Номер журналу: серпень 2012

О.В.Возгомент
Кафедра анестезіології та реаніматології Пермської ДМА ім. акад. Є.А.Вагнера

Наведено результати експертної оцінки якості медичної допомоги 3-м хворим, у яких у процесі лікування виникли гемотрансфузійні ускладнення на введення свіжозамороженої плазми, що призвели до несприятливого результату. На підставі клінічного аналізу зроблено висновок про алергійну природу цих ускладнень, показано можливість їх розвитку на кшталт анафілактичного шоку або гострого пошкодження легень. Обговорюються проблеми запобігання та лікування подібних ускладнень.
Ключові слова: трансфузія, свіжозаморожена плазма, ускладнення, алергія, діагностика, експертиза, попередження, лікування.

Fresh frozen plasma as a cause of severe allergic complications, вказуючи на медицинське лікування quality expert survey
O.V.Vozgoment
Anesthesiology and Reanimatology Department, E.A.Vagner Perm State Medicine Academy

Матеріали представили експертної події з 3 випадків, в яких hemotransfusion complication спрямовується до несприятливого назовні після fresh frozen plasma injections haveled. Clinical analysis shows allergic origin з цих complications, як добре, як їх розвиток в anaphylactic shock або acute lung lesion way. Проблеми з такою complication prevention and treatment є discussed.
Keywords: transfusion, fresh frozen plasma, complication, allergy, diagnostics, expert survey, prevention, treatment.

