Головна · Діарея · Особливості будови пілоричного відділу шлунка. Стеноз кардіального відділу шлунка – методики хірургічної корекції Що таке кардіальний відділ шлунка

Особливості будови пілоричного відділу шлунка. Стеноз кардіального відділу шлунка – методики хірургічної корекції Що таке кардіальний відділ шлунка

Achalasia of cardia, ахалазія стравоходу, кардіоспазм, хіатоспазм, ідіопатичне розширення стравоходу, мегаззофагус

Версія: Довідник захворювань MedElement

Ахалазія кардіальної частини (K22.0)

Гастроентерологія

Загальна інформація

Короткий опис

Ахалазія(грец. - Відсутність розслаблення) кардії- хронічне захворювання, що характеризується відсутністю або недостатнім рефлекторним розслабленням нижнього стравохідного сфінктера (НПС) НПС (кардіальний сфінктер) - нижній стравохідний сфінктер (круговий м'яз, що розділяє стравохід і шлунок)
, кардіальний сфінктер НПС (кардіальний сфінктер) - нижній стравохідний сфінктер (круговий м'яз, що розділяє стравохід і шлунок)
), внаслідок чого відбувається непостійне порушення прохідності стравоходу, викликане звуженням його відділу перед входом у шлунок (називається «кардією») та розширенням вищерозташованих ділянок.

Ахалазія- це нервово-м'язове захворювання, що полягає у стійкому порушенні рефлексу Рефлекс (від лат. reflexus – відбитий) – стереотипна реакція живого організму на подразник, що проходить за участю нервової системи
розкриття кардії при ковтанні та дискінезії Дискінезія - загальна назва розладів координованих рухових актів (в т.ч. внутрішніх органів), що полягають у порушенні тимчасової та просторової координації рухів та неадекватної інтенсивності окремих їх компонентів.
грудного відділу стравоходу. Виявляється в тому, що на шляху харчової грудки виникає перешкода у вигляді сфінктера стравоходу, що не розслабився, це ускладнює попадання їжі в шлунок. Наприклад: розкриття може відбуватися при додатковому наповненні стравоходу, внаслідок збільшення маси стовпа рідини або їжі та додаткового механічного тиску на кардіальний сфінктер НПС (кардіальний сфінктер) - нижній стравохідний сфінктер (круговий м'яз, що розділяє стравохід і шлунок)
.
Розлади перистальтики виражаються у безладних, хаотичних скороченнях гладкої мускулатури середніх та дистальних відділів стравоходу.


Рис. Ахалазія кардії. Загальне уявлення

Період протікання

Інформації про період перебігу немає.
Клінічна картина ахалазії кардії характеризується повільним, але неухильним прогресуванням усіх основних симптомів захворювання

Класифікація


Загальноприйнятої класифікації ахалазії кардії нині немає.

Виділяють два типи захворювання.
Тип 1 (субкомпенсований)- тонус стінок та форма стравоходу збережені.
Тип 2 (декомпенсований)- тонус стінок втрачений, стравохід викривлений та значно розширений.

Залежно від клінічних проявів та наявності ускладнень також застосовують розподіл на кілька стадій захворювання.
1 Стадія (функціональна)- непостійні порушення проходження їжі внаслідок короткочасних порушень розслаблення НПС. Розширення стравоходу немає.
2 Стадія- стабільне підвищення базального тонусу НПС, значне порушення його розслаблення при ковтанні та помірне розширення стравоходу вище місця постійного функціонального спазму НПС.

3 Стадія- спостерігаються рубцеві зміни дистальної частини стравоходу, що супроводжується її різким органічним звуженням (стенозом) та значним (не менш ніж у 2 рази) розширенням вищерозташованих відділів.

4 Стадія- виражене рубцеве звуження стравоходу у поєднанні з його дилатацією, подовженням, S-подібною деформацією та розвитком таких ускладнень, як езофагіт та параезофагіт.

Етіологія та патогенез


Етіологія ахалазії кардії досі не відома.
Спостерігаються сімейні випадки захворювання. Існує теорія вродженого походження ахалазії кардії (Василенко В.Х., 1976). Передбачається можливість інфекційно-токсичного ураження нервових сплетень стравоходу та порушення регуляції моторики стравоходу з боку центральної нервової системи. ЦНС – центральна нервова система
.
Традиційно вважається, що є численні фактори, що сприяють розвитку даної патології: психогенні фактори, вірусні інфекції, гіповітаміноз та інші.
Однак сучасні дослідження за допомогою ПЛР показали, що ахалазія не супроводжується жодною з відомих вірусних інфекцій. Розвиток ахалазії кардії у зрілому та похилому віці дозволяє засумніватися також і у вродженому характері патології. Не виключається роль ГЕР ГЕР - гастроезофагеальний рефлюкс
у походження захворювання. Існують деякі факти, що дозволяють обговорювати аутоімунний генез цього захворювання (виявлення антинейтрофілів, поєднання ахалазії з деякими антигенами HLA II класу).


Патогенез захворювання пов'язаний з вродженим або набутим ураженням інтрамурального Інтрамуральний - внутрішньостінковий, що локалізується у стінці порожнистого органу або порожнини.
нервового сплетення стравоходу (міжм'язового – ауербаховського) зі зниженням числа гангліонарних клітин. В результаті порушується послідовна перистальтична активність стінок стравоходу та відсутня розслаблення нижнього стравохідного сфінктера. НПС (кардіальний сфінктер) - нижній стравохідний сфінктер (круговий м'яз, що розділяє стравохід і шлунок)
(НПС) у відповідь на ковтання.
Внаслідок стійкого порушення нервової регуляції підвищується базальний тонус НПС та зменшується його здатність до рефлекторного розслаблення під час ковтання. Також, порушується перистальтика Перистальтика (др.-грец. περισταλτικός - охоплює і стискає) - хвилеподібне скорочення стінок порожнистих трубчастих органів (стравохіду, шлунка, кишечника, сечоводів та ін), що сприяє просуванню їх вмісту до вихідних отворів
дистального та середнього (грудного) відділу стравоходу – виникають безладні, частіше низькоамплітудні скорочення гладкої мускулатури.


На заключних стадіях захворювання відбувається рубцеве органічне звуження в області НПС, виражена дилатація Дилатація - стійке дифузне розширення просвіту будь-якого порожнього органу.
вище місця звуження, а також подовження та S-подібна деформація стравоходу.

