Клінічна характеристика інфекційного мононуклеозу. Інфекційний мононуклеоз (mononucleosis infectiosa). Клінічна картина. Лікування. Профілактика

Інфекційний мононуклеоз – антропонозне вірусне захворюванняпереважно з краплинним механізмом передачі, що характеризується інтоксикацією, лихоманкою, генералізованою лімфаденопатією, специфічними змінами крові (лат.

Mononucleosis infectiosa, анг. - infectious mononucleosis).

Короткі історичні відомості. Клініка захворювання була описана Н.Ф.Філатовим у 1885 р. під назвою «ідіопатичне запалення шийних залоз». Пізніше Pfeiffer дав йому назву "залізна лихоманка". У наступні роки хворобу описували різні дослідники під різними назвами (їх понад 60).

B 1962 було затверджено єдину назву - «інфекційний мононуклеоз».

Вірус виділили лише 1964 р. Epstain і Barr із клітин лімфоми Беркітта. У честь першовідкривачів він отримав свою назву Epstain-Barr virus (EBV). У хворих з лімфомою Беркітта виявляли високі титри антитіл до EBV. Цей вірус, як і високі титри антитіл до нього, виявляли з великою незмінністю і при інфекційному мононуклеозі.

Інфекційний мононуклеоз можна зарахувати до групи порівняно «нових» інфекційних захворювань XX ст. Його вивчення продовжується.

Актуальність проблеми мононуклеозу пов'язана насамперед із повсюдним поширенням захворювання та високим ступенем ураження вірусом населення, особливо в країнах, що розвиваються, де інфікованість дітей віком до 3 років досягає 80 %.

Виявлено здатність вірусу до довічної персистенції, зв'язок його з повільними інфекціями, а також з неопластичними захворюваннями (лімфома Беркітта, носоглоткова карцинома)

До того ж, як з'ясувалося в Останніми роками EBV виступає маркером опортуністичної інфекції при СНІДі. Цей факт дав новий стимул до вивчення властивостей EBV, його взаємовідносин із вірусом імунодефіциту людини.

Стало відомо, що EBV виявляється майже у 50% реципієнтів після трансплантації нирки. Причина цього явища, вплив його на наслідки операції вимагають уточнення та вивчення.

Певна небезпека може становити донорська кров, оскільки передача EBV таким шляхом можлива. Тому для трансфузіології EBV є важливою проблемою.

Складність вивчення цього поширеного захворювання полягає в тому, що досі не знайдено експериментальну модель серед тварин, на якій можна було б вивчати варіанти перебігу та наслідки інфекційного мононуклеозу.

Етіологія. EBV відноситься до групи герпесвірусів (див. Вітряна віспа та оперізуючий лишай). Розмір вірусу 180-200 нм. Він містить двоспіральну ДНК, має 4 основні антигени:

Ранній антиген (early antigen - EA), який з'являється в ядрі та цитоплазмі, передуючи синтезу вірусних частинок, містить D-і R-компоненти;

Капсидний антиген (viral capcide antigen - VCA), що міститься в нуклеокапсид вірусу; в інфікованих клітинах, що містять геном EBV1, але в цитоплазмі яких відсутня VCA1, реплікації вірусу не відбувається;

Мембранний антиген (membrane antigen – MA);

Ядерний антиген (Epstain-Barr Nuclea antigen – EBNA), що складається з комплексу поліпептидів.

Виділяють A та B штами EBV. Вони зустрічаються в різних географічних зонах, але суттєві відмінності між самими штамами, у характері та перебігу патологічних станів, що викликаються ними, поки не виявлено.

EBV має загальні антигени із вірусом простого герпесу.

Вірус тропен до В-лімфоцитів, що мають поверхневі рецептори до нього. У них відбувається або синтез повних частинок вірусу, або лише його окремих компонентів (антигенів). На відміну від інших герпесвірусів, EBV не руйнує клітини, в яких відбувається його розмноження. Культивувати його вдається тільки в культурі клітин (В-лімфоцитів) людини та приматів.

EBV здатний до тривалого персистування в організмі людини у В-лімфоцитах (основні клітини-мішені). Але дослідження останніх років довели наявність вірусу в епітеліальних клітинах рото-і носоглотки.

Епідеміологія. Єдине джерелоінфекції – людина (хворий або вірусоносій). Co слиною EBV може виділятися до 12-18 місяців після клінічного одужання. Більше того, здатність вірусу до тривалого персистування в організмі, іноді довічному, може зумовити черговий «сплеск» виділення вірусу на тлі захворювань, що супроводжуються імунодепресією.

Вхідними воротами для вірусу є слизова оболонка носоглотки. Захворювання не відрізняється високою контагіозністю і виникає лише за тісному контактіз хворим, коли краплинки слини, що містить вірус, потрапляють на слизову оболонку носоглотки. Найбільш легко заразитися повітряно-краплинним шляхом (при кашлі, чханні), при поцілунках, саме це зумовило своєрідну назву цього за-

захворювання «хвороба закоханих», «хвороба наречених і наречених». Заразитися можна також через інфіковані предмети побуту (чашки, ложки, іграшки). Допускається можливість трансфузійного та статевого шляхів передачі.

Захворіти можуть особи будь-якого віку. Найчастіше на мононуклеоз хворіють діти віком 2-10 років. Наступний підйом захворюваності спостерігається серед осіб віком 20-30 років. У віці до 2 років діти хворіють рідко, захворювання у них частіше протікає субклінічно. 20-30 років – «вік кохання», цим, мабуть, можна пояснити черговий підйом захворюваності. До 40 років більшість людей виявляються інфікованими, що виявляється серологічними реакціями. У країнах, що розвиваються, вже до 3 років життя діти майже поголовно інфіковані.

Зазвичай захворюваність має спорадичний характер, реєструється у вигляді сімейних спалахів. Але можливі епідемічні спалахи в закритих колективах (дитсадки, військові училища і т.д.). Пік захворюваності зазвичай припадає на холодну пору року.

Захворювання, викликані штамом А, поширені повсюдно, у Європейському регіоні вони протікають переважно як клінічно виражених чи инаппарантних форм інфекційного мононуклеозу. Штам B зустрічається головним чином у країнах Азії та Африки, де реєструється назофарингеальна карцинома (Китай) та лімфома Беркітта (країни Африки), але в цих регіонах і захворюваність на інфекційний мононуклеоз значно вища, ніж у розвинених країнах.

Класифікація. Існує безліч класифікацій інфекційного мононуклеозу, але жодна з них не є загальноприйнятою через громіздкість та недосконалість.

Слід дотримуватися найпростішої класифікації інфекційного мононуклеозу.

1. Маніфестні форми, які можуть характеризуватись легким, середньоважким та важким перебігом. Маніфестні форми протікають типово чи атипово (стерті, вісцеральні).

2. Субклінічні форми (їх діагностують зазвичай випадково або за цілеспрямованого обстеження контактних).

Інфекційний мононуклеоз може протікати як гостра, затяжна чи хронічна інфекція.

На основі клінічних проявіві навіть імунологічних досліджень при первинно діагностованому мононуклеозі судити про те, чи це свіже зараження або загострення латентної інфекції, буває складно (див. специфічні методи). Тому при формулюванні діагнозу термін "гострий" зазвичай опускають. Повторне захворювання при документованому першому випадку може розцінюватись як рецидив.

Зразкове формулювання діагнозу. 1. Інфекційний мононуклеоз, легкий перебіг.

2. Інфекційний мононуклеоз (рецидив), середньотяжкий перебіг.

Патогенез. Через відсутність експериментальної моделі патогенез вивчений недостатньо, багато положень носять гіпотетичний характер і потребують детального вивчення та підтвердження.

Впровадження збудника відбувається через слизову оболонку носоглотки у фарингеальні лімфатичні вузли, де є В-лімфоцити. Завдяки наявності специфічних рецепторів на поверхні В-лімфоцитів, EBV прикріплюється до клітини та впроваджується до неї, причому EBNA проникає в ядро ​​інфікованого лімфоциту. Синтез вірусу починається з реплікації безлічі копій вірусного геному. Інфіковані клітини, розмножуючись, одержують свою частку генокопій EBV у латентній формі. В цитоплазмі йде збірка вірусу, і лише за наявності всіх компонентів, насамперед VCA1 утворюється повноцінний вірус, що у своє чергу здатний дати потомство. Збільшення числа інфікованих клітин, що містять віруси, здатні до репродукції та нездатні (тобто без VCA), накопичення вірусу - процес відносно повільний. Крім того, EBV має ще одну властивість - він може вбудовуватися в ген інфікованої клітини (інтегративний шлях). При гістологічному дослідженні біоптатів, взятих у хворих на інфекційний мононуклеоз, назофарингеальну карциному, лімфому Беркітта, можна виявити одночасно різні варіанти ураження лімфоцитів. Незалежно від того, яким шляхом йде взаємовідносини вірусу та клітини господаря, уражена клітина не гине.

У міру розмноження та накопичення вірус проникає в регіонарні лімфатичні вузли, а через 30-50 днів з моменту зараження потрапляє в кров, де інфікує В-лімфоцити крові та проникає у всі органи, що містять лімфоїдну тканину. Таким чином настає генералізація процесу та дисемінація вірусу.

У лімфоцитах уражених органів і тканин, у лімфоцитах крові відбувається процес, аналогічний тому, що мав місце в носоглотці при початковому інфікуванні.

Що є причиною розвитку хвороби? Основну роль, як вважають, грають імунні механізми. Вже на стадії реплікації та накопичення вірусу в ротоглотці EBV активно стимулює вироблення IgM1 IgA, IgG. При інфекційному мононуклеозі вражає строкатість антитіл, роль більшості яких у патогенезі ще не вивчена. Так, поряд зі специфічними антитілами, спрямованими проти вірусу та окремих його фрагментів, з'являються гетерофільні антитіла, які, як виявилося, викликають гемоліз еритроцитів бугаїв та аглютинацію еритроцитів овець та коней. Роль їх тим більше незрозуміла, що відсутня кореляція між тяжкістю хвороби

та титрами гетерофільних антитіл. Виявляють антитіла також проти власних нейтрофілів, лімфоцитів, ампіциліну (навіть якщо його не застосовували як лікувального препарату), до різних тканин. Це, безсумнівно, позначається перебігу хвороби і набуває особливого значення, сприяючи виникненню різних ускладнень.

Значну роль відіграє реакція Т-клітинного імунітету. B гостру стадію хвороби йдестимуляція Т-лімфоцитів, в результаті чого Т-кілери та Т-супресори прагнуть придушити проліферацію В-лімфоцитів, Т-кілери лізують клітини, інфіковані EBV1, що веде до поступового звільнення від збудника. Разом з тим наявність різних ізоантигенів сприяє участі Т-лімфоцитів у реалізації реакції за типом «господар проти трансплантату».

Після перенесеного захворювання антитіла проти капсидного (VCA) та ядерного (ЕВЫА) антигенів можуть зберігатися все життя, найімовірніше, за рахунок персистенції EBV в організмі. Таким чином, клінічне одужання не збігається у часі з очищенням організму від вірусу.

Наявність антитіл до капсидного антигену (CA) захищає організм від можливого суперінфікування EBV. Це може грати дуже важливу роль, оскільки, як з'ясувалося в експерименті in vitro, В-лімфо-цити, заражені EBV1 набувають здатності до нескінченного поділу. Таку властивість «безсмертя» виявляють лише лімфоцити, отримані від людей, які раніше перенесли інфекційний мононуклеоз. Не чи це сприяє виникненню злоякісних форм in vivo?

Субклінічний перебіг хвороби не супроводжується вираженими імунними зрушеннями, але він може переходити в латентну форму. При імунодепресивних станах може бути активація інфекції з яскраво вираженими клінічними проявами. Клінічне загостренняпід впливом імунодепресивної терапії може наступити в осіб, які перенесли інфекційний мононуклеоз багато років тому.

Патогенез злоякісних форм – назофарингеальної карциноми та лімфоми Беркітта – не вивчений. Можливо, здатність вірусної ДНК вбудовуватися в ДНК клітини господаря, здатність клітин до «безсмертя» при суперінфекції EBV, умови для такого суперінфікування, що є в країнах, що розвиваються, - частина факторів, що зумовлюють цей несприятливий процес.

Більш того, все частіше вдається виявляти антитіла до EBV у хворих з лімфогранулематозом, саркоїдозом, системним червоним вовчаком, що ще вимагає свого пояснення.

