1 ускладнення апендектомії класифікація вибір тактики лікування. Ускладнення після апендициту: можливі проблеми та наслідки

Гострий апендицит, що розвивається, практично завжди вимагає екстреного хірургічного втручання, під час якого видаляють запалений червоподібний відросток До операції хірурги вдаються і навіть у тому випадку, якщо діагноз викликає сумніви. Подібне лікуванняпояснюється тим, що ускладнення гострого апендицитучасом бувають настільки серйозними, що можуть призвести до смерті. Операція - апендектомія ризик частини небезпечних для людини наслідків апендициту зводить до мінімуму.

Коли можуть виникнути ускладнення при апендициті

Гостре запалення червоподібного відростка в людини проходить кілька стадій. Спочатку відбуваються катаральні зміни у стінках відростках, зазвичай вони продовжуються протягом 48 годин. В цей час практично ніколи не буває серйозних ускладнень. Після катаральної стадії слідують деструктивні зміниапендицит з катарального може стати флегмонозним, а потім гангренозним. Ця стадія триває від двох до п'яти діб. За цей час відбувається гнійне розплавлення стінок апендикса та можливий розвиток ряду небезпечних ускладнень, це перфорація з наступним перитонітом, інфільтрат та низка інших патологій. Якщо і в цей період немає хірургічне лікування, то виникають інші ускладнення апендициту, які можуть стати причиною летального результату. У пізньому періодіапендициту, який настає на п'яту добу від початку запалення червоподібного відростка, розвивається розлитий перитоніт, часто виявляється апендикулярний абсцес, пілефлебіт.

Можливі різні ускладнення та після операції. Причини післяопераційних ускладнень пов'язані з невчасно проведеною операцією, пізньою діагностикою гострого апендициту, з помилками хірурга. Частіше патологічні порушенняпісля операції розвиваються у людей віком, із хронічними захворюваннями в анамнезі. Частина ускладнень може бути спричинена і недотриманням пацієнтів рекомендацій лікаря у післяопераційному періоді.

Таким чином, ускладнення у пацієнтів із гострим апендицитом можна поділити на дві групи. Це ті, що розвиваються на доопераційному періоді та розвиваються після операції. Лікування ускладнень залежить від їхнього виду, стану хворого і вимагає завжди дуже уважного ставлення хірурга.

Ускладнення апендициту у доопераційний період

Розвиток ускладнень до проведення операції у більшості випадків пов'язані з несвоєчасним зверненням людини до медична установа. Рідше патологічні зміни в самому апендиксі та оточуючих його структурах розвиваються внаслідок неправильно підібраної тактики ведення та лікування хворого на лікаря. До найбільш небезпечних ускладнень, що розвиваються до операції, відносять розлитий перитоніт, апендикулярний інфільтрат, запалення ворітної вени – пілефлебіт, абсцес у різних відділах. черевної порожнини.

Апендикулярний інфільтрат

Виникає апендикулярний інфільтрат унаслідок поширення запалення, що розвиваєтьсяна органи і тканини, що знаходяться поряд з апендиксом, це сальник, петлі тонкої і сліпої кишки. В результаті запалення всі ці структури спаюються між собою, і утворюється інфільтрат, що представляє щільне утворення з помірною хворобливістю нижньої, правої частини живота. Подібне ускладненнязазвичай виникає на 3-4 день від початку нападу, його основні симптоми залежать від стадії розвитку. на ранній стадіїінфільтрат схожий за ознаками деструктивних форм апендициту, тобто у пацієнта є болі, симптоми інтоксикації, ознаки подразнення очеревини. Після ранньої стадії настає пізня, вона проявляється помірною хворобливістю, невеликим лейкоцитозом, підвищенням температури до 37-38 градусів. При пальпації в нижній частині живота визначається щільна пухлина, що не відрізняється сильною хворобливістю.

Якщо у пацієнта виявлено апендикулярний інфільтрат, то апендектомія відкладається. Такий підхід до лікування пояснюється тим, що при видаленні запаленого апендикса можуть бути пошкоджені петлі кишечника, сальник, брижа, що припаяли до нього. А це, у свою чергу, призводить до розвитку небезпечних для життя хворого післяопераційних ускладнень. Апендикулярний інфільтрат лікують у стаціонарі консервативними методами, до них відносять:

Антибактеріальні препарати. Антибіотики необхідні усунення запалення.
Використання холоду, що дозволяє обмежити поширення запалення.
Знеболюючі ліки чи двостороння блокада з новокаїном.
Антикоагулянти – препарати, що розріджують кров та перешкоджають утворенню тромбів.
Фізіопроцедури з ефектом, що розсмоктує.

Протягом усього лікування хворим повинен дотримуватися строгий постільний режим та дієта. Рекомендується менше вживати продуктів із грубою клітковиною.

Апендикулярний інфільтрат може виявлятися далі по-різному. При сприятливому варіанті його течії він розсмоктується протягом півтора місяця, при несприятливому нагноюється і ускладнюється абсцесом. При цьому у хворого визначаються такі симптоми:

Підвищення температури тіла до 38 і від градусів.
Зростання симптомів інтоксикації.
Тахікардія, озноб.
Інфільтрат стає при пальпації живота болючим.

Абсцес може прорватися в черевну порожнину з недостатнім розвитком перитоніту. Практично у 80% випадків апендикулярний інфільтрат під впливом терапії розсмоктується і після цього показано планове видалення апендикса приблизно через два місяці. Буває й так, що інфільтрат виявляється і тоді, коли проводиться операція з приводу гострого апендициту. В цьому випадку апендикс не видаляють, а проводять дренування і рану вшивають.

Абсцес

Апендикулярні абсцеси виникають внаслідок нагноєння інфільтрату, що вже утворився, або при обмеженні патологічного процесу при перитоніті. У останньому випадкуабсцес найчастіше виникає після операції. Доопераційний абсцес утворюється приблизно на 10 добу від початку запальної реакції в апендиксі. Без лікування абсцес може розкритися, і гнійний вміст виходить у черевну порожнину. Про розтин гнійника свідчать такі симптоми:

Швидке погіршення загального здоров'я.
Гарячковий синдром - температура, періодичний озноб.
Ознаки інтоксикації.
У крові зростання лейкоцитів.