Епідеміологія

Вік: переважно від 20 до 60 років

Ознака поширеності: Рідко

Співвідношення статей(м/ж): 0.3


Ахалазія кардії може розвиватися у будь-якому віці, але найчастіше зустрічається у віці від 20-25 до 50-60 років.
Діти становлять 4-5% від загальної кількості пацієнтів.
Поширеність захворювання становить 0,5 –2,0 на 100 000 населення.

Фактори та групи ризику


Іноді ахалазія кардії розвивається в рамках спадкових синдромів, наприклад, синдрому трьох "А" ( Ахалазія, Алакримія, несприйнятливість до АКТГ), синдром Альпорта, інших рідкісних захворювань.

клінічна картина

Клінічні критерії діагностики

Дисфагія, регургітація, біль у грудній клітці за грудиною, зниження маси тіла, кашель уночі

Симптоми, перебіг


Основні симптоми ахалазії кардії.

Дисфагія- відчуття утруднення проходження їжі, "застрявання" лише на рівні глотки чи стравоходу. Є найбільш раннім та постійним симптомом ахалазії кардії (95-100% хворих).

При цьому захворювання дисфагія має деякі важливі особливості:

Труднощі в проходженні їжі з'являється не відразу, а через 2-4 секунди від початку ковтання;

Затримка харчової грудки відчувається хворим над області горла чи шиї, а грудній клітці;

Відсутні симптоми, характерні для дисфагії, спричиненої руховими порушеннями на рівні глотки (попадання їжі в носоглотку або трахеобронхіальна, що виникає безпосередньо під час ковтання, осиплість голосу, хрипоту та ін.);
- дисфагія посилюється внаслідок нервового збудження, швидкого прийому їжі, особливо погано прожованої;
- дисфагія зменшується при застосуванні різних прийомів, знайдених самими хворими (ходьба, запивання їжі великою кількістю води, затримка дихання, заковтування повітря, гімнастичні вправи).

Дисфагія при ахалазії кардії виникає при вживанні як твердої, так і рідкої їжі. Це дозволяє відрізнити її від механічної дисфагії, обумовленої органічним звуженням стравоходу при раку та стриктури стравоходу. Стриктура стравоходу – звуження, зменшення просвіту стравоходу різної природи.
, а також інших захворювань, при яких утруднення проходження їжі виникає лише при вживанні твердої їжі.

Існує альтернативна точка зору, згідно з якою дисфагія при ахалазії носить наступний характер: порушується ковтання тільки твердої їжі, а зворотна закономірність (порушення ковтання тільки рідкої їжі) практично не зустрічається.

У більшості випадків при ахалазії кардії прояви стравохідної дисфагії поступово посилюються, хоча цей процес може розтягуватися на досить тривалий термін.

Регургітація(зригування) - це пасивне надходження в порожнину рота вмісту стравоходу або шлунка, яке є слизовою рідиною або не перетравленою їжею, з'їдену кілька годин тому. Симптом зустрічається у 60-90% хворих. Регургітація зазвичай посилюється після прийому досить великої кількості їжі, а також при нахилі тулуба вперед або вночі, коли хворий приймає горизонтальне положення (синдром мокрої подушки).

Болі у грудній клітці(Біль в області нижньої та середньої третьої грудини) присутні у близько 60% хворих. Вони виникають при переповненні стравоходу їжею і зникають після відрижки або проходження їжі в шлунок. Болі можуть бути пов'язані зі спазмом гладкої мускулатури стравоходу і тоді виявляються не тільки під час їжі, а й після хвилювань психо-емоційної напруги. Біль може локалізуватися за грудиною, у міжлопатковому просторі і нерідко іррадіює Іррадіація – поширення больових відчуттів за межі ураженої ділянки чи органу.
у шию, нижню щелепу тощо.
Як правило, біль такого типу купірується нітрогліцерином, атропіном, ніфедипіном, блокаторами повільних кальцієвих каналів.

Схуднення -Типовий симптом, особливо на 3-4 стадії (при значному розширенні стравоходу), часто характеризує тяжкість перебігу хвороби. Втрати маси тіла можуть сягати 10-20 кг і більше. Найчастіше схуднення пов'язане зі свідомим скороченням хворими на прийом їжі через побоювання появи болю і дисфагії після їжі.

Інші симптоми
При прогресуванні захворювання можуть виявлятися симптоми так званого застійного езофагіту: відрижка тухлим, нудота, підвищення слиновиділення, неприємний запах із рота (ці симптоми пов'язані з тривалим застоєм та розкладанням їжі в стравоході).

Зрідка у хворих виникає печія, викликана процесами ферментативного розщеплення їжі в стравоході з утворенням великої кількості молочної кислоти.

У хворих на ахалазію гикавка виникає частіше ніж у пацієнтів, які страждають на дисфагію, обумовлену іншими причинами.

У дітей
Ахалазія кардії у дітей проявляється наявністю регургітації, дисфагії при ковтанні твердої та рідкої їжі, раптового блювання без нудоти перед її появою, при цьому блювотні маси складаються з незміненої їжі. Характерні скарги на біль у ділянці нижньої та середньої третини грудини. У дітей спостерігаються гикавка та відрижка повітрям, часто – схуднення та полідефіцитна анемія. Можуть виникати зригування їжею під час сну та нічний кашель, нерідко легеневі ускладнення: бронхіти та пневмонії. Можлива поява і таких ускладнень, як езофагіт, здавлення поворотного нерва, здавлення правого бронха, здавлення блукаючого нерва.
Клінічні симптоми ахалазії кардії у дітей можуть з'являтися у віці від 5 днів до 15 років (Ашкрафт К.У., 1996).

Діагностика


Фізичне дослідження
На початкових стадіях розвитку захворювання, як правило, не вдається виявити суттєвих відхилень. Зовнішні ознаки виявляються переважно у більш важких і ускладнених випадках - на 3-4 стадії захворювання. Втрата ваги вказує на порушення харчування, зниження тургору Тургор - напруженість та еластичність тканини, що змінюються залежно від її фізіологічного стану.
шкіри – на зневоднення, а також спостерігаються ознаки, що свідчать про розвиток аспіраційної пневмонії.

