Ножеве поранення сечового. Розрив сечового міхура: симптоми, лікування. Основні методики діагностики

Сечовий міхур- порожнистий м'язовий орган, розташований глибоко в тазі, що захищає його від зовнішніх травм. Причиною пошкоджень сечового міхура є тупі травми, при яких руйнуються тазові кістки; прямий удар у розтягнутий сечовий міхур, проникні ушкодження та різні причини ятрогенного характеру. Ускладнення від пошкодження сечового міхура виникають рідко, якщо воно виявлено своєчасно, а при його лікуванні враховано інші можливі пошкодження та вжито відповідні дії для їх усунення. Проблеми виникають практично у всіх випадках пізньої діагностики ушкодження.

Ушкодження сечового міхура поділяють на закриті (позаочеревинні та внутрішньочеревні) і відкриті. У мирний час найчастіше спостерігаються закриті ушкодження (розриви) сечового міхура.

Етіологія

Позачеревний розрив сечового міхура найчастіше виникає при переломі кісток тазу.

Ступінь пошкодження може бути різним: забій, часткове або повне пошкодження стінки сечового міхура, повний відрив міхура від сечівника. Внутрішньочеревний розрив сечового міхура настає при переповненому сечовому міхурі внаслідок забиття або удару та при переломі тазових кісток. Відбувається розрив верхньої та задньої стінок міхура у поздовжньому напрямку.

Причинними факторами позачеревного розриву сечового міхура є удар ногою, транспортна травма, падіння з висоти.

Ушкодження сечового міхура бувають повними та неповними. При неповних ушкодженнях сечового міхура спостерігаються розриви лише слизової та м'язової оболонок при збереженні серозного покриву або (при пошкодженні кістковими уламками) розрив серозної та частково м'язової оболонок при цілісності слизової оболонки. Позачеревні розриви сечового міхура з переломом кісток тазу супроводжуються значною кровотечею в клітковину тазу, сечова інфільтрація тазу викликає некротичні зміни тканин. При несвоєчасному відведенні сечі утворюються сечові набряки на стегнах, сідницях, мошонці з подальшим утворенням свищів, сечової флегмони тазу.

При внутрішньочеревному розриві сечового міхура вилив сечі в черевну порожнину призводить до перитоніту. При відриві шийки сечового міхура сеча утримується в сечовому міхурі, виділяється з міхура періодично, інфільтруючи оточуючі тканини, з'являються сечові набряки, потім гнійне запалення клітковини тазу.

Відкриті ушкодження сечового міхура – ​​вогнепальні, колоті, різані поранення.

Таблиця 1.Поширеність ятрогенних ушкоджень сечового міхура (на 1000 процедур)

Класифікація

Контузії сечового міхура є результатом пошкодження слизової оболонки або м'язів сечового міхура, причому цілісність стінок сечового міхура повністю не порушується (не відбувається втрати всіх шарів стінок сечового міхура). При проведенні цистографії екстравазація контрастної речовини не спостерігається, але контур сечового міхура може бути спотворений. Оцінити дійсну поширеність подібних ушкоджень сечового міхура є складним, оскільки у багатьох випадках контузія не має клінічних проявів і тому залишається невиявленою або спостерігається лише короткочасна гематурія при негативних результатах цистографії, у результаті пацієнт не отримує необхідного лікування.

Виникає при несподіваному збільшенні внутрішньоміхурового тиску, викликаного ударом у таз або нижню частину черевної порожнини. Зростання тиску веде до розриву купола, найбільш неміцної та найбільш рухливої ​​частини сечового міхура. При цистографії контрастна речовина заповнить сліпий мішок, окреслить кишкові петлі і в деяких випадках пошириться в латеральний канал черевної порожнини, а також може окреслити інші органи черевної порожнини, наприклад, печінку. Внутрішньочеревні розриви сечового міхура становлять 38-40% всіх випадків розриву сечового міхура.

Позачеревні розриви сечового міхураспостерігаються практично лише при переломах тазу. Зазвичай пошкоджена передня бічна стінка сечового міхура поруч із його основою. Така травма спричинена деформацією тазового кільця. Іноді сечовий міхур може бути пошкоджений гострим краєм кістки. При проведенні цистографії ділянки екстравазації контрастної речовини формою нагадують полум'я, і ​​вони, як правило, спостерігаються тільки в паравезикальних тканинах. При утворенні в тазовій порожнині великої гематоми сечовий міхур може часто бути здавлений так, що формою він нагадує сльозу. Через замикальний отвір тазової кістки сеча може імбібувати м'які тканини стегна, пахвинним каналом мошонку, і навіть передню черевну стінку або заочеревинний простір до рівня розташування нирок. Приблизно у 60% випадків навпроти місця перелому тазу, а також поруч із ним спостерігається пошкодження сечового міхура від протиудару. Позачеревні розриви сечового міхура становлять 54-56% всіх випадків розриву сечового міхура.

Поєднані внутрішньо-і позаочеревинні розриви зустрічаються у 5-8% випадків розриву сечового міхура. Зазвичай вони виявляються під час хірургічної операції.

Клініка

Ушкодження сечового міхура проявляються порушеннями сечовипускання, болем та кровотечею. При позачеревному розриві спостерігаються часті болючі позиви на сечовипускання, виділення крапель крові з уретри. Пальпаторно над лоном визначається болючість, напруга м'язів у нижніх відділах передньої стінки живота. Характерне притуплення перкуторного звуку над лобком. Дослідження через пряму кишку та піхву виявляє пастозність тканин. При внутрішньочеревному розриві сечового міхура виникає сильний біль, сечовипускання відсутнє, сеча закінчується у вільну черевну порожнину, розвивається перитоніт. При відкритому пошкодженні сечового міхура із рани виділяється сеча.

