Методи дослідження при бронхіальній астмі. Діагностика захворювання у дитячому віці. Діагноз остаточний та оскарженню не підлягає

Астма більше не сприймається як стан із ізольованими гострими епізодами бронхоспазму. Зараз її прийнято характеризувати як хронічне запаленнядихальних шляхів, через які бронхіальне дерево стає постійно чутливим або гіперреактивним. Коли при впливі різних стимулів виникає гіперреактивність, настає обструкція бронхіального дерева(Рис. 2) і виникають загострення (або напади) хвороби, що виявляються кашлем, хрипами, почуттям здавлення в грудях і утрудненим диханням. Напади можуть бути легкими, середньої тяжкості, важкими чи навіть загрозливим для життя. Причини появи початкового запаленняв респіраторному трактідихальних шляхів у хворих на астму ще належить уточнити. В даний час найбільш важливим факторомризику вважається атопія, уроджена спадкова схильність до алергічних реакцій. Найбільш поширені алергени, що є факторами ризику у розвитку хвороби, - це домашній пиловий кліщ, тварини, вкриті вовною, таргани, пилок та пліснява. Потужним фактором ризику, особливо у дітей молодшого віку, є пасивне куріння. Сенсибілізувати дихальні шляхи та призводити до розвитку бронхіальної астми можуть хімічні та повітряні полютанти. З розвитком астми також пов'язані респіраторна вірусна інфекція, недоношеність та погане харчування.

Багато з цих факторів ризику ( домашній кліщ, пилок, тварини, вкриті вовною, аерополь-танти, Тютюновий дим, вірусна респіраторна інфекція) можуть викликати загострення бронхіальної астми, тому їх також називають тригерами. Іншими провокаторами є дим від спалювання дерева, фізична активність(включаючи біг та інші види фізичних вправ), надмірні емоційні навантаження (сміх, сильний плач), холодне повітря та зміни погоди, харчові добавкита аспірин. Для хворого на бронхіальну астму можуть мати значення один або кілька тригерів, і у різних людей бувають різні провокуючі агенти.
Виключення контакту з тригером дозволяє знизити ризик виникнення подразнення дихальних шляхів (див. "Виявлення факторів ризику та здійснення контролю за ними"). Ризик можна ще більше знизити, приймаючи ліки, які впливають на запалення дихальних шляхів.

Більшу частину загострень (або нападів) можна попередити шляхом одночасного виключення контакту з тригером та прийому протизапальних ліків, ефективність такої профілактики залежить від того, хто хворіє на астму, наскільки добре вдається купірувати гострі симптомиі від того, наскільки правильно призначені ліки та визначені тригери.

Анамнез та характер симптомів

Клінічний діагноз астми часто заснований на наявності таких симптомів, як епізодична задишка, хрипи, відчуття здавлення в грудях та кашель, особливо вночі або раннім ранком. Однак ці симптоми самі по собі не можуть бути єдиними діагностичним критеріємяк і не можуть бути основою для визначення ступеня тяжкості захворювання. Вивчаючи анамнез, важливо встановити залежність появи симптомів від дії одного чи кількох тригерів. Зникнення симптоматики після застосування бронходилататорів означає, що лікар має справу з бронхіальною астмою. На рис. 3 наведено питання для уточнення діагнозу бронхіальної астми.

Клінічне обстеження

Оскільки прояви астми варіюють протягом дня, лікар може виявити під час огляду ознак, притаманних даної хвороби. Таким чином, відсутність симптомів під час обстеження не відкидає діагноз астми.
Під час нападу бронхіальної астми спазм гладкої мускулатурибронхів, набряк та гіперсекреція ведуть до звуження просвіту дрібних бронхів. Щоб компенсувати цей стан, хворий гіпервентилює свої легені, щоб зберігати потік повітря через бронхи колишньому рівні. Чим більша обструкція бронхіального дерева, тим виражена гіпервентиляція, яка повинна забезпечувати нормальне надходження повітря до альвеол. Таким чином, якщо у хворого є симптоми астми, то ймовірність наявності клінічних проявів, представлених нижче, досить висока.
Задишка
Хрипи, особливо на видиху Роздування крил носа при вдиху (особливо у дітей) Уривчаста мова
Гостра емфізема (використання допоміжної дихальної мускулатури, підняті плечі, нахил тулуба вперед, небажання лежати - положення ортопное)
Кашель
Постійний або повторюваний Посилюючий вночі та рано вранці, порушуючий сон
Супутні стани
Екзема
Риніт
Сінна лихоманка
Діагностуючи астму, не покладайтеся лише на наявність хрипів чи інших аускультативних феноменів. Обструкція дрібних бронхів може бути такою вираженою, що хрипи не вловлюються. У хворого в цьому стані, як правило, є інші клінічні ознаки, що вказують на тяжкість стану, такі як ціаноз, сонливість, утрудненість мови, тахікардія та гостра емфізема легень (див. "Визначення тяжкості бронхіальної астми").
Дослідження функції легень
У хворих часто важко виявити симптоми хвороби та точно встановити тяжкість захворювання. Дані про наявність кашлю, хрипів та характер дихання можуть бути недостатньо повними. Дослідження функції легень за допомогою спірометра або пікфлоуметра забезпечує безпосереднє визначення бронхіальної обструкції, її коливань та оборотності. Такі процедури необхідні для встановлення діагнозу та моніторування перебігу захворювання. Спірометри вимірюють життєву ємність легень, форсовану життєву ємність легень, а також обсяг форсованого видиху за 1 с (ОФВ^, причому даний показник є кращим параметром для визначення ступеня тяжкості захворювання. За допомогою спірометра можна отримати уявлення про те, наскільки добре функціонують легені. ці прилади не завжди зручні, крім того, вони можуть виявитися занадто дорогими, тому в першу чергу вони застосовуються в поліклініках та лікарнях для встановлення діагнозу та моніторування перебігу хвороби.

