Варіанти розташування червоподібного відростка. Апендикс Можливі варіанти розташування червоподібного відростка

Дізнаватись, де знаходиться апендикс, люди починають при підозрі у себе або близьких на його запалення (апендицит). У перекладі з латини це анатомічне утворення кишечника називається червоподібним відростком.

Організм людини влаштований дуже гармонійно та раціонально. Нічого зайвого у ньому немає. Тому думку про спеціальне вирізування непошкодженого апендикса з метою оздоровлення залишимо дилетантам, які не бажають знати анатомію та фізіологію свого тіла. Навіщо потрібен апендикс ми постараємося зрозуміти, дізнавшись повніше про його будову та можливості.

Як знайти апендикс?

Червоподібний відросток відходить від нижньої частини сліпої кишки на 2-3 см нижче місця злиття трьох поздовжніх м'язових пучків (стрічок). Апендикс виглядає в нормі як рожевий блискучий тяж. Має трубчасту будову. Довжина апендикса коливається від 2 до 25 см, а товщина становить 0,4-0,8 см.

Типи відходження від сліпої кишки:

• кишка звужується лійкоподібно і плавно переходить в апендикс;
• кишка різко звужується та викривляється до переходу;
• відросток відходить від купола кишки, хоча його основа зміщується назад;
• відходить назад і вниз від місця впадання клубової кишки.

Розрізняють основу, тіло та верхівку відростка. За формою відросток може бути:

• зародковим – підкреслюється продовження сліпої кишки;
• стеблоподібним – має однакову товщину по всій довжині;
• конусоподібним - діаметр у основи ширший, ніж у верхівки.

Найбільша складність діагностики апендициту пов'язана з різноманітним розташуванням тіла та верхівки відростка. Ця особливість викликає діагностичні помилки, що дає можливість запаленню маскуватися під симптоми інших захворювань сусідніх органів.

Крім точки Мак-Бурнея, існує багато рекомендацій різних авторів, якими можуть користуватися хірурги

Для лікарів орієнтиром на животі людини є точка МакБурнея. Її можна визначити, якщо подумки провести пряму лінію від пупка до верхнього відростка клубової кістки праворуч (або зліва при рідкісній особливості – дзеркальному відбитку органів). Далі відстань потрібно розділити на 3 рівні частини.

Потрібну точку проекції основи червоподібного відростка можна знайти у місці з'єднання зовнішньої та середньої частин. Це лише одиничний приклад проекції апендикса.

Розташування апендикса

Вивчення топографічної анатомії зобов'язує лікарів знати як з якого боку перебуває апендикс, а й передбачити варіанти його нормального розташування.

Основних положень червоподібного відростка розрізняють 8:

• тазове або низхідне (половина випадків за частотою виявлення) - вільно звисаючий кінець досягає органів малого тазу, у жінок може «припаятися» до правого яєчника, у чоловіків контактує з сечоводом (64%);
• висхідне (підпечінкове) - зустрічається рідко;
• переднє в здухвинній ямці праворуч - рідкісне явище;
• серединна (0,5%) - верхівка відтягнута в область крижів;
• латеральне (1%) – зовні від сліпої кишки;
• внутрішньочеревне або заочеревинне - відросток розташовується позаду сліпої кишки (інша назва - ретроцекальне, спостерігається в 32% випадків);
• позачеревне або ретроперитонеальне (2%);
• інтрамуральне - відросток зрощений із задньою стінкою сліпої кишки, може розташовуватись у її шарах.

Отже, на запитання «з якого боку знаходиться апендикс» і «у якому боці шукати апендикс» ми відповімо з великою ймовірністю - праворуч. Тому що лівостороннє становище відростка – велика рідкість.

Рухливість та переміщення вільного кінця супроводжуються при апендициті болями різного характеру. У 70% випадків апендикс звільнений від спайок по всій своїй довжині. Але у 30% людей він фіксується різними зрощеннями.

Позиції визначаються відхиленням тіла відростка

Як влаштований апендикс?

Апендикс має власну брижу у формі трикутника між сліпою та клубовими кишками. У ній залягає жирова тканина, проходять судини, нервові гілки. В основі відростка очеревина утворює складчасті кишені. Вони важливі щодо обмеження запального процесу.

Стінка апендикса утворена трьома шарами або оболонками:

• серозної - що представляє продовження єдиного листка очеревини з здухвинною та сліпою кишкою;
• субсерозний – складається з жирової тканини, в ній закладено нервове сплетення;
• м'язової;
• слизової.

М'язова оболонка, у свою чергу, складається:

• із зовнішнього шару з поздовжнім напрямом волокон;
• внутрішнього – м'язи йдуть циркулярно.

Підслизовий шар утворений хрестоподібними еластичними та колагеновими волокнами та лімфатичними фолікулами. У дорослої людини на см 2 площі припадає до 80 фолікулів діаметром від 05 до 15 мм. Слизова оболонка формує складки та вирости (крипти).

У глибині знаходяться секретуючі клітини Кульчицького, які виробляють серотонін. Епітелій відноситься до будови до призматичного однорядного. Між ним розташовуються келихоподібні клітини, що виділяють слиз.

З просвітом сліпої кишки апендикс повідомляється своїм отвором гирла. Тут його прикриває власний клапан Герлаха, утворений складкою слизової оболонки. Він добре виражений лише до дев'ятирічного віку дитини.

Особливості кровопостачання та іннервації

Кровопостачання апендикса можливе чотирма варіантами:

• єдиною артерією, яка живить лише червоподібний відросток (без сусідньої ділянки сліпої кишки), трапляється у половині випадків;
• більше, ніж однією судиною, спостерігається у ¼ людей;
• відросток і прилеглий відділ сліпої кишки отримують кров разом від задньої артерії, виявлений у пацієнтів;
• артеріальна гілка заходить петлею – зустрічається рідко.

Практичне значення вивчення кровопостачання видно з прикладу накладання лігатур (швів) при видаленні апендикса. Неправильний облік спільного кровопостачання може спричинити некроз прилеглої ділянки сліпої кишки та неспроможність швів.

Фото віддаленого апендикса досить промовисто свідчить про його запалення

Відтік венозної крові йде через верхню брижову вену у ворітну. Слід звернути увагу на колатеральні зв'язки з нирковими венами, сечоводовими, судинною мережею заочеревинного простору.

Лімфатичні капіляри відходять від основ крипт і з'єднуються з підслизовими судинами. Проникають крізь м'язову оболонку у вузли брижі. Особливо тісними зв'язками з'єднані судини сліпої кишки, шлунка, дванадцятипалої кишки, правої нирки. Це має значення у поширенні гнійних ускладнень у вигляді тромбофлебіту, абсцесів, флегмон.

