Фоні якого розвивається перитоніт прободна. Вторинні перитоніти. Загальні принципи лікування перитоніту

Перфоративний перитоніт є одним із найчастіших захворювань черевної порожнини, що потребують невідкладного хірургічного втручання. Діагноз перфоративного перитоніту має бути встановлений своєчасно, оскільки щогодини, що відокремлює момент перфорації від оперативного втручання, значно погіршує прогноз, тому чекати розвитку всієї картини перитоніту - отже прирікати хворого вірну загибель. Найчастішою причиною перфоративного перитоніту, як відомо, є перфорація виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, перфорації туберкульозних та особливо тифозних виразок кишечника, а також перфорації апендикса та жовчного міхура. Якщо у типових випадках перфоративний перитоніт не становить особливих труднощів для діагностики, то у ряду хворих картина захворювання буває надзвичайно заплутаною. Як відомо, протягом гострого розлитого перитоніту можна розбити на два періоди - рефлекторний, коли переважають місцеві явища, та період інтоксикації, коли місцеві явища дещо стихають і з'являються ознаки загальної важкої інтоксикації та симптоми колапсу.

Діагноз буде своєчасним тільки в тому випадку, якщо він встановлений у перший рефлекторний період, оскільки виявлення перитоніту у другому періоді захворювання є вкрай невигідним для хворого і значно погіршує прогноз. На жаль, слід зазначити, що перший період захворювання далеко не завжди виражений з достатньою яскравістю. Здебільшого це залежить від реактивної здатності хворого. У ослаблених хворих спостерігаються дуже слабкі, стерті ознаки рефлекторного періоду; але тут може грати також відому роль і топографія перфорації, так як в черевній порожнині є менш чутливі райони, як, наприклад, задньобокові відділи, малий таз де механічні, хімічні та інфекційні впливи сприймаються значно слабше. Тому при загальному погіршенні стану у ослабленого хворого, там, де можливо очікувати розвитку розлитого перитоніту, як, наприклад, при черевному тифі, раку шлунка, туберкульозі кишечника, післяопераційному періоді і т.п., дослідження черевної порожнини має бути проведено з максимальною ретельністю , та мінімальні явища з її боку мають бути враховані як ознака можливого перитоніту.

Раннє розпізнавання розлитого перфоративного перитоніту базується головним чином на наступних підставах: раптового гострого болю в животі, симптомі Щоткіна-Блюмберга, розвитку пневмоперитонеуму зі зникненням печінкової тупості, зміні пульсу у бік тахікардії, підвищенні лейкоотизу з підвищенням лейкоотизу. а також загального тяжкого стану, хоча шоку, як правило, не спостерігається. При переході в наступний період пригнічення до цього приєднується підвищення температури, наростаючий серцево-судинний колапс, гіпократівська особа, метеоризм, явища паралітичного ілеуса із припиненням відходження газів і калу, розслаблення черевного преса, зменшення болісності та інколи ейфорія. Усі перелічені симптоми які завжди виражені з однаковою чіткістю, тому слід зупинитися докладніше на окремих, найважливіших симптомах.

Раптовий гострий біль у животі є найважливішою ознакою перфорації; вона досягає особливої сили та порівнюється з "ударом кинджала в живіт" при перфорації виразки шлунка у не ослаблених суб'єктів. Інтенсивність болю при перфорації, однак, може давати різні нюанси - від різких болів, здатних викликати шок і рефлекторну зупинку серця, до найменших, при яких хворий зберігає навіть працездатність. Але це буває вкрай рідко і, як правило, хворий змушений лягти. У цьому відношенні дуже цікаве спостереження Маттеса: у хворого був травматичний розрив дванадцятипалої кишки без різких болів, що закінчився летально, після того, як вміст шлунка, що вилився в bursa omentalis, викликав спочатку місцевий гнійник, а потім розлитий перитоніт. Болі при перфоративній виразці локалізуються зазвичай у надчеревній ділянці, частіше праворуч, іноді у правому підребер'ї та значно рідше зліва. Нерідко, як вказував Ю. Ю. Джанелідзе (1954), болі іррадують у надпліччя, що є дуже, на його думку, характерним для перфорації виразки.

Слід мати на увазі, що прикриті перфорації можуть давати короткочасні інтенсивні болі, а потім вони вщухають і хворий може досить тривалий час почуватися цілком задовільно і залишатися на ногах.

Приклад: хворий В., 44 років, увечері відчув різкі болі в надчеревній ділянці, в нижніх відділах грудної клітки та лівому боці, що заважали йому спати. До ранку болю стихли і він подався на роботу, а звідти у справах служби поїхав до іншої установи, де в нього знову з'явилися болі в нижніх відділах грудної клітки, у надчеревній ділянці та лівому боці. Викликаний лікар запідозрив у нього стенокардію та терміново відправив до лікарні. При огляді хворий скаржився на сильні болі в ділянці грудей і подложечкой, що заважали дихати, язик був вологий, злегка обкладений, межі серця нормальні, тони приглушені, пульс 76 за хвилину, гарного наповнення, артеріальний тиск 120/80. Електрокардіограма не дала суттєвих відхилень від норми. Тварина була різко напружена, в акті дихання брав участь слабо. Симптом Щоткіна-Блюмберга був негативним. Болючість живота навіть при глибокій пальпації була незначною, межі печінкової тупості дещо зменшені. Лейкоцитів 13100 в 1 мм3, з них 8% паличкоядерних, 72% нейтрофілів, 2% еозинофілів, 13% лімфоцитів та 5% моноцитів, температура 36,8 °.

Припустили можливість прикритої перфорації виразки і запропонував зробити рентгеноскопію черевної порожнини виявлення пневмо-перитонеума, проте через пізнього часу цього зробити вдалося. Дуже кваліфікований хірург категорично відкинув перфорацію виразки. Хворий був залишений у терапевтичному відділенні, йому було дано знеболююче на ніч, і він тривожно проспав до ранку. Вранці у нього з'явилися часті болючі позиви на сечовипускання, стан хворого значно погіршився, температура піднялася до 37,1 °, лейкоцитоз - до 18 300, пульс - до 100 за хвилину. Мова була обкладена, але волога, живіт різко здутий і в акті дихання не брав участі. Печінкова тупість не визначалася, перистальтика (при аускультації) також не відчувалася. Крім того, відзначалася болючість унизу живота при похитуванні, що віддавала в ліву лопатку. З діагнозом непрохідність кишечника та перитоніт хворий був терміново спрямований на операцію, де були виявлені перфорація виразки шлунка та розлитий перитоніт. Хворий важко переніс операцію та післяопераційний період та був виписаний через 3 місяці після операції.

При перфорації кишечника болі локалізуються залежно від топографії перфоративної ділянки частіше в правій половині живота, але іноді в районі пупка або малому тазі, даючи хворобливе сечовипускання і часті болючі позиви. Болі в животі далеко не завжди з'являються раптово; перфорації передує більш менш тривалий період загострення виразкових болів. Проте, з іншого боку, перфорація виразки може статися серед повного благополуччя. При розпізнаванні перфоративного перитоніту велике значення мають анамнестичні дані. При підозрі на перфорацію особливо важливо брати до уваги ті захворювання, які можуть дати перфорації, наприклад виразка шлунка, туберкульоз кишечника, а також післяопераційний період тощо. У більшості хворих вдається відзначити більш менш тривалий виразковий анамнез. Однак перфорації можуть стати першим симптомом виразки шлунка, як грім серед ясного неба; нам відомий випадок тяжкої перфорації виразки шлунка у лікаря, який ніколи раніше не скаржився на шлунок і навіть навпаки вважав його особливо здоровим.

Другим надзвичайно важливим симптомом перфорації є напруга стінок живота, так званий "дископодібний живіт". Ступінь напруги живота у різних хворих, безумовно, виражена по-різному, і це залежить головним чином стану самих черевних м'язів. У типових випадках можна промацати і навіть бачити оком западіння шкіри дома сухожильных перемичок прямих м'язів живота. Для виявлення напруги живота не потрібно форсувати пальпацію, особливо зігнутими пальцями руки. Пальпувати потрібно ніжним рухом, що погладжує, витягнутою долонею. Робити це необхідно дуже обережно, затримуючись на окремих найбільш напружених ділянках на більш тривалий час, чекаючи моменту вдиху, коли живіт, що активно напружується хворим під час крику, напруження або надмірної чутливості, розслабляється. Неприпустимо, якщо лікар відмовляється від дослідження живота через побоювання заподіяти біль. Необхідно твердо пам'ятати, що за вмілої пальпації завжди, навіть за різкої хворобливості живота, можна отримати дуже цінні дані для діагностики. При пальпації виявляється вкрай важлива ознака загального або місцевого перитоніту - симптом Щоткіна-Блюмберга, який полягає у появі болю при раптовому відібранні руки після поступового натискання на живіт.