Пікфлоумстри вимірюють пікову швидкість видиху (ПСВ), тобто максимальну швидкість, з якою повітря може виходити з дихальних шляхів під час форсованого видиху після повного вдиху. Значення ПСВ тісно корелюють зі значеннями ОФВ Пікфлоуметри - портативні, зручні та недорогі прилади. Вони можуть застосовуватися не тільки в умовах поліклінік та лікарень, але також вдома та на роботі, що допомагає встановити діагноз, визначити тяжкість хвороби та реакцію на лікування. За допомогою пікфлоуметра можна на ранніх стадіяхвиявити загострення захворювання, оскільки зміни ПСВ виникають задовго (за кілька годин або навіть днів) до появи клінічно значних симптомів, причому раннє виявлення змін ПСВ дозволяє вчасно провести профілактичне лікуваннята попередити погіршення стану. На рис. 4 показано, як користуватись пікфлоуметром. Показники ПСВ у хворого порівнюють із нормальними величинами, які розраховують для всіх видів пікфлоуметрів залежно від зростання, раси, статі та віку хворого. Якщо ПСВ нижче норми, або має місце обструкція бронхіального дерева, або зменшено обсяг легень (що може бути і при іншій патології легень). Діагноз астми також можливий, якщо:

• Спостерігається значне (більше 15%) збільшення ПСВ після інгаляції (b2-агоністів) короткої дії(або збільшення ПСВ після курсу лікування (b 2 -агоністами короткої дії та кортикостероїдами)
• Збільшено амплітуда коливань ПСВ. Амплітуду коливань визначають, вимірюючи ПСВ вранці після пробудження, коли значення найменші, і приблизно через 12 год, коли значення зазвичай найвищі. Коливання ПСВ становлять більше 20% у хворих, які одержують бронхолітичні препарати, і більше 10% у тих, хто не приймає цих ліків
• ПСВ зменшується на 15% і більше після бігу чи іншого фізичного навантаження.

Щоденне моніторування ПСВ протягом 2-3 тижнів використовують для встановлення діагнозу (це допомагає уточнити характер коливань), а також для визначення провокуючих факторів; отримані результати враховують при ухваленні рішень щодо тактики лікування. Нехай хворий вимірює ПСВ у домашніх умовах протягом короткого періоду часу та повідомить результати. Дані пікфлоуметрії об'єктивно відображають коливання ПСВ та відповідь на лікування. Якщо протягом 2 - 3 тижнів не вдається досягти того, щоб ПСВ становила 80% від норми (навіть після прийому бронхолітичних препаратів), можливо, що хворому необхідний курс лікування пероральними кортико-стероїдами для досягнення кращого індивідуального значення ПСВ (див. " Навчання хворих" у частині, де обговорюється питання необхідності тривалого моніторування ПСВ).

Оцінка алергологічного статусу

У ряду хворих на алергологічний статус можна визначити шляхом постановки шкірних тестів або визначення специфічного lgE в сироватці крові. Позитивні шкірні проби власними силами не підтверджують діагноз бронхіальної астми, проте зіставлення їх результатів з даними анамнезу хворого дозволяє визначити тригери астми, що сприяє розробці ефективного плану ведення. Крім того, обстеження дітей, які страждають на астму, показують, що алергія впливає на персистенцію і тяжкість перебігу захворювання.

Труднощі при діагностиці

Часто діагноз астми встановлюється не відразу, що призводить до неправильного та неефективного лікування (наприклад, курси антибіотиків та препаратів, що пригнічують кашель). Слід припускати, що хворий з бронхіальною обструкцією та супутніми симптомамистраждає на бронхіальну астму, поки не буде доведено зворотне. У деяких випадках діагноз є особливо важким. У дітей симптоми астми часто з'являються лише під час вірусної інфекції, при фізичного навантаженняабо лише у вигляді нічного кашлю. Слід припускати діагноз астми, якщо застуда у дитини "опускається в груди" або для одужання потрібно більше 10 днів. Наявність повторюваних епізодів нічного кашлю у здорової в решті дитини має насторожити лікаря щодо бронхіальної астми як можливого діагнозу. Нічний кашельможе пояснюватися синуситами, тонзилітами і наявністю аденоїдів, що повторюються, проте якщо цей симптом змушує дитину прокидатися в ранні ранковий годинник, Це майже завжди астма. Допомогти у діагнозі може гарна відповідь на протиастматичні препарати.
У дітей раннього вікуможуть виникати епізоди бронхіальної обструкції, пов'язані з гострою респіраторною вірусною інфекцією(часто як перший епізод бронхіоліту, спричиненого респіраторно-син-цитіальним вірусом). Зазвичай у дітей, які не мають сімейного анамнезу атопії, з віком симптоми
зникають, проте якщо спадковість щодо алергії обтяжена, у дитини може розвинутися астма. Тому у дітей раннього віку з обструкцією бронхіального дерева, що повторюється, можна припускати наявність бронхіальної астми. Епізоди бронхіальної обструкції, що повторюються, краще піддаються лікуванню протизапальними препаратами, ніж антибіотиками. Курці часто страждають на хронічний обструктивний бронхіт, і у них виявляються симптоми, подібні до ознак бронхіальної астми: кашель, виділення мокротиння і хрипи. Слід з'ясувати, чи не страждають вони одночасно на бронхіальну астму і чи не може їм допомогти протиастматичне лікування. Переконайте курця кинути палити.
У людей похилого віку також може бути недіагностована бронхіальна астма, симптоми якої можна полегшити. Астму у них можна сплутати з бронхіолітом, емфіземою та інтерстиціальним фіброзом легень. Збільшення ПСВ на 15% після протиастматичного лікування підтверджує діагноз бронхіальної астми. Однак неможливість виконання функціональних тестів може ускладнити діагностику.
У людей, за родом роботи інгаляційних, що піддаються впливу хімічних речовинта алергенів, може розвиватися астма. Професійну астму часто сприймають як хронічний чи хронічний обструктивний бронхітщо призводить до відсутності лікування або неправильної терапії. У цьому випадку необхідне раннє розпізнавання хвороби (пікфлоуметрія на робочому місці та вдома), припинення подальшого контакту з речовиною та ранній початок лікування.
У осіб, які страждають на сезонну астму, є запалення в респіраторному тракті, яке визначає цю хворобу, проте симптоми виникають тільки в певний час(Полінація дерев, трав і т.д.).
У хворих на кашльовий варіант бронхіальної астми рідко спостерігаються хрипи, проте кашель є головним, якщо не єдиним симптомом хвороби. Часто кашель виникає вночі, а в денний часпри обстеженні немає будь-яких відхилень.
У хворих з гострими, що повторюються респіраторними інфекціями(ОРІ), особливо у дітей, може мати місце недіагностована бронхіальна астма, оскільки симптоми ГРІ та астми схожі. У країнах, що розвиваються, ГРІ частіше зустрічаються у вигляді бактеріальних пневмонійщо вимагає лікування антибіотиками. Коли у дитини із бронхіальною обструкцією спостерігається гарний ефектвід застосування короткодіючих бронходилататорів і немає інших ознак пневмонії, це вказує на бронхіальну астму. У цьому випадку має бути підтверджено діагноз астми та призначено довготривале лікування. Якщо у хворих, у яких підозрюється астма, ефект від 1 – 2 курсів лікування відсутній, то, можливо, бронхіальної астми вони не мають. Можливі наступні альтернативні діагнози:

• локалізована обструкція дихальних шляхів
• дисфункція гортані
• гастроезофагеальний рефлюкс
• хронічний бронхіт
• емфізема легень
• муковісцидоз

Визначення тяжкості бронхіальної астми

Виразність астми буває різною. Перебіг хвороби може бути інтермітуючим, легким, середньої тяжкості або тяжким (рис. 5). Приступи хвороби можуть бути легкими, середньої тяжкості та тяжкими. Течія астми варіює у різних людей у ​​різний час. Наприклад, у дитинстві астма може бути середньої тяжкості, а у дорослому віці – легкою, а у певні сезони – важкою. Тяжкість захворювання визначається на підставі симптомів і клінічної картини. Однак орієнтуватися тільки на ці параметри було б неправильно, і застосування пікфлоуметрії дозволяє отримати додаткову інформацію(до 5 років визначення та моніторування ступеня тяжкості шляхом дослідження функції легень, у тому числі за допомогою пікфлоуметрії, неможливе).
Лікування бронхіальної астми засноване на ступінчастому підході, при якому інтенсивність медикаментозного лікуваннязбільшується (крок вгору) зі зростанням ступеня тяжкості та зменшується (крок вниз) з досягненням стійкого ефекту.

Бронхіальна астма – діагноз клінічний, тобто лікар ставить його на підставі насамперед скарг, історії захворювання та даних огляду та зовнішнього дослідження (пальпації, перкусії, аускультації). Проте дають цінну, а деяких випадках визначальну діагностичну інформацію, тому вони широко застосовуються практично.

Діагностика бронхіальної астми за допомогою додаткових методіввключає проведення лабораторних аналізів та інструментальних досліджень.

Пацієнту з астмою можуть бути такі аналізи:

• загальний аналіз крові;
• біохімічний аналіз крові;
• аналіз крові виявлення загального IgE;
• шкірні проби;
• визначення в крові алергенспецифічних IgE;
• аналіз крові на гази та кислотність;
• визначення оксиду азоту в повітрі, що видихається.

Зрозуміло, не всі ці тести виконуються у кожного хворого. Деякі з них рекомендуються лише за тяжкому стані, Інші - при виявленні значущого алергену і так далі.

Загальний аналіз крові виконується в усіх пацієнтів. При бронхіальній астмі, як і за будь-якого іншого алергічного захворювання, у крові відзначається збільшення кількості еозинофілів (EOS) більше 5% від загальної кількості лейкоцитів. Еозинофілія в периферичної кровіможе виникати не лише при астмі. Однак визначення цього показника у динаміці (повторно) допомагає оцінити інтенсивність алергічної реакції, Визначити початок загострення, ефективність лікування У крові може визначатися незначний лейкоцитоз та збільшення швидкості осідання еритроцитів, проте це є необов'язковими ознаками.

Біохімічний аналіз крові у хворого на астму часто ніяких відхилень не виявляє. У деяких пацієнтів відзначається збільшення рівня α2- та γ-глобулінів, серомукоїду, сіалових кислот, тобто неспецифічних ознак запалення.

Обов'язково проводиться аналіз мокротиння. У ній знаходять велику кількість еозинофілів – клітин, що беруть участь у алергічній реакції. У нормі їх менше 2% від усіх виявлених клітин. Чутливість цієї ознаки висока, тобто він виявляється у більшості хворих з астмою, а специфічність середня, тобто, крім астми, еозинофіли у харкотинні зустрічаються і за інших захворювань.

У мокротинні нерідко визначаються спіралі Куршмана - звивисті трубочки, що утворюються з бронхіального слизу при спазмі бронхів. Вони вкраплені кристали Шарко-Лейдена – освіти, які з білка, що утворюється при розпаді еозинофілів. Таким чином, ці дві ознаки говорять про зниження бронхіальної прохідності, викликане алергічною реакцією, що часто і спостерігається при астмі.

Крім того, в мокротинні оцінюється наявність атипових клітин, характерних для , і мікобактерій.

Аналіз крові на загальний IgE показує рівень крові цього імуноглобуліну, який виробляється в ході алергічної реакції. Він може бути підвищений за багатьох алергічні захворюванняале й нормальна його кількість не виключає бронхіальну астму та інші атопічні процеси. Тому набагато більш інформативним є визначення у крові специфічних IgE – антитіл до конкретних алергенів.

Для аналізу на специфічні IgE використовуються звані панелі – набори алергенів, із якими реагує кров хворого. Той зразок, у якому вміст імуноглобуліну буде вищим за норму (у дорослих це 100 од/мл), і покаже причинно-значущий алерген. Використовуються панелі вовни та епітелію різних тварин, побутові, грибкові, пилкові алергени, у деяких випадках – алергени ліків та харчові.

Для виявлення алергенів застосовуються та . Їх можна проводити у дітей будь-якого віку та у дорослих, вони не менш інформативні, ніж визначення IgE у крові. Шкірні проби добре зарекомендували себе в діагностиці професійної астми. Однак при цьому існує ризик раптової тяжкої алергічної реакції (анафілаксії). Результати проб можуть змінюватись під дією антигістамінних препаратів. Їх не можна проводити при шкірній алергії (атопічному дерматиті, екземі).

