ЧЕРЕВИНА (peritoneum) - серозна оболонка, що вистилає внутрішню поверхнючеревної стінки (пристінкова, або парієтальна, Би.) і розташовані в порожнині живота органи (нутрисна, або вісцеральна, Би.). Б. - тонка прозора плівка, вільна поверхня якої в нормальному станігладка, блискуча, зволожена серозною рідиною. Загальна площа Би. складає в середньому 20 400 см 2 і приблизно дорівнює загальної площі шкірного покриву.

Ембріологія

Кишкова трубка ембріона, що проходить протягом усього тіла від голови до таза, складається з ентодермального епітелію і спланхнічної мезодерми, з якої розвиваються оболонки кишки. Поверхневий шар спланхнічної мезодерми (спланхноплевра) перетворюється на шар соматичної мезодерми (соматоплевра). З мезодермальних шарів розвивається Б., причому шар спланхнічної мезодерми стає вісцеральним листком Б., а шар соматичної – парієтальним листком. Перехід одного шару в інший відбувається вентрально та дорсально від кишкової трубки; в результаті вона виявляється хіба що розтягнутою на дуплікатурі Б.- брижі - вентральної і дорсальної. З розвитком та поворотом органів черевної порожнинивентральна брижа зберігається тільки в ділянці шлунка (mesogastrium), з неї утворюються печінково-дванадцятипала і печінково-шлункова зв'язки, а також частина шлунково-діафрагмальної зв'язки.

Дорсальна брижа у ембріона наприкінці першого місяця життя тягнеться протягом усієї черевної порожнини між задньою її стінкою та кишкою (mesenterium dorsale commune) або між задньою стінкою живота та шлунком (mesogastrium dorsale). Починаючи з 6-го тиж. внутрішньоутробного розвитку, внаслідок швидкого зростанняжел.-киш. тракту в довжину починається складний процес його переміщення, який отримав назву нормального повороту. Поворот відбувається в напрямку проти годинникової стрілки, вздовж довгої осі, що збігається з напрямком верхньої артерії брижової, на 270° від початкового сагіттального положення кишкової петлі. Внаслідок повороту шлунка на наступних стадіях розвитку mesogastrium dorsale зміщується допереду і, розростаючись, перетворюється на великий сальник. Дериватами його виявляються також шлунково-діафрагмальна та шлунково-селезінкова зв'язки. Дорсальна кишкова брижа зберігається протягом тонкої кишки, поперечної ободової, сигмовидної кишки та верхньої третинипряма кишка. Різні порушення нормального повороту кишечника ведуть до аномалій розташування тонкої та товстої кишок та їх брижок. Внаслідок цих аномалій можуть формуватися різного типувнутрішні черевні грижіі розвинутися кишкова непрохідністьвнаслідок утиску кишкових петель. Найбільш частими видамианомалій є загальна брижа тонкої і товстої кишок, розташування поперечної ободової кишки позаду дванадцятипалої і підстави брижі тонкої кишки, подпеченочное розташування сліпої кишки. Для багатьох аномалій кишечника, обумовлених порушенням повороту, характерно розташування всієї товстої кишки вліво від середньої лінії, а тонкої кишки - вправо, а також впадання клубової кишки в сліпу з лівого боку.

Порівняльна анатомія

У риб та інших нижчих хребетних порожнин Б. простягається і в грудну порожнину; в області клоаки є вузькі парні канали, через які ця порожнина повідомляється з зовнішнім середовищем. Тільки у круглоротих риб Б. вистелена миготливим епітелієму всіх інших тварин цей епітелій плоский (мезотелій). З появою діафрагми у тварин відокремлюється істинно черевна порожнина з серозною оболонкою у вигляді Б. Оскільки майже у всіх ссавців чоловічі статеві залози опускаються в мошонку, в задній частині черевної порожнини є вагінальний відросток Б. Він проходить через паховий канал і закінчується слі. У хижаків, приматів та людини серозна порожнина мошонки відокремлена від порожнини Б. Найбільш близька до анатомії людини будова Б. у людиноподібних мавп, в яких дванадцятипала кишката підшлункова залоза фіксовані до задньої черевної стінки і поміщаються в заочеревинному просторі. В інших ссавців залишається загальна брижа.

Анатомія

Мал. 5. Хід очеревини: 1 – lig. coronarium hepatis; 2 – sternum; 3 - hepar; 4 – omentum minus; 5 – bursa omentalis; 6 - pancreas; 7 - ventriculus; 8 – duodenum; 9 - mesocolon; 10 - recessus omentalis; 11 - colon transversum; 12 - jejunum; 13 - omentum majus; 14 - peritoneum parietale; 15 - ileum; 16 - excavatio rectovesicalis; 17 - vesica urinaria; 18 - symphysis pubica; 19 – rectum; 20 - простата; , 21 – corpus cavernosum penis; 22 - епідідиміс; 23 - tunica vaginalis testis; 24 - testis.

Порожнина очеревини(cavum peritonei) у чоловіків замкнута, у жінок повідомляється із зовнішнім середовищем через отвори маткових труб. У порожнині Б. при нормальних умовахзнаходиться не велика кількістьпрозорої серозної рідини, liquor peritonei, яка зволожує поверхню Б. і найтоншим шаром заповнює щілини між органами і черевною стінкою. Ці щілини непостійні, вони змінюють конфігурацію залежно від положення органів черевної порожнини. Розрізняють Б. пристіночну, peritoneum parietale, і начинку, peritoneum viscerale. Перехід Б. з органу на орган або з органа на черевну стінку утворює зв'язки та брижі (цветн. рис. 5). Це або складки Б., що досягають великих розмірів, Як брижі (див.) і сальники (див.), або невеликі платівки. Не всі органи черевної порожнини однаково покриті Б. На цій підставі органи можна розділити на три групи: покриті Б. з усіх боків, тобто розташовані інтраперитонеально; органи, покриті Б. лише з одного боку, розташовані екстраперитонеально; органи, покриті Б. з трьох сторін, розташовані мезоперитонеально.

Більшість поверхні печінки покрита Б. і позбавлена ​​її тільки в області заднього краю, там, де печінка зрощена з діафрагмою, і в борознах. Серозний покрив спаяний із печінкою дуже міцно. Б. печінки у вигляді особливих зв'язок частково переходить на діафрагму (lig. falciforme hepatis, lig. сусідні органи(lig. hepatogastricum, lig. hepatoduodenale, lig. hepatorenale).

З цих зв'язок lig. falciforme hepatis, починаючи відразу вище пупка від передньої черевної стінки, з'єднує її і нижню поверхню діафрагми по середній лінії з діафрагмальною поверхнею печінки; у вільному краї зв'язки укладена запустіла в. umbilicalis – lig. teres hepatis. Не доходячи до заднього краю органу, два листки Би., що утворюють lig. falciforme hepatis, починають розходитися - один праворуч, інший ліворуч, продовжуючи в lig. coronarium hepatis тієї та іншої сторони, що з'єднують печінку та діафрагму по фронтальній площині (ліворуч і праворуч закінчуючись у вигляді вільного трикутника - lig. triangulare hepatis). Lig. hepatogastricum йде від воріт печінки до малій кривизнішлунка (малий сальник) і перетворюється на lig. hepatoduodenale, що з'єднує ворота печінки з початковим відділом дванадцятипалої кишки; у цій зв'язці укладені v. portae, a. hepatica, ductus choledochus, plexus hepaticus, лімф, судини та вузли. Правий вільний край зв'язки обмежує спереду сальниковий отвір - foramen epiploicum, що веде з загальної порожниниБ. у сальникову сумку. Шлунок покритий Б. з усіх боків та, крім lig. hepatogastricum, має такі зв'язки: lig. phrenicogastricum (з'єднує діафрагму з фундальним відділом шлунка), lig. gastrolienale (іде від дна шлунка до воріт селезінки); lig. gastrocolicum триває у великий сальник, який складається з чотирьох листків Б., причому два передні, починаючись від великої кривизни шлунка, спускаються далеко донизу і по вільному краю сальника переходять у два задні листки; останні, піднімаючись догори, зростаються з mesocolon transversum і потім продовжуються у peritoneum parietale задньої черевної стінки. Між передніми та задніми пластинками сальника знаходиться щілинний простір - продовження щілини - foramen pancreaticogastricum; останнє обмежене спереду шлунком, ззаду підшлунковою залозою, з боків, особливо різко з лівого боку, - переходами Б. між цими органами, де розташовується plica gastropancreatica. Селезінка вся покрита Б., за винятком воріт; з діафрагмою її пов'язує lig. френіколієнале, lig. phrenicocolicum безпосередньо з селезінкою не з'єднана, але підтримує її знизу, утворюючи так зв. saccus cecus lienis; вона перекидається нижче селезінки з pars costalis діафрагми (в області IX-XI ребер) на flexura coli sinistra. Дванадцятипала кишка, так само як і підшлункова залоза, у більшій частині своєї довжини лежить поза Б., перехрещується попереду коренем брижі поперечної ободової кишки; тільки на самому початку і наприкінці вона покрита Б.