Необхідно також досліджувати черевні рефлекси, що зникають при різкій напрузі черевного пресу. Напруга м'язів черевного преса, крім того, викликає зміни дихального акту і дихання набуває верхньогрудного типу - "живот не бере участі в диханні". Цей феномен легко виявляється під час огляду живота під час форсованого дихання. Менш цінною ознакою перитоніту є прогресуюче зникнення печінкової тупості (зліва направо), що залежить від утворення пневмоперитонеуму або здуття ободової кишки. Хоча розвиток пневмоперитонеуму, згідно з даними багатьох, відноситься до ранніх і вкрай важливих ознак перфоративного перитоніту, виявлення його за допомогою перкусії печінкової тупості вельми ненадійне, тим більше, що її зникнення частіше залежить від паралітичного здуття ободової кишки, тобто. є пізнім симптомом перитоніту. Для виявлення початкових стадій пневмоперитонеуму набагато надійніше робити рентгенограму, яку по можливості потрібно робити у всіх сумнівних випадках, оскільки наявність пневмоперитонеуму є вирішальним для діагностики виразки.

Для виявлення пневмоперитонеуму застосовується переважно рентгенографія верхніх відділів живота. Знімок бажано робити у вертикальному положенні. При скупченні газу в черевній порожнині між тінню печінки і лінійною тінню фрагми з'являється серповидна смуга просвітлення на місці газу, що скупчився. Визначення наявності пневмоперитонеуму можна робити і при горизонтальному положенні хворого на спині або на боці; тоді робиться профільний знімок верхньої частини живота і виявляється смуга просвітлення між тінню печінки та тінню ребер та діафрагми. При подальшому розвитку розлитого перитоніту утворюється вільна рідина в черевній порожнині; іноді вона з'являється дуже рано – "ранній ексудат"; тому необхідно завжди проводити перкусію пологих, бічних відділів живота чи досліджувати живіт методом виявлення тремтіння гидатид, тобто. перкутувати на розчепірених пальцях, коли одним з пальців сприймається відчуття хиблення. Для виявлення раннього ексудату необхідно застосовувати тиху перкусію, оскільки за гучної перкусії притуплення над ексудатом може маскуватися кишковим тимпанітом.

Однак наявність ексудату в черевній порожнині в більшості випадків є вже відносно пізнім симптомом, при якому хірургічне втручання дає малоутішні результати. Для діагностики перфоративного перитоніту велике значення має поява лейкоцитозу зі зсувом лейкоцитарної формули вліво та появою у тяжких випадках мієлоцитів. Діагностика гострого перитоніту часто утрудняється ще й тим, що протягом його нерідко відзначається період ремісії або затишшя, що здається, коли рефлекторні явища стихають, а явища інтоксикації ще не досягають вираженого ступеня і не викликають тривоги. При дослідженні хворого у цьому періоді можна отримати заспокійливі дані. Приклад: хворий був доставлений до хірургічного відділення з діагнозом лікаря "розлитий перитоніт" і не був своєчасно оперований через те, що неясні місцеві явища були оцінені як перитонізм при крупозній пневмонії на підставі наявності вологих хрипів у нижній частці правої легені.

Як зазначалося вище, в пізніших стадіях перитоніт супроводжується сухістю язика, почастішанням пульсу, паралітичним ілеусом з метеоризмом, припиненням відходження газів і калу, блювотою, відрижкою та гикавкою. Всі ці явища, безсумнівно, мають значення у діагностиці розлитого перитоніту, але їх не може бути доказом для виключення перитоніту. Стосовно пульсу слід пам'ятати, що в перший момент перфорації може спостерігатися брадикардія, а іноді екстрасистолія як прояв подразнення блукаючого нерва; надалі, проте, настає тахікардія і більш менш швидке падіння наповнення пульсу. Паралітичний Ileus із припиненням відходження калу та газів, а також зникнення перистальтичних шумів при аускультації живота є симптомами вкрай важливими; на жаль, це пізні симптоми перитоніту, як і метеоризм, що є наслідком парезу кишківника; однак паралітичний Ileus далеко не завжди виражений чітко. Так, наприклад, у одного хворого з розлитим перитонітом на ґрунті випорожнення абсцесу печінки в черевну порожнину був до останнього дня хвороби рідкий стілець, і за 5 годин до смерті вдалося при аускультації живота виявити виразні перистальтичні шуми.

Сухість мови також є дуже цінною ознакою перитоніту. Її необхідно визначати не лише оглядом мови, але також за допомогою обмацування пальцем. З підсобних засобів при встановленні діагнозу можна рекомендувати визначення наявності індикану в сечі, що вказує на підвищене гниття у кишечнику. Поява індикану в сечі при перитоніті спостерігається досить постійно, але його не виключає даного захворювання. Таким чином, ще раз необхідно нагадати, що діагностика має базуватися на сукупності явищ, і кожен симптом, взятий окремо, не може бути ні безумовно позитивною, ні безумовно негативною ознакою. За даними Ю. Ю. Джанелідзе, найчастіше (25,5%) зустрічаються помилки при диференціації перфорації виразки та гострого апендициту. Тим часом, як вказує Ю. Ю. Джанелідзе, на початку захворювання симптоматика перфорації виразки та гострого апендициту мало подібні та диференціювати ці два захворювання цілком можливо. Перфорація виразки викликає бурхливу реакцію відразу всієї очеревини, тоді як при гострому апендициті переважають місцеві подразнення очеревини.

При перфорації виразки подразнення всієї очеревини поступово стихають, і ексудат, слідуючи анатомічними каналами, накопичується переважно в правій здухвинній ділянці та малому тазі; де й виявляються хворобливі явища. Навпаки, при гострому апендициті поразка очеревини має схильність поширюватися дедалі далі, захоплюючи дедалі нові ділянки очеревини та сусідні органи. Загальні явища при гострому апендициті розвиваються поступово, даючи спочатку неясні симптоми як нездужання і легких диспептичних розладів, тоді як перфорація проявляється раптово, бурхливо і водночас дає важку картину. Таким чином, для диференціальної діагностики перфорації виразки та гострого апендициту надзвичайно важливо правильно оцінити початкові явища захворювання. Якщо лікар не застане початкових явищ і недостатньо чітко збере анамнез, може легко впасти в помилку. Не менші труднощі зустрічаються при диференціації від перитонізму, властивого деяким інфекційним захворюванням та особливо крупозної пневмонії, а також від печінкової, ниркової та кишкової кольк.

Гострий перитоніт іноді доводиться диференціювати від гострого панкреатиту та гематоми передньої стінки живота. Гострий панкреатит порівняно рідкісне захворювання, він становить 0,82% всіх випадків гострого живота. У розвитку його істотну роль відіграє інфекція, а також судинні розлади – крововилив, стаз, тромбоз та алергічні зміни судинної стінки. Гострий панкреатит часто виникає у зв'язку з переїданням у осіб, які страждають на атеросклероз і хронічні захворювання печінки та жовчних шляхів. Основним симптомом гострого панкреатиту є сильні болі, здатні спричинити шок і навіть смерть. Болі локалізуються в епігастральній ділянці та іррадіюють у спину, плечі, підребер'я, поперек, а іноді в стегна. Крім болю, спостерігаються завзяті, часті, іноді неприборкані блювання. Хворі на гострий панкреатит кидаються в ліжку, стогнуть і навіть кричать від болю. Обличчя хворого сірувато-бліде і вкрите липким потом, склери іноді дещо іктеричні, язик сухий і обкладений бурим нальотом. Температура зазвичай нормальна або навіть знижена, пульс прискорюється не відповідно до температури.