Апендикулярний абсцес може бути виявлений у правій здухвинній ямці, між петель кишечника, заочеревинно, у Дугласовій кишені (прямокишково-міхуровому заглибленні), у піддіафрагмальному просторі. Якщо абсцес знаходиться в Дугласовій кишені, то до загальним ознакамприєднуються такі симптоми, як болісний, прискорений стілець, іррадіація болів у пряму кишку та промежину. Для уточнення діагнозу проводиться також ректальне і вагінальне у жінок обстеження, в результаті яких можна виявити абсцес - інфільтрат з розм'якшенням, що починається.

Абсцес лікується хірургічним шляхом, його розкривають, дренують та надалі використовують антибіотики.

Перфорація

На 3-4 добу від початку запалення в апендиксі розвиваються його деструктивні форми, що призводять до розплавлення стінок або перфорації. В результаті гнійний вміст разом з величезною кількістюбактерій виходить у черевну порожнину та розвивається перитоніт. До симптомів цього ускладнення відносять:

Розповсюдження болю по всіх відділах живота.
Збільшення температури до 39 градусів.
Тахікардію понад 120 ударів за хвилину.
Зовнішні ознаки – загострення рис обличчя, землисті відтінки шкіри, занепокоєння.
Затримку газів та стільця.

При пальпації виявляється здуття, симптом Щеткіна-Блюмберга позитивний у всіх відділах. При перитоніті показано проведення екстреної операції, до хірургічного втручання хворого готують введенням антибактеріальних засобів та протишокових препаратів.

Післяопераційні ускладнення у пацієнтів із гострим апендицитом

Післяопераційний ускладнений апендицит призводить до розвитку патологій з боку рани та внутрішніх органів. Прийнято ускладнення після операції поділяти на кілька груп, до них відносять:

Ускладнення, виявлені з боку ушитої рани. Це гематома, інфільтрат, нагноєння, розбіжність країв рани, кровотеча, нориці.
Гострі запальні реакціїз боку черевної порожнини. Найчастіше це інфільтрати та абсцеси, що утворюються в різних частинахчеревної порожнини. Також після хірургічного втручання може розвинутись місцевий чи загальний перитоніт.
Ускладнення, що зачіпають органи ШКТ. Апендектомія може призвести до кишкової непрохідності, до кровотеч, утворення свищів у різних відділах кишечника
Ускладнення з боку серця, судин та дихальної системи. У післяопераційний періоду частини хворих виникають тромбофлебіти, пілефлебіт, емболія легеневої артерії, пневмонія, абсцеси у легенях.
Ускладнення з боку сечовидільної системи гострий циститта нефрит, затримка сечі.

Більшість ускладнень післяопераційного періоду попереджають виконання рекомендацій лікаря. Так, наприклад, кишкова непрохідність може виникнути при недотриманні дієти та під впливом недостатньої фізичної активності. Тромбофлебіт попереджається використанням компресійної білизни до та після операції, введенням антикоагулянтів.

Ускладнення гострого апендициту з боку рани вважаються найчастішими, але при цьому найбезпечнішими. Про розвиток патології судять за появою ущільнення в ділянці рани, підвищення загальної та місцевої температури, виходом гною зі шва. Лікування полягає у повторній обробці рани, у введенні дренажу, застосуванні антибіотиків.

До найважчих ускладнень після хірургічного втручання відносять пілефлебіт та кишкові нориці.

Пілефлебіт

Пілефлебіт одне з самих тяжких ускладненьгострого апендициту. При пілефлебіті гнійний процес із червоподібного відростка поширюється на ворітну вену печінки та її гілки, внаслідок чого в органі утворюються численні гнійники. Хвороба розвивається бурхливо, може бути наслідком нелікованого гострого апендициту. Але у більшості хворих є ускладненням апендектомії. Симптоми захворювання можуть з'явитися через 3-4 дні після операції, так і через півтора місяці. До самих явним ознакампілефлебіту відносять:

Різкий стрибок температури тіла, озноб.
Пульс частий та слабкий.
Болі у правому підребер'ї. Вони можуть іррадувати в лопатку, поперек.
Збільшення печінки та селезінки.
Шкіра бліда, обличчя змарніло з жовтяничним забарвленням.

При пилефлебіті дуже висока летальність, рідко хворого вдається врятувати. Вихід залежить від того, як вчасно буде виявлено це ускладнення та проведено операцію. Під час хірургічного втручання абсцеси розкривають, дренують, використовують введення антибіотиків та антикоагулянтів.

Кишкові нориці

Кишкові нориці у пацієнтів з апендектомією виникають з кількох причин. Це найчастіше:

Запалення, що поширюється на петлі кишківника та їх деструкція.
Недотримання техніки операції.
Пролежні, що розвиваються під тиском тугих тампонів та дренажів, що використовуються при хірургічному втручанні.

Про розвиток кишкових нориць можна судити з посилення болів у правій здухвинній ділянці приблизно через тиждень після видалення запаленого апендикса. Можуть спостерігатись ознаки кишкової непрохідності. Якщо рана не до кінця вшита, то крізь шов виділяється кишковий вміст. Набагато важче хворі переносять утворення свища при вшиті рани - вміст кишечника проникає в черевну порожнину, де розвивається гнійне запалення. Свищі, що утворилися, усувають хірургічним шляхом.

Ускладнений апендицит потребує ретельної діагностики, виявлення патологічних зміні швидкого лікування. Іноді від своєчасно проведеної екстреної операції залежить життя хворого. Досвідчені хірурги ризик розвитку ускладнень після апендектомії вже можуть припустити виходячи з віку хворого, наявності у нього в анамнезі хронічних захворювань, таких як цукровий діабет. Небажані зміничасто виникають і у схильних до ожиріння пацієнтів. Всі ці фактори враховуються і в доопераційному, і післяопераційному періоді.

Звести до мінімуму можлива кількістьускладнень можна лише шляхом своєчасного звернення до лікаря. Рання операція є профілактикою групи найсерйозніших ускладнень та вкорочує відновлювальний період.

Гострий апендицитможе супроводжуватися важкими, нерідко загрозливим для життяускладненнями. До них відноситься апендикулярний інфільтрат (абсцес), гнійники, перитоніт і пілефлебіт. Апендикулярний інфільтрат зазвичай розвивається на 2-4-й день захворювання і виявляється у появі в правому здухвинній ділянці, рідше в інших місцях обмеженого, болючого, щільного і нерухомого утворення різної величини. При пальпації визначається локальна болючість. Симптом Блюмберга – Щеткіна може зберігатися протягом кількох днів. Температура підвищена до 37-38 ° С, у крові помірний лейкоцитоз зі зрушенням вліво.

