Перитонує час розвитку. Перитоніт у маленьких пацієнтів. Лікування після операції

Перитонітом називають обмежене або дифузне (поширене) запалення серозної оболонки черевної (peritoneum) порожнини, тобто тієї тканини, яка вистилає її зсередини і оточує органи, що знаходяться в ній, кровоносні судини і нервові стовбури. Цей стан є наслідком ускладненого перебігу різних запально-деструктивних захворювань органів.

У цій статті ми ознайомимо вас із причинами, симптомами, методами діагностики та лікування перитоніту у дорослих. Крім того, ви отримаєте інформацію про прогнози цього небезпечного для життя стану.

Летальні наслідки від запалення очеревини можуть досягати вагомих значень - за даними статистики при гастроентерологічних захворюваннях смерть від такого ускладнення настає у 20-30% пацієнтів, а при тяжких недугах такий показник досягає 40-50%. Можна згадати, що саме травматичний перитоніт після поранення черевної порожнини спричинив смерть А. С. Пушкіна.

Трохи анатомії

Брюшина людини складається з 2 перехідних один одного шарів (листків):

• вісцерального - зовнішнього, що покриває м'язи та кісткові зчленування, які утворюють черевну порожнину;
• парієтального – що вистилає внутрішні органи.

Тканина, що утворює очеревину, є напівпроникною. Вона задіяна у різних процесах і як мембрана виконує безліч функцій:

• всмоктує ексудат, що виділяється при лізисі мікроорганізмів або некротичних процесах в тканинах;
• виділяє серозну рідину, необхідну для «змащування» органів та тканин;
• захищає тканини від мікробного та механічного пошкодження та ін.

Найзначнішим захисним властивістю цієї тканини організму є її здатність зупиняти запальні процеси, що у черевної порожнини. Така властивість забезпечується формуванням спайок, що обмежують запалення, а також імунними механізмами, що запускаються в стінках при таких процесах.

Причини

Першопричиною запальної реакції у тканинах черевної порожнини, що призводить до перитоніту, у більшості випадків стає бактеріальна інфекція(викликана мікрофлорою, що знаходиться у травному тракті). Провокувати таке ускладнення можуть такі грамнегативні та грампозитивні мікроорганізми:

• бактероїди;
• клостридії;
• синьогнійна паличка;
• пептококи;
• протей;
• ентеробактер;
• еубактерії;
• фузобактерії.

У переважній більшості випадків - за різними даними статистики в 60-80% - запалення очеревини викликається не одним, а асоціацією бактерій. Найчастіше такий патологічний процес провокується кишковою паличкою або стафілококами. У більш поодиноких випадкахпричиною розвитку перитоніту стають такі збудники, як пневмокок, паличка Коха (), і гемолітичний стрептокок.

Враховуючи вищеописані факти варіабельності можливих збудників перитоніту, при призначенні лікування лікар обов'язково має дочекатися результатів аналізу на чутливість патогенної мікрофлори до антибіотиків.

Різновиди перитоніту

Залежно від етіологічного чинника розрізняють такі види перитонітів:

• ідіопатичні (або первинні) - виникають при попаданні патогенних мікроорганізмів разом зі струмом лімфи, крові або по маткових трубах при таких захворюваннях, як туберкульоз сечостатевих органів;
• вторинні - розвиваються при травмах або запально-деструктивних захворюваннях органів і зазвичай виявляються при перфоративних, гангренозних або флегмонозних або дванадцятипалої кишки, розривах кіст яєчника, панкреонекрозах, флегмонозно-гангренозних та , та інших патологіях

Залежно від мікробного фактора перитоніти бувають:

• бактеріальними – провокуються запаленням, спричиненим мікроорганізмами;
• асептичними – викликаються агресивними по відношенню до очеревини речовинами, які провокують запалення.

У клінічній практиці хірургів вторинні перитоніти виникають частіше, ніж ідіопатичні, що виявляються лише у 1-1,5 % пацієнтів.

В окрему групу виділяються травматичні перитоніти:

• що виникають внаслідок закритих або відкритих травм, що провокують ушкодження органів черевної порожнини;
• що виникають внаслідок проведених хірургічних втручань, що супроводжуються неспроможністю анастомозів, дефектами швів, випадковими механічними травмами очеревини та розвитком гемоперитонеуму (скупчення крові).

До особливих різновидів перитонітів відносять такі:

Залежно від характеру рідини, що накопичується в черевній порожнині, виділяють такі види перитонітів:

• серозний;
• фібринозний;
• гнійний;
• геморагічний.

Характер ураження очеревини може бути наступним:

• обмежений – на очеревині виникає абсцес чи інфільтрат;
• необмежений - область запалення не має чітких меж і є дифузною.

Поширеність ураження очеревини може бути такою:

• місцевий – уражається лише одна анатомічна зона очеревини;
• поширений – запалюється від 2 до 5 зон;
• тотальний (чи загальний) – уражається 6 і більше зон.

По клінічному перебігу найчастіше перитоніт буває гострим. Однак іноді запалення приймає затяжний перебіг, у таких ситуаціях патологічний процес сприймається як хронічний.

Наведені вище характеристики перитонітів складні для запам'ятовування людьми, які не мають медичної освітитому на практиці частіше застосовується більш спрощене формулювання «гострий». Інші класифікації зазвичай опускають і використовують лише ведення медичної документації.

Стадії гострого перитоніту

Розвиток перитоніту поділяється на такі стадії:

• рання – триває 12 годин;
• пізня – 3-5 діб;
• кінцева – 6-21 діб.

Залежно від тяжкості перебігу запалення виділяються такі стадії:

• реактивна – гіперергічна реакція, що виникає у відповідь роздратування тканин очеревини і що виявляється переважно місцевими, а чи не загальними симптомами;
• токсична - виявляється у наростанні ознак інтоксикації організму у відповідь на запалення;
• термінальна – проявляється ознаками виснаження організму та супроводжується порушеннями функцій життєво важливих систем та органів.

Симптоми

У реактивній фазі перитоніту з'являються біль у животі, інтенсивність і місце розташування яких залежить від локалізації основного вогнища запалення. Спочатку больові відчуття чітко обмежуються однією зоною і через подразнення нервів діафрагми гнійним ексудатом, що скупчився, можуть віддавати в надключичну область або плече. Вони не є постійно і періодично стають тихіше або повністю зникають. Потім біль поступово втрачає свою первинну інтенсивність, охоплює весь живіт, стає постійним і втрачає свою первинну точну локалізацію.

З огляду на больового синдрому при перитоніті визначаються такі типові симптоми:

• періодичне блювання вмістом шлунка або кишечника з включеннями жовчі, що змінюється блюванням фекаліями (кишкова блювота);
• ознаки паралітичної кишкової непрохідностіу вигляді та здуття живота.

При перитоніті суттєво порушується навіть зовнішній виглядпацієнта:

• страждальний вид особи;
• адинамічність;
• блідість шкірних покривів;
• синюшність слизових;
• холодний піт.

У ліжку хворому стає легше, якщо він лежить на боці чи спині, підтискуючи до грудей чи живота зігнуті в колінах ноги. Сильні болі, ознаки інтоксикації та гнійного запаленняпризводять до порушення дихання (воно стає поверхневим), гіпотонії, підвищення температури та почастішання пульсу до 120-140 ударів на хвилину.

На початку термінальної фази стан пацієнта погіршується ще більшою мірою. У нього з'являються такі симптоми:

• сплутаність свідомості;
• загострення характеристик особи;
• блідість з жовтяничним або синюшним відтінком;
• суха мова з темним нальотом;
• при аускультації живота визначається так звана "гробова тиша", що розвивається через відсутність перистальтики в органах травлення;
• при промацуванні живота визначається здуття і значно менша болючість.

Діагностика

Для діагностики перитоніту лікар проводить огляд пацієнта та вислуховує його скарги. При пальпації живота виявляються такі симптоми:

• Воскресенського;
• Бернштейна;
• Щоткіна-Блюмберга;
• Міделя.

При простукуванні передньої черевної стінки лікар визначає притуплення звуку, що виникає через набряклість запалених тканин очеревини та випоту в черевній порожнині. Залежно від стадії перитоніту під час вислуховування визначаються такі симптоми:

• «падаюча крапля»;
• "шум плескоту";
• «Трунова тиша».

При дослідженні піхви та прямої кишки лікар може виявляти ознаки пельвіоперитоніту, що виникає при запаленні тканин очеревини, що вистилає малий таз.

Для підтвердження діагнозу пацієнту проводять такі дослідження:

• рентгенографія – при прориві порожнистих органів під куполом діафрагми визначається симптом «серпа», а за розвитку кишкової непрохідності виявляються чаші Клойбера;
• розгорнутий – виявляється лейкоцитоз, підвищення рівня ШОЕ та нейтрофілоз.

Найчастіше діагностика перитоніту не викликає труднощів, але у складних клінічних випадках дослідження може доповнюватися такими інвазивними методиками, як діагностична лапароскопія або лапароцентез.

