Патологічна анатомія. лекція 8.

Неепітеліальні пухлини.

У основі класифікації лежить гістогенетичний принцип.

1. Пухлини сполучної тканини та її похідних (кісткової, хрящової, судинної тканини).

2. Пухлини з м'язової тканини (гладкої, поперечно-смугастої).

3. Пухлини з елементів нервової тканини (периферична та ЦНС).

4. Пухлини кровотворної системи.

1. Доброякісні пухлини.

2. Злоякісні пухлини.

У доброякісних пухлинами тканинну приналежність визначити легко, на відміну від злоякісних. Гістогенез пухлини встановити дуже важливо у зв'язку з різними підходами до терапії. Встановлення гістогенезу пухлини засноване на функції пухлинної клітини, тобто визначенні речовин, що продукуються цією клітиною. Вона повинна продукувати ті ж речовини що і нормальна тканина (наприклад нормальний фібробласт і уражений процесом малігнізації продукують одну і ту ж речовину - колаген). Функція клітин встановлюється за допомогою додаткових реакцій фарбування, або за допомогою моноклональних антисироваток.

Термінологія.

Доброякісні пухлини.

Фіброма – пухлина сполучної тканини.

Ліпома – пухлина жирової тканини.

Остеома – пухлина кісткової тканини.

Злоякісні пухлини. На початку назва тканини, з якої походить пухлини + саркома.

Наприклад – фібросарком, ліпосаркома, остеосаркома.

Гістогенез пухлини іноді встановити складно через виражену анаплазі клітини, яка нездатна до виконання певної функції. Злоякісні пухлини гістогенез яких не вдається визначити звуться бластоми: великоклітинні, веретеноклітинні, поліморфноклітинні. Бластоми - це збірна групи пухлин, оскільки будь-яка злоякісна пухлина може трансформуватися в бластому. Видові ознаки пухлин з ніепітеліальної тканини (групові):

1. пухлини ростуть у вигляді вузла (доброякісні: чіткий, добре виражений вузол; злоякісні - нечіткі межі).

2. Немає чіткої межі між компонентами пухлин (паренхімою та стромою).

3. Клітини пухлини ростуть дифузно, не утворюють пласт

4. при імпрегнації солями срібла видно, що аргірофільні волокна обплітають кожну пухлинну клітину. Такий тип плетіння називається індивідуальним.

5. Доброякісні пухлини практично не озлоякісні

6. Основний шлях метастазування – гематогенний.

Пухлини із сполучної тканини.

Доброякісні фіброми. Трапляються скрізь, де є сполучна тканина. Найчастіше в дермі. Має вигляд чітко вираженого вузла, на розрізі волокниста, білувата з перламутровими відтінками. Консистенція різна - від щільноеластичної до щільної.

Гістологія:

1. Веретеноподібні пухлинні клітини, які складаються в пучки, що йдуть у різних напрямках. Один від одного пучки відокремлені прошарками із колагену. Залежно від співвідношення пухлинних клітин та колагену виділяють 2 види фібром:

· М'яка фіброма (більше пухлинних клітин).

· Тверда (більше колагенових волокон).

М'яка фіброма молодша, у міру старіння перетворюється на тверду. Є думка, що первинних фібром немає і вони виникають в результаті вторинного фіброзу пухлини зовсім іншого походження.

Злоякісні пухлини.

Фібросаркоми. Виникають з елементів фасції, сухожилля, з окістя. Найчастіше фібросаркома зустрічається на кінцівках у молодому та зрілому віці. Являє собою вузол без чітких меж. Такнь вузла на розрізі біла з крововиливами, нагадує рибне м'ясо (саркос - риб'яче м'ясо).

Гістологія

1. Клітинна низькодиференційована фібросаркома (переважання клітин).

2. Волокниста високодиференційована фібросаркома (переважання волокон) - ростуть повільніше, рідше дають метастази, рідше проростають навколишні тканини. Прогноз сприятливіший, ніж при низькодиференційованих пухлинах.

Пухлина побудована з веретеноподібних клітин, з осередками клітинного поліморфізму. Для визначення гістогенезу цієї пухлини проводиться якісна реакція на колаген (забарвлення методом Ван-Гизона).

Проміжні пухлини (прикордонні). Притаманні ознаки доброякісної та злоякісної пухлини.

· Десмоїди

· Фіброматози (середостіння, заочеревинного простору).

Фіброматози гістологічно мають будову м'якої фіброми, проте мають властивість проростати навколишню тканину, але ніколи не дають метастази.

Ліпосаркоми.

Найчастіше виникають на передній черевній стінці, частіше у жінок. Розрізняють:

1. високодиференційована ліпосаркома

2. міксоїдна ліпосаркома

3. великоклітинна ліпосаркома

4. поліморфноклітинна ліпосаркома

Часто в тому самому пухлинному вузлі можна побачити ознаки всіх видів ліпосарком.

Діагноз ставиться після встановлення функції пухлинних клітин, тобто здатність їх продукувати ліпіди (жир). Ліпосаркоми дають багаторазові рецидиви та пізні метастази (при останній стадії).

Пухлини кісткової тканини.

Доброякісні остеома. Спостерігається у млих кістках кінцівок, кісток черепа.

Зростає у вигляді вузла (екзостозу). Гістологічно побудована за типом компактного губчастого пензля, але відрізняється від нормальної тканини атипією.

Злоякісні: остеосаркому. Переважна локалізація – кінці довгих трубчастих кісток. Метаепіфізарні зчленування.

Зустрічається у молодому віці до 30 років. Остеосаркома – одна з найбільш злоякісних пухлин рано метастазує.

Мікроскопічно: пухлинні остеобласти різної форми, ділянки остеопластики (здатність пухлинних клітин продукувати кісткову тканину).

Пухлини хрящової тканини.

Доброякісна: хондрома.

Локалізація в епіфізах трубчастих кісток, кістках таза, голівці стегна, дрібних кістках кисті.

1. Екхондрома (розташування поверхні кістки).

2. Енхондрома (всередині кістки).

Залежно від цього різний обсяг оперативного втручання: у першому випадку – крайова резекція кістки, у другому – резекція всієї кістки з наступною трансплантацією.

Мікроскопія: хондроцит, розташовані в основному речовині, тонкий сполучнотканинний прошарок.

Будь-яка хондрома повинна розглядатися як потенційно злоякісна пухлина, оскільки можливі метастази, незважаючи на доброякісне зростання.

Злоякісні: хондросаркоми. Локалізація та ж, що й у хондром.

Гістологія: пухлинні клітини - хондробласти та осередки хондропластики (осередки новоствореного пухлинного хряща).

Пухлини судинної тканини.

З артерій, капілярів – ангіоми, лімфатичних судин – лімфоангіоми.

Ангіоми бувають уроджені (червоно-синюшні плями), набуті.

Внаслідок променевої терапії вроджені ангіоми зникають (до 1 року). Після 1 року розвивається фіброз та променева терапія не дає зникнення пухлини. Можуть бути ангоіоми печінки, селезінки, які протікають безсимптомно, знаходячи випадково, мають невеликі розміри (менше 2 см).

Отримані ангіоми розташовуються на шкірі, слизових оболонках. Можуть виявлятись під час вагітності.

Злоякісні судинні пухлини зустрічаюсь дуже рідко – гемангіоендотеліома.

Пухлини м'язової тканини.

Гладкі м'язи: доброякісні пухлини – лейоміоми. Найчастіше м'які тканини нижніх кінцівок, внутрішні органи (ЖКТ). Найчастіше в матці - фіброміома - це лейоміома, що зазнала фіброзу. Фіброміома це не так пухлина, як дизгормональний проліферативний процес.

Вони виникають у жінок у разі порушення балансу статевих гормонів.

Злоякісні: лейоміосаркоми. Зустрічаються в матці, м'яких тканинах кінцівок. Дають ранні метастази.

Поперечно-смугасті м'язи.

Доброякісні: рабдоміоми.

Злоякісні: рабдоміосаркоми.

Одні із найбільш злоякісних пухлин. Трапляються вкрай рідко. Пухлина дуже бичтро росте і призводить хворого до смерті ще до появи метастазів, оскільки проростає життєво важливі органи.

Гістологія:

· Клітини - "ремені" - витягнуті клітини, іноді з поперечною смугастістю

· Клітини з великим тілом і довгим відростком (типу "тінісної ракетки")

Пухлини кровотворної тканини.

1. Лейкози

2. Лімфоми

1. Лімфосаркому.

2. Ретикулосаркома (дуже рідко).

Зі стромальних клітин кровотворної тканини. Діагноз при позитивній реакції на неспецифічну естеразу.

3. Плазмоцитома (мієлома). Носій пухлинних властивостей – плазматична клітина.

4. Лімфогранулематоз (найчастіше), інакше хвороба Ходжкіна.

У 1832 році англійський доктор Ходжкін описав це захворювання. Найчастіше зустрічається у молодих чоловіків. Починається з ураження периферичних лімфовузлів (шийних), рідше починається з ураження внутрішніх органів (шлунок, кишечник).

В опхуолевій тканині знаходять 2 клітинні компоненти:

1. Реактивний

2. Пухлинний.

Пухлинний компонент:

1. Гігантські одноядерні клітини (Ходжкіна)

2. Гігантські багатоядерні клітини:

· 2 ядра в центрі

· У центрі нагромадження ядер (клітини Березовського-Штернберга).

Ці клітини є діагностичними.

Реактивний компонент.

1. Лімфоцити (Т та В).

2. Плазматичні клітини.

3. Еозинофіли.

4. Лейкоцити.

5. Макрофаги.

6. Ділянки некрозу, що виникають внаслідок цитотоксичної дії Т-лімфоцитів.

Пухлина (тумор, бластома, новоутворення, неоплазма) – патологічний процес, в основі якого лежить безмежне та нерегульоване розмноження клітин із втратою їх здатності до диференціювання. Наука, що вивчає причини, механізми розвитку, види, морфологію та клініку пухлин, а також їх наслідки називається онкологією. На відміну від інших видів розмноження клітин (при запаленні, репаративної регенерації, гіпертрофії тощо.) пухлинний ріст немає ніякого пристосувального чи компенсаторного сенсу. Це суто патологічний процес, який існує стільки ж часу, скільки життя на Землі. При цьому немає такого живого організму, в якому не могла виникнути пухлина. Вона може розвиватися у всіх тварин, птахів, риб, комах, одноклітинних рослин. Однак найчастіше пухлини зустрічаються у людей, будучи другою серед основних причин смерті.

Епідеміологія пухлин.Одночасно не менше 6 млн людей у ​​світі страждають на пухлини, щорічно близько 2 млн з них гинуть. Протягом року реєструється приблизно 2 млн. нових випадків пухлинних захворювань. Зростання захворюваності та смертності від пухлин спостерігається у всіх країнах світу та у всіх вікових групах, але особливо після 50 років, при цьому чоловіки хворіють у 1,5 рази частіше за жінок. У структурі захворюваності чоловіків з 1981 р. чільне місце займає рак легені, шлунка та товстої кишки, а у жінок – рак молочної залози, матки та товстої кишки. Онкологічна захворюваність залежить від різних факторів - географічних (вона різниться у різних країнах та регіонах), умов праці, побуту, екології, харчування населення. Певною мірою зростання захворюваності на новоутворення пов'язане зі збільшенням тривалості життя, оскільки у літніх і старих людей пухлини розвиваються частіше. У Росії її на рубежі XX і XXI століть кількість хворих на злоякісні новоутворення становила 303,3 на 100 000 людина (тобто. близько 1 500 000), і протягом року 36,2 % їх помирали.

БУДОВА ПУХЛИН

Пухлини надзвичайно різноманітні, вони розвиваються у всіх тканинах та органах, можуть бути доброякіснимиі злоякісними;крім того, є пухлини, що займають як би проміжне положення між доброякісними та злоякісними - "Прикордонні пухлини".Натомість у всіх пухлин є загальні ознаки.

Пухлини можуть мати різноманітну форму - або у вигляді вузлів різної величини та консистенції, або дифузно, без видимих ​​меж, проростають у навколишні тканини. Пухлинна тканина може піддаватися некрозу, гіалінозу. звапніння. Пухлина нерідко руйнує судини, внаслідок чого виникають кровотечі.

Будь-яка пухлина складається з паренхіми (клітин) та строми (позаклітинного матриксу, що включає строму. судини мікроциркуляції та нервові закінчення). Залежно від переважання паренхіми або строми пухлина може бути м'якою або щільною. Строма та паренхіма новоутворення відрізняються від нормальних структур тканин, з яких воно виникло. Ця відмінність пухлини від вихідної тканини називається атипізмощ або анаплазією. Розрізняють морфологічний, біохімічний, імунологічний та функціональний атипізм.

Морфологічний атипізмскладається з двох видів: тканинного та клітинного.

Тканинний атипізмхарактеризується порушенням взаємин різних елементів вихідної тканини. Наприклад, доброякісна пухлина шкіри папілома (рис. 33) відрізняється від нормальної шкіри порушенням взаємовідносини епідермісу та дерми: в одних ділянках епідерміс глибоко та нерівномірно занурюється в дерму, в інших – фрагменти дерми локалізуються в епідермісі. Кількість шарів клітин епідермісу у різних ділянках пухлини по-різному. Однак самі клітини мають звичайну будову.

Клітинний атипізмполягає в патологічних змінах клітин паренхіми пухлини, при яких вони втрачають здатність до дозрівання та диференціювання. Клітина зазвичай зупиняється на ранніх стадіях диференціювання, нерідко уподібнюючись ембріональним клітинам. Цей стан називається анаплазією: пухлинні клітини мають різні величину і форму, ядра збільшуються в розмірах, мають потворний вигляд, займають більшу частину цитоплазми клітини, в них збільшується кількість хроматину та ядерців, постійно виникають неправильні мітози. Атиповими стають і внутрішньоклітинні структури: мітохондрії набувають потворної форми, в них зменшується кількість христ, ендоплазматична мережа нерівномірно розширюється, в цитоплазмі збільшується кількість рибосом, лізосом, різних включень. Чим більше виражений клітинний атипізм, чим більше клітини пухлини відрізняються від клітин нормальної тканини, тим злоякісніша пухлина, важчий її прогноз. І навпаки, чим вищого ступеня диференціювання досягли клітини новоутворення, чим більше вони мають схожість з вихідною тканиною, тим доброякісніший перебіг пухлини.

Біохімічний атипізмвідбиває зміни метаболізму пухлин, що є основою її нестримного зростання.

