Антибіотикопрофілактика є. Не антибактеріальна терапія, а найсуворіше дотримання. Основні збудники ранової інфекції

Профілактичне застосування антибіотиків спрямоване на запобігання розвитку інфекції в організмі хворого. Попереджувальна (превентивна) антибіотикотерапія використовується для попередження генералізації інфекції у хворого, боротьби з її латентним перебігом, носієм збудників.

Показання до профілактичного застосування антибіотиків розроблені на цей час недостатньо; з низки питань немає єдиної точки зору. Однак при призначенні антибіотиків у цих цілях необхідно суворо дотримуватись певних підходів, пов'язаних з характером збудника, епідеміологічною ситуацією, активністю препарату та можливістю його побічних впливів.

Антибіотикопрофілактика завжди повинна мати етіотропний характер. Її призначення – попередження розвитку відомого чи передбачуваного збудника в організмі. Застосування антибіотика може бути складовою загальних профілактичних заходів, зокрема активної та пасивної імунізації. На відміну від специфічної імунопрофілактики, яка зазвичай має масовий (колективний) характер, антибіотики з профілактичною метою, як правило, призначають індивідуально. Нижче наведено деякі випадки застосування антибіотиків з профілактичною метою.

Чума, рикетсіози, дизентерія, туберкульоз, венеричні захворювання, скарлатина, кашлюк, менінгіт

При контакті окремих осіб або груп осіб з хворими на такі інфекційні захворювання антибіотикопрофілактика здійснюється шляхом призначення препаратів відповідного спектра дії.

З метою профілактики

З метою профілактики можливих ускладнень антибіотики призначають при інфекціях, спричинених стрептококами.

Антибіотикопрофілактика при скарлатині та ангінах стрептококової етіології

При скарлатині та ангінах стрептококової етіології з метою попередження ускладнень показано пеніцилінопрофілактику. Дорослим вводять 2 рази на добу по 400 000 ОД бензилпеніциліну або 1 200 000 ОД бензатинпеніциліну (біцилін-1), дітям - 20 000-40 000 ОД/кг. У разі підвищеної чутливості до пеніциліну застосовують еритроміцин (дорослим – у добовій дозі 1 г, дітям – 30-40 мг/кг). Тривалість курсу становить щонайменше 7 днів.

Найважливішою областю антибіотикопрофілактики є ревматизм, мета якої можливий ранній вплив на стрептококову інфекцію.

«Раціональна антибіотикотерапія», С.М.Навашин, І.П.Фоміна

У людей похилого віку зі зниженою реактивністю особливо важливо швидко розпочати антибіотикотерапію при загрозі інфекції. У зв'язку з тим, що частою причиною летальності у літньому віці є захворювання дихальних шляхів і особливо пневмонія, призначення відповідного етіології процесу антибіотика може мати важливе значення для запобігання розвитку інфекції. При застосуванні кортикостероїдів у великих дозах спостерігається швидкий розвиток та…

Антибіотикопрофілактика широко застосовується при операціях (у тому числі пластичних) на серці та судинах, на мозку. У всіх цих випадках антибіотики застосовують короткими курсами, починаючи безпосередньо перед операцією або під час операції, за загальної тривалості введення в до- та післяопераційному періоді 3-4 дні. Вибір антибіотика визначається характером мікрофлори поля оперативного втручання. Наприклад, найчастішим збудником післяопераційних...

Пеніцилінопрофілактика призводить до різкого зниження захворюваності на ревматизм. Вона здійснюється шляхом призначення бензилпеніциліну або бензатинпеніциліну (біцилінів) за відповідними схемами. Тривалість пеніцилінопрофілактики рецидивів при ревматизмі залежить від віку хворих та часу, що пройшов після атаки процесу. Зазвичай вона має тривати 3-5 років. Пеніцилінопрофілактика при стрептококових ураженнях носоглотки та придаткових порожнин може знизити частоту виникнення гострих гломерулонефритів.

Антибіотики використовуються не тільки для лікування інфекцій, але і щоб запобігти їх (профілактично). Щоб бути ефективним та уникнути розвитку резистентності у бактерій, профілактична антибіотикотерапія повинна використовуватися лише протягом короткого терміну, і антибіотик має бути потужним проти певного типу бактерій, що беруть участь.

Одним із прикладів профілактичної терапії прийом антибіотиків до або під час поїздки в зарубіжні країни, щоб запобігти діареї. Крім того, профілактичні антибіотики часто використовуються людьми, які зазнали впливу хворих на менінгіт (викликаний менінгококу бактерій) через ризик інфекції.

Антибіотики також використовуються, щоб запобігти інфекції до, під час та після хірургії. Люди з порушеннями клапанів серця регулярно приймають антибіотики до операції, включаючи стоматологічну хірургію (або навіть стоматологічні процедури, такі як очищення). Ці люди будуть мати підвищений ризик ендокардиту від бактерій, які зазвичай знайдені в роті та інших частинах тіла. Такі бактерії можуть увійти в кровотік під час стоматологічної операції та поїхати у пошкоджений серцевий клапан.

Профілактичні антибіотики можуть також прийматися людьми, імунна система яких не повністю функціональна, така як люди з лейкемією, люди, які отримують хіміотерапію від раку або люди зі СНІДом. Інакше висловлюючись здорові люди, які піддаються тим типам хірургії, які мають високий ризик інфекції (ортопедична хірургія чи хірургія кишечника), можуть також приймати профілактичні антибіотики.

Підбір антибактеріальних препаратів для профілактичного призначення проводиться з урахуванням передбачуваної сфери оперативного втручання: напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, карбеніцилін), цефалоспорини при операціях на жовчовивідних шляхах, тонкому кишечнику.

Комбінації аміноглікозидів з метронідазол при операціях на товстому кишечнику. Передопераційна «стерилізація» товстого кишечника є одним із способів профілактики гнійних ускладнень у цій галузі. Основними антибіотиками, що застосовуються з цією метою, є неоміцин та еритроміцин, налідіксова кислота (невіграмон), що призначаються внутрішньо за добу до операції. Переважне призначення комбінації цих антибіотиків пов'язане з тим, що вони при вираженому ефекті, що стерилізує, не застосовуються в післяопераційному періоді парентерально або внутрішньо для лікування або профілактики гнійної інфекції.

У зв'язку із зростаючою роллю грамнегативних анаеробів в етіології гнійно-септичних ускладнень після абдомінальних операцій (особливо на товстому кишечнику) обов'язковим компонентом передопераційної підготовки є застосування метронідазолу або тинідазолу за 16-20 годин до операції в разовій дозі 500 мг. чи 250 мг. відповідно.

Основним показанням до лікувального призначення антибіотиків у хірургічних хворих є різні післяопераційні пневмонії, перитоніт, ранова інфекція, сепсис тощо. Діагностика цих станів при ретельному спостереженні за хворим не викликає великих труднощів. Зауважимо, що помірна гіпертермія (до 37,5 °C) у найближчому післяопераційному періоді є звичайним наслідком хірургічної травми і не повинна розглядатися як показання до антибактеріальної терапії. Однак тривала і висока лихоманка насторожує ознака, що вимагає аналізу стану хворого, оскільки джерела інфікування хірургічного хворого численні, і висока гіпертермія може бути проявом інфекційного ускладнення, що починається, а нерідко і сепсису. Як і при профілактичному призначенні антибіотиків, необхідно виділити випадки, коли антибіотикотерапія є абсолютно показаною.

Якщо пневмонії, холангіт, перитоніт (відмежований або розлитий) є абсолютним показанням до активної антибактеріальної терапії, то інакше ситуація з поверхневими локалізованими інфекційними ускладненнями (наприклад, при нагноєнні рани, поверхневих абсцесах). У цих випадках антибіотики або взагалі не показані (при обмежених гнійниках, що сформувалися), або відіграють другорядну роль, лише перешкоджаючи генералізації інфекції (антисептичний бар'єр), а основним є ефективне дренування гнійника і декомпресія тканин.

При лікувальному призначенні антибіотиків у хірургічних хворих переслідуються такі цілі:

• Лікування локалізованих, відмежованих процесів у ранній стадії дифузного запалення.
• Лікування запальних процесів у пізній стадії з метою відмежування ураженої ділянки та створення антисептичного бар'єру.
• Попередження поширення інфекції та післяопераційних ускладнень при оперативному втручанні в інфікованій галузі та створення умов для загоєння ран первинним натягом.
• Лікування інфекційних ускладнень, локалізованих поза областю операції.

Увага! Перед застосуванням лікарських засобів необхідно проконсультуватися з лікарем. Інформація надана виключно для ознайомлення.

2. антибіотики у хірургії. Класифікація, показання до застосування. Можливі ускладнення. Профілактика та лікування ускладнень

У різних групах аятибіотиків хімічний механізм їхнього впливу на бактерії різний; Багато антибіотиків пригнічують синтез речовин, що утворюють стінки бактерій, тоді як інші порушують синтез білків бактеріальними рибосомами. Деякі типи антибіотиків впливають на реплікацію ДНК у бактеріях, деякі порушують бар'єрну функцію клітинних мембран. У табл. 5.1 наведено перелік найчастіше використовуваних антибіотиків та їх класифікація в залежності від інгібуючого впливу на функціональні характеристики бактерій.

Таблиця 5.1. Класифікація антибіотиків залежно від їхнього інгібуючого впливу на функції бактерій

Фундаментальними принципами антибіотикотерапії є такі: 1) використання препарату, ефективного проти виявленого збудника; 2) створення адекватного доступу антибіотика до мікробного вогнища; 3) відсутність побічного токсичного ефекту препарату; 4) посилення захисних сил організму для досягнення максимального антибактеріального ефекту. Матеріал для бактеріологічного дослідження, якщо це можливо, повинен братися до початку застосування антибіотиків. Після отримання бактеріологічного висновку про характер мікрофлори та її чутливість до антибіотиків при необхідності може бути здійснена зміна антибіотика. До отримання результатів бактеріологічного дослідження лікар обирає антибіотик, виходячи з клінічних проявів інфекції та власного досвіду. Багато інфекційних уражень можуть бути полімікробними і тому для їх лікування може знадобитися комбінація антибіотиків.

Антибіотикотерапія неминуче супроводжується змінами у складі звичайної мікрофлори кишківника. Колонізацієюназивають кількісні прояви змін мікрофлори, спричинених застосуванням антибіотиків. Суперінфекція -це нове інфекційне захворювання, спричинене або потенційоване антибіотикотерапією. Суперінфекція часто є наслідком колонізації.

ПРОФІЛАКТИКА ІНФЕКЦІЇ З ЗАСТОСУВАННЯМ АНТИБІОТИКІВ

При лікуванні потенційно інфікованих ран призначають антибіотики з метою профілактики інфекційних ускладнень, при цьому використання антибіотиків доповнює хірургічну обробку рани, але не замінює її. Необхідність профілактичного застосування антибіотиків на додаток до правильної хірургічної обробки диктується ризиком, пов'язаним із мікробним забрудненням. Після операцій, проведених в асептичних умовах, ризик мінімальний та антибіотики не потрібні. Операції з ризиком мікробного забруднення - це такі, що проводяться з розкриттям просвіту або контактом з порожніми органами дихальних та сечовивідних шляхів або шлунково-кишкового тракту. «Брудні» операції - це, пов'язані з витіканням кишкового вмісту чи з обробкою ран, які пов'язані з хірургічним втручанням. «Брудними» ранами вважаються ті, які контактують з раніше інфекційним вогнищем, таким як внутрішньо-очеревинний або параректальний абсцеси.

Крім ступеня забруднення, ризик якого при певних операціях, на можливість розвитку інфекційних ускладнень впливають чинники, пов'язані зі станом організму хворого. Особливу групу ризику щодо розвитку інфекційних ускладнень складають пацієнти зі зниженим харчуванням або, навпаки, з ожирінням, літні та з імунним дефіцитом.

Шок та/або погане кровопостачання тканин у зоні оперативного втручання також збільшують ризик інфекційних ускладнень. У цих випадках має передбачатися профілактика інфекції із застосуванням антибіотиків. В принципі, застосування антибіотиків для профілактики повинно починатися досить рано, щоб забезпечити терапевтичну концентрацію препарату в тканинах і в організмі під час операції. Часто повторне інтраопераційне введення антибіотика необхідне для підтримки його адекватної концентрації в тканинах. Тривалість оперативного втручання та період напіврозпаду антибіотиків в організмі є суттєвими факторами, які повинні враховуватися при профілактиці.

У табл. 5.2 наведено короткий перелік операцій, за яких зазвичай профілактика із застосуванням антибіотиків дає бажаний результат.

Таблиця 5.2. Операції та стани, за яких доцільна профілактика антибіотиками

Кишкова антисептика

Профілактика інфікування внутрішньочеревних ран при операціях на кишечнику полягає у попередньому зменшенні обсягу нормальної мікрофлори. Один із стандартних методів полягає у дводенному голодуванні з вживанням води, а потім у інтенсивному очищенні кишечника за допомогою клізм за день до операції. Неоміцин і еритроміцин для етерального введення, які не всмоктуються в шлунково-кишковому тракті, призначають по 1 г кожен о 13, 14 і 23 год на день перед операцією. Було показано, що цей метод кишкової антисептики зменшує частоту післяопераційних бактеріальних ускладнень, але не запобігає ускладненням, пов'язаним із похибками в операційній техніці та невірними тактичними рішеннями.

АНТИМІКРОБНІ ПРЕПАРАТИ

Важливо, щоб лікування антибіотиком було спрямоване проти чутливого до нього збудника, а не просто лікуванням конкретної нозологічної форми. Для ефективної антимікробної терапії необхідна точна бактеріологічна діагностика з визначенням чутливості виділеної мікрофлори до тих чи інших антибіотиків. При оцінці ефективності антибіотикотерапії важливо звертати увагу на динаміку лейкоцитозу у периферичній крові. Нижче описані різні антибіотики, загальноприйняті у хірургічній практиці.

Пеніцилінивідносяться до антибіотиків, які блокують синтез білків, що входять до складу стінки бактерій. В-Лактамове кільце становить основу їхньої антибактеріальної активності. Бактерії, що продукують р-лактамазу, є резистентними до пеніцилінів. Існує кілька груп пеніцилінів. 1) Пеніцилін G ефективно знищує грампозитивну флору, але не протистоїть р-лактамазі мікробів. 2) Метицилін і нафцилін мають унікальну резистентність до р-лактамази, але їх бактерицидна дія щодо грампозитивних мікробів нижче. 3) Ампіцилін, карбеніцилін і тикарцилін мають найбільш широкий спектр дії в порівнянні з іншими пеніцилінами і впливають як на грампозитивні, так і на грамотрицательні мікроорганізми. Вони, однак, нестійкі проти р-лактамази. 4) Пеніцилін V та клоксацилін є формами пеніциліну, придатними для перорального вживання. 5) Мезлоцилін та піпера-цилін - нові пеніциліни розширеного спектру дії з більш вираженою активністю щодо грамнегативних мікробів. Ці препарати ефективні проти Pseudomonas, Serratiaі Klebsiella.

Цефалоспоринивідносяться до пеніцилінів, які також мають бактерицидну дію. Натомість 6-амінопеніциланового кислотного ядра вони мають ядро ​​з 7-аміноцефалоспоранової кислоти і становлять ряд поколінь, залежно від їхньої розширеної активності проти грамнегативних бактерій. Цефалоспорини першого покоління досить ефективні проти грампозитивних бактерій, але слабо впливають на анаеробні бактерії і лише помірно ефективні щодо грамнегативних бактерій. Ці препарати, проте, значно дешевші, ніж цефалоспорини наступних поколінь і досить широко застосовуються в клінічній практиці. Цефалоспорини другого покоління ефективніше щодо грамнегативних та анаеробних бактерій. Вони особливо ефективні проти Bacteroides fragilis.Ряд антибіотиків, що представляють друге покоління цефалоспоринів, є досить ефективним для лікування внутрішньоабдомінальної гнійної інфекції, особливо в комбінації з аміноглікозидами. Третє покоління цефалоспоринів має навіть ширший спектр впливу на грамнегативні бактерії. Вони особливо корисні для лікування нозокоміальних інфекцій. Ці препарати мають більшу стійкість проти р-лактамази. Їх недолік - менша ефективність проти анаеробів та стафілококів. Крім того, вони відносно дорогі.

