Штучне годування пацієнта. Штучне харчування. Основні засади активної нутриційної підтримки

Вже з 3-4 діб голодування, джерелами енергії стають тканинні білки. Першими мобілізуються лабільні білки шлунково-кишкового тракту та циркулюючої крові, потім розпадаються білки внутрішніх органів та м'язів та останніми – білки нервової системи. Штучне харчування (ІП) може бути ентеральним (зондовим) чи парентеральним.

Показання для проведення таштучного (ентерального та парентерального) харчування

• Якщо пацієнт протягом 2-3 діб не зможе приступити до самостійного прийому їжі;
• Якщо є білково-калорійна недостатність, вона не може бути ліквідована пероральним прийомом їжі.
• Гіпопротеїнемія< 60 г/л или гипоальбуминемия < 30 г/л;
• Індекс маси тіла< 19 кг/м²;
• < 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
• Ацидоз рН< 7,2;
• Рівень лактату крові >3-4 ммоль/л;
• PaCO2 > 80 мм рт. ст;
• Вмираючі пацієнти.

Ознаки білково-калорійної недостатності

• Швидка та прогресуюча втрата маси тіла внаслідок наявної хвороби, що становить 10% та більше за 1 місяць або 20% та більше за 3 місяці;
• Гіпопротеїнемія< 60 г/л или гипоальбуминемии < 30 г/л;
• Індекс маси тіла< 19 кг/м²;
• Індекс маси тіла (ІМТ) розраховується за формулою: ІМТ кг/m²= m/h²
• де: m – маса тіла в кілограмах; h - зростання метрів;
• Протипоказання до проведення штучного (ентерального та парентерального) харчування
• Гіпоксія, яку не вдається компенсувати ШВЛ: PaO2< 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
• Ацидоз рН< 7,2;
• Рівень лактату крові >3-4 ммоль/л;
• PaCO2 > 80 мм рт. ст;
• Перші 24-48 годин після тяжкої травми, великих операцій;
• Вмираючі пацієнти.

Розрахунок потреби хворого в енергії та нутрієнтах при ІП

Потреби їжі можна прогнозувати за формулами чи виміряти методом непрямої калориметрії. При розрахунках потреби енергії використовується реальна маса тіла хворого, а ідеальна.

Пропонується така формула розрахунку добової потреби енергіїнезалежно від статі пацієнта:

Добова потреба енергії в ккал/кг = 25 × (Зростання (см) – 100);

Добова потреба у білках дорослої людини становить 1-1,5 г/кг ваги. Щоб звести до мінімуму розпад білків, енергетичні потреби організму забезпечують достатньою кількістю вуглеводів та жирів. Більшість хворих підходить раціон, у якому кожні 100-150 небілкових кілокалорій доводиться 1 р білкового азоту. Співвідношення білка, жирів та глюкози повинне приблизно становити 20:30:50%.

Якщо немає вираженого вихідного дефіциту маси тіла, на вказаний рівень споживання енергії та білка слід виходити поступово за 3-5 діб. При активізації катаболічних процесів (наприклад, при) енергетичні потреби можуть перевищувати розрахункову величину основного обміну на 40-100%. При гіперкатаболізмі слід вводити більш високу кількість енергетичних субстратів та амінокислот, збільшувати частку ліпідів в енергії та знижувати частку глюкози, додатково вводити глутамін.

Лабораторний контроль під час проведення штучного харчування

• Загальний аналіз крові, сечі;
• електролітів крові (Na, К, Мg, фосфа-ти);
• Глюкоза крові;
• рівень білка крові;
• Альбумін крові;
• Рівень ліпідів крові.

Рівень альбуміну в крові – далеко не найнадійніший показник адекватності харчування. Він може знижуватись при крововтраті, гострих запальних захворюваннях, а не лише при білковій недостатності. Більш чутливими методами (але й менш доступними) є визначення рівня короткоживучих сироваткових білків: преальбуміну, ретинолзв'язуючого білка та трансферину.

При парентеральному живленні особливо важливо стежити за рівнем електролітів та ліпідним профілем. Спочатку дослідження проводять щодня, за необхідності коригуючи швидкість та обсяг введення поживної суміші. МНО також може змінюватися – при тривалому парентеральному харчуванні часто розвивається дефіцит вітаміну K.

Азотистий баланс визначають у деяких випадках (наприклад, якщо підозрюють виснаження, приховане затримкою рідини). Нагадаємо, що 6,25 г білка міститься 1 г азоту.

Збирають добову сечу, визначають добову екскрецію азоту сечовини та розраховують азотистий баланс за формулою. Азотистий баланс = введений білок (г)/6,25 - азот сечі (г) + (поправний коефіцієнт г/добу).

Негативний баланс азоту говорить про необхідність збільшити надходження білка. Азотистий баланс, який відображає баланс між потребами в білку і його доставкою - це різниця між кількістю азоту, що надходить і виділяється. Позитивний баланс (тобто коли більше надходить, ніж губиться) означає адекватне надходження.

Ентеральне (зондове) харчування

Ентеральне харчування - кращий спосіб штучного харчування для пацієнтів із збереженою функцією шлунково-кишкового тракту. Їжа вводиться з допомогою назогастрального зонда, еюностомы, гастростоми, шийної эзофагостомы, назодуоденального зонда. Рано розпочате зондове харчування запобігає дегенеративним змінам кишечника і забезпечує збереження захисної функції ШКТ. Воно, порівняно з парентеральним харчуванням, коштує менше і викликає менше будь-яких ускладнень.

Увага. Зазвичай хворим, у яких не очікується налагодити пероральне харчування протягом найближчих 3-5 діб, ентеральне харчування призначають у перші 1-2 доби.

Протипоказання до застосування ентерального харчування:

• Непереносимість компонентів живильної суміші;
• Порушення перетравлення та всмоктування.

На сьогоднішній день для ентерального харчування не рекомендується використовувати натуральні продукти та дитяче харчування. Поживні суміші (включаючи гомогенізовані та комерційні молочні суміші без лактози або на основі молока) комерційно доступні та забезпечують повний, збалансований раціон. Вони можуть використовуватись для звичайного годування через рот або зонд.

Поживні суміші розрізняються за складом, калорійністю, осмолярністю та вмістом електролітів. Вони повніше, порівняно з натуральними рідкими продуктами, задовольняють потреби організму пацієнта у нутрієнтах, краще засвоюються, рідше викликають кишкові розлади.

Суміші відрізняються за своїм призначенням:

• Універсальні (стандартні) суміші містять збалансований набір необхідних нутрієнтів, що використовуються як базове харчування;
• Модульні суміші містять лише один нутрієнт і використовуються як доповнення до основного живлення;
• Спеціалізовані суміші призначаються при певних станах та захворюваннях: легеневій патології, діабеті, вагітності, нирковій, печінковій недостатності;
• Імуномодулюючі суміші, що містять підвищені концентрації аргінініну, сучасних жирових емульсій (знижено відношення омега-6 до омега-3 жирних кислот), призначають при септичних станах.

Для зменшення трудовитрат персоналу, перевага має віддаватися рідким, готовим до вживання, сумішам. Стандартні суміші майже ізоосмолярні та містять усі необхідні елементи, їх калорійність – приблизно 1 ккал на 1 мл. Якщо потрібно обмежити обсяг рідини, що вводиться, використовують малооб'ємні суміші з калорійністю 1,5-2 ккал/мл, вони гіперосмолярні.

Вибір та встановлення зонда для ентерального живлення

Використовується зонд малого калібру, м'який назогастральний або назоентеральний (наприклад, назодуоденальний), виготовлений із силікону або поліуретану. Якщо пошкодження носа або його деформація ускладнюють постановку зонда, то ставляться орогастральний або орєентеральний зонди. Годування через зонд понад шість тижнів у більшості випадків потребує гастростомії або еюностомії для встановлення зонда. Такий зонд зазвичай ставиться ендоскопічно, хірургічно чи рентгенологічно. Еюностомні зонди підходять для пацієнтів із протипоказаннями до гастростомії (наприклад, гастректомії, кишкової непрохідності вище за худу кишку).

Чим тонший шлунковий зонд, тим менший дискомфорт він викликає у пацієнта, і тим рідше виникають ускладнення (кровотечі, пролежні, синусити) при тривалому стоянні. У той самий час введення дуже тонких зондів може бути утруднено, і з них неможлива евакуація шлункового вмісту, вони частіше обтуруються залишками їжі. Оптимальним є діаметр 3-4 мм (10-12 Fr).

Найбільш авторитетні організації з питань клінічного харчування (Американська асоціація клінічного харчування, Європейська асоціація клінічного харчування та ін.) вимагають, щоб становище зонда перед початком проведення ентерального харчування було підтверджено рентгенологічно. Виконується рентгенографія грудної клітки або черевної порожнини.

Відповідно, загальноприйнята методика визначення положення кінчика зонда шляхом вислуховування звуків, що булькають при аускультації епігастральної області під час введення повітря в зонд не вважається достовірним методом. Подібну звукову картину можна отримати при попаданні зонда в нижні відділи легені.

Увага. Не можна вводити поживну суміш без перерв протягом доби, оскільки це призводить до порушення процесу всмоктування та діареї.

Живлення через зонд здійснюється болюсно або шляхом безперервної інфузії суміші протягом 12-18 годин. Не можна проводити болюсне введення поживної суміші, якщо кінець зонда встановлений у тонкій кишці. При болюсному введенні повний щоденний об'єм поділяють на 6 частин, які вводяться через зонд шприцом або під дією сили тяжіння підвішеного пакета. Після кожного введення зонд промити водою. Пацієнти під час ентерального годування, а потім ще 2 години після завершення їди повинні перебувати в сидячому або напівсидячому положенні.

Безперервна інфузія проводиться за допомогою дозуючих пристроїв або крапельно. При безперервному способі введення поживної суміші зменшується ймовірність нудоти та проносу. Зонд промивають, чергуючи 4-6 разів на добу, введення поживної суміші з водою.

Методика проведення ентерального харчування

Введення поживної суміші у шлунок у хворих з незміненим кишечником можна починати з введення повного (розрахункового) обсягу, що покриває добову потребу в енергії. У цьому випадку шлунок сам непогано справляється із розведенням поживної суміші.

При введенні поживної суміші в тонку (дванадцятипалу, худу) кишку, або в шлунок, коли припускають значні порушення структури слизової оболонки тонкого кишечника (сепсис, операції на шлунково-кишковому тракті, тривалий період голодування і т.д.), використовують стартовий режим. В цьому випадку введення поживної суміші починають з низьких швидкостей – 15-25 мл/год. Потім щодобово швидкість введення підвищують на 25 мл/годину, доки вона досягне розрахункової, тобто. через 3-5 діб. Стандартні поживні суміші (1 ккал на 1 мл) не містять достатнього покриття добової потреби обсягу води.

Кількість води, що бракує до добової потреби, вводиться болюсно через зонд або внутрішньовенно - у вигляді сольових розчинів і (або) 5% розчинів глюкози. Наприклад, якщо добова потреба енергії повністю задовольняється введенням поживної суміші, для збереження водного балансу хворому слід додати об'єм води, що дорівнює 20-25% загального добового обсягу суміші.

У наступні дні щодобово збільшують швидкість введення поживної суміші на 25 мл/годину, доки вона не досягне розрахункової величини - приблизно 100 мл/годину. При такому ступінчастому способі введення зменшується ймовірність проносу, здуття кишківника, блювання. Збільшувати швидкість введення поживної суміші більш ніж 125 мл/годину, недоцільно.

При болюсному режимі харчування повний добовий об'єм поділяють на 6 частин, і вводяться в зонд через проміжки часу. Перед кожним введенням визначають залишковий обсяг суміші у шлунку: якщо він перевищує половину обсягу попереднього введення, відкладають введення на 1 год.

Живлення через зонд при еюностомі потребує ще більшого розведення препарату. Годування зазвичай починають із концентрації< 0,5 ккал/мл и скорости 25 мл/ч. Зондовое питание отменяют, когда обычное питание обеспечивает не менее 75% суточных энергетических потребностей. Если зондовое питание не обеспечивает достаточный калораж, дополнительно назначается лечащим врачом парентеральное питание.

Контроль за залишковим обсягом вмісту шлунка

Причинами збільшення залишкового обсягу вмісту шлунка (ОСЖ) може бути парез шлунка, кишечника, стеноз воротаря або обструкція тонкої кишки, прийом препаратів, що послаблюють моторику ШКТ (опіоїди, M-холіноблокатори, катехоламіни та ін.). Зрозуміло, що накопичення рідини та їжі у шлунку збільшує ймовірність блювання, регургітації, суттєво збільшує ризик розвитку аспіраційних ускладнень. Динамічний контроль за залишковим обсягом вмісту шлунка - обов'язковий компонент правильно проведеного ентерального харчування.

Ось як це становище правильно реалізувати:

Для визначення залишкового обсягу шлункового вмісту в реальному масштабі часу доступним способом є аспірація шлункового вмісту шприцем великого об'єму (мінімум 60 мл), або опускання кінця відкритого зонда в ємність, розташовану нижче рівня ліжка;

Перевіряйте ОСЖ кожні 4 години протягом перших 2 діб під час проведення внутрішньошлункового годування пацієнта. Після того, як мета ентерального харчування досягнута (вдається забезпечити введення пацієнту 70-100% суміші на добу), контроль ОСЖ у хворих не в критичних станах може проводитися рідше – кожні 6-8 годин. Однак у пацієнтів у критичних станах він повинен проводитись кожні 4 години;

Якщо ОСШ > 250 мл після другого виміру, у дорослих пацієнтів має бути призначений препарат, що стимулює моторну функцію;

Якщо ОСШ більше 500 мл, необхідно припинити ентеральне харчування і переоцінити переносимість за допомогою прийнятого алгоритму, що включає фізикальну оцінку, оцінку шлунково-кишкового тракту, динаміку контролю глікемії, мінімізацію знеболювання, та розглянути призначення препарату для стимуляції моторики, якщо ще не призначений;

Рішення про проведення зонда нижче зв'язки Трейця має бути ухвалене у разі, якщо при послідовних вимірах ОСЖ залишався > 500 мл;

Увага. Особливої ​​актуальності виконання заходів щодо контролю за ОСЖ набувають при неізольованих верхніх дихальних шляхах хворого.

Для лікування використовують прокінетики: по 10 мг на зонд 3-4 рази на добу, при необхідності дозу підвищують до 60 мг на добу, або метоклопрамід по 10 мг на зонд або внутрішньовенно 4 рази на добу. Також намагаються мінімізувати застосування чи відмінити препарати, що послаблюють кишкову моторику.

