Алгоритми невідкладної допомоги. Септичний шок: невідкладна допомога, лікування - Народні рецепти

Інтенсивну терапію септичного шоку здійснюють акушер-гінеколог спільно та реаніматолог.

Заходи боротьби з шоком мають бути зосереджені на відновленні тканинного кровотоку, на корекції метаболічних порушеньта на підтримці адекватного газообміну.

Два перші завдання вирішують шляхом проведення інфузійної терапії, яку необхідно розпочати якомога раніше та здійснювати довгий час. В якості ніфузійних середовищ на перших етапах лікування краще використовувати похідні декстрану (по 400-800 мл реополіглюкіну та/або поліглюкіну) і полівінілпіролідону (гемодез у кількості 400 мл). Швидкість і кількість рідини, що вливається, залежать від реакції хворої на терапію, що проводиться.

Загальна кількість рідини у першу добу, як правило, становить 3000-4500 мл, але може досягати 6000 мл. На тлі поповнення ОЦК та покращення реологічних властивостей крові для корекції гемодинаміки та відновлення тканинного кровотоку необхідно обов'язкове застосуваннясерцевих та вазоактивних засобів. Поряд з нормалізацією гемодинаміки, метою інфузійної терапії при септичний шокмає бути корекція кислотно-основного та електролітного гомеостазу.

При септичному шоці досить швидко розвивається метаболічний ацидоз, який спочатку може компенсуватися дихальним алкалозом.

Для корекції ацидозу необхідно до складу інфузійної терапії включати 500 мл лактасолу, 500 мл рингер-лактату або 150-200 мл 4-5% розчину бікарбонату натрію. Поряд з відновленням гемодинамічних розладів та корекції метаболічних порушень велике значеннямає забезпечення адекватної оксигенації. Введення кисню необхідно починати з перших хвилин лікування, використовуватиме для цього всі наявні засоби аж до штучної вентиляції легень. Разом з протишоковими заходаминевід'ємну частину інтенсивної терапіїСептичного шоку становить боротьба з інфекцією.

Антибактеріальна терапія при септичному шоці є екстреною. У цьому широкого поширення знаходять напівсинтетичні пеніциліни.

Метициліну натрієву сільвводять по 1-2 г кожні 4 години і ампіциліну натрієву сіль (пентрексил) - по 1,5-2 г кожні 4 години або по 2 г кожні 6 годин внутрішньом'язово або внутрішньовенно ( максимальна доза 8 г). Цефамезин призначають по 1 г кожні 6-8 годин, внутрішньовенно або внутрішньом'язово, максимальна добова доза 4 г. Крім того, боротьба з шоком включає ліквідацію вогнища інфекції. Досвід акушерсько-гінекологічної практики показує, що підхід до ліквідації осередку інфекції при септичному шоку має бути суто індивідуальним.

Найбільш радикальним способом боротьби є видалення матки. Для отримання бажаного ефекту хірургічне втручаннямають здійснити своєчасно.

На думку більшості вітчизняних та зарубіжних авторів, до операції слід вдаватися за безуспішності інтенсивної консервативної терапії, що проводиться протягом 6 годин.

Операцією вибору є екстирпація матки з видаленням маткових труб, дренування параметрів та черевної порожнини. В окремих випадках у хворих, які перебувають у вкрай тяжкому стані, за відсутності макроскопічних змін тканини матки допустимо виробництво надвохвилинної ампутації матки. У таких випадках. є обов'язковим видалення маткових труб та дренування черевної порожнини. Лікування пізньої стадіїсептичного шоку з появою геморагічного синдрому, в тому числі маткової кровотечівимагає диференціального підходу.

Залежно від показників коагулограми проводять замісну терапію(«тепла» донорська кров, ліофілізована плазма, суха, нативна та свіжозаморожена плазма, фібриноген) та/або вводять антифібринолітичні препарати (трасилол, контрикал гордокс).

Одним із самих тяжких ускладненьгнійно-септичних процесів будь-якої локалізації є септичний чи бактеріально-токсичний шок. Септичний шок є особливою реакцією організму, що виражається у розвитку тяжких системних розладах, пов'язаних з порушенням адекватної перфузії тканин, що настає у відповідь на впровадження мікроорганізмів або їх токсинів. За частотою виникнення бактеріально-токсичний шок стоїть на третьому місці після геморагічного та кардіального, а за летальністю – на першому. При септичному шоці гинуть від 20 до 80% хворих. В акушерсько-гінекологічній практиці септичний шок ускладнює після абортні інфекційні захворювання, хоріоамніоніт під час пологів, пієлонефрит вагітних, гнійні мастити.

Етіологія

Септичний шок найчастіше ускладнює перебіг гнійно-інфекційних процесів, що викликаються грамнегативною флорою: кишковою паличкою, протеєм, клебсієллою, синьогнійною паличкою. При руйнуванні бактерії виділяють ендотоксин, що включає пусковий механізм розвитку септичного шоку. Септичний процес, викликаний грампозитивною флорою (ентерококом, стафілококом, стрептококом), рідше супроводжується шоком. Активним початком при цьому виді інфекції є екзотоксин, що виробляється живими мікроорганізмами. Причиною розвитку шоку може бути не тільки аеробна бактеріальна флора, а й анаероби (насамперед Clostridia perfringens), а також рикетсії, віруси, найпростіші віруси та гриби.

Для виникнення шоку, крім інфекції, потрібна наявність ще двох факторів: зниження загальної резистентності організму хворого та наявність можливості для масивного проникнення збудника або його токсинів у кров.У вагітних, породіль і породіль подібні умови виникають нерідко. Розвитку шоку в подібної ситуаціїсприяють кілька факторів:

Матка, що є вхідною брамою для інфекції;

Згустки крові та залишки плодового яйця, що служать прекрасним живильним середовищем для мікроорганізмів;

Особливості кровообігу вагітної матки, що сприяють легкому надходженню бактеріальної флориу кровоносне русло жінки;

Зміна гормонального гомеостазу (насамперед естрогенного та гестагенного);

Гіперліпідемія вагітних, що полегшує розвиток шоку;

Аллергізація жінок вагітністю.