Еритроміцин -макроциклічний лактон. Він ефективний проти грампозитивних бактерій. Механізм його дії більшою мірою бактеріостатичний, ніж бактерицидний. Він впливає на бактерії, пригнічуючи у них синтез білків. Еритроміцин, призначений для внутрішньо кишкового застосування в цілому добре переноситься, але може викликати деякі розлади шлунково-кишкового тракту. Ця форма препарату застосовується для кишкової антисептики. Еритроміцин є препаратом вибору при лікуванні мікоплазмової інфекції та хвороби легіонерів.

Тетрациклінитакож відносяться до бактеріостатичних препаратів. Вони представлені пероральними антибіотиками широкого спектра дії, ефективними проти трепонем, мікобактерій, хламідій та рикетсій. Слід уникати застосування тетрациклінів дітьми та хворими з нирковою недостатністю.

Левоміцетин (хлорамфенікол) -антибіотик широкого спектра з бактеріостатичним дією. Він використовується для лікування черевного тифу, сальмонельозу, інфекцій (у тому числі викликають менінгіт) із збудником, стійким до пеніциліну. Побічні ефекти можуть виявлятись гіпопластичною анемією, яка, на щастя, зустрічається рідко. У недоношених немовлят також як побічний ефект описується циркуляторний колапс.

Аміноглікозиди -бактерицидні антибіотики, які добре діють як проти грампозитивної, так і проти грам-мікрофлори; пригнічують синтез білків з допомогою прикріплення до інформаційної РНК. Вони, однак, мають побічну дію у вигляді нефро-і ототоксичності. При застосуванні цих антибіотиків слід здійснювати контроль за рівнем креатиніну у сироватці крові та його кліренсом. Встановлено, що аміноглікозиди характеризуються синергізмом щодо р^лактамових антибіотиків, таким як цефалоспорин або карбеніцилін, проти Klebsiellaі Pseudomonasвідповідно. Аміноглікозиди" вважаються найбільш цінними препаратами для лікування небезпечних для життя інфекційних ускладнень, спричинених кишковими грамотрижувальними бактеріями. Проти цих антибіотиків розвиваються стійкі" штами різних грамнегативних бактерій. Амікацин і нетилміцин вважаються антибіотиками резерву для лікування важких нозокоміальних інфекцій, спричинених грамнегативними бактеріями. :

Поліміксини -це препарати поліпептидної природи, ефективні проти Pseudomonas aeruginosa.Вони мають вводитися парентерально. Через токсичність, що виявляється парестезіями, запамороченням, ураженням нирок або можливою раптовою зупинкою дихання, ці препарати в даний час використовуються обмежено.

Лінкозаміди,Особливо клиндамицин, діють головним чином проти анаеробів. Хороший ефект від застосування цих препаратів відзначається також при лікуванні грампозитивної інфекції у легенях. Основним побічним ефектом є розвиток псевдомемб-ранозного 1 коліту, який проявляється кров'яним проносом; пов'язаним з некротизуючим дією токсину, що продукується Clostridium difficile. Cl. difficile стійкадо дії клйндаміцину і стає домінуючою мікрофлорою кишечника при пероральному або парентеральному застосуванні даного антибіотика.

Ванкоміцин бактерицидний по відношенню до грампозитивної мікрофлори, у тому числі до стафілококів, стрептококів та клостридій. Він особливо добрий проти мультирезистентних грампозитивних мікробів. У формі для перорального застосування він ефективно застосовується проти З 1. difficile.Його суттєвим побічним ефектом є ото-токсичність. Крім того, при нирковій недостатності суттєво подовжується час його перебування у крові.

Метронідазол - антибіотик, ефективний проти амеб, трихомо-над та лямблій. Його дія також поширюється і на анаеробів. Препарат легко долає гематоенцефалічний бар'єр і виявляється ефективним при лікуванні деяких абсцесів мозку. Метронідазол є альтернативою ванкоміцину при боротьбі з Cl. difficile.

Іміпенем (син. тієнам) – це карбапенем, який має найбільш широкий антибактеріальний спектр дії серед інших р-лактамових антибіотиків. Препарат призначають у комбінації з циластатином, який пригнічує метаболізм іміпенему в ниркових канальцях та запобігає виникненню нефротоксичних речовин. Іміпенем може використовуватись і один для лікування змішаних бактеріальних інфекцій, які за інших обставин потребують комбінації багатьох антибіотиків.

Квінолони - сімейство антибіотиків, що мають бактерицидну дію, що реалізується через пригнічення синтезу ДНК тільки в бактеріальних клітинах. Вони ефективні проти грамнегативних бацил та грампозитивних бактерій, але погано пригнічують зростання анаеробів. Ципрофлоксин є одним із найбільш використовуваних препаратів цієї групи. Він особливо ефективний при лікуванні пневмоній, інфекційних уражень сечовивідних шляхів, шкіри та підшкірної клітковини.

ПРОТИГРИБКОВІ ПРЕПАРАТИ

Амфотерицин Вє єдиним протигрибковим препаратом, який є ефективним при системних мікозах. Амфотерицин змінює проникність цитолеми грибів, що викликає цитоліз. Препарат може призначатися внутрішньовенно чи місцево. Він погано всмоктується у шлунково-кишковому тракті. Токсичні побічні ефекти включають лихоманку, озноб, нудоту, блювання та головний біль. Нефротоксична дія з порушенням функції нирок проявляється тільки при тривалому безперервному застосуванні.

Гризеофульвін -фунгіцидний препарат для місцевого та перорального застосування. Він використовується для лікування поверхневих мікозів шкіри та нігтів. Тривале лікування цим препаратом добре переноситься хворими.

Ністатін також змінює проникність цитолеми грибів і має фунгістатичну дію. Він не всмоктується у шлунково-кишковому тракті. Ністатин зазвичай використовується для профілактики та лікування шлунково-кишкового кандидозу, що розвивається вдруге як ускладнення лікування із застосуванням антибіотиків широкого спектра дії.

Флуцітозинпригнічує синтетичні процеси у ядрах грибкових клітин. Він добре всмоктується у шлунково-кишковому тракті та має низьку токсичність. Флуцитозин застосовується при криптококкозі та кандидозі, часто у поєднанні з амфотерицином В.

Флуконазолпокращує ергостероловий синтез у грибкових клітинах. Препарат екскретується із сечею і легко проникає у ліквор.

СУЛЬФАНІЛАМІЦІ

Це були перші препарати протимікробної дії. Вони мають бактеріостатичну дію і особливо широко застосовуються при інфекції сечовивідних шляхів, викликаної кишковою паличкою. Крім того, похідні сульфаніламідів використовуються для місцевого лікування тяжких опікових ран. Активність цих препаратів пригнічується гноєм, який багатий на амінокислоти і пурини, що пов'язано з розпадом білків і нуклеїнових кислот. Продукти цього розпаду сприяють інактивації сульфаніламідів.

Сульфісоксазол та сульфаметоксазол застосовуються для лікування інфекцій сечовивідних шляхів. Мафенід є кремом для лікування опікових ран. Біль від некрозу тканин є значним побічним ефектом обробки цими препаратами. Сульфаметоксазол у комбінації з триметопримом дають гарний ефект проти інфекції сечовивідних шляхів, бронхітів та пневмонії, спричиненої Pneumocystis carinii.Препарат також успішно застосовують проти резистентних штамів сальмонел.

Побічні явищапри антибіотикотерапії можуть бути віднесені до трьох основних груп - алергічним, токсичним та пов'язаним з хіміотерапевтичним ефектом антибіотиків. Алергічні реакції властиві багатьом антибіотикам. Їх виникнення не залежить від дози, але вони посилюються при повторному курсі та збільшенні доз. До небезпечних для життя алергічних явищ відносять анафілактичний шок, ангіоневротичний набряк гортані, до безпечних для життя - свербіж шкіри, кропив'янку, кон'юнктивіт, риніт та ін. Алергічні реакції найбільш часто розвиваються при застосуванні пеніцилінів, особливо парентеральному і місцевому. Особливої ​​уваги вимагає призначення довготривалих препаратів антибіотиків. Алергічні явища особливо часто зустрічаються у хворих із підвищеною чутливістю до інших лікарських препаратів.

Токсичні явища при антибіотикотерапії спостерігаються значно частіше, ніж алергічні, їхня вираженість обумовлена ​​дозою введеного препарату, шляхами введення, взаємодією з іншими ліками, станом хворого. Раціональне застосування антибіотиків передбачає вибір як найбільш активного, а й найменш токсичного препарату в нешкідливих дозах. Особливу увагу слід приділяти новонародженим та дітям раннього віку, літнім (внаслідок вікових порушень процесів метаболізму, водного та електролітного обміну). Нейротоксичні явища пов'язані з можливістю ураження деякими антибіотиками слухових нервів (мономіцин, канаміцин, стрептоміцин, флориміцин, ристоміцин), впливом на вестибулярний апарат (стрептоміцин, флориміцин, канаміцин, неоміцин, гентаміцин). Деякі антибіотики можуть викликати й інші нейротоксичні явища (ураження зорового нерва, поліневрити, головний біль, нейром'язова блокада). Слід обережно вводити антибіотик інтрагіомбально через можливість прямої нейротоксічної дії.

Нефротоксичні явища спостерігаються при застосуванні різних груп антибіотиків: поліміксинів, амфотерицину А, аміноглікозидів, гризеофульвіну, ристоміцину, деяких пеніцилінів (метицилін) і цефалоспоринів (це-фалоридін). Особливо схильні до нефротоксичних ускладнень хворі з порушенням видільної функції нирок. Для попередження ускладнень необхідно вибирати антибіотик, дози та схеми його застосування відповідно до функції нирок під постійним контролем концентрації препарату в сечі та крові.

Токсична дія антибіотиків на шлунково-кишковий тракт пов'язана з місцевоподразнювальною дією на слизові оболонки і проявляється у вигляді нудоти, проносу, блювання, анорексії, болю в ділянці живота і т. д. Пригнічення кровотворення спостерігається іноді аж до гіпо-і апластичної анемії при застосування левоміцетину та амфотерицину В; гемолітичні анемії розвиваються при застосуванні левоміцетину. Ембріотоксична дія може спостерігатись при лікуванні вагітних стрептоміцином, канаміцином, неоміцином, тетрацикліном; у зв'язку з цим застосування потенційно токсичних антибіотиків вагітним протипоказане.

Побічні явища, пов'язані з антимікробним ефектом антибіотиків, виражаються в розвитку суперінфекції та внутрішньолікарняних інфекцій, дисбактеріозу та впливі на стан імунітету у хворих. Пригнічення імунітету властиве протипухлинним антибіотикам. Деякі антибактеріальні антибіотики, наприклад еритроміцин, лінко-міцин, мають імуностимулюючу дію.

Загалом частота та вираженість побічних явищ при антибіотикотерапії не вища, а іноді й значно нижча, ніж при призначенні інших груп лікарських препаратів.

За дотримання основних принципів раціонального призначення антибіотика вдається мінімізувати побічні явища. Антибіотики повинні призначатися, як правило, при виділенні збудника захворювання у даного хворого та визначенні його чутливості до ряду антибіотиків та хіміопрепаратів. При необхідності визначають концентрацію антибіотика у крові, сечі та інших рідинах організму для встановлення оптимальних доз, шляхів та схем введення.

Немедикаментозна та медикаментозна профілактика захворювань внутрішніх органів є невід'ємною частиною клінічної медицини. Однак питання про те, чи можливе використання антибіотиків з профілактичною метою і якщо так, то коли саме і як довго, як і раніше, залишається предметом жвавих дискусій.

Принциповою відмінністю антибіотиків від медикаментів інших класів і те, що діють не так на рецептори клітин людини, але в мікроорганізми. При цьому кожен антибіотик знищує всі чутливі до нього бактерії або гальмує їх зростання і розмноження незалежно від того, чи винні вони у виникненні захворювання у пацієнта чи ні. Тому формування та вдосконалення різноманітних і ефективних механізмів резистентності (стійкості) до антибіотиків стало умовою виживання мікроорганізмів у навколишньому середовищі, що змінилося. Поява і розповсюдження антибіотикорезистентності серед збудників захворювань призвело (і призводитиме) до втрати клінічної значущості деяких антибіотиків і стимулювало пошук шляхів подолання труднощів, що виникли. Нарешті, зміна з часом поширеності та вираженості резистентності до окремих препаратів та класів антибіотиків обумовлює необхідність періодичного перегляду стандартів їх клінічного використання.

У широкому сенсі профілактика інфекцій не може обмежуватися одним лише використанням медикаментів (не тільки антибіотиків!), а включає комплекс заходів: здійснення протиепідемічних заходів, дотримання гігієнічних рекомендацій, вакцинацію і т.д. У цій роботі йтиметься виключно про використання антибіотиків з профілактичною метою.

Під час обговорення цієї проблеми слід проаналізувати:
1) можливі показання до профілактичного використання антибіотиків;
2) докази ефективності/недоцільності антибіотикопрофілактики (АБП), у тому числі:
- Вартість;
- Перенесення;
- Зв'язок з поширенням резистентності;
3) групи ризику, у яких виправдане використання антибіотиків із профілактичною метою;
4) тривалість АБП;
5) шлях введення та дози антибіотиків.

Традиційно розрізняють первинну та вторинну профілактику захворювань. В інфектології до первинної профілактики можна віднести:
1) попередження бактеріальних інфекцій у здорових людей та у хворих із супутніми захворюваннями, у тому числі у пацієнтів із хворобами вірусної етіології;
2) недопущення розвитку низки системних захворювань, пов'язаних із певними патогенами (наприклад, гострої ревматичної лихоманки);
3) попередження інфекційних ускладнень після травм, встановлення пристроїв, інвазивних діагностичних чи лікувальних втручань;
4) запобігання бактеріальним інфекціям за епідемічними показаннями, до якого примикає постекспозиційна профілактика;
5) профілактику нозокоміальних інфекцій у госпіталізованих хворих.

Вторинна профілактика передбачає недопущення (або значне зменшення випадків) повторних захворювань/атак/рецидивів інфекційного/постінфекційного захворювання, яке пацієнт переніс раніше.

Одним із прикладів використання антибіотиків з профілактичною метою для попередження бактеріальних інфекцій у здорових людей є застосування азитроміцину у військовослужбовців. Здорові молоді люди, покликані на військову службу, входять до групи підвищеного ризику захворювань на інфекції дихальних шляхів, зокрема позалікарняними пневмоніями (ВП). Лише гігієнічними заходами вдається знизити захворюваність, проте ефективність подібних втручань недостатня. Вакцинація проти грипу або пневмококів також не дозволяє усунути проблему, оскільки, наприклад, важко передбачити штам вірусу грипу, який домінуватиме в холодному сезоні, а збудниками ВП нерідко виявляються Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniaeта інші мікроорганізми, ефективних вакцин проти яких нині немає.

До дослідження з профілактики ВП включали новобранців, покликаних восени на військову службу та які перебували у навчальному центрі у центральному регіоні європейської частини Росії. Військовослужбовці були рандомізовані у 3 групи: у 1-й групі азитроміцин призначали по 500 мг на тиждень протягом 8 тижнів (до остаточного аналізу увійшли 508 осіб), у 2-й – 1500 мг азитроміцину одноразово під час включення до дослідження (507 осіб) У 3-й групі (678 осіб) ліки не призначалися. За всіма включеними до дослідження військовослужбовцями спостерігали протягом 22 тижнів. Захворюваність на ВП за зазначений період часу представлена ​​на рис. 1. Відмінності між групами АБП та групою без антибіотиків (3-я) досягли статистичної значущості. Кількість хворих, яким слід призначити азитроміцин для запобігання одному випадку ВП, в обох групах втручання трохи перевищувала 8 осіб.