Змінюються всі види обміну речовин, але найбільш характерні зміни вуглеводного та енергетичного метаболізму, результатом яких є посилення в 10-30 разів анаеробного гліколізу та ослаблення тканинного дихання. Ацидоз, що виникає при цьому, несприятливо відбивається на кислотно-основному стані крові та інших тканин. У пухлини синтез білка та нуклеїнових кислот переважає над їх розпадом. Пухлинна тканина активно поглинає амінокислоти, конкуруючи із нормальними тканинами, у ній відбуваються як кількісні, так і якісні зміни білків, порушується синтез ліпідів. Пухлина посилено поглинає воду, накопичує іони калію, що сприяє проліферації клітин. При цьому знижується концентрація кальцію, внаслідок чого слабшають міжклітинні зв'язки, що сприяє інфільтруючого росту та метастазування пухлини.

Імунологічний атипізмполягає в тому, що клітини пухлини відрізняються від нормальних своєю антигенною структурою. Існує думка, що пухлинний процес, особливо прогресування пухлини, відбувається у разі гноблення імунної системи організму, що завжди спостерігається в онкологічних хворих. Однак це пригнічення значною мірою забезпечується антигенами пухлини.

Функціональний атипізмвиникає в результаті розвитку в пухлинах морфологічного, біохімічного та імунологічного атипізму. Він проявляється змінами функцій, притаманних нормальних клітин вихідної тканини. В одних випадках, наприклад, при гормонопродукуючих пухлинах ендокринних залоз, специфічна функція їх клітин збільшена за відсутності підвищеної потреби організму в гормонах. В інших випадках через зупинку дозрівання клітин пухлини вони припиняють свою специфічну діяльність. Так, при пухлинах кровотворної тканини незрілі клітини мієлоїдного та моноцитарного рядів втрачають функцію фагоцитозу і тому не беруть участь у формуванні імунного захисту організму проти пухлини. У результаті онкологічних хворих зазвичай розвивається імунний дефіцит, що сприяє виникненню інфекційних ускладнень. Нерідко пухлинні клітини починають виконувати не характерну для них збочену функцію: наприклад, клітини колоїдного раку шлунка продукують слиз, специфічну для кишечника, клітини плазмоцитоми (аналоги плазматичних клітин) при мієломній хворобі продукують незвичайні білки - парапротеїни.

Атипізм пухлин поширюється як на їхні клітини, так і на строму, яка виникає разом з атиповим зростанням пухлинних клітин.

Ріст пухлин

Зростання пухлин є визначальною ознакою пухлини, бо він характеризується безмежністюта автономністю. Це означає, що пухлина не схильна до регулюючих впливів організму і росте без зупинки так довго, як довго триватиме життя людини, у якої вона виникла.

ВИДИ ПУХЛИННОГО ЗРОСТАННЯ

Експансивне зростанняхарактеризується тим, що пухлина росте як би «сама із себе». Її клітини, розмножуючись, не виходять за межі пухлини, яка, збільшуючись в обсязі, відсуває навколишні тканини, що піддаються атрофії та заміщенню сполучною тканиною. В результаті навколо пухлини утворюється капсула і вузол пухлинний має чіткі межі. Таке зростання характерне для доброякісних новоутворень.

Інфільтруючий, або інвазивний, Зростання полягає в дифузній інфільтрації, вростанні пухлинних клітин в навколишні тканини та їх руйнуванні. При цьому дуже важко визначити межі пухлини. Вона вростає в кровоносні та лімфатичні судини, її клітини проникають у кровотік або лімфоток та переносяться в інші органи та ділянки тіла. Це зростання характеризує злоякісні пухлини.

Екзофітне зростанняспостерігається тільки в порожнистих органах (шлунок, кишечник, бронх та ін) і характеризується поширенням пухлини переважно у просвіт органу.

Ендофітне зростаннятакож відбувається в порожнистих органах, але при цьому пухлина росте переважно в товщу стінки.

Уніцентричне зростанняхарактеризується виникненням пухлини в одній ділянці тканини та відповідно одним пухлинним вузлом.

Мулипіцентричне зростанняозначає виникнення пухлин одночасно у кількох ділянках органу чи тканини.

ВИДИ ПУХЛИН

Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини.

Доброякісні пухлинискладаються із зрілих диференційованих клітин і тому близькі до вихідної тканини. Вони немає клітинного атипізму, але спостерігається тканинний атипізм.Наприклад, пухлина з гладком'язової тканини - міома (рис. 34) складається з пучків м'язів, що мають різну товщину, що йдуть у різних напрямках, що утворюють численні завихрення, причому в одних ділянках більше м'язових клітин, в інших - строми. Ті ж зміни спостерігаються і в самій стромі. Нерідко в пухлини з'являються осередки гіалінозу або звапніння, що вказує на якісні зміни її білків. Доброякісні пухлини ростуть повільно, мають експансивне зростання, відтісняючи навколишні тканини. Вони не дають метастазів, не мають загального негативного впливу на організм.

Разом з тим, при певній локалізації морфологічно доброякісні пухлини можуть клінічно протікати злоякісно. Так, доброякісна пухлина твердої мозкової оболонки, збільшуючись у розмірах, стискає головний мозок, що призводить до смерті хворого. Крім того, доброякісні пухлини можуть зловживати,або малігнітруватися,тобто набувати характеру злоякісної пухлини.

Злоякісні пухлинихарактеризує ряд ознак: клітинний та тканинний атипізм, інфільтруючий (інвазивний) ріст, метастазування, рецидивування та загальний вплив пухлини на організм.

Рис. 34. Лейоміома. Пучки гладких м'язових клітин різної товщини розташовані нерівномірно.

Клітинний та тканинний атипізмполягає в тому, що пухлина складається з незрілих, малодиференційованих, анаплазованих клітин та атипової строми. Ступінь атипізму може бути різною - від відносно невисокої, коли клітини нагадують вихідну тканину, до різко вираженої, коли клітини пухлини схожі на ембріональні і на їхній вигляд неможливо впізнати навіть тканину, з якої виникло новоутворення. Тому за ступенем мофологічного атипізмузлоякісні пухлини можуть бути:

• високодиференційованими (наприклад, плоскоклітинний рак, аденокарцинома);
• низькодиференційованими (наприклад, дрібноклітинний рак, слизовий рак).

Інфільтруючий (інвазивний) зростанняне дозволяє точно визначити межі пухлини. Завдяки інвазії пухлинних клітин та руйнуванню навколишніх тканин пухлина може проростати в кровоносні та лімфатичні судини, що є умовою метастазування.

Метастазування- процес перенесення клітин пухлини або їх комплексів зі струмом лімфи або крові в інші органи та розвиток у них вторинних пухлинних вузлів. Є кілька шляхів перенесення клітин пухлини:

• лімфогенне метастазуванняхарактеризується перенесенням клітин пухлини лімфатичними шляхами і розвивається переважно при раку;
• гематогенне метастазуванняздійснюється за кровоносним руслом, і цим шляхом метастазують переважно саркоми;
• периневральне метастазуванняспостерігається в основному при пухлинах нервової системи, коли клітини пухлини поширюються периневральними просторами;
• контактне метастазуваннявиникає при поширенні пухлинних клітин по контактуючим один з одним слизовим або серозним оболонкам (листки плеври, нижня та верхня губи та ін), при цьому пухлина з однієї слизової або серозної оболонки переміщається на іншу;
• змішане метастазуванняхарактеризується наявністю кількох шляхів перенесення пухлинних клітин. Наприклад, при раку шлунка спочатку розвивається лімфогенне метастазування в регіонарні лімфатичні вузли, а з прогресуванням пухлини виникають і гематогенні метастази в печінку та інші органи. При цьому якщо пухлина проростає стінку шлунка і починає контактувати з очеревиною, з'являються контактні метастази - карциноматоз очеревини.

Рецидивування- повторний розвиток пухлини там, де вона була видалена хірургічним шляхом або за допомогою променевої терапії. Причиною рецидиву є пухлинні клітини, що збереглися. Рецидивувати іноді можуть після видалення деякі доброякісні пухлини.

Загальний вплив пухлини на організмобумовлено порушенням обміну речовин внаслідок незвичайних рефлекторних впливів з пухлини, посиленим поглинанням нею з нормальних тканин глюкози, амінокислот, вітамінів, ліпідів, пригніченням окисно-відновних процесів. У хворих розвиваються анемія, гіпоксія, вони швидко худнуть аж до кахексії або виснаження. Цьому можуть сприяти вторинні зміни самої пухлини (некроз її тканини) та інтоксикація організму продуктами розпаду.

ПЕРЕДПУХОЛЬНІ ПРОЦЕСИ

Будь-якій пухлини передують будь-які інші захворювання, як правило, пов'язані з безперервно повторюваними процесами пошкодження тканин і постійно поточними у зв'язку з цим репаративними реакціями. Ймовірно, безперервна напруга регенерації, метаболізму, синтезу нових клітинних і позаклітинних структур призводить до порожнистих механізмів цих процесів, що проявляється в ряді їх змін, які є хіба що проміжними між нормою та пухлиною. До передпухлинних захворювань відносяться:

• хронічні запальні процеси,такі як хронічний бронхіт, хронічний коліт, хронічний холецистит та ін;
• метаплазія - зміни структури та функції клітин, що відносяться до одного тканинного паростка. Метаплазія, як правило, розвивається у слизових оболонках внаслідок хронічного запалення. Прикладом може бути метаплазія клітин слизової оболонки шлунка, що втрачають свою функцію і починають секретувати кишковий слиз, що вказує на глибокі пошкодження механізмів репарації;
• дисплазія - втрата репаративним процесом фізіологічного характеру і набуття клітинами дедалі більшої кількості ознак атипізму. Виділяють три ступені дисплазії, причому перші дві оборотні при інтенсивному лікуванні; третій ступінь дуже незначно відрізняється від пухлинного атипізму, тому в практиці до тяжкої дисплазії ставляться як до початкових форм раку.

ПРИЧИНИ ТА МЕХАНІЗМИ ВИНИКНЕННЯ ПУХЛИН — ОНКОГЕНЕЗ

В даний час розкрито дуже багато фактів, що дозволяють простежити умови і механізми виникнення пухлин, і все ж таки поки що не можна вважати, що точно відомі причини їх розвитку. Однак на основі даних, особливо отриманих останніми роками завдяки досягненням молекулярної патології, можна з високим ступенем ймовірності говорити про ці причини.

Причиною розвитку пухлин є зміни молекули ДНК у геномі клітини під впливом різноманітних канцерогенів – факторів, здатних викликати генетичні мутації. При цьому умовою, що сприяє реалізації дії канцерогенів є зниження ефективності протипухлинного захисту, що здійснюється також на генетичному рівні - за допомогою антионкогенів Р 53 , Rb. Виділяють 3 групи канцерогенів: хімічні, фізичні та вірусні.

Хімічні канцерогени. За даними ВООЗ. більше 75% випадків злоякісних пухлин людини спричинено впливом хімічних факторів довкілля. До виникнення пухлин призводять переважно продукти згоряння тютюну (приблизно 40%): хімічні агенти, що входять до складу їжі (25-30%), та сполуки, що використовуються у різних сферах виробництва (близько 10%). Відомо більше 1500 хімічних сполук, які мають канцерогенний ефект. З них не менше 20 безумовно є причиною пухлин у людини. Найбільш небезпечні канцерогени належать до кількох класів хімічних речовин.

До органічних хімічних канцерогеніввідносяться:

• поліциклічні ароматичні вуглеці - 3,4-бензпірен, 20-метилхолантрен, диметилбензантрацен (щорічно в атмосферу промислових міст викидаються сотні тонн цих та подібних до них речовин);
• гетероциклічні ароматичні вуглеводні – дибензакридин. дибензкарбазол та ін;
• ароматичні аміни та аміди - 2-нафтиламін, бензидин та ін;
• органічні речовини з канцерогенною активністю - епоксиди, пластмаси, уретан, чотирихлористий вуглець, хлоретиламіни та ін.

Неорганічні канцерогениможуть мати екзо- та ендогенне походження.

Екзогенні сполуки потрапляють до організму з довкілля - хромати, кобальт, окис берилію, миш'як, азбест та інших.

Ендогенні сполуки утворюються в організмі внаслідок модифікації продуктів нормального обміну речовин. Такими потенційно канцерогенними речовинами є метаболіти жовчних кислот, естрогенів, деяких амінокислот (тирозину, триптофану), ліпопероксидні сполуки.

Фізичні канцерогени.До фізичних канцерогенів належать:

• радіоактивне випромінювання речовин, що містять 32 Р, 131 I, 90 Sr та ін;
• рентгенівське випромінювання;
• ультрафіолетове випромінювання у надмірній дозі.

У підданих впливу радіації під час аварій на атомних реакторах, а також при бомбардуванні Хіросіми і Нагасакі онкологічна захворюваність набагато вища, ніж у загальній популяції.

ЕТАПИ ХІМІЧНОГО ТА ФІЗИЧНОГО КАНЦЕРОГЕНЕЗУ

Самі собою канцерогенні речовини не викликають пухлинного росту, тому їх називають проканцерогенамиабо преканцерогенів.В організмі вони піддаються фізико-хімічним перетворенням, у яких стають істинними, кінцевими канцерогенами. Саме такі канцерогени викликають зміни в геномі нормальної клітини, що ведуть до її трансформації в пухлинну.

Етапи канцерогенезу складаються з двох взаємопов'язаних процесів: ініціації та промоції.

На етапі ініціації відбувається взаємодія канцерогену з ділянками ДНК, що містять гени, що контролюють поділ та дозрівання клітини. Такі ділянки називаються протоонкогенними.Ініційована клітина стає іммортамізованою,тобто безсмертною.

На етапі промоції здійснюється експресія онкогену та перетворення нормальної клітини на пухлинну та формування новоутворення.

Канцерогени біологічної природи.

До біологічних канцерогенів відносять онкогенні віруси. За типом вірусної нуклеїнової кислоти їх поділяють на ДНК-содержащі і РНК-содержащие.

• ДНК-віруси.Гени ДНК-онковірусів здатні безпосередньо впроваджуватися в геном клітини-мішені. Ділянка ДНК-онковіруса (онкоген), інтегрована з клітинним геномом, може здійснити пухлинну трансформацію клітини. До ДНК-онковірусів відносять деякі аденовіруси, паповавіруси і герпесвіруси. такі як вірус Епштейна-Барр (що викликають розвиток лімфом), віруси гепатиту В та С.
• РНК-віруси- Ретровіруси. Інтеграція вірусних РНК-генів у клітинний геном відбувається не безпосередньо, а після утворення їх ДНК-копій за допомогою ферменту ревертази.