Нервові волокна до червоподібного відростка надходять із верхнього брижового та сонячного сплетення. Тому біль при апендициті може мати поширений характер.

Для чого необхідний апендикс?

Функції апендикса досить вивчені. В організмі людини червоподібний відросток займається:

• продукування слизу, серотоніну, деяких ферментів, за добу в порожнині апендикса утворюється від 3 до 5 мл лужного секрету, що містить біоактивні речовини;
• синтезом імуноглобулінів та антитіл, контролем за антигенними властивостями продуктів їжі зі зворотною сигналізацією до вищих центрів, бере участь у реакції відторгнення органів при несумісній трансплантації;
• виробленням корисних кишкових бактерій, що затримує бактерії гниття, знищує токсини;
• продукуванням лімфоцитів (максимально в період від 11 до 16 років) деякі вчені навіть пропонували називати відросток «мигдалиною», а апендицит - «ангіною», його прирівнюють до резервного органу, який за надзвичайних умов може взяти на себе вироблення захисних клітин крові;
• участю у травленні за рахунок перетравлення клітковини, розкладання крохмалю, застосовується термін «друга слинна та підшлункова залоза»;
• виконанням додаткової клапанної функції в ілеоцекальному куті;
• посиленням своїм секретом моторики кишківника, попередженням копростазу.

Лімфоцити - клітини кілери у реакції антиген-антитіло

Визначено роль апендикса людини у формуванні імунітету, захисної реакції. Доведено, що люди без апендикса частіше страждають від інфекцій, більш схильні до ракових пухлин.

М'язовий шар допомагає очистити начинку відростка від застійного вмісту (калових каменів, сторонніх тіл, гельмінтів). Якщо апендикс не має порожнини за рахунок перекриття спайковим процесом, то скупчення вмісту загрожує нагноєнням і розривом.

Яким хворобам схильний апендикс?

Згідно з Міжнародною статистичною класифікацією, всі захворювання червоподібного відростка віднесені до групи органів травлення та входять до коду K35–K38.

У них включено:

• різні форми апендициту – запалення;
• гіперплазія;
• апендикулярне каміння;
• дивертикул;
• свищ;
• інвагінація.

Інші класифікації до захворювань відростка ще відносять:

• пухлинні утворення;
• утиск у грижі;
• травми;
• кісти;
• сторонні тіла;
• ендометріоз.

Червоподібний відросток – приклад рудиментарного органу

Поява апендикса в людини служить доказом зв'язку походження з тваринним світом. Подібні органи називають рудиментарними, оскільки у людини вони виконують набагато менше функцій, ніж тварин. У рослиноїдних тварин апендикс важливий для участі у травленні. Наприклад, у верблюда він досягає завдовжки більше метра.

Людина такі органи закладаються на ембріональної стадії розвитку плоду й у якийсь момент зупиняються у розвитку. Прикладами є:

• зуби мудрості (колись вони були потрібні для розгризання твердої їжі);
• м'язи вух та ще до сотні ознак.

В результаті еволюції людина не просто копіювала функції тварин, а й удосконалювала їх. Апендикс перетворився на корисний рудимент.

Червоподібний відросток, appendix vermiforrnis, є рудиментарним продовженням сліпої кишки Він починається від медіально-заднього або медіального боку сліпої кишки, довжина червоподібного відростка у дорослого становить у середньому 9 см. Діаметр – близько 8 мм.

Червоподібний відростокрозташовується інтраперитонеально і має зазвичай добре виражену брижу, mesoappendix, в якій проходять судини та нерви. Завдяки брижі периферична частина апендикса має значну рухливість.

Положення основи червоподібного відросткатакож дуже варіабельно. Частіше воно проектується на передню стінку живота в точці між правою і середньою третиною linea bispinalis (точка Лан-ца), рідше - між зовнішньою і середньою третиною лінії, що з'єднує пупок з правою передньою верхньою здухвинною остю (точка Мак Барні).

Однак і обидві ці проекції відповідають положенню основи червоподібного відросткаменш ніж у половині випадків.

Можливі наступні положення червоподібного відросткау черевній порожнині:
1) тазове, або низхідне положення апендикса, - Відросток направлений вниз, в порожнину малого таза;
2) медіальне становище апендикса- відросток лежить паралельно здухвинній кишці;
3) латеральне становище апендикса- відросток знаходиться у правій бічній навколоободової борозні (каналі);
4) переднє положення апендикса- відросток лежить на передній поверхні сліпої кишки;
5) висхідне, або підпечінкове положення апендикса, - Відросток спрямований верхівкою вгору, нерідко до підпеченкового поглиблення;
6) ретроцекальне положення апендикса- Відросток знаходиться позаду сліпої кишки.

При такому положенні червоподібного відросткаможливі два варіанти: відросток лежить внутрішньочеревно, тісно прилягаючи до очеревини задньої стінки сліпої кишки; відросток лежить заочеревинно, або ретроперитонеально. В останньому випадку червоподібний відросток розташовується в заочеревинній клітковині, часто досягаючи місця виходу стегнового нерва з щілини між м'язової між m. psoas major та m. ileacus.
Цим пояснюється можлива іррадіація болю в стегно при апендицит. Нерідко червоподібний відростокпіднімається до нижнього кінця фасціального футляра нирки.

Шляхи поширення гнійного процесу (перитоніту) при гнійному апендицитібагато в чому залежить від становища апендикса. Очевидним є поширення гнійного ексудату в порожнину малого таза при тазовому положенні червоподібного відростка. При медіальному положенні червоподібного відростка гній поширюється через правий синус брижовий, але залишається в межах нижнього поверху. У верхній поверх гнійний ексудат може поширюватися при латеральному положенні відростка правою околоободочной борозні (каналу) аж до діафрагми. Цьому сприяє становище хворого лежачи, в результаті чого піддіафрагмальний простір виявляється глибшим, ніж клубова ямка, і ексудат просто стікає в місце розташування нижче. Певну роль у процесі поширення гнійника відіграють дію діафрагми, що присмоктує, і кишкова перистальтика.

Заочеревинне розташування червоподібного відросткаускладнює діагностику гострого апендициту, а перехід запального процесу на клітковину заочеревинного простору може бути причиною важких ускладнень (параколітів і заочеревинних піддіафрагмальних абсцесів).

