Пневмонії у дітей Етіологія Лікування. Пневмонії у дітей раннього віку Етіологія. клініка. Діагностика Для виникнення пневмонії у дитини, крім бактеріальних чи вірусних агентів, необхідний певний комплекс факторів

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2017

Вірусна пневмонія, не класифікована в інших рубриках (J12), Пневмонія без уточнення збудника (J18), Пневмонія, викликана haemophilus influenzae [паличкою афанасьєва-пфейффера] (J14), Пневмонія, викликана klebsiella pneumoniae. (СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКОЙ), Пневмонія, викликана streptococcus pneumoniae (J13), Пневмонія, викликана іншими інфекційними збудниками, не класифікована в інших рубриках (J16), Пневмонія, викликана іншими стрептококами (J15.5), Пневмонія (J15.5), Пневмонія, викликана іншими стрептококами (J15.5).

Педіатрія, Пульмонологія дитяча

Загальна інформація

Короткий опис

Схвалений
Об'єднаною комісією з якості медичних послуг
Міністерства охорони здоров'я Республіки Казахстан
від «5» жовтня 2017 року
Протокол №29

Пневмонія - запальне захворювання легень, що діагностується за синдромом дихальних розладів та/або фізикальних даних за наявності інфільтративних змін на рентгенограмі.

ВСТУПНА ЧАСТИНА

Код(и) МКБ-10:

Дата розробки/перегляду протоколу: 2013 рік (переглянуто у 2017 р.)

Скорочення, що використовуються в протоколі:

Користувачі протоколу: лікарі загальної практики, педіатри, пульмонологи, дитячі інфекціоністи, дитячі хірурги.

Шкала рівня доказовості:

XI Конгрес КАРМ-2019: Лікування безплідності. ДРТ

Класифікація

Класифікація

Клінічна класифікація пневмонії:
За місцем інфікування (виникнення):

· Позалікарняні (синоніми: домашні, амбулаторні);
· Госпітальні (синоніми: нозокоміальні, внутрішньолікарняні);
Госпітальні пневмонії виникають через 48 годин перебування дитини на стаціонарі чи протягом 48 годин після виписки.
· аспіраційні пневмонії у дітей з енцефалопатією.

За морфологічними формами(За характером рентгенологічної картини):
· Вогнищеві;
· Вогнищево - зливні;
· Сегментарні;
· Лобарні;
· інтерстиціальні.
Інтерстиціальні пневмонії є рідкісною формою пневмонії, які діагностуються при поєднаному ураженні переважно інтерстиції, меншою мірою, легеневої паренхіми, запалення яких обумовлено певними (атиповими) збудниками: пневмоцистами, хламідіями або рикетсіями.

За ступенем тяжкості:
· Неважкі;
· Тяжкі (при вираженості клініки, токсикозу, дихальної або легенево - серцевої недостатності та наявності ускладнень).

По течії:
· гострі (тривалістю до 6 тижнів);
· Затяжні (тривалістю від 6 тижнів до 6-8 місяців від початку захворювання).

Ускладнення пневмонії:
· легеневі: плеврит, легенева деструкція (абсцес, булла, пневмоторакс, піопневмоторакс);
· Позалегеневі: інфекційно-токсичний шок, ДВС-синдром, респіраторний дистрес-синдром дорослого типу.

Вентилятор-асоційовані (нозокоміальні) пневмонії:
· Виникають у хворих, що знаходяться на штучній вентиляції легень (ШВЛ):
а) ранні – перші 5 діб на ШВЛ;
б) пізні – після 5 діб на ШВЛ.

Пневмонії у хворих на імунодефіцитні стани (ІДС)
Пневмонії новонароджених:
а) внутрішньоутробні/вроджені (виникають у перші 3-6 днів після пологів);
б) постнатальні/придбані:
· позалікарняні/домашні (спостерігаються у доношених новонароджених після 3-6 тижнів життя, у недоношених – після 1,5-3 місяців життя);
· Госпітальні/нозокоміальні (виникають у доношених новонароджених у віці від 3-6 днів до 3-6 тижнів життя, у недоношених – у віці від 3-6 днів до 1,5 – 3 місяців життя).
Ускладнення:
· Дихальна недостатність (ДН I-III), легеневі (плеврит, абсцес, булли, пневмоторакс, піопневмоторакс) та позалегеневі (токсикоз, нейротоксикоз, ОССН, ДВС, ГНН), набряк легені та ателектаз.

Діагностика

МЕТОДИ, ПІДХОДИ ТА ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ

Діагностичні критерії

Скарги та анамнез:
· Кашель;
· Відмова від пиття та їжі;
· Задишка;
· Слабкість.

Фізичне обстеження:
· апное, прискорене або утруднене дихання (діти до 2 місяців ЧДД ≥60 за хвилину; від 2 міс.- до1 року ≥50 за хвилину; 1-5 років ≥40 за хвилину; старше 5 років >20 за хвилину);
· Втягування міжреберних проміжків або нижньої частини грудної клітки; лихоманка; крихке дихання (у немовлят);
· Порушення свідомості;
· аускультативні ознаки (ослаблене чи бронхіальне дихання, хрипи, шум тертя плеври, порушення голосового резонансу).
NB! Різке ослаблення дихання при аускультації, скорочення перкуторного звуку підвищують ймовірність пневмонії, ускладненої ексудативним плевритом, і є показанням для госпіталізації до стаціонару (УД-В).

Лабораторні дослідження:
· загальний аналіз крові- лейкоцитоз з нейтрофільним зрушенням вліво, лейкопенія, прискорення ШОЕ;
· Визначення концентрації С-реактивного білка або концентрації сироваткового прокальцитонін;
· тести на Mycoplasma pneumonia та Chlamydia pneumonia ( ПЛР, ІФА- За показаннями).
NB! Серологічні дослідження на респіраторні віруси, Mycoplasma pneumonia та Chlamydia pneumonia що проводяться у гострій стадії та на стадії одужання (УД-В).

· бактеріологічне дослідження мокротиння на флору та чутливість.
NB! За наявності плевральної рідини вона повинна бути спрямована на мікроскопію, бактеріологічний посів, виявлення пневмококового антигену або на ПЛР (УД-С).

Інструментальні дослідження:
Пульсоксіметрія.

Рентгенологічне дослідження грудної клітки:
· При підозрі на ускладнення – плевральний випіт, емпієма, пневмоторакс, пневматоцеле, інтерстиціальна пневмонія, перикардіальний випіт;

Рентгенографія грудної клітки (одна проекція)
· при пайових, полісегментарних ураженнях, ателектазі легких, в динаміці - через 2 тижні після лікування.
NB! Рентгенографія грудної клітини не повинна застосовуватися як обов'язкове дослідження для дітей, у яких передбачається наявність позалікарняної пневмонії (УД-В).
NB! Дітям із симптомами легкої пневмонії, які не були госпіталізовані, не повинні проводити рентгенографію грудної клітки.
Показання для консультації спеціалістів (УД-В).
NB! Показники гострої фази не є клінічно застосовними для розрізнення вірусних інфекцій від бактеріальних інфекцій і не повинні проводитися для цього (УД-В).

Показання для консультації фахівців:
· Консультація хірурга – при розвитку деструктивних ускладнень.

Діагностичний алгоритм:(схема-1)

Діагностичний алгоритм:(схема-2)

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагнозта обґрунтування додаткових досліджень:

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Лікування за кордоном

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Групи препаратів згідно з АТХ, що застосовуються при лікуванні

Лікування (амбулаторія)

ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ
У дітей пневмонія може розвиватися гостро через знижені резервні можливості імунної системи. Лікування патології має проводитися на ранніх стадіях захворювання, щоб виключити грізні наслідки та летальний кінець. Етіотропна терапія потребує врахування збудника хвороби. Антибактеріальну терапію починають негайно при встановленому діагнозі пневмонії, а також при підозрі на пневмонію у тяжкого хворого (УД-С).
Діти віком<2 лет, с проявлением легких симптомов инфекции нижних дыхательных путей обычно нет пневмонии, и они не нуждаются в лечении антибиотиками, но должны быть обследованы в случае сохранения симптомов. История конъюгированной пневмококковой вакцинации больше убеждает в правильности данного решения (УД-С) .

NB! Сім'ям дітей, які можуть лікуватися вдома, має бути надана інформація щодо запобігання зневодненню, поведінці при підвищенні температури та виявлення будь-якого погіршення в стані (УД-D).

Немедикаментозне лікування:


· Заохочення грудного вигодовування та адекватне харчування відповідно до віку;
· Дотримання санітарно-гігієнічного режиму (провітрювання приміщень, виключення контакту з інфекційними хворими).
NB! <92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92%. Для проведення оксигенотерапії рекомендується забезпечити поліклініки та бригади швидкої медичної допомоги пульсоксиметрами та кисневими концентраторами (УД-В).
NB!

Медикаментозне лікування:
Антибактеріальну терапію починають негайно при встановленому діагнозі пневмонії, а також при підозрі на пневмонію у тяжкого хворого. У дітей віком від 2-х місяців до 5-ти років лікування неважких, неускладнених пневмоній проводиться амбулаторно. При легких формах гострої пневмонії хворий отримує лікування вдома в амбулаторних умовах. Антибіотики призначаються емпірично з переважним використанням пероральних форм. Підбір антибактеріальних засобів з чутливості флори in vitro проводиться лише за неефективності емпіричної тактики. Препаратами вибору є напівсинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспорини II-III покоління. - амоксицилін 15 мг/кг х 3 рази на день протягом 5 днів, або захищені пеніциліни (амоксицилін + клавуланова кислота 45мг/кг 2 рази на добу) - азитроміцин 10мг/кг 1 день, 5мг/кг на день наступні кларитроміцин - 15 мг на кг дрібно 10-14 днів перорально або еритроміцин - 40 мг на кг дрібно 10-14 днів - цефуроксим 40 мг/кг/на добу, дробово в 2 прийоми, 10-14 днів перорально, у цефуроксиму максимальна доза у дітей 1,5 г – цефтазидим* 1-6 г/добу №10 днів. Для лікування та профілактики виникнення мікозу при тривалій масивній антибіотикотерапії ітраконазол оральний розчин із розрахунку 5 мг/кг/день, дітям віком від 5 років. При затяжних та тяжких формах пневмонії антибактеріальна терапія проводяться парентерально, переважно цефалоспорини 3-4 генерації з визначенням чутливості. - цефтазидим з розрахунку 80-100мг/кг на добу внутрішньовенно, внутрішньом'язово №10 днів - цефтріаксон до 12 років з розрахунку 50-80мг/кг на добу внутрішньовенно, внутрішньом'язкове №10 - цефтріаксон старше 12 років по 1гр через 12 годин внутрішньовенно, внутрішньом'язово №10 Антибіотики не рекомендується використовувати при вірусній пневмонії або для профілактики бактеріальної пневмонії. При емпіричному призначенні антибіотиків необхідно враховувати вік дитини. Середньо-важка пневмонія: До отримання результатів бактеріологічного обстеження призначається ампіцилін внутрішньом'язово (100-400/кг/добу кожні 6-8 годин). При встановленні (висіві)
збудника антибіотики змінюються згідно з чутливістю до них збудника. Після покращення стану дитини необхідно перейти на оральний амоксицилін (15 мг/кг кожні 8 годин) або амоксицилін + клавуланова кислота (45-70 мг/кг 2 рази на день перорально). Антибіотиками першого вибору для дітей віком від 5 років є амоксицилін та макроліди, альтернативними - амоксицилін/клавуланат, цефуроксим аксетил. Діти зі схильністю до алергічних реакцій переважно призначати сучасні макроліди.
Вибір препаратів ґрунтується на ймовірності збудника у відповідному віці при даній клініко-рентгенологічній картині, а також при можливості з урахуванням лейкоцитозу та рівнів СРБ та ПКТ. Якщо терапію було розпочато парентерально, після досягнення ефекту слід перейти на оральний препарат (ступінчастий метод).

Діти<6 месяцев з афебрильною пневмонією (викликана атиповою флорою):
· Джозаміцин 20 мг/кг 2 рази на день 7 днів або
· азитроміцин 5 мг/кг 1 раз на день 5 днів.

Діти<5 лет з фебрильною пневмонією:
· внутрішньо амоксицилін 25 мг/кг 2 рази на день 5 днів
у групі ризику (отримували антибіотик раніше, відвідує ДДУ – можлива роль резистентних H. influenzae та S. pneumoniae):
· внутрішньо амоксицилін/клавуланат 40-50 мг/кг 2 рази на день 5 днів або
· цефуроксим аксетил 20-40 мг/кг 2 рази на день 5 днів
Введення дітям раннього віку в/м як перша доза цефтріаксону (50 мг/кг), особливо у дітей з блюванням, скорочує частоту госпіталізації. За відсутності ефекту – додати або замінити на макролід.

Діти старше 5 років:
· Амоксицилін 25 мг/кг 2 рази на день. За відсутності ефекту - додати або замінити макролід (див. нижче).
При симптомах, які можна порівняти з атиповою пневмонією:
· внутрішньо макролід (наприклад, джозаміцин 40 мг/кг/добу 7 днів або азитроміцин 10 мг/кг у 1-й день, далі 5 мг/кг 5 днів. За відсутності ефекту – додати або замінити на амоксицилін 50 мг/кг/добу .При неясності характеру пневмонії допустиме одночасне призначення амоксициліну та макроліду.

