Класифікація виразкової хвороби шлунка. Виразкова хвороба шлунка. Види виразки шлунка

Хронічне захворювання, при якому на слизовій оболонці шлунка формуються виразки, називається виразковою хворобою. Патологія добре піддається консервативному лікуванню, але лише за дотримання призначеної лікарем дієти. Без терапії виразкова хвороба призводить до кровотеч, перфорації і навіть раку шлунка.

Мета та завдання класифікації виразки шлунка

Сучасні вчені дуже глибоко досліджували виразкові захворювання, тому такі патології мають багатопланову класифікацію. Вона необхідна для складання тактики лікування усунення виразок. Класифікація виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки одна й та сама, оскільки механізми розвитку патологій не відрізняються.

Види виразки шлунка

За МКХ-10 захворювання має код К25. З його підвидів виділяють 4 гострі, 4 хронічні та одну неуточнену форму. Кожній присвоєно своє позначення – до коду К25 через точку додають цифру від 0 до 9. Гострі та хронічні форми діляться на виразки, які протікають з кровотечею або без, з проривом/без нього або з двома патологіями відразу.

Через розвиток

Всі причини розвитку виразкового ураження слизової оболонки шлунка діляться не інфекційні і неінфекційні. Класифікація патології з урахуванням етіологічних факторів:

За характером течії

Виразкова хвороба шлунка у різних пацієнтів може протікати тією чи іншою мірою тяжкості, яка залежить від виразності симптомів. З огляду на це медики склали таку класифікацію захворювання:

Залежно від кількісних та якісних особливостей

З урахуванням кількості дефектів слизової виразки бувають одиночними чи множинними. Класифікація захворювання в залежності від розмірів виразок:

• Мала. Діаметр до 5мм.
• Середня. Виразка досягає 20 мм у діаметрі.
• Великий. Розмір виразкового дефекту до 30 мм.
• Гігантська. Таке виразка в діаметрі перевищує 30 мм.

По локалізації виразкових дефектів

У самому шлунку виразка може мати різну локалізацію. Більш небезпечними вважаються ушкодження в області переходу органу в 12-палу кишку, оскільки дефект викликає застій харчової грудки. В цілому, з урахуванням розташування виділяють виразкову поразку наступних відділів шлунка.

• кардіального;
• субкардіального;
• тіла шлунка;
• антрального;
• пілоричного.

Інші класифікаційні ознаки

Окремо варто відзначити класифікацію виразки за Джонсоном. Вона використовується для вибору методу хірургічного лікування. За цією класифікацією виділяють:

• І тип. Це медіогастральна виразка, що виникає у 60% випадків.
• ІІ тип. Це поєднана виразка шлунка та 12-палої кишки. За статистикою зустрічається у 20% пацієнтів.
• ІІІ тип. Сюди відносять пилородуоденальну форму захворювання. Частота її виникнення також 20%.

Для складання тактики лікування фахівцями було складено ще кілька класифікацій. Вони засновані на відмінностях особливостей перебігу виразкової хвороби:

Класифікація ускладненої виразкової хвороби

При визначенні тактики лікування враховують ускладнення, які супроводжують патологію. Найпоширеніші наслідки виразкової хвороби:

• Кровотеча. Частота виникнення – 15–20%. Кровотеча буває гострим або хронічним, характером перебігу має 4 ступеня тяжкості.
• Пенетрація. Найчастіше супроводжує інші ускладнення. Патологія є поширенням виразок у сусідні органи і тканини: печінку, підшлункову, сигмовидну кишку та ін.
• Стеноз воротаря. Виникає на тлі занедбаної стадії патології, викликає звуження просвіту в області воротаря, що перешкоджає нормальному надходженню до шлунка води та їжі.
• Малігнізація. Це злоякісне переродження. За різними даними, виразка викликає рак у 2–12% випадків.
• Перфорація. Виникає у 4-10% пацієнтів. Це наскрізне пошкодження стінки шлунка на місці виразки. Стан небезпечний розвитком перитоніту.

Проникає у стінку шлунка на різну глибину. Руйнує всі шари, включаючи м'язовий шар, і іноді доходить до серозного шару.

• Дно виразки гладке, іноді шорстке.
• Краї хвилеподібно піднесені, щільні.
• Серозна оболонка в ділянці виразки потовщена.
• Локалізується переважно на малій кривизні. Нижня третина тіла і кута шлунка.
• Розміри від 1 до 4см.
• І зазначено, що чим проксимальніше розташована виразка, тим її розміри більші.

Мікроскопічна картина:

• у період загострення: в ділянці дна та країв виразки з'являється зона фібриноїдного некрозу. Зону некрозу відмежовує грануляційна тканина з великою кількістю тонкостінних судин. Глибше, за грануляційної тканиною розташовується грубоволокнистая рубцова тканина.
• У період ремісії спостерігається зворотна мікроскопічна картина: зону некрозу проростає грануляційна тканина, яка дозріває грубоволокнисту рубцеву, нерідко настає епітелізація виразки. У судинах, розташованих у ділянці виразки, розвивається склероз стінки та облітерація просвіту.

Таким чином, виразкова хвороба шлунка веде до посилення рубцевих змін у шлунку та посилює порушення трофіки його тканин.

Новостворена рубцева тканина при черговому загостренні легко руйнується.

ЕНДОСКОПІЧНІ ОЗНАКИ ХРОНІЧНОЇ ВИРАЗКИ.

1. Форма частіше овальна або округла, рідше лінійна, щілиноподібна.

2. Краї гладкі, точні, рівномірно відмежовані від навколишньої слизової оболонки.

3. Відсутність інфільтрації навколишньої слизової оболонки – набряк!

4. Однакове забарвлення країв і навколишню виразку слизової оболонки, нерідко геморагічні / підслизові / плями.

5. Дно гладке, часто покрите нальотом жовтого чи сірого кольору.

6. Дно та краї виразки різко відмежовані один від одного по колу.

7. Кровоточивість найчастіше дна виразки.

8. Конвергенція складок слизової оболонки до виразки видно рівномірно по всьому колу і доходить до її країв.

9. Деформація стінки у сфері виразки зустрічається досить часто, але має більш обмежений характер, нерідко спостерігається втягування стінки у сфері виразки - як «намету».

10. При прицільній біопсії ригідність країв виразки відзначається рідко. Фрагментації під час взяття біопсії немає.

Шляхи загоєння виразки, 4 варіанти:

1. Загоєння шляхом епітелізації від периферії до центру, причому виразка зберігає округлу або овальну форму.

2. Загоєння через стадію лінійної виразки, перпендикулярній малій кривизні.

3. Загоєння шляхом поділу на 2 "дзеркальні" або "виразки, що цілуються".

4. Загоєння через стадію лінійної виразки паралельної малої кривизні /для глибоких/. Виразки, що гояться за 2-3 типами - частіше рецидивують.

Калезна виразка- це виразка не схильна до загоєння, із щільними краями та дном. Схильна до переродження на рак. У напрямку від воротаря до кардіального відділу схильність до малігнізації збільшується вп'ятеро, тобто. що вище у шлунку розташована виразка, то вірогідніший її злоякісний характер.

Стареча виразка- Поодинока, плоска з невираженими ознаками запалення навколо. Зустрічається на тлі атрофічного гастриту, схожа на рак, що виразився. Гоїться через 1-2 міс. без деформації стінки. Чи не схильна до рецидивів.

Щілеподібна або траншеєподібна виразказустрічається у пацієнтів віком понад 60 років при збереженій шлунковій секреції. Локалізується за малою кривизною шлунка. У довжину може досягати 10см.

Особливості виразок шлунка та дванадцятипалої кишки в залежності від типу хронічного гастриту.

У зв'язку з вищевикладеним, і після відкриття H.pylori виникло поняття, яке знаходить все більше і більше прихильників гастритасоційованої виразкової хворобияк про найчастіший її варіант. G.Borsch (1987) у цьому тандемі «гастрит-виразка» на перше місце ставить гастрит і формулює це так:

• «виразки шлунка та дванадцятипалої кишки - не просто порушення цілісності епітелію, а епізодичне та рецидивне ускладнення, що накладається на більш виражені та дифузні ураження слизової оболонки, у вигляді гастриту типу В або гастродуоденіту».

Неодмінна умова хронізації виразок- розвиток у дні та краях рубцевої тканини, що порушує трофіку новоутвореної слизової оболонки та сприяє рецидивуванню виразок.

При загоєнні хронічна виразка проходить 4 стадії.

Виділення цих стадій засноване на зіставленні ендоскопічних та гістологічних картин:

1. Стадія початкового загоєння.

Ендоскопічно і щодо за допомогою стереоскопічного мікроскопа нею характерне наповзання епітелію у бік від країв до центру і наявність веретенообразных виступів лежить на поверхні. Гістологічно відзначається зростання призматичного епітелію.

2. Стадія проліферативного загоєння (мембранозна регенерація).

Ендоскопічне та стереомікроскопічне дослідження виявляє низькі веретеноподібні виступи, гістологічне – регенеруючий епітелій, що покриває одним шаром ці виступи.

3. Стадія палісадного рубця.

Виразковий кратер не видно, на його місці палісадоподібні тяжі, що конвергують до центру виразки. У тканині рубця багато капілярів, з'являються незрілі залози типу псевдопілоричних.

4. Стадія бруківки.