ЕТАПИ ВІРУСНОГО КАНЦЕРОГЕНЕЗУ

• проникнення онкогенного вірусу у клітину;
• включення вірусного онкогену до геному клітини;
• експресія онкогену;
• перетворення нормальної клітини на пухлинну;
• утворення пухлинного вузла.

ПУХЛИНА ТРАНСФОРМАЦІЯ КЛІТИН

Трансформація нормальної генетичної програми на програму формування пухлинного атипізму відбувається лише на рівні клітини. В основі пухлинної трансформації лежать стійкі зміни ДНК. У цьому програма пухлинного зростання стає програмою клітини, закодованої у її геномі. Єдиний кінцевий результат дії канцерогенів різної природи (хімічної, біологічної, фізичної) на клітини та їх пухлинна трансформація забезпечуються порушенням взаємодії у клітинному геномі онкогенів та антионкогенів.

ОСОБЛИВОСТІ РОЗВИТКУ ПУХЛИН

У динаміці онкогенезу злоякісних пухлин від клітини до пухлинної тканини можна виділити кілька етапів:

• проліферація клітинна обмеженій ділянці тканини; цьому етапі морфологічний атипізм ще проявляється;
• дисплазія клітин,характеризується поступовим накопиченням ознак атипії:
• carcinoma in situ (рак на місці) - скупчення атипових пухлинних клітин, які ще не мають пухлинного росту;
• інфільтруючий,або інвазивний, зростанняпухлинної тканини;
• пухлинна прогресія- Наростання злоякісності в динаміці онкогенезу. Це пов'язано з тим, що в міру розвитку пухлини на її клітини діють різні фактори, що гнітять їх зростання. При цьому частина клітин гине, а виживають та продовжують розмножуватися найбільш життєздатні. Саме вони виявляються найбільш злоякісними та передають свої властивості нащадкам, які у свою чергу піддаються селекції, стаючи все більш злоякісними.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПУХЛИН

Пухлини класифікують виходячи з них приналежність до певної тканини.За цим принципом виділяють 7 груп пухлин, у кожній з яких є доброякісні та злоякісні форми.

1. Епітеліальні пухлини без специфічної локалізації.
2. Пухлини екзо- та ендокринних залоз та специфічних епітеліальних покривів.
3. М'якоткані пухлини.
4. Пухлини меланінутворюючої тканини.
5. Пухлини нервової системи та оболонок мозку.
6. Гемобластоми.
7. Тератоми (дисембріональні пухлини).

Назва пухлини складається з двох частин – найменування тканин та закінчення «ома». Наприклад, пухлина кістки – остеома, жирової тканини – ліпома, судинної тканини – ангіома, залізистої тканини – аденома. Злоякісні пухлини з епітелію звуться рак (канцер, карцинома), а злоякісні пухлини з мезенхіми називаються саркомами, проте в назві вказується вид мезенхімальної тканини. остеосаркому, міосаркому, ангіосаркому, фібросаркомуі т.п.

Епітеліальні пухлини

Пухлини з епітелію можуть бути доброякісними та злоякісними.

Доброякісні епітеліальні пухлини

Доброякісні епітеліальні пухлини можуть виходити з покривного епітелію і називаються папіломи, а також із залізистого епітелію - аденоми. І ті, й інші мають паренхіму та строму і характеризуються лише тканинним атипізмом.

Папіломи(див. рис. 33) виникають з плоского або перехідного епітелію - у шкірі, слизових оболонках глотки, голосових зв'язок, сечового міхура, сечоводів та балій нирок та ін.

Вони мають вигляд сосочків або цвітної капусти, можуть бути одиничними або множинними, іноді мають ніжку. Тканинний атипізм проявляється у порушенні однієї з основних особливостей будь-якого епітелію - комплексності, тобто певного розташування клітин, а також полярності, тобто порушення базального та апікального країв клітин, але при цьому зберігається базальна мембрана - найважливіша ознака експансивного, а не інвазивного зростання.

Течія папілом з різних видів покривного епітелію по-різному. Якщо папіломи шкіри (бородавки) ростуть повільно і не доставляють особливих занепокоєнь людині, то папіломи голосових зв'язок нерідко рецидивують після видалення, а папіломи сечового міхура часто покриваються виразками, що призводить до кровотечі і появи крові в сечі. (гематурія). Будь-яка папілома може малигнізуватися, перетворюючись на рак.

Аденомаможе виникати скрізь, де є залозистий епітелій, - у молочній, щитовидній та інших залозах, у слизових оболонках шлунка, кишечника, бронхів, матки і т. д. Вона має експансивне зростання і має вигляд вузла, добре відмежованого від навколишньої тканини. Аденома слизової оболонки, що має ніжку, називається аденоматозним поліпомАденома, в якій переважає паренхіма, має м'яку консистенцію та називається простий аденомою.Якщо переважає строма. пухлина щільна і називається фіброаденомою. Фіброаденоми особливо часто виникають у молочних залозах (рис. 35).

Тканинний атипізм аденом проявляється в тому, що їх залізисті структури мають різні розміри та форму, епітелій може розростатися та розгалужуватися у вигляді сосочків, іноді у вигляді трабекул. Нерідко залізисті утворення в аденомі не мають вивідних проток, тому секрет, що виробляється, розтягує залози і вся пухлина виявляється складається з порожнин - кіст, заповнених рідким або слизовим вмістом. Така аденома називається цистаденомою. Найчастіше вони виникають у яєчниках і іноді досягають величезних розмірів. Аденоми ендокринних залоз зазвичай мають підвищену функцію, що проявляється ендокринними порушеннями. Аденоми можуть малигнізуватись, переходячи в рак (аденокарциноми).

ЗЛОЯКІСНІ Епітеліальні пухлини

Рак може розвиватися у будь-якому органі, де є епітеліальна тканина, і є найпоширенішою формою злоякісних пухлин. Йому властиві всі ознаки злоякісності. Раку, як і іншим злоякісним новоутворенням, передують передракові процеси. На якомусь етапі їх розвитку клітини набувають ознак анаплазії та починають розмножуватися. Вони чітко виражений клітинний атипізм. підвищено мітотичну активність, багато неправильних мітозів. Однак усе це відбувається в межах епітеліального пласта і не розповсюджується за базальну мембранну мембрану, тобто ще немає інвазивного росту пухлини. Така, сама початкова форма раку називається «рак на місці», або carcinoma in situ (рис. 36). Рання діагностика передінвазивного раку дозволяє своєчасно провести відповідне, зазвичай хірургічне лікування зі сприятливим прогнозом.

Більшість інших форм раку макроскопічно мають форму вузла з нечіткими межами, що зливаються з навколишньою тканиною. Іноді ракова пухлина дифузно проростає орган, який ущільнюється, стінки порожнистих органів стають товщі, а просвіт порожнини зменшується. Нерідко ракова пухлина покривається виразками, у зв'язку з чим можуть виникати кровотечі. За рівнем зниження ознак зрілості виділяють кілька форм раку.

Плоскоклітинний рак розвивається у шкірі та слизових оболонках. покритих плоским епітелієм: в порожнині рота, стравоході, піхві, шийці матки і т. д. Залежно від типу плоского епітелію є два види плоскоклітинного раку - ороговіючий і неороговіючий.Ці пухлини відносяться до диференційованих форм раку. Епітеліальні клітини мають усі ознаки клітинного атипізму. Інфільтруючий ріст супроводжується порушенням полярності та комплексності клітин, а також руйнуванням базальної мембрани. Пухлина складається з тяжів плоского епітелію, що інфільтрує підлягаючі тканини, утворюючи комплекси та скупчення. При плоскоклітинному рогівному ракеатипові клітини епідермісу розташовуються концентрично, зберігаючи здатність до зроговіння. Такі ороговілі гнізда ракових клітин називаються «раковими перлинами»(Рис. 37).

Рис. 36. Carcinoma in situ шийки матки. a – шар покривного епітелію слизової оболонки потовщений, його клітини поліморфні, атипові, ядра гіперхромні, багато мітозів; б – базальна мембрана збережена; в - підлягаюча сполучна тканина; г – кровоносні судини.

Плоскоклітинний рак може розвиватися і на слизових оболонках, покритих призматичним або циліндричним епітелієм, але тільки в тому випадку, якщо в результаті хронічного патологічного процесу відбулася метаплазія в багатошаровий плоский епітелій. Плоскоклітинний рак росте відносно повільно і досить пізно дає лімфогенні метастази.

Аденокаріїнома - Залізистий рак, що виникає в органах, що мають залози. Аденокарцинома включає кілька морфологічних різновидів, частина яких відноситься до диференційованим, а частина - до недиференційованих форм раку. Атипові пухлинні клітини формують залізисті структури різної величини та форми без базальної мембрани та вивідних проток. У клітинах паренхіми пухлини виражена гіперхромія ядер, багато неправильних мітозів, є також атипізм строми (рис. 38). Залізисті комплекси вростають у навколишню тканину, нічим від неї не відмежовуючись, руйнують лімфатичні судини, просвіти яких заповнюються раковими клітинами. Це створює умови для лімфогенного метастазування аденокарциноми, яке розвивається відносно пізно.

Рис. 37. Плоскоклітинний ороговіючий рак легені. РЖ – «ракові перлини».

Солідний рак. При цій формі пухлини ракові клітини утворюють компактні, безсистемно розташовані групи, розділені прошарками строми. Солідний рак відноситься до недиференційованих форм раку, в ньому виражена клітинна та тканинна анаплазія. Пухлина швидко інфільтрує навколишні тканини та рано дає метастази.

Дрібноклітинний рак - форма вкрай недиференційованого раку, що складається з дрібних, круглих, гіперхромних клітин, що нагадують лімфоцити. Нерідко завдяки застосуванню спеціальних методів дослідження можна встановити належність цих клітин до епітеліальних. Іноді пухлинні клітини дещо витягуються і набувають схожості із зернами вівса (вівсяно-клітинний рак), іноді вони стають великими (великоклітинний рак). Пухлина вкрай злоякісна, швидко росте і рано дає великі лімфо- та гематогенні метастази.

Рис. 38. Аденокарцинома шлунка. а – залізисті утворення пухлини: б – мітози в ракових клітинах.

МЕЗЕНХІМАЛЬНІ ПУХЛИНИ

З мезенхіми розвиваються сполучна, жирова, м'язова тканини, кровоносні та лімфатичні судини, синовіальні оболонки, хрящі та кістки. У кожній із цих тканин можуть виникати доброякісні та злоякісні пухлини (рис. 39). Серед мезенхімальних пухлин важливе значення має група пухлин м'яких тканин, жирової тканини та група первинних пухлин кісток, що найчастіше зустрічають.

ПУХЛИНИ М'ЯКИХ ТКАНИН

Доброякісні мезенхімальні пухлини.До них відносяться фіброма, міома, гемангіома, ліпома.

Фібромарозвивається із зрілої волокнистої сполучної тканини. Вона зустрічається скрізь, де є сполучна тканина, а отже, у будь-яких органах, але частіше у шкірі, молочній залозі, матці. Фіброма характеризується тканинним атипізмом, що проявляється неправильним, хаотичним розташуванням волокон сполучної тканини, нерівномірним розподілом судин. Пухлина росте експансивно, має капсулу. Залежно від переважання строми чи паренхіми фіброму може бути щільною чи м'якою. Значення фіброми залежить від її локалізації – фіброма шкіри не завдає особливих занепокоєнь хворому, а фіброма у спинномозковому каналі може спричинити тяжкі порушення нервової діяльності.

Міома- Пухлина з м'язової тканини. Відповідно до двох видів м'язів і міоми мають два варіанти: що виникають з гладких м'язів називаються лейоміомами, а з поперечносмугастих - рабдоміомами. Тканинний атипізм полягає в неоднаковій товщині м'язових пучків, що йдуть у різних напрямках і утворюють завихрення. Пухлини, у яких сильно розвинена строма, називають фіброміомами. Лейоміоми найчастіше зустрічаються в матці, де іноді досягають значних розмірів. Рабдоміома - рідкісна пухлина, може виникати в м'язах язика, в міокарді та в інших органах, що містять смугасту м'язову тканину.

Рис. 39. Мезенхімальні пухлини, а - тверда фіброма підшкірної клітковини; б – м'яка фіброма шкіри; в - множинні лейоміоми матки; г - фібросаркома м'яких тканин плеча.

Рис. 40. Диференційована фібросаркома.

Гемангіоми- Група пухлин з судин. Залежно від того, з яких судин виникає пухлинне зростання, розрізняють капілярну, венозну та кавернозну гемангіоми.Капілярна гемангіомазазвичай буває вродженою, локалізується у шкірі у вигляді багряних плям з нерівною поверхнею.Венозна ангіомаскладається із судинних порожнин. що нагадують вени.Кавернозна гемангіоматакож складається з судинних порожнин різної величини та форми, зі стінками неоднаковоїтовщина. У судинних порожнинах часто утворюються тромби. При травмі кавернозна гемангіома може давати велику кровотечу. Венозна і кавернозна ангіоми зустрічаються найчастіше в печінці, м'язах, іноді в кістках і головному мозку.

Лупома - пухлина з жирової тканини, росте експансивно у вигляді одного або множинних вузлів, зазвичай має капсулу. Найчастіше знаходиться в підшкірній жировій клітковині, але може виникати скрізь, де є жирова тканина. Іноді ліпома досягає дуже великих розмірів.

Злоякісні мезенхімальні пухлини.Ці пухлини мають загальну назву саркоми і на розрізі нагадують риб'яче м'ясо. Вони розвиваються з тих самих тканин (похідних мезенхіми), що й доброякісні мезенхімальні пухлини. Їх характерні виражений клітинний і тканинний атипізм, і навіть гематогенне метастазування, унаслідок чого метастази з'являються досить швидко і відрізняються поширеністю. Тому саркоми протікають дуже злоякісно. Виділяють кілька видів сарком м'яких тканин: фібросаркома, ліпосаркома, міосаркома, ангіосаркома.

Фібросаркомувиникає з волокнистої сполучної тканини, має вигляд вузла з нечіткими межами, інфільтрує навколишні тканини. Вона складається з атипових фібробластоподібних круглих або поліморфних клітин та незрілих колагенових волокон (рис. 40). Фібросаркома зазвичай виникає на плечі, стегні та в м'яких тканинах інших частин тіла. Відрізняється вираженою злоякісністю.

Ліпосаркомурозвивається з незрілих жирових клітин (ліпоцитів) та ліпобластів. Вона може досягати великих розмірів та довго не давати метастазів. Пухлина зустрічається відносно рідко.