Діагностика

Діагноз ушкодження сечового міхура ґрунтується на даних анамнезу та перерахованих вище симптомів. Для підтвердження діагнозу використовують дані катетеризації, цистоскопії, цистографії, екскреторної урографії. При катетеризації сечового міхура сеча з нього або зовсім не виділяється, або витікає слабким струменем з домішкою крові. Рідина, введена по катетеру в пошкоджений сечовий міхур, виводиться назад не повністю і слабким струменем.

При внутрішньочеревному розриві сечового міхура після просування катетера вглиб по ньому може несподівано виділитися велика кількість каламутної кров'янистої рідини (сечі, крові, ексудату з черевної порожнини). Цистоскопія застосовується в окремих випадках, коли інші методи діагностики не дають чіткої інформації, і здійсненна лише при часткових або невеликих ушкодженнях, коли вдається заповнити сечовий міхур для огляду. Провідну роль діагностиці грає цистографія: виявляються затіки рентгеноконтрастного речовини межі сечового міхура.

У розпізнаванні відкритого ушкодження сечового міхура велике значення мають також проби з барвниками (метиленовий синій), що підтверджують виділення сечі з рани.

Лікування

Контузія

• Спостереження або лише дренування через катетер.
• Поки пацієнта з великою гематомою в тазі або деформованою шийкою сечового міхура не випишуть зі стаціонару або нормальна анатомія достатньо не відновиться, а гематома не розсмокчеться, потрібне трансуретральне дренування сечового міхура.

Внутрішньочеревний розрив сечового міхура

• При такому пошкодженні зазвичай виникає великий розрив області верхівки сечового міхура.
• Стандартний варіант лікування - типова хірургічна відновна операція із застосуванням швів, що розсмоктуються.
• Тільки дренування через катетер припустимо при мінімальних ятрогенних ушкодженнях (наприклад, резектоскопом).
• Можливе вибіркове застосування лапароскопічної техніки відновлювальних операцій при ятрогенних ушкодженнях сечового міхура лапароскопом (3 рівень підтверджень).

Позачеревний розрив сечового міхура
У більшості випадків одиничні неускладнені ушкодження можна вилікувати лише за допомогою трансуретрального дренування сечового міхура. На 10 день необхідно провести цистографію; на той час у 85% випадків ушкодження сечового міхура заживуть мимовільно. Поки використовується катетер, із профілактичною метою приймаються антибіотики. У переважній більшості випадків при використанні такого способу лікування ушкодження загоєння відбувається протягом не більше 3 тижнів.

Причини проведення відновної хірургічної операції:

• Неможливість адекватного дренування через катетер (освіта згустку, безперервна екстравазація).
• Супутнє пошкодження піхви або пряма кишка.
• Пошкодження шийки сечового міхура або його авульсія.
• Пацієнти, яким проводять внутрішньокісткову фіксацію зламаного тазу, потребують відновної операції на сечовому міхурі, щоб запобігти екстравазації сечі та інфікування від ортопедичної металоконструкції.
• Окремі пацієнти, яким проводять лапаротомію з приводу інших неурологічних ушкоджень, якщо їх стан є стабільним, щоб провести відновлювальну операцію на сечовому міхурі. Щодо розривів сечового міхура слід застосовувати через пухирцеву техніку їх ушивання, уникаючи контакту з тазовою гематомою, оскільки навколоміхурове розсічення може призвести до зайвої кровотечі, що іноді становить загрозу життю пацієнта.

Ускладнення найчастіше виникають через пізню діагностику ушкодження або несвоєчасного лікування.

• Нерозпізнана екстравазація сечі: уроасцит, непрохідність кишківника, здуття живота; дихальна недостатність у немовлят; сепсис, перитоніт, локалізовані абсцеси.
• Ушкодження шийки сечового міхура, піхви, прямої кишки, які були своєчасно усунуті; нетримання, фістула, стриктура. Може знадобитися пізніше проведення пластичних операцій.
• Нейрогенне ушкодження, що веде до порушення функції сечовипускання. Величезна травма крижів, крижових корінців або тазових нервів може пошкодити іннервацію сечового міхура. Коли причиною дисфункції є нейропраксія, то протягом деякого часу періодично, можливо, знадобиться проведення самокатетеризації. У деяких важких випадках пошкодження крижового сплетення може бути стійким, що веде до зниження тонусу м'язів сечового міхура та його неврогенної дисфункції.
• Ускладнення при найпростіших розривах сечового міхура виникають рідко. Безперервна гематурія, інфекція сечових шляхів, зменшення об'єму сечового міхура, рідко – утворення псевдодивертикулу сечового міхура або наявність уламку кістки всередині сечового міхура при використанні консервативної терапії за допомогою катетера.

Прогноз

За умови своєчасного розпізнавання та лікування сприятливий.

Роль сечового міхура в організмі людини величезна. Він служить органом для збирання сечі та її виведення через уретру.

У медичній практиці, крім захворювань та ушкоджень цього органу, трапляються і розриви сечового міхура. Це найсерйозніше пошкодження, яке може спричинити навіть летальний кінець.

Причини

Сечовий міхур розташовується за тазовими кістками, які захищають його від пошкоджень. Але іноді цього може бути замало.