Перелік основних лікарських засобів (що мають 100% ймовірність застосування):

Лікування (стаціонар)

ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ НА СТАЦІОНАРНОМУ РІВНІ: Лікування дітей до 1 року життя за типових форм проводиться, як правило, в умовах стаціонару з використанням парентерального введення антибіотиків. Всі діти з уточненим клінічним діагнозом пневмонія повинні отримати курс антибіотиків, оскільки достовірна диференціація бактеріальної та вірусної пневмонії не може бути гарантованою (УД-С). Амоксицилін рекомендується як перший вибір пероральної антибактеріальної терапії для всіх дітей, оскільки він ефективний проти більшості збудників, які викликають позалікарняну пневмонію, і є добре переносимим і дешевим препаратом. Альтернативними препаратами є коамоксиклав, цефаклор, еритроміцин, азитроміцин та кларитроміцин, спіраміцин (УД-В).
Макролідні антибіотики можуть бути додані у будь-якому віці у разі відсутності реакції на емпіричну терапію першої лінії (УД-D). Макролідні антибіотики повинні використовуватися при підозрі на пневмонію, спричинену Mycoplasma pneumonia або Chlamydia pneumonia або при вкрай тяжкій формі захворювання (УД-D). Антибіотики, що застосовуються перорально, є безпечними та ефективними для дітей навіть при тяжкій формі позалікарняної пневмонії (УД-A). За наявності у хворого ознак септицемії, важкої форми пневмонії, а також відсутність можливості прийому препарату через рот, наприклад, через блювання, рекомендується вводити антибіотики внутрішньовенно (УД-D). Для важких форм пневмонії рекомендуються такі внутрішньовенні антибіотики: амоксицилін, коамоксиклав, цефуроксим, цефотаксим або цефтріаксон. При мікробіологічній діагностиці та визначенні чутливості антибіотиків до виявлених мікробів вони можуть бути раціоналізовані (УД-D).

Немедикаментозне лікування:
· Підтримка оптимального повітряного режиму в приміщенні;
· Проведення загартовувальних заходів;
· На період підйому температури - постільний режим;
· Адекватна гідратація (багато тепле пиття);
· Заохочення грудного вигодовування та адекватне харчування відповідно до віку.
NB! Пацієнтам, які перебувають на оксигенотерапії через носові канюлі і у яких насичення крові киснем становить 92% або<92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92% (УД-В).
NB! Зважаючи на відсутність доказової бази ефективності фізіотерапії грудної клітини, цей вид лікування не повинен застосовуватися у дітей з пневмонією (УД-В).

Медикаментозне лікування:
Якщо лікування не дає очікуваного результату протягом 48 годин або стан дитини погіршується, зміна препарату на цефалоспорини II-III покоління або макроліди. Наприклад, цефотаксим (50 мг/кг кожні 6 годин), цефтріаксон (80 мг/кг/день), цефуроксим (100 мг/кг/добу) або роваміцин (150 000 МО/кг розділений на 2 прийоми перорально). Якщо стан дитини не покращується протягом 48 годин або погіршується, препарат змінюється на хлорамфенікол (25 мг/кг кожні 8 годин внутрішньом'язово або внутрішньовенно) до поліпшення стану. Потім орально протягом 10 днів – повний курс лікування. У стаціонарі бажано проводити східчасту терапію. При типових пневмоніях призначають амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам, ампіцилін парентерально. Альтернативними антибіотиками є цефалоспорини II та III поколінь або цефазолін у комбінації з аміноглікозидами. Препаратами вибору за атипових форм є сучасні макроліди. При анаеробній інфекції ефективні інгібіторозахищені пеніциліни, лінкоміцин, кліндаміцин, метронідазол, карбапенеми (меропенем дозволений до застосування у дітей віком від 3 міс), при пневмоцистній інфекції – котримоксазол. При необхідності для розширення спектру активності можна поєднувати бета-лактамні антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми) з макролідами, а при грамнегативній етіології - з аміноглікозидами. У педіатричному стаціонарі простежується досить чітка залежність виду збудника та його чутливість від попередньої терапії. Заміна на альтернативний препарат проводиться на підставі бактеріологічних даних або емпірично за відсутності ефекту від першого вибору протягом 36-48 год. При важких формах обов'язкове внутрішньовенне введення препаратів. У вибраних випадках при інфекціях, викликаних грамнегативною мікрофлорою або резистентними збудниками (MRSA), і за відсутності альтернативи можуть бути використані препарати групи фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин), піпперациліну тазобактам; ванкоген; тикарциліну клавуланат; лінезолід. При грибковій етіології призначають протигрибкові препарати.

При пневмонії, спричиненій бактеріальною флорою, антибактеріальна терапія призначається з урахуванням чутливості виділеного мікроба. Заміна на альтернативний препарат проводиться на підставі бактеріологічних даних або емпірично за відсутності ефекту від першого вибору протягом 48 годин. При тяжких формах – внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення препаратів.

При пневмонії, спричиненій хламідіями, препаратами вибору є антибіотики класу макролідів (азитроміцин, еритроміцин, роваміцин). При пневмонії, спричиненій цитомегаловірусом, препаратом вибору є специфічний антицитомегаловірусний імуноглобулін. При пневмоніях, викликаних вірусом простого герпесу, препаратом вибору є ацикловір.

При пневмонії викликаної вірусом грипу залежно від віку застосовується: занамівір, осельтамівір. При пневмоцистній пневмонії препаратом вибору є котримаксазол у високих дозах (8 мг/кг триметоприму та 40 мг/кг сульфаметоксазолу внутрішньовенно кожні 8 годин або орально 3 рази на день) протягом 3 тижнів.

Вентиляційні пневмонії. При ранніх ВП (без попередньої антибіотикотерапії) призначають інгібіторозахищені пеніциліни (амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам, тикарцилін/клавуланат) або цефуроксим. Цефалоспорини III покоління та аміноглікозиди є альтернативними препаратами. При виборі антибіотика враховується попередня терапія. Якщо проведення ШВЛ розпочато з 3-4 діб перебування у стаціонарі, вибір антибіотика визначається алгоритмом його призначення при нозокоміальних пневмоніях (див. вище). При пізніх ВП призначають інгібіторозахищені антисинегнійні пеніциліни (тикарцилін/клавуланат, піперацилін/тазобактам) або цефалоспорини III-IV поколінь з антисинегнійною активністю (цефтазидим, цефоперазон, цефепім) з аміноглікозидом. Альтернативними препаратами є карбапенеми (іміпенем, меропенем).

Пневмонії дітей із імунодефіцитом. Для емпіричної терапії в осіб із бактеріальною природою пневмонії використовують цефалоспорини III-IV поколінь або ванкоміцин у поєднанні з аміноглікозидами (нетилміцин, амікацин). При пневмоцистній етіології пневмонії застосовується котримоксазол у високих дозах, при грибковій інфекції – протигрибкові препарати (амфотерицин В), герпетичній інфекції – ацикловір, при цитомегаловірусній інфекції – ганцикловір. Тривалість терапії становить не менше 3 тижнів, при протозойній та грибковій пневмоніях – 4-6 тижнів та більше.

При тяжкій пневмонії: Кашель або утруднене дихання в поєднанні, принаймні, з однією з наступних ознак свідчить про дуже тяжку пневмонію: центральний ціаноз, дитина не може смоктати груди або пити або блювання після будь-якої їжі або пиття, судоми, порушення свідомості, тяжкий респіраторний дистрес. Додатково можуть бути інші клінічні ознаки пневмонії. Необхідно провести рентгенологічне дослідження для виявлення плеврального випоту, емпієми, пневмотораксу, пневматоцеле, інтерстиціальної пневмонії та перикардіального випоту. цефалоспорини за схемою step down, II - III покоління (цефотаксим 50 мг/г кожні 6 годин, цефтріаксон 80 мг/кг/день, цефіксим гранули 30 г для приготування суспензії 100мг\5мл + 2 рази на день перорально, цефт /добу-10 днів) + гентаміцин (7.5 мг/кг в/м 1 раз на день) протягом 10 днів; Для лікування та профілактики виникнення мікозу при тривалій масивній антибіотикотерапії ітраконазол оральний розчин з розрахунку 5 мг/кг день, дітям старше 5 років.

Перелік основних лікарських засобів (що мають 100% ймовірність застосування):

Госпіталізація

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ З ВКАЗІВКОЮ ТИПУ ГОСПИТАЛІЗАЦІЇ

Показання для планової госпіталізації:
· Діти до 5 років за наявності загальних ознак небезпеки за стандартом ІВБДВ на рівні ПМСД;
· Відсутність ефекту від амбулаторної терапії.

Показання для екстреної госпіталізації:
· Наявність ускладнень;
· важкі та затяжні форми пневмонії (понад 10-12 тижнів);
· Наростання дихальної недостатності з втягненням нижньої частини грудної клітки та почастішанням дихання;
· тяжкий респіраторний дистрес (явний дискомфорт при диханні або утруднене грудне вигодовування, утруднений прийом їжі та рідини або утруднене мовлення);
· Всі діти віком до 2 місяців.

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Об'єднаної комісії з якості медичних послуг МОЗ РК, 2017
   1. 1) Самсигіна, Г.А. Тяжкі позалікарняні пневмонії у дітей / Г.А. Самсигіна, Т.А. Дурдіна, М.А. Корпюшин// Педіатрія. -2005. -№ 4. -С.87-94. 2) Woodhead, M.A. Комуніті, отримані pneumonia in Europe: causative pathogens and resistence patterns/M.A. Woodhead//Eur. Respir. J. -2002. -№ 20. -Р.20-27. 3) Войтович, Т. Н. Сучасні підходи до лікування гострих позалікарняних пневмоній у дітей / Т. Н. Войтович // Медична панорама. – 2002. – №9. – С.41-43. 4) Гавалов, С. М. Хронічні неспецифічні пневмонії у дітей/С.М. Гавалів. – Л. Медицина,2014. - 380 с. 5) Коган, М. Б. Гострі пневмонії у дітей/М.Б. Коган. – Л. Медицина, 2013. – 144 c. 6) Шамсієв, А. М. Гострі деструктивні пневмонії у дітей/А.М. Шамсієв. – М. Видавництво медичної літератури ім. Абу Алі ібн Сіно, 2013-216 с. 7) Шамсієв, С. Ш. Гострі пневмонії у дітей раннього віку/С.Ш. Шамсієв, Н.П. Шабалів. – Л. Медицина, 2011. – 320 c. 8) Колосова Н.Г. Сучасна небулайзерна терапія респіраторної інфекції у дітей / Н.Г.Колосова/ Практика педіатра.-2013.-вересень-С.46-51. 9) Дуйвестейн І.С.М. та ін. Ацетилцистеїн та карбоцистеїн у лікуванні інфекції верхніх та нижніх дихальних шляхів у дітей без хронічних бронхолегеневих захворювань //Бібліотека «Кохран плюс». 2009. Випуск 2. 10) Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, та ін. Improved clinic out- comes with use of a community-acquired pneumonia guide- line. Chest 2006; 130:794–9. 2. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, та ін. Guideline-конкурентна терапія і зменшена mortality і тривалість життя в adultes with community- придбана pneumonia: playing by the rules. Arch Intern Med 2015; 169:1525–31. 3. 11) Wardlaw T, Salama P, Johansson EW, et al. Pneumonia: the leading killer of children. Lancet 2006; 368:1048–50. 5. 12) World Health Organization. Pneumonia. Fact sheet No. 331. 2009. 13) Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index. html. Accessed 7 September 2010. 6. 14) McCracken GH Jr. Etiology and treatment of pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:373–7. 7. 15) McIntosh K. Community-придбаний pneumonia in children. N Engl J Med 2002; 346:429–37. 8. 16) Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP, et al. Національний impact of universal childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine on outpatient medical care visits in the United States. Pediatrics 2006; 118:865–73. 9. 17) Lee GE, Lorch SA, Sheffer-Collins S, et al. Національна hospitalization trends for pediatric pneumonia і поєднані complications. Pedi-atrics 2010; 126:204–13. 18) Heron M, Hoyert DL, Murphy SL, та ін. Deaths: final data for 2006. Natl Vital Stat Rep 2009; 57:1–134. 11. 19) British Thoracic Society guidelines for management of community acquired pneumonia in children: update 2011, Thorax 2011 66: ii1-ii23: thorax.bmj.com 20) Lee PI, Chiu CH, Chen. Guidelines for management of community-придбаний pneumonia в children. Acta Paediatr Taiwan 2007; 48:167–80. 13. 21) US Department of Health and Human Services Food and Drug Admination, Center for Drug Evaluation and Research. Guidance для індустрії. Комуніти-придбані бактеріальні pneumonia: розробка доріг для лікування. 2009. 22) Ayieko P, English M. У дітей віком 2-59 місяців з pneumonia, які клінічні сигнали найкращий hypoxemia? J Trop Pediatr 2006; 52:307–10. 54. 23) Mamtani M, Patel A, Hibberd PL, та ін. А клінічні інструменти для того, щоб перевірити, що раптова відповідь на терапію в дітей із severe pneumonia. Pediatr Pulmonol 2009; 44:379–86. 24) Schwartz BS, Graber CJ, Diep BA, et al. Clin Infect Dis 2009; 48:1483–4.80. 25) Rakesh Lodha, Sushil K Kabra, Ravindra M Pan «Antibiotics for community-acquired pneumonia in children», Cochrane Database of Systematic Reviews, 4 June 2013. 26) Sama Gardiner, John B Gavranich, B Chang « Antibioac for commu низькі respiratory tract infecciones secondary to Mycoplasma pneumoniae in children», Cochrane Database of Systematic Reviews, 8 January 2015

Інформація

ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ПРОТОКОЛУ

Список розробників протоколу із зазначенням кваліфікаційних даних:
1) Науризалієва Шамшагуль Тулепівна – кандидат медичних наук, завідувач відділення пульмонології РДКП на ПХВ «Науковий центр педіатрії та дитячої хірургії» м. Алмати.
2) Садібекова Лейла Данигаліївна – кандидат медичних наук, старший ординатор-консультант відділу педіатрії КФ «UMC» «Національний науковий центр материнства та дитинства» м. Астана
3) Жанузакова Назгуль Таупіхівна – старший лікар ординатор відділення пульмонології РГКП на ПХВ «Науковий центр педіатрії та дитячої хірургії» м. Алмати.
4) Табаров Адлет Берикболович – начальник відділу інноваційного менеджменту РДП на ПХВ «Лікарня медичного центру Управління справами Президента Республіки Казахстан», клінічний фармаколог.