ПАТОГЕНЕЗ

Грунтуючись на даних літератури останніх років, патогенез септичного шоку можна наступним чином. Токсини мікроорганізмів, що надходять у кровоносне русло, надають руху вазоактивні речовини: кінін, гістамін, серотонін, катехоламіни, ренін.

Первинні розлади при септичному шоці стосуються периферичного кровообігу. Вазоактивні речовини типу кінінів, гістаміну та серотоніну викликають вазоплегію в капілярній системі, що призводить до різкого зниження периферичного опору. Настає зниження артеріального тиску. Розвивається гіпердинамічна фаза септичного шоку, за якої, незважаючи на те, що периферичний кровотік досить високий, капілярна перфузія знижена. Порушуються обмінні процесиу тканинах з утворенням недоокислених продуктів. Пошкоджуюча дія, що триває бактеріальних токсинівпризводить до посилення циркуляторних розладів. Виборчий спазм венув у комбінації із прогресуванням синдрому ДВЗсприяє секвестрації крові у системі мікроциркуляції. Підвищення проникності стінок судин веде до просочування рідкої частини крові, а потім і формених елементів інтерстиціальний простір. Ці патофізіологічні зміни сприяють значному зменшенню ОЦК. Настає гіповолемія, стійке зниження артеріального тиску. Розвивається гіподинамічна фаза септичного шоку. У цю фазу шоку прогресуюче порушення тканинної перфузії призводить до подальшого посилення тканинного ацидозу на тлі різкої гіпоксії, що у поєднанні з токсичною дієюінфекту, що швидко призводить до порушення функцій окремих діляноктканин та органів, а потім і до загибелі їх. Процес цей нетривалий. Некротичні зміни можуть виникнути через 6-8 годин від початку функціональних порушень. Найбільшу шкідливу дію токсинів при септичному шоці схильні легені, печінка, нирки, мозок, шлунково-кишковий тракт, шкіра.

КЛІНІКА

Клінічна картина септичного шоку досить типова. Септичний шок настає гостро, найчастіше після операцій чи будь-яких маніпуляцій у осередку інфекції, створюють умови для " прориву " мікроорганізмів чи його токсинів в кровоносне русло. Розвитку шоку передує гіпертермія. Температура тіла підвищується до 39-41° С, супроводжується повторними ознобами, тримається 1-3 доби, потім критично падає на 2-4 градуси до субфебрильних чи субнормальних цифр.

Основною ознакою септичного шоку вважають падіння АТ без попередньої крововтрати або відповідне їй. При гіпердинамічній або "теплій" фазі шоку систолічний артеріальний тиск знижується і тримається недовго: від 15-30 хвилин до 2 годин. Тому гіпердинамічну фазу лікарі іноді переглядають. Гіпердинамічна, або "холодна" фаза септичного шоку характеризує більш різке і тривале падіння АТ (іноді нижче критичних цифр). У деяких хворих можуть наступати короткочасні ремісії. Такий стан триває від кількох годин до кількох діб. Поряд із падінням АТ, розвивається виражена тахікардія до 120-140 уд. за хвилину.

Гіперемія та сухість шкірних покривівшвидко змінюють блідість, похолодання з липким холодним потом. Більшість жінок відзначають болі непостійного характеру та різної локалізації: в епігастральній ділянці, у нижніх відділах живота, у кінцівках, у попереку, грудній клітці, головний біль. Майже у половини хворих буває блювання. При прогресуванні шоку вона набуває характеру. кавової гущіу зв'язку з некрозом та крововиливами в ділянки слизової оболонки шлунка.

На клінічну картину септичного шоку часто нашаровуються симптоми гострої. ниркової недостатності, гострої дихальної недостатності, а також кровотечі внаслідок прогресування синдрому ДВЗ

Септичний шок є смертельну небезпекудля хворої, тому важлива своєчасна діагностика. Діагноз ставлять головним чином на підставі наступних клінічних проявів:

Наявність септичного осередку в організмі;

Висока лихоманка з частими ознобами, що змінюється різким зниженням температури тіла;

Падіння АТ, що не відповідає геморагії;

Тахікардія;

Тахіпное;

Розлад свідомості;

Болі у животі, грудній клітці, кінцівках, попереку, головний біль;

Зниження діурезу до анурії;

Петехіальний висип, некроз ділянок шкіри;

Диспропорція між незначними місцевими змінами в осередку інфекції та тяжкістю загального станухворий.

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ

Інтенсивну терапію септичного шоку здійснюють акушер-гінеколог спільно та реаніматолог. Заходи боротьби з шоком повинні бути зосереджені на відновленні тканинного кровотоку, на корекції метаболічних порушень та на підтримці адекватного газообміну. Два перші завдання вирішують шляхом проведення інфузійної терапії, яку необхідно розпочати якомога раніше і здійснювати тривалий час. В якості ніфузійних середовищ на перших етапах лікування краще використовувати похідні декстрану (по 400-800 мл реополіглюкіну та/або поліглюкіну) і полівінілпіролідону (гемодез у кількості 400 мл).

Швидкість і кількість рідини, що вливається, залежать від реакції хворої на терапію, що проводиться. Загальна кількість рідини у першу добу, як правило, становить 3000-4500 мл, але може досягати 6000 мл.

На тлі заповнення ОЦК та покращення реологічних властивостей крові для корекції гемодинаміки та відновлення тканинного кровотоку необхідне обов'язкове застосування серцевих та вазоактивних засобів.

Поряд з нормалізацією гемодинаміки, метою інфузійної терапії при септичному шоці має бути корекція кислотно-основного та електролітного гомеостазу. При септичному шоці досить швидко розвивається метаболічний ацидоз, який спочатку може компенсувати дихальний алкалоз. Для корекції ацидозу необхідно до складу інфузійної терапії включати 500 мл лактасолу, 500 мл рингер-лактату або 150-200 мл 4-5% розчину бікарбонату натрію.

Поряд із відновленням гемодинамічних розладів та корекції метаболічних порушень велике значення має забезпечення адекватної оксигенації. Введення кисню необхідно починати з перших хвилин лікування, використовуватиме для цього всі наявні засоби аж до штучної вентиляції легень.