Розриви сечового міхура трапляються з наступних причин:

Класифікація розривів

Усі випадки розривів органу поділяють на дві групи. Залежно від виду ушкодження змінюється клінічна картина та наслідки.

Внутрішньочеревний

Причинами такого виду патології є ті, що діють на орган зсередини. переповнення його сечею. При цьому урина витікає на всю черевну порожнину, а людина відчуває такі симптоми:

• Першим та головним проявом розриву сечового міхура є різкий біль у районі органу.

Пізніше больовий синдром поширюється весь живіт, оскільки урина, що у черевну порожнину, дратує слизові оболонки органів.

• Посилення болю у лежачому положенні. Саме через це хворому доводиться постійно сидіти.
• Неможливість випорожнення сечового міхура, але збереження позивів.
• Здуття живота внаслідок попадання урини.
• Підвищення температури.

Позачеревний

Відбувається в результаті впливу на сечовий міхур ззовні– ранах та забитих місцях. При цьому урина не витікає в черевну область, а заповнює простір та тканини поблизу пошкодженого органу. При такому вигляді розриву людина відчуває:

• Поступово наростаючий біль, центр якого знаходиться ближче до промежини.
• Синій відтінок шкіри в області паху через урину, що потрапила.
• Виразні домішки при випорожненні органу, у якому найчастіше виділяється не вся сеча.
• Здуття живота лише області лобка.

Що буде, якщо лусне сечовий міхур?

При своєчасному та професійному лікуванні розриву сечового міхура всі симптоми та наслідки можна усунути, проте втручання має бути негайним.

В іншому випадку, якщо бульбашка луснула, то це несе за собою серйозні ускладнення:

• Відразу після розриву сечового міхура різко знижується тиск і частішає серцебиття, що може призвести до шоку або навіть смерті.
• Через проникнення сечі в черевну порожнину можуть розвинутись запальні процеси та захворювання інших органів.
• Якщо при розриві були пошкоджені шкірні покриви, бактерії навколишнього середовища можуть безперешкодно потрапити до черевних органів, що в рази збільшує ризик потрапляння інфекції та подальших ускладнень.
• Зараження крові внаслідок влучення мікроорганізмів з урини.
• При переломі тазових кісток може розвинутись запалення кісткової тканини.

Перша допомога

Перше завдання при пошкодженні сечового міхура – ​​якнайшвидше викликати швидку допомогу.

До її приїзду та потрапляння людини до лікарні слід зробити таке:

• Обробити антисептичними засобами місце поранення і накласти пов'язку, якщо є.
• Укласти постраждалого на спину, зігнути ноги в колінах і розвести убік, підклавши валики чи подушки під суглоби. У стані шоку необхідно, щоб таз знаходився вище за голову.
• Прикласти холод у ділянку сечового міхура.
• Тіло хворого укутати у теплу ковдру.

Лікування

Перед будь-яким лікуванням проводиться ретельна, щоб лікар міг побачити ступінь травми та її вид.

При розриві сечового міхура операція є необов'язковою. Як правило, консервативне призначається при позачеревному незначному розриві. У такому разі орган може сам відновити невелику ділянку тканини та повністю відновитися.

Для того, щоб не навантажувати пошкоджений орган, пацієнту встановлюють катетер, який запобігає накопиченню сечі у сечовому міхурі.

Техніка катетеризації сечового міхура - читайте у нашій статті.

У разі внутрішньочеревного розриву операції не уникнути, оскільки урина потрапляє до інших органів.

У ході хірургічного втручання розрізається черевна стінка, а пошкоджені тканини сечового міхура зшиваються. Потім встановлюється дренаж для відтоку крові та сечі, а також катетер для повного спокою під час відновлення.

У післяопераційний період важливо дотримуватися дієти, яка виключає жирну та гостру їжу.

Після повного загоєння органу пацієнт повертається до звичного життя. Через кілька місяців при належному лікуванні від травми не залишиться слідуа шрам, як правило, зникне через рік.

Огляд травм сечового міхура дивіться у відео:

Пошкодження та травми сечового міхура відносять до тяжкої травми живота та тазу, що потребує невідкладної медичної допомоги.

Код МКБ 10

S37.2. Травма сечового міхура.

Код МКБ-10

S37 Травма тазових органів

Епідеміологія травми сечового міхура

Серед травм живота, які потребують оперативного лікування, ушкодження сечового міхура становлять близько 2%: закриті (тупі) ушкодження – 67-88%. відкриті (проникні) – 12-33%. У 86-90% випадків причини закритих ушкоджень сечового міхура – ​​дорожньо-транспортні пригоди.

При закритих (тупих) травмах внутрішньочеревні розриви сечового міхура зустрічають у 36-39%, позаочеревинні – 55-57%, поєднані поза- та внутрішньоочеревинні травми – 6% спостережень. У загальній популяції позаочеревинні розриви зустрічають у 57,5-62%, внутрішньоочеревинні – 25-35,5%, поєднані поза- та внутрішньоочеревинні травми – 7-12% спостережень. При закритих (тупих) травмах у 35% ушкоджується купол сечового міхура, при відкритих (проникаючих) ушкодженнях у 42% – бічні стінки.

Поєднані пошкодження зустрічають часто - у 62% спостережень при відкритих (проникаючих) ушкодженнях і 93% - при закритих або тупих. У 70-97% хворих виявляють переломи кісток тазу. У свою чергу, при переломах кісток тазу ушкодження сечового міхура тією чи іншою мірою зустрічають у 5-30% спостережень.