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів: ні.

Рецензенти:
Рамазанова Лязат Ахметжанівна - кандидат медичних наук, доцент кафедри педіатрії АТ "Медичний університет Астана".

Вказівка ​​умов перегляду протоколу:перегляд протоколу через 5 років після його опублікування та з дати його набуття чинності або за наявності нових методів з рівнем доказовості.

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement, не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement є виключно інформаційно-довідковим ресурсом. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

Пневмонія у дитини – гостре інфекційне захворювання переважно бактеріальної природи, що характеризується осередковим ураженням респіраторних відділів легень, дихальними розладами та внутрішньоальвеолярною ексудацією, а також інфільтративними змінами на рентгенограмах легень. Наявність рентгенологічних ознак інфільтрації легеневої паренхіми – «золотий стандарт» діагностики пневмонії, що дозволяє відрізняти її від бронхіту та бронхіоліту.

Код МКБ-10

• J12 Вірусна пневмонія, яка не класифікована в інших рубриках.
• J13 Пневмонія, спричинена Streptococcus pneumoniae.
• J14 Пневмонія, спричинена Haemophilus influenzae(Паличкою Афанасьєва-Пфейффера).
• J15 Бактеріальна пневмонія, яка не класифікована в інших рубриках.
• J16 Пневмонія, спричинена іншими інфекційними збудниками, не класифікована в інших рубриках.
• J17 Пневмонія при хворобах класифікованих в інших рубриках.
• J18 Пневмонія без уточнення збудника.

Код МКБ-10

J10-J18 Грип та пневмонія

J12 Вірусна пневмонія, не класифікована в інших рубриках

J13 Пневмонія, спричинена Streptococcus pneumoniae

J14 Пневмонія, викликана Haemophilus influenzae [паличкою Афанасьєва-Пфеффера]

J15 Бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках

J16 Пневмонія, спричинена іншими інфекційними агентами, не класифікованими в інших рубриках

J17* Пневмонія при хворобах, класифікованих в інших рубриках

J18 Пневмонія без уточнення збудника

Епідеміологія пневмонії у дітей

Пневмонію діагностують приблизно у 15-20 випадках на 1000 дітей першого року життя, приблизно у 36-40 випадках на 1000 дітей у дошкільному віці, а у шкільному та підлітковому віці діагноз «пневмонія» встановлюють приблизно в 7-10 випадках на 100 .

Частота госпітальних пневмоній залежить від контингенту та віку хворих (становить до 27% випадків усіх нозокоміальних інфекцій), вона максимальна у дітей раннього віку, особливо у новонароджених та недоношених, а також у дітей, які перенесли операцію, травму, опіки тощо.

Смертність від пневмонії (разом із грипом) у середньому становить 13,1 на 100 000 населення. Причому найвищу смертність спостерігають у перші 4 роки життя (вона сягає 30,4 на 100 000 населення), найменшу (0,8 на 100 000 населення) спостерігають у віці 10-14 років.

Смертність від госпітальної пневмонії, за даними Національної системи спостереження за нозокоміальними інфекціями США, на рубежі минулого та нинішнього століть становила 33-37%. У РФ смертність дітей від госпітальної пневмонії у період не вивчена.

Причини пневмонії у дітей

Найчастіші збудники позалікарняних пневмоній - Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli та ін - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittai, Coxiella. що етіологія пневмоній в дітей віком і підлітків дуже тісно пов'язані з віком.

У перші 6 місяців життя дитини етіологічна роль пневмокока та гемофільної палички незначна, оскільки від матері внутрішньоутробно передаються антитіла до цих збудників. Провідну роль цьому віці грають E. coli, K. pneumoniae і S. aureus. Етіологічна значущість кожного з них не перевищує 10-15%, але саме вони зумовлюють найбільш важкі форми захворювання, що ускладнюються розвитком інфекційно-токсичного шоку та деструкції легень. Інша група пневмоній цього віку - пневмонії, викликані атиповими збудниками, переважно C. trachomatis, якими діти заражаються від матері інтранатально, рідко - у перші дні життя. Можливе також зараження Р. carinii, що є особливо значущим для недоношених дітей.

Починаючи з 6 місяців і до 6-7 років пневмонії в основному викликає S. pneumoniae (60%). Нерідко висівають безкапсульну гемофільну паличку. H. influenzae типу b виявляють рідше (7-10%), вона обумовлює, як правило, важкі пневмонії, ускладнені деструкцією легень та плевритом.

Пневмонії, викликані S. aureus і S. pyogenis, виявляють у 2-3% випадків зазвичай як ускладнення важких вірусних інфекцій, таких, як грип, вітряна віспа, кір та герпес. Пневмонії, викликані атиповими збудниками у дітей цього віку, обумовлені переважно М. pneumoniae та C. pneumoniae. Слід сказати, що роль М. pneumoniae останніми роками явно зросла. Мікоплазмову інфекцію в основному діагностують на другому або третьому році життя, а інфікування C. pneumoniae – у дітей віком від 5 років.

Віруси у дітей цієї вікової групи можуть бути як самостійною причиною захворювання, так і учасником вірусно-бактеріальних асоціацій. Найбільше значення має респіраторно-синтиціальний (PC) вірус, який зустрічається приблизно у половині випадків захворювання на вірусну та вірусно-бактеріальну природу. У чверті випадків етіологічним фактором стають віруси парагрипу типів 1 та 3. Віруси грипу А та В та аденовіруси відіграють невелику роль. Рідко виявляють риновіруси, ентеровіруси, коронавіруси. Описані також пневмонії, зумовлені вірусами кору, краснухи та вітряної віспи. Як мовилося раніше, крім самостійної етіологічної значимості, респіраторно-вірусна інфекція в дітей віком раннього і дошкільного віку - практично обов'язковий фон у розвиток бактеріального запалення.

Причини пневмонії у дітей віком від 7 років і підлітків практично не відрізняється від такої у дорослих. Найчастіше пневмонії викликають S. pneumoniae (35-40%) та М. pneumoniae (23-44%), рідше - С. pneumoniae (10-17%). Н. influenzae типу Ь, а такі збудники, як Enterobacteriaceae (К. pneumoniae, Е. coli та ін) та S. aureus, практично не зустрічаються.

Особливо варто згадати про пневмонію у пацієнтів із імунодефіцитом. У дітей з первинними клітинними імунодефіцитами, у ВІЛ-інфікованих пацієнтів та хворих на СНІД пневмонію частіше викликають Pneumocysticus carinii та гриби роду Candida, а також М. avium-intracellare та цитомегаловірус. При гуморальному імунодефіциті частіше висівають S. pneumoniae, а також стафілококи та ентеробактерії, при нейтропенії – грамнегативні ентеробактерії та гриби.

Причини позалікарняних пневмоній у хворих на імунодефіцит

Патогенез пневмонії у дітей

З особливостей патогенезу пневмонії у дітей раннього віку найбільш важливим є низький рівень протиінфекційного захисту. Крім того, можна відзначити відносну недостатність мукоциліарного кліренсу, особливо при респіраторно-вірусній інфекції, з якою, як правило, і починається пневмонія у дитини. Схильність до набряку слизової оболонки дихальних шляхів та утворення в'язкого мокротиння також сприяє порушенню мукоциліарного кліренсу.

Відомі чотири основні причини розвитку пневмонії:

• аспірація секрету ротоглотки;
• вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми;
• гематогенне поширення мікроорганізмів із позалегеневого вогнища інфекції;
• безпосереднє поширення інфекції із сусідніх уражених органів.

Діти найбільше значення має мікроаспірація секрету ротоглотки. Аспірація великої кількості вмісту верхніх дихальних шляхів та/або шлунка характерна для новонароджених та дітей перших місяців життя. Рідше відбувається аспірація під час годування та/або при блюванні та зригування. У дітей раннього та дошкільного віку найбільш значуща обструкція дихальних шляхів, особливо у разі розвитку бронхообструктивного синдрому.

Чинники, що сприяють аспірації/мікроаспірації

• Енцефалопатія різного генезу (постгіпоксична, при пороках розвитку мозку та спадкових захворюваннях, судомному синдромі).
• Дисфагія (синдром блювання зригування, стравохідно-трахеальні нориці, ахалазія кардії, гастроезофагеальний рефлюкс).
• Бронхообструктивний синдром при респіраторній, у тому числі вірусній, інфекції.
• Механічні порушення захисних бар'єрів (назогастральний зонд, інтубація трахеї, трахеостомія, езофагогастродуоденоскопія).
• Повторне блювання при парезі кишечника, важких інфекційних та соматичних захворюваннях.

Симптоми пневмонії у дітей

Класичні симптоми пневмонії у дітей неспецифічні - це задишка, кашель (з мокротинням і без неї), підвищення температури тіла, слабкість, симптоми інтоксикації. Слід передбачати розвиток пневмонії, якщо у дитини з'являються кашель та задишка, особливо у поєднанні з підвищенням температури тіла. Відповідні перкуторні та аускультативні зміни в легенях, а саме укорочення перкуторного звуку, ослаблення або, навпаки, поява бронхіального дихання, крепітація або хрипи визначають лише в 50-77% випадків. Слід пам'ятати, що в ранньому дитячому віці, особливо у дітей перших місяців життя, ці прояви типові практично для будь-якої гострої респіраторної інфекції, а фізикальні зміни у легенях при пневмонії у більшості випадків (за винятком лобарних пневмоній) практично не відрізняються від змін при бронхіті.

За даними ВООЗ, для симптомів пневмонії у дітей характеризуються такими ознаками:

• гарячковий стан з температурою тіла вище 38 ° С протягом 3 діб і більше;
• задишка (з числом дихальних рухів понад 60 за хвилину для дітей до 3 міс, понад 50 за хвилину - до 1 року, понад 40 за хвилину - до 5 років);
• втягнення поступливих місць грудної клітки.

Класифікація

Пневмонії в дітей віком прийнято ділити залежно та умовами їх виникнення на позалікарняні (домашні) і лікарняні (госпітальні, нозокоміальні). Виняток становлять пневмонії новонароджених, які ділять на вроджені та набуті (постнатальні). Постнатальні пневмонії у свою чергу також можуть бути позалікарняними та лікарняними.

Під позалікарняною пневмонією (ВП) розуміють захворювання, що розвинулося у звичайних умовах життя дитини. Під госпітальною пневмонією (ДП) - захворювання, що розвилося після триденного перебування дитини у стаціонарі або протягом перших 3 днів після її виписки.

Прийнято розглядати вентилятор-асоційовані шпитальні пневмонії (ВАГП) та вентилятор-неасоційовані шпитальні пневмонії (ВНАГП). Виділяють ВАГП ранні, що розвиваються в перші 3 доби штучної вентиляції легень (ШВЛ), і пізні, що розвиваються починаючи з 4-х діб ШВЛ.

Пневмонія може вражати цілу частку легені (часткова пневмонія), один або кілька сегментів (сегментарна або полісегментарна пневмонія), альвеоли або групи альвеол (вогнищева пневмонія), що прилягають до бронхів (бронхопневмонія), або торкатися інтерстиціонії. Ці відмінності виявляються головним чином при фізикальному та рентгенологічному обстеженні.

За тяжкістю перебігу, ступеня ураження легеневої паренхіми, наявності інтоксикації та ускладнень виділяють неважкі та важкі, неускладнені та ускладнені пневмонії.

До ускладнень пневмонії відносять інфекційно-токсичний шок з розвитком поліорганної недостатності, деструкцію легеневої паренхіми (були, абсцеси), залучення плеври в інфекційний процес з розвитком плевриту, емпієми або пневмотораксу, медіастиніт тощо.

Ускладнення пневмонії у дітей

Внутрішньолегеневі деструкції

Внутрішньолегеневі деструкції являють собою нагноєння з утворенням булл або абсцесів на місці клітинної інфільтрації в легень, викликаних деякими серотипами пневмокока, стафілококами, H. influenzae типу b, гемолітичним стрептококом, клебсієллою, синьогнійною паличкою. Легеневі нагноєння супроводжуються лихоманкою та нейтрофільним лейкоцитозом до моменту спорожнення, яке відбувається або в бронх, супроводжуючись посиленням кашлю, або в порожнину плеври, викликаючи піопневмоторакс.

Синпневмонічний плеврит

Синпневмонічний плеврит можуть викликати будь-які бактерії та віруси, починаючи з пневмокока та завершуючи мікоплазмою та аденовірусом. Для гнійного ексудату характерний низький pH (7,0-7,3), цитоз понад 5000 лейкоцитів за 1 мкл. Крім того, ексудат може бути фібринозно-гнійним або геморагічним. При адекватній антибактеріальній терапії ексудат втрачає гнійний характер і плеврит поступово дозволяється. Однак повне одужання відбувається через 3-4 тижні.

Метапневмонічний плеврит

Метапневмонічний плеврит зазвичай розвивається на стадії дозволу пневмококової, рідше - гемофільної пневмонії. Основна роль його розвитку належить імунологічним процесам, зокрема освіті імунних комплексів у порожнини плеври і натомість розпаду мікробних клітин.

Як мовилося раніше, метапневмонічний плеврит розвивається на стадії дозволу пневмонії через 1-2 дні нормальної чи субнормальної температури. Температура тіла знову підвищується до 395-400 С, виражено порушення загального стану. Гарячковий період триває в середньому 7 днів, причому антибактеріальна терапія не впливає на нього. Рентгенологічно виявляють плеврит із пластівцями фібрину, у частини дітей при ехокардіографії виявляють перикадит. В аналізі периферичної крові кількість лейкоцитів нормальна або знижена, а ШОЕ збільшена до 50-60 мм/год. Розсмоктування фібрину відбувається повільно, протягом 6-8 тижнів, через низьку фібринолітичну активність крові.