Трансфузії свіжозамороженої плазми (СЗП) досить широко використовуються у клінічній практиці, особливо у критичних хворих. СЗП служить джерелом недостатніх факторів згортання, що вибули при крововтраті і спожитих при швидкому та значному утворенні тромбів при інших патологічних станах. Дефіцит тромбоцитів та плазмових факторів згортання крові може призвести до розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС), який характеризується споживанням факторів згортання, виникненням коагулопатії споживання та активації фібринолізу, клінічним проявом яких є підвищена кровоточивість та гемор. Отже, концептуально переливання СЗП показані лише заповнення плазмових чинників згортання, тобто. з метою корекції порушень гемостазу. Однак використання СЗП, як і інших компонентів донорської крові, пов'язане з ризиком інфекційних ускладнень, алергічних реакцій, імуносупресії та ін. деякі з них можуть бути потенційно небезпечні для життя. У цьому повідомленні наведено результати експертизи клінічних випадків, пов'язаних з розвитком тяжких алергічних реакцій на вливання СЗП та еритромаси.
Клінічний випадок 1. Хвора Б., 18 арк., доставлена ​​у гінекологічне відділення міської лікарні бригадою швидкої медичної допомоги 16.12. в
9 год 31 хв із діагнозом: апоплексія яєчника? маткова кровотеча. АТ – 140/90 мм рт. ст. ЧСС –
120 уд/хв. З анамнезу: з 13.12. турбують нежить та кашель. Тоді ж з'явилися рясні кров'янисті виділення (остання менструація наприкінці листопада). При надходженні стан середньої тяжкості, свідомість ясна, шкірні покриви бліді. ЧСС – 108 уд/хв, АТ – 80/50 мм рт. ст. Встановлено діагноз: Порушення менструального циклу на фоні
ГРВІ? Постгеморагічна анемія, тяжка.
В OAK від 16.12: Еритроцити – 1,42 ¥ 1012/л, Нb –
51 г/л, Ht – 12%, L – 15 109/л, п/с – 7%, с/с – 67%, лімфоцити – 29%, моноцити – 6%, ШОЕ – 13 мм/год, час згортання – 6 хв. 45 с.
Розпочато консервативну гемостатичну терапію, внутрішньовенно введено 400,0 мл 5% розчину глюкози. У зв'язку з кровотечею, що триває 16.12. о 12 год
30 хв вироблено вишкрібання порожнини матки під внутрішньовенним кетаміновим наркозом. Введено окситоцин. Кровотеча зупинилася. Із замісною метою внутрішньовенно введено 250,0 мл рефортану та 400,0 мл желатинолю. О 13 год: стан середньої тяжкості, ЧСС – 106 уд/хв, АТ – 110/60 мм рт. ст, виділень із статевих шляхів немає. Після визначення групи крові (Rh-фактор – сумнівний) о 13 год 20 хв розпочато переливання СЗП А(II) гр., Rh(+) – 200,0 мл. Біологічна проба – негативна. Rh-фактор у пацієнтки теж виявився негативним. У 14 год до кінця переливання першого флакона СЗП у хворої виникли утруднення дихання, покашлювання. При аускультації з'явилися хрипи у легенях. О 14 год
35 хв оглянута реаніматологом. Стан – вкрай тяжкий, свідомість ясна. Різкий кашель, різка блідість шкірних покривів із жовтяничним відтінком. ЧСС – 120 уд/хв, АТ – 110/80 мм рт.ст, ЧД – 24/хв. По всіх полях – вологі хрипи.
О 15 год хвора переведена до реанімаційного відділення. Попередній діагноз: ТЕЛА? Повітряна емболія? На рентгенограмі набряк легень. О 15 год 30 хв розпочато гемотрансфузію 300,0 ер. маси А(ІІ) гр., Rh(-). О 15 год 55 хв проведена інтубація трахеї, переведення на ШВЛ з позитивним тиском на видиху, інгаляція спирту. Стан вкрай тяжкий. Набряк легень, що кваліфікується як некардіогенний, прогресує. По інтубаційній трубці виділяється піниста з домішкою крові харкотиння. О 16.12: ЧСС – від 116 до 145 уд/хв, АТ – 100/60–140/80 мм рт.ст., Sa02 – від 50 до 99%, ЦВД – 210–120 мм вод. ст. Діурез – 3400 мл. Діагноз. Геморагічний шок. Постгеморагічна анемія. Набряк легенів. РДСВ?
Призначені інотропи, морфій, діуретики, антибіотики: цефазолін + гентаміцин, глюкокортикоїди та (?!) масивна інфузійно-трансфузійна терапія. За 17 год введено 1770 мл ер. маси, 1850 мл СЗП. Загальна кількість введеної рідини становила 5340 мл.
17.12. о 6 год: стан вкрай тяжкий. Знаходиться на ШВЛ. Клініка набряку легень наростає. З трахеї виділилося 1500 мл рідини. На R-грамі – негативна динаміка. SaО2 - 56%. Свідомість відсутня. Об'єм інфузійної терапії скорочується до 1100,0 мл. Зміна антибіотиків. Замість гентаміцину призначається абактал та метрагіл. Триває запровадження інотропів, вазодилататорів, гормонів. Призначено контрикал. Протягом 17.12. стан вкрай тяжкий. Без свідомості. Аспірується велика кількість слизово-в'язкого мокротиння. Поодинокі вологі хрипи. ЧСС – 96–124 уд/хв, АТ – 90/60–140/80 мм рт. ст. ЦВД - 140-210 мм вод. ст. Sa02 – до 85%. Добовий діурез – 2850 мл. В OAK - різкий нейтрофільний зсув (п/я - 47%), лейкоцитоз - до 18,8 109/л. На R-грамі (18.12.) - Набряк легень у стадії дозволу. Температура тіла – 38–38,2°С. Розпочато зондове харчування. Позитивна неврологічна симптоматика. Стабільна гемодинаміка. Шкірні покриви – рожевого кольору. У біохімічному аналізі крові: гіпопротеїнемія, гіпернатріємія до 223 ммоль/л, гіпокаліємія. Надалі відзначається стабілізація стану, зберігається гіпертермія. В OAK: Ht - 44-35%, лейкоцитоз - до 16,1 109/л, нейтрофільний зсув - до мелоцитів, прогресує лімфопенія - до 2%. В ОAM – помірна протеїнурія, гематурія, лейкоцитурія. У біохімічному аналізі гіпопротеїнемія. До 24.12. – нормалізація показників натрію та калію. Хвора консультується терапевтом, пульмонологом, неврологом, окулістом.
21.12. хвора у свідомості, дихання спонтанне через інтубаційну трубку. Екстубована. 22.12. у зв'язку з наростанням дихальної недостатності знову інтубована та переведена на ШВЛ. 23.12. знову екстубована. 24.12. знову наростання дихальної недостатності та знову інтубація та переведення на ШВЛ. Відзначається пастозність нижніх кінцівок, набряки стоп, праворуч. 28.12. у зв'язку з анемією 3-4 ст. (OAK 27.12.: ер. – 3,6 ¥ 1012/л, Нb –
76 г/л, Ht – 29%) виробляється гемотрансфузія