Разом із протишоковими заходами невід'ємну частину інтенсивної терапії септичного шоку становить боротьба з інфекцією. Антибактеріальна терапія при септичному шоці є екстреною. При цьому широке поширення знаходять напівсинтетичні пеніциліни. Метициліну натрієву сіль вводять по 1-2 г кожні 4 години і ампіциліну натрієву сіль (пентрексил) - по 1,5-2 г кожні 4 години або по 2 г кожні 6 годин внутрішньом'язово або внутрішньовенно (максимальна доза 8 г). Цефамезин призначають по 1 г кожні 6-8 годин внутрішньовенно або внутрішньом'язово, максимальна добова доза 4 г.

Крім того, боротьба з шоком включає ліквідацію вогнища інфекції. Досвід акушерсько-гінекологічної практики показує, що підхід до ліквідації осередку інфекції при септичному шоку має бути суто індивідуальним. Найбільш радикальним способом боротьби є видалення матки. Для отримання бажаного ефекту хірургічне втручання має здійснити своєчасно. На думку більшості вітчизняних та зарубіжних авторів, до операції слід вдаватися за безуспішності інтенсивної консервативної терапії, яка проводиться протягом 6 годин. Операцією вибору є екстирпація матки з видаленням маткових труб, дренування параметрів та черевної порожнини. В окремих випадках у хворих, які перебувають у вкрай тяжкому стані, за відсутності макроскопічних змін тканини матки допустимо виробництво надвохвилинної ампутації матки. У таких випадках. є обов'язковим видалення маткових труб та дренування черевної порожнини.

Лікування пізньої стадії септичного шоку з появою геморагічного синдрому, зокрема маткової кровотечі, потребує диференціального підходу. Залежно від показників коагулограми проводять замісну терапію ("тепла" донорська кров, ліофілізована плазма, суха, нативна та свіжозаморожена плазма, фібриноген) та/або вводять антифібринолітичні препарати (трасилол, контрікал гордокс).

Септичний шок – остання стадія сепсису, небезпечна відмовою органів та смертю людини.

Основна причина розвитку - ігнорування наростаючих симптомів загального сепсису, блискавичний перебіг деяких інфекційних захворювань, небажання звертатися до лікарів (або відсутність належної уваги медичного персоналудо хворого).

При виявленні перших симптомів патології слід терміново викликати швидку, оскільки можливість виживання залежить від швидкості початку терапії та ступеня ураження органів.

Септичний шок – це ускладнення інфекційного процесу, яке проявляється порушенням мікроциркуляції та проникності тканин для кисню.

По суті – це тяжке отруєнняорганізму бактеріальними отрутами та продуктами розпаду пошкоджених у процесі хвороби тканин. Патологія є вкрай небезпечною для життя і має високий відсоток смертності, до 50%.

У МКБ 10 хвороба вказується разом з основним захворюванням додатковим кодом R57.2.

Чому він з'являється?

Попередником патології вважається розлитою інфекційний процес, чи сепсис.

Інфекція викликається потраплянням всередину організму бактерій, найпростіших, вірусів та інших агентів, а також у відповідь імунною реакцієюна різні сторонні речовини у кровотоку.

Один із проявів процесу - запалення, що виступає ключовою ланкою патогенезу.

Імунітет організму відповідає на появу сторонніх тілдвома шляхами:

Активацією лімфоцитів, які розпізнають та поглинають інфекційні агенти.
Виділення цитокінів, імунних гормонів.

У нормі - це прискорює боротьбу із захворюванням. Однак, при тривалій за часом і розлитій локалізації інфекції цитокіни призводять до сильного розширення судин і падіння. артеріального тиску.

Дані фактори призводять до порушення всмоктування кисню та поживних речовин у стінки судин, викликаючи гіпоксію органів та порушення їх функції.

Фази розвитку

Септичний шок має три послідовні стадії:

Гіпердинамічна, тепла.
Гіподинамічна, прохолодна.
Термінальна, необоротна.

Перша характеризується сильним підйомом температури, до 40-41 градуса за Цельсієм, падінням артеріального тиску аж до колапсу, почастішанням дихання та сильними м'язовими болями. У часі протікає від 1-2 хвилин до 8 годин. Є первинною відповіддю організму виділення цитокінів.

Додатково до першої стадії можуть наростати симптоми ураження. нервової системи- Поява галюцинацій, пригнічення свідомості, блювання, що не припиняється. Особливо важливим є запобігання колапсу для акушерства - новонароджені дуже важко переносять порушення кровообігу.

Ознака другого етапу – падіння температури до 36 градусів і нижче. Гіпотензія не йде, залишаючи загрозу колапсу. Наростають симптоми серцевої та дихальної недостатності – порушення ритму, тахікардія, яка різко змінюється брадикардією, сильне почастішання дихання. На шкірі обличчя та слизових оболонок з'являються некротичні ділянки – невеликі темні плями.

Гіподинамічний септичний шок є оборотним. кисневе голодуванняще не призвело до термінальних змін в органах, а більшість побічних патологій, що виникли, ще піддаються терапії. Зазвичай тривалість становить від 16 до 48 годин.

Необоротна стадія – остання фаза септичного шоку, яка закінчується поліорганною недостатністю та смертю. Прогресує процес руйнування серцевого м'яза, починається масивний некроз легеневої тканиниіз порушенням процесу газообміну. У хворого може розвинутися жовтяниця, крововиливи, спричинені погіршенням згортання крові. У всіх органах та тканинах утворюються ділянки омертвіння.

Якщо пацієнт зміг вижити, то основною проблемою є відмова органів та наслідки крововиливів через супутній ДВС-синдром. Прогноз на цій стадії ускладнюється і уповільненням струму крові, що ускладнює і так порушений кровообіг.

А також септичний шок має класифікацію за стадіями компенсації:

Компенсований.
субкомпенсований.
Декомпенсований.
Рефрактерний.

Різновиди мають значення для вибору методу лікування. Для людини вони різняться кількістю симптоматики - що далі заходить захворювання, то сильніше відчуваються негативні ефекти. Остання стадіяне піддається лікуванню.