Піопневмоторакс

Піопневмоторакс розвивається в результаті прориву абсцесу або булли в порожнину плеври. Відбувається збільшення кількості повітря в плевральній порожнині і, як наслідок, зміщення середостіння.

Піопневмоторакс зазвичай розвивається зненацька: гостро виникають больовий синдром, порушення дихання аж до дихальної недостатності. При напруженому клапанному піопневмотораксі показана термінова декомпресія.

Діагностика пневмонії у дітей

При фізикальному обстеженні особливу увагу звертають на виявлення наступних ознак:

• укорочення (притуплення) перкуторного звуку над ураженою ділянкою легені;
• локальне бронхіальне дихання, звучні хрипи або інспіраторну крепітацію при аускультації;
• посилення бронхофонії та голосового тремтіння у дітей старшого віку.

Найчастіше вираженість цих симптомів залежить від багатьох чинників, включаючи тяжкість захворювання, поширеність процесу, вік дитини, наявність супутніх захворювань. Необхідно пам'ятати, що фізикальні симптоми та кашель можуть бути відсутніми приблизно у 15-20% пацієнтів.

Аналіз периферичної крові необхідно проводити всім пацієнтам із підозрою на пневмонію. Кількість лейкоцитів близько 10-12х109/л вказує на високу ймовірність бактеріальної інфекції. Лейкопенія менше Зх109/л або лейкоцитоз більше 25х109/л - несприятливі прогностичні ознаки.

Рентгенографія органів грудної клітки є основним методом діагностики пневмонії. Головна діагностична ознака – запальний інфільтрат. Крім того, оцінюють такі критерії, які свідчать про тяжкість захворювання та допомагають у виборі антибактеріальної терапії:

• інфільтрацію легень та її поширеність;
• наявність або відсутність плеврального випоту;
• наявність чи відсутність деструкції легеневої паренхіми.

Повторна рентгенографія дозволяє оцінити динаміку процесу на тлі лікування, що проводиться, і повноту одужання.

Таким чином, клініко-рентгенологічними критеріями діагнозу позалікарняної пневмонії вважають наявність змін у легень інфільтративного характеру, виявлених при рентгенографії органів грудної клітки, у поєднанні хоча б з двома з наведених нижче клінічних ознак:

• гострий гарячковий початок захворювання (Т> 38,0 ° С);
• кашель;
• аускультативні ознаки пневмонії;
• лейкоцитоз > 10х10 9 /л та/або паличкоядерний зсув >10%. Важливо пам'ятати, що клініко-рентгенологічний діагноз не може бути прирівняний до етіологічного діагнозу!

Біохімічний аналіз крові - стандартний метод обстеження дітей з важкими пневмоніями, які потребують госпіталізації. Визначають активність печінкових ферментів, рівень креатиніну та сечовини, електролітів у крові. Крім того, визначають кислотно-основний стан крові. Діти раннього віку проводять пульсоксиметрию.

Посів крові виконують лише при тяжкій пневмонії та, по можливості, до застосування антибіотиків з метою постановки етіологічного діагнозу.

Мікробіологічне дослідження мокротиння в педіатрії не має широкого застосування у зв'язку з технічними труднощами забору мокротиння у дітей віком до 7-10 років. Його проводять переважно при бронхоскопії. Як матеріал для дослідження беруть відкашлювані мокротиння, аспірати з носоглотки, трахеостоми та ендотрахеальної трубки, посіви пунктату плеврального вмісту.

Серологічні методи дослідження також використовують із метою з'ясування етіології захворювання. Наростання титрів специфічних антитіл у парних сироватках, взятих у гострий період та в період одужання, може свідчити про мікоплазмову, хламідійну або легіонельозну інфекцію. Цей метод, однак, не впливає на тактику лікування та має лише епідеміологічну значущість.

Комп'ютерна томографія має у 2 рази вищу чутливість при виявленні вогнищ інфільтрації в нижній і верхній частках легень. Використовують її під час проведення диференціальної діагностики.

Фібробронхоскопія та інші інвазивні методики застосовують з метою отримання матеріалу для мікробіологічного дослідження у пацієнтів з тяжкими порушеннями імунітету та під час проведення диференціальної діагностики.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз пневмоній в дітей віком тісно пов'язані з віком дитини, оскільки визначається особливостями легеневої патології у різні вікові періоди.

У грудному віці необхідність проведення диференціальної діагностики виникає при захворюваннях, що важко піддаються стандартному лікуванню. У цих випадках слід пам'ятати, що, по-перше, пневмонія може ускладнювати іншу патологію, по-друге, клінічні прояви дихальної недостатності можуть бути зумовлені іншими станами:

• аспірацією;
• стороннім тілом у бронхах;
• не діагностованою раніше трахеоезофагеальною фістулою, гастроезофагеальним рефлюксом;
• вадами розвитку легені (часткова емфізема, колобома), серця та великих судин;
• муковісцидозом та дефіцитом агантитрипсину.

У дітей 2-3 років життя та у старшому віці слід виключити:

• синдром Картагенера;
• гемосидероз легень;
• неспецифічний альвеоліт;
• селективний імунодефіцит IgА

Діагностичний пошук у пацієнтів цього віку ґрунтується на ендоскопічному дослідженні трахеї та бронхів, проведенні сцинтиграфії та ангіографії легень, проб на муковісцидоз, визначенні концентрації агантитрипсину та ін. Нарешті, у всіх вікових групах необхідно виключити туберкульоз легень.

У пацієнтів з тяжкими дефектами імунітету при появі задишки та осередково-інфільтративних змін у легені необхідно виключити:

• прогресування основного захворювання;
• залучення легень до основного патологічного процесу (наприклад, при системних захворюваннях сполучної тканини);
• наслідки терапії (лікарська поразка легень, променевий пневмоніт).

Лікування пневмонії у дітей

Лікування пневмонії у дітей починають із визначення місця, де його проводитимуть (при позалікарняній пневмонії) та негайного призначення антибактеріальної терапії будь-якому пацієнтові з підозрою на пневмонію.

Показаннями до госпіталізації при пневмонії в дітей віком є ​​тяжкість захворювання, і навіть наявність чинників ризику несприятливого перебігу хвороби (модифицирующие чинники ризику). До них відносяться:

• вік дитини менше 2 місяців незалежно від тяжкості та поширеності процесу;
• вік дитини до 3 років при лобарному характері ураження легень;
• ураження двох і більше часток легень (незалежно від віку);
• діти з тяжкою енцефалопатією будь-якого генезу;
• діти першого року життя із внутрішньоутробною інфекцією;
• діти з гіпотрофією ІІ-ІІІ ступеня будь-якого генезу;
• діти з вродженими вадами розвитку, особливо з вродженими вадами серця та великих судин;
• діти, які страждають на хронічні захворювання легень (у тому числі бронхолегеневу дисплазію та бронхіальну астму), серцево-судинної системи, нирок, а також онкогематологічними захворюваннями;
• пацієнти з імунодефіцитом (що тривало приймали глюкокортикоїди, цитостатики);
• неможливість адекватного догляду та виконання всіх лікарських розпоряджень у домашніх умовах (соціально неблагополучні сім'ї, погані соціально-побутові умови, релігійні погляди батьків та ін.);

Показання для госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) або у відділення інтенсивної терапії (ВІТ), незалежно від факторів ризику, що модифікують, - підозра на пневмонію за наявності наступних симптомів:

• частоти дихальних рухів більше 80 за хвилину для дітей першого року життя та понад 60 за хвилину для дітей старше одного року;
• втягнення яремної ямки при диханні;
• стогне дихання, порушення ритму дихання (апное, гаспси);
• ознак гострої серцево-судинної недостатності;
• некупується або прогресує гіпотермії;
• порушення свідомості, судом.

Показання до госпіталізації в хірургічне відділення або в ВРІТ/ВІТ з можливістю надання адекватної хірургічної допомоги – розвиток легеневих ускладнень (синпневмонічний плеврит, метапневмонічний плеврит, емпієма плеври, деструкція легень та ін.).

Антибактеріальне лікування пневмонії у дитини

Основний метод лікування пневмонії у дітей – антибактеріальна терапія, яку призначають емпірично до отримання результатів бактеріологічного дослідження. Як відомо, результати бактеріологічного дослідження стають відомими через 2-3 діб і більше після забору матеріалу. Крім того, у переважній більшості випадків нетяжкого перебігу захворювання дітей не госпіталізують та не проводять бактеріологічне дослідження. Саме тому так важливо знати про ймовірну етіологію пневмонії у різних вікових групах.

Показання до заміни антибіотика/антибіотиків – відсутність клінічного ефекту протягом 36-72 годин, а також розвиток побічних явищ.

Критерії відсутності ефекту антибактеріальної терапії:

• збереження температури тіла понад 38 ° С;
• погіршення загального стану;
• наростання змін у легень або в плевральній порожнині;
• наростання задишки та гіпоксемії.

При несприятливому прогнозі лікування проводять за деескалаційним принципом, тобто. починають з антибактеріальних препаратів із максимально широким спектром дії з наступним переходом на препарати більш вузького спектру.

Особливості етіології пневмонії дітей перших 6 місяців життя роблять препаратами вибору навіть при неважкій пневмонії інгібітор-захищений амоксицилін () або цефалоспорин II покоління (цефуроксим або цефазолін), при важкій пневмонії - цефалоспорини III покоління (цефтриаксон) , або в комбінації амоксиклав + клавуланова кислота з аміноглікозидами

У дитини до 6 місяців з нормальною або субфебрильною температурою, особливо при наявності обструктивного синдрому та вказівок на вагінальний хламідіоз у матері, можна думати про пневмонію, обумовлену C. trachomatis. У цих випадках доцільно одразу призначити макролідний антибіотик (азитроміцин, рокситроміцин або спіраміцин) усередину.

У недоношених дітей слід пам'ятати про можливість пневмонії, спричиненої Р. carinii. У цьому випадку поряд з антибіотиками призначають котримоксазол. При підтвердженні пневмоцистної етіології переходять на монотерпію котримоксазолом тривалістю не менше 3 тижнів.

При пневмонії, обтяженій наявністю модифікуючих факторів або з високим ризиком несприятливого результату, препарати вибору - інгібітор-захищений амоксицилін в комбінації з аміноглікозидами або цефалоспорини III або IV покоління (цефтріаксон, цефотаксим, цефепіміно) , карапенеми (іміпенем + циластатин з першого місяця життя, меропенем з другого місяця життя). При стафілококовій етіології призначають лінезолід або ванкоміцин окремо або у комбінації з аміноглікозидами залежно від тяжкості захворювання.

Альтернативні препарати, особливо у випадках розвитку деструктивних процесів у легенях, – лінезолід, ванкоміцин, карбапенеми.

Вибір антибактеріальних препаратів у дітей перших 6 місяців життя при пневмонії

У віці від 6-7 місяців до 6-7 років при виборі стартової антибактеріальної терапії виділяють три групи хворих:

• хворі з легкою пневмонією, які не мають модифікуючих факторів або мають модифікуючі фактори соціального плану;
• хворі з тяжкою пневмонією та хворі, що мають модифікуючі фактори, що ускладнюють прогноз захворювання;
• хворі з тяжкою пневмонією та високим ризиком несприятливого результату.

Пацієнтам першої групи найдоцільніше призначити антибактеріальні препарати всередину (амоксицилін, амоксицилін + клавуланова кислота або цефалоспорин II покоління цефуроксим). Але в деяких випадках (відсутність впевненості у виконанні призначень, досить тяжкий стан дитини, при відмові батьків від госпіталізації та ін.) виправданий ступінчастий метод проведення лікування: у перші 2-3 дні антибіотики вводять парентерально, а потім, при поліпшенні або стабілізації стану, той самий препарат призначають внутрішньо. Для цього використовують амоксицилін + клавуланову кислоту, але його потрібно вводити внутрішньовенно, що у домашніх умовах. Тому найчастіше призначають цефуроксим.

Крім β-лактамів, лікування можна проводити макролідами. Але з огляду на етіологічну значущість гемофільної палички (до 7-10%) у дітей цієї вікової групи препаратом вибору для стартової емпіричної терапії вважається лише азитроміцин, до якого чутлива H. influenzae. Інші макроліди - альтернатива при непереносимості β-лактамних антибіотиків або при їх неефективності, наприклад, при пневмонії, спричиненій атиповими збудниками М. pneumoniae та С. pneumoniae, що у цьому віці відзначається досить рідко. Крім того, при неефективності препаратів вибору використовують цефалоспорини ІІІ покоління.

Пацієнтам другої групи показано парентеральне введення антибіотиків або використання ступінчастого методу. Препарати вибору, залежно від тяжкості та поширеності процесу, характеру модифікуючого фактора, - амоксицилін + клавуланова кислота, цефтреаксон, цефотаксим та цефуроксим. Альтернативні препарати при неефективності стартової терапії – цефалоспорини III або IV покоління, карбапенеми. Макроліди у цій групі використовуються рідко, оскільки переважна кількість пневмоній, викликаних атиповими збудниками, протікає легко.

Пацієнтам з високим ризиком несприятливого результату або з тяжкими гнійно-деструктивними ускладненнями призначають антибактеріальні препарати за принципом деескалації, що передбачає використання на початку лікування лінезолід окремо або в комбінації з аміноглікозидом, а також комбінацію глікопептиду або цефалоспорину IV по. Альтернатива – призначення карбапенемів.

Вибір антибактеріальних препаратів для лікування пневмонії у дітей від 6-7 місяців до 6-7 років

При виборі антибактеріальних препаратів при пневмонії у дітей віком від 6-7 років та підлітків виділяють дві групи пацієнтів:

• з легкою пневмонією;
• з тяжкою пневмонією, що вимагає госпіталізації, або з пневмонією у дитини або підлітка, що має модифікуючі фактори.