На всьому протязі мають повний очеревинний покрив: худа та здухвинна кишки, червоподібний відросток, сліпа, поперечна ободова та сигмоподібна кишки (див. Кишечник).

У colon ascendens і colon descendens лише задня сторона позбавлена ​​очеревинного покриву. Пряма кишка у верхньому відділі покрита Б. з усіх боків (має і брижу), в середньому - з трьох сторін і в нижньому - розташована позачеревно. Нирки разом із наднирковими залозами, сечоводами, черевною аортою і нижньою порожнистою веною розташовані в заочеревинному просторі (див.) і покриті Б. тільки з переднього боку. Незаповнений сечовий міхур покритий Б. лише зверху, при наповненні – є органом мезоперитонеального типу. У чоловіків від бічної поверхні прямої кишки до сечового міхура, по стінці малого таза, з обох боків тягнуться складки Б. – plicae rectovesicales; простір, розташований між прямою кишкою і сечовим міхуромНижче цих складок називається excavatio rectovesicalis. У жінок цей простір ділиться маткою та її широкими зв'язками на переднє - excavatio vesicouterina і заднє - excavatio rectouterina (дугласовий простір); останнє значно глибше, тому що Б., що покриває матку, спускається по задній поверхні нижче, ніж по передній; попереду Би. доходить лише до висоти внутрішнього маткового зіва (отже, покриває тільки тіло матки); ззаду вистилає не тільки тіло та шийку матки, а й стінку піхви в області заднього склепіння. У жінок прямокишково-міхуровим складкам відповідають прямокишково-маткові складки, що з'єднують бічні сторонипрямої кишки та матки. Матка, труби та яєчники лежать інтраперитонеально; Би., що покриває матку, називається perimetrium.

Пристінковий листок Б. вистилає у вигляді суцільного покриву внутрішню поверхню передньої та бічних стінок живота, вгорі переходячи на діафрагму, внизу - в область великого та малого тазу та досягаючи дорсального хребта. У деяких пунктах пристінкової Би., біля кишкової трубки є поглиблення, на місці яких іноді виникають внутрішні черевні грижі. До цих заглиблень належать: recessus duodenales superior et inferior, розташовані з лівого боку тіла XI поперекового хребця, між flexura duodenojejunalis справа і складкою Б. plica venosa зверху та зліва, в останній укладена v. mesenterica inferior; recessus retrocecalis знаходиться між сліпою кишкою та пристінковою Б.; поблизу нього є ще два поглиблення, відокремлені один від одного кінцем здухвинної кишки: recessus ileocecalis superior розташований у верхньому кутку між здухвинною та сліпою кишкою; recessus ileocecalis inferior (постійніший) вгорі обмежений клубової кишкою, ззаду - брижею червоподібного відростка і спереду складкою очеревини - plica ileocecalis, яка переходить з передньої поверхні клубової кишки на сліпу. У кореня брижі сигмовидної кишки є непостійне поглиблення - recessus intersigmoideus, форма і величина якого дуже варіюють.

Гістологія

Мал. 1. Брюшина тонкої кишки людини: ліворуч – схема будови; праворуч - волокнисті шари очеревини, послідовно сфотографовані в тому самому полі зору (мікрофото): 1 - мезотелій; 2- прикордонна мембрана; 3 - поверхневий волокнистий колагеновий шар; 4 - поверхнева дифузна еластична мережа; 5 - глибока поздовжня еластична мережа; 6 - глибокий ґратчастий колагеново-еластичний шар. Шари очеревини на схемі (ліворуч) відповідають однаково пронумерованим шарам на мікрофото (праворуч).

Б. складається з низки морфологічно та функціонально різних верств, пристосованих до особливостей діяльності покритих нею органів. Би., що покриває тонку кишкулюдини, що складається з шести шарів: мезотелію, прикордонної мембрани, поверхневого хвилястого колагенового шару, поверхневої дифузної еластичної мережі, глибокої поздовжньої еластичної мережі та глибокого ґратчастого колагеново-еластичного шару (рис. 1), а також сплетення ретикулярних волокон, що пронизує всі її шари.

На грунті асептичного або інфекційного запаленняміж окремими органамичеревної порожнини або стінкою органів та парієтальної очеревиною часто утворюються внутрішньочеревні спайки (рис. 7). Характер спайок, що утворилися, і ступінь виразності спайкового процесу залежать від поширеності первісного запального процесу, терміну, що пройшов після перенесеного запалення, та інших причин. За формою розрізняють спайки площинні, тяжові (шнуроподібні, ниткоподібні, тракційні), плівчасті, павутинні та змішані (див. Спайки). Якщо спайковий процесу черевній порожнині супроводжується клінічними проявами, то цей стан визначають як спайкову хворобу (див.).

Пухлини очеревини

Первинні пухлини Б.рідкісні, значно частіше трапляється вторинне поразкаБ. метастазами злоякісних пухлин різних органів. Первинні пухлини Б. можуть бути доброякісними та злоякісними. Доброякісні пухлини(фіброми, лімфангіоми, нейрофіброми та ін) зустрічаються вкрай рідко. Первинні злоякісні пухлиниБ. відносяться до мезотеліом (див.), серед яких виділяють дифузну і локалізовану форми. При локалізованій формі мезотеліоми висічення її в межах здорових тканин може забезпечити стійкий позитивний результат.

Дифузна форма супроводжується геморагічним асцитом, істинний діагноз встановлюється зазвичай лише після лапаротомії та гістологічного дослідженняділянки пухлини. Лікування – як при метастатичних пухлинах Б.

Прогноз поганий.

Своєрідною пухлинною поразкою Б. є Псевдоміксома - морфологічно доброякісне новоутворенняале клінічно часто протікає злоякісно (див. Псевдоміксома).

Вторинні (метастатичні) пухлини Б.зазвичай супроводжуються утворенням геморагічного асциту. клінічна картина, методи лікування та прогноз при метастатичних пухлинах Б. залежать від первинної локалізації пухлини та її гістологічної будови. При часто зустрічається метастазування Б. первинного раку яєчника, видалення первинного вогнищата подальше хіміотерапевтичне лікування в деяких випадках можуть забезпечити позитивний результат протягом кількох років. У деяких випадках метастатичних пухлин Б. місцеве внутрішньопорожнинне застосування радіоактивних препаратів, напр, колоїдного золота 198 Au, може мати тимчасовий позитивний ефект.

БібліографіяАбдурахманов Ф. А. До питання про органне кровоносне русло парієтальної очеревини собаки в нормі та в умовах венозного застою, Кн.: Морфол, основи мікроциркуляції, під ред. В. В. Купріянова, с. 68, М., 1965; Барон М. А. Проблеми серозних покривів, Праці I Моск. мед. ін-та, зб. 7, с. 281, 1936; він же, Реактивні структури внутрішніх оболонок, с. 7 та ін, Л., 1949; ГірголавС. С. Брюшина та сальник, у кн.: Гессе Е. Р. та ін. Приватна хірургія, т. 2, с. 19, М.- Д., 1937, бібліогр.; Данилова В. С. Про проникність очеревини при перитонітах та хронічні захворюванняорганів черевної порожнини, Вестн, хір., Т. 77, № 10, с. 80, 1956; Жданов Д. А. Шляхи всмоктування розчинів і суспензій з серозних порожнин, в кн.: Зап. хір. війни та аб-домін. хір., с. 172, Горький, 1946; Женчевський Р. Я. Травма очеревини та загоєння її дефектів, Експерим, хір., № 6, с. 19, 1969, бібліогр.; Купріянов В. В. Шляхи мікроциркуляції, Кишинів, 1969; Кушаковський О. С. Зміна всмоктувальної здатності очеревини при інфекційному процесіпід впливом антибіотиків, Хірургія, №5, с. 27, 1956; Петров В. А. Про функцію очеревини в нормальних та патологічних умовах, Вестн, хір., Т. 75, № 4, с. 88, 1955; Щелкунов С. І. Будова очеревини та її похідних у нормальних та експериментальних умовах, Арх. анат., гістол, та ембріол.,т. 15 ст. 1, с. 71, 1936; Ackerman L. V. Tumors of the retroperitoneum mesentery and peritoneum, Washington, 1954; A 1 1 a n L. На penetrability of lymphatics of diaphragm, Anat. Rec., v. 124, p. 639, 1956, bibliogr.; Brizon J. e.a. Le p6ritoine, embryologie-anatomie, P., 1956; Cotran R. S. a. Karnov-s k у М. J. Ultrastructural studies на permeability of mesothelium до horseradish peroxidase, J. cell. Biol., v. 37, p. 123, 1968; F u k a t a H. Electron microscopic study normal rat peritoneal mesothelium і його зміни в absorption particulate iron dextran complex, Acta path, jap., v. 13, p. 309, 1963; Herz-1 e r A. E. Surgical pathology of the peritoneum, Philadelphia a.o., 1935; Orator V. Spezielle Chirurgie, Miinchen,

1965. М. А. Барон (гіст., фіз.), В. В. Купріянов, В. Н. Тонкого (ан.), В. С. Помелов (патологія), А. Б. Сиркін (онк.).