Міосаркотизалежно від виду м'язової тканини поділяють на лейоміосаркоми та рабдоміосаркоми.Клітини цих пухлин вкрай атипові і поліморфні, нерідко повністю втрачають подібність до м'язової тканини, у зв'язку з чим визначення вихідної тканини можливе лише за допомогою електронного мікроскопа.

Ангіосаркома- Злоякісна пухлина судинного походження. Складається з атипових ендотеліоцитів та перицитів. Відрізняється високою злоякісністю та рано дає гематогенні метастази.

ПЕРВИННІ ПУХЛИНИ КІСТОК

Доброякісні пухлини кісток.

Хондрома- пухлина з гіалінового хряща, росте у вигляді щільного вузла або вузлів у ділянці суглобів кистей, стоп, хребців, тазу. Гістологічно складається з безладно розташованих клітин гіалінового хряща, укладених в основну речовину.

Остеомавиникає у кістках, частіше у кістках черепа. Гістологічно складається з безладно розташованих кісткових балок, між якими розростається сполучна тканина. Серед остеом особливе місце посідає «гігантоклітинна пухлина» (доброякісна остеобластом),до складу якої входять багатоядерні гігантські клітини. Її особливість у тому. що вона руйнує кістку, але з дає метастазів.

Злоякісні пухлини кісток.

Остеосаркомувиникає в кістках, часто після їхньої травми. Складається з атипових остеобластів із великою кількістю неправильних мітозів. Пухлина швидко руйнує кістку, проростає в навколишні тканини, дає множинні гематогенні метастази, особливо в печінку та легені. Уражена метастазами легеня має вигляд «бруківки».

Хондросаркома складається з атипових хрящових клітин, її тканина нерідко ослизняется і некротизується. Хондросаркома росте відносно повільно та метастазується пізніше, ніж інші саркоми.

ПУХЛИНИ МЕЛАНІНООБРАЗУЮЧОЇ ТКАНИНИ

Меланіноутворююча тканинає різновидом нервової тканини та включає клітини меланобласти та меланоцити, що містять пігмент меланін. Ці клітини утворюють пухлиноподібні доброякісні утворення – невуси (рис. 41).

Рис. 41. Пігментний невус. Меланінсинтезуючі клітини утворюють острівці (а), розділені прошарками сполучної тканини (б). Зерна меланіну в цитоплазмі сполучнотканинних клітин (в).

Їхня травматизація нерідко викликає трансформацію невуса в злоякісну пухлину - меланому. Меланома розвивається не тільки з невусів, але і з інших тканин, що містять меланіноутворюючі клітини, - пігментної оболонки очей, мозкових оболонок, мозкової речовини надниркових залоз. Зовні меланома є вузол або бляшку чорного або коричневого кольору з чорними вкрапленнями. Гістологічно – скупчення поліморфних, потворних клітин, що містять включення меланіну бурого кольору, з безліччю мітозів, іноді з ділянками крововиливів та некрозу. Меланома погано піддається лікуванню.

Ю. А. Кудачков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА

ПУХЛИН ЛЮДИНИ

(курс лекцій)

ЯРОСЛАВЛЬ

Вступ

Значення пухлин у патології людини

Пухлини є однією з найчастіших хвороб людини. Захворюваність на них становить 200-300 на 100 тис. Як причина смерті пухлини посідають друге місце (15-23%) після серцево-судинних захворювань. У світі у 1985 році, наприклад, було зареєстровано появу пухлин у 9 млн. осіб (тобто в середньому 25 тис. осіб на день, що для такого міста як Ярославль становило 3-5 осіб на день). Померло від них того ж 1985 року 5 млн. (тобто близько 14 тис. чоловік на день). За прогнозом ВООЗ до 2015 року щорічна захворюваність становитиме 15 млн., вмиратиме від пухлин 10 млн. осіб на рік.

Смертність від пухлин поступово збільшується з кількох причин:

смертність від серцево-судинних хвороб у розвинених країнах знижується;

тривалість життя збільшується, а можливість розвитку пухлин підвищується з віком;

у світі в останні десятиліття зростає залежність раку від куріння, що призвело до значного збільшення частоти раку легені та, ймовірно, раку інших локалізацій;

збільшується забрудненість довкілля людини.

Поширені пухлини повсюдно, однак, частота їх не однакова у різних країнах та географічних зонах. Дуже сильно варіює і питома вага пухлин різної локалізації у різних частинах світу. Так, в Індії та сусідніх з нею країнах Азії часто зустрічається рак ротової порожнини, що обумовлено звичкою жувати тютюн. Рак шлунка найчастіше зустрічається в деяких країнах Східної Європи (у тому числі і в Росії), Південній та Центральній Америці, Китаї, Японії (в останні роки захворюваність і смертність від нього в Японії різко знизилася завдяки поширенню фіброгастроскопічного методу обстеження широких верств населення, насамперед груп ризику). Рак печінки, який у більшості країн світу є досить рідкісною пухлиною, часто зустрічається у низці країн Африки, Східної Азії, Західної частини Тихого океану. Рак шийки матки більшою мірою поширений у країнах, що розвиваються, ніж у розвинених країнах. Рак легенів займає перше місце у структурі злоякісних пухлин у країнах Північної Америки (частота його протягом 20-го століття зросла більш ніж у 10 разів) та Європи і досить рідко зустрічається в Африці.

Трапляються пухлини практично у всіх представників живої природи. Навіть у рослин спостерігаються утворення, що нагадують злоякісні пухлини - так звані "корончасті галли". Ці поразки складаються з клітин, які мають здатність до необмеженого зростання, можуть метастазувати у віддалені частини рослин, культивуватися поза організмом господаря. У дрозофіли, наприклад, часто виникають спадкові меланоми. У ссавців часто зустрічаються пухлини травного тракту, у птахів загалом – пухлини сечостатевих органів, у курей – лейкози. У мавп спонтанні пухлини трапляються рідко. Серед лабораторних тварин (особливо мишей) виведені спеціальні високоракові лінії, які високо чутливі до відтворення багатьох експериментальних пухлин. Усі, хто має справу з собаками, знають, що у породистих “друзів людини” часто виникають пухлини м'яких тканин та молочних залоз. У лабораторних щурів, наприклад, пухлини м'яких тканин можна в експерименті викликати майже будь-чим, наприклад, введенням під шкіру хлористого натрію або імплантацією туди пластмаси.

З позицій феноменологічних можна визначити пухлини як прогресивне зростання атипової тканини.

Звідси основні властивості пухлин - зростання, атипізм, прогресія.

Зростання пухлин

Він проявляється збільшенням маси пухлини та поширенням пухлинних клітин за межі пухлинного зачатку. Але пухлинне зростання, на відміну від інших процесів, що супроводжуються збільшенням маси (тканини, частини органу), не має тенденції до завершення, не виявляється явного причинно-наслідкового зв'язку між ним і будь-якими факторами зовнішнього середовища. Тому часто говорять про автономність (грец. auto - сам; nomos - закон) пухлинного росту, маючи на увазі під тим, що він відбувається з ухиленням пухлини з-під впливу регулюючих систем організму (центральних та місцевих). Деякі пропонують поняття автономності замінити поняттям аллономності (грец. Allos – інший).

Розрізняють кілька форм пухлинного зростання.

Експансивний або центральний ріст є такою формою росту, при якій пухлина лише відсуває навколишні тканини, не проростаючи їх. Відсунуті тканини часто ущільнюються і набувають вигляду капсули (псевдокапсула). В інших випадках навколо них розростається волокниста сполучна тканина, утворюючи справжню капсулу. Завдяки цьому такі пухлини зазвичай добре відмежовані та легко видаляються під час операції.

Інвазивний (лат. invasio - впровадження) або деструктивний, або інфільтруючий ріст характеризується проростанням у прилеглі тканини з наступним заміщенням пухлинними клітинами. Інфільтрація йде у різних напрямках, але переважно вздовж лімфатичних та кровоносних судин, по ходу периневральних просторів та інших прошарків пухкої сполучної тканини. Паренхіма органу поступово атрофується чи піддається лізису під впливом ферментів пухлинних клітин. Межі таких пухлин визначити важко, звідси й об'єктивні труднощі їхнього радикального видалення.

Екзофітний (грец. exo - поза; phyton - щось зростаюче) зростання пухлини характеризується зростанням пухлини на поверхню ураженого органу.

Ендофітний (грец. endon - усередині; phyton - щось зростаюче) зростання пухлини супроводжується зануренням її в товщу ураженого органу.

Уніцентричний (лат. unus - один) зростання є виникнення пухлини спочатку однією ділянці.

Мультицентрічне (лат. multus - багато) зростання є появою пухлини одночасно в багатьох ділянках. Особливо часто мультицентричне зростання спостерігається в молочній та передміхуровій залозі. Однак мультицентричність не завжди означає одночасну появу кількох пухлинних зачатків та вогнищ пухлини. Вони можуть виникати послідовно в “пухлинному полі” як прояв апазіційного зростання.

Апозиційний (лат. appositum - додавати) зростання пухлини відбувається шляхом пухлинної трансформації навколишніх тканин за рахунок прогресивної неопластичної конверсії “пухлинного поля” або за рахунок горизонтальної передачі фактора злоякісності, що виділяється з пухлинних клітин, з передачею його нормальним клітинам.

Форма зростання залежить від різних причин: особливості відповідних пухлинних клітин, умови зростання (опір анатомічних структур, характер довкілля).

У результаті зростання пухлини можна назвати місцеву фазу зростання, що він обмежується місцем виникнення, і фазу генералізації, де пухлина виходить межі місця виникнення і поширюється по організму різними шляхами, найважливішим у тому числі є метастазування.

Метастазування пухлин (грец. meta - слідування за чим-небудь; лат. stasis - положення) - процес перенесення пухлинних клітин струмом крові або лімфи в різні органи та тканини з розвитком нових вогнищ росту. Ці вторинні осередки називають метастазами.

Метастазування – складний процес, у якому можна виділити кілька етапів.

Відділення пухлинних клітин від основного вузла. Воно відбувається з багатьох причин, зокрема, через ослаблення зчеплення між окремими клітинами внаслідок зниження вмісту кальцію, накопичення сіалових кислот у мембранах, змін заряду та антигенного складу клітинної поверхні.

Інвазія. Клітинна інвазія не є чимось властивим лише пухлинним клітинам. Подібна здатність має регенеруючу тканину, клітини хоріального епітелію, трансплантати щитовидної залози. Інвазія пухлинних клітин обумовлена ​​багатьма механізмами: втратою клітинами контактного гальмування (припинення зростання при контакті з іншими клітинами), порушенням вироблення речовин, що забезпечують зчеплення клітин один з одним (зокрема згадане зниження вмісту кальцію в пухлини), зміна рецепторної поверхні клітин та клітинного заряду, виділення пухлинними клітинами ферментів, що розчиняють волокнисті структури та ін.

Проникнення пухлинних клітин у кровоносну або лімфатичну судину.

Циркуляція клітин у струмі крові чи лімфи. Утворення мікротромбів унаслідок виділення пухлинними клітинами тромбокінази. Прикріплення пухлинних клітин за допомогою різних рецепторів клітинної поверхні до стінок мікросудин.

Вихід пухлинних клітин із судин.

Приживлення клітин новому місці з утворенням метастазу.

На кожному етапі пухлинні клітини можуть гинути "природною смертю" або під впливом факторів специфічної та неспецифічної резистентності, тривалий час перебувати у стані "сплячки" або починати активно ділитися. "Приживлення" їх залежить від властивостей самих пухлинних клітин, стану організму та його систем, а також структурно-функціональних особливостей органу, куди вони потрапляють.

Існують відомі закономірності метастазування пухлин різного походження. Зазвичай виявляються звані ортоградні (грец. orthos - прямий) метастази, тобто. що з'являються внаслідок перенесення пухлинних клітин у напрямку струму крові або лімфи.

Є органи, у яких метастази трапляються дуже рідко (серце, селезінка, стінки порожнистих органів). Деякі органи, навпаки, є улюбленою локалізацією метастазів (лімфатичні вузли, кістковий мозок, легені, печінка).

При цьому пухлини епітеліального походження метастазують в першу чергу по лімфатичних шляхах і метастази при цьому спочатку виявляються в найближчих (регіонарних) від первинного вогнища лімфатичних вузлах (наприклад, в лімфатичних вузлах великої або малої кривизни шлунка при його раку), а потім і в віддалі.

Пухлини мезенхімального походження поширюються переважно кровоносними шляхами і метастази при них треба шукати спочатку в легенях (при локалізації в органах, з яких кров відтікає по венах великого кола) або в печінці (при локалізації в непарних органах черевної порожнини, від яких кров відтік ворітної вени).

Проте, нерідкі і звані ретроградні (грец. retro - назад) метастази, що виникають внаслідок перенесення пухлинних клітин проти струму крові чи лімфи.

Давно відомий, наприклад, так званий вірхівський метастаз (R. von Virchow, німецький патолог) або ознака Вірхова - метастаз раку шлунка в лімфатичні вузли, що розташовуються між верхнім краєм лівої ключиці та зовнішнім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м'яза.

У жінок треба завжди пам'ятати про можливість появи так званого крукенбергівського метастазу або пухлини Крукенберга (F. E. Krukenberg, німецький патолог) - метастазу в яєчник (часто в обидва) слизового (персневидноклітинного) раку шлунка або товстої кишки. Такі метастази можуть бути навіть раніше, ніж клінічні ознаки первинної пухлини. Недооцінка цієї можливості може спричинити трагічну діагностичну помилку. У чоловіків рак органів шлунково-кишкового тракту (частіше за шлунок) може давати метастази в клітковину між сечовим міхуром і прямою кишкою, які називаються метастазами Шнітцлера (J. Schnitzler, австр. хірург).

Пухлини залозистих органів (наприклад, молочної залози) та ендокринних залоз (наприклад, щитовидної) часто дають метастази в кістки. При цьому метастазування злоякісної пухлини в кістку може супроводжуватися розростанням кісткової тканини в його ділянці (т.з. остеопластичний або склеротичний кістковий метастаз). В інших випадках метастаз злоякісної пухлини в кістку призводить до її руйнування (остеолітичний або остеокластичний метастаз). Якщо такий метастаз з'явиться, наприклад, у голівці стегнової кістки, може стати причиною несподіваного (патологічного) перелому. Як і за крукенбургівської пухлини подібні метастази можуть проявити себе раніше, ніж первинна пухлина. З іншого боку, описано чимало випадків виявлення метастазів у кістки при раку молочної залози та нирки через кілька років після видалення ураженого органу (навіть через 10-35 років після цього).