У 29% спостережень зустрічають поєднані пошкодження сечового міхура та задньої стінки сечівника. У 85% пацієнтів із переломом тазу виникають тяжкі поєднані ушкодження, що й обумовлює високі показники смертності – 22-44%.

Тяжкість стану постраждалих і результати лікування визначаються не так пошкодженнями сечового міхура, скільки їх поєднанням з пошкодженнями інших органів і важкими ускладненнями, що виникають в результаті затіку сечі в навколишні тканини і черевну порожнину. Часта причина смерті - важкі поєднані пошкодження сечового міхура та інших органів.

При ізольованій травмі сечового міхура летальність у другому періоді Великої Вітчизняної війни становила 4,4%, тоді як при поєднанні травм сечового міхура та кісток тазу – 20.7%, поранення прямої кишки – 40-50%. Незадовільними залишаються результати лікування при поєднаних закритих та відкритих ушкодженнях сечового міхура мирного часу. Порівняно з даними Великої Вітчизняної війни у ​​сучасних локальних війнах та збройних конфліктах значно збільшилася частка множинних та поєднаних поранень; швидка доставка поранених на етапи медичної евакуації сприяла тому, що частина поранених не встигала загинути на полі бою, а надходила з вкрай тяжкими пораненнями, часом несумісними з життям, що дозволило розширити можливості надання їм хірургічної допомоги у більш ранні терміни.

Поєднані вогнепальні поранення спостерігають у 74,4% випадків, летальність при поєднаних вогнепальних пораненнях органів тазу становить 12-30%. а звільнення з армії перевищувало 60%. Сучасні методи діагностики, послідовність надання хірургічної допомоги з поєднаними вогнепальними пораненнями дозволяють повернути лад 21.0% поранених і знизити летальність до 4,8%.

Ятрогенні ушкодження сечового міхура при гінекологічних операціях виникають у 0.23-0,28% спостережень (з них акушерські операції - 85%. гінекологічні 15%). Згідно з літературними даними, ятрогенні травми становлять до 30% всіх спостережень ушкоджень сечового міхура. При цьому супутні пошкодження сечоводу зустрічають 20% спостережень. Інтраопераційна діагностика ушкоджень сечового міхура, на відміну ушкоджень сечоводу, висока - близько 90%.

Причини травми сечового міхура

Ушкодження сечового міхура можуть бути наслідком тупої чи проникаючої травми. В обох випадках можливий розрив сечового міхура; закрита травма може призвести до простої контузії (ушкодження стінки міхура без закінчення сечі). Розриви сечового міхура бувають внутрішньочеревними та позаочеревинними, або комбінованими. Внутрішньочеревні розриви зазвичай відбуваються в області верхівки сечового міхура, найбільш часто виникають при переповненому в момент травми сечовому міхурі, що особливо часто зустрічається у дітей, оскільки сечовий міхур у них лежить у черевній порожнині. Позачеревні розриви типовіші у дорослих і відбуваються внаслідок переломів кісток тазу або проникаючих ушкоджень.

Травми сечового міхура можуть ускладнитися інфекцією, нетриманням сечі та нестійкістю сечового міхура. Супутні пошкодження органів черевної порожнини та кісток тазу зустрічаються часто, оскільки для пошкодження анатомічно добре захищеного сечового міхура потрібна значна травмувальна сила.

, , ,

Механізми ушкоджень сечового міхура

Переважна більшість ушкоджень сечового міхура – ​​наслідок травми. Сечовий міхур порожнистий м'язовий орган, розташований глибоко в порожнині таза, що захищає його від зовнішніх впливів. Заповнений сечовий міхур можна легко пошкодити при застосуванні відносно невеликої сили. тоді як для пошкодження порожнього сечового міхура потрібен удар, що руйнує, або проникаюче поранення.

Зазвичай пошкодження сечового міхура відбувається в результаті різкого удару в нижню частину живота, при наповненому сечовому міхурі та розслаблених м'язах передньої черевної стінки, що характерно для людини у стані алкогольного сп'яніння. У цій ситуації чаші виникає внутрішньочеревний розрив сечового міхура.

При переломі тазових кісток можливе пряме пошкодження сечового міхура кістковими уламками або розрив стінок внаслідок їх тракції зв'язками при зміщенні кісткових уламків.

Існують також різні причини ятрогенного характеру (наприклад, ушкодження сечового міхура при його катетеризації, цистоскопії, ендоскопічних маніпуляціях).

Найбільш поширені причини закритих ушкоджень сечового міхура:

• дорожньо-транспортні пригоди, особливо якщо потерпілий літній пішохід у стані алкогольного сп'яніння з повним сечовим міхуром:
• куріння з висоти (кататравма);
• виробничі травми:
• вуличний та спортивний травматизм.

Імовірність ушкоджень сечового міхура зростає за наявності тяжких травм органів тазу та живота.

Слід зазначити, що внутрішньочеревні розриви сечового міхура в 25% спостережень не супроводжуються переломами тала. Цей факт свідчить про те, що віутрибрюшинні розриви сечового міхура носять компресійний характер і розвиваються внаслідок підвищення внутрішньоміхурового тиску, призводячи до розриву в найбільш податливому місці сегменті купола сечового міхура, покритому очеревиною.

Основна причина позачеревного розриву – безпосередній тиск з боку кісток таза або їх уламків, у зв'язку з чим місця перелому тазу та розриву сечового міхура, як правило, збігаються.