Вона містить 50 мл очеревинної рідини, що служить мастилом, для мобільності різних органів, що містяться в ній. У разі запалення секреція рідини збільшується.

Парієтальна очеревина

Вона єдина, яка отримує чуттєву іннервацію. Вона покриває глибинну частину стінки живота. Вона міцніша, ніж вісцеральний листок. У крижово-клубовій ділянці вона більш щільна і дублюється в глибинній частині під очеревинною клітинною тканиною.

Вісцеральна очеревина

Вісцеральна очеревина зароджується з внутрішніх складок парієтального листка, які оточують усі внутрішні органи. Це досить тонкий лист, прозорий, дозволяє побачити колір органу, який він покриває. Крім печінки та селезінки, він не прирощений до органів. Він дуже еластичний.

Черевна порожнина

Черевна порожнина є простором, укладеним між цими двома листками. Це віртуальна порожнина, тиск, що панує в ній, набагато нижчий від тиску самих органів. Хоча обидва листки постійно "шукають" найбільшу поверхню контакту між ними, фізіологічно завдяки очеревинній рідині ніяке зрощення не розвивається на рівні очеревини. Той факт, що органи перебувають у постійному русі під впливом діафрагми, також є фактором відсутності зрощення.

Форма

Брюшинна порожнина закрита з усіх боків, крім жінок, у яких вона повідомляється з трубами через абдомінальний отвір.

Слід зазначити, що дуже рідко дві серозні оболонки повідомляються, і ми ще повернемось до фізіологічного значенняцих отворів. Її нижньою точкою є дугласовий простір. Вона поділяється на вторинні порожнини, поділені на два поверхи щодо мезоколону.

Частина над мезоколоном

Вона містить у собі печінку, шлунок, підшлункову залозу і селезінку. Спереду вона обмежена передньою стінкою живота, ззаду – спинно-крижової стінкою, зверху – діафрагмою, знизу – мезоколоном та двома діафрагмально-товстокишковими зв'язками.

На рівні переднього краю мезоколону вона повідомляється з рештою черевної порожнини. Гастро-гепатичний сальник поділяє порожнину над мезоколоном на три вторинних порожнини: печінкову ямку, шлункову ямку та порожнину позаду сальника. Печінкова ямка повідомляється з правою парієтально-товстокишковою областю, а шлункова ямка - з лівою парієтально-товстокишковою областю.

Порожнина позаду сальників

На противагу двом іншим порожнинам, вона досить ізольована від решти очеревинної порожнини. Вона повідомляється з верхнім поверхом через отвір Укнслоу, який є овальним отвором, обмеженим ззаду нижньою порожнистою веною, спереду - ніжкою печінки, зверху - часткою Шпігеля, знизу - першою частиною дванадцятипалої кишки. Порожнина ззаду є простором ковзання для шлунка, її передня стінка утворена малим сальником і шлунком, знизу вона обмежується великим сальником і поперечником, ззаду – поперечним мезоколоном, підшлунковою залозою та печінкою, зліва – селезінкою.

Область під мезоколоном

Зверху вона обмежена поперечним мезоколоном і діаметром, знизу - тазовою виїмкою, а в іншому - стінкою живота. Ця область також розділена на вторинні порожнини: правий брижово-товстокишковий простір, укладений між правою стороноюбрижі та товстої кишки. Ліве брижово-товстокишковий простір укладено між лівою стороною брижі і товстої кишки, вгорі - товстої кишки, знизу - тазовою виїмкою, потім лівим і правим парієтально-товстокишковими просторами, і зовсім знизу - тазовою виїмкою.

Заскуляризація та іннервація

Брюшина не має чистої вакуляризації, кров у неї поставляється різними органами, які вона містить. І навпаки, вона має свої власні лімфатичні судини, які тісно пов'язані з очеревинною серозною оболонкою. Нерви до неї приходять частково від поперекового сплетення, частково від сонячного сплетення. Слід зазначити, що існують рефлекторні

феномени, які можуть бути важливими, виходячи з парієтальної очеревини. Ці рефлекси можуть досягти функція серця, дихальної системи, нирок та кишечника. Ці рефлекси не визнаються хірургами.

Фізіологія Зв'язок живіт - грудна клітка

Мобільність внутрішніх органів, які у очеревині, підпорядковується фізичним законами. Ці закони відносяться до механіки тиску рідин та газів.

Тиск у очеревинній порожнині значно більший, ніж плевральний тиск. Ці порожнини розділені діафрагмою. Плевральна порожнина намагнічує очеревинну порожнину. Внутрішні органи живота постійно рухаються діафрагмою. Цей рух грудної кліткимає місце, оскільки діафрагма, будучи гнучкою структурою, здійснює еластичний зв'язок між двома порожнинами. Її купольна форма свідчить про вплив, який на неї чинить плевральна порожнина. Брюшина, будучи зрощеною з діафрагмою, може тільки їй слідувати.

Зв'язок внутрішніх органів живота між собою

Тут також внутрішні органи підпорядковуються законам тиску напіврідких речовин.

Ми бачили, що тиск у черевній порожнині явно нижчий за тиск у внутрішні органи, внутрішні органи примагнічуються і приклеюються один до одного якнайбільше. Вони збираються, "купкуються", займаючи врешті-решт залежно від їхньої кількості невеликий обсяг. Саме цей феномен спричиняє віртуальність очеревинної порожнини. Хоча й різні за своєю формою та структурою, внутрішні органи живота, укладені у очеревині, оточені м'язами, реалізуючи справжню однорідну колону внутрішніх органів.

Цей феномен залежить від законів внутрішньопорожнинних тисків.

Цей аспект однорідної колони внутрішніх органів підвищується завдяки ефекту Тургора. Ви це вже бачили, але ми це повторимо, оскільки цей факт дуже важливий: об'єм цієї колони постійний завдяки особливості порожніх органів розпухати, щоб постійно займати максимальне місцезберегти віртуальність цієї порожнини.

Внутрішньопорожнинний тиск і ефект Тургора дозволяють мобільним і гетерогенним внутрішнім органам складати однорідну колону внутрішніх органів.

У зв'язку з цим грудне дихання передається всій колоні, але не так добре, як хотілося б Природі, оскільки жахлива сила тяжкості ускладнює все.

Тяжкість втручається в порожнину живота. Вгорі її ефекти негаразд чутливі, оскільки грудне дихання знижує їх у дві третини. Спускаючись, цей зв'язок збільшується. Тяжкість дедалі більше помітна, а вплив грудного дихання стає дедалі менше.

Втручання тяжкості проявляється у змінах тиску у очеревинній порожнині: чим нижче розташований орган, тим вона більша.

З робіт Дрі випливає, що цей тиск дорівнює 8 см води у жінки. Якщо вона стоїть, воно змінюється від 30 см води у дугласовому просторі до 8 см в епігастрі та до 5 см у піддіафрагмальній ділянці. Її можна підвищити за допомогою скорочення діафрагмальних та черевних м'язівпід час кашлю, дефекації чи фізичних зусиль. Воно може миттєво підвищуватись до 80 см води.

Це пояснює відносне зниження тяжкості в ділянці під мезоколоном, а також:

- бідність підтримуючих тканин кожного внутрішнього органу;

- утримання на місці важкого та щільного внутрішнього органу, такого, як печінка;

- часті птози шлунка, що піддається вгорі грудному диханню, А внизу - тяжкості;

- часті грижі діафрагми, коли можна побачити міграцію в грудну порожнину ободової кишки і навіть підшлункової залози!

Це нагромадження внутрішніх органів, що викликається внутрішньопорожнинними силами, ефектом Тургора і тонусом м'язів живота є справжнім картковим будиночком, коли найменша нестабільність може спричинити значний безлад.

Черевна стінка

Стінка живота необхідна підтримки цієї колони внутрішніх органів. Саме тонус м'язів надає їй форму колони. Без цих м'язів очеревинні внутрішні органи проваляться у внутрішні клубові ямки, з яких вони випруть уперед і в боки в стилі азіатських сцен хара-кірі.

Без м'язового тонусуживота внутрішньопорожнинний тиск, ефект Тургора і присутність очеревини будуть нездатні підтримати цю колону. Найменш підтримувані внутрішні органи зісковзнуть вниз, як Бог на душу покладе.