Вважається що апендикулярний інфільтратє однією з форм обмеженого перитоніту, результати його дуже варіабельні. Інфільтрат - це вовк у овечій шкурі»(Л. Г. Бржозовський). При сприятливому перебігу він у більшості хворих розсмоктується. Однак у ряді випадків може статися його нагноєння, що проявляється посиленням болю в животі, подальшим підвищенням температури, наростанням лейкоцитозу, погіршенням загального стану, збільшенням розміру інфільтрації, виникненням стертості його меж, іноді флюктуації та виражених симптомів подразнення очеревини.

Перитоніт належить до самих небезпечних ускладнень гострого апендицитуі є однією з основних причин смерті. Його клініка та лікування викладені у спеціальному розділі.

Ускладнення апендектоміїможуть бути з боку рани (місцеві), внутрішньочеревні та системні. До місцевих належать гематоми, нагноєння, запальні інфільтрати та лігатурні нориці. Гематоми виникають у перші дні після операції. Спостерігаються болі та припухлість в області шва. Випорожнення гематоми є основним методом її усунення. Нагноєння рани - найбільш часте ускладненняоперації. Зустрічається і 1-6% випадків, залежно від форми апендициту. Лікування нагноєння полягає у знятті швів, розведенні країв рани, застосуванні пов'язок з антибактеріальними засобамита ферментами, імунотерапії відповідно до фаз ранового процесу.
При запальних інфільтратахпризначають антибіотики та фізіотерапевтичні процедури (кварц, УВЧ, електрофорез та ін.).

Ускладненняз боку черевної порожнини відносяться до категорії важких і небезпечних для життя і включають внутрішньочеревні абсцеси (тазові, піддіафрагмальні, міжкишкові, заочеревинні), обмежені та розлиті перитоніти, пеліфлебіти, кишкову непрохідність, внутрішньочеревні кровотечі та кишкові. На частку абсцесів після гострого апендициту припадає 19% внутрішньочеревних гнійників. Тазові гнійники виникають при локалізації деструктивного апендициту в малому тазі або у випадках, коли ексудат спускається до нього з інших відділів живота. Зазвичай на 7-12-й день після операції знову підвищується температура та наростає лейкоцитоз, з'являються болі над лоном або в глибині тазу.

Нерідко спостерігаються дизуричні розлади, а також біль при дефекації, тенезми. При ректальному або вагінальному дослідженні визначається хворобливий інфільтрат, що нависає, нерідко з розм'якшенням. Лікування полягає у розтині гнійника через пряму кишку у чоловіків та через заднє склепінняу жінок.

Піддіафрагмальний абсцесспостерігається в 0,1-0,5% випадків і протікає з високою температурою, Вираженої інтоксикацією, задишкою, болями н грудях на стороні поразки при вдиху. Діагностика щодо важка. Лікування полягає у розтині абсцесу, бажано позаочеревинним або позаплевральним доступом. Міжжічні абсцеси та період форм провання відрізняються бідною клінічною картиною, Однак надалі при збільшенні гнійника з'являються ознаки гнійної інтоксикації і визначається хворобливе утворення найчастіше в області пупка або зліва від нього з напругою м'язів, позитивним симптомомБлюмберга – Щоткіна. Лікування - розтин та дренування абсцесу.

До рідкісних, але дуже небезпечних ускладнень належить пілефлебіт, або висхідний тромбофлебіт ворітної вени з піємією та множинними абсцесами печінки. Він характеризується вкрай важким гнійно-септичним перебігом, що швидко наростає інтоксикацією, високою лихоманкою, іктеричністю, збільшенням печінки, тахікардією та гіпотонією. Прогноз серйозний, летальність 90-98%. Лікування полягає у введенні великих дозантибіотиків та призначення антикоагулянтів. За наявності абсцесів печінки показано їх розтин. Спайковий процеспісля апендектомії може бути причиною кишкової непрохідності в найближчому і віддаленому періоді. До системним ускладненнямвідносяться тромбоемболічні ускладнення, пневмонії, гострі інфарктиміокарда, розлади з боку сечової системита ін.

У Росії щорічно виробляється понад 1 млн. апендектоміїіз летальністю близько 0,2%. Основною причиною летальності є ускладнення гострого апендициту, описані вище. Вони пов'язані з пізньою діагностикою, запізнілою операцією та її ускладненнями. Найбільший відсоток ускладнень та летальності спостерігається серед дітей та осіб похилого та старечого віку.

- Повернутись до змісту розділу "

- Пізніше оперативне втручання. Вони наступають неминуче, якщо залишити запальний процес апендикса поза увагою дві доби з початку хвороби. А у дітей та літніх людей буває раніше. Чимало їх ставлять під загрозу життя людини, виключаючи його з активної життєдіяльності. Багато хто не знає, що рання діагностиката лікування – серйозний підхід до виключення ускладнень.

Ускладнення гострого апендициту ділять на: доопераційні та післяопераційні.

Апендицит сам по собі не такий небезпечний, як його ускладнення. Наприклад, спайки апендикса порушують кровообіг у даному органі. Вирішення проблеми настає після видалення відростка. Неускладнений вид захворювання характерний толерантним болем, не можна знецінювати ознаку і судити про незначне запалення. Поки не вирізали хворий відросток, захворювання вважається недолікованим.

Апендикулярний інфільтрат

Це найчастіше ускладнення гострого апендициту. Запалення апендикса рахунок скупчення запалених тканин поруч із ураженим відростком сліпої кишки. при апендициті виникає частіше у підлітків віком від 10 до 14 років, ніж у старшого покоління. Пацієнти відчувають симптоми:

Болі, що посилюються з правої сторониживота;
Озноб;
Нудота;
Рідше блювання;
Утруднення стільця.

На 3-4 день пальпується щільне хворобливе утворення розміром 8 см на 10 см. невідкладного лікуванняінфільтрат стрімко нагноюється, утворюється порожнина, наповнена гноєм. Починається апендикулярний абсцес. Фізичний станхворого різко погіршується:

Підвищується температура;
Посилюється біль;
З'являється озноб;
Виникає тахікардія;
Блідість шкірних покривів.

Ефективним методом діагностики є УЗД.