Дослідження живота виявляє здуття у верхніх відділах та болючість при пальпації в епігастральній ділянці, напруга стінки живота виражена не різко, а у ряду хворих навіть відсутня. Крім того, не вдається визначити пульсацію черевної аорти в надчеревній ділянці. Істотними ознаками гострого панкреатиту є також підвищення вмісту діастази у сечі (понад 64 од.) та нейтрофільний лейкоцитоз. Гематома передньої стінки живота спостерігається при тупих травмах, а також при спонтанних розривах судин черевної стінки та змінених м'язах при тяжких інфекціях, вагітності та у літніх людей. Гематома стінки живота характеризується утворенням пухлини, різкими болями в животі, особливо під час руху, та напругою черевного преса внаслідок подразнення очеревини. Крім того, як зазначалося вище, перфоративний перитоніт іноді доводиться диференціювати від нападу стенокардії та гострого інфаркту міокарда.

На закінчення необхідно відзначити, що гострий перитоніт може розвинутися гематогенним шляхом як ускладнення стрептококової інфекції, частіше ангіни або бешихи. Тому неясні спочатку перитонеальні явища у хворих, які недавно перенесли ангіну або бешихове запалення, повинні насторожувати увагу лікаря; такі хворі повинні обстежуватися повторно, і наскільки можна спільно з хірургом.

За нашими даними, вторинні перитоніти становлять 75,3% від усіх перитонітів у новонароджених. Найчастіше причиною перитоніту були виразково-некротичний ентероколіт (52,5%) та вроджені вади розвитку. Значно рідше спостерігалися післяопераційний (9%) та посттравматичний перитоніти (4%).

Кожна з груп вторинних перитонітів у новонароджених має особливості клінічної та рентгенологічної картини, методів обстеження та лікування.

Перитоніти при виразково-некротичному ентероколіті

Перитоніти при виразково-некротичному ентероколіті виникають внаслідок перфорації порожнистого органу або інфікування черевної порожнини через витончену виразками стінку кишки, а також при прикритих перфораціях. Перитоніт - найчастіше ускладнення (86,5%) нової виразки.

Недоношені діти від загальної кількості новонароджених з перитонітами при виразково-некротичному ентероколіті становлять, за нашими даними, 53,1%.

Перитоніти при виразково-некротичному ентероколіті без перфорації порожнистого органу.Ця форма перитоніту у немовлят, за нашими даними, зустрічається майже в 2,5 рази рідше, ніж запалення очеревини внаслідок перфорації кишечника.

клінічна картинаПерітоніта без перфорації порожнистого органу розвивається поступово, на тлі симптомів ентероколіту або інших захворювань (сепсис, родова травма, глибока недоношеність) Найчастіше симптоматика проявляється після 3-го тижня життя. Ті, що мали місце зри-вання переходять вблювоту Дитина не утримує їжі – введене через зонд молоко виливається назовні. Стілець частий, рідкий, нерідко з кров'ю у вигляді прожилок. У міру наростання перитоніту калові маси виділяються в убогій кількості зі слизом, гази відходять погано, іноді з'являється кишкова кровотеча.

Першим симптомом при огляді є наростаюче здуття живота. Якщо відомо, що дитина хвора на ентероколіт, то це розцінюють як її прояв. Загальний стан погіршується. Бліда шкіра набуває сірого відтінку Живот збільшений, різко виражена розширена венозна мережа. Виразні набряки нижніх відділів черевної стінки, статевих органів, іноді поперекової області та нижніх кінцівок. У ряді випадків на тлі пастозності черевної стінки утворюється гіперемія шкіри. М'язове напруження черевної стінки виявляють рідко. Пальпація живота викликає занепокоєння дитини. При перкусії виявляють притуплення у нижніх відділах живота та у пологих місцях. Кишкова перистальтика за даними аускультації в'яла, а в міру наростання перитонеальних симптомів згасає,

У крові відзначається значний лейкоцитоз із різким зрушенням у формулі вліво. У запущених випадках і при тяжкому перебігу виявляють токсичну зернистість нейтрофілів. Більшість дітей визначають підвищення гематокритного числа, гіпохлоремію, гіпокаліємію, метаболічний ацидоз.

Нерідко є зміни у сечі (білок, свіжі еритроцити, лейкоцити, зернисті циліндри).

У зв'язку з труднощами діагностики перитоніту на тлі виразково-некротичного ентероколіту у глибоконедоношених дітей необхідні ретельне спостереження за дитиною та аналіз наявних симптомів у динаміці-погіршення стану, зменшення маси тіла, здуття жи-

вота, поява розширеної венозної мережі на ньому, набряки зовнішніх статевих органів, дані дослідження крові.

необхідно робити у всіх випадках підозри на перитоніт, починаючи з оглядової рентгенографії черевної порожнини. Рентгенологічна картина неперфоративного перитоніту подібна до такої при первинному перитоніті. На відміну від останнього є пористість - "пневматоз" кишкових стінок та їх потовщення, характерні для виразково-некротичного ентероколіту.

Диференційну діагностикуперитоніту без перфорації слід проводити з виразково-некротичним ентероколітом без ускладнень, первинним перитонітом, уродженою кишковою непрохідністю, гострою формою хвороби Гіршпрунга.

Виразково-некротичний ентероколітпри гострій течії нерідко симулює картину «гострого живота» - з'являються здуття живота, затримка випорожнень і газів, блювання. Однак у таких дітей відсутня набряклість черевної стінки та статевих органів, мало змінена кров. При рентгенологічному дослідженні не виявляють симптомів, притаманних перитоніту.

Первинний перитонітмає дуже подібну клінічну та рентгенологічну картину. Диференціювання здійснюють на підставі симптомів ентероколіту, що були до ускладнення, і характерною для останнього рентгенологічної картини («пористість» кишкової стінки).

(Низька) проявляється з перших днів життя, а ускладнення виразково-некротичного ентероколіту частіше виникають на 3-4-му тижні життя. Крім того, наявність характерної для непрохідності рентгенологічної картини допомагає розпізнавати ці захворювання.

Гостра форма хвороби Гіршпрунгаіноді створює великі труднощі при диференціальній діагностиці з перитонітом, що починається на тлі виразково-некротичного ентероколіту. У дітей із зазначеною пороком розвитку товстої кишки так само, як при перитоніті, збільшений живіт, черевна стінка – з розширеною венозною сіткою, нерідко набрякла. Відсутній стілець, є блювання. Крім того, у дітей з хворобою Гіршпрунга іноді настає виразка стінки товстої кишки, що супроводжується симптомами, подібними до ентероколіту. Діагноз хвороби Гиршпрунга встановлюють виходячи з характерних рентгенологічних ознак (збільшення товстої кишки, іноді наявність звуженої зони - аганглиоза). Набряклість передньої черевної стінки у таких дітей, як правило, зникає після ефективних сифонних клізм.

Лікування.Перитоніти без перфорації порожнистих органів лікують консервативно, і лише у випадках безуспішності консервативної терапії чи приєднання інших ускладнень показано оперативне лікування.

Консервативне лікування перитоніту має бути комплексним і складається з антибактеріальної, детоксикаційної, антипаретичної, загальнозміцнюючої терапії.

При вступі до стаціонару дитину направляють у відділення реанімації, де поміщають у кувез. Відразу беруть кров та сечу на клінічний та біохімічний аналізи та приступають до детоксикаційної терапії. Кількість і характер розчину, що вливаються, залежать від віку дитини, її стану, ступеня ексикозу, інтоксикації та порушень електролітного обміну. Правильність рідинної терапії контролюють щоденними дослідженнями крові (гематокритне число, іонограма, КОС) та сечі. Враховують діурез.

Парентеральне харчування продовжують, доки припиниться блювота чи зникне застійний вміст у шлунку і зменшаться перитонеальные явища. Зазвичай з 3-4-го дня після надходження дитини починають напувати чаєм, а потім годувати зцідженим грудним молоком по 10 мл кожні 2 год. За відсутності блювоти кількість молока щодня збільшують.

Для антибактеріального лікування призначають антибіотики широкого спектра дії, краще внутрішньовенно; бажано поєднання двох антибіотиків. Зміну курсів антибіотиків проводять кожні 7-8 днів, при тривалому застосуванні призначають ністатин. При отриманні даних бактеріологічного дослідження (калу, крові, мазків із зіва) вводять антибіотики, яких чутливі мікроорганізми.

Для боротьби з парезом кишечника з 1967 р. у нашій клініці застосовується продовжена епідуральна анестезія [Баїров Р. Д., ПарнесД. І., 1976]. Кожні 3-4 години в перидуральний простір вводять тримекаїн у віковій дозі протягом 4-6 днів. На тлі цього посилюється перистальтика, досягається аналітичний ефект, покращується мікроциркуляція у кишковій стінці. Якщо з технічних причин катетер в перидуральний простір ввести не вдається, роблять паранефральні новокаїнові блокади.