- Дослідження, проведене за допомогою невеликого приладу - пульсоксиметра, який зазвичай надягається на палець пацієнта. Він визначає насичення артеріальної кровікиснем (SpO 2). При зниженні цього показника менше 92% слід здійснити дослідження газового складу та кислотності (рН) крові. Зниження рівня насичення крові киснем свідчить про тяжку дихальної недостатностіта загрозу для життя хворого. Визначення при дослідженні газового складу зниження парціального тиску кисню та збільшення парціального тиску вуглекислого газу свідчить про необхідність штучної вентиляціїлегенів.

Нарешті, визначення оксиду азоту в повітрі, що видихається (FENO) у багатьох хворих з астмою виявляє збільшення цього показника вище норми (25 ppb). Чим сильніше запаленняу дихальних шляхах і більше доза алергену, тим показник вищий. Однак така ж ситуація буває і за інших хвороб легень.

Таким чином, спеціальні лабораторні методидіагностики астми – шкірні проби з алергенами та визначення в крові рівня специфічних IgE.

Інструментальні методи дослідження при астмі

Методи функціональної діагностики бронхіальної астми включають:

• дослідження вентиляційної функції легень, тобто здатності цього органу доставляти необхідна кількістьповітря для газообміну;
• визначення оборотності, тобто зниження прохідності бронхів;
• виявлення гіперреактивності бронхів, тобто їх схильності до спазму під дією подразників, що вдихаються.

Основний метод дослідження при бронхіальній астмі – , або вимір дихальних обсягівта швидкостей повітряних потоків. З нього починається діагностичний пошук ще до початку лікування хворого.

Головний аналізований показник - ОФВ 1, тобто обсяг форсованого видиху за секунду. Простіше кажучи, це кількість повітря, яке людина здатна швидко видихнути протягом 1 секунди. При спазмі бронхів повітря виходить із дихальних шляхів повільніше, ніж у здорової людинипоказник ОФВ 1 знижується.

Дослідження функції зовнішнього дихання

Якщо при первинній діагностиці рівень ОФВ 1 становить 80% і більше від нормальних показників, це свідчить про легке перебіг астми. Показник, що дорівнює 60 - 80% від норми, з'являється при астмі середньої тяжкості, менше 60% - при тяжкому перебігу. Всі ці дані застосовні лише до ситуації первинної діагностикина початок терапії. Надалі вони відбивають не тяжкість астми, а . У людей із контрольованою астмою показники спірометрії у межах норми.

Таким чином, нормальні показникифункції зовнішнього дихання не відкидають діагноз «бронхіальна астма». З іншого боку, зниження бронхіальної прохідності виявляється, наприклад, при хронічній обструктивній хворобі легень (ХОЗЛ).

Якщо виявлено зниження бронхіальної прохідності, важливо з'ясувати, наскільки воно оборотне. Тимчасовий характер бронхоспазму - важлива відмінність астми від того ж і ХОЗЛ.

Отже, при зниженні ОФВ 1 виявлення оборотності бронхіальної обструкції проводяться фармакологічні тести. Пацієнту дають препарат за допомогою дозованого аерозольного інгалятора, найчастіше 400 мкг сальбутамолу і через певний час знову проводять спірометрію. Якщо показник ОФВ 1 збільшився після використання на 12% і більше (в абсолютних цифрах на 200 мл та більше), говорять про позитивної спробиіз бронходилататором. Це означає, що сальбутамол ефективно знімає спазм бронхів у даного пацієнта, тобто бронхіальна обструкціяу нього непостійна. Якщо показник ОФВ 1 збільшується менш ніж на 12%, це ознака незворотного звуження бронхіального просвіту, а якщо він зменшується, це говорить про парадоксальний спазм бронхів у відповідь використання інгалятора.

Приріст ОФВ 1 після інгаляції сальбутамолу на 400 мл і більше дає практично повну впевненість у діагнозі бронхіальна астма. У сумнівних випадках може бути призначена пробна терапія (беклометазон по 200 мкг 2 рази на день) протягом 2 місяців або навіть таблетками преднізолону (30 мг на добу) протягом 2 тижнів. Якщо показники бронхіальної прохідності після цього покращуються, це говорить на користь діагнозу «бронхіальна астма».

У деяких випадках навіть за нормальних показників ОФВ 1 застосування сальбутамолу супроводжується приростом його величини на 12% і більше. Це говорить про приховану бронхіальну обструкцію.

В інших випадках нормальної величини ОФВ 1 для підтвердження гіперреактивності бронхів застосовують інгаляційну пробу з метахоліном. Якщо вона буде негативною, це може спричинити виключення діагнозу астми. Під час дослідження пацієнт вдихає дози речовини, що зростають, і визначається мінімальна концентрація, яка викликає зниження ОФВ 1 на 20%.

Застосовуються й інші проби виявлення гіперреактивності бронхів, наприклад, з маннитолом чи фізичним навантаженням. Падіння ОФВ 1 в результаті використання цих проб на 15% і більше високим ступенемДостовірність вказує на бронхіальну астму. Проба з фізичним навантаженням (біг протягом 5-7 хвилин) широко застосовується для діагностики астми у дітей. Застосування інгаляційних провокаційних спроб у них обмежене.

Ще один найважливіший методінструментальної діагностики астми та контролю за її лікуванням – пікфлоуметрія. Пікфлоуметр має бути у кожного пацієнта із цим захворюванням, адже самоконтроль – основа ефективної терапії. За допомогою цього невеликого апарату визначають пікову швидкість видиху (ПСВ) – максимальну швидкість, з якої пацієнт може видихнути повітря. Цей показник, як і ОФВ 1 , прямо відбиває бронхіальну прохідність.

Пікфлоуметр - необхідний апаратдля кожного хворого

ПСВ можна визначати у хворих, починаючи з 5-річного віку. При визначенні ПСВ робиться три спроби, записується найкращий показник. Вимірюють величину показника вранці та ввечері кожного дня, а також оцінюють його варіабельність – різницю між мінімальним та максимальним значеннями, отриманими протягом дня, виражену у відсотках від максимальної величини за день та усереднену за 2 тижні регулярних спостережень. Для людей з бронхіальною астмою характерна підвищена варіабельність показників ПСВ – понад 20% за чотирьох вимірів протягом дня.