Названа через характерний вид, який має новостворена слизова оболонка при розгляданні її через ендоскоп або стереоскопічний мікроскоп. Видно також дрібні ямки. Гістологічно виявляється багато псевдопілоричних залоз.

Загоєння виразок вважається повнимлише за формуванні «бруківки» рубця.

Якість загоєння виразок.

Виразкова хвороба характеризується не тільки наявністю тривалої незагоєння (хронічної) виразки, але і, що не менш важливо, схильністю її до рецидивування. При цьому зазвичай рецидиви виникають на місці виразки, що загоїлася.

Оптимальний результат будь-якої репаративної регенерації - реституція, тобто. повне відновлення структури втраченої тканини.

У шлунку реституція настає при загоєнні ерозій та при артефіційних ушкодженнях після біопсії або ендоскопічної поліпектомії.

На відміну від ерозій при виразках руйнується як слизова оболонка, а й підлягають шари. При цьому змінюється тип і повнота регенерації.

Всі виразки гояться вторинним натягом за допомогою грануляційної тканини. Будова слизової оболонки повністю у своїй не відновлюється.

Таку картину слизової оболонки на місці виразки, що загоїлася, позначили терміном « субституція» Зазвичай субституцією позначають такий результат загоєння, при якому ділянка некрозу заміщується сполучною тканиною, яка надалі піддається рубцюванню.

Отже, поняття якість загоєння визначає як повноту регенерації, а й прогноз.

В останні роки встановлено, що у відновленні екстрацелюлярного матриксу після ушкоджень провідна роль належить трансформуючого фактора зростання (ТФР).

Посилена продукція ТФР є причиною надмірного рубцювання. Значення ТФР для якості загоєння виразок нещодавно було встановлено. Місцеве введення ТФР в зону виразок прискорювало їх загоєння, але супроводжувалося розвитком вираженого і грубого склерозу на місці виразки, що загоїлася.

У той же час, ін'єкція антитіл нейтралізуючих ТФР також прискорювала загоєння, але вираженість склерозу була значно меншою, а якість загоєння за рахунок цього - вищою.

Не виключено, що такий шлях підвищення якості загоєння виразок зможе знайти клінічне застосування. Тут, правда, важливо знайти момент, коли доцільноввести у дно виразки цей чинник зростання. В експериментах ТФР вводили профілактично, відразу після нанесення на серозну оболонку 100% оцтової кислоти.

Важливо вирішити, чи слід вводити ТФР в активну фазу або фазу очищення дна виразки.

Синдром Золлінгера-Еллісона

Синдром Золлінгера-Еллісона характеризується гіпергастринемією, гіперсекрецією HCL, наявністю вразливих виразок дванадцятипалої або худої кишки, діареєю та порушеннями перетравлення та всмоктування.

У захворюваність варіює не більше 0,1-3 випадків на 1 млн. жителів.

Розрізняють 2 типи синдрому Золлінгера-Еллісона.

При 1 типіє різко виражена гіперплазія G-клітин в антральному відділі шлунка.

При 2 типі- Гормонально активна пухлина (гастринома).

У 80% хворих гастриноми розташовуються в так званому гастриномному трикутнику», обмеженому підшлунковою залозою, дванадцятипалою кишкою і місцем впадання міхурової протоки в загальну жовчну протоку.

Описано також гастриноми шлунка, печінки, яєчників, паращитовидних залоз і навіть лімфатичних вузлів.

У нормальній підшлунковій залозі немає гастринпродукуючих клітин, і тому джерело розвитку гастрином залишається незрозумілим.

Майже в 1/3 хворих на гастрином дає метастази в лімфатичні вузли, в 10-20% - в печінку.

Гіпергастринемія- Неодмінна складова синдрому Золлінгера-Еллісона спричиняє гіперплазію парієтальних клітин. Пов'язано це з добре відомою трофічною дією гастрину.

Макроскопічно:

• Виразки у більшості хворих – поодинокі, у 25% – множинні.
• Розміри їх зазвичай не перевищують 2 см,
• вони нерідко ускладнюються кровотечею та перфорацією,
• зазвичай рецидивують після резекцій шлунка.

Запобігти рецидивам може лише тотальна гастректомія або видалення гастриноми.

• Майже у третини хворих із синдромом Золлінгера-Еллісона спостерігається діарея.

Якщо вдається повністю висікнути всі джерела вироблення надлишкового гастрину, синдром Золлінгера-Еллісона піддається зворотному розвитку. При цьому не тільки гояться виразки, але відновлюється нормальна будова фундальних залоз.

Гігантські виразки шлунка.

Гігантськими виразками прийнято називати виразки шлунка, діаметр яких перевищує 3 см.

Особливості гігантських виразок шлунка:

• відносять до найважчих форм виразкової хвороби.
• Вони зазвичай погано піддаються медикаментозній терапії,
• часто (40-50%) ускладнюються кровотечами,
• і пенетрують у 40-70% до сусідніх органів.
• Нерідко при гігантських виразках шлунка зустрічаються перфорації і шлунково-шкові нориці.
• Частота гігантських виразок шлунка, за даними ендоскопічного дослідження, становить 8,6%.

Ендоскопічно:

У всіх гігантських виразках шлунка можна виділити 2 зони – центральну та периферичну.

Наявність центральної та периферичної зон надає гігантським виразкам шлунка своєрідну трапецієподібну форму з широкою основою, зверненою до просвіту шлунка. Вузька частина спрямована до зовнішньої поверхні.

Значення біопсій у диференціальній діагностиці виразок шлунка.

Головне завдання, що стоїть перед морфологом щодо біоптатів хворих з виразкою шлунка - диференціальна діагностика між хронічною виразкою і раком. Як добре відомо, у багатьох хворих вирішити це завдання вдається лише після біопсії.

Ускладнює клініко-ендоскопічну диференціальну діагностику і те, що виразкова ракова пухлина шлунка може, як і звичайна доброякісна виразка піддаватися загоєнню, правда таке загоєння рідко буває повним, але спостерігається воно у 70% хворих на ранній рак. На місці виразки може утворитися звичайна грануляційна тканина та слизова оболонка. У неї знову проростає оточуюча її пухлина, яка незабаром зазнає повторного виразки.

Через те, що рак шлунка росте порівняно повільно, такі цикли можуть повторюватися неодноразово.

Є дані про те, що розвиток раку від мікроскопічного до раннього займає майже 10 років.

А від раннього до вираженого з клінічними проявами – 16-27 років.

І що ранній рак типу 1 збільшує свої розміри вдвічі за 6,5 років, а ранні раки інших типів за 2-3 роки.

Якщо шлунковий сік руйнує пухлину, а дефект, що утворився, в процесі репаративної регенерації, заміщається «нераковою» слизовою оболонкою, то виникає припущення про можливість «самолікування» поверхневого раку.

Очевидно, цим можна пояснити ті рідкісні секційні спостереження, коли патологоанатом знаходить метастази у печінці чи лімфатичних вузлах, а шлунку - доброякісну виразку чи постульцерозний рубець.

Можливість загоєння покритих виразками пухлин шлунка вимагає і нового ставлення до показань для операції.

Ще недавно було загальноприйнятим положення про необхідність оперативного лікування хворих після 4-6 тижнів. безуспішної консервативної терапії

Було на увазі, що якщо в ці терміни виразка не гоїться, то вона або ракова або може малигнізуватися. Однак зараз досить добре відомо, що цілком доброякісні виразки можуть не гоїтися місяцями, а виразка-рак «загоїтися» у звичайні терміни.

Тому головний метод у диференціальній діагностиці та у визначенні тактики лікування – гастроскопія з множинними біопсіями.

Біопсії неодмінно мають бути множинними і з країв і з дна виразки.. Добре відомо, що карциноматозні зміни можуть спостерігатися лише в окремих ділянках дна і країв виразки, які можуть не опинитися в посіченому матеріалі. Дуже виразні дані, що підкріплюють цю досить відому, але, на жаль, не завжди виконувану вимогу, ілюструють матеріали A.Misumi та співавт. (1978).

Вони встановили, що точність гістологічного діагнозу раку склала 100% при взятті щонайменше 6 біоптатів. Якщо біопсія вироблялася лише з центру «ураження», кількість позитивних знахідок знижувалося до 48,5%, із зовнішнього краю до 19,6% та із зони навколо «ураження» до 1,6%;

Лікар повинен знати, що висічення 1-2 шматочків при виразках неприпустимо . За відсутності в них елементів пухлини в медичних документах буде значитись, що «за гістологічного дослідження ознак злоякісного зростання не виявлено». Добре відомо, як такий запис знімає таку необхідну онкологічну настороженість клініциста і як це може надовго затягнути встановлення істинного діагнозу.

Тому в практичній роботі слід виходити з положення, яке можна сформулювати наступним чином:

«Одиночна біопсія з виразки може бути не тільки марною, а й шкідливою для хворого».

Слід мати на увазі, що навіть досвідченому ендоскопіст не завжди вдається з різних причин висікти шматочки з країв і дна виразки. У цих випадках патологоанатом не повинен обмежуватись просто описом того, що доставлено до лабораторії. У «Ув'язненні фахівця» необхідно зазначити, що в доставленому матеріалі немає тканини з дна та (або) країв виразки.

Подібний запис говорить клініцисту, що біопсія виявилася неінформативною, а завдання, яке клініцист поставив, призначаючи біопсію – невиконаною.

Такий висновок є показанням до повторної біопсії.