Поряд зі зниженням захворюваності на ВП у групах призначення азитроміцину з профілактичною метою зменшилася захворюваність на застуду та гострий бронхіт, причому в обох випадках це зниження виявилося статистично значущим. З іншого боку, легкі побічні ефекти, які лише одного разу спричинили дострокове припинення прийому азитроміцину, дещо частіше реєструвалися в групах АБП. Більше того, на початок дослідження всі пневмококи, виділені з носоглоток військовослужбовців, були чутливими до азитроміцину («день 0»). Чутливість пневмококів до цього антибіотика різко знижувалася у групах АБП через 10 тижнів від початку втручання (рис. 2). Хоча при повторному визначенні через 21 тиждень від початку дослідження було відзначено покращення показників антибіотикочутливості, вона не повернулася до початкового рівня. Особливу тривогу викликає той факт, що в 1-й групі (тривала АБП азитроміцин) істотна частина резистентних штамів мала MLSb-фенотипом резистентності, що надає високу стійкість до всіх макролідів і лінкосамідів.

Подібні результати (підтвердження ефективності профілактики азитроміцином та поява резистентних до нього штамів пневмококів після завершення АБП) були отримані раніше у дослідженні у військовослужбовців, проведеному в США. Задля справедливості слід зазначити, що в багатьох дослідженнях не було виявлено селекції резистентних до макролідів пневмококів в ході АБП азитроміцином. Більше того, в жодній із згаданих робіт не повідомлялося про підвищення захворюваності та смертності як наслідки АБП.

Таким чином, користь від АБП інфекцій дихальних шляхів у військовослужбовців порівняно невелика. Крім того, можливі переваги АБП слід розглядати разом із негативними наслідками, а саме зростанням ризику небажаних лікарських явищ (НЛЯ) та виникненням резистентності до використовуваних антибіотиків у процесі АБП у клінічно важливих патогенів.

Попередження бактеріальних інфекцій у людей із супутніми захворюваннямиможна розглянути з прикладу профілактики мікобактеріозів у хворих, інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ). До дослідження було включено 694 ВІЛ-інфікованих людей з кількістю CD4 лімфоцитів< 100 в 1 мм 3 крови. Для профилактики инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium avium, були використані три режими АБП: азитроміцин по 1200 мг на тиждень, рифабутин по 300 мг на добу та комбінація азитроміцину з рифабутином. Захворюваність на інфекції, викликані комплексом M.avium, протягом року представлена ​​на рис. 3.

Найбільш ефективною виявилася комбінація антибіотиків. У той самий час її переносимість була гірше, ніж застосування одного азитроміцину. Відносний ризик (ОР) виникнення НЛЯ при використанні комбінації дорівнював 1,67 (p = 0,03).

Дане дослідження, на жаль, не дає відповіді на багато питань. Наприклад, не ясно, чи змінилася частота інфекцій, спричинених Pneumocystis jiroveciабо вірусами, які відіграють істотну роль в етіології інфекцій у ВІЛ-інфікованих; як вплинула АБП на поширення резистентності до використаних антибіотиків серед умовно-патогенних мікроорганізмів; чи це втручання виправданим з економічної точки зору.

Застосування антибіотиків для попередження бактеріальних інфекцій у хворих із захворюваннями вірусної етіологіїналежить до найпоширеніших помилок. Найчастіше антибіотики призначаються хворим із респіраторними вірусними інфекціями. Більше того, на думку немедичного населення України, застуда поряд з високою температурою тіла є найчастішою причиною застосування антибіотиків (рис. 4).

Антибіотики не діють на віруси, тому їх використання з лікувальною метою при вірусних інфекціях не виправдано. Але, можливо, застосування антибіотиків попереджає приєднання бактеріальної інфекції та покращує результати захворювання? Це положення не було підтверджено ні під час рандомізованих клінічних досліджень (РКД), ні в систематичних оглядах РКД. Застосування антибіотиків при гострих неускладнених інфекційних захворюваннях верхніх дихальних шляхів не покращувало клінічних результатів і не впливало на частоту розвитку ускладнень або прогресування захворювання. Так, за даними систематичного огляду 12 РКІ у дітей із застудою (всього 1699 пацієнтів), застосування антибіотиків порівняно з плацебо не попереджало прогресування захворювання та виникнення ускладнень і не скорочувало кількість випадків відсутності поліпшення або погіршення на 6-14-й день від початку прийому (рис. 5). В інший систематичний огляд було включено 9 РКІ у хворих із застудою (загалом 2249 осіб віком від 2 міс. до 79 років), у яких антибіотики порівнювалися з плацебо. Критеріями включення пацієнтів у дослідження були тривалість симптомів застуди менше 7 днів або гострий серозний та гнійний риніт тривалістю менше 10 днів. АБТ не призводила до зміни тривалості збереження симптомів застуди, хоча супроводжувалася скороченням персистування гнійного риніту. У цьому статистично значимо зростала частота НЛЯ групи осіб, які отримували антибіотики, — передусім дорослих (рис. 6) .

Подані дані, безперечно, не слід сприймати як істину в останній інстанції. Наприклад, хворі відбиралися в РКІ на підставі клінічних ознак. Оскільки симптоми інфекційних та неінфекційних захворювань частково «перекривають» один одного, існує певна ймовірність, що не всі включені до дослідження пацієнти насправді страждали на застуду. Наприклад, нежить може бути проявом як гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ), і алергічного риніту, кашель — симптомом ГРВІ, пилового бронхіту і астми тощо. Проте, деякі висновки зробити можна:
- антибіотики не слід призначати для профілактики бактеріальних ускладнень при застуді у дорослих та дітей;
- У дорослих лікування антибіотиками супроводжується зростанням числа НЛЯ;
— користь від використання антибіотиків встановлена ​​при гострому гнійному та серозному риніті, проте їхнє рутинне застосування рекомендувати не слід, оскільки переважна більшість хворих одужує без антибіотиків.

Таким чином, при вірусних інфекціях верхніх дихальних шляхів призначати антибіотики для запобігання бактеріальним ускладненням не слід.

Гостра ревматична лихоманка (ОРЛ, або ревматизм) є постінфекційним ускладненням тонзиліту (ангіни) або фарингіту, викликане β-гемолітичним стрептококом групи А (БГСА), у вигляді системного запального захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією в серцево-сосуді. суглобах (мігруючий поліартрит), мозку (хорея) та шкірі (кільцеподібна еритема, ревматичні вузлики), що розвивається у схильних осіб, головним чином молодого віку (7-15 років), у зв'язку з розвитком аутоімунної відповіді організму на антигени стрептокока та перехресної активності подібними аутоантигенами уражених тканин людини (феномен молекулярної мімікрії). Первинна профілактика ОРЛ зводиться до своєчасної діагностики та адекватної терапії активної БГСА-інфекції глотки (ангіна, фарингіт). Термін «ангіна», яким часто позначається запалення піднебінних мигдаликів, у перекладі означає «стиск, ядуха», тому замість нього краще використовувати термін «тонзиліт» або навіть «тонзилофарингіт», оскільки тонзиліт нерідко є частиною генералізованого фарингіту, а клінічна відмінність між цими двома поняттями розмите.

Цілями первинної профілактики ГРЛ є: 1) переривання поширення інфекції, викликаної БГСА, та 2) недопущення прогресування БДСА-інфекції в ГРЛ. У 1954 р. експерти Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) дійшли висновку, що первинна профілактика ГРЛ за допомогою лікування попередньої БГСА-інфекції за допомогою антибіотиків – найдієвіший та найефективніший метод попередження ревматичного захворювання серця. Однак через 30 років стали висуватися пропозиції засновувати популяційний підхід до попередження ОРЛ та ревматичних вад серця на вторинній, а не первинній профілактиці ОРЛ — насамперед через обмеженість ресурсів у країнах, що розвиваються.

Останнім часом у науковій літературі широко використовується термін DALY (Disability-Adjusted Life Years), що означає роки життя, втрачені внаслідок інвалідності. Відповідно до розрахунків, вторинна профілактика ОРЛ обходиться в 142 долари США за 1 придбаний DALY і в 5520 доларів за 1 одну попереджену смерть (у цінах кінця минулого століття). Навпаки, первинна профілактика ОРЛ виявляється більш ніж у 7 разів дорожчою: 1049 доларів за 1 придбаний DALY і 40 920 доларів за 1 одну запобігання смерті.

Значні труднощі становить і вибір хворих, які мають доцільна первинна профілактика ОРЛ. Збудниками тонзилофарингіту можуть бути віруси (у більшості випадків) та бактерії (БГСА, інші стрептококи, арканобактерії, нейссерії, коринебактерії та ін), причому на частку БГСА припадає 15-30% від усіх випадків захворювання. На жаль, тонзилофарингіт, спричинений S.pyogenesнеможливо діагностувати за клінічними або лабораторними ознаками або їх комбінації. Діагноз підтверджується за допомогою посіву мазка із ротоглотки або експрес-тесту. У цьому виділення БГСА при культуральному дослідженні дозволяє відрізнити справжню інфекцію від носительства .

У різний час пропонувалися різні правила клінічного передбачення БГСА-інфекції, найвідомішими з яких є правила ВООЗ та критерії Центору. Правила ВООЗ розроблені для дітей віком< 5 лет и включают в себя наличие экссудата на слизистой глотки в сочетании с увеличенными и болезненными передними шейными лимфатическими узлами . Комбинация этих двух признаков, по некоторым данным, обладает высокой специфичностью (93,9 %), но встречается редко и характеризуется низкой чувствительностью (12,1 %) . Иными словами, назначение антибиотиков только больным, соответствующим правилам ВОЗ, позволяет значительно сократить число случаев неразумного использования антибиотиков, однако оставляет без антибиотиков очень многих пациентов, у которых заболевание в действительности вызвано БГСА.

При прогнозуванні тонзилофарингіту, викликаного БГСА, найбільш достовірними виявилися такі клінічні ознаки (критерії Центора): наявність ексудату на мигдаликах, болючість передніх шийних лімфатичних вузлів, відсутність кашлю та лихоманка в анамнезі цього захворювання. Прогностична цінність цих ознак даного захворювання залежить від поширеності інфекції БГСА у популяції. У ряді досліджень у дорослих хворих з тонзилофарингітом було показано, що при виявленні 3 або 4 критеріїв Центору ймовірність того, що захворювання дійсно викликане БГСА, становить 40-60%, а при негативних результатах обстеження ймовірність нестрептококової етіології – близько 80%.

Ефективність антибіотиків для первинної профілактики ОРЛ оцінювалася в метааналізі 77 РКД та квазі-РКД у хворих з фарингітом. Пошук опублікованих та придатних для аналізу досліджень проводився до 2003 р. включно. Відбиралися РКД, які включалися хворі без анамнестичних вказівок на ОРЛ і в яких антибіотики порівнювалися з плацебо або відсутністю лікування. Бажаною, але не обов'язковою умовою включення пацієнтів було підтвердження БГСА-інфекції за допомогою культурального дослідження або визначення антигенів стрептококів.

До остаточного аналізу увійшло 10 РКД, виконаних у госпітальних умовах. Усього проаналізовано дані 7665 хворих, з яких 3996 осіб отримували антибіотики, а 3669 – плацебо або у яких специфічне лікування не було. 8 з 10 РКД були виконані у військових госпіталях США в період з 1950 по 1957 рр., всі пацієнти були чоловічої статі у віці ≥ 17 років, в 1 РКІ включали дітей віком від 3 до 16 років, ще в 1 РКІ - дітей та дорослих. Автори відзначили тенденцію до включення хворих з БГСА-тонзилітом (наявність ексудату на мигдаликах або слизової оболонки глотки). Пацієнти з групи порівняння в 3 РКД отримували плацебо, в інших - симптоматичну терапію або не отримували лікування зовсім. Методологічна якість всіх включених РКД, за оцінкою авторів метааналізу, була поганою.

Встановлено, що АБТ хворих на фарингіт знижувало ризик виникнення ОРЛ приблизно в 3 рази, а лікування пеніциліном - у 5 разів (рис. 7). Відповідно до рекомендацій експертів ВООЗ, для первинної профілактики ГРЛ та лікування БГСА-тонзилофарингіту застосовуються β-лактамні антибіотики, а при алергії на пеніцилін – макроліди (еритроміцин) (табл. 1).

Складається враження, що наведені рекомендації не цілком відображають сучасний стан проблеми з точки зору препаратів першого ряду, так і тривалості терапії. Бактеріологічна ефективність 10-денних курсів антибактеріальної терапії пероральними цефалоспоринами при БГСА-тонзилофарингіті у дітей перевершувала АБТ пероральними пеніцилінами протягом останніх трьох десятиліть (рис. 8). Перевага цефалоспоринів, очевидно, пояснюється зростанням стійкості S.pyogenesдо пеніцилінів (БГСА зберігають практично 100%-ву чутливість), а більшою стійкістю до β-лактамаз, які виробляються бактеріями, що колонізують ротоглотку, хоча і не грають жодної ролі у виникненні тонзилофарингіту. Дані про бактеріологічну ефективність підтверджуються і більшою клінічною ефективністю 10-денних курсів АБТ пероральними цефалоспоринами (рис. 9), хоча при аналізі тільки високоякісних досліджень (6 подвійних сліпих РКІ, всього 1432 пацієнта) статистично значимих відмінностей у клінічній ефективності між лікуванням не було.

Залишається відкритим питання про оптимальну тривалість АБТ. Бактеріологічна ефективність коротких (4-5 днів) курсів лікування пеніцилінами поступалася такою традиційних (10 днів) курсів терапії тим самим класом антибіотиків, тоді як ефективність коротких і традиційних курсів лікування макролідами (крім азитроміцину) була порівнянною (рис. 10). Короткі курси лікування цефалоспоринами перевершували за бактеріологічною ефективністю традиційні курси терапії пеніцилінами. На жаль, порівняти частоту ерадикації БГСА при використанні коротких і традиційних курсів лікування цефалоспоринами неможливо.

Таким чином, первинна профілактика ОРЛ за допомогою АБТ тонзилофарингіту є ресурсомісткою та витратною з економічної точки зору. Вона виправдана при верифікованому БГСА-тонзилофарингіт. Для виявлення хворих із імовірно стрептококовою етіологією захворювання доцільно використовувати критерії Центору (наявність ексудату на мигдаликах, болючість передніх шийних лімфатичних вузлів, відсутність кашлю та лихоманка в анамнезі). Застосування антибіотиків є виправданим при виявленні 3 і більше критеріїв. Препаратами вибору є β-лактамні антибіотики (переважно цефалоспорини), а при алергії на β-лактами — макроліди. При використанні пеніцилінів тривалість терапії має становити 10 днів. Оптимальної тривалості лікування цефалоспоринами та макролідами точно не встановлено. При призначенні цефалоспоринів краще дотримуватися 10-денних курсів (до отримання даних про порівняльну ефективність коротких і традиційних курсів терапії). Макроліди, мабуть, можуть призначатися короткими курсами (4-5 днів).

Альтернативою невідкладного (термінового) призначення антибіотиків у хворих з ймовірним БГСА-тонзилофарингітом може бути їх відкладене (відстрочене) застосування. Концепція відкладеного призначення антибіотиків (інша назва - призначення при необхідності) стала своєрідною відповіддю на широке використання цих засобів (незважаючи на скромну користь) при інфекціях верхніх дихальних шляхів. Вона полягає у призначенні антибіотика (або виписці рецепту на його придбання), який не застосовуватиметься хворим відразу ж, а тільки в тому випадку, якщо симптоматика захворювання не покращає під час лікування без антибіотиків. Період очікування ефекту без антибіотиків у різних дослідженнях коливався від 3 до 7 днів. Варіантом даної концепції може бути призначення лікарями антибіотиків лише пацієнтам, які самі просять звідси чи, на думку лікарів, хотіли б їх приймати, навіть якщо самі лікарі не бачать невідкладної необхідності у призначенні.