Також захворювання класифікують за місцем первинної інфекції. Такий поділ має важливість при хірургічному лікуванні, коли втручання спрямовується видалення гнійного освіти.

Основні ознаки

На розвиток септичного шоку вказують такі симптоми:

Температура понад 38 градусів чи нижче 36 градусів.
Тахікардія, ЧСС понад 90 ударів за хвилину, аритмія.
Збільшена частота дихання, понад 20 скорочень грудної кліткиза хвилину.
Висока, більше 12х10^9/л, або низька, менше 4х10^9/л, кількість лейкоцитів у крові.

Температура залежить від етапу захворювання та варіант з підвищенням – показник того, що організм ще бореться.

Тахікардія може змінюватись різкими падіннями частоти пульсу, що особливо небезпечно за наявності патології серцевого м'яза. Частота дихання відображає тотальну нестачу кисню тканинам та спробу організму рефлекторно відновити баланс.

А також окремими симптомамисептичного шоку можуть виступати:

Галюцинації, зміна сприйняття, гноблення свідомості, кома.
Поява некротичних плям на шкірі.
Мимовільна дефекація та сечовипускання, кров у калі або сечі, мала кількість сечі або її відсутність.

Дані клінічні критеріїдозволяють виділити конкретні поразки організму. Перша група відображає порушення у головному мозку, наприклад, інсульт.

Некротичні плями відображають сильну нестачу крові поверхневим тканинам. Остання група говорить про ураження травної та видільної системиз поразкою м'язової.

Зниження кількості сечі говорить про розвиток ниркової недостатності та необхідність штучного очищення крові – діалізу.

Діагностичні методи

Дослідження на септичний шок починається з дослідження крові – імунограми.

Важливими діагностичними показникамиє:

Загальний рівень лейкоцитів.
Рівень цитокінів.
Лейкоцитарна формула.

Патологія пов'язана безпосередньо з імунною системою, та її змінений стан – прямий показник. Лейкоцити можуть бути знижені або збільшені – залежно від стадії та сили відповіді. Найчастіше у пацієнтів із цим діагнозом відзначається перевищення норми у півтора – два рази.

Оскільки цей процес - результат надходження величезної кількості цитокінів у кров, їх рівень буде значно перевищений. У деяких випадках цитокін може не виявлятися.

Лейкоцитарна формула допомагає визначити причину патології. При мікробіологічній причині відзначається підвищена кількість молодих форм лейкоцитів, які утворюються для відповіді інфекції, що виникла.

Загальний лабораторний аналізКрові також допоможе провести диференціальне вивчення на виключення окремих патологій. При септичному шоці буде значно збільшено ШОЕ, як наслідок зміни білкового складу крові – збільшення концентрації маркерів запального процесу.

Важливим є бактеріологічний аналіз виділення для визначення інфекційного агента. Матеріал може забиратися із слизових носоглотки або гнійного вогнища. Обов'язково робиться посів крові.

Визначення виду збудника дозволяє точніше підібрати антибіотики.

Ще один метод діагностики - вивчення гемодинаміки, з боку кількості кисню, що переноситься, і вуглекислого газу, що виноситься. При шоці відзначається різке зниженнякількості CO2, що означає зменшення споживання кисню.

Для діагностики уражень міокарда застосовують ЕКГ. При шоковому станівідзначають ознаки ішемічної хворобисерця – значний стрибок сегмента ST («котяча спинка»).

Як проводиться лікування?

Терапія септичного шоку складається із заходів першої допомоги, медикаментозного та оперативного лікування.

Невідкладна допомога

Більшість хворих із сильною інфекцією направляють до стаціонару для спостереження за розвитком патології. Проте люди нерідко відмовляються від спеціалізованої допомоги.

Якщо цей стан розвинувся поза лікарнею, слід терміново викликати швидку, точно визначити стадію хворого і надати невідкладну допомогу.

Гіпертермічна стадія визначається за наявності:

Температури понад 39-40 градусів.
Судом.
Тахікардії, понад 90 ударів за хвилину.
Тахіпное, кількість дихань – понад 20 за хвилину.

При підйомі температури тіла понад 41-42 градуси починається коагуляція білка з наступною смертю, зупиняється робота ферментів.

Судоми також говорять про початок ушкодження нервової тканини. Охолодження тіла можна проводити за допомогою крижаних грілок чи ванни з холодною водою.

Визначити гіпотермічну стадію можна за:

Температура нижче 36 градусів.
Посинення шкірних покривів.
Уроджене дихання.
Падіння ЧСС.

При низькій частоті пульсу є ризик зупинки серця, тому треба бути готовим до початку серцево-легеневої реанімації.

Лікарі швидкої для полегшення стану можуть запровадити засоби, що підвищують тонус судин та підтримують роботу серця. За необхідності проводиться штучна вентиляція легень і подача кисню поліпшення оксигенації мозку та інших тканин.

У лікарні, пацієнта підключають до апарату ШВЛ, проводять зниження або підвищення температури.

Розташування у відділенні реанімації дозволяє бригаді швидко відреагувати на поразку органів, зупинку серця та провести заходи щодо відновлення діяльності серцево-судинної системи.

Медикаментозна терапія

При септичному шоці алгоритм медикаментозного лікуванняполягає в:

усунення ризику токсичних поразок;
зниження гіпоглікемії;
запобігання згортанню крові;
полегшення проникнення кисню через судинну стінкуі прискорення його засвоєння у клітинах;
усунення основної причини захворювання – сепсису.

Першим кроком є дезінтоксикація організму та відновлення електролітичного балансу, необхідного для легкого перенесення кисню та поживних речовин. Для цього можуть використовувати інфузійну терапію за допомогою глюкозо-сольових розчинів, введення сорбентів.

Гіпоглікемію усувають шляхом введення глюкози та глюкокортикоїдів, які прискорюють обмінні процеси у клітинах. Вони також дозволяють усунути згортання крові, тому зазвичай їх вводять разом із Гепарином.

Стероїдні протизапальні препарати збільшують проникність клітин. А також досягненню цієї мети сприяють вазопресорні речовини – Адреналін, Норадреналін, Допамін. Додатково призначаються інотропні засоби на кшталт Дофаміну.