Інфекційний мононуклеоз відноситься до ВІЛ-асоційованих захворювань. Враховуючи високий ступінь інфікованості насел-

ня всієї земної кулі, може йтися про загострення латентної інфекції на тлі закономірного для ВІЛ-інфекції імунодефіциту.

Відсутність поки чітких знань про особливості патогенезу інфекційного мононуклеозу дозволяє лише з певним ступенем достовірності говорити і про деякі патогенези. постійних симптомів(Табл. 7).

Таблиця 7. Патогенез провідних симптомів при інфекційному мононуклеозі

клініка. Інкубаційний період коливається не більше 20-50 днів. Зазвичай захворювання починається з продромальних явищ: з'являються слабкість, міалгія, біль голови, познабування, зниження апетиту, нудота. Такий стан може триматися від кількох днів до 2 тижнів. В подальшому виникають і поступово наростають біль у горлі, температура, що досягає 38-39 0C. До цього часу у більшості хворих виявляється клінічна тріада симптомів, які вважаються класичними для інфекційного мононуклеозу. - лихоманка, лімфаденопатія. біль в горлі.

Гарячка є досить постійною ознакою. Вона спостерігається у 85-90% хворих, хоча можливі випадки, що протікають із субфебрильною і навіть нормальною температурою. Озноб та піт не характерні. Характер температурної кривої найрізноманітніший - постійний, ремиттирующий, тривалість - від днів до 1 міс і більше. Зазвичай немає чіткої кореляції між характером температурної кривої та вираженістю інших клінічних симптомів.

Лімфаденопатія є однією з типових і ранніх ознак інфекційного мононуклеозу, зникає вона пізніше за інші патологічні прояви. Першими збільшуються шийні лімфа-

тичні вузли, що розташовуються у вигляді гірлянди вздовж m.sternoclei-domastoideus. Вже в розпал хвороби у більшості хворих можна виявити збільшення та інших груп лімфатичних вузлів - периферичних (пахвові, пахові), внутрішніх (мезентеріальні, перибронхіальні). Збільшення внутрішніх лімфатичних вузлів може зумовити появу додаткових клінічних симптомів – біль у животі, кашель і навіть утруднення дихання. Біль у животі, що локалізується у правій здухвинній ділянці, може симулювати гострий апендицит, особливо у дітей

Збільшені лімфатичні вузли можуть бути від горошини до волоського горіха. Між собою і з тканинами, що підлягають, вони не спаяні, помірно болісні, до нагноєння не схильні, шкіра над ними не змінена.

Біль у горлі обумовлений місцевими запальними змінами. Слизова оболонка задньої стінки глотки гіперемована, набрякла, видно гіпертрофовані фолікули (гранульозний фарингіт). Мигдалики збільшені, пухкі, нерідко на них виявляється ніжний білуватий наліт, обумовлений місцевою ексудацією. Можлива і активація вторинної інфекції (зазвичай стрептококової), у цьому випадку на мигдаликах з'являються брудно-сірі нальоти, що легко знімаються, видно фолікули, що нагноилися. За рахунок збільшення аденоїдів голос може набувати гугнявого відтінку.

Частою ознакою інфекційного мононуклеозу є гепато-спленомегалія.

Збільшення печінки можна виявити при пальпації у 50-60% хворих, при УЗД – у 85-90%. При цьому завжди є помірне (у кілька разів) підвищення активності цитолітичних ферментів, а у невеликої частини хворих виявляють легку жовтяничність, іноді помітну лише на склерах. У міру одужання печінка поступово скорочується, але іноді вона зберігається збільшеною кілька тижнів, ферментативні показники нормалізуються раніше. Так само часто збільшується селезінка, але пропальпувати її вдається не завжди. Збільшена селезінка щільна, еластична, безболісна при пальпації, значне її збільшення викликає відчуття тяжкості, дискомфорту в лівому підребер'ї. B поодиноких випадкахможливо настільки значне її збільшення, що глибока чи груба пальпація може призвести до її розриву. Про це має пам'ятати кожен лікар, який приступає до мануального обстеження хворого. Максимально виражений гепатолієнальний синдром зазвичай до 5-10-го дня хвороби.

У 10-15% хворих з'являються висипання на шкірі та слизових оболонках. Висипання може бути найрізноманітнішим - уртикарним, плямистим, геморагічним, скарлатиноподібним. Терміни її появи - найрізноманітніші. Можлива поява енантеми на м'якому піднебінні.

Тривалість захворювання зазвичай не менше 2-4 тижнів. Перші 2 тижні

відповідають розпалу хвороби, у цей час зберігаються температура, явища загальної інтоксикації (слабкість, нудота, біль голови, міалгія, артралгія). Властиві інфекційному мононуклеозу ускладнення розвиваються зазвичай на 2-3-му тижні, приблизно в ці ж терміни починається період реконвалесценції: знижується температура тіла, зменшуються явища інтоксикації, стають меншими за лімфатичні вузли, печінку, селезінку, поступово нормалізується гемограма. Але процес може затягуватися на 2-3 міс і навіть довше, в цьому випадку його розцінюють як затяжний.

Діти віком до 2 років захворювання частіше протікає безсимптомно. Чим молодша дитина, тим менш чітко вимальовується картина інфекційного мононуклеозу. У дорослих співвідношення клінічно виражених та безсимптомних форм 1:3 і навіть 1:10.

Атипові форми інфекційного мононуклеозу характеризуються відсутністю будь-якого провідного симптому захворювання (лихоманки, гепатоспленомегалії, лімфаденопатії, тонзиліту) або незвичайною вираженістю будь-яких симптомів (різко виражена генералізована лімфаденопатія, значне збільшення лимфоунотна, значне збільшення лімфоуно. .).

При стертому перебігу клінічні прояви бувають недостатньо чіткими, і саме вони зумовлюють найбільшу кількість діагностичних помилок (особливо у випадках, якщо хворому не зроблено навіть загальний аналіз крові).

Критеріями тяжкості є вираженість загальноінтоксикаційного синдрому, тривалість перебігу хвороби, наявність та характер ускладнень.

Про затяжну течію інфекційного мононуклеозу можна говорити, якщо гематологічні зміни та лімфаденопатія зберігаються до 6 міс.

Хронічні форми інфекційного мононуклеозу лише починають вивчатися. Тривале персистування EBV може бути зумовлене імунодефіцитом, у тому числі ВІЛ-інфекцією. До того ж не слід забувати про здатність EBV індукувати розвиток неопластичних процесів, аутоімунних захворювань. Тому у всіх випадках, коли у хворого тривало (6 міс і більше) після перенесеного інфекційного мононуклеозу зберігаються залишкові явища у вигляді вираженого астеновегетативного синдрому, диспепсичних явищ, субфебрилітету та ін. навіть при відсутності чіткої лімфаденопатії та гепатоспленомегалії, його необхідно піддати маркерів EBV1 а іноді й зробити гістологічні дослідженняпунктатів кісткового мозку, лімфатичних вузлів, печінки. Лише в цьому випадку можна буде з певним ступенем ймовірності говорити про те, чи є у хворого хронічний мононуклеоз або його наслідки, що зумовили розвиток якісного

та нового патологічного стану. Зважаючи на здатність EBV діяти як імунодепресант, не слід забувати і про можливість розвитку мікст-патології на тлі персистенції EBV. У цих випадках належить уточнити зв'язок окремих клінічних проявів з кожним етіологічних факторівпатології-мікст.

Ускладнення. Неускладнений інфекційний мононуклеоз протікає порівняно сприятливо та майже не дає летальних наслідків.

Однак, при приєднанні ускладнень, які бувають досить рідко, прогноз значно погіршується. Найчастіше страждають нервова система, м'яз серця, печінка, селезінка, виникають різного характеру гематологічні порушення. На основі їх у більшості випадків лежать аутоімунні реакції, дія імунних комплексів, інтоксикація, безпосередній вплив вірусу. Багато причин ще недостатньо вивчені.

Неврологічні ускладнення, що протікають зазвичай у вигляді асептичних менінгіту, енцефаліту, менінгоенцефаліту, частіше зустрічаються у дітей та осіб молодого віку.

Менінгіт розвивається у гострий період хвороби (кінець 1-2-го тижня хвороби). Хворі скаржаться на вперту головну біль, з'являються нудота, блювання, що не приносить полегшення, можуть виникати судоми, втрата свідомості, менінгеальні знаки. Клініка менінгіту може бути такою яскравою, що клінічні прояви самого інфекційного мононуклеозу відходять на другий план, їм не надається великого значеннядо одержання характерного аналізу крові. При дослідженні спинномозкової рідини виявляють лімфоцитарний плеоцитоз (помірний), іноді з наявністю мононуклеарів, цукор та білок зазвичай у нормі. Тривалість такого менінгіту – від кількох днів до кількох тижнів. Летальні наслідки можливі, але частіше процес закінчується повним одужанням.

Значно більшу небезпеку становить енцефаліт, що виникає на тлі інфекційного мононуклеозу. Локалізація процесу може бути різною (кора, мозок, довгастий мозок), що і обумовлює великий поліморфізм клінічних симптомів (хореоподібні рухи, паралічі, ураження дихального центру з порушенням дихання, коматозні стани). Явища енцефаліту можуть поєднуватися з поразкою спинного мозку, периферичних та черепньїс нервів, що збільшує діапазон клінічних проявів. Іноді у таких хворих розвиваються психічні порушення (психомоторне збудження, галюцинації, глибока депресія та ін.). Прогноз визначається локалізацією, поширеністю процесу, своєчасністю його розпізнавання та лікування. Але саме енцефаліт становить найбільшу небезпеку для життя хворого, оскільки він здатний швидко прогресувати. В цьому випадку, якщо з процес-

сом вдається швидко впоратися, залишкових явищ зазвичай немає.

При первинне інфікуванняможливі й інші ураження нервової системи типу синдрому Гійєна - Барре (висхідний гострий полірадикулоневрит з білково-клітинною дисоціацією у спинномозковій рідині), параліч Белла (параліч мімічних м'язів, зумовлений ураженням лицьового нерва), поперечний мієліт.

Гематологічні ускладнення, що виникають при інфекційному мононуклеозі, обумовлені головним чином аутоімунними реакціями. У поодиноких випадках захворювання може супроводжуватися лейкопенією, вираженою агранулоцитарною реакцією, тромбоцитопенією. Значна тромбоцитопенія може супроводжуватись кровоточивістю, тромбоцитопенічною пурпурою, у крові при цьому виявляються антитіла проти тромбоцитів. Геморагічний синдром іноді супроводжується крововиливом у сітківку. Можливий розвиток тяжкої аутоімунної анемії.

Тяжким ускладненням, що у більшості випадків призводить до смерті хворого, є розрив селезінки, яка у хворих на інфекційний мононуклеоз може збільшуватися в кілька разів. Причиною розриву може бути різкий рух хворого, груба пальпація. Зазвичай таке ускладнення виникає на 2-3 тижні хвороби, а іноді може бути першим проявом захворювання.

Збільшення печінки - один із найбільш постійних проявів інфекційного мононуклеозу. Ho у частини хворих воно супроводжується жовтяницею (нерізко вираженою або значною) та виразним підвищенням активності цитолітичних ферментів, що можна кваліфікувати як гепатит.

Часто при інфекційному мононуклеозі виявляють невелику глухість серцевих тонів, з'являється помірна тахікардія. Але у деяких хворих можуть виникати міокардит, перикардит, що підтверджується ЕКГ дослідженнями.

Перебіг захворювання, особливо у дітей, може ускладнитися різким набрякоммигдаликів та слизової оболонки глотки, що супроводжується розвитком обструкції дихальних шляхів. Причиною обструкції (найчастіше у маленьких дітей) буває і збільшення паратрахеальних лімфатичних вузлів, у цих випадках може знадобитися навіть хірургічне втручання.

В період реконвалесценції можливий розвиток інтерстиціального нефриту аутоімунного генезу.

Більш рідкісним ускладненням є поразка ендокринних залозз розвитком паротиту, opxuma, панкреатиту, mupeouguma.

Перебіг інфекційного мононуклеозу може ускладнитися приєднанням екзогенної або активації ендогенної інфекції.