Анамнез
Підозра на ахалазію виникає, коли хворі скаржаться на дисфагію, біль за грудиною після їди, часті напади гикавки, відрижку, відрижку і схуднення.

Інструментальні дослідження

1. Рентгеноскопія стравоходу(З його контрастуванням сульфатом барію).
Типові ознаки захворювання: розширений просвіт стравоходу, відсутність газового міхура шлунка, уповільнене звільнення стравоходу від контрастної речовини, відсутність нормальних перистальтичних скорочень стравоходу, звуження термінального відділу стравоходу (полум'я свічки).
Чутливість методу становить 58-95%, специфічність становить 95%.

2. Гастроскопія (езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС), ФЕГДС).
Типові ознаки при ЕГДС: ослаблення перистальтики стравоходу, відсутність адекватного розслаблення НПС НПС (кардіальний сфінктер) - нижній стравохідний сфінктер (круговий м'яз, що розділяє стравохід і шлунок)
, звуження стравоходу в галузі НПС НПС (кардіальний сфінктер) - нижній стравохідний сфінктер (круговий м'яз, що розділяє стравохід і шлунок)
та його розширення вище за місце звуження. У разі приєднання езофагіту спостерігаються потовщення складок, гіперемія. Гіперемія - збільшене кровонаповнення будь-якої ділянки периферичної судинної системи.
слизової, ерозії та виразки.
Чутливість ФЕГДС виявлення алахазії становить 29-70%, специфічність - 95%.

3. Езофагеальна манометрія (стравохідна манометрія).
Характерними ознаками є відсутність або неповна релаксація Релаксація, міорелаксація (від лат. relaxatio) - ослаблення, розслаблення
НПС НПС (кардіальний сфінктер) - нижній стравохідний сфінктер (круговий м'яз, що розділяє стравохід і шлунок)
у момент ковтання, підвищений тиск у галузі НПС НПС (кардіальний сфінктер) - нижній стравохідний сфінктер (круговий м'яз, що розділяє стравохід і шлунок)
, підвищений внутрішньостравохідний тиск у проміжках між ковтаннями, різні порушення перистальтики грудного відділу стравоходу (від акінезії. Акінезія – відсутність активних рухів.
до епізодів спастичних Спастичний - спазм, що виникає під час спазмів або нагадує за своїм проявом.
скорочень).
Чутливість методу становить 80-95%, специфічність – 95%.

4.Ендоскопічне дослідження стравоходу.
Ендоскопічні ознаки ахалазії кардії: розширений просвіт стравоходу та наявність у ньому харчових мас; звуження кардіального отвору стравоходу та його мінімальне відкриття при нагнітанні в стравохід повітря; незначний опір під час проведення кінчика ендоскопа через отвір кардії; відсутність грижі стравохідного отвору діафрагми та стравоходу Барретта.

5.Додаткові інструментальні методи дослідження:
- ультразвукове дослідження органів черевної порожнини;
- сцинтиграфія Сцинтиграфія – радіоізотопний метод візуалізації розподілу радіофармацевтичного препарату в організмі, органі чи тканині.
стравоходу;
- комп'ютерна томографія органів грудної клітки.

Візуальні матеріали(С) James Hailman, MD)

Лабораторна діагностика


Лабораторні дослідження

Патогномонічні Патогномонічний - характерний для даної хвороби (про ознаку).
відхилення відсутні.

Рекомендуються такі дослідження:
- загальний аналіз крові (з визначенням вмісту ретикулоцитів);
- коагулограма;
- Рівень креатину сироватки крові;
- рівень альбуміну сироватки крові;
- загальний аналіз сечі.

Диференціальний діагноз


Диференціальний діагноз проводять із наступними захворюваннями:

1. Звуження стравоходу внаслідок пухлинного ураження області НПС.
Клінічні прояви аналогічні таким при істинній ахалазії, проте при фізикальному обстеженні можна виявити лімфаденопатію. Лімфаденопатія – стан, що проявляється збільшенням лімфатичних вузлів лімфатичної системи.
, гепатомегалію Гепатомегалія – значне збільшення печінки.
пальпується утворення в черевній порожнині. Псевдоахалазією називають синдром зі подібними клінічними проявами, що розвиваються при інфільтративному раку стравохідно-шлункового зчленування.
Для диференціального діагнозу необхідна ФЕГДЗ.

2. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. ГЕРХ Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - хронічне рецидивне захворювання, обумовлене спонтанним, регулярно повторюваним закиданням у стравохід шлункового та/або дуоденального вмісту, що призводить до ураження нижнього відділу стравоходу. Часто супроводжується розвитком запалення слизової оболонки дистального відділу стравоходу - рефлюкс-езофагітом, та/або формуванням пептичної виразки та пептичної стриктури стравоходу, стравохідно-шлункових кровотеч та інших ускладнень

Основні симптоми - печія, печіння за грудиною та регургітація кислого шлункового вмісту. Більш рідкісним симптомом є дисфагія, яка обумовлена ​​ускладненнями у вигляді пептичної стриктури. Пептична стриктура стравоходу - різновид рубцевого звуження стравоходу, що розвивається як ускладнення важкого рефлюкс-езофагіту в результаті прямої дії соляної кислоти і жовчі на стравохідну слизову оболонку.
чи порушень перистальтики стравоходу. Труднощі ковтання більш характерні при ковтанні щільної їжі, в той час як рідка їжа проходить добре. Просвіт стравоходу не розширено. На відміну від ахалазії, у вертикальному стані констраст не затримується в стравоході.
При ФЕГДС можна виявити ерозії чи зміни типові стравоходу Баррета.

3. ІХС (Ішемічна хвороба серця).
За клінічними характеристиками болі при ІХС аналогічні болям при ахалазії, проте для стенокардії не характерна дисфагія. Постановка діагнозу може важко тим фактом, що болі при ахалазії можуть купуватися нітрогліцерином.
Необхідно проводити ЕКГ та, при сумнівах у діагнозі, комплексне обстеження, щоб виявити ішемію міокарда.

4. Вроджені мембрани стравоходу, стриктури, зокрема обумовлені пухлинами.
Характерна дисфагія, насамперед прийому щільної їжі. У деяких випадках буває блювання та регургітація. Регургітація - переміщення вмісту порожнистого органу у напрямку, протилежному фізіологічному внаслідок скорочення його м'язів.
стравохідним вмістом, що затримався.

