Нагноєння післяопераційної рани. Догляд за раною у післяопераційному періоді. Загальні симптоми інтоксикації

Як і будь-яке інше, гнійне запалення – це відповідь організму на вплив будь-якого подразника, спрямований на обмеження патологічної ділянки, знищення провокуючих агентів та відновлення ушкодження. Реакція запалення складається із трьох послідовних фаз: ушкодження, набряк, відновлення. Саме характер набряку визначає вид запалення.

Розвиваються гнійні запалення при переважанні набряклої рідини (ексудаті) хвороботворних гнійних бактерій. Це можуть бути синьогнійна та кишкова палички, стафіло-, гоно-, стрептококи, клебсієли, протей. Ступінь обсіменіння бактеріями вогнища ушкодження визначає ймовірність та характер запальної реакції.

Гній є рідким середовищем, що містить у своєму складі загиблі формені елементи крові (лейкоцити, фагоцити, макрофаги), мікроби, ферменти (протеази), зруйновані і омертвілі тканини, жири, білкові фракції. Саме протеази відповідальні за розчинення тканин (лізис) у вогнищі ушкодження.

Вирізняють такі види гнійного запалення:

• емпієма - скупчення гною в порожнині, представленій стінками органа;
• абсцес - порожнина, що виникла в результаті розплавлення тканин, заповнена гнійним ексудатом;
• флегмона - розлите гнійне протягом судин, нервів, у фасціях.

Одна з найпоширеніших доброякісних пухлин у підшкірних тканинах – атерома. Утворюється вона у місцях найбільшого поширення сальних залоз: голова, область куприка, обличчя, шия. Атерома має вигляд округлого утворення, є порожниною, укладеною в капсулу, з вмістом жиру, холестерину, клітин шкіри.

Виникає вона внаслідок того, що вивідна протока сальної залози закупорюється. Атерома може бути одиничною, але здебільшого зустрічається множинне поширення цих утворень різних розмірів. Пухлина ця безболісна і, крім косметичного дискомфорту, не завдає незручностей.

Виділяють первинні (вроджені) та вторинні атероми, які виникають при себореї. При пальпації вони щільні, помірковано болючі, мають синюшний відтінок. Локалізуються вторинні пухлини на обличчі, грудях, спині, шиї. Після їх розтину утворюються виразки з підритими краями.

В амбулаторній хірургії запалення атероми – найпоширеніша проблема. Сприятливими факторами до цього є такі стани:

• недостатня гігієна;
• самостійне видавлювання прищів, особливо за недотримання правил антисептики;
• мікротравми (подряпини та порізи);
• гнійничкові захворювання шкіри;
• зниження місцевого імунітету;
• гормональні порушення;
• зловживання косметикою.

Атерома, що нагноїлася, характеризується хворобливістю, локальним почервонінням і набряклістю. При великих розмірах може відзначатись флюктуація – відчуття перетікання рідини в еластичній порожнині. Іноді освіта самостійно проривається назовні та виділяється салоподібний гній.

Лікується запалення атероми лише хірургічно. Виконується розріз шкіри, вилущування вмісту з обов'язковим видаленням капсули. Коли її прибрано не повністю, після операції можливий рецидив. Якщо повторно утворилася атерома, запалення може розвинутися у цій області.

Нагноєння ран

Рани виникають з численних причин: побутові, виробничі, кримінальні, бойові після операції. Але запалення рани який завжди буває гнійним. Залежить це від характеру та місця ушкодження, стану тканин, віку, обсіменіння мікробами.

Чинники, що привертають до запалення ранової поверхні, такі:

• поранення забрудненим предметом;
• недотримання правил гігієни;
• застосування стероїдних гормонів та/або цитостатиків;
• надмірна вага тіла;
• недостатність харчування;
• дефіцит вітамінів;
• літній вік;
• зниження місцевого та загального імунітету;
• хронічні захворювання шкіри;
• тяжкі соматичні хвороби;
• спекотна, волога погода;
• недостатній дренаж рани після операції.

Зазвичай нагноєння рани характеризується тим, що у тканинному дефекті накопичується гнійний запальний ексудат. При цьому навколо країв з'являється гіперемія (почервоніння) та «теплий» набряк, зумовлений розширенням судин. У глибині рани переважає холодна набряклість, пов'язана з порушенням лімфатичного відтоку через здавлення судин.

На тлі перелічених ознак з'являється розпираючий біль, що давить, в області ураження локально підвищена температура. Під шаром гною визначається некротизована маса. Всмоктуючи кров, продукти розпаду, токсини викликають симптоми інтоксикації: лихоманка, слабкість, головний біль, зниження апетиту. Тому, якщо виникло запалення рани, лікування має бути негайним.

Нагноєння післяопераційних швів

Процес запалення післяопераційного шва відбувається, зазвичай, на 3-6 день після хірургічних маніпуляцій. Пов'язано це з потраплянням у місце ушкодження тканин гнійних мікроорганізмів. Бактерії в рану можуть бути занесені первинно (предметом поранення, погано обробленим інструментарієм, руками медичного персоналу та/або самого хворого) та опосередковано з осередку хронічної інфекції: карієс, тонзиліт, синусит.

Сприятливі фактори розвитку патологічного процесу в області шва:

• недостатня дезінфекція медичного інвентарю;
• недотримання правил асептики, антисептики;
• знижений імунітет;
• поганий дренаж рани, що відокремлюється;
• ушкодження підшкірної клітковини (гематоми, некрози);
• неякісний шовний матеріал;
• недотримання гігієни пацієнтом;
• ділянки ішемії (нестачі кровопостачання) через перетискання лігатурою судин.

Якщо розвинулося запалення шва, то спостерігатимуться такі симптоми, як почервоніння та набряк шкіри навколо, болючість. Спочатку із шва може відокремлюватися серозна рідина з домішкою крові, а потім відбувається нагноєння.

При вираженому процесі запалення з'являються лихоманка з ознобом, млявість, від їжі.