Лікування

Після виявлення перитоніту пацієнтові в екстреному порядку проводиться хірургічна операція. Її методика залежить від першопричини ускладнення і завжди спрямована на усунення джерела інфекційного або іншого подразнюючого очеревину агента.

• У ході операції завжди виконується лапаротомія, яка дає хірургу можливість достатньою мірою оглядати тканини очеревини та виявляти всі можливі джерелаперфорацій (наприклад, у кишечнику чи шлунку). Для усунення перфорацій виконується ушивання, яке за потреби може доповнюватися накладенням колостоми, резекцією некротизованої ділянки того чи іншого органу та іншими вимушеними заходами.
• Під час екстреної операціїПодії хірурга завжди спрямовані тільки на усунення причин перитоніту, а решта реконструктивних втручань відкладається на більш пізній термін, так як їх виконання за умов, що створилися, неможливо через гнійно-запальний процес. Під час першого втручання лікар завжди виконує інтра- та післяопераційну санацію черевної порожнини та забезпечує декомпресію тонкого кишечника. Для цього застосовують антисептичні розчини, які попередньо охолоджуються до +4-6 °C. Їх обсяг може змінюватись в залежності від клінічного випадку від 8 до 10 літрів.
• Декомпресія частини тонкого кишечника виконується за допомогою проведення назоінтестинальної інтубації, що полягає у введенні через порожнину носа зонда тонку кишку. Надалі він може застосовуватися з метою ентеросорбції (евакуації кишкового вмісту) та проведення штучного харчування.
• Дренування товстої кишки під час виконання операції усунення перитоніту проводиться через анус. Наприкінці втручання завжди здійснюється встановлення дренажів із хлорвінілу в черевну порожнину. Надалі така система трубок використовується для виведення ексудату, що продовжує накопичуватися, і введення антибактеріальних препаратів для усунення патогенних мікроорганізмів.

Після операції пацієнту призначається прийом антибактеріальних препаратів, а усунення наслідків інтоксикації досягається за допомогою інфузії розчинів для внутрішньовенного введення. У план медикаментозної терапії додаються імунокоректори, вливання лейкоцитарної маси та озонованих розчинів. Крім цього, призначається симптоматична терапія, спрямована на усунення симптомів, що виникають: болю, метеоризму та ін. Для цього можуть використовуватися:

• наркотичні аналгетики;
• препарати калію;
• гангліоблокатори;
• антихолінергічні засоби та ін.

Деяким пацієнтам показано проведення таких фізіотерапевтичних процедур, як діадинамотерапія та електростимуляція кишечника.

При можливості до плану післяопераційного лікування включаються такі спрямовані на очищення крові методики:

• плазмаферез;
• ВЛОК (внутрішньовенне лазерне опромінення крові);

За своєю течією перитоніт може бути або гострим (який викликається гнійною, переважно змішаною інфекцією), або хронічним (який викликається в більшості випадків туберкульозною паличкою).

Гострий гнійний перитоніт.:

1. Запальне захворювання будь-якого з органів черевної порожнини (гострий апендицит, холецистит, ущемлена грижа, запалення внутрішніх статевих органів у жінок тощо), при якому відбувається поширення інфекції з основного вогнища на очеревину.

2. Проведення черевних органів(прободна виразка шлунка, прорив черевнотифозної виразки тонкої кишкиі т. п.), в результаті чого інфікований вміст виливається в черевну порожнину та викликає перитоніт.

3. Ушкодження органів черевної порожнини, до яких відносяться не тільки проникні поранення стінки живота та органів черевної порожнини, але й деякі тупі (закриті) ушкодження цих органів, наприклад, кишечника. В обох цих випадках гнійні мікроби проникають у черевну порожнину і викликають у ній розвиток острогнійного запального процесу.

4. Гематогенне (тобто струму крові) поширення інфекції на очеревину з будь-якого віддаленого запального вогнища, наприклад при ангіні, остеомієліті, сепсисі, що, втім, буває дуже рідко.

Таким чином, перитоніт завжди є вторинним захворюванням, що виникає найчастіше як ускладнення будь-якого запального процесу, прободіння або пошкодження в черевній порожнині. Ось чому при запаленні очеревини не можна обмежуватись діагнозом «перитоніт», а необхідно встановити його першоджерело, яке власне і є первинним захворюванням, а перитоніт – лише його ускладненням. Правда, нерідко це можливе лише в початковій стадіїперитоніту чи під час операції.

Спочатку гострий гнійний перитоніт виникає як місцевий запальний процес. Яскравим прикладом такого місцевого перитоніту може бути місцеве запалення очеревини при гострому апендициті. При місцевому перитоніті дуже часто запальний процес відмежовується за допомогою фібринозних спайок від решти здорової або вільної черевної порожнини. У разі говорять про обмежений перитоніті.

Якщо такі спайки відмежовують гнійний випіт, такий місцевий процес називають осумкованим перитонітом (наприклад, апендикулярні абсцеси та інших.). Однак у ряді випадків у міру поширення інфекції запальний процес досить швидко може бути залучена і вся очеревина або значна її частина. Це загальний або розлитий перитоніт.

Перитоніт ознаки та симптоми. Між безпосередньою причиною, що викликає гноний перитоніт (запалення, травма), і появою перших ознак зазвичай проходить кілька годин. Клінічна картина перитоніту складається з цілого ряду загальних та місцевих ознак, які, однак, не залишаються незмінними, а змінюються залежно від ступеня та стадії розвитку інфекційно-запального процесу у черевній порожнині.

Слід підкреслити особливе значення початкових або ранніх симптомів гнійного перитоніту, що з'являються в першу годину від початку запального процесу. Саме в цьому початковому періоді розвитку перитоніту відповідне лікування (операція та ін) дає найбільший успіх. У пізніших стадіях розвитку перитоніту, коли з'являються багато «класичних» симптомів цього тяжкого та небезпечного захворювання, шанси на порятунок хворого різко зменшуються. Саме тому такою важливою є рання діагностикаперитоніту.

У початковій стадії розвитку перитоніту виникають основні симптоми подразнення очеревини: місцевий біль, захисна напруга м'язів живота та симптом Щоткіна-Блюмберга.

Початковий біль і місце найбільшої хворобливості при перитоніті зазвичай відповідають місцезнаходженням його джерела. Так, наприклад, при прободній виразці шлунка біль відчувається в надчеревній ділянці, при гострому апендициті - переважно в правій здухвинній ділянці. Принаймні розвитку запального процесу біль поширюється у всьому животі. У деяких випадках велике подразнення очеревини може призвести навіть до появи шоку.

Слід мати на увазі, що при особливо важких формахперитоніту (септичний перитоніт) біль може майже відсутній внаслідок притуплення чутливості хворого на ґрунті тяжкої інтоксикації організму. При обмацуванні живота біль при перитоніті посилюється.

Дуже характерним як для початкової стадії розвитку перитоніту, так і для подальшого перебігу є больовий симптом Щоткіна-Блюмберга. Ця цінна ознака подразнення або запалення очеревини полягає в тому, що якщо пальцем або пальцями поступово і повільно натискати на стінку живота в зоні запального вогнища, а потім відразу відібрати пальці, то хворий відчуває при цьому гострий біль.

Найбільш важливим та характерною ознакоюзапалення очеревини є напруга м'язів живота - своєрідний захисний рефлекс, вихідною точкою якого є запалена ділянка очеревини. Особливо чітко напруга м'язів живота буває у випадках, коли запалення захоплює відділ парієтальної очеревини, що покриває зсередини передньо-бічну стінку живота

Іноді напруга черевної стінки буває виражена настільки різко, що у випадках говорять: «Живіт, як дошка». Хоча ця ознака і є однією з постійних при місцевих та загальних перитонітах, однак і вона в деяких випадках може бути слабо вираженою або навіть повністю відсутня, наприклад, у деяких випадках перитонітів гінекологічного походження, септичних перитонітах та ін.

Напруга черевних м'язівможе бути відсутнім і у тих випадках, коли запалення захоплює задні відділи парієтальної очеревини (тобто покривають) задню стінкупорожнини живота), як це буває, наприклад, при ретроцекаль-ном апендициті, Напруга черевних м'язів може бути слабо виражена або навіть бути відсутнім також у старих, у осіб з в'ялою черевною стінкою (наприклад, у жінок, що багато народжували), у дуже важких хворих, при шок, а також і в пізніх стадіях розвитку перитоніту.

До початкових ознак перитоніту приєднуються інші симптоми: відсутність апетиту, нудота, блювання, відрижка, підвищення температури, зміна пульсу, зміна крові (лейкоцитоз, зміна формули, прискорення РОЕ).

Підвищення температури (до 38° і вище) часто спостерігається при перитонітах, але не є, однак, постійною ознакою, оскільки перитоніт може розвиватися іноді і за нормальної температури. Важливо, що при перитоніті температура в прямій кишці вище, ніж у пахвій западині (не менше ніж на 1 °).

Значно постійнішим і характерним ознакою перитоніту є наростаюче почастішання пульсу з прогресуючим падінням серцевої діяльності. Щоправда, у початковій стадії розвитку перитоніту пульс може бути навіть уповільненим, але це стадія дуже короткочасна (до 6- 8 годин) і швидко змінюється характерним почастішанням пульсу (до 120-150 ударів на хвилину) і поступовим ослабленням його наповнення.