5. Неврогенна анорексія.
Можливої ​​неврогенної дисфагії зазвичай супроводжує блювання шлунковим вмістом та схуднення.

6. Інші захворювання та фактори:езофагоспазм, ураження стравоходу при склеродермії Склеродермія – ураження шкіри, що характеризується її дифузним або обмеженим ущільненням з подальшим розвитком фіброзу та атрофії уражених ділянок.
, вагітність, хвороба Шагаса (Чагаса), амілоїдоз, хвороба Дауна, хвороба Паркінсона, синдром Оллгрова

Ускладнення


Згідно з деякими дослідженнями, ахалазія збільшує ризик розвитку пухлин (зазвичай ороговіючих, переважно в середній третині стравоходу) у 16 ​​разів протягом 24 років.

Лікування за кордоном

Шлунка - хронічне захворювання, викликане кількома причинами, з характерним утворенням виразкових дефектів різних відділів.

Шлунок знаходиться між стравоходом та 12-палою кишкою. В органі виділяють три відділи:

  • Кардіальний – поряд із стравоходом.
  • Пілоричний – розташований близько до 12-палої кишки.
  • Антральний (препілоричний) – між кардіальним та пілоричним відділом.

У тілі шлунка їжа подрібнюється, перетворюється на кашку під дією соляної кислоти. Їжа в антральному відділі поступово перемішується до стану однорідної маси, потім надходить у пілоричний відділ і в 12-палу кишку.

Причини виникнення виразок

Здоровий шлунок виробляє кілька соляної кислоти, необхідної для перетравлення. При уповільненій перистальтиці їжа затримується у шлунку. Це сприяє збільшенню утворення соляної кислоти, що призводить до подразнення слизової оболонки. Виникає запалення, спочатку гастрит, потім виразка.

Головною скаргою хворих стає біль, що з'являється після вживання їжі. Біль виникає від 20 хвилин до 1,5 години після їжі, частіше «під ложечкою» – вище пупка, в епігастрії. Час, коли біль виникає після їди, залежить від місця знаходження виразки. Біль, що з'являється рано, починається вже через 20-30 хвилин після їди. Рання біль формується при знаходженні виразки високо – лише на рівні кардіального відділу. Біль іноді з'являється відстрочено через кілька годин після вживання їжі. Така ознака характерна за наявності виразки в області воротаря. Болі натщесерце з'являються при виразках антрального та пілоричного відділу, обумовлені агресивним впливом соляної кислоти на слизову оболонку порожнього шлунка. Гострий біль - грізний сигнал, що говорить про появу ускладнення - перфорації органу. Для , навпаки, біль не властивий.

Розташування болю залежить від місця утворення виразки. Біль при виразці кардіального відділу утворюється «під ложечкою». Виразки антрального відділу характеризуються виникненням хворобливості ліворуч від середини живота. При виразці пілоричного відділу біль розташований праворуч. Проходить після вживання молочних продуктів, соди чи медикаментів, що знижують утворення шлункового соку. Надлишок соляної кислоти потрапляє в стравохід, з'являється печія, відрижка кислим.

Захворювання загострюється навесні та восени із загасанням клініки в літній та зимовий період. Одночасно з появою болю виникає нудота та блювання з'їденою їжею. Після закінчення блювання можливі скарги на головний біль, причина яких – різкий відтік крові. Апетит не порушений, періодично з'являються запори.

Кардіальний відділ

Виразка кардіального відділу шлунка локалізується з відривом 5-6 див від стравоходу. Найчастіше подібними виразками хворіють чоловіки після сорока років. Хворі скаржаться на біль через 20-30 хвилин після їди. Часто болі розташовуються за грудиною та приймаються за серцеві.

Для уточнення діагнозу необхідно провести електрокардіографію. Біль при стенокардії виникає після ходьби, не пов'язана з їжею, усувається прийомом нітратів. Часто для встановлення діагнозу допомагає омепразоловий тест – виразковий біль проходить після прийому препаратів, які зменшують продукцію шлункового соку.

Мала кривизна

Виразка малої кривизни шлунка зустрічається найчастіше серед інших. З'являється у віці після сорока років. Біль виникає через 30 хвилин – 1,5 години після їди, можливі явища диспепсії.

Велика кривизна

Виразки великої кривизни шлунка виявляються не так часто, зустрічаються у людей похилого віку. Виникають симптоми, характерні для класичної виразкової хвороби. Приблизно у половині випадків подібні виразки малигнізуються, вимагають особливо пильної уваги.

Антральний відділ

Виразка антрального відділу шлунка зустрічається із частотою 10-15% від усіх виразок шлунка. Найчастіше виявляється у молодих людей. Особливість виразок – поява «пізніх» болів, як при виразці 12-палої кишки – через півтори години після їди. Можуть з'являтися болі на голодний шлунок чи нічний час. У 15-20% випадків виразки такої локалізації ускладнюються появою кровотечі. Часто виразка препілоричного відділу шлунка перероджується на рак.

Пілоричний відділ

Виразка пілоричного відділу шлунка виявляється у 5-10% випадків, це досить рідкісна локалізація. Біль виникає через 30-40 хвилин після їжі, можлива поява болю натще або вночі, іноді біль не пов'язаний з їжею. Часто виникає печія, нудота, блювання, відчуття розпирання у животі. Захворювання часто ускладнюється кровотечею, перфорацією та пенетрацією. У 5-10% випадків трапляється переродження в злоякісну пухлину. Виразка вихідного відділу шлунка часто ускладнюється стенозом воротаря - так називається звуження переходу шлунка в 12-палу кишку внаслідок рубцевої деформації.

При огляді виявляється болючість при обмацуванні живота вище за пупок. Живіт може бути трохи здутий, з'являється позитивний симптом Менделя – болючість при постукуванні кінчиками пальців у ділянці шлунка. Можливе невелике зниження ваги під час загострення.

Виразка часто проявляється ускладненнями - виникає кровотеча, рідше прорив виразки в черевну порожнину з розвитком перитоніту, пенетрація - прорив виразки в сусідній орган, стеноз воротаря, ракове переродження.

Обстеження

Під час проведення загального аналізу крові часто виявляється незвичайної патології. Може бути знижена кількість еритроцитів та гемоглобіну в період загострення хвороби за рахунок невеликої крововтрати через виразковий дефект. Поза загостренням частіше навпаки, гемоглобін та еритроцити дещо підвищені. Аналізи показують уповільнення ШОЕ. Шлунковий сік досліджується за допомогою внутрішньошлуночкової pH-метрії. Під час дослідження секреції шлункового соку виявляється підвищення продукції соляної кислоти.