Лікувати операційний шов, що загноївся, слід тільки під контролем лікаря. Неправильні самостійні дії можуть призвести до поширення інфекції, поглиблення запалення та розвитку грізних ускладнень аж до . При цьому утворюється грубий звивистий рубець.

Гнійне ураження шкіри та підшкірної клітковини

Патологічні процеси в шкірі та нижчих шарах зустрічаються у хірургічній практиці дуже часто. Шкіра та її придатки – перший захисний бар'єр організму від різних несприятливих впливів.

Негативними факторами, що провокують розвиток запалення шкіри, є такі:

• механічні пошкодження (подряпини, садна та порізи, розчеси);
• вплив високих та низьких температур (опік, обмороження);
• хімічні агенти (побутові луги, кислоти, зловживання антисептичними та миючими засобами);
• надмірне пото- та саловиділення можуть викликати гнійне запалення шкіри;
• погана гігієна (особливо у опасистих людей);
• захворювання внутрішніх органів (патології ендокринної, травної систем;
• вростання нігтя.

Викликати гнійне запалення шкіри та підшкірної клітковини можуть мікроби, занесені ззовні, та/або представники умовно-патогенної флори. Нагноєння шкіри різноманітні за місцем локалізації та клінічним перебігом.

Фурункул

Нагноєння та сальної залози – фурункул. Він може бути локалізований у областях шкіри, де є волосся. Виникає у будь-якому віці. Найчастіше зустрічається у хворих на цукровий діабет та/або ожирінням.

Клінічні прояви виражаються у типовому запаленні: гіперемія, біль, підвищення місцевої температури, припухлість. Іноді цей стан супроводжується реакцією близько розташованих лімфатичних вузлів.

Ускладненнями фурункульозу можуть стати лімфаденіт, абсцес, тромбофлебіт (запалення вен), флегмона, реактивний гнійний артрит, сепсис, менінгіт.

Карбункул

Карбункул – гостре інфекційне запалення одночасно кількох волосяних цибулин із сальними залозами. Зустрічається частіше в осіб зрілого та похилого віку. Велику роль розвитку цього запалення грають ендокринні порушення. Типова локалізація – задня частина шиї, спина, живіт, сідниці.

На місці інфікування виникає щільний розлитий набряк, шкіра стає багряною та болючою. Відбувається некротичне розплавлення тканин. Розкривається карбункул у кількох місцях, виділяється вершкоподібний гній. Поразка при такому запаленні шкіри має вигляд бджолиних сот.

Гідраденіт

Запалення потових залоз виникає переважно при неохайності, попрілості, расчесах. На перше місце серед факторів, що провокують, виступає гоління пахв. Виникають мікротравми шкіри, а використання дезодоранту сприяє закупорці вивідних проток залоз.

В області пахвової западини утворюється щільний хворобливий горбок, шкіра стає багряно-синюшною. З розвитком запалення біль посилюється, заважає рухам. Виникає флюктуація, шкіра в центрі стоншується, і назовні проривається густий гній.

При поширенні запалення на інші ділянки завдяки достатку лімфатичної тканини утворюється конгломерат вузлів з виступаючими сосочками шкіри - «сучим вим'ям». Якщо лікування не проводиться, процес може поширитися – утворюється абсцес чи флегмона. Грізним ускладненням гідраденіту є сепсис.

Абсцес

Порожнина гнійно-некротичного характеру, обмежена капсулою – абсцес. Найчастіше виникає як ускладнення запалень, гнійничкових захворювань на шкірі.

Причиною розвитку гнійної порожнини може стати запалення колотої рани чи місця ін'єкції, коли відтік гною порушений.

Клінічно абсцес проявляється набряком та гіперемією шкіри в області ураження. У глибині тканин пальпується щільно-еластичні хворобливе утворення. Шкіра над абсцесом гаряча на дотик. З'являються симптоми інтоксикації.

При розтині абсцесу та неповному випорожненні або наявності в порожнині стороннього тіла стінки капсули не до кінця замикаються, і утворюється нориць. Прорив гною може статися на шкіру, навколишні тканини, в порожнину органів.

Флегмона

Гнійно-некротичний процес запалення, що знаходиться в просторі клітини, не має чітких кордонів. Причини виникнення флегмон такі ж, як при абсцесі.

У зв'язку з розвитком естетичної медицини, освіта флегмони можуть спровокувати коригуючі процедури: ліпосакція, введення різних гелів. Місця локалізації можуть бути будь-якими, але частіше запалюватися схильні до області живота, спини, сідниць, шиї. Не рідкість - ураження тканин ноги.

Поступово розплавляючи тканини, флегмона поширюється клітковиною, фасціальними просторами, руйнуючи судини і провокуючи некроз. Часто флегмоною ускладнюється абсцес, гідраденіт, фурункул.

Пароніхій та панарицій

Панарицій – запалення м'яких тканин, кісток та суглобів пальців кисті, рідше стопи. Біль при панариції може бути нестерпним, позбавляти сну. У місці запалення – гіперемія та набряк. У разі розвитку процесу порушується функція пальця.

Залежно від локалізації ураження панарицій може бути різних типів:

• шкірним – утворення нагноєння між епідермісом та наступними шарами шкіри з утворенням «бульбашки»;
• піднігтьовим - затік гною під нігтьову пластину;
• підшкірним – гнійно-некротичний процес м'яких тканин пальця;
• суглобним – ураження фалангового суглоба;
• сухожильних – нагноєння сухожилля (тендовагініт);
• кістковим – перехід гнійного процесу на кістку, що протікає за типом остеомієліту.

Пароніхій – пошкодження валика біля нігтя. може після манікюру, обрізання кутикули. Відзначається при цьому стані пульсуючий біль, почервоніння, відділення гною.