Для профілактики та лікування легеневих ускладнень призначають зволожений кисень, дітей не сповиють, перекладають у кувезі у різні положення, ставлять гірчичники, своєчасно спорожняють шлунок (попередження аспірації!).

Всім дітям зперитонітами призначають фізіотерапію УВЧ 2 рази на добу (в гострому періоді), потім протиспайкову терапію (електрофорез калію йодиду, лідази, новокаїну на сонячне сплетення).

Проводячи лікування при неперфоративному перитоніті слід пам'ятати про можливість перфорації кишечника. Тому при наростанні перитонеальних явищ або погіршенні загального стану необхідно провести оглядову рентгенограму при вертикальному положенні виявлення вільного газу.

При підозрі на перфорацію кишечника чи неефективності консервативних заходів показано операцію.

Розроблена в останні роки методика діагностики та лікування неперфоративного перитоніту дозволяє сподіватися на покращення результатів терапії цього тяжкого захворювання у новонароджених дітей

Перфоративний перітоніт.Перфорація порожнистого органу - найчастіше ускладнення виразково-некротичного ентероколіту, висвітлене у публікаціях. Однак до цього часу діагностика перфоративного перитоніту у новонароджених дітей недостатньо своєчасна, і цілком природно, що відсутність потрібного лікування призводить до високої летальності в цій групі новонароджених.

Клінічна картина.Діти, що спостерігалися нами, надходили до стаціонару у віці від 1 до 13 днів і тільки 1/5 частина були старші 1міс. Симптоми перитоніту при перфорації виражені чіткіше, ніж за інших форм запалення очеревини.

Перфорація характеризується раптовим погіршенням загального стану дитини, яка при цьому блідне і сильно турбується, а потім стає млявим, іноді впадаючи в колаптоїдний стан. Наростає пероральний ціаноз, дихання стає частим, поверхневим, пульс – м'яким чи ниткоподібним. Виражена тахікардія, рідше – брадикардія. Іноді пульс на периферичних артеріях не визначається. З'являється блювання, поступово вміст стає застійним. Стілець затриманий, після введення газовідвідної трубки відходить слиз із прожилками крові.

При огляді привертає увагу різке здуття живота. Черевна стінка розтягнута, блищить, поверхневі вени розширені. Через кілька годин після прободіння з'являються пастознесть н гіперемія шкіри нижніх відділів живота, набряк статевих органів. Іноді набряки поширюються на поперекові області, а в запущених випадках-і на нижні кінцівки. У дітей з пупковою або пахвинною грижею відзначаються випинання н різка напруга останньої, шкіра над нею гіперемована, набрякла, у ряді випадків при пальпації визначається напруга м'язів черевної стінки. При перкусії – тимпаніт та зникнення печінкової тупості; при аускультації кишкові шуми часто відсутні («німий» живіт).

У крові відзначається лейкоцитоз з різким зсувом у формулі вліво. При пізньому надходженні та тяжкій інтоксикації виявляють токсичну зернистість нейтрофілів, анізоцитоз, пойкілоцитоз. Більшість дітей визначають підвищення гематокритного числа, гіпохлоремію, гіпокаліємію, метаболічний ацидоз. Нерідко є зміни у сечі (білок, свіжі еритроцити, лейкоцити, зернисті циліндри). Для полегшення діагностики можна застосувати реакцію Сгамбаті.

Симптоматика захворювання у недоношених дітей стерта, і рівень вираженості ознак перфорації незначна. Привертають увагу збільшення блідості шкіри, адинамія дитини і різке здуття живота. Крім того, затримка стільця і блювання застійним вмістом вказують на захворювання, що розвивається. Набряклість передньої черевної стінки та її гіперемія найчастіше відсутні. Нерідко єдиним виразним симптомом перитоніту буває набряк зовнішніх статевих органів або пастозність шкіри над лобком. У ряду хворих при пізній діагностиці з'являються щільні набряки нижніх кінцівок та поперекової області. Зазвичай це розцінюється як склерема.

Вважають, що у недоношених дітей внаслідок зниження захисних властивостей організму та анатомічних особливостей перитоніти протікають за типом розлитого запалення. Однак на підставі опублікованих даних останніх років і наших спостережень можна зробити висновок, що у недоношених дітей перитоніт може протікати на кшталт відмежованого, локалізованого в різних частинах черевної порожнини. Найчастіше ці вогнища запалення розташовуються під печінкою або селезінкою, а також у здухвинних областях. Відмежування процесу відбувається за рахунок склеювання кишкових петель або припаювання їх до парієтальної очеревини та капсули паренхіматозних органів.

У випадках відмежованого перитоніту явища інтоксикації виражені менше. На тлі здутого живота відзначається локалізований набряк черевної стінки (найчастіше в клубових або підреберних областях), іноді цей набряк має вигляд інфільтрату (приймається за некротичну флегмону), особливо в тих випадках, коли над ним з'являється гіперемія шкіри. Через кілька днів на місці інфільтрату може з'явитися флюктуація. При незнанні клінічних проявів перфоративних перитонітів у глибоконедоношених дітей діагностика цього захворювання можлива, хоч і дуже складна.

Рентгенологічне дослідженняграє велику роль у встановленні діагнозу. У більшості дітей з перфорацією порожнистого органу на оглядовій рентгенограмі при вертикальному положенні під обома куполами діафрагми видно вільний газ (мал. 81), який у латеропозиції виявляється над петлями кишечника, у передньої черевної стінки.

У випадках, коли запальний процес протікає на кшталт відмежування (через 24-36 год від перфорації), вільний газ іноді не визначається або простежується у вигляді обмежених позакишкових повітряних порожнин з рівнями рідини. Це з розвитком великого спайочного процесу.

Для «прикритих» перфорацій кишечника характерний симптом «комірки» (скупчення бульбашок повітря між петлями кишечника або «пневматоз» кишкової стінки), що виявляється тільки на рентгенограмах гарної якості.

Диференційну діагностикуперфоративних перитонітів слід проводити з іншими видами запалення очеревини, вродженою кишковою непрохідністю, парезом кишечника будь-якого походження, кровотечею в черевну порожнину та заочеревинний простір, зі склерею у глибоконедоношених дітей, некротичною флегмоною передньої черевної стінки.

Первинний та неперфоративний перитонітна тлі виразково-некротичного ентероколіту відрізняють за більш повільним розвитком процесу, менш яскравим клінічним проявам захворювання.

Основну роль у діагностиці відіграє рентгенологічне дослідження, при якому у випадках перфоративних перитонітів, як правило, виявляють характерну картину.

Вроджена кишкова непрохідність(Низька) зазвичай проявляється з перших днів життя дитини. Найбільш яскравий симптом – відсутність меконію від народження. При огляді може бути виявлено клінічну картину, подібну до перитоніту. Діагностиці допомагає рентгенологічне дослідження: наявність множинних рівнів (чаш Клойбера) і вузької товстої кишки, що спалася (на іригограмі) вказує на кишкову непрохідність.

У випадках ускладнення кишкової непрохідності перфорацією переростеної вище перешкоди кишки диференціювання утруднене, і остаточний діагноз встановлюють під час екстреної операції, яка показана при цих захворюваннях.

Паретична кишкова непрохідністьзазвичай виникає у новонароджених дітей внаслідок родової травми, пневмонії, ентероколіту, сепсису та ін. При вираженому парезі кишечника живіт здутий, черевна стінка розтягнута, венозна мережа розширена. Диференціюванню допомагає відсутність напруги, набряку передньої черевної стінки та зовнішніх статевих органів, а також вільного газу або випоту на оглядовій рентгенограмі черевної порожнини.

Кровотеча в черевну порожнинупри родовій травмі паренхіматозних органів може виявитися як у перші години після народження, так і через 5-7 днів (при підкапсульних розривах). При огляді живота у випадках виявляється картина, подібна до перфоративним перитонітом. Відмінністю є синюшність черевної стінки, особливо в області пупка, падіння вмісту гемоглобіну та кількості еритроцитів, а також відсутність вільного газу в черевній порожнині на оглядовій рентгенограмі.