Щоб побачити основа червоподібного відросткасліпу кишку необхідно відтягнути латерально і догори. Тоді стає видно місце, де сходяться всі три м'язові стрічки сліпої кишки. Тут і розташовується основа червоподібного відростка. При відшуканні відростка при апендектомії слід користуватися стрічками ободової кишки як постійними орієнтирами. У випадках ретроцекального та ретроперитонеального положення відростка надсікають парієтальний листок очеревини біля зовнішньої стінки сліпої кишки, що дозволяє вивернути кишку і біля її задньої стінки знайти відросток.

Апендикс

Перший опис червоподібного відростка сліпої кишки належить італійському лікарю та анатому Berengno Da Carpi (Беренгано Да Карпі) 1521р. Але перше зображення відростка було зроблено Леонардо Да Вінчі з його анатомічних малюнках, зроблених 1942г.

ЧЕРВООБРАЗНИЙ ОТРОСТОК (processіs vermiformis; appeпdix)

Порожнистий орган, складова частина шлунково-кишкового тракту

Відходить від купола сліпої кишки в місці, яке є місцем сходження трьох сухожильних стрічок товстої кишки (стрічок Вальсальви): tenia libera, tenia tesocolica, tenia omentalis. Це місце в середньому видалено на 1,5-4,0 см від місця впадання клубової кишки в сліпу. Апендикс розташований в черевній порожнині інтраперитонеально, має брижечку. Довжина апендикса в середньому дорівнює 7-10 см, діаметр 0,5-0,8 см. У літературі описаний червоподібний відросток довжиною більше 23 см (L, Morel, 1905) і як казуїстика довжиною 40 см, шириною 8 см, з товщиною стінки 1,5 см (М, І. Резницький, Н. r. Рабінович, 1968). У будові червоподібного відростка виділяють: основу, тіло та верхівку. Сероза апендикса гладка, ніжно-рожевого кольору.

Форми апендикса (Т, Ф. Лаврова, 1942): зародкова (як продовження сліпої кишки); стеблоподібна (однакова товщина на всьому протязі); конусоподібна (основа відростка вже, ніж верхівка).

У просвіт сліпої кишки червоподібний відросток відкривається гирлом, яке називається отвором апендикса (ostiuт appeпdicis). Тут знаходиться власний клапан червоподібного відростка (valva appeпdicis), або заслінка Герлаха (1, Ger1ach, 1847) складка слизової оболонки. Клапан апендикса стає добре вираженим лише до 9-го року життя. З боку просвіту кишки гирло червоподібного відростка розташоване нижче ілеоцекального отвору на 24 см.

Типи відходження апендикса від сліпої кишки (Е Treves, 1895):

сліпа кишка, лійкоподібно звужуючись, переходить в апендикс;

сліпа кишка переходить в апендикс, різко звужуючись і викривляючись;

апендикс відходить від купола сліпої кишки, але основа його зміщена назад;

відходить дозаду і нижче від місця впадання клубової кишки.

Розташування апендикса в черевній порожнині (щодо сліпої кишки):

Проекція червоподібного відростка на передню черевну стінку живота знаходиться в межах «апендикулярного трикутника» Шеррена

Сторони трикутника з'єднують такі анатомічні утворення: пупок, правий лонний бурок і передньо-верхню остюк правої клубової кістки. Причому, лінія, що йде від пупка до передньоверхньої ості правої здухвинної кістки (lipea spiпouтbilicalis), носить назву лінії Монро Ріхтера (А. Monro, 1797; A.G. Richter, 1797), а лінія, що з'єднує передневерхні ости / is) або лінії Ланца (О. Lanz, 1902).

­

Існує безліч топоrрафічних точок проекції апендиксасу на передню черевну стінку живота:

· Точка МакБурнея (СЬ, МсВurпеу, 1889) розташована на межі середньої та латеральної третини лінії, що з'єднує пупок і передньоверхню ость правої клубової кістки.

· Точка Ланца (О, Lanz, 1902) знаходиться на ринці середньої та правої третини міжостової лінії, що з'єднує передньоверхні ості обох клубових кісток,

· Точка Кюммелля (H,Kummell, 1890) розташована нижче і правіше пупка на 2 см,

· Точка rрея (T,C.Gray, 1971) розташована нижче і правіше пупка на 2,5 см.

· Точка 30нненбурrа (Е. Zonnenburg, 1894) знаходиться на перетині Ппеа bispiпa/is (лінія, що з'єднує передньоверхні ості обох клубових кісток) і зовнішнього краю правого прямого м'яза живота,

Точка Морріса (R. Т. Morris, 1904) знаходиться на відстані 4 см від пупка по лінії, що з'єднує лунок і передньоверхню ость правої клубової кістки,

Крапка Мунро (1. С. Munro, 1910) знаходиться на перетині зовнішнього краю правого прямого м'яза живота і лінії, що з'єднує пупок і передньоверхню ость правої здухвинної кістки.

Точка Ленцманна (R, Lenzmann, 1901) знаходиться на 5 см досередини від передньоверхньої остю правої клубової кістки по межостной лінії,

Крапка Абражанова (А. А. Абражанов, 1925) знаходиться на середині лінії, що з'єднує точку МакБурнея з точкою, отриманої при перетині міжостової лінії та білої лінії живота.

Крапка rуберrрица (М, М. rуберrриц, 1927) знаходиться відразу під пахвинною зв'язкою в скарповському треурольнику. Використовується при тазовому розташуванні апендикса.

Точка Пуніна (Б. В. Пунін, 1927) розташована праворуч від зовнішнього краю третього лоясного хребця. Використовується при визначенні проекції заочеревинно розташованого апендикса,

Точка Роттера О. Rotter, 1911) визначається при пальцевому дослідженні прямої кишки точка максимальної болю передньої стінки прямої кишки праворуч від середньої лінії.

Точка БойкоПроніна (рис. б,.N"!! 11), Нами визначена точка на ранці дистальної і середньої третини перпендикуляра, опущено з пупка на пахвинну зв'язку,

У літературі зустрічається багато описів атипово, казуїстичного розташування апендикса: зарудинне (Л, П. Семенова, Е, А. Зініха на, 1958); відходження апендикса від печінкового урла товстої кишки (Н.с.Халецкая, 1955); внутрибрижеечное (КЛ.Бохан, 1987) та інших. Наводяться факти наявності двох апендиксів (D, Е, Robertson, 1940; Б, Е. Їм найшвілі, Р,Р,Анахасян, 1968; в,r,Джиоев, М.r :Ревзіс, 1980; M,M.Myp занов, 1981 та ін,), Описано лівостороннє розташування апендикса при situs viscerum iпversus (H,Hebblethwaite, 1908; М,А,Калінер, 1962 та ін,), а також при ліво сліпої кишки (N, Damianos, 1902; М. Соколова, 1910 та ін),

Більш ніж у 70 % випадків апендикс вільний від зрощень протягом усієї ero довжини.

