіронолактон.
  • Терапевтичний парацентез. Полягає у видаленні за допомогою голки асцитичної рідини, що накопичилася в черевній порожнині. Використовується у разі сильної напруги у животі, великих об'ємів рідини або нечутливості пацієнта до дії сечогінних засобів.