Кровотеча у заочеревинний простірвнаслідок розриву нирки або надниркового залози також супроводжується анемією, відсутністю вільного газу в черевній порожнині та характерною для заочеревинної гематоми рентгенологічною картиною (відтіснення кишкових петель допереду, особливо виразне на бічній рентгенограмі).

Склеремадоводиться диференціювати у тих дітей з перитонітом, у яких виникають щільні набряки нижніх кінцівок, подібні до склери. Правильний діагноз останньої встановлюють на підставі поширення набряків (при склеремі вони спочатку виникають на нижніх кінцівках, а потім переходять на передню черевну стінку та поперекові області, при перитоніті – навпаки), відсутності гіперемії шкіри та розширення венозної мережі передньої черевної стінки. У неясних випадках виробляють оглядову рентгенограму черевної порожнини.

Некротичну флегмону новонародженихпри локалізації в нижніх відділах передньої черевної стінки диференціюють від перфоративного перитоніту на підставі швидкого поширення процесу (протягом кількох годин), а також відсутності напруги та здуття живота. У сумнівних випадках призначають оглядову рентгенограму черевної порожнини.

Лікування.Перитоніти, що виникли внаслідок перфорації кишківника, підлягають терміновому оперативному втручанню. При виражених явищах інтоксикації та дегідратації показано короткочасне передопераційне лікування.

Передопераційна підготовкадітей з перфоративним перитонітом не перевищує 2-3 години і спрямована на зменшення інтоксикації, ексикозу, відновлення гомеостазу. Дитину поміщають у кувез, що обігрівається, дають кисень. Обов'язкове відсмоктування шлункового вмісту (аспірація блювотних мас!). При пневмонії санують трахеобронхіальне дерево. Починають детоксикаційну терапію.

Вибір способу операції грає велику роль результаті захворювання. Операцію проводять під ендотрахеальним наркозом із переливанням крові.

Техніка операції. Трансректальна або парамедіанна лапаротомія. Гнійний випіт беруть на посів та видаляють електровідсмоктувачем. У корінь брижі вводять 5-7 мл 0,25% розчину новокаїну і дуже обережно (щоб не пошкодити напружені та набряклі кишкові петлі) виробляють ревізію черевної порожнини. Ревізія має бути ретельною, тому що перфоративних отворів буває кілька і вони можуть розташовуватись у різних відділах кишечника. Враховуючи, що найчастіше виразки спостерігаються в поперечній ободовій кишці, її слід оглянути особливо уважно.

За наявності окремих перфоративних отворів невеликих розмірів (до 0,5 см) та помірного набряку кишкової стінки в області виразки роблять їх зашивання дворядними швами атравматичною голкою у поперечному напрямку, щоб не викликати звуження просвіту кишки. Знаходження перфорації в червоподібному відростку вимагає апендектомії.

Якщо в стінці кишки є дефект тканин розміром більше 0,5 см (ми спостерігали дефекти до 5-6 см завдовжки з розплавленням кишкової стінки) або навколо виразки визначається інфільтрація, то показано резекцію кишки в межах здорових тканин та утворення кишкового анастомозу (на тонкій кишці ) або подвійний колостоми. Дистальна колостома необхідна для тренування товстої кишки в післяопераційному періоді для попередження її атрофії. За нашими спостереженнями, у тих дітей, яким дистал'ний кінець кишки зашивався, а не виводився назовні, настало різке звуження вимкненого відділу, що змусило в подальшому відкласти реконструктивну операцію і проводити протягом 2-3 місяців тренувальні клізми для розширення просвіту дистального відділу товстої кишки.

При множинних перфораціях (вони частіше локалізуються на обмеженій ділянці товстої кишки) також показані резекція ураженої ділянки в межах здорових тканин та утворення подвійної колостоми,

При розташуванні дефекту в стінці сліпої кишки необхідно проводити резекцію ілеоцекального кута з утворенням ілеостоми та колостоми.

У черевну порожнину через окремі проколи вводять два ніпельні дренажі для вливання розчину антибіотиків у післяопераційному періоді. Рану черевної стінки.пошарово зашивають наглухо.

Якщо при ревізії черевної порожнини випадково виявляють місце раніше прикритої перфорації, то застосовують тактику, подібну до тієї, яку використовують для лікування перфорації кишечника.

Післяопераційне лікуваннядітей з перитонітами залежить від віку дитини, тяжкості її стану, виду оперативного втручання та наявності поєднаних захворювань та ускладнень.

У післяопераційному періоді застосовують консервативну терапію, наведену вище для неперфоративних перитонітів.

При парентеральному харчуванні у дітей з кишковими норицями слід ретельно стежити за станом водно-електролітного обміну (передусім хлоридів і калію), оскільки виключення товстої кишки призводить до порушення цих видів обміну, особливо у новонароджених перших днів життя. Строго враховують не тільки добовий діурез, але також виділення зі свищів та шлунка. Після формування дистальної колостоми її можна використовувати для краплинних введень теплих розчинів.

Терміни початку годування через рот залежать як від стану функції кишечника, а й від типу операції. Дітей, яким зроблено зашивання перфораційного отвору, слід годувати не раніше 3-4-го дня після втручання, а у випадках утворення кишкових свищів – після зникнення блювоти. Відсмоктування застійного вмісту та промивання шлунка здійснюють протягом 2-3 днів і припиняють по ліквідації зеленого забарвлення рідини, що евакуюється.

Всім дітям протягом 3-4 днів у черевну порожнину вводять антибіотики широкого спектра дії.

При вираженому парезі кишківника застосовують епідуральну анестезію.

Якщо при накладенні кишкових нориць на слизовій оболонці було видно велику кількість виразок, то в колостоми щодня 2-3 рази вводять масляні емульсії або вазелінове масло (3-4 мл).

З перших днів після операції слід ретельно доглядати рану і колостому, попереджаючи затікання кишкових виділень на післяопераційну рану. Для цього дітей укладають на той бік, на якому розташована колостома, щоб кишковий вміст стікав униз. Крім цього, відразу після утворення кишкового свища шкіру навколо нього обробляють підігрітою пастою Лассара і між свищем і післяопераційною раною наклеюють поліетиленову прокладку, що прикриває у вигляді фартуха колостому.

Шви знімають на 10-12 день після операції. Обов'язково проводять курс протиспайкової терапії. Виписують із стаціонару з нормалізації обмінних процесів, картини крові, за наявності стійкого збільшення маси тіла, зникнення патологічних домішок та прихованої крові в калі. Якщо захворювання протікало на тлі сепсису, то дитину слід перекладати в терапевтичну клініку для продовження лікування.

У дітей з колостомами через 3 тижні після операції починають застосовувати (по 2 рази на день) тренувальні клізми, щоб не звузився вимкнений відрізок кишки. Для цього дистальну колостому вводять газовідвідну трубку на глибину не більше 5 см і через неї вливають фурацилін, риванол і кип'ячену воду. Якщо розчин витікає відразу після введення, то сідниці дитину затискають на 10 хв. Кількість рідини для клізми залежить від віку дитини, маси тіла та довжини вимкненої кишки. Такі клізми дитина має отримувати до вступу на ІІ етап операції.

Вконтакте

Однокласники

- запалення очеревини, що частіше викликається збудником інфекції, що супроводжується важким загальним станом організму.

Як правило, перитоніт загрожує життю пацієнта та потребує невідкладної медичної допомоги. Прогноз у разі несвоєчасного чи неадекватного лікування перитоніту дуже несприятливий.

Симптоми перитоніту

Під час перитоніту відбувається загальна інтоксикація організму. Брюшинний покрив, рівний за площею кожному покриву людини, дозволяє розвиватися нагноительному процесу дуже швидко, після чого організм хворого наповнюється токсинами, що викликає загальну імунологічну перебудову організму.

Початок перитоніту супроводжується стійким парезом кишечника, набряклістю очеревини, а надалі виникає розлад гемодинаміки зі зниженням артеріального тиску. Після цього етапу падає білково-утворююча функція печінки, знижується рівень білка, порушується його синтез. У крові наростає вміст амонію та гліколю. У надниркових залозах змінюються клітини, у легенях відбувається застій крові та набряк, виникає ослаблення серцевої діяльності. У нервовій системі відбуваються великі зміни, часто необоротні. Страждає головний мозок, його клітини набухають, збільшується кількість спинномозкової рідини, порушується водний, вуглеводний та вітамінний обміни. Білкове голодування дуже гостре, відбуваються зміни у печінці та нирках, в організмі накопичуються проміжні продукти обміну.