Показник ПСВ використовується переважно у людей з уже встановленим діагнозом. Він допомагає тримати астму під контролем. Протягом спостережень визначають максимальний показник для даного хворого. Якщо відзначається зниження до 50 - 75% від найкращого результату– це говорить про загострення, що розвивається, і необхідність посилити інтенсивність лікування. При зниженні ПСВ до 33 - 50% від кращого для пацієнта результату діагностують тяжке загострення, а при значному зменшенні показника виникає загроза життю хворого.

Визначається двічі на день показник ПСВ потрібно записувати в щоденник, який приносять на кожний прийом до лікаря.

У деяких випадках проводять додаткові інструментальні обстеження. Рентгенографія легень виконується у таких ситуаціях:

• наявність або пневмотораксу;
• ймовірність;
• загострення, яке несе загрозу життю хворого;
• неефективність лікування;
• необхідність штучної вентиляції легень;
• неясний діагноз.

У дітей віком до 5 років використовується комп'ютерна бронхофонографія – метод дослідження, заснований на оцінці дихальних шумів, і що дозволяє виявити зниження бронхіальної прохідності.

При необхідності диференціальної діагностики з іншими захворюваннями виконують (огляд бронхіального дерева за допомогою ендоскопа при підозрі на рак бронхів, чужорідне тілодихальних шляхів) та комп'ютерну томографіюорганів грудної клітки.

Про те, як проводиться дослідження функції зовнішнього дихання:

Бронхіальна астма - важке і часто "підступне" захворювання, яке не завжди вдається швидко і правильно діагностувати. Як лікарі ставлять діагноз бронхіальної астми? Нерідко бронхіальна астма маскується під інші хвороби дихальної системиабо під патології.

Тому без збору повного анамнезу хворого та при необхідності призначення додаткових аналізів, та досліджень, ставити діагноз хворому буває важко, особливо на початковому періодізапалення бронхів.

Постановка медичного висновкупо захворюванню ґрунтується на наступних даних:

• при виявленні повної клінічної картини, що відповідає даній хворобі;
  якщо є обтяжливі обставини, зокрема сімейна схильність або
• алергічний компонент, який також часто є спадковим;
• допомагає ставити діагноз – об'єктивні результати проведених обстежень.

Правильно виявлений діагноз є головним у успішній боротьбі із нападами бронхіальної астми. До клінічним симптомамзахворювання відносяться такі:

ВАЖЛИВО! Будь-які тривожні та незрозумілі симптоми, пов'язані з дихальною системою людини, підозрілі напади кашлю, слабкість чи задишка є серйозними підставами звернутися до лікаря щодо діагностування захворювання.

Особливості виявлення хвороби

Щоб відповісти на питання, як фахівці ставлять діагноз «бронхіальна астма», слід розібратися з тим, які форми поразки бронхів.

Існує три основні форми бронхіальної астми – це атопічна, аспіринова та . Атопічна астма найчастіше розвивається в дитячому (до 5 років) та в підлітковому віці. Це хронічне неінфекційно-алергічне запалення дихальних шляхів, що розвивається під впливом зовнішніх алергічних компонентів.

Вирішальним фактором є генетично обумовлена ​​схильність до атопії. Основні симптоми - епізодично проявляються раптові нападизадухи, кашель з невеликим обсягом в'язкої мокроти, що виділяється. Щоб ставити правильний діагноз, лікарем повинен бути оцінений анамнез пацієнта, результати алергопроб, клінічний та імунологічний аналізкрові та деякі інші додаткові дослідженнябронхів.

Є наслідком нестерпності ацетилсаліцилової кислотиабо інших нестероїдних протизапальних препаратів. Якщо даний видастми не лікувати, то надалі напади кашлю та ядухи можуть проявлятися не тільки у зв'язку з прийомом даних лікарських засобів. Ставити правильний діагноз допомагає повний анамнез хворого та проведення проб на аспірин та інші фармакологічні препаратинестероїдного походження.

Інфекційно-залежна форма захворювання зустрічається у людей різного віку. Найчастіше вона діагностується у дорослих на тлі хронічних запальних процесівв органах дихання, найчастіший період прояву - перехідні та холодні пори року.

Поділ даних форм має умовний характер, будь-яке тривалий перебігзахворювання формує комбіновані видиБронхіальна астма.

Діагностування захворювання

Незалежно від форми бронхіальної астми процес діагностики відбувається у кілька етапів. У більшості випадків на першому етапі діагностування лікар може виставити попередній висновок. Але часто виникають ситуації, коли вся симптоматика перед візитом до лікаря зненацька зникає. У таких випадках медики обов'язково призначають пацієнтові проходження додаткових аналізів та досліджень, результати яких допомагають ставити діагноз більш точно.

При першому зверненні людини до медична установатерапевт проводить повне опитування захворілого: його раціон харчування, наявність у будинку тварин, умови роботи, а також з'ясовує симптоми, які найбільше турбують людину. Усі виявлені обставини допомагають виявити ступінь ураження дихальної системи, її локалізацію, прискорити діагностику та поставити завдання лікування.

Залежно від виявлених симптомів терапевт направляє хворого до вузькопрофільного. Захворювання завжди протікає з різною симптоматикоюі виникає у силу індивідуальних обставин. Щоб виставити правильний діагноз, а також залежно від шляхів розвитку захворювання, до лікування можуть бути підключені інші фахівці, наприклад, гастроентеролог, алерголог чи кардіолог.

Далі пульмонолог з'ясовує наявність інших хронічних хвороб, таких як шкірні патології, кропив'янка, набряк Квінке. Як часто людина раніше переносила бронхіт, ГРВІ, пневмонію. Чи не страждає пацієнт від серцевої хвороби, які хвороби серцево-судинної системи у нього були діагностовані.

ВАЖЛИВО! Багато симптомів бронхіальної астми схожі на симптоматику серцевих захворювань, тому консультація кардіолога в таких випадках є вкрай важливою.

Якщо фахівці вважають, що бронхіальну астму викликають алергічні компоненти з повсякденного оточення пацієнта, такі як домашній пил, вовняний покривтварин, лікарські засобичи цвітіння певних рослин, всі вони призначають проведення алергічних проб попри всі потенційні подразники. Проби допоможуть точно визначити алергічні шкідники.