Антибіотики вибору для першої групи - амоксицилін та амоксицилін + клавуланова кислота або макроліди. Альтернативні препарати - цефуроксим або доксициклін, а також макролід, якщо до цього призначали амоксицилін або амоксицилін + клавуланова кислота.

Антибіотики вибору для другої групи – амоксицилін + клавуланова кислота або цефалоспорини II покоління. Альтернативні препарати – цефалоспорини III або IV покоління. Макролідам слід віддавати перевагу при непереносимості β-лактамних антибіотиків і при пневмонії, ймовірно, викликаної М. pneumoniae і С. pneumoniae.

Вибір антибактеріальних препаратів для лікування пневмонії у дітей та підлітків (7-18 років)

При пневмонії у пацієнтів з порушеннями імунітету емпіричну терапію починають із цефалоспоринів III або IV покоління, ванкоміцину або лінезоліду у поєднанні з аміноглікозидами. Потім, у міру уточнення збудника, або продовжують розпочату терапію, наприклад, якщо пневмонія викликана Enterobacteriaceae (К. pneumoniae, E. coli та ін.), S. aureus або Streptococcus pneumoniae, або призначають котримоксазол (20 мг/кг по триметоприму ) при виявленні пневмоцистозу, або призначають флуконазол при кандидозі та амфотерицин при інших мікозах. Якщо пневмонія спричинена вірусними агентами, то призначають противірусні препарати.

Тривалість курсу антибіотиків залежить від їхньої ефективності, тяжкості процесу, ускладненості пневмонії та преморбідного фону. Проста тривалість - 2-3 дні після отримання стійкого ефекту, тобто. близько 6-10 днів. Ускладнена та важка пневмонія зазвичай вимагають курсу антибіотикотерапії не менше 2-3 тижнів. У пацієнтів з порушеннями імунітету курс антибактеріальних препаратів становить не менше 3 тижнів, але може бути більш тривалим.

Вибір антибактеріальних препаратів при пневмонії у пацієнтів із порушеннями імунітету

Дози, шляхи та кратність введення антибактеріальних препаратів при позалікарняній пневмонії у дітей та підлітків

Оцінка ефективності лікування пневмонії у дітей

Про неефективність терапії та високий ризик несприятливого прогнозу захворювання слід говорити, якщо протягом найближчих 24-48 год зазначають:

• наростання дихальної недостатності, зниження відношення РаО2/Р1О2;
• падіння систолічного тиску, що свідчить про розвиток інфекційного шоку;
• збільшення розміру пневмонічної інфільтрації більш як на 50% порівняно з вихідним;
• інші прояви поліорганної недостатності.

У цих випадках через 24-48 год показаний перехід на альтернативні препарати та посилення функціональної підтримки органів та систем.

Стабілізація стану протягом перших 24-48 годин від початку лікування та деякий регрес рентгенологічних змін та гомеостатичних порушень на 3-5 діб терапії свідчать про успішність обраної тактики.

Перехід на прийом антибактеріальних препаратів внутрішньо показаний:

• при стійкій нормалізації температури тіла;
• при зменшенні задишки та кашлю;
• при зниженні лейкоцитозу та нейтрофільозу в крові.
• Зазвичай він можливий при тяжкій пневмонії на 5-10 дні лікування.

Рентгенографічне дослідження в динаміці в гострий період захворювання проводиться тільки за наявності прогресування симптомів ураження легень або з появою ознак деструкції та/або залучення плеври у запальний процес.

При виразній позитивній динаміці клінічних проявів, підтверджених динамічними рентгенограмами, необхідності контрольної рентгенографії при виписці немає. Більше доцільно проводити її амбулаторно не раніше 4-5 тижнів від початку захворювання. Обов'язковий рентгенологічний контроль перед випискою хворого зі стаціонару виправдано лише у випадках ускладненого перебігу пневмонії.

За відсутності позитивної динаміки процесу протягом 3-5 (максимально 7) днів терапії, затяжному перебігу, торпідності до терапії, що проводиться, необхідно розширити коло обстеження як у плані виявлення незвичайних збудників (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti), так і щодо виявлення інших захворювань легень.

Під пневмонією слід розуміти гострий або хронічний інфекційно-запальний процес, що розвивається в легеневій тканині та викликає синдром дихальних розладів.

Пневмонія відноситься до тяжких захворювань дихальної системи у дітей. Захворюваність носить спорадичний характер, але в окремих випадках можуть виникати і спалахи захворювання серед дітей в одному колективі.

Рівень захворюваності на пневмонію у дітей до 3 років становить близько 20 випадків на 1 тисячу дітей цього віку, а у дітей віком від 3 років - близько 6 випадків на 1 тисячу дітей.

Причини пневмонії

Пневмонія – поліетиологічне захворювання: для різних вікових груп характерніші різні збудники цієї інфекції. Залежить вид збудника і від стану, і від умов та місцезнаходження дітей при розвитку пневмонії (у стаціонарі чи вдома).

Збудниками пневмонії можуть бути:

• пневмокок – у 25% випадків;
• - До 30%;
• хламідії – до 30%;
• (золотистий та епідермальний);
• кишкова паличка;
• грибки;
• мікобактерія;
• гемофільна паличка;
• синьогнійна паличка;
• пневмоцисти;
• легіонелла;
• віруси ( , парагрипу, аденовірус).

Так, у малюків у віці з другого півріччя життя і до 5 років, що захворіли вдома, найчастіше пневмонію викликають гемофільна паличка та пневмокок. У дітей дошкільного та молодшого шкільного віку пневмонію може викликати мікоплазма, особливо у перехідний літньо-осінній період. У підлітковому віці причиною пневмонії може стати хламідія.

При розвитку пневмонії поза стаціонаром частіше активується власна (ендогенна) бактеріальна флора, що у носоглотці. Але може збудник надходити також і ззовні.

Чинниками, що сприяють активації власних мікроорганізмів, є:

• розвиток;
• переохолодження;
• аспірація (попадання в дихальні шляхи) блювотних мас при відрижці, їжі, стороннього тіла;
• в організмі дитини;
• вроджений поріг серця;
• стресові ситуації.

Хоча пневмонія в основному є бактеріальною інфекцією, її можуть спричиняти і віруси. Особливо це для дітей на першому році життя.

При частому відрижці у дітей і можливому попаданні блювотних мас у дихальні шляхи пневмонію може викликати і золотистий стафілокок, і кишкова паличка. Причиною пневмонії може також стати мікобактерія туберкульозу, грибки, у поодиноких випадках – легіонелла.

Збудники потрапляють у дихальні шляхи і ззовні, повітряно-краплинним шляхом (з повітрям, що вдихається). При цьому пневмонія може розвинутись як первинний патологічний процес (крупозна пневмонія), а може бути вторинною, виникати як ускладнення запального процесу у верхніх дихальних шляхах (бронхопневмонія) або в інших органах. Нині найчастіше реєструються вторинні пневмонії в дітей віком.

При проникненні інфекції в легеневу тканину розвивається набряк слизової оболонки дрібного бронха, внаслідок чого утруднюється подача повітря в альвеоли, вони спадаються, порушується газообмін, розвивається кисневе голодування у всіх органах.

Виділяють ще госпітальні (внутрішньолікарняні) пневмонії, які розвиваються в умовах стаціонару під час лікування у дитини іншого будь-якого захворювання. Збудниками таких пневмоній можуть бути стійкі до дії антибіотиків «шпитальні» штами (стафілококи, синьогнійна паличка, протей, клебсієла) або мікроорганізми самої дитини.

Розвитку госпітальної пневмонії сприяє одержувана дитиною антибактеріальна терапія: вона згубно діє звичайну мікрофлору в легенях, і натомість у яких заселяється чужа для організму флора. Виникають лікарняні пневмонії через дві та більше діб перебування у стаціонарі.

Пневмонію у новонароджених у перші 3 доби життя можна вважати проявом госпітальної пневмонії, хоча в цих випадках важко виключити внутрішньоутробне інфікування.

Пульмонологи виділяють ще крупозну пневмонію, викликану пневмококом і захоплюючу кілька сегментів або всю частку легені з переходом на плевру. Найчастіше вона розвивається у дошкільному та шкільному віці дітей, рідко до 2-3 років. Типовим для крупозної пневмонії є ураження лівої нижньої частки, рідше – правої нижньої та правої верхньої часткою. У грудному віці вона проявляється здебільшого бронхопневмонією.

Інтерстиціальна пневмонія проявляється тим, що запальний процес переважно локалізується у проміжній сполучній тканині. Найчастіше зустрічається у дітей перших 2 років життя. Відрізняється особливою тяжкістю у новонароджених та немовлят. Найчастіше зустрічається в осінньо-зимовий період. Викликається вона вірусами, мікоплазмою, пневмоцистами, хламідіями.

Крім бактеріальної та вірусної, пневмонія може бути:

• виникати при ;
• пов'язаної з дією хімічних та фізичних факторів.

Чому на пневмонію частіше хворіють маленькі діти?

Чим менше дитина, тим вищий ризик розвитку пневмонії та тяжкості її перебігу. Частому виникненню пневмонії та хронізації її у малюків сприяють такі особливості організму:

• дихальна система повністю не сформована;
• дихальні шляхи вужчі;
• легенева тканина незріла, менш повітряна, що також знижує газообмін;
• слизові у дихальних шляхах легко вразливі, мають багато кровоносних судин, швидко при запаленні;
• вії епітелію слизових теж незрілі, не справляються з видаленням мокротиння з дихальних шляхів при запаленні;
• черевний тип дихання у малюків: будь-яка «проблема» в животі (здуття живота, заковтування повітря в шлунок при годівлі, збільшення печінки та ін) ще більше ускладнює газообмін;
• незрілість імунної системи.

Сприяють виникненню пневмонії у крихти також такі фактори:

• штучне (або змішане) вигодовування;
• пасивне куріння, що виникає у багатьох сім'ях: надає токсичну дію на легені та знижує надходження кисню до дитячого організму;
• гіпотрофія, рахіт у дитини;
• недостатня якість догляду за малюком.

Симптоми пневмонії

Відповідно до існуючої класифікації, пневмонія в дітей віком може бути одно- чи двосторонньої; осередковий (з ділянками запалення 1 см або більше); сегментарний (запалення поширюється на весь сегмент); зливний (процес захоплює кілька сегментів); пайовий (запалення локалізується в одній з часток: верхній або нижній частині легені).

Запалення легеневої тканини навколо запаленого бронха трактується як бронхопневмонія. Якщо процес поширюється на плевру – діагностується плевропневмонія; якщо в плевральній порожнині накопичується рідина - це вже ускладнений перебіг процесу і виник.

Клінічні прояви пневмонії переважно залежить не лише від виду збудника, що викликав запальний процес, а й від віку дитини. У старшому віці дітей захворювання має більш чіткі та характерні прояви, а у малюків за мінімальних проявів може швидко розвинутися важка дихальна недостатність, кисневе голодування. Припустити, як розвиватиметься процес, досить складно.

Спочатку у малюка можуть з'явитися легке утруднення носового дихання, плаксивість, зниження апетиту. Потім раптово підвищується температура (вище 38 ° С) і утримується 3 дні і довше, з'являється почастішання дихання і блідість шкірних покривів, виражена синюшність носогубного трикутника, пітливість.

У диханні бере участь допоміжна мускулатура (видно неозброєним оком втягування міжреберної мускулатури, над- та підключичних ямок при диханні), роздмухуються («парусят») крила носа. Частота дихань при пневмонії у немовляти – понад 60 за 1 хвилину, у дитини до 5 років – понад 50.

Кашель може з'явитися на 5-6 день, але може і не бути. Характер кашлю може бути різним: поверхневий чи глибокий, нападоподібний малопродуктивний, сухий чи вологий. Мокрота з'являється лише у разі залучення до запального процесу бронхів.

Якщо захворювання викликане клебсієллою (паличкою Фрідлендера), то ознаки пневмонії з'являються після попередніх диспепсичних проявів (і блювання), а кашель може з'явитися з перших днів хвороби. Саме цей збудник може спричинити епідемічний спалах пневмонії у дитячому колективі.

Крім прискореного серцебиття, можуть відзначатися й інші позалегеневі симптоми: біль у м'язах, висипання на шкірі, пронос, сплутаність свідомості. У ранньому віці дитини можлива поява при високій температурі.

Лікар при вислуховуванні дитини може виявити ослаблення дихання в ділянці запалення або асиметричні хрипи в легенях.

При пневмонії у школярів, підлітків майже завжди є попередні незначні прояви. Потім стан нормалізується, а через кілька днів з'являються і біль у грудях, і різке підвищення температури. Кашель виникає протягом 2-3 наступних днів.

При пневмонії, спричиненої хламідіями, відзначаються катаральні прояви в зіві та збільшені шийні. А при мікоплазмовій пневмонії температура може бути невисокою, відзначається сухий кашель та осиплість голосу.

При пайовій пневмонії та поширенні запалення на плевру (тобто, при крупозної пневмонії)дихання та кашель супроводжуються сильним болем у грудній клітці. Початок такої пневмонії бурхливий, температура піднімається (з ознобами) до 40°С. Виражені симптоми інтоксикації: блювання, млявість, може бути марення. Можуть з'явитися біль у животі та пронос, здуття живота.

Нерідко з'являються на стороні поразки герпетичні висипання на губах чи крилах носа, почервоніння щоки. Можуть бути . Дихання стогне. Кашель болісний. Співвідношення дихання та пульсу 1:1 або 1:2 (у нормі залежно від віку 1:3 або 1:4).

Незважаючи на тяжкість стану дитини, у легенях при вислуховуванні виявляються убогі дані: ослаблене дихання, непостійні хрипи.

Крупозна пневмонія в дітей віком відрізняється від проявів її в дорослих:

• зазвичай не з'являється «іржаве» мокротиння;
• який завжди уражається вся частка легені, частіше процес захоплює 1 чи 2 сегмента;
• ознаки ураження легень з'являються пізніше;
• результат більш сприятливий;
• хрипи в гострій фазі вислуховуються лише у 15% дітей, і практично у всіх – у стадії дозволу (вологі, стійкі, які не зникають після кашлю).