Вважається, що пухлини центральної нервової системи зазвичай не дають метастазів. Однак правомочно розглядати внутрішньомозкове їх поширення з цереброспінальною рідиною як варіант метастазування. Що ж до позамозкових метастазів, то вони швидше за все просто не встигають виникнути.

Незалежно від того, як поширюються пухлинні клітини шляхом проростання, імплантації або емболії, вони осідають там, куди потрапляють і де затримуються, розмножуються в цих нових місцях, знову інфільтрують тканини і утворюють нові вогнища. Пухлинні клітини здатні зберігати свої властивості не тільки в лімфі і крові, але і в інших рідинах, склад яких відповідає потребам нормальних клітин, що там знаходяться (наприклад, в перитонеальній, цереброспінальній). З цими рідинами вони можуть поширюватися далеко межі початкового місця виникнення пухлини. Незважаючи на те, що тривалість індивідуального життя кожної з пухлинних клітин невелика, принаймні не більше відповідних нормальних, загалом вони "процвітають" на шкоду решті організму. Пухлина продовжує зростати і в той час, коли решта організму втрачає у вазі і чахне.

Будова пухлин

Будь-яка пухлина в принципі складається також як і нормальна тканина з паренхіми та строми. Паренхімою пухлини є ті клітини або тканина, з яких вона сталася (в епітеліальних пухлинах це епітелій, у м'язових пухлинах – м'язові клітини, у хрящових – хрящові клітини тощо). Принцип побудови строми однаковий для пухлин будь-якої тканинної природи - вона являє собою розділяючі пухлинні клітини або їх комплекси прошарку сполучної тканини (основної проміжної речовини, клітин, волокон) з кровоносними і лімфатичними судинами, що розташовуються в ній. Однак співвідношення між цими компонентами та склад кожного з них відрізняється від такого в нормальних аналогах і широко варіює у різних пухлинах. Процес утворення строми в пухлини залежить від багатьох факторів: місця її виникнення, попередніх змін, особливостей пухлини, її здатності викликати тканинні та судинні реакції, стан організму. Є, однак, деякі загальні закономірності: правильно сформована мережа кровоносних судин і нервових волокон в пухлинах зазвичай відсутня. Клітини, що найбільш постійно зустрічаються, - лімфоцити. Плазматичні клітини у великій кількості виявляються при раках шкіри, макрофаги супроводжують альтеративні зміни в тканинах пухлини, нейтрофільні гранулоцити зазвичай зустрічаються в інфікованих пухлинах, лаброцити - при деяких передпухлинних станах. Співвідношення між паренхімою та стромою накладає відбиток на зовнішній вигляд та поведінку пухлин. Пухлини, в яких переважає паренхіма, відрізняються м'якою консистенцією, швидшим перебігом, тенденцією до ранньої генералізації, ростуть у вигляді досить чітко обмежених вузлів різної величини. Злоякісні епітеліальні пухлини подібної будови називаються мозковими (медулярними, мозковиками). Пухлини, в яких переважає строма, відрізняються щільною консистенцією, мають білуватий волокнистий вигляд, характеризуються порівняно повільним перебігом, тенденцією до пізньої генералізації, ростуть дифузно без чітких меж з навколишньою тканиною. Злоякісну епітеліальну пухлину такого роду називають скирром (грец. skirrhos – твердий, щільний) або фіброзним раком. Пухлини, в яких паренхіма та строма виражені приблизно однаково, називають простими. У деяких випадках строма епітеліальної пухлини може набувати рис типового злоякісного росту і тоді говорять про карциносаркоми.

Пухлинний ріст має також здатність до рецидиву (лат. recidives - що повертається), тобто до відновлення його після хірургічного видалення пухлини або після хіміотерапії, променевого, гормонального або комбінованого лікування. При цьому йдеться про два варіанти. Це може бути справжнє рецидивування, коли пухлина була повністю видалена, наприклад, під час хірургічної операції і вона знову виникла, наприклад, в “пухлинному полі”. В інших випадках можна говорити про так зване продовжене зростання, коли після оперативного видалення або іншого впливу якась частина пухлини (на місці операції, в області метастазів, у крові) залишилася. Насправді відрізнити одне одного буває важко, якщо взагалі можливо. Рецидиви можуть наступати в різний час, іноді через кілька років або навіть багато років.

Зростання пухлини, як правило, тим більше, якщо воно йде швидко, супроводжується різними вторинними змінами, такими як:

дистрофія (наприклад, ослизнення, звапніння) та некроз (у тому числі апоптоз) самих пухлинних клітин;

альтеративні зміни в органі, в якому зростає пухлина, що призводять, наприклад, до виразки покривів;

розлади лімфообігу та вмісту тканинної рідини (лімфостаз, набряк)

розлади кровообігу (стаз, тромбоз судин, крововилив);

запальні зміни різного характеру;

атрофічні та склеротичні зміни;

інфільтрація пухлини та навколишніх тканин мононуклеарами, лейкоцитами та іншими клітинними елементами.

По ходу зростання пухлини впливають на організм місцевий і загальний вплив, як пов'язаний безпосередньо зі зростанням пухлини, так і зумовлений вторинними змінами. Цим може бути викликано багато ускладнень, що виникають при пухлинах і призводять до смерті:

механічне стискання тканин;

порушення прохідності різних каналів (наприклад, закриття просвіту бронха може призвести до ателектазу легені, закриття просвіту кишки – до кишкової непрохідності);

набряк тканин головного може викликати різке збільшення обсягу пухлини та різке підвищення внутрішньочерепного тиску з порушенням свідомості;

порушення харчування, яке особливо притаманно пухлин травного тракту. Це може бути утруднення надходження їжі в організм (наприклад, при пухлини стравоходу або шлунка) або порушення її засвоєння та всмоктування в тонкій кишці (при пухлинах кишечнику, підшлункової залози), що, у свою чергу, викликає діарею, розвиток синдрому мальабсорбції (лат. malus - поганий;absorptio - поглинання), внаслідок чого може розвинутися анемія, гіповітаміноз та гіпопротеїнемія;

порушення процесів кровотворення, найчастіше у вигляді гемолітичної анемії.

кровотеча у зв'язку з підвищенням проникності судин або роз'їдання стінки судини;

кахексія, часте прояв загального впливу пухлин на організм, може бути обумовлена ​​різними причинами - порушенням харчування, втратою рідини, свербежем, безсонням, продукцією деякими пухлинами гормоноподібних агентів, що підсилюють процеси катаболізму, ліпід-мобілізуючих факторів, фактора некрозу пухлин (a -ках ін.

Нерідко при пухлинах виникають звані паранеопластичні процеси чи паранеопластичні синдроми. Під цими термінами ховається загальна назва синдромів, не пов'язаних безпосередньо із зростанням пухлини, а обумовлених порушенням обміну речовин, імунітету та інших регуляторних систем організму. Вони характеризуються метаболічними, ендокринними, алергічними та іншими порушеннями. Виявлятися паранеопластичні синдроми можуть аутоімунною гемолітичною анемією при хронічному лімфолейкозі, дерматитом при ряді злоякісних новоутворень, міопатією, гіперурикемією, гіперкальціємією, мігруючим тромбофлебітом, афібриногенемією, остеоартропатією.

Атипізм, анаплазія (зворотний розвиток), катаплазія (розвиток вниз) – умовне позначення неспецифічних морфологічних та інших відмінностей пухлинних клітин від нормальних. Однак, пухлинні клітини не роблять ні крок назад, ні крок убік. Джерелом розвитку пухлин є незрілі, камбіальні клітини, які втрачають здатність до нормальної проліферації, диференціювання та формоутворення.

Розрізняють кілька видів атипізму: біологічний (функціональний), хімічний (біохімічний), антигенний (імунний), структурний (тканинний та клітинний).

Біологічний (функціональний) атипізм проявляється у порушенні підпорядкованості пухлинних клітин регуляторам життєдіяльності. Ці порушення надзвичайно різноманітні. Існують уявлення, що порушення регуляції зростання первинне, проте інші властивості пухлин є вторинними (В. С. Шапот). В основі цих явищ лежать різні механізми, ймовірно, неоднакові для різних пухлин. Характерною є зміна чутливості пухлинних клітин до дії гормонів, ферментів, зміна клітинних мембран (рецепторів), що призводить до порушення різних сторін клітинної взаємодії. У багатьох пухлинах відзначається зниження продукції кейлонів та посилення продукції антикейлонів (білків, які є інгібіторами та стимуляторами проліферації клітин). З'являються власні фактори росту, порушується контактне гальмування, наростає супресія імунної відповіді, зниження числа Т-лімфоцитів або їх активності, ослаблення клітинного імунітету тощо, тощо. Так чи інакше, з одного боку, порушується функція самих пухлинних клітин , З іншого - функція нормальних.

Хімічний (біохімічний) атипізм. Хоча хімічно неоднорідні як пухлини різної, і однакової локалізації і будови, характерна тенденція до зниження активності більшості ферментів, ряд ферментів зникає взагалі. Наприклад, у пухлинних клітинах молочної залози зникає активність фосфорилази, амінопептидази, аденозинтрифосфатази, лужної фосфатази, яка є досить високою при фіброзно-кістозній мастопатії. У багатьох пухлинах зменшується вміст біотину, тіаміну, рибофлавіну, нікотинової та пантотенової кислоти, збільшується вміст фолієвої кислоти, зменшується вміст жирних кислот, насамперед ненасичених, збільшується вміст вільного холестерину. Дуже характерне посилення аеробного та анаеробного гліколізу, що супроводжується пригніченням тканинного дихання (т.з. зворотний ефект Пастера). Пухлини більшою мірою, ніж нормальні аналоги, використовують для синтезу білків енергію, що виділяється при розпаді вуглеводів. У більшості пухлин вміст води відносно більший, ніж у відповідних нормальних тканинах, причому воно часто прямо пропорційне інтенсивності росту пухлини. Знижується вміст РНК, кальцію, магнію, міді, цинку, тоді як вміст натрію, барію, вісмуту підвищується.

Хімічні особливості деяких пухлин застосовують при диференціальній діагностиці (наприклад, висока активність лужної фосфатази в аденокарциномі передміхурової залози).

Має діагностичне значення збереження різних білків т. зв. проміжних волокон у пухлинах різного походження:

пухлини з епітелію – цитокератини;

пухлини мезенхімального походження – віметин;

пухлини з м'язової тканини – десмін;

пухлини з глії – білки гліальних філаментів;

нейрогенні пухлини – білки нейрофіламентів.

Антигенний (імунологічний) атипізм характеризується:

а) втратою частини антигенів, насамперед видово- та органоспецифічних;

б) появою нових антигенів:

ембріональних або ембріофетальних, що існують у пренатальному періоді, але зникають у постнатальному періоді. Наприклад, a-фетопротеїн (один із сироваткових антигенів, які синтезуються клітинами і секретуються в кров або тканини), є маркером гепатоцелюлярного раку та тератобластоми, що показав Г. І. Абелев у 1965 році;

вірусних (вірус Епстайна – Барра при лімфомі Беркітта, назофарингеальному раку);

канцерогенних;

антигенів інших органів

Велике значення має зміна антигенних властивостей клітинної поверхні, від яких залежить поведінка клітини. Антигени клітинних мембран відіграють різну роль у диференціюванні та функціонуванні клітин (гістосумісність, міжклітинна взаємодія, імунна відповідь, контроль проліферації клітин-попередників тощо). У пухлинах з'являються такі антигени, як CALL (загальний антиген лімфатичних лейкозів), Iа-подібний антиген, імуноглобуліни, що відносяться до С та D-класів, HTLA (тимуслейкемічний антиген), МАТ ОКТ-1, МАТ ОКТ-1, МАТ Leu-1 та ін.

Багато пухлин продукують гормони, що мають антигенні властивості:

стероїди (продукуються пухлинами яєчка, яєчника, надниркових залоз);

Глікопротеїди (виробляються у трофобластичних пухлинах, ембріональному раку);

Тиреоглобулін (при фолікулярному раку щитовидної залози);

Поліпептиди (в апудомах, тобто пухлинах з клітин апуд-системи).

Імуноморфологія пухлин

Існування протипухлинної резистентності випливає з наступних клінічних та експериментальних фактів:

вибіркове метастазування;

невідповідність між частотою ракових емболів та виникненням метастазів;

поява відстрочених метастазів після радикального видалення пухлини;

краща трансплантація пухлин (різна приживаність у різних тварин), у тому числі гетеро- та алотрансплантація;

наявність у пухлини специфічних антигенів, відсутніх у нормальній тканині;

реакція відторгнення трансплантата, як ознака розсмоктування пухлин, що трансплантуються.

Пухлина є носієм особливих антигенів, тому імунна відповідь є закономірною. Відомо, що основна роль імунітету - це імунологічний нагляд, розпізнавання чужорідності по одному гену, охорона генетичної сталості соматичних клітин організму, нейтралізація та знищення клітин із зміненим геномом, що з'являються у різних ситуаціях. Якщо відхилень виникає багато (наприклад, при тривалій спрямованій дії канцерогенів), підвищується ймовірність “вислизання” клітин з-під імунологічного нагляду.

Існують 3 форми відносин організму та пухлини:

1. природна резистентність організму до пухлини (пов'язана з натуральними кілерами - особливою популяцією Т-лімфоцитів, здатної викликати лізис пухлинних клітин без попередньої імунізації специфічним антигеном, що відбувається незалежно від антитіл та комплементу). Саме натуральні кілери елімінують мутантні клони, і навіть клітини, інфіковані вірусом. Вони мають цитотоксичну активність також по відношенню до ембріональних і гемопоетичних клітин. З загальнобіологічної точки зору протипухлинна резистентність - окремий випадок імунологічного нагляду;

набута резистентність (реакції імунітету);

імунодепресивна дія пухлини на організм

Реакції протипухлинного імунітету, як і нормального, є гуморальними та клітинними. При цьому вони більш виражені у лімфоцитів, ніж антитіл. Антитіла мають слабку гальмуючу дію, але можуть і стимулювати ріст пухлин, тому що зазвичай тільки зв'язують антигенні детермінанти, надаючи тим самим організму “ведмежу послугу” та захищаючи пухлинні клітини від цитотоксичної дії імунних лімфоцитів.

Епітеліальні пухлини можуть розвиватися з покривного та залозистого епітелію.
Зріла доброякісна пухлина із покривного епітелію називається папілома. Зріла доброякісна пухлина із залізистого епітелію називається аденома.
Незрілі злоякісні епітеліальні (і із залізистого, і з покривного епітелію) пухлини називають карциномою або раком.