Відкладене призначення антибіотиків дозволяє скоротити їх використання пацієнтами та знизити кількість повторних візитів до лікарів. Очевидними перевагами відстроченого призначення антибіотиків є: 1) утворення пацієнтів та включення їх у процес прийняття рішення; 2) зниження вартості лікування; 3) скорочення НЛЯ; 4) попередження виникнення резистентності у процесі лікування. Однак, далеко не всі лікарі загальної практики схвалюють відстрочене призначення антибіотиків. Серед резонних заперечень можна згадати побоювання «пропустити» (вчасно не розпізнати) тяжке захворювання, страх пов'язаних з цим медико-юридичних проблем, негативної реакції та закидів у некомпетентності з боку пацієнтів, а також та обставина, що зниження антибіотикорезистентності має значення для лікарів та суспільства загалом, але мало цікавить конкретного хворого. Нарешті, дієвість відстроченого призначення антибіотиків у хворих з ймовірним БГСА-тонзилофарингітом з погляду первинної профілактики ГРЛ на даний час належним чином не вивчена.

Попередження інфекційних ускладнень після травм, встановлення пристроїв, інвазивних діагностичних чи лікувальних втручань можна розглянути на прикладах профілактики: 1) менінгіту у хворих з переломами основи черепа; 2) ускладнень перед встановленням внутрішньоматкових пристроїв; 3) інфекцій у галузі хірургічного втручання (ІОХВ); 4) інфекційного ендокардиту (ІЕ).

Аргументом на користь профілактики менінгіту у хворих з переломами основи черепа є збільшення ризику інфікування мозкових оболонок бактеріями з приносових пазух, носоглотки та середнього вуха. Ризик менінгіту зростає при просочуванні цереброспінальної рідини. У систематичному огляді досліджень використання антибіотиків для профілактики менінгіту у хворих з переломами основи черепа (пошук даних до вересня 2005 р.) проаналізовано результати 5 РКД та 17 нерандомізованих клінічних досліджень (КД), в яких АБП порівнювалася з плацебо або відсутністю втручання. Автори не виявили відмінностей між порівнюваними групами щодо впливу на захворюваність на менінгіти, загальну смертність і смертність від менінгітів, потребу в хірургічному втручанні у хворих з просочуванням цереброспінальної рідини.

Ефективність профілактичного прийому антибіотиків (200 мг доксицикліну або 500 мг азитроміцину) перед установкою внутрішньоматкових пристроїв порівнювали з плацебо або відсутністю втручання. У групі АБП встановлено статистично значуще зменшення незапланованих візитів до лікаря (ОР 0,82; 95% ДІ 0,70-0,98) (рис. 11). Проте ні на частоту розвитку інфекцій малого тазу, ні на можливість видалення внутрішньоматкових пристроїв протягом 90 днів після їх встановлення АБП не впливала.

Під профілактичним застосуванням антимікробних препаратів у хірургії розуміють їхнє призначення особам без клінічних та лабораторних ознак інфекції для запобігання її розвитку, а також за наявності ознак мікробної контамінації, коли первинним методом лікування є хірургічне втручання. Метою такого застосування є або запобігання інфекції, викликаної екзогенними мікроорганізмами, або запобігання загостренню, рецидивуванню або генералізації латентної інфекції.

Об'єм бактеріального забруднення операційного поля є, ймовірно, найважливішим фактором, що призводить до виникнення ІОХВ. Хірургічні операції (і відповідно рани) поділяють на чисті, умовно чисті, забруднені (контаміновані) та брудні (інфіковані). При чистих ранах ризик післяопераційних нагноєнь не перевищує 5 %, при умовно чистих – 7-10 %, при забруднених – 12-20 % та при брудних – понад 20 %. Планові операції при стерильному операційному полі відносяться до чистих, в інших випадках (операції на ротоглотці, травному тракті, жіночих статевих органах та ін.) - До умовно чистих операцій.

Адекватна АБП не може замінити якісного догляду за хворими, який включає високу оперативну техніку, необхідну передопераційну підготовку пацієнта та операційної кімнати, кваліфікований догляд за раною в післяопераційному періоді, заходи з контролю над інфекціями в стаціонарі.

Уникнути мікробної контамінації операційної рани неможливо навіть за ідеального дотримання правил асептики та антисептики. До закінчення операції 80-90% ран обсіменені мікроорганізмами, переважно стафілококами. Основне правило АБП полягає у створенні адекватних плазмових концентрацій відповідного антибіотика безпосередньо перед операцією, протягом операції і через деякий час після неї, тобто саме тоді, коли має місце максимальне забруднення операційного поля . За рідкісними винятками АБП показано у випадках, коли очікувана частота післяопераційних інфекційних ускладнень без застосування антимікробних препаратів перевищує 5 %. АБП може призначатися також при «чистих» втручаннях на серцево-судинній системі (операції на відкритому серці, аортокоронарне шунтування), коли будь-яке інфекційне ускладнення може призвести до важких наслідків, при установці сторонніх тіл (імплантація штучного тазостегнового суглоба), операціях по пересадці у низці інших ситуацій.

АБП має починатися за 30-45 хв до порушення цілісності покривів тіла (розрізу шкіри). Часто це момент вступного наркозу. Занадто раннє (більш ніж за 2 години до розрізу) або пізніше (через 2-8 годин після розрізу) введення антибіотика супроводжується суттєвим зростанням ризику ІОХВ (у 3-10 разів). Препарат вводиться у повній терапевтичній дозі. Потреба у введенні повторних доз антибіотика (зазвичай однієї чи двох) залежить від тривалості втручання та фармакокінетики препарату. Введення другої дози під час операції необхідно лише при втручаннях тривалістю більше 3 годин (або якщо тривалість операції вдвічі перевищує період напіввиведення (Т 1/2) антибіотика), а також у випадках масивної крововтрати (більше 1500 мл) та при інтраопераційній гемодилюції 15 мл/кг та більше. Введення антибіотиків протягом більш ніж 24 годин після операції не виправдане.

Для АБП у хірургії найбільш прийнятними з позицій клінічної ефективності, економічної доцільності та безпеки є цефалоспорини 1-го (цефазолін) та 2-го (цефуроксим) поколінь та інгібіторозахищені пеніциліни (амоксицилін/клавуланат). Детальні рекомендації щодо використання антибіотиків з профілактичною метою в хірургії містяться у відповідних посібниках.

В основі АБП ІЕ лежить попередження транзиторної бактеріємії, пов'язаної з медичними втручаннями та маніпуляціями. Теоретичними основами на користь застосування антибіотиків для попередження ІЕ стали такі обставини: 1) бактеріємія призводить до виникнення ІЕ у хворих з аномаліями клапанів серця; 2) після інвазивних втручань у багатьох пацієнтів виникає бактеріємія; 3) у дослідженнях на тварин застосування антибіотиків до бактеріального навантаження суттєво знижує ризик ІЕ. Проте наскільки ці факти можна застосувати до людей in vivo, Залишається незрозумілим. Більше того, ІЕ нерідко розвивається у хворих із незміненими клапанами серця (до 47 % в одному з недавніх досліджень у Франції), а ці люди зазвичай не стають об'єктами для АБП.

Щоденне використання зубної щітки та жування викликають транзиторну стрептококову бактеріємію, яка в сукупності за рік у тисячі та мільйони разів перевищує таку внаслідок екстракції одного зуба. Однак наявність прямого зв'язку між чищенням зубів та жуванням, з одного боку, та виникненням ІЕ – з іншого ніколи не було доведено. Більше того: величина бактеріємії в подібних випадках у 2-4 рази нижча від порогової величини для виникнення ІЕ у тварин. Немає доказів і те, що тривалість бактеріємії корелює з ризиком виникнення ІЕ.

Частота, вираженість і тривалість бактеріємії суттєво різняться при різних втручаннях, тому оцінити ризик ІЕ дуже важко. Залишається незрозумілим, який з перелічених чинників більшою мірою відповідальний виникнення ІЕ. Не можна виключити, що АБП перед інвазивними втручаннями є скоріше данину традиції, а дотримання гігієни порожнини рота та шкіри, ймовірно, більш значуще для профілактики ІЕ.

Незважаючи на відсутність прямих доказів користі від АБП ІЕ, більшість експертів рекомендують профілактичне використання антибіотиків у хворих з груп високого та (рідше) помірного ризику під час втручань, пов'язаних із значним ризиком бактеріємії. До найбільш значущих факторів ризику ІЕ відносяться наявні у хворого структурні аномалії серця, які асоціюються з турбулентним рухом крові або пошкодженням поверхні ендокарда: протезовані клапани серця, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія, пролапс мітрального клапана з клапанною регургітацією або потовщенням стулок клапана, "сині" вроджені вади серця, перенесений у минулому ІЕ.

Після виявлення наявності та вираженості факторів ризику виникнення ІЕ у конкретного пацієнта оцінюють ймовірність появи значної бактеріємії в ході запланованого втручання. Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених вивченню бактеріємії після різних діагностичних та лікувальних втручань, інтерпретація їх результатів скрутна. Основна причина труднощів полягає у значних методологічних відмінностях між дослідженнями, а саме:
- У часі забору крові для культурального дослідження (від 1 до 20 хв після закінчення втручання);
- у трактуванні потенційної значущості виділених мікроорганізмів (наприклад, у включенні або виключенні коагулазонегативних стафілококів або анаеробів);
- у визначенні значної бактеріємії (з урахуванням виду мікроорганізму, його кількості та часу забору крові після закінчення процедури);
- У методах культурального дослідження крові;
— у нездатності стандартизувати деякі втручання чи стани (наприклад, жування).

До групи втручань із найбільшим ризиком бактеріємії входять:
- більшість маніпуляцій у стоматології, насамперед будь-які інвазивні втручання чи маніпуляції на яснах;
- тонзилектомія;
- дилатація стриктур стравоходу;
- Склеротерапія варикозних вен;
- багато втручань на органах сечостатевої системи (включаючи трансректальну біопсію простати);
- Більшість відкритих хірургічних операцій, що зачіпають слизову оболонку дихальних шляхів, кишечника, сечостатевого тракту.

В експериментальних дослідженнях було багаторазово підтверджено, що застосування антибіотиків до початку індукованої бактеріємії запобігає розвитку ІЕ на пошкоджених клапанах серця. Проте у клінічній медицині недостатньо доказів доцільності АХН. З одного боку, лише небагато пацієнтів із групи високого ризику приймають антибіотики з профілактичною метою у випадках, коли це показано , що утрудняє доказ ефективності АБП. З іншого боку, дослідження, в яких все ж таки вдалося продемонструвати користь АБП, також небездоганні. Хоча дотепер у доступній літературі немає переконливих доказів користі АБП, жодне з проведених досліджень не мало достатньої потужності, щоб виявити хоча б 20% різницю між порівнюваними групами.

Ефективність АБП ніколи не була підтверджена в РКД, а тестувалася тільки в дослідженнях на кшталт «випадок - контроль». У 2-річному дослідженні у 275 пацієнтів у Нідерландах було встановлено, що більшість випадків ІЕ обумовлено випадковою бактеріємією, а не інвазивними процедурами. Навіть у разі 100%-вої ефективності АБП здатна запобігти всього кілька захворювань ІЕ на рік. У дослідженні, виконаному у Франції, стоматологічні втручання також були пов'язані з підвищеним ризиком ИЭ . Незважаючи на наявність незалежної асоціації між видаленням зубного каменю та виникненням ІЕ, викликаного стрептококами ротової порожнини, протективна ефективність АБП виявилася незначною. Ще в одному дослідженні в 54 госпіталях у США стоматологічне втручання у попередні 3 міс. з однаковою частотою зустрічалося як у хворих з ІЕ, і у пацієнтів контрольної групи .

При цьому негативні результати наведених досліджень не свідчать про неефективність АБП як такої. Математичні розрахунки показують, що ризик виникнення ІЕ внаслідок стоматологічних втручань становить 1 випадок на 46 000 та знижується до 1 на 150 000 у пацієнтів, які приймали антибіотик із профілактичною метою. Іншими словами, велика кількість профілактичних доз антибіотиків буде необхідна для попередження обмеженої кількості випадків ІЕ. Велика кількість захворювань серця, що привертають до виникнення ІЕ, достаток інвазивних процедур, що супроводжуються транзиторною бактеріємією, необхідність включення величезної кількості пацієнтів у РКД для демонстрації ефективності АБП (більше 6000 осіб у кожну з груп) унеможливлюють проведення подібних досліджень. Понад те, організація РКИ, у якому тестувалася гіпотеза, суперечить загальноприйнятої практиці, спричинила б у себе поява питань етичного і юридичного характеру .

Пропозиція обмежити показання для АБП ІЕ лише пацієнтами, здатними отримати максимальну користь від цього, вперше прозвучала 2002 р. в офіційних французьких рекомендаціях. Основними аргументами на користь скорочення показань до АБП були: 1) у виникненні ІЕ передбачається істотна роль повсякденної бактеріємії; 2) для запобігання одному випадку ІЕ потрібно введення величезної кількості доз антибіотиків; 3) брак наукових відомостей для ідентифікації маніпуляцій, у яких слід проводити АБП. Показання для АБП за останні 2 роки були ще більш скорочені (табл. 2).

Профілактичний прийом антибіотиків показаний при втручаннях з високим ризиком бактеріємії і зазвичай не рекомендується, якщо ризик бактеріємії низький. На вибір кошти для АБП впливають:

Найчастіше засобом вибору є амоксицилін. Цей недорогий препарат виявляє високу активність щодо стрептококів, має високу біодоступність і хорошу переносимість. При неможливості перорального прийому амоксициліну рекомендується внутрішньовенне (в/в) введення ампіциліну. Детальні рекомендації щодо вибору та дозування антибіотиків містяться у відповідних посібниках.

Ефективність АБП буде тим вищою, чим вище концентрація препарату в крові на момент початку маніпуляції. Час досягнення максимальної концентрації антибіотика у крові залежить від шляху введення. Тому приймати антибіотик внутрішньо рекомендується за 1 годину до початку процедури. Ін'єкційні антибіотики запроваджуються за 30 хв до початку втручання.

Саме собою застосування навіть однієї дози антибіотика далеко не нешкідливе. Серед побічних ефектів при АБП заслуговує на згадку анафілаксія, причому ризик смертельних анафілактичних реакцій може досягати 15-25 випадків на 1 млн осіб. Згідно з іншими даними, анафілаксія реєструється в 4-10 випадках на 100 000 пацієнто-доз при прийомі амоксициліну внутрішньо і в 15-20 випадках на 100 000 пацієнто-доз при внутрішньовенному введенні ампіциліну. Приблизно в 10 разів частіше трапляються інші небажані лікарські явища, головним чином висипи. До рідкісних побічних ефектів відноситься коліт, асоційований з Clostridium difficile, який може розвинутись навіть при одноразовому застосуванні антибіотика.

Вплив коротких курсів АБП ІЕ виникнення антибіотикорезистентності залишається незрозумілим. Хоча зв'язок між використанням антибіотиків і поширенням резистентності до них представляється логічним, у популяційних дослідженнях вона досі переконливо не доведена.

Застосування антибіотиків за епідемічними показаннями при зоонозах (чума, сибірка) триває протягом експозиції або спалаху захворювання. Препаратом вибору є доксициклін (по 100 мг внутрішньо 2 рази на добу) або фторхінолон (зазвичай ципрофлоксацин по 500 мг внутрішньо 2 рази на добу). У випадках біотероризму ці препарати приймаються протягом одного тижня (чума), 2 тижнів (туляремія) або 60 днів (сибірка). В останньому випадку тривалість АБП базується на максимальній тривалості інкубаційного періоду при інгаляції спор мікроорганізму через носові ходи.

До постекспозиційної профілактики можна віднести застосування антибіотиків: 1) при укусах ссавців; 2) у жертв сексуального насильства; 3) при контакті з хворими на кашлюк, менінгіт та ін.