Гнійний перитоніт

Найбільш важким та небезпечним для здоров'я і навіть життя людини вважається перитоніт. Це поширене ускладнення, при якому інфекція з апендикса потрапляє у черевну порожнину. Виникає запалення серозної оболонки, що покриває внутрішні стінки черевної порожнини.

Цю інфекцію можуть спричинити:

Мікроорганізми (бактерії): синьогнійна паличка, кишкова паличка, стрептококи, стафілококи.
Запалення травмованої очеревини.
Хірургічне втручання у область очеревини.
Гастроентерологічні хвороби.
Запальні процеси в тазовій ділянці.
Загальна інфекція в організмі (туберкульоз, сифіліс).

Стадії перитоніту:

Реактивна стадія – хвороба у початковому вигляді. Час протікання – перша доба. Згодом набряклість очеревини.
Токсична стадія триває 48-52 години початку поразки. Клінічні ознаки: різкі симптомиінтоксикації, руки, ноги холодніють, риси обличчя загострюються, порушення свідомості, іноді втрата свідомості, зневоднення внаслідок блювоти та високої температури до 42 градусів.
Термінальна – це незворотня, фінальна стадія. Тривалість не перевищує три доби. Характерні послаблення життєво важливих функцій, захисних функцій. Шкіра бліда з синюватим відтінком, щоки запалі, непомітне дихання, немає реакції на зовнішні подразники, сильна набряклість.

Післяопераційні ускладнення

Хірургія – оперативне втручання у медицині, у якому ускладнення були і будуть. Але результат їх залежить від раннього звернення пацієнта до медичною допомогою. Вони можуть виникнути як під час, так і після операції.

У післяопераційний період може настати ускладнення з боку оперованої рани:

Гематома.
Нагноєння у кожного п'ятого пацієнта у місці розрізу.
Свищ.
Кровотеча.

Пілефлебіт

Це гостре, гнійне запальне захворюваннякомірної вени, що супроводжується тромбозом. Вторинна патологія, що виникає як ускладнення гострого, особливо запущеного апендициту. Розпізнати його можна ультразвуковим чи рентгенівським діагностичними дослідженнями.

Симптоми:

Коливання температури тіла із ознобом;
Частий пульс;
М'який живіт;
Збільшена печінка при пальпації;
Утруднене дихання;
Наростаюча анемія;
Підвищення ШОЕ.

При пілефлебіті здійснюють профілактику ниркової та печінкової недостатності. Має бути операція з перев'язки тромбованої вени, розташованої вище тромбозу, для перешкоди руху тромбу до печінки. Це захворювання веде до смерті. Полягає у запаленні ворітної вени, яка супроводжує та розширює абсцеси печінки.

Клінічні симптоми пілефлебіту:

Різкі коливання температури;
Озноби;
Шкіра із жовтим відтінком;
Частий пульс.

Внутрішньочеревні абсцеси

Абсцес черевної порожнини – це важкий виглядускладнення після апендициту. За кількістю можуть бути одиничними та множинними. Перебіг особливостей залежить від виду та розташування абсцесу.

Класифікація абсцесів за місцем локалізації:

Міжшкільний;
Піддіафрагмальний;
Апендикулярний;
Тазовий пристінковий;
Внутрішньоорганний.

Міжжічний абсцес очеревини – це гнійник, запечатаний у капсулу. Локальне розташування поза органами черевної порожнини та всередині неї. Подальше розтин гнійника загрожує проникненням гною в черевну порожнину, кишковою непрохідністю. Можливий сепсис.

Найбільш характерні симптоми:

Тупі болі в правому підребер'ї, що віддають у лопатку;
нездужання в цілому;
Гази;
Кишкова непрохідність;
Виснажливі перепади температури;
Асиметрія черевної стінки.

Множинна форма хвороби має несприятливі наслідки проти одиночними гнійними утвореннями. Часто поєднується з тазовими. Розвивається зазвичай у пацієнтів, які перенесли перитоніт, що не закінчився одужанням.

Піддіафрагмальні абсцеси зустрічаються у вигляді ускладнення після апендектомії. Причиною є наявність залишеного в черевній порожнині ексудату, проникнення інфекції в піддіафрагмальний простір.

Клініка хвороби:

Постійні болі в нижньому відділі грудної клітки, що посилюються при кашлі;
Озноб;
Тахікардія;
Сухий кашель;
Пітливість;
Паралітична кишкова непрохідність.

Лікування швидке, операційне – розтин та дренування абсцесу. Залежить від локалізації та кількості гнійників. Клініка: попадання гною у вільну та плевральну порожнину, сепсис.

Тазовий абсцес - виникає при рідше є наслідком перенесеного розлитого перитоніту. Метод лікування – розтин гнійника, дренаж, антибіотики, фізіотерапія. Характерні ознаки:

Участене сечовипускання з різями;
Збільшення ректальної температури.

Абсцеси печінки – при захворюваннях органів черевної порожнини та зниженні загального імунітету мікроорганізми встигають поширитись за його межі, потрапляють у тканини печінки по воротній вені. Розвиток хвороби трапляється частіше у пацієнтів віком понад 40 років.

Ознаки:

Болі у правому підребер'ї;
Температура тіла;
Стан;
Больові відчуття різного ступеня, від сильних до тупих, від ниючих до незначних;
Розлад травлення;
Погіршення апетиту;
Здуття живота;
Нудота;
Діарея.

Сепсис – це процес зараження крові бактеріями. Це конче небезпечний стандля життя пацієнта. Поява можлива після нападу апендициту. Це найнебезпечніший наслідок операції з видалення апендикса. Коли гнійне запалення набуває системного характеру в післяопераційному періоді, бактерії з кров'ю розносять інфекцію по всіх органах.

Можливий спосіб лікування сепсису полягає в:

Переливання крові;
Прийом комплексного набору вітамінів;
застосування антибактеріальних препаратів;
Тривале лікування великою кількістю бактеріальних препаратів.

Ніхто не застрахований від запальних процесів в організмі, але виконання простих рекомендаційдопоможе звести до мінімуму виникнення гострого апендициту та його ускладнень. Показано вживати корисну, багату на клітковинуїжу. Вести активний, здоровий образжиття для нормального кровообігу органів черевної порожнини Проходити профілактичні огляди. Людям звести ризик ускладнень до нуля можна шляхом проведення хірургічної операції. Своєчасно звертатися до лікаря з невідомими симптомами, с. Перед прийомом не приймати спазмолітичних та знеболювальних препаратів, обмежити в прийомі рідину та їжу. Чітко дотримуватися рекомендацій хірурга після видалення апендикса.