Ви чудово знаєте все, що може спричинити втрату тонусу м'язів живота. Це може статися від післяпологової гіпотонії, що проходить, і до повного паралічу після травми.

Гіпотонія м'язів живота призведе до втрати їхнього зрощення з внутрішніми органами, які зісковзнуть вниз, на їхнє мезо. Цю напругу на мезо викликають рефлекторні збудженнята розлади кровопостачання.

Дисгармонія м'язового тонусу стінки може бути причиною:

- розчеплення внутрішніх органів (птоз),

- запалення (виділення очеревинної рідини, що викликає спайку),

- рефлекторного збудження (вісцероспазми...),

- розлади кровообігу (венозний стаз),

- розлади проходу (спайка, запор...).

Завжди слід налаштовувати на очеревинних наслідках хірургічного втручання. У нашій повсякденній практиці найчастішим буває елемент механічних порушень. Ми не заперечуємо позитивних сторінхірургії. У кого немає хоч чогось хорошого? Нам хотілося б знати відсоткове ставлення оперованих із приводу апендициту серед французького населення.

Якщо індивіду необхідне втручання, він вже має очеревинні ірритації і запалення. Чи будуть нові ірритації, створені втручанням, більш патогенними, ніж перші? Обов'язково! Якщо очеревина подразнена, виділення очеревинної рідини збільшується. Ця рідка плівка ущільнюється і викликає клейкий процес, який намагається склеїти деякі мезоси, складки, петлі тонкої кишки між собою... Ці спайки іноді можуть мати позитивну роль, коли вони намагаються ізолювати осередок інфекції від решти серозної оболонки. Але найчастіше вони порушують загальну внутрішньочеревну мобільність.

Ми вам уявимо різні органи, якими ми маніпулюємо Лише з педагогічних причин ми їх поділили. Остеопатична концепція полягає у утвердженні глобальної функціональної єдності тіла,і вам слід зберігати в умі завжди цей постулат, читаючи різні розділи. Вісцеральні маніпуляціївимагають великої точності, що може дати лише відмінне знання анатомії. Ми зробили анатомічний огляд наскільки можливо коротким не для того, щоб заповнити сторінки, а для того, щоб полегшити пошуки. Розглядайте ці кілька сторінок анатомії як просте нагадування, ми вимагаємо від наших читачів-учнів глибоко опрацьовувати підручники, перш ніж приступати до захоплюючих вісцеральних маніпуляцій.

Брюшина (peritoneum) є тонкою серозною пластинкою (оболонкою), що вистилає порожнину живота і покриває багато розташованих у ній органи.

Брюшину, що прилягає до внутрішніх органів, що покриває частково або повністю багато хто з них, називають нутрощової (вісцеральної) очеревиною (peritoneum viscerale). Брюшина, що вистилає стінки живота, називається пристінковою (парієтальною) очеревиною (peritoneum parietale).

Обмежений очеревиною простір порожнини живота - вузька щілина між листками очеревини називається очеревинною порожниною (cavitas peritonei). Внизу очеревинна порожнина спускається у порожнину тазу. У чоловіків очеревинна порожнина замкнута, у жінок вона повідомляється із зовнішнім середовищем через черевні отвори маткових труб, порожнину матки та піхву. У очеревинній порожнині знаходиться невелика кількість серозної рідини, яка зволожує очеревину та забезпечує вільне ковзання один про одного дотичних органів.

Брюшина, переходячи з органу на орган, утворює зв'язки (складки). Два листки очеревини, що йдуть з задньої стінкиочеревинної порожнини на орган, утворюють брижу цього органу.

Між листками брижі розташовуються судини та нерви. Лінія початку брижі на задній стінці черевної порожнини називається коренем брижі.

Брюшина утворена кількома шарами колагенових і еластичних волокон, що чергуються, покритих з боку очеревинної порожнини плоскими (мезотеліальними) клітинами. Площа поверхні очеревини становить 1,7 м. Брюшина виконує покривну, захисну функції, містить імунні структури(лімфоїдні вузлики), жирову тканину (депо жиру). Брюшина за допомогою зв'язок та брижок здійснює фіксацію внутрішніх органів.

Ставлення очеревини до внутрішніх органів неоднакове. Заочеревинно (ретро-,або екстраперитонеально)розташовуються нирки, надниркові залози, сечоводи, більша частинадванадцятипалої кишки, підшлункова залоза, черевна частинааорти, нижня порожня вена. Ці органи покриті очеревиною з одного боку (спереду). Органи, покриті очеревиною з трьох сторін, по відношенню до неї розташовуються мезоперитонеально(висхідна і низхідна ободова кишка, середня третина прямої кишки). Органи, які покриті очеревиною з усіх боків, займають інтраперитонеальне (внутрішньочеревне) положення.До цієї групи органів належать шлунок, худа та клубова кишка, поперечна та сигмоподібна ободова кишка, верхня частинапряма кишка, селезінка, печінка.

Покриваючи передню черевну стінку, парієтальна очеревина вгорі переходить на діафрагму, з боків – на латеральні стінки черевної порожнини, унизу – на нижню стінку порожнини таза. На передній черевній стінці області тазу є 5 складок. Непарна серединна пупкова складка (plica umbilicalis mediana) йде від верхівки сечового міхурадо пупка, вона містить покритий зарослий очеревиною сечова протока. Парна медіальна пупкова складка (plica umbilicalis medialis) у своїй основі (кожна) містить зарослу пупкову артерію. Парна латеральна пупкова складка (plica umbilicalis lateralis) утворена нижньою надчеревною артерією, також покритою парієтальною очеревиною. Між складками розташовуються ямки. слабкі місцяу передній черевній стінці (області можливої ​​освітипахових гриж). Над сечовим міхуром з обох боків від серединної пупкової складки знаходяться права і ліва надпухирцеві ямки (fossae supravesicales dextra et sinistra). Грижі тут не утворюються. Між медіальною та латеральною пупковими складками знаходиться з кожного боку по медіальній пахвинній ямці (fossa inguinalis medialis). Кожна така ямка відповідає поверхневому кільцю пахвинного каналу. Назовні від латеральної пупкової складки є латеральна пахвинна ямка (fossa inguinalis lateralis). У латеральній пахвинній ямці знаходиться глибоке кільце пахвинного каналу.

Парієтальна очеревина передньої стінки живота вище пупка утворює складку. серпоподібну зв'язку печінки(Lig.falciforme, s.hepatis). Від черевної стінки та діафрагми ця зв'язка йдевниз до діафрагмальної поверхні печінки, де обидва її листки переходять у вісцеральний покрив (очеревину) печінки. У вільному нижньому (передньому) краї серповидної зв'язки розташована кругла зв'язка печінки,являє собою зарослу пупкову вену. Листки серповидної зв'язки ззаду розходяться в сторони і переходять у вінцеву зв'язку печінки. Вінцева зв'язка(lig.coronarium) розташована фронтально і є перехід вісцеральної очеревинидіафрагмальної поверхні печінки у парієтальну очеревину задньої стінки очеревинної порожнини. По краях вінцева зв'язка розширюється і утворює праву та ліву трикутні зв'язки(Ligg.triangularia dextra et sinistra). Вісцеральна очеревина нижньої поверхні печінки покриває з нижньої сторони жовчний міхур. Від нижньої поверхні печінки, від області її воріт, вісцеральна очеревина у вигляді двох листків йде до малої кривизни шлунка та початкового відділу дванадцятипалої кишки. Ці два листки очеревини утворюють печінково-шлункову зв'язку(lig.hepatogastricum), розташовану зліва, і печінково-дванадцятипалу зв'язку (lig.hepatoduodenale), що знаходиться праворуч. У товщі печінково-дванадцятипалої зв'язки праворуч наліво розташовуються загальний жовчна протока, ворітна вена (кілька ззаду) та власна печінкова артерія, а також лімфатичні судинита вузли, нерви. Печінково-шлункова та печінково-дванадцятипала зв'язки разом складають малий сальник (omentum minus).