Більшість інфекцій, що розвиваються при укусах ссавців, полімікробні, включаючи анаероби. При укусах собак серед ймовірних збудників слід назвати Pasteurella canis, P.multocida, Staphylococcus aureus, інші стафіло- і стрептококи, нейссерії, дифтероїди та анаероби, при укусах кішок - насамперед P.multocida; S.aureus, інші стафіло- та стрептококи, нейссерії, дифтероїди та анаероби зустрічаються рідше. При укусах людини (2-3 % від числа всіх укусів ссавців, третє місце за частотою після укусів собак і кішок) перелік ймовірних збудників включає у собі Streptococcus spp., S.aureus, Eikenella corrodens, Haemophilus spp., анаероби. У структурі ран після укусів переважають рвані рани (31-45%) та поверхневі садна (30-43%), дещо рідше - колоті рани (13-34%).

При ускладнених ранах після укусів ссавців (тобто зачіпають глибокі структури: кістки, суглоби, сухожилля тощо) всім хворим одразу призначається антибактеріальна терапія. При неускладнених ранах АБП уявно виправданою, оскільки очікувана частота розвитку інфекцій після укусів може досягати 50%. На частоту інфекцій впливають локалізація рани (верхні кінцівки > обличчя), кровопостачання (передня поверхня гомілки >> особа), наявність супутніх захворювань (цукровий діабет > відсутність діабету), а також те, представник якого саме виду ссавців вкусив постраждалого (людина > коти > > Собаки) .

У Кокрейнівському огляді проаналізовано результати 8 РКІ (всього 674 пацієнти). Отримані дані не дозволяють говорити про перевагу АБП над плацебо при укусах ссавців, хоча ефективність АБП була продемонстрована при укусах людини (в 1 РКД), а також при укусах ссавцями за руку (рис. 12). Зокрема для попередження 1 випадку інфекції при укусах ссавцями за руку слід провести АБП у 4 осіб. З іншого боку, автори систематичного огляду висловили припущення, що постекспозиційна АБП не знижує частоту інфекцій після укусів кішок і собак, проте зробити остаточний висновок не було можливим через малу кількість хворих на РКД. Тип рани (рвана, колота) не впливав на ефективність постекспозиційної профілактики.

Слід зазначити, що в проаналізованих РКД тестувалися різні антибіотики: пеніцилін, оксацилін, диклоксацилін, ко-тримоксазол, еритроміцин, цефалексин, цефазолін, цефаклор. Така різноманітність могла негативно вплинути на результати аналізу.

В даний час постекспозиційна АБП зазвичай рекомендується:
- Пацієнтам групи високого ризику при укусах тваринами (пошкодження рук, ніг, обличчя; колоті рани (особливо характерні для укусів кішок); потреба в хірургічній обробці рани; рани з залученням суглобів, сухожиль, зв'язок; підозра на переломи);
- При вшитих ранах;

АБП зазвичай не потрібна, якщо з часу укусу пройшло більше 2 діб, а ознак місцевої або системної інфекції відсутні.

Незважаючи на обмеженість даних про ефективність АБП взагалі та окремих антибіотиків зокрема, кандидатами на АБП будуть усі постраждалі від укусів людини та частина пацієнтів, яких покусали собаки чи кішки (передусім ті, кого вкусили за руку). Більшість лікарів, швидше за все, віддасть перевагу АБП і при укусах кішок, оскільки частота виникнення інфекцій у таких випадках вища, ніж при укусах собак, а в одному невеликому РКІ при укусах кішок (12 осіб) відмінності в частоті інфекцій у хворих, які отримували і не які отримували антибіотики, ледве не досягли статистичної значущості (p< 0,06) .

Як препарат вибору більшість експертів рекомендують амоксицилін/клавуланат. В одному вже досить давньому РКД ефективність цього препарату порівнювали з пеніциліном (± диклоксацилін). Відмінності в клінічній ефективності були відсутні, проте переносимість амоксициліну/клавуланату була статистично значно гірша.

У хворих з підвищеною чутливістю до пеніциліну пропонують використовувати цефотаксим або цефтріаксон (при укусах собак і кішок) або кліндаміцин у поєднанні з котримоксазолом (при укусах людини). Задля справедливості слід зазначити, що вибір препаратів при непереносимості пеніцилінів не обмежується перерахованими вище антибіотиками.

Найбільш частими інфекціями у жертв сексуального насильства є трихомоніаз, бактеріальний вагіноз, гонорея та хламідіоз. Однак всі вони широко поширені серед сексуально активних жінок, і виявлення цих інфекцій після зґвалтування не обов'язково свідчить про наявність між ними причинно-наслідкового зв'язку.

Постекспозиційна профілактика у жертв сексуального насильства складається з трьох компонентів:
- вакцинації проти гепатиту В (без введення імуноглобуліну проти гепатиту В), яка проводиться відразу ж (якщо пацієнтка раніше не була щеплена), а повторні дози вакцини вводяться 1-2 та 4-6 міс. після введення 1-ї дози;
- емпіричної АБП трихомоніазу, гонореї, хламідіозу та бактеріального вагінозу;
- Невідкладної контрацепції (при загрозі вагітності).

З етичних міркувань проведення РКИ визначення ефективності постекспозиційної профілактики навряд можливо, тому рекомендовані режими АБП в жертв сексуального насильства є продуктом загальної згоди експертів (консенсусу). Зокрема, в останніх за часом опублікування рекомендаціях Центрів з контролю над захворюваннями (CDC) США пропонується використовувати наступний режим АБП: цефтріаксон 125 мг внутрішньом'язово (в/м) одноразово + метронідазол 2 г внутрішньо одноразово + азитроміцин 1 г внутрішньо одноразово або доксициклін 100 мг внутрішньо 2 рази на день протягом 7 днів.

Ефективність запропонованих режимів АБП у запобіганні інфекціям не вивчена. Слід пам'ятати і про можливість виникнення НЛЯ, насамперед із боку шлунково-кишкового тракту. Допускається використання протиблювотних засобів. Під час першого і — за потреби — наступних оглядів слід інформувати пацієнтку: 1) про симптоми захворювань, що передаються статевим шляхом, необхідність невідкладного огляду у разі їх появи та 2) необхідність утримання від статевих зносин до завершення АБП цих захворювань.

АБП при контакті з хворими на кашлюк і менінгіт найбільш ефективна, якщо розпочата протягом першої доби після тісного контакту. Відомо, що протиоклюшний імунітет знижується через 5-10 років після введення останньої дози вакцини. Постекспозиційна профілактика (після контакту з хворим на кашлюк) показана безсимптомним контактним особам (якщо від початку кашлю у хворого на кашлюк минуло не більше 21 дня) — при домашніх контактах і в замкнутих колективах, а також жінкам у 3-му триместрі вагітності та дітям у віці до 12 міс. Препаратом вибору є азитроміцин, який призначається:
- Дітям віком менше 6 міс. - по 10 мг/кг/добу протягом 5 днів;
- Дітям 6 міс. і старше - по 10 мг/кг (максимум 500 мг) в 1-й день, потім - 5 мг/кг (максимум 250 мг) з 2-го по 5-й день;
- дорослим - по 500 мг на 1-й день, потім - 250 мг з 2-го по 5-й день.

Ефективність антибіотиків у ерадикації Neisseria meningitidisз носоглотки у здорових носіїв було неодноразово підтверджено у плацебо-контрольованих дослідженнях. При цьому користь від застосування антибіотиків зберігалася через 1-2 тижні (рис. 13, 14), а при використанні рифампіцину - і через 4 тижні після завершення втручання. Тому при контакті з хворим на менінгіт, викликаний N.meningitidisрекомендується АБП. До групи високого ризику належать особи, які перебували в близькому контакті з пацієнтом не менше 4 годин протягом тижня, що передував початку захворювання (домашні контакти, дитячі садки), а також контактували зі слиною пацієнта. Рекомендується або одноразовий прийом фторхінолону (наприклад, ципрофлоксацину в дозі 500 мг внутрішньо), або АБП рифампіцином по 600 мг внутрішньо 2 рази на добу протягом 2 днів. Рекомендації щодо АБП менінгітів, спричинених Haemophilus influenzae, тип B, та інших інфекцій також містяться у згаданих посібниках.

Ще одним напрямом профілактичного використання антибіотиків є запобігання нозокоміальним інфекціям у госпіталізованих хворих. Наприклад, нозокоміальна пневмонія (НП) розвивається у 0,5-1,0% госпіталізованих хворих і є найпоширенішою серед інфекцій, пов'язаних із наданням медичної допомоги, які можуть призвести до загибелі пацієнта. У разі виникнення НП тривалість перебування хворого у стаціонарі збільшується на 7-9 днів. НП, що розвинулася у пацієнтів, що знаходяться на штучній вентиляції легень (ШВЛ), отримала назву вентилятор-асоційованої пневмонії (ВАП). Смертність при ВАП становить 24-50% і досягає 76% при інфекціях, викликаних множинними патогенами. Перед ВАП припадає до 25 % всіх інфекцій у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (ОРИТ). Ризик захворювання на ВАП найвищий у ранні терміни перебування хворого на ВРІТ і становить 3% на добу в перші 5 днів ШВЛ, потім - 2% на добу в наступні 5 діб і далі - 1% на добу.

Одним з варіантів профілактики НП, і особливо ВАП, за допомогою антимікробних засобів є селективна деконтамінація травного тракту (СДПТ), яка є застосуванням системних антибіотиків — самостійно або в комбінації з невсмоктувальними антибіотиками місцевої дії. Дані доказової медицини щодо ефективності СДПТ для запобігання нозокоміальним інфекціям органів дихання та зниження смертності представлені на рис. 15.

Найкращим методом СДПТ є поєднане використання системних антибіотиків і антибактеріальних засобів місцевого дії, що не всмоктуються. Профілактика за допомогою одних антибіотиків, що тільки невсмоктуються, супроводжується зниженням респіраторних інфекцій, але не смертності. Системне введення антимікробних засобів з профілактичною метою (без додаткового застосування місцевих антибіотиків) супроводжується зниженням ризику ВАП у хворих з неврологічними травмами чи опіками, які перебувають на ШВЛ; позитивний вплив на смертність переконливо не доведено.

Оптимальний режим та тривалість СДПТ невідомі. У більшості РКД СДПТ проводилася протягом всього періоду перебування хворого на ВРІТ, причому системні антибіотики вводилися протягом лише 3-4 днів, хоча тривалість їх застосування могла змінюватися при лікуванні сепсису. Загалом для СДПТ слід використовувати комбінацію антибіотиків місцевої та системної дії, активних щодо грамнегативних паличок. Вибір режиму СДПТ повинен спиратися на дані про антибіотикочутливість локальної флори.

Незважаючи на окремі публікації, немає переконливих доказів негативного впливу СДПТ на виникнення та розповсюдження антибіотикорезистентності. Застосування СДПТ слід доповнювати вдосконаленням заходів щодо контролю за інфекціями у стаціонарі та проспективним спостереженням за динамікою антибіотикочутливості ключових збудників для своєчасного виявлення та усунення можливих проблем.

Відмінності в системах охорони здоров'я та вартості ресурсів у різних країнах не дозволяють використовувати результати оцінки вартості/ефективності СДПТ, за винятком виконаних у цьому відділенні стаціонару. Хоча початкові витрати на використання СДПТ можуть бути вищими, ніж при традиційному лікуванні хворих, використання СДПТ може бути ефективним з точки зору витрат на одного вижилого.

Підсумовуючи обговорення, можна дійти невтішного висновку, що й очікувана тривалість механічної вентиляції легень у хворих, госпіталізованих в ОРИТ, перевищує 48 год, попередження виникнення ВАП слід використовувати СДПТ .

Класичними прикладами вторинної АБП є застосування антибіотиків у хворих, які перенесли ОРЛ, та при рецидивуючих циститах.

Вторинна профілактика ОРЛ спрямована на попередження повторних атак і прогресування захворювання у осіб, які його перенесли. Зважаючи на обмежені ресурси в країнах, що розвиваються, висуваються пропозиції засновувати популяційний підхід до попередження ОРЛ та ревматичних вад серця на вторинній, а не первинній профілактиці ОРЛ. Так, в одному з досліджень було показано, що при вторинній профілактиці ОРЛ для придбання 1 DALY (тобто одного року життя, втраченого внаслідок інвалідності) та запобігання 1 смерті коштів витрачається майже у 8 разів менше, ніж при первинній профілактиці.

Ефективність пеніциліну для вторинної профілактики ГРЛ вивчена у недавньому метааналізі. Пошук РКД, придатних для метааналізу, здійснювався до лютого 2005 р. включно. До остаточного аналізу увійшли 9 РКД та квазі-РКД у хворих з анамнестичними вказівками на ОРЛ (3008 пацієнтів) поганої методологічної якості. Автори метааналізу поставили перед собою 3 основні питання:

1) чи перевищує пеніцилін контроль (плацебо/відсутність АБП)?

2) чи можна порівняти внутрішньом'язове введення пеніциліну і прийом пеніцилінів всередину?

3) чи перевищує в/м введення пеніциліну кожні 2-3 тижні. його ж введення внутрішньом'язово з інтервалом в 4 тижні.?

З трьох РКИ (1301 хворий), у яких ефективність вторинної профілактики ОРЛ пеніциліном порівнювалася з такої контролю, пеніцилін перевищував контроль лише у 1 РКИ (рис. 16). На жаль, через гетерогенність даних метааналіз неможливий, однак у дієвості вторинної профілактики ГРЛ як такої навряд чи хтось серйозно сумнівається.

При порівнянні ефективності парентеральної та пероральної АБП ОРЛ висновок був однозначним: у всіх 4 РКД (1098 хворих) продемонстровано перевагу внутрішньом'язового введення пеніциліну.

Ефективність парентерального введення пеніциліну для вторинної профілактики ОРЛ через короткі (кожні 2-3 тижні) і традиційні (кожні 4 тижні) інтервали часу порівнювалася в 2 РКД: в 1 РКІ (360 хворих) - пеніцилін в/м кожні 2 тижні. в порівнянні з введенням кожні 4 тижні, ще в 1 РКІ (249 хворих) - пеніцилін в/м кожні 3 тижні. та кожні 4 тиж. В обох дослідженнях частіше введення пеніциліну асоціювалося зі зниженням ризику стрептококових інфекцій горла, а застосування пеніциліну кожні 2 тижні. - І зі статистично значущим зменшенням рецидивів ОРЛ (рис. 17).

Незважаючи на десятиліття використання пеніциліну в клінічній практиці, БГСА - збудники ОРЛ - зберігають до нього 100% чутливість. Тому для вторинної профілактики ОРЛ використовують регулярне введення пеніциліну пролонгованої дії (бензатинбензилпеніциліну), що випускається у різних лікарських формах. Застосування даного препарату у формі біциліну-5 дозволило суттєво (у 4-12 разів) знизити частоту повторних ревматичних атак і, отже, підвищити тривалість життя хворих із ревматичними вадами серця. У той же час у літературі є вказівки на недостатню ефективність біциліну-5 у значної частини пацієнтів. В даний час високоефективним та безпечним лікарським засобом вторинної профілактики ОРЛ є бензатинбензилпеніцилін у дозі 1,2 млн ОД (дітям з масою тіла< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели . Другие пролонгированные лекарственные формы пенициллина (в частности, бициллин-5) не являются приемлемыми для проведения вторичной профилактики ОРЛ, поскольку не соответствуют фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам .

Альтернативою бензатинбензилпеніциліну, відповідно до рекомендацій комітету експертів ВООЗ, є феноксиметилпеніцилін (по 250 мг внутрішньо 2 рази на добу) і при непереносимості пеніцилінів еритроміцин по 250 мг внутрішньо 2 рази на добу.