Часто лікар призначає здати аналіз калу на приховану кров виявлення прихованої крововтрати. Подібний аналіз неспецифічний для виразкової хвороби, реакція може бути позитивною за наявності крові у будь-якому відділі травного тракту. Хибнопозитивні реакції дають препарати заліза, що приймаються, відомості теж слід взяти до уваги.

Основним методом діагностики залишається фіброгастродуоденоскопія, що виявляє виразковий дефект, що визначає локалізацію. Метод дозволяє зробити аналіз морфологічної картини, зробити тест на хелікобактер пілорі, виключити рак. Дослідження, виконане під час ремісії, виявить рубець дома перенесеної виразки.

При важких порушеннях ритму, гострому інфаркті чи інсульті, ендоскопічне дослідження протипоказано, краще зробити з контрастним речовиною – барієм. Дослідження проводиться натще, протягом півгодини необхідно випити неприємну на смак абсолютно нешкідливу рідину, яка потрапить у шлунок, заповнюючи орган. Дослідження виявить нішу, що не заповнена контрастом, на місці виразкового дефекту.

Лікування

При вираженому загостренні виразкової хвороби лікування проводять у стаціонарі. Призначають постільний режим та лікувальне харчування. Необхідно усунути шкідливі звички, що подразнюють слизову оболонку шлунка – куріння, алкоголь у період загострення протипоказані. Гостра, маринована, копчена їжа виключається повністю.

Лікування виразкової хвороби включає призначення лікарських препаратів, що знижують продукцію соляної кислоти слизової оболонки шлунка – застосовуються інгібітори протонової помпи, холіноблокатори, блокатори гістамінових рецепторів. Задіяні препарати, що нейтралізують надлишок соляної кислоти – антациди. При виявленні хелікобактер пилори лікування передбачає призначення антибактеріальних засобів, частіше двох або трьох препаратів для повної ерадикації.

Для відновлення слизової оболонки застосовують цитопротектори, які стимулюють утворення слизу, утворюють захисну плівку у шлунку. Препарати вісмуту мають в'яжучу і обволікаючу дію. При порушеннях випорожнень призначають медикаменти, що покращують моторику. У період загострення, що стихає, застосовують репаранти – загоювальні препарати. Для прискорення загоєння виразкового дефекту застосовують фізіотерапевтичне лікування, у період ремісії показано реабілітацію на санаторних курортах.

У клінічній картині основними є скарги на відчуття переповнення в епігастрії, відрижку, блювання їжею, а також схуднення та порушення загального стану. Ці скарги можуть виникнути і натомість виразковій хворобі, клінічні прояви якої (больовий синдром, сезонність загостренні) змінюють свій звичний характер. Виникнення цих скарг без попередніх симптомів диспептичних розладів змушує запідозрити пухлинну природу пілоростенозу.

Основний клінічний симптом у дітей - блювання, що виникає на 2-4 тижні життя. Іноді їй передують зригування. Поступово блювання стає більш рідким, але рясним, набуває характеру блювання фонтаном, за обсягом блювотні маси перевищують кількість прийнятої їжі, мають кислий, застійний запах. Типовою ознакою є посилена, видима на око перистальтика шлунка у вигляді пісочного годинника, яку можна викликати легким погладжуванням епігастральної області.

Опис

У патогенезі пілоростенозу визначальну роль відіграє труднощі евакуації вмісту зі шлунка, що поступово розвивається, який згодом втрачає скорочувальну здатність, збільшується в розмірах і перетворюється на атонічний мішок. Велика втрата рідини при блюванні призводить до виражених порушень водно-електролітного обміну.

У динаміці розвитку пілоростенозу розрізняють стадії компенсації (І), субкомпенсації (ІІ) та декомпенсації (ІІІ). Основні симптоми поступово прогресують. Відчуття переповнення в епігастрії після їжі переростає у постійне почуття тяжкості. Епізодичне блювання вмістом шлунка в початковій стадії стенозу стає рясним (понад 500 мл), при цьому в блювотних масах можна виявити з'їдену напередодні їжу. У пізнішій стадії стенозу хворі змушені самі викликати блювоту, не чекаючи на самостійні її напади, яких може не бути протягом декількох днів. У цих випадках зі шлунка вивергається до декількох літрів вмісту, що розкладається, з ознаками гнильного бродіння. У міру прогресування пілоростенозу погіршується загальний стан хворого, наростає втрата маси тіла, а різке зневоднення організму та розвиток гіпокаліємічного алкалозу можуть призвести до гастрогенної тетанії.

При нормальній функції кардіального відділу шлунка захворювання протікає гостро, з вираженими порушеннями гомеостазу, нерідко відзначається втрата за короткий термін до 15-20% маси тіла. Характерні млявість, адинамія, сіре забарвлення шкіри з вираженою мармуровістю, тахікардія. Тяжкий перебіг пілоростенозу може супроводжуватися геморагічним синдромом із шлунковою кровотечею. Виявляються катарально-геморагічний езофагіт та антрум-гастрит. При недостатності кардіального відділу шлунка та рефлюкс-езофагіті симптоми наростають повільніше, відзначаються часті відрижки, блювання фонтаном спостерігається рідше, порушення кислотно-основного стану менш виражені.

Діагностика

При огляді хворого привертає увагу більш менш виражене схуднення, відзначаються симптоми зневоднення (суха мова, зниження тургору шкіри), а при пухлинній природі пілоростенозу - ознаки ракової інтоксикації. Огляд живота у схудлого хворого іноді дозволяє розрізнити контури різко розтягнутого шлунка і навіть помітну через передню черевну стінку перистальтичну хвилю, що проходить. При стенозуючому раку антрального відділу шлунка можна пропальпувати пухлину. Зондування шлунка дозволяє підтвердити порушення його випорожнення. У виражених випадках пілоростенозу по товстому зонду натще відкачується значна кількість шлункового вмісту. За допомогою рентгенологічного дослідження виявляються розширення шлунка різного ступеня, порушення перистальтики та затримка евакуації вмісту (понад 24 години), найбільш виражена у III стадії. Діагноз основного захворювання (виразкова хвороба, рак шлунка та ін) уточнюють при гастроскопії з біопсією. Лабораторні дослідження дозволяють встановити ступінь порушення гомеостазу (гіпопротеїнемія, гіпокаліємія, алкалоз).

