Рецидивні респіраторні інфекції у дитини. Герпетична інфекція Дивитись що таке "інфекція, що рецидивує" в інших словниках

Для цитування:Перепанова Т.С. Проблеми лікування рецидивуючої інфекції сечових шляхів. Можливості фітопрепаратів. // РМЗ. 2009. №12. С. 841

Інфекції сечових шляхів (ІМП) є серйозною проблемою для здоров'я мільйонів людей: щорічно в Західній Європі спостерігають понад 10 млн випадків ІМП. При ІМП відзначається високий рівень рецидивів інфекції, яка набуває характеру хронічної з частими загостреннями. При неускладненій інфекції нижніх сечових шляхів у запальний процес залучається слизова оболонка уретри та сечового міхура, проте надалі може залучатися і балія нирки при висхідному шляху інфікування. Поразка ниркової паренхіми інфекційно-запальним процесом може призвести до розвитку пієлонефриту, хронічної ниркової недостатності та бактеріємії.

Література
1. Bhardi S., Nackman N., Nicaud J.M., Holland I.B. Immun. 1986, V.52, p.63-69.
2. Foxman, B. 2002. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity,and economic costs. Am. J. Med. 113 (Suppl. 1A): 5S-13S.
3. Hedlund, M., R. D. Duan, A. Nilsson, M. Svensson, D. Karpman та C. Svanborg. 2001. Fimbriae, transmembrane signaling, і cell activation.//J. Infect. Dis. 183 (Suppl. 1): S47-S50.
4. Kartnig T. 1983. Pflanzliche Drogen mit Wirkung auf Nieren und Hamwege. Osterreich Apotheker-Zeitung 37:353-358.
5. Klemm, P., та M. A. Schembri. 2000. Bacterial adhesins: function and structure. Int. J. Med. Microbiol. 290:27-35.
6. Kunin Calvin M. Urinary Tract Infections. Detection, Prevention and Management. Fifth Edition. Williams and Wilkins, 1997, 419 s.
7. Mulvey, M. A., Y. S. Lopez-Boado, C. L. Wilson, R. Roth, W. C. Parks, J. Heuser, та S. J. Hultgren. 1998. Induction and evasion of host defenses by type 1-piliated uropathogenic Escherichia coli. Science 282:1494-1497.
8. Oelschlaeger,T. A., U. Dobrindt, і J. Hacker. 2002. Virulence factors of uropathogens. Curr. Opin. Urol. 12:33–38.
9. Roos Viktoria, Ulett Glen C., Schembri Mark A. та Klemm Per. Asymptomatic Bacteriuria Escherichia coli Strain 83972 Outcompetes Uropathogenic E. coli Strains в Human Urine// INFECTION AND IMMUNITY, Jan. 2006, Vol. 74, No. 1 p. 615-624.
10. Samuelsson, P., L. Hang, B. Wullt, H. Irjala, і C. Svanborg. 2004. Tolllike receptor 4 expression and cytokine responses в human urinary tract mucosa. Infect. Immun. 72:3179-3186; 48.
11. Schilcher H.1984 Pflanzliche Urologika. Dtsch Apoth Ztg 124:2429-2436.
12. Schilcher H.1987 Pflanzliche Diuretika. Urologe [B] 27:215-222.
13. Schilcher H.1992 Phytotherapie in der Urologie. Aquaretika Durchspulungstherapeutika, Hamwegsdesinfizienzien. Hippokrates Verlag.13-35,41-45.
14. Schilcher H, May P, Sokeland Z, 1988. Phytotherapie in der Urologie Urologe [B] 28:265-271
15. Steinegger E, Hansel R, 1992. Pharmakognosie 5 Aufl. Kap 6.2.1 Freie Phenolcarbonsauren Springer Verlag Berlin, Heidelberg 372-374.
16. Svanborg, C., і Godaly G. Bacterial virulence in urinary tract infection.// Infect. Dis. Clin. North Am.- 11:513-529,1997.
17. Vollmann C. 1988. Levisticum officinale - Der Liebstockel. ZS Phvthother 9: 128-132.
18. Wullt, B., G. Bergsten, H. Fischer, G. Godaly, D. Karpman, I. Leijonhufvud, A. C. Lundstedt, P. Samuelsson, M. Samuelsson, M. L. Svensson та C. Svanborg. 2003. The host response to urinary tract infection. Infect. Dis. Clin. North Am. 17:279–301.
19. Аляєв Ю.Г., Амосов А.В., Григорян В.А. та співавт. Застосування рослинного препарату Канефрона®Н у хворих з хронічним циститом та сечокам'яною хворобою//Урологія 2005;4:29-33.
20. Іванов Д.Д., Назаренко В.І., Кушніренко С.В. та співавт. Фітотерапія метаболічного синдрому та цукрового діабету 2 типу: можливості фітонірингу// Здоров'я України 2005;17:46-47.
21. Калініна С.М., Тіктінський О.Л., Семенов В.А. та співавт. Роль Канефрона®Н при лікуванні хронічного пієлонефриту та профілактиці його ускладнень//Урологія 2006;1:22-25.
22. Кремлінг Х., Лутвайєр В., Хайнтц Р. Гінекологічна урологія та нефрологія. - М., 1985. - 506 с.
23. Мазо Є.Б., Попов С.В. Канефрон®Н у комплексній протизапальній терапії хворих з цистостомічним дренажем//Лікарський стан 2006; 7:40-42.
24. Навашин С.М. Деякі аспекти хіміотерапії бактеріальних інфекцій// Журн.мікробіології, 1984 №7,с. 37-45.
25. Перепанова Т.С., Хазан П.Л. Рослинний препарат Канефрон®Н у лікуванні та профілактиці інфекцій сечових шляхів//Лікарський стан 2005; 5:44-46.
26. Рекомендації щодо ведення хворих з інфекціями нирок, сечових шляхів та чоловічих статевих органів. К.Набер, М.Бішоп, Т.Бйєрклунд-Йохансен та ін. Європейська Урологічна Асоціація, 2008// Переклад російською мовою - Смоленськ, 2008, 224 с.
27. Синякова Л.А., Косова І.В. Профілактика рецидивів інфекцій сечових шляхів. Урологія, 2009 №2, С. 22-25.
28. Чахава О.В., Горська О.М. Носіння патогенних мікроорганізмів як фаза резервації збудника в міжепідемічному періоді // Журн.мікробіол.1984 №9, с. 9-16.
29. Челпаченко О.Є. Експериментальне обгрунтування раціональної терапії пієлонефриту в дітей віком під контролем маркерів персистенції збудника.// Автореферат дис….канд. мед. наук. Челябінськ,1993. 23 с.