Рекомендації щодо тривалості АБП ОРЛ суперечливі. Деякі зарубіжні автори пропонують проводити її до досягнення 30-річного віку, мотивуючи цю рекомендацію посиланнями на рідкість БГСА-тонзилофарингітів та ОРЛ у осіб старше 30 років. Більш адаптованими до умов нашої країни є пропозиції проводити АБП не менше 5 років у осіб, які перенесли ОРЛ без кардиту, а у хворих, які перенесли первинну або повторну атаку захворювання з ураженням серця (особливо за наявності ознак формування/сформованого пороку серця) — більше 5 років або довічно.

Мабуть, найчіткіше рекомендації щодо тривалості вторинної АБП подано у доповіді комітету експертів ВООЗ. АБП слід проводити:
- Протягом 5 років після останнього епізоду ОРЛ або до досягнення 18-річного віку (вибирається більш тривалий курс);
- при легкому або вилікуваному кардиті - протягом 10 років після останнього епізоду ОРЛ або до досягнення 25-річного віку (вибирається більш тривалий курс);

Для зменшення болю ін'єкцій бензатинбензилпеніциліну пропонуються наступні підходи:
- Використання голок малого розміру;
- Збільшення обсягу розчинника;
- Додавання 1% розчину лідокаїну або прокаїнової (новокаїнової) солі бензилпеніциліну.

Рецидивними називаються цистити, що супроводжуються клінічною симптоматикою, які виникають після клінічного лікування попереднього епізоду циститу - в результаті антибактеріальної терапії або (рідше) спонтанного. Вони часто зустрічаються у молодих здорових жінок з анатомічно та фізіологічно нормальними сечовими шляхами.

Переважна більшість рецидивів циститу є реінфекцією (повторне інфікування іншим штамом того ж виду або іншим видом мікроорганізмів). У клінічній практиці рецидивом зазвичай називають повторний епізод циститу, викликаний тим самим видом мікроорганізму, що і попередній епізод, за умови, що повторний епізод розвинувся протягом 2 тижнів після завершення попереднього лікування. Якщо повторне захворювання виникло пізніше ніж через 2 тижні після завершення лікування попереднього епізоду циститу, говорять про реінфекцію.

В даний час у клінічній практиці використовуються різні варіанти профілактики рецидивуючих циститів:
1) прийом низьких доз антибактеріальних засобів одноразово на ніч;
2) одноразовий прийом антибіотика після статевого акту;
3) самостійний прийом антибіотика з появою клінічної симптоматики;
4) прийом журавлинного соку/концентрату;
5) імуноактивна профілактика:
- імуноактивні фракції E.coliвсередину;
- В/м або інтравагінальна імунізація убитими (нагріванням) уропатогенними бактеріями;
6) випорожнення сечового міхура після статевого акту;
7) у жінок у постменопаузальному періоді – периуретральне та інтравагінальне застосування гормональних кремів.

Антимікробна профілактика часто рецидивуючих циститів (більше 2 загострень протягом 6 місяців або більше 3 загострень протягом року) призначається після ерадикації (знищення) наявної інфекції, що має бути підтверджено негативними результатами культурального дослідження сечі через 1-2 тижні після завершення лікування. У клінічних дослідженнях доведено ефективність трьох режимів АБП рецидивуючих циститів:
- прийом низьких доз антибактеріальних засобів одноразово на ніч;
- Одноразовий прийом антибіотика після статевого акту;
- Самостійний прийом антибіотика при появі клінічної симптоматики.

Останній з них слід розглядати як антибактеріальну терапію, а не профілактику.

Тривала антимікробна профілактика порівняно з плацебо або минулим досвідом пацієнта знижує частоту рецидивів на 95% (з 2,0-3,0 випадку ІМП в одного пацієнта на рік до 0,1-0,2). Клінічна та мікробіологічна ефективність тривалого профілактичного прийому антибіотиків при рецидивуючих циститах була проаналізована у систематичному огляді (рис. 18). Тривалість АБП у дослідженнях, включених до остаточного аналізу, коливалася від 2 міс. (2 РКД) до 6 міс. (8 РКІ). Серед антибіотиків, що тестувалися (зазвичай — у низьких дозах) були представники різних класів: цефалоспорини, котримоксазол, нітрофурани, фторхінолони. Результати аналізу свідчать про високу ефективність запропонованого варіанта АБП. Цікаво, що із збільшенням частоти статевих зносин (з трохи більше 2 до 3 і більше на тиждень) частота мікробіологічних рецидивів зростала групи плацебо і змінювалася групи АБП.

Слід зазначити та обмеження даного дослідження. По-перше, у разі настання рецидиву АБП припиняли у всіх РКД. Тому залишається відкритим питання перспективи подальшого використання з профілактичною метою антибіотика, і натомість прийому якого розвинувся рецидив. Неможливо встановити оптимальний антибіотик і його дозу для АБП.

Недоліком тривалої антибіотикопрофілактики є її неоптимальна переносимість. У групі АБП в порівнянні з плацебо статистично значуще зростала частота легких НЛЯ (свербіж у піхву, нудота) (ОР 2,36; 95% ДІ 1,22-4,54) і недостовірно - кількість відмов від продовження АБП через НЛЯ ( ОР 1,58;95% ДІ 0,47-5,28).

Ще одна вада тривалої АБП — відсутність довгострокового впливу вихідну частоту інфекцій. Так, після припинення тривалої АБП приблизно 60% жінок реінфікуються в найближчі 3-4 міс. .

У згаданий вище систематичний огляд не увійшло опубліковане пізніше плацебо-контрольоване РКД ефективності профілактики рецидивуючих циститів фосфоміцину трометамолом. Антибіотик призначався в разовій дозі 3 г внутрішньо кожні 10 днів протягом 6 місяців. У дослідження були включені 302 невагітні жінки, які страждають на рецидивні цистити. Результати дослідження представлені у табл. 3 . Очевидна перевага фосфоміцину трометамолу — можливість приймати препарат 1 раз на 10 днів, що є привабливим з точки зору підвищення комплаентності хворих.

Більшість авторів рекомендують приймати антибактеріальні препарати протягом 6 місяців. одноразово на ніч. Однак після припинення профілактики у більшості жінок частота рецидивів повертається до початкового рівня. У подібних ситуаціях рекомендується триваліша профілактика — до 2 і більше років.

Багато питань, пов'язаних із тривалою АБП рецидивуючих циститів, в даний час далекі від вирішення. Залишається незрозумілим, чи корелює кількість рецидивів в анамнезі з ефективністю АБП. Має бути ще вивчити, як тривала АБП впливає поширення резистентності. Рекомендації щодо тривалості АБП і сьогодні більшою мірою є думками окремих експертів, ніж встановлені наукові факти. Не зовсім зрозуміло, за яких умов розпочинати АБП. Зокрема, думки експертів варіюють у широких межах: АБП циститів, що рецидивують, має починатися при мінімум двох — максимум шести рецидивах на рік.

У хворих, у яких простежується зв'язок між статевими зносинами та рецидивами ІМП, профілактичний прийом антибіотиків після статевого акту може бути більш прийнятним режимом, ніж щоденна тривала профілактика. Чи не єдиному досі плацебо-контрольованому дослідженні застосування котримоксазолу протягом 2 годин після статевого акту виявилося ефективним і при частих, і при рідкісних статевих зносинах (рис. 19). Частота рецидивів у групі ко-тримоксазолу склала 0,3 випадки на 1 особу на рік, тоді як у групі плацебо - 3,6. Подібні результати під час використання інших антибактеріальних засобів були отримані в багатьох неконтрольованих дослідженнях. Споживання антибіотиків у разі їх профілактичного прийому після статевих зносин значно нижче, ніж при щоденній тривалій профілактиці.

До недоліків плацебо-контрольованого РКІ котримоксазолу слід віднести мала кількість хворих (27 пацієнток). Привертає увагу і той факт, що НЛЯ були зареєстровані у 4 з 16 осіб, які отримували котримоксазол, у той час як у групі плацебо — в жодній з 11 хворих.

У 1 РКІ порівняли ефективність АБП після статевого акту з ефективністю тривалої АБП. 135 жінок було рандомізовано у 2 групи профілактики ципрофлоксацином по 125 мг внутрішньо або після статевого акту, або щодня. Число мікробіологічних рецидивів на 1 особу на рік у групі прийому після статевого акту дорівнювало 0,46, у групі постійного прийому - 0,42 (p = 0,80). Не було виявлено відмінностей і в частоті НЛЯ: у групі прийому після статевого акту вони зареєстровані у 6% пацієнток порівняно з 14% у групі постійного прийому (ОР 040; 95% ДІ 013-124).

Самолікування триденними курсами ко-тримоксазолу або фторхінолонів можна рекомендувати жінкам, які не бажають приймати антибіотики протягом тривалого часу, за умови, що вони:
- Є безперечні документальні підтвердження рецидивів циститу;
— не викликає сумнівів достатня мотивація та готовність дотримуватись приписів лікарів;
- склалися добрі робочі відносини з медпрацівниками (якщо симптоми циститу не зникли повністю за 48 годин, пацієнтці слід звернутися до медпрацівників за допомогою);
- Відсутня можливість своєчасного звернення за медичною допомогою.

Таким чином, нині накопичено докази ефективності застосування антибіотиків з профілактичною метою в одних клінічних ситуаціях та неефективності/недоцільності – в інших. У ряді випадків АБП показана не всієї сукупності людей, які мають ризик виникнення/повторної атаки/рецидиву інфекції, а лише пацієнтам групи високого ризику. Тривалість АБП, шлях введення та дози антибіотиків слід визначати з урахуванням даних доказової медицини, а за їх відсутності – з урахуванням думки експертів. Рішення про призначення АБП має ухвалюватися з урахуванням вартості втручання, його переносимості, а також ризику виникнення та поширення резистентності.

Резюме

1. Профілактика інфекцій не обмежується одним лише використанням медикаментів (не тільки антибіотиків!), а включає комплекс заходів: здійснення протиепідемічних заходів, дотримання гігієнічних рекомендацій, вакцинацію і т.д.

2. Показаннями до первинної антибіотикопрофілактики можуть бути:
- попередження бактеріальних інфекцій у здорових людей та у хворих із супутніми захворюваннями, у тому числі у пацієнтів із хворобами вірусної етіології;
- недопущення розвитку низки системних захворювань, пов'язаних із певними патогенами (наприклад, гострої ревматичної лихоманки);
- попередження інфекційних ускладнень після травм, встановлення пристроїв, інвазивних діагностичних чи лікувальних втручань;
— запобігання бактеріальним інфекціям за епідемічними показаннями, до якого примикає постекспозиційна профілактика;
- Профілактика нозокоміальних інфекцій у госпіталізованих хворих.

3. Вторинна профілактика передбачає недопущення (або значне зменшення випадків) повторних захворювань/атак/рецидивів інфекційного/постінфекційного захворювання, яке пацієнт переніс раніше.

4. Рішення про призначення антибіотиків з профілактичною метою має базуватися на доказах ефективності/недоцільності даного втручання, у тому числі його вартості, переносимості, зв'язку з поширенням резистентності, а також слід враховувати групи ризику, в яких виправдане використання антибіотикопрофілактики. Вибір антибіотика, дози, шляху та тривалості його введення проводиться з урахуванням передбачуваної етіології захворювання, яке слід попередити, даних доказової медицини та/або рекомендацій експертів.

5. Призначення азитроміцину з профілактичною метою 8-9 здоровим молодим людям (покликаним на військову службу та тим, хто перебуває у навчальних таборах) дозволяє попередити один випадок позалікарняної пневмонії. Негативними наслідками антибіотикопрофілактики є зростання ризику небажаних лікарських явищ та виникнення резистентності до використовуваних антибіотиків у клінічно важливих патогенів.

6. Антибіотикопрофілактика азитроміцином та/або рифабутином дозволяє статистично значимо знизити частоту інфекцій, спричинених комплексом Mycobacterium avium, у ВІЛ-інфікованих При цьому залишаються невідомими частота інфекцій, спричинених Pneumocystis jiroveciабо вірусами, вплив антибіотикопрофілактики на поширення резистентності до використаних антибіотиків серед умовно-патогенних мікроорганізмів та доцільність даного втручання з економічного погляду.

7. Антибіотики не слід призначати для профілактики бактеріальних ускладнень при застуді у дорослих та дітей. Хоча користь від застосування антибіотиків при гострому гнійному та серозному риніті встановлена, їхнє рутинне призначення рекомендувати не слід, оскільки переважна більшість хворих одужують без антибіотиків. Більше того, у дорослих лікування антибіотиками супроводжується зростанням кількості небажаних лікарських явищ.

8. Первинна профілактика гострої ревматичної лихоманки за допомогою антибактеріальної терапії тонзилофарингіту (ангіни) є ресурсомісткою та витратною з економічної точки зору. Тонзилофарингіт, спричинений S.pyogenesнеможливо діагностувати за клінічними або лабораторними ознаками або їх комбінації. На користь ймовірного бактеріального тонзилофарингіту свідчить наявність ≥3 критеріїв Центору: наявність ексудату на мигдаликах, болючість передніх шийних лімфатичних вузлів, відсутність кашлю та лихоманка в анамнезі цього захворювання. Антибактеріальна терапія хворих на бактеріальний фарингіт знижує ризик виникнення гострої ревматичної лихоманки приблизно в 3 рази, а лікування пеніциліном — у 5 разів.

9. Препаратами вибору для первинної профілактики гострої ревматичної лихоманки є β-лактамні антибіотики (переважно цефалоспорини), а при алергії на β-лактами — макроліди. При використанні пеніцилінів тривалість терапії має становити 10 днів. Оптимальної тривалості лікування цефалоспоринами та макролідами точно не встановлено. При призначенні цефалоспоринів розумно дотримуватись загальноприйнятих 10-денних курсів (до отримання даних про порівняльну ефективність коротких та традиційних курсів терапії). Макроліди, мабуть, можуть призначатися короткими курсами (4-5 днів).

10. Призначення антибіотиків для профілактики менінгіту у хворих з переломами основи черепа та просочуванням цереброспінальної рідини не надає позитивного впливу на захворюваність на менінгіти, загальну смертність і смертність від менінгітів, потребу в хірургічному втручанні.

11. Профілактичний прийом доксицикліну або азитроміцину перед встановленням внутрішньоматкових пристроїв не впливає ні на ймовірність їх видалення протягом 90 днів після встановлення, ні на частоту розвитку інфекцій малого тазу, хоч і супроводжується статистично значним зменшенням незапланованих візитів до лікаря.

12. Під профілактичним застосуванням антимікробних препаратів у хірургії мається на увазі їх призначення особам без клінічних та лабораторних ознак інфекції для запобігання її розвитку, а також за наявності ознак мікробної контамінації, коли первинним методом лікування є хірургічне втручання. До завдань такого застосування можна віднести запобігання інфекції, спричиненій екзогенними мікроорганізмами, або запобігання загостренню, рецидивуванню або генералізації латентної інфекції.

13. Адекватна антибіотикопрофілактика не може замінити якісного догляду за хворими, який включає високу оперативну техніку, належну передопераційну підготовку пацієнта та операційної кімнати, кваліфікований догляд за раною в післяопераційному періоді, заходи з контролю над інфекціями в стаціонарі.

14. Антибіотикопрофілактика показана у випадках, коли очікувана частота післяопераційних інфекційних ускладнень без застосування антимікробних препаратів перевищує 5 %. З профілактичною метою антибіотики можуть призначатися також при «чистих» втручаннях на серцево-судинній системі (операції на відкритому серці, аортокоронарне шунтування), при установці сторонніх тіл (імплантація штучного тазостегнового суглоба), операціях з пересадки органів і тканин та інших.

15. Антибіотикопрофілактика має починатися за 30-45 хв до порушення цілісності покривів тіла (розрізу шкіри). Препарат вводиться у повній терапевтичній дозі. Введення другої дози під час операції необхідно лише при втручаннях тривалістю більше 3 годин (або якщо тривалість операції вдвічі перевищує період напіввиведення антибіотика), а також у випадках масивної крововтрати (понад 1500 мл) та при інтраопераційній гемодилюції 15 мл/кг і більше. Введення антибіотиків протягом більш ніж 24 годин після операції не є виправданим.