І коротко про

УСКЛАДНЕННЯХ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ

При виразковій хворобі розрізняють такі ускладнення:

• кровотеча,
• пенетрація,
• малігнізація,
• прорив,
• виразково-рубцеві звуження.
• перивісцерити (перигастрит, перидуоденіт).

Кровотечавиникає у зв'язку з арозією стінок судин, як правило, у період загострення виразкової хвороби. Виявляється яскравими клінічними симптомами: блювання кров'ю, «кавовою гущею», дегтеподібне випорожнення, гемодинамічні порушення.

Класифікація ступеня активності кровотечі за Forrest по суті є критеріями ендоскопічного прогнозу рецидиву кровотеч:

Forrest I. Тривалість кровотечі:

Ia)масивна струминна артеріальна кровотеча з великої судини;

Ib)помірне, коли кров, що вилилася, з венозної або малої артеріальної судини швидко заливає джерело після її змивання і стікає по стінці органа широким струменем; струйна артеріальна кровотеча з дрібної судини, струменевий характер якої періодично припиняється;

Ic)слабке (капілярне), слабке підтікання крові з джерела, яке може бути прикрите згустком.

Forrest II. кровотеча, що відбулася:

IIa)наявність у джерелі кровотечі тромбованої судини, прикритої пухким згустком, з великою кількістю зміненої крові зі згустками або вмісту типу "кавової гущі";

IIb)видима посудина з тромбом коричневого або сірого кольору, при цьому посудина може виступати над рівнем дна, помірна кількість вмісту типу «кавової гущі»;

IIc)наявність дрібних крапкових тромбованих капілярів коричневого кольору, не виступають над рівнем дна, сліди вмісту типу «кавової гущі» на стінках органу.

Forrest III. Відсутність видимих ​​у момент огляду ознак кровотечі, що відбулася.

Проведення /перфорація/виникає в період загострення, коли виразка збільшується у розмірі та руйнує всі стінки шлунка. Є спостереження коли перфорація відбувається при отриманні закритої травми живота, а також після ендоскопічних маніпуляцій. Перфорація виразки веде до перитоніту та необхідності проведення термінової оперативної допомоги.

Ендоскопічно у центрі виразки визначається «чорна дірка» чи сероза прилеглих органів, сальника. Просвіт органу погано розправляється через скидання повітря через перфоративний отвір у черевну порожнину.

Має сенс виконувати термінову ЕГДС пацієнтам, у яких наявність перфорації не викликає сумніву, для визначення локалізації виразки та ступеня рубцевого стенозу, оскільки від цього залежить передбачуваний обсяг та метод оперативної допомоги.

Пенетрація виразки- проростання виразкового інфільтрату за межі стінки шлунка до сусідніх органів:

• малий сальник,
• голівку та тіло підшлункової залози,
• печінково-дванадцятипалу зв'язку,
• печінка,
• поперечно-ободову кишку,
• жовчний міхур.

Рубцевий стеноз воротаря- на тлі виразкової диспепсії визначаються ознаки гастростазу, залежно від ступеня компенсації електролітних порушень. Іноді рубець перетягує шлунок у середній частині і поділяє його на кшталт «пісочного годинника».

Малігнізація хронічної виразкизустрічається у 15-25% спостережень.

1. За етіологічною ознакою: 1) форма, асоційована з Helicobacter pylori; 2) форма, не асоційована з Н.Р.

2. По локалізації:виділяють виразки шлунка та виразки дванадцятипалої кишки. Виразки шлунка: 1) кардіального та субкардіального відділів; 2) тіла шлунка; 3) антрального відділу; 4) піло-ричного відділу. Виразки дванадцятипалої кишки: 1) цибулини; 2) залуковичного відділу (нецибулинні виразки). Виділяють також поєднані виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.

3. За типом виразок:поодинокі та множинні.

4. За клінічним перебігом: 1) типові; 2) атипові (з атиповим больовим синдромом; безболі, але з іншими клінічними проявами; безсимптомні).

5. За рівнем шлункової секреції: 1) із підвищеною секрецією; 2) із нормальною секрецією; 3) зі зниженою секрецією.

6. За характером течії: 1) вперше виявлена ​​виразкова хвороба; 2) рецидивуючий перебіг: а) з рідкісними загостреннями (1 раз на 2 - 3 роки і рідше); б) із щорічними загостреннями; в) з частими загостреннями (2 рази на рік та частіше).

7. По стадії захворювання: 1) загострення; 2) ремісія.

8. За наявності ускладнень:кровотеча, перфорація, стенозування, малігнізація (переродження в ракову пухлину).

Етіологія та патогенез.Основну роль розвитку виразкової хвороби грає Helicobacter pylori (H.P.). Як зазначалося вище, захворювання, як правило, передує розвиток у хворого

Нічного неатрофічного (хелікобактерного) гастриту. В даний час вважають, що формування виразки шлунка або дванадцятипалої кишки відбувається в результаті змін, що виникають у співвідношенні місцевих факторів «агресії» і «захисту», при цьому має місце значне зростання «агресії» на тлі зниження факторів «захисту ». До факторам «агресії»відносяться: бактерії (Н.Р.); підвищення кислотності та пептичної активності шлункового соку в умовах порушення моторики шлунка та дванадцятипалої кишки; порушення евакуації їжу зі шлунка та ін. «захисних» факторівобумовлено: зниженням продукції слизово-бактеріальної секреції (основних компонентів бікарбонатно-слизового бар'єру); уповільненням процесів фізіологічної регенерації поверхневого епітелію; зменшенням кровообігу мікроциркуляторного русла та нервової трофіки слизової оболонки; пригніченням основного механізму саногенезу – імунної системи та ін. «Немає кислоти – немає виразки!» - це становище досі можна вважати вірним більшості випадків ЯБДК, хоча для ЯБЖ це умова який завжди обов'язково.

Клінічна картина.Характеризується великим поліморфізмом та залежить від локалізації виразкового дефекту, його розмірів та глибини, секреторної функції шлунка, віку хворого. Основний синдром – болі. Вони, як правило, мають чіткий ритм виникнення, зв'язок із їдою, періодичність. По відношенню до часу, що минув після їди, прийнято розрізняти ранні, пізні та «голодні» болі. Ранні боліз'являються через 0,5-1 год після їди, поступово наростають за інтенсивністю, зберігаються протягом 1,5 - 2 год, зменшуються і зникають у міру евакуації шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку. Такі болі характерні для виразок тіла шлунка. При ураженні кардіального, субкардіального та фундального відділів больові відчуття виникають відразу після прийому їжі. Пізні болівиникають через 1,5 - 2 години після прийому їжі, поступово посилюючись у міру евакуації вмісту зі шлунка. Вони характерні для виразок пілоричного відділу шлунка та цибулини дванадцятипалої кишки. Поєднання ранніх і пізніх болів спостерігається у хворих з поєднаними та множинними виразками шлунка та дванадцятипалої кишки. «Голодні» (нічні) болівиникають через 2,5 - 4 години після їжі і зникають після чергового прийому їжі. Ці болі також властиві виразкам дванадцятипалої кишки та пілоричного відділу шлунка.

Виразність больових відчуттів залежить від локалізації виразкового дефекту (незначна – при виразках тіла шлунка, різка – при пілоричних та позацибулинних виразках), від віку (інтенсивніші – у молодих), наявності ускладнень. Болі зазвичай купіруються після прийому антисекреторних препаратів.

Клінічне перебіг виразкової хвороби може ускладнюватися кровотечею, проривом виразки в (бороньшу порожнину, звуженням воротаря. При тривалому перебігу може мати місце ракове переродження виразки. У 24 - 28% хворих виразка може протікати атипово - без больового синдрому або з болями, стенокардію, остеохондроз та ін., і виявляється випадково.Виразкова хвороба може супроводжуватися також шлунковою та кишковою диспепсією, астеноневротичним синдромом.

Лікування.Хворих із загостренням неускладненою виразковою хворобою, як правило, лікують амбулаторно. Госпіталізації підлягають такі категорії хворих: з вперше виявленою виразковою хворобою; з ускладненим та часто рецидивуючим перебігом; з вираженим больовим синдромом, що не купується при амбулаторному лікуванні; з виразковою хворобою, що розвивається на тлі важких супутніх захворювань.

При виразковій хворобі застосовується комплексна терапія, аналогічна до лікування хронічного гастриту: дієтотерапія, лікарська терапія, фізіотерапевтичні засоби, санаторно-курортне лікування (у стадії ремісії), ЛФК. При формі, не асоційованій з Н.Р., застосовують усі групи антисекреторних препаратів.

Певна категорія хворих піддається хірургічній течії.Абсолютними показаннями до хірургічного печіння є такі ускладнення: - перфорація виразки; профузна шлунково-кишкова кровотеча; стеноз, який супроводжується вираженими евакуаторними порушеннями. Відносні показання: багаторазові профузні шлунково-кишкові кровотечі в анамнезі; великі колізні виразки, що пенетують, резистентні до лікарського лікування.

У комплексному лікуванні хворих на ЯБ застосовується широкий спектр немедикаментозних засобів, що надають місцеве та загальне вплив на організм: гіпербарична оксигенація, лазеротерапія, бальнеотерапія, грязелікування, питні мінеральні води, фізіотерапевтичні процедури, лікувальна гімнастика в залі та в басейні (з підбором). Однак усі ці засоби лікування виразкової хвороби (у тому числі й засоби ЛФК) мають переважно допоміжний, симптоматичний вплив на організм.