Виходи. У 90-95% хворих при відсутності ускладнень захворювання -

ня закінчується одужанням. Наявність ускладнень (особливо гематологічних та пов'язаних із ураженням ЦНС) різко погіршує прогноз.

Особливий інтерес становить здатність вірусу до тривалого персистування після клінічного одужання. Роль персистенції EBV ще недостатньо вивчена.

Переконливо доведено дію EBV як онкогену. У хворих з лімфомою Беркітта та назофарингеальною карциномою у біоптатах виявляють геном EBV, у крові – високі титри антитіл до цього вірусу. EBNA постійно виявляють в ядрі клітин лімфоми Беркітта при біопсії. Можливо, особливостях взаємодії вірусу з організмом, враховуючи обмежене поширення цих захворювань, значне місце належить етнічним, генетичним чинникам. На користь цього свідчать дані про зв'язок деяких варіантів тяжкого перебігу інфекційного мононуклеозу з Х-хромосомою (синдром Дункана), при цьому частіше виникають важкі гематологічні та аутоімунні ускладнення, лімфоцитарна лімфома. EBV виявляють і за деяких інших злоякісних захворювань, які зустрічаються повсюдно.

В останні роки привертає до себе увагу клініцистів так званий синдром хронічної втоми, при якому часто в крові виявляють антитіла до EBV. Однак, враховуючи широке поширення інфекційного мононуклеозу та можливість тривалого персистування збудника в організмі, переконливий зв'язок цього синдрому з EBV-інфекцією ще не доведено.

Методи діагностики. Загальноклінічні методи дослідження. Найбільше діагностичне значення має загальний аналіз крові. Для інфекційного мононуклеозу характерні нормоцитоз або помірний лейкоцитоз (хоча в окремих випадках можливі як гіперлейкоцитоз, так і лейкопенія). Найбільш постійна ознака – абсолютний та відносний лімфоцитоз, збільшена кількість атипових мононуклеарів (віроцитів) у периферичній крові (від 10-15 % до 70-80 %). Для мононуклеозу характерною вважається тріада гематологічних змін: наявність атипових мононуклеарів (не менше 10 %), лімфомоноцитоз та збільшення числа паличкоядерних нейтрофілів. У перші дні хвороби типові зміни в гемограмі можуть бути відсутніми, але у більшості хворих вони визначаються досить чітко з кінця 1-го тижня хвороби, хоча в окремих випадках (особливо у осіб похилого віку) можуть і запізнюватися. Зміни в гемограмі, переважно у вигляді вираженого лімфоцитозу, можуть зберігатись тижні або навіть місяці після клінічного одужання. Чіткої кореляції між тяжкістю перебігу та вираженістю змін у лейкоцитограмі немає. Особливо чітко виражена мононуклеарна реакція на 2-му тижні хвороби, нормалізація гемограми

відстає зазвичай від клінічного одужання та настає на 4-5-му тижні хвороби. ШОЕ збільшено помірно. За відсутності відповідних ускладнень кількість еритроцитів та тромбоцитів залишається нормальною.

На висоті гарячкової реакції в сечі можуть з'являтися поодинокі еритроцити та сліди білка. З появою жовтяниці стає позитивною реакцію уробилін і жовчні пігменти.

За наявності менінгеального синдрому у спинномозковій рідині виявляють невисокий лімфомоноцитарний плеоцитоз.

Об `єм біохімічних дослідженьвизначається особливостями перебігу захворювання. Навіть за відсутності жовтяниці буває невелике (в 2-3 рази) підвищення активності АлАТ та AcATr а нерідко і ЛФ. При появі жовтяниці підвищується рівень білірубіну, значно збільшена активність ферментів цитолізу. Зазвичай переважає прямий білірубін, але при розвитку аутоімунної гемолітичної анемії можливе навіть переважання непрямого білірубіну, що має викликати тривогу у лікаря.

Специфічні методи діагностики. Серологічні методи застосовують найчастіше. Вони ґрунтуються на визначенні антитіл до антигенів вірусу (EA, MA, VCA, NA), самих антигенів або титрів гетерофільних антитіл.

Антитіла до EA виявляють у 80% хворих на інфекційний мононуклеоз, а також лімфомою Беркітта та носоглотковою карциномою. Вони з'являються через кілька тижнів після початку захворювання та зникають через кілька місяців після одужання. Ці антитіла є маркерами тяжкого перебігу інфекційного мононуклеозу. Антитіла до VCA з'являються рано (уже перші дні хвороби), але наростання титрів йде дуже повільно. При первинному інфікуванні виявляють антитіла класу IgM, які швидко (через 1-2 місяці) зникають. Антитіла класу IgG з'являються майже в ті ж терміни, але зберігаються довічно, тому не дозволяють судити про гостроту процесу. Антитіла до NA з'являються пізно (після 3-4 тижня), вже в період одужання, але зберігаються тривалий час. Довічне їхнє виявлення свідчить про персистенцію вірусу.

Виявлення гетерофільних антитіл, здатних аглютинувати еритроцити деяких тварин (биків, баранів, коней та ін.) також використовується для діагностики.

У 85-90% хворих ця реакція при інфекційному мононуклеозі буває позитивною навіть за відсутності чіткої клінічної симптоматики. Проте негативна реакція цей діагноз виключає; в оцінці результатів дослідження слід пам'ятати, що в дітей віком негативні реакції бувають частіше, ніж в дорослих, що пов'язані з недосконалістю імунної системи: чим молодша дитинатим нижче діагностичні можливості методу. Крім того, необхідно врахувати-

вати терміни постановки реакції, оскільки можлива пізня поява антитіл.

Найчастіше ставиться реакція Пауля-Буннелля-Давідсона, як антиген використовують еритроцити барана. При інфекційному мононуклеозі антитіла виявляють у високих титрах (до 1:1024). У здорових реакція також може бути позитивною, але титри не перевищують 1:16. Реакція проста в постановці, але не відрізняється високою специфічністю, вона може бути позитивною і при інших захворюваннях - краснусі, грипі, малярії, скарлатині та ін. Тому оцінюють її разом із клінічними проявами.

Існують різні варіанти серологічних реакцій щодо визначення титрів гетерофільних антитіл (реакції: Ловрика-Волнера, Томчика, Гоффа-Бауера та ін.).

Реакцію Гоффа-Бауера ставлять мікрометод (на склі). За чутливістю та специфічністю ця реакція перевершує інші методи.

Про гостроту процесу можна судити за наявністю в крові хворого відповідних антигенів: мембранний (MA) та капсидний (VCA) антигени – свідки давнього інфікування та латентної інфекції, тоді як ранній (EA) та ядерний (NA) антигени – показники гострої інфекції. З урахуванням того, що поява специфічних антитіл нерідко запізнюється, тим більше значення для ранньої діагностики набуває саме виявлення антигенів EBN.

Додаткові способи. При обстеженні хворих часто доводиться вдаватися до УЗД (допомагає уточнити розміри печінки та селезінки, інколи ж виявити лімфатичні вузли). різної локалізації), рентгенографії легень (особливо за ознаками обструкції дихальних шляхів). Доцільно робити ЕКГ у поступовій динаміці. При можливості виробляють імунологічні дослідження(Наявність ІЧ, аутоантитіл, активність Т-лімфоцитів та ін.). Іноді виникає необхідність у дослідженні пунктатів лімфатичних залоз, печінки та кісткового мозку (переважно при тривалому перебігу та в діагностично складних випадках).

Критерії діагнозу. Діагноз інфекційного мононуклеозу ґрунтується на наступних ознаках:

Біль у горлі (можлива ангіна);

Гарячка;

генералізована лімфаденопатія;

Збільшення печінки (можлива невелика жовтяниця з помірним підвищенням активності ферментів);

Спленомегалія (часто виражена в більшою мірою, Чим гепато-мегалія);

Характерні зміни в крові (наявність лімфоцитозу та атипових мононуклеарів більше 10%). Цю ознаку слід оцінювати особливо уважно, так як невелика кількість таких атипових клітин (до 10%) іноді виявляється і при інших інфекційних захворюваннях (грип, кір, вірусний гепатит A та ін), що може спричинити діагностичні помилки.

Результати серологічних досліджень допомагають верифікувати діагноз.

Диференціальний діагноз. Діагностика інфекційного монону-клеозу, особливо на догоспітальному етапі, Дуже недосконала. Захворювання часто йде під іншим діагнозом, хворих направляють до отоларинголога, гематолога, фтизіатра, хірурга, онколога. Проводять численні дослідження та нерідко невиправдані втручання (біопсія лімфатичних вузлів, пункція кісткового мозку, операції). Розбіжність діагнозів сягає 40-60%. В певній мірі це обумовлено як незнанням лікаря, так і недостатньою кваліфікацією лаборантів, від компетентності яких часто залежить своєчасне розпізнавання інфекційного мононуклеозу як у поліклініках, так і стаціонарах.

Різноманітність проявів інфекційного мононуклеозу, залучення в процес різних органів і систем розширюють круті захворювання, з якими доводиться проводити диференціальну діагностику: від звичайних ангін до великої кількостіінфекційних, онкологічних, гематологічних захворювань

1. Поразка мигдаликів як ангіни може спостерігатися при багатьох захворюваннях.

Бактеріальна ангіна (стрептококова, стафілококова) відрізняється:

Сильним болем у горлі, гіпертрофією мигдаликів без явищ фарингіту, характером нальотів (білуваті, легко знімаються), наявністю фолікулів, що нагноилися;

Збільшенням та хворобливістю лише підщелепних лімфатичних вузлів;

Відсутністю гепатолієнального синдрому;

Лейкоцитоз з нейтрофілозом, відсутністю мононуклеарної реакції. Іноді така ангіна нашаровується протягом інфекційного мононуклеозу, що ускладнює диференціальну діагностику.

Для дифтерії мигдаликів характерні такі ознаки:

Брудно-сірі нальоти, що нерідко виходять за межі мигдаликів, вони важко знімаються, оголюючи поверхню, що кровоточить;

Набряк слизових оболонок ротоглотки переважає гіперемію;

Збільшено лише підщелепні та шийні лімфатичні вузли;

Можливий набряк клітковини шиї;

Відсутній гепатолієнальний синдром;

Нерідко від перших днів виявляються ознаки міокардиту;

Нейтрофільний лейкоцитоз.

Відмінності ангіни Симановського-Венсана:

Помірний біль у горлі при різко виражених змінах на одній з мигдаликів;

Мигдалина збільшена, на поверхні - глибока кратероподібна виразка, покрита сіруватим вмістом;

Збільшено лише підщелепні лімфатичні вузли з ураженого боку;

Інтоксикація незначна;

Відсутня гепатоспленомегалія;

Немає мононуклеарної реакції у крові.

Гарячка, ангіна, висипання, характерні для скарлатини, можуть спостерігатися у такому поєднанні і при інфекційному мононуклеозі. Ho скарлатину відрізняють такі ознаки:

Дуже яскрава гіперемія слизової оболонки ротової порожнини («палаючий» зів), «малиновий» язик;

Поразку мигдаликів властиві всі риси стрептококової ангіни;

Шкіра обличчя яскраво гіперемована, з блідим носогубним трикутником;

Дрібноточковий висип з'являється вже в 1-у добу захворювання, найбільш рясна в пахвинних і пахвових западинах(скарлатиноподібна висипка може спостерігатися і при мононуклеозі, але вона не з'являється в перший день хвороби);

Відсутня генералізована лімфаденопатія, гепатоспленомегалія;

Нейтрофільний лейкоцитоз.

Лімфаденопатія, дрібноплямистий висип спостерігаються при краснусі. Ho на відміну від мононуклеозу при цьому захворюванні:

Збільшуються тільки шийні та потиличні лімфатичні вузли;

Відсутні явища гранульозного фарингіту та ангіни;

Висипання з'являється з перших днів хвороби;

Печінка та селезінка не збільшуються;

Інтоксикація зазвичай виражена нерезко;

Атипові мононуклеари відсутні.

2. Зі збільшенням периферичних лімфатичних вузлів, інтоксикацією, ангіною, лихоманкою, гепатолієнальним синдромом може протікати і листериоз. Диференціальна діагностика у разі буває досить складна. Враховують те, що:

Такі форми листериозу протікають за типом сепсису і завжди важко;

Такі форми супроводжуються гектичною лихоманкою, пітливістю;

Вирішальними у діагностиці можуть виявитися лише гемограма та виділення листерій.