Листки вісцеральної очеревини передньої та задньої стінок шлунка в області великої його кривизни продовжуються (звисають) вниз до рівня верхньої апертури малого таза (або дещо вище), а потім підвертаються взад і піднімаються вгору, до задньої стінки живота (на рівні підшлункової залози). Чотири листки вісцеральної очеревини, що утворилися нижче великої кривизни шлунка, формують великий сальник (omentum majus). На рівні поперечної ободової кишки всі чотири листки великого сальника зростаються із сальниковою стрічкою передньої стінки поперечної ободової кишки. Далі задні листки великого сальника лягають зверху на брижу поперечної ободової кишки, прямують до задньої черевної стінки і переходять у парієтальну очеревину задньої стінки черевної порожнини. Підійшовши до переднього краю підшлункової залози, один листок очеревини (задньої пластинки великого сальника) переходить на передню поверхню підшлункової залози, інший йде вниз і переходить у верхній листок брижі поперечної ободової кишки. Частину великого сальника між великою кривизною шлунка та поперечною ободовою кишкою називають шлунково-ободової зв'язкою(Lig.gastrocolicum). Великий сальникприкриває спереду тонку кишку та частини ободової кишки. Два листки очеревини, що йдуть від великої кривизни шлунка до воріт селезінки, утворюють шлунково-селезінкову зв'язку(lig.gastrolienale). Листки, що йдуть від кардіальної частини шлунка до діафрагми, формують шлунково-діафрагмальну зв'язку(Lig.gastrophrenicum). Діафрагмально-селезінкова зв'язка(lig.phrenicolienale) є дуплікатурою очеревини, що йде від діафрагми до заднього кінця селезінки.

У очеревинній порожнині розрізняють верхній і нижній поверхи, межею між якими служать поперечна обода кишка і її брижа. Верхній поверх очеревинної порожнини обмежений зверху діафрагмою, з боків – бічними стінками очеревинної (черевної) порожнини, знизу – поперечною ободовою кишкою та її брижею. Брижа поперечної ободової кишки переходить на задню стінку черевної порожнини на рівні задніх кінців X ребер. У верхньому поверсіпорожнини очеревини розташовуються шлунок, печінка, селезінка. На рівні верхнього поверху знаходяться заочеревинно лежачі підшлункова залоза, верхні відділи дванадцятипалої кишки (її початкова частина - цибулина розташована внутрішньочеревно). У верхньому поверсі очеревинної порожнини розрізняють три відносно обмежені вмістища - сумки: печінкову, передшлункову та сальникову.

Печінкова сумка (bursa hepatica) розташована в області правого підребер'я, в ній знаходиться права часткапечінки. У цієї сумки виділяють надпечінкову щілину (піддіафрагмальний простір) та підпечінкову щілину (підпечінковий простір). Зверху печінкова сумка обмежена діафрагмою, знизу - поперечною кишкою ободової і її брижею, зліва - серповидною зв'язкою печінки, ззаду (в верхніх відділах) - вінцевою зв'язкою. Печінкова сумка повідомляється з передшлунковою сумкою та правим бічним каналом.

Передшлункова сумка (bursa pregastrica) розташовується у фронтальній площині, вперед від шлунка та малого сальника. Праворуч кордоном цієї сумки є серпоподібна зв'язка печінки, лівою межею служить діафрагмально-ободова зв'язка. Верхня стінка передшлункової сумки утворена діафрагмою, нижня - поперечною кишкою ободової, передня - передньої стінкою живота. Праворуч передшлункова сумка повідомляється з підпеченковою щілиною і сальниковою сумкою, ліворуч - з лівим бічним каналом.

Сальникова сумка (bursa omentalis) знаходиться позаду шлунка, малого сальника та шлунково-ободової зв'язки. Зверху сальникову сумку обмежує хвостата частка печінки, знизу - задня пластинка великого сальника, зрощена з брижею поперечної ободової кишки. Ззаду сальникова сумкаобмежується парієтальною очеревиною, що покриває аорту, нижню порожнисту вену, верхній полюс лівої нирки, лівий наднирник, підшлункову залозу. Порожнина сальникової сумки є фронтально розташованою щілиною, що має три поглиблення (кишені). Верхнє сальникове заглиблення (recessus superior omentalis) розташоване між поперековою частиноюдіафрагми ззаду та задньої поверхнею хвостатої частки печінки спереду. Селезінкове поглиблення (recessus splenius lienalis) обмежене спереду шлунково-селезінковою зв'язкою, ззаду - діафрагмально-селезінковою зв'язкою, зліва - воротами селезінки. Нижнє сальникове заглиблення (recessus inferior omentalis) знаходиться між шлунково-ободовою зв'язкою зверху та спереду і задньою пластинкою великого сальника, зрощеною з брижею поперечної ободової кишки, ззаду. Сальникова сумка повідомляється з печінковою сумкою (підпечінковою щілиною) за допомогою сальникового отвору (foramen epiploicum, s.omentale), або вінслоєвого отвору. Цей отвір, що має розміри 3-4 см, обмежено спереду печінково-дванадцятипалою зв'язкою, що містить ворітну вену, печінкову артерію та загальний печінкова протока. Задня стінка отвору утворена парієтальною очеревиною, що покриває нижню порожнисту вену. Зверху сальниковий отвір обмежується хвостатою часткою печінки, знизу - верхньою частиноюдванадцятипалої кишки.

Нижній поверх очеревинної порожнини знаходиться під поперечною кишкою ободової і її брижею. Знизу він обмежений парієтальною очеревиною, що вистилає дно малого таза. У нижньому поверсі порожнини очеревини виділяють дві навколоободові борозни (два бічні канали) і два брижові синуси. Права околоободочнокишкова борозна (sulcus paracolicus dexter), або правий бічний канал, знаходиться між правою стінкою живота і висхідною кишкою ободової. Ліва околоободочнокишкова борозна (sulcus paracolicus sinister), або лівий бічний канал, обмежений лівою стінкою живота і низхідною ободової кишкою. На задній стінці очеревинної порожнини, між висхідною ободової кишкою праворуч і низхідною ободової кишкою зліва, розташовуються два брижових синуси, межу між якими утворює корінь брижі тонкої кишки. Корінь брижі простягається від рівня дванадцятипалого-щощокишкового переходу зліва на задній стінці очеревинної порожнини до рівня крижово-клубового зчленування праворуч. Правий брижовий синус (sinus mesentericus dexter) обмежений праворуч висхідною ободової кишкою, зверху - коренем брижі поперечної ободової кишки, зліва - коренем брижі худої та клубової кишок. У межах правого брижового синуса заочеревинно розташовуються кінцевий відділ низхідної частини дванадцятипалої кишки і її горизонтальна частина, нижня частина головки підшлункової залози, частина нижньої порожнистої вени від кореня брижі тонкої кишки внизу до дванадцятипалої кишки вгорі, а також правий лімфатичні вузли. У правому брижовому синусі знаходиться частина петель клубової кишки. Лівий брижовий синус (sinus mesentericus sinister) обмежений зліва низхідною ободової кишкою і брижею сигмовидної ободової кишки, праворуч - коренем брижі тонкої кишки. Внизу цей синус широко повідомляється із порожниною тазу. У межах лівого брижового синуса заочеревинно розташовані висхідна частина дванадцятипалої кишки, нижня половина лівої нирки, кінцевий відділ черевної частини аорти, лівий сечовод, судини, нерви, лімфатичні вузли; синус містить переважно петлі худої кишки.

Парієтальна очеревина, що вистилає задню стінку очеревинної порожнини, має поглиблення (ямки) - можливі місця утворення заочеревинних гриж. Верхнє та нижнє дванадцятипале поглиблення(recessus duodenales superior et inferior) знаходяться над і під дванадцятипало-щещекишечним вигином.

Верхнє і нижнє здухвинно-сліпокишкові заглиблення (recessus ileocaecalis superior et inferior) розташовані над і під здухвинно-сліпокишковим переходом. Під куполом сліпої кишки є позадислепих поглиблення (recessus retrocaecalis). На лівій стороні кореня брижі сигмовидної кишки розташовується міжсигмоподібне поглиблення (recessus intersygmoideus).

У порожнині малого таза очеревина, переходячи з його органи, також утворює поглиблення. У чоловіків очеревина покриває передню поверхню верхньої частини прямої кишки, потім переходить на задню і далі - на верхню стінку сечового міхура і продовжується в парієтальну очеревину передньої черевної стінки. Між сечовим міхуром і прямою кишкою є вистелене очеревиною прямокишково-міхурове поглиблення(Exavacio recto vesicalis). Воно з боків обмежене прямокишково-міхуровими складками (plicae recto vesicales), що йдуть у переднезадньому напрямку від бічних поверхонь прямої кишки до сечового міхура. У жінок очеревина з передньої поверхні прямої кишки переходить на задню стінку верхньої частини піхви, піднімається далі вгору, покриває ззаду, а потім спереду матку і маточні трубиі переходить на сечовий міхур. Між маткою та сечовим міхуром є міхурово-маточне поглиблення (exavacio vesicoutenna). Більш глибоке прямокишково-маткове заглиблення (exavacio rectouterina), або дугласова кишеня, розташовується між маткою та прямою кишкою. Воно також вистелене очеревиною та обмежене з боків прямокишково-маточними складками (plicae rectouterinae).