Профілактика.Для профілактики загострень виразкової хвороби рекомендують два види терапії з дотриманням пацієнтами загального та рухового режимів, а також здорового способу життя.

1. Підтримуюча терапія(протягом кількох місяців і навіть років) антисекреторними препаратами у половинній дозі. Цей вид терапії застосовується у таких випадках: при неефективності антибактеріальної терапії; при ускладненнях виразкової хвороби; у хворих старше 60 років із щорічно рецидивуючим перебігом хвороби.

2. Профілактична терапія «на вимогу».При появі симптомів загострення виразкової хвороби протягом 2-3 днів застосовують антисекреторні препарати. Якщо симптоми повністю зникають, терапію припиняють.

Дуже ефективним засобом первинної та вторинної профілактики ВХ є санаторно-курортне лікування.

Прогноз.При неускладненій виразковій хворобі – сприятливий. При ефективному антибактеріальному лікуванні рецидиви протягом першого року виникають лише у 6 – 7 % хворих. Рання діагностика та своєчасне лікування сучасними методами попереджають розвиток можливих ускладнень та зберігають працездатність хворих. Прогноз погіршується при великій давності захворювання у поєднанні з частими, тривалими рецидивами, а також при ускладнених формах виразкової хвороби – особливо при злоякісному переродженні виразки.

Контрольні питання та завдання

1. Дайте визначення хронічного гастриту (ХГ). Яка його поширеність?

2. Розкажіть про класифікацію ХГ та назвіть основні етіологічні фактори.

3. Охарактеризуйте основні патогенетичні механізми ХГ.

4. Розкажіть про клінічну картину та перебіг цього захворювання.

5. Які основні синдроми та симптоми ХГ?

6. Які порушення функції шлунка спостерігаються при ХГ?

7. Розкажіть про методи та засоби лікування хронічного гастриту.

8. Дайте визначення виразкової хвороби (ЯБ) шлунка та дванадцятипалої кишки.

9. Розкажіть про класифікацію виразкової хвороби та основних етіо-1
логічних факторів.

10. Які основні механізми патогенезу Я?

11. Охарактеризуйте клінічну картину та перебіг виразкової хвороби.

12. Які види болю розрізняють при цьому захворюванні?

13. Перерахуйте засоби комплексної терапії під час лікування виразкової хвороби.

14. Розкажіть про засоби профілактики та прогноз цього захворювання.

Під гострою виразкою шлункаслід розуміти виразку шлунка (ЯЖ) будь-якої етіології, що має морфологію гострої виразки.
Гостру виразку шлунка (ВЯЖ) слід морфологічно відрізняти від ерозії та хронічної виразки шлунка.
Деякі автори також розуміють під цим терміном вперше виявлену ПЖ або стадію перебігу виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки (в т.ч. і гелікобактерної етіології).

Нетравматичні дефекти слизової оболонки шлунка (СОЖ) може бути представлені різними морфологічними субстратами.
Ерозіяє неглибоким дефектом (ушкодженням) слизової оболонки в межах епітелію і утворюється при некрозі ділянки слизової оболонки.
Ерозії, як правило, множинні та локалізуються переважно за малою кривизною тіла та пілоричного відділу шлунка, рідше – у дванадцятипалій кишці. Ерозії можуть мати різну форму та розмір - від 1-2 мм до кількох сантиметрів. Дно дефекту вкрите фібринозним нальотом, краї м'які, рівні і не відрізняються від слизової оболонки по вигляду.
Загоєння ерозії відбувається шляхом епітелізації (повна регенерація) за 3-4 дні без утворення рубця, за несприятливого результату можливий перехід у гостру виразку.

Гостра виразкає глибоким дефектом слизової оболонки, який проникає до власне м'язової пластинки слизової оболонки і глибше. Причини утворення гострої виразки аналогічні таким при ерозії. Гострі виразки частіше поодинокі; мають округлу або овальну форму; на розрізі мають вигляд піраміди. Розмір гострих виразок - від кількох мм до кількох див. Локалізуються на малій кривизні. Дно виразки покрите фібринозним нальотом, вона має рівні краї, не підноситься над навколишньою слизовою оболонкою і не відрізняється від неї за кольором. Найчастіше дно виразки має брудно-сіре або чорне забарвлення внаслідок домішки гематину-гідрохлориду.
Мікроскопічно: слабко чи помірно виражений запальний процес у краях виразки; після відторгнення некротичних мас на дні виразки - тромбовані або зяючі судини. При загоєнні гострої виразки протягом 7-14 днів утворюється рубець (неповна регенерація). При рідкісному несприятливому результаті можливий перехід у хронічну виразку.

Хронічна виразка- характерно виражене запалення та розростання рубцевої (сполучної) тканини в ділянці дна, стінок та країв виразки. Виразка має округлу або овальну (рідше лінійну, щілинну або неправильну) форму. Її розмір та глибина можуть бути різними. Краї виразки щільні (калезна виразка), рівні; підриті в проксимальному її відділі та пологі в дистальному.
Морфологія хронічної виразки в період загострення: розміри та глибина виразки збільшуються.
У дні виразки виділяють три шари:
- верхній шар- гнійно-некротична зона;
- середній шар- грануляційна тканина;
- нижній шар- Рубцева тканина, що проникає в м'язову оболонку.
Гнійно-некротична зона зменшується під час ремісії. Грануляційна тканина, розростаючись, дозріває і перетворюється на грубо-волокнисту сполучну (рубцеву) тканину. В області дна та країв виразки посилюються процеси склерозу; дно виразки епітелізується.
Рубцювання виразки не призводить до лікування від виразкової хвороби, оскільки загострення захворювання може статися будь-коли.

Під гострою виразкою, як правило, етіологічно розуміють симптоматичну, стресорну виразку з характерною морфологією, яка не схильна до хронізації.
Іноді під гострою виразкою шлунка можуть розуміти вперше виявлену виразку шлунка без урахування її морфології. Даний підхід представляється не зовсім коректним і допустимо лише у разі неможливості скільки-небудь достовірно (візуально, гістологічно, етіологічно) визначити чи припустити морфологію чи етіологію виявленої виразки.

Гостру виразку шлунка відрізняє від хронічної хелікобактеросоційованої виразки крім морфологічних особливостей ще й те, що майже завжди вдається виявити провокуючий фактор, за винятком якого загоєння виразки та одужання відбувається досить швидко.

Термін виразка, що вживається в іноземній літературі, дозволяє досить широко трактувати етіологію виразок шлунка, включаючи туди виразку шлунка, наприклад, при синдромі Золлінгера-Еллісона Синдром Золлінгера-Еллісона (син. Гастринома) - поєднання пептичних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки з аденомою панкреатичних острівців, що розвивається з ацидофільних інсулоцитів (альфа-клітин)
, прийомі НПЗЗ та інше, які вітчизняна медицина традиційно відносить до симптоматичних виразок.

Приклади діагнозів:
1. Гострий калькульозний холецистит, холецистектомія (дата); гострі стресові множинні ерозії та невеликі гострі виразки антрального відділу шлунка, ускладнені кровотечею середнього ступеня тяжкості.
2. Ревматоїдний артрит; три великі гострі лікарські (прийом HПЗЗ - індометацину) виразки передньої стінки тіла шлунка.

Період протікання

Мінімальний період протікання (днів): 1

Максимальний період протікання (днів):не вказано

Класифікація

Класифікація симптоматичних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК)

1. Основні види:

Стресові;

Лікарські;

Ендокринні;

Симптоматичні виразки, що виникли і натомість захворювань внутрішніх органів.

2. Морфологічна характеристика виразки:

Ерозія;

Гостра виразка;

Хронічна виразка.

3. Число дефектів слизової оболонки:

Поодинокі (1-3);

Множинні (більше 3).

4. Розмір виразок (ерозій):

Невеликі (менше 0,5 см);

Середні (0,5-1 см);

Великі (1,1-3 см);

Гігантські (понад 3 см).

5. Локалізація:

Шлунок: кардія, субкардіальний відділ, тіло шлунка, антральний відділ, пілоричний канал, передня стінка, задня стінка, мала кривизна, велика кривизна;

Дванадцятипала кишка: цибулина, постбульбарний відділ, передня стінка, задня стінка, мала кривизна (верхня стінка), велика кривизна (нижня стінка).

6. Ускладнення:

Кровотеча;

Перфорація Перфорація - поява наскрізного дефекту в стінці порожнистого органу.
;

Пенетрація Пенетрація - ускладнення виразкової хвороби у вигляді поширення інфільтративно-деструктивного процесу (проникнення з руйнуванням) із шлунка або дванадцятипалої кишки в товщу сусіднього органу - печінки, підшлункової залози, сальника
.

Етіологія та патогенез

1. Стресові виразки
Виникнення гострих стресових симптоматичних виразокпов'язано з тяжкими травмами, тяжкими гострими захворюваннями різних органів, складними оперативними втручаннями. У цих випадках стресовими ситуаціями для організму виступають шок, колапс (різке падіння артеріального тиску), кисневе голодування тканин організму, гостра недостатність функції печінки чи нирок.
Ризик появи виразки зростає при спільній дії кількох зазначених факторів.

Розвиток виразки відбувається внаслідок порушення взаємодії факторів агресії та факторів захисту слизової оболонки шлунка та ДПК, коли фактори агресії починають переважати над факторами захисту.