Дуже характерно і те, що частота пульсу нерідко «обганяє» температуру, що є у хворого. Як відомо, у разі підвищення температури на 1° пульс частішає зазвичай на 8-10 ударів на хвилину. При перитоніті ж це співвідношення порушується і пульс, як правило, буває більш частим, ніж слід було б очікувати при температурі хворого. Тому при будь-яких гострих болях у животі пульс, що «обганяє» температуру, завжди викликає підозру на перитоніт. Проте слід пам'ятати, що у початковій стадії розвитку перитоніту пульс, як згадувалося, може бути уповільненим і частішає лише пізніше.

У міру поширення запального процесу та посилення інтоксикації організму хворого початкові ознакиперитоніту виступають різкіше і до них приєднуються все нові й нові, що свідчать про прогрес процесу та тяжкості стану хворого. Ці ознаки властиві не початковій, а пізній стадії чи фазі розвитку прогресуючого перитоніту.

Дуже характерний зовнішній вигляд та положення хворого з таким прогресуючим перитонітом. Риси обличчя хворого загострюються, губи синюшні, очі тьмяніють, склери жовтяничні, очні яблука западають, навколо них з'являється синьова, обличчя набуває блідо-сіруватого, синюшного або жовтяничного відтінку з страждальним виразом. Такий вид обличчя, характерний для пізніх стадій розвитку перитоніту, отримав особливу назву – обличчя Гіппократа.

Хворий із розлитим перитонітом зазвичай лежить на спині із зігнутими ногами. При місцевому перитоніті хворі вважають за краще лежати на тому боці, де розташовується уражений орган, наприклад при апендициті - на правому боці і т.д. розвиненої стадіїперитоніту хворий страждає від спраги, неприборканої блювоти та гикавки. Внаслідок рясного і частого блювання настає зневоднення організму (сухість губ, язика, захриплість голосу, зменшення кількості сечі).

Початковий місцевий біль і місцева напруга черевних м'язів набувають все більш розлитого характеру і можуть поширюватися на весь живіт, хоча інтенсивність болю і м'язової напруги при цьому іноді навіть зменшуються.

Наростають ознаки паралічу кишківника. Блювота частішає і набуває калового характеру, живіт здувається (метеоризм), що викликає утруднення серцевої діяльності та дихання, участь черевної стінки в дихальних рухахслабшає або зовсім відсутня.

При вистукуванні живота чутний тимпанічний звук (звук барабана), а при вислуховуванні - звичайні кишкові шуми, зумовлені перистальтикою, не вислуховуються, і в черевній порожнині панує так звана «гробова тиша». У черевній порожнині все в більшій кількості накопичується запальний випіт (ексудат), який визначається при вистукуванні у пологих місцях живота у вигляді притуплення, що переміщається або зникає при зміні положення хворого.

У ряді випадків цінні дані для судження про характер процесу утворюються при дослідженні тазових органів через піхву або пряму кишку (наприклад, скупчення гною в дугласовому просторі, різка болючість при його пальпації, наявність гінекологічних захворювань та ін.).

У міру прогресування перитоніту і наростання інтоксикації стан хворого швидко погіршується, дихання стає прискореним, поверхневим грудного типу; тони серця глухі, артеріальний тискпоступово падає, кінцівки холодніють, у сечі з'являються білок, циліндри, індикан та ін. Свідомість у хворого зберігається до кінця життя, хоча він і стає байдужим до оточення, настає термінальний стан і смерть зазвичай на 5-7-й день.

Щойно описані ознаки властиві запущеному періоду перитоніту, його стадії, коли звичайне лікування хворого не в силах врятувати хворого. Тому практично важливо розпізнавати гострий гнійний перитоніт в початкових стадіях його розвитку, коли своєчасне і правильне лікування може, як сказано, врятувати життя хворого.

Найважливішими ознаками перитоніту в початковій стадії його розвитку є: біль у животі, що посилюються при обмацуванні, місцева захисна напруга м'язів, симптом Щоткіна-Блюмберга та зміна пульсу. Всі інші ознаки приєднуються до цих основних лише з розвитком запального процесу.

Взагалі розпізнавання гострого гнійного перитоніту в більшості випадків не викликає особливих труднощів. Значно важче і складніше визначити джерело (первинне вогнище) виникнення перитоніту.

Слід, однак, мати на увазі, що описана вище клінічна картина загального перитоніту, вся гострота його симптомів може бути менш вираженою у випадках, коли виникненню перитоніту передувало лікування антибіотиками щодо будь-якого первинного запального процесу в черевній порожнині. Крім цього, залежно від причин виникнення перитоніту можуть спостерігатися ті чи інші характерні симптоми. Так, у клінічній картині перфоративного перитоніту, тобто виниклого в результаті перфорації порожнистого органу, може мати місце період суб'єктивного поліпшення (стадія ейфорії), коли самопочуття хворого на якийсь період покращується, біль стихає, блювання часто припиняється, напруження м'язів черевної стінки зменшується, хоча об'єктивно загальний стан хворого залишається важким (див. «Прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки»), У ослаблених хворих з тяжким загальним станом перитоніт протікає на тлі загальної ареактивності організму, внаслідок чого вся клінічна картина буває «стертою». Деякі клінічні особливостіспостерігаються при жовчному, черевнотифозному, стрептококовому та пневмококовому перитонітах.

Гострий гнійний перитонітслід відрізняти від інших захворювань черевної порожнини (гостра кишкова непрохідність, перфоративна виразка шлунка та інших.). Щоправда, слід пам'ятати, що за відсутності належного лікування (найчастіше оперативного) ці захворювання неминуче ведуть до розвитку перитоніту. Таким чином, відрізнити їх від перитоніту можна лише в ранні терміни. Деякі захворювання певною мірою можуть нагадати картину. гострого живота», наприклад ниркова колька, іноді - харчові отруєння. Однак анамнез та ретельне дослідження хворого дозволяють у більшості випадків правильно поставити діагноз.

При місцевих (обмежених) гострих гнійних перитонітах усі вищеописані ознаки загального (розлитого) перитоніту виражені, зрозуміло, слабше. Зокрема, такі важливі ознаки, як біль у животі та напруга черевних м'язів, відзначаються лише у ураженій ділянці очеревини. При місцевих перитонітах запальний інфільтрат, що утворюється, або поступово розсмоктується, або нагноюється і веде до виникнення внутрішньоочеревинного гнійника.

Перитоніт перша допомога. Як тільки запідозрили якесь захворювання, що може призвести до розвитку перитоніту, або виявили наявність явищ перитоніту, що вже починається, або взагалі гострого живота, необхідно терміново направити хворого в найближчу лікарню, так як єдиним способом порятунку його життя в більшості випадків є термінова операція - постільний режим.

Тут доречно нагадати дуже важливе правило: при найменшій підозрі на загальний або місцевий перитоніт або при точно встановленому діагнозі цього захворювання застосування середнім медпрацівником різних болезаспокійливих речовин - морфіну, пантопону та ін. тим самим дуже ускладнюють своєчасне його розпізнавання та лікування.

Забороняється також застосування проносних та клізм, які, посилюючи перистальтику кишечника, перешкоджають відмежуванню запального процесу і, навпаки, сприяють його погіршенню, викликаючи, наприклад, прорив червоподібного відростка при гострому апендициті тощо.

При явищах занепаду серцевої діяльності застосовують серцеві засоби (камфорне масло, кофеїн, кардіазол, кордіамін); при явищах ціанозу – вдихання кисню.

При перевезенні хворого слід забезпечити йому максимальні зручності та спокій.

При затримці зі госпіталізацією хворому призначається суворий постільний режим у напівсидячому положенні із зігнутими ногами, холод на живіт, обмежують питво, прийом будь-якої їжі забороняється. Застосовують антибіотики (пеніцилін зі стрептоміцином, синтоміцином, коліміцин та ін.), внутрішньовенне введенняфізіологічного розчину або розчину глюкози, крапельну клізму з фізіологічного розчину з 5% розчином глюкози (до 2-4 л на добу); при сильних болях – ін'єкції анальгетиків (морфін або ін.). Якщо як причина перитоніту абсолютно виключається перфорація шлунка або пошкодження шлунково-кишкового тракту, то доцільно промивання шлунка або ввести в шлунок постійний зонд.