Симптоми перитоніту залежать від виду та поширеності запалення. Зазвичай виникають нудота і блювота, що не приносять полегшення, помилкові позиви на сечовипускання, дефекацію, значне підвищення температури тіла та болю в животі. Як правило, біль виникає раптово, у чітко визначеній ділянці. Поява та характер болю іноді порівнюють із відчуттями при ударі кинджалом. Біль дуже інтенсивний, з тенденцією до поширення. Часто біль постійний, але іноді виникає симптом уявного благополуччя, коли хворий відчуває сильний біль, але потім біль стихає, тому що рецептори на очеревині адаптуються, (і це є небезпечним моментом), але потім через 1-2 години біль з'являється з новою силою, оскільки розвивається запалення очеревини. Характерний зовнішній вигляд хворого - шкіра бліда, іноді сіро-землистого або синюшного відтінку, вкрита холодним потом.

Формується один або кілька абсцесів, а після лікування залишаються ділянки фіброзу у формі кишкових спайок, які з часом можуть призвести до розвитку непрохідності кишечника. У тяжкій стадії перитоніту на тлі інтоксикації можливий розвиток гострої ниркової недостатності, у ниркових канальцях накопичується нерозчинний білок, у сечі з'являються зернисті циліндри.

Через 3 доби від початку хвороби розвивається незворотня або термінальна стадія, яка, на жаль, через 2-3 доби закінчується смертю. Загальний стан вкрай тяжкий. На цій стадії зовнішні прояви настільки характерні і подібні у всіх хворих, що їх об'єднали під назвою «обличчя Гіппократа»: волога блідо-синюшна шкіра, щоки, що запали, риси обличчя, що загострилися. При обмацуванні напруги м'язів живота відсутні, больових відчуттів немає. Відсутнє чи різко порушене дихання, артеріальний тиск та пульс не визначаються. Як правило, у цей час хворі перебувають у реанімаційних відділеннях за умов штучного забезпечення життєдіяльності. Третя стадія характеризується практично стовідсотковою летальністю, оскільки розвивається виражена недостатність систем органів, яка підлягає корекції.

Причини перитоніту

Брюшина - це тонкі листки сполучної тканини, які покривають черевну порожнину зсередини, обмежуючи її від м'язів, і навіть внутрішні органи, відокремлюючи їх друг від друга. Перитоніт виникає внаслідок впливу інфекційних або хімічних подразників унаслідок попадання у вільну черевну порожнину шлункового вмісту (що містить соляну кислоту), жовчі, сечі, крові. Найчастіша причина бактеріального перитоніту - перфорація (прободіння) шлунка, кишечника, жовчного міхура або апендикса. Черевина дуже стійка до інфекції. Якщо інфікування не продовжується, перитоніт не розвивається, і очеревина внаслідок лікування відновлюється.

Перфорація порожнистого органу може виникати внаслідок:

розриву червоподібного відростка (ускладнення нелікованого гострого апендициту)
прорив виразки шлунка або дванадцятипалої кишки
виразки лімфоїдної бляшки при черевному тифі
пошкодження стінки кишечника стороннім тілом
перфорації дивертикулу кишечника
некрозу кишки при грижі
перерозтягнення кишки при кишковій непрохідності
перфорації злоякісної пухлини та інших причин.

У сексуально активних жінок найпоширенішою причиною перитоніту є запальні захворювання органів тазу. З матки та маткових труб запалення, яке викликають кілька видів бактерій, включаючи збудників гонореї та хламідії, поширюється на очеревину. При серцевій або печінковій недостатності у животі може накопичуватися рідина (розвивається асцит).

Перитоніт може стати і наслідком подразнення очеревини. Наприклад, запалення підшлункової залози (гострий панкреатит) нерідко супроводжується перитонітом; перитоніт можуть викликати не тільки збудники інфекції, але й тальк чи крохмаль із хірургічних рукавичок.

Також його розвиток можливий і після операції. Якщо під час операції випадково ушкоджують жовчний міхур, сечовод, сечовий міхур або кишечник, бактерії можуть потрапити до черевної порожнини. У ході операції, при якій з'єднують кишкові сегменти, не виключено проникнення в черевну порожнину кишкового вмісту.

До перитоніту часто призводить перитонеальний діаліз – процедура, що проводиться для лікування ниркової недостатності. У цьому випадку збудники інфекції отримують доступ до черевної порожнини через дренажі.

Діагностика перитоніту

Діагноз обґрунтовується на скаргах, клінічній симптоматиці, лабораторних дослідженнях крові, рентгеноскопії черевної порожнини.

Швидка діагностика має життєво важливе значення. Рентгенологічне дослідження проводять у положенні пацієнта, лежачи і стоячи. Іноді на знімку черевної порожнини видно вільний газ – це свідчить про перфорацію. Голкою беруть рідину з черевної порожнини, щоб ідентифікувати мікроорганізм та перевірити його на чутливість до різних антибіотиків.

При виникненні інтенсивних больових відчуттів у животі, які не зменшуються після прийому знеболюючих препаратів, нудоти, блювання, підвищення температури, при підозрі на апендицит необхідно негайно звернутися за медичною допомогою. У цьому випадку потрібна термінова госпіталізація до лікувального закладу.

Лікування перитоніту

Одним з головних факторів, що визначають тяжкість та несприятливий результат перитоніту, є синдром ендогенної інтоксикації. У початкових стадіях розвитку широко та успішно застосовуються хірургічні методи з радикальною санацією первинного вогнища та черевної порожнини. Але не завжди вдається провести радикальну санацію гнійного вогнища, а на момент операції запальний процес у черевній порожнині може набути характеру генералізованої інфекції.

Зазвичай першим лікувальним заходом є термінова операція, особливо коли підозрюють апендицит, перфорацію виразки або дивертикуліт. При запаленні підшлункової
залози (гострий панкреатит) та запальні захворювання органів тазу у жінок в екстреній операції, як правило, немає необхідності. Терміново призначають антибіотики, часто одразу кілька. Через ніс у шлунок або кишечник вводять зонди, щоб дренувати рідину та газ; внутрішньовенно - рідини та електроліти для поповнення їх втрати.

Як правило, при цьому захворюванні необхідне хірургічне втручання та масивна антибіотикотерапія. Найімовірніше у післяопераційному періоді пацієнту
потрібна інтенсивна терапія у відділенні реанімації.

Про необхідність своєчасного лікування ще 1926 року висловився С. І. Спасокукоцький: «При перитонітах операція в перші години дає до 90% одужань, першого дня - 50%, пізніше третього дня - всього 10%».

Профілактика перитоніту полягає в тому, щоб кожна людина з тим чи іншим захворюванням була максимально попереджена про можливі ускладнення і мала чіткий алгоритм дій за найменшої підозри на запалення очеревини, що полягає в якомога ранішому виклику бригади швидкої медичної допомоги. Своєчасний виклик швидкої допомоги в більшості випадків є вирішальним у порятунку пацієнта!

У статті використовувалися матеріали з Медичного довідника хвороб для лікаря та пацієнта

Важливо!Лікування проводиться лише під контролем лікаря. Самодіагностика та самолікування неприпустимі!

Перфорації найчастіше піддаються червоподібний відросток, шлунок, дванадцятипала кишка; рідше - жовчний міхур, тонка, товста кишка. Можлива перфорація сечового міхура, великих судин. У черевну порожнину потрапляють гнійні маси, вміст шлунка, тонкої кишки, кал, жовч, секрет підшлункової залози, сеча, кров. Перфорація може бути масивною, з великим, перфоруючим отвором (наприклад, при повному розриві кишки), обмеженою, точковою (часто при виразковій хворобі), клапанною (з періодичним надходженням вмісту), прикритою (наприклад, сальником) та ін. вираженість симптоматики залежить від розмірів перфоративного отвору, можливого клапанного механізму (періодичне порційне надходження вмісту органу), віку, вихідного стану хворих (особливо важливо за критичних, термінальних станах). Течія захворювання може варіювати. Можливий гострий розвиток з переважно локальними проявами при відносно малій вираженості симптомів перитоніту (протягом 5-6 год) - при перфорації виразкової хвороби шлунка, дванадцятипалої кишки; іншим варіантом служить швидке поширення процесу на всю черевну порожнину – при перфорації червоподібного відростка, жовчного міхура, піосальпінксу.

Особливо важливе діагностичне значення має раптовість захворювання (перфорація!).