Механізм розвитку виразок
Відбувається викид у кров стресових гормонів (глюкокортикостероїдів та катехоламінів), які стимулюють викид соляної кислоти, зменшують продукцію шлункового слизу, сприяють порушенню мікроциркуляції крові у стінці шлунка та ДПК. В результаті порушення кровообігу в дрібних судинах відбуваються дрібні або великі крововиливи в слизову оболонку. Далі у місці крововиливу утворюється ерозія – відбувається руйнування поверхневого шару слизової оболонки в умовах її зниженого захисту. Поступово заглиблюючись, ерозія досягає м'язового шару шлунка або ДПК і перетворюється на виразку.
Найбільш часто подібні симптоматичні стресові виразки утворюються на слизовій оболонці дна та тіла шлунка, рідше у ДПК.

Види стресових виразок:
- виразка Курлінга (Керлінга) – виникає у пацієнтів з великими або глибокими опіками, при опіковій хворобі;
- виразка Кушинга – формується у хворих з тяжкими захворюваннями центральної нервової системи (важка черепно-мозкова травма, геморагічний інсульт – крововилив у мозок, оперативне втручання на мозку);
- виразки при тяжких оперативних втручаннях;
- виразки при інфаркті міокраду;
- виразки при тяжких травмах;
- виразки при сепсисі при оцінках APACHE >15 балів і MODS >8 балів.

2. Медикаментозні чи лікарські виразки

Є виразковими ураженнями шлунка і ДПК під впливом ульцерогенних (викликають виразку) лікарських препаратів.
Механізм розвитку подібних виразок може бути різним.
Одні препарати (аспірин, НПЗП Нестероїдні протизапальні препарати (нестероїдні протизапальні засоби/агенти, НПЗП, НПЗЗ, НСПЗП, NSAID) - група лікарських засобів, що мають знеболюючий, жарознижувальний та протизапальний ефекти, зменшують біль, лихоманку та запалення.
- диклофенак, бруфен, індометацин та інші) пригнічують утворення захисних гормонів (деяких видів тканинних гормонів - простагландинів) у слизовій оболонці шлунка та знижують вироблення шлункового слизу.
Інші препарати (хлорид калію, сульфаніламіди, НПЗП Нестероїдні протизапальні препарати (нестероїдні протизапальні засоби/агенти, НПЗП, НПЗЗ, НСПЗП, NSAID) - група лікарських засобів, що мають знеболюючий, жарознижувальний та протизапальний ефекти, зменшують біль, лихоманку та запалення.
) безпосередньо ушкоджують слизову оболонку шлунка.
Певні лікарські засоби (кофеїн, синтетичні гормони кори надниркових залоз – глюкокортикоїди, резерпін) стимулюють посилене утворення соляної кислоти обкладаними клітинами шлунка. Крім цього глюкокортикостероїди стимулюють секрецію пепсину та гастрину, що ще більше підвищує агресивність шлункового вмісту.

Формуванню виразок сприяють антикоагулянти, препарати наперстянки, нітрофуранові препарати.

Лікарські виразки найчастіше розвиваються у шлунку, у багатьох випадках вони бувають множинними та поєднуються з ерозіями. Лікарські виразки, як правило, швидко гояться після відміни лікарського препарату. Такі виразки здебільшого бувають гострими.

3. Енодокринні причини(викликають здебільшого хронічні виразки)

3.1 Гіперпаратиреоз є захворювання, при якому в паращитовидних залозах відбувається надлишкова продукція паратгормону або паратирину, що регулює обмін кальцію в організмі. Гормон паращитовидних залоз призводить до підвищення продукції соляної кислоти у шлунку. Секрецію соляної кислоти та гастрину також стимулює надмірну кількість кальцію в крові.
Виразки при гіперпаратиреозі утворюються найчастіше на слизовій оболонці ДПК і зазвичай мають тяжкий перебіг. Виразки існують тривалий час і супроводжуються вираженими больовими відчуттями; вони погано піддаються лікуванню та схильні до ускладнень (перфорація, кровотечі), частих рецидивів.
Для цього захворювання характерні зміни скелета, поява кальцифікатів у м'яких тканинах, підвищене виділення кальцію та фосфору із сечею, гіпофосфатемія (нижче 0,8 ммоль/л) та висока (до 3-4 ммоль/л) гіперкальціємія.

3.2. Синдром Золлінгера-Еллісона.

3.3. Синдром Іценка-Кушінга.

3.4. Цукровий діабет можна віднести як до ендокринологічних (етіологічно), так і гіпоксичних (патогенетично) причин ЯЖ.

4. Симптоматичні ЯЖ при інших захворюваннях

4.1 Хронічні "гіпоксичні або ішемічні виразки", супутні атеросклерозу, гіпертонічної хвороби, серцевої застійної недостатності. Сюди ж, з відомими застереженнями, можна віднести і гостру виразку шлунка при хворобі Дьелафуа, коли ерозія слизової оболонки, що прилягає до широкої спіралеподібної артерії, є наслідком тиску її стовбура або локального гастриту з порушенням трофіки Трофіка - сукупність процесів клітинного харчування, які забезпечують збереження структури та функції тканини чи органу.
та наступною ерозією стінки. Її можливою причиною є незвичайно звивистий і розширений артерія підслизового шару шлунка, але при цьому навіть при цілеспрямованому дослідженні, як правило, не вдається виявити ознаки васкуліту Васкуліт (син. ангіїт) – запалення стінок кровоносних судин
, атеросклерозу або сформованої аневризми Сусідні вени та судини середнього калібру нагадують картину артеріовенозних аномалій – ангіодисплазій. Ангіодисплазія – аномальне скупчення дрібних кровоносних судин у стінці кишечника, які у ряді випадків можуть кровоточити.
. Теорії етіології та патогенезу хвороби Дьєлафуа, як однієї з причин гострої виразки шлунка, суперечливі.

4.2Хронічна обструктивна хвороба легень, хронічні пневмонії, емфізема легень.
На тлі хронічних захворювань легень можуть формуватися гострі та хронічні симптоматичні виразки. Головними причинами у їх виникненні виступають гіпоксія та циркуляторні розлади. Такі виразки, на відміну інших видів симптоматичних виразок, більш рідко ускладнюються кровотечею.

4.3. Виразки при гепатитах та цирозах печінки.
Симптоматичні виразки шлунка та ДПК при захворюваннях печінки та жовчних шляхів зустрічаються у 2-6 разів частіше, ніж виразкова хвороба. Особливо поширені т. зв. гепатогенні виразки при цирозі печінки
Розвиток виразкових уражень переважно пов'язане з перебігом активного процесу в печінці та порушенням її функції, особливо після операції портокавального шунтування.
Формування гепатогенних виразок обумовлюється зниженням інактивації Інактивація – часткова чи повна втрата біологічно активною речовиною чи агентом своєї активності.
ендогенних стимуляторів шлункової секреції (гастрину та гістаміну), а також розладом трофіки слизової оболонки гастродуоденальної зони через порушення кровотоку в портальній системі.
Виявлення симптоматичних виразок утруднюється тим, що у хворих на хронічні захворювання печінки клініка гепатогенних виразок часто буває малосимптомною та атиповою. Масивна кровотеча часто буває першим симптомом. Воно може виникнути із невеликих дефектів слизової оболонки.
Симптоматичні виразки при даній патології мають млявий, торпідний перебіг. Торпідний перебіг - млявий, прихований, без явних симптомів, які довго не виявляються.
. Вони можуть виникати з однаковою частотою як у шлунку, так і у ДПК.
Наявність симптоматичних виразково-ерозивних змін у хворих з активною формою хронічного гепатиту та цирозом печінки значно обтяжує перебіг та ускладнює лікування даних захворювань, які самі по собі є прогностично несприятливими.
Гастродуоденальні виразки зустрічаються при хронічному панкреатиті у 10-20% випадків. Формування "панкреатогенних" виразок пов'язане зі зменшенням інтрадуоденального надходження бікарбонатів при зовнішньосекреторній недостатності підшлункової залози, що далеко зайшла. Локалізуються вони переважно в ДПК та в постбульбарній області.

4.4 Захворювання нирок при хронічній нирковій недостатності. При таких захворюваннях також можуть виявлятися гастродуоденальні симптоматичні виразки. Найчастіше відзначається їх виникнення після здійснення програмного гемодіалізу чи пересадки нирки. Причиною утворення виразок є уремічна інтоксикація, гіпергастринемія, пов'язана зі зменшенням руйнування гастрину в нирках, а також масивне застосування в цих випадках медикаментозних препаратів.

4.5. За винятком бактерійної інфекції, інші інфекційні агенти безпосередньо вражають шлунок з утворенням виразки вкрай рідко. Такі інфекції описані у імунокомпрометованих пацієнтів (СНІД, терапія цитостатиками, променева хвороба).

4.6. Туберкульозні виразки шлунка зазвичай виникають у термінальній стадії легеневого туберкульозу.

4.7. Виразки шлунка при хімічному опіку шлунка (як ускладнення травми).

4.8. "Старчі" симптоматичні виразки шлунка і ДПК є великими виразками, що виникають у осіб зазвичай старше 60 років на тлі атеросклерозу. Для "старечих виразок" характерний короткий анамнез, стерта та малотипова клінічна картина. Незважаючи на великі (часто гігантські) розміри, такі виразки швидко гояться при відповідному лікуванні.