ПІПІЛОМА

Папілома (від латів. papilla - сосочок) макроскопічно має вигляд вузла з сосочковою поверхнею, що нагадує кольорову капусту (наприклад, у шкірі), або корали, що поросли морськими водоростями (наприклад, у сечовому міхурі). Консистенція вузла може бути щільною чи м'якою. У щільних папіломах добре виражена строма, представлена ​​щільною волокнистою сполучною тканиною. Крім того, щільність папіломі може надавати характеру будови паренхіми, наприклад, папіломи, в яких паренхіма має будову плоскоклітинного ороговіючого епітелію, завжди по консистенції щільні. У м'яких папіломах переважає за обсягом паренхіму, строма утворена пухкою волокнистою сполучною тканиною, з безліччю тонкостінних судин. Розміри пухлини, що височіє над поверхнею шкіри або слизової оболонки, варіюють від декількох міліметрів до сантиметрів.
Мікроскопічно пухлина складається з безлічі сосочків, що є проявом тканинного атипізму. Принцип формування сосочка наступний. Периферія сосочка являє собою паренхіму, сформовану з покривного епітелію, що розростається, найчастіше зі збільшеним числом шарів. У епітелії зберігається полярність клітин, стратифікація, цілісність власної мембрани. Таким чином, клітинний атипізм виражений слабо. Строма пухлини розташована у центрі. Тканинний атипізм проявляється нерівномірним розвитком епітелію та строми та надмірним утворенням атипових дрібних кровоносних судин.
Локалізуються папіломи на шкірі, слизових оболонках, вистелених перехідним або неороговуючим епітелієм (слизова оболонка ротової порожнини, справжні голосові зв'язки, балії нирок, сечоводи, сечовий міхур). Найбільше клінічне значення мають папіломи гортані та сечового міхура.
Папілома гортані. За гістологічною будовою найчастіше це плоскоклітинна папілома. Ці новоутворення зустрічаються у дітей, особливо перших років життя, і у дорослих, найчастіше в осіб чоловічої статі.
З клінічних і морфологічних особливостей розрізняють папіломи дитячого віку і папіломи дорослих.
Папіломи дітей та підлітків, або ювенільні папіломи, найчастіше бувають множинними (папіломатоз гортані). Найчастіша локалізація – передня третина голосових зв'язок. Нерідко вони можуть локалізуватися на вестибулярних складках та слизовій оболонці гортанних шлуночків.
Макроскопічно мають вигляд бородавчастих утворень рожево-червоного кольору з дрібнозернистою поверхнею на тонкій ніжці. Найчастіше – це м'які папіломи.
Мікроскопічно паренхіма цих новоутворень утворює сосочкові розростання багатошарового плоского неороговевального, рідше з явищами ороговіння епітелію. Іноді паренхіма може бути представлена ​​респіраторним епітелієм і тоді сосочки покриті кубічним, призматичним і навіть миготливим епітелієм. Строма сосочків представлена ​​пухкою ніжноволокнистою сполучною тканиною, добре васкуляризована. Вони легко травмуються, кровоточать.
Клінічно папіломи гортані проявляються осиплістю, захриплістю голосу, аж до афонії (повної втрати голосу). Папіломи на довгій ніжці, при попаданні в просвіт голосової щілини можуть викликати раптову смерть дитини від асфіксії.
Лікування – видалення пухлини хірургічним шляхом. Після видалення папіломи гортані у дітей дуже часто рецидивують, схильні до поширення по всій слизовій оболонці. Проте озлокачествлення папілом у дітей спостерігається винятково рідко. У період статевого дозрівання папіломи іноді зазнають спонтанної регресії.
Папіломи, що виникають у дорослих, зазвичай бувають одиночними. Макроскопічно та мікроскопічно вони найчастіше мають характер щільних папілом. Паренхіма їх являє собою розростання багатошарового плоского ороговіючого епітелію. Строма представлена ​​щільною волокнистою сполучною тканиною з невеликою кількістю судин.
Локалізація папілом гортані в дорослих та ж, що у дітей. Відмінною особливістю є те, що папіломи горла у дорослих ростуть повільно, рецидиви виникають рідше і через більш тривалий термін після видалення. Злоякісність папілом у дорослих спостерігається частіше, за даними деяких авторів, до 20% випадків, особливо курців. Найчастіше піддаються малігнізації папіломи з вираженим занурювальним зростанням, явищами гіперкератозу та дисплазією епітелію третього ступеня.
Папілома сечового міхура. У більшості країн зустрічаються перехідноклітинні папіломи сечового міхура. У деяких країнах Азії та Африки, в яких широко поширений сечостатевий шистосомоз (запальне захворювання, що викликається найпростішими, різними видами шистосом), можуть домінувати плоскоклітинні папіломи (так само як і плоскоклітинні раки).
Папіломи сечового міхура найчастіше зустрічаються у чоловіків похилого віку. Це з тим, що з чоловіків цього віку частіше, ніж в жінок, розвивається застій сечі, зумовлений особливістю будови чоловічої уретри, здавленням її збільшеною передміхурової залозою (гормональна гіперплазія).
Локалізуються папіломи найчастіше в області трикутника Льєто, який обмежений гирлами сечоводів і сечовипускальним каналом. Однак, незалежно від локалізації, ці пухлини мають однотипну будову.
Макроскопічно - це зазвичай одиночна екзофітна пухлина на ніжці або широкій основі з сосочковою, бархатистою поверхнею, м'якої консистенції, рожево-білуватого кольору. Зрідка буває дифузний папіломатоз. Іноді зустрічаються множинні папіломи, що розташовуються в різних відділах сечовивідних шляхів.
Мікроскопічно папілома сечового міхура складається з безлічі тонких сосочкових виростів, що гілкуються. Строми дуже мало, вона представлена ​​ніжноволокнистою сполучною тканиною з великою кількістю тонкостінних капілярного типу судин. Строма вкрита кількома шарами перехідного епітелію. Клітинний атипізм виражений слабо. Лише один шар базальних клітин відрізняється гіперхромією ядер та наявністю поодиноких мітозів. В інших шарах ядра світлі з дрібнодисперсним хроматином, без мітозів. Базальна мембрана ціла протягом усього.
Лікування – видалення пухлини хірургічним шляхом. Папіломи нерідко рецидивують внаслідок обширності пухлинного поля та обмежених можливостей видалення пухлини за допомогою цистоскопа. У міру збільшення числа рецидивів, зростає ризик зловживання папілом сечового міхура.
Ускладнення. Довгі сосочки у зв'язку з турбулентним рухом сечі можуть згинатися, перекручуватися. Перекрут сосочка може супроводжуватися гострим порушенням кровообігу та його інфарктом. При відриві сосочка, залежно від площі некротизованої пухлинної тканини, спостерігається мікро або макрогематурія (кров у сечі). Розростаючись, папілома часто сама стає причиною порушення відтоку сечі. Все це сприяє проникненню інфекції та розвитку таких ускладнень як цистит, висхідний уретеро-пієлонефрит. Сисочки, що відірвалися, можуть спричиняти закупорку сечівника і розвиток помилкової анурії (відсутність сечі). Помилковий, оскільки сеча виробляється нирками, але не виводиться через сечівник. При розростанні пухлини в області гирла сечоводу можливе його здавлення та розвиток гідронефрозу. Двосторонній гідронефроз може ускладнитися нирковою недостатністю.
Імовірність малігнізації папілом сечового міхура велика, особливо у курців. Наявність папіломи сечового міхура є прямим протипоказанням до роботи у промисловості, де використовуються ароматичні аміни, які є прокарциногенами. Ароматичні аміни типу бензидину та нафтиламіну проникають в організм через шкіру, легені та кишечник та їх карциногенний ефект проявляється, в основному, у сечовому міхурі.

Аденома (від грец. aden - заліза) - зріла доброякісна пухлина із залізистого епітелію. Росте експансивно, макроскопічно має вигляд добре відмежованого вузла м'яко-еластичної консистенції, рожево-білого кольору. Іноді в пухлини виявляються кісти, у цих випадках говорять про кісто-або цистоаденом.
Розмір аденом різна - від кількох міліметрів до кількох десятків сантиметрів.
Локалізація аденом. Аденоми зустрічаються у всіх залозистих органах, а також у слизових оболонках (наприклад, у шлунково-кишковому тракті, у матці), де вони виступають над поверхнею у вигляді поліпа. Їх називають аденоматозними (залізистими) поліпами. Аденоми залоз внутрішньої секреції (наприклад, гіпофіза, надниркових залоз, яєчників) можуть зберігати функціональні особливості клітин вихідної тканини та продукувати у надмірній кількості відповідні гормони. Ці гормональноактивні аденоми дають характерні клінічні синдроми, що дозволяють діагностувати у клініці ці новоутворення. Найбільше значення у клініці мають аденоми молочної залози та яєчника.
Аденома має органоїдну будову, паренхіма складається найчастіше із клітин призматичного чи кубічного епітелію. Епітелій зберігає комплексність та полярність, розташований на власній мембрані та формує залізисті структури. Залізисті структури оточені волокнистою сполучною тканиною, в якій розташовані судини. Питання характері стромального компонента в аденомах залишається відкритим. Так, наприклад, більшість дослідників вважає, що у фіброаденомі молочної залози тільки епітеліальний компонент є пухлинним, а волокниста тканина є деякою формою реакції організму на клітини аденоми.
Залежно від гістологічної будови епітеліального компонента розрізняють такі варіанти аденом:
- альвеолярна (ацинарна), що копіює кінцеві відділи залоз;
- тубулярна, що зберігає протоковий характер епітеліальних структур;
- трабекулярна, що має балочну будову;
- солідна, яка не має просвіту залізистих структур;
- кістозна з різко вираженою ектазією (розширенням) просвіту залоз та утворенням порожнин (цистоаденома).
За співвідношенням паренхіми та строми аденоми ділять на:
- проста аденома (паренхіма переважає над стромою);
- фіброаденома (приблизно рівне співвідношення паренхіми та строми);
- аденофіброма (виражене переважання строми, нагадує за будовою фіброму, але містить поодинокі залози).

Аденома молочної залози.
Прості тубулярні аденоми в молочній залозі зустрічаються рідко. Найчастішою пухлиною молочних залоз є фіброаденома.
Фіброаденома зустрічається у будь-якому віці, але частіше від 20 до 50 років. Макроскопічно має вигляд вузла з чіткими межами, тобто росте експансивно. Консистенція його щільна. За гістологічною будовою це тубулярна фіброаденома. У фіброаденомі виражений тканинний атипізм: залози не будують часточок, вони різного діаметра та форми. Строма представлена ​​щільною волокнистою сполучною тканиною з невеликою кількістю щілинних судин (у нормальній молочній залозі строма представлена ​​ніжноволокнистою, пухкою сполучною тканиною, її мало, велика кількість жирової клітковини). Залежно від діаметра утворюють пухлину проток, обумовленого взаємовідносинами епітеліального та сполучнотканинного компонентів, розрізняють периканалікулярну та інтраканалікулярну фіброаденому.
Периканалікулярна фіброаденома характеризується концентричним розростанням сполучної тканини навколо базальної мембрани проток. Просвіт проток звужений, але збережений.
Інтраканалікулярна фіброаденома характеризується подовженням залізистих проток, вп'ячуванням у їх просвіт пучків колагенових волокон, які розташовані перпендикулярно базальній мембрані протоки, внаслідок чого просвіт протоки стає щілиноподібним. Деякі автори вважають, що інтраканалікулярна фіброаденома частіше, ніж периканалікулярна, піддається малігнізації.
Насправді, зазвичай, зустрічається змішаний тип тубулярної фиброаденомы з величезним переважанням у різних ділянках будь-якого з варіантів.
Іноді у грудній залозі може розвиватися листоподібна фіброаденома.
Листоподібна фіброаденома (інтраканалікулярна фіброаденома з клітинною стромою) зустрічається частіше у жінок у 40-50 років, окремі спостереження розвитку цієї пухлини описані у чоловіків. Пухлина може досягати більших розмірів (до 20 см і більше). Росте швидко. Макроскопічно вузол пайчастої будови з характерним сетевидним малюнком, що нагадує структуру листа (звідси і назва). Видно щілиноподібні та кістозні порожнини, осередки некрозу та крововиливів.
Мікроскопічно має вигляд інтраканалікулярної або змішаної фіброаденоми нерідко з кістозно-розширеними протоками, в просвіт яких звернені поліпоподібні сполучнотканинні вирости, покриті одним або декількома шарами кубічного епітелію. Строма багатоклітинна з вираженим поліморфізмом клітин, зустрічаються фігури мітозу, осередки крововиливів та некрозу.
Передбачити біологічну поведінку листоподібної фіброаденоми на підставі гістологічної будови важко. Зазвичай вона протікає доброякісно. Однак, можливе озлокачествление, найчастіше сполучнотканинного компонента. При озлоякісні стромального компонента відзначається різко виражений поліморфізм клітин, наявність великої кількості патологічних фігур мітозу, великі зони склерозу. Пухлини, що виникають, можуть мати будову саркоми.
Проводити у клініці диференціальну діагностику між аденомою та початковим раком молочної залози на підставі макроскопічної картини надзвичайно важко. Тому всі фіброаденоми підлягають хірургічному видаленню з обов'язковим терміновим гістологічним дослідженням віддаленого матеріалу. Остаточний гістологічний діагноз допоможе клініцисту визначити обсяг хірургічного втручання та подальшу тактику лікування.

Цистоаденома яєчника
Серед доброякісних епітеліальних пухлин яєчника цістоаденоми є найчастішими. Вони зустрічаються у будь-якому віці, проте найчастіше вони виявляються у віці від 30 до 60 років. Макроскопічно вони мають вигляд кісти. Розміри пухлини різні - від кількох мм до кількох десятків див. Капсула пухлини представлена ​​щільною волокнистою сполучною тканиною. Естелій, що вистилає внутрішню стінку, найчастіше однорядний кубічний або сплощений, рідше - циліндричний. Розрізняють кісти:
- однокамерні (однопорожнинні);
- багатокамерні (багатопорожнинні).
Залежно від стану внутрішньої вистилки кісти бувають:
- гладкостенні;
- сосочкові, або папілярні (сосочкові випинання епітеліальної вистилання всередину порожнини).
Розрізняють справжні сосочки та помилкові. Справжні сосочки - це епітеліальні випинання, що мають строму. Помилкові - представлені проліферуючим епітелієм. Сосочкоутворення – це показник інтенсивності проліферативних процесів в епітелії цистоаденоми. Це морфологічно несприятлива ознака, що свідчить про можливість малігнізації пухлини.
За характером вмісту кісти поділяють на:
- серозні;
- муцинозні, що виробляють слиз (муцин).
Епітеліальний покрив у деяких папілярних цистоаденомах відрізняється великою подібністю до епітелію слизової матки (ендометрія) і реагує аналогічним чином на гормональні зміни, що відбуваються в організмі. Вміст у таких кістах желеподібний, коричневого кольору. Такі цистоаденоми називають "шоколадні" кісти.
Значення цистоадену яєчника. У клініці можлива низка ускладнень. Найбільш небезпечним є перекрут кісти з розвитком некрозу стінки, розривом її та виходом вмісту в черевну порожнину. Ці зміни можуть супроводжуватися розвитком больового шоку, іноді зі смертельними наслідками. При відносно сприятливому перебігу можливий розвиток міжпетельних кишкових спайок, що може ускладнитися розвитком спайкової хвороби. Розрив кісти може супроводжуватись кровотечею. Можливе нагноєння кіст. Серйозним, щодо рідкісним, ускладненням муцинозних пухлин є псевдоміксоматоз очеревини. Він виникає при розриві кісти, коли желеподібний вміст разом із фрагментами пухлини імплантується на очеревині.
Лікування цистоаденом яєчника полягає в їхньому хірургічному видаленні.