Симптоми. Початковий період: стадія шоку (близько 1 добу). Гострий, нерідко бурхливий початок (при масивній перфорації). Загальний стан тяжкий (або вкрай тяжкий). Вимушене становище на спині з підтягнутими до живота ногами (часто). Хворий блідий, покритий холодним потом. Різкі болі в животі («як удар ножем») - спочатку локальні (перший годинник), потім розлиті. Нудота. Можливе блювання. Мова сухувата. Пульс спочатку може бути не змінено; швидко частішає до 120-140 уд/хв, м'який. Артеріальний тиск падає. Задишка. Дихання грудного типу, поверхневе, прискорене. Температура тіла підвищена, стану пульсу відповідає. Живіт болісний при пальпації. Наростаюча напруга м'язів передньої стінки - спочатку локальна, відповідно до зони перфорації, незабаром у всіх відділах живота. Симптом Щоткіна - Блюмберга - в основному в зоні перфорації, пізніше можливо по всьому животу. Стулу немає. Гази не відходять. Перистальтика простежується, але ослаблена.

У крові лейкоцитоз із нейтрофілозом. Зсув ліворуч. Період наростання клінічних проявів (2-3 доба). Стан важкий (вкрай важкий). Хворий неспокійний. Задишка. Сильна блювота (може бути кавовою гущею). Змарнілі риси обличчя з запалими щоками. Шкірні покриви зморщені, мають зеленувато-жовтяничний або землистий відтінок. Очі запалі, оточені темними колами. Тьмяний погляд. Мова суха, обкладена.

Пульс прискорений, до 160 уд/хв, м'який. Живіт здутий. Пальпація болісна. Напруга передньої черевної стінки виражена меншою мірою. Симптом Щоткіна – Блюмберга по всьому животу. Перистальтика не простежується. Стулу немає, гази не відходять. Тимпаніт над печінкою. Притуплення у зовнішніх, нижньому відділах живота. Розвивається гостра ниркова недостатність. Олігурія; можлива анурія. Печінкова недостатність. Наростає ацидоз.

У крові гіперлейкоцитоз із нейтрофілозом. Зсув ліворуч. Виражені дегенеративні зміни нейтрофілоцитів. Метамієлоцити. Токсична зернистість у нейтрофілоцитах – важлива ознака (всмоктування токсичних продуктів на великому просторі). ШОЕ збільшена (або не змінена).

Можлива смерть на 2-3 доби. Період суб'єктивного поліпшення (4 – 7-а доба). Загальний стан залишається тяжким, але самопочуття покращується, біль зменшується. Хворий апатичний, спокійний, нерухомий. "Обличчя Гіппократа", вираження страждання. Блювота менш часта (може бути відсутнім). Пульс різко прискорений, м'який. Артеріальний тиск знижено. Дихання поверхневе, прискорене. Температура тіла знижена чи нормальна. Мова суха, обкладена. Живіт здутий, м'який. Пальпація його менш болісна. Напруга м'язів передньої стінки, симптом Щеткіна – Блюмберга відсутні (часто). Стула немає (частіше), можливий пронос. Гази не відходять. Тимпаніт над печінкою. Притуплення у зовнішніх, нижньому відділах живота наростає. Анурія. Смерть.

Називають запалення очеревини. Цей стан є вкрай небезпечним для організму, оскільки порушує функціонування всіх життєво важливих органів. Гострий перитоніт вимагає надання невідкладної лікарської допомоги, інакше протягом короткого часу він може призвести до смерті.

Перитоніт може бути первинним та вторинним. Первинний перитоніт черевної порожнини зустрічається рідко (частіше у дітей) і зумовлений ураженням очеревини мікроорганізмами, що проникли гематогенним, лімфогенним шляхом або через маткові (фалопієві) труби. Вторинний перитоніт виникає внаслідок поширення інфекції з різних органів черевної порожнини при їх запаленні, перфорації чи пошкодженні.

Причини перитоніту

Розвивається перитоніт при попаданні інфекційного (рідше вірусного) агента. Власних захисних можливостей у очеревини немає, запалення швидко поширюється, виробляється безліч токсинів, які швидко отруюють весь організм.

Патогенні мікроорганізми найчастіше потрапляють на очеревину з внутрішніх органів, які з якоїсь причини (травма, операція, прорив) втратили свою герметичність, і їх вміст потрапив у черевну порожнину, викликаючи запалення, нагноєння, розпад. Іноді причина перитоніту криється у внутрішньопорожнинному факторі.

Серед інших причин перитоніту дисфункція кишківника відіграє важливу роль. Різні види кишкової непрохідності в їхній фінальній стадії з некрозом кишки, гострий панкреатит, тромбози брижових судин і перфорації пухлин шлунково-кишкового тракту, гінекологічні захворювання можуть стати причиною перитоніту.

З клінічної точки зору цікавий алкогольний перитоніт, патогенетична причина якого може критися в синдромі Меллорі-Вейса, в токсичній прободній виразці та інших станах. Цікавий такий перитоніт тим, що він дуже рідко викликає типові або хоча б симптоми, що насторожують, призводячи до летального результату або серйозних ускладнень.

Класифікація перитоніту

Перитоніт буває первинним та вторинним.

Первинний, він ідіопатичний або вірусний перитоніт, виникає вкрай рідко, в результаті первинного інфекційного ураження органів черевної порожнини і очеревини. У разі вірусного перитоніту інфекція проникає в очеревину гематогенним шляхом або по лімфатичних судинах, зрідка через маткові труби. Перед вірусного перитоніту припадає трохи більше 1% всіх випадків захворювання.

Залежно від причини виділяють:

Інфекційний перитоніт;
перфоративний перитоніт;
Травматичний перитоніт:
Післяопераційний перитоніт.

За характером запального ексудату:

Серозний перитоніт;
Гнійний перитоніт;
Геморагічний перитоніт;
фібринозний перитоніт;
Гангренозний перитоніт.

За рівнем поширення:

Місцевий перитоніт;
Поширений перитоніт;
Загальний (тотальний) перитоніт.

По локалізації:

Відмежований (осумкований) перитоніт;
Розлитий перитоніт.

По фактору, що травмує:

Гострий розлитий перитоніт в більшості випадків розвивається як ускладнення різних захворювань черевної порожнини - прободна виразка шлунка, кишечника, гнійний апендицит, тромбоз мезентеріальних судин, абсцес печінки та ін. Збудником запального процесу в очеревині є кишкова мікрофлора дизентерійні палички.

Відповідно до етіологічних факторів виділяють такі форми захворювання:

прободної розлитої перитоніт - пов'язаний з прободною виразкою шлунка, дванадцятипалої кишки, товстих і тонких кишок;
жовчний перитоніт- Виникає в результаті перфорації жовчного міхура, а в деяких випадках і без неї;
септичний перитоніт – післяпологовий.
пневмококовий перитоніт - зустрічається при пневмонії, у хворих на важкий нефрит і т.д.
післяопераційний перитоніт;
травматичний перитоніт - пов'язаний з механічними травмами, пораненням холодною чи вогнепальною зброєю.

Постійним симптомом гострого розлитого перитоніту є біль. Сильні болі змушують хворого лягти у ліжко. Вони різко посилюються при найменшому русі, кашлі, струсі. Обличчя хворого бліде, на лобі виступає холодний липкий піт, артеріальний тиск падає, пульс стає ниткоподібним. Надалі інтенсивні болі можуть слабшати, особливо в період накопичення в черевній порожнині ексудату. Припиняються відходження фекалій та газів, відсутність перистальтики. При цьому спостерігається блювання та завзята гикавка. У ранні терміни від початку розвитку захворювання у блювотних масах містяться залишки їжі. У випадках хвороби блювота може набувати калового характеру.

Гострий гнійний перитоніт

Причинами гострого гнійного перитоніту можуть бути:

Запальне захворювання будь-якого з органів черевної порожнини (гострий апендицит, холецистит, ущемлена грижа, запалення внутрішніх статевих органів у жінок тощо), при якому відбувається поширення інфекції з основного вогнища на очеревину.
Проведення черевних органів (прободна виразка шлунка, прорив черевнотифозної виразки тонкої кишки тощо), внаслідок чого інфікований вміст виливається в черевну порожнину і викликає перитоніт.
Ушкодження органів черевної порожнини, до яких належать не тільки проникні поранення стінки живота та органів черевної порожнини, але й деякі тупі (закриті) ушкодження цих органів, наприклад, кишечника. В обох цих випадках гнійні мікроби проникають у черевну порожнину і викликають у ній розвиток острогнійного запального процесу.
Гематогенне (тобто по току крові) поширення інфекції на очеревину з якогось віддаленого запального вогнища, наприклад при ангіні, остеомієліті, сепсисі, що, втім, буває дуже рідко.