Особливо слід виділити стафілококову пневмоніюз огляду на її схильність до розвитку ускладнень у вигляді формування абсцесів у легеневій тканині. Найчастіше вона є варіантом внутрішньолікарняної пневмонії, причому золотистий стафілокок, що викликав запалення, має стійкість до Пеніциліну (іноді і до Метициліну). Поза стаціонаром вона реєструється в окремих випадках: у дітей з імунодефіцитним станом і у немовлят.

Клінічні симптоми стафілококової пневмонії відрізняються вищою (до 40 ° С) і більш тривалою лихоманкою (до 10 днів), що важко піддається дії жарознижувальних засобів. Початок, як правило, гострий, симптоматика (, синюшність губ і кінцівок) наростає швидко. У багатьох дітей відзначається блювання, здуття живота, пронос.

При затримці з початком антибактеріальної терапії в легеневій тканині формується абсцес (гнійник), що становить небезпеку для життя дитини.

клінічна картина інтерстиціальної пневмоніївідрізняється тим, що на перший план виступають ознаки ураження серцево-судинної та нервової систем. Відзначається порушення сну, дитина спочатку неспокійна, а потім стає байдужою, малорухливою.

Частота серцевих скорочень до 180 за 1 хвилину, може відзначатися. Виражена синюшність шкірних покривів, задишка до 100 подихів за 1 хвилину. Кашель, спочатку сухий, стає вологим. Пінисте мокротиння характерне для пневмоцистної пневмонії. Підвищена температура не більше 39°С, хвилеподібного характеру.

У старших дітей (у дошкільному та шкільному віці) клініка убога: помірна інтоксикація, задишка, кашель, субфебрильна температура. Розвиток хвороби може бути гострим, і поступовим. У легких процес має схильність до розвитку фіброзу, хронізації. Змін у крові практично немає. Антибіотики є малоефективними.

Діагностика

Для діагностики пневмонії використовуються різні методи:

• Опитування дитини та батьків дозволяє з'ясувати не лише скарги, а й встановити терміни захворювання та динаміку його розвитку, уточнити перенесені раніше захворювання та наявність алергічних реакцій у дитини.
• Огляд пацієнта дає при пневмонії лікаря дуже багато інформації: виявлення ознак інтоксикації та дихальної недостатності, наявність або відсутність хрипів у легенях та інші прояви. При простукуванні грудної клітки лікар може виявити скорочення звуку над ділянкою ураження, але ця ознака відзначається не у всіх дітей, і його відсутність не виключає пневмонію.

У маленьких дітлахів клінічних проявів може бути мало, але інтоксикація та дихальна недостатність допоможуть лікарю запідозрити пневмонію. У ранньому віці пневмонію «видно краще, ніж чути»: задишка, втягнення допоміжної мускулатури, ціаноз носогубного трикутника, відмова від їжі можуть свідчити про пневмонію навіть за відсутності змін під час прослуховування дитини.

• Рентгенологічне обстеження (рентгенографія) призначається за підозри на пневмонію. Цей метод дозволяє не тільки підтвердити діагноз, але й уточнити локалізацію та широкість запального процесу. Ці дані допоможуть призначити правильне лікування дитині. Велике значення цей метод має й контролю за динамікою запалення, особливо у разі розвитку ускладнень (деструкції легеневої тканини, ).
• Клінічний аналіз крові також інформативний: при пневмонії підвищується кількість лейкоцитів, збільшується кількість паличкоядерних лейкоцитів, прискорюється ШОЕ. Але відсутність таких характерних для запального процесу змін крові не виключає у дітей наявність пневмонії.
• Бактеріологічний аналіз слизу з носа та зіва, мокротиння (по можливості) дозволяє виділити тип бактеріального збудника та визначити його чутливість до антибіотиків. Вірусологічний метод дозволяє підтвердити причетність вірусу до виникнення пневмонії.
• ІФА та ПЛР використовуються для діагностики хламідійної та мікоплазмової інфекції.
• У разі тяжкого перебігу пневмонії, при розвитку ускладнень призначаються біохімічний аналіз крові, ЕКГ та ін. (за показаннями).

Лікування

Лікування в умовах стаціонару проводиться дітям молодшого віку (до 3 років), та у будь-якому віці дитини за наявності ознак дихальної недостатності. Батькам годі було заперечувати проти госпіталізації, оскільки тяжкість стану може наростати дуже швидко.

Крім цього, при вирішенні питання про госпіталізацію слід враховувати й інші фактори: гіпотрофію у дитини, аномалії розвитку, наявність супутніх захворювань, імунодефіцитний стан дитини, соціально незахищену сім'ю та ін.

Дітям старшого віку можна організувати лікування вдома, якщо лікар має впевненість у тому, що батьки ретельно виконуватимуть всі призначення та рекомендації. Найважливіший компонент лікування пневмонії – антибактеріальна терапіяз урахуванням ймовірного збудника, оскільки точно визначити "винуватця" запалення практично неможливо: у маленької дитини не завжди вдається отримати матеріал для дослідження; крім того, очікувати результатів дослідження та не розпочинати лікування до їх отримання неможливо, тому вибір препарату з відповідним спектром дії ґрунтується на клінічних особливостях та вікових даних маленьких пацієнтів, а також досвіді лікаря.

Ефективність вибраного препарату оцінюють через 1-2 доби лікування щодо поліпшення стану дитини, об'єктивних даних при огляді, аналізу крові в динаміці (у деяких випадках та повторної рентгенографії).

За відсутності ефекту (збереження температури та погіршення рентгенологічної картини в легенях) препарат змінюють або комбінують із препаратом іншої групи.

Для лікування пневмонії у дітей застосовують антибіотики із 3 основних груп: напівсинтетичні пеніциліни (Ампіцилін, Амоксиклав), цефалоспорини II та III поколінь, макроліди (Азитроміцин, Роваміцин, Еритроміцин та ін.). При тяжкому перебігу захворювання можуть призначатися аміноглікозиди, іміпінеми: комбінують препарати з різних груп або у поєднанні з Метронідазолом або сульфаніламідами.

Так, новонародженимДля лікування пневмонії, що розвинулася в ранньому неонатальному періоді (протягом перших 3 днів після народження), застосовують Ампіцилін (Амоксицилін/клавуланат) у поєднанні з цефалоспоринами III покоління або аміноглікозидом. Пневмонію у пізнішому терміні виникнення лікують комбінацією цефалоспоринів та Вакоміцину. У разі виділення синьогнійної палички призначають Цефтазидим, Цефоперазон або Іміпінем (Тієнам).

Дітям у перші 6 місяців після народження препаратом вибору є макроліди (Мідекаміцин, Джозаміцин, Спіраміцин), бо найчастіше у немовлят спричинена хламідіями. Подібну клінічну картину може давати і пневмоцистна пневмонія, тому за відсутності ефекту та для лікування застосовується Ко-тримоксазол. А при типовій пневмонії застосовують ті самі антибіотики, що і для новонароджених. Якщо з можливим збудником важко визначитися, призначають два антибіотики з різних груп.

Пневмонію, спричинену легіонелою, переважно лікують ріфампіцином. При грибковій пневмонії необхідні лікування Дифлюкан, Амфотерицин У, Флюконазол.

При неважкій позалікарняній пневмонії та при сумнівах у лікаря про наявність пневмонії початок антибактеріальної терапії можна відкласти до отримання результату рентгенологічного обстеження. У дітей старшого віку у легких випадках краще застосовувати антибіотики для внутрішнього прийому. Якщо вводилися антибіотики в ін'єкціях, то після покращення стану та нормалізації температури лікар переводить дитину на ліки внутрішнього прийому.

З таких препаратів переважно використовувати антибіотики у формі Солютаб: Флемоксин (Амоксицилін), Вільпрафен (Джозаміцин), Флемоклав (Амоксицилін/клавуланат), Юнідокс (Доксициклін). Форма Солютаб дуже зручна для дітей: таблетку можна розчинити у воді, можна ковтати цілком. Ця форма дає менше побічних дій у вигляді проносу.

Фторхінолони можна застосовувати дітям лише у вкрай тяжких випадках за життєвими показаннями.

• Одночасно з антибіотиками або після проведеного лікування рекомендується прийом біопрепаратівдля попередження дисбактеріозу (Лінекс, Хілак, Біфіформ, Біфідумбактерін та ін.).
• Постільний режим призначається період лихоманки.
• Важливо забезпечити необхідний обсяг рідиниу вигляді пиття (вода, соки, морси, трав'яні чаї, овочевий та фруктовий відвар, Ораліт) – 1 л і більше, залежно від віку дитини. Дитині до року добовий об'єм рідини дорівнює 140 мл/кг маси тіла з огляду на грудне молоко або суміш. Рідина забезпечить нормальний перебіг і, певною мірою, дезінтоксикацію: із сечею виводитимуться токсичні речовини з організму. Внутрішньовенне введення розчинів з метою дезінтоксикації застосовується лише у важких випадках пневмонії або у разі виникнення ускладнень.
• При широкому запальному процесі з метою профілактики деструкції легеневої тканини в перші 3 доби можуть застосовуватися антипротеази(Гордокс, Контрікал).
• При вираженій гіпоксії (кисневої недостатності) та тяжкому перебігу хвороби застосовується киснедотерапія.
• У деяких випадках лікар рекомендує вітамінні препарати.
• Жарознижувальні засобипризначають при високій температурі дітям при загрозі розвитку судом. Систематично давати їх дитині не слід: по-перше, лихоманка стимулює захисні сили та імунну відповідь; по-друге, багато мікроорганізмів гинуть за високої температури; по-третє, жарознижувальні засоби ускладнюють оцінку ефективності призначених антибіотиків.
• При виникненні ускладнення у вигляді плевриту можуть застосовуватися коротким курсом, при завзятій лихоманці – (Діклофенак, Ібупрофен).
• За наявності у дитини наполегливого кашлю застосовуються засоби, що розріджують мокротиннята полегшують її виділення. При густому, в'язкому мокротинні призначаються муколітики: АЦЦ, Мукобене, Мукоміст, Флуімуцин, Мукосалван, Бізолвон, Бромгексин.

Обов'язковою умовою для розрідження мокротиння є достатнє пиття, тому що при дефіциті рідини в організмі в'язкість мокротиння підвищується. Не поступаються цим препаратам за муколітичним ефектом інгаляції з теплою лужною мінеральною водою або 2% розчином питної соди.

• Для полегшення відходження мокротиння призначають відхаркувальні засоби, які посилюють виділення рідкого вмісту мокротиння та посилюють моторику бронхів. З цією метою застосовуються мікстури з коренем алтею та йодиду, нашатирно-анісові краплі, Бронхікум, «Доктор Мом».

Є ще група препаратів (карбоцистеїни), які й розріджують мокротиння, та полегшують його відходження. До них відносяться: Бронкатар, Мукопронт, Мукодін. Ці препарати сприяють відновленню слизової бронхів та підвищенню місцевого імунітету слизової оболонки.

Як відхаркувальні засоби можна застосовувати настої рослин (корінь іпекакуани, корінь солодки, трава кропиви, подорожника, мати-й мачухи) або препарати на їх основі (Мукалтін, Евкабал). Кошти, що пригнічують кашель, не показані.

• Для кожної конкретної дитини лікар приймає рішення про необхідність протиалергічних та бронхорозширювальних засобів. Гірчичники та банки у ранньому віці дітей не застосовуються.
• Застосування та загальностимулюючих засобів не впливає на результат захворювання. Рекомендації щодо їх призначення не підкріплені доказовими фактами їхньої ефективності.
• Можуть використовуватись фізіотерапевтичні методи лікування (НВЧ, електрофорез, індуктотермія), хоча деякі пульмонологи вважають їх неефективними при пневмонії. Лікувальну фізкультуру та масаж підключають до лікування рано: після зникнення лихоманки.

Повітря в приміщенні (палаті або квартирі) з хворою дитиною має бути свіжим, зволоженим і прохолодним (18°С -19°С). Насильно годувати дитину годі було. У міру покращення самопочуття та стану з'явиться апетит, це свого роду підтвердження ефективності лікування.

Особливих обмежень у харчуванні під час пневмонії немає: харчування має відповідати віковим вимогам, бути повноцінним. Щадна дієта може призначатися у разі порушення випорожнення. У гострому періоді хвороби краще давати дитині легкозасвоювані продукти невеликими порціями.

При дисфагії у немовлят з аспіраційною пневмонією потрібно підбирати становище дитини під час годування, густоту їжі, розмір отвору в соску. В особливо тяжких випадках іноді використовується годування дитини через зонд.

У період одужання рекомендується проводити комплекс оздоровчих заходів (реабілітаційний курс): систематичні прогулянки на свіжому повітрі, вживання кисневих коктейлів із соками та травами, масаж та лікувальна фізкультура. Харчування старших дітей повинне включати свіжі фрукти та овочі, бути повноцінним за складом.

Якщо у дитини є якісь вогнища інфекції, потрібно їх пролікувати (каріозні зуби та ін.).

Після перенесеної пневмонії дитина протягом року спостерігається дільничним педіатром, періодично проводиться аналіз крові, огляди ЛОР-лікаря, алерголога, пульмонолога, імунолога. При підозрі в розвитку хронічної пневмонії призначається рентгенологічне обстеження.

При рецидивах пневмонії проводиться ретельне обстеження дитини з метою виключення імунодефіцитного стану, аномалії органів дихання, уроджених та спадкових захворювань.

Вихід та ускладнення при пневмонії

Діти мають схильність до розвитку ускладнень та тяжкого перебігу пневмонії. Запорукою успішного лікування та сприятливого результату хвороби є своєчасна діагностика та ранній початок антибактеріальної терапії.