Перитоніт профілактика. Профілактика гострого гнійного перитоніту полягає у своєчасному та правильному лікуванні тих захворювань та пошкоджень, які найчастіше є причиною виникнення перитоніту, а саме всіх гострих захворювань органів черевної порожнини (гострий апендицит, прободна виразка шлунка, гостра кишкова непрохідність, ущемлені грижіта ін.). Таке ж профілактичне значення має і своєчасна перша і невідкладна хірургічна допомога (включаючи застосування антибіотиків) при пораненнях живота. Для профілактики післяопераційних перитонітів необхідно суворе дотриманняправил асептики та застосування антибіотиків при хірургічних операціях

Дещо інший механізм спостерігається при холециститі та жовчнокам'яній хворобі. У цьому випадку розвивається пропотний жовчний перитоніт. У цьому немає деструкція чи розрив жовчного міхура. Основним механізмом є повільне пропотівання жовчі в порожнину очеревини. При цьому реакція очеревини на агресивну дію жовчі. в жовчі містяться жовчні кислоти) пропорційна її кількості. Оскільки жовч не виливається відразу, а повільно пропотіває, її кількість спочатку може бути незначним. Клінічна картина в цьому періоді стерта, а класичні симптоми можуть бути відсутніми. Однак, у міру поступового пропотівання обсяг жовчі збільшується. Коли великий обсяг жовчі чинить на очеревину подразнювальну дію, з'являється класична картина перитоніту.

При одномоментному масивному злитті жовчі, наприклад, при розриві жовчного міхура, перитоніт розвивається швидко із явищем абдомінального шоку. На ступінь реактивного процесу впливає як кількість жовчі і швидкість її излития, а й характер жовчі.

Травми живота

Крім цього, причиною перитоніту можуть бути патології підшлункової залози. в одному відсотку випадків), селезінки та сечового міхура.

Збудники бактеріальних перитонітів

Мікроорганізми, які можуть стати причиною перитоніту

Причини асептичних перитонітів

Особливим видом асептичного перитоніту є барієвий перитоніт. Цей вид перитоніту зустрічається дуже рідко, але летальність при ньому перевищує 50 відсотків. Він розвивається в результаті виходу барію за межі шлунково-кишкового тракту. Це відбувається під час проведення рентгенологічних методівдіагностики з контрастуванням за допомогою барію ( наприклад, при іригоскопії).

Види перитоніту

Ексудативний перитоніт

Коли в результаті різних механізміву порожнину потрапляє інфекція, відбувається деструкція поверхневого шару очеревини. Це призводить до виникнення інтенсивних ексудативних процесів, що супроводжуються накопиченням запальної рідини. Спочатку обсяг рідини, що накопичується в порожнині очеревини, невеликий. Однак у міру прогресу патологічного процесу він збільшується. Кількість рідини може варіювати від кількох десятків мілілітрів ( 50 - 70 ) до кількох літрів ( 1 – 2 ). Основним ключовим моментом у розвитку хвороби є інтоксикація. Відомо, що загальна площа черевного покриву дорівнює загальній площі шкіри, тобто приблизно 2 квадратні метри. Всі токсини, які накопичуються в порожнині, проникають у кров і дуже швидко призводять до інтоксикації організму. Разом із током крові бактерії та їх токсини розносяться до органів, вражаючи їх. Внаслідок такої генералізованої дисемінації інфекції розвивається поліорганна недостатність.

Особливістю ексудативного перитоніту є те, що одночасно з накопиченням рідини у порожнині очеревини відбувається втрата організмом води. Відомо, що вся вода в організмі поділяється на внутрішньоклітинну та позаклітинну рідину. До внутрішньоклітинної відноситься рідина, що міститься у клітинах тканин. До позаклітинної відноситься інтерстиціальна рідина ( рідина між клітинами) і внутрішньосудинна ( плазма крові) рідина.

У здоровому організміна внутрішньоклітинний обсяг рідини припадає 60 - 65 відсотків, на позаклітинну частину - 40 - 35. Однак при перитоніті формується патологічний третій простір. Цей простір є чим іншим, як порожниною очеревини. У ньому внаслідок порушення гемодинаміки ( порушеного судинного тонусу, підвищеної проникності судинної стінки) накопичується рідина як із судинного русла, так і з тканин. Таким чином, організм втрачає воду і відчуває зневоднення. Цей стан ускладнюється блюванням, разом з яким також втрачається рідина та електроліти.

Залежно від характеру запальної рідини розрізняють серозний, гнійний, геморагічний чи фібринозний перитоніт.

Серозний перитоніт
При серозному перитоніті в порожнині очеревини накопичується рідина, яка бідна на білок і клітинні елементи. Таке запалення спостерігається у перші 2 – 3 доби хвороби. Після цього в ньому розжарюється фібрин, і він стає серозно-фібринозним. Якщо активується гнійна флора, то серозний перитоніт еволюціонує в гнійний.

Фібринозний перитоніт
При фібринозному перитоніті у запальній рідині накопичується велика кількість фібрину. Це призводить до утворення фібринових плівок, що покривають листки очеревини. Цей вид перитоніту може перейти у ліпливий перитоніт.

Геморагічний перитоніт
Ця форма перитоніту спостерігається, коли до рідини домішується кров, що проникла в порожнину очеревини. Ця кров може утворюватися при травмах. травматичний перитоніт) або виливатися при перфоруванні органів.

Сухий перитоніт

З одного боку, цей процес здійснюється організмом із захисною метою. Адже при освіті сліпливих фібринових структур місце запалення відмежовується. Сухий перитоніт рідше буває розлитим. Однак у той же час через масивний сліпчивий процес утворюються спайки між очеревиною і кишечником. Цей вид перитоніту часто протікає бурхливо. Незважаючи на відсутність великого випоту в порожнині очеревини та обмеженості процесу, він протікає з тяжкою гіповолемією ( зниження об'єму крові).

Сухий перитоніт нерідко спостерігається за туберкульозної етіології цієї хвороби. У цьому листки очеревини різко набрякають, але в їх поверхні утворюються туберкульозні горбки. Рідини при цьому в порожнині очеревини практично немає, або вона міститься в невеликій кількості. У міру прогресування горбки починають поширюватися на кишечник та інші органи. Іноді вони настільки товщають і ущільнюються, що деформують орган.
При сухому перитоніті часто розвивається синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

Гнійний перитоніт

Гнійний перитоніт протікає дуже швидко та характеризується вираженим інтоксикаційним синдромом. Багато представників гнійної флори виробляють токсини, які тропні ( більш кращі) до різним видамтканин. Деякі токсини особливо вибіркові до епітелію судинної стінки. Проникаючи в кровотік, вони викликають набряк та розширення судин, призводячи до численних крововиливів в органах. Фази перитоніту за його гнійної форми різко виражені, стертої клініки немає. Превалюють симптоми загальної інтоксикації та порушення водно-електролітного обміну. Часто, особливо при стрептококовому перитоніті, спостерігається сплутаність свідомості, марення. Гнійний перитоніт відрізняється своєю високою летальністю. Вкрай рідко спостерігаються хронічні та мляві форми гнійного перитоніту.

Туберкульозний перитоніт

Туберкульозний перитоніт може протікати як у сухій формі, так і в ексудативній. Особливість цього виду перитоніту у тому, що може протікати в стертих клінічних формах без чітко виражених фаз. Симптоми інтоксикації ( температура, слабкість) можуть існувати тижні та навіть місяці. Такий млявий перебіг перитоніту супроводжується порушенням обмінних, ендокринних та інших функцій організму. До характерних симптомів перитоніту додаються симптоми основного захворювання, тобто туберкульозу. Основними такими симптомами є зниження маси тіла, тривале підвищення температури, підвищена пітливість, періодичний кашель та інші. Гостра течіятуберкульозного перитоніту спостерігається порівняно рідше

Крім цих форм перитоніту, існує так званий анаеробний перитоніт, який викликається анаеробною флорою. Він розвивається внаслідок вогнепальних ран або як ускладнення пологів або абортів. Запальна рідина відрізняється смердючим запахом, а в порожнині очеревини розвиваються множинні абсцеси. відмінною рисоюжовчного перитоніту є слабке подразнення очеревини. Незважаючи на загальні ознаки інтоксикації, класичні місцеві симптоми ( «Доскоподібний живіт», напруга м'язів) Не виражені.

Місцеві та загальні симптоми перитоніту

Місцевими симптомами перитоніту є:

• біль;
• напруга м'язів живота;
• симптоми подразнення очеревини, що виявляються під час огляду.

Біль

Біль, який при цьому з'являється, спочатку локалізований і обмежений тією ділянкою, де розташоване патологічне вогнище. Проте вже за кілька годин біль набуває розлитого характеру. Пов'язано це з поширенням патологічного вмісту черевної порожнини. У той самий час може бути і зворотне. Спочатку розлитий біль може локалізуватися.

Біль при перитоніті викликаний роздратуванням листків очеревини. Адже очеревина має багату іннервацію і чутлива до будь-якого виду подразників. Перехід місцевого локалізованого болю в розлиту також пояснюється переходом запалення з парієтального листка очеревини на вісцеральний. Парієтальний листокочеревини, що покриває стінки, отримує іннервацію від відповідних стінок живота. Наприклад, листок, що покриває передню черевну стінку, іннервується міжреберними нервами. Тому болі, що при цьому виникають, мають чітку локалізацію. У той же час вісцеральний листок очеревини іннервується вегетативною нервовою системою. Болі, що виникають при подразненні вісцеральної очеревини, немає чіткої локалізації, а носять розлитої характер.