Брюшинний покрив кишечника значною мірою пов'язаний із перетворенням брижок первинної кишки. У перший місяць ембріогенезу тулубна кишка (нижче за діафрагму) підвішена до передньої та задньої стінок зародка за допомогою вентральної та дорсальної брижок - похідних спланхноплеври. Вентральна брижа нижче пупкового отвору рано зникає, а верхня частина перетворюється на малий сальник і серпоподібну зв'язку печінки. Дорсальна брижа змінює своє становище в результаті посиленого зростання (розширення) великої кривизни шлунка та повороту його вниз та направо. В результаті повороту шлунка із сагітального положення в поперечне та посиленого росту його дорсальної брижі дорсальна брижа виходить з-під великої кривизни шлунка, утворюючи кишенькоподібне випинання (великий сальник). Задня частина дорсальної брижі триває на задню стінку черевної порожнини, а також дає початок брижам тонкої та товстої кишок.

З передньої стінки дванадцятипалої кишки в товщу вентральної брижі ростуть парні ектодермальні випинання - закладки печінки і жовчного міхура. Підшлункова залоза утворюється з вентрального і дорсального випинання ентодерми майбутньої дванадцятипалої кишки, що вростають у дорсальну брижу. В результаті повороту шлунка і росту печінки дванадцятипала кишка і підшлункова залоза втрачають рухливість і набувають черевного положення.

Вікові особливості очеревини

Черевина у новонародженого тонка, прозора. Підочеревинна жирова клітковинарозвинена слабо. Тому через очеревину просвічують кровоносні судинита лімфатичні вузли.

Малий сальник сформований відносно добре, сальниковий отвір у новонародженого велике. Великий сальник у цьому віці короткий, тонкий. Він лише частково прикриває петлі тонкої кишки. З віком великий сальник подовжується, ущільнюється, у його товщі з'являється велика кількість жирової тканини, лімфоїдних вузликів. Поглиблення парієтальної очеревини, складки, ямки, утворені очеревиною, виражені слабо. Їхня глибина збільшується з віком. Часто в міру збільшення віку, особливо у людей похилого віку, між вісцеральним і парієтальним листками очеревини утворюються зрощення (спайки), що відбивається на функціональному станівнутрішніх органів.

Брюшиною, peritoneum, називається тонка серозна оболонка, яка вистилає внутрішню поверхню стінок черевної порожнини та внутрішні органи, що в ній знаходяться. Її загальна площа становить середньому 2 м2.
Якщо простежити подальший хід очеревини на передній і верхній черевних стінках, виявляється, що вона переходить на діафрагмальну поверхню, утворюючи серпоподібну зв'язку, lig.falciforme hepatis, у вільному краї якого знаходиться кругла зв'язка печінки, lig. teres hepatis. З нижньої поверхні діафрагми позаду серповидного зв'язування очеревина загортається на діафрагмальну поверхню печінки, утворюючи вінцеву зв'язку печінки, lig. coronarium hepatis, яка по краях має форму трикутних пластин, або трикутних зв'язок, lig. triangulare dextrum та sinistrum.
З діафрагмальної поверхні печінки очеревина через її нижній край переходить на вісцеральну поверхню, звідки віддає ряд зв'язок до внутрішніх органів: до нирки – lig. hepatorenal, малої кривизни шлунка - lig. hepatogastricum, у дванадцятипалу кишку – lig. hepatoduodenal. Lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum та lig. Frenicogastricum разом утворюють малий сальник, omentum minus. Печінково-дванадцятипала зв'язка, lig. hepatoduodenale, що з'єднує ворота печінки з початковим відділом дванадцятипалої кишки. У цьому зв'язці проходять праворуч - ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria (за анатомічним шифром (ДВА) – ductus, vena, arteria), а також лімфатичні судини та нерви. Це важливо враховувати при оперативних втручанняхна позапечінкових жовчних протоках.
На малій кривизні шлунка листки малого сальника розходяться і покривають передні та задні поверхні шлунка. На великій кривизні шлунка ці листки сходяться і спускаються вниз перед поперечною і тонкою ободової кишками, утворюючи передню пластинку великого сальника, omentum majus. Листя великого сальника спускається вниз, після чого загортається вгору, утворюючи його задню пластинку. Таким чином, великий сальник утворюється чотирма листками очеревини. Задня пластинка великого сальника, досягаючи поперечноободової кишки та її брижі, зростається з ними, а потім вони разом прямують дорсально до підшлункової залози, де листки розходяться. Один листок покриває і йде на діафрагму, а другий - покриває нижню поверхню залози і перетворюється на брижу, colon transversum.
Органи, що лежать у черевній порожнині, мають різне відношеннядо очеревини.
Якщо орган покритий очеревиною з усіх боків, його ставлення до очеревини називається интраперитонеальным; якщо орган покритий очеревиною із трьох сторін, таке відношення називається мезоперитонеальним; якщо орган покритий очеревиною з одного боку, то таке відношення називається екстраперитонеальним.
При переході вісцеральної очеревини з одного органу на інший або в пристінковий або навпаки, очеревина утворює зв'язки, складки, чепці, а також борозни, заглиблення, ямки, синуси, сумки. Черевна порожнина, cavum abdominis, - умовно поділяється на три рівні: верхній, середній та нижній.
1. Верхній рівеньобмежений зверху діафрагмою, знизу - поперечної ободової кишкою та її брижі. У ньому розміщені шлунок, печінка та селезінка.
2. Середній рівень займає ділянку від брижі поперечної ободової кишки, mesocolon transversum до входу в малий таз. У ньому розміщені порожня і здухвинна кишка, висхідна, низхідна і сліпа кишка з червоподібним відростком.
3. нижній рівеньтягнеться від входу в малий таз до тазової діафрагми, поглиблюючи його порожнину. У ньому міститься пряма кишка, сечовий міхур, сечоводи, простата, насіннєві бульбашки у чоловіків, а у жінок – матка та яєчники.
1. Для органів верхнього рівня очеревина утворює три сумки, bursae (Д. Н. Зернов): печінкову, bursa hepatica; передділудочкову, bursa pregastrica; та сальникову, bursa omentalis.
Печінкова сумка, bursa hepatica, - розташована під діафрагмою і відокремлюється від передшлуночкової сумки серповидною зв'язкою, ззаду вона обмежена коронарною зв'язкою, lig. coronarium hepatis. У печінковій сумці міститься права частка печінки, а у глибині сумки під печінкою пальпується верхній полюс правої ниркита надниркових залоз.
Передшлуночкова сумка, bursa pregastrica, - розташована перед печінкою та селезінкою під діафрагмою. У ній містяться ліва частка печінки, селезінка і передня поверхня шлунка, вона має глибоке навколоселезонне простір.
Сальникова сумка, bursa omentalis, - розташована позаду шлунка та малого сальника, omentum minus, утвореного трьома зв'язками очеревини: печінково-шлункової, lig. hepatogastricum, яка прямує від воріт печінки до малої кривизни шлунка та печінково-дванадцятипалої, lig. hepatoduodenale, що з'єднує ворота печінки з pars superior duodeni. Сальникова сумка обмежена передньою стінкою, яка утворена малим сальником, задньою стінкою шлунка та шлунково-ободової зв'язкою, lig. gastrocolicum.
Задня стінка утворена пристіночним листком очеревини; верхня - нижньою поверхнею хвостової частки печінки та діафрагмою; нижня – mesocolon transversum et colon transversum. Ліва стінка сальникової сумки утворена зв'язками селезінки: lig. gastrolienal et colon transverrsum та lig. френікоскопічне.
Сальникова сумка повідомляється з порожниною очеревини через сальниковий отвір, foramen omentale (Winslowi), який обмежений: спереду – lig. hepatoduodenal; ззаду – lig. hepatorenale; знизу – lig. duodenorenale і зверху - хвостатою часткою печінки. У сальниковій сумці виділяють пристінок, верхнє та нижнє селезінкові заглиблення. При оперативних втручаннях хірург може заходити через сальниковий отвір у сумку сальнику з метою її ревізії.
Великий сальник, omentum majus - у вигляді фартуха прикриває петлі тонкої кишки спереду. Він утворений чотирма листками очеревини, які зрослися як пластинок. Передня пластинка утворена двома листками очеревини, які йдуть вниз від великої кривизни шлунка і, проходячи спереду поперечної ободової кишки, зростаються з нею, утворюючи шлунково-ободову зв'язку, lig. gastrocolicum. Передня платівка опускається до рівня лобкових кісток, а потім загортається, утворюючи задню платівку великого сальника. Між листками передньої та задньої пластинок сальника знаходиться щілинна порожнина, повідомляється з порожниною сальникової сумки, проте у дорослих порожнина сальника частково облітерується.
2. Середній рівень порожнини очеревини можна розглянути, піднявши великий сальник та поперечну ободову кишкувгору. У середньому рівні виділяють чотири відділи: правий та лівий бічний канали, canalis lateralis dexter et sinister, які проходять між бічними стінками живота та висхідною та низхідною кишками, а також два брижових синуси, sinus mesentericus dexter et sinister, що утворилися в результаті розподілу середнього поверху брижі тонкої кишки, яка проходить косо зверху вниз, зліва направо. Лівий і правий синуси відокремлені один від одного коренем брижі тонкої кишки та поєднуються з малим тазом.
Брижа, mesenterium - це складка, утворена двома листками очеревини, за допомогою якої тонка кишка прикріплюється до задньої стінки черевної порожнини. Задній край брижі є її коренем, radix mesenterii, який бере початок на лівому боці II поперекового хребця і проходить у косому напрямку до правої здухвинної ямки. Корінь брижі при русі перетинає кінцеву ділянку дванадцятипалої кишки, аорту, нижню порожнисту вену, правий сечовод і великий поперековий м'яз.
Між серозними листками брижі містяться жирова тканина, лімфатичні вузли, проходять кровоносні та лімфатичні судини та нерви На задньому пристінковому листку очеревини є ряд ямок, які мають практичне значенняоскільки в них іноді можуть утворюватися внутрішні черевні грижі заочеревинного типу. На місці переходу дванадцятипалої кишки в порожню утворюються невеликі заглиблення, recessus duodenalis superior et inferior. В області переходу тонкої кишки в товсту вище і нижче клубової складки, plica ileoceacalis, є два поглиблення: recessus ileoceacalis superior et inferior. На місці розташування сліпої кишки пристінковий листокочеревини утворює поглиблення - ямку сліпої кишки, або сліпушкове поглиблення, recessus retrocaeacalis. У ямці позаду сліпої кишки іноді буває отвір, що веде до сліпушного поглиблення.
3. Брюшина нижнього рівня покриває його стінки та органи, які у ньому знаходяться, залежно від підлоги. і початковий відділпряма кишка покрита очеревиною з усіх боків (інтраперитонеально) і мають свою брижу. Середній відділ, rectum, покритий очеревиною спереду та з боків, задня поверхня залишається не покритою очеревиною, а ще нижче, на відстані 7,5-8 см від заднього проходу, очеревина, переходячи з передньої поверхні прямої кишки на задню поверхню сечового міхура, утворює прямокишково-міхурове заглиблення, excavatio rectovesical. Особливістю очеревини у чоловіків є те, що частина серозного мішка ізолюється у мошонці, охоплюючи окремо кожне яєчко. У процесі розвитку через паховий канал у мошонку випинається пальцеподібний мішок - вагінальний відросток, processus vaginalis, який у 99% випадків заростає, крім дистального відділу. Таким чином, у мошонці залишається два серозні мішечки, в яких при запаленні яєчка (орхіт) накопичується серозна рідина.
У жінок між сечовим міхуром та прямою кишкою розташована матка. Вона покрита очеревиною з усіх боків, тому в порожнині тазу жінок є два поглиблення: прямокишково-маточна, excavatio recto-uterina (між прямою кишкою та маткою), та міхурово-маточна, excavatio vesicouterina (між маткою та сечовим міхуром). Excavatio rectouterina, або поглиблення Дугласа (Douglasi) має практичне значення: у ній накопичуються кров, гній або серозна рідина при запальних станах та кровотечах у черевній порожнині, тому в клінічній (гінекологічній) практиці здійснюють пункцію цього поглиблення з діагностичною метою. З боків матки очеревина переходить на стінки малого таза, утворюючи широку маточну зв'язку, lig. latum uteri, розташовану поперечно в порожнині малого таза і поділяє його на передній та задній відділи.
У обох статей у пупковій ділянці, regio pubica, знаходиться передміхурове кліткове місце, spatium prevesicale (cavum Retzii), обмежене спереду - поперечною фасцією, fascia transversalis, ззаду - сечовим міхуром і очеревиною. Простір заповнений жировою клітковиною, венозним сплетенням сечового міхура і простати та артеріями, що постачають сечовий міхур. Через передміхуровий простір здійснюють доступ до сечового міхура при операції надлобкового високого розтину сечового міхура. Передміхуровий простір є місцем, де накопичується кров (при переломах лобкових кісток) та сеча (при пораненні сечового міхура). Все це має важливе значенняу клінічній (урологічній) практиці. Тому при наповненому сечовому міхурі очеревина піднімається нагору, а сечовий міхур прилягає до передньої черевної стінки, що дозволяє в клінічній (хірургічній) практиці здійснювати пункцію сечового міхура (голкою Біра або троакаром) над симфізом.
У межах нижнього рівня черевної порожнини очеревина утворює ямки та складки. На задній поверхні передньої черевної стінки від пупка до сечового міхура тягнеться п'ять пупкових складок: серединна, plica umbilicalis mediana, дві медіальні, plicae umbilicales mediates, дві латеральні, plicae umbilicales laterals. У серединній пупковій складці знаходиться росиста сечова протока, urachus; у медіальній – пупкові артерії, а у латеральних – аа. epigastricae inferiores (гілки a. iliaca externa). З боків від серединної пупкової складки знаходяться надсічево-міхурові ямки, fossae supravesicales. Між медіальними та латеральними складками з кожного боку знаходяться медіальні пахвинні ямки, fossae inguinales mediates, а зовні від латеральних складок – латеральні ямки, fossae inguinales laterales. латеральна пахвинна ямка збігається з глибоким пахвинним кільцем, а медіальна - з поверхневим; через ці ямки можуть виходити пахвинні грижіщо має значення у клінічній (хірургічній) практиці.
Кровопостачанняочеревини здійснюється гілками (артеріями) черевної аорти: нижньої діафрагмальної, верхньої та нижньої брижової, передньої та задньої сліпокишкових, надниркових, ниркових та поперекових артерій. Венозна кроввідтікає в систему верхньої та нижньої порожнистої вени та у ворітну вену.
Лімфовідтіканнявід очеревини проходить по лімфатичних капілярах поверхневою та глибокою лімфатичною сіткою (Л. В. Чернишенко, А. М. Синіцька, 1982) після чого лімфа через люки проникає у лімфатичні судини очеревини.
Іннерваціяочеревини здійснюється поверхневим нервовим сплетенням, яке розташоване в очеревині над еластичними сітками, і глибоким нервовим сплетенням, яке розташоване в глибокому ґратчастому колагеново-еластичному шарі.