Найчастіше повне лікування неускладненої пневмонії досягається за 2-3 тижні. У разі розвитку ускладнення лікування триває 1,5-2 місяці (іноді і довше). У особливо важких випадках ускладнення можуть спричинити смерть дитини. У дітей може відзначатися рецидивуючий перебіг запалення легень та розвиток хронічної пневмонії.

Ускладнення при пневмонії можуть бути легеневими та позалегеневими.

До легеневих ускладнень відносяться:

• абсцес легені (гнійник у легеневій тканині);
• деструкція тканини легені (розплавлення тканини з утворенням порожнини);
• плеврит;
• бронхообструктивний синдром (порушення прохідності бронхів внаслідок їхнього звуження, спазму);
• гостра дихальна недостатність (набряк легень).

До позалегеневих ускладнень належать:

• інфекційно-токсичний шок;
• , ендокардит, (запалення м'яза серця або внутрішньої та зовнішньої оболонки серця);
• сепсис (поширення інфекції з кров'ю, ураження багатьох органів та систем);
• або менінгоенцефаліт (запалення оболонок мозку або речовини мозку з оболонками);
• ДВС-синдром (внутрішньосудинне згортання крові);

Найбільш частими ускладненнями є деструкція легеневої тканини, плеврит і наростаюча легенево-серцева недостатність. В основному ці ускладнення виникають при пневмонії, викликаної стафілококами, пневмококами, синьогнійною паличкою.

Такі ускладнення супроводжуються наростанням інтоксикації, високою стійкою лихоманкою, підвищенням числа лейкоцитів у крові та прискоренням ШОЕ. Зазвичай вони розвиваються другого тижня захворювання. Уточнити характер ускладнення можна повторного рентгенологічного обстеження.

Профілактика

Розрізняють первинну та вторинну профілактику пневмонії.

Первинна профілактика включає такі заходи:

• загартовування організму дитини з перших днів життя;
• якісний догляд за дитиною;
• щоденне перебування на свіжому повітрі;
• профілактика гострих інфекцій;
• своєчасна санація осередків інфекції.

Існує також вакцинація проти гемофільної інфекції та проти пневмокока.

Вторинна профілактика пневмонії полягає у попередженні виникнення рецидивів пневмонії, профілактиці повторного зараження та переходу пневмонії у хронічну форму.

Резюме для батьків

Пневмонія – найчастіше серед дітей тяжке захворювання легень, яке може загрожувати життю дитини, особливо у ранньому віці. Успішне застосування антибіотиків значно понизило смертність від пневмонії. Однак несвоєчасне звернення до лікаря, запізніла діагностика та пізній початок лікування можуть призвести до розвитку тяжких (навіть інвалідних) ускладнень.

Турбота про здоров'я дитини з раннього дитинства, зміцнення захисних сил малюка, загартовування та правильне харчування – найкращий захист від цього захворювання. У разі захворювання не слід батькам самим намагатися ставити діагноз дитині, а тим паче лікувати її. Своєчасне звернення до лікаря та чітке виконання всіх його призначень убереже дитину від неприємних наслідків захворювання.

До якого лікаря звернутися

Зазвичай, пневмонію у дитини діагностує педіатр. Лікується вона у стаціонарних умовах лікарем-пульмонологом. Іноді потрібна додаткова консультація інфекціоніста, фтизіатра. Під час відновлення після перенесеного захворювання корисно відвідати фізіотерапевта, спеціаліста з лікувальної фізкультури та дихальної гімнастики. При частих пневмоніях необхідно звернутися до імунолога.

Пропонуємо до вашої уваги відеоролик про дану хворобу.

Пневмонія – гостре інфекційне захворюванняпереважно бактеріальної природи, що характеризується осередковим ураженням респіраторних відділів легень, дихальними розладами та внутрішньоальвеолярною ексудацією, а також інфільтративними змінами на рентгенограмах легень. Наявність рентгенологічних ознак інфільтрації легеневої паренхіми – «золотий стандарт» діагностики пневмонії, що дозволяє відрізняти її від бронхіту та бронхіоліту.

Епідеміологія

Пневмонію діагностують приблизно у 20 із 1000 дітей першого року.життя, приблизно у 40 з 1000 у ранньому та дошкільному віці, а у шкільному та підлітковому віці цей діагноз встановлюють приблизно у 10 із 1000 дітей.

Госпітальні пневмонії становлять від 6 до 27% всіх випадків нозокоміальної інфекції, причому частота вентилятор-асоційованих пневмоній перевищує частоту звичайних у 5-15 разів.

Смертність від цього захворювання залишається досить високою навіть у економічно розвинутих країнах. У Росії її смертність від позалікарняної пневмонії сягає 13,1 на 100 000 населення. Найчастіше гинуть діти раннього віку (11,3 на 100 000 живонароджених).

Класифікація

Пневмонії прийнято ділити залежно та умовами їх виникнення на позалікарняні (домашні) та лікарняні (госпітальні, нозокоміальні). Виняток становлять пневмонії новонароджених, які ділять на вроджені та набуті (постнатальні). Постнатальні пневмонії у свою чергу також можуть бути позалікарняними та лікарняними.

Під позалікарняною пневмонією (ВП) розуміють захворювання, що розвинулося у звичайних умовах життя дитини. Під госпітальною пневмонією (ДП) - захворювання, що розвилося після триденного перебування дитини у стаціонарі або протягом перших 3 днів після її виписки.

Прийнято розглядати вентилятор-асоційовані шпитальні пневмонії (ВАГП) та вентилятор-неасоційовані шпитальні пневмонії (ВНАГП). Виділяють ВАГП ранні, що розвиваються в перші 3 доби штучної вентиляції легень (ШВЛ), і пізні, що розвиваються починаючи з 4-х діб ШВЛ.

Пневмонія може вражати цілу частку легені (часткова пневмонія), один або кілька сегментів (сегментарна або полісегментарна пневмонія), альвеоли або групи альвеол (вогнищева пневмонія), що прилягають до бронхів (бронхопневмонія), або торкатися інтерстиціонії. Ці відмінності виявляються головним чином при фізикальному та рентгенологічному обстеженні.

За тяжкістю перебігу, ступеня ураження легеневої паренхіми, наявності інтоксикації та ускладнень виділяють неважкі та важкі, неускладнені та ускладнені пневмонії.

До ускладнень пневмонії відносять інфекційно-токсичний шок з розвитком поліорганної недостатності, деструкцію легеневої паренхіми (були, абсцеси), залучення плеври в інфекційний процес з розвитком плевриту, емпієми або пневмотораксу, медіастиніт тощо.

Справжня лекція присвячена позалікарняній пневмонії у дітей та підлітків.

Етіологія

Найчастіші збудники позалікарняних пневмоній - Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli та ін - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittai, Coxiella. що етіологія пневмоній в дітей віком і підлітків дуже тісно пов'язані з віком.

У перші 6 місяців життя дитини етіологічна роль пневмокока та гемофільної палички незначна, оскільки від матері внутрішньоутробно передаються антитіла до цих збудників. Провідну роль цьому віці грають Е. coli, До pneumoniae і S. aureus. Етіологічна значущість кожного з них не перевищує 10-15%, але саме вони зумовлюють найбільш важкі форми захворювання, що ускладнюються розвитком інфекційно-токсичного шоку та деструкції легень. Інша група пневмоній цього віку – пневмонії, викликані атиповими збудниками, в основному С. trachomatis, якими діти заражаються від матері інтранатально, рідко – у перші дні життя. Можливе також зараження P. carinii, що особливо важливо для недоношених дітей.

Починаючи з 6 місяців і до 6-7 років пневмонії в основному викликає S. pneumoniae (60%). Нерідко висівають і безкапсульну гемофільну паличку. Н. influenzae типу b виявляють рідше (7-10%), вона обумовлює, як правило, важкі пневмонії, ускладнені деструкцією легень та плевритом.

Пневмонії, викликані S. aureus і S. pyogenis, виявляють у 2-3% випадків зазвичай як ускладнення важких вірусних інфекцій, таких, як грип, вітряна віспа, кір та герпес. Пневмонії, викликані атиповими збудниками у дітей цього віку, обумовлені переважно М. pneumoniae та С. pneumoniae. Слід сказати, що роль М. pneumoniae останніми роками явно зросла. Мікоплазмову інфекцію в основному діагностують на другому або третьому році життя, а інфікування С. pneumoniae – у дітей віком від 5 років.

Віруси у дітей цієї вікової групи можуть бути як самостійною причиною захворювання, так і учасником вірусно-бактеріальних асоціацій. Найбільше значення має респіраторно-синтиціальний (PC) вірус, який зустрічається приблизно у половині випадків захворювання на вірусну та вірусно-бактеріальну природу. У чверті випадків етіологічним фактором стають віруси парагрипу типів 1 та 3. Віруси грипу А та В та аденовіруси відіграють невелику роль. Рідко виявляють риновіруси, ентеровіруси, коронавіруси. Описані також пневмонії, зумовлені вірусами кору, краснухи та вітряної віспи. Як мовилося раніше, крім самостійної етіологічної значимості, респіраторно-вірусна інфекція в дітей віком раннього і дошкільного віку - практично обов'язковий фон у розвиток бактеріального запалення.

Етіологія пневмонії у дітей віком від 7 років і підлітків практично не відрізняється від такої у дорослих. Найчастіше пневмонії викликають S. pneumoniae (35-40%) та М. pneumoniae (23-44%), рідше - С. pneumoniae (10-17%). Н. influenzae типу Ь, а такі збудники, як Enterobacteriaceae (К. pneumoniae, Е. coli та ін) та S. aureus, практично не зустрічаються.

Особливо варто згадати про пневмонію у пацієнтів із імунодефіцитом. У дітей з первинними клітинними імунодефіцитами, у ВІЛ-інфікованих пацієнтів та хворих на СНІД пневмонію частіше викликають Pneumocysticus carinii та гриби роду Candida, а також Л/, avium-intracellare та цитомегаловірус. При гуморальному імунодефіциті частіше висівають S. pneumoniae, а також стафілококи та ентеробактерії, при нейтропенії – грамнегативні ентеробактерії та гриби (табл. 14-1).

Таблиця 14-1. Етіологія позалікарняних пневмоній у хворих на імунодефіцит

Патогенез

З особливостей патогенезу пневмонії у дітей раннього віку найбільш важливим є низький рівень протиінфекційного захисту. Крім того, можна відзначити відносну недостатність мукоциліарного кліренсу, особливо при респіраторно-вірусній інфекції, з якою, як правило, і починається пневмонія у дитини. Схильність до набряку слизової оболонки дихальних шляхів та утворення в'язкого мокротиння також сприяє порушенню мукоциліарного кліренсу.

Відомі чотири основні причини розвитку пневмонії:

аспірація секрету ротоглотки;

Вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми;

Гематогенне поширення мікроорганізмів із позалегеневого вогнища інфекції;

Безпосереднє поширення інфекції із сусідніх уражених органів.

Діти найбільше значення має мікроаспірація секрету ротоглотки. Аспірація великої кількості вмісту верхніх дихальних шляхів та/або шлунка характерна для новонароджених та дітей перших місяців життя. Рідше відбувається аспірація під час годування та/або при блюванні та зригування. У дітей раннього та дошкільного віку найбільш значуща обструкція дихальних шляхів, особливо у разі розвитку бронхообструктивного синдрому.

Чинники, що сприяють аспірації/мікроаспірації

Енцефалопатія різного генезу (постгіпоксична, при пороках розвитку мозку та спадкових захворюваннях, судомному синдромі).

Дисфагія (синдром блювання зригування, стравохідно-трахеальні нориці, ахалазія кардії, гастроезофагеальний рефлюкс).

Бронхообструктивний синдром при респіраторній, у тому числі вірусній, інфекції.

Механічні порушення захисних бар'єрів (назогастральний зонд, інтубація трахеї, трахеостомія, езофагогастродуоденоскопія).

Повторне блювання при парезі кишечника, важких інфекційних та соматичних захворюваннях.

клінічна картина

Класичні прояви пневмонії неспецифічні – це задишка, кашель (з мокротинням і без неї), підвищення температури тіла, слабкість, симптоми інтоксикації. Слід передбачати розвиток пневмонії, якщо у дитини з'являються кашель та задишка, особливо у поєднанні з підвищенням температури тіла. Відповідні перкуторні та аускультативні зміни в легенях, а саме укорочення перкуторного звуку, ослаблення або, навпаки, поява бронхіального дихання, крепітація або хрипи визначають лише в 50-77% випадків. Слід пам'ятати, що в ранньому дитячому віці, особливо у дітей перших місяців життя, ці прояви типові практично для будь-якої гострої респіраторної інфекції, а фізикальні зміни у легенях при пневмонії у більшості випадків (за винятком лобарних пневмоній) практично не відрізняються від змін при бронхіті.

За даними ВООЗ, для пневмонії найбільш характерні:

Гарячковий стан з температурою тіла вище 38 ° С протягом 3 діб і більше;

Задишка (з числом дихальних рухів більше 60 за хвилину для дітей до 3 міс, більше 50 за хвилину - до 1 року, понад 40 за хвилину - до 5 років);

Втягування поступливих місць грудної клітки.

Ускладнення

Внутрішньолегеневі деструкції

Внутрішньолегеневі деструкції являють собою нагноєння з утворенням булл або абсцесів на місці клітинної інфільтрації в легень, викликаних деякими серотипами пневмокока, стафілококами, Я. influenzae типу Ь, гемолітичним стрептококом, клебсієллою, синьогнійною пал. Легеневі нагноєння супроводжуються лихоманкою та нейтрофільним лейкоцитозом до моменту спорожнення, яке відбувається або в бронх, супроводжуючись посиленням кашлю, або в порожнину плеври, викликаючи піопневмоторакс.