Рецидивна сечова інфекція

Рецидивна сечова інфекція (РМІ) є досить частим захворюванням. Зустрічаність, патогенез та лікування РМІ залежать від статі та віку хворого. Лікування інфекції сечових шляхів (ІМП) краще обговорювати окремо, особливо виділяючи групу хворих особливого ризику – жінок перед менопаузою.

ЖІНКИ ПЕРЕД МЕНОПАУЗОЮ

Принаймні у 1/3 жінок відзначається неускладнена гостра ІМП, і більшість із них початок захворювання посідає початок періоду зрілості після завершення пубертатного періоду. Тепер відомо, що бактерії, що викликають інфекцію сечових шляхів у таких жінок, розвиваються із фекальної мікрофлори. Сексуальна активність є основним фактором ризику клінічно значущої ІМП, при цьому ступінь ризику залежить від сексуальної практики, а також від частоти та регулярності статевих актів. Період о 48 год після вагінального статевого акту є періодом найбільшого ризику. Використання пероральних протизаплідних засобів, сечовипускання перед статевим актом, частота підмивань, напрям руху туалетного паперу після акту дефекації, використання тампонів – все це не впливає на величину ризику розвитку ІМП. Сечівник після статевого акту, схоже, зменшує ризик виникнення ІМП. Використання піхвової діафрагми підвищує ризик розвитку бактеріурії, але не клінічно значущої ІМП.

Приблизно у 20% жінок з одним епізодом ІМП у подальшому відзначаються рецидиви інфекції. Чутливість до РМІ в основному визначається патологічно великою кількістю фекальних бактерій на слизовій оболонці піхви та уретри.

При рецидивах ІМП нерішуча, неповна терапія інфекції, бактеріурія, що зберігається, не є основною проблемою. Причиною безуспішності медикаментозної терапії здебільшого є резистентність бактерій.

Якщо бактеріурія безперервно зберігається і ІМП рецидивує, то причиною цього є інфекція або реінфекція, що зберігається в організмі пацієнта. Збереження інфекції - це повторне виникнення ІМП з вогнища в межах сечових шляхів, У жінок збереження інфекції може бути зумовлене камінням, свищами, дивертикулом, іншими аномаліями розвитку сечостатевої системи, що рідко зустрічаються. Реінфекція, у свою чергу, виникає з вогнища, не пов'язаного з сечовивідною системою. Серед факторів, що зумовлюють виникнення РМІ у жінок, реінфекція зустрічається частіше, ніж збереження інфекції. Це не дивно, якщо ми врахуємо довжину уретри у жінок і близькість зовнішнього отвору сечівника до інфікованої слизової оболонки піхви.

ЗБІР ІНФОРМАЦІЇ ТА ДІАГНОСТИКА

Приблизно у 20-40% жінок із клінічно значущою ІМП кількість бактерій у сечі становить менше 105/мл. У хворих з дизурією найбільш сприятливим порогом для визначення значущої бактеріурії вважається 102/мл відомого збудника в пробі сечі, отриманої катетером. При РМІ таким збудником найчастіше є Е. coli. При скринуючому аналізі сечі майже завжди виявляється виражена піурія, що дозволяє лікарям розпочати попередню терапію. Аналізи сечі допомагають також диференціювати РМІ від інших незапальних факторів, що викликають симптоми дизурії у жінок.

Показання до проведення візуалізуючих урологічних досліджень та цистоскопії у жінок перед менопаузою не визначені остаточно і залежать від того, яких поглядів на лікування даного патологічного стану дотримується лікар, а також від інформації про конкретну хвору. Типовий рецидив через реінфекцію найчастіше зумовлений статевим актом та етіологічно пов'язаний з E. Coli. Атиповими обставинами вважаються інфікування збудниками, що розкладають сечовину, обструктивні симптоми, пов'язані з сечовипусканням, і така ознака залучення до процесу верхнього відділу сечових шляхів, як біль по бічній поверхні тіла. Підозра на збереження інфекції, а не на реінфекцію виникає, якщо ІМП повторюється через 2 тижні після закінчення терапії. Ці обставини повинні наводити лікаря на думку про наявність у хворої на анатомічні або структурні зміни. Таких хворих із РМІ необхідно направити до уролога для поглибленого обстеження та лікування.