Іноді біль може просто змінювати локалізацію, що означає перехід запального процесу. Але в цьому випадку запальний процес має не розлитий характер, а локалізований. Наприклад, біль може слабшати на якийсь час і посилюватися при сечовипусканнях. Це означає, що патологічний процес перейшов на очеревину, що покриває сечовий міхур. У діагностиці важливо з'ясувати первинну локалізацію болю.
Зникнення болю є несприятливою ознакою при перитоніті. Це може бути пов'язане з накопиченням великої кількості рідини в черевній порожнині або парезом ( відсутністю перистальтизму) кишечника.

Напруга м'язів живота

Напруга може бути локальною. Наприклад, при випітному жовчному перитоніті стінка живота ущільнюється в області проекції жовчного міхура.
М'язовий захист є раннім місцевим симптомом. У той же час, у міру розвитку парезу кишечника та накопичення ексудату, він зникає. Відсутність м'язової напруги може спостерігатися у ослаблених пацієнтів, як правило, у людей похилого віку.

Симптоми подразнення очеревини, що виявляються під час огляду

Методика проведення
Пацієнт перебуває в положенні лежачи із зігнутими в колінах ногами ( для максимального розслаблення черевної стінки). Лікар повільно натискає рукою на область передньої черевної стінки, туди, де передбачається запальний процес. У цьому пацієнт відзначає болючість. При різкому відібранні руки біль різко посилюється. Такий симптом вважається позитивним. Якщо при відібранні руки біль не змінює свою інтенсивність, тоді симптом вважається негативним.

При різко вираженому м'язовому напрузі симптом важко визначити. Також діагностика скрутна у разі, коли розвинувся парез кишечника.

Велике діагностичне значеннямають загальні симптоми при перітоніті. Вони обумовлені проникненням токсинів у кров та загальною інтоксикацією.

Загальними симптомами перитоніту є:

• температура;
• багаторазове блювання;
• прискорене серцебиття;
• низький тиск;
• зниження діурезу;
• сухість шкірних покривів та загострені риси обличчя;
• ознаки ацидозу ( підвищення кислотності);
• сплутаність свідомості.

У клініці перитоніту прийнято виявляти кілька стадій, котрим характерні свої симптоми.

Симптоми перитоніту за стадіями

Реактивна стадія

У цій стадії хворий знаходиться в вимушеному становищізазвичай лежачи на спині з приведеними до живота ногами. З'являються такі загальні симптоми як температура та прискорене серцебиття. Температура обумовлена ​​життєдіяльністю бактерій та їх проникненням у кров. Ступінь підйому температури прямо пропорційна патогенності мікроорганізмів. Так, при стрептококовому та стафілококовому перитоніті температура піднімається до 39 – 40 градусів Цельсія. При туберкульозному – 38 градусів. Одночасно з підвищенням температури частішає кількість серцевих ударів. На цьому етапі розвитку хвороби це пов'язано з підвищеною температурою. Відомо, що на кожен піднятий градус серце збільшує кількість своїх скорочень на 8 ударів за хвилину.

На цій стадії також з'являється нудота та блювання. Мова у пацієнта стає обкладеною і сухуватою. При огляді пацієнта виявляється поверхневе дихання, що щадить. При помірному больовому синдромі свідомість ясна, при больовому шоці – сплутана. Також на цій стадії виявляються об'єктивні симптоми подразнення очеревини, такі як симптом Щоткіна-Блюмберга.

Токсична стадія

Основні ускладнення на цій стадії пов'язані з зневодненням та водно-електролітними порушеннями. У зв'язку з порушенням судинного тонусу та зміною проникності судинної стінки ( все викликано дією токсинів) рідина просочується в порожнину очеревини. Розвивається стан ангідремії, котрим характерно зниження рівня рідини в організмі. Пацієнта мучить спрага, яка не минає під час пиття. Мова стає сухою, обкладеною бурим нальотом. Артеріальний тиск падає, а частота серцевих скорочень компенсаторно збільшується до 140 ударів за хвилину. У той же час через гіповолемію ( зниженого артеріального тиску) серцеві тони стають глухими та слабкими.
Часте блювання призводить до втрати не тільки води, а й солей організму. Через гіпокаліємію і гіпонатріємію можуть з'являтися судоми або аритмія.

Стан хворого ще більше погіршується, коли розвивається олігурія. У цьому добовий обсяг сечі знижується з норми 800 – 1500 до 500 мл. Відомо, що із сечею з організму виводяться всі продукти обміну. До них відносяться сечовина, сечова кислота, індикан. Однак за олігурії вони не виводяться, а залишаються в організмі. Це призводить до ще більшої інтоксикації організму.

У той самий час місцеві симптоми перитоніту стають стертими. М'язова напруга зникає, а йому на зміну приходить здуття живота. У цій стадії розвивається парез кишківника, для якого характерна відсутність його перистальтики. Також стихає або повністю зникає біль, що пов'язане із накопиченням ексудату в порожнині очеревини.

Якщо не зробити екстрені заходи, то ця стадія може перейти до термінальної.

Термінальна стадія

Виразність місцевих та загальних симптомів при перитоніті залежить від ступеня його поширення та причини захворювання. Класичний стадійний перебіг спостерігається при розлитому перитоніті. При локалізованих формах симптоми виражені негаразд яскраво.

Симптоми хронічного перитоніту

Симптомами хронічного перитоніту є:

• зниження маси тіла;
• підвищена пітливість;
• тривала субфебрильна температура;
• періодичні запори;
• періодичні болі в животі.

Інші симптоми хронічного перитоніту обумовлені спайковим процесом. Так, хронічний перитоніт найчастіше протікає у сухій формі, для якої характерний ліпливий процес. Спайки, які утворюються, стягують петлі кишечника і порушують його рухову активність. Отже, розвивається синдром періодичної непрохідності кишечника. Пацієнта мучать періодичні запори, які частішають у міру розвитку хвороби. Також з'являються болі в ділянці живота, періодичні здуття. У міру поширення спайкового процесу симптоми стають частіше та важчими.

Діагностика перитоніту

При гострому та розлитому перитоніті діагностика не становить труднощів. Як правило, скарги пацієнта та об'єктивні дані, що виявляються під час огляду, є достатніми для діагнозу. Основні симптоми, які виявляє лікар під час огляду, пов'язані з подразненням очеревини. Такими симптомами є м'язове напруження, позитивний симптом Щеткіна-Блюмберга.

Лікування перитоніту медикаментами

Лікування перитоніту медикаментами спрямоване на усунення інфекції. причиною перитоніту), на корекцію метаболічних порушень, а також на запобігання розвитку ускладнень.

Призначення знеболювальних препаратів при перитоніті протипоказане. По-перше, болезаспокійливі змащують клінічну картинущо особливо небезпечно в гострому періоді хвороби. І це стосується всіх патологій, які стосуються розділу «гострого живота» у хірургії. По-друге, більшість болезаспокійливих засобів слабшають рухову активність кишечника, тим самим прискорюючи розвиток парезу кишечника. Також не дозволяється вводити проносні, які сприяють поширенню патологічного процесу.

Операція при перитоніті

Коли потрібна операція при перітоніті?

Цілями оперативного втручання при перитоніті є:

• усунення ексудату ( рідина, що виділяється з кровоносних судинпри запаленні) та інфікованих тканин;
• резекція чи ізолювання джерела інфекції;
• декомпресія ( звільнення від рідини та газів) шлунково-кишкового тракту;
• санація черевної порожнини.

• передопераційна підготовка;
• забезпечення доступу;
• усунення чи відмежування вогнища інфекції;
• промивання черевної порожнини;
• декомпресія кишківника;
• дренування ( створення умов для постійного відтоку вмісту) черевної порожнини;
• ушивання рани.

Підготовка до операції

Етапами підготовчої терапії пацієнта є:

• внутрішньовенне вливання препаратів;
• спорожнення шлунково-кишкового тракту;
• анестезія.

Цілями внутрішньовенного впливу є:

• Поповнення об'єму циркулюючої крові.
• Корекція порушень центрального та периферичного кровообігу.
• Забезпечення необхідної концентрації антибіотиків у тканинах для меншого поширення інфекції та профілактики септичного шоку. При вираженому синдроміполіорганної недостатності та нестабільному кровообігу пацієнту проводиться штучна вентиляція легень.

Анестезія
Знеболення при оперативному лікуванні перитоніту проводиться на базі багатокомпонентної анестезії та використанням м'язових релаксантів. Широко використовується Останнім часомспинномозкова анестезія. Обов'язковим етапом знеболювання є новокаїнова блокада. Завдяки цій процедурі знижується потреба в наркотичних анальгетиках. Також новокаїн сприяє поліпшенню трофіки тканин та усунення рефлекторного судинного спазму, що забезпечує раніше відновлення функціональності шлунково-кишкового тракту.

Розріз під час проведення операції
Хірургічне втручання при запаленні серозної оболонки очеревини проводиться за допомогою серединної лапаротомії ( розріз, який проводиться по білій лінії живота, від нижнього кінця грудини до лобка). Даний вид лапаротомії надає доступ до всіх зон черевної порожнини. Залежно від розташування осередку інфекції зроблений розріз можна розширити в необхідному напрямку. Корекція черевної рани за допомогою спеціальних ранорозширювачів надає можливість швидко та з мінімальним рівнем травм отримати доступ до будь-якого відділу черевної порожнини. У випадках коли поширений гнійний перитоніт діагностується тільки в ході операції, яка виконується з іншого розрізу, лікар переходить на серединну лапаротомію.