Порожнина живота, або черевна порожнина, cavitasabdominalis- Найбільша порожнина тіла людини. Вона розташована між діафрагмою зверху, переднелатеральними м'язами живота – спереду та збоку, поперековим відділом хребетного стовпа з прилеглими м'язами – ззаду. Внизу черевна порожнина продовжується в порожнину малого таза, дно якого утворює тазова діафрагма. fascia endoabdominalis

Брюшина, peritoneum, являє собою замкнутий серозний мішок (тільки у жінок повідомляється із зовнішнім середовищем через отвори маткових труб), що вистилає стінки та органи черевної порожнини, складається з двох листків: вісцерального та парієтального, peritoneum viscerale et parietale . Між ними знаходиться вузький простір - порожнина очеревини, cavitas peritonei містить серозну рідину, яка виробляється вісцеральним листком, а всмоктується парієтальним.

Мал. 1.26. Органи черевної порожнини.

1 – великий сальник, omentum majus; 2 – шлунок, ventriculus; 3 - селезінка, lien; 4 - сальниковий отвір, foramen epiploicum; 5 – дванадцятипала кишка, duodenum; 6 – печінка, hepar; 7 - жовчний міхур, vesica fellеa.

Парієтальний листоквистилає внутрішню поверхню черевної стінки, прилягає до, fascia endoabdominalis , входить до складу стінки черевної порожнини.

На задній стінці порожнини живота між очеревиною та внутрішньочеревною фасцією знаходиться жирова клітковина і розташовані в ній органи: нирки, надниркові залози, підшлункова залоза, судини та інше. Цей простір називається заочеревинним, spatium retroperitoneale . Такого ж роду простір є попереду сечового міхура - передочеревинний, sp . anteperitoneale .

Вісцеральний листокочеревини покриває органи черевної порожнини. Існує кілька варіантів взаємовідносин органів до очеревини:

– інтраперитонеально– покритий з усіх боків, як правило, має брижу;

– мезоперитонеально– одна сторона органу зрощена зі стінкою черевної порожнини та не покрита очеревиною;

– екстраперитонеально– одна сторона органу покрита вісцеральним листом очеревини;

– ретроперитонеально– орган розташований у заочеревинному чи передочеревинному просторі і лише одна його сторона покрита парієтальним листом очеревини.

Переходячи з черевної стінки на внутрішні органи, очеревина утворює зв'язки, lig . falciforme hepatis або брижі, mesenterium , mes о colon .