Апендицит – це гостре запаленняапендикса (червоподібного відростка). При апендициті майже у 100 відсотках випадків потрібна термінова хірургічна операція, причому, чим раніше вона буде зроблена – тим краще.

При гострому апендициті захворювання можна умовно поділити на кілька стадій. Перша стадія – . Триває вона приблизно 48 годин і характеризується катаральними змінами, що проходять у стінках апендикса. Небезпечних ускладнень у період зазвичай немає.

Ускладнення апендициту, які можуть спричинити серйозні наслідкиі навіть летальний кінецьз'являються з другою стадією. Називається вона флегмонозною. Вона триває від 2 до 5 діб та характеризується гнійним розплавленням стінок відростка. Переходить флегмонозна стадія в гангренозну. Якщо цей час не вжити термінових заходів хірургічного характеру, то летальний кінець стає дедалі ймовірнішим. Розлитий перитоніт при апендициті виникають на 5 добу. У цей час може з'явитися пілефлебіт і апендикулярний інфільтрат. Апендицит, при якому відбувається розрив апендикса, називається перфорацією.

Післяопераційні ускладнення гострого апендициту пов'язані з пізно зробленою апендектомією (наслідки запізнілої діагностики). Також вони можуть бути пов'язані з помилками хірурга під час апендектомії. Фактори, що збільшують ймовірність розвитку ускладнень - наявність у пацієнта хронічних захворювань, похилого віку, недотримання лікарських рекомендацій після операції.

Також ускладненням можна вважати ретроперитонеальний апендицит. Це клінічна формагострого апендициту, коли апендикс знаходиться в заочеревинному просторі. У цій ситуації найбільшими труднощами є діагностика захворювання. Зустрічаються у 1-2 відсотках випадків.

Ранні ускладнення гострого апендициту в дітей віком виникають швидше, ніж в дорослих. Причина цього - бурхливіший перебіг хвороби. Апендицит та перитоніт у дітей особливо складно діагностується до трирічного віку.

Доопераційні ускладнення

Деструктивні форми починають виявлятися в апендиксі приблизно на 3-й день після запалення. Це може закінчитися розплавленням стінок і перфорацією (звива назва - розрив апендициту). Зрештою, це закінчується перитонітом. Апендицит з перитонітом - це коли в черевну порожнину витікає вміст апендикса, що містить велику кількість гною та бактерій. Апендикулярний перитоніт - це запалення очеревини, яка є мембраною, що вистилає черевну порожнину.

Перфорацію можна впізнати за такими симптомами:

Біль відчувається у всіх областях живота;
Тахікардія;
Підвищений занепокоєння;
Нездоровий землистий колір шкіри;
Риси обличчя набувають загостреного характеру;
Висока температура тіла;
Затримка випорожнень.

Пальпація показує позитивний синдром Щоткіна-Блумберга та здуття. У разі розвитку перитоніту потрібна термінова операція. Перед нею пацієнту призначаються протишокові та антибактеріальні препарати.

Якщо відбувається нагноєння, причиною якого є обмежений патологічний процеспри перитоніті чи утворення інфільтрату, можливо виникнення абсцесу. Якщо говорити про доопераційний період, то абсцес виникає приблизно на 10 добу. Післяопераційний абсцес є наслідком перитоніту в обмеженому варіанті. Абсцес потребує обов'язковому лікуванні. В іншому випадку відбувається його розтин і черевна порожнина заповнюється гноєм. Про те, що гнійник розкрився, свідчать такі симптоми:

Збільшення числа лейкоцитів у крові;
Інтоксикація;
Гарячка;
Погіршення загального стану.

Перелічимо області, де є велика ймовірність появи апендикулярного абсцесу. Це Дугласова кишеня, простір між петлями кишечника, права клубова ямка. Якщо місце виявлення абсцесу – це Дугласова кишеня, то до описаних вище симптомів приєднуються ще декілька. Вже наявний біль іррадіює у промежину та пряму кишку. Почастішає дефекація, яка стає болісною.Щоб уточнити діагноз, необхідно провести ректальне обстеження (у жінок вагінальне). Лікування абсцесу хірургічне, тобто проводиться розтин та дренаж. У процесі лікування застосовуються антибіотики.

Апендикулярний інфільтрат

Апендикс розташований в оточенні інших тканин та органів. Проходять у ньому запальні процесицілком можуть вийти за його межі і перекинутися на петлі сліпої кишки, тонкої кишки, сальник і так далі. У результаті відбувається взаємна спайка всіх цих структур, що призводить до утворення апендикулярного інфільтрату. Дана освіта відрізняється щільністю та хворобливістю. Болючість помірна, відчувається вона в нижній правої областіживота. Розвивається апендикулярний інфільтрат приблизно третій день після першого нападу. Ускладнення має 2 стадії розвитку, від яких і залежить симптоматика.

На ранній стадії характерне подразнення очеревини, інтоксикація, біль. Пізня стадіятакож характеризується помірною хворобливістю, високою температурою та невеликим лейкоцитозом. Пальпація показує щільну пухлину. Біль при пальпації є, але не сильний.

Операцію з видалення апендикса, у разі виявлення у хворого на апендикулярний інфільтрат, робити не можна відразу, її потрібно відкласти. Проведення апендектомії при цьому ускладненні загрожує пошкодженням брижі, сальника, петлею кишечника, так як вони знаходяться в спайці з апендиксом. Якщо це станеться, пацієнт може померти.

Для лікування апендикулярного інфільтрату застосовуються консервативні методи і робиться в умовах стаціонару. При цьому використовуються:

Антибіотики, що прибирають запалення;
Антикоагулянти, які борються з появою тромбів через дії, що розріджує кров;
Фізіопроцедури;
Знеболюючі препарати, у тому числі двостороння новокаїнова блокада;
Для запобігання подальшому розширенню запалення використовуються холод.

Хворий потребує обов'язкового постільний режимта дотримання дієти. Дієта полягає у скороченні вживання їжі, що містить грубу клітковину.