Таким чином, перитоніт завжди є вторинним захворюванням, що виникає найчастіше як ускладнення будь-якого запального процесу, прободіння або пошкодження в черевній порожнині. Ось чому при запаленні очеревини не можна обмежуватись діагнозом "перитоніт", а необхідно встановити його першоджерело, яке власне і є первинним захворюванням, а перитоніт - лише його ускладненням. Правда, нерідко це можливе лише в початковій стадії перитоніту або під час операції.

Жовчний перитоніт

Причиною жовчного перитоніту найчастіше служить гостре запалення жовчного міхура, зазвичай викликаного утиском каменя і присутністю вірулентної інфекції, жовчний міхур сильно збільшується, а жовч містить пластівці або гній і буває брудно-жовтого кольору або сірої. Хвороба часто ускладнюється гострим холангітом внаслідок поширення інфекції на жовчні шляхи. Жовч може проникати з ложа міхура. Підвищення тиску в жовчних шляхах, наприклад у зв'язку з невидаленим каменем загальної жовчної протоки, посилює закінчення жовчі, скупчення якої навколо жовчних шляхів сприяє розвитку їх стриктури.

Вираженість симптомів залежить від ступеня поширення жовчі по черевній порожнині та її інфікованості. Попадання жовчі у вільну черевну порожнину призводить до тяжкого шоку. Жовчні солі хімічно подразнюють очеревину, що спричиняє ексудацію великих об'ємів плазми в асцитичну рідину. Вилив жовчі супроводжується сильними розлитими болями в животі. При огляді хворий нерухомий, шкірні покриви бліді, відзначаються низький артеріальний тиск, стійка тахікардія, дошкоподібна ригідність та дифузна болючість при пальпації живота. Часто розвивається парез кишечника, тому у хворих з незрозумілою кишковою непрохідністю завжди слід виключити жовчний перитоніт. Через кілька годин приєднується вторинна інфекція, що проявляється підвищенням температури тіла на тлі болів у животі, що зберігаються, і його хворобливості.

Перитоніт при апендициті

Несвоєчасне надходження хворих, пізня діагностика є найчастішими причинами виникнення ускладнень при гострому апендициті. У перші дві доби при запаленні апендициту характеризується відсутністю ускладнень, процес зазвичай не виходить за межі відростка, хоча можуть спостерігатися деструктивні форми і навіть перфорація, особливо часто у дітей та людей похилого віку. На 3-5 добу зазвичай виникають: перфорація відростка, місцевий перитоніт, тромбофлебіт вен брижі відростка, апендикулярний інфільтрат. Після 5 діб спостерігаються: розлитий перитоніт, апендикулярні абсцеси, тромбофлебіт ворітної вени – пілефлебіт, абсцеси печінки, сепсис.

Запалення апендикса переростає у запалення очеревини у 10-15% випадків. Саме такого розвитку подій бояться медики, і саме з цієї причини вони намагаються бути обережними із болями у черевній ділянці. Відмінність між двома захворюваннями у цьому, що ознаки запалення очеревини виражені яскравіше. Вони певною мірою схожі з ознаками апендициту, але проявляються з більшою силою, так що в цьому випадку у лікарів набагато менше сумнівів щодо діагнозу.

Перитоніт після операції

Перитоніт нерідке та тяжке ускладнення після операції на органах черевної порожнини. Причиною його виникнення найчастіше є: неспроможність швів анастомозу, кукси дванадцятипалої кишки, деструктивні зміни з боку черевних органів (гострий панкреатит, некроз стінки шлунка або кишечника при неправильній оцінці їх життєздатності, перфорація гострих виразок, гостра механічна). черевної порожнини під час операції чи неповноцінна її санація у оперованих із приводу перитоніту.

Універсальної клінічної картини післяопераційного перитоніту немає. Складність діагностики такого ускладнення полягає в тому, що хворий переніс операцію і вже перебуває у тяжкому стані, інтенсивно лікується медикаментами, у тому числі антибіотиками, гормонами, одержує знеболювальні засоби. Ситуація ускладнюється, якщо хворий був оперований щодо перитоніту (наприклад, перитоніту, що виник після перфоративного апендициту або перфоративної виразки шлунка, ДПК). Тут важливо відрізнити післяопераційний перитоніт, що знову виник, від вже наявного (тривалого) перитоніту, з приводу якого був оперований хворий. Особливо складна діагностика післяопераційного перитоніту у хворих похилого віку, виснажених, з тяжким перебігом основного або супутнього захворювання.

Головним у діагностиці післяопераційного перитоніту є раннє виявлення цього ускладнення до розвитку класичних, яскраво виражених симптомів, починаючи з "Facies Hyppocratica", "доскоподібного живота", включаючи численні симптоми подразнення очеревини, коли перитоніт стає поширеним (розлитим) і переходить у своєму розвитку. відсутності ознак сепсису у фазу сепсису.

Абсолютних ознак, що дозволяють розпізнати початок розвитку перитоніту у післяопераційному періоді, немає. Тому багато залежить від правильної організації динамічного спостереження за хворим у післяопераційному періоді з використанням клінічних та лабораторних тестів, що дозволяють виявити прогресуюче наростання ендогенної інтоксикації.

Симптоми перитоніту

На запалення очеревини вказують збільшення тулуба, напружена ходьба, раптове погіршення стану при захворюваннях органів черевної порожнини.

Гострий перитоніт - генералізована хвороба, що протікає з високою температурою та дуже високим лейкоцитозом (100 тис. клітин та вище в 1 мм3). Живіт підібраний, напружений та болючий. Сечовипускання та дефекація порушені, часто відсутні. Іноді виникають блювання, тенезми, дихання прискорене, поверхневе, грудного типу. Очі запалі, слизові від червоного кольору, швидкість наповнення капілярів понад 2 с. Пульс прискорений, малого наповнення, аж до ниткоподібного. Аспірована при лапароцентезі рідина буває каламутною серозною, гнійною або кров'янистою, що містить пластівці фібрину.

При хронічному перитоніті всіх перелічених вище ознак можна виявити. Тварина апатична, сонлива, живіт дещо збільшений, обвислий. Тому хронічний перитоніт найчастіше діагностують тільки при лапаротомій (помутніння очеревини, потовщення, нальоти, точкові кровотечі).

Натомість показовим для обох течій перитоніту є статус крові (прискорена ШОЕ, лейкоцитоз з гіперрегенеративним зрушенням ядра вліво до появи молодих та юних клітин).

Гострий перитоніт має кілька фаз розвитку:

Реактивна фаза, що триває від 12 до 24 годин;

Токсична фаза, тривалість від 12 до 72 годин;

Термінальна фаза настає після проміжку від 24 до 72 годин від початку захворювання і триває кілька годин.

Таким чином, гострий перитоніт може призвести до смерті протягом 24 годин від початку захворювання.

Лікування перитоніту

При перитоніті потрібна термінова операція. Наслідки лікування безпосередньо залежить від терміновості хірургічного втручання. Операція полягає у видаленні вогнища запаленні, санації черевної порожнини, її дренуванні. Одночасно (а також післяопераційний період) проводиться відновлення водно-електролітного балансу, функцій органів і систем, пошкодження яких при перитоніті неминуче.

Після операції призначаються антибіотики, масивна інфузійна терапія, спрямована на відновлення імунітету, функції ШКТ, профілактику ускладнень.

Загальні принципи лікування перитоніту:

можливе раннє усунення вогнища інфекції при хірургічному втручанні;
евакуація ексудату, промивання черевної порожнини антибактеріальними препаратами та адекватне дренування її трубчастими дренажами;
усунення паралітичної кишкової непрохідності шляхом аспірації вмісту через назогастральний зонд, декомпресії шлунково-кишкового тракту, застосування лікарських засобів;
корекція волемічних, електролітних, білкових дефіцитів та кислотно-основного стану за допомогою адекватної інфузійної терапії;
відновлення та підтримання на оптимальному рівні функції нирок, печінки, серця та легень;
адекватна антибіотикотерапія.