Як уже зазначалося, у деяких жінок є біологічна схильність до РМІ, що виникає в результаті колонізації піхви і периуретральных тканин фекальної мікрофлорою. Розуміння цього процесу призвело до клінічних випробувань убитих теплом вагінальних штампів коліформних бактерій як засобу імунізації хворих проти РМІ.

Профілактика антибіотиками є найбільш значущим практичним заходом для більшості жінок. Оскільки у 85% жінок з РМІ поява симптомів захворювання відзначається в першу добу після статевих зносин, слід спробувати профілактичне призначення антибіотиків після статевого акту до того, як буде випробуваний «нормальний» курс антибактеріальної терапії. Рандомізовані, подвійні сліпі, контрольовані випробування різноманітних ліків довели ефективність такого підходу.

Для профілактики після статевих зносин були випробувані котримоксазол, фурадонін, хінолони, цефалоспорини і сульфізоксазол. Перші три із згаданих засобів дали частковий ефект, з чого випливає, що рішення про проведення більш тривалого курсу має бути ухвалене при неефективності профілактики після статевих зносин.

Незважаючи на те, що результати застосування антибіотиків виявилися успішними, вибір в якості терапевтичного засобу в даному випадку не однозначний. Порівняльні випробування котримоксазолу і фурадоніну дали приблизно однакові результати, незважаючи на твердження, що котримоксазол здатний провокувати селекцію стійких штампів кишкової та вагінальної мікрофлори. Фурадонін, хоч він і не впливає на кишкову мікрофлору, при тривалому лікуванні здатний викликати незворотний фіброз легень у деяких хворих, і тому деякі лікарі застосовувати його не рекомендують. Хінолони, схоже, мають дещо більшу ефективність, хоча коштують дорожче. Ці препарати не тільки стерилізують сечу, а й сприяють ліквідації сечової мікрофлори, що населяє уретру та зони в області природних отворів тіла.

За відсутності ефекту від профілактики інфекції після статевих зносин жінкам проводять курсове лікування тривалістю 6-12 місяців.

ЖІНКИ ПІСЛЯ МЕНОПАУЗИ

Естрогени, що циркулюють з кров'ю, стимулюють колонізацію піхви лактобактеріями. Ці бактерії продукують молочну кислоту з глікогену, що підтримує низькі величини рН у піхву, і цей фактор гальмує зростання багатьох бактерій. За відсутності статевої активності механізм цей ефективний збереження стерильності сечі.

За деякими даними, у 10-15% жінок віком від 60 років часто відзначається ІМП. Після настання менопаузи зміни у вагінальній мікрофлорі через відсутність циркулюючих з кров'ю естрогенів відіграють, як прийнято вважати, ключову роль у виникненні цієї значної залежності. Через зникнення лактобактерій піхву колонізується Enterobacteriaceae, насамперед E. Coli.

ЛІКУВАННЯ ЖІНОК В ПЕРІОД ПІСЛЯ МЕНОПАУЗИ

Лікування РМІ у жінок даної вікової групи має бути спрямоване на проведення терапії, що заміщає, естрогенами. Результати кількох досліджень з використанням естріолу per os підтвердили ефективність цього способу профілактики РМІ. Однак одне масштабне контрольне дослідження показало, що застосування естрогенів per os відповідало дворазовому збільшенню ризику виникнення першого епізоду ІМП.

Інші висновки щодо ефективності системного введення естрогенів пацієнткам вікової групи також виявились недоказовими. Тому нещодавно було проведено рандомізоване подвійне сліпе контрольне дослідження локального застосування крему, що містить естріол. Ця методика дозволила помітно знизити pH у піхву, збільшити його колонізацію лактобактеріями і знизити число Enterobacteriaceae, що колонізує, без прояву системних ефектів естрогенів. Особливо важливо те, що число ІМП у цих хворих суттєво зменшилося порівняно з групою, де застосовували placedo.

Локальне застосування препаратів естрогенів (введення у піхву), схоже, є методикою вибору початкової терапії для багатьох пацієнток після менопаузи, хоча курсова профілактика невеликими дозами антибіотиків все ще потрібна багатьом хворим. Дослідження, проведені протягом декількох років, показали тривалу ефективність терапії багатьма препаратами, при цьому отримано мало даних про збільшення резистентності бактерій або збільшення токсичності терапії.

ВАГІТНІ ЖІНКИ

Домінування РМІ серед вагітних жінок подібне до картини, що відзначається серед сексуально активних невагітних, а також жінок у віці до менопаузи. РМІ під час вагітності, тим не менш, може розвинутися до ступеня гострого пієлонефриту, що відбувається приблизно в 1/3 випадків. Така частота, можливо, пов'язана з дилатацією верхнього сечових шляхів і, зрештою, зі стазом, що відзначається нерідко наприкінці вагітності.

Очевидне збільшення числа ІМП у верхніх відділах сечових шляхів з лихоманкою, що протікає під час вагітності, переконало у необхідності застосування більш енергійних заходів профілактики виникнення інфекції нижнього відділу сечових шляхів вагітних жінок. Порівняльні дані щодо частоти ІМП у вагітних та невагітних жінок показують, що у 43% жінок (у яких ІМП розвинулося під час вагітності) відзначалися ІМП до вагітності, і це, схоже, вказує на загальний механізм розвитку інфекції у всіх жінок до припинення менструацій, незалежно від фактора вагітності

ЛІКУВАННЯ ВАГІТНИХ ЖІНОК

Було запропоновано багато схем антибактеріальної терапії РМІ під час вагітності. Безперечно, при безсимптомній бактеріурії хворим групи високого ризику терапія показана. Багато хто вважає, що профілактику слід проводити після терапії першої ІМП під час вагітності, особливо якщо у хворої в анамнезі вже була ІМП. Оптимальний курс терапії, включаючи вибір ліків та тривалість курсу, все ще дискутується. Тим не менш, більшість акушерів рекомендують застосовувати фурадонін або бензилпеніцилін.