Мал. 1.27.Розріз тулуба в сагітальній площині, відношеннявнутрішніх органів до очеревини (схема)

1 – печінка, hepar; 2 - печінково-шлункова зв'язка, lig. hepatogastrjcum;3 - сальникова сумка, bursa omentalis; 4 - підшлункова залоза, pancreas; 5 – дванадцятипала кишка, duodenum; 6 - брижа, mesenterium; 7 - пряма кишка, rectum; 8 – сечовий міхур, vesica urinaria; 9 - худа кишка, jejunumi; 10 - поперечно-ободова кишка, colon transversum; 11 – великий сальник, omentum majus; 12 - брижа поперечно-ободової кишки, mesocolon transversum; 13 - шлунок, ventriculus.

Хід очеревини

Хід очеревини у верхньому поверсі:переходячи з передньої стінки живота на нижню поверхню діафрагми, вісцеральний листок очеревини утворює серпоподібну зв'язку, lig . faciform е . Спускаючись на діафрагмальну поверхню печінки – вінцеву зв'язку , lig . coronarium , яка по краях бразає трикутні зв'язки, ligg . triangulare dextrum et sinistrum . Обігнувши передній (нижній) і задній краї, вісцеральна очеревина підходить до воріт печінки і звідти спускається двома листками до малої кривизни шлунка і дванадцятипалої кишки, утворюючи печінково-шлункову, lig . hepatogastricum , і печінково-дванадцятипалу, lig . hepatoduodenale зв'язки, разом вони утворюють малий сальник, omentumminusа також печінково-ниркову зв'язку, lig . hepatorenal е. Покривши передню та задню стінки шлунка, очеревина спускається вниз з великої кривизни, утворюючи великий сальник, omentum majus .

Хід очеревини на нижньому поверсі:йде у поперечному напрямку. Від пупка по передній стінці живота (парієтальний листок) йде вправо та вліво, переходить на бічну стінку живота, де переходить у вісцеральний листок очеревини, який праворуч покриває з усіх боків сліпу кишку, caecum , і червоподібний відросток, appendix vermiformis , утворюючи його брижу, mesoappendix , і переходить на colon ascendens , покриваючи її з трьох сторін спереду та збоків, потім покриває нижню частинуправої нирки (парієтальний листок), m . psoas major , ureter , і біля кореня брижі тонкої кишки, radix mesenterici , забезпечивши тонку кишку повним серозним покривом, очеревина переходить у лівий пристінковий листок, який покриває задню стінку живота, нижню частину лівої нирки, сечовод і переходить у вісцеральний листок, що покриває з трьох сторін colon descendens . Далі парієтальний листок очеревини йде по бічній стінці живота, переходить на передню стінку ліворуч і зустрічається з листком протилежного боку пупка.

Хід очеревини в малому тазі:від пупка парієтальний листок очеревини по передній стінці живота спускається в порожнину малого таза і покриває стінки, а вісцеральний листок покриває органи. Сигмовидна кишкаі верхня частина прямої кишки покриті очеревиною з усіх боків і мають брижу (розташовані інтраперитонеально).

Середній відділ прямої кишки покритий очеревиною мезоперитонеально, а нижній не покритий нею (екстраперитонеально).

У чоловіків пристінковий листок з передньої стінки переходить на сечовий міхур і стає вісцеральним, потім переходить на пряму кишку, утворюючи, excavatio re з tovesicalis , міхурово-прямокишкове заглиблення → і далі стає пристінним листком, який покриває задню стінку таза.

У жінок хід очеревини в тазі інший завдяки тому, що між сечовим міхуром і прямою кишкою розташовується матка, яка також покрита очеревиною. Внаслідок цього в порожнині тазу у жінок є дві черевні кишені: excavatio rectouterina і excavatio vesicouterina .

Малий сальник, omentum minus - дуплікатура очеревини, розташована між воротами печінки, малою кривизною шлунка, частиною дванадцятипалої кишки. Сальник утворений 2 зв'язками: lig . hepatogastricum ; lig . hepatoduodenale , між листками якого проходять загальна жовчна протока (праворуч), загальна печінкова артерія (ліворуч) і ворітна вена (ззаду і між цими утвореннями), а також нерви та лімфатичні вузли та судини.

Великий сальник, omentum majus , за походженням є задньою брижею шлунка. Складається з 4 листків, зрощених у пластинки, (два листки спускаються до прикордонної лінії, утворюючи передню пластинку, потім підгортаючись, піднімаються вгору, утворюючи задню пластинку). Великий сальник, починаючись від великої кривизни шлунка, звисає як фартух, прикриваючи петлі тонкої кишки (зростається з поперечно-ободовою кишкою та її брижею). У великому сальнику розрізняють утворені ним зв'язки шлунка з органами: lig . gastrocolicum ; lig . gastrolienale ; lig . gastrophrenicum .

У товщі сальника знаходяться лімфатичні вузли, nodi lymphatici omentales . Свою назву отримав у зв'язку з наявністю у ньому жиру.

Порожнину очеревини умовно поділяють на 2 поверхи:

1. Верхній поверх. Його межами зверху служить діафрагма, знизу – брижа поперечно-ободової кишки, з боків – бічні стінки черевної порожнини. Включає 3 сумки:

Печінкова, bursa hepatica - охоплює праву частку печінки до lig . falciforme hepatis , а ззаду сумка відмежована lig . coronarium hepatis . Сумка має повідомлення з canalis lateralis dexter . У неї виступають заочеревинно розташовані права нирка та наднирник. Ліворуч печінкова сумка примикає до передшлункової сумки, кордоном між ними служить серпоподібна зв'язка печінки, lig . falciforme hepatis ..

Передшлункова сумка, bursa pregastrica . Частина порожнини очеревини, що охоплює ліву частку печінки та селезінку. Розташована під діафрагмою вперед від шлунка та малого сальника. Праворуч вона обмежена серповидною зв'язкою, lig . falciforme hepatis , що відокремлює її від печінкової сумки, спереду – парієтальним листком очеревини передньої стінки живота, знизу – поперечної ободової кишкою та її брижею.

Сальникова сумка bursa omentalis є найбільш ізольованою сумкою черевної порожнини. Знаходиться позаду шлунка та малого сальника. Порожнина сумки має форму фронтально розташованої щілини. Верхня її стінка-хвостата частка печінки, нижня - брижа поперечної ободової кишки, задня - парієтальний листок очеревини задньої стінки черевної порожнини, що покриває підшлункову залозу, ліву ниркуз наднирковою залозою, ліва стінка – шлунково-селезінкова та діафрагмально-селезінкова зв'язки. Повідомляється сальникова сумка з порожниною очеревини за допомогою сальникового отвору, foramen epiploicum , - Вінслоєвоотвір, межами якого служать: зверху - хвостата частка печінки, спереду - lig . hepatoduodenale , знизу - верхня частина duodenum , ззаду - листком очеревини, що покриває нижню порожню вену, назовні - lig . hepatorenale .

Простір, що безпосередньо примикають до foramen epiploicum , називається напередодні, vistibulum bursae omentalis .

2. Нижній поверх. Обмежений зверху брижею поперечно-ободової кишки, знизу - парієтальною очеревиною, що вистилає дно малого таза. Прикритий спереду великим сальником, який може доходити до linea terminalis. Має 2 бічні канали і 2 брижові синуси:

а) з analis lateralis dexter - розташований між бічною стінкою живота і висхідною ободової кишкою;

б) з analis lateralis sinister - розташований між низхідною ободової кишкою та бічною стінкою живота;

в) sinus mesentericus dexter - Трикутної форми, герметичний, обмежений праворуч - colon ascendens , зверху - colon transversum , зліва - radix mesenterii .

г) sinus mesentericus sinister - Повідомляється з Дугласовим простором внизу, обмежений зліва - colon descendens , праворуч - radix mesenterii .

1. Recessus duodenojejunales superior et inferior , обмежені дванадцятипало-худим вигином і верхньою дуоденальною складкою;

2. Recessus il е ocaecal е s superior et inferior , розташовані в місці впадання клубової кишки в товсту.

3. Recessus retrocaecalis між задньою черевною стінкою, і нижньою частиною сліпої кишки;

4. Recessus intersigmoideus , на лівій стороні брижі сигмовидної ободової кишки.

Всі ці кишені є місцем можливого утворення заочеревинних гриж.

У порожнині малого тазуочеревина покриває стінки і органи, що лежать тут, у тому числі сечові та статеві. У чоловіків очеревина утворює одне поглиблення – прямокишково-міхурове, е xcavatio rectovesicale . У жінок два поглиблення: прямокишково - маткове, е xcavatio rectouterina , Дугласовий простір, і міхурово-маточний, е xcavatio vesicouterina ..

Як у чоловіків, так і у жінок є передміхуровий простір, spatium prevesicale , обмежене поперечною фасцією та передньою стінкою сечового міхура.