Ушкодження сечового міхура корелюють з діастазом симфізу, піввзяошио-сакральним діастазом, переломами гілок сакральної, клубової, лобкової кісток і не пов'язані з переломом fossa acetabulum.

У дитячому віці чаші виникають виутрибрюшинные розриви сечового міхура, пов'язані з тим, що в дітей віком більша частина сечового міхура перебуває у черевної порожнини і тому більш вразлива при зовнішній травмі.

При падінні з висоти та мінно-вривної травми можливий

Ятрогенні ушкодження сечового міхура виникають під час гінекологічних та хірургічних операцій на органах малого тазу, грижоперетину та трансуретральних втручань.

Зазвичай перфорація стінки сечового міхура проводиться петлею ректоскопа під час резекції стінки органа при переповненому сечовому міхурі або коли рух петлі не збігається з поверхнею стінки сечового міхура. Електростимуляція замикаючого нерва під час резекції сечового міхура при пухлинах, розташованих на нижньобокових стінках, підвищує ймовірність інтра- та екстраперитонеальних перфорацій.

Патологічна анатомія травми сечового міхура

Розрізняють забиті місця (струс) і розриви стінок сечового міхура. При забиття стінки утворюються підслизові або внутрішньостінні крововиливи, найчастіше розсмоктуються безслідно.

Неповні розриви можуть бути внутрішніми при порушенні цілісності лише слизової оболонки та підслизового шару або зовнішніми – ушкодженні (найчастіше кістковими уламками) зовнішніх (м'язових) шарів стінки. У першому випадку виникає кровотеча в порожнину сечового міхура, інтенсивність якого залежить від характеру судин, що ушкоджуються: венозна припиняється швидко артеріальна - часто призводить до тампонади сечового міхура кров'яними згустками. При зовнішніх розривах кров виливається в навколоміхурове місце викликаючи деформацію і усунення стінки міхура.

При повному розриві порушується цілісність стінки сечового міхура по всій товщині. При цьому розрізняють внутрішньочеревні та позаочеревинні розриви. Повні внутрішньочеревні розриви розташовані на верхній або верхньозадній стінці по середній лінії або поблизу неї; частіше поодинокі, рівні, проте можуть бути множинними та неправильною форми; мають сагітальний напрямок. Кровотеча при цих розривах невелика через відсутність у цій галузі великих судин та скорочення пошкоджених судин разом із випорожненням сечового міхура в черевну порожнину. Сеча, що вилилася, частково всмоктується (приводячи до раннього підвищення концентрації сечовини та інших продуктів білкового обміну в крові), викликає хімічне подразнення очеревини, що змінюється асептичним, а потім і гнійним перитонітом. При ізольованих внутрішньочеревних розривах перитонеальні симптоми наростають повільно, за кілька годин. До цього часу в черевній порожнині накопичується значна кількість рідини за рахунок сечі та ексудату.

Позачеревні розриви, як правило, що виникають при переломах тазу, зазвичай локалізуються на передній або передньобічній поверхні сечового міхура, мають невеликі розміри, правильну форму, частіше поодинокі. Іноді уламок кістки травмує протилежну стінку з боку порожнини сечового міхура або одночасно з цим ушкоджує стінку прямої кишки. Досить рідко, зазвичай при переломах кісток тазу, обумовлених падінням з висоти та мінно-вибуховою травмою, відбувається відрив шийки сечового міхура від сечівника. При цьому сечовий міхур зміщується догори разом із внутрішнім сфінктером, у зв'язку з чим можливе часткове утримання сечі в сечовому міхурі та його періодичне спорожнення в порожнину тазу. Це ще більше роз'єднує сечовий міхур та уретру.

Позаочеревинні розриви, як правило, супроводжуються значною кровотечею в навколоміхурову клітковину з венозного сплетення та переломів тазових кісток, у порожнину сечового міхура із судинної мережі шийки та сечоміхурового трикутника. Одночасно з кровотечею в паравезикальні тканини надходить сеча, що призводить до їх інфільтрації.

В результаті утворюється урогематома, що деформує та зміщує сечовий міхур. Просочування тазової клітковини сечею, гнійно-некротичні зміни стінки сечового міхура та навколишніх тканин, всмоктування сечі та продуктів розпаду призводять до наростаючої інтоксикації організму, послаблення місцевих та загальних захисних механізмів. Грануляційний вал зазвичай не утворюється

інфекція, що приєднується, веде до швидкого розплавлення фасціальних перегородок: починається лужне розкладання сечі, випадання солей та інкрустація ними інфільтрованих і некротизованих тканин, розвивається сечова флегмона тазової, потім і заочеревинної клітковини.

Запальний процес з області рани сечового міхура поширюється на всю стінку, розвивається гнійно-некротичний цистит і остеомієліт при поєднаних переломах кісток тазу. У запальний процес відразу чи через кілька днів залучаються судини тазу, розвиваються тромбо- та перифлебіти. Відрив тромбів іноді призводить до емболії легеневої артерії з розвитком інфаркту легені та інфарктної пневмонії. При несвоєчасній хірургічній допомозі процес набуває септичного характеру: розвивається токсичний нефрит, гнійний пієлонефрит, з'являється і швидко наростає печінково-ниркова недостатність. Лише при обмежених розривах і надходженні в навколишні тканини невеликих порцій сечі розвиток гнійно-запальних ускладнень відбувається пізніше. У цих випадках у тазовій клітковині утворюються окремі гнійники.