Ускладнення ентерального харчування

Успішність та безпека проведення процедури ЕП безпосередньо пов'язана з сумлінністю та кваліфікацією, насамперед, середнього медичного персоналу. Порушення технології проведення ЕП найчастіше пов'язане з невідповідністю між призначеним та введеним обсягом рідини.

Використання дозаторів, у тому числі шприцевих, дозволяє нормалізувати водний баланс і краще контролювати проведення процедури. Пронос часто зустрічається у пацієнтів, яким проводиться ентеральне харчування. Він може бути обумовлений як поганою переносимістю компонентів харчування, так і бути наслідком інших причин: прийомом антибіотиків, проносних засобів, препаратів для хімеотерапії, інфекцією (Clostridium difficile та ін.). Пронос не є показанням для припинення ентерального годування хворого.

Намагаються встановити та усунути причину – зменшують швидкість введення поживної суміші, припиняють її болюсне введення. У разі неефективності цих заходів, слід замінити поживну суміш, наприклад, використовувати суміш з клітковиною та меншим вмістом жирів.

Антидіарейні засоби застосовують лише при неефективності інших заходів та після виключення інфекційних захворювань. Призначають такі засоби: лоперамід (2-4 мг після кожного рідкого випорожнення, але не більше 16 мг на добу). Іноді ефективніший сандостатин по 0.1 мг тричі на день підшкірно.

При аспірації їжа потрапляє у легені, викликаючи пневмонію. Зазвичай аспірація обумовлена ​​неправильним становищем зонда чи рефлюксом. Аспірацію в спірних випадках підтверджують зміною кольору мокротиння після додавання поживної суміш барвника (метиленовий синій).

Спосіб профілактики - сидяче або напівсидяче положення хворого під час годування та регулярний контроль за правильним розташуванням зонда та залишковим обсягом шлункового вмісту. Зонди, особливо великого діаметра, можуть сприяти ерозії тканин носа, горлянки або стравоходу. Іноді розвивається синусити. М'які (зонди, що спадаються) зводять до мінімуму ці ускладнення.

Порушення електролітного балансу, рівня глюкози крові, осмолярності, якщо вони виникають, коригуються за існуючими правилами.

Парентеральне харчування

При парентеральному харчуванні (ПП) нутрієнти вводяться внутрішньовенно. Якщо парентеральне харчування повністю забезпечує потреби організму поживних речовинах, його називають повним. Якщо частково – неповним. Допоміжне - коли ПП призначається одночасно з ентеральним чи пероральним.

Для того, щоб правильно проводити штучне харчування в цілому, а парентеральне харчування, зокрема, в лікувальному закладі, повинна функціонувати спеціальна служба нутритивної підтримки, зі штатами, спеціальним обладнанням (контроль основного обміну, дозатори), забезпечена різноманітними поживними сумішами та нутрієнтами.

У більшості лікарень, у тому числі у відділенні, де я працюю, всього цього немає. Як немає і передумов, що в найближчому майбутньому ситуація зміниться на краще. Але годувати хворих треба, без цього вони одужують дуже погано. Нижче ми поговоримо про те, як за умов не надто оснащених відділень проводити ПП. Відразу скажу, що це суб'єктивна думка автора на цю проблему.

Шановні колеги, слід пам'ятати, що є офіційні рекомендації МОЗ РФ щодо проведення парентерального харчування у хірургії. Якщо Ви, прочитавши згадані рекомендації, зрозуміли, як треба проводити ПП, маєте в своєму розпорядженні відповідні препарати та обладнання, написаний нижче текст можна не читати.

Показання та початок парентерального харчування

Парентеральне харчування показано, якщо проведення перорально або ентерального харчування неможливе, або вони не забезпечують достатнього надходження нутрієнтів та енергії пацієнтові. Серед провідних у цій галузі фахівців немає єдиної точки зору, у які терміни треба розпочинати парентеральне харчування (табл.1):

Оскільки російські рекомендації щодо цього нічого певного не говорять, можна керуватися будь-якими рекомендаціями із запропонованих вище, або вибрати якийсь середній, найбільш оптимальний саме для Вашої установи варіант.

Якщо пацієнт вже має білково-калорійну недостатність, а пероральне або ентеральне харчування не дозволяє її усунути, то неповне ПП призначаємо відразу, якщо немає для цього протипоказань. Якщо пацієнту, можливо, неможливо буде забезпечити адекватне ЕП протягом 3-5 діб, за відсутності протипоказань, через 2-3 доби слід розпочати неповне ПП. У цьому контексті неповне парентеральне харчування має забезпечувати приблизно 50% потреби в енергії та білках.

Якщо за 5 діб забезпечити адекватне ЕП не вдається, слід призначити повне ПП. Парентеральне харчування проводиться до того часу, поки хворий зможе приймати їжу перорально чи ентерально в достатніх, покриття його метаболічних потреб кількостях.

Визначення метаболічних потреб

Переконавшись, що парентеральне харчування хворому показано, і протипоказань немає, визначається:

• Повне чи неповне парентеральне харчування ми проводитимемо;
• Визначаємо потребу в енергії та білках.
• Визначаємо, які нутрієнти для парентерального харчування використовуватимемо.

Суміші для парентерального харчування

Ми визначили, який обсяг розчину глюкози, амінокислотних сумішей та жирових емульсій треба перелити пацієнтові. Але для того, щоб амінокислотні суміші, що вводяться, засвоювалися максимальною мірою, всі компоненти парентерального живлення повинні вводитися одночасно протягом доби.

Однак реалізація цього простого і давно відомого становища виявилася практично неможливим у умовах середньостатистичного відділення анестезіології-реанімації. Не кажучи вже про профільні відділення лікарень. Причина проста – немає дозуючих пристроїв. А без них забезпечити рівномірне внутрішньовенне введення компонентів живлення виявилося неможливим.

Близько десяти років тому на ринку з'явилися готові суміші типу «Все в одному», і це змінило ситуацію докорінно.

Застосування цих препаратів суттєво спростило процес годування, підвищило його безпеку та дозволило вводити всі необхідні компоненти живлення безперервно та з постійною швидкістю без застосування спеціальних дозуючих пристроїв. Ще одним дуже великим плюсом є те, що деякі з представлених на ринку препаратів можна вводити до периферичних вен, що дозволяє проводити ефективне ПП за межами палати інтенсивної терапії.

Увага. Для тих лікарень, де служба нутритивної підтримки відсутня, препарати для ПП «Все в одному» є препаратами вибору для повного та неповного парентерального харчування.

Як вводити препарати для парентерального харчування «Все в одному»

На ринку представлені препарати різних виробників. Ми не обговорюватимемо їх переваги та недоліки - для цього є представники фірм. Ясно одне – всі представлені суміші цілком придатні для проведення ПП. Нагадаємо, що система для парентерального харчування складається з трьох секцій: у першій знаходиться жирова емульсія, у другій – розчин амінокислот та електролітів, вітаміни, у третій – розчин глюкози. Їхнє змішування здійснюється безпосередньо перед введенням шляхом руйнування перегородок, що розділяють контейнер.

Розчини з осмолярністю менше 900 мосм/л можна вводити у периферичні вени. Якщо потрібне проведення ПП тривалістю більше тижня, або осмолярність розчинів вище за зазначену величину, для їх введення повинен бути використаний центральний венозний катетер.

Увага. При введенні поживних сумішей необхідно виконувати рекомендації фірми-виробника.

У будь-якому випадку, чим повільніше вводиться поживна суміш, тим краще вона засвоюється і рідше розвиваються побічні ефекти. Тому звичайною практикою є її введення протягом 24 годин безперервно з однаковою швидкістю незалежно від передбачуваного обсягу.

Деякі протипоказання та обмеження для призначення препаратів «Все в одному»

Не дуже часто трапляються такі ситуації, коли для певної людини не рекомендується використовувати поживні суміші «Все в одному». Найчастіше це пов'язано з недостатнім асортиментом препаратів. Наприклад, у європейських країнах зареєстровано 32 види ОліКліномеля, що уможливлює його застосування практично у всіх клінічних ситуаціях. У нашій країні ОліКліномель N 4 – для введення у периферичну вену та ОліКліномель N 7 – для введення у центральну вену.

Розглянемо деякі ситуації, коли від введення стандартних препаратів «Все в одному» краще утриматися, або інфузійна програма має бути відповідно до клінічних вимог модифікована:

1. Для пацієнтів з ожирінням для ПП використовують амінокислотні суміші та глюкозу. Відмова від ліпідів дозволяє мобілізувати ендогенні жирові запаси, збільшуючи цим їх чутливість до інсуліну;

2. Пацієнтам з дихальною недостатністю (важка, ОРДС) ліпідна емульсія повинна забезпечити більшість небілкових калорій для мінімізації продукції СО2 при метаболізмі вуглеводів. Шляхом переважного використання жирів як джерело енергії можна досягти зниження дихального коефіцієнта. Частка небілкових калорій, що забезпечуються жирами, повинна становити не менше ніж 35% (і, ймовірно, не більше 65%);

3. Для пацієнтів, які страждають на серцеву недостатність, потрібно обмежити обсяг рідини, що вводиться. Що робить більш відповідним проведення ПП із застосуванням розчинів із підвищеною концентрацією нутрієнтів. Іноді таким пацієнтам необхідно обмежувати кількість натрію, що вводиться;

4. Пацієнтам з хронічною нирковою недостатністю та олігурією часто потрібно обмежувати кількість введеного натрію та калію та об'єм рідини. Загалом, обмеження білка/азоту не рекомендується, оскільки воно може сприяти наростанню недостатності харчування, яка часто супроводжує хронічну ниркову недостатність. Можливості ниркової замісної терапії зросли настільки, що надлишок азоту може бути ефективно видалений, навіть якщо кількість амінокислот у харчуванні не обмежується і т.д.

Ускладнення при парентеральному харчуванні

• Підвищення рівня глюкози, особливо за повного ПП зустрічається досить часто. У перші дні проведення ПП рівень глюкози слід вимірювати три-чотири рази на добу. При підвищенні - вводять 8-10 ОД інсуліну розчин для ПП, зменшують швидкість введення розчину. Якщо ці заходи виявилися неефективними, використовують підшкірне інсуліну;
• Метаболічні ускладнення (водно-електролітні порушення, гіпертригліцеридемія, підвищення рівня азоту сечовини крові, підвищення рівня амінотрансфераз та ін.);
• Непереносимість компонентів поживної суміші (шкірні реакції, анафілаксія);
• Ускладнення, пов'язані з установкою та використанням венозного катетера (інфекційні, тромбози та тромбоемболії тощо).

Штучне харчуваннявиробляється, коли нормальне харчування через рот утруднене чи неможливо (деякі захворювання органів ротової порожнини, стравоходу, шлунка). Штучне харчування здійснюється за допомогою зонда, введеного у шлунок через ніс чи рот. (Рис № 18, Б)Можна вводити парентерально, минаючи травний тракт (внутрішньовенно-краплинно). Через зонд можна вводити солодкий чай, морс, мінеральну воду без газу, бульйони та ін. у кількості 600-800 мл/добу. Процедуру штучного годуваннявиконує медсестра наступним чином: готують тонкий стерильний шлунковий зонд, шприц (місткістю 20 мл або шприц Жане) або воронку, 3-4 склянки їжі. Якщо немає протипоказань, процедуру проводять у положенні хворого сидячи. Якщо хворого не можна посадити або він перебуває у несвідомому стані, зонд вводять у положенні лежачи. Змащений гліцерином або вазеліном зонд вводять на 15-17 см через нижній носовий хід у носоглотку, голову хворого злегка нахиляють уперед, вводять вказівний палець руки в рот і, віджимаючи ним, вводять зонд до задньої стінки глотки, просувають його в шлунок. Переконавшись, що зонд у шлунку, надягають на вільний кінець зонда воронку або шприц і малими порціями вливають підігріту до температури тіла їжу (по 20-30 мл). Для штучного харчування через зонд використовують молоко, вершки, сирі яйця, розпущене масло, слизовий та протертий овочевий суп, бульйони, соки, какао та кава з вершками, кисіль, розчини глюкози. Загальний разовий обсяг харчування – 0,5-1 л. Після годування вирву або шприц знімають, а зонд залишають, фіксуючи на голові хворого.

Необхідність у спеціальних обмеженнях та (або) доповненнях до дієти залежить від діагнозу. Застосовують у вигляді перорального прийому, зондового чи парентерального харчування.При пероральному харчуванні консистенція їжі варіює від рідкої до пюреподібної або м'якої до твердої; при зондовому харчуванні та введенні парентеральних рецептур їх концентрація та осмоляльність мають бути певними. Ентеральне харчування призначають, коли пероральний шлях введення їжі неможливий або шлунково-кишковий тракт не може абсорбувати компоненти їжі. Подібні ситуації трапляються при анорексії, неврологічних розладах (дисфагія, цереброваскулярні порушення), злоякісних новоутвореннях. При ентеральному способі застосовують назогастральні, назодуоденальні, еюностомальні та гастростомальні зонди, що встановлюються за допомогою ендоскопічної техніки. Застосування пластикових або поліуретанових зондів малого діаметра виправдане у зв'язку з малою частотою розвитку таких ускладнень, як назофарингіт, риніт, середній отит та утворення стриктур. Існують різні поживні суміші для зондового харчування, що застосовуються в клініках, але принципово їх можна поділити на дві категорії.

Рис. 18. А - Годування тяжкохворого.

Б - Годування тяжкохворого через гастростомальний зонд.

Полегшені живильні суміші.Складаються з ді- та трипептидів та (або) амінокислот, олігосахаридів глюкози та рослинних жирів або тригліцеридів із середніми ланцюгами. Залишок мінімальний і засвоєння потрібно незначне навантаження процеси травлення. Такі суміші застосовують у хворих із синдромом укороченого кишечника, частковою кишковою непрохідністю, панкреатичною недостатністю, НЯК (неспецифічний виразковий коліт), радіаційними ентеритом та кишковими норицями.

Повністю рідкі поживні суміші.містять складний набір поживних речовин і застосовуються у більшості хворих з функціонуючим ШКТ. Болюсне харчування починають із введення в зонд кожні 3:00 50-100 мл ізотонічного або злегка гіпотонічного розчину поживної суміші. Цей обсяг може бути збільшений поступовим додаванням по 50 мл на кожне годування при нормальній переносимості хворими до досягнення встановленого добового годування. Залишок у шлунку не повинен перевищувати 100 мл через 2 години після годування. При збільшенні обсягу слід затримати наступне годування та виміряти залишок у шлунку через 1 годину. Постійну шлункову інфузію починають із введення розведеної вдвічі поживної суміші зі швидкістю 25-50 мл/год. У міру перенесення хворим швидкість інфузії та концентрацію поживної суміші збільшують до задоволення необхідних енергетичних потреб. Підголів'я ліжка хворих під час годування має бути підняте.