Як і до менопаузи, коли ІМП виникає після статевих зносин, у вагітних жінок була досліджена ефективність посткоїтальної антибактеріальної профілактики як «стартова» терапія. Ця методика виявилася, зрештою, так само ефективною, як і добова, одноразова терапія. У нещодавно проведеному обстеженні 39 жінок, у яких під час попередніх вагітностей відзначалося сумарно 130 ІМП, у період спостереження тільки у однієї вагітної відзначалася ІМП після початку терапії. При цьому використовували невелику разову дозу цефалексину або фурадоніну. Гідність посткоїтальної профілактики порівняно з добовою полягає у застосуванні мінімальної кількості ліків. Схоже, що використання в цьому випадку котримоксазолу або фурадоніну може бути ефективним, але слід підкреслити, що тільки бензилпеніцилін і цефалоспорини відомі як засоби, безпечні для застосування на всіх етапах вагітності.

Вірусні інфекції прийнято ділити на антропонози (ними заражається лише людина) та зоонози (хвороби тварин, які передаються і людині, наприклад, сказ). Механізм інфікування вірусу членистоногими називають трансмісивним. Хвороба може передаватися від тварини до людини за допомогою кровосисних комарів, кліщів. Не виключено зараження не одним конкретним вірусом, а відразу декількома, у такому разі інфекція буде змішаною.

Вірусні інфекції бувають гострими, а також рецидивними (хронічними). Поговоримо докладніше про друге. Через свою часту безсимптомну рецидивуючі інфекції не розпізнаються хворими на ранньому етапі, вони можуть латентно протікати протягом тривалого часу і призводити до більш серйозних порушень внутрішніх органів. Наприклад, хронічний гепатит виливається в цироз печінки.

Існує кілька видів рецидивуючих вірусних інфекцій, серед яких вірус Варіцелла-Зостер (Varicella Zoster), оперізуючий лишай (Herpes zoster), генітальний герпес (Herpes simplex II), Епштейн-Барра вірус (ВЕБ). Досить часто на сьогоднішній день у клінічній картині таких захворювань відзначаються загальне погіршення стану хворого, а також інші скарги. Звернімо увагу на деякі види.

Вірус Варіцелла-Зостер (Virus Varicella Zoster)

Такий полівалентний вірус є причиною вітряної віспи, а також герпесу, що оперізує. Може вражати шкірно-слизові оболонки людини. Ускладнення, як правило, торкаються нервової системи. Лікування проводиться за призначенням лікаря ациклічними нуклеозидами.

Вірус Епштейна-Барра

Це досить поширений вірус, присутній (але ніяк не проявляє себе) в організмі більшості з нас. Протікає часто безсимптомно. Передача вірусу відбувається повітряно-краплинним шляхом (при поцілунку - зі слиною). Іноді людину інфікують при переливанні крові.

Хронічні гепатити (ХГ)

Багато медиків сходяться на думці, що хронічні гепатити слід розглядати не інакше як хронічну вірусну інфекцію, тому й методи лікування стали здебільшого противірусними. Основними видами є гепатит В та С.

Патологічний процес розвивається у сполучній тканині (печінці). Відбувається некроз паренхіми печінки. Загальна слабкість, тяжкість у правому підребер'ї, субфебрильна температура – ​​ось основні ознаки хронічного гепатиту. Лікування зводиться до призначення спеціальної дієти, дотримання режиму дня, а також прийняття інтерферон-α, нуклеозидних аналогів (ламівудін, адефовір, ентекавір), а також пегільованого інтерферону α-2а (пегасісу).

Цитомегаловірус (ЦМВ)

Цитомегаловірус широко поширене захворювання. Передача відбувається різними способами (від хворої людини переважно при статевому контакті). Якщо імунна система людини досить міцна, то перебіг вірусу може відбуватися безсимптомно. В іншому випадку воно набуває генералізованих форм. У вагітних жінок такий вірус може спровокувати зараження плаценти, а також дитину під час пологів. Іноді у тяжких випадках розвивається патологія плода.

Вражає такий вірус та внутрішні органи – печінку, нирки, серце. Основним лікуванням є прописані лікарем антивірусні препарати та імуномодулятори.

Вірус простого герпесу

Майже 90% людства інфіковані простим герпесом, однак у багатьох він перебуває в «сплячому» стані, а в деяких поява спровокована якимись несприятливими факторами (переохолодженням, простудними захворюваннями). Загострення у такому разі в середньому траплятимуться кілька разів на рік.

Розрізняють простий вірус герпесу 1 (локалізується на губах, області обличчя), а також простий вірус герпесу 2 (в зоні геніталій). Хоча нині така локалізація за типами вірусу не є обов'язковою. У картині рецидивів важливу роль відіграє сезонність (осінньо-весняний період).