Лікування

Гнійними запаленнями м'яких та інших тканин організму займається хірургія. З появою симптомів, що вказують на гнійну поразку, обов'язково потрібно проконсультуватися з лікарем. Самостійне лікування загрожує поширенням процесу та посиленням ситуації. Основні напрямки лікування:

Для хірургічного лікування ран використовуються такі методи:

• фізичні (лазерне випромінювання, плазмові потоки, вакуумне оброблення зони запалення);
• хімічні (різні ферментні препарати: Тріпсін, Хімотріпсін, Лізосорб);
• біологічні (видалення некротичних тканин личинками зелених мух).

При консервативній терапії використовують такі препарати:

• антисептики (Повідон-йод, Мірамістін, Етакрідін, Хлоргексидин);
• водорозчинні мазі (Діоксидін, Метилурацил);
• креми (Фламазін, Аргосульфан);
• дрінуючі сорбенти (Колагеназа);
• аерозолі (Ліфузоль, Нітазол).

У періоді регенерації (загоєння) після операції використовують такі засоби:

• пов'язки з антибактеріальними мазями (Левомеколь, Тетрациклін, Пімафуцин), стимулюючими речовинами (Вінілін, Актовегін, Солкосерил);
• спеціальні ранові покриття проти запалення та для загоєння (Воскопран);
• препарати на основі природних полімерів (Альгіпор, Комбутек)

Гнійне запалення різних частин тіла поширене та має безліч різних форм. Перебіг процесу може бути гладким або приносити грізні ускладнення, що призводять до смерті. Тому до лікування потрібно підходити комплексно та проводити весь спектр призначених терапевтичних заходів, профілактичних заходів щодо запобігання вторинному виникненню хвороби.

Операція є найважливішим етапом у лікуванні хірургічних хворих, у виконанні якої виробляють методичне роз'єднання тканин, спрямоване доступ до патологічного осередку з його ліквідації. В результаті утворюється рана, яка характеризується трьома найважливішими симптомами: сяйво, біль, кровотеча.

Організм має досконалий механізм, спрямований на загоєння рани, який отримав назву ранового процесу. Мета його у ліквідації дефекту тканин та усуненні перерахованих симптомів. Цей процес є об'єктивною реальністю і відбувається самостійно, проходячи у своєму розвитку три фази: запалення, регенерація, реорганізація рубця.

Перша фаза ранового процесу – запалення – спрямована на очищення рани від нежиттєздатних тканин, сторонніх тіл, мікроорганізмів, згустків крові тощо. Клінічно ця фаза має симптоми, характерні для запалення: біль, гіперемія, набряк, порушення функції, підвищення температури.

Поступово ці симптоми вщухають і місце першої приходить фаза регенерації, сенс якої полягає у заповненні дефекту рани молодий сполучною тканиною. Наприкінці цієї фази починаються процеси констрикції (стягування країв) рани за рахунок волокнистих сполучнотканинних елементів і крайової епітелізації.

Третя фаза ранового процесу, реорганізація рубця, характеризується його зміцненням та повною епітелізацією ранової поверхні.

Вихід при хірургічній патології багато в чому залежить від правильного спостереження та догляду за післяопераційною раною. Процес загоєння рани є абсолютно об'єктивним і відпрацьованим до досконалості самою природою. Проте, існують причини, які перешкоджають рановому процесу, гальмують нормальне загоєння рани.

Найбільш частою та небезпечною причиною, що ускладнює та уповільнює біологію ранового процесу, є розвиток інфекції в рані. Саме в рані мікроорганізми знаходять найсприятливіші умови проживання з необхідною вологістю, комфортною температурою, великою кількістю поживних продуктів. Клінічно розвиток інфекції у рані проявляється її нагноєнням. Боротьба з інфекцією вимагає значної напруги сил макроорганізму, часу, завжди ризикована щодо генералізації інфекції, розвитку інших важких ускладнень.

Інфікуванню рани сприяє її зяяння, оскільки рана відкрита попадання до неї мікроорганізмів. З іншого боку, значні дефекти тканин вимагають більше пластичних матеріалів і більше часу для їх усунення, що є однією з причин збільшення термінів загоєння рани.

Таким чином, сприяти якнайшвидшому загоєнню рани можна шляхом попередження її інфікування та шляхом ліквідації зяяння.

У більшості хворих зяяння усувається під час операції відновленням анатомічних взаємин шляхом пошарового зашивання рани.

Догляд за чистою раною у післяопераційному періоді зводиться насамперед до заходів щодо попередження її мікробного забруднення вторинною, госпітальною інфекцією, що досягається чітким виконанням добре розроблених правил асептики.

Попередження контактної інфекції досягається стерилізацією всіх предметів, які можуть торкатися поверхні рани.

Стерилізації підлягають хірургічні інструменти, перев'яєчний матеріал, рукавички, операційна білизна, розчини та ін.

Безпосередньо в операційній після накладання швів на рану вона обробляється розчином антисептика (йод, йодонат, йодопірон, діамантовий зелений, спирт) та закривається стерильною пов'язкою, яка щільно та надійно фіксується шляхом бинтування або за допомогою клею, лейкопластиру. Якщо в післяопераційному періоді пов'язка збилася або промокла кров'ю, лімфою тощо, потрібно негайно повідомити лікуючого або чергового лікаря, який після огляду дає вказівку змінити пов'язку.