4.9. Алергічні виразки у дітей – зазвичай гострі ерозії та виразки.

Примітка. Виникненню симптоматичних виразок шлунка нерідко сприяє поєднання сприятливих факторів.

Епідеміологія

Ознака поширеності: Рідко

Співвідношення статей(м/ж): 2

1. Стресорні виразки(близько 80% всіх гострих виразок) діагностуються зазвичай у пацієнтів у відділеннях реанімації чи хірургії.
Виразки Курлінга зустрічаються у хворих з тяжкими опіками (в т.ч. з опіковим шоком) в 11-78% випадків.

Виразки Кушинга, що становлять зміни на слизовій оболонці гастродуоденальної області, пов'язані з травмою або пухлиною головного мозку, оперативним втручанням на ньому, зустрічаються в 14-75% випадків.

2. Медикаментозна виразка.
При застосуванні кортикостероїдів виразки спостерігаються у 7-31% пацієнтів залежно від препарату, дозування та тривалості лікування.
При лікуванні кортикостероїдами хворих на різні захворювання (всього 1361 людина), виразки були відзначені в 7,1% випадків (інші автори наводять дані в 7-8%). Ці цифри вищі порівняно з частотою виникнення виразкової хвороби у хворих, не лікованих кортикостероїдами, та значно перевищують частоту виникнення спонтанних виразок (0,15-0,38%) на рік.
Окремі автори наводять наступну частоту розвитку виразки шлунка та ДПК при застосуванні деяких стероїдних гормонів:
- Преднізон та Преднізолон - 16,6%;
- гідрокортизон – 7%;
- тріамсинолон – 7%;
- дексаметазон – 4%.
Існує залежність частоти виникнення кортикостероїдних виразок та хвороби, з приводу якої було призначено кортикостероїдне лікування. З'являтися кортикостероїдні виразки можуть у будь-якому віці, у чоловіків трохи частіше, ніж у жінок.

Прийом НПЗЗ є найчастішою причиною гострої симптоматичної ЯЖ у людей похилого віку (45-68% випадків). НПЗЗ взагалі вважаються другою за частотою причиною (після гелікобактерної інфекції) виникнення будь-яких (гострих та хронічних) виразок шлунка.

3. Найрідше зустрічаються симптоматичні виразки при ендокринних захворюваннях (синдром Золлінгера-Еллісона - не більше ніж у 4 на 1 млн. населення на рік).

4. Симптоматичні виразки при різних захворюваннях виявляються у 10-30% пацієнтів.
У великих центрах екстреної хірургії хвороба (виразка) Дьєлафуа зустрічається у 1-2 хворих на рік. Подібна виразка може дебютувати у будь-якому віці (описано випадки розвитку у дітей). Справжня поширеність у популяції невідома.

Фактори та групи ризику

При симптоматичних виразках гастродуоденальних відсутні чіткі етіологічні фактори, як при виразковій хворобі (спадкова схильність, нервово-психічні навантаження, аліментарний фактор, шкідливі звички, вплив Helicobacter pylori).
Етіопатогенетично вони пов'язані з основними (фоновими) захворюваннями або екстремальним впливом.

клінічна картина

Клінічні критерії діагностики

Біль в епігастрії, диспепсія

Симптоми, перебіг

Основні прояви гострих виразок шлунка:
1. Як "класичний" так і "атиповий" виразковий больовий синдром при симптоматичних виразках може бути відсутнім (у літніх, виснажених, при хворобі Дьєлафуа тощо), бути мінімальним, маскуватися, перекручуватися больовим синдромом іншої етіології. Це з неправильної " оцінкою " больових імпульсів мозком; зміною або блокуванням больового імпульсу сильнішим джерелом болю; "виснаженням" шляхів та субстратів проведення та оцінки больової чутливості.
2. Диспептичні розлади при гострій виразці шлунка зазвичай також менш виражені.
3. Найчастішим проявом симптоматичної виразки, на жаль, є її ускладнення (насамперед кровотечі, перфорації).

4. Необхідно також диференціювати хелікобактерну та симптоматичну етіологію гострої виразки шлунка (ВЯЖ). Від цього залежить терапія неускладненої гострої виразки шлунка та ризик розвитку ускладнень.

Діагностика

Діагностика ВЯЖ базується на сукупності даних клінічного обстеження, результатів інструментальних, морфологічних та лабораторних методів дослідження. Враховуються можливі етіологічні фактори (стресорні, симптоматичні, наявність бактерійної інфекції).

Інструментальна діагностика Діагностика факту наявності виразки

Обов'язкові дослідження

Основне значення має ендоскопічне дослідження, що дозволяє діагностувати наявність ВЖ, уточнити її локалізацію, морфологію та визначити стадію захворювання. Чутливість методу становить близько 95%.

У разі неможливості проведення ЕГДС здійснюється рентгеноскопія шлункащо дозволяє виявити виразку приблизно в 70% випадків. Діагностичну точність підвищує метод подвійного контрастування. Кратер виразки (ніша) має вигляд поглиблення на контурі стінки шлунка або стійкої контрастної плями. Складки шлунка конвергують до основи виразки, оточеної широким запальним валом (лінія Хемптона). Кратер виразки гладкий, округлої чи овальної форми.
Рентгенівське дослідження найчастіше використовується з метою виявлення ускладнень (рубцевих деформацій, пенетрації) при хронічних ВЖ.

Велике значення має діагностика хелікобактеріозу.

Діагностика H.pylori(як основна причина ЯБЖ)

Інвазивні методи:
- Забарвлення біоптату по Гімзі, Warthin-Starry;
- CLO-test – визначення уреази в біоптаті слизової;
- бакпосів біоптату.

Неінвазивні методи:
- Визначення антигену в стільці (хроматографія з моноклональними антитілами);
- дихальний тест із сечовиною міченою ізотопом вуглецю (С13-14);
- серологічні методи (визначення антитіл до H.pylori).

Препарати вісмуту, інгібітори протонної помпи та інші пригнічують активність H.pylori, що призводить, наприклад, до помилково-негативних результатів уреазного тесту, гістологічного дослідження, визначення антигену в калі. Таким чином, діагностичні методи слід застосовувати в середньому через 4 тижні після закінчення терапії антибіотиками або через 2 тижні після закінчення іншої противиразкової терапії (ІПП). Можливе також підвищення достовірності досліджень шляхом їх множення – наприклад, множинні біопсії з більш ніж 2 ділянок шлунка збільшують специфічність цього методу діагностики.

Зміни в біоптаті при деяких симптоматичних виразках:

1. Діабетична природа виразок можлива за наявності у хворого на цукровий діабет і підтверджується при морфологічному дослідженні біоптату (виявлення мікроангіопатії - потовщення базальної мембрани капілярів з гіалінозом судинної стінки).
2. При гіперпаратиреозі Гіперпаратиреоз (син. Гіперпаратиреоїдизм) - хвороба ендокринної системи, обумовлена ​​надмірною секрецією паратгормону і що характеризується вираженим порушенням обміну кальцію та фосфору.
характерна поява кальцифікатів у м'яких тканинах.
3. При "гіпоксичних" виразках, як правило, відсутні запальні зміни слизової оболонки.

4. Для виразок при дифузних захворюваннях сполучної тканини (ювенільному ревматоїдному артриті, системному червоному вовчаку, системній склеродермії, дерматоміозіті) характерно виявлення порушень мікроциркуляції слизових оболонок поряд з ознаками імунопатологічного процесу при морфологічному дослідженні.

Додаткові дослідження

Проводять добову рН-метрію, дослідження інтрагастральної протеолітичної активності шлунка. Для оцінки моторної функції шлунка застосовують ультразвукове, електрогастрографічне, рентгенологічне дослідження та антродуоденальну манометрію.
УЗД органів черевної порожнини проводять для діагностики супутньої патології гепатобіліарної системи та підшлункової залози.

Лабораторна діагностика

Обов'язкові дослідження: загальний аналіз крові та сечі, копрограма Копрограма – запис результатів дослідження калу.
, аналіз калу на приховану кров, визначення групи крові та резус-фактора.

Додаткові дослідженнямають на меті визначити ймовірну причину виникнення ВЯЖ (основне захворювання) і провести дифдіагностику (наприклад, дослідження антитіл до парієтальних клітин Парієтальна клітина - клітина шлунка, що секретує соляну кислоту і внутрішній фактор Кастла (фермент, що переводить неактивну форму вітаміну B12, що надходить з їжею, в активну, тобто засвоювану).
слизової оболонки шлунка).

Диференціальний діагноз

Слід диференціювати з наступними нозологічними одиницями:
1. Первинно-виразкова форма раку.
2. Хронічна виразка шлунка на стадії загострення.
3. Механічна травма слизової оболонки гастральним зондом, ендоскопом і т.д.
4. Хімічний опік шлунка.
5. Початковий період гелікобактерного гастриту, дуоденіту, ЯБР (доязковий).

Труднощі в диференціації симптоматичних виразок та виразок шлунка при виразковій хворобі обумовлені тим, що початковій стадії виразкової хвороби може відповідати гострий початок, при якому виразка ні макроскопічно, ні гістологічно не відрізняється від гострої симптоматичної виразки.
Клінічно гострий початок ЯБР та ДПК у вигляді досить інтенсивного болю в епігастральній та пилородуоденальній ділянці, нудоти, печії, погіршення апетиту окремі автори спостерігали, наприклад, більш ніж у половини підлітків.