Ускладнення при ентеральному способі харчування.

1. Діарея.
2. Розтягнення шлунка чи затримка у шлунку.
3. Аспірація.
4. Порушення електролітного балансу (гіпонатріємія, гіперосмолярність).
5. Навантаження.
6. Варфаринова резистентність.
7. Синусіт.
8. Езофагіт.

Однокомпонентні живильні розчини білків, вуглеводів та жирівможуть комбінуватися для створення сумішей, призначених для вирішення певних завдань, наприклад високоенергетичних з низьким вмістом білка і натрію для виснажених хворих з цирозом печінки, асцитом і енцефалопатією.

Парентеральне харчування.У випадках, коли хворий не може харчуватися нормально або погіршується його стан, необхідно використовувати часткове або повне парентеральне харчування. Показання для повного парентерального харчування (ППП): 1) хворі з недостатністю харчування, які не здатні нормально приймати або засвоювати їжу; 2) хворі з регіонарним ентеритом, коли потрібно розвантажити кишечник; 3) хворі із задовільним станом харчування, яким необхідна 10-14-денна утримання від перорального прийому їжі; 4) хворі з комою, що затягнулася, при неможливості годування через зонд; 5) для здійснення нутриційної підтримки хворих з посиленим катаболізмом, спричиненим сепсисом; 6) хворі, які отримують хіміотерапію, що перешкоджає природному способу харчування; 7) з профілактичною метою у хворих із вираженою недостатністю харчування перед майбутньою хірургічною операцією.

Принципово ППП має забезпечувати надходження 140-170 кДж (30-40 ккал) на 1 кг маси тіла, при цьому кількість рідини, що вводиться, повинна становити 0,3 мл/кДж (1,2 мл/ккал) на добу. До цієї кількості слід додавати обсяги, еквівалентні втратам при діареї, через стому, при відсмоктуванні через назогастральний зонд та дренуванні нориці.

У хворих з олігурією базальна кількість рідини, що вливається, повинна становити 750-1000 мл, до нього додають обсяг, еквівалентний виділеній сечі та іншим втратам. За наявності набряків введення натрію обмежують до 20-40 ммоль/добу. Позитивний баланс азоту зазвичай досягається введенням 0,5-1,0 г амінокислот на 1 кг маси тіла на добу разом з інфузією енергетичних компонентів небілкової природи. Максимальний білковозберігаючий ефект вуглеводів і жирів посідає режим харчування 230-250 кДж (55-60 ккал) на 1 кг на добу ідеальної маси тіла. Щоб забезпечити достатнє калорійне небілкове харчування, вуглеводи і жири вводять разом з амінокислотами, застосовуючи для цього У-подібний трійник. Суміш, у якій ліпіди забезпечують половину енергетичних потреб, наближається за складом до нормальної дієти, не викликає ні гіперінсулінізму, ні гіперглікемії та виключає потребу у додатковому введенні інсуліну. Ускладнення,пов'язані з введенням катетера, включають пневмоторакс, тромбофлебіт, катетерну емболію, гіперглікемію (при інфузії гіпертонічного розчину глюкози). При тривалому парентеральному харчуванні може розвинутись дисемінований кандидоз. Гіпокаліємія, гіпомагніємія та гіпофосфатемія можуть вести до дезорієнтації, судом та коми. При неадекватному вмісті ацетату натрію у поживній суміші може розвинутися гіперхлоремічний ацидоз. Гіпоглікемія може виникнути при раптовому припиненні ППП, генез її вторинний і викликаний відносним надлишком ендогенного інсуліну. Швидкість інфузії поступово знижують протягом 12 годин або протягом декількох годин замісне введення 10% розчину декстрози.

Живлення пацієнта. Штучне харчування пацієнта

Лекція

Студент повинен знати:

основні засади раціонального харчування;

основні засади лікувального харчування;

характеристику лікувальних столів;

організацію харчування пацієнтів у стаціонарі;

види штучного харчування, показання для його застосування;

протипоказання до введення шлункового зонда;

проблеми, які можуть виникнути під час годування пацієнта.

Студент повинен вміти:

скласти порційну вимогу;

провести бесіду з пацієнтом та його родичами про призначену лікарем дієту;

годувати тяжкохворого пацієнта з ложки та за допомогою поїльника;

запровадити назогастральний зонд;

здійснити штучне харчування пацієнта (на фантомі);

здійснити сестринський процес при порушенні задоволення потреб пацієнта в адекватному харчуванні та прийомі рідини на прикладі клінічної ситуації.

Запитання для самопідготовки:

поняття про дієту,

енергетична цінність їжі,

основні компоненти харчового раціону: білки, жиру, вітаміни, вуглеводи та ін.

режим харчування здорової людини,

поняття про дієтотерапію,

основні принципи лікувального харчування,

організація лікувального харчування в стаціонарі, поняття про лікувальні столи або дієти,

характеристика лікувальних столів – дієт,

організація та годування тяжкохворих пацієнтів,

штучне харчування, його види, особливості.

Глосарій

терміни

формулювання

Анорексія

Відсутність апетиту

Дієта

Спосіб життя, режим харчування

Дієтотерапія

Лікувальне харчування

Діарея

Пронос

Панкреатит

Запалення підшлункової залози

Стома

Отвір, що з'єднує порожнину внутрішніх органів із зовнішнім середовищем

Теоретична частина

Їжа складається з органічних та неорганічних речовин.

Органічні – це білки, жири та вуглеводи, неорганічні – мінеральні солі, мікро та макроелементи, вітаміни та вода.

Органічні сполуки

Речовини

Будова

Функції

Білки(Альбуміни, протеїни)

складаються з амінокислот

1будівельна; 2ферментативна; 3 рухова (скоротливі білки м'язів); 4 транспортна (гемоглобін); 5 захисна (антитіла); 6 регуляторна (гормони).

Жири

(ліпіди)

складаються з гліцерину та жирних кислот

1 енергетична; 2 будівельна;

3 терморегуляторна 4 захисна 5 гормональна (кортикостероїди, статеві гормони) 6 входять до складу вітамінів D , E 7 джерело води в організмі 8 запас поживних речовин.

ВуглеводиМоносахариди : глюкоза фруктоза,

рибоза,

дезоксирибоза

Добре розчинні у воді

Енергетична

Енергетична

Дисахариди : сахароза , мальтоза ,

Розчинні у воді

1Енергетична 2 Компоненти ДНК, РНК, АТФ.

Полісахариди : крохмаль, глікоген, целюлоза.

Погано розчинні або нерозчинні у воді

1енергетична

2 запас поживних речовин

Неорганічні сполуки

Речовини

Функції

Продукти

Макроелементи

О2, С, Н, N

Входять до складу всіх органічних речовин клітини, води

Фосфор (Р)

Входить до складу нуклеїнових кислот, АТФ, ферментів, кісткової тканини та емалі зубів.

Молоко, сир, сир, м'ясо, риба, горіхи, зелень, бобові.

Кальцій (Са)

Входить до складу кісток і зубів, активізує згортання крові.

Молочні продукти, овочі, риби, м'яса, яйця.

Мікроелементи

Сірка (S )

Входить до складу вітамінів, білків, ферментів.

Бобові, сир, сир, худе м'ясо, вівсянка

Зумовлює проведення нервових імпульсів, активаторів ферментів білкового синтезу.

Овочі, переважно картопля, фрукти, переважно сухі – урюк, курага, родзинки, чорнослив.

Хлор (Сl)

Є компонентом шлункового соку (HCl), активізує ферменти.

Натрій (Na)

Забезпечує проведення нервових імпульсів, підтримує осмотичний тиск у клітинах, стимулює синтез гормонів.

Основне джерело - кухонна сіль, (NaCl)

Магній (Mg)

Міститься в кістках та зубах, активізує синтез ДНК, бере участь у енергетичному обміні.

Висівки, житній хліб, овочі (картопля, капуста, помідори), пшоно, квасоля, сир, мигдаль.

Йод (I)

Входить до складу гормону щитовидної залози – тироксину, впливає обмін речовин.

Морська капуста, креветки, мідії, морської риби.

Залізо (Fe)

Входить до складу гемоглобіну, міоглобіну, кришталика та рогівки ока, активатор ферментів. Забезпечує транспорт кисню до тканин та органів.

Печінка, м'ясо, яєчний жовток, томати, зелень, зелені (за кольором) яблука.

Вода (Н2О)

60 - 98% міститься в організмі людини. Складає внутрішнє середовище організму, бере участь у процесах гідролізу, структурує клітину. Універсальний розчинник, каталізатор хімічних процесів. Втрата 20% - 25% води призводить до смерті організму.

Принципи раціонального харчування

1 Принцип – збалансованість харчування, різноманітність їжі - співвідношення білків, жирів та вуглеводів у їжі має бути відповідно – 1,0: 1,2: 4,6 за масою цих речовин.

2 Принцип – калорійність їжі – харчові продукти повинні мати достатню енергетичну цінність, приблизно 2800 – 3000 ккал добового раціону.

3 Принцип –режим харчування – 4 рази на день, сніданок – 25%, обід – 30%,

полуденок – 20%, вечеря – 25% . Велике значення має спосіб приготування їжі, наприклад, при занадто тривалому кип'ятінні руйнуються вітаміни. Зберігати продукти так само потрібно правильно, тому що при неправильному зберіганні (повторному розморожуванні та заморожуванні, тривалому зберіганні тощо) змінюється хімічний склад їжі, руйнуються вітаміни.

Принципи лікувального харчування

Дієта(Лікувальний стіл) – лікувальне харчування, це харчовий раціон (добова кількість їжі), який складається для пацієнта на період захворювання або його профілактики. Дієтотерапія– лікування дієтою та режимом харчування.

1. принцип– щадіння органів. Щаження може бути: хімічним (обмеження чи солей, чи білків, чи жирів, чи вуглеводів, чи води); механічним (їжа, приготовлена ​​на пару, перемелена, перетерта); термічним - прохолодна їжа чи навпаки – гаряча (гарячий чай, кава).

   принцип- У міру видужання пацієнта його дієта змінюється. Існує два способи переходу

з однієї дієти на іншу:

1 поступовий - Наприклад, стіл 1а, 1б, 1 при виразковій хворобі шлунка.

2 східчастий – метод «зигзагів», рекомендований інститутом харчування

АМН Росії більшість пацієнтів із хронічними захворюваннями, коли 1 разів у 7 – 10 днів дозволяються раніше заборонені продукти, тобто. рекомендуються контрастні дні. Сувора дієта залишається у вигляді 1 - 2 розвантажувальних днів на тиждень.

У стаціонарах режим харчування контролюють палатні сестри, старші

сестри, завідувачі відділень, дієтлікарі, дієтсестри.

Складання палатного порціонника та

виписка порційної вимоги

Щодня після обходу лікаря постова (палатна) медсестра складає палатний порціонник, де вказує № палати, кількість пацієнтів у палаті та кількість дієтичних столів, підбиває підсумок, у якому вказує кількість пацієнтів на її посаді та кількість осіб, які отримують ту чи іншу дієту. Потім порціонник здається старшій медсестрі.

Порційна вимога виписується сьогодні на завтра, а у п'ятницю на суботу та неділю та понеділок.

Якщо пацієнт надійшов після складання та подачі порційної вимоги на кухню, то подається додатковий порціонник.

Отримавши відомості від постових медсестер, старша сестра виписує порційну вимогу на все відділення, де вказується кількість пацієнтів у відділенні та кількість пацієнтів, які отримують ту чи іншу дієту. Цю порційну вимогу підписує старша медсестра та завідувач відділення. Може виписуватись додаткове харчування у вигляді сиру, кефіру, молока тощо.

Порційна вимога здається на кухню дієтсестрі не пізніше 12 годин.

Палатні порційні вимоги старша медсестра повертає палатним медсестрам, щоб вони могли контролювати харчування пацієнтів.

Дієтсестра складає порційну вимогу на всю лікарню, в якій вказується кількість пацієнтів у всій лікарні та кількість пацієнтів, які отримують ту чи іншу дієту. Цю порційну вимогу підписує головний лікар лікарні, головний бухгалтер та дієтлікар.

На підставі цієї порційної вимоги дієтлікар складає меню на добу на кожну дієту.

Відповідно до цього меню дієтсестра складає меню-вимоги(меню-розкладку), в якій підраховується кількість продуктів, необхідних для приготування страв.

На підставі меню-вимоги(меню-розкладки) одержують продукти на складі сьогодні на завтра (або на суботу, неділю та понеділок).

Крім цього чергова медсестра зобов'язана подавати відомості (прізвищний список) до буфету буфетниці (роздавачки).

№ палати

Прізвище ім'я по батькові

№ дієти

Режим

Іванов Петро Олексійович

Петров Ігор Володимирович

Сидоров Олег Іванович

Соколова Ганна Олексіївна

Петрова Вікторія Олександрівна

+

+

+

+

Порційна вимога

Відділення: Очне____ № поста_ 1 __ дата виписки_ 24. 11_2008р.

На _ 25. 11. 2008 м.

палати

Кількість

пацієнтів

Д і т. с т о ли

Додаткове

живлення

Розвантажувальні дні

І того:

чергова медсестра _____________

Порційна вимога

Відділення: _ Очне______ дата: 24.11. 2008г.

на 25.11. 2008 г. Час: 12 годину 00 хв.

посту

Кількість

пацієнтів

Додаткове

живлення

Розвантажувальні дні

І того:

Зав. відділенням _________________

Ст. медсестра ___________________

Порційна вимога

МУДБ №1 __________________________ Дата 24.11. 2008 м.

назва ЛПЗ

на 25. 11. 200 8 м. Час: 12 годину 30 хв.

Відділення

Кількість

пацієнтів

Доповнювач

ьне

живлення

Розвантажувальні дні

Очне

Хірургічне

Травматологічний

І того:

269

26

15

53

34

21

24

10

1

11

50

10

14

Гол. лікар _________________

Гол. бухг. _________________

Дієтлікар _________________

Перевірка тумбочок пацієнтів

Цілі: 1.перевірка санітарного стану тумбочок; 2.перевірка на наявність заборонених продуктів.

Тумбочки перевіряються щодня, у пацієнтів, які не вселяють довіру медсестри, тумбочки перевіряють двічі на день

Зазвичай тумбочки складаються з 3 відділів:

в першим - Зберігаються предмети особистої гігієни (гребінець, зубна щітка, паста та ін);

во другому – продукти харчування, які підлягають тривалішому зберіганню (печиво, цукерки, яблука тощо). Всі продукти повинні бути в упаковці;

Запам'ятайте !Не можна зберігати у тумбочці продукти без упаковок!