Гістотографія АПЕНДИКС

1, Серозний шар продовження загального очеревинного листка, що покриває і здухвинну і сліпу кишку, .

2, Субсерозний шар пухка тканина, що містить жирові клітини. У ньому розташоване субсерозне нервове сплетення,

3, Зовнішній м'язовий шар (суцільна поздовжня м'язова трубка), біля основи відростка ділиться на три окремі поздовжні м'язові стрічки, які переходять на сліпу кишку, а частина волокон цього шару переходить у мускулатуру баурінієвого клапана, У зовнішньому м'язу В, Lockwood, 1886) проміжні щілини, через які відбувається постійний зв'язок лімфоїдних скупчень opraHa,

4, Внутрішній м'язовий шар (окремі кільцеві м'язові BOлокна), Тут розташоване міжм'язове нервове сплетення Ауербаха (L, Auerbach, 1864) або Драш (О, Drasch, 1886).

5. I10ДСЛИЗИСТИЙ ШАР переплетення еластичних та м'язових BOлокон. Тісно пов'язане з м'язовим шаром, У ньому знаходиться підслизове нервове сплетіння Ремака (R, Remak, 1847) або Мейсснера (G, Meissner, 1863). , Кількість їх різко варіює у всіх вікових групах. Функція фулікулів мало вивчена,

6. Слизова оболонка багаточисельні крипти, Покриті ОДHOрядним високим призматичним епітелієм, який, у свою чергу, покритий кутикулою. Шар містить залізистосекреторний апарат; клітини Кульчицькоrо (Н. К. Кульчицький, 1882) argeпtaffiпocyti iпtestiпa/es, КОТОРі виробляють біолорічно активні речовини. Л, Ашофф (L. Ashoff, 1908) назвав їх «родимі плями слизової оболонки апендикса».

КРОВОПОСТАЧАННЯ ЧЕРВООБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Типи кровопостачання апендикса (Н, А. Кеl1у, Е. Hurdon, 1905):

1, Одиночний посуд (о. appeпdiculoris) живить весь відросток без прилеглої частини сліпої кишки, Даний тип зустрічається в 50% випадків,

2, Апендикс кровопостачається більш ніж однією судиною. [Лавна судина (а. appeпdicularis) живить лише дистальні 4/5 відростка, Проксимальна 1/5 відростка кровопостачається гілками задньої сліпушечної артерії (а, caecalis posterior). Такий тип спостерігається у 25% випадків.

3, Апендикс і прилегла частина сліпої кишки кровопостачаються BMeсте від задньої сліпопокишкової артерії. Цей тип визначено у 2S% випадків.

4, Петлеутворення тип вкрай рідкісний,

Ця класифікація має велике практичне значення. Так, при третьому типі кровопостачання лірування брижі в проксимальній частині тягне за собою некроз ділянки сліпої кишки і неспроможність кисетного OI"О шва при ПО"зрушенні кукси відростка. Головною артерією, що має участь у кровопостачанні апендикса, є а, appeпdicularis в кількості 13. Середній діаметр дорівнює 1 мм. Відходить: безпосередньо від OCHoBHoro стовбура а, i/eocolica (85%); від здухвинної артерії або «судинного острова Дідковського» (14%); від анастомозів або інших гілок (1%). Проходить а. appeпdicularis частіше Bcero за здухвинною кишкою на відстані до 3 см від ілеоцекальноrо Уl"ла. Типи розгалуження а, appeпdicularis (Б. В, OrHeB, 1925):

1. Марістральний. Зустрічається у 55% ​​випадків. Даний тип xapaKTeрен для низько розташованого і максимально рухомого червоподібного відростка. Основний стовбур проходить вздовж свобощюrо краю брижі апендикса і віддає перпендикулярно йдуть до відростка гілки, Кількість цих гілок від 4 до 10. Їх циркулярне розташування по отросткуrорит про cerMeHTapHOM характері ero кровопостачання (довжина cerMeHTa 8).

2. Петлястий. Спостерігається у 15% випадків. Цей тип характерний для фіксованого, високо розташованого відростка.

3, Розсипний. Зазначається у 30% випадків. Притаманний широкій брижі апендикса. Як правило, при даному типі розгалуження завжди присутнє додаткове джерело кровопостачання (гілки задньої сліпопокишкової артерії),

4. Змішаний тип трапляється рідко.

ЛІМФАТИЧНА СИСТЕМА АПЕНДИКСУ

Внутрішньоорані лімфатичні судини розташовані у всіх шарах відростка. Основними серед них є підслизовий та посерозний шари капілярів, які і формують 25 лімфатичних судини, що проходять в ero брижі поруч із а, appeпdicularis. Вони впадають у головну групу лімфатичних вузлів, розташованих у вигляді ланцюжка вздовж а. ileoco/ica, Звідти вони впадають вже в центральну l"РУППУ брижових лімфатичних вузлів. Необхідно пам'ятати, що реrіонарні лімфатичні вузли для дистальної 1/3 відростка знаходяться в брижечку відростка. А реrіонарні лімфатичні вузли для проксимальних вздовж сліпої та висхідної ободової кишок Це надзвичайно важливо пам'ятати при визначенні обсягу операції при злоякісній пухлини апендикса з метастазами в реrіонарні лімфатичні вузли,

ІННЕРВАЦІЯ ЧЕРВООБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Джерела симпатичної іннервації: верхнє брижкове сплетення, сліпокишкове сплетіння (розташоване вище і досередини від ілеоцекального урла на 1 см), нижнє брижове сплетення, аортальне сплетення, Джерелом парасимпатичної іннервації є правий стовбур. Найчастіше Bcero нерви супроводжують однойменні кровоносні судини.

фізіологія ЧЕРВООБРАЗНОГО ВІДРІСТКА

Існує кілька точок зору на природу апендикса. Червоподібний відросток це філоренетично нове і МОлоде морфолорическое, активно функціонуюче освіту, але не виконує життєво неможливих функцій (А. І. Таренецький, 1883; с. М. Рубашов, 1928; М. с. Кондратьєв, 1941; 1978; A, A.Pycaков та співавт., 1990 та ін).

Червоподібний відросток це рудимент, позбавлений будь-яких корисних функцій (І. І. Мечников, 1904; А. А. Бобров, 1904; Ст П. Воробйов, 1936; А. r. Бржозовський, 1906; В, Р, Брайцев, 1946; В, І. Колесов, 1972 та ін.).