Правильно накладена пов'язка повністю закриває хвору ділянку тіла, не порушує кровообігу та зручна для хворого. При накладанні пов'язки необхідно, щоб хворий знаходився у зручному для нього положенні без напруги. Бинтуемая частина тіла повинна бути нерухома, легко доступна для бинтування і бути в тому положенні, в якому вона буде після накладення пов'язки. При бинтуванні необхідно спостерігати за хворим, щоб бачити його реакцію (біль, надмірне здавлення тощо). Бінтування проводять відкритим бинтом, зазвичай зліва направо по ходу годинникової стрілки, починаючи з турбіни, що закріплює. Головку бинта котять в одному напрямку, не відриваючи від поверхні, що бинтується так, щоб кожен наступний оборот прикривав на половину або на дві третини попередній. Бінтування починають з периферії кінцівки, однією рукою розкочують бинт, а іншою утримують та розправляють ходи бинта. У ряді випадків для більш щільного прилягання пов'язки необхідно через кожні 2-4 обороти бинта робити його перекрут, особливо часто при бинтуванні передпліччя та гомілки. Кінець бинта закріплюють на боці протилежній до місця ураження так, щоб вузол не заважав хворому. При будь-якій перев'язці (зняття раніше накладеної пов'язки, огляд рани та лікувальні маніпуляції на ній, накладання нової пов'язки) ранова поверхня залишається відкритою і більш-менш запобіжний час стикається з повітрям, а також інструментами та іншими предметами, що використовуються при перев'язках. Тим часом повітря перев'язувальних містить значно більше мікробів, ніж повітря операційних, а нерідко й інших приміщень лікарні. Пов'язано це з тим, що у перев'язувальних постійно циркулює більше людей: медперсонал, хворі, студенти. Надягання маски при перев'язках обов'язково для попередження попадання на ранову поверхню краплинної інфекції з бризками слини, кашлем, диханням.

Після переважної більшості чистих операцій рану зашивають наглухо. Зрідка між зближеними краями рани залишають дренажну трубку або смужку гуми рукавички. Іноді дренаж виводять через окремий прокол шкіри осторонь зони швів. Дренування рани проводиться для видалення в післяопераційному періоді ранового секрету, залишків крові і лімфи, що накопичується, з метою профілактики нагноєння рани. Найчастіше дренування чистих ран виконується після операцій на молочній залозі, коли відбувається ушкодження великої кількості лімфатичних судин або після операцій з приводу великих гриж, коли після видалення великих грижових мішків залишаються кишені в підшкірній клітковині.

Розрізняють пасивне дренування, коли рановий ексудат надходить самопливом. При активному дренуванні або активної аспірації видалення вмісту з порожнин ран роблять за допомогою різних пристосувань, що створюють постійне розрідження в межах 0,1-0,15 атм. Як джерело вакууму з однаковою ефективністю використовуються гумові балони з діаметром сфери але менше 8-10 см, гофри, що промислово виготовляються, а також модифіковані акваріумні мікрокомпресори марки МК.

Післяопераційний догляд за хворими при вакуум-терапії, як метод протекції неускладненого раневого процесу, зводиться до контролю за наявністю робочого розрідження в системі, а також до контролю за характером та кількістю ранового виділення.

У найближчому післяопераційному періоді можливе підсмоктування повітря через шкірні шви або негерметичні місця з'єднання трубок з перехідниками. При розгерметизації системи необхідно знову створити в ній вакуум та усунути джерело підсмоктування повітря. Тому бажано, щоб пристрій для вакуум-терапії мав пристрій для контролю за наявністю розрідження в системі. При використанні вакууму менше 0,1 атм система пористає функціонувати в першу добу після операції, так як трубка обтурується за рахунок згущення ранового ексудату. При ступені розрідження більше 0,15атм спостерігається закупорювання бічних отворів дренажної трубки м'якими тканинами із залученням їх у просвіт дренажу. Це надає шкідливу дію не тільки на клітковину, але і на молоду сполучну тканину, що розвивається, викликаючи її кровоточивість і посилюючи раневу ексудацію. Розрідження в межах 0,1-0,15 атм дозволяє ефективно аспірувати відокремлюване з рани і надавати лікувальну дію на тканини, що оточували. Вміст збірників евакуюють 1 раз на добу, іноді частіше - у міру наповнення кількість рідини вимірює і фіксують.

Банки-збірники і всі сполучні трубки піддаються перед-стерилізаційному очищенню та дезінфекції. Їх спочатку промивають проточною водою, щоб у їхньому просвіті не залишалося згустків, потім на 2-3 години поміщають в 0,5% розчин синтетичного миючого засобу і 3% перекису водню, після чого знову промивають проточною водою і стерилізують в автоклаві або сухожаровій шафі. Якщо відбулося нагноєння операційної рани або операція спочатку виконувалася з приводу гнійного захворювання, то рану необхідно вести відкритим способом, тобто краї рани повинні бути розведені, а порожнину рани дреновано з метою евакуації гною та створення умов для очищення країв та дна рани від некротичних тканин.

Працюючи в палатах для хворих на гнійні рани, необхідно дотримуватися правил асептики не менш скрупульозно, ніж у будь-якому іншому відділенні. Більше того, забезпечити асептичність всіх маніпуляцій у гнійному відділенні важче, оскільки потрібно думати не тільки про те, щоб не забруднити рану даного хворого, а й про те, як би не перенести мікробну флору від одного хворого до іншого. "Суперінфекція", тобто внесення нових мікробів до ослабленого організму, особливо небезпечна.

Необхідно уважно стежити за станом пов'язки, яка повинна залишатися сухою та не забруднювати білизну та меблі в палаті. Пов'язки часто доводиться підбинтовувати та міняти.

Другою важливою ознакою рани є біль, який виникає внаслідок органічного ураження нервових закінчень і сам собою викликає функціональні порушення в організмі. Інтенсивність болю залежить від характеру рани, її розміру та локалізації. Хворі по-різному сприймає біль і індивідуально реагують на неї.

Інтенсивний біль може бути пусковим моментом колапсу та розвитку шоку. Сильні болі зазвичай поглинають увагу хворого, заважають спати вночі, обмежують рухливість хворого, часом викликають почуття страху смерті.

Боротьба з болем є одним із необхідних завдань післяопераційного періоду. Крім призначення медикаментозних препаратів із цією метою використовуються елементи безпосереднього на вогнище ураження. Протягом перших 12 годин після операції область рани кладуть міхур з льодом. Місцевий вплив холоду має аналгезуючий ефект. Крім того, холод викликає скорочення судин шкіри та підлягаючих тканин, що сприяє тромбоутворенню та запобігає розвитку гематоми в рані.

Для приготування "холоду" в гумовий міхур з гвинтовою кришкою наливають воду. Перш ніж закрутити кришку, з міхура треба витіснити повітря. або серветку.