Крім розривів сечового міхура зустрічають так звані струси сечового міхура, що не супроводжуються патологічними відхиленнями при проведенні променевої діагностики. Струс сечового міхура - результат ушкодження слизової оболонки або м'язів сечового міхура без порушення цілісності стінок сечового міхура, що характеризується утворенням гематом у слизовому та підслизовому шарі стінок.

Подібні ушкодження не мають серйозної клінічної значущості і проходять без будь-якого втручання. Нерідко на тлі інших ушкоджень такі травми ігнорують і в багатьох дослідженнях навіть не згадують.

За даними Cass, справжня поширеність струсу сечового міхура із загальної кількості всіх травм становить 67%. Ще один тип ушкодження сечового міхура - неповна або інтерстиціальна травма: при контрастному дослідженні визначають лише підслизове поширення контрастної речовини без екстравазації. За даними деяких авторів, такі травми зустрічають у 2% спостережень.

Класифікація травми сечового міхура

Як видно з вищевикладеного, пошкодження сечового міхура можуть бути різноманітними як за механізмом виникнення, так і за обсягом пошкодження.

Для визначення клінічної значущості ушкоджень сечового міхура дуже важлива їхня класифікація.

В даний час досить поширена класифікація пошкоджень сечового міхура за І.П. Шевцову (1972).

• Причини пошкоджень сечового міхура
  • Поранення.
  • Закриті травми.
• Локалізація ушкоджень сечового міхура
  • Верхівка.
  • Тіло (передня, задня, бічна стінка).
  • Шийка.
• Вид ушкодження сечового міхура
  • Закрите ушкодження:
    • забій;
    • неповний розрив:
    • повний розрив;
    • відрив сечового міхура від сечівника.
  • Відкрите ушкодження:
    • забій;
    • поранення неповне;
    • поранення повне (наскрізне, сліпе);
    • відрив сечового міхура від сечівника.
• Пошкодження сечового міхура щодо черевної порожнини
  • Позаочеревинні.
  • Внутрішньочеревні.

Велике практичне поширення набула класифікація ушкоджень сечового міхура, запропонована академіком Н.А. Лопаткіним та опублікована в «Посібнику з урології» (1998).

Вид ушкоджень

• Закриті (при цілості шкірних покривів):
  • забій;
  • неповний розрив (зовнішній та внутрішній);
  • повний розрив;
  • двоетапний розрив сечового міхура:
  • відрив сечового міхура від сечівника.
• Відкриті (поранення):

  Смертність становить близько 20 %, і, зазвичай, вона пов'язані з поєднаними важкими ушкодженнями.

Сечовий міхур - важливий інструмент сечовивідної системи. Розрив сечового міхура зустрічається рідко, оскільки кістки малого тазу його захищають. Це тяжка травма, яка можлива при прямому проникненні або тупому пораненні. Без своєчасного лікування можливий розвиток додаткових патологічних процесів. Чи може луснути сечовий міхур у людини просто так, у яких випадках це трапляється і що потрібно робити?

Класифікація травм сечового міхура

Сечовий міхур – порожній резервуар для накопичення сечі після процесу фільтрації нирками. У незаповненому стані він добре захищений тазовими кістками, а заповнений до верхівки виступає в поглиблення живота і стає вразливим. Таз дитини розвинений не остаточно, тому дитячий орган частіше зазнає ризику травмуватися.

Види травм

Ушкодження сечового міхура поділяються на два види:

• Відкриті. При цьому виді порушується цілісність шкіри і відбувається контакт внутрішніх органів із зовнішнім середовищем.
• Закриті. Цілісність шкірного покриву не порушується.

Форми травм

Існують різні травми сечового міхура. Вони класифікуються за місцем ураження, величиною травми та механізмом походження. В основному травми сечового міхура ділять на два види:

1. По відношенню до очеревини. Область, у якій розташовуються внутрішні черевні органи, називається черевною порожниною. Ушкодження сечового міхура щодо очеревини поділяються на:
   • Позачеревний розрив. Такий прорив є наслідком ушкодження тазових кісток. Найчастіше позачеревний розрив сечового міхура трапляється в передній або бічній стінці, які не прикриті очеревиною. Сечовий міхур в результаті прориву спустошується повністю або в ньому залишається незначна частина сечі. Сеча витікає над область очеревини, а м'які тканини, оточуючі травмований орган.
   • Внутрішньочеревний розрив. Пряма дія на ділянку живота викликає травмування верхньо-задньої перегородки органа, в якій слабо виражені шари м'язів. Саме в цьому проміжку орган пов'язаний з тонкою стінкою, що вистилає простір очеревини, в якій зосереджено печінку, селезінку, кишечник. Внаслідок травми оболонка очеревини теж розривається, з'являється внутрішньочеревний розрив стінки.
   • Комбінований розрив. Змішаний розрив сечового міхура відбувається за серйозних травм кісток малого таза. Сечовий перебуває під час травми у переповненому стані. Розрив стінок спостерігається в декількох місцях, при яких є тісний зв'язок із областю очеревини та областю малого тазу. Сеча потрапляє у порожнину очеревини, а й у область малого таза.

Частковий та повний розрив

За ступенем тяжкості. Будь-яка травма сечового міхура характеризується різним рівнем тяжкості. Фахівцю необхідно оцінити ступінь ушкодження, щоб прорахувати можливість виникнення ускладнень. Вирізняють такі види:

Крім того, пошкодження може торкатися інших внутрішніх органів. По відношенню до органів травми діляться:

• ізольовані (травмується лише сечовий міхур);
• комбіновані (травма супроводжується травмуванням інших органів).