16. З позицій клінічної ефективності, економічної доцільності та безпеки найбільш прийнятними для антибіотикопрофілактики у хірургії є цефалоспорини 1-го (цефазолін) та 2-го (цефуроксим) поколінь та інгібіторозахищені пеніциліни (амоксицилін/клавуланат).

17. Ефективність антибіотикопрофілактики інфекційного ендокардиту ніколи не була підтверджена у рандомізованих клінічних дослідженнях, а тестувалася лише у дослідженнях типу «випадок – контроль». Велика кількість захворювань серця, що привертають до виникнення інфекційного ендокардиту, достаток інвазивних процедур, що супроводжуються транзиторною бактеріємією, необхідність включення величезної кількості пацієнтів у рандомізовані клінічні дослідження для демонстрації ефективності антибіотикопрофілактики (більше 6000 осіб у кожну з груп). Більше того, організація рандомізованого клінічного дослідження, в якому б тестувалася гіпотеза, що суперечить загальноприйнятій практиці, спричинила б питання етичного та юридичного характеру.

18. Аргументи на користь скорочення показань до антибіотикопрофілактики інфекційного ендокардиту:
- У виникненні захворювання передбачається істотна роль повсякденної бактеріємії;
- Для запобігання одному випадку інфекційного ендокардиту потрібно введення величезної кількості доз антибіотиків;
- Нестача наукових відомостей для ідентифікації маніпуляцій, при яких слід проводити антибіотикопрофілактику.

19. Профілактичний прийом антибіотиків показаний при втручаннях з високим ризиком бактеріємії та зазвичай не рекомендується, якщо ризик бактеріємії низький. На вибір антибіотика впливають:
- видовий склад мікробної флори у місці втручання;
- Спектр активності, вартість, зручність застосування антибіотика;
- Алергологічний анамнез пацієнта.

20. Найчастіше засобом вибору є амоксицилін. При неможливості перорального прийому амоксициліну рекомендується внутрішньовенне введення ампіциліну.

21. Негативно вплив коротких курсів антибіотикопрофілактики інфекційного ендокардиту на виникнення антибіотикорезистентності в популяційних дослідженнях переконливо не доведено.

22. Застосування антибіотиків за епідемічними показаннями при зоонозах (чума, сибірка) триває протягом експозиції або спалаху захворювання.

23. Призначення антибіотиків з профілактичною метою при укусах ссавців рекомендується:
- при укусах людини (якщо прокушена шкіра);
- Пацієнтам групи високого ризику при укусах тварин (пошкодження рук, ніг, обличчя; колоті рани (особливо характерні для укусів кішок); потреба в хірургічній обробці рани; рани з залученням суглобів, сухожиль, зв'язок; підозра на переломи);
- При вшитих ранах;
- Пацієнтам групи ризику тяжких ускладнень ранової інфекції (цукровий діабет, цироз печінки, аплення, імуносупресія);
- хворим із протезованими клапанами серця або при укусах, проксимальних до протезованого суглоба.

24. Препарат вибору при укусах ссавців – амоксицилін/клавуланат. У хворих з підвищеною чутливістю до пеніциліну можна використовувати цефотаксим або цефтріаксон (при укусах собак та котів) або кліндаміцин у поєднанні з ко-тримоксазолом (при укусах людини). Якщо від часу укусу пройшло більше 2 діб, а ознак місцевої або системної інфекції відсутні, антибіотики зазвичай не призначають.

25. Постекспозиційна профілактика у жертв сексуального насильства складається з 3 компонентів: 1) вакцинації проти гепатиту В (без введення імуноглобуліну проти гепатиту В), яка проводиться відразу ж (якщо пацієнтка раніше не була щеплена), а повторні дози вакцини вводяться через 1-2 та 4-6 міс. після введення 1-ї дози; 2) емпіричної антибіотикопрофілактики трихомоніазу, гонореї, хламідіозу та бактеріального вагінозу; 3) невідкладної контрацепції (при небезпеці вагітності). Відповідно до рекомендацій Центрів з контролю над захворюваннями (CDC) США пропонується використовувати наступний режим антибіотикопрофілактики: цефтріаксон 125 мг внутрішньом'язово одноразово + метронідазол 2 г внутрішньо одноразово + азитроміцин 1 г внутрішньо одноразово або доксициклін 100 мг внутрішньо 2 рази.

26. Після контакту з хворим на кашлюк антибіотики з профілактичною метою призначаються безсимптомним контактним особам (якщо від початку кашлю у хворого на кашлюк минуло не більше 21 дня) — при домашніх контактах і в замкнутих колективах, а також жінкам у 3-му триместрі вагітності та дітям у віком до 12 міс. Препаратом вибору є азитроміцин.

27. Антибіотикопрофілактика показана при контакті з хворим на менінгіт, викликаний N.meningitidis. До групи високого ризику належать особи, які перебували в близькому контакті з пацієнтом не менше 4 годин протягом тижня, що передував початку захворювання (домашні контакти, дитячі садки), а також контактували зі слиною пацієнта. Рекомендується або фторхінолон одноразово, або прийом рифампіцину протягом 2 днів.

28. Якщо очікувана тривалість механічної вентиляції легень у хворих, госпіталізованих до відділень реанімації та інтенсивної терапії, перевищує 48 годин, для попередження виникнення вентилятор-асоційованих пневмоній слід використовувати селективну деконтамінацію травного тракту. Зазвичай рекомендується поєднане застосування системних антибіотиків, активних щодо грамнегативних паличок, і антибактеріальних засобів місцевої дії, що не всмоктуються. Оптимальний режим та тривалість селективної деконтамінації травного тракту невідомі. Вибір режиму профілактики має спиратися на дані про антибіотикочутливість локальної флори.

29. Наразі відсутні переконливі докази негативного впливу селективної деконтамінації травного тракту на виникнення та розповсюдження антибіотикорезистентності.

30. Бензатинбензилпеніцилін у дозі 1,2 млн ОД (дітям з масою тіла< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели является высокоэффективным и безопасным средством вторичной профилактики острой ревматической лихорадки. Профилактика рекомендуется:
- протягом 5 років після останньої атаки гострої ревматичної лихоманки або до досягнення 18-річного віку (вибирається триваліший курс);
- при легкому або вилікуваному кардиті - протягом 10 років після останньої атаки гострої ревматичної лихоманки або до досягнення 25-річного віку (вибирається більш тривалий курс);
- при тяжчому кардиті або хірургічному втручанні на клапанах серця - довічно.

31. Для зменшення болю ін'єкцій бензатинбензилпеніциліну доцільно:
- Використовувати голки малого розміру;
- Збільшувати об'єм розчинника;
- Додавати 1% розчин лідокаїну або прокаїнової (новокаїнової) солі бензилпеніциліну.

32. У клінічних дослідженнях доведено ефективність трьох режимів антибіотикопрофілактики рецидивуючих циститів:
- прийому низьких доз антибактеріальних засобів одноразово на ніч;
- Одноразового прийому антибіотика після статевого акту;
- Самостійного прийому антибіотика при появі клінічної симптоматики.

Список літератури

1. Гучєв І.А., Грай Г.С., Клочков О.І. Два регіони з азитромікін prophylaxis до комунікацій-придбаних респіраторів і шкіра/soft-tissue infektions серед громадських шляхів // Clin. Infect. Dis. - 2004. - 38: 1095-1101.

2. Gray G.C., Witucki P.J., Gould M.T. та ін. Randomized, placebo controlled клінічний тріал oral azithromycin prophylactics проти respiratory infections в high-risk, молоде adult population // Clin. Infect. Dis. - 2001. - 33: 983-9.

3. Matute AJ, Schurink C.A., Krijnen R.M. та ін. Двосторонній blind, placebo-контрольована студія, пов'язана з ефектом азитромігіну з clarithromycin на оropharyngeal і bowel microflora in volunteers // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. - 2002. - 21: 427-31.

4. Putnam S.D., Gray G.C., Biedenbach D.J. та ін. Pharyngeal colonization prevalence rates for Streptococcus pyogenes and Streptococcus pneumoniae in respiratory hemoprophylactics intervention study using azitromycin // Clin. Microbiol. Infect. - 2000. - 6: 2-8.

5. Murray C.K., Horvath L.L. На підставі того, щоб запобігти руйнівним умовам при військових розробках // Clin. Infect. Dis. - 2007. - 44: 424-30.

6. Havlir D.V. та ін. // N. Engl. J. Med. - 1996. - 335: 392-8.

7. Березняков І.Г., Обухова О.С. // Клин. мікробіол. антимікроб. хіміотер. - 2000.

8. Arroll B., Kenealy T. Використання antibiotics versus placebo в загальному колі // Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford Update Software.

9. Fahey T., Stocks N., Thomas T. Systematic review of treatment of upper respiratory tract infection // Arch. Dis. Діти. - 1998. - 79: 225-30.

10. Kaiser L., Lew D., Hirschel B. та ін. Діяльність antibiotic treatment в суботі спільних пацієнтів, які мають bacteria в насофарінгальних сферах // Lancet. - 1996. - 347: 1507-10.

11. Бєлов Б.С. Гостра ревматична лихоманка початку ХХI століття // Клин. антибіотикотер. - 2004. - 4: 4-14.

12. WHO Expert Committee: Rheumatic diseases // WHO Technical Report Series. - 1954. - 78: 1-18.

13. WHO Study Group: Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease // WHO Technical Report Series. - 1988. - 764: 1-58.

14. Michaud C. та ін. Cost-effectiveness analysis of intervention strategies for reduction of burden of rheumatic heart disease // Rheumatic fever / Ed. J. Narula, R. Virmani, K.S. Reddy, R. Tandon. - Washington: American Registry of Pathology, 1999: 485-97.

15. Kaplan E.L. Clinical guidelines for group A streptococcal throat infections // Lancet. - 1997. - 350: 899-900.

16. Відомі респіраторні інфекції в дітей віком: умови менеджменту в малому hospitals в розробці регіонів, manual for doctors and other senior health workers. WHO/ARI.90.5. - Geneva: WHO, 1991: 41-42.

17. Steinhoff M.C., El Khalek M.K.A., Khallaf N. et al. Ефективність клінічних guidelines for presumptive treatment of streptococcal pharyngitis в Egyptian children // Lancet. - 1997. - 350: 918-21.

18. Centor R.M., Witherspoon J.M., Dalton H.P. та ін. Diagnostic of strep throat in adults in the emergency room // Med. Decis. Making. - 1981. - 1: 239-46.

19. Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG. та ін. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background // Ann. Intern. Med. - 2001. - 134: 509-17.

20. Robertson K.A., Volmink J.A., Mayosi B.M. Антибіотики для основного випробування впливу rheumatic fever: meta-analysis // BMC Cardiovascular Disorders. - 2005. - 5: 11 doi: 10.1186/1471-2261-5-11.

21. Casey JR, Pichichero M.E. Мета-аналіз з cephalosporin versus penicillin treatment of group A Streptococcal tonsillopharyngitis in children // Pediatrics. - 2004. - 113: 866-82.

22. Casey JR, Pichichero M.E. Метааналіз з короткого курсу антибіотичного лікування для групи streptococcal tonsillopharyngitis // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2005. - 24 (10): 909-17.

23. NICE clinical guideline 69. Respiratory tract infections - antibiotic prescribing. Зображення з antibiotics для self-limiting respiratory tract infections в adultes and children in primary care. Issue date: July 2008.

24. Ratilal B., Costa J., Sampaio C. Antibiotic prophylaxis для проведення meningitis в пацієнтів з основними скull fractures // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2006. - Issue 1. Art. No.: CD004884.

25. Grimes D.A., Schulz F.K. Антибіотичний prophylaxis для інтраутеріном contraceptive device insertion // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 1999. - Issue 3. Art. No CD001327.

26. Розенсон О.Л. Періопераційна антибіотикопрофілактика в хірургії / / Сучасна антимікробна хіміотерапія / За ред. Л.С. Страчунського, С.М. Козлова. - М.: Боргес, 2002. - С. 395-403.

27. Єфименко Н.А., Гучов І.А., Сидоренко С.В. Інфекції у хірургії. Фармакотерапія та профілактика. - Смоленськ, 2004.

28. Cruse P.J.E., Foord R. The epidemiology of wound infection: 10-й рік prospective study of 62,939 wounds // Surg. Clin. North Am. - 1980. - 60 (1): 27-40.

29. Шалімов А.А., Грубник В.В., Ткаченко О.І., Осипенко О.В. Інфекційний контроль у хірургії. - К.: PC World Ukraine, 2000.

30. Taylor E.W. Абдомінальні та інші суворо інфекції // Antibiotic і chemotherapy: анти-інфективні agents і їх використання в терапіі: 7th ed. / Ed. by F. O’Grady, H.P. Lambert, RG. Finch, D. Greenwood. - New York: Churchill Livingstone, 1997. - 594-613.

31. Sganga G. New perspectives in antibiotic prophylaxis for intra-abdominal surgery // J. Hosp. Inf. - 2002. - 50 (suppl. A): S17-S21.

32. Dionigi R., Rovera F., Dionigi G., Imperatori A., Ferrari A., Dionigi P. et al. Risk factors in surgery // J. Chemother. - 2001. - 13 Special Issue n.1: 6-11.

33. Bergan T. Introduction: parameters for prevention of post-operative infections // J. Chemother. - 2001. - 13 (Special issue n. 1): 5.

34. Classen D.C., Evans RS, Pestotnik S.L. та ін. Тімінг prophylactic administration antibiotics і risk of surgecal wound infection // N. Engl. J. Med. - 1992. - 326: 281-6.

35. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines на antimicrobial prophylaxis in surgery // Am. J. Health-Syst. Фарм. - 1999. - 56: 1839-88.

36. Федоров В.Ф., Плєшков В.Г., Страчунський Л.С. Періопераційна профілактика в черевній хірургії // Клин. мікробіол. антимікроб. хіміотер. - 2004. - 6 (2): 186-92.

37. Harrison JL, Hoen B., Prendergast B.D. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis // Lancet. - 2008. - 371: 1318-9.

38. Hoen B. Epidemiology and antibiotic treatment of infective endocarditis: an update // Heart. - 2006. - 92: 1694-700.

39. Roberts GJ, Jaffray E.C., Spratt D.A. та ін. Duration, prevalence and intensity of bacteraemia після dental extractions в children // Heart. - 2006. - 92: 1274-7.

40. Dajani AS, Taubert K.A., Wilson W. et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association // JAMA. - 1997. - 277: 1794-1801.

41. Barton T.D., Blumberg E.A. Prevention of infective endocarditis // Lo Re III V. Infectious Diseases: hot topics. - Philadelphia, PN (USA): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.

42. Durack D.T. Prevention of infective endocarditis // N. Engl. J. Med. - 1995. - 332: 38-44.

43. Lockhart P.B. Ризик для endocarditis in dental practice // Periodontology. - 2000. - 23: 127-35.

44. Hall G., Heimdahl A., Nord C.E. Bacteremia після oral surgery and antibiotic prophylaxis for endocarditis // Clin. Infect. Dis. - 1999. - 29: 1-8.

45. Olson E.S., Cookson B.D. Do antimicrobials має role в preventing septicaemia following instrumentation of urinary tract? //J. Hosp. Infect. - 2000. - 45: 85-97.

46. ​​Strom B.L., Abrutyn E., Berlin J.A. та ін. Дентальний і кардіоскопічний ризик для інфекційних ендокардіти: population-based, case-control study // Ann. Intern. Med. - 1998. - 129: 761-9.

47. Moons P. De Volder E. Budts W. et al. What do adult patients with congenital heart disease знають про їх disease, treatment, and prevention of complications? A call for structured patient education // Heart. - 2001. - 86: 74-80.

48. Van der Meer J.T., Van Wijk W., Thompson J., Vandenbroucke J.P., Valkenburg H.A., Michel M.F. Ефективність антибіотичних prophylaxis для prevention native-valve endocarditis // Lancet. - 1992. - 339: 135-9.