Для зменшення болю дуже важливо після операції надати ураженому органу або ділянці тіла правильне положення, при якому досягають максимального розслаблення м'язів та функціонального комфорту для органів.

Після операцій на органах черевної порожнини функціонально вигідне положення з піднятим головним кінцем і злегка зігнутими колінами, що сприяє розслабленню черевного преса та забезпечує спокій операційній рані, сприятливі умови для дихання та кровообігу.

Оперовані кінцівки повинні бути в середньо-фізіологічному положенні, яке характеризується врівноваженням дії м'язів-антагоністів. Для верхньої кінцівки таким положенням є відведення плеча до кута 60° та згинання до 30-35°, кут між плечем та передпліччям має становити 110°. Для нижньої кінцівки згинання в колінному та кульшовому суглобах проводиться до кута 140° а стопа повинна знаходитися під прямим кутом до гомілки. Після операції кінцівку іммобілізують у такому положенні за допомогою шин, лонгет або фіксуючої пов'язки.

Іммобілізація ураженого органу у післяопераційному періоді значно полегшує самопочуття хворого за рахунок зняття болю.

При гнійних ранах у 1-й фазі ранового процесу іммобілізація сприяє відмежуванню інфекційного процесу. У фазі регенерації, коли запалення стихає і болючі відчуття в рані слабшають руховий режим розширюють, що покращує кровопостачання рани, сприяє якнайшвидшому загоєнню та відновленню функції.

Боротьба з кровотечею, третьою важливою ознакою рани є серйозним завданням будь-якої операції. Однак, якщо цей принцип з якоїсь причини виявився нереалізованим, то найближчим часом після операції спостерігається промокання пов'язки кров'ю або витікання крові по дренажах. Ці симптоми є сигналом для негайного огляду хірурга та активних дій у плані ревізії рани з метою остаточної зупинки кровотечі.

Ризик виникнення ранових ускладнень збільшується при:

• виконання операцій на тлі крововтрати та тяжких обмінних порушень в організмі хворого;
• тривалих травматичних операціях на органах черевної порожнини;
• виконання операцій хірургами низької кваліфікації;
• використання неякісних шовних матеріалів;
• грубих порушеннях асептики та антисептики.

Провідні ускладнення операційних ран:

1. запальний інфільтрат у стінках ран;
2. нагноєння операційної рани;
3. післяопераційна евентрація;
4. лігатурний свищ;
5. сірка;

Запальний інфільтрат

Запальний інфільтрат – досить часте післяопераційне ускладнення. У його основі лежить ексудативне запалення (серозне, серозно-фібринозне, фібринозно-гнійне). Найбільш схильні до утворення запального інфільтрату хворі, яким проведено операції з приводу деструктивних гнійних процесів у черевній порожнині, а також огрядні хворі.

До основних етіологічних факторів його виникнення, крім інфекційного, слід віднести більшу травматизацію підшкірної клітковини під час оперативного втручання.

До умов профілактики запального інфільтрату О.Б. Мілонов та співавт., (1990) відносять:

• обов'язкове етапне відмежування всіх шарів черевної стінки широкими марлевими серветками, змоченими розчином антисептика, що дозволяє захистити тканини від надмірної травматизації та інфекційного забруднення;
• заміна інструментів та повторне миття рук після завершення черевно-порожнинного етапу операції;
• використання для накладання швів на підшкірну клітковину та шкіру тільки ареактивних шовних матеріалів (капрону, лавсану, нейлону, супраміду, летиген-лавсану);
• при вираженій товщині підшкірної жирової клітковини - промивання ран перед ушиванням розчинами антисептика;
• ретельна зупинка кровотечі з використанням точкової діатермокоагуляції.

Нагноєння операційної рани

Нагноєння операційної рани - поява фібринозно-гнійного запалення у відповідь на інфікування країв рани. При "чистих" операціях операційна рана нагноюється рідко. Тому збільшення частоти цього ускладнення у хірургічному стаціонарі має бути сигналом для поглибленого аналізу причин його розвитку (недостатня дезінфекція, погана обробка шкіри та інші порушення правил асептики та антисептики).

Найчастіше нагноєння операційної рани є наслідком прихованих похибок у створенні роботи хірургічного стаціонару чи окремих хірургів. При операціях, що супроводжуються розкриттям порожнистих органів, а також за наявності у хворого перитоніту та інших гнійно-деструктивних процесів у очеревинній порожнині це ускладнення виявляється досить частим.

приклад. Хворому М., 76 років, з приводу аденокарциноми сліпої кишки виконана геміколонектомія праворуч з накладенням клубового ободового анастомозу. Післяопераційний період ускладнений нагноєнням операційної рани. Через 2 тижні. проведено дренування подапоневротичного абсцесу у сфері післяопераційного рубця. Через 2 діб. після цього виявлено розлитий гнійний перитоніт, проведено релапаротомію. Під час релапаротомії санована очеревинна порожнина, налагоджений перитонеальний діаліз, розкрита та дренована флегмона передньої черевної стінки. Після операції, аж до смерті, хворий - на ШВЛ. Незважаючи на інтенсивну терапію, явища перитоніту наростали; посилювалися гемодинамічні розлади: АТ - 80/50 мм рт. ст., ЧСС - 130 уд. в 1 хв, ЦВД - 0 см вод. ст. Перитонеальний діаліз проведено з дефіцитом. Надалі відзначені оліго-анурія, тахікардія з екстрасистолією, зниження артеріального тиску до 50/30 мм рт. ст., і через добу після релапаротомії на фоні вираженої інтоксикації (ЛІІ – 10) сталася зупинка серця.