Основне лікування загострення – противірусні препарати (ацикловір, валацикловір, фамцикловір). При хронічному рецидивному перебігу будь-якої локалізації, насамперед, проводиться комплексне обстеження для діагностики та подальшого усунення всіх можливих причин, які можуть призводити до неправильного функціонування імунної системи.

Синдром хронічної втоми (СХП)

Виявляється нічною пітливістю, м'язовою слабкістю, болями у суглобах, генералізованим збільшенням лімфовузлів, а також неврологічними змінами, з яких на передній план виступає загальна слабкість. Сьогодні найбільш ймовірну теорію виникнення даного синдрому висловили американські вчені (Д. Гольдштейн і Дж.Саламон). Вона говорить про те, що основною причиною виникнення СХУ є вірусне ураження центральної нервової системи (відбувається дисрегуляція скронево-лімбічної області) у генетично схильних осіб, а також на фоні вторинних імунодефіцитів. Причому основне значення приділяється нейротропним вірусам, переліченим вище (ВПГ-1,2, ВПГ-6,7,8, ВЕБ, ЦМВ).

А.В. ЗАЙЦІВ, д.м.н., професор, Н.В. ТУПІКІНА,Московський державний медико-стоматологічний університет, кафедра урології

Інфекція сечовивідних шляхів є однією з найпоширеніших бактеріальних інфекцій, що розвивається переважно у жінок. При цьому досягнення швидкого полегшення симптомів шляхом оптимального підбору антимікробної терапії з одночасним контролем збудника та проведенням профілактичних заходів рецидиву захворювання в даний час є непростим завданням. В еру зростаючої резистентності мікроорганізмів до антимікробних препаратів необхідне їхнє обережне та зважене застосування з урахуванням можливих факторів ризику розвитку резистентності.

У цій статті наведено огляд сучасної літератури, присвяченої питанням етіології та патогенезу, ключовим аспектам діагностики та лікування рецидивуючих інфекцій сечових шляхів. Подані клінічні рекомендації повинні сприяти більш адекватному призначенню антибіотиків у хворих на інфекції сечових шляхів. Відповідно до них перевагу слід віддавати антибіотикам з меншим потенційним ризиком збільшення рівня резистентності. Фторхінолони та інші антибіотики широкого спектру дії мають бути препаратами резерву для терапії другої лінії. Необхідно також мінімізувати профілактичне застосування антибіотиків у пацієнтів із рецидивуючими інфекціями сечовивідних шляхів, намагатися усунути наявні у хворих фактори ризику розвитку рецидивів та продовжити пошук альтернативних методів лікування та профілактики інфекцій сечовивідних шляхів.

Вступ та епідеміологія

Інфекція сечовивідних шляхів (ІМП) є однією з найпоширеніших бактеріальних інфекцій, що розвивається переважно у жінок. Згідно з даними ряду авторів, у 50-60% дорослих жінок протягом їхнього життя одноразово відзначається клінічний епізод ІМП. Як правило, ІМП проявляється у вигляді гострого циститу, зі скаргами на прискорене сечовипускання та ургентність, дизурію, в окремих випадках – на домішку крові у сечі. При цьому досягнення швидкого полегшення симптомів шляхом оптимального підбору антимікробної терапії з одночасним контролем збудника та проведенням профілактичних заходів рецидиву захворювання в даний час є непростим завданням.

Рецидивна інфекція сечових шляхів (РІМП) визначається як 2 неускладнені випадки ІМП поспіль протягом 6 міс. або, більш традиційно, як одержання 3 позитивних культур у бактеріологічному аналізі сечі протягом попередніх 12 місяців. . Більшість рецидивів відбувається у перші 3 міс. після первинної інфекції, часто супроводжуючись кластеризацією інфекцій. Mabeck із співавт. (1972) було встановлено, що приблизно у половини жінок після спонтанного дозволу неускладненої ІМП протягом наступного року розвивається рецидив захворювання. Серед жінок віком від 17 до 82 років, які мали в анамнезі ІМП, рецидив був відмічений у 44% випадків протягом 1 року спостереження (53% у жінок старше 55 років та у 36% жінок молодшого віку). Результати проспективного дослідження 1140 жінок Haylen et al. показали, що загальна поширеність рецидивуючої ІМП становить у середньому 19%.

Етіологія та патогенез

Більшість рецидивів ІМП відбувається в результаті реінфікування, хоча в ряді випадків процес обумовлений персистенцією мікроорганізмів на уротелії (формування внутрішньоклітинних бактеріальних угруповань, IBC) або наявністю вогнищ інфекції, таких як камені, сторонні тіла, дивертикули уретри, інфіковані нирки. Як правило, захворювання верхніх та нижніх сечових шляхів мають висхідний тип інфікування внаслідок локального поширення фекальної флори з періанальної області до сечостатевої області, де організми поширюються висхідним шляхом через сечівник. При цьому майже у 85% випадків Escherichia coliвиявляється збудником даного захворювання, Staphylococcus saprophyticusзустрічається у 10-15% випадків і лише мала частка припадає на такі представники Enterobacteriaceae, як Proteusі Klebsiella spp.