Принагідно дані проби з'ясовують, які супутні патології є у ​​пацієнта. Як свідчить медична практика, такі захворювання, як атопічний дерматитта екзема додатково посилюють тяжкий перебіг бронхіальної астми та вимагають негайної терапії.

Інші методи діагностики, які дозволяють ставити діагноз БА

Одним із основних методів, що дозволяють ставити діагноз «бронхіальна астма», є проведення процедури спірометрії Методика дозволяє відстежити динаміку змін у діяльності дихальних органів. Хвороба характеризується таким явищем, як звуження просвітів у бронхах, що значно погіршує роботу легень.

Результати процедури спірометрії демонструють безліч важливих параметрів, які дозволяють лікарю поставити діагноз та призначити відповідне лікування. Але головне, що показує для пульмонолога, це:

• обсяг форсованого видиху пацієнта;
• форсована життєва ємністьлегенів хворого.

Завдяки отриманим результатам лікар може відстежити реакцію людини на лікування, контролювати чи коригувати перебіг терапії. У домашніх умовах хворі часто користуються спрощеним варіантом такого методу, який називається . Людина самостійно може вести таблицю показань визначення наступного бронхоспазму.

Перкусія (простукування) грудної клітки має важливе значення при діагностиці бронхіальної астми. Пульмонолог при простукуванні чує характерні для астматиків високі звуки, які проявляються, якщо легені переповнені повітрям. Також добре чутно різні хрипи при диханні, які досвідчений фахівець класифікує за звучанням.

Рентгенографія бронхів. Коли лікар має різночитання між результатами аналізів та проведених методик, він може призначити рентген грудної клітки, який точно визначає всі аномалії та патології у бронхах та легенях. Іноді лікарі коштують лише призначення флюорографії.

Ставити діагноз допомагає аналіз крові. Якщо результати дослідження виявили наявність антитіл IgE, це підтвердженням попереднього укладання.
Також при підозрі на астму хворі зазвичай здають аналізи сечі та мокротиння, що виділяється при кашлі.

ВАЖЛИВО! Перед здачею аналізів крові, сечі, мокротиння хворому не можна вживати спиртні напої, курити та приймати ліки, інакше будуть спотворені. кінцеві результатидосліджень, що завадить фахівцю поставити правильний діагноз.

Організм людини є єдиною взаємопов'язаною системоюТому такий складний процес постановки медичного висновку є трохи трудомістким, але найвірнішим і правильним. Всі додаткові дослідження та аналізи, які проводяться після огляду та анамнезу пацієнта, повинні здійснюватися протягом одного дня або з мінімальною перервою, інакше картина захворювання може бути спотворена. Ретельне та негайне діагностування бронхіальної астми збільшують шанси хворих на одужання.

Щоб лікування бронхіальної астми було правильним та ефективним, необхідно своєчасно поставити цей діагноз. У чому полягають проблеми діагностики? Симптоми бронхіальної астми можуть виникати епізодично, які серйозність може недооцінюватися пацієнтами чи лікарями.

Крім того, бронхіальну астму, що нетипово протікає, легко сплутати з іншими захворюваннями бронхолегеневої або серцевої систем, наприклад, ХОЗЛ, бронхіт, серцева недостатність. Дітям особливо складно діагностувати бронхіальну астму, оскільки вона може маскуватися під круп, бронхіт та інші захворювання.

Постановка діагнозу астми у дорослих

Діагностика починається зі збору анамнезу та скарг.

Хворий на класичну бронхіальну астму може пред'являти скарги на:

• задишку (залежно від тяжкості захворювання вона може бути постійною або виникати нападоподібно у вигляді ядухи);
• свистячі хрипи (може чути сам пацієнт, а можуть бути чутні на відстані);
• почуття тяжкості чи закладеності у грудній клітці.

Має значення факт виникнення перелічених вище симптомів після контакту з алергеном, у певну пору року, (восени, навесні), вночі та вранці, при фізичному навантаженні, вдиханні холодного повітря, диму, газу, інших іритантів.

В анамнезі має значення:

• наявність астми у будь-кого з родичів;
• наявність алергічного риніту;
• тривалий хронічний бронхіт;
• контакт із дратівливими речовинами у побуті чи роботі.

Під час об'єктивного обстеження лікар може почути жорстке диханняі свистячі хрипи у легенях. Однак іноді вони можуть бути відсутніми, з'являтися тільки в період задухи або при видиху з зусиллям.

Грудна клітка у таких хворих роздута, проміжки між ребер збільшені, при простукуванні у запущених випадках чути коробковий звук.

Під час нападу у хворого може з'являтися синюшність шкірних покривів, У диханні бере участь вся допоміжна мускулатура.

Методи дослідження функції легень та інтерпретація результатів

1. Спірометрія. Це дослідження проводиться до та після інгаляції бронхолітика. Головними показниками є ОФВ 1 – обсяг форсованого видиху за 1 секунду та відношення ОФВ 1 / ФЖЕЛ (індекс Тіффно) – форсована життєва ємність легень. Критерієм постановки діагнозу «астма» є приріст ОФВ 1 на 12 % або на 200 мл порівняно із значеннями до інгаляції бронхолітика та відношення ОФВ 1 /ФЖЕЛ>0,7. Ці показники свідчать про оборотність бронхіальної обструкції.
2. Пікфлуометрія. Це дослідження має проводитися всіма хворими на бронхіальну астму щодня самостійно. За допомогою нього вимірюється ПСВ – пікова швидкість видиху. Вона дозволяє оцінити як тяжкість астми, наявність загострення, а й оцінити ефективність проведеного лікування. Має значення не сам показник ПСВ, яке варіабельність протягом доби чи протягом дня. При вимірі ПСВ двічі на день різниця ≥10 % свідчить про наявність обструкції. При вимірі 1 раз на добу різниця має бути не більше 20%.
3. У хворих, які мають нормальні показники спірометрії, можна провести провокаційний тест із метхоліном або гістаміном. Вимірюються ті ж самі спірометричні показники, але після інгаляції цих препаратів. Ці тести дозволяють виявити приховану обструкцію.
4. Дослідження мокротиння. Проводиться з метою виявлення підвищення рівня еозинофілів або нейтрофілів, що свідчать про запалення в дихальних шляхах.
5. Існують специфічні маркери запалення дихальних шляхів. Концентрація окису азоту і окису вуглецю в повітрі, що видихається, у хворих з бронхіальною астмою вище, ніж у здорових осіб. Цей метод діагностики використовується нечасто.
6. Імунограма. Це дослідження проводиться, щоб виявити підвищення рівня IgEу крові. IgE можуть вказувати на алергічну природу астми. Їх нормальний рівеньне перевищує 100 МО/мл. Однак підвищення IgE не є специфічним для бронхіальної астми та розглядати його окремо не можна.