На розтині: листки очеревини тьмяні, в ділянці операційної рани на парієтальній очеревині, на поверхні жовчного міхура та нижньої поверхні правої частки печінки - фібринозно-гнійні накладання. Петлі тонкої кишки пухко спаяні між собою фібринозно-гнійними, легко відокремлюваними спайками. У підпечінковому просторі праворуч і порожнини малого сальника відповідно 50 і 150 мл гнійного ексудату. У плевральних порожнинах – по 200 мл напівпрозорої рідини. У серці - аневризм стінки лівого шлуночка в області верхівки з пристіночним тромбом. Задня міжшлуночкова гілка вінцевої артерії в середній третині облітерована. Посмертно визначений показник ЦВД – 0-го ступеня. Гематокрит трупної крові – 0,65, що свідчить про виражену гемоконцентрацію. Лейкоцитарне число трупної крові збільшено до 3%. У печінці — два пухлинні метастатичні вузли діаметром по 2 см.

Серед причин виникнення інфікування та нагноєння операційної рани виділяють екзогенні та ендогенні фактори, які іноді можуть поєднуватися. Розвитку інфекції завжди сприяє грубе поводження з тканинами, а також наявність у рані ділянок некрозу.

До екзогенних факторів відносять:

1. бацилоносійство серед хворих та медичного персоналу;
2. мікробне забруднення рук хірурга, операційного поля, інструментів, шовного та перев'язувального матеріалів, повітря операційного.

Під ендогенним інфікованим ранами мають на увазі проникнення мікрофлори в рану з очеревинної порожнини.

Переважна більшість ран навіть після "чистих" операцій, що тривають більше 1 години, заселені мікробами, що потрапляють на їх поверхню зі шкіри, повітря, з інших місць. За наявності сприятливих умов вони розмножуються в некротизованій тканині, згортках крові та рановому відділяється. Об'єм цього живильного субстрату значною мірою визначає швидкість розмноження мікробів. У краях операційних ран нерідко виникають некрози жирової клітковини і особливо м'язів, що є можливим плацдармом для подальшого розвитку інфекції. Відомо також, що чим менш досконала хірургічна техніка, тим більше таких некрозів.

У гранулюючих ранах під осередками розмноження мікроорганізмів виникає некроз поверхневих шарів грануляцій, лейкоцитарна інфільтрація та діапедезні крововиливи за відсутності тромбоутворення.

приклад. Хворий А., 69 років, з приводу хронічного калькульозного холециститу виконано холецистектомію. На 7-му добу. після операції з'явилися скарги на болючість при відкритті рота. Того ж дня оглянута невропатологом, яким виявлено утруднення при відкритті рота, симптом Горнера праворуч, підвищений мандібулярний рефлекс та підвищення сухожильних рефлексів праворуч. Висновок: гостре порушення мозкового кровообігу на кшталт ішемії у вертебробазилярному басейні, псевдобульбарний синдром. Наприкінці того дня у хворий — виражений тризм з поширенням судомного синдрому на гладку і поперечно-полосату мускулатуру, що виявилося мимовільним скороченням жувальних м'язів і змиканням щелеп, утрудненням акту ковтання, нелокалізованими болями в животі. ЧСС - 110 уд. за 1 хв, АТ - 200/120 мм рт. ст., живіт напад (гіпертонус), зупинка дихання та серця. Розпочато ШВЛ та закритий масаж серця, серцеву діяльність відновлено. Ще через 6 годин у хворої виникла третя, остання зупинка серця. Реанімаційні заходи успіху не мали.

На розтині: для бактеріологічного дослідження взято кров із серця, шматочки печінки та селезінки, ділянку операційної рани передньої черевної стінки. У всіх досліджуваних органах та тканинах виявлено збудник правця .

Нагноєння Рани- Нагноєння операційної рани ( нагноєння післяопераційної рани, або нагноєння шва) сьогодні має низку особливостей. Насамперед зросла частота цього ускладнення (за даними багатьох авторів з 1 до 15% і більше - А. І. Гнатишак та Л. Р. Криштальська, 1967; Б. В. Петровський, 1971; В. А. Проскуров, 1974; Altemeier , 1970; Bruun, 1970; Grun 1974; Brock, 1975, та ін; 5,4% від усіх операцій у наших спостереженнях). Збільшення числа нагноєнь, крім загальних причин зростання госпітальної інфекції, можна пояснити низкою факторів:

1. вихідним станом хворого та його незадовільною захисною реакцією;
2. ускладненнями, що розвинулися під час операції та у зв'язку з похибками оперативної техніки;
3. інфікування рани під час або після операції.

Таким чином, після операцій із штучним кровообігом рани мають деякі особливості, зумовлені слабовираженою запальною реакцією та уповільненням регенерації. Аналогічний перебіг ранового процесу відмічено при трансплантації органів із застосуванням імунодепресантів, після тяжкої травми, у хворих з вродженою або набутою імунологічною недостатністю. Ці обставини зумовили у них більшу частоту загноєння ран.

За клінічним перебігом хворих із нагноєннями ран можна розділити на три групи. У хворих першої групи було виражено місцеві ознаки. Загальне самопочуття значно не страждало. Зазначалася лише температурна реакція. Вихід, як правило, був добрим. У другій групі відзначалося більш важкий загальний перебіг, що супроводжувався вираженою інтоксикацією, вторинним виснаженням, тривалим загоєнням. У хворих третьої групи нагноєння рани прогресувало, процес поширювався на оточуючі тканини, нерідко приєднувалися перитоніт, медіастиніт, емпієма плевральної порожнини, пневмонія, сепсис та інші ускладнення, що супроводжувалися септицемією, септичним шоком. Їм передував той чи інший ступінь ареактивності. Прогноз завжди був серйозним.

Нагноєння ранизазвичай протікало з другою хвилею підвищення температури (на 5 - 8-й день при стафілококу, на 3 - 5-й - при синьогнійній паличці). Найчастіше спостерігалася тривала лихоманка, яка розпочиналася з першого післяопераційного дня. Місцеві ознаки запалення за часом дещо запізнювалися і виявлялися на 7 - 8-й день при стафілококу, на 3 - 4-й день при синьогнійній паличці. Більшість хворих ще до появи місцевих явищ відзначали погіршення самопочуття, біль у рані, жар, іноді озноб, тахікардію, задишку. Температура підвищувалася до 38 ° С і вище. При огляді та пальпації можна було виявити пастозність та інфільтрацію країв рани, у деяких випадках ділянки гіперемії та хворобливість її. Іноді зазначалося просочування гною між швами. Після зняття швів краю легко розходилися, оголювалася набрякла підшкірно-жирова клітковина, покрита сірим нальотом, виділялася каламутна геморагічна рідина або гній.