З лихоманкою, збільшенням шийних, а іноді і пахвових лімфатичних вузлів, болем у горлі, збільшенням печінки та селезінки можуть протікати аденовірусні захворювання. Відмінність їх від інфекційного мононуклеозу:

Частим симптомом буває плівчастий, фолікулярний кон'юнктивіт (зазвичай односторонній);

Характерний риніт;

Часто приєднується кашель;

■-відсутня виражена мононуклеарна реакція.

Генералізована лімфаденопатія, лихоманка, гепатолієнальний синдром є ознаками і бруцельозу, і мононуклеозу. Ho для бруцельозу характерні:

Відсутність інтоксикації на фоні високої температури (тобто невідповідність ступеня токсикозу висоті та тривалості лихоманки);

Відсутність ангіни, фарингіту, мезаденіту;

Ураження суглобів (переважно великих) на кшталт артритів;

Пітливість;

Відсутність мононуклеарної реакції.

Гарячка, генералізована лімфаденопатія бувають при СНІДі. Але завжди слід пам'ятати, що мононуклеоз може супроводжувати захворювання, що протікають з імунодефіцитом. Тому при мононуклеозі хворого слід обстежити для виключення ВІЛ-інфекції. І навпаки, при СНІДі слід обстежити хворого на наявність EBV.

Туберкульоз лімфатичних вузлів з інфекційним мононуклеозом поєднує наявність лімфаденопатії з можливим збільшенняммезентеріальних та бронхопульмональних лімфатичних вузлів, лихоманка різного типу. Однак при туберкульозі:

■- відсутні фарингіт, ангіна, гепатолієнальний синдром;

Лихоманка частіше субфебрильна, але тривала та завзята;

Нерідко можна виявити характерні для туберкульозу зміни у легенях;

Мононуклеарна реакція відсутня;

Підвищена пітливість.

Мабуть, однією з найскладніших є диференціальна діагностика з гострою цитомегаловірусною інфекцією, для якої також характерні лихоманка, збільшення печінки та селезінки, до того ж обидва захворювання супроводжуються атиповим моноцитозом. Оскільки збудники обох захворювань мають загальні антигени, не всі серологічні реакціїпридатні для їхньої ідентифікації. При

проведення диференціального діагнозу слід враховувати, що для цитомегаловірусної інфекціїне характерна ангіна, менш виражена мононуклеарна реакція. Але нерідко уточнити діагноз дозволяє лише поставлена ​​в динаміці одна з реакцій гетерогемаглюти- нації, яка залишається негативною при ЦМВ-інфекції.

3. За наявності у хворого на жовтяницю інфекційний мононуклеоз може бути помилково прийнятий за ВГА, привертають до такої помилки і загальні для обох захворювань лихоманка, збільшення печінки та селезінки. Ho при ВГА:

Гарячка триває трохи більше 2 -5 днів;

Біль у горлі відсутній;

Немає місцевої та генералізованої лімфаденопатії;

Активність цитолітичних ферментів висока;

На тлі характерної для ВГА лейкопенії атипові мононуклеари виявляються рідко, при цьому їхня кількість не перевищує 10 % від загальної кількості лейкоцитів.

Хотілося б звернути увагу на те, що в цьому розділі диференціальної діагностикиосновна увага приділялася лише клінічним відмінностям та особливостям гемограми. Для того щоб диференціальна діагностика була проведена досить надійно та переконливо, обов'язково слід використовувати найбільш інформативні для кожного порівнянного захворювання специфічні методи обстеження з урахуванням клінічної формита періоду хвороби.

У ряді випадків виникає необхідність у проведенні диференціальної діагностики з такими захворюваннями, як лімфогранулематоз, лімфосаркома, гострий лімфолейкоз. При значній схожості інфекційного мононуклеозу та цих захворювань (збільшення лімфатичних вузлів, печінки та селезінки, інтоксикація) істотну допомогу надає гемограма. Румунські автори при цьому звертають увагу не тільки на велику кількість атипових мононуклеарів, що з'являються при мононуклеозі, але й характерний, як вони вважають, феномен відриву фрагмента ядра (деструктивна фрагментація), що виникає в моноцитах при проникненні EBV. При лімфолейкозі часто виникає нормохромна анемія, а загальна кількість лімфоцитів (з різким домінуванням зрілих форм) досягає 90-95%. Але дослідження пунктатів кісткового мозку вважається обов'язковим, якщо у лікаря виникає думка про лейкоз. При лімфогранулематозі відсутні зміни у ротоглотці (ангіна, фарингіт), а при дослідженні крові виявляється нейтрофільний лейкоцитоз.

При проведенні диференціальної діагностики слід пам'ятати про лікарську хворобу, токсоплазмоз, сепсис. Головне: для цих захворювань мононуклеарна реакція не є характерною.

Лікування. Госпіталізація хворих необов'язкова. Основні свідчення до госпіталізації: тяжкий перебіг, наявність або загроза виникне-

вання ускладнень, перебіг захворювання на тлі вираженої імунодепресії.

Призначають дієту №5а або №5 з урахуванням залучення до патологічний процеспечінки.

Специфічного лікування не розроблено. Досвід застосування противірусних препаратів (ацикловір, аденін, арабінозід, інтерферон, ДНК-аза) поки що не дозволяє зробити чіткий висновок щодо їх ефективності при мононуклеозі.

Антибіотики на вірус дії не роблять. Їх доцільно призначати лише за наявності бактеріальних ускладнень або при застосуванні глюкокортикостероїдів.

Препаратом вибору в цих випадках є пеніцилін у добовій дозі 6000000 - 9000000 ОД. Абсолютно протипоказаний ампіцилін, який посилює алергічні прояви, сприяє появі висипань (див. «Патогенез»), He слід призначати сульфаніламіди, левоміцетин, що пригнічують лейкопоез.

Глюкокортикостероїди – важливий компонент лікувальних заходів при інфекційному мононуклеозі. При тяжкому перебігухвороби призначають преднізолон у добовій дозі до 60 мг із поступовим зниженням дози з 2-го тижня. При призначенні глюкокортикостероїдів слід з огляду на можливість посилення імунодепресії та активації вторинної флори «прикрити» їх антибіотиками. Загальна тривалість курсу гормональної терапії до 10-14 днів. Глюкокортикостероїди абсолютно показані також при розвитку таких аутоімунних станів як гемолітична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, фаринготонзилярний набряк. Менш ефективними є глюкокортикостероїди при виникненні неврологічних ускладнень, але в окремих випадках вони мають виразну позитивну дію.

При легкій та середньотяжкій формі хвороби, що протікають без ускладнень, призначення глюкокортикостероїдів не показане, можна обмежитися такими десенсибілізуючими засобами, як тавегіл, діазолін.

Явища гранульозного фарингіту, мононуклеозної ангіни, фаринготонзилярного набряку можна полегшити, призначаючи хворим на гаряче питво, парові інгаляції, гарячі полоскання (настій ромашки, розчин фурациліну).

У разі ускладнень проводять заходи, відповідні характеру і тяжкості ускладнень.

При неускладненому мононуклеозі лікувальна тактикамає бути максимально щадною, тому що спостерігається схильність хворих до алергічних реакцій через великої кількостіауто- та гетерофільних антитіл.

Порядок виписки із стаціонару. Оскільки госпіталізація не є обов'язковою, терміни виписки визначаються станом пацієнта та його бажанням. Приступати до роботи (навчання) реконвалесцент може після нормалізації температури (але не раніше ніж через 3-5 днів) та стихання клінічних симптомів. Бажано на 2-3 місяці звільнити реконвалесцентів від занять фізкультурою, важкою фізичної роботи. Диспансеризація їх не передбачена, але з огляду на можливість затяжної течії бажано, щоб реконвалесцент хоча б раз на місяць звертався для контролю до дільничного лікаря до повного зникнення клінічних симптомів та нормалізації гематологічних показників. У окремих діагностично складних випадках може виникнути потреба у спостереженні гематолога.

При загостренні процесу бажана госпіталізація для поглибленого обстеження та лікування в умовах стаціонару.

Профілактика. Враховуючи невисоку контагіозність інфекційного мононуклеозу, обов'язкова ізоляція хворих, проведення профілактичних заходівв осередку не передбачено. Можливість передачі захворювання з донорською кров'ю дозволяє ставити питання про ретельніше обстеження донорів для виявлення серед них інфікованих EBV.

Роботи зі створення вакцин проти EBV в даний час - на стадії розробки різних типів їх (поліпептидна, з геному EBV) та вивчення. Очевидно, вони знайдуть своє застосування у регіонах, де поширені злоякісні форми, викликані EBV1 і навіть у молодіжних колективах (студенти, військовослужбовці термінової служби).

(інакше званий доброякісним лімфобластозом, хворобою Філатова) являє собою гостру вірусну інфекцію, що характеризується переважним ураженням ротоглотки та лімфовузлів, селезінки та печінки. Специфічною ознакоюзахворювання є поява у крові характерних клітин – атипових мононуклеарів. Збудником інфекційного мононуклеозу є вірус Епштейна-Барр, що відноситься до сімейства герпесвірусів. Його передача від хворого здійснюється аерозольним шляхом. Типовими симптомами інфекційного мононуклеозу є загальноінфекційні явища, ангіна, поліаденопатія, гепатоспленомегалія; можливі плямисто-папульозні висипання на різних ділянкахшкіри.

Ускладнення

Ускладнення інфекційного мононуклеозу переважно пов'язані з розвитком вторинної інфекції, що приєдналася (стафілококові та стрептококові ураження). Може виникнути менінгоенцефаліт, обструкція верхніх дихальних шляхів гіпертрофованими мигдаликами. У дітей може відзначатись тяжкий гепатит, іноді (рідко) формується інтерстиціальна двостороння інфільтрація легень. Також до рідкісним ускладненнямвідносять тромбоцитопенію, перерозтяжка лієнальної капсули може спровокувати розрив селезінки.

Діагностика

Неспецифічна Лабораторна діагностикавключає ретельне дослідження клітинного складу крові. Загальний аналіз крові показує помірний лейкоцитоз з переважанням лімфоцитів та моноцитів та відносною нейтропенією, зсув лейкоцитарної формули вліво. У крові з'являються великі клітини різноманітної форми із широкою базофільною цитоплазмою – атипові мононуклеари. Для діагностики мононуклеозу значимо збільшення вмісту цих клітин у крові до 10-12%, часто їх кількість перевищує 80% всіх елементів білої крові. При дослідженні крові в перші дні мононуклеари можуть бути відсутніми, що, однак, не виключає діагноз. Іноді формування цих клітин може тривати 2-3 тижні. Картина крові зазвичай поступово приходить у норму в період реконвалесценції, при цьому атипові мононуклеари нерідко зберігаються.

Специфічна вірусологічна діагностика не застосовується через трудомісткість і нераціональність, хоча можна виділити вірус у змиві з ротоглотки і ідентифікувати його ДНК за допомогою ПЛР. Існують серологічні методидіагностики: виявляються антитіла до антигенів VCA вірусу Епштейна-Барр. Сироваткові імуноглобуліни типу М нерідко визначаються ще в період інкубації, а в розпал захворювання відзначаються у всіх хворих та зникають не раніше 2-3 днів після одужання. Виявлення цих антитіл є достатнім діагностичним критеріємінфекційного мононуклеозу. Після перенесення інфекції у крові присутні специфічні імуноглобуліни G, що зберігаються довічно.

Хворі на інфекційний мононуклеоз (або особи з підозрою на цю інфекцію) піддаються триразовому (вперше - у період гострої інфекції, та з інтервалом у три місяці – ще двічі) серологічному дослідженню на предмет виявлення ВІЛ-інфекції, оскільки при ній також може відзначатися наявність мононуклеарів у крові. Для диференціальної діагностики ангіни при інфекційному мононуклеозі від ангін іншої етіології необхідна консультація отоларинголога та проведення фарингоскопії.

Лікування інфекційного мононуклеозу

Інфекційний мононуклеоз легкої та середньотяжкої течії лікується амбулаторно, постільний режим рекомендований у разі вираженої інтоксикації, важкої лихоманки. При ознаках порушення функції печінки, що мають місце, призначається дієта №5 за Певзнером.

Етіотропне лікування в даний час відсутнє, комплекс показаних заходів включає дезінтоксикаційну, десенсибілізаційну, загальнозміцнювальну терапію та симптоматичні засоби залежно від наявної клініки. Тяжкий гіпертоксичний перебіг, загроза асфіксії при перетисканні гортані гіперплазованими мигдаликами є показанням до короткочасного призначення преднізолону.