Видалення чи відмежування причини перитоніту
Усунення джерела перитоніту є головною метою операції. Дії лікаря на даному етапіоперації залежить від цього, який саме орган є джерелом інфекції. Якщо причиною запалення є орган, видалення якого надається можливим ( апендикс або жовчний міхур ), то проводиться резекція цього органу. Якщо перитоніт спричинив перфорацію порожнього органу, його вшивають. Також може бути проведено видалення ураженої ділянки шлунково-кишкового тракту з накладенням колостоми або ентеростоми ( методи виведення назовні тонкої або ободової кишки) чи ізоляція вогнища інфекції. При перитоніті, який виникає після операції на кишечнику, через неспроможність швів анастомозу ( з'єднання двох порожнистих органів) у деяких випадках проводяться нерадикальні операції. Такі маніпуляції включають відсмоктування гнійного вмісту за допомогою дренажних трубок, ізолювання джерела перитоніту за допомогою тампонування, виведення міжкишкового анастомозу назовні.

Очищення черевної порожнини
Промивання черевної порожнини за допомогою спеціальних розчинів дозволяє знизити кількість хвороботворних мікроорганізмів в ексудаті та сприяє більш ефективному усуненню інфекції. Щоб зберегти цілісність серозного шару, виключається використання марлевих серветок видалення гною. Також через небезпеку порушення серозного покриву не усуваються щільні відкладення фібрину ( речовина, що утворюється при згортанні крові). Склади, які використовують для промивання, попередньо охолоджують до температури, яка варіює від +4 до -6 градусів. Дана процедура дозволяє досягати звуження судин та зниження інтенсивності обмінних процесів, рівень яких при цій хворобі різко підвищується.

Декомпресія кишечника
Для видалення з кишечника рідини і газів, що скупчилися, в тонку кишку через ротову порожнинупроводять довгий зонд із великою кількістю отворів. Також зонд може бути проведений через пряму кишку. Якщо відсмоктування вмісту не є результативним, лікар проводить ілеостомію ( виведення частини тонкої кишки назовні через отвір у черевній стінці). Товсту кишку, у разі потреби, дренують через задній отвір. У поодиноких ситуаціях для встановлення зонда накладають стому ( створений штучним шляхом отвір та виведений на передню стінку черевної області) на шлунок або апендикс.

Очищення черевної порожнини
Для дренування черевної порожнини використовуються спеціальні порожнисті трубки. Дренажі вводять у праву та ліву областьмалого тазу, з обох боків діафрагми та під печінку. Якщо в ході операції було виявлено гнійний перитоніт і причину інфекції усунено, то проводиться перитонеальний лаваж. введення через катетер спеціальних препаратів у черевну порожнину та її видалення через деякий час). Ця процедура дозволяє ефективно очищати черевну порожнину.

Зашивання хірургічної рани
Метод завершення операції залежить від того, як проводитиметься лікування залишкової інфекції.

Варіантами ушивання операційного розрізу є:

• Накладання суцільного шва без дренажівцей спосіб використовується при несильному рівні поширення інфекції, коли відсутня ризик виникнення абсцесів. У таких випадках розрахунок йде на те, що організм може самостійно впоратися з інфекційним процесомза допомогою антибіотиків.
• Зашивання розрізу з пасивним дренуванням– дренажі використовуються для відтоку ексудату та введення антибіотиків.
• Зближення країв рани– використовується при встановленні дренажів біля черевної стінки для промивання очеревини та виведення гною.
• Відкритий спосіб– застосовується за наявності великої кількості гною чи великого запалення тканин черевної стінки. За такого методу виведення ексудату проводиться через відкриту рану, яка прикривається тампонами.

Післяопераційний період

Напрямками післяопераційної терапії є:

• прийом антибіотиків зниження кількості шкідливих мікробів в організмі;
• проведення лікувальних заходів, спрямованих на детоксикацію організму;
• корекція метаболічних порушень;
• відновлення функціональності кишківника.

Чи потрібна госпіталізація для лікування перитоніту?

Харчування при перитоніті

Фазами відновлювального періоду є:

• перша ( рання) – триває від 3 до 5 днів;
• друга – тривалість від 2 до 3 тижнів;
• третя ( дальня) - закінчується при повному відновленні працездатності пацієнта.

Харчування на першому етапі

Харчування на другому етапі

• кисіль, желе ( овочеві, фруктові, м'ясні);
• слабкий м'ясний бульон;
• відварені яйця ( всмятку);
• фруктові та ягідні соки домашнього приготування;
• пюре з овочів із вершковим маслом.

Основна дієта другої фази реабілітації після оперативного лікування перитоніту
Раціон харчування повинен задовольняти всі потреби хворого на поживних речовинта сприяти загоєнню порушених під час операції органів. Також однією з ключових цілей дієти є відновлення функціональності шлунково-кишкового тракту.

Принципи складання меню для хворого після лікування перитоніту
Підвищений вміст білка – достатня його кількість входить до складу таких продуктів:

• яйця;
• м'ясо ( баранина, яловичина, індичка, кролятина);
• риба ( сайра, сьомга, сардина);
• рибні продукти (ікра, печінка тріски);
• молочні продукти ( тверді та напівтверді сири, сметана, вершки).

• цукор;
• мармелад;
• варення;
• здобні та інші вироби з пшеничного борошна;
• замінники цукру.

• коричневий рис;
• морква;
• баклажани;
• картопля;
• бобові;
• курага;
• чорнослив.

• рослинна олія ( кукурудзяне, соняшникове, оливкове);
• вершкове масло;
• сметана, вершки, молоко, сир;
• риба середньої жирності.

Правилами основної дієти є:

• Режим харчування- повинен складатися з 5 - 6 прийомів їжі.
• Паузи між їжею- Не більше 4 годин. Вечеря – за 1 – 2 години до відходу до сну.
• Температура страв- Середня. Виключається занадто гаряча або холодна їжа.
• Консистенція їжі- Рідка, кашкоподібна. У вареному вигляді їжа може мати більш щільну структуру, ніж каша, але повинна подаватися в протертому вигляді.
• Термічна обробка, що рекомендується- варіння або приготування на пару. Також допускається використання духової шафи, але без утворення скоринки на продуктах.
• Відпочинок після їди- по можливості, особливо в обідній годинник, після прийому вживання їжі необхідно приймати горизонтальне положенняна 15 – 30 хвилин.
• Прийом рідини– чай, молоко та інші напої слід вживати через 20 – 30 хвилин після їди. Кількість рідини, що приймається за 1 раз, не повинна перевищувати 1 склянку.

До продуктів, що провокують збільшену секреторну діяльність шлунка, належать:

• насичені м'ясні та овочеві бульйони;
• копчені, в'ялені ковбасні вироби;
• солона, маринована риба;
• консерви промислового виробництва;
• вироби із здоби;
• томатний соус, кетчуп, соєвий соус, гірчиця, хрін;
• солоні, мариновані овочі;
• кислі, солоні, пряні заправки для страв;
• недостатньо зрілі чи кислі фрукти;
• несвіжі рослинні та тваринні харчові жири;
• шоколад;
• кава, какао;
• напої, що містять вуглекислу кислоту.

До продуктів, вживання яких має бути мінімальним при основній дієті, належать:

• вироби із цільного зерна– хліб із грубо помеленого борошна, макарони твердих сортів, каші із цільнозернових круп;
• овочі– білокачанна капуста, броколі, горох, зелена квасоля, шпинат, сушені гриби;
• фрукти- Фініки, агрус, смородина, яблука, банани, грейпфрути, апельсини, авокадо.

Щоденними нормами хімічного складуосновний дієти є:

• білки- 100 грам ( 60 відсотків тваринного походження);
• жири- від 90 до 100 грам ( 30 відсотків рослинні);
• вуглеводи- 400 грам;
• калорійність- Від 2800 до 2900 кілокалорій.

Раціон харчування хворого з перитонітом повинен бути багатий на вітаміни і мікроелементи, недолік яких можна заповнити за допомогою вітамінно-мінеральних добавок. Основним показником, який слід орієнтуватися при складанні меню, є самопочуття хворого. Якщо при вживанні певних страв у пацієнта виникає дискомфорт в епігастральній ділянці, нудота або блювання, від таких продуктів чи виробів слід відмовитися.