Подальший перебіг апендикулярного інфільтрату може мати різні прояви. У разі сприятливого розвитку подій за півтора місяці може повністю розсмоктатися. В іншому випадку відбувається додаткові ускладнення- Нагноєння і абсцес. При цьому спостерігається наступна симптоматика:

Болючість при пальпації;
Озноб, тахікардія;
Подальший розвиток інтоксикації;
Температура тіла може перейти за позначку 38.

Найнесприятливіший розвиток подій - це коли абсцес проривається в черевну порожнину і викликає апендикулярний перитоніт. Але у 80 відсотках випадків терапія виявляється успішною, інфільтрат розсмоктується. Апендектомію можна проводити через 2 місяці після цього. Може статися так, що операція вже почалася і тут виявляється наявність інфільтрату. У цій ситуації видалення апендикса не виробляються, а робиться дренування, після чого рана ушивається.

Апендикулярний інфільтрат, як один з видів ускладнення гострого апендициту у дітей, становить найбільшу небезпеку молодшому віці. Зокрема, це стосується консервативних методівлікування, при використанні яких потрібно дотримуватися особливої обережності.

Ускладнення після видалення апендициту

Ускладнення гострого апендициту, що виникає вже після операції, стає причиною патології внутрішніх органів і самої рани. За цими ознаками післяопераційні ускладнення та поділяються:

Гострий апендицит – ускладнення на органи сечовидільної системи. Це стосується затримки сечовипускання, також можливий гострий нефрит та цистит;
Ускладнення, що зачіпають органи дихання, серце та судини. Це легеневий абсцес, пілефлебіт, тромбофлебіт, емболія легеневої артерії, пневмонія;
Зі сторони шлунково-кишкового тракту. Після апендектомії в кишечнику можуть утворитися нориці, з'явитися кровотеча. Також можливий розвиток кишкової непрохідності;
Ускладнення, що виникають у черевній порожнині. У цьому випадку у різних місцях черевної порожнини можуть утворитися абсцеси та інфільтрати. Крім того, у післяопераційний період може відбутися розвиток перитоніту, як місцевого характеру, і загального;
Пізні ускладнення щодо післяопераційної рани. Це може бути нориця, кровотеча, інфільтрат, нагноєння, розбіжність країв, гематома.

Якщо неухильно дотримуватись усіх лікарських рекомендацій, то більшості ускладнень вдасться уникнути. Наприклад, якщо уникати фізичної активності і дотримуватися дієти, то великий ризик виникнення кишкової непрохідності. Носіння компресійної білизни є профілактикою тромбофлебіту. Також тромбофлебіт попереджається застосуванням антикоагулянтів.

Найпоширеніші ускладнення при апендициті – це ускладнення з боку рани. У той самий час вони становлять найменшу небезпеку. Про те, що рана не гоїться, оскільки належить, говорить підвищення температури та виникнення ущільнення. Зі шва з'являється гній. У цьому випадку рана ще раз піддаються обробці, використовується дренаж та призначаються антибіотики.

Тепер опишемо самі небезпечні ускладненняапендектомії.

Кишкові нориці

Причини появи кишкових нориць після апендектомії:

Пролежні. З'являються від застосування дренажів та тугих тампонів;
Технічні помилки, допущені під час операції;
Запалення, що переходить на петлі кишечника з їхньою подальшою деструкцією.

Про те, що має місце розвиток кишкових свищів, говорить посилення болю в правій здухвинній ділянці. Виявляється це після тижня (приблизно) після апендектомії. Можливий розвиток кишкової непрохідності. У разі неповного ушивання рани через шов може виділятися вміст кишечника. Якщо рана добре вшита, то кишковий вміст потрапляє в черевну порожнину, що викликає гнійне запалення. Для боротьби з кишковими норицями є лише один метод – хірургічний.

Пілефлебіт

Одним з найнеприємніших і небезпечних наслідківапендицит є пілефлебіт. Пілефлебіт – це поширення гнійних процесів з апендикса на ворітну вену печінки. Так як ця вена має гілки, то гнійники з'являються в велику кількість. Це ускладнення може виникнути як до апендектомії, так і після. Найчастіше пілефлебіт є післяопераційним ускладненням. Час появи симптомів може сильно відрізнятися. Вони можуть виникнути як третій день після операції, і через півтора місяці після неї.

Пілефлебіт проявляється такими симптомами:

Збільшення селезінки та печінки;
Пульс слабшає, зупиниться прискореним;
Різке підвищення температури, пропасниця;
Іррадіюють у поперек і лопатку болі в правому підребер'ї;
Шкіра стає блідою, обличчя набуває жовтяничного відтінку.

При розвитку такого ускладнення, як пилефлебіт, дуже високий відсоток смертності. Врятувати життя хворому вдається в поодиноких випадках. Це можливо лише в тому випадку, коли пилефлебіт виявляється на ранній стадії. При пілефлебіті використовуються антикоагулянти та антибіотики, але основний метод лікування – хірургічний. Розкривається та дренується кожен абсцес.

Якщо при апендициті відбулися ускладнення, то пацієнт потребує ретельної діагностики та негайного лікування. Дуже часто життя пацієнта залежить лише від своєчасності операції. Щоб убезпечити себе від розвитку різних ускладнень, пацієнт повинен звернутися до лікаря якомога раніше.

Що можна, а чого краще не робити після апендициту

Після апендектомії необхідно дотримуватися щадного режиму щодо фізичних навантажень. Від важких навантаженьслід утримуватись протягом 3-х місяців. Якщо оперований неускладнений апендицит, то починати ходити можна вже через 5 годин після операції, причому не лише можна, а й потрібно. Також необхідно уникати потрапляння води на післяопераційну рану. Купатися повністю можна лише тоді, коли знято шви. Після апендектомії краще утриматися від сексу, приблизно протягом тижня.

Міністерство охорони здоров'я Росії

Воронезька державна медична академія

імені М.М.Бурденко

Кафедра факультетської хірургії

Ускладнення гострого АПЕНДИЦИТУ

конспект лекції для студентів

4 курси лікувального факультету та міжнародного факультету

медичної освіти

4к.Лекція4

Воронеж, 2001 р.

Ускладнення гострого АПЕНДИЦИТУ (по стадіях течії)

Ранній період(Перші дві доби) характеризується відсутністю ускладнень, процес зазвичай не виходить за межі відростка, хоча можуть спостерігатися деструктивні форми і навіть перфорація, особливо часто у дітей та людей похилого віку.