Escherichia coliє головним збудником ІМП внаслідок наявності факторів вірулентності, які не тільки впливають на спорідненість збудника до уротелію (адгезія до клітин епітелію внаслідок наявності фімбрій та ворсин), а й перешкоджають розвитку імунної відповіді пацієнта. Безумовно, крім вірулентності та концентрації збудника, відіграють роль т.з. фактори ризику розвитку загострення ІМП, до яких належать:

1) анатомо-фізіологічні особливості жіночого організму (коротка і широка уретра, близькість до природних резервуарів інфекції - анус, піхва; кліторо-уретральна відстань, гіпермобільність уретри, уретро-гіменальні спайки, природжені аномалії розвитку, гіпоплазія сідничних кісток, у т. ч. неврологічні стани у літніх пацієнток, пов'язані з ушкодженням спинного мозку або діабетичною нейропатією). Також до цієї групи можна віднести такі патологічні стани, як релаксація та виражене опущення тазового дна, що веде до збільшення обсягу залишкової сечі, що також є ризиком розвитку рецидивуючої ІМП;

2) часті супутні гінекологічні захворювання - запальні процеси в піхву, гормональні порушення (в т. ч. гіпоестрогенемія - олужування рН піхви і зменшення кількості Lactobacillus), що призводять до дисбіозу піхви і розмноження в ньому патогенної мікрофлори, а також;

3) поведінкові аспекти – частота статевих актів (наявність ІПСШ) та характер застосовуваних контрацептивів (сперміциди), що може підвищити швидкість піхвової та периуретральної колонізації кишковою паличкою.

Наявність гематурії та ургентного сечовипускання, на думку ряду дослідників, свідчить про присутність у високому ступені вірулентної мікрофлори. До факторів ризику розвитку РІМП відносяться попередній статевий контакт, новий статевий партнер та застосування сперміцидів. Nonoxynol-9, що найчастіше застосовується сперміцид, токсичний для лактобактерій, особливо H2O2-продукуючих, включаючи Lactobacillus crispatus. Токсичний ефект сперміцидів менш виражений щодо E. Coli, у своїй її адгезивні властивості можуть навіть посилюватися. Спостерігається частіша колонізація піхви E. Coliу жінок, які застосовують сперміциди.

Крім цього, ризик підвищується у хворих молодше 15 років та за наявності ІМП в анамнезі у матері. Продовжуються дослідження індивідуальних генетичних особливостей у хворих на РІМП, включаючи групу крові Lewis, засновану на параметрах 4 антигенів, що кодуються геном Le (локалізований на хромосомі 19) та поліморфізму toll-like рецепторів.

Оскільки E. Coliзалишається найбільш поширеним уропатогеном, складаючи 65–95% мікроорганізмів, що виділяються з сечовивідних шляхів, багато епідеміологічних досліджень сфокусовано на вивченні резистентності E. Coli. Велика увага сьогодні приділяється зв'язку між призначенням антибіотиків, їх колатеральною дією, що ушкоджує, і розвитком резистентності уропатогенів. У регіонах з високим рівнем призначення фторхінолонів, за різними показаннями, відзначається і високий рівень резистентності до них у порівнянні з регіонами, де препарати цієї групи призначаються рідше. Незважаючи на наявні затверджені рекомендації щодо лікування ІМП, проведені в різних країнах дослідження свідчать про неправильне призначення антибіотиків як у госпітальній, так і в амбулаторній практиці.

Мікроорганізми мають різні механізми розвитку резистентності до антибіотиків. Отримана стійкість характеризується здатністю окремих штамів бактерій зберігати життєздатність при тих концентраціях антибіотиків, які пригнічують основну частину мікробної популяції. Можливі ситуації, коли більшість мікробної популяції виявляє набуту стійкість. Поява у бактерій набутої резистентності не обов'язково супроводжується зниженням клінічної ефективності антибіотика. Формування резистентності завжди обумовлено генетично: придбанням нової генетичної інформації чи зміною рівня експресії власних генів. Відомі такі біохімічні механізми стійкості бактерій до антибіотиків: модифікація мішені дії, інактивація антибіотика, активне виведення антибіотика з мікробної клітини (ефлюкс), порушення проникності зовнішніх структур мікробної клітини, формування метаболічного шунта. Важливим елементом резистентності є локалізація генів, що кодують: плазмідна або хромосомна. Ця характеристика визначає епідеміологію резистентності. При плазмідній локалізації генів відбувається швидке внутрішньо-і міжвидове поширення резистентності, при хромосомній – спостерігають поширення резистентного клону.

Прикладом розвитку плазмідної резистентності є резистентність до карбапенемів. Klebsiella pneumoniaeта резистентність до фторхінолонів Enterobacteriaceae. Плазміди нерідко містять гени, що кодують резистентність до різних препаратів, тому мікроорганізми, стійкі до одного антимікробного препарату, можуть бути стійкими до інших.

Найбільш поширеним механізмом стійкості мікроорганізмів до β-лактамів є їхня ферментативна інактивація в результаті гідролізу ферментами β-лактамазами. На сьогодні описано близько 200 таких ферментів, серед яких особлива увага приділяється β-лактамазам розширеного спектру дії (БЛРС), які зустрічаються у E. Coliі Klebsiella pneumoniae. Частота експресії БЛРС варіює залежно від регіону, проте отримати точні національні та міжнародні дані не завжди можливо. Відомо, що плазміди в даний час виявляються в регіонах, де вони раніше не виявлялися.

Карбапенеми в більшості випадків залишаються ефективними щодо мікроорганізмів, які продукують БЛРС. Разом з тим відзначається збільшення частоти народження карбапенем-резистентних. Enterobacteriaceaeзавдяки експресії ферментів карбапенемаз. У клінічному відношенні найбільш значущими карбапенемазами є Klebsiella pneumoniaeкарбапенемаза (KPC) та New Delhi metallo-β-lactamase-1 (NDM-1).