49. Lacassin F., Hoen B., Leport C. та ін. Процедури поєднані з інфекційними endocarditis in adults. A case control study // Eur. Heart J. - 1995. - 16: 1968-74.

50. Duval X., Alla F., Hoen B. та ін. Прийнятий ризик endocarditis в adultes with predisposing cardiac conditions undergoing dental procedures with or with antibiotic prophylaxis // Clin. Infect. Dis. - 2006. - 42: e102-07.

51. Danchin N., Duval X., Leport C. Prophylaxis of infective endocarditis: French recommendations 2002 // Heart. - 2005. - 91: 715-8.

52. Duval X., Leport C. Prophylaxis of infective endocarditis: current tendencies, continuing controversies // Lancet Infect. Dis. - 2008. - 8: 225-32.

53. Gould F.K., Elliott TS, Foweraker J. et al. Guidelines для prevention endocarditis: report of Working Party British Society for Antimicrobial Chemotherapy // J. Antimicrob. Chemother. - 2006. - 57: 1035-42.

54. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. та ін. Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines від American Heart Association. Руководство з американської хирургічної Association Rheumatic Fever, Endocarditis, і Kawasaki Dissease Committee, Зміни на Cardiovascular Disease in Young, and Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Quality of Care and Out // Circulation. - 2007. - 116: 1736-54.

55. NICE Short Clinical Guidelines Technical Team. Prophylaxis проти infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis проти infective endocarditis в adultes and children undergoing interventional procedures. - London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008.

56. The Task Force on infective endocarditis of European Society of Cardiology. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis // Eur. Heart J. - 2004. - 00: 1-37.

57. Antibiotic essentials/Ed. by B.A. Cunha. - Michigan: Physicians 'Press, 2005.

58. Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulos G.M., Sande M.A. The Sanford керує antimicrobial therapy 2003: 35th ed. - Hyde Park (VT): Antimicrobial Therapy, Inc.; 2005.

59. Ahlstedt S. Penicillin allergy - може бути incidence be reduced? // Allergy. - 1984. - 39: 151-64.

60. Gould I.M., Buckingham J.K. Cost effectiveness of prophylaxis in dental practice to prevent infective endocarditis // Br. Heart J. - 1993. - 70:79-83.

61. Bronzwaer S.L., Cars O., Buchholz U. et al. A European study on the relationship між antimicrobial resistance // Emerg. Infect. Dis. - 2002. - 8: 278-82.

62. Priest P., Yudkin P., McNulty C., Mant D. Antibacterial prescribing and antibacterial resistance in English practice: Cross sectional study // BMJ. - 2001. - 323: 1037-41.

63. DeNeeling A.J., Overbeek B.P., Horrevorts A.M. та ін. Antibiotic use and resistance of Streptococcus pneumoniae в Німеччині протягом періоду 1994-1999 // J. Antimicrob. Chemother. - 2001. - 48: 441-4.

64. Goldstein E.J. Bite wounds and infection // Clin. Infect. Dis. - 1992. - 14: 633-8.

65. Broder J., Jerrard D., Olshaker J. Низький ризик варіації в вибраних людських bits treated without antibiotics // Am. J. Emerg. Med. - 2004. - 22: 10-3.

66. Lo Re III V. Management of dog, cat and human bites // Lo Re III V. Infectious Diseases: hot topics. - Philadelphia, PN (USA): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.

67. Dire DJ. Emergency management of dog and cat bite wounds // Emerg. Med. Clin. North Am. - 1992. - 10: 719-36.

68. Turner T.W.S. Do mammalian bites require antibiotic prophylaxis? // Ann. Emerg. Med. - 2004. - 44: 274-6.

69. Medeiros I., Saconato H. Antibiotic prophylaxis for mammalian bites (Cochrane Review) // The Cochrane Library. Issue 1. - Oxford, United Kingdom: Update Software, 2004.

70. American Association of Pediatrics. Bite Wounds/Ed. by L.K. Pickering. — Red Book: 2003 Report of Committee on Infectious Diseases: 26th ed. - Elk Grove Village, IL: American Association of Pediatrics, 2003: 185.

71. Довідник з антимікробної терапії. Вип. 1/ За ред. Л.С. Страчунського. - Смоленськ: МАКМАХ, 2006.

72. Goldstein E.J.C., Reinhardt J.F., Murray P.M. та ін. Outpatient therapy of bite wounds. Demographic data, bacteriology, і prospective, randomized trial of amoxicillin/clavulanic acid versus penicillin ± dicloxacillin // Int. J. Dermatol. - 1987. - 26: 123-7.

73. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006 // MMWR. - 2006. - 55 (RR11): 1-94.

74. Recommended Antimicrobial Agents for Treatment and Postexposure Prophylaxis of Pertussis. 2005 CDC Guidelines // MMWR. - 2005. - 54 (RR14): 1-16.

75. Fraser A., ​​Gafter-Gvili A., Paul M., Leibovici L. Antibiotics для запобігання menococcal infections // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2006. - Issue 4. Art. No.: CD004785.

76. Gross P., Neu H., Aswapokee P. et al. Deaths from nosocomial infektions: experience in university hospital and community hospital // Am. J. Med. - 1980. - 68: 219-23.

77. Leu H.S., Kaiser D.L., Mori M. et al. Hospital-придбаний pneumonia. Приналежній mortality and morbidity // Am. J. Epidemiol. - 1989. - 129. - 1258-67.

78. Chastre J., Fagon J.Y. Ventilator-associated pneumonia. Am. J. Respir//Crit. Care Med. - 2002. - 165: 867-903.

79. Cook DJ, Walter SD, Cook RJ. та ін. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients // Ann. Intern. Med. - 1998. - 129: 433-40.

80. Masterton R.G., Galloway A., French G., Street M., Armstrong J., Brown E. та ін. Guidelines for management hospital-acquired pneumonia in UK: Report of the Working Party on hospital-acquired pneumonia of British Society for Antimicrobial Chemotherapy // J. Antimicrob. Chemother. - 2008. - 62: 5-34.

81. WHO Study Group: Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease // WHO Technical Report Series. - 1988. - 764: 1-58.

82. Manyemba J., Mayosi M.B. Penicillin для вторинної профілактики реуматичних поєдинків // Cochrane Database Syst. Rev. - 2002. - 3: CD002227.

83. Бєлов Б.С. Гостра ревматична лихоманка початку ХХI століття // Клин. антибіотикотер. - 2004. - (4): 4-14.

84. WHO. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of WHO Expert Consultation, Geneva, 29 October — 1 November 2001. — Geneva: World Health Organization, 2004.

85. Бєлов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В., Макарова Р.А., Тихонова А.С. Застосування бензатин-пеніциліну для вторинної профілактики ревматизму: проблеми та підходи до їх вирішення // Наук. практ. ревматологія. - 2000. - 2: 30-6.

86. Антимікробна профілактика інфекцій // Раціональна антимікробна терапія/За ред. В.П. Яковлєва, С.В. Яковлєва. - Москва: Літтерра, 2003. - 662-74.

87. Lue H.C., Wu M.H., Wang J.K., Wu F.F., Wu Y.N. long-term outcome patients with rheumatic fever receiving benzathine penicillin G prophylaxis every three weeks versus every four weeks // J. Pediatr. - 1994. - 125: 812-16.

88. Bass J.W. Назавжди раціональних і розповсюдження різних mixtures benzathine penicillin G // Pediatrics. - 1996. - 97: 960-63.

89. Amir J., Ginat S., Cohen Y.H., Marcus T.E., Keller N., Varsano I. Lidocaine як дилуент для управління benzathine penicillin G // Pediatr. Infect. Dis. J. - 1998. - 17: 890-93.

90. Березняков І.Г. Інфекції та антибіотики. - Харків: Костянта, 2004. - 290-324.

91. Nicolle L.E., Ronald A.R. Recurrent urinary tract infection у adult women: diagnosis and treatment // Infect. Dis. Clin. North Am. - 1987. - 1: 793-806.

92. Nicolle L.E. Prophylaxis: recurrent urinary tract infection у women // Infection. - 1992. - 20: 5203-5.

93. Chew L.D., Fihn S.D. Recurrent cystitis in non-pregnant women // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.

94. Albert X., Huertas I., Pereir I. та ін. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in no-pregnant women // The Cochrane Library, Issue 2. - 2005. - Chichester: John Wiley & Sons.

95. Harding G.K., Ronald A.R., Nicolle L.E., Thomson MJ, Gray GJ. Long-term antimicrobial prophylaxis for recurrent urinary tract infection in women // Rev. Infect. Dis. - 1982. - 4: 438-443.

96. Rudenko N., Dorofeyev A. Prevention of recurrent lower urinary tract infections by long-term administration of fosfomycin trometamol // Drug Research. - 2005. - 55: 420-7.

97. Chew L.D., Fihn S.D. Recurrent cystitis in non-pregnant women // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.

98. Stapleton A.E., Ratham R.H., Johnson C., Stamm W.E. Postcoital antimicrobial prophylaxis for recurrent urinary tract infection // JAMA. - 1990. - 264: 703-6.

99. Melekos M.D., Asbach H.W., Gerharz E., Zarakovitis I.E., Weingaertner K., Naber K.G. Post-intercourse versus daily ciprofloxacin prophylaxis for recurrent urinary tract infections в premenopausal women // J. Urol. - 1997. - 157: 935-9.

100. Hooton Т.М. Recurrent urinary tract infection у women // Int. J. Antimicrob. agents. - 2001. - 17 (4): 259-68.

Нині антибіотики широко застосовують за різних хвороб тварин.

Їх успішно використовують з лікувальною та профілактичною метою при багатьох заразних хворобах, загальних тваринах багатьох видів (пастерельоз, лептосліроз, сальмонельоз, колібактеріоз, некробацуїльоз, бронхопневмонії, мастити, метрити та ендометрити, післяпологовий сепсис, ранові інфекції при травматичних хворобах, стрептококових та стафілококових хворобах шкіри.

Великої та дрібної рогатої худоби їх призначають при актиномікозі, актинобацилезі, диплококовій та стрептококовій її птицеміції, трихомонозі, вібріозі, інфекційній агалактії овець і кіз, інфекційній плевропневмонії коз, ент, ент; свиням при бешихі, токсичній диспепсії, інфекційному атрофічному риніті, аскаридозі; коням при миті, петехіальній гарячці, заразному катарі дихальних шляхів, крупозній та катаральній пневмонії, сапі, стахіоботритоксикозі, правця; хутровим звірам при стрептокозі, стафілококозі, інфекційному стоматиті та риніті, чумі, кокцидіозі, стригучому лишаї; птахам при пастерельозі, пуллорозі, інфекційному ляринготрахеїті, синуситі, орнітозі, мікоплазмозі, псевдочумі, кокцидіозі, спірохетозі, кандидозі, аскаридозі. Їх застосовують також при краснусі коропів, при нозематозі та європейському гнильці бджіл та ін.

Антибіотики широко використовують у хірургії з профілактичною метою. Для запобігання розвитку ранової мікрофлори курс антибіотикопрофілактики проводять відразу після закінчення операції. Більшість хірургів рекомендують застосовувати пеніцилін зі стрептоміцином або тетрациклінами у поєднанні з олеандоміцином або еритроміцином протягом 3-5 днів. При лікуванні гнійних ран місцево використовують граміцидин, препарати неоміцинового ряду (0,2-0,5% розчини), пеніциліни, тетрацикліни, еритроміцин та ін.

Антибіотики руйнують патогенні мікроорганізми, покращують процеси епітелізації, усувають іхорозний запах і т. д. Їх слід широко використовувати в першу стадію розвитку ранового процесу, а після того, як грануляції очистилися, ефективніші інші ранозагоювальні засоби.

При опіках шкіри застосовують такі антибіотики, які згубно впливають на золотистого стафілокока, протею та паличку синьо-зеленого гною, оскільки ці збудники часто інфікують уражену шкіру. При свіжих опіках ефективні слабкі розчини тетрацикліну та окситетрацикліпу (0,25-0,5%). Надалі використовують ністатин, рідше пеніцилін у формі мазей.

При фурункулах, карбункулах та абсцесах застосовують місцево граміцидин, окситетрациклін, еритроміцин, олеандоміцин, пеніциліни. При карбункулах та абсцесах ефективний тетрациклін з олеандоміцином або еритроміцином. При флегмонах антибіотики ефективні лише на ранній стадії, до гнійного розплавлення.

Антибіотикотерапія показана при запаленнях лімфатичних судин та вузлів. (Слід мати на увазі, що багато антибіотиків дуже повільно всмоктуються в лімфатичні вузли, і тому лікування потрібно починати якомога раніше.) Краще всмоктуються пеніциліни, еритроміцини та олеандоміцин, дещо гірші за тетрацикліни.

Запалення кровоносних судин (артеріїти, флебіти, тромбофлебіти) протікають у різній формі, тому при лікуванні застосовують різні препарати. Найкраще впливають антибіотики широкого спектра дії (тетрацикліни, мономіцин, міцерин). При гнійних флебітах часто призначають їх одночасно з антикоагуляторами. Слід враховувати, що одні антибіотики посилюють вплив гепарину, інші послаблюють. У медицині антибіотики застосовують при септичному ендокардиті.

Холецистити та деякі хвороби жовчовивідних шляхів у тварин часто виліковуються при призначенні пеніциліну, еритроміцину, олеандоміцину, неоміцину, а краще одночасно з відповідними патогенетичними засобами.

Неоміцин все частіше використовують при дифузних ураженнях нирок та пієлонефритах (дещо слабше впливає біцилін-3). При пієлонефритах та циститах хороші результати отримують від пеніциліно-стрептоміцинових препаратів та левоміцетину.

Довгий час для лікування тварин, хворих на пневмонію, використовували тільки пеніцилін та стрептоміцин. У ранній стадії хвороби, а також при підгострому перебігу процесу ці антибіотики забезпечують одужання близько 90% тварин. Але при дуже гострій течії процесу ці речовини не завжди надійні. Крім того, слід мати на увазі, що збудниками хвороби часто є віруси та стафілококи, які стійкі до цих антибіотиків. Тому нині дедалі частіше використовують антибіотики ширшого спектра дії - тетрацикліни, левоміцетин, біцилін, тетрациклін з ністатином. Слід пам'ятати, що з пневмоніях (особливо молодняку) різко слабшає загальна стійкість організму. Тому одночасно з антибіотиками необхідно призначати засоби, що стимулюють роботу органів дихання та серцеву діяльність, відновлювати альбуміново-глобуліновий коефіцієнт, вуглеводний обмін речовин, компенсувати нестачу рибофлавіну та аскорбінової кислоти.

Особливо широко антибіотики використовують при гострих та хронічних хворобах органів травлення. У цих випадках їх застосовують як з профілактичною, так і з лікувальною метою. Але забезпечити антибіотиками високий профілактичний ефект значно складніший, ніж лікувальний. Тому давати антибіотики потрібно в перші години після встановлення контакту здорової тварини з хворим. Дози антибіотиків, які призначаються з профілактичною метою, повинні бути такими ж, як і з лікувальною; це забезпечить створення терапевтичної концентрації антибіотиків у крові. При низькій концентрації їх у крові результати профілактики будуть незадовільними чи навіть негативними, створяться умови для виникнення стійких рас мікроорганізмів, хвороба протікатиме тяжко.

Антибіотики, що використовуються з профілактичною метою, повинні мати широкий антибактеріальний спектр дії і найбільш інтенсивно впливати на мікроорганізми, проти яких забезпечується профілактика.

Ритм та термін введення антибіотиків у профілактичних цілях мають бути такими ж, як і при лікуванні, а тривалість профілактичної дії перевищуватиме інкубаційний період хвороби.

Крім спеціального призначення антибіотиків з профілактичною метою, слід враховувати і так звану непряму профілактику підвищення стійкості тварин від призначення їм антибіотиків як стимуляторів зростання.

Профілактичний ефект препарату підвищується, якщо використовувати напівфабрикати, оскільки вони містять мінеральні солі, вітаміни та білки.