Антибіотикотерапія призначається при некротизуючих процесах у зіві з метою придушення місцевої бактеріальної флорита профілактики вторинних бактеріальних інфекцій, а також у разі наявних ускладнень (вторинні пневмонії та ін.). Як препарати вибору призначають пеніциліни, ампіцилін та оксацилін, антибіотики тетрациклінового ряду. Сульфаніламідні препарати та хлорамфенікол протипоказані через побічний пригнічуючий вплив на кровотворну систему. Розрив селезінки є показанням до екстреної спленектомії.

Прогноз та профілактика

Неускладнений інфекційний мононуклеоз має сприятливий прогноз, небезпечні ускладнення, здатні його значно посилити, у своїй захворюванні виникають досить рідко. Решткові явища в крові, що мають місце, є приводом до диспансерному спостереженнюпротягом 6-12 місяців.

Профілактичні заходи, спрямовані на зниження захворюваності на інфекційний мононуклеоз, подібні до таких при гострих респіраторних інфекційних захворюваннях, індивідуальні заходи неспецифічної профілактики полягають у підвищенні імунітету, як за допомогою загальних оздоровчих заходів, так і із застосуванням м'яких імунорегуляторів та адаптогенів. Специфічної профілактики (вакцинації) для мононуклеозу не розроблено. Заходи екстреної профілактикизастосовуються по відношенню до дітей, які спілкувалися з хворим, полягають у призначенні специфічного імуноглобуліну. В осередку захворювання проводиться ретельна вологе прибирання, особисті речі зазнають дезінфекції.

Патогенез захворювання пов'язаний із впровадженням вірусу в В-лімфоцити з подальшою їх проліферацією, гіперплазією лімфоїдної та ретикулярної тканини.

Клінічними проявами хвороби є: підвищення температури тіла, інтоксикація, ангіна, збільшення лімфатичних вузлів переважно шийної групи, гепато- та спленомегалія.
Рідкісними, але важкими ускладненнями інфекційного мононуклеозу є розрив селезінки та неврологічна симптоматика.

Діагностується інфекційний мононуклеоз на підставі клінічних симптомів, змін у клінічному аналізі крові та виявленні специфічних антитіл у крові.

Лікування захворювання симптоматичне.

• ЕпідеміологіяДжерелом вірусу є хворі з клінічно вираженими чи стертими формами хвороби, і навіть здорові вірусоносії. Від хворих вірус виділяється в інкубаційному періоді, весь період клінічних проявів та з 4-го по 24-й тиждень у періоді реконвалесценції.
  Механізм передачі інфекції аерозольний. Шлях передачі – повітряно-краплинний. Реалізується за безпосереднього контакту (при поцілунку, через руки, іграшки та предмети побуту). Можливий статевий та трансплацентарний шляхи передачі.

  Природна сприйнятливість вірусу інфекційного мононуклеозу висока.
  Поширене захворювання повсюдно.
  Більшість хворих - діти, підлітки, молоді люди віком від 14 до 29 років. Найчастіше хворіють обличчя чоловічої статі. При зараженні ранньому дитячому віці первинна інфекція протікає як респіраторного захворювання, у старшому віці – безсимптомно. До 30-35 років більшість людей у ​​крові виявляють антитіла до вірусу інфекційного мононуклеозу, тому клінічно виражені форми серед дорослих зустрічаються рідко.
  Захворюваність спорадична протягом усього року з двома помірно вираженими підйомами навесні та восени.

• КласифікаціяЗагальноприйнятої класифікації немає. За ступенем тяжкості розрізняють інфекційний мононуклеоз:
  • Легкого ступеня важкості.
  • Середній ступінь тяжкості.
  • Тяжка течія.

• Код МКЛ 10В27 – Інфекційний мононуклеоз.

Лікування

• Ціль лікування
  • Полегшення симптомів захворювання.
  • Профілактика бактеріальних ускладнень.

• Клінічні свідчення до госпіталізації
  • Виражена інтоксикація.
  • Висока лихоманка (понад 39,5 °С).
  • Загроза асфіксії.
  • Розвиток ускладнень.

• Методи лікування
  • Немедикаментозні методилікування
    • Режим Постільний режим дотримується при вираженій інтоксикації.
    • Дієта. При проявах гепатиту призначається стіл №5.
  • Медикаментозні методи лікуванняТерапія патогенетична та симптоматична.
    • Місцеве полоскання ротоглотки розчином фурациліну, питної соди, ромашки, шавлії.
    • Десенсибілізуючі засоби.
      • Мебгідролін (діазолін) по 1 драже 3 рази на добу; або
      • Клемастин (тавегіл) внутрішньо дорослим та дітям старше 12 років по 1 таб або по 10 мл сиропу вранці та ввечері, дітям у віці 6-12 років по ½ таб або по 5-10 мл сиропу перед сніданком та на ніч, у сиропі дітям від 3 до 6 років по 5 мл, від 1 до 3 років по 2-2,5 мл перед сніданком і на ніч; або

Інфекційний мононуклеоз ділять за типом, тяжкістю та течією. До типових відносять випадки захворювання, що супроводжуються основними симптомами (збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, ангіна, лімфомоноцитоз та/або атипові мононуклеари в аналізі крові). До атипових відносять стерті, безсимптомні та вісцеральні форми хвороби. Типові форми діляться за тяжкістю на легкі, середньоважкі та важкі. Показниками тяжкості є вираженість інтоксикації, ступінь збільшення лімфатичних вузлів, печінки та селезінки, ураження рото- та носоглотки, кількість атипових мононуклеарів у периферичній крові. Вісцеральна форма завжди розцінюється як важка. Перебіг інфекційного мононуклеозу може бути гострим, затяжним, хронічним, гладким (без ускладнень), з ускладненнями (енцефаліт, міокардит, нейтропенія, тромбоцитопенія, апластична анемія, розрив селезінки).

Схема обстеження хворого на інфекційний мононуклеоз.

При збиранні анамнезу необхідно з'ясувати джерело зараження. З цією метою необхідно з'ясувати, чи не знаходилася дитина в контакті з хворими на інфекційний мононуклеоз або «носії» вірусу Епштейна – Барр, ЦМВ або ВГЧ-6 типу. Чи не проводилися якісь парентеральні маніпуляції, якщо проводилися, то які, коли й у зв'язку із чим? Чи не страждає дитина на будь-яке соматичне захворювання (особливо, що супроводжується станом імуносупресії).

Необхідно звернути увагу на вираженість та строки появи збільшення лімфовузлів, утруднення носового дихання, лихоманки, симптомів інтоксикації, ураження ротоглотки, збільшення розмірів печінки та селезінки, висипання на шкірі.

При огляді хворого необхідно звернути увагу на загальний стан та самопочуття хворого, температуру тіла, масу тіла та її відповідність віковій нормі, забарвлення шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок, стан лімфатичних вузлів, підшкірно-жирової клітковини, ротоглотки.

Виявити зміни з боку травної, серцево-судинної системи, органів дихання, печінки, селезінки, нирок. Визначити характер випорожнень, сечовипускання. Провести обстеження стану центральної нервової системи.

При спостереженні за хворим у динаміці захворювання слід оцінити тяжкість хвороби, зважаючи на ступінь підвищення температури, вираженість та тривалість симптомів інтоксикації, збільшення лімфовузлів, печінки, селезінки, ураження ротоглотки, висипання на шкірі, кількість атипових мононуклеарів у периферичній крові, зміни в крові (підвищення рівня АЛТ та АСТ).

При обґрунтуванні діагнозу необхідно враховувати результати лабораторних та інструментальних досліджень: обстеження крові, сечі та слини в ПЛР на наявність ДНК ЕБВ, ДНК ЦМВ, ДНК ВГЧ-6 типу (якісного та кількісного) та/або їх АГ у лімфоцитах крові у РІФ з моноклональними АТ , серологічного обстеження на наявність АТ класу IgM та IgG (якісного та кількісного) до антигенів ЕБВ (EBNA, VCA, EA), ЦМВ та ВГЧ-6 типу, біохімічного аналізу крові (АЛТ, АСТ, ЛДГ, АСЛ-О, білок, білкові фракції, сечовина), серологічного обстеження на ВІЛ, гепатити В та С, G та ТТV, бактеріологічного дослідження мікрофлори ротоглотки, ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, загальні аналізикрові та сечі.

Визначити у дитини наявність ускладнень та супутніх захворювань.

Перевірте самопідготовку, відповідаючи на питання тестового контролю та ситуаційних завдань:

1. Які віруси є збудниками інфекційного мононуклеозу:

а) вірус простого герпесу

б) цитомегаловірус

в) вірус вірицелла-зостер

г) вірус Епштейна-Барр

д) аденовірус

е) вірус герпесу людини 6 типу?

2. До якого сімейства належать збудники інфекційного мононуклеозу:

а) пікорнавірусів

б) герпетичних вірусів

в) параміксовірусів?

3. Віруси герпесу є:

4. Вірус Епштейна-Барр має такі антигени:

а) поверхневий S-антиген, серцевинний С-антиген

б) соматичний О-антиген, капсульний К-антиген, джгутиковий Н-антиген

в) Х-антиген, Y-антиген, R-антиген

г) надранні антигени – IE (immediate early), ранні антигени – ЕА (early), пізні антигени – LA (late).

д) вірусний капсидний антиген (VCA), ядерний антиген (EBNA), ранній антиген (EA), мембранний антиген (MA).

5. Цитомегаловірус характеризується:

а) швидкою реплікацією

б) повільною реплікацією

в) має надранні антигени - IE (immediate early), ранні антигени - ЕА (early), пізні антигени - LA (late)

г) має широкий тканинний тропізм

д) вражає лише слинні залози

е) при ІМ вражає Т-лімфоцити

ж) при ІМ уражає В-лімфоцити.

6. Вірус Епштейна-Барр викликає:

а) інфекційний мононуклеоз

б) саркоїдоз

в) лімфому Беркітта

г) синдром Діджорджі

д) назофарингеальну карциному

е) муковісцидоз

ж) волохату лейкоплакію язика

з) синдром Дункана.

7) З цитомегаловірусом пов'язують:

а) сепсис

б) перинатальну інфекцію

в) інфекційний мононуклеоз

г) паротит

д) ускладнення трансплантації органів та тканин

е) ретиніт

ж) пневмонію

з) гепатит

і) енцефаліт.

8) З вірусом герпесу людини 6 типу (ВГЧ-6 типу) пов'язують:

а) оперізувальний герпес

б) раптову екзантему у дітей

в) інфекційний мононуклеоз

г) герпес labialis

д) лімфоми

е) гепатит

ж) енцефаліт

з) психози.

9. Герпес - вірусами IV, V та VI типів інфіковано:

а) 5-7% населення земної кулі

б) 10-20% населення земної кулі

в) 50% населення земної кулі

г) 80-100% населення земної кулі.

10. Найбільша поширеність ЕБВ, ЦМВ та ВГЧ-6 типу спостерігається:

а) у розвинених країнах

б) у країнах, що розвиваються

в) у соціально неблагополучних сім'ях.

11. Передача ЕБВ, ЦМВ та ВГЧ-6 типу може відбуватися:

а) повітряно-краплинним шляхом

б) повітряно-пиловим шляхом

в) контактно-побутовим шляхом

г) статевим шляхом

д) гемотрансфузійним шляхом

е) за допомогою вертикальної передачі

ж) через грудне молоко.

12. Інкубаційний період ІМ становить:

б) 5-7 днів

в) 15 днів – 2 місяці

г) 9 – 12 місяців.

13. В основі патогенезу інфекційного мононуклеозу лежить:

а) лімфопроліферативний процес

б) ураження вірусами епітелію ШКТ

в) розсіяні вогнища демієлінізації в головному та спинному

г) атрофія мотонейронів передніх рогів спинного мозку

д) ураження вірусами епітелію верхніх дихальних шляхів.

14. Основний симптомокомплекс інфекційного мононуклеозу включає:

а) лихоманку

б) лімфаденопатію

в) синдром хронічної втоми

г) ураження ротоглотки

д) периферичні парези

е) гепатоспленомегалію

ж) атрофії м'язів

з) лімфомоноцитоз та/або поява атипових мононуклеарів у периферичній крові.