Лікування

Лікування хірургічне. При виражених порушеннях випорожнення шлунка та важких водно-електролітних порушеннях лікувальні заходи проводять у невідкладному порядку, і вони мають характер передопераційної підготовки. Вибір методу операції визначається видом патології, що призвела до пилоростенозу. При виразковій хворобі, ускладненій пілоростенозом, хворим з невисоким ступенем операційного ризику при декомпенсації моторики шлунка показано дистальну резекцію шлунка (антрумектомія) з ваготомією. Хворим похилого віку з високим ступенем операційного ризику і при компенсованій моториці шлунка показано органозберігаюче оперативне втручання (ваготомія з операцією, що дреніює). При стенозуванні раку антрального відділу шлунка проводять субтотальну резекцію шлунка або паліативну операцію - гастроеюностомію.

Велика медична енциклопедія

Стеноз воротаря шлунка та дванадцятипалої кишки, який відомий багатьом під назвою пілоростеноз – це захворювання травного тракту, що розвивається в результаті звуження вихідного отвору воротаря шлунка. Це призводить до порушення проходження їжі з шлунка в порожнину кишечника. Це захворювання у запущених формах стає причиною розвитку небезпечних хвороб та змінює гомеостаз. Як правило, ця недуга – набута.

Причини появи хвороби

Стеноз воротаря між шлунком та дванадцятипалою кишкою розвивається внаслідок:

  • загоєння рубців, утворених після виразок. Рубець складається з сполучної тканини, що робить його малорухомим і тому його поява стягує шлункові стінки;
  • раку внутрішніх стінок шлунка та дванадцятипалої кишки. Злоякісна пухлина росте у тканину, що сприяє зменшенню отвору, через який їжа потрапляє до кишечника. Щоб допомогти евакуювати вміст, м'язи шлунка починають рости, що певною мірою компенсує стеноз. Однак з часом навіть збільшена кількість м'язів припиняє справлятися з обсягом своєї роботи. Як наслідок, їжа, що надходить у шлунок, починає його поступово розтягувати. Вона в ньому застоюється і починає гнити і тинятися.

Стадії недуги

Стеноз воротаря шлунка має три стадії розвитку:

  • 1 стадія.Пилоростеноз на цьому етапі проявляється незначно, а отвір між шлунком та кишечником лише трохи закрито. Пацієнт скаржиться на відрижку, що має кислий присмак, а також переповнення шлунка після прийому їжі. Іноді способом полегшення відчуттів є блювання. Загалом стан можна охарактеризувати як задовільний;
  • 2 стадія.Етап компенсації супроводжується постійним відчуттям переповнення шлунка, що супроводжується болями та відрижкою. При цьому після сеансу прийому їжі нерідко проявляється блювання, яке може полегшити відчуття. Хворий худне;
  • 3 стадія.Етап декомпенсації спричинює прогресування хвороби. Шлунок пацієнта при цьому сильно розтягується, що супроводжується зневодненням та виснаженням. Часто при даній стадії стенозу шлунка з'являється симптом у вигляді блювання з неприємним запахом, у якому можна виявити залишки їжі за кілька днів.

Симптоматика

Стеноз воротаря, розташованого між шлунком та дванадцятипалою кишкою, має різні симптоми, які різняться залежно від типу недуги. Вирізняють такі ознаки хвороби:

  • при компенсованому типі захворюванняспостерігається невелике звуження шлункових м'язів. Пацієнт відчуває переповненість шлунка, у нього часто виникає печія, запобігання якій хворі нерідко приймають соду. Крім того, блювання, що рідко виникає, приносить полегшення і до наступного прийому їжі усуває неприємні відчуття. Обстеження з допомогою рентгена допоможе виявити прискорення шлункової перистальтики, і навіть деяке уповільнення випорожнення кишечника. Ознаки хвороби можуть виявлятися протягом кількох років;
  • субкомпенсований тип недугихарактеризується частою та рясною блювотою, яка позбавляє пацієнта від відчуття розпирання в шлунку. Стеноз вихідного відділу шлунка на цьому етапі вже більш виражений. Найбільш характерною ознакою субкомпенсації є відрижка несвіжими (тухлими) продуктами, з'їденими напередодні. Пацієнт відчуває біль у епігастральній ділянці. Рентген показує хвилі перистальтики зліва направо. Ознакою хвороби на цьому етапі, який можна визначити лише за допомогою рентгенограми, є розширення шлунка, а також порушення його транспортної функції – контрастна речовина здатна залишатися там протягом кількох годин або більше доби. Зазначені ознаки недуги можуть тривати близько 2 років;
  • декомпенсований тип хворобиє серйозними порушеннями евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. Часто декомпенсація – симптом виразкового захворювання. Хворий відчуває постійну тяжкість у шлунку, часті блювотні позиви. Також він відчуває спрагу через постійну втрату рідини внаслідок блювоти. При цьому шкіра пацієнта стає в'ялою, риси обличчя набувають різкого вигляду. У надчеревній ділянці починають проявлятися контури розтягнутих шлункових тканин, а хвилі перистальтики зникають. Лікар може легко виявити звук плескоту при пальпації. Рентгенологічне дослідження виявляє зниження пропульсивної функції, і навіть багато їжі.

Якщо пацієнта постійно рве, він може втратити велику кількість електролітів, що призведе до гипохлоремической комі.

Діагностика

Стеноз вихідного відділу шлунка можна виявити за допомогою:

  • дослідження рентгенів. Він допоможе визначити, чи збільшено розмір органу, наскільки знижено його перистальтичну активність чи звужено отвір між шлунком і дванадцятипалою кишкою. Також за допомогою рентгена можна виявити, який час потрібний для евакуації їжі в дванадцятипалу кишку;
  • езофагогастродуоденоскопія. Вона покаже, на якій стадії знаходиться процес звуження та деформації отвору між шлунком та дванадцятипалою кишкою, а також те, наскільки розширено орган;
  • спостереження за моторною функцією. Воно здійснюється за допомогою електрогастроентерографії, що дає лікарям можливість точно дізнатися про тонус, активність, характер і частоту перистальтичних рухів під час прийому їжі та натщесерця;

Лікування недуги

Лікування недуги передбачає проведення операції. Терапія за допомогою ліків поділяється на:

  • лікування основних ознак недуги;
  • підготовку до операційного втручання;
  • коригування патологій водного та електролітного обміну, приведення в норму маси тіла.