У третьому – білизна та інші предмети догляду.

Тумбочки обробляються розчинами, що дезінфікують, після виписки кожного пацієнта.

Перевірка холодильників

Холодильники, залежно від об'єму, знаходяться або в палаті однією палату, або окремому приміщенні кількох палат.

Холодильники перевіряються три дні 1 раз.

Цілі перевірки: 1- наявність вийшли з терміну зберігання та зіпсованих продуктів; 2-санітарний стан холодильників.

При закладці продуктів на зберігання в холодильник медсестра повинна попереджати пацієнта про те, що він повинен написати етикетку, в якій зазначає П.І.Б., № палати та дату закладки продукту.

При виявленні продуктів, що вийшли з терміну зберігання або зіпсованих, медсестра зобов'язана повідомити про це пацієнта та видалити продукт із холодильника (якщо пацієнт у загальному режимі).

Під час перевірки продукти, що вийшли з терміну зберігання, викладаються на спеціальний стіл поруч із холодильником для того, щоб пацієнти могли їх розібрати.

Холодильники розморожуються та миються 1 раз на 7 днів.

Холодильники (внутрішня поверхня)

Перекис водню з 0,5% миючим засобом

3% розчин

2 - кратне протирання з наступним миттям водою

Перевірка передач

Ціль: перевірка на наявність заборонених продуктів

Передачі пацієнтам розносить спеціальна людина - рознощиця, вона найчастіше не має медичної освіти, тому в її функції входить не приймати продукти, що швидко псуються, інші продукти повинна перевіряти палатна медсестра.

Палатна медсестра перевіряє передачі пацієнтів, які не вселяють їй довіри та порушують режим, для цього вона складає список таких пацієнтів, у якому вказує відділення, П.І.Б. пацієнтів та № палати.

Цей список подається рознощицею для того, щоб вона передачу цих пацієнтів, перш ніж віддати їм, показала для перевірки медсестрі.

У разі виявлення заборонених продуктів, вони передаються тому, хто їх приніс.

Характеристика дієт

Дієта №1а

Показання: виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, перші 8 – 10 днів загострення; гострий гастрит та загострення хронічного гастриту, перші 1 – 2 дні.

Характеристика: механічне, хімічне та термічне щадіння слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки; вся їжа в рідкому та напіврідкому вигляді. Прийом їжі 6 - 7 разів на добу, маса раціону близько 2,5 кг, кухонної солі до 8г.

супи молочні та слизові з круп та пшеничних висівок з олією, протертими овочами (морква, буряк) та

пюре з вивареного худого м'яса та риби, суп манний молочний. Суфле з вивареного худого м'яса та риби. Каші рідкі, протерті, молочні. Яйця некруто, паровий омлет. Молоко незбиране. Суфле із свіжоприготовленого сиру. Відвар шипшини, не міцний чай. Олія вершкове та оливкова додаються до страв.

Виключаються:рослинна клітковина, бульйони, гриби, хліб та хлібобулочні вироби, молочнокислі продукти, прянощі, закуски, кава, какао.

Дієта №1б

Показання: загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, 10 – 20-й день захворювання, гострий гастрит, 2 – 3-й день.

Характеристика: більш помірне порівняно з дієтою № 1а механічне, хімічне та термічне щадіння слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки; вся їжа в напіврідкому та пюреподібному вигляді. Прийом їжі 6 - 7 разів на добу, маса раціону до 2,5 - 3кг, кухонної солі до 8 - 10г.

Асортимент продуктів та страв: страви та продукти дієти № 1а, а також білі, тонко нарізані сухарі - 75 - 100г, 1 - 2 рази на день - м'ясні або рибні кнелі або фрикадельки; протерті молочні каші та молочні супи з рисової, ячної та перлової круп, протерті овочеві пюре. Киселі, желе із солодких сортів ягід та фруктів, соки, розведені навпіл з водою та цукром, цукор, мед.

Виключається:те саме, що і в дієті №1а.

Дієта №1

Показання: загострення виразкової хвороби; стадія затихання; хронічний гастрит із збереженою та підвищеною секрецією у стадії загострення.

Характеристика: помірне механічне, хімічне та термічне щадіння слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки; їжа варена і переважно у протертому вигляді. Їда 5 - 6 разів на добу, маса раціону 3кг, кухонної солі 8 - 10г.

Асортимент продуктів та страв: хліб білий та сірий вчорашній, сухарі білі, бісквіт. Супи молочні, протерті, круп'яні та овочеві (крім капусти). Парові котлети (м'ясні та рибні), курка та риба, варені або парові; Пюре овочеве, каші та пудинги протерті, варені чи парові; яйця некруто або паровий омлет. Солодкі сорти ягід, фруктів, соки з них, цукор, мед, варення, запечені яблука, киселі, мус, желе. Цільне молоко, вершки, свіжа сметана, свіжий нежирний сир. Чай та какао неміцні, з молоком. Олія вершкова несолона і рослинна.

Обмежуються: груба рослинна клітковина, бульйони.

Виключаються:прянощі, кава, гриби.

Дієта №2

Показання : хронічний гастрит із секреторною недостатністю; гострий гастрит, ентерит, коліт у період реконвалесценції як перехід до раціонального харчування.

Характеристика : механічно щадна, але сприяє підвищенню шлункової секреції. Їжа варена, запечена, обсмажена без паніровки. Повареної солі до 15г на добу.

Асортимент продуктів та страв: хліб білий вчорашній, не здобні сухарі, 1 – 2 рази на тиждень, не здобні печиво, пироги. Супи з круп та овочеві на м'ясному та рибному бульйоні. Нежирна яловичина, курка варена, тушкована, парова, запечена, підсмажена без паніровки та холодця. Риба не жирна шматком або в рубаному вигляді, відварена, парова заливна. Овочі:

картопля (обмежено), буряк, морква в протертому вигляді, відварені, тушковані, запечені; томати сирі. Компоти, киселі, желе муси із зрілих свіжих та сухих фруктів та ягід (крім динь та абрикосів), фруктові та овочеві соки, печені яблука, мармелад, цукор. Молоко незбиране при хорошій переносимості. Ацидофілін, сир кефір свіжий некислий, сирий і запечений; сир негострий натертий; сметана – у страви. Соуси м'ясні, рибні, сметанні та на овочевому відварі. Лавровий лист, кориця, ванілін. Чай, кава, какао на воді з молоком. Олія вершкове та соняшникова. Яйця некруто, омлет смажений.

Виключаються:бобові та гриби.

Дієта №3

Показання : хронічні захворювання кишечника з переважанням запорів, період не різкого загострення та період ремісії.

Характеристика : Збільшення в дієті продуктів багатих на рослинну клітковину, і продуктів, що підсилюють моторну функцію кишечника. Повареної солі 12 - 15г на добу.

Асортимент продуктів та страв: хліб пшеничний із борошна грубого помелу, хліб чорний при добрій переносимості. Супи на знежиреному бульйоні чи овочевому відварі з овочами. М'ясо та риба варені, запечені, іноді рубані. Овочі (особливо листяні) та фрукти сирі, у великій кількості (чорнослив, інжир), солодкі страви, компоти, соки. Каші розсипчасті (гречана, перлова). Сир та сирники, одноденний кефір. Яйце в круту. Олія вершкове та оливкова – у страви

Виключаються: ріпа, редька, часник, гриби

Дієта №4

Показання : гострі ентероколіти, загострення хронічного коліту, період профузного проносу та різко виражених диспепсичних явищ.

Характеристика: хімічне, механічне та термічне щадіння кишечника. Їда 5 – 6 разів на добу. Усі страви готують на пару, протерті. Повареної солі 8 - 10г. Тривалість дієти 5-7 днів.

Асортимент продуктів та страв: сухарі із білого хліба. Супи на знежиреному м'ясному бульйоні, відварах із круп із яєчними пластівцями, манною крупою, протертим рисом. М'ясо не жирне в рубаному вигляді, варене

чи парове. Птах і риба в натуральному вигляді або рубаний, варений або парова. Каші та пудинги з протертих круп на воді або знежиреному бульйоні. Соки з фруктів та ягід, відвар шипшини, чорниці. Чай, какао на воді, желе, киселі. Яйця (при хорошій переносимості) - не більше 2 штук на день (некруто або паровий омлет). Олія вершкове 40 - 50г.

Обмеження: цукор до 40г, вершки.

Виключаються: молоко, рослинна клітковина, прянощі, закуски, соління, копченості, бобові.

Дієта №5

Показання : гострий гепатит та холецистит, період одужання; хронічний гепатит та холецистит; цироз печінки.

Характеристика: механічне та хімічне щадіння, максимальне щадіння печінки. Обмеження тварин жирів та екстрактивних речовин Підвищений вміст вуглеводів Їжа не подрібнюється. Смаження не допускається. Прийом їжі 5 - 6 разів на добу, маса раціону 3,3 - 3,5 кг, кухонної солі 8 - 10г.

Асортимент продуктів та страв: хліб пшеничний та житній вчорашній. Супи з овочів, круп, макаронів на овочевому відварі, молочні або фруктові. Нежирні сорти м'яса та риби відварені, запечені після відварювання; вимочений оселедець. Овочі та зелень у сирому вигляді (салати, вінегрети), некисла квашена капуста. Фрукти та ягоди, крім дуже кислих. Цукор до 100г, варення, мед. Молоко, кисле молоко, ацидофілін, кефір, сир. Яйце – у страву, а при добрій переносимості – омлет 2 – 3 рази на тиждень.

Виключаються:гриби, шпинат, щавель, лимон, прянощі, какао.

Дієта №5а

Показання : гострі хвороби печінки та жовчовивідних шляхів із супутніми захворюваннями шлунка, кишечника; гострий та хронічний панкреатит, стадія загострення.

Характеристика : те ж, що і при дієті № 5, але з механічним та хімічним щадінням шлунка та кишечника (їжа дається пацієнту в основному в протертому вигляді).

Асортимент продуктів та страв: хліб пшеничний підсушений. Слизові супи з овочів, круп, вермішелі, на овочевому відварі або молочні, протерті суп-пюре. Котлети м'ясні парові, м'ясне суфле. Риба нежирна відварена, парове суфле із неї. Овочі відварені, парові,

протерті. Каші, особливо гречана, протерті на воді або з додаванням молока. Яйце – тільки у страву. Цукор, мед, киселі, желе, компоти із солодких фруктів та ягід. Молоко – тільки у страву, молочно-кислі продукти та сир свіжі (суфле). Чай неміцний. Солодкі фруктово-ягідні соки. Олія вершкове та рослинне – тільки у страви.

Виключаються: закуски, прянощі, ріпа, редис, щавель, капуста, шпинат, какао.

Дієта №7

Показання : гострий нефрит, період реконвалесценції; хронічний нефрит із незначними змінами в осаді сечі.

Характеристика : хімічне щадіння нирок. Обмеження кухонної солі (3 – 5 г на руки пацієнтові), рідини (800 – 1000 мл), екстрактивних речовин, гострих приправ.

Асортимент продуктів та страв: хліб білий та відрубний без солі (3 – 5г на руки пацієнту), рідини (800 – 1000мл), жирні сорти м'яса та птиці варені, шматком, рубані та протерті, запечені після відварювання. Риба нежирна шматком, рубана, протерта, варена і злегка підсмажена після відварювання. Овочі в натуральному, відвареному та запеченому вигляді, вінегрети, салати (без солі). Крупи та макаронні вироби у вигляді каш, пудингів, крупеників. Яйце – одне на день. Фрукти, ягоди у будь-якому вигляді, особливо курага, урюк, цукор, мед, варення. Молоко та молочні продукти, сир. Соус білий, овочеві та фруктові підливи. Олія вершкове та рослинне.

Обмежуються: вершки та сметана.

Виключаються: супи.

Дієта № 7а

Показання : гострий нефрит, загострення хронічного нефриту з вираженими змінами осаду сечі.

Характеристика : хімічне щадіння, суворе обмеження рідини (600 - 800мл) та солі (1 - 2г на руки пацієнту); всі страви протерті, варені чи парові.

Асортимент продуктів: ті ж, що при дієті № 7, на м'ясо та рибу обмежують до 50г на добу. Овочі лише у вареному чи протертому вигляді. Фрукти сирі та варені лише у протертому вигляді.

Виключаються: супи.

Дієта №8

Показання : ожиріння.

Характеристика : хімічне щадіння, обмеження енергетичної цінності раціону переважно рахунок вуглеводів і жирів. Збільшення кількості білка. Обмеження кухонної солі до 3 – 5г, рідини до 1л, екстрактивних речовин, прянощів та приправ. Збільшення рослинної клітковини. Їда 5 – 6 разів на добу.

Асортимент продуктів та страв: хліб чорний (100 - 150г). Супи м'ясні, рибні, вегетаріанські - півтарілки. М'ясо та риба нежирні, варені шматком. Гречана каша розсипчаста. Овочі у всіх видах (особливо капуста) з олією. Картопля обмежується. Фрукти та

ягоди у сирому вигляді та соки з них, крім солодких: виноград, інжир, фініки. Вершкове масло та сметана обмежуються; молоко та молочні продукти знежирені, сир знежирений. Компот, чай, кава з ксилітом.

Виключаються: смакові приправи.

Дієта №9

Показання : цукровий діабет.

Характеристика : хімічне щадіння, обмеження або повне виключення рафінованих вуглеводів, обмеження продуктів холестерину. Індивідуальний вибір добової енергетичної цінності. Їжа відварена або у запеченому вигляді Смажені страви обмежуються.

Асортимент продуктів та страв: хліб чорний житній, білково-відрубний, пшеничний грубого помелу (не більше 300г на добу). Супи на овочевому відварі. Нежирні сорти м'яса та риби. Каші: гречана, вівсяна, перлова, пшоняна; бобові; яйця – не більше 1,5 штук на день (обмежуються жовтки).

Молочно-кислі продукти, сир. Фрукти та овочі у великій кількості.

Обмежуються: морква, буряк, зелений горошок, картопля, рис.

Виключаються: солоні та мариновані страви; манна крупа та макаронні вироби; інжир, родзинки, банани, фініки.

Дієта №10

Показання : хвороби серцево-судинної системи без явищ недостатності кровообігу

Характеристика : хімічне щадіння, обмеження тваринних жирів, продуктів холестерину, кухонної солі (5г на руки пацієнту). Їда 5 – 6 разів на добу. Їжа відварена або у запеченому вигляді.