640,0 мл одногрупної еритромаси без реакцій та ускладнень. 29.12. у великій кількості відокремлюється гнійне геморагічна мокрота. Накладено трахеостому. У зв'язку з діагностованим ДВС-синдромом перелито 550,0 мл СЗП. Стан вкрай тяжкий. У легенях багато сухих і вологих хрипів. Триває інфузійна терапія: за добу внутрішньовенно 2100,0 та 600,0 мл через зонд. Інотропна підтримка дофаміном та адреналіном. 30.12. на фоні ШВЛ сталася зупинка кровообігу. Реанімаційні заходи є неефективними.
Останній діагноз. Основний: дисфункціональна маткова кровотеча.
Ускладнення: тяжка постгеморагічна анемія. Гіповолемічний та анемічний шок. Респіраторний дисстрес-синдром. Набряк легенів. Двостороння пневмонія. ДВЗ-синдром. Сепсис. Поліорганна недостатність. Супутній: Хронічний пієлонефрит. П/а основний діагноз: Дисфункціональна маткова кровотеча на тлі склеро-кістозної зміни яєчників. Ускладнення: Геморагічний шок. Тяжка постгеморагічна анемія. Вогнища ушкодження у міокарді лівого шлуночка серця та папілярних м'язах мітрального клапана з розвитком дрібних некрозів, міоцитолізу; тяжкої дистрофії кардіоміоцитів та дрібних крововиливів. Мембраногенний набряк легень 4 ст. Гострий гнійно-обструктивний трахеобронхіт, бронхіоліт з розвитком гострої 2-сторонньої осередкової гнійно-деструктивної бронхопневмонії. Сепсис. Септикопіємія. Метастатичні абсцеси нирок. ДВЗ-синдром. Крововиливи в серозні та слизові оболонки, мозкова речовина надниркових залоз. Тромбоз правої підключичної вени у місці її катетеризації. Геморагічні ерозії шлунка. Набряки внутрішніх органів. Водянки серозних порожнин (плевральних – по 1000 мл, черевної – 1500 мл, перикарду – 100 мл). Набряк головного мозку. Паренхіматозна дистрофія та венозне повнокров'я внутрішніх органів. Операції: 16.12.01 - вишкрібання, порожнини матки, 29.12 трахеостомія. Супутній: 1. Дифузна фіброзно-кістозна хвороба молочних залоз з переважанням фіброзу. 2. Холестероз жовчного міхура. 3. Атеросклероз висхідного відділу аорти, стадія ліпоїдозу.
Коментар. Цілком очевидно, що причиною смерті в цьому випадку стали важкий сепсис і поліорганна недостатність. Але це є кінцевою причиною. Ініціювати патологічний процес, звісно, ​​цілком міг і геморагічний шок. Але серйозних розладів кровообігу у пацієнтки на час вступу до гінекологічне відділення не зазначено. Рівень Нb та еритроцитів – не показник шокового стану, тим більше, що крововтрата відбувалася протягом трьох діб та в анамнезі зазначено, що протягом трьох останніх років у хворої – гіперполіменоррея. Крім того, висока ЦВД та поліурія, зазначені у хворої, не характерні для гіповолемічного шоку. Погіршення стану відбулося на тлі вливання 200 мл СЗП. У хворої виникла симптоматика, що нагадує алергічну реакцію (кашель, утруднення дихання, набряк легень). Це міг бути анафілактичний шок. На думку
П.Марино найбільш поширеними анафілактогенами є лікарські препарати,
R-контрастні речовини та препарати плазми та її білків. Алергічні реакції на білки плазми донорів зустрічаються у 1–3% реципієнтів. Причому у хворих з дефіцитом імуноглобуліну А алергічні реакції можуть виникати і без попередньої сенсибілізації. Але анафілактичний шок – це насамперед розлад кровообігу. Нічого про це не зазначено в записі лікаря гінеколога, крім як порушення в системі дихання. У записі реаніматолога, зробленої через 35 хв, наводяться задовільні показники центральної гемодинаміки і відзначається різко виражена блідість шкірних покривів, задишка, а також різкий кашель і вологі хрипи в легенях, що укладається в картину анафілактичного шоку за асфіктичним варіантом хворих вказує А.С.Лопатін. Можливо, саме за таким варіантом розвивався патологічний процес у нашої хворої. Різновидом алергічної реакції може бути гостре пошкодження легень, яке є досить рідкісним ускладненням гемотрансфузії. Патогенез ОДН при цьому пов'язують із здатністю антилейкоцитарних антитіл донорської крові взаємодіяти із гранулоцитами реципієнта. Комплекси потрапляють у легені, медіатори запального каскаду, що вивільняються, ушкоджують капілярну стінку, розвивається набряк легень. Картина нагадує РДСВ.
На жаль, посттрансфузійне ускладнення не діагностовано. У діагнозі акцентується роль геморагічного шоку та хворий проводиться наденергійна інтенсивна терапія: респіраторна підтримка, інотропи, периферичні вазодилататори, гормони, діуретики, комбінована антибактеріальна терапія та надмірна інфузійно-транфузійна терапія. Про це свідчать показники ЦВД, форсований діурез, прогресуючий набряк легень. 1,5 л рідини виділилося за 17 годин по інтубаційній трубці (!). Поліурія, незважаючи на обмеження інфузії, збереглася і на другу добу. Розвинулася тяжка, небезпечна диселектролітемія (Na – до 240 ммоль/л). Обмеження інфузії та проведення комплексної терапії, у тому числі адекватної антибактеріальної, призвели до деякої стабілізації стану. Але 21.12. хвора передчасно переводиться на спонтанне дихання та 22.12. у зв'язку з наростаючою дихальною недостатністю знову переводиться на ШВЛ. Такий прецедент відбувається і 23–24.12. У хворої відзначаються набряки. У крові гіпопротеїнемія. Однак обсяг гідратації не коригується. Щодобово, починаючи з 19.12. вводиться, більше трьох літрів рідини, що явно перевищує обсяг рідини, що виділяється. Вона затримується, посилюючи гемодилюцію та гіпергідратацію. 28.12. у зв'язку з анемією 3-4 ст., при загально прийнятних для такого стану показниках крові, проводиться гемотрансфузія 640 мл еритромаси. Посилюється дихальна недостатність. Накладається трахеостома та вливається 550 мл СЗП. Знову картина вологих легень та фатальний результат.
Таким чином, у даному випадку ми маємо справу з тяжким посттрансфузійним ускладненням, що виникло після вливання СЗП на фоні тяжкої постгеморагічної анемії та респіраторно-вірусної інфекції, і не зовсім адекватної, хоч і енергійної інтенсивної терапії.