• Хліб– пшеничні вироби вчорашньої випічки або підсушені у духовці.
• Супи– готуються на картопляному чи морквяному відварі. Можуть бути додані такі продукти як крупи ( необхідно добре розварити), овочі ( слід протерти), молоко. Заправляти перші страви можна вершковим маслом.
• М'ясо- котлети ( парові, відварні), запіканки, суфле. Рекомендована яловичина, баранина ( нежирна), свинина ( обрізана), курка, індичка.
• Риба- використовують нежирні сорти для відварювання або приготування на пару цілим шматком. Шкіру заздалегідь видаляють. Також можливі котлети або тефтелі із рибного філе, заливне.
• Молочні продукти- молоко, нежирні вершки, некислий кефір, сир, кисле молоко, ряженка. Продукти можуть вживатися самостійно або використовуватися для приготування запіканок, мусів, кремів.
• Яйця– відварені некруто, парові омлети.
• Каші- Варяться на воді або молоці з таких круп як гречка, манка, рис.
• Овочі- Картопля, морква, буряк. Овочі можна просто відварювати, готувати з них пюре, оладки. парові), котлети ( парові), суфле.
• Готові вироби– молочна ковбаса, несолона нежирна шинка, дитячі сосиски, сирні сирки.
• Десерти– желе, кисіль, несолодкий компот.
• Напої– розведені водою соки із солодких ягід, чай слабкої заварки, відвар шипшини.

• Сніданок- 1 зварене некруто яйце, рисова каша на молоці, чай.
• Пізній сніданок– гранульований ( некислий) сир, відвар із шипшини.
• Обід– картопляний суп без м'яса, котлети курячі парові та пюре з моркви, компот їх сухофруктів.
• Полудень– відвар із пшеничних висівок із підсушеним хлібом.
• Вечеря- Риба відварена, салат з варених овочів, чай з молоком.
• За 1 – 2 години до сну- 1 склянка молока.

Харчування на третьому етапі

Правилами, відповідно до яких здійснюється перехід на різноманітнішу дієту, є:

• зниження обмежень на види термічної обробки, що використовується;
• плавне збільшення калорійності харчування;
• заміна протертої їжі твердими продуктами.

• зменшене вживання цукру;
• мінімальне використання гострих приправ та спецій;
• скорочення кількості важкоперетравлюваної їжі ( тваринні жири, бобові, жирне м'ясо, сильно смажені продукти).

Принципами розподілу добової калорійностіє (дані вказані у відсотках від загального обсягу їжі):

• сніданок – 20;
• пізній сніданок – 10;
• обід – 35;
• полуденок – 10;
• вечеря – 20;
• пізня вечеря - 5.

Профілактика дисбактеріозу після перитоніту

Правилами харчування, які допоможуть відновити мікрофлору кишечника, є:

• Відмова або зниження споживання всіх видів цукру та його замінників ( мед, кленовий сироп, кукурудзяний сироп, глюкоза, фруктоза, мальтоза, сорбіт, сахароза).
• Виняток продуктів, приготованих з використанням процесів ферментації ( пиво, вино, сидр, імбирний ель).
• Мінімальне споживання харчових виробів, які можуть містити дріжджі та пліснява ( сири, оцет, маринади, хлібобулочні вироби, родзинки, квас).
• Вилучення страв, до складу яких входять барвники, ароматизатори, підсилювачі смаку. Велика концентрація цих елементів знаходиться у фаст-фуді.
• Вживання тушкованої моркви та буряків. До складу цих овочів входить пектин - речовина, яка володіє сорбуючим ( всмоктуючим) властивістю та сприяє виведенню токсинів з організму.
• Включення в меню молочних та молочнокислих продуктів ( кефір, сир, йогурт, кумис, молоко). Слід зазначити, що користь організму у боротьбі з дисбактеріозом приносять кисломолочні продукти, термін яких вбирається у 1 дня. Через 24 години в кефірі і сирі розвиваються сапрофітні бактерії, які пригнічують функцію кишечника і можуть викликати запори.
• Вживання продуктів, збагачених лактобактеріями та біфідобактеріями. Такими елементами збагачені такі кисломолочні продукти, як біфідок, біокефір, кисломолочний лактобактерин.
• Внесення в меню слизових супів та каш, приготовлених з гречаної або вівсяної крупи. Ці страви покращують роботу кишечника та перешкоджають проносам.

Чи можна лікувати перитоніт удома?

При перитоніті в черевну порожнину потрапляє кров, сеча, жовч, кал, вміст шлунка, внаслідок чого організм відчуває сильну інтоксикацію. Видалити джерело інфекції та усунути наслідки перитоніту можна лише у спеціальних клінічних умовах з використанням медичного обладнання та широкого спектру лікарських препаратів. У лікарні пацієнту забезпечується адекватна передопераційна підготовка, що дозволяє легше переносити хірургічне втручання. Після завершення операції хворий проходить багаторівневу післяопераційну терапію для запобігання ускладненням. Реалізувати всі стадії лікування перитоніту на відповідному рівні у домашніх умовах неможливо.

Наслідки перитоніту

Ускладненнями перитоніту в гострому періоді хвороби є:

• гостра ниркова недостатність;
• легеневі ускладнення;
• токсичний шок;
• зневоднення організму.

Гостра ниркова недостатність

Найбільш небезпечним продуктом життєдіяльності нашого організму є сечовина. Підвищений її вміст у крові називається уремією. Небезпека цього у тому, що будучи осмотично активним речовиною, вона захоплює у себе воду. Легко проходячи через клітинні мембрани, сечовина, проникаючи у клітину, призводить до клітинної гіпергідратації Клітина при цьому стає набряклою і набряклою, а функції її втрачаються.

Також сечовина може випадати та утворювати кристали, які згодом відкладатимуться в органах. При нирковій недостатності відбувається затримка азотистих підстав в організмі. Найбільшу небезпеку становить аміак, який завдяки своїй ліпофільності легко проникає у тканину мозку, ушкоджуючи її.

На жаль, ураження тканини нирок часто бувають і необоротним. Тому гостра ниркова недостатність часто може перетікати у хронічну форму. При морфологічному дослідженні у людей, що померли від перитоніту, у нирках виявляються численні некрози ( ділянки омертвіння) та крововиливу.

Легеневі ускладнення

Токсичний шок

Зневоднення організму

Ускладненнями перитоніту у післяопераційному періоді хвороби є:

• інфікування післяопераційного шва;
• повторний перитоніт;
• парез кишківника;
• спайки.

Інфікування післяопераційного шва також є частим ускладненням. Ризик його розвитку максимально підвищений у людей, які страждають надмірною масою тіла або хворіють на цукровий діабет. Нагноєння шва спостерігається у ранньому післяопераційному періоді. Шов стає червоним, набряклим і болючим. Через кілька діб із нього починає витікати гній. Паралельно у пацієнта з'являється температура, озноб, погіршується загальне самопочуття.

Парез кишківника проявляється відсутністю рухової активності кишківника. Є грізним ускладненням, оскільки важко піддається корекції. Найчастіше розвивається при розлитому перитоніті або внаслідок тривалих операцій. При цьому пацієнта мучать болісне здуття, тривалі запори. Парез кишечника також може розвиватися і в період хвороби. У цьому випадку він ускладнює діагностику перитоніту, тому що не дає класичних симптомів подразнення очеревини та м'язової напруги.

Спайковий процес практично неминучим при перитоніті. Будь-яке порушення цілісності очеревини, у тому числі її запалення, супроводжується розвитком спайкового процесу. В результаті цього утворюються сполучнотканинні тяжі, які з'єднують між собою петлі кишечника. Спайковий процес розвивається у пізньому післяопераційному періоді. Спайки можуть викликати спочатку часткову, а потім повну непрохідність кишечника. Їхнім проявом є тривалі болів області живота та запори. Складність спайкового процесу полягає в тому, що в більшості випадків потрібно повторне розкриття черевної порожнини та видалення спайок. Це необхідно з метою відновлення кишкової непрохідності, тому що далеко зайшов спайковий процесстягує петлі кишечника настільки, що блокує його непрохідність.

Наслідком перитоніту є тривале виснаження хворого. Його відновлення триває місяці. Пацієнти можуть втрачати значну частину від маси свого тіла. Це відбувається тому, що при перитоніті відбувається посилений розпад всіх будівельних речовин нашого організму. білків, жирів, вуглеводів). Цей феномен отримав ще назву "катаболічної бурі". Тому пацієнти, які перенесли перитоніт, максимально виснажені та ослаблені.

Летальність перитонітів, як і раніше, висока. При гнійному та розлитому перитоніті за різними даними вона становить 10 – 15 відсотків випадків. Вихід багато в чому залежить від своєчасної госпіталізації. Сприятливий результат хвороби можливий у 90 відсотках випадків під час операції, проведеної протягом кількох годин після потрапляння шлункового чи кишкового вмісту до черевної порожнини. Якщо хірургічне втручання було здійснено протягом дня, можливість сприятливого результату скорочується до 50 відсотків. При проведенні оперативного лікування пізніше за третій день позитивні шанси хворого не перевищують 10 відсотків.

Однією з самих небезпечних патологійдля будь-якої людини є запалення очеревини. Перитоніт супроводжується порушенням життєво важливих функційорганізму. На цьому тлі може настати смерть.

Запальний процес у черевній порожнині діагностується не так рідко, як здається. У 20% випадків спостерігається розвиток “гострого живота”. Приблизно 40% хворих призначається негайною лапаротомією.

Ймовірність летального результатуваріює від 5 до 60%. При цьому враховується стадія запалення очеревини, її причини, ступінь поширення процесу та вік пацієнта.