Експресія KPC виявлена ​​у багатьох Enterobacteriaceae, включаючи E. Coliі Proteus, а також у мікроорганізмів, що не належить до цього класу. Pseudomonas aeruginosa. Крім β-лактамів (цефалоспоринів і карбапенемів), ці штами мікроорганізмів зазвичай мають резистентність до хінолонів і аміноглікозидів. Довгий час вважалося, що KPC резистентність зустрічається лише у США, де була вперше виявлена ​​у 2001 р., проте у 2005 р. KPC виявлена ​​у Франції у хворого, нещодавно госпіталізованого до США. Цей ензим є хромосомальним сегментом, здатним до впровадження в різні плазміди, що сприяє швидкій та міжвидовій передачі. Іншою проблемою є ненадійність визначення резистентності за допомогою стандартних методів. Виявити in vitro резистентність до карбапенемів, визначаючи чутливість до меропенему та іміпенему, не завжди можливо, тому що деякі мікроорганізми-носії залишаються у зоні чутливості. Визначення чутливості до ертапенему дає кращі результати, ніж до інших карбапенемів. При збільшенні мінімальної переважної концентрації (МПК) до карбапенемів для подальшого виявлення резистентності необхідно застосовувати модифікований тест Hodge. Слід визнати, що ця спеціальна техніка важка у застосуванні і, можливо, багато лабораторій не виявляють експресію KPC.

Карбапенемаза NDM-1 вперше була виявлена ​​у хворого, госпіталізованого в Нью-Делі (Індія) у 2007 р. Її поширеність у цьому регіоні нині оцінюється від 5% до 18%. У 2010 р. резистентність, обумовлена ​​наявністю NDM-1, відзначена у всьому світі, за винятком Центральної та Південної Америки. У 2012 р. у США повідомили про 13 подібних випадків. Мікроорганізми з експресією NDM-1 зазвичай чутливі до колистину і можуть бути чутливими до тигецикліну та фосфоміцину. Ген NDM-1 передається з різними плазмідами, нерідко високомобільними, між грамнегативними мікроорганізмами. Вони можуть колонізувати людину і контамінувати воду та довкілля.

Визначення локальної резистентності є складним завданням. Багато лікарень моніторує резистентність у своїх мікробіологічних лабораторіях. Ці дані можуть відображати більшою мірою спектр нозокоміальної інфекції, ніж зустрічається у амбулаторних пацієнтів. Тому лікарняні антибіотикограми свідчать про більш високий рівень резистентності у цьому регіоні. Водночас IDSA рекомендує уникати застосування антимікробних препаратів при локальній резистентності до них 20%, припускаючи, що лікарі в амбулаторній практиці можуть не завжди дотримуватися цих рекомендацій. Вивчення резистентності мікроорганізмів у амбулаторній практиці має велике практичне значення.

Урокультура залишається золотим стандартом для підтвердження ІМП, проте отримання результату вимагає більше 24 год. У більшості випадків діагноз ґрунтується на клініко-анамнестичних, фізикальних даних та результатах аналізу сечі. Застосування для цього тест-смужок є швидким та економічно вигідним методом, що дозволяє визначити естеразу лейкоцитів та наявність у сечі нітритів. Цей метод має невисоку чутливість, не всі уропатогени можуть перетворювати нітрати на нітрити. Навіть за негативних показників не завжди можна виключити ІМП. Імовірність ІМП зростає за наявності гематурії та вмісту в сечі нітритів. Визначальним залишається наявність характерних для ІМП симптомів, хоча при розладах сечовипускання у жінок бактеріурія може бути відсутнім у 30–50% випадків. Разом з тим невисока бактеріурія 102 КУО на тлі симптомів ІМП має певну діагностичну цінність.

Коли діагноз недостатньо зрозумілий, допускається відстрочене призначення антибіотиків. У цих випадках виконується посів сечі, при позитивному результаті через 48 год. призначається антимікробна терапія. У рандомізованому контрольованому дослідженні даного підходу встановлено, що хворі у групі відстроченого призначення антибіотиків отримували препарат рідше, хоча у разі підтвердження ІМП симптоми у них зберігалися на 37% довше порівняно з групою хворих, які отримували негайну антимікробну терапію. Виразність симптомів в обох групах суттєво не відрізнялася, а прогресії ІМП та розвитку пієлонефриту у хворих, які отримували відстрочену терапію, не спостерігалося.

У зв'язку з труднощами визначення точного рівня географічної резистентності у багатьох дослідженнях вивчалися індивідуальні чинники ризику розвитку резистентної ІМП. До цих факторів належать вік >60 років, нещодавні міжнародні подорожі, наявність ІМП в анамнезі, хронічні захворювання, нещодавня госпіталізація та попередня антибактеріальна терапія. Ці фактори ризику повинні розглядатися при призначенні емпіричного лікування та за їх наявності необхідним є дослідження урокультури до вибору антибіотика.