Бронхіальну астму діагностують, орієнтуючись на комплекс обстежень, а чи не виходячи з єдиного дослідження.

Як діагностувати астму у дітей?

Діагностика бронхіальної астми у дітей будується на тих же принципах, що й у дорослих, але має особливості.

1. Потрібно уточнити, чи обтяжена спадковість по бронхіальній астмі, чи алергія, чи були раніше напади ядухи.
2. Наявність кашлю як основного симптому. У дітей поширений кашльовий варіант астми, кашель з'являється у нічний час та вранці.
3. Батьки можуть помітити свистячі хрипи, що епізодично виникають.
4. Дитина скаржиться на ядуху або труднощі видиху.
5. Задуха може з'являтися під час контакту з алергенами. У такому разі потрібно з'ясувати, чи припиняється напад після усунення алергічного фактора.

Загострення астми у дітей характеризується сухим кашлем без мокротиння, свистом при диханні, утрудненням видиху. При аусткультації лікар може почути не тільки свистячі хрипи, а й вологі, різнокаліберні. Загалом при аускультації дихання ослаблене.

Які дослідження проводять діти?

1. Дітям молодшого віку діагноз ставиться на підставі симптомів (більше одного епізоду на місяць), анамнезу (алергічне та спадкове обтяження), об'єктивних даних (свистячі хрипи в легенях за відсутності ГРЗ), лабораторних даних (збільшення еозинофілів у крові).
2. Спірометрія виробляється дітям віком від 6 років. Досліджуються ОФВ 1 та ОФВ 1 /ФЖЕЛ. ОФВ 1 / ФЖЕЛ у дітей має бути >0,8-0,9. При підозрі на бронхіальну астму та наявність нормальної функціїдихання проводиться навантажувальний тест бігом.
3. Алергологічне обстеження має на увазі визначення IgE на конкретні алергени. Проводиться аналіз крові чи шкірні проби.
4. Дослідження еозинофілів у крові та мокротинні проводиться всім дітям з підозрою на бронхіальну астму, але тільки підвищення еозинофілів не свідчить про наявність захворювання.

Відмінність бронхіальної астми

Диференціальна діагностика бронхіальної астми проводиться залежно від цього, чи є бронхіальна обструкція.

За наявності обструктивних ознак астму диференціюють з:

• ХОЗЛ;
• бронхоектатичною хворобою;
• стороннім тілом у бронхах;
• констриктивний бронхіоліт;
• стенозом гортані, трахеї та великих бронхів;
• раком легені;
• саркоїдозом.

Якщо обструкції немає, потрібно диференціювати з:

• гіпервентиляцією;
• дисфункцією голосових зв'язок;
• гастро-езофагіальною рефлюксною хворобою;
• серцевою недостатністю;
• ринітом;
• фіброзом легеневої тканини;
• синдром хронічного кашлю.

У дітей потрібно відрізняти астму від наступних захворювань:

• бронхіоліт;
• стороннє тіло або рідина в дихальних шляхах;
• муковісцидоз;
• вади розвитку бронхолегеневої системи;
• первинна циліарна дискінезія;
• пухлини, кісти, що здавлюють дихальні шляхи;
• інтерстиціальні захворювання легень;
• туберкульоз;
• вади серця з застійними явищамиу легенях.

Діагноз, поставлений своєчасно та правильно, покращить прогноз для пацієнта. Чим раніше діагностується астма, тим менше, але ефективніше буде лікування, краще контроль над захворюванням.

Бронхіальна астма (від грецького «asthma» - ядуха, важке дихання) - це захворювання, основною ознакою якого є періодичні напади експіраторної ядухи, зумовлені патологічною гіперреактивністю бронхів. Під гіперреактивністю мається на увазі підвищена чутливість бронхів до дії алергенів. Найчастіше у вигляді таких виступають побутовий та виробничий пил, суперечки грибків, пилок рослин, частинки вовни свійських тварин, мікроорганізми, харчові алергениі т.д. Наразі доведено зростання випадків бронхіальної астми у країнах Євросоюзу у зв'язку з частим використаннямсинтетичних миючих засобів.

Не останнє місце має спадковість. Доведено, що при наявності атопічної (екзогенної, алергічної) тільки в одного з батьків, ймовірність прояву захворювання у дитини може становити 20-30%, а якщо хворі відразу обоє батьків, то вона досягає 75%. Практично у 1/3 астматиків захворювання має спадковий характер.

Як проявляється бронхіальна астма

Під впливом алергену відбувається набряк та спазм бронхів. Клінічно ми бачимо типовий напад задухи, що виражається у скруті видиху. Дихання астматика свистяче, обличчя набуває синюшного відтінку, спостерігається набухання вен шиї і т.д. При аускультації лікар вислуховує велику кількість сухих хрипів. Вони часто добре чути вухом і нагадують поєднання різної висотизвуків граючої гармонії. Тривалість нападу різна. Типовий триває 1/2-1 год. Після задишка зменшується, починається кашель і відокремлюється невелика кількість склоподібного в'язкого мокротиння.

Практично у всіх випадках приступу передують провісники у вигляді першіння у горлі, шкірний свербіж, закладеність та виділення слизового секрету з носа

Діагностика бронхіальної астми

Діагноз бронхіальна астма ставиться переважно на підставі скарг пацієнта, наявність у нього типових ознак. У більшості випадків при виникненні нападу люди викликають швидку медичну допомогу, тому труднощів з підтвердженням діагнозу немає.