Клінічний випадок 2. Пацієнтка Р., 24 років, мала другу вагітність (перша 2 р. тому закінчилася викиднем на термін 4 тижні). Вагітність, що протікала на тлі анемії І ступеня, ускладнилася недостатністю фетоплацентарної. На 23-24-й тиждень перенесла пневмонію, лікувалася в терапевтичному відділенні, на 33-34-му тижні, 22.02. госпіталізована у відділення патології вагітності з приводу фетоплацентарної недостатності (до IV стадії), хронічної внутрішньоутробної гіпоксії новонародженого до середнього ступеня тяжкості. Призначено відповідне обстеження та лікування. 05.03. жінка самовільно покинула відділення, повернулася до 06.03. При огляді о 13 год 15 хв відзначено блідість шкірних покривів, слабкість. Вагітна скаржилася на погіршення самопочуття, запаморочення, біль унизу живота. В результаті обстеження діагностовано антенатальну загибель плода за рахунок тотального відшарування плаценти, геморагічний шок І ст. За екстреними показаннями проведена нижньо-серединна лапаротомія, кесарів розтин у нижньому сегменті по Гусакову з подальшою екстирпацією матки з трубами (матка Кувелера), дренуванням черевної порожнини. Під час операції із замісною метою введено: інфуколу – 500 мл, фіз. розчину – 1200 мл та СЗП – 850 мл. 08.03. у зв'язку з вираженою анемією (ер. – 2,5×1012/л, Нb – 68 г/л, Ht – 20%) вироблена гемотрансфузія (еритромаси) обсягом 213,0; 213,0 та 213 мл. Згідно з записами в медичній документації перед гемотрансфузією визначено групу крові та Rh фактор у хворої, а також еритромаси в гемаконах, проведено проби на групову та Rh сумісність, біологічна проба і далі здійснювалося посттрансфузійне спостереження з метою профілактики посттрансфузійних ускладнень.
08.03. з'явилися клінічні ознаки посттрансфузійного ускладнення (жовтяничність склер, гемоглобінемія, гемоглобінурія). Запідозрена несумісність щодо АВО. Призначено терапію для корекції гомеостазу при переливанні несумісної крові – інфузійну терапію, у тому числі гідрокарбонат натрію 4% – 200 мл, стимуляцію діурезу, глюкокортикоїди та ін. 9.03. стан кваліфікувався як середньої тяжкості. Воно різко погіршилося і натомість проведення фракційного плазмаферезу 9.03. о 22 год. Заміщення ексфузованої крові здійснювалося СЗП. Після другого забору крові та введення СЗП з'явилася скрута дихання, акроціаноз, бради-, а потім тахікардія – до 160 уд/хв, артеріальна гіпертензія. Переведено на ШВЛ. Надалі стан залишався тяжким. Наростали явища ниркової та поліорганної недостатності. 11.03. у зв'язку з негативною динамікою показників очищення для проведення гемодіалізу вирішено хвору транспортувати до обласної лікарні. Стан хворої оцінювався як умовно-транспортабельний. Доставлено її до приймального відділення в термінальному стані. Реанімаційні заходи, що проводяться, виявилися неефективними.
Діагноз клінічний. Основний: пізній післяпологовий період (5 доба після перших термінових оперативних пологів). Тотальне відшарування нормально розташованої плаценти, антенатальна асфіксія плода. Матка кувелера. Ускладнення: геморагічний шок. Посттрансфузійне гемолітичне ускладнення. Поліорганна недостатність. Набряк мозку. Кома. Операції та посібники: лапаротомія, н/середня лапаротомія. Кесарів розтин у нижньому сегменті. Екстирпація матки із трубами. Дренування черевної порожнини (06.03). Гемотрансфузія – 08.03. Плазмаферез. ШВЛ. КПВ – 08.03. Серце-легенева реанімація. Діагноз судово-медичний. Основний: трансфузія еритроцитарної маси (08.03–09.03). Ускладнення: гостра ниркова недостатність: недокрів'я клубочків, некронефроз. Двостороння гіпостатична гнійна пневмонія. Катаральний ларинготрахеобронхіт. Фоновий: вагітність ІІ. Пологи перші передчасні оперативні (35-
36 тижнів). Фетоплацентарна недостатність. Хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода. Цервіцит. Гіпертонічна ангіопатія. Позашпитальна пневмонія зліва у 8, 9, 10 сегментах зліва та 5–8 праворуч середнього ступеня тяжкості. Передчасне тотальне відшарування нормально розташованої плаценти. Геморагічний шок. Внутрішньоутробна загибель плода. Матка кувелера. Операція: лапаротомія, н/серединна лапаротомія. Кесарів розтин у нижньому сегменті. Екстирпація матки із трубами. Дренування черевної порожнини – 06.03. Гемотрансфузія – 08.03. Плазмаферез. ШВЛ. КПВ – 08.03. Серцево-легенева реанімація – 11.03.
Коментар. Таким чином, провідним фактором танатогенезу можна вважати гемолітичну посттрансфузійну реакцію, яка послужила тригером всіх подальших ускладнень, що призвели до летального результату. Механізм цієї посттрансфузійної реакції не зовсім зрозумілий. Навряд чи це результат несумісності крові АВО або Rh-фактору, так як всі необхідні проби перед гемотрансфузією, згідно представленої документації, були виконані. У той же час при контрольній перевірці вмісту гемаконів лікарем-лаборантом та зав. СПК виявлено, що еритромаса в одному з гемаконів була гемолізована і групу крові та Rh-приналежність визначити неможливо. Так що природа гемолізу у хворої, ймовірно, обумовлена ​​введенням гемолізованої крові. Якщо виключити несумлінність при виконанні проб на сумісність крові, які обов'язково мали б виявити вихідний гемоліз, можна припустити, що гемоліз стався після того, як були проведені всі проби на сумісність. Причиною гемолізу могло бути перегрівання еритромаси перед гемотрансфузією. На можливість термічного гемолізу вказують Ю.Л.Шевченко, В.М.Шабалін та ін. Гемоліз, проте, не супроводжувався тяжкими системними порушеннями, діурез зберігався. Різке погіршення стану відбулося на фоні проведення плазмаферезу. Описана при цьому клінічна ситуація дуже нагадувала анафілактичну реакцію, мабуть, на білок плазми, що трансфузується. Хвора за 3 дні отримала компоненти крові від 10 донорів, тому ймовірність, у тому числі й перехресної анафілаксії, дуже велика. Надалі стан залишався важким, хвора перебувала на ШВЛ, зберігалася гіпертермія, гіпоксемія (SaO2 – 86%), клініка набряку мозку, на R-грамі – інтерстиціальний набряк легень, тобто синдром гострого ушкодження легких. Проводилася інфузійна терапія, інотропна підтримка, стимуляція діурезу, призначені антибактеріальні препарати – клафоран та метрогіл. Діурез у хворого був достатній, за 10.03. він становив 1440 мл. Водночас показники очищення підвищувалися, що змусило ухвалити рішення про переведення хворої до обласної лікарні, яке, на жаль, виявилося фатальним.
У разі слід відзначити некоректне формулювання судово-медичного діагнозу. Трансфузія еритроцитарної маси – це патологія. Викликає сумнів і діагноз позалікарняна пневмонія у хворої, яка протягом 5 діб перебувала на стаціонарному лікуванні та протягом 2 діб перебувала на ШВЛ.
Клінічний випадок 3. Пацієнтку У., 31 р., доставлено до акушерського відділення бригадою швидкої медичної допомоги 10.05. о 20 год 26 хв з діагнозом: Вагітність 40-41 тиж. Обтяжений акушерський анамнез. Провісники пологів. Хронічна ВУІ. Вегетосудинна дистонія, компенсована. Великий плід. З метою профілактики гіпоксії плода внутрішньовенно введено актовегін. Для стимуляції пологів вводили окситоцин. О 16 год 25 хв народився доношений хлопчик по Апгар 5-6 балів. Відразу після пологів відзначалося короткочасне озноб та головний біль, які купувалися самостійно. Крововтрата склала 200 мл (АТ – 120/80 мм рт. ст.,
ЧСС – 78 уд/хв, ЧДД – 18/хв). Діагноз: Пологи
3 термінові гігантським плодом. ОАА. Маловоддя. Хронічна ВУІ. Вегето-судинна дистонія. ГРВІ. Обвиті пуповини навколо шиї плода. 11.05. в
18 год. 00 хв. зафіксовано одномоментну кровотечу з родових шляхів об'ємом 500 мл, кров не згортається. Стан породіллі задовільний. АТ –120/70–130/70 мм рт. ст. ЧСС – 88 уд/хв. ЧДД – 18/хв. Діурез за катетером – 200 мл. (моча світла). Проведено ручне обстеження порожнини матки, видалено залишки плацентарної тканини. Матка скоротилася, кровотеча помірна продовжується. В/в струминно введено 400,0 мл фіз. розчину, потім 400,0 мл фіз. розчину +1,0 мл окситоцину, далі 200,0 мл фіз. розчину + 10,0 мл транексаму та цефтріаксон. Для зупинки кровотечі накладено затискачі на маткові судини. Врахована крововтрата склала 1500 мл. О 18 год 40 хв розпочато трансфузію СЗП у кількості 1 л, після чого о 19 год 00 хв кровотеча припинилася. О 19 год 40 хв було проведено контрольний аналіз крові: ер. -3,07 1012/л, Нb - 86 г/л, Нt - 28%, Тг. - 160 ¥ 109/л. У 20 год 00 хв після переливання 150 мл еритромаси стан пацієнтки різко погіршився, відмічені слабкість, біль голови, покашлювання, падіння А/Д – до 70/30 мм рт. ст. У легенях вислуховуються вологі хрипи. Діагноз: Ранній післяпологовий період після третіх пологів гігантським плодом. Рання післяпологова кровотеча 1-2 клас. Рання гемотрансфузійна реакція на переливання СЗП. Гемотрансфузійний шок. Емболія навколоплідними водами? Альвеолярний набряк легень. Ручне обстеження порожнини матки, виділення залишків плацентарної тканини, додаткової плаценти. О 20 год 15 хв оглянута черговим реаніматологом. Хвора у свідомості, але загальмована. Скарги на слабкість, утруднення дихання. Ціаноз носогубного трикутника. Тахіпное – до 30 за 1 хв, у легенях хрипи з обох боків. АТ – 90/50 мм рт. ст., тахікардія до 100 уд/хв. В/в введено дексаметазону – 16 мг, еуфіліну – 240 мг та 1,0 адреналіну п/к. О 20 год 40 хв породіллю було переведено в ОРИТ, і натомість інсуффляції кисню через носовий катетер, стан пацієнтки продовжувало погіршуватися: тахипное – до 40 уд/хв, SаО2 – 70%. О 21 год 05 хв інтубована та переведена на ШВЛ. Через 1 год 20 хв стан пацієнтки з негативною динамікою: критичне зниження артеріального тиску – до 40/0 мм рт. ст., прогресуюча клініка набряку легень (жорстке дихання, вологі двосторонні хрипи, рясна серозна мокрота), діурез після медикаментозної стимуляції становив 100 мл. 12.05. о 02 год 10 хв було оглянуто реаніматологом служби санітарної авіації. Виставлений діагноз: Емболія навколоплідними водами? Шок. Поліорганна дисфункція. Далі протягом двох діб на тлі терапії стан пацієнтки продовжував погіршуватися: констатовані кома, постійна гіпертермія (до 41,2°С), тахікардія (до 160-170 уд/хв), клініка гострого респіраторного дистрес-синдрому (ОРДС), нарост клініка поліорганної недостатності.
В ОАК: наростання лейкоцитозу - з 11 109/л (11.05) до 40,9 109/л (14.05), п/я зсуву - з 8 до 34%. 14.05.2011 о 06 год 25 хв на фоні нестійкої гемодинаміки, ШВЛ зафіксовано зупинку серцевої діяльності, реанімаційні заходи – без ефекту. Констатовано біологічну смерть.
Лікувальні заходи включали ШВЛ у режимі SIMV, коригуючу інфузійну терапію, далі в режимі дегідратації, інотропну підтримку, антибактеріальну, гормонотерапію, діуретики, морфій. Діагноз клінічний завершальний. Основний: Пологи 3 термінові, великим плодом. Ускладнення: Емболія амніотичної рідини. Рання гемотрансфузійна реакція на переливання свіжозамороженої плазми? Гемотрансфузійний шок? Асфіксія плоду, що почалася. Рання післяпологова кровотеча, 2 клас. Синдром ДВЗ. Альвеолярний набряк легені. Поліорганна дисфункція. Супутній: НЖВ 2–3 ст. Хронічні внутрішньоутробні інфекції поза загостренням.
Діагноз патологоанатомічний. Основний: Рання післяпологова кровотеча після 3 термінових пологів великим плодом. ДВЗ-синдром. Ручне обстеження порожнини матки. Масаж матки на кулаку. Накладення затискачів на параметри Бакшеєва, перетискання черевного відділу аорти, переливання СЗП. Посилення окситоцином. Анафілактоїдна реакція. Ускладнення: Шок поєднаного генезу: шокові легені з розвитком альвеолярного набряку легень, тубулярний некроз у нирках, центролобулярні некрози гепатоцитів у печінці, тяжкий набряк головного мозку, мозкова кома. Поліорганна недостатність. Супутній: Інтерстиціальна фіброміома матки (субсерозні вузли в ділянці дна, субмукозний у правому кутку матки діаметром 3,5 см, інтрамуральні на бічній стінці зліва та праворуч у діаметрі до 1 см).