Асортимент продуктів та страв: хліб сірий грубого помелу, сухарі, не здобне печиво, хрусткі хлібці. Супи (полтарілки) вегетаріанські, круп'яні, молочні, фруктові; борщі, буряки; нежирний м'ясний бульйон – 1 раз на тиждень. М'ясо, птиця нежирні, у відвареному та запеченому вигляді, допускається підсмажування після відварювання. Риба нежирна, оселедець вимочений – 1 раз на тиждень. Білковий омлет. Овочеві вінегрети та салати (крім листового та качанного салату, щавлю та грибів) з рослинною олією. Вівсяна та гречана каші розсипчасті, пудинги, запіканки. Молочно-кислі продукти, молоко, сир, нежирний сир. Фрукти, ягоди,

фруктові соки будь-які. Жиров на приготування їжі та їжу – 50г, їх половина рослинних. Неміцний чай та кава. Цукор – до 40г на добу.

Виключаються: жирні страви з м'яса, риби, здобне тісто, мізки, печінка, нирки, ікра, тугоплавкі жири, морозиво, солоні закуски та консерви, алкоголь, какао, шоколад, боби.

Дієта №10а

Показання : захворювання серцево-судинної системи з вираженими явищами недостатності кровообігу

Характеристика : хімічне щадіння, різке обмеження кухонної солі та вільної рідини. Виключення харчових речовин та напоїв, що збуджують ЦНС,

діяльність серця та дратівливих нирок. Їжу готують без солі. Їжа дається у протертому вигляді.

Асортимент продуктів та страв: ті ж, що і при дієті № 10, але м'ясо та рибу обмежують до 50г на день, дають тільки у вареному вигляді, овочі –

тільки у вареному та протертому вигляді. Фрукти сирі та варені лише у протертому вигляді.

Виключаються: супи, гострі та солоні страви, міцний чай та кава, жирні та борошняні страви.

Дієта №11

Показання : туберкульоз без порушень діяльності кишечника та без ускладнень; загальне виснаження.

Характеристика : повноцінна, різноманітна дієта для посиленого харчування (підвищеної енергетичної цінності), з великою кількістю повноцінних білків, жирів, вуглеводів, вітамінів та солей, особливо кальцієвих.

Асортимент продуктів та страв: різноманітні продукти та страви. Продукти багаті на солі кальцію: молоко, сир, пахтання, інжир. Не менше половини білка – з м'яса, риби, сиру, молока та яєць.

Виключаються: качки та гуси.

Дієта №13

Показання : Гострі інфекційні захворювання (гарячкові стани).

Характеристика : термічне щадіння (при високій лихоманці), різноманітна, переважно рідка, їжа з перевагою грубої рослинної клітковини, молоко, закусок, прянощів. Їда 8 разів на добу, малими порціями.

Асортимент продуктів та страв: хліб білий та сухарі, м'ясний бульйон, суп-пюре з м'яса на слизовому відварі. М'ясне суфле. Яйця некруто і омлет.

Каші протерті. Фруктові, ягідні, овочеві соки, морси, киселі. Вершкове масло.

Дієта №15

Показання: усі захворювання за відсутності показань до призначення спеціальної дієти.

Характеристика : фізіологічна повноцінна дієта з подвоєною кількістю вітамінів та виключенням жирних м'ясних страв. Приймання їжі

4 – 5 разів на добу.

Асортимент продуктів та страв: хліб білий та житній. Супи різні.

М'ясо різноманітне шматком (крім жирних сортів). Риба будь-яка. Страви з круп, макаронних виробів, бобових. Яйця та страви з них. Овочі та фрукти різні. Молоко та молочні продукти. Соуси та прянощі різні (перець та гірчиця – за спеціальними показаннями). Закусочні консерви у помірній кількості. Чай, кава, какао, фруктово-ягідні соки, квас. Олія вершкове та рослинна в натуральному вигляді, в салатах та вінегретах.

Дієта №0

Показання : перші дні після операцій на шлунку та кишечнику (призначається не більше ніж на 3 дні). Характеристика : хімічне, механічне щадіння. Їда кожні 2 години (з 8.00 до 22.00). Їжа дається в рідкому та желеподібному вигляді.

Асортимент продуктів та страв: чай з цукром (10г), фруктові та ягідні киселі, желе, яблучний компот (без яблук), відвар шипшини з цукром; по 10г вершкового масла|мастила| додається в рисовий відвар і неміцний м'ясний бульйон.

Розвантажувальні дні

Найменування раціону та його склад

Показання

Молочний день №1

Через кожні 2 години, 6 разів на день по 100 мл молока або кефіру, кислого молока, ацидофіліну; На ніч 200 мл фруктового соку з 20г глюкози чи цукру; можна також 2 рази на день по 25г білого підсушеного хліба.

Хвороби серцево-судинної системи із явищами недостатності кровообігу

Молочний день №2

1,5л молока або кислого молока на 6 прийомів

по 250мл кожні 2 – 3 години

Подагра, ожиріння.

Сирний день

400 – 600г знежиреного сиру, 60г сметани та 100мл молока на 4 прийоми у натуральному вигляді або у вигляді сирників, пудингів. Можна також двічі кави з молоком.

Ожиріння, хвороби серця, атеросклероз

Огірковий день

2кг свіжих огірків на 5 – 6 прийомів

Ожиріння, атеросклероз, подагра, артрози

Салатний день

1,2 - 1,5 кг свіжих овочів і фруктівна 4 - 5 прийомів на день - по 200 - 250г у вигляді салатів без солі. До овочів додають трохи сметани або олії, а до фруктів - цукровий.

сироп

Гіпертонічна хвороба, атеросклероз,

хвороби нирок, оксалурія, артрози.

Картопляний день

1,5 кг печеної картоплі з невеликою кількістю рослинної олії або сметани (без солі) на 5 прийомів – по 300г.

Серцева недостатність, захворювання нирок

Кавуновий день

1,5 кг зрілого кавуна без шкірки на 5 прийомів - 300г.

Хвороби печінки, гіпертонічна хвороба, нефрити, атеросклероз.

Яблучний день №1

1,2 – 1,5 кг зрілих сирих очищених та протертих яблук на 5 прийомів – по 300г.

Гострий та хронічний коліт із проносом.

Яблучний день №2

1,5 кг сирих яблук на 5 – 6 прийомів. При хворобі нирок додають 150-200 г цукру чи сиропу. Можна також 2 порції рисової каші з 25г рису кожна

Ожиріння, нефрити, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет.

Розвантажувальний день із кураги

500г кураги обдати окропом або злегка розпарити та розділити на 5 прийомів

Гіпертонічна хвороба, серцева недостатність

Компотний день
1,5 кг яблук, 150 г цукру і 800 мл води варять і розподіляють на 5 прийомів протягом дня.

Захворювання нирок та печінки.

Рисово-компотний день

1,5 л компоту приготувати з 1,2 кг свіжих або 250 г сушених фруктів та ягід; кашу зварити на воді з 50г рису та 100г цукру. 6 разів на день дають по склянці

компоту, 2 рази – із солодкою рисовою кашею.

Хвороби печінки, подагра, оксалурія.

Цукровий день

5 разів по склянці гарячого чаю з 30 -

40г цукру у кожному.

Хвороби печінки, нефрит, хронічний коліт з діареєю

М'ясний

а) 270г вареного м'яса, 100мл молока, 120г зеленого горошку, 280г свіжої капусти на весь день.

б) 360г вареного м'яса весь день.

Ожиріння

Штучне харчування

теоретична частина

Під штучним харчуванням розуміють введення у організм хворого їжі (поживних речовин) ентерально (грец. entera – кишки), тобто. через ШКТ, і парентерально (грец. Para - поруч, entera - кишки) - минаючи ШКТ.

Види штучного харчування:

I. Ентеральне (через ШКТ):

а) через назогастральний зонд (НГЗ);

б) за допомогою шлункового зонда, введеного через рот;

в) через гастростому;

г) ректальне (за допомогою поживних клізм).

ІІ. Парентеральне (минаючи ШКТ):

а) за допомогою ін'єкцій; б) за допомогою інфузій

за допомогою зонда та вирви

Коли природним шляхом годувати пацієнта неможливо, їжу вводять у шлунок чи кишечник через зонд або стому, або за допомогою клізми. Коли і таке введення неможливо, тоді вводять поживні речовини і воду (сольові розчини) парентерально. Показання до штучного харчування та його способи вибирає лікар. Медсестра повинна добре володіти методикою годування пацієнта через зонд. До введеного зонда приєднується лійка або система для краплинного введення поживних розчинів, або шприц Жане та за допомогою цих приладів годують пацієнта.

Алгоритми введення зонда та штучного живлення через зонд див. у алгоритмах.

Годування пацієнта за допомогою товстого шлункового зонда та воронки

Оснащення: поживна суміш «Нутризон» або «Нутрикомп» 50-500мл, підігріта до температури 38º-40º, кип'ячена свіжа вода 100-150мл, клейонка, серветка, рукавички, марлеві серветки, ємність для використаного матеріалу, непромо , ватяні турунди, стерильна лійка ємністю 0,5л, стерильний товстий шлунковий зонд, заглушка.

Примітка:

Перевірити упаковку із зондом на герметичність та термін придатності.

Розкрити упаковку з товстим шлунковим зондом та лійкою.

Визначити глибину введення зонда:

• 2 - 3 мітки (50 - 55, 60 - 65 см)

  Зростання - 100

  Виміряти відстань від кінчика носа до мочки вуха та до пупка

Внутрішній кінець зонда обробити гліцерином або вазеліновим маслом

Під час введення попросити пацієнта глибоко дихати та робити ковтальні рухи.

Одягти на зовнішній кінець зонда воронку або циліндр шприца Жане.

Дихальне горло Стравохід Задня стінка горлянки

Помістити воронку або циліндр шприца Жане на рівні шлунка і влити поживну суміш 50 - 500мл (за призначенням лікаря), температура - 38 - 40 °.

Потім повільно піднімати вирву або циліндр шприца Жане вгору (воронку тримати в похилому положенні), стежити за тим, щоб у шлунок не потрапило повітря.

Після годування налити у лійку або циліндр шприца Жане 50-100мл кип'яченої води та промити зонд.

Від'єднати воронку або циліндр шприца Жане від зонда, помістити в мішок, що не промокає, кінець зонда закрити заглушкою.

Закріпити зонд на подушці.

Зняти рукавички, вимити руки.

Проблеми пацієнта: нудота блювота.

Введення назогастрального зонда (НГЗ) через ніс

Показання : потреба у штучному годуванні.

Протипоказання : варикозне розширення вен стравоходу, виразка шлунка та стравоходу, новоутворення, опіки та рубцеві утворення стравоходу, шлункові кровотечі.

Оснащення: стерильний назогастральний зонд в упаковці; заглушка; шпатель; гліцерин або вазелінове масло; стерильні серветки; шприц - 10мл.; фіксатор (шматок бинта); рукавички чисті; стерильні рукавички; стерильний лоток; серветки; непромокальний мішок для використаного матеріалу, серветка на груди

Вимити руки гігієнічний рівень, одягти рукавички обробити їх антисептиком для рукавичок.

Пояснити пацієнту (якщо він у свідомості) мету та перебіг процедури, отримати згоду.

Надати пацієнтові положення Фаулера (якщо йому дозволяється), накрити груди серветкою.

Перевірити носові ходи на прохідність (вводити зонд у вільний носовий хід).

Розкрити пакет із зондом, викласти його на стерильний лоток.

Зняти рукавички, одягти стерильні рукавички.

Визначити глибину введення зонда, це – 1) відстань від мочки вуха до кінчика носа та до пупка; 2) зростання – 100см; 3) до 2-3 мітки на зонді.

Обробити внутрішній кінець зонда гліцерином або вазеліновим маслом з відривом 10-15см.

Зрошення зонда гліцерином Притискання зонда до задньої Фіксування зонда з

стінці глотки шпателем допомогою бинта

Злегка нахилити голову пацієнта вперед.

Зібрати зонд однією руку, інший рукою великим пальцем підняти кінчик носа й увести зонд на 15-18см. Відпустити кінчик носа.

Притиснути шпателем або двома пальцями вільної руки зонд до задньої стінки глотки (щоб не потрапити в трахею), одночасно просуваючи зонд, зробити це треба швидко, щоб не викликати блювотний рефлекс, продовжувати зонд вводити до потрібної мітки.

Примітка :якщо пацієнт у свідомості і може ковтати, дати йому півсклянки води та при ковтанні їм дрібними ковтками води злегка допомагати вводити зонд до потрібної мітки.

Приєднати до зовнішнього (дистального) кінця зонда шприц і відсмоктувати 5мл вмісту шлунка, переконатися, що вміст не містить домішки крові (якщо виявиться наявність крові – показати вміст лікаря), ввести вміст назад у зонд.

Зафіксувати зонд за допомогою безпечної шпильки до подушки або одягу пацієнта.

Зафіксувати зонд за допомогою бинта прив'язавши, його через шию та обличчя не захоплюючи вуха. Вузол зробити збоку шиї, можна закріпити зонд за допомогою лейкопластиру, прикріпивши його до спинки носа.

Прибрати серветку, помістити в мішок,

Допомогти прийняти пацієнтові зручне становище, поправити ліжко, укрити пацієнта ковдрою.

Зняти рукавички, вимити руки. Зробити запис у медичну картку.

Примітка: зонд залишають на 2 тижні Через 2 тижні необхідно зонд витягти, провести деконтамінацію, потім, якщо потрібно, знову ввести.

Проблеми пацієнта під час введення зонда:психологічні, потрапляння зонда в дихальні шляхи, травмування слизової оболонки, кровотеча, блювотний рефлекс, нудота, блювання.

Годування пацієнта через назогастральний зонд (НГЗ);

Оснащення: заповнена система з живильною сумішшю «Нутрізон» або «Нутрікомп» 200-500мл (за призначенням лікаря) 38º- 40º, штатив, рукавички, тепла кип'ячена вода 50-100мл, шприц Жане, серветки, серветка, серветка стерильний гліцерин або вазелінове масло, ватяні турунди,

Провітрити палату, прибрати судно.

Попередити пацієнта про подальше годування.

Надати пацієнтові положення Фаулер (якщо йому дозволено).

Постелити на груди пацієнта серветку.

Зняти заглушку.

Приєднати систему до зонда, відрегулювати частоту крапель (швидкість визначається лікарем).

Покласти грілку зверху трубочки системи на ліжко (температура +40°).

Ввести приготовлену кількість суміші (температура 38 ° - 40 °) зі швидкістю 100 крапель за хв.

Закрити затискач на системі від'єднати систему.