Функції червоподібного відростка

1. Скорочувальна функція черве06разноrо відростка розвинена дуже слабко відсу CTByeT певний ритм і сила скорочень, Однак різні шари мускулатури апендикса можуть скорочуватися тонічно і періодично.

2. Секреторна функція, Те, що апендикс виділяє секрет, що складається із соку та слизу, вперше було описано Дж. Ліберкюном (J, Lieberkuhn) у 1739 r. Загальна кількість секрету, ВbJделяемоrо за добу, становить 35 мл, ero рН дорівнює 8,38,9 (лужне середовище). Секрет містить біологічно активні речовини.

3. Лімфоцитарна функція, Дослідженнями Є. І. Синельникова (1948) встановлено, що 1 кв, см слизової оболонки апендикса містить близько 200 лімфатичних -фолікулів. У середньому у відростку міститься 6000 лімфатичних фолікулів. За одну хвилину в просвіт відростка відбувається мірація від 18000 до 36000 лейкоцитів на 1 кв. см поверхні слизової оболонки;; КИ. Дана функція максимально розвинена в 11-16 років. У зв'язку з вищесказаним, Є. І. Синельников ввів у XIX ст. поняття «мигдалика червоподібного відростку». Хоча ще Х. Сахлі (Н. SahIi, 1895) робив, що апендицит «анріна червоподібного» відростка». Відзначена також міграція лімфоцитів у венозні капіляри, В, І, Колесов (J 972) вважає, що з lодами лімфатичні фолікули аРОФІРУЮТЬСЯ і до 60 [одам зустрічаються вкрай рідко, а стінка апендиксу підвергається склеротичних змін, Існує думка, що в надзвичайних обставинах, при руйнуванні лімфатичної тканини в інших opl'aHax і частинах тіла, апендикс може взяти на себе захисну роль і є як би резервним апаратом, що перебуває до певного часу в неактивному стані.

4, Антитілопродукція. Каваніші (Н. Kawanichi, 1987) вважає, що лімфоїдна тканина апендикса є однією з важливих ланок системи В-лімфоцитів, що забезпечують продукцію антитіл. А. В. Русаков та співавт. (1990) відзначають, що основна функція апендикса здатність контролювати за принципом зворотного зв'язку повноту ферментативного розщеплення продуктів харчування шляхом оцінки ступеня антиренності хімусу. Крім цього, Б, М. Хромов (1979) вважає, що апендикс, можливо, відповідальний за реакцію несумісності при трансплантації opraHoB.

5. Ендокринна функція, Цю функцію секрету червоподібного відростка приписував п.І.Дьяконов (1927). Б.М, Хромов (1978) підкреслював, що слизова оболонка виділяє ряд ферментів, які впливають на процес травлення і впливають на діяльність інших opl'aHoB черевної порожнини, Існує припущення, що ендокринну роль виконують клітини Кульчицько,.

6, Травна функція. ДеБуш (У. DeBusch, 1814) вважав, що апендикс бере участь у перетравленні клітковини, він навіть ввів терміни «друга слинна залоза» і «друга підшлункова залоза». О. Фюнке (О, Funke, 1858) довів, що секрет апендикса здатний розлити крохмаль.

7, Підтримка нормального мікробного фону, К. Х. Дірбі (к. Н. DigЬу, 1923) і Х. Каваніші (Н, Kawanichi, 1987) відзначали, що секрет апендикса сприяє переходу мікробних токсинів в нейтральний стан і затримує розмноження бактерій початкових відділах товстої кишки,

8. Клапанна функція. А. Н. Максименков (1972) вважає, що з IIОмощью апендикса здійснюється клапанна функція в ілеоцекальній ділянці.

9. Вплив на моторику кишківника. В. МакЕвен (W, McEven, 1904) думав, що секрет апендикса сприяє посиленню перистальтики і попередження копростазу в сліпій кишці. Є думка, що цей секрет виробляють клітини Кульчицького.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПАТОЛОРІЇ АПЕНДИКСУ

Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (МКХ-10)

Клас ХІ. Хвороби органів травлення (K00-K93)

Класифікація патологій червоподібного відростка (Пронін, Бойко)

1. Запалення червоподібного відростка:

а) неспецифічне запалення;

б) специфічне запалення,

2. Пухлини червоподібного відростка:

а) доброякісні;

б) злоякісні;

в) метастатичні.

3. Заворот апендикса

4. Утиск червоподібного відростка в руді

5. Травма червоподібного відростка

6, Ендометріоз червоподібного відростка

7, Дивертикули червоподібного відростка

8. Кісти апендикса

9. Пневматоз червоподібного відростка

10. Інваринація червоподібного відростка

11. Сторонні тіла апендикса

12, Зміни в апендиксі при захворюваннях суміжних opraHoB

апендицит

Гострий апендицит-гостре (частіше неспецифічне) запалення червоподібного відростка.

В даний час гострий апендицит є одним з найпоширеніших захворювань, складаючи 25-30% від усіх хірургічних захворювань (частота його 1 випадок на 150-200 осіб). Гострий апендицит може розвинутись у будь-якому віці, проте пік захворюваності припадає на період 20-40 років. Частіше розвивається у жителів міст. У цивілізованих країнах у 6-12% людей протягом життя виникає напад гострого апендициту. Зазвичай він викликає лише тимчасову втрату працездатності, проте при пізній діагностиці можлива інвалідизація або навіть летальний кінець. Летальність при гострому апендициті за останні 20 років практично не змінилася і становить 0,05-0,3% (у Республіці Білорусь 0,15-02%). Діагностичні помилки при цьому захворюванні зустрічаються у 12-31% випадків. Ускладнення гострого апендициту зустрічаються в середньому у 10% пацієнтів, частота їх різко зростає у етей та осіб похилого та старечого віку та не має тенденції до зниження. Серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини гострий апендицит становить 89,1%, посідаючи серед них перше місце.

Історія апендектомії

Історія апендициту і апендектомії обчислюється більш ніж двома століттями і її можна розділити на два основні періоди.

Перший період: випадкові розкриття апендикулярних абсцесів з видаленням або без видалення відростка. Першу достовірну апендектомію виконав у 1735 році в Лондоні королівський хірург, засновник шпиталю Святого Георгія Claudius Amyand. Він оперував 11-річного хлопчика з пахово-мошонковою грижею, ускладнений каловим норицею. Під час операції Amyand виявив у вмісті грижі складений удвічі відросток із перфораційним отвором та інкрустованою солями шпилькою у ньому. Відросток був видалений, грижа вшита. Уся операція тривала півгодини, дитина одужала. До цієї операції проводилося лише розтин «наривів» клубової ямки. Увагу хірургів все частіше привертають випадки запальних процесів у правій здухвинній ділянці, проте вони трактувалися як запалення м'язів (псоіт) або післяпологові ускладнення (маткові нариви) і, як правило, лікувалися консервативно. У цей час у літературі з'являються перші згадки про випадки перфоративного апендициту та утворення абсцесів здухвинної ямки, проте роль червоподібного відростка у виникненні внутрішньочеревних абсцесів ігнорувалась, а захворювання пояснювалося первинним ураженням сліпої кишки (тифлітом) внаслідок каління та поранення.