15. Крім основного симптомокомплексу при інфекційному мононуклеозі можуть відзначатися:

а) екзантема

б) енцефаліт

в) закладеність носа та хропіння дихання

д) тиреоїдит

е) одутлість обличчя

ж) енкопрез

з) пастозність повік

і) катаральні прояви з боку верхніх дихальних

к) переміжна кульгавість

л) гастроінтестинальні розлади.

16. Найбільш типовим для інфекційного мононуклеозу є збільшення наступних груп лімфовузлів:

а) задньошийних

б) пахвових

в) кубітальних

г) пахвинних.

17. Нагноєння лімфатичних вузлів при інфекційному мононуклеозі трапляється:

а) у 80-90% випадків

б) не буває

в) у 20-30% випадків

г) у 5-10% випадків.

18. Поразка ротоглотки у дітей при інфекційному мононуклеозі має:

а) вірусну етіологію

б) вірусно-бактеріальну етіологію

в) бактеріальну етіологію

г) грибкову етіологію.

19. Утруднення носового дихання при інфекційному мононуклеозі пов'язане з:

а) рясним слизовим відокремлюваним з носа

б) збільшенням носоглоткової мигдалики

в) гайморит.

20. Для інфекційного мононуклеозу характерні:

а) лейкоцитоз

б) нейтрофілоз

в) тромбоцитопенія

г) прискорення ШОЕ

д) лімфомоноцитоз

е) поява атипових мононуклеарів

ж) анемія

з) підвищення активності трансаміназ

і) підвищення активності лужної фосфатази.

21. Серед атипових форм інфекційного мононуклеозу виділяють:

а) стерту

б) субклінічну

в) вісцеральну

г) фульмінантну.

22. Для діагностики інфекційного мононуклеозу використовуються наступні реакції з гетерофільними антитілами:

а) Хорнера

б) Пауля-Бунеля-Давідсона

в) Бєльського-Філатова-Копліка

г) Томчика

д) Уотерхауса-Фредеріксена

е) Гофф-Бауера.

23. Проба на гетерофільні антитіла може бути позитивною при:

а) ЕБВ-етіології ІМ

б) ЦМВ-етіології ІМ

в) ВГЧ-6 – етіології ІМ

г) ЕБВ + ЦМВ-етіології ІМ

д) ЕБВ + ВГЧ-6 – етіології ІМ

е) ЦМВ + ВГЧ-6 – етіології ІМ

ж) ЕБВ + ЦМВ + ВГЧ-6 - етіології ІМ.

24. Епштейна - Бар вірусну етіологію інфекційного мононуклеозу підтверджує виявлення в крові:

а) anti-EBNA Ig M

б) anti TOXO Ig M

в) anti-EA EBV Ig G

г) anti-EA EBV Ig М

д) anti HBc Ig M

е) ДНК EBV у крові, слині, сечі

ж) anti-VCA EBV Ig G

з) anti- VCA EBV Ig М.

25. ЦМВ-етіологію ІМ підтверджує виявлення:

а) ДНК ЦМВ у крові та/або АГ ЦМВ у лімфоцитах крові

б) anti HBc Ig M

в) anti-СМV Ig G

г) anti-СМV Ig М

д) anti-СМV Ig А

е) ДНК ЦМВ у слині, сечі

ж) anti-НАV Ig М.

26. HHV-6 – вірусну етіологію інфекційного мононуклеозу підтверджує виявлення у крові:

а) anti-HAV IgM

б) ДНК HHV-6 у крові, слині, сечі

в) anti-CMV IgG

д) anti-HHV-6 IgM.

27. ЇМ необхідно диференціювати з:

а) аденовірусною інфекцією

б) субтоксичною дифтерією ротоглотки

в) токсоплазмоз

г) Лістеріоз

д) локалізованою формою дифтерії ротоглотки

е) дифтерією дихальних шляхів

ж) токсичною дифтерією ротоглотки

з) хламідійною, мікоплазмовою інфекцією

і) гемобластозами

к) кандидозом ротоглотки

л) паротитною інфекцією.

28. Ускладненнями інфекційного мононуклеозу бувають:

а) енцефаліт

б) парез лицевого нерва

в) бактеріальне ураження ротоглотки

г) остеомієліт

д) розрив селезінки

е) імунні: анемія, тромбоцитопенія, нейтропенія

ж) зупинка дихання

з) міокардит.

29. Для етіологічного лікування ІМ використовують:

а) фторхінолони

б) препарати рекомбінантного інтерферону – альфа

в) інгібітори протеолізу

г) індуктори інтерферону

д) внутрішньовенні імуноглобуліни

е) ганцикловір

ж) ацикловір

30. Хворому на інфекційний мононуклеоз, у зв'язку з різко вираженою скрутою носового дихання, доцільно призначити:

а) оксигенотерапію

б) антибіотики курсом на 5-7 днів

в) Преднізолон коротким курсом.

Перевірте правильність відповідей:

1- б, г, е; 2- б ; 3 - б; 4 - д; 5- б,в,г,е; 6 - а,в,д,ж,з;

7 - б, в, д, е, ж, з, і; 8 - б,в,д,е,ж,з; 9 - г; 10 - б,в;

11 - а, в, г, д, е, ж; 12 - в; 13 - а; 14 - а,б,г,е,з; 15 - а,в,е,з,і,л;

16 - а; 17 - б; 18 - а; 19 - б; 20 - а, г, д, е, з; 21 - а Б В; 22 - б, г, е;

23 - а, г, д, ж; 24 - а,в,г,е,ж,з; 25 - а де; 26 - б, д;

27 - а, б, г, ж, з, і, до; 28) - а,в,д,е,ж,з; 29 - б, г, д, ж; 30 - в.

Сума еталонних відповідей – 99

Розрахунок оцінки відповіді студента:

А (сума правильних відповідей)

К (коефіцієнт засвоєння) = --------------

Б (сума еталонних відповідей)

При К нижче 0,7 оцінка незадовільно

- “ - = 0,7-0,79 - задовільно

- " - = 0,8-0,89 - добре

- “ - = 0,9-1,0 – відмінно

Дайте відповідь на запитання завдань

I. Дитина 6 міс., захворіла гостро з підвищення температури тіла до фебрильних цифр, відзначалися явища риніту та кашель. На четвертий день хвороби з'явилася одутлість обличчя, пастозність повік, дихання, що хропе. До кінця тижня з'явилася ангіна та плямисто-папульозний висип без етапності висипів та переважних місць локалізації.

У периферичній крові відзначалося підвищення рівня паличкоядерних та сегментоядерних нейтрофілів на першому тижні хвороби, лімфомоноцитоз та атипові мононуклеари на другому тижні хвороби. Реакції Пауля-Бунеля-Давідсона та Гофф-Бауера позитивні. У крові, сечі, слині дитини виявляється ДНК ЕВV, у крові та слині – ДНК ННV-6 типу.

3. Які додаткові дослідження слід провести на підтвердження діагнозу?

4. Консультації яких фахівців знадобляться для визначення обсягу додаткових досліджень та уточнення тактики лікування?

6. Які особливості даного захворюванняу дітей раннього віку

ІІ. Дитина 8 років, яка страждає на гемофілію, отримала травму вуздечки язика, яка супроводжувалася тривалою кровотечею. З гемостатичною метою у стаціонарі було проведено переливання свіжозамороженої плазми. На тлі проведеної терапії кровотеча була зупинена, стан нормалізувався і хворий був виписаний додому

Через 1 місяць після виписки зі стаціонару стан дитини погіршився. Відбулося поступове підвищення температури тіла, з'явилися жовтяничність шкіри та склер, біль у горлі при ковтанні, збільшилися периферичні лімфовузли, а також печінка та селезінка, потемніла сеча та знебарвився кал. Відзначалися головні болі, анорексія, біль у животі, почуття слабкості та нездужання. Слизова оболонка ротоглотки була помірковано гіперемована, набрякла, піднебінні мигдалики збільшилися, на них відзначалися накладення.

Під час обстеження в периферичній крові було виявлено атипові мононуклеари, у біохімічному аналізі крові – підвищення рівня кон'югованого білірубіну, активності лужної фосфатази, АлАТ, АсАТ. У сироватці крові виявлено anti-СМV IgM, anti-СМV IgA, високий рівень anti-СМV IgG.

1. Вказати можливий клінічний діагноз.

2. На підставі яких клінічних симптомів можна поставити цей діагноз?

5. З якими захворюваннями потрібно проводити диференціальний діагноз?

ІІІ. Дитина 6 років, захворіла гостро з підвищення температури до 37,7ºC, яка зберігалася в останні дні на рівні 38-38,5ºC. На п'ятий день хвороби відмічено збільшення шийних лімфовузлів. На десятий день хвороби – накладення на мигдаликах. На одинадцятий день хвороби дитину госпіталізовано.

При надходженні стан середньої тяжкості, температура 37,9 º C, скарги на біль у горлі при ковтанні. Шкіра бліда, чиста. Пальпуються переднє - і задній лімфовузли, збільшені до 2 см, рухливі, помірно болючі. Пахвові, пахвинні до 1 см, еластичні, рухливі, безболісні. Носове дихання помірно утруднене, що відокремлюється з носових ходів немає. У легенях везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, гучні. Зів яскраво гіперемований, набряковий, визначається гіпертрофія лівого бічного стовпа задньої стінки глотки і жовті накладання на ньому. Мигдалики збільшені до ІІ ступеня, гіперемовані, без накладень. Живіт м'який, безболісний. Печінка виступає нижче краю реберної дуги на 3 см, селезінка-на 2 см.

В аналізі крові на одинадцятий день хвороби НВ-103 г/л, ер. 3,5·10 12/л, Л-9,4·10 9/л, е-1, n-3, з 17, л 39 м-12, тромб. 105·10 9/л, пл.кл -4, ШОЕ-20 мм/год, атипові мононуклеари-24%.

Проба Пауля-Бунеля на 13-й день хвороби – негативна.

У ПЛР виявлено ДНК ЕБВ у крові та слині та ДНК ЦМВ у крові, слині та сечі.

В ІФА - аnti-VCA EBV Ig М; аnti-VCA EBV Ig G; аnti-EA EBV Ig M; аnti-EA EBV Ig G; аnti-CMV Ig M; аnti-CMV Ig G .

1. Вказати можливий клінічний діагноз.

2. На підставі яких клінічних симптомів можна поставити цей діагноз?

3. Які дослідження слід провести на підтвердження діагнозу?

4. Консультації яких фахівців знадобляться для визначення обсягу додаткових досліджень та уточнення тактики лікування?

5. З якими захворюваннями потрібно проводити диференціальний діагноз?

ТЕСТ-ЗАДАЧА.

Хлопчик 5 років захворів на гостро з підвищення температури до фебрильних цифр. Хвороба супроводжувалася різко вираженими симптомами інтоксикації: слабкість, млявість, адинамія, спостерігалося повторне блювання. Дитина була доставлена ​​до стаціонару на 5-й день хвороби.

Мама відзначала у дитини закладеність носа, яка посилилася до кінця першого тижня хвороби, з'явився гугнявий відтінок голосу, уві сні дихання, що хропе. При надходженні - стан важкий, фебрильно лихоманить. Хлопчик мляв, адинамічний. Шкіра бліда. Лімфатичні вузли – різко збільшені, конгломерати шийних лімфовузлів змінювали конфігурацію шиї. Дихання через ніс повністю не було, здійснювалося через рот, було «хропучим», обличчя одутле, повіки пастозні. Виявлялися зміни серцево-судинної системи: тахікардія, підвищення артеріального тиску, приглушення тонів серця. Слизова оболонка ротоглотки гіперемована, піднебінні мигдалики стикалися по середньої лінії, них –суцільні плівчасті накладання. Печінка +5 +5 +в/3, селезінка +5 з-під краю реберної дуги. Печінка та селезінка були чутливі при пальпації, відзначалися біль у животі. На 6-й день хвороби відмічені прояви геморагічного синдрому: петехії на слизовій оболонці порожнини рота та ротоглотки, петехіальний висип на тулуб, носові кровотечі. Температура тіла сягала 41,2 ºС. На 7-й день хвороби з'явилася жовтяничність шкіри та склер, потемніла сеча, знебарвився кал.