Всім хворим на бронхіальну астму проводять додаткові дослідження функції зовнішнього дихання: спірометрія, пікфлоуметрія, а також мікроскопічне дослідженнямокротиння. Сама мокрота або бронхіальний секретв'язкі, частіше двошарові, з великою кількістю еозинофілів, кристалів Шарко-Лейдена (нейтрофіли), спіралей Куршмана (представляють переплетення дрібних бронхів),

Після першого ж серйозного нападу, зафіксованого лікарями «швидкої допомоги», людина потрапляє до спеціалізованого стаціонару чи відділення пульмонологічного профілю. Тут і виставляється головний діагноз. Первинний діагнозБронхіальна астма не може бути виставлена ​​одномоментно на прийомі у дільничного терапевта або навіть лікаря пульмонолога поліклініки. Такий складний діагноз завжди вимагає всебічного підтвердження у спеціалізованому стаціонарі після проведення комплексного та всебічного обстеження. Буває, що напад не повторюється, аналізи залишаються в нормі і тоді вдаються до більш глибоким методамобстеження. Проводиться дослідження реактивності бронхів. Воно включає визначення функції зовнішнього дихання із проведенням фармакологічних проб із використанням гістаміну або бронходилататорами. У більшості пацієнтів за допомогою шкірних тестів скарифікації можна виявити провокуючий фактор.

Діагноз остаточний та оскарженню не підлягає?!

Діагноз бронхіальна астма часто накладає відбиток на життя людини.

З таким діагнозом не беруть служити до армії, поліції тощо. Більше того, пацієнти з бронхіальною астмою не можуть проходити деякі фізіопроцедури, їздити в непрофільні санаторії, працювати на шкідливих виробництвах, діти - і т.д.. Начебто і нападів немає, а обмежень маса!

Якщо людина дійсно страждає від нападів астми, що періодично повторюються, практично щодня отримує лікарські засоби, то питання про те, як зняти діагноз бронхіальна астма не стоїть у принципі. У ряді випадків (хоча й вкрай рідко), бронхіальна астма була виставлена, що називається в «бойових умовах», тобто. без відповідного підтвердження, після одиничного імовірно астматичного нападу. Таке відбувається при постановці діагнозу у віддалених від спеціалізованих стаціонарів місцях, за відсутності можливості проведення поглиблених обстеженьі т.д. в результаті нападів більше немає – діагнозу невірний.

Часто діагноз бронхіальна астма знімається у літньому віці, т.к. раніше він виставлявся практично лише на підставі клініки. У такому разі у людей найчастіше спостерігається клініка схожа на астму. Під час проведення сучаснішого обстеження нині він підтверджується.

Отже, що робити, якщо нападів та інших проявів бронхіальної астми немає, а діагноз є?

Як зняти діагноз бронхіальної астми? Спосіб перший

Для початку варто звернутися просто до поліклініки за місцем проживання. Якщо там є лікар-пульмонолог, то одразу до нього, а якщо немає спеціаліста, то до терапевта. Залежно від можливостей поліклініки, ряд обстежень можна пройти за місцем проживання.

При отриманні конкретних результатів обстеження спеціаліст робить висновок про підтвердження діагнозу астми. У разі сумнівних результатів аналізів та обстеження, пульмонолог пропонує госпіталізацію до стаціонару. Саме там вирішуватиметься необхідність подальшого обстеження. Вам слід заздалегідь попередити лікаря про те, навіщо вам необхідне таке обстеження тощо. Це дозволить уникнути гіпердіагностики та неправильного трактування результатів обстеження на користь підтвердження діагнозу. Також під час проведення обстеження необхідно бути максимально уважним та слухати мед. Персонал. Результати дослідження функції зовнішнього дихання можуть бути неправильно витлумачені, якщо пацієнт перед обстеженням під час обстеження поводився неуважно і не прислухався до рекомендацій лікаря.

Якщо всі тести негативні, то діагноз бронхіальна астма знімається. Це найправильніший шлях.

Знімаємо діагноз. Варіант другий

Багато хто радить «позбутися» діагнозу бронхіальна астма кардинальним шляхом. Якщо простіше – вкрасти картку та викинути. Це зробити не так і важко, якщо лікувальна установа не обладнана електронною картотекою, але слід подумати про наслідки. Ви знищите офіційний медичний документприйдете з порожньою карткою, і все буде добре? Так, справді все буде добре в тому випадку, якщо лікар вас ніколи не бачив і взагалі працює перший день. У більшості випадків завжди постає питання про наявність попередньої медичної документації. Вам все одно доведеться надати будь-які відомості про себе. У разі проходження медичних комісій така схема практично не прийнятна. При працевлаштуванні, особливо на шкідливі виробництва, у вас вимагатимуть пройти низку додаткових обстежень, у яких будуть виявлені ті чи інші відхилення. Знову підуть виснажливі аналізи та відвідування фахівців до встановлення діагнозу.

Третій спосіб зняти діагноз

Деякі вважають, що одним з найбільш простих варіантівє фінансове вирішення питання, а якщо простіше, то хабар. З позитивних аспектів- не обтяженість обстеженнями. А із негативних? Якщо у випадку з пропажею амбулаторної картиви можете позбутися «легкого переляку» і сварки з лікарем, то навіть спроба дати хабар - це вже кримінальна відповідальність. До того ж, ніхто не дасть вам гарантії, що при проходженні повторних комісій діагноз бронхіальна астма потім вам не встановлять.

Яку схему вибрати, вирішувати лише Вам. Природно варто пам'ятати, що бронхіальна астма – це достатньо серйозне захворювання, Що вимагає постійного спостереження фахівця, корекції лікування, дотримання певного способу життя; Чи варто знімати діагноз заради працевлаштування, а потім опинитися без кваліфікованої медичної допомогита спостереження? У ряді випадків це може призвести до збільшення захворювання і навіть. Якщо вас дійсно нічого не турбує, то йдіть найправильнішим і офіційним шляхом: пройдіть необхідне обстеження. А якщо ви самі не сумніваєтеся у своєму діагнозі, чи варто ризикувати?

про автора

Ольга — молодий журналіст, з великим інтересом до медицини загалом та гомеопатії зокрема. Ольга закінчила Брянський державний університетімені академіка І. Г. Петровського і зараз веде розділи новин у кількох місцевих медичних газетах.