Другий період: визнання ролі апендикса у запаленні області правої клубової ямки та виділення «апендициту» у самостійну нозологічну форму.

У 1839р. британські хірурги Брайт і Аддісон у своїй праці «Елементи практичної медицини» докладно описали клініку гострого апендициту і навели докази існування даного захворювання та його первинності по відношенню до запалення кишки (раніше ідею про самостійність запалення апендикса у Фіз Мілер, проте тоді теорія була прийнята). Незважаючи на це лікування гострого апендициту, перитоніту та внутрішньочеревних абсцесів знаходилося в руках терапевтів. Лікування полягало у дотриманні спокою, дієти, промивання шлунка, клізмах та дачі настоянки опію, антиперистальтична та знеболювальна дія якого не так дозволяло локалізувати гнійник, скільки давало можливість пацієнтові спокійно померти.

Проте з початком ери знеболювання (Мартон 1846) та антисептики (Лістер 1867) почалася нова віха у лікуванні апендициту. У 1886 р. на з'їзді Американської лікарської асоціації Реджинал Фітз, американський хірург, професор Гарвардського університету зробив доповідь, в якій запропонував терміна «апендицит», підкреслив, що першопричиною гнійників у правій здухвинній ямці є апендикс, чітко описав клініку. видалення відростка. З цього моменту хірургічне лікування апендициту почало застосовуватися повсюдно, техніка операції удосконалювалася, проте остаточно стандартизовано не було. Було запропоновано значну кількість оперативних доступів, однак одні з них не давали зручної експозиції, інші вели до денервації м'язів та утворення вентральних гриж. Однією з найвдаліших виявився косий змінний розріз Мак Бурнея (1894), трохи пізніше цей доступ був запропонований російськими хірургами Волковичем Н.М і Дьяконовым П.І. У 1933 на Всеросійській конференції з гострого апендициту було прийнято про єдину тактику лікування гострого апендициту, яке зводилося до максимально раннього приміщення пацієнта в хірургічний стаціонар та термінової операції на будь-якому терміні від початку захворювання.

З часом удосконалювалися методи діагностики та підходи до лікування. У 1901р. Російський акушер-гінеколог з допомогою дзеркал і налобного рефлектора зробив огляд черевної порожнини через розріз заднього склепіння піхви. Того ж року Келлінг зробив ендоскопічний огляд черевної порожнини за допомогою цистоскопа. Так було започатковано ендоскопічну хірургію. У 1982 році німецький гінеколог Курт Семм вперше виконав лапароскопічну апендектомію.

Апендектомія

Класифікація апендектомій:

Класифікація апендектомії:

1. Апендектомія з лапаротомного доступу:

Типова (антеградна) - спочатку проводиться перев'язка і відсікання-брижеєчки відростка, а потім відсікання самого відростка і обробками) кукси;

Атипова (ретроградна) - спочатку проводиться відсікання відростка та обробка його кукси, а потім проводиться перев'язка та відсікання брижеєчки відростка.

2. Лапароскопічні апендектомії.

3. Апендектомії з позаочеревинного доступу при заочеревинному розташуванні відростка.

Існує багато оперативних доступів до червоподібного, ми розглянемо проведення лапаротомної апендектомії за допомогою косого змінного розрізу по Волковичу-Дьяконову (МакБурнею)

Розріз проводять перпендикулярно лінії, що з'єднує пупок і верхню передню здухвинну остю, на межі середньої та зовнішньої третини цієї лінії. Третина розеза розташовується догори, 2/3 донизу. Розріз становить від 4 до 10-15 см, це залежить від товщини передньої черевної стінки. Після розтину шкіри, підшкірної жирової клітковини, поверхневої фасції оголюють апоневроз зовнішнього косого м'яза живота і скальпелем у ньому роблять невеликий отвір по ходу волокон. В отриманий отвір вводять ножиці та розшаровують уздовж волокон спочатку вниз, потім вгору. При цьому роз'єднують і м'язові волокна зовнішньої косої м'язи до кутів рани. Після розведення країв апоневрозу та зовнішньої косої м'язи живота відкривається внутрішній косий м'яз живота. Розсікають її перимизій, після цього м'яз тупо розшаровують двома зімкнутими пінцетами разом із поперечним м'язом живота. М'язи розтягують гачками Фарабефа, захоплюють і надсікають поперечну фасцію. Голіють у передочеревинній клітковині парієтальну очеревину. Брюшину акуратно захоплюють у складку анатомічним пінцетом, ретельно ізолюють від ранового каналу мардевими серветками, піднімають, перегинають через браншу Купферівських ножиць, переконуючись у тому, що захоплена тільки очеревина (бранша повинна просвічуватися). Брюшина акуратно надсікається, її краї захоплюють затискачами, краї рани розводять у поздовжньому напрямку та приступають до ревізії черевної порожнини. Після розтину черевної порожнини, зазвичай, у рану вибухає сліпа кишка, що відрізняється синювато-ліловим уветом в порівнянні з рожевими петлями тонкої кишки. Якщо до рани належать петлі тонкої кишки чи великий сальник, їх відсувають медіально. При низькому положенні сліпо кишки її підтягують вгору, перебираючи висхідну кишку зверху вниз по ходу вільної м'язової стрічки при допомозі анатомічного пінцета або пальцями, після чого стає видно основу червоподібного відростка. Таким чином у рану виводиться купол сліпої кишки та червоподібний відросток. Дистальний край брижі червоподібного відростка захоплюється у його верхівки і апендикс піднімається. У самої основи відростка його брижеєчка тупо перфорується затиском, яким потім перетискають брижеєчку., її перетинають біля самої основи і перев'язують ниткою, що розсмоктується. На основу відростка накладають затискач і перев'язують його в борозні, що утворилася. Навколо основи червоподібного відростка, відступаючи від нього 10-15 мм, накладається кисетний серозно-м'язовий шов.

1 - низхідне; 2 - бічне (латеральне); 3 – внутрішнє (медіальне); 4 - заднє (ретроцекальне, дорсальне); 5 – переднє (вентральне).