У периферичній крові виявляли 52% атипових мононуклеарів. У біохімічному аналізі крові – підвищення активності АлАТ до 483 Од/л та АсАТ до 467 Од/л. Реакція Пауля-Бунеля-Давідсона – позитивна. У сироватці крові виявлені anti-EBV EA IgM, anti-EA EBV Ig G, anti-VCA EBV Ig М; аnti- VCA EBV Ig G.

ДНК EBV виявлена ​​у крові, слині, сечі.

Дайте відповідь на поставлені питання:

Поставте розгорнутий клінічний діагноз.

На підставі яких клінічних симптомів та результатів лабораторних дослідженьбув поставлений клінічний діагноз?

Назвіть можливе джерело та шлях зараження.

На підставі яких даних можна будувати висновки про терміни інфікування?

Які провідні симптоми визначали тяжкість захворювання?

Які ще патологічні стани, крім виявлених у даної дитини, чи характерні для вісцеральної форми інфекційного мононуклеозу?

Чи є характерним для даного захворювання ураження печінки?

Яка дія герпетичних вірусів IV, V та VI типів на імунну систему?

З чим пов'язаний позитивний результат реакції Пауля-Бунеля-Давідсона у пацієнта?

Які реакції з гетерофільними антитілами використовують для діагностики інфекційного мононуклеозу?

Який прогноз захворювання у цієї дитини?

Які етіотропні засоби можуть бути використані в даному випадку?

Які методи специфічної профілактики Епштейн-Барр віруснийінфекції чи існують в даний час?

Еталони відповідей до тест-задачі

1. Інфекційний мононуклеоз Епштейна-Бар вірусної етіології. Типовий. Тяжка форма.

2. Виражені симптоми інтоксикації, лихоманка, прояви лімфопроліферативного синдрому: значне збільшення лімфовузлів, печінки та селезінки, ураження ротоглотки, поява геморагічного синдрому, жовтяниці. В аналізі крові – поява атипових мононуклеарів (52%), виявлення у сироватці крові anti-EBV EA IgM, anti-EA EBV Ig G, anti-VCA EBV Ig М; аnti- VCA EBV Ig G. Виявлення ДНК EBV у крові, слині, сечі, позитивний результат реакції Пауля-Бунеля-Давідсона, підвищення активності гепатоцелюлярних (АлАТ, АсАТ).

3. Джерелом інфікування може бути хворий на інфекційний мононуклеоз або носій вірусу Епштейна-Барр.

4. В даному випадку можна думати про те, що інфікування відбулося не раніше 1 місяця тому.

5. Симптоми інтоксикації, лихоманка, лімфоаденопатія, ураження ротоглотки, гепатоспленомегалія, геморагічний синдром, жовтяниця, поява 52% атипових мононуклеарів у периферичній крові.

6. Поразка центральної нервової системи, нирок, надниркових залоз, інших життєво важливих органів. Вісцеральна форма інфекційного мононуклеозу нерідко закінчується летально.

7. Так. В даний час переконливо доведено, що вірус Епштейна-Барр є безперечним гепатотропним патогеном.

8. Інфекційний мононуклеоз можна розглядати як захворювання імунної системи за рахунок реплікації вірусів у В- та Т-лімфоцитах та можливого формування імунодефіцитного стану. Вірус міститься та репродукується у В-лімфоцитах.

9. Позитивний результат реакції Пауля-Бунеля-Давідсона у даного пацієнта пов'язаний із виробленням гетерофільних антитіл класу IgM до антигену ЕВV, які аглютинують еритроцити барана.

10. Реакція Томчика – реакція аглютинації трипсинізованих бичачих еритроцитів сироваткою хворого, обробленої екстрактом нирок морської свинки. Реакція Гофф – Бауера – реакція аглютинації кінських еритроцитів із сироваткою хворого на склі.

11. Тяжка форма інфекційного мононуклеозу в переважній більшості випадків закінчується одужанням.

12. Препарати рекомбінантного інтерферону альфа: «Віферон» у свічках, «Грипферон» інтраназально, індуктори інтерферону (у тому числі «Циклоферон»), інгібітори реплікації вірусної ДНК: ацикловір, внутрішньовенні імуноглобаміни , «Іммобіо», «Пентаглобін» та ін.).

13. Методи специфічної профілактики Епштейн-Барр вірусної інфекції нині ще розроблено.

МОНОНУКЛЕОЗ ІНФЕКЦІЙНИЙ (mononucleosis infectiosa; грец, monos один + лат. nucleus ядро ​​+-Osis; пізньолат. infectio зараження; син.: хвороба Філатова, залізиста лихоманка, хвороба Пфейффера, моноцитарна ангіна, лімфоїдоклітинна ангіна, доброякісний лімфобластоз) - гостра інфекційна хвороба, що спостерігається переважно у дітей та осіб молодого віку, що протікає з лімфаденопатією, симптомами токсикозу, гепато- та спленомегалією, ангіною, ознаками гепатиту та характерними змінами крові.

Історія

Як самостійна інф. хвороба М. в. вперше описаний Н. Ф. Філатовим у 1885 р. під назвою «ідіопатичне запалення шийних лімфатичних залоз». Задній лімфаденіт і лихоманку він вважав основними клин, проявами хвороби. У 1889 р. Пфейффер (Е. Pfeiffer) описав ту ж хворобу як «залізисту лихоманку», відзначивши можливість розвитку у хворих на поліаденіт та ангіну. Вже 1909 р. Бернс (Y. Burns) й у 1921 р. Тайди (Н. Tidy) звернули увагу до збільшення числа лімфоцитів у крові хворих на залізисту лихоманку. Але описувані зміни крові, незважаючи на наявність характерної клин, картини, помилково розглядалися рядом вчених поза зв'язком із хворобою Філатова - Пфейффера. Так, Тюрк (W. Turk, 1907) пояснював їх недостатністю гранулоцитарного апарату кісткового мозку, Д. Н. Яновський (1940) - реакцією сенсибілізованого організму, Дойссінґ (R. Deussing, 1918) пов'язував лімфоїдоклітинні ангіни з конститу. Інші вчені розглядали зміни в крові як специфічний синдром абсолютно нових нозол, форм: інфекційного мононуклеозу [Спрант та Еванс (Th. Sprunt, F. A. Evans), 1920], доброякісного лімфобластозу [Бледерн та Хотон (W. Bloedern, J. Houghton), 192 ], моноцитарної ангіни [Шультц та Бадер (W. Schultz, E. Baader), 1922]. Проте пізніше виходячи з клинико-гематол. зіставлень Тайді і Даніел (Daniel, 1923), Шварц (Е. Schwarz, 1929), Гланцманн (E. Glanzmann, 1930) та ін. Довели ідентичність цих нозол, форм із залізистою лихоманкою Філатова - Пфейффера.

Істотний внесок у вивчення М. в. внесли радянські дослідники І. А. Кассирський, Н. І. Нісевич та ін.

Етіологія

Як збудник М. і. описувалися багато мікроорганізмів: стрептокок, стафілокок, паличка інфлюенцы, фузоспірил, листерії, токсоплазми, рикетсії, цитомегаловіруси та ін, але роль жодного з них в етіології цього захворювання не підтвердилася.

Передбачається вірусна етіологіяхвороби. Хенле, Хенле і Діль (G. Henle, W. Henle, V. Diehl, 1968) виявили в крові хворих М. і. антитіла до вірусу Епстайна – Барра у високих титрах. Его дозволило висловити припущення про етіол, значення вірусу Епстайна - Барра при М. і. Однак антитіла до вірусу Епстайна - Барра виявляються і в сироватці крові хворих на злоякісні захворювання - лімфома Беркітта, назофарингеальна карцинома, лімфогранулематоз, інші лімфопроліферативні захворювання, а також системний червоний вовчак, саркоїд.

Епідеміологія

Джерелом інфекції є хвора людина. Збудник передається повітряно-краплинним шляхом, але хвороба відноситься до малоконтагіозних. Вважають, що передача збудника відбувається лише за тісному контакті. Відзначаються весняні та осінні підйоми захворюваності. Хворіють переважно діти та люди молодого віку, в осіб старше 35-40 років М. в. трапляється дуже рідко. Хвороба реєструється здебільшого у міських жителів. Спостерігаються гол. обр. спорадичні випадки, можливі сімейні та групові спалахи. Однак клин, і гематол, обстеження осіб, які контактували з хворим, дозволяє виявити серед них хворих на легкі, стерті та субклінічні форми хвороби. М. в. реєструється у різних кліматогеографічних зонах світу.

Патогенезвивчений мало. Епідеміол. і клин, дані дозволяють припустити, що вхідними воротами збудника є зів, носоглотка. Збільшення шийних лімф, вузлів з перших днів хвороби, а також повідомлення про експериментальне зараження мавп емульсією з шийних лімф, вузлів та кров'ю, взятими від хворих у гострому періоді захворювання, свідчать про лімфогенне та гематогенних шляхахпоширення збудника в організмі хворого На тропність збудника М. в. до лімфоїдної та ретикулярної тканини вказує системна лімфаденопатія, збільшення печінки та селезінки, що є виразом генералізованої гіперплазії лімфоїдної та ретикулярної тканини під впливом збудника, яка визначає і появу в крові атипових мононуклеарів. Майже постійна гіперплазія мигдаликів та лімфоїдних утворень глотки, особливо носоглотки, може також розглядатися як окремий вираз системної реакції на збудник усієї лімфоїдної тканини. Вплив збудника на мигдалики та зміну в ході хвороби реактивності організму часто зумовлюють за участю бактеріальної флори ротової порожнини розвиток ангіни з накладеннями на мигдаликах і своєрідним перебігом. Аналіз гематолу, показників не дає підстав розглядати ангіну як наслідок «беззахисності» організму у зв'язку з гранулоцитопенні та вторинною бактеріальною інфекцією, тому що в розпал хвороби не відзначається різкого зменшення абсолютного числагранулоцитів у крові та відсутній терапевтичний ефект від антибактеріальної терапії. Мононуклеозна ангіна та ряд інших клин, симптомів вказують на можливість участі у патогенезі хвороби алергічних механізмів. Розрізняють п'ять фаз у розвитку М. і.: зараження; лімфогенний занесення збудника в регіонарні лімф, вузли та їх реакція у відповідь (гіперплазія); вірусемія з генералізацією збудника в організмі та системною реакцією лімфоїдної тканини; інфекційно-алергічна фаза, одним з проявів якої є хвилеподібність перебігу хвороби; фаза одужання, що супроводжується мобілізацією імунних механізмів З гіперплазією лімфоїдної тканини пов'язана гіпергаммаглобулінемія, підвищення титрів гетерофільних антитіл та рівня імуноглобулінів, зокрема IgM. Залучення в патол, процес печінки веде до її функцій, порушень, що постійно відзначаються.

Патологічна анатомія

Об'єктом патологоанатомічних досліджень є гол. обр. біопсійний матеріал - лімф, вузлів, видалені мигдалики, матеріал, отриманий при пункційній біопсії печінки. Летальні наслідки рідкісні. Основні причини смерті - спонтанний розрив селезінки, ураження нервової системи (менінгоенцефаліт, поліневрит), вторинні інф. ускладнення, у деяких випадках ядуха у зв'язку з великим набряком гортані. На розтині макроскопічно спостерігається виражене в різного ступенягенералізоване збільшення лімф, вузлів, селезінки, печінки, мигдалин, гіперплазія групових (пейєрових) бляшок та солітарних лімфоїдних фолікулів жел.-киш. тракту з осередковим некрозом, іноді крововиливу в серозні та слизові оболонки. М'яка мозкова оболонка та речовина головного мозку зазвичай повнокровні.