Плазма свіжозаморожена є одним з основних елементів крові, який готується шляхом швидкого заморожування плазми після того, як формені елементи крові були відокремлені диференційованим центрифугуванням. Плазму свіжозаморожену широко застосовують при трансфузіях крові, шоках, рясних кровотечах, ДВЗ - синдромі та інших станах, які вимагають термінового відшкодування або заміни плазми крові пацієнта.

Свіжозаморожена плазма необхідна для трансфузій крові випускається у пластикових контейнерах. Одна доза свіжозамороженої плазми відповідає двомстам-двомстам п'ятдесяти мілілітрам донорської плазми.

Більше того цей препарат широко застосовується:

• з метою збільшення ОЦК при шоці,
• як джерело імуноглобулінів у той час коли відсутня можливість використовувати нормальні імуноглобуліни. З цією метою свіжозаморожена плазма призначається 20 мл/кг/міс.;
• як пряме джерело компонентів, що містилися в плазмі за їх відсутності або нестачі. Як приклад можна навести фактор VIII, що спостерігається під час гемофілії або інгібітор Cl-естерази при спадковому набряку Квінке. Дози свіжозамороженої крові у цих випадках призначаються виключно індивідуально.
• При передозуванні антикоагулянтів непрямої дії.

Варто зазначити, що свіжозаморожена плазма має кілька вагомих переваг навіть перед нормальними імуноглобулінами. Так, до її складу входять елементи, які відсутні у нормальних імуноглобулінах, а саме IgA, IgM.

Серед недоліків свіжозамороженої плазми варто виділити:

• можливість передачі інфекції
• велике навантаження
• поява ризику різних реакцій алергічного характеру
• поява ризику РТПХ, що виникає при трансфузії неопроміненої свіжозамороженої плазми пацієнтам із недостатністю клітинного імунітету.

Безпосередньо перед трансфузією свіжозаморожену плазму розморожують у воді, при температурі від +38 °С. Варто знати, що у розмороженому стані плазма має зберігатися більше години.

Виключено повторне заморожування плазми!

У плазмі, що розтанула, можуть з'явитися пластівці фібрину, проте це не є перешкодою до її застосування за допомогою стандартних пристроїв, призначених для внутрішньовенної трансфузії з фільтром.

В ідеалі, свіжозаморожена плазма повинна відповідати кільком стандартам якості, а саме

• кількість білка не повинна бути нижчою за 60 г/л,
• кількість гемоглобіну не повинна перевищувати 0,05 г/л,
• рівень калію не повинен перевищувати 5 ммоль/л.
• Рівень трансаміну має бути в межах норми.
• результати аналізів на наявність сифілісу, гепатиту В та С, а також ВІЛ мають бути негативними.