Ускладнення

- кровотеча;
- перфорація (пенетрація);
- малігнізація Малігнізація - придбання клітинами нормальної чи патологічно зміненої тканини (наприклад, доброякісної пухлини) властивостей клітин злоякісної пухлини.
;
- Хронізація процесу.

Лікування за кордоном

Виразкова хвороба - це гостра, схильна до хронічного рецидивуючого перебігу, захворювання, в основі якого лежить глибоке виразка ділянки слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки на тлі її різних дегенеративних та запальних змін.

Загоєння виразкового дефекту відбувається з утворенням щільних рубців, що деформують. Загострення виразкової хвороби розвивається зазвичай навесні та восени.

Це одна з найчастіших патологій органів травлення. Захворювання зустрічається у будь-якому віці, частіше після 20 років. Є переважання пацієнтів чоловічої статі у зв'язку з великим ризиком на них шкідливих факторів і генетичними особливостями.

Класифікація виразкової хвороби виділяє:

1. По локалізаціївиразкового дефекту: виразкову хворобу шлунка, виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, виразку з подвійною локалізацією.
2. 4 стадії виразкового процесу:
   1. стадія загоєння виразки при збереженні запалення у навколишніх тканинах
   2. стадія повної ремісії.
   3. За наявності ускладнень: неускладнену та ускладнену (кровотечею, перфорацією, пенетрацією, рубцевим стенозуванням і т.д.).
   4. За наявними супутніми захворюваннями.

Етіологія та патогенез виразкової хвороби

Етіологія та патогенез виразкової хвороби постійно вивчаються світовим медичним співтовариством у зв'язку з великими витратами на лікування хворих та високими показниками непрацездатності. В даний час провідними причинами виникнення виразкової хвороби вважаються:

1. Вплив Helicobacter pylori.Ця бактерія здатна розмножуватися в агресивному середовищі шлунка та дванадцятипалої кишки. Колонія мікробів виділяє токсичні для слизової оболонки продукти, що призводять до дистрофії та загибелі клітин. В результаті формується виразковий дефект, що дедалі більше заглиблюється під впливом кислоти харчового грудка та шлункового соку, жовчі. Доведено, що хронічна виразкова хвороба формується саме внаслідок тривалого персистування хелікобактера у вогнищі ураження слизової оболонки.
2. Переважна більшість агресивних чинників над захисними.У деяких хворих генетично або ендокринно обумовлений надлишок соляної кислоти або пепсину, особливо у поєднанні з дуодено-гастральним рефлюксом, не може бути повністю нейтралізований захисними факторами (слизом, бікарбонатами та лізоцимом). В результаті розвиваються хімічні виразки слизової оболонки.
3. До інших причин,в результаті яких може розвинутися виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, відносяться лікарські препарати (цитостатики, нестероїдні протизапальні, гормональні, сечогінні), харчові похибки (нерегулярна, гостра, гаряча або холодна їжа, спиртні та шипучі напої, надлишок вуглеводів). Серед захворювань, здатних спровокувати виникнення виразки, виділяються будь-які токсико-алергічні, сильні больові та шокові стани, серцева або легенева декомпенсація, інсульти, тромбози, туберкульоз, СНІД.

Виразка: симптоми та лікування

Симптоми виразкової хвороби під час загострення:

1. Біль в животі. Найчастішою її локалізацією є надчерев'я (верхній відділ черевної порожнини). Залежно від індивідуальної переносимості болю, розміру та розташування виразки, гостроти патологічного процесу, залучення м'язової оболонки кишки та оточуючих органів, вона може бути різної інтенсивності гострої або ниючої тупої, кинджальної, пекучої, оперізуючої. Під час огляду відзначається захисна локальна напруга м'язів передньої черевної стінки.
   Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки часто обумовлює іррадіацію болю в ділянці правої нирки або поперекових м'язів, праву руку і ключицю. Для неї характерне їх посилення в нічний час і через 3 години після їди (так звані «голодні» болі). Полегшення пацієнту дає прийом антацидних препаратів, молочних напоїв, слизових відварів.
   Для виразки в ділянці дна шлунка типові болі під час їжі, особливо якщо страви за рахунок великої кількості клітковини та приправ або некомфортної температури можуть посилити подразнення запаленого вогнища. Чим далі від стравоходу розташований виразковий дефект, тим більше часу проходить до появи болючого синдрому. При виразці пілоричного відділу зазвичай близько 2 годин. Загострення виразкової хвороби проявляється насамперед посиленням болючих відчуттів.
2. Диспепсичні розлади, пов'язані з порушенням моторики та ферментативної активності кишечника, затримкою просування харчових мас зі шлунка Спостерігаються печія і відрижка, нудота і почуття переповнення, що полегшує блювання з'їденою їжею, шлункові спазми, запори і, рідше, проноси схуднення. Наслідки тривалого захворювання - поява ознак полівітамінної недостатності, у дітей відставання у фізичному розвитку.
3. Загальні симптоми.Пацієнти відзначають підвищену втому та дратівливість, порушення сну, апатію. Виразкова хвороба шлунка часто супроводжується астенічним синдромом. Біохімічний аналіз крові показує супутнє порушення функції печінки та підшлункової залози, зростання білків запалення. Можуть відзначатися підвищення температури до субфебрильних цифр.

Терапія виразкової хвороби проводиться у стаціонарі та включає обмеження фізичних та емоційних навантажень, спеціальну дієту, лікарську та ерадикаційну антибактеріальну терапію, фізіопроцедури, фітотерапію, лікувальну фізкультуру.

Міжприступний період, а також хронічна виразка у стадії рубцювання вимагають до себе не менш уважного відношення, активного протирецидивного лікування та щадного харчування. Тільки в цьому випадку можливі тривала, протягом багатьох років, ремісія та гарантія відсутності загрозливих для життя ускладнень при розвитку виразкової хвороби.

симптоми.

Причини виразкової хвороби

Виділено в окрему форму захворювання багато десятиліть тому. Враховуючи її широку поширеність, лікарі ретельно вивчають усі можливі причини виникнення виразки шлунка. Адже тільки таким чином можлива дієва профілактика та результативне лікування цієї недуги. Паралельно з розвитком медицини змінювалися і погляди на

В даний час найбільш поширені такі теорії:

1. Інфекційна.Відповідно до цієї теорії, до 80% випадків виразкової хвороби мають бактеріальну природу. Виділено особливий вид спіралеподібних мікроорганізмів, названих Helicobacter pylori, які здатні нейтралізувати кислоту та виживати в умовах дуже агресивного середовища дванадцятипалої кишки та шлунка. Продукти життєдіяльності цих бактерій викликають запалення та загибель клітин захисного шару слизової оболонки. В результаті розвиваються поверхневі ерозії, які з часом переходять у глибокі виразки. Виявлено також, що хворіє лише один із чотирьох носіїв хелікобактеру. Тобто одночасно мають бути інші прихильні причини виразкита вплив зовнішніх агресивних факторів, щоб розвинулося захворювання.
2. Теорія порушення рівновагифакторів захисту та агресії щодо слизової оболонки дванадцятипалої кишки та шлунка. До першої групи належать вроджені особливості імунного та гормонального місцевого захисту та кровопостачання, а також вироблені клітинами епітелію слизової оболонки лізоцим, бікарбонати для нейтралізації кислоти та слиз. Друга група факторів включає спадково обумовлену схильність до підвищеного вироблення соляної кислоти шлунка, дуодено-гастральний рефлюкс, хелікобактер. Переважна більшість симпатичної іннервації і, як результат, часті судинні спазми, що призводять до утворення ділянок атрофії слизової оболонки дванадцятипалої кишки та шлунка. Відповідно до цієї теорії, агресивні причини виразкової хвороби шлункаповинні переважити захисні чинники у розвиток патологічного процесу.

Інші причини виникнення виразки

1. Лікарські.Прийом резерпіну, нестероїдних протизапальних, гормональних, цитостатичних, деяких сечогінних препаратів. Найчастіше виникає виразка шлункувнаслідок цієї причини.
2. Аліментарні.Вживання надмірно гарячої або холодної їжі, газованих напоїв, міцної кави, гострих спецій, копченостей, великої кількості здоби та солодощів, відсутність режиму харчування.
3. Токсикоалергічні.До факторів, що вражають, відносять нікотинові смоли, напої з високим вмістом спирту, отруєння, важкі алергічні реакції.
4. Нейрогенні.До цієї групи відносять осередкові порушення кровопостачання слизової оболонки при інсультах, хронічних та гострих стресових ситуаціях, дистрофічних захворюваннях нервової системи Найчастіше виникає виразка дванадцятипалої кишкивнаслідок цих причин.
5. Трофічні.Виникають часто множинні виразки шлунка внаслідок декомпенсації захворювань серця або легень через зниження кровопостачання або тромбозу дрібних судин слизової оболонки шлунка.
6. Шокові.За механізмом виникнення близькі до попередніх. Причини - важкі опіки, інфаркт міокарда, великі травми, що призводять до падіння артеріального тиску
7. Хронічні специфічні захворювання.Виразка дванадцятипалої кишки чи шлунка може бути симптомом туберкульозу , СНІДу сифілісу.