За наявності гострої ниркової недостатності введення розчинів протипоказане – занадто велика кількість рідини в організмі викликає набряки та інтоксикацію, тому для таких хворих проводять очищення крові за допомогою гемодіалізу.

Хірургічне втручання

Сам септичний шок не лікується оперативним шляхом, але побічні процеси на кшталт нагноєння, некрозу та абсцесів можуть значно перешкодити одужанню. Ускладненням для проведення операції може бути дихальна та серцева недостатність, а тому показання до операції визначаються консиліумом лікарів.

Радикальне хірургічне втручання проводиться за наявності гнійних поразок на кінцівках - наприклад, газової гангрени. У такому разі кінцівку ампутують, запобігаючи подальшому розвитку септикопіємії (або септицемії).

При скупченнях гною в окремих частинах тіла проводять їх розтин та санацію для його видалення, із запобіганням подальшому розповсюдженню по організму. З метою полегшення на серце, санацію проводять під місцевою анестезією.

Особливу складність мають втручання у вагітних. Гінекологічний сепсис має дуже складну специфіку через небезпеку порушення вагітності. Розповсюдження бактеріального зараженнянерідко призводить до того, що дитина гине в утробі.

Як здійснюється профілактика?

Запобігти розвитку септичного шоку можливо своєчасним лікуваннямйого причини.

Для цього слід вчасно звертатися до поліклініки у разі розвитку симптомів, характерних для бактеріальних уражень організму.

При тяжкій інфекції для цього слід вчасно розпочати лікування антибіотиками, які інтенсивно впливають на наявну патогенну мікрофлору. Хірургічна корекціяє своєчасним видаленням гнійних вогнищ.

Наслідки септичного шоку

Головне можливе ускладнення- Поліорганна недостатність. Поступова відмова органів призводить до загибелі хворого.

Через велике токсичне навантаження, першим розвивається ниркова і печінкова недостатністьз погіршенням перебігу картини, а після – легенева та серцева.

Ще одним можливим наслідкомє ДВС-синдром. Клінічно мають значення дві стадії: гіперкоагуляції та .

Перша характеризується масивним тромбозом, а друга – кровоточивістю.

Масивне внутрішня кровотечаускладнює ситуацію, яку створила гіпотонія, та хворий гине за кілька днів. Запобігти синдрому можна або в першу стадію, за допомогою введення гепарину, або в другу, переливаючи плазму з згортаючими елементами, які запобігають кровотечі.

Дуже часто клініка синдрому розвивається як наслідок важких пологів, що при септичному шоці небезпечно і для матері, і для дитини, імунна система якої не готова до відповіді бактеріальний агент. Немовля часто гине.

Загалом, навіть у хворих з легшими діагнозами ДВС-синдром найчастіше летальний, а за умов сильного сепсису він стає першочерговою причиною загибелі. Медична статистика показує, що шанс виживання значно вищий на початку лікування першу фазу.

А також нерідко при розвитку тяжкого сепсису чи септичного шоку у хворого починає розвиватися суперінфекція – повторне зараження іншим бактеріальним чи вірусним агентом.

Прогноз життя

Як мовилося раніше, патологія має летальність до 50%. Одужання залежить від того, як швидко було розпочато лікування, наскільки адекватно були підібрані антибіотики та наскільки важкими були ускладнення.

Роль грає і інфекційний агент, який спричинив септичну поразку. Найнебезпечнішими вважаються госпітальні штами, наприклад - золотистий стафілокок. Зазвичай він резистентний до більшості антибіотиків, тому процес проходить найважче для організму хворого.

Стикається з величезною кількістю різних бактерій, які проникають навіть у кров. Якщо людина здорова, то такі контакти нічим їй не загрожують, то нормальна діяльність імунітету забезпечує захист від таких атак. Бактерії в стислі термінипоглинаються клітинами крові – лейкоцитами, що відповідають за захист організму. У тому випадку, якщо діяльність імунітету з якоїсь причини порушується, бактерії не знищуються, і у людини розвивається сепсис – інфекційне ураження крові. У певних випадках таке патологічний станможе спровокувати септичний шок.

Септичний шок прийнято класифікувати як стан, що супроводжується вкрай різким зниженням артеріального тиску, викликаним дією токсичних елементів, які синтезують бактерії. Його слід розглядати як серйозну загрозу життю.

У більшості випадків септичний шок відбувається у новонароджених діток, а також людей, які досягли п'ятдесятирічного віку, та різних хворих із зниженням захисних сил організму.

Вкрай часто подібний патологічний стан розвивається у пацієнтів, які мають знижену кількість лейкоцитів у крові. До таких можна віднести онкологічних хворих та людей з різними хронічними недугами, наприклад, цукровим діабетом чи цирозом печінки.

Як розпізнати?

Найпершим симптомом септичного шоку, що розвивається ще добу і навіть більше до падіння артеріального тиску, стає сплутаність свідомості. Це пояснюється суттєвим погіршенням мозкового кровообігу. У пацієнта помітно збільшується викид крові із серцевих клапанів, але при цьому спостерігається розширення кровоносних судинщо призводить до суттєвого падіння артеріального тиску. Хворий починає дихати особливо часто, внаслідок чого легені усувають надмірну кількість вуглекислого газу з організму, та його рівень у крові падає.

Ранні симптомисептичного шоку даються взнаки приголомшливим ознобом, різким і значним підвищеннямтемператури тіла, рефлекторним почервонінням шкіри та частим пульсом. Спочатку патологічні процеси призводять до підвищення артеріального тиску, але згодом цей показник різко падає.

Надалі температура тіла також часто знижується нижче за норму. Прогресуючий шок призводить до порушень діяльності різних органів, що викликає зниження сечовиділення, утруднення дихання, набряклість та ін. У деяких випадках усередині судин крові утворюються кров'яні згустки.

Невідкладна допомога

При підозрі в розвитку септичного шоку хворого слід негайно госпіталізувати. Пацієнта направляють у стаціонарне відділення, у якому є відділення інтенсивної терапії, і навіть реанімації.