Ретроперитонеальне положення червоподібного відростка ускладнює його видалення, тому що при цьому він розташовується глибоко в рані, позаду сліпої кишки, а іноді позаду висхідної ободової кишки; дуже часто він буває оточений зрощеннями та припаяний до задньої черевної стінки. При такому положенні відростка запальний процес може поширюватися на жирову клітковину та органи заочеревинного простору, а також у ділянку нирок, що може призвести до виникнення піддіафрагмального або навколониркового абсцесів.

Черевний покрив, брижа. Червоподібний відросток покритий очеревиною з усіх боків. Він має свою брижу, mesenteriolum appendicis vermiformis, яка в більшості випадків являє собою дублікатуру очеревини трикутної форми. Одна сторона брижі фіксована до червоподібного відростка, інша - до сліпої кишки та кінцевого відділу тонкої кишки. У вільному краї брижі проходять основні лімфатичні та кровоносні судини, а також нервові сплетення.

Брижа може бути довгою або короткою, ширина її біля основи досягає 3-4 см. Іноді брижа зморщується, що веде до зміни форми відростка. Жирова клітковина, укладена між листками брижі, може бути по-різному виражена. В одних випадках у брижі є досить значний прошарок жирової клітковини, товщина якої досягає 0,5-1 см. В інших випадках клітковина виражена слабо, так що між листками брижі досить чітко визначаються кровоносні судини, що прямують до стінки відростка.

Кровопостачання

Артерія червоподібного відростка, а. арреndicis vermiformis, відходить від здухвинно-ободової артерії. Місце відходження артерії червоподібного відростка може розташовуватися вище поділу здухвинно-ободової артерії на здухвинну та ободову гілки (найчастіший варіант) або біля місця цього поділу. Артерія червоподібного відростка може також відходити від клубової або ободової гілки, а також від a. ilei (рис. 6). Артерія червоподібного відростка спочатку розташовується позаду кінцевого відділу клубової кишки, потім проходить у вільному краї брижі червоподібного відростка і віддає до нього 4-5 гілок.

6. Варіанти відходження a. appendicis vermiformis.

1 - a. ileocolica; 2 - a. appendicis vermiformis; 3 – ileum; 4 - appendix vermiformis; 5 – caecum.

ЛІМФАТИЧНА СИСТЕМА

Лімфовідтікання від сліпої кишки та червоподібного відростка відбувається в лімфатичні вузли, розташовані по ходу здухвинно-ободової артерії (рис. 7). Розрізняють нижню, верхню та середню групи лімфатичних вузлів цієї області (М. С. Спіров). Нижня група вузлів знаходиться біля місця поділу клубової артерії на її гілки, тобто поблизу ілеоцекального кута; верхня розташовується біля місця відходження клубової ободової артерії; середня лежить приблизно на середині відстані між нижньою та верхньою групою вузлів по ходу здухвинно-ободової артерії. Лімфа від цих вузлів вливається до центральної групи брижових лімфатичних вузлів.

7. Лімфатичні судини та вузли ілеоцекального кута (вид ззаду).

1 – caecum; 2 - appendix vermiformis; 3 - лімфатичні судини брижі червоподібного відростка; 4 – ileum; 5 – ілеоцекальні вузли; 6 – a. ileocolica.

Лімфатичні судини та вузли ілеоцекального кута мають численні анастомози з лімфатичними вузлами нирки, печінки, жовчного міхура, дванадцятипалої кишки, шлунка та інших органів (Д. А. Жданов, Б. В. Огнів). Велика мережа анастомозів може сприяти поширенню інфекції інші органи при запаленні червоподібного відростка.

Лімфовідтікання від ободової кишки здійснюється в додаткові і навколоободові вузли. Надободочні вузли лежать по ходу окремих лімфатичних судин, що відводять сліпий і ободової кишок; вони також можуть розташовуватися в жирових наважках (М. С. Спіров). Виносні судини цих вузлів прямують до околоободкових лімфатичних вузлів (23-50 вузлів). Останні розташовуються між периферичними артеріальними дугами та стінкою товстої кишки. Навколоободові лімфатичні вузли висхідної та низхідної ободової кишок розташовуються в брижових пазухах, а поперечної ободової та сигмоподібної - у відповідних брижах. Виносні судини цих лімфатичних вузлів направляються до центральних груп брижових лімфатичних вузлів по ходу відповідних судин (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, aa. sigmoideae). На шляху відтоку лімфи до центральних лімфатичних вузлів є проміжні лімфатичні вузли, які розташовуються приблизно на середині відстані між початком основних артерій та кишкою.

ІННЕРВАЦІЯ

Іннервація товстої кишки здійснюється гілками верхнього та нижнього брижових сплетень, а також гілками черевного сплетення.

Нервові гілки верхнього брижового сплетення іннервують червоподібний відросток, сліпу кишку, висхідну ободову та поперечну ободову кишки. Ці гілки підходять до кишкової стінки, розташовуючись у периваскулярній клітковині основних артеріальних стовбурів (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media). Поблизу кишкової стінки вони поділяються на дрібніші гілки, які анастомозують між собою (рис. 8).

8. Іннервація ілеоцекального кута.

1 - a. ileocolica; 2 - нервові гілки plexus mesenterici superioris; 3 – ileum; 4 – a. appendicis vermiformis; 5 - appendix vermiformis; 6 – caecum.

Стінка червоподібного відростка представлена ​​серозною, м'язовою та слизовою оболонками. М'язова оболонка має два шари: зовнішній – поздовжній, і внутрішній – циркулярний. Важливий у функціональному відношенні підслизовий шар. Він пронизаний колагеновими і еластичними волокнами, що хрестоподібно перехрещуються. Між ними розташовуються лімфатичні фолікули. У дорослих число фолікулів на 1 см2 досягає 70-80, а загальна їхня кількість досягає 1200-1500 при діаметрі фолікула 0.5 - 1.5 мм. Слизова оболонка утворює складки та крипти. У глибині крипт розташовуються клітини Панета, а також клітини Кульчицького, які продукують серотонін. Епітелій слизової оболонки однорядний призматичний з великою кількістю келихоподібних клітин, що виробляють слиз.

Завдяки потужному лімфоїдному апарату апендикс стає постійним і активним учасником всіх процесів в організмі, що супроводжуються вираженою імунною реакцією. Наприклад, клінічні спостереження показали, що у людей з віддаленим апендиксом краще йде приживлення пересаджених органів.

Особливо швидко реагує фолікулярний апарат відростка у разі порушення функції сліпої кишки, при запальних процесах у ній різного походження: число лімфоїдних клітин дещо зростає, активність їх збільшується, і вони починають продукувати антитіла. Ось тому апендикс і називають «кишковою мигдалиною».