Приєднати до зонда шприц Жане із теплою кип'яченою водою, промити зонд під невеликим тиском.

Від'єднати шприц.

Закрити заглушкою дистальний кінець зонда.

Поміняти положення зонда, обробити вазеліном або гліцерином носовий хід, промокальними рухами осушити шкіру біля носа, поміняти фіксатор.

Прикріпити зонд до подушки чи одягу пацієнта безпечним шпилькою. Забрати серветку.

Допомогти пацієнтові зайняти зручне становище. Виправити ліжко, вкрити ковдрою.

Зняти рукавички, вимити руки.

Зробити запис про проведення годівлі у медичній карті.

Годування пацієнта через НГЗ за допомогою шприца Жане

Оснащення: шприц Жане, поживна суміш «Нутрізон» або «Нутрікомп» 50-500мл, підігріта до температури 38º-40º, кип'ячена свіжа вода 100-150мл, серветка, рукавички, марлеві серветки, ємність для використаного матеріалу, масло, ватяні турунди,

Повідомити пацієнта, чим його годуватимуть.

Провітрити палату, прибрати судна.

Вимити руки, одягти рукавички.

Підняти головний кінець ліжка (якщо пацієнту дозволено), постелити серветку на груди.

Перевірити температуру поживної суміші.

Набрати в шприц Жана живильну суміш потрібної кількості.

Зняти заглушку, приєднати шприц до зонда і повільно (20 - 30мл на хвилину) влити поживну суміш 50-500мл (за призначенням лікаря), температура - 38-40°.

Сполоснути шприц кип'яченою водою, набрати в нього 50-100мл кип'яченої води та промити зонд під невеликим тиском.

Від'єднати шприц від зонда, помістити шприц в мішок, що не промокає, кінець зонда закрити заглушкою.

Прибрати серветку, помістити в мішок.

Допомогти пацієнтові надати зручне положення, виправити ліжко, укрити.

Зняти рукавички, вимити руки.

Годування пацієнта через промивання зонда після

НГЗ за допомогою шприца Жане годування

Зробити запис у медичній карті про виконання процедури.

Проблеми пацієнта

Годування пацієнта через НГЗ за допомогою лійки

Оснащення: вирва, поживна суміш «Нутризон» або «Нутрікомп» 50-500мл, підігріта до температури 38º-40º, стерильний гліцерин або вазелінове масло, ватяні турунди, кип'ячена свіжа вода 100-150мл, клейонка, салочка використаного матеріалу, непромокальний мішок,

Примітка:замість воронки, не рідко використовують циліндр шприца Жане

Повідомити пацієнта, чим його годуватимуть.

Провітрити палату, прибрати судна.

Вимити руки гігієнічним рівнем, надіти рукавички, обробити рукавички антисептиком для рукавичок.

Підняти головний кінець ліжка (якщо пацієнту дозволено), постелити на груди клейонку, серветку.

Перевірити температуру поживної суміші.

Зняти заглушку, приєднати лійку або циліндр шприца Жане до зонда.

Розташувати вирву або циліндр шприца Жане на рівні шлунка, влити в неї поживну суміш 50мл, і повільно піднімаючи її, доливати суміш до потрібного об'єму (за призначенням лікаря), стежити, при цьому, щоб у шлунок не потрапило повітря.

Потім знову опустити лійку або циліндр шприца Жане і налити в неї 50-100мл кип'яченої води і промити зонд тими самими рухами.

Від'єднати воронку або циліндр шприца Жане від зонда і помістити в мішок, що не промокає, кінець зонда закрити заглушкою.

Поміняти положення зонда, закріпивши його на подушці чи одязі пацієнта.

Обробити носову порожнину із введеним зондом, поміняти фіксатор.

Прибрати клейонку, серветку, помістити в мішок.

Допомогти пацієнтові надати зручне положення, виправити ліжко, укрити.

Зняти рукавички, вимити руки.

Зробити запис у медичній карті про виконання процедури.

Проблеми пацієнта: омертвіння слизової порожнини носа, нудота, блювання.

Запам'ятайте!

Після годування пацієнта через зонд, введений через ніс або гастростому, слід залишити пацієнта в положенні напівлежачи не менше ніж на 30хв.

Вмиваючи пацієнта, якому введено зонд через ніс, потрібно користуватися лише рушником або рукавичкою, змоченою у теплій воді, не застосовувати вату чи марлеві серветки.

Годування пацієнта через гастростому

Оснащення: лійка або шприц Жане, ємність з поживною сумішшю (38º-40º) 50-500мл., кип'ячена вода 100-150мл., пена, що вбирає, стерильний зонд в упаковці, рукавички, ємність для використаного матеріалу, непромоканий міш .

Повідомити пацієнта, чим його годуватимуть.

Провітрити приміщення, прибрати судна.

Вимити руки гігієнічний рівень, надягти рукавички.

Покласти на живіт пацієнта пелюшку, що вбирає.

Перевірити температуру поживної суміші(38º- 40º)

Годування пацієнта через гастростому Промивання зонда після годування

за допомогою шприца Жане

Набрати в шприц Жане 50-500 мл суміші (за призначенням лікаря).

Зняти заглушку на зонді

Приєднайте шприц Жана до зонда.

Ввести поживну суміш зі швидкістю 20-30мл на хв.

Від'єднати шприц від зонда, закрити дистальний кінець зонда заглушкою.

Промити шприц і набрати кип'яченої води 50-100мл,

Зняти заглушку та промити зонд теплою кип'яченою водою під невеликим тиском.

Від'єднати шприц Жані і помістити його в мішок, що не промокає.

Надягти на дистальний кінець зонда заглушку.

Якщо потрібно обробити шкіру навколо стоми, накласти асептичну пов'язку.

Прибрати пелюшку, допомогти пацієнтові надати зручне положення, поправити ліжко, вкрити ковдрою.

Зняти рукавички, вимити руки.

Зробити запис у медичній карті про виконання процедури.

Проблеми пацієнта: випадання трубки, перитоніт, подразнення та інфікування шкіри навколо стоми, нудота, блювання, психологічні проблеми.

ПАМ'ЯТАЙТЕ ! Якщо зі стоми випала трубка, не намагайтеся вставити її самостійно, слід негайно повідомити про це лікаря!

Парентеральне харчування

Ін'єкція– введення поживних речовин у м'які та рідкі тканини.

Інфузія- Вливання великих кількостей рідин внутрішньовенно.

При штучному харчуванні пацієнта добова калорійність їжі становить близько 2000 ккал, співвідношення білків – жирів – вуглеводів.

1: 1: 4. Воду пацієнт отримує у вигляді водно-сольових розчинів у середньому 2 літри на добу.

Вітаміни додають до поживних сумішей або вводять парентерально. Через зонд або гастростому можна вводити лише рідку їжу: бульйони, молоко, вершки, сирі яйця, розтоплене масло, слизовий або протертий суп, рідкий кисіль, фруктові та овочеві соки, чай, кава, або спеціально приготовлені суміші.

Парентеральне харчування - особливий вид замісної терапії, при якій поживні речовини для поповнення енергетичних і пластичних витрат і підтримання нормального рівня обмінних процесів, вводять через травний тракт.

Види парентерального харчування:

1. Повне парентеральне харчування - поживні речовини вводяться лише парентерально (минаючи шлунково-кишковий тракт).

2. Часткове парентеральне харчування – поживні речовини вводять

парентерально та ентерально.

Повне парентеральне харчування проводять, коли введення поживних речовин через травний тракт неможливе або неефективне. При

деяких операціях на органах черевної порожнини, важких ураженнях слизової оболонки травного тракту.

Часткове парентеральне харчування застосовують, коли введення поживних речовин через травний тракт можливе, але малоефективне. При великих опіках, емпіємі плеври та інших гнійних захворюваннях, пов'язаних із великими втратами гною (отже, рідини).

Адекватність парентерального харчування визначається азотним балансом

Для задоволення пластичних процесів застосовують білкові препарати : гідролізат казеїну; гідролізин; фібриносол; збалансовані синтетичні амінокислотні суміші: амінозол, поліамін, новий альвезин, левамін.

Як джерела енергії використовують висококонцентровані вуглеводні розчини : (5% - 50% розчини глюкози, фруктози) , спирт (етиловий ) ,жирові емульсії : інтраліпід, ліпофундин, інфузолінол .

Введення білкових препаратів без задоволення енергетичних потреб є неефективним, оскільки більша їх частина буде витрачена

на покриття енергетичних витрат, а лише менша – на пластичні.

Тому білкові препарати вводять одночасно з вуглеводами.

Використання донорської крові та плазми як харчування неефективне, оскільки білки плазми утилізуються організмом пацієнта через 16 – 26 днів, а гемоглобіну – через 30 – 120 днів.

Але як замісну терапію при анемії, гіпопротеїнемії та гіпоальбумінемії вони не замінні (еритроцитарна маса, всі види плазми, альбумін).

Парентеральне харчування буде ефективнішим, якщо його доповнювати введенням анаболічних гормонів ( неробол, ретаболіл).

Кошти для парентерального харчування вводять крапельно внутрішньовенно. Перед введенням їх підігрівають на водяній бані до температури 37-38°. Необхідно суворо дотримуватись швидкості введення препаратів: гідролізин, гідролізат казеїну, фібриносол -у перші 30

хв вводять зі швидкістю 10 - 20 крапель на хвилину, а потім, при добрій переносимості швидкість введення збільшують до 40 - 60 (профілактика алергічних реакцій та анафілактичного шоку).

Поліаміну перші 30 хвилин вводять зі швидкістю 10-20 крапель за хвилину, та був – 25 – 35 крапель за хв. Швидше введення препарату недоцільно, оскільки надлишок амінокислот не встигає засвоюватися і виводиться із сечею. При швидше введенні білкових препаратів у пацієнта можуть виникнути відчуття жару, гіперемія обличчя, утруднення дихання.

Ліпофундін S(10% розчин) та інші жирові емульсії вводять у перші 10 - 15 хвилин зі швидкістю 15 - 20 крапель за хвилину, а потім поступово (протягом 30хв) збільшують швидкість введення до 60 крапель за хвилину. Введення 500 мл препарату має тривати приблизно 3-5 годин.

Вуглеводи перед введенням також підігрівають і вводять зі швидкістю 50 крапель на хвилину. При введенні вуглеводів важливо одночасно вводити інсулін на кожні 4г глюкози – 1 О.Д. інсуліну для профілактики гіперглікемічної коми

Вітаміни вводяться внутрішньовенно, внутрішньовенно, підшкірно, і внутрішньом'язово.

Запам'ятайте!Вводити всі компоненти для парентерального харчування слід миттєво!

Проблеми пацієнта при парентеральному харчуванні: гіперглікемічна кома, гіпоглікемічна кома, алергічні реакції, анафілактичний шок, пірогенні реакції.

Домашнє завдання

1. С.А.Мухіна, І.І.Тарновська. Практичний посібник до предмета «Основи сестринської справи», стор 290 – 300.

   Навчально-методичний посібник з основ сестринського справи, стор 498 - 525.

   http://video.yandex.ru/users/nina-shelyakina/collections/?p=1 у колекції ПМ 04 на 7 - 8, сторінках фільми з 64 по 78 і повторіть усі маніпуляції

Мета лекції:вивчити види штучного харчування, особливості годування хворих, алгоритми виконання різних способів харчування.

План лекції

1. Види штучного харчування

2. Основні принципи штучного харчування, особливості годування хворого пацієнта

3. Показання до штучного харчування

4. Алгоритм годування через шлунковий зонд

5. Алгоритм виконання годування через гастростому

6. Алгоритм виконання годування через крапельну клізму

7. Парентеральне харчування – основні складові, розчини, що застосовуються для цього виду годівлі.
В умовах критичних станів природне надходження поживних субстратів або неможливе у зв'язку з порушенням поживної активності пацієнта, або не задовольняє енергетичні та пластичні потреби організму. Це ставить перед медичним працівником завдання задоволення потреби організму хворого в поживних речовинах з частковим чи повним заміщенням природного шляху надходження. Але в будь-якому випадку ентеральне харчування краще парентерального, так як воно більш фізіологічне, дешевше парентерального, не вимагає строго стерильних умов і практично не викликає небезпечних для життя ускладнень.

Якщо пацієнт не може їсти природним шляхом, то за призначенням лікаря, медична сестра здійснює штучне харчування:

* через шлунковий зонд;

* через операційний свищ шлунка (гастростому) або 12-палої кишки (дуоденостому);

* Парентерально (внутрішньовенно краплинно).

Основні принципи штучного харчування:

1. 
   Своєчасність проведення штучного харчування. Не чекати, поки розвинуться важкі ознаки виснаження.
2. 
   Оптимальність. Живлення проводити доти, доки не відновляться метаболічні, антропометричні та імунологічні параметри.
3. 
   Адекватність харчування: кількісне та якісне співвідношення поживних речовин.

ОСОБЛИВОСТІ ГОДУВАННЯ тяжкохворого
Часто тяжкохворий пацієнт відмовляється від їди. Допомагаючи йому їсти, медсестра повинна дотримуватись правил.

• 
  не залишати хворого одного, коли він їсть;
• 
  усувати будь-які відволікаючі чинники, наприклад, вимкнути телевізор, радіо та ін.;
• 
  тримати голову хворого у піднесеному положенні під час їжі та протягом півгодини після їди.
• 
  подавати хворому їжу в рот збоку, з неушкодженого боку, оскільки він зможе відчути їжу з пошкодженого боку і вона буде накопичуватися в нього за щокою;
• 
  стежити, щоб хворий нахиляв голову вниз при жуванні, заохочувати хворого жувати ретельно та повільно.

Приліжковий столик- тумбочкапризначений для використання в лікарнях, санаторіях та в домашніх умовах для читання та харчування у ліжку. Забезпечує комфорт пацієнту та значно полегшує працю медперсоналу. Виконаний з матеріалів стійких до впливу засобів для чищення та дезінфікуючих засобів, забезпечений роликами з індивідуальними гальмами.

Годування тяжкохворого


Годування хворого здійснюється буфетницею чи палатною медсестрою. Перш ніж приступати до годування, необхідно:

1. 
   Вимити руки.
2. 
   Перевірити сервірування столу та створити умови для їди пацієнтом.
3. 
   Щоб пацієнту було легше пережовувати їжу, її необхідно розділити на дрібні шматки, перш ніж давати нову порцію, дочекатися, щоб він пережував.