Хворий повинен транспортуватися виключно на ношах, яке положення тіла має залишатися горизонтальним і лише на спині. Головний кінець нош наполегливо рекомендується підняти.

Безпосередньо перед евакуацією до машини швидкої допомоги хворому вводять серцеві, а також дихальні аналептики. Під час прямування до лікарні пацієнту забезпечують постійний контроль за рівнем артеріального тиску, показниками дихання, а також пульсу. За необхідністю здійснюють невідкладні лікувально-реанімаційні заходи, покликані усунути дихальну недостатність та відновити кровообіг.

Щоб підвищити артеріальний тиск, пацієнту вводять значну кількість рідини. Для звуження кровоносних судин, що також допомагає підвищити показники тиску та налагодити оптимальний кровообіг головного мозку та серця, практикується використання допаміну або норепінефрину. При розвитку дихальної недостатності хворий негайно переводиться на штучну вентиляціюлегенів.

Після забору крові на лабораторний посів відразу здійснюється введення значної кількості антибіотиків внутрішньовенно. Доти, доки лаборанти не виявлять бактерії, що спровокували септичний шок, використовують пару антибіотичних препаратівщо істотно збільшує ймовірність повного знищення агресивних мікроорганізмів.

Існуючі абсцеси негайно дренують, а всілякі катетери, які могли стати джерелом інфекційного ураженнявидаляють. Висічення наявних омертвілих тканин, наприклад, гангренозних тканин кишечника, проводиться шляхом оперативного втручання.

Гнійні осередкиактивно санують різними антисептичними складами, антибіотичними та ферментними препаратами.

Не дивлячись на все лікувальні заходи, близько двадцяти п'яти відсотків пацієнтів із септичним шоком урятувати так і не вдається.

Вкрай важливу рольдля успішного лікуванняграє своєчасне звернення по докторську допомогу. Так, якщо у пацієнта з бактеріальною інфекцієюфіксується сплутаність свідомості, часте диханняі пульс є сенс викликати швидку. Набрати 03 також рекомендується, якщо у хворого спостерігається озноб, пітливість та швидке підвищення температури, і якщо у нього різко знижуються показники артеріального тиску.

Септичний шок - це вкрай тяжкий стан, невідкладна допомога при якому, як і своєчасне правильне

Септичний шок є одним з найважчих ускладнень сепсису і супроводжується високим ризиком летального результату. Даний стансвідчить про повне виснаження компенсаторних систем організму, його нездатність самостійно підтримувати артеріальний тиск, а також приєднання поліорганної недостатності (стан, при якому органи не здатні виконувати свої функції без медичного втручання).

Для септичного шоку характерна зміна судинного русла, і навіть розвиток паралічу судин. Можливе порушення скорочувальної здатності серцевого м'яза, хоч і на пізніх термінах, а також можливе згущення крові. Не виключено, що може розвинутися дихальна недостатність.

Септичний шок – це важкий перебіг, що характеризується розвитком артеріальної гіпотензії, стійкою до стандартної реанімації рідинами та супроводжується виникненням тканинної гіпоперфузії (порушення мікроциркуляції в тканинах) та множинної органної дисфункції.

Увага.Артеріальна гіпотензія на фоні септичного шоку завжди потребує підключення до вазопресорних лікарських засобів.

Артеріальна гіпотензія, резистентна до інфузійної терапії, є обов'язковим та найважливішим критерієм виставлення діагнозу септичний шок.

Перебіг сепсису, що супроводжується тільки дихальною або серцево-судинною дисфункцією, що поєднуються з двома і більше іншими дисфункціями (неврологічна, гематологічна, ниркова, шлунково-кишкова, печінкова і т.д.) визначається як важкий сепсис без септичного шоку.

Важливо.Септичний шок ніколи не буває першим проявом сепсису. Його розвитку завжди передує клінічна картинапрогресуючого тяжкого сепсису.

Розвитку септичного шоку передує сепсис-індукована артеріальна гіпотонія, що супроводжується зниженням артеріального систолічного тиску нижче 90 мм.рт.ср. для пацієнтів із вихідним нормальним тискомабо на 40 мм.рт.ст. нижче за звичний робочий тиск для пацієнтів з гіпертонією.

На цій стадії гіпотонія тимчасово усувається проведенням адекватної інфузійної терапії. Про приєднання септичного шоку свідчать падіння систолічного тискунижче 65 мм.рт.ст., а також відсутність реакції на проведення інфузійної терапії у віковому дозуванні.

Причини розвитку септичного шоку

Септичний шок є ускладненням тяжкого сепсису. Тобто спочатку розвивається синдром системний запальної реакціїпотім сепсис, далі важкий сепсис. Фінальним етапом є розвиток септичного шоку. Для його розвитку потрібна наявність сприятливих факторів ризику, а також тяжка септицемія, септикопіємія та тяжка інтоксикація.

Найчастіше септичний шок розвивається у:

ослаблених хворих, які нещодавно перенесли тривалі інфекційно-запальні захворювання, травми, опіки тощо;
осіб з декомпенсованими соматичними захворюваннями(серцева недостатність, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність тощо);
осіб, з імунодефіцитами (первинними та вторинними);
пацієнтів з вираженими авітамінозами, дефіцитом білка (вегетаріанці, особи, які дотримуються низькобілкових дієт);
новонароджених дітей;
пацієнтів похилого віку;
хворих на злоякісні новоутворення (особливо, в період пухлинного розпаду або за наявності великої кількостіметастатичних вогнищ);
хворих, які отримують або нещодавно проходили курс хіміотерапії або променевої терапії;
пацієнтів, які приймають цитостатичну або імунодепресивну терапію;
осіб з важкими аутоімунними патологіями;
пацієнтів після трансплантації органів.

Довідково.Причиною розвитку сепсису та септичного шоку можуть бути бактеріальні, вірусні чи грибкові інфекції.

Септичний шок може розвиватися при генералізації інфекції на тлі отитів, синуситів, пневмоній, абсцесів у легенях, гнійних уражень шкірних покривів та підшкірно-жирової клітковини, септичних артритів, остеомієлітів, гнійних бурситів, апендициту, перитоніту, аднекситів. кишкових інфекцій, менінгітів і т.д.