У випадках ранової інфекції, викликаної синьогнійною паличкою, фібринозно-гнійне запалення було поверхневим, гній спочатку був густим, в'язким. На 3 - 4-й день після розведення країв рани характер відокремлюваного починав змінюватися. Гній ставав рідкішим, колір його набував характерного зеленувато-жовтого відтінку, що пов'язано з утворенням синьо-зеленого пігменту - піоціаніну, який виділяється тільки в аеробних умовах. Тому синьо-зелений колір пов'язок, особливо їх поверхневих шарів, - дуже характерна ознака для місцевої інфекції синьогнійної. Мляві, бліді грануляції легко кровоточили. З'являвся специфічний запах, що іноді відзначався з першого дня.

При визначенні рН гнійних ран за допомогою універсального індикаторного паперу було встановлено, що синьогнійна інфекція дає лужну реакцію (рН 8,5 - 9,0), при стафілококових нагноєннях реакція слабокисла або нейтральна (рН 6,8 - 7,0).

Таким чином, для нагноєння рани синьогнійної етіології характерні такі ознаки: 1) фарбування поверхневих шарів пов'язки через 1 - 2 дні після перев'язування в синьо-зелений колір; 2) рясне рідке гнійне відокремлюване синьо-зеленого кольору зі специфічним запахом; 3) мляві бліді, легко кровоточиві грануляції при значному набряку та набуханні країв рани; 4) флюоресценція у разі опромінення довгохвильовими променями у затемненому приміщенні; 5) лужна реакція рани (рН понад 8,5).

У поєднанні кількох збудників синьогнійної палички допомагає отримати переважання застосування антибіотиків, до яких вона залишається найбільш стійкою.

Морфологічні зміни здебільшого нагноєння ран були однотипними. Післяопераційна рана на грудях була зяючим отвіром з некротичними краями, просоченими гноєм, іноді з оголеними ребрами і лопаткою. Поширення процесу на навколишні тканини призводило до хондриту або остеомієліту ребра. В окремих випадках інфільтрат поширювався діафрагму. Нерідко виникало повідомлення з плевральною порожниною, розвивалася емпієма плеври. При серединному доступі фібринозно-гнійне запалення переходило на переднє середостіння, проникаючи в ряді випадків в тканини, що глибше лежать, і даючи картину гнійного медіастиніту, перикардиту, іноді остеомієліту грудини. Нагноєння післяопераційної рани передньої черевної стінки, що поширювалося за апоневроз, могло призвести до повідомлення з черевною порожниною, перитонітом, евентрацією.
Читайте також

Поранення можна отримати у будь-якому віці. Будучи дітьми, ми часто падаємо та . Будучи дорослими, ми теж не здатні уникнути різноманітних ушкоджень на власному тілі. Рана може бути навіть внутрішньої – після операції, наприклад. Але всі ми звикли до того, що рани самі затягуються і незабаром минають. Але що відбувається, якщо процес загоєння не проходить?

Що це таке – нагноєння?

Комбінація трьох складових дає нагноєння. Що це таке? Нагноєння - це , при якому утворюється гній, що накопичується в м'яких тканинах. Які три складові приводять до цього? Відкрита рана, забруднення та інфекція. Проникнення різних інфекцій через відкриту рану призводить до розвитку бешихових запалень, абсцесів, флегмон, лімфаденіту, лімфангіту, гнійного тромбофлебіту, а часом і загальної інфекції гнійного характеру.

Нагноєння є вторинним захворюванням. Первинне освіта розвивається як скупчення згустків крові в ложі рани. Запалення в такому випадку є природним процесом, який через 5 днів повинен пройти та приступити до загоєння. Бактерії у разі проникають пасивно та його діяльність є незначною. Організм справляється з інфекцією, знищує її, після чого рана гоїться. Однак масивне влучення мікроорганізмів переходить до другої стадії – запалення. Зазвичай це відбувається протягом 2 днів.

За формами нагноєння ділять на:

1. Гострі – прояв усіх основних симптомів;
2. хронічні.

По збуднику ділять на види:

• Бактеріальні (інфекційні);
• Вірусні;
• Гнійні.

Фази ранового процесу

1. Все починається із фази гідратації при раневому процесі. Він полягає у посиленому припливі крові, утворенні ексудату, запальному набряку, лейкоцитарній інфільтрації, а також циркулярному застої. Відбувається окислення рани з її подальшої підготовки до загоєнню. Рана очищається та звільняється від мертвих тканин та клітин, бактерій та продуктів їх життєдіяльності, токсинів. Загоює процес прискорюється завдяки утворенню молочної кислоти в рані.
2. Фаза дегідратації ранового процесу характеризується зниженням запалення, зменшенням набряку, відтоком крові, усуненням ексудату.
3. Фаза регенерації полягає у освіті грануляційної тканини та її дозріванні, щоб утворити рубець. На цьому етапі бактерії виштовхуються назовні. Якщо сталося руйнування цієї тканини, тоді бактерії мають можливість проникнути в рану, що призводить до нагноєнню.

Таким чином, виділимо стадії гнійно-інфікованого ранового процесу:

1. Інфікування та запалення;
2. Грануляція та відновлення;
3. Дозрівання;
4. Епітелізація.

Рясне прагнення організму позбутися інфекції, що проникла у великій кількості, призводить до скупчення в рані відмерлих лейкоцитів – це і є гній. Нагноєння – це побічний ефект від боротьби організму із бактерією. Організм продовжує позбавлятися гною, що призводить до додаткового запального процесу.