РАК, або Карцинома

Рак – це незріла, злоякісна пухлина з епітелію. Раки можуть розвиватися з покривного та із залозистого епітелію.
Основна класифікація раків ґрунтується на гістологічній картині, яку копіює паренхіма пухлини. Розрізняють такі раки з покривного епітелію:
- плоскоклітинний ороговіючий рак;
- плоскоклітинний неороговуючий рак;
- базальноклітинний рак;
- недиференційований рак (дрібноклітинний, поліморфноклітинний та ін.)
- Перехідноклітинний рак.
Крім того, зустрічаються змішані форми раку, що складаються з двох видів епітелію (плоського та циліндричного), їх називають диморфними раками.
Класифікація раків із залізистого епітелію:
- аденокарцинома;
- солідний рак;
- слизовий (колоїдний) рак (його різновид - персневидноклітинний рак).
Додаткова класифікація раків заснована на співвідношенні паренхіматозного та стромального компонентів пухлини, у зв'язку з чим розрізняють:
- медулярний (мозкоподібний) рак, який характеризується переважанням паренхіми над стромою. Пухлина м'яка, біло-рожевого кольору, що нагадує тканину головного мозку;
- простий, або вульгарний рак, який містить приблизно рівну кількість паренхіми та строми;
- скирр, або фіброзний рак, який відрізняється явним переважанням строми над паренхімою.

Раки з покривного епітелію
Плоскоклітинний ороговіючий рак - це диференційований рак з покривного епітелію, паренхіма якого формує комплекси, що нагадують за структурою багатошаровий плоский епітелій. Ці епітеліальні комплекси вростають у тканини, що підлягають, і руйнують їх. Вони оточені стромою, яка представлена ​​волокнистою сполучною тканиною з нерівномірно розташованими в ній судинами. В епітеліальних комплексах зберігається тенденція до дозрівання клітин та зроговіння. По периферії комплексу клітини менш диференційовані округлі з вузьким обідком цитоплазми та гіперхромними ядрами. У центрі вони плоскі світлі, містять у надлишку кератогіалін. При вираженому ороговении рогові маси накопичуються у центрі комплексів як яскраво-рожевих концентричних утворень. Ці скупчення називаються раковими перлинами. Свою назву вони одержали на підставі макроскопічної картини. На розрізі вони помітні у вигляді дрібних зерен сірувато-білого кольору з перламутровим відтінком. Їхня наявність дозволяє ставити діагноз. Відрізняється щодо повільним зростанням.
Плоскоклітинний ороговіючий рак розвивається в шкірі, в слизових оболонках, покритих плоским або перехідним епітелієм ( порожнину рота, стравохід, шийка матки, піхву та ін.). У слизових оболонках, покритих призматичним епітелієм, плоскоклітинний рак розвивається тільки після попередньої метаплазії та дисплазії епітелію.
Плоскоклітинний неороговуючий рак - відрізняється від плоскоклітинного раку, що зрогує, відсутністю тенденції пухлинних клітин до дозрівання і зроговіння. У ньому відсутні “ракові перлини”. Для нього характерний поліморфізм клітин та ядер, велика кількість мітозів. При гістохімічному та імуногістохімічному дослідженні у клітинах можна виявити кератин. Виявлення десмосом і тонофібрил при електронно-мікроскопічному дослідженні цих пухлин підтверджує їхню приналежність до плоскоклітинного раку. У порівнянні з ороговіючим раком росте швидко, відрізняється менш сприятливим прогнозом.
Базальноклітинний рак – характеризується утворенням поліморфних пухлинних епітеліальних комплексів, що складаються з клітин, що нагадують клітини базального шару багатошарового плоского епітелію. Клітини дрібні, призматичної, чи полігональної форми, з гиперхромными ядрами і вузьким обідком цитоплазми. Клітини розташовуються у вигляді частоколу перпендикулярно до базальної мембрани, мітози нерідкі. При локалізації на шкірі росте повільно, часто покривається виразками з формуванням глибокої виразки (ulcus rodens). Відрізняється повільним перебігом, вираженим деструюючим зростанням, що пізно дає метастази. При локалізації у внутрішніх органах прогноз менш сприятливий.
Дрібноклітинний рак - форма недиференційованого раку, який складається з мономорфних лімфоцитоподібних клітин, що не утворюють будь-яких структур. Строми мало. У пухлини багато мітозів, великі ділянки некрозів. Росте швидко, відрізняється раннім та поширеним метастазуванням.
Поліморфноклітинний рак – відрізняється наявністю великих поліморфних клітин, що формують псевдозалізисті комплекси, розташовані серед пучків колагенових волокон строми. Поліморфноклітинний рак розглядають як високозлоякісну пухлину, при якій спостерігаються поширені лімфогенні та гематогенні метастази.
Перехідноклітинний рак - це, як правило, високодиференційований рак, за гістологічною картиною нерідко дуже важко відрізнити від перехідноклітинної папіломи. Відмінною рисою є руйнування базальної мембрани та інфільтрація пухлинними клітинами власного шару слизової оболонки. Більше виражений клітинний атипізм, багаторядність, повна чи часткова втрата полярності, наявність патологічних форм мітозів.

Раки із залізистого епітелію
Аденокарцинома - незріла злоякісна пухлина із призматичного епітелію, яка формує залізисті структури різної форми та величини, що вростають у навколишні тканини та руйнують їх. Вона зустрічається у слизових оболонках та в залозистих органах. На відміну від аденоми, різко виражений клітинний атипізм, який проявляється у поліморфізмі клітин, гіперхромії ядер. Базальну мембрану залоз зруйновано. Заліза може бути сформована багаторядним епітелієм, проте просвіт їх завжди збережений. Іноді просвіт залоз розширений і в них є сосочкові випинання - це сосочкова або папілярна аденокарцинома. Ще розрізняють ацинарну та тубулярну аденокарциному. Аденокарцинома має різний ступінь диференціювання, що може визначати її клінічний перебіг та прогноз.
Солідний рак (від латів. solidum – щільний) – це форма залозистого недиференційованого раку. Мікроскопічно відрізняється від аденокарциноми тим, що в псевдозалізистих комплексах відсутні просвіти, які заповнені пухлинними клітинами, що проліферують. Виражений клітинний та тканинний атипізм. У клітинах пухлини досить часті мітози. Росте солідний рак швидко та рано дає метастази.
Слизовий (колоїдний) рак – характеризується тим, що, крім морфологічного, різко виражений і функціональний атипізм. Ракові клітини продукують велику кількість слизу. Цей слиз може накопичуватися в стромі пухлини. У деяких випадках можлива продукція слизу, що накопичується переважно в цитоплазмі з утворенням перснеподібних клітин. Часто обидва види секреції поєднуються. Пухлини, що складаються переважно з перснеподібних клітин, називають персневидноклітинний рак.

Локалізація раку
З покривного епітелію частіше раки локалізуються на шкірі, на губах, у бронхах, стравоході, у вагінальній порції шийки матки, у сечовому міхурі.
З залізистого епітелію найчастіша локалізація раку в шлунку, кишечнику, молочній залозі, підшлунковій залозі, печінці, тілі матки, бронхах, слинній залозі.

Шляхи метастазування раку
Найбільш часті та ранні метастази при раку здійснюються лімфогенним шляхом. Перші метастази виявляються у регіонарних лімфатичних вузлах.
Надалі рак може метастазувати гематогенним шляхом. Найбільш часті гематогенні метастази виявляються у печінці, легенях, зрідка – у кістковому мозку. Деякі локалізації раків можуть метастазувати у головний мозок, нирки, надниркові залози.
Контактні (імплантаційні) метастази спостерігаються у очеревині, плеврі, при локалізації на губах.

Пояснення причин та обговорення - на сторінці Вікіпедія:До об'єднання/23 серпня 2012.
Обговорення триває один тиждень (або довше, якщо воно триває повільно).
Дата початку обговорення – 2012-08-23.
Якщо обговорення не потрібне (очевидний випадок), використовуйте інші шаблони.
Не видаляйте шаблон до підсумку обговорення.

Пухлина- Розростання тканини, що не має пристосувального значення.

Пухлинні клітини відрізняються від нормальних насамперед зниженням чутливості до регуляторних впливів. Ця властивість пухлинних клітин отримала назву відносної автономії. Ступінь автономії клітин пухлини може бути різним.

Розростання тканин, що має пристосувальне значення, називається гіперплазією. Гіперпластичний процес у певних умовах може трансформуватися в пухлинний.

У вітчизняній патологічній анатомії набуло широкого поширення визначення пухлин, запропоноване Леоном Манусовичем Шабадом. Пухлина (по Л. М. Шабаду) - надлишкове, не координоване з організмом патологічне розростання тканин, що стали атиповими щодо диференціювання та зростання та передають ці властивості своїм похідним.

Термінологія

Синонімами поняття «пухлина» є такі терміни: (1) новоутворення, (2) неоплазма(neoplasma), (3) бласто́ма(blastoma), (4) tumor. Для позначення низки новоутворень користуються поняттями «рак», «карцинома» та «саркома».

Бластомами найчастіше називають незрілі пухлини. Термін «tumor» позначає не тільки пухлинний процес, але й будь-яку припухлість тканин, у тому числі запальний набряк. tumor cum calore et dolore»]. Концепція карциномазастосовується для позначення незрілих злоякісних епітеліальних пухлин. Терміном саркома(грец. «м'ясиста пухлина») називають деякі різновиди незрілих злоякісних неепітеліальних пухлин. У міжнародних онкологічних класифікаціях, що базуються на англійській термінології, поняття cancer (рак) використовується для позначення будь-яких злоякісних пухлин, а поняття carcinoma(У буквальному перекладі «ракова пухлина», а в загальноприйнятому - теж рак) – тільки для епітеліальних злоякісних новоутворень. Таким чином, у російській медичній номенклатурі термін «рак» застосовується у двох значеннях: (1) будь-яка злоякісна пухлина (cancer) та (2) злоякісна епітеліальна пухлина (carcinoma).

Пухлинне зростаннятакож називають неоплазієюабо неопластичним процесом.

Епідеміологія

Епідеміологія пухлин- вчення про їхню поширеність. Епідеміологічні дані дозволяють судити про причини та умови пухлинного росту. Пухлини розвиваються у кожної людини (у переважній більшості доброякісні), у тварин та рослин, тобто. у всіх багатоклітинних організмів. Приблизно в 1-2% населення протягом життя виникають злоякісні новоутворення. Найчастішою злоякісною пухлиною у чоловіків у розвинених країнах є рак легені(крім США, де лідером чоловічої онкологічної захворюваності в останні десятиліття став рак простати), у жінок - рак молочних залоз.

Загальна морфологія пухлин

У тканині пухлини виділяють два компоненти - паренхіму та строму. Паренхіма пухлиниявляє собою сукупність пухлинних клітин, стромаутворена волокнистою сполучною тканиною з судинами та нервами, в якій розташовуються паренхіматозні елементи пухлини. Строма забезпечує життєдіяльність пухлинних клітин. Залежно від виразності строми виділяють два типи пухлин: (1) органоїдні(пухлини з вираженою стромою) та гістіоїдні(Пухлини з невираженою стромою).

Основні властивості пухлин

До основних властивостей пухлин відносяться (1) зростання, (2) метастазування та (3) здатність до дозрівання паренхіматозних елементів.

Зростання пухлин

Зростання пухлин- Збільшення їх в обсязі за рахунок проліферації паренхіматозних елементів. Збільшуватись пухлина може за рахунок вторинних змін, наприклад, інтратуморозної гематоми, але подібні зміни до зростання пухлини відношення не мають.

Класифікують форми росту пухлин наступним чином:

I. Характер зростання

1. Експансивне зростання- Зростання у вигляді компактного вузлика або вузла; при цьому пухлина розсуває навколишні тканини і здавлює їх, формуючи у ряді випадків фіброзну капсулу.
2. Інвазивний (інфільтруючий) зріст- Вростання пухлинних клітин або їх комплексів у навколишні тканини; капсула навколо пухлини, що росте, при цьому не утворюється.

Якщо інвазивне зростання пухлини супроводжується розвитком деструктивних змін (некрозу) навколишньої тканини, він називається місцево-деструюючим.

Раніше у патологічній анатомії використовувалося поняття опозиційного зростання- зростання шляхом «накладання» (апозиції) на наявну пухлину пухлинних клітин, що знову утворюються в навколишній її тканині. Нині ця концепція має лише історичне значення. Новоутворення не може зростати завдяки малігнізації клітин по периферії вузла, т.к. процес трансформації нормальної клітини на пухлинну тривалий. Зростання пухлин відбувається виключно шляхом проліферації однієї або кількох спочатку малігнізованих клітин.

ІІ. Зростання пухлини в покривних тканинах та стінці порожнистих органів

1. Екзофітне зростання- Вибух пухлини у вигляді бляшки, вузлика або вузла над поверхневою тканиною (шкірою або слизовою оболонкою)
2. Ендофітне зростання- Зростання пухлини в товщі стінки порожнистого органу або в покривній тканині; пухлина при цьому не піднімається над поверхнею шкіри або слизової оболонки.

ІІІ. Кількість первинних вогнищ зростання

1. Уніцентричне зростання- одне первинне вогнище зростання
2. Мультицентричне зростання- два і більше первинних осередків росту пухлини (якщо при цьому формуються окремі макроскопічно обумовлені пухлини в одному або кількох органах, їх називають первинно-множинними).

Метастазування пухлин

Метастазування пухлин- формування вторинних (дочірніх) вогнищ пухлинного зростання на відстані від первинного (материнського) вогнища.