Збудники сепсису та септичного шоку

Спектр основних збудників залежить від віку хворого, стану його імунної системи, а також первинного вогнищаінфекції.

Причинами пупкового та шкірного сепсису та септичного шоку, найчастіше, виступають золотисті та епідермальні стафілококи, ешерихія коли, піогенні стрептококи.

Легеневий сепсис, як правило, розвивається через пневмококи, клебсієли пневмонія, гемофільну інфекцію типу В, золотисті та епідермальні стафілококи. У інтубованих хворих може розвинутися сепсис та септичний шок, спричинених синьогнійною паличкою або ацинетобактером.

Важливо.Причинами септичного шоку у хворих з септичним ендокардитом, як правило, бувають стрептококи, пневмококи та стафілококи.

Кишковий сепсис може бути асоційований ентеробактеріями (сальмонели, шигели тощо), ентеробактером, ешерихією колі. У дітей перших трьох років життя септичний шок може розвиватися на тлі важкої септичної течії сальмонельозу (у дорослих, генералізований сальмонельоз зустрічається набагато рідше).

Септичний шок, пов'язаний з гнійно-запальними захворюваннями сечостатевої системи, як правило, викликається ешерихією коли, стафілококами, стрептококами, клебсієллою, протеєм, ентерококом. У пацієнтів з катетеризованим сечовим міхуромСеред основних збудників сепсису та септичного шоку виділяють золотистий та епідермальний стафілокок, ентеробактер та псевдомонади.

Увага.Септичний шок на фоні інфекцій ротової порожнини, заглоткових абсцесів, епіглоттити, целюліти, періорбітальні флегмони і т.д., як правило, пов'язані з:

фузобактерією некрофорум (паличкою Шморля),
гемофільною інфекцією типу В,
стафілококовою, стрептококовою та пневмококовою флорою.

Сепсис у пацієнтів з менінгітом розвивається через пневмококи, гемофільну інфекцію та менінгококи (септичний шок на тлі менінгококової інфекції, як правило, зустрічається у дітей, для дорослих більш характерне здорове носійство менінгококів або менінгококові назофаринги).

Причиною септичного шоку у хворих з остеомієлітом, гнійним бурситом або септичним артритом, найчастіше, стають золотисті стафілококи, пневмококи, піогенні стрептококи, гемофільна паличка, клебсієли.

Септичний шок – класифікація

Септичні шоки прийнято розділяти на:

теплі компенсовані (гіпердинамічна фаза шоку);
холодні декомпенсовані (гіподинамічна фаза);
рефрактерні до введення дофаміну;
рефрактерний до введення катехоламінів;
абсолютно рефрактерний шок (картина септичного шоку продовжує наростати, незважаючи на введення вазопресорних, вазодилататорних та інотропних препаратів).

За тривалістю перебігу септичний шок може бути блискавичним, прогресуючим, стертим, рецидивуючим і термінальним.

Септичний шок – стадії

У патогенезі розвитку шоку виділяють дві основні стадії:

гіпердинамічну, що супроводжується зниженням периферичного судинного опору, рефлекторним збільшенням роботи серця та компенсаторним підвищенням серцевого викиду;
гіподинамічна, що характеризується порушенням мікроциркуляції в органах та тканинах, різким зменшенням периферичного кровообігу, гіпоксією та ішемією органів та тканин, а також прогресуючими порушеннями функції органів (серцева, дихальна, ниркова, печінкова тощо недостатності).

Патогенез розвитку септичного шоку

Септичний шок – це наслідок:

розвитку синдрому системної запальної реакції;
масивної септицемії, септикопіємії, токсинемії;
викиду у кров великої кількості запальних медіаторів;
відносної (розвивається за рахунок розширення судин та зниження периферичного опору судин) та абсолютної (що виникає як результат різко збільшеної судинної проникності) гіповолемії;
зниження скоротливості міокарда та зниження серцевого викиду (спостерігається при прогресуючому септичному шоці). При початкових стадіяхсептичного шоку при адекватній та ранній інфузійній терапії, характерне компенсаторне підвищення серцевого викиду з метою підтримки периферичного кровообігу. При виснаженні компенсаторних механізміворганізму, здатність серцевого м'яза до скорочення знижується.

В результаті різко вираженої артеріальної гіпотоніїта гіпоперфузії у тканинах, порушується кисневий обмін та повноцінний метаболізм. Розвивається гіпоксія, збільшується процес анаеробного гліколізу (ферментативні процеси, у яких відбувається розщеплення глюкози без споживання О2).

Анаеробний гліколіз дозволяє деякий час підтримувати метаболізм у клітинах та забезпечувати їх енергією, проте прогресуюча гіпоксія призводить до накопичення у клітинах молочної кислоти та розвитку лактатацидозу.

Лактатацидоз при септичному шоці розвивається гостро (протягом одного-двох годин). У пацієнтів з'являється:

сильний м'язовий біль,
болі за грудиною,
задишка,
прискорене дихання,
болю в животі,
багаторазове і не приносить полегшення блювота,
загальмованість,
поява дихання Куссмауля (галасливого, рідкісного, глибокого дихання).

Неврологічна симптоматика може виявлятися відсутністю рефлексів, навпаки гіперкінезами і судомами. Також характерні симптоми ниркової недостатності (анурія), зниження температури тіла (гіпотермія), дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові, внутрішньосудинний тромбоз. При тяжкому лактатацидозі можлива поява вогнищ некрозу на кінчиках пальців рук та ніг.

Крім симптомів лактатацидозу, септичний шок супроводжується розвитком гострого респіраторного дистрес-синдрому, порушення свідомості, ішемією головного мозку, паралітичною кишковою непрохідністю, ішемією та некрозом кишечника.

Увага!На тлі септичного шоку можливе виникнення стресових виразок шлунка та кишечника, геморагічних гастропатій, ішемічних колітів, надниркової недостатності, масивних кровотеч.