ВСТУП

Гострий апендицит є одним з найчастіших захворювань у дитячому віці, що потребує екстреного хірургічного втручання та має ряд особливостей порівняно з дорослими, перебіг його більш тяжкий, а діагностика значно складніша.

Це пояснюється великою кількістю захворювань, що протікають із псевдоабдомінальним синдромом, складністю обстеження та виявлення місцевих симптомів. Усе це призводить до того, що ранні терміни апендицит не діагностується, і операції часто виявляються грубі деструктивні зміни до гангрени і перфорації червоподібного відростка з недостатнім розвитком перитоніту.

У патогенезі гнійно-запальних захворювань численні фактори сучасного навколишнього середовища, що швидко змінюється. Найбільш наочно це проявляється при гострих запальних захворюваннях органів черевної порожнини.

Особливості перебігу гострого апендициту, що зумовлюють труднощі діагностики та несвоєчасне виконання оперативного втручання, визначає велику частоту ускладнень до операції та післяопераційному періоді.

Пізня оборотність і недосконалість існуючих методів діагностики інші причини ведуть до того, що перфорація червоподібного відростка спостерігається в середньому у 15 відсотків. змін з результатом у відмежований перитоніт.

Отже, гострий апендицит при несприятливому перебігу може призвести до серйозних ускладнень, одним з яких є перитоніт. Він же, у свою чергу, зумовлює цілу низку взаємозалежних ускладнень. Лікування ускладнених форм апендициту завжди комплексне, у якому поряд з адекватною хірургічною санацією гнійного вогнища та коригуючої інтенсивної терапії важливе значення має призначення раціональної антибактеріальної терапії. Актуальність вище викладеної теми не залишає сумніву, оскільки кількість хворих на гострий апендицит, ускладнений перитонітом, залишається високою.

Вперше в16 століття - Паре описав червоподібний відросток, розкрив гнійники в правій здухвинній ділянці, 18-19 століття - Дюпюітрен сформулював теорію тифліту, перитифліту, 19 століття - висловлювання про значення червоподібного відростка в розвитку гнійників. (1827р. - Мельє, 1842р. Рокитанський, 1850р. - Неммерг), 1884р. - Р.Фітц запроваджує термін апендицит.

Об'єкт дослідження: гострий апендицит

Предмет дослідження:сучасні підходи до діагностики та лікування гострого апендициту.

Цілі дослідження: вивчення особливостей клініки захворювання, складності діагностики та сучасні методи лікування.

Завдання дослідження:

1. Вивчити науково-медичну та спеціальну літературу на тему дослідження та дати визначення основним поняттям.

2. Вивчити перебіг захворювання, діагностичні складності на догоспітальному та госпітальних рівнях. Вивчити особливості хірургічних втручань при цій патології.

Метод дослідження:теоретичний, аналітичний

Практична значимість: розширити та узагальнити знання з діагностичної та лікувальної тактики гострого захворювання червоподібного відростка, що вимагає надання невідкладної допомоги.

РОЗДІЛ 1 ТЕОРЕТИЧНІ ПІДХОДИ ДО ВИВЧЕННЯ ПРОБЛЕМИ гострого АПЕНДИЦИТУ, СКЛАДНОСТЯМ ДІАГНОСТИКИ.

Особливості анатомічного розташування червоподібного відростка етіологія та патогенез, класифікація, диференціальна діагностика гострого апендициту.

Знання про особливості анатомічного розташування червоподібного відростка необхідні у зв'язку з тим, що вони можуть вплинути на клінічні особливості перебігу захворювання та диференціальну діагностику.

Вирізняють такі анатомічні особливості розташування апендикса.

1. мезацекальне;

2. ретроцекальне;

3. попереду цекуму;

4. заочеревинне;

5. у брижі товстої кишки;

6. у порожнині малого таза;

7. під печінкою;

По частоті розташування червоподібного відростка та впливу на можливу клінічну картину виділяють такі варіанти:

1.Нисходяще (каудальне) становище - найчастіше; воно спостерігається, за даними більшості авторів, у 40-50% про всі випадки. У дитячому віці такий стан зустрічається навіть у 60% (Н. П. Гундобін). У цих випадках відросток відходить зазвичай у напрямку до малого тазу, де може тією чи іншою мірою стикатися з його органами. Топографічна близькість відростка до органів малого тазу нерідко веде до того, що гострий апендицит симулює їх запалення (аднексити, цистити та інших.).

2.Бічний (латеральне) положення відростка спостерігається в середньому в 25% всіх випадків. Відросток прямує назовні, тобто «дивиться» у напрямку до пупартової зв'язки.

Таке становище відростка сприяє утворенню відмежованих апендикулярних абсцесів («бічні абсцеси»).

3.Внутрішнє (медіальне) становище відростка спостерігається в 17-20% всіх випадків. Відросток прямує від сліпої кишки всередину і вільно розташовується серед петель тонких кишок.

Це створює сприятливі умови для поширення запального процесу на очеревину та виникнення міжкишкових абсцесів або перитоніту.

4. Переднє (вентральне) положення відростка, коли він лежить попереду сліпої кишки (на її передній поверхні), зустрічається значно рідше. Таке розташування сприяє появі передніх пристінкових абсцесів.

5. Заднє (ретроцекальне, дорсальне) положення відростка, коли він розташовується на задній стінці сліпої кишки, зустрічається, за даними більшості авторів, лише в 9-13% всіх випадків, але має велике клінічне значення (ретроцекальні апендицити).

Особливо часто ретроцекальне становище відростка трапляється у дитячому віці (А. А. Хонду, Омбредан) у разі запалення відростка може симулювати деякі захворювання нирок (ниркову кольку, пієліт, паранефрит та інших.). Необхідно розрізняти такі основні види заднього (ретроцекального) розташування відростка.

Варіанти ретроцекального розташування відростка:

А. Внутрішньочеревне розташування, коли відросток відходить від задньої стінки сліпої кишки і вільно розташовується між нею та парієтальною очеревиною.

Б. Внутрішньостінне розташування, коли відросток інтимно спаяний із задньою стінкою сліпої кишки (так звана інтрамуральна форма).

В. Позачеревне розташування, коли відросток відходить від не покритої очеревиною ділянки сліпої кишки, і, отже, повністю або частково розташовується заочеревинно, тобто в заочеревинній (ретроцекальній) клітковині. Таке розташування відростка веде зазвичай до великих труднощів як у діагностиці гострого апендициту, і під час самої операції.