При мікроскопічному дослідженні в лімф, вузлах виявляється значна гіперплазія лімфоїдної тканини у кірковому та мозковому шарі. Характерна наявність серед них великої кількості імунобластів – бластотрансформованих лімфоцитів (див. Бластотрансформація лімфоцитів) – великих клітин зі світлими ядрами та широкою зоною базофільної цитоплазми, інтенсивно піронінофільною при фарбуванні за методом Браше. Ядра цих клітин мають чітку мембрану, містять нуклеоли. Серед імунобластів зустрічаються великі за розмірами клітини типу Ходжкіна, а також двоядерні та багатоядерні елементи, морфологічно подібні до клітин Березовського - Штернберга при лімфогранулематозі (див.). Відзначається гіперплазія лімфоїдних фолікулів, іноді збільшення числа плазматичних клітин, еозинофілів, нерідко є осередкові некрози. Можливе часткове стирання малюнка внаслідок злиття на деяких ділянках гіперплазованих фолікулів, скупчення в просвітах синусів імунобластів і малих лімфоцитів, інфільтрації ними міждолькових перегородок і капсули. Виражена гіперплазія лімфоцитів з наявністю великої кількості бластотрансформованих елементів виявляється також у мигдаликах, селезінці, вилочковій залозі, вогнищево кістковому мозку. Множинні гніздні інфільтрати з таких же клітин виявляються по ходу сполучнотканинних прошарків у легенях, печінці, міокарді та інших органах. У печінці відзначаються дискомплексація та дистрофічні зміни гепатоцитів. Описано значні зміни в центральній та периферичній нервовій системі – периваскулярні скупчення лімфоцитів, осередкові крововиливи в речовину головного та спинного мозку, дистрофію гангліозних клітин. Зміни можуть локалізуватися в корінцях спинномозкових нервів та спинномозкових вузлах. Гістол, картину слід оцінювати обов'язково з урахуванням клин, даних, зокрема змін у картині крові, та динамічного спостереження(При повторній біопсії в лімф, вузлі в період одужання відбувається відновлення нормальної гістол, структури).

Імунітет

Значення різних механізмів імунітету мало вивчено. Рідкісність захворювання дітей першого року життя пояснюється наявністю гуморального імунітетуотриманого від матері. Повідомлення про повторні випадки хвороби відсутні, що може свідчити про набуття хворою на стійку несприйнятливість. Реєструється підвищення імуноглобулінів, особливо IgM. У класах IgG та IgM виявлені не тільки гетероаглютиніни до еритроцитів барана, але й антитіла до капсидного антигену вірусу Епстайна-Барра, що накопичуються в сироватці крові майже всіх хворих на М. і. до 4-5-го тиж. хвороби. У ці терміни відзначено абсолютне наростання Т- і В-лімфоцитів у крові, але, за даними реакції придушення міграції лейкоцитів крові антигеном вірусу Епстайна - Барра, клітинний імунітет у гострий період хвороби пригнічений у всіх хворих.

клінічна картина

Тривалість інкубаційного періоду 4-28 днів, частіше 7-10 днів. М.І. зазвичай починається гостро; у дорослих може бути поступове, протягом 5-7 днів розвиток хвороби. Температура субфебрильна, прибл. 38°, рідко висока, супроводжується помірною інтоксикацією, іноді легким позначенням і вираженою пітливістю. Гарячка дуже різноманітна за характером та тривалістю (від 2-3 днів до 3-4 тижнів), частіше підвищення температури спостерігається протягом 6-10 днів. При тривалій лихоманці температурна крива може мати хвилеподібний та рецидивуючий характер. Спостерігаються і випадки безлихоманкового перебігу хвороби. Пульс зазвичай відповідає температурі. Одночасно з лихоманкою, а іноді до підвищення температури відзначається збільшення шийних лімф, вузлів у вигляді ланцюжка по задньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза або переважно у верхньому відділі її (у соскоподібного відростка). Збільшені лімф, вузли зазвичай не болять або злегка чутливі при пальпації, зрідка хворі відчувають легкий біль у шиї при повороті голови. Ступінь збільшення їх широко варіює - від видимого з відривом, особливо у верхньому відділі шиї, до незначного, що виявляється лише за пальпації. Невелике збільшення лімф, вузлів (що часто буває в дорослих) може залишатися непоміченим. Задній лімфаденіт є характерною ознакоюМ. в. Лімф, вузли зазвичай еластичної консистенції, не спаяні, почервоніння шкіри та інших симптомів періаденіту, як і нагноєння лімф, вузлів, ніколи не відзначається. Нерідко можна відзначити легку пастозність повік, одутлість обличчя, потовщення та зміну конфігурації шиї (рис.), що зумовлює характерний зовнішній вигляд хворих. Як правило, збільшуються периферичні лімфи, вузли та інші групи. Дуже рідко констатують збільшення вісцеральних лімф, вузлів. Невелика гіперемія зіва та гіперплазія мигдаликів спостерігаються у багатьох хворих з перших днів хвороби. У значної частини хворих М. в. може протікати в так зв. ангінозної формі (лакунарна, плівчаста, фолікулярна та рідко некротична ангіна), з появою на мигдаликах різноманітних масивних накладень. Вони можуть виявлятися і за межами мигдаликів, на задній стінці глотки, біля кореня язика, на надгортаннику і т. д. ). Нерідкі ураження носоглотки. Клінічно вони проявляються закладеністю носа і утрудненням носового дихання, зміною голосу («здавлений» голос, як із перитонзилітах). Хворі дихають через рот, хоча носові ходи зазвичай вільні та виділення з носа відсутні («сухе» ураження носоглотки). У більшості хворих виявляється гепатоспленомегалія, характерно порівняно раннє та значне збільшення розмірів та щільності печінки та селезінки. У деяких хворих є виразні клин, і біохім, ознаки гепатиту (див.), різний ступінь іктеричності шкіри та склер, уробілінурія, короткочасна наявність жовчних пігментів у сечі, зміна тимолової, рідше сулемової реакції, підвищення активності трансаміназ та альдолази, підвищення рівня білірубіну крові . Зрідка за М. в. спостерігаються серозний менінгіт, менінгоенцефаліт, різноманітні висипи, стоматит. Однак у дітей раннього віку захворювання може починатися з більш рідкісних симптомів: висипання на шкірі, петехії на слизовій оболонці рота, одутлості обличчя, пастозності клітковини шиї, набряклості повік, рідкого випорожнення. Зміни крові при М. в. відрізняються циклічністю та своєрідністю. У перші 3-5 днів хвороби у крові може бути характерних особливостей, нерідко відзначається помірна лейкопенія з нейтропенією, лімфоцитозом, плазматичні клітини. У розпал хвороби, як правило, спостерігається помірний лейкоцитоз - 10-20 тис. в 1 мкл, рідко вище, і виражені зміни формули крові: нейтропенія з наявністю ядерного зсуву вліво та виражений мононуклеоз. При цьому часто відзначається деяке збільшення числа лімфоцитів і моноцитів, наявність плазматичних клітин і поява своєрідних атипових мононуклеарів, що відрізняються великим поліморфізмом за розмірами, формою та структурою. Більшість із них представляють клітини більших розмірів, ніж лімфоцити, з більш «молодим», часто моноцитоїдним ядром, з дуже характерною широкою та базофільною протоплазмою. Кількість їх варіює від 15-30 до 65%. Високий відносний (до 90%) та абсолютний мононуклеоз з наявністю атипових мононуклеарів у розпал хвороби - характерна особливість М. і. Число еритроцитів, рівень гемоглобіну зазвичай залишається нормальним, кількість кров'яних платівок у розпал хвороби може значно, але короткочасно знижуватися (до 60-30 тис. за 1 мкл). РОЕ може бути нормальною чи помірно прискореною.

У період одужання кількість лейкоцитів знижується до норми та нижче.

Вміст атипових мононуклеарів швидко зменшується, їхній поліморфізм стає менш вираженим, плазматичні клітини зникають. Переважна більшість у формулі звичайних лімфоцитів залишається значним. Незважаючи на помітне підвищення процентного змістунейтрофілів, абсолютна гранулоцитопенія в цьому періоді майже постійна і може бути вираженою. З падінням температури нерідко утворюється невелика еозинофілія (до 5-9%). Період одужання у багатьох хворих (особливо у підлітків та дорослих) може бути затяжним, з повільним покращенням самопочуття та працездатності, із субфебрильною температурою вечорами. Невелике збільшення шийних лімф, вузлів, печінки та селезінки може залишатися протягом кількох тижнів і навіть місяців після одужання. Схильність до помірної лейкопенії з гранулоцитопенією та лімфоцитозом у дорослих може триматися від кількох місяців до 1,5-2 років.

Ускладнення дуже рідкісні. У дітей - синусит, стоматит, отит, пневмонія, але їх частота значно зростає у випадках приєднання гострої респіраторної інфекції(Див. Респіраторні вірусні хвороби). Описані поодинокі випадки розриву селезінки, печінкової недостатності, гострого порушеннядихання (у зв'язку зі стисненням гортані різко гіперплазованим лімф, вузлами та набряком зіва), менінгоенцефаліту, полірадикулоневриту, невриту, міокардиту.

Діагноз

Діагноз ґрунтується на клин, картині та характерній картині крові.

При М. в. має місце підвищення титру гетерофільних антитіл, що встановлюється за допомогою реакції Пауля - Буннелля - аглютинація баранячих еритроцитів (див. Пауля - Буннелля реакція), реакції Пауля - Буннелля - Дейвідсона, реакції Ловрика - аглютинація оброблених папаїомером , реакції Хоффа - Бауера - аглютинація свіжих або формалінізованих еритроцитів коня та ін. Найбільш простий з них і достовірною є реакція Хоффа - Бауера; вона позитивна у 90% хворих М. в. та рідко (до 3% випадків) при інших хворобах.

При диференціальному діагнозі слід пам'ятати дифтерію зіва і носоглотки (див. Дифтерія), і навіть різні форми ангіни (див.), і навіть при алергічних станах.

Лікування

Специфічного лікування не виявлено. Антибіотики та сульфаніламідні препаратипомітного впливу протягом М. і. не надають, у т. ч. не запобігають розвитку важкої ангіни. Показані постільний режим, дієта, десенсибілізуючі засоби, вітаміни, при тяжкій ангіні - полоскання зіва антисептичними розчинами. Показання до призначення антибіотиків відносні – лише з метою профілактики вторинної інфекції за наявності абсолютної гранулоцитопенії та поширеного ураження зіва, особливо у дітей раннього віку. Є поодинокі повідомлення про лікування ДНК-азою, метронідазол. Показання до застосування стероїдних препаратівє гепатит з наявністю вираженої інтоксикації, різка лімфаденопатія та виражений алергічний компонент зі здавленням та набряком у ділянці шиї та різкою гіперплазією мигдаликів, що утруднюють дихання, рідкісні важкі неврологічний або геморагічний синдроми. Преднізолон призначається коротким курсом, не більше 7-8 днів (1,5 мг на 1 кг ваги) у ранковий час.

Прогноз та Профілактика

Прогноз, зазвичай, сприятливий. Захворювання зазвичай закінчується протягом 3-6 тижнів. Поодинокі повідомлення про можливість хрон, течії М. в. не цілком переконливі.

Профілактика зводиться до ізоляції хворого з дитячого колективу до повного клину, одужання (в середньому на 2-3 тижні). Дезінфекція у вогнищі не проводиться. Специфічної профілактики не розроблено.

Бібліографія:Діамант М. Д., Воробйов А. І. та Франк Г. А. Імуно-бласні лімфаденіти, Клин, мед., Т. 55, № 7, с. 128, 1977; Касирський І. А. Інфекційний мононуклеоз, там ше, т. 49, № 6, с. 10, 1971, бібліогр.; M а р і н е с-к у Г. Гострий інфекційний лімфоцитоз та інфекційний мононуклеоз, пров. з румун., с. 119, Бухарест, 1961, бібліогр.; Багатотомний посібник з патологічної анатомії, під ред. А. І. Струкова, т. 3, с. 285, М., 1960; H і с е в і ч Н. І., Казарін В. С. і ГаспарянМ. О. Інфекційний мононуклеоз у дітей, М., 1975, бібліогр.; Чирешкіна H. М. Інфекційний мононуклеоз (хвороба Філатова) у дітей, М., 1973, бібліогр.; В а-n a t v а 1 а J. E., У e s t J. M. a. W а 1-ler D. K. Epstein-Barr virus - specific IgM in infectious mononucleosis, Lancet, v. 2, p. 1205, 1972, bibliogr.; H i r s h a u t J. a. o. Association of herpes-like virus infection with infectious mononucleosis, Amer. J. Med., v. 47, p. 520, 1969, bibliogr.; Hoff G. a. B a u e r S. New rapid slide test for infectious mononucleosis, J. Amer. med. Ass., v. 194, p. 351, 1965;

Klemola E. a. Kaariainen L. Cytomegalo-virus є можливим спричиненням disease resembling infectious mononucleosis, Brit. med. J., v. 2, p. 1099, 1965.

А. Д. Сидорова, М. О. Гаспарян; М. П. Хохлова (пат. ан.).