Які особливості необхідно враховувати під час переливання плазми?

• Свіжозаморожена плазма крові в обов'язковому порядку має бути сумісна з кров'ю реципієнта, збігаючись за групою крові з кров'ю донора. Резус фактор не має значення, тому що у плазмі немає клітинних елементів. Але! При трансфузії плазми у великих кількостях (більше одного літра) резус-фактор також має велике значення;
• Якщо йдеться про екстрені випадки, то можливе переливання плазми IV групи донорської крові пацієнту з будь-якою групою крові;
• Строго заборонено переливати кров кільком реципієнтам одного контейнера;

При трансфузії плазми обов'язково необхідно проводити біологічну пробу.

Показання та протипоказання до переливання СЗП

Показаннямидля призначення переливань СЗП є:

1. ДВС-синдром, що ускладнює перебіг шоку різного генезу (септичного, геморагічного, гемолітичного) або викликаний іншими причинами (емболія навколоплідними водами, краш-синдром, тяжкі травми з розмозженням тканин, великі хірургічні операції, особливо на легенях, судинах, головному мозку, , синдром масивних трансфузій;
2. гостра масивна крововтрата (більше 30% ОЦК) з розвитком геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому;
3. хвороби печінки, що супроводжуються зменшенням продукції плазмових факторів згортання та відповідно їх дефіцитом у циркуляції (гострий фульмінантний гепатит, цироз печінки);
4. передозування антикоагулянтів непрямої дії (дикумарин та ін.)
5. при виконанні лікувального плазмаферезу у хворих з тромботичною тромбоцитопенічною пурпурою (хвороба Мошковиць), тяжких отруєннях, сепсисі;
6. коагулопатії, обумовлені дефіцитом плазмових фізіологічних антикоагулянтів.

Не рекомендується переливати СЗП з метою заповнення ОЦК (є більш безпечні та економічні засоби) або для парентерального харчування. З обережністю слід призначати переливання СЗП хворим на обтяжений трансфузіологічний анамнез, за ​​наявності застійної серцевої недостатності.

Переливання СЗП здійснюється через стандартну систему для переливання крові з фільтром струминно або краплинно – з урахуванням клінічних показань (при гострому гіпокоагуляційному ДВС-синдромі – переважно струминно). Забороняється переливання СЗП декільком хворим із одного контейнера або пляшки.

При переливанні СЗП необхідне виконання біологічної проби (аналогічної при переливанні еритроцитів). Слід пам'ятати, що вирішальними для виникнення можливих анафілактичних, алергічних та інших реакцій є перші кілька хвилин після початку інфузії СЗП, коли в циркуляцію реципієнта надійшла ще невелика кількість об'єму, що переливається.

Обсяг переливається СЗП залежить від клінічних показань. При гіпокоагуляційному ДВС-синдромі показано введення не менше 1000 мл СЗП одномоментно під контролем гемодинамічних показників та ЦВД. Нерідко необхідне повторне введення таких самих обсягів СЗП під динамічним контролем коагулограми та клінічної картини; у разі введення невеликих кількостей СЗП (300-400 мл) неефективно.

При гострій масивній крововтраті (більше 30% ОЦК, для дорослих – більше 1500 мл), що супроводжується розвитком гострого гіпокоагуляційного ДВС-синдрому, кількість переливається СЗП має становити не менше 25-30% всього обсягу трансфузійних середовищ для поповнення крововтрати, тобто. щонайменше 800-1000 мл.

При хронічному гіперкоагуляційному ДВС-синдромі, як правило, переливання СЗП поєднують із призначенням гепарину (необхідний коагулологічний контроль, що є критерієм адекватності терапії, що проводиться). У цій клінічній ситуації обсяг одноразово переливається СЗП - не менше 600 мл.

При тяжких захворюваннях печінки, що супроводжуються різким зниженням рівня плазмових факторів згортання та розвиненою кровоточивістю або загрозою кровотечі під час операції, показано переливання СЗП з розрахунку 15 мл на 1 кг маси тіла з наступним, через 4-8 год, повторним переливанням СЗП у меншому обсязі ( 5-10 мл/кг).

Безпосередньо перед переливанням СЗП розморожують у водяній бані при температурі +37 0 С. При цьому в плазмі можлива поява пластівців фібрину, що не перешкоджає її використанню за допомогою стандартних пристроїв для внутрішньовенного переливання з фільтром.

8.2. Показання та протипоказання до переливання свіжозамороженої плазми

Показаннями для призначення переливань свіжозамороженої плазми є:

гострий синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС), що ускладнює перебіг шоків різного генезу (септичного, геморагічного, гемолітичного) або викликаний іншими причинами (емболія навколоплідними водами, краш синдром, тяжкі травми з розмозженням тканин, великі хірургічні операції, особливо на мозку, простаті); синдром масивних трансфузій;

гостра масивна крововтрата (понад 30% об'єму циркулюючої крові) з розвитком геморагічного шоку та ДВС-синдрому;

хвороби печінки, що супроводжуються зниженням продукції плазмових факторів згортання та, відповідно, їх дефіцитом у циркуляції (гострий фульмінантний гепатит, цироз печінки);

передозування антикоагулянтів непрямої дії (дикумарин та інші);

при виконанні терапевтичного плазмаферезу у хворих з тромботичною тромбоцитопенічною пурпурою (хвороба Мошковиць), тяжких отруєннях, сепсисі, гострому ДВС-синдромі.

коагулопатії, зумовлені дефіцитом плазмових фізіологічних антикоагулянтів.

Не рекомендується переливати свіжозаморожену плазму з метою заповнення об'єму циркулюючої крові (для цього є більш безпечні та більш економічні засоби) або для цілей парентерального харчування. З обережністю слід призначати переливання свіжозамороженої плазми у осіб з обтяженим трансфузіологічним анамнезом, за наявності застійної серцевої недостатності.

8.3. Особливості переливання свіжозамороженої плазми

Переливання свіжозамороженої плазми здійснюється через стандартну систему для переливання крові з фільтром, залежно від клінічних показань - струминно або краплинно, при гострому ДВС-синдромі з вираженим геморагічним синдромом - струминно. Забороняється переливання свіжозамороженої плазми кільком хворим з одного контейнера або пляшки.