Як проявляється патологія

Запалення очеревини характеризується різноманітною симптоматикою. Клініка захворювання залежить від ступеня патології. Зазвичай виділяють такі симптоми:

• здуття живота;
• твердість живота;
• шоковий стан;
• слабкість;
• озноб;
• гарячковий стан;
• посилене виділення поту;
• нудота;
• блювання.

Особлива увага приділяється людям похилого віку. У них запалення черевної порожнини часто має атипові, стерті симптоми. Усі прояви умовно поєднуються у кілька груп.

Характер хворобливих відчуттів

Ця ознака присутня незалежно від того, як саме розвивається запалення очеревини. Локалізація болю, а також їх характер визначаються первинною патологією. Якщо у людини виразкою уражений шлунок, або аналогічні зміни зазнала 12-палої кишки, то хворобливі відчуття мають різкий “кинджальний” характер. На цьому фоні хворий часто непритомніє від болю.

При странгуляционной кишкової непрохідності біль виникає раптово. Стан пацієнта наближається до шокового. Найбільш яскраво больовий синдром виражається на самому початку розвитку патологічного процесу. Його посилення провокується навіть незначними рухами. Коли локалізація первинного вогнища зверху живота, біль віддає за грудину чи області:

• надключичній зони;
• спини;
• лопатки.

Особливості диспепсичного синдрому

При розвитку диспепсичного синдрому і натомість перитоніту людини сильно каламутить, потім починає рвати. Запори чергуються з діареєю. Гази затримуються, що викликає сильний дискомфорт унизу живота. Апетит хворого знижується, іноді з'являються помилкові позиви до дефекації. Напруга черевної стінки, що виникла в зоні первинного запалення, поступово поширюється на весь живіт. Стан людини різко погіршується.

Роздратування черевної порожнини рефлекторно провокує нудоту та блювання. Коли патологія прогресує, з'являються такі симптоми, як кишкова недостатність та ослаблення перистальтики. Якщо запальне вогнище знаходиться в малому тазі, порушується процес сечовиділення, людина страждає від багаторазової діареї. Такі симптоми спостерігаються при .

Особливості перитонеального синдрому

Риси обличчя хворого при перитонеальному синдромі стають загостреними. Обличчя набуває землистий відтінок. Коли патологія прогресує, шкірний покрив хворого набуває ціанотичного кольору. На тлі сильного болю лоба пацієнта покривається великими краплями поту.

Під час огляду живота лікар визначає рухливість черевної стінки. Живіт хворого може не брати участі у процесі дихання. Іноді спостерігається зміна його форми. Часто під час пальпації виявляється твердість передньої черевної стінки.

Чому розвивається патологія

Гостра форма перитоніту часто спричиняється туберкульозом. Ще одним пусковим механізмом може виступити перфорація ШКТ, викликана кульовим або ножовим пораненнямчеревної стінки. Розвитку патологічного процесу іноді сприяє операція на шлунку. Найнебезпечнішим провокатором є онкологія товстої кишки.

Уточнення діагнозу

Запальне ураження черевної порожнини передбачає вислуховування скарг хворого та збирання анамнезу. Уточнюється характер болючих відчуттів, визначається ступінь інтоксикації. Під час клінічного огляду хворого проводиться пальпація черевної стінки та порожнини живота.

До інструментальних діагностичним процедурамвідносять такі:

• ультразвукове дослідження;
• рентгенографію;
• пунктування;
• пункцію через заднє склепіння піхви;
• діагностичну лапароскопію;
• комп'ютерну томографію

Ці методи обов'язково застосовуються для підтвердження діагнозу в комплексі з фізикальним обстеженням та .

Як можна допомогти хворому

При перитоніті хворому призначається операція. Вона передбачає вирішення таких завдань:

• усунути первинне вогнище;
• очистити порожнину живота;
• декомпресувати кишечник;
• дренувати порожнину живота.

Спочатку лікар вдається до знеболювання, яке здійснюється поетапно. Наступним кроком є ​​проведення серединної лапаротомії. При цьому хірург робить великий розріз від пупка до грудини. Потім здійснюється усунення джерела ускладнення. Далі, хірург видаляє випіт із черевної порожнини, здійснює промивання антисептиками та ретельно сушить тканини.

Для виведення газів, що скупчилися в порожнині кишечника у хворого, в тонку кишку вводиться спеціальна трубка. Дренаж передбачає видалення випоту за допомогою гумових чи силіконових трубок. Заключним етапомхірургічного втручання є ушивання рани.

Особливості післяопераційного лікування

Після операції хворий ще якийсь час перебуває у стаціонарі. Післяопераційна терапія передбачає такі способи лікування:

Інфузійна терапія передбачає вливання хворому на ізотонічний розчин хлориду натрію, розчинів глюкози, плазми і кровозамінників. Внутрішньовенно вводяться комбінації метронідазолу з цефалоспоринами та аміноглікозидами. Для профілактики парезу кишківника хворому вводиться прозерин. Для усунення кишкової недостатності показані препарати калію, а також атропін.

У ранньому післяопераційному періоді хворому показано вживання рідкої їжі. Дуже корисні бульйони та рідкі супи. Крім того, дозволяється їсти яйця некруто, овочеве та фруктове пюре. Кількість вершкового масла при цьому слід обмежити.

На 4-й день раціон хворого дозволяється урізноманітнити добре протертим сиром. Можна їсти подрібнену відварену яловичину або баранину. Дозволена відварена протерта риба. Корисно включити в меню хворого м'ясо курки чи індички. Акцент слід зробити на курячому філе.

Можна давати людині, яка перенесла перитоніт, каші на воді: найкраще вівсянку та пшонку. Тимчасово слід виключити грубу клітковину, крім того, хворому потрібно відмовитися від продуктів, вживання яких дратує травний тракт. Не можна пити холодну рідину. Як і їжа, вона має бути кімнатної температури.

Важливо тимчасово обмежити надходження в організм хворого на легкозасвоювані вуглеводи. Від солодкого треба поки що відмовитися. На 6-7 день після операції раціон може бути поповнений підсушеним чорним хлібом, але його потрібно їсти в невеликій кількості.

Насамкінець

– локальне чи дифузне запалення серозного покриву черевної порожнини – очеревини. Клінічними ознаками перитоніту є біль у животі, напруга м'язів черевної стінки, нудота і блювання, затримка випорожнень і газів, гіпертермія, важкий загальний стан. Діагностика перитоніту ґрунтується на відомостях анамнезу, виявленні позитивних перитонеальних симптомів, даних УЗД, рентгенографії, вагінального та ректального досліджень, лабораторних тестів. Лікування перитоніту завжди хірургічне (лапаротомія, санація черевної порожнини) з адекватною передопераційною та післяопераційною антибактеріальною та дезінтоксикаційною терапією.

Зміни в загальному аналізікрові при перитоніті (лейкоцитоз, нейтрофілоз, збільшення ШОЕ) свідчать про гнійну інтоксикацію. Лапароцентез (пункція черевної порожнини) та діагностична лапароскопія показані в неясних для діагностики випадках і дозволяють судити про причину та характер перитоніту.

Лікування перитоніту

Виявлення перитоніту є підставою для екстреного хірургічного втручання. Лікувальна тактика при перитоніті залежить від його причини, однак у всіх випадках у ході операції дотримуються однакового алгоритму: показано виконання лапаротомії, проведення ізоляції або видалення джерела перитоніту, здійснення інтра- та післяопераційної санації черевної порожнини, забезпечення декомпресії тонкої кишки.

Оперативним доступом при перитоніті служить серединна лапаротомія, що забезпечує візуалізацію та досяжність всіх відділів черевної порожнини. Усунення джерела перитоніту може включати ушивання перфоративного отвору, апендектомію, накладення колостоми, резекцію некротизованої ділянки кишки і т. д. Виконання всіх реконструктивних втручань переноситься більш пізній термін. Для інтраопераційної санації черевної порожнини використовуються охолоджені до +4-6 ° С розчини обсягом 8-10 л. Декомпресія тонкої кишки забезпечується шляхом встановлення назогастроінтестинального зонда (назоінтестинальна інтубація); дренування товстої кишки виконується через задній отвір. Операція при перитоніті завершується установкою в черевну порожнину хлорвінілових дренажів для аспірації ексудату та інтраперитонеального введення антибіотиків.

Післяопераційне ведення пацієнтів з перитонітом включає інфузійну та антибактеріальну терапію, призначення імунокоректорів, переливання лейкоцитарної маси, внутрішньовенне введення озонованих розчинів та ін. Для протимікробної терапії перитоніту частіше використовується комбінація цефалоспоринів, аміноглікозидів та метронідазолу, що забезпечує вплив на весь спектр можливих збудників.

У лікуванні перитоніту ефективно використання методів екстракорпоральної детоксикації (гемосорбції, лімфосорбції, оскільки більшість перитонітів є вторинними, їх профілактика вимагає своєчасного виявлення та лікування основної патології - апендициту, виразки шлунка, панкреатиту, холециститу та ін.) післяопераційного перитонітумістить адекватний гемостаз, санацію черевної порожнини, перевірку спроможності анастомозів при абдомінальних операціях.