Симптоми та ознаки септичного шоку

Розвитку септичного шоку завжди передують прогресуючі симптоми сепсису. Пацієнти бліді, мляві, загальмовані, може відзначатися виражене занепокоєння, страхи. Характерний також озноб і профузна пітливість. Першими ознаками сепсису в дітей віком може бути примхливість, плаксивість, відмова від їжі, часте шумне дихання, здуття живота. Характерна поява блювоти, яка не приносить полегшення.

Відзначається також зниження діурезу та парез кишечника (відсутність випорожнень та перистальтики). При пальпації живота виявляється збільшення печінки та селезінки. У більшості пацієнтів печінка при пальпації болюча, живіт здутий і напружений.

Важливо.Прогресуючі септицемія та токсинемія супроводжуються пожовтінням шкіри та склер, появою геморагічного та гнійничкового висипу. Можливі кровотечі (носові, шлунково-кишкові тощо).

Симптоми за стадіями

При розвитку компенсованого септичного шоку (теплий або гіпердинамічний шок) характерний розвиток:

гіпертермії (температура підвищується вище за 38.5-39 градусів);
тахікардії, порушень серцевого ритму;
прискорення периферичного пульсу, час наповнення капілярів менше ніж дві секунди (симптом білої плямиоцінюється натисканням пальцем на пензель та підрахунків часу, який потрібно на зникнення білої плями);
олігурії (зниження обсягу сечовипускання);
сплутаності свідомості, сонливості, загальмованості.

На цій стадії септичного шоку кінцівки пацієнта теплі, нормального забарвлення. Артеріальна гіпотензія нехарактерна. Однак периферичний опір судин починає знижуватись, поступово наростає порушення мікроциркуляції.

При холодному септичному шоці (декомпенсованому або гіподинамічному) відзначається виражена тахікардія, сплутаність свідомості (у деяких випадках можуть відзначатися марення та галюцинації), дихальна недостатність, задишка, ослаблення периферичного пульсу та зниження швидкості наповнення капілярів (симптом білої плями понад три).

Кінцівки пацієнта ціанотичні, холодні на дотик, характерна поява холодного липкого поту. Розвивається синдром множинної органної дисфункції (стан, при якому внутрішні органи не здатні виконувати свої функції та підтримувати постійність внутрішніх середовищв організмі без медичного втручання.

Довідково.Функція нирок різко знижена, відзначається анурія (відсутність сечовипускання).

У багатьох пацієнтів відзначається множинні герпетиформні висипання з гнійно-кров'янистим вмістом та некротичні вогнища на кінчиках пальців, мочках вух, крилах та кінчику носа.

Надалі, при прогресуванні симптомів септичного шоку, розвивається термінальна стадіясепсису, що характеризується тяжкою серцево-судинною, дихальною, нирковою, наднирниковою недостатністю, уремією, дисемінованим внутрішньосудинним згортанням крові, набряком легень та мозку, гемолізом еритроцитів тощо.

Увага.Прогноз у термінальну стадію несприятливий. Якщо пацієнт вижив у термінальну фазу, у наступні дні ризик смерті все одно залишається високим, у зв'язку з поліорганною недостатністю.

Діагностика

Оскільки септичний шок – це наслідок тяжкого сепсису, основою діагностики буде підтвердження діагнозу сепсис та виявлення його причини.

Діагноз виставляють на підставі критеріїв синдрому системної запальної реакції (SIRS), даних фізикального огляду, анамнезу, скарг, загального та біохімічних аналізівкрові, загального аналізусечі, коагулограми, газів крові, посівів та ін.

Довідково.Головною особливістю прогресуючого септичного шоку є відсутність поліпшення при інфузійній терапії, що проводиться. При розвитку шоку, рефрактерного до дофаміну та катехоламінів, симптоми септичного шоку продовжують прогресувати навіть після введення дофаміну, адреналіну та норадреналіну.

Абсолютно рефрактерний септичний шок відрізняється вкрай несприятливим прогнозом, оскільки симптоми гіпоперфузії, артеріальної гіпотензії та поліорганної недостатності продовжують наростати навіть на тлі введення вазопресорних, іонотропних засобів та вазодилататорів, гормонів та препаратів, що підтримують метаболічний гомеостаз.

Септичний шок

Основою лікування буде усунення сепсису та його причини. Залежно від передбачуваного збудника, призначається антибактеріальна терапія. Препаратами вибору є інгібіторозахищені пеніциліни, цефалоспорини, фторхінолони (у пацієнтів віком від 18 років) тощо. За показаннями може призначатися комбінована антибактеріальна терапія.

За наявності первинного інфекційного вогнища, може бути показано хірургічне лікування. Оперативне втручанняпроводиться з метою розкриття гнійно-септичного вогнища, його дренування та промивання антибактеріальними розчинами, висічення та видалення некротизованих тканин, зупинки кровотечі тощо.

Також обов'язково проводиться:

дезінтоксикаційна, інфузійна терапія,
корекція гіпоглікемії,
усунення порушень згортання крові,
нормалізація процесів метаболізму та мікроциркуляції,
усунення симптомів лактатацидозу.

Довідково.При вираженій анемії та тромбоцитопенії може бути показано переливання тромбоцитарної та еритроцитарної мас. За показаннями вводять препарати альбумінів.

Невідкладна допомога при септичному шоці

Як стартова терапія показано введення кристалоїдів (лактату Рінгера, фіз.розчину), збалансованих розчинів
електролітів (стерофундину) та альбуміну.

При розвитку артеріальної гіпотензії призначають:

вазопресорні препарати норадреналін (норепінефрін), адреналін (епінефрін), допамін, мезатон (фенілефрин);
інотропні засоби (добутамін, дофамін).

Увага.За відсутності ефекту на введення вазопресорів та іонотропних засобів рекомендовано застосування кортикостероїдів (дексаметазон, гідрокортизон).

Прогноз

Септичний шок – це термінальна стадія сепсису, тому прогноз завжди дуже серйозний. Без медичної допомоги, важкий сепсис і септичний шок призводять до смерті від поліорганної недостатності.

Важливо.Навіть при адекватної терапіїпри рефрактерному шоці прогноз несприятливий. При шоці, чутливому до введення вазопресорних та іонотропних препаратів, прогноз є більш сприятливим.