У проміжному періоді(3-5 добу) зазвичай виникають ускладнення: 1) перфорація відростка, 2) місцевий перитоніт, 3) тромбофлебіт вен брижі відростка, 4) апендикулярний інфільтрат.

У пізньомуперіоді (після 5 діб) спостерігаються: 1) розлитий перитоніт, 2) апендикулярні абсцеси (внаслідок абсцедування інфільтрату або в результаті відмежування після перитоніту); 3) тромбофлебіт ворітної вени - пілефлебіт, 4) абсцеси печінки, 5.

Слід зазначити дещо умовний характер поділу ускладнень на стадіях течії.

Перфорація- розвивається зазвичай на 2-3 день від початку нападу при деструктивних формах апендициту, характеризується раптовим посиленням болю, появою виражених перитонеальних симптомів, картиною місцевого перитоніту, наростанням лейкоцитозу. У деяких випадках за наявності нерізких болів у ранньому періоді момент перфорації вказується хворими як початок захворювання. Летальність при перфорації Кузином досягає 9%. Перфоративний апендицит спостерігався у 2,7% хворих, що надійшли в ранні терміни, серед тих, що надійшли в пізні терміни- У 6,3%.

Апендикулярний інфільтрат - це конгломерат що спаялися навколо червоподібного відростка запально змінених внутрішніх органів - сальника, тонкої та сліпої кишки, утворюється за різними статистичними даними від 0,3-4,6 до 12,5%. Рідко діагностується на догоспітальному етапі, іноді лише під час операції. Розвивається на 3-4 день після початку нападу, іноді як наслідок перфорації. Характеризується наявністю щільного пухлиноподібного утворення у правій суспензічній ділянці, помірно болючого при пальпації. Перитонеальні симптоми при цьому внаслідок відмежування процесу вщухають, живіт стає м'яким, що дозволяє пальпувати інфільтрат. Температура зазвичай тримається на рівні до 38º, відзначається лейкоцитоз, стілець затриманий. При атиповому розташуванні відростка інфільтрат може пальпуватися відповідно до місця розташування відростка, при низькому розташуванні його можна пальпувати через пряму кишку або піхву. Діагностики допомагає ультразвукове дослідження. У сумнівних випадках проводиться лапароскопія.

Наявність інфільтрату є єдиним протипоказанням до операції (доки він абсцедировал), т.к. спроба виділення відростка з конгломерату органів, що припаялися до нього, тягне за собою небезпеку пошкодження кишечника, брижі, сальника, що загрожує важкими ускладненнями.

Лікування інфільтрату має бути консервативним (проводиться в стаціонарі): I/ холод місцево, 2/ антибіотики широкого спектру дії, 3/ двостороння паранефральна блокада через день або блокада за Школьниковим, 4/ АУФОК або лазерне опромінення крові, 5/ метилурапіл, 6/дезаган крові, 7) протеолітичні ферменти, 8) дієта – протерті супи, рідкі каші, киселі, фрукторі соки, білі сухарі. Інфільтрат розсмоктується у 85% випадків, зазвичай це відбувається у строки від 7-19 днів до 1,5 місяців. Повільне розсмоктування інфільтратів підозріло на наявність пухлини. Перед випискою обов'язково проводиться іригоскопія – для виключення пухлини сліпої кишки.

Після зникнення всіх клінічних ознак хворий виписується обов'язковою вказівкою про необхідність операції - апендектомії через 2 - 2.5 місяці після розсмоктування інфільтрату.

Якщо інфільтрат не був діагностований до операції і став знахідкою на операційному столі, видаляти відросток недоцільно - операція закінчується введенням дренажу та антибіотиків у черевну порожнину.

Апендикулярні абсцеси - розвиваються в пізньому періоді частіше як наслідок нагноєння апендикулярного інфільтрату (до операції) або відмежування процесу при перитоніті (частіше після операцій). Розвивається на 8-12 добу від початку захворювання. У 2% наслідок ускладнених форм. По локалізації розрізняють: I/ ілеоцекальний (парааппенднкулярний), 2/ тазовий (абсцес дугласового простору), 3/ підпечінковий, 4/ піддіафрагмальний, 5/ міжкишковий. Усі вони підлягають операції - розтині, санації та дренування за загальними правилами хірургії (ubi pus ibi evacuo)

Загальні ознаки абсцедування-а/погіршення загального стану, б/підвищення температури тіла та її гектичний характер, іноді з ознобами, ж/наростання лейкоцитозу та зсуву лейкоцитарної формули вліво, лейкоцитарного індексу інтоксикації.

I . Ілеоцекальний абсцес - розвивається здебільшого при невіддаленому відростку внаслідок абсцедування апендикулярного інфільтрату. Ознаками абсцедування, крім загальних явищ, є збільшення в розмірах інфільтрату або відсутність його зменшення, Не можна розраховувати на появу флюктуації, як це рекомендується рядом авторів!

Розкривається під короткочасним наркозом позачеревно розрізом Пирогова: назовні від точки Мак-Бурнея майже біля гребеня клубової кістки, в порожнину абсцесу входять з боку бічної стінки, порожнину осушують, обстежують пальцем (можливо наявності калових каменів, які потрібно видалити) і дренують. Рана гоїться вторинним натягом. Відросток видаляють через 2-3 місяці. При ретроцекальному розташуванні відростка абсцес локалізується заочеревинно взад - псоас-абсцес.

Решта локалізації абсцесу спостерігаються зазвичай після апендектомій при деструктивних формах з явищами перитоніту.

2. Тазовий абсцес - спостерігається 0.2-3,2% за Кузином, за матеріалами нашої клініки – у 3,5% при гангренозному апендициті. Крім загальних явищ характеризується прискореним рідким випорожненням зі слизом, тенезмами, зяянням ануса або почастішанням сечовипускання, іноді з різями (через залучення в процес околопрямокишечної або околопузырной клітковини).

Характерна різниця в температурі між пахвою і ректальною западиною 1-1,5 при 0,2-0,5 в нормі), Необхідно щоденне ректальне або вагінальне дослідження, при якому спочатку визначається нависання склепінь і щільний інфільтрат, потім розм'якшення, зиблення.