При переливанні свіжозамороженої плазми необхідно виконання біологічної проби (аналогічної при переливанні переносників газів крові).

Перші кілька хвилин після початку інфузії плазми свіжозамороженої, коли в циркуляцію реципієнта надійшла ще невелика кількість об'єму, що переливається, є вирішальними для виникнення можливих анафілактичних, алергічних та інших реакцій.

Об'єм свіжозамороженої плазми залежить від клінічних показань. При кровотечі, пов'язаній з ДВС-синдромом, показано введення не менше 1000 мл плазми свіжозамороженої одномоментно під контролем гемодинамічних показників та центрального венозного тиску. Нерідко необхідне повторне введення таких же обсягів свіжозамороженої плазми під динамічним контролем коагулограми і клінічної картини. У цьому стані неефективним є введення невеликих кількостей (300-400 мл) плазми.

При гострій масивній крововтраті (більше 30% об'єму циркулюючої крові, для дорослих – більше 1500 мл), що супроводжується розвитком гострого ДВС-синдрому, кількість свіжозамороженої плазми повинна становити не менше 25-30% всього об'єму трансфузійних середовищ, призначених для заповнення .е. щонайменше 800-1000 мл.

При хронічному ДВС-синдромі, як правило, поєднують переливання свіжозамороженої плазми з призначенням прямих антикоагулянтів і антиагрегантів (необхідний коагулологічний контроль, що є критерієм адекватності терапії, що проводиться). У цій клінічній ситуації обсяг одноразово переливається свіжозамороженої плазми – не менше 600 мл.

При тяжких захворюваннях печінки, що супроводжуються різким зниженням рівня плазмових факторів згортання і розвиненою кровоточивістю або загрозою кровотечі під час операції, показано переливання свіжозамороженої плазми з розрахунку 15 мл/кг маси тіла з наступним, через 4-8 годин, повторним переливанням плазми в меншому обсязі ( 5-10 мл/кг).

Безпосередньо перед переливанням свіжозаморожену плазму розморожують у водяній бані при температурі 37°С. У відтаванні плазмі можлива поява пластівців фібрину, що не перешкоджає її використанню за допомогою стандартних пристроїв для внутрішньовенного переливання з фільтром.

Можливість тривалого зберігання свіжозамороженої плазми дозволяє накопичувати її від одного донора з метою реалізації принципу "один донор - один реципієнт", що дозволяє різко знизити антигенне навантаження на реципієнта.

З перелічених вище різних видів плазми найбільш цінним та ефективним лікувальним препаратом є свіжозаморожена плазма (СЗП). Високі лікувальні властивості СЗП пояснюються безпекою у ній всіх білкових чинників згортання, зокрема і лабільних, протягом 12 місяців зберігання за нормальної температури 30-40 °З.
При відтаванні СЗП рекомендується використовувати додатковий (другий) мішок для гарантування захисту герметизації у водяній бані.
У відтаванні (при температурі води 37-38 ° С) плазмі не повинно бути каламуті, пластівців фібрину, згустків (за їх наявності плазма для трансфузій непридатна). У трансфузійній практиці повинна використовуватися донорська плазма, сумісна з антигенами АВО та резус-фактором реципієнта. Однак в екстрених випадках допустиме застосування невеликих обсягів плазми групи А(П) та В(П1) хворим групи 0(1) та плазми групи AB(IV) хворим будь-якої групи.
Розморожена плазма не підлягає зберіганню і повинна бути використана не пізніше 1-2 годин після відтавання, щоб уникнути втрат активності факторів згортання. При трансфузіях СЗП можуть виникати уртикарні або алергічні реакції, можливі, хоч і рідко, реакції анафілактичного типу. У зв'язку з цим хворим, сенсибілізованим до білка, що парентерально вводиться, не слід проводити трансфузії плазми. При обґрунтуванні показань до застосування трансфузій різних видів плазми, у тому числі СЗП, слід мати на увазі основне положення про те, що частина білкових факторів згортання в плазмі є стабільними (фібриноген – фактор I, протромбін – фактор І, Крістмас – фактор IX, фактори XI, XII і XIII), а інша частина – лабільними (проакцелерин – фактор V, проконвертин – фактор VII, антигемофільний – фактор VIII).
Лабільні фактори V, VII і VIII швидко (12-24 год) втрачають свою активність у цільній консервованій крові, що зберігається, або у виділеній з неї плазмі. У той же час у свіжозамороженій плазмі активність цих факторів зберігається повністю протягом 12 і більше місяців. Активність стабільних факторів (I, II, IX, X, XI, XII, XIII) зберігається більш тривало в цілісній крові, а також у нативній та замороженій плазмі. Це важливе положення про збереження факторів згортання має бути обґрунтуванням для використання нативної або свіжозамороженої плазми при тій чи іншій формі коагулопатії (див. розділ XII).
ЛІТЕРАТУРА

1. Аграненко В.А. Препарати крові та кровозамінники. – К.: 1956. – 163 с.
2. Аграненко В.А., Мелкікян Н.А. Кріоконсервування еритроцитної маси, відновленої після тривалих термінів зберігання // Пробл. гематол. та перелив, крові. 1977. - №5. З. 45-50.
3. Аграненко В.А., Голубєва В.Л. Цитроглюкофосфат – ефективний консервуючий розчин для крові // Рад. мед. – 1979. – №9. – С. 19-22.
4. Аграненко В.А. та ін. Консервування еритроконцентрату, збідненого лейкоцитами та тромбоцитами (методи отримання та трансфузіологічні переваги) // Пробл. гематол. та перелив, крові. – 1980. – №9. – С. 15-19.