Синпневмонічний плеврит

Синпневмонічний плеврит можуть викликати будь-які бактерії та віруси, починаючи з пневмокока та завершуючи мікоплазмою та аденовірусом. Для гнійного ексудату характерний низький рН (7,0-7,3), цитоз понад 5000 лейкоцитів за 1 мкл. Крім того, ексудат може бути фібринозно-гнійним або геморагічним. При адекватній антибактеріальній терапії ексудат втрачає гнійний характер і плеврит поступово дозволяється. Однак повне одужання відбувається через 3-4 тижні.

Метапневмонічний плеврит

Метапневмонічний плеврит зазвичай розвивається на стадії дозволу пневмококової, рідше - гемофільної пневмонії. Основна роль його розвитку належить імунологічним процесам, зокрема освіті імунних комплексів у порожнини плеври і натомість розпаду мікробних клітин.

Як мовилося раніше, метапневмонічний плеврит розвивається на стадії дозволу пневмонії через 1-2 дні нормальної чи субнормальної температури. Температура тіла знову підвищується до 395-400 С, виражено порушення загального стану. Гарячковий період триває в середньому 7 днів, причому антибактеріальна терапія не впливає на нього. Рентгенологічно виявляють плеврит із пластівцями фібрину, у частини дітей при ехокардіографії виявляють перикадит. В аналізі периферичної крові кількість лейкоцитів нормальна або знижена, а ШОЕ збільшена до 50-60 мм/год. Розсмоктування фібрину відбувається повільно, протягом 6-8 тижнів, через низьку фібринолітичну активність крові.

Піопневмоторакс

Піопневмоторакс розвивається в результаті прориву абсцесу або булли в порожнину плеври. Відбувається збільшення кількості повітря в плевральній порожнині і, як наслідок, зміщення середостіння.

Піопневмоторакс зазвичай розвивається зненацька: гостро виникають больовий синдром, порушення дихання аж до дихальної недостатності. При напруженому клапанному піопнев-мотораксі показана термінова декомпресія.

Діагностика пневмонії у дітей

При фізикальному обстеженні особливу увагу звертають на виявлення наступних ознак:

§ укорочення (притуплення) перкуторного звуку над ураженою ділянкою легені;

§ локальне бронхіальне дихання, звучні дрібнопухирчасті

хрипи чи інспіраторну крепітацію при аускультації;

Найчастіше вираженість цих симптомів залежить від багатьох чинників, включаючи тяжкість захворювання, поширеність процесу, вік дитини, наявність супутніх захворювань. Необхідно пам'ятати, що фізикальні симптоми та кашель можуть бути відсутніми приблизно у 15-20% пацієнтів.

Аналіз периферичної крові необхідно проводити всім пацієнтам із підозрою на пневмонію. Кількість лейкоцитів близько 10-12х109/л свідчить про високу ймовірність бактеріальної інфекції. Лейкопенія менше Зх109/л або лейкоцитоз понад 25×109/л – несприятливі прогностичні ознаки.

Рентгенографія органів грудної клітки є основним методом діагностики пневмонії. Головна діагностична ознака – запальний інфільтрат. Крім того, оцінюють такі критерії, які свідчать про тяжкість захворювання та допомагають у виборі антибактеріальної терапії:

Інфільтрацію легень та її поширеність;

Наявність чи відсутність плеврального випоту;

Наявність чи відсутність деструкції легеневої паренхіми. Повторна рентгенографія дозволяє оцінити динаміку процесу на тлі лікування, що проводиться, і повноту одужання.

Таким чином, клініко-рентгенологічними критеріями діагнозу позалікарняної пневмонії вважають наявність змін у легень інфільтративного характеру, виявлених при рентгенографії органів грудної клітки, у поєднанні хоча б з двома з наведених нижче клінічних ознак:

Гострий гарячковий початок захворювання (Т> 38,0 ° С);

аускультативні ознаки пневмонії;

Лейкоцитоз >10х109/л та/або паличкоядерний зсув >10%. Важливо пам'ятати, що клініко-рентгенологічний діагноз не може бути прирівняний до етіологічного діагнозу!

Біохімічний аналіз крові - стандартний метод обстеження дітей з важкими пневмоніями, які потребують госпіталізації. Визначають активність печінкових ферментів, рівень креатиніну та сечовини, електролітів у крові. Крім того, визначають кислотно-основний стан крові. Діти раннього віку проводять пульсоксиметрию.

Посів крові виконують лише при тяжкій пневмонії та, по можливості, до застосування антибіотиків з метою постановки етіологічного діагнозу.

Мікробіологічне дослідження мокротиння в педіатрії не має широкого застосування у зв'язку з технічними труднощами забору мокротиння у дітей віком до 7-10 років. Його проводять переважно при бронхоскопії. Як матеріал для дослідження беруть відкашлювані мокротиння, аспірати з носоглотки, трахеостоми та ендотрахеальної трубки, посіви пунктату плеврального вмісту.

Серологічні методи дослідження також використовують із метою з'ясування етіології захворювання. Наростання титрів специфічних антитіл у парних сироватках, взятих у гострий період та в період одужання, може свідчити про мікоплазмову, хламідійну або легіонельозну інфекцію. Цей метод, однак, не впливає на тактику лікування та має лише епідеміологічну значущість.

Комп'ютерна томографія має у 2 рази вищу чутливість при виявленні вогнищ інфільтрації в нижній і верхній частках легень. Використовують її під час проведення диференціальної діагностики.

Фібробронхоскопія та інші інвазивні методики застосовують з метою отримання матеріалу для мікробіологічного дослідження у пацієнтів з тяжкими порушеннями імунітету та під час проведення диференціальної діагностики.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз пневмоній в дітей віком тісно пов'язані з віком дитини, оскільки визначається особливостями легеневої патології у різні вікові періоди.

У грудному віці необхідність проведення диференціальної діагностики виникає при захворюваннях, що важко піддаються стандартному лікуванню. У цих випадках слід пам'ятати, що, по-перше, пневмонія може ускладнювати іншу патологію, по-друге, клінічні прояви дихальної недостатності можуть бути зумовлені іншими станами:

Аспірацей;

Стороннім тілом у бронхах;

Не діагностованою раніше трахеоезофагеальною фістулою, гастроезофагеальним рефлюксом;

Пороками розвитку легені (часткова емфізема, колобома), серця та великих судин;

Муковісцидозом та дефіцитом агантитрипсину.

У дітей 2-3 років життя та у старшому віці слід виключити:

Синдром Картагенера;

Гемосидероз легень;

неспецифічний альвеоліт;

Селективний імунодефіцит IgA.

Діагностичний пошук у пацієнтів цього віку ґрунтується на ендоскопічному дослідженні трахеї та бронхів, проведенні сцинтиграфії та ангіографії легень, проб на муковісцидоз, визначенні концентрації агантитрипсину та ін. Нарешті, у всіх вікових групах необхідно виключити туберкульоз легень.

У пацієнтів з тяжкими дефектами імунітету при появі задишки та осередково-інфільтративних змін у легені необхідно виключити:

Прогресування основного захворювання;

Залучення легень до основного патологічного процесу (наприклад, при системних захворюваннях сполучної тканини);

Наслідки терапії (лікарська поразка легень, променевий пневмоніт).

Визначення.Пневмонія - це гострий запальний процес легеневої тканини, зумовлений бактеріальною та/або вірусною інфекцією.

Захворюваність на гостру пневмонію коливається в межах 15-20 на 1000 дітей раннього віку.

Етіологія.Збудники - грам-позитивна та грам-негативна флора, віруси, гриби, мікоплазма, хламідії, легіонела, найпростіші

Патогенез.Шляхи проникнення (аерогенний, лімфогенний, гематогенний) Проникнення та розмноження мікробів відбувається у місці переходу термінальних бронхів у альвеолярні, із залученням прибронхіальної, проміжної та альвеолярної тканини. Запальний процес у стінці альвеоли ускладнює газообмін між кров'ю та альвеолярним повітрям. Розвивається гіпоксія та гіперкапнія. Відбуваються зрушення функції ЦНС, ССС, відзначаються порушення обміні речовин.

Сприятливі фактори:анатомо-фізіологічні особливості бронхолсгочной системи, хронічні осередки інфекції, повторні ГРВІ, спадкова схильність, незрілість імунної системи, пасивне куріння та ін.

Класифікація.За формою виділяють осередкову, осередково-зливну, сегмен гарну, крупозну та інтерстиціальну пнемонію. За тяжкістю – неускладнену та ускладнену, за течією – гостру та затяжну.

Основними діагностичними (опорними) критеріямигострої пневмонії є: кашель (спочатку сухий, потім вологий), задишка (> 60 за хв.), участь допоміжної мускулатури, локальна крепітація, вологі різнокаліберні хрипи, ділянки укорочення легеневого звуку, інфільтративні тони на рентгенограмі. Можуть бути блідість шкіри, ціаноз носогубного трикутника, порушення функції ССС, ШКТ.

В аналізі крові: лейкоцитоз, нейтрофілоз, з паличкоядерним зсувом вліво, збільшена ШОЕ,анемія.

Варіанти клінічного перебігу.Найбільш важко протікають стафілококові пневмонії у дітей раннього віку та пневмонії на фоні: гіпотрофії, ЕКД, рахіту.

Обстеження включає:аналіз крові, сечі, калу на яйця глистів, рентгенографія легень, ЕКГ, КІС(при тяжкому перебігу), імунограма (при затяжному перебігу), електроліти в поті (при затяжному перебігу), вірусологічне обстеження.

Диференціальний діагнозз бронхітом, бронхіолітом, респіраторним алергозом.

Лікування.Охоронний режим, повноцінне харчування, аерація, санація (носових ходів). Антибіотикотерапія з урахуванням етіологічного фактора (ампіцилін, ампіокс, гентаміцин, цефалоспорини t-П), макроліди (при підозрі на "атапічний збудник").

Відхаркувальна терапія при вологому кашлі (відвари оману, фенхелю, мати-і-матчехи, материнки), бромгексин, мукалтин, лазолван.

Фізіотерапія: інгаляції лужні, соляно-лужні + масаж (за нормальної температури тіла), теплові, парафінові, озокеритові аплікації

Вітаміни гр. З, У, А, Е (за показаннями).

Симптоматична терапія (за показаннями)

Прогноз -сприятливий.

Ускладнені пневмонії в дітей віком раннього віку. клініка. Лікування.

Пневмонія може бути ускладненою та неускладненою. Основнимиускладненнями є: легеневі (синпневмонії та метапневмонічні плеврити, легенева деструкція, абсцес легені, пневмоторакс, піопневмоторакс) та позалегеневі (інфекційно-токсичний шок, ДВС-синдром, серцево-судинна недостатність, респіраторний дистрес-спндром)

З багатьох ускладнень практично у дітей раннього віку найчастіше зустрічається токсичний синдром.

Клініка. У дебюті захворювання (1 ступінь токсикозу) першому плані виступають загальнотоксичні прояви: млявість, зниження апетиту, збудження, лихоманка. Потім (II стадія токсикозу) приєднуються серцево-судинні зміни: тахікардія, глухість тонів, гемодинамічні зрушення. Стан важкий Ці дві зони токсикозу спостерігаються при будь-якій середньотяжкій пневмонії та зникають на фоні еферентної антибіотикотерапії. При ІІІ стадії токсикозу відзначаються зміни з боку нервової системи – порушення свідомості, судоми, частіше сонливість, сопор. У окремих випадках пневмонічний токсикоз може ускладнюватися ДВС-синдромом.

Іншими найчастішими ускладненнями гострої пневмонії виявляєте» tmespum. Зяделжут:

синпневмстичскгт і лч "тапневлюнічнийплеврити.

Синпневмонічний плеврит виникає у перші дні хвороби. Випіт невеликий, клінічно – біль при диханні. Етіологія – пневмококова. Рентгенологічно – може не виявлятися, лише при УЗД.

Метапневмонічний плеврит з'являється на 7-! Про день від початку гострої пневмонії. Етіологія – пневмококова. Ексудат завжди фіброзний, а після випадання фібрину серозний, з низьким цитозом. Метапневмонічний плеврит є типовим імунопатологічним процесом. Діагноз ставиться рентгенологічно та при об'єктивному обстеженні

В даний час деструктивна пневмонія зустрічається дещо рідше. Деструктивні процеси у зоні пневмонічного інфільтрату обумовлені некрозом тканини легені під впливом мікробного фактора. Порожнина, що утворилася, спочатку містить гній і детрит, а її спорожнення через бронх може призвести до утворення порожнини-булли. У період, що передує утворенню порожнини, відзначається температурна реакція, значний лейкоцитоз з нейтрофільним зрушенням, повна відсутність ефекту від антибіотикотерапії. Абсцеси зустрічаються рідше, ніж бу-іл.

Принципилікування токсикозу включають нормалізацію периферичного кровообігу, проведення дезінтоксикаційної терапії, лікування серцевої недостатності, профілактику та терапію ДВЗ-синдрому, симптоматичну терапію.

Принципи лікування СППплевральна пункція, потім призначення антабіотикотерапії. При адекватній антибіотикотерапії обсяг випоту зменшується. Вели об'єм збільшується і при повторній пункції збільшується цитоз, слід змінити антибіотик. При МГГД -до основного лікування гострої пневмонії слід додати протизапальні засоби (індометацин, стероїдні гормони), т.к. процес має імунопатологічний характер, + ЛФК.

Принципи лікування деструктивних пневмоній:режим, харчування (іноді через зонд), лікування дихальної недостатності (від повшюнної аерації до оксигенотерапії) Антибактеріальна терапія (обов'язково 2 антибіотики; один з них внутрішньовенно у високих дозах), застосування анітбіотаків як в аерозолях, так і в порожнині абсцесу, плевр інтоксикаційна терапія. Стимуляційна терапія (свіжозаморожена плазма, антистафілококовий у-глобулін та плазма), вітамінотерапія (А,С,Е,В), біопрепарати (лакто- та біфідумбактерин, біфікод, бактисубтил). Хворого зі стафілококовою деструкцією спостерігають педіатр та хірург.