Симптоми виразкової хвороби

Профілактика виразкової хвороби

Профілактика виразкової хвороби умовно поділяється на первинну (попередження розвитку захворювання), вторинну (зниження ризику рецидивів та загострень), а також третинну (зменшення ймовірності ускладнень). Друга та третя групи принципових відмінностей практично не мають. Тому розглядається комплекс заходів щодо вторинної та первинної профілактики виразки.

Первинна профілактика виразкової хвороби

Первинна профілактика виразкової хвороби шлунка або дуоденальної виразки передбачає:

1. Попередження зараження Helicobacter pylori.Якщо в сім'ї є хворі на виразку або носії цього мікроба, то рекомендується суворо виконувати протиепідемічні заходи. Вони включають індивідуальний посуд та столові прилади, особисті рушники, різке обмеження поцілунків зменшення ризику передачі збудника здоровим, особливо дітям.
2. Своєчасне лікування карієсузубівта дотримання гігієни порожнини рота.
3. Відмова від міцних спиртних напоїв та від куріння.
4. Організація правильного харчування.Воно за складом та регулярності прийому їжі має відповідати віку та потребам організму. Важливе значення має кулінарна обробка з різким обмеженням гострих, копчених і дратівливих страв. Не вживати надмірно гарячі або дуже холодні продукти, що містять кофеїн і газовані напої.
5. Попередження та активне лікування гормональних порушень, гострих та хронічних захворюваньособливо актуально для профілактики виразки дванадцятипалої кишки чи шлунка.
6. Виключення частого або безсистемного прийому лікарських препаратів,Викликають утворення виразки.
7. Раціональна організація праці та відпочинку, занять спортом.Обов'язково дотримуватись режиму дня та спати щонайменше 6 годин за добу (а дітям – дотримуватися вікової норми).
8. Своєчасна психологічна допомога.Особливо важливими є спокійні стосунки в сім'ї та школі та швидке вирішення конфліктних ситуацій у підлітковому віці.

Профілактика загострень виразкової хвороби

Вторинна профілактика виразкової хвороби або дуоденальної виразки включає заходи обов'язкової диспансеризації:

1. Регулярно проведені курси протирецидивного лікування,особливо в осінній та весняний періоди. Вони повинні складатися з призначених гастроентерологом лікарських препаратів, фізіотерапевтичних процедур, фітотерапії, прийому мінеральної води.
2. Санаторно-курортне профілактичнелікування виразки у профільних установах.
3. Санація хронічних осередків інфекціїта будь-яких захворювань, які можуть спровокувати загострення виразки.
4. Тривале та неухильне дотримання противиразкової дієти.
5. Постійний лабораторний та інструментальний моніторингстану виразки для раннього виявлення симптомів загострення та якнайшвидшого початку активного лікування.
6. Вторинна профілактика виразки включає також повний комплекс заходів щодо її первинної профілактики.

Ускладнення виразкової хвороби

Загальні ускладнення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та шлунка:

1. Кровотеча із виразкового дефекту.
2. Пенетрація виразки (перехід процесу до довколишніх органів і тканин).
3. Злоякісність виразки.
4. Вегето-судинна дистонія.
5. Хронічний холециститі панкреатит, гепатоз.
6. Клініка непрохідності кишківника.
7. Проведення (перфорація) виразкового дефекту.

Ускладнення виразкової хвороби шлунка:

1. Стеноз або рубцева деформація пілоричного (вихідного) відділу шлунка.
2. Гастро-езофагеальний рефлюкс, хронічний езофагіт.

Ускладнення виразки дванадцятипалої кишки:

1. Дискінезія чи спазм жовчовивідних шляхів.
2. Холестазу.
3. Рубцева деформація дванадцятипалої кишки.
4. Рецидивуючий дуодено-гастральний рефлюкс.

Характеристика ускладнень виразкової хвороби

Кровотеча з виразкового дефекту може бути легкою (виявляється лише при лабораторному дослідженні калу на приховану кров), середньоважкою (приводить до хронічної анемії) або масивною, що відноситься до одного з найбільш грізних ускладнень. Розвивається ушкодження стінки кровоносних судин різного калібру. Спостерігається стілець чорного кольору, блювотачервоною кров'ю або «кавовою гущею», анемія. При масивній крововтраті можливо падіння артеріального тиску, втрата свідомості, шок.

Наслідком поширення виразкової поразки на всі шари стінки шлунка є її розрив з витіканням вмісту дванадцятипалої кишки або шлунка в черевну порожнину. Пацієнт відчуває раптовий (кинджальний) біль, різке погіршення самопочуття. В результаті дуже швидко розвивається загрозливий для життя розлитий перитоніт, що вимагає невідкладної хірургічної допомоги.

Хронічна виразка дванадцятипалої кишки та шлунка має наслідки у вигляді великих спайкових процесів, що стосуються прилеглих органів. В результаті можливий перехід у місці спайок виразкового процесу на тканини підшлункової залози, великого або малого сальника, петель кишечника, в дуже поодиноких випадках навіть на діафрагму або правий шлуночок серця. Хворий відчуває різке посилення болю, який приймає оперізуючий характер. Швидко приєднуються симптоми порушення травлення, погіршується загальний стан. Без екстреного лікування це смертельно ускладнення.

Непрохідність дванадцятипалої кишки або пілоричного відділу шлунка розвивається через стійкий спазму їх м'язового шару або внаслідок вираженої рубцевої деформації, що перекриває шлях для просування харчових мас. Спостерігаються постійна нудота, блювання, що повторюється, запори, почуття переповнення шлунка, зниження маси тіла

Дієта при виразковій хворобі

Дієта при виразковій хворобі шлунка або дванадцятипалої кишки входить до найбільш важливих лікувальних факторів, які в жодному разі не можна ігнорувати. Існує кілька різновидів дієтичних меню, складених з урахуванням періоду захворювання та наявності ускладнень. Вони різняться за набором дозволених харчових продуктів та за способом приготування страв. Головна мета дієти при виразці – максимальне термічне, механічне та хімічне щадіння слизової оболонки травного каналу для якнайшвидшого стихання запальних проявів та зменшення рефлекторної збудливості дванадцятипалої кишки та шлунка. При цьому харчування при виразковій хворобімає повністю заповнювати енергетичні та нутрієнтні витрати організму, а також служити повноцінним джерелом захисних факторів.

Дієта №1А

Симптоми виразки дванадцятипалої кишки

Симптоми виразки дванадцятипалої кишки багато в чому схожі на клінічні прояви виразки шлунка. Погане самопочуття, невмотивована втома, невелике підвищення температури тіла, дратівливість, схильність до запорів, раптова зміна харчових переваг, біль в епігастрії, печія , нудота, що приносить полегшення блювота, сухий сірий наліт і виражені сосочки на мові, схильність до карієсузубів та пародонтозу з'являються при загостренні виразкової хвороби. Також існує великий відсоток безболевих, «німих» виразок, що клінічно виявляються лише при розвитку ускладнень

Але виразка 12-палої кишкимає і відмітні симптоми, пов'язані з локалізацією виразкового дефекту та залученням до патологічного процесу поряд розташованих органів. Вони допомагають лікарю у швидкій попередній діагностиці цього захворювання та його ускладнень. Ось основні з них:

1. Розлади травлення у вигляді рідкого та прискореного випорожнення.Виникають при залученні до процесу запалення підшлункової залози. Виразка кишечника має схожі симптоми, але яскравіше виражені. Одночасно може спостерігатися непереносимість продуктів зі свіжого молока та фруктів, що оперізує біль у лівому підребер'ї та попереку.
2. Підвищений апетит.Пов'язаний із підсвідомою спробою пацієнта «заїсти» біль та з порушенням процесів ферментативного розщеплення, а також засвоєння поживних речовин. При цьому загострення спостерігається втрата ваги.
3. Схильність до застою жовчі.Обумовлена ​​запальним спазмом жовчовивідних проток. Виявляється жовтяничним фарбуванням нальоту мовою, а у важких випадках - і шкіри, що тягне болями у правому підребер'ї. При ендоскопічній діагностиці можна побачити закидання жовчі у пілоричний відділ шлунка. Це так званий дуодено-гастральний рефлюкс, що провокує печію.
4. Нудота та блювання через багато годин після їжі, шлунково-стравохідний рефлюкс. Виразка дванадцятипалої кишкимає ці симптоми у разі тривалого перебігу захворювання, що призвело до стійкого спазму або грубих рубцевих змін пілоричного відділу шлунка. Це перешкоджає евакуації їжі та призводить до блювоти застійним вмістом шлунка.
5. Особливий характер болю.

Болі при виразці дванадцятипалої кишки

Головні ознаки виразки дванадцятипалої кишки - це болі - натщесерцеві (голодні) і нічні. Вони можуть бути постійними, ниючими або нападоподібними та різкими. Інтенсивність їх наростає приблизно через дві години після їжі та зменшується відразу після їди. Особливо швидко допомагають молочні продукти та слизові супи. Для лікування болю пацієнти прикладають гарячу грілку на ділянку правого підребер'я, приймають антацидні, спазмолітичні та зменшують секрецію шлункового соку препарати.

Епіцентр болю розташовується зазвичай ближче до правого підребер'я в епігастрії. Поширення болю спостерігається праву руку, спину. Є специфічні болючі точки на правій ключиці, в нижньому грудному та поперековому хребетних сегментах.

Для виразкової хвороби дванадцятипалої кишки дуже характерні сезонні весняні та осінні посилення вираженості больового синдрому.

Симптоми всіх хвороб ви можете знайти на нашому сайті у розділі