Якщо стеноз воротаря виявлено на компенсованій стадії, то лікар призначить пацієнтові лікування препаратами, дія яких спрямована на зниження запального процесу у виразці, оскільки його вщухання призведе до абсолютного відновлення прохідності у дванадцятипалій кишці. Крім того, фахівець пропише прийом медикаментів, які відновлюють кишкову та шлункову моторику. Вони називаються прокінетиками. Як правило, це допомагає зменшити симптоми недуги або повністю їх усунути.

Низка клінічних випадків передбачає таке лікування, як ендоскопія. Вона передбачає роздування звуженого раніше отвору між шлунком та дванадцятипалою кишкою за допомогою балона. Використання цієї методики лікування призведе до припинення роботи пілоричного клапана, проте відновить прохідність. Проведення цієї процедури може бути протипоказане у деяких випадках або не мати шансів на успіх. У разі лікар призначить хворому порожнинну операцію відкритого типу.

На сьогоднішній день варіантів відновлення прохідності хірургічним методом є чимало. При цьому рівень травматичності мінімальний. Хірургічні методи лікування є найефективнішими.

Хвороби шлунково-кишкового тракту з кожним роком займають все більший відсоток в інфраструктурі захворюваності, а божевільний ритм життя змушує забувати про правильне харчування все більше людей.

Без зайвого перебільшення відчуття печії знайоме будь-якій людині, але здебільшого цей симптом недооцінюють та ігнорують. Часто ця недбалість обертається низкою ускладнень, яких при своєчасному лікуванні вдалося б уникнути. Проходити дорогі обстеження регулярно буває невигідно, але виявити у себе перші ознаки недостатності кардії шлунка може кожен.

Кардіа (або кардіальний жом) – це м'язовий сфінктер, що розмежовує верхню частину шлунка та нижню третину стравоходу, анатомічно є нижнім стравохідним сфінктером та пропускними воротами для проходження харчової грудки.

Цей сфінктер поряд з іншими структурами шлунково-кишкового тракту регулює фізіологічно правильний рух їжі, виконуючи відразу дві функції:

  • пропускає харчовий ком у шлунок;
  • не дає шлунковому вмісту потрапляти назад у стравохід.

Порушення останньої функції пов'язане з недостатністю кардії шлунка (інакше - халазії).

Недостатність сфінктера стравоходу виникає не як первинна патологія, а як ускладнення наявного захворювання, причиною якого є відсутність належного лікування на початковому етапі хвороби.

Занедбаність стану можна пояснити відсутністю дискомфорту у пацієнта до недостатності. Симптоми халазії ігнорувати не виходить, і хворий звертається до лікаря.

Патогенез

У стравоходу є два сфінктери (верхній і нижній (кардіа)), які обидва перебувають у постійно стислому стані. У нормі, знижуючи свій тонус, кардіа пропускає грудку їжі вниз, потім знову звужує просвіт.

Головний провокуючий фактор для розвитку 70% випадків халазій – підвищення внутрішньошлункового тиску. Тиск може збільшуватися з різних причин:

  • звуження або спазм пілоричного сфінктера;
  • підвищене газоутворення;
  • різке піднесення тяжкості «на живіт».

При цьому сфінктер не справляється і змушений відкрити ворота для зворотного ходу їжі в стравохід (рефлюкс). Подібний стан іноді проявляється і в нормі, але організм має потужний запас міцності: епітелій захищений шаром слизу, а велика кровоносна мережа забезпечує стравоходу хорошу регенераційну здатність. Але кислий шлунковий вміст все-таки не призначений для знаходження на ніжному епітелії стравоходу.

При систематичному рефлюкс формується больовий синдром, опіки слизової. Пацієнта турбує почуття тяжкості та печіння, зване печією.

При грижах діафрагми кардіа опускається вниз у грудну порожнину, діафрагма менше фіксує стравохід. Отвір сфінктера розташований під іншим кутом, що збільшує ймовірність рефлюксу.

Захворювання, що провокують розвиток кардії

  1. хронічні гастрити;
  2. Виразкова хвороба шлунка;
  3. Езофагіт;
  4. Грижа стравохідного отвору діафрагми;
  5. Надмірні фізичні навантаження;
  6. Ожиріння, систематичні переїдання;
  7. Малорухливий спосіб життя;
  8. Стан після хірургічних втручань і так далі.

Слід зазначити, що органічні причини, що викликали недостатність сфінктера, мають тимчасовий характер і зазвичай самостійно минають. Вони можуть бути викликані станом після операцій або іншими факторами, важливим є лише те, що анатомічного дефекту виявити не вдається.

Ступені

Чим раніше хворий звертається за допомогою, тим ефективніше та швидше піде подальше лікування. Особливо важливо «зловити» захворювання на початкових етапах, коли ще сфінктер рухливий, а слизова стравоходу фатально не пошкоджена. У зв'язку з цим можна виділити 3 ступені захворювання, критерієм для поділу яких є діаметр зяяння та рухливість сфінктера.

  • I ступінь. Рухливість м'язового апарату сфінктера збережена. Існує невелике зяяння отвору, але клінічно це виражається лише частою відрижкою повітрям без кислого присмаку.
  • II ступінь. Рухливості сфінктера майже немає. Діаметр отвору закривається клапаном лише на половину. Ендоскопічно можна помітити пролапс слизової оболонки в кардіальний отвір.
  • III ступінь. Рухливість м'язового сфінктера відсутня, отвір повністю відчинений завжди, зяє. Яскраво виражені запальні ознаки, ерозії, виразки. Через постійне подразнення епітелій може перероджуватися з формуванням передракового стану – стравоходу Баррета.

Симптоми

Пацієнти з недостатністю кардії шлунка пред'являють схожі скарги, якими фахівець призначає додаткове дослідження. Загалом картина захворювання дуже яскрава та типова.