Причини та механізми пошкодження

Як відомо, найчастіше пошкодження сечового міхура виникають внаслідок травм. Перебуваючи у поглибленні тазової області, орган надійно захищений з усіх боків. Якщо він заповнений сечею, то легко піддається пошкодженню, але якщо «резервуар» порожній, знадобиться достатня потужна сила або наскрізне поранення сечового міхура, що порушує поверхню оболонки. Чинники, що впливають на ушкодження сечового міхура, бувають різні, але серед них виділяють найпоширеніші:

• Несприятливий стрибок, внаслідок якого можна отримати пошкодження сечового міхура за повної його наповненості.
• При падінні з висоти вниз (особливо на тверду площину) розривається не тільки орган системи виділення, пошкоджуються багато внутрішніх систем.
• Умисне нанесення рани вогнепальною зброєю або ножем призводить до травмування безпосередньо області органу.
• Простий удар, натиск або стусан у область живота може призвести до пошкодження цілісності оболонки.
• Пошкодження в ході медичних маніпуляцій:
  • встановлення катетера для виведення сечі;
  • розширення каналу сечовипускання;
  • оперативне втручання органів малого таза.
• Несвоєчасне спорожнення під впливом алкоголю.
• Патологічні стани в організмі, які провокують ушкодження:
  • новоутворення органів малого таза або близьких до них органів;
  • розростання тканин передміхурової залози;
  • стиснення уретри.

Симптоми травм

Закриті травми не характеризуються типовими ознаками клінічної картини. Шоковий стан притуплює всі відчуття і хворий починає відчувати болючі відчуття в животі тільки через деякий час. Ні біль унизу живота, ні шоковий стан не є основними показниками розриву, на їхню силу прояви впливає травмування прилеглих внутрішніх органів.

Крім болю, симптомами травм вважається:

• порушення сечовиділення (утруднення при спробі самостійно сходити до туалету);
• наявність крові у сечі;
• при пошкодженні уретри часті позиви до сечовипускання;
• витікання сечі в черевну порожнину (відкрите ушкодження);
• яскраві симптоми внутрішньої кровотечі:
  • низький тиск;
  • прискорене биття пульсу;
  • блідість шкірних покривів.
• внутрішньочеревне ушкодження характеризується симптомами перитоніту:
  • різкий біль;
  • становище лежачи посилює больові відчуття;
  • підвищується температура тіла;
  • здуття;
  • нудота;
  • м'язи живота перебувають у напрузі.
• позачеревне пошкодження відрізняється:
  • набряклість пахвинної області, лобка;
  • гематома внизу живота.

Пошкодити цілісність оболонки органа можна при травмуванні тазових кісток. Тому разом із вищеописаними симптомами спостерігаються ознаки переломів. Головне завдання лікаря за наявності переломів полягає у з'ясуванні наявності ушкодження сечового міхура та уретри.

Розрив, його наслідки

Ситуація, в якій лікар має справу з органом, що розривається, вимагає високого професіоналізму. Що буде, якщо лусне сечовий міхур? На подальший розвиток подій впливає складність травми, але велика ймовірність розвитку ускладнень:

• Сильна кровотеча, стан шоку, низький тиск, прискорений пульс. Результатом такого стану може бути смерть.
• Розвиток інфекції внаслідок проникнення в кров токсинів та мікроорганізмів після того, як розірветься оболонка.
• Запальний процес у сфері ушкодження та крові.
• Якщо при тривалому запаленні порвався гнійник, порушується цілісність шкірного покриву. Виникає канал, через який мікроорганізми довкілля мають доступом до внутрішніх органів.
• Запалення оболонки та внутрішніх органів черевної порожнини.
• Інфекційний запальний процес кісткової тканини малого тазу.

Діагностика

Своєчасна діагностика дозволяє з'ясувати, розірвався орган чи відбулося розтягнення м'язів, визначити напрямок подальшої терапії. Правильний діагноз встановлюється лікарем, спираючись на історію хвороби, дані огляду та результати діагностичних методів:

• На першому етапі діагностичних заходів необхідно провести оглядову рентгенографію на визначення цілісності оболонки та виявлення травмуючих елементів у черевній порожнині.
• Загальний аналіз сечі та крові для визначення наявності та ступеня кровотечі.
• Екскреторна урографія – метод діагностування сечовивідних шляхів за допомогою рентгеноконтрастних речовин. Дозволяє виявити характер ушкодження.
• УЗД черевної та зачеревної порожнин дозволяє виявити надірвану оболонку або наявність внутрішніх гематом.
• Мікційна цистографія - введення через катетер розмаїття та проведення рентгенографії. Процедура необхідна підтвердження розриву. Якщо орган розривався, контрастна речовина проникатиме в область малого тазу.
• Комп'ютерна томографія надає результат з більшою точністю, ніж УЗД та рентгенографія.
• Фістулографія – заповнення раневого каналу антисептичним засобом. Використовується при відкритих травмах черевної порожнини.

Нерідко у людини спостерігаються травми сечового міхура. Внутрішній орган може розірватись або частково пошкодитись цілісність його стінок та м'язів. Виникає проблема з різних причин, часом навіть через незначне забиття сечовий міхур здатний луснути. Травмування внутрішнього органу відрізняється за видами та формами.