Штучне харчування– це харчування пацієнта за неможливості природного годівлі, тобто. введення в організм поживних речовин протиприродним шляхом, минаючи ротову порожнину. Штучне харчування іноді є доповненням до нормального. Кількість та якість їжі, спосіб та частоту годівлі визначає лікар. Поживні речовини повинні вводитись у такій формі, щоб організм міг їх засвоїти, перенести, утилізувати та містити всі необхідні інгредієнти: жири, білки, вуглеводи тощо.

Види штучного харчування:
ентеральне харчування;
парентеральне харчування.

Ентеральне харчування– вид штучного харчування, у якому поживні речовини надходять у шлунок чи кишечник, всмоктування відбувається через кишечник, тобто. природним способом.

Парентеральне харчування- Вид штучного харчування, при якому поживні речовини вводяться в організм, минаючи шлунково-кишковий тракт, прямо в кров.
Показання до штучного харчування:
непрохідність стравоходу внаслідок опіків, пухлин, травм;
стеноз воротаря (звуження виходу зі шлунка);
зовнішні тонкокишкові нориці;
період після операцій на стравоході, шлунку, кишечнику та ін;
утруднення ковтання при тяжких черепно-мозкових травмах;
набряк язика, горлянки, гортані, стравоходу;
несвідомий стан пацієнта;
психози з відмовою від їди.
Протипоказання до штучного харчування:
клінічно виражений шок;
ішемія (порушення кровопостачання) кишківника;
кишкова непрохідність;
непереносимість компонентів сумішей штучного харчування.
Ускладнення штучного харчування:
аспіраційна пневмонія;
нудота, блювання, діарея;
флебіти та тромбози;
водне навантаження;
гіперглікемія;
гіпоглікемія та ін.

ЕНТЕРАЛЬНЕ ЖИВЛЕННЯ
Ентеральне харчування може проводитись:

1) через зонд чи катетер, яким поживні речовини доставляються в шлунок або кишечник, минаючи ротову порожнину (зондове харчування);
2) через гастростому;
3) через пряму кишку.
Якщо ентеральне харчування проводиться терміном до 3 тижнів (термін встановлюється лікарем), то застосовується харчування через зонд, вставлений через рот або ніс; якщо більше 3-х тижнів і до року, то через гастростому.
Перевагиентерального харчування перед парентеральним:
- Дешевше, безпечне і зручне;
- фізіологічне;
- Зменшує ризик розвитку сепсису;
– запобігає атрофії слизової шлунково-кишкового тракту;
- Знижує вираженість стресової реакції;
– достовірно збільшує мезентеріальний та печінковий кровотік;
- знижує частоту шлунково-кишкових кровотеч із гострих виразок;
– знижує ризик інфекційних ускладнень та розвитку синдрому поліорганної недостатності.
Поживні сумішіготуються з високоякісних подрібнених твердих харчових продуктів, розведених кип'яченою водою: дрібно протерте м'ясо, риба, хліб, сухарі, також використовуються: молоко, вершки, сирі яйця, бульйон, киселі, протерті овочі, рідкі каші.

З великим успіхом застосовуються готові до застосування ентеральні суміші:
сухі порошкові суміші(Розводяться кип'яченою водою) - Нутрікомп-Стандарт, Нутрізон, Берламін, Нутріен-Стандарт, дитячі молочні суміші.
рідкі суміші- Нутрізон-Стандарт, Нутрізон-Енергія, Нутрікомп-Ліквід-Стандарт, Нутрікомп-Ліквід-Енергія.

Алгоритми за видами штучного харчування.

1. 
   Через шлунковий зонд -стерильний тонкий зонд, змащений гліцерином або вазеліном, вводять у шлунок. На вільний кінець надягають лійку, в яку повільно вливають самопливом або приєднують шприц Жане і вводять під невеликим тиском рідку їжу: кашу, вершки, сирі яйця, соки, 6ульони кілька разів на день. Після введення їжі до зонда вливають кип'ячену воду, щоб промити його. Зонд фіксується до шкіри щоки лейкопластирем.
2. 
   Годування через операційні нориці ( гастростому). Їжу вводять

1. 
   За допомогою поживної клізми(За годину до неї поживно ставлять очисну клізму). Температура рідини 37-38 0 об'єм 1 літр. Після клізми ретельний туалет заднього проходу. Вводять розчин 5% глюкози та 0,9% розчин натрію хлориду.
2. 
   Парентерально(в/в): альбуміни, гідролізати, казеїни, суміш амінокислот, плазма, компоненти крові.

Годування через шлунковий зонд

Зондове харчування здійснюється через назогастральний зонд.
Зонди виготовляються із пластику, силікону або гуми; їхня довжина різна залежно від місця введення: шлунок або кишечник. Зонд має мітки по довжині, що допомагає визначити його правильне положення в шлунку.

Назогастральний зонд вводять через ніс у шлунок для введення через нього рідкої їжі або інших рідких субстанцій.

Зазвичай назогастральний зонд вводить спеціально навчена медсестра лише за вказівкою лікаря.
Процедура запровадження назогастрального зонда складається з кількох етапів.

РЕЖИМИ ЗОНДОВОГО ХАРЧУВАННЯ
Цей вид харчування призначається пацієнтам з нормальною функцією шлунково-кишкового тракту (ЖКТ) при неможливості годування через рот через несвідомий стан, параліч ковтання, відразу до їжі, відмову від харчування при психозах.
Існує два режими зондового живлення:
переривчастий (фракційний) режим;
безперервний (краплинний) режим.
Переривчастий (фракційний) режим
Рідка їжа (об'ємом 500-600 мл на одну годівлю) у підігрітому вигляді вводиться в назогастральний зонд маленькими порціями (фракційно). Поживна суміш зазвичай вводиться 3-4 десь у день. Консистенція поживної суміші не повинна бути щільною. Цей режим імітує нормальний процес їжі.
Безперервний (краплинний) режим
Рідка їжа або стерильні живильні розчини вводяться через назогастральний зонд у шлунок безперервно крапельно протягом 16 годин щодня.

Оснащення:

Стерильно: пінцет, тонкий шлунковий зонд (0,5-0,8 см у діаметрі), марлеві серветки, шпатель, вирва або шприц Жане;

Нестерильно: Рідка їжа температури 37-40 град., у кількості 600-800 мл (перетерті овочі, м'ясо, риба, сирі яйця, бульйон або готова поживна суміш) та напої (солодкий чай, морс вершки або кип'ячена вода), пелюшка, ємність для відпрацьованого матеріалу, кушетка.

Алгоритм виконання.

1. 
   
2. 
   
3. 
   Надати голові хворого зручне, високе становище.
4. 
   Вкрити пелюшкою груди пацієнта.
5. 
   Оглянути носові ходи, переконатися в їхній прохідності, при необхідності виконати туалет носа.
6. 
   Змочити сліпий кінець зонда водою на 5-7 див.
7. 
   Ввести зонд через нижній носовий хід на довжину, розрахувавши за формулою «зростання-100 см» (або іншим способом).
8. 
   Перевірити розташування зонда: приєднати шприц на вільний кінець зонда і потягнути на себе поршень. Якщо в шприці з'являється рідина, то зонд у шлунку, а якщо легко надходить повітря – то в трахеї.
9. 
   Якщо зонд у шлунку, то зняти шприц із зонда, витягти зі шприца поршень, циліндр з'єднати з зондом і влити через циліндр шприца, як через лійку, теплу живильну суміш.
10. 
    Після введення їжі промити зонд кип'яченою водою.
11. 
    Від'єднати лійку.
12. 
    Зонд не витягають протягом усього періоду штучного годування (2-3 тижні), при цьому необхідно зафіксувати зонд за допомогою смужки лейкопластиру на щоці.
13. 
    Після вилучення зонда його слід обробити (промити в «промивних водах», продезінфікувати в 3% розчині хлораміну, далі за ОСТ 42-21-2-85).

Оснащення:

Стерильно: гудзичний зонд (або гумова трубка), марлеві серветки, пінцет, шпатель, вирва або шприц Жане;

Нестерильно: рідка або напіврідка їжа в об'ємі, напої (чай або кип'ячена вода), пелюшка, ємність для відпрацьованого матеріалу, кушетка.

Алгоритм виконання:

1. 
   Пояснити хід майбутньої процедури та отримати згоду на її виконання.
2. 
   Надягти чистий халат, вимити руки на гігієнічному рівні, надіти стерильні рукавички.
3. 
   Підігріти їжу до температури – 38 0 С.
4. 
   Ввести ґудзиковий зонд або гумову трубку в отвір у шлунку через передню черевну стінку (якщо немає постійної трубки).
5. 
   Повільно вливати їжу через вирву (тримати вирву необхідно похило, щоб у шлунок не потрапило повітря).
6. 
   Після введення влити невелику кількість кип'яченої води для промивання зонда.
7. 
   Зняти вирву, накласти затискач на зонд.
8. 
   Зняти рукавички, зробити дезінфекцію використаних предметів, згідно з наказами.

ЖИВЛЕННЯ ЧЕРЕЗ ГАСТРОСТОМУ

Цей вид харчування призначається пацієнтам при захворюваннях, що супроводжуються непрохідністю горлянки, стравоходу, вхідного відділу шлунка.
Харчування через гастростому лікар зазвичай призначає на другу добу після операції. Використовуються ті ж живильні суміші, що і при годівлі через зонд. Їжу вводять у підігрітому вигляді невеликими порціями (150-200 мл) 5-6 разів на день безпосередньо у шлунок через гастростому. Поступово кількість їжі, що вводиться, збільшують до 250-500 мл, але кількість введень зменшують до 3-4 разів. Слід остерігатися вводити у вирву великі кількості їжі (порція не більше 50 мл), оскільки може наступити спазм мускулатури шлунка, і їжа може бути викинута через стому назовні. Під час годування треба стежити за станом трубки в стомі, тому що її перегинання або зсув може перешкоджати проходженню поживної суміші через зонд у гастростомі.

Після закінчення годування слід промити трубку фізіологічним розчином (30 мл) для профілактики розвитку мікрофлори та, якщо потрібно, здійснити догляд за шкірою навколо стоми. При годівлі пацієнта молоком, кожні 2 години необхідно промивати трубку в гастростомі кип'яченою водою (20 мл) до наступного годування.
Догляд за гастростомою.

Здійснюється одразу після годування пацієнта через гастростому або за необхідності.

Оснащення:

Стерильно: 2 пінцети, ножиці, лоток з перев'язувальним матеріалом, рукавички, шприц Жане або вирва, флакон з антисептичним розчином, шпатель, адгезивна паста (наприклад, паста Лассара) у підігрітому вигляді.

Нестерильно: мильний розчин лейкопластир, лоток для відпрацьованого матеріалу, ємності з дезінфікуючим розчином, кушетка.

Алгоритм виконання:

1. 
   
2. 
   Надягти чистий халат, вимити руки на гігієнічному рівні, надіти стерильні рукавички.
3. 
   Укласти пацієнта на спину.
4. 
   Обробити шкіру навколо стоми ватною кулькою, змоченою в мильному розчині, потім просушити сухою кулькою від центру до периферії. Скинути пінцет у дезінфекцію.
5. 
   Взяти інший пінцет і обробити шкіру навколо стоми кулькою, змоченою антисептичним розчином, потім висушити сухим туфом у напрямку від центру до периферії.
6. 
   Нанести шпателем на шкіру навколо стоми шар підігрітої пасти Лассара.
7. 
   Накласти поверх пасти стерильні серветки, розрізані на кшталт «штанців».
8. 
   Укласти поверх стерильних серветок велику серветку з отвором у центрі.
9. 
   Обв'язати щільно бинтовою смужкою гумову трубку, виведену через отвір і зав'язати навколо талії як пояс.
10. 
    Помістити відпрацьований матеріал, інструменти в ємність із дез. розчином.

Харчування через крапельну клізму.

Краплинні (поживні) клізми розраховані на резорбтивну дію на організм. Вони застосовуються для введення в кишечник великих (до 2 л) об'ємів поживних речовин (0,9% розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози, 15% розчин амінокислот), коли неможливо здійснити ні природне, ні парентеральне харчування.

Підготовка пацієнта:

1.Психологічна;

2. За 1 годину до поживної поставити очисну клізму.

Оснащення:

Стерильно: Прилад для клізми - кухоль Есмарха, затискач, крапельниця резервуар, гумова трубка, скляний перехідник (зараз можна замінити крапельною системою для внутрішньовенного введення, але без голки), газовідвідна трубка, затискач, розчин для живлення, підігрітий до 37 -38 про С, пінцет, лоток із серветками, вазелінове масло.

Нестерильно: стійка-штатив, грілка, клейонка, 2 пелюшки, ємність для скидання відпрацьованого матеріалу, кушетка.

Алгоритм виконання:

1. 
   Пояснити пацієнтові перебіг маніпуляції, отримати згоду пацієнта.
2. 
   Надягти чистий халат, вимити руки на гігієнічному рівні, надіти стерильні рукавички.
3. 
   Укласти пацієнта у зручне йому становище.
4. 
   Підвісити кухоль Есмарха (флакон із розчином) на штатив.
5. 
   Налити підігрітий розчин у кухоль Есмарха.
6. 
   Заповнити систему, витіснити повітря, накласти на систему з газовідвідною трубкою затискач.
7. 
   Обробити вазеліновим маслом кінець газовідвідної трубки.
8. 
   Ввести у пряму кишку на глибину 20-30 см газовідвідну трубку.
9. 
   Гвинтовим затиском відрегулювати швидкість надходження крапель (60-100 кап/хв.)
10. 
    Підвісити грілку з гарячою водою поруч із кухлем Есмарха (флаконом), щоб температуру розчину підтримувати теплою постійно.
11. 
    Після введення розчину (перед вилученням газовідвідної трубки) накласти затискач.
12. 
    Витягти газовідвідну трубку.
13. 
    Обробити анальний отвір серветкою.
14. 
    Розмістити відпрацьований матеріал, інструменти в ємності з дез. розчином.