  1. Печія – найбільш типовий симптом. Відрижка повітрям (на пізніх стадіях кислим вмістом шлунка) може бути багаторазовою і болісною, виснажливою. Зазвичай вона пов'язана з прийомом їжі.
  2. Біль після їжі або фізичного навантаження має тупий іноді розлитий характер. Простежується зв'язок між вживанням алкоголю та курінням, а також увечері при прийнятті горизонтального положення.
  3. Тяжкість і печіння по ходу стравоходу та шлунка.
  4. Нерідко пацієнти скаржаться на нудоту та позиви до блювання.

Залежно від причини, що спричинила недостатність, симптоми можуть бути специфічними:

  1. Запаморочення;
  2. Гострі болі у животі;
  3. Слабкість;
  4. Наліт мовою;
  5. Апатія;
  6. Значні зниження ваги, відсутність апетиту.

Такі скарги зустрічаються не часто, але є важливими діагностичними маркерами, при виявленні яких необхідно терміново звернутися до лікаря.

Симптоматика дає досить виразну картину захворювання, за якою визначають радіус діагностичного пошуку, а, як відомо, що добре діагностується, добре піддається лікуванню.

Діагностика

Процедура ФГДЗ

Золотим стандартом діагностики недостатності кардії вважається фіброгастродуаденоскопія (ФГДЗ). Ця маніпуляція дозволяє оглянути слизову оболонку максимально ретельно і докладно. При проведенні ФГДС також проводять біопсію тканин слизової оболонки, введення препаратів, зупинку кровотеч.

Окрім виявлення гастриту, виразкової хвороби або езофагіту, незаперечна перевага ФГДС – діагностика онкологічних захворювань на догоспітальному етапі. Тому згідно зі стандартами ВООЗ процедуру рекомендують проводити щорічно, процедура є абсолютно безпечною, і в реальних умовах неприємні відчуття та ризик ускладнень наведено до мінімуму.

Однак наявність у пацієнта алергії, епілепсії та інших протипоказань ускладнює положення хворого та лікаря, тоді можливе проведення рентгенографії грудної клітки, яка може відобразити появу рефлюкс-езофагіту.

Езофагоскопія дає можливість не лише оглянути стан слизової оболонки стравоходу, але й відзначити конкретну картину змикання клапанного апарату сфінктера. Результат езофагоскопії може бути корисним хірургу для ознайомлення та вирішення питання про тактику лікування.

Техніка проведення езофагоскопії

Існують інші варіанти для діагностики, наприклад, проба з метиленовим синім, pH-метрія стравоходу, але вони не відображають повної картини в шлунку.

Методи лікування

Насамперед лікарем призначається дієта і режим харчування, тобто виключається фактор, що спровокував ушкодження. У комплексі з цим фахівець рекомендує змінити спосіб життя: зменшити фізичні навантаження, залишити шкідливі звички.

Лікарська терапія призначається за курсом первинного захворювання.

Найчастіше причинним фактором є гастрит, і з цієї позиції призначають препарати, що знижують агресивність вмісту шлунка. Цьому параметру відповідають 2 групи ліків:

  • антисекреторні (ранітидин, омепразол)
  • антацидні (солі магнію та кальцію).

Антацидний гідрокарбонат натрію не препарат вибору в даному випадку, т.к. викликає газоутворення у шлунку, що веде до підвищення тиску, а антисекреторні препарати можуть спричинити загострення хронічних патологій (глаукома).

Препарати, що забезпечують захист слизової оболонки та покращують регенерацію:

  • плівкоутворювальні (сукралфат, вісмуту трикалію дицитрат)
  • стимулюючі слизоутворення (мізопростол)

Крім очевидної гідності в утворенні на поверхні шлунка гастропротекторного шару, адсорбції пепсину та жовчних кислот, вісмуту трикалію дицитрат має антимікробну активність по відношенню до Helicobacter Pylory. У слабшій формі цією якістю також має омепразол.

На початковому етапі лікування призначають симптоматичну терапію: альмагель, смекта проти печії.

Популярність останнім часом набула група препаратів, званих паркінетики (перинорм, реглан). Вони повертають тонус м'язового кістяка нижнього стравохідного сфінктера, трохи полегшуючи стан стравоходу.

У разі поєднаного ураження інфекційними агентами до лікування підходять комплексно із призначенням антибіотиків.

З'ясування супутніх патологій та уважність до деталей анамнезу дозволяють лікарю вибрати максимально оптимізований засіб для конкретного пацієнта, а тому не слід починати самостійне лікування кардії шлунка без консультації з фахівцем.

У деяких випадках (грижі стравохідного отвору діафрагми, відсутність ефекту від консервативного лікування) доводиться вдаватися до оперативного лікування. Ваготомія, що раніше широко застосовувалася, визнана неефективною, малоінвазивні втручання іноді не можуть забезпечити повноцінного лікування. Антирефлюксні операції (за Геллером, пластика за Петровським) визнані найбільш оптимальними для лікування недостатності кардіального жому.

Профілактика захворювання

Перша та найпростіша порада лікаря в даній ситуації – налагодити режим харчування. Дробне регулярне харчування маленькими порціями показано при гастриті та інших патологіях ШКТ. Цей захід ефективний, оскільки зменшує час знаходження кислоти та ферментів у шлунку.

Викреслити з раціону жирну та гостру їжу принаймні до повного лікування початкової причини (наприклад, гастриту). Натомість дієту включають пропарені і відварені продукти, обмежити вживання солі.

Міцні напої (чай, кава), шоколад також доведеться тимчасово обмежити. Краще замінити їх натуральними киселями і крохмальними коктейлями. Виключити вживання алкоголю, однозначно кинути палити, тому що нікотин викликає посилення секреції залоз у шлунку.

Допомога народними засобами

Існує безліч рецептів народної медицини на лікування недостатності нижнього стравохідного сфінктера. Так як у більшості випадків причиною халазії є запалення, підходять будь-які відвари і настої, що зарекомендували себе як запалення, що знімають. Зокрема використовується відвар із насіння кропу та фенхелю, ромашки. Рекомендується заварювати фітозбори з м'яти, сухого листя малини, меліси. Активоване вугілля, відоме своїми абсорбуючими властивостями, зменшує печію.

Сироп з кореня солодки має обволікаючі властивості.

Важливе місце у лікуванні халазії віддається соку подорожника, їдальню ложку якого п'ють перед їжею.

Також надходять із відваром кореня аїру болотного: за півгодини до їди п'ють півсклянки теплого розчину.