Основні види

Комбінована травма сечового міхура та уретри спостерігається при аваріях чи інших серйозних ситуаціях. У разі нерідко гематома виникає й у органах черевної порожнини.

Форми ураження

Позаочеревинні та внутрішньочеревні травми

Забитий сечовий міхур ділять на кілька форм, кожна з яких відрізняється по локалізації щодо черевної порожнини. Виділяють такі 3 форми:

• Позачеревний розрив сечового міхура. У такому випадку орган розривається спереду або збоку очеревини через травмування тазових кісток. При розриві відбувається повне випорожнення міхура. Уся урина витікає в м'які тканини, які розташовані поблизу органу.
• Внутрішньочеревний. У разі внутрішньочеревної травми орган розірветься у верхній або задній частині черевної порожнини. При такому ураженні ушкоджується цілісність черевної порожнини, внаслідок чого виникає внутрішньочеревний прорив.
• Комбінований. Така форма травми сечового органу спостерігається у пацієнтів із переломами кісток тазу. Поранення призводить до множинного розриву у різних місцях. У такому разі урина виливається в очеревину та малий таз.

Частковий та повний розрив

Прийнято розділяти пошкодження сечового міхура з огляду на його тяжкість. У деяких хворих відзначається незначний забій або розтяг сечового міхура, які незабаром самостійно проходять. В інших травма призводить до часткового або повного розриву органу. При частковому розриві відзначається неповне пошкодження цілісності стін. Повна поразка свідчить про те, що сечовий міхур повністю розірвався і його стінки більшою мірою зруйновані.

Основні причини

Цілісність стінок міхура ушкоджується при різних травмах, завданих в ділянку очеревини. Якщо орган не впливають зовнішні чинники, він надійно захищений тазовими кістками. Травми часто відбуваються при наповненому міхурі, оскільки якщо орган випорожнений, то потрібний дуже сильний удар, щоб пошкодити цілісність міхура. Виділяють такі причини ушкодження сечового міхура:

Якщо неправильно стрибнути, не спорожнивши попередньо міхур, він може лопнути.

• Неправильний стрибок. Травмування відбувається лише у тому випадку, якщо міхур сильно заповнений уриною.
• Падіння вниз. Пошкодження часто виникає під час падіння з висоти на тверду поверхню. У такому разі відзначається тим, що розривається не тільки міхур, але й інші внутрішні органи.
• Вогнепальна або колота рана.
• Сильний удар у нижню зону очеревини.
• Хірургічне втручання або медичні процедури:
  • встановлення катетера при хворобах сечовивідної системи;
  • розширення уретри;
• Оперативне втручання на органах, локалізованих у малому тазі.
• Не вчасно випорожнений сечовий міхур при алкогольному сп'янінні.
• Патології в організмі:
  • пухлини в малому тазі або поряд локалізованих органах;
  • стиснення сечівника.

У чоловіків ушкодження стінки сечового міхура може статися на тлі патологічного розростання тканин простати.

Характерні симптоми

При закритих травмах людина відчуває патологічні симптоми лише за кілька годин, або навіть днів. Це з тим, що хворий перебуває у стані шоку, у якому притупляються больові почуття. Якщо порвався сечовий міхур, то людина відчуватиме наступні симптоми:

• неправильне виведення урини, при якому людині буде проблематично самостійно сходити до туалету;
• кров у уріні;
• прискорені походи в туалет, якщо разом із міхуром пошкодився сечівник;
• зниження артеріального тиску через велику кровотечу;
• прискорений пульс;
• збліднення шкірних покривів.

Якщо у хворого розривався сечовий міхур усередині очеревини, то відзначаються симптоми, що нагадують перитоніт:

• болючі відчуття різкого характеру, які посилюються при прийнятті лежачого становища;
• підвищення температури;
• здуття та почуття нудоти;
• напруга очеревинних м'язів.

Для позаочеревинної травми не характерні ознаки перитоніту, вона проявляється іншою симптоматикою:

• набряк у зоні паху та лобка;
• гематома у нижній частині очеревини.

Наслідки

Якщо у жінок або чоловіків лусне сечовий міхур, то потрібно негайно звертатися за допомогою до лікарів, оскільки така травма загрожує серйозними наслідками:

• Рясна кровотеча та шоковий стан. При такому ускладненні у хворого частішає пульс і стрімко падають показники артеріального тиску. При зволіканні з лікуванням може настати смерть пацієнта.
• Приєднання інфекції. У очеревині виникає відкрита рана, коли у кров'яну рідину легко потрапляють патогенні мікроорганізми.
• Запалення у ураженій зоні.
• Формування патологічного каналу Таке ускладнення виникає, якщо луснув сечовий міхур і розвинувся гнійно-запальний процес. У разі травмується шкірний покрив і формується канал, з якого мікроорганізми проникають у сусідні органи.
• Порушення кісткової тканини. При травмі сечового міхура з подальшим його розривом розвивається запально-інфекційний процес у кістковій тканині в органах малого тазу.

Діагностика

При діагностиці травми внутрішнього органу проводиться ретельне лабораторне та інструментальне дослідження. Діагностика передбачає застосування таких процедур:

• загальне дослідження урини та крові;
• УЗД сечового міхура та органів, локалізованих у малому тазі;
• внутрішньовенна урографія;
• КТ та МРТ;
• ретроградна цистографія;
• Лапароскопія.

Важливим при діагностиці травми є опитування хворого та ретельний збір анамнезу. Таким чином, вдається з'ясувати спосіб життя пацієнта і що могло спровокувати поразку органу.