Лікування.Спочатку, у стадії інфільтрату-антибіотики, тепліеклізми 41-50º, спринцювання; при абсцедуванні – появі розм'якшення – розтин. Попередньо обов'язково випорожнення сечового міхура катетером!! Знеболення загальне. Положення на столі як на гінекологічному кріслі. Пряма кишка або піхва розкриваються дзеркалами, пальцем визначається ділянка розм'якшення - на передній стінці кишки або задньому склепінні піхви. Тут виробляється пункція товстої голкою і при отриманні гною, не виймаючи голки, абсцес розкривається голкою невеликим розрізом, який тупо розширюється, після чого порожнину промивається і дренується. Дренаж підшивається до шкіри ануса або малої статевої губи.

3. Підпечінковий абсцес - розкривається в області правого підребер'я, наявний інфільтрат попередньо відгороджують від черевної порожнини серветками, після чого розкривають та дренують.

4. Піддіафрагмальний абсцес -(Зустрічається відносно рідко - в 0,2% випадків) - скупчення гною між правим куполом діафрагми і печінкою. Інфекція сюди потрапляє лімфатичними шляхами заочеревинного простору. Найбільш тяжка форма абсцесів, летальність при якій досягає 30-40%.

Клініка:задишка, біль при диханні у правій половині грудної клітки, сухий кашель (симптом Троянова). При огляді - відставання правої половини грудної клітки у диханні, болючість при лупці; при перкусії - високе стоянняверхньої межі печінки та опускання нижньої межі, печінка стає доступною пальпації, виривання міжреберних проміжків, френікус-симптом праворуч. Загальний станважке, висока температура з ознобами, потами, іноді жовтяничність шкірних покривів.

При рентгеноскопії- Високе стояння та обмеження в рухливості правого купола діафрагми, випіт у синусі - "Спружньо ексудативний плеврит". p align="justify"> При сформуванні абсцесу горизонтальний рівень рідини з газовим міхуром (за рахунок наявності газоутворюючих форм флори).

Лікування-хірургічне. Доступ скрутний через небезпеку інфікування плеври або черевної порожнини.

1. Позаплевральний доступ(по Мельникову) - по ходу одинадцятого ребра з резекпією його, розсікається задній листок окістя, відшукується перехідна складка плеври (синус), який тупо відшаровується від верхнійповерхні діафрагми догори, розсікається діафрагма і розкривається гнійник, що дренується.

2. Позаочеревинний (за Клермоном)- по краю реберної дуги через усі шари доходять до поперечної фасції, яка разом із очеревиною відшаровується від нижньої поверхні діафрагми, після чого гнійник розкривається. Обидва ці способи небезпечні можливістю інфікування плеври або черевної порожнини через наявність інфільтрату та спайок, що ускладнюють виділення.

3. Трансабдомінальний- розтин черевної порожнини в правому підребер'ї, відмежування її серветками з подальшим проникненням у порожнину абсцесу по зовнішньому краю печінки.

4. Трансторокальний- через грудну стінкув області 10-11 міжребер'я або з резекцією 10-11 ребра а) одномоментнеякщо при досягненні плеври вона виявляється непрозорою, екскурсії легені не видно, синус запаяний; проводиться пункція товстою голкою та розтин по голці, б) двомоментне- якщо плевра прозора - видно екскурсії легені - синус не запаяний, плевра змащується спиртом і йодом,-/хімічне роздратування і туго тампонується - (механічне роздратування) (1-ий етап) Через 2-3 дні тампон видаляється і, переконавшись, що синус запаяний , проводиться пункція та векриття з дренуванням абсцесу (2-й етап) У деяких випадках, при небажаності відстрочення, розтин абсцесу синус підшивається до діафрагми по колу діаметром близько 3 см стебловим швом атравматичною голкою і в центрі підшитої ділянки абсцес розкривається.

5. За Літтманом (див. монографію),

Пілефлебіт - тромбофлебіт ворітної вени, є наслідком поширення процесу з вен брижі відростка по брижових венах. Зустрічається у 0,015-1,35% (за Кузином). Є вкрай тяжким ускладненням, супроводжується високою, гектичною температурою, повторними ознобами, ціанозом, іктеричністю шкірних покривів. Спостерігаються гострі боліпо всьому жиеоту. Надалі - множинні абсцеси печінки. Зазвичай закінчується смертю через кілька днів, іноді сепсисом. (У клініці було 2 випадки пілефлебіту на 3000 спостережень). Лікування: антикоагулянти у поєднанні з антибіотиками широкого спектрудії, бажано з безпосереднім введенням у систему ворітної вени шляхом катетеризації пупкової вени або пункцією селезінки.

ХРОНІЧНИЙ АПЕНДИЦИТ

Зазвичай, є наслідком гострого, рідше розвивається без попереднього нападу.

Розрізняють: I) залишковий або резидуальнийхронічний апендицит за наявності одного нападу в анамнезі; 2) рецидивуючий- за наявності кількох нападів в анамнезі; 3) первинно-хронічнийабо безприступний, що виникають поступово у відсутності гострого нападу. Деякі автори унеможливлюють таку можливість. Патанатомія – клітинна інфільтрація, рубці, склероз стінок, іноді облітерація просвіту; якщо просвіт у вільному кінці залишається може накопичуватися рідина (водянка), слиз (mucocele) відростка, брижечка коротшає, деформується. Макроскопічно відзначається деформація відростка, спайки із сусідніми органами.

Клінікабідна симптомами, нетипова: біль у правій здухвинній ділянці іноді постійні, іноді нападоподібні, нудота, запори, іноді проноси при нормальній температурі та картині крові.

При об'єктивне дослідження- локальна болючість у правій здухвинній ділянці в точках Мак-Бурнея та Ланца без захисної напруги м'язів та перитонеальних симптомів. Іноді можуть бути позитивними симптоми Ситковського, Ровзинга, Образцова.

При постановці діагнозу дуже важливий анамнез (наявність гострих нападів). При первинно-хронічному апендициті діагноз ставиться виходячи з виключення інших можливих причин болю. У Останнім часомвелике значення надається даним іригоскопії та графії товстого кишечника - наявності деформації червоподібного відростка або відсутності його заповнення. Це розцінюється як прямі та непрямі ознакихронічного апендициту.

Диференціюватихронічний апендицит необхідно від гінекологічних захворювань, захворювань правих сечових шляхів, виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, хронічного холециститу, спастичного коліту, глистової інвазії (у дітей-append. oxyuria), туберкульозу та раку сліпої кишки.

При встановленому діагнозі хронічного апендициту лікування тільки оперативне, проте віддалені результати після операцій з приводу хронічних апендицитів гірше, ніж після гострих апендицитів ).