Метастази пухлин класифікують залежно від шляхів розповсюдження пухлинних клітин, за величиною метастазу та залежно від віддаленості від материнського вогнища:

I. Шляхи метастазування (шляхи розповсюдження пухлинних клітин)

1. Гематогенні метастази- Розповсюдження пухлинних клітин по кровоносних судинах
2. Лімфогенні метастази- Розповсюдження пухлинних клітин по лімфатичних судинах
3. Лікворогенні метастази- поширення пухлинних клітин лікворними шляхами в межах ЦНС
4. Імплантаційні (контактні) метастази- поширення пухлинних клітин по поверхні серозних (частіше) та слизових (рідше) оболонок.

Іноді виділяють периневральні метастази- Розповсюдження пухлинних клітин по периневральних просторах зі струмом інтерстиціальної рідини.

ІІ. Відстань від первинного вогнища

1. Сателіти- метастази, розташовані поряд з материнською пухлиною (їх необхідно диференціювати з первинно-множинними пухлинами)
2. Регіонарні метастази- метастази, що утворюються в зонах регіонарного лімфовідтоку, насамперед регіонарні лімфовузли (регіонарні метастази позначаються символом «N» в TNM-класифікації пухлин)
3. Віддалені метастази- метастази в екстрарегіонарні лімфовузли або інші органи (символ «М» у TNM-класифікації пухлин).

ІІІ. Величина метастазів

1. «Ізольовані пухлинні клітини» - окремі клітини, що метастазують, або їх невеликі групи, діаметром не більше 0,2 мм, зазвичай виявляються імуногістохімічним методом, але можуть бути виявлені і в гематоксилін-еозиновому пейзажі (у таких метастазах проліферативна активність пухлинних клітин і стромальна; на виживання хворих, принаймні карциномою молочних залоз, ITC не впливають)
2. Мікрометастази- метастази діаметром від 0,2 мм до 2,0 мм (термін прийнятий для метастазів раку молочної залози; клінічне значення їх однозначно не визначено)
3. Макрометастази- метастази, що визначаються при макроморфологічному дослідженні матеріалу; вони істотно впливають на виживання хворих (макрометастази раку молочної залози - метастази діаметром понад 2 мм).

Ступінь зрілості пухлин та поняття атипізму

Клітини переважної більшості пухлин здатні певною мірою дозрівати (диференціюватися) у напрямі тієї чи іншої тканини. Виявлення ознак диференціювання дозволяє віднести пухлину до того чи іншого гістогенетичного типу(Епітеліальні, меланоцитарні, м'язові тощо).

За ступенем зрілості розрізняють два основні типи пухлин:

1. Зрілі (гомологічні) пухлини- пухлини, представлені диференційованими (зрілими) паренхіматозними елементами
2. Незрілі (гетерологічні) пухлини- пухлини з недиференційованих або олігодиференційованих паренхіматозних елементів.

У патологічній анатомії характеристики зрілості пухлини використовується поняття «атипізм».

Атипізм- Часткова або повна втрата пухлинами ознак нормальних клітин та тканин.

Розрізняють чотири основні форми атипізму:

1. Морфологічний атипізм- структурні особливості пухлинних клітин (морфологічний атипізм вивчається методами патологічної анатомії)
2. Функціональний атипізм- особливості життєдіяльності (функції) пухлинних клітин (вивчається патологічною фізіологією)
3. Молекулярний атипізм- біохімічні особливості пухлинних клітин (вивчається молекулярною онкологією)
4. Антигенний атипізм- Особливості розвитку імунної відповіді на антигени пухлинних клітин (вивчається методами імунології).

Морфологічний атипізмподіляють на два типи:

1. Тканинний атипізм- Порушення нормального співвідношення елементів, що складають тканину, або поява в тканині структур, в нормі відсутніх (тканинний атипізм характерний для будь-яких пухлин - як зрілих, так і незрілих)
2. Клітинний атипізм- Морфологічний вираз незрілості пухлини.

До основних ознак клітинного атипізмувідносять такі:

1. Клітинний та ядерний поліморфізм- клітини та їх ядра різної форми та величини
2. Гіперхромія ядерпухлинних клітин (є результатом активації в незрілій пухлинній клітині процесів анаеробного енергетичного обміну - гліколізу, що призводить до внутрішньоклітинного ацидозу, що сприяє посиленню утворення гетерохроматину)
3. Більш виражена, ніж у нормі, мітотична активність, і навіть поява патологічних форм мітозів. Найбільш надійними методами ідентифікації тканини фігур мітозів є імуногістохімічне дослідження з реактивом Ki-67.

Однак у ряді випадків незрілі пухлини не виявляють явних ознак клітинного атипізму (помірний поліморфізм або навіть мономорфізм пухлинних клітин та їх ядер, відсутність гіперхромії ядер, слабка мітотична активність).

Класифікація пухлин

Основними принципами класифікації пухлин є клініко-морфологічний та гістогенетичний. Терміном «гістогенез» позначають напрямок диференціювання паренхіматозних елементів пухлини, що формують ознаки певних тканин.

I. Клініко-морфологічна класифікація пухлин

1. Доброякісні пухлини(benign tumors) - пухлини, що не викликають тяжких ускладнень і не призводять до смерті хворого
2. Злоякісні пухлини(malignant tumors) - пухлини, що викликають тяжкі порушення життєдіяльності і призводять до інвалідності та смерті.

Доброякісна пухлина може трансформуватися у злоякісну.

ІІ. Гістогенетична класифікація пухлин

1. Епітеліальні пухлини(органоспецифічні та органонеспецифічні) - пухлини з епітеліальним диференціюванням паренхіми ( органонеспецифічнізустрічаються у різних органах, органоспецифічні- переважно або виключно в якомусь одному органі)
2. Мезенхімальні пухлини- пухлини з диференціюванням паренхіми у напрямку волокнистої сполучної, жирової, м'язових, судинної та скелетних (хрящової та кісткової) тканин, а також пухлини синовіальних та серозних оболонок
3. Меланоцитарні пухлини
4. Пухлини нервової тканини та оболонок мозку
5. Гемобластози- пухлини кровотворної (мієлоїдної та лімфоїдної) тканини
6. Тератоми- пухлини та пухлиноподібні процеси, що розвиваються з тканинних вад розвитку та ембріональних структур.

Наведена гістогенетична класифікація є базовою, вона запропонована Міжнародним агентством з вивчення ракуу м. Сучасні професійні гістогенетичні класифікації пухлин значно деталізовані.

Доброякісні та злоякісні пухлини

Доброякісні пухлини, як правило, (1) ростуть експансивно, (2) не метастазують і (3) є зрілими. Однак не всі доброякісні пухлини відповідають наведеним критеріям:

1. Деякі доброякісні пухлини ростуть інвазивно (наприклад, дерматофіброма або внутрішньом'язова ліпома); амелобластома навіть характеризується місцево-деструюючим зростанням
2. Вкрай рідко доброякісна пухлина може метастазувати (наприклад, лейоміома матки)
3. У ряді випадків доброякісні пухлини є незрілими (наприклад, ювенільний невус, який раніше позначався терміном «ювенільна меланома»).

Злоякісні пухлини, як правило, (1) ростуть інвазивно, (2) метастазують та (3) є незрілими. Зустрічаються такі винятки:

1. Будь-які пухлини, що експансивно ростуть, розташовані в таких життєво-важливих органах, як головний мозок і серце (наприклад, невринома слухового нерва або міокардіальна рабдоміома), досягаючи певної величини, стають злоякісними, т.к. призводять до важких ускладнень та смерті хворого
2. Ряд злоякісних пухлин не метастазують (наприклад, базальноклітинна карцинома шкіри)
3. Деякі злоякісні пухлини є зрілими (наприклад, гемангіоми при синдромі Казабаха-Меррітт).

Етіологія злоякісних пухлин

Загальною причиною злоякісного зростання є недостатність системи антибластомної резистентності(системи протипухлинного захисту), основними елементами якої є (1) ферменти репарації ДНК, (2) антионкогени (наприклад, р53) та (3) ЕК-клітини (природні кілерні клітини).

До недостатності системи антибластомної резистентності призводять такі фактори:

1. Інтенсивний канцерогенний вплив
2. Імунодефіцитні стани
3. Недостатність ферментів репарації ДНК та функції антионкогенів (наприклад, при пігментній ксеродермі чи синдромі Лі-Фраумені)
4. Рубцеве ущільнення тканини (рак у рубці).

Розрізняють травматичний, термічний, радіаційний, хімічний та вірусний варіанти канцерогенезу.

1. Травматичний канцерогенез- поява злоякісної пухлини у місці травми (наприклад, хронічна травма червоної облямівки губ може призвести до розвитку раку).

2. Термічний канцерогенез- розвиток злоякісної пухлини у місцях тривалого дозованого впливу високої температури (у місцях опіків), наприклад, рак слизової оболонки порожнини рота та стравоходу у любителів гарячої їжі.

3. Радіаційний канцерогенез- виникнення пухлини під впливом іонізуючих або неіонізуючих випромінювань у канцерогенній дозі. Основним природним канцерогеном для осіб європеоїдної та монголоїдної рас є сонячний ультрафіолет, тому звичка засмагати на сонці сприяє розвитку злоякісних новоутворень шкіри.

4. Хімічний канцерогенез- Розвиток злоякісних пухлин під впливом хімічних канцерогенів (канцерогенних речовин). З екзогенних хімічних канцерогенівосновну роль грають канцерогени тютюнового диму, що є основною причиною розвитку раку легені та раку гортані. Серед ендогенних хімічних канцерогенівважливе значення мають естрогенні гормони (високий рівень яких призводить до розвитку раку молочних залоз, яєчників, ендометрію) та канцерогенні метаболіти холестеролу, що утворюються в товстій кишці під впливом мікроорганізмів та сприяють розвитку раку товстої кишки.

5. Вірусний канцерогенез- Індукція злоякісних пухлин вірусами ( онкогенними вірусами). Онкогенними називають ті віруси, які безпосередньо викликають малігнізацію клітини, привносячи до її геном онкогени ( вірусні онкогени). Деякі віруси сприяють розвитку злоякісних пухлин опосередковано, обумовлюючи фоновий патологічний процес (наприклад, віруси гепатитів, С, D, не будучи онкогенними, сприяють розвитку раку печінки, викликаючи цироз).

Найбільш важливими онкогенними ДНК-вірусами людини є (1) симплекс-вірус (вірус простого герпесу) II типуіз сімейства Herpesviridae (викликає рак шийки матки, рак статевого члена і, можливо, низку інших пухлин); (2) вірус герпесу VIII типу(Приводить до розвитку саркоми Капоші); (3) вірус папіломи людиниз сімейства Papovaviridae (викликає рак шийки матки та рак шкіри); (4) вірус Епштейна-Баррз сімейства Herpesviridae (викликає злоякісні пухлини в основному в країнах із спекотним кліматом - лімфому/лейкемію Беркітта, найбільш поширені в Африці, рак носоглотки в Південно-Східній Азії та, можливо, інші пухлини).

Онкогенні РНК-віруси називаються онкорнавірусами. Для людини онкогенні два віруси із сімейства Retroviridae HTLV-Iі HTLV-II. Абревіатура HTLV перекладається як "людський Т-лімфотропний вірус". HTLV-I викликає Т-клітинну лейкемію та Т-клітинну лімфому дорослих (adult T-cell leukaemia/lymphoma); HTLV-II – волосоподібноклітинну лейкемію (hairy cell leukaemia).

"Рак у рубці".Концепція раку в рубці належить відомому німецькому патологоанатому першої половини XX століття. Роберту Ресслі. У людини найчастішими формами раку в рубці є (1) рак, що розвивається в краях трофічних виразок шкіри, (2) периферичний рак легені, (3) рак з хронічної виразки шлунка і ДПК, (4) первинний рак печінки на тлі цирозу .

Патогенез злоякісних пухлин

Виділяють чотири основні стадії розвитку незрілих злоякісних пухлин: стадії малігнізації, передінвазивної пухлини, інвазії та метастазування.

1. Стадія малігнізації- трансформація нормальної клітини на злоякісну (на першому етапі - етапі ініціації- відбувається соматична мутація, в результаті якої в геномі клітин, що малигнізуються, з'являються онкогени; на другому - етапі промоції- Починається проліферація ініційованих клітин). Онкогенами(onc) називають будь-які гени, що безпосередньо викликають трансформацію нормальної клітини в злоякісну або сприяють цьому перетворенню. Онкогени в залежності від їх походження поділяють на дві групи: (1) клітинні онкогени(c-onc) та (2) вірусні онкогени(v-onc). Клітинні онкогени формуються з нормальних генів клітини, які отримали назву протоонкогенів. Типовим прикладом онкогену клітинного є ген білка р53 ( P53). Ген нормального («дикого») р53 грає роль одного з активних антионкогенів; його мутація призводить до утворення онкогену (ген "мутантного" р53). Спадкова недостатність «дикого» р53 лежить в основі синдрому Лі-Фраумені, що проявляється виникненням у хворого різних злоякісних пухлин Продукти експресії онкогенів називаються онкопротеїнами (онкобілками).

2. Стадія передінвазивної пухлини- стан незрілої пухлини до початку інвазії (у разі карциноми для цієї стадії використовується термін «carcinoma in situ», однак у більшості випадків його замінило поняття «інтраепітеліальної неоплазії ІІІ ступеня», до якого включені також важкі диспластичні зміни клітин).

3. Стадія інвазії- інвазивне зростання злоякісної пухлини.

4. Стадія метастазування.

Морфогенез злоякісних пухлин

Розвиток злоякісної пухлини може відбуватися зовні не помітно або через стадію передпухлинних змін:

1. Розвиток пухлини de novo(«стрибкоподібна» еволюція) - без попередніх видимих ​​передпухлинних змін
2. Стадійний канцерогенез- розвиток пухлини на місці передпухлинних змін (у разі раку для позначення передпухлинних змін використовується термін «передрак»).

Вирізняють дві форми передраку:

1. Облігатний предрак- передрак, який рано чи пізно трансформується в злоякісну пухлину (наприклад, зміни шкіри при пігментній ксеродермі)
2. Факультативний передрак- передрак, що трансформується у рак не у всіх випадках (наприклад, лейкоплакію, бронхіт курців або хронічний атрофічний гастрит).

Морфологічним виразом облігатного предрака є важка дисплазія клітин, найбільш детально вивчена у випадках прекарциноматозних уражень, що належать до категорії «інтраепітеліальної неоплазії ІІІ ступеня» поряд із карциномою in situ.