Оснащення:

Стерильно: 5% розчин глюкози або 0,9% розчин натрію хлориду або складні сольові розчини (склад та їх кількість визначає лікар), система для краплинного введення рідин, розчин антисептика, стерильний перев'язувальний матеріал.
ПАРЕНТЕРАЛЬНЕ ЖИВЛЕННЯ
Це вид штучного харчування, при якому поживні речовини вводяться безпосередньо в кров, минаючи шлунково-кишковий тракт. Поживні розчини вводяться внутрішньовенно крапельно через катетер, встановлений лікарем у центральній (підключичній, яремній, стегновій) або периферичній вені (вені ліктьового згину). Перед введенням розчини підігрівають на водяній бані до температури тіла.
Парентеральне харчування повинне включати ті ж поживні інгредієнти, що і природне харчування (білки, жири, вуглеводи, вітаміни і мінеральні речовини).
Показання: неможливість використання харчування через рот, тобто. хворий протягом тривалого часу через різні обставини не хоче, не може або не повинен приймати їжу природним шляхом.
Протипоказання: непереносимість окремих складових харчування, шок, гіпергідратація, жирова емболія (для жирових емульсій).
Ускладнення: флебіти та тромбози вен; водне навантаження, гіперглікемія, гіпоглікемія та ін.
Основні складові парентерального харчування
Постачальники енергії

Вуглеводи (20%-25%-30%-й розчини глюкози).
Жирові емульсії: 10%-20% розчини ліпофундину, ліповенозу, інтраліпіду.
Постачальники пластичного матеріалу для синтезу білка – розчини кристалічних амінокислот

Аміноплазмаль-Е 15% розчин (20 амінокислот).
Аміноплазмаль-Е 10% (20 амінокислот).
Аміносол 800 (18 амінокислот).
Вамін 18 (18 амінокислот).
Нефрамін (8 амінокислот).
Вітаміни та мікроелементи

Солувіт (водорозчинні вітаміни).
Віталіпід (жиророзчинні вітаміни).
Церневіт (вітаміни).
Тракутил (мікроелементи).
Аддамель (мікроелементи).
Розчини електролітів

Ізотонічний розчин натрію хлориду.
Збалансовані розчини електролітів (лактосоль, ацесоль, трисоль та ін.).
0,3% розчин хлориду калію.
10% розчин глюконату кальцію, лактату кальцію.
25% розчин сульфату магнію.
Багатокомпонентні розчини

В даний час використовуються дво- та трикомпонентні мішки для парентерального харчування – «все в одному»:
Нутріфлекс – Пері 40/80 (амінокислот – 40 г/л та глюкози – 80 г/л);
Нутріфлекс Плюс – 48/150;
НутріфлексСпешіал - 70/240;
Нутріфлекс – Ліпід – Плюс;
Нутріфлекс - Ліпід - Поспішав.
Багатокомпонентні розчини включають усі компоненти парентерального живлення одразу в одному стерильному мішку.
Парентеральне введення поживних розчинів потребує суворого дотримання принципів асептики та техніки виконання ін'єкцій, оскільки можливе виникнення постін'єкційних ускладнень.
Правила проведення парентерального харчування:

Не використовуйте систему, через яку надходять поживні розчини пацієнту, для переливання крові, введення ліків або вимірювання центрального венозного тиску;
вводите постачальники енергії (вуглеводи або ліпіди) завжди паралельно з амінокислотами через V-подібний перехідник;
використовуйте систему з фільтром для запобігання вливанню (інфузії) великих частинок;
тримайте охолодженим розчин до початку використання;
перевіряйте маркування рідин, щоб переконатися у правильності найменування та концентрації;
змінюйте системи для внутрішньовенних вливань кожні 24 години;
контролюйте швидкість вливань жирових емульсій (при концентрації 10% - 100 мл за годину; при концентрації 20% - не більше 50 мл за годину);
проводьте заміну флаконів у міру закінчення живильного розчину в них.
Протягом усієї процедури спостерігайте за зручністю положення пацієнта, його станом для виявлення непереносимості поживних засобів, перевіряйте, чи не з'явилася припухлість в області ін'єкції, чи не змінилася швидкість надходження розчину.
Процедура проведення парентерального харчування складається з кількох етапів. Перед початком процедури слід приготувати необхідне оснащення.
Рекомендована література:

Основна:

1. 
   Мухіна С.А., Тарновська І.І. Практичний посібник до предмету «Основи сестринської справи», ГЕОТАР-Медіа, 2012.

1. Островська І.В., Широкова Н.В. Основи сестринської справи: Підручник для мед. уч-щ та коледжів..-М. :ГЕОТАР-Медіа, 2008 -320с.

1. 
   Мухіна С.А., Тарновська І.І. Теоретичні основи сестринської справи: Підручник для мед. уч-щ та коледжів. -Друге вид., Випр. та доп.-М. : ГОЕТАР-Медіа, 2009. -366с. :іл.

Залежно від способу їди розрізняють такі форми харчування хворих.

Активне харчування - хворий приймає їжу самостійно.

Пасивне харчування – хворий їсть за допомогою медичної сестри. (Тя-

желохворих годує медична сестра за допомогою молодшого медичного персоналу.)

Штучне харчування – годування хворого спеціальними поживними сумішами

через рот або зонд (шлунковий або кишковий) або шляхом внутрішньовенного краплинного введення

препаратів.

Пасивне харчування

При строгому постільному режимі ослабленим і тяжкохворим, а у разі необхідно-

пацієнтам у літньому та старечому віці допомогу в годуванні надає медична

сестра. При пасивному годуванні слід однією рукою підняти голову хворого разом з по-

душкою, інший - підносити до його рота поїльник з рідкою їжею або ложку з їжею. Годувати біль-

ного потрібно малими порціями, обов'язково залишаючи пацієнту час на пережовування та ковтання.

ня; напувати його слід за допомогою поїльника або зі склянки із застосуванням спеціальної трубоч-

порядок виконання процедури (рис. 4-1).

1. Провітрити приміщення.

2. Обробити хворому руки (вимити чи протерти вологим теплим рушником).

3. Покласти на шию та груди хворого чисту серветку.

4. Встановити на тумбочку (столик) посуд з теплим

6. Надати хворому зручне положення (сидячи або напівсидячи).

6. Вибрати таке положення, щоб було зручно і пацієнтові, і медичній сестрі (на-

(при наявності у хворого перелому або гострого порушення мозкового кровообігу). 7. Годувати малими порціями їжі, обов'язково залишаючи пацієнтові час на пережовування.

вання та ковтання.

8. Напувати хворого за допомогою поїльника або зі склянки з використанням спеціальної

трубочки.

9. Прибрати посуд, серветку (фартух), допомогти хворому прополоскати рот, вимити (проте-

реть) йому руки.

10. Укласти пацієнта у вихідне положення.

Штучне харчування

Під штучним харчуванням розуміють введення в організм хворого їжі (живильник-

них речовин) ентерально (грец. entera – кишки), тобто. через ШКТ, і парентерально (грец. para - ря-

будинок, entera - кишки) - минаючи ШКТ.

Основні свідчення для штучного харчування.

Поразка язика, горлянки, гортані, стравоходу: набряк, травматичне ушкодження, ране-

ня, пухлина, опіки, рубцеві зміни та ін.

Розлад ковтання: після відповідної операції, при ураженні мозку – на-

рушенні мозкового кровообігу, ботулізмі, при черепно-мозковій травмі та ін.

Захворювання шлунка з його непрохідністю.

Коматозний стан.

Психічне захворювання (відмова від їжі).

Термінальна стадія кахексії.

Ентеральне харчування - вид нутритивної терапії (лат. nutricium - харчування), використовує-

мій за неможливості адекватного забезпечення енергетичних та пластичних потреб

організму природним шляхом. При цьому поживні речовини вводять через рот або посредст-

вом шлункового зонда, або через внутрішньокишковий зонд. Раніше використовували і ректальний шлях

введення поживних речовин – ректальне харчування (введення їжі через пряму кишку), одна-

до в сучасній медицині його не застосовують, оскільки доведено, що в товстій кишці не всмоктують.

ються жири та амінокислоти. Тим не менш, у ряді випадків (наприклад, при різкому обезво-

живленні внаслідок неприборканої блювоти) можливе ректальне введення так званого фізіо-

логічного розчину (0,9% розчину натрію хлориду), розчину глюкози та ін.

називають поживною клізмою.

Організацію ентерального харчування в лікувально-профілактичних закладах здійснення

ляє бригада нутритивної підтримки, що включає лікарів анестезіологів-реаніматологів, гаст-

роентерологів, терапевтів і хірургів, які пройшли спеціальну підготовку з ентерального пі-

Основні свідчення:

Новоутворення, особливо в ділянці голови, шиї та шлунка;

Розлади ЦНС – коматозні стани, порушення мозкового кровообігу;

Променева та хіміотерапія;

Захворювання ШКТ – хронічний панкреатит, неспецифічний виразковий коліт та ін;

Захворювання печінки та жовчовивідних шляхів;

Харчування у перед- та післяопераційні періоди;

Травма, опіки, гострі отруєння;

Інфекційні захворювання - ботулізм, правець та ін;

Психічні розлади – нервово-психічна анорексія (завзятий, зумовлений

психічним захворюванням (відмова від прийому їжі), важка депресія.

Основні протипоказання: кишкова непрохідність, гострий панкреатит, тяжкі

форми мальабсорбції (лат. таlus – поганий, absorptio – поглинання; порушення всмоктування у тон-

кишці одного або декількох поживних речовин), що триває шлунково-кишкове

кровотеча; шок; анурія (за відсутності гострого заміщення ниркових функцій); наявність пі-

щевої алергії на компоненти призначеної поживної суміші; невгамовне блювання.

Залежно від тривалості курсу ентерального живлення та збереження функцій

ного стану різних відділів ШКТ виділяють такі шляхи введення живильник-

них сумішей.

1. Вживання поживних сумішей як напоїв через трубку дрібними ковтками.

2. Зондове харчування за допомогою назогастральних, назодуоденальних, назоеюнальних та

двоканальних зондів (останні – для аспірації шлунково-кишкового вмісту та інтра-

кишкового введення поживних сумішей, переважно для хірургічних хворих. 3. Шляхом накладання стом (грец. stoma – отвір: створений оперативним шляхом зовніш-

ний свищ порожнього органу): гастростоми (отвір у шлунку), дуоденостоми (отвір у двіна-

дцатиперстной кишці), еюностоми (отвір у худої кишці). Стоми можуть бути накладені хі-

рургічним лапаротомічним чи хірургічним ендоскопічним методами.

Існує кілька способів ентерального введення поживних речовин:

Окремими порціями (фракційно) згідно з призначеною дієтою (наприклад, 8 разів на

день по 50мл; 4 десь у день 300 мл);

Краплинно, повільно, тривало;

Автоматично регулюючи надходження їжі за допомогою спеціального дозатора.

Для ентерального годування використовують рідку їжу (бульйон, морс, молочну суміш),

мінеральну воду; також можуть бути застосовані гомогенні дієтичні консерви (м'ясні,

овочеві) та суміші, збалансовані за вмістом білків, жирів, вуглеводів, мінеральних со-

лей та вітамінів. Використовують такі живильні суміші для ентерального живлення.

1. Суміші, що сприяють ранньому відновленню в тонкій кишці функції підтримки.

ня гомеостазу та підтримці водно-електролітного балансу організму: «Глюкосолан», «Гаст-

роліт», «Регідрон».

2. Елементні, хімічно точні поживні суміші - для харчування хворих з вираженим

ними порушеннями травної функції та явними метаболічними розладами (пе-

ченочная і ниркова недостатність, цукровий діабет та інших.): «Вівонекс», «Травасорб», «Hepatic

Aid» (з високим вмістом розгалужених амінокислот – валіну, лейцину, ізолейцину) та ін.

3. Напівелементні збалансовані поживні суміші (як правило, до їх складу вхо-

дит та повний набір вітамінів, макро- та мікроелементів) для харчування хворих з порушенням

травних функцій: Nutrilon Pepti, Reabilan, Peptamen та ін.

4. Полімерні, добре збалансовані поживні суміші (штучно створені

поживні суміші, що містять в оптимальних співвідношеннях всі основні поживні речовини.

ва): сухі поживні суміші "Оволакт", "Уніпіт", "Nutrison" та ін; рідкі, готові до вживання-

ленню поживні суміші («Nutrison Standart», «Nutrison Energy» та ін).

5. Модульні живильні суміші (концентрат одного або декількох макро-або мікро-

елементів) застосовують як додаткове джерело живлення для збагачення добового

раціону харчування людини: «Білковий ЕНПІТ», «Фортоген», «Дієта-15», «АтланТЕН», «Пепта-

мін» та ін. Розрізняють білкові, енергетичні та вітамінно-мінеральні модульні суміші. Ці

суміші не застосовують як ізольоване ентеральне харчування хворих, так як вони не

є збалансованими.

Вибір сумішей для адекватного ентерального харчування залежить від характеру і тяжкості течії.

ня захворювання, а також від ступеня збереження функцій ШКТ. Так, за нормальних потреб-

ності та збереження функцій ШКТ призначають стандартні поживні суміші, при критичних і

імунодефіцитних станах – поживні суміші з високим вмістом легкозасвоюваного

білка, збагачені мікроелементами, глутаміном, аргініном та омега-3 жирними кислотами,

при порушенні функції нирок – поживні суміші із вмістом високо біологічно цінного

білка та амінокислот. При нефункціонуючому кишечнику (кишкова непрохідність, важкі

форми мальабсорбції) хворому показано парентеральне харчування.

Парентеральне харчування (годування) здійснюють шляхом внутрішньовенного краплинного

запровадження препаратів. Техніка введення аналогічна внутрішньовенному введенню лікарських засобів.

Основні свідчення.

Механічну перешкоду для проходження їжі в різних відділах шлунково-кишкового тракту: пухлини-

ні утворення, опікові або післяопераційні звуження стравоходу, вхідного чи вихідного

відділу шлунка.

Передопераційна підготовка хворих з великими порожнинними операціями,

чених пацієнтів.

Післяопераційне ведення хворих після операцій на шлунково-кишковому тракті.

Опікова хвороба, сепсис.

Велика крововтрата.

Порушення процесів перетравлення та всмоктування в ШКТ (холера, дизентерія, ентеро-

коліт, хвороба оперованого шлунка та ін), неприборкане блювання.

Анорексія та відмова від їжі. Для парентерального годування застосовують такі види поживних розчинів. «

Білки - білкові гідролізати, розчини амінокислот: "Вамін", "Аміносол", поліамін та ін.

Жири – жирові емульсії.

Вуглеводи – 10% розчин глюкози, як правило, з додаванням мікроелементів та віта-

Препарати крові, плазма, плазмозамінники. Розрізняють три основні види паренте-

рального харчування.

1. Повне – усі поживні речовини вводять у судинне русло, хворий не п'є

навіть воду.

2. Часткове (неповне) – використовують лише основні поживні речовини (наприклад,

білки та вуглеводи).

3. Допоміжне – харчування через рот недостатньо і необхідне додаткове введення

ня ряду поживних речовин.

Великі дози гіпертонічного розчину глюкози (10% розчину), що призначаються при па-

рентеральному харчуванні, дратують периферичні вени і можуть викликати флебіти, тому їх

вводять лише у центральні вени (підключичну) через постійний катетер, який ставлять

пункційним способом з ретельним дотриманням правил асептики та антисептики.