1. Аграненко В.А., Лісовська І.Л., Компанією, A.U. Функціональна повноцінність тромбоцитів у консервованій крові 1-7 днів зберігання // Пробл. гематол. та перелив, крові. – 1981. – №2. – С. 36-41.
2. Аграненко В.А. та ін До питання про функціональні властивості гранулоцитів, отриманих методом автоматичного цитаферезу // Пробл. гематол. та перелив, крові. – 1981. – №3. – С. 18-20.
3. Аграненко В.А., Федорова Л.І. Заморожена кров та її клінічне застосування. - М: Медицина, 1983. - 120 с.
4. Аграненко В.А., Маркова Н.А. та ін. Відновлення повноцінності консервованої крові після тривалого зберігання // Гематол. та трансфузіол. – 1983. – №10. – С. 53-54.
5. Аграненко В.А., Федорова Л. І. Кріоконсервування еритроцитів // Кріоконсервування клітинних суспензій. - Київ: Наукова думка, 1983. - С. 79-97.
6. Аграненко В.А., Єрмалович С.В. Кріоконсервування лейкоцитів // Саме там. – С. 98-106.
7. Аграненко В.А., Компанієць О.М. Кріоконсервування тромбоцитів // Саме там. – С. 107-116.
8. Аграненко В.А. та ін. Методи виділення концентратів тромбоцитів та лейкоцитів з лейкот-ромбоцитарного шару консервованої крові // Гематол. та трансфузіол. – 1985. – №11. – С. 54-59.
9. Аграненко В.А., Суворова І.А. та ін. Новий консервуючий розчин для крові з аденіном, нікотинамідом та фосфатами // Гематол. та трансфузіол. – 1985. – №2. – С. 12-18.
10. Аграненко В.А., Азовська С.А. та ін. Лікувальна ефективність трансфузій відновлених («омолоджених») еритроцитів при анемічних станах // Гематол. та трансфузіол. – 1986. – №10.-С. 3-7.
11. Аграненко В.А. та ін Кріоконсервування гранулоцитів з розчином «лейкокріодмац» // Там само. – 1986. – №12. – С. 26-28.
12. Аграненко В.А., Суханов Ю.С. Консервування та кріоконсервування клітин крові – досягнення та перспективи // Там же. – 1987. – №10. – С. 10-14.
13. Аграненко В.А., Суворова І.А. та ін Морфофункціональна повноцінність крові та концентрату еритроцитів, консервованих у полімерних контейнерах та скляних флаконах // Там же. – 1987. – №7. – С. 28-32.
14. Аграненко В.А. та ін. Виділення концентратів тромбоцитів з лейкотромбоцитарного шару донорської крові та їх консервування // Там же. – 1991. – №3. – С. 29-32.
15. Алмазов В.А. та ін Фізіологія лейкоцитів людини. – Л.: Наука, 1979. – 232 с.
16. Воробйов А.І., Городецький В.М., Крючков М.І. Отримання тромбоцитної маси та її застосування в терапії лейкозів // Плазмаферез та гравітаційна хірургія. – Єреван, 1991. – С. 94-98.
17. Гаврилов О.К., Русанов В.М. Препарати крові та їх клінічне застосування // Довідник з переливання крові та кровозамінників. - М: Медицина, 1982. - С. 76-92.
18. Гаврилов О.К, Русанов В.М. Препарати крові // Посібник із загальної та клінічної трансфузіології. - М: Медицина, 1979. - С. 176-189.
19. Городецький В.М. Отримання тромбоцитів від одного донора методом переривчастого тромбоцитаферезу та їх застосування при амегакаріоцитарній тромбоцитопенії: Автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 1981. – 32 с.
20. Городецький В.М., Воробйов А.І. Отримання лікувальної дози тромбоцитів від одного донора//Гравітаційна хірургія крові. – М., 1983. – С. 153-154.
21. Гроздов Д.М. Природні кровозамінники // Переливання крові. - М: Медицина, 1951. - С. 257-287.
22. Гусейнов Ч.С. Фізіологія та патологія тромбоцитів. - М: Медицина, 1971. С. 126-156.
23. Забєліна Т. С. Колонієутворююча здатність гемопоетичних клітин хворих на хронічний мієлолейкоз: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Л., 1979. – 128 с.
24. Калінін Н.М. Плазмацитаферез на фракціонаторах крові (принципи та методи проведення, вплив на організм): Автореф. дис. докт. мед. наук. – М., 1984. – 32 с.
25. Карташевський Н.Г. та ін Клінічне значення мікрозгустків крові, що переливається // Хірургія. – 1974. – №12. – С. 56-60.
26. Компанієць А.М. Консервування концентратів тромбоцитів та їхня лікувальна ефективність: Автореф. дис. докт. мед. наук. – М., 1992. – 42 с.

1. Леонтович В.А., Абезгауз Н.М. Заморожування білих клітин периферичної крові їхнього тривалого зберігання // Пробл. гематол. та перелив, крові. – 1966. – №9. – С. 24-30.
2. Леонтович В.А., Абезгауз Н.М., Трошина В.М. Метод заморожування гранулоцитів з диметилацетамідом // Совр. пробл. кріобіол. та кріомед. – М., 1975. – С. 75-84.
3. Пушкарь Н.С., Білоус А.М. Актуальні проблеми кріобіології. – Київ: Наукова думка, 1981. – 584 с.
4. Сведенцов Є.П. Сучасні методи отримання концентрату тромбоцитів для клінічних цілей// Трансфуз. мед. С.-Петербург. – 1995. – №5. – С. 27-28.
5. Тибілова Н.М., Аграненко В.А. та ін Вплив кімнатної температури на безпеку консервованої крові // Гематол. та трансфузіол. – 1988. – №5. – С. 21-25.
6. Філатов О.М. Заготівля та переливання плазми та сироватки крові // Посібник з переливання крові та кровозамінників. – Л.: Медицина, 1973. – С. 205-220.
7. Goldman У, Lowenthal F. (їй.) Leucocytes: separation, collection and transfusion // Acad. Press., 1975. - 602 p.
8. Chaplin Y. Editorial retrospective, frozen red cells // New Engl. J. Med. – 1984. – №311. – P. 1696-1698.
9. Calhoun L. Blood product preparation and administration. Ch.13, p.305-333 // Petz L. та ін. (ed.) / Clinical practice of Transfusion Medicine. - N.Y.: Churchill Leuingstone, 1996.
10. Huestis Zgt;., Bove/., Bush Sh. (ed.) Practical Blood Transfusion // Little, Brown company, 1981. - 470 p.
11. Mollison P., Engelfriet C, Contreras M. Blood transfusion в клінічній медицині. - 9th. edition. - Oxford, 1993. - 1015 p.
12. Rasz Z, Thek M. Buffy coat of platelet rich plasma. Comparison of two processing platelet techniques // Vox Sang. – 1984. – №47. – P. 108-113.
13. Technical manual // Amer. Ass. of blood banks. - 10th edition. Arlington. - 1990. - 665 p.
14. Valeri C. Blood banking and use of frozen blood products // CRC Press, 1976. - 417 p.