За утвореннями, що виникають на місці рани, поділяють на види:

• Пустульні - утворення пустул, які видно через шкіру, їх прорив та виведення ексудату назовні.
• Абсцесні – утворення гнійника глибоко під шкірою. Може спровокувати утворення гангрени, що спричинить ампутацію частини тіла.

Причини

Причинами нагноєння рани є інфекції, які проникають усередину тканини. Як вони туди проникають? Або через відкриту рану, наприклад, людина поранилася - утворилася відкрита рана, або під час операції, у розпал. Однак бувають випадки проникнення інфекції, коли вже утворився потік крові, що закриває рану, проте людина (або лікарі) не проводить жодних антисептичних та асептичних процедур. Відсутність будь-якої обробки рани призводить до її нагноєнню, якщо йдеться про глибоке або масивне проникнення.

У поодиноких випадках нагноєння відбувається без проникнення будь-якої інфекції. Це є реакцією організму, який негативно реагує на ті препарати та пов'язки, які накладаються на рану.

До групи ризику потрапляють люди, які мають знижений імунітет. Часто це простежується за наявності інфекційних захворювань або венерично хворих.

Симптоми та ознаки нагноєння рани

Симптоми нагноєння рани виявляються в тому, що виникає запальний процес, який характеризується такими ознаками:

• Судинне розширення артеріол, капілярів.
• Ексудативна освіта.
• Клітинні зміни властивостей фагоцитів, лейкоцитів.
• Метаболічна та лімфогенна реакція: тканинний некроз, ацидоз, гіпоксія.

При абсцесному нагноєнні спостерігаються характерні симптоми:

1. Біль є однією з головних симптомів абсцесного нагноєння. Вона не минає кілька днів;
2. Пульсація;
3. Почуття розпирання;
4. Підвищення місцевої, а потім загальної температури, зазвичай до вечірнього часу;
5. Запалення навколо рани, що не проходить, зберігається почервоніння і набряклість;
6. Можна спостерігати гній усередині рани, кров та тканини брудно-сірого кольору;
7. Виникає ризик поширення інфекції.

Нагноєння у дітей

Нагноєння у дітей часто виникає через зневажливе ставлення батьків до ран, які виникають у дитини буквально щодня. Якщо рану не обробляти, вона може нагноитися. Тут супутніми факторами стають малі сили імунної системи, яка ще не розвинена у малюків.

Нагноєння у дорослих

У дорослих нагноєння відбувається часто через небажання обробляти рани, мовляв, саме загоїться. Якщо йдеться про маленьку рану, тоді вона, можливо, впорається сама. Однак при глибоких ранах все-таки необхідно проводити первинну обробку та перев'язування рани, щоб не дозволяти інфекціям проникати всередину.

Діагностика

Діагностика нагноєння відбувається шляхом загального огляду, коли видно всі основні ознаки. Додатково проводяться процедури з оцінки стану рани:

• Найголовніша процедура для оцінки стану рани – це аналіз крові.
• Аналіз гною, що виділяється.
• Аналіз тканини рани.

Лікування

Лікування гнійного запалення рани залежить від області ураження та тяжкості. Невеликі рани можна самостійно лікувати в домашніх умовах. Як лікують?

• Промивання рани теплою водою та милом.
• Спеціальними загоювальними мазями.
• Антибіотиками та антисептиками.
• Робленням пов'язок, які запобігають проникненню інфекції в рану.
• Використання компресів, які витягують гній з рани.
• Не зривати струп, якщо він сам легко не відокремлюється від шкіри.

Коли рана тільки з'явилася, слід надати екстрену допомогу. Це можна зробити в домашніх умовах, якщо рана неглибока. Чим можна допомогти?

1. Промити рану теплою водою, перекисом водню чи марганцівкою.
2. Щоб зупинити кров, потрібно накрити рану марлею, змоченою у теплій воді, і туго зав'язати.
3. Рану краще змащувати борною кислотою або спиртом, мазолю риванолової.
4. При пухлині, що не спадає, використовуйте цинкову мазь.
5. Від гангрени допоможе чорний або житній хліб, присолений та перетворений на кашку. Суміш покласти на рану товстим шаром.
6. Для запобігання кровотечі та проникненню інфекції у свіжу рану, краще затиснути на кілька хвилин рану пальцем, а потім накласти на неї товстим шаром марлю, змочену в холодній воді.
7. Для швидкої згортання крові до рани прикладають гарячий камінь або залізо.
8. При глибоких порізах і рясні кровотечі на руках або ногах, потрібно створити неприродне положення, щоб зменшити кровотік. Руки або ноги підняти.
9. Очищати та загоювати рану можна соком алое. Скопившись кров на рані можна видаляти за допомогою кислої капусти.

Які ліки потрібно мати у домашній аптечці?

• Йод вважається найголовнішими ліками, які мають бути в аптечці будь-якої людини;
• Вазелін;
• Скипідарна вода;
• Зеленка;
• гліцерин;
• Порошок чи мазь стрептоциду, яку накладають на свіжу рану до нагноєння;
• Ланолінова мазь.

Госпіталізація проводиться, коли людина не може самотужки впоратися з поширенням нагноєння. Інфекція перекинулася на прилеглі тканини, почервоніння поширюється, рана не гоїться - це є основними ознаками того, що потрібно викликати швидку допомогу. Поки вона прибуде, потрібно накласти на уражену ділянку змочену у теплій воді марлю.

У хірургічному відділенні відбувається розтин рани та усунення гною. Уражена ділянка обробляється антисептиками. За наявності інфекції даються антибіотики та вітаміни. До речі, тут добре вживання в меню хворого на овочі та фрукти, які підтримують та посилюють імунітет.

Прогноз життя

Скільки живуть за нагноєння? Прогноз життя може бути втішним, особливо якщо вчасно переходити до усунення гнійної освіти. Однак запущена форма хвороби може призвести до поширення, зараження крові та навіть смерті. Це відбувається буквально за лічені місяці.