Діагностика

Пацієнтам з рецидивною ІМП проводиться ретельний збір анамнезу, включаючи виявлення можливих взаємин епізодів ІМП зі статевим контактом та методом контрацепції. Необхідно проведення гінекологічного огляду для виключення запальних захворювань органів статевої системи, захворювань уретри, оцінки топографо-анатомічних взаємин нижніх сечовивідних шляхів та статевих органів, наявності атрофії піхви або вираженого пролапсу тазових органів (цистоцеле або випадання матки). Можлива наявність залишкової сечі виключається за допомогою УЗД або катетеризації сечового міхура. УЗД сечовивідних шляхів та уретроцистоскопія виконують для виключення анатомічних аномалій та новоутворень сечостатевої системи. Скринінг щодо наявності цукрового діабету з наступною консультацією ендокринолога показаний за наявності супутніх факторів ризику. Лабораторні дослідження при ускладненому або рецидивному циститі, крім загального аналізу сечі (з визначенням нітритів та лейкоцитів), включають:

Бактеріологічне дослідження сечі, яке проводять для точного виявлення збудника та його чутливості до антибактеріальних ЛЗ; а також обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом (ПЛР із двох локусів - уретра, цервікальний канал);
обстеження на вірусні інфекції (ІФА для визначення імуноглобулінів до герпесу, цитомегаловірусу), мазок та посів відділяється з піхви з кількісним визначенням лактобактерій) для виключення дисбіозу.

Лікування

Вибір антимікробних препаратів для лікування неускладненого циститу проводиться з урахуванням наявних рекомендацій щодо лікування ІМП (EAU, AUA, IDSA, Російські національні рекомендації 2014), основою яких є принципи доказової медицини та результати проведених досліджень. В даний час доведеною ефективністю в лікуванні хворих з інфекцією НМВП мають кілька препаратів.

Нітрофурантоїн.Нітрофурантоїн є неактивним антисептиком, який активується в сечі мікроорганізмами.

Мікрокристалічна форма нітрофурантоїну (Furadantin) швидко всмоктується і викликає шлунково-кишкові розлади, тому застосовується рідко. Макрокристалічний нітрофурантоїн (Macrodantin) має більшу молекулу, абсорбується повільніше. Третя форма нітрофурантоїну - моногідрат макрокристали або нітрофурантоїн модифікованого вивільнення (Macrobid) складається на 75% з нітрофурантоїну моногідрату і на 25% з макрокристалів, при цьому в шлунку формується гелеподібний матрикс і вивільнення препарату відбувається повільно. Біоеквівалентність збільшується при прийомі препарату з їжею. Завдяки швидкій нирковій екскреції терапевтична концентрація в крові рідко досягає оптимальних значень і в лікуванні пієлонефриту або простатиту препарат не застосовується. Кліренс препарату пропорційний кліренсу креатиніну, тому за наявності ниркової недостатності необхідне коригування добової дози.

Порівняльні дослідження ефективності нітрофурантоїну показали, що 3-денний курс лікування ципрофлоксацином призводить до більш високого рівня ерадикації мікроорганізмів, ніж при лікуванні нітрофурантоїном, проте клінічна ефективність виявилася однаковою. П'ятиденний курс лікування нітрофурантоїном можна порівняти за результатами з 7-денним курсом лікування триметоприм-сульфаметоксазолом. Уропатогени рідко набувають знову резистентності до нітрофурантоїну, тому препарат призначають у випадках ймовірного ризику наявності резистентою до інших антимікробних препаратів мікрофлори. Водночас менш поширені при інфекції нижніх сечовивідних шляхів Proteus, Pseudomonas, Enterobacter та Klebsiella зазвичай за своєю природою резистенти до нітрофурантоїну.

Найпоширеніші небажані явища (НЯ) при прийомі препарату пов'язані з ШКТ: нудота, блювання та діарея. Рідше спостерігається реакція гіперчутливості: озноб, пропасниця, зміни клітинного складу крові та гепатит. Макрокристалічний нітрофурантоїн переноситься хворими краще. Антациди, що містять магнезію, можуть порушувати абсорбцію нітрофурантоїну та знижувати його концентрацію в сечі. Є повідомлення про розвиток на фоні лікування невропатій та пульмоніту. Хронічні легеневі реакції при прийомі нітрофурантоїну у Великій Британії, Швеції та Голландії за останні 30 років склали 2,0%, 5,3% та 3,4%. Не рекомендується призначати нітрофурантоїн разом з флуконазолом у зв'язку з посиленням токсичного впливу на печінку та легені. Нещодавно Французьким агентством з фармакологічної безпеки медичних засобів (AFSAPPS) було рекомендовано не застосовувати нітрофурантоїн для тривалої профілактики РІМП через НЯ з боку печінки та легенів, тому хворі, які приймають цей препарат, повинні перебувати під наглядом та бути інформовані про можливі ускладнення.

У Росії широко застосовується фуразидина калієва сіль з магнію бікарбонатом основним (Фурамаг), що обумовлено високою чутливістю основних уропатогенів (E. Coli – 96,8%; Enterococcus spp. – 100%; Staphylococcus spp. – 100%, «Дарміс», 2 ). На відміну від інших нітрофуранів препарат створює більш високі концентрації діючої речовини в сечі.

Триметоприм-сульфаметоксазол.Комбінований препарат, що з'явився у клінічній практиці у 1970-ті роки. Має бактеріостатичний ефект, швидко абсорбується в шлунково-кишковому тракті, період напіввиведення становить близько 10 год, а ниркова екскреція – 25-60% протягом перших 24 год. Цей препарат традиційно використовується для лікування першої лінії в США. За минулий час відзначилося значне зростання резистентності до цього препарату. У Канаді рівень резистентності нині становить близько 16%, досягаючи 21,4% у жінок ≤50 років. У Європі дослідження ECO-SENS показало, що резистентність E. coliдо триметоприм-сульфаметоксазолу при неускладненій ІМП у Португалії становила 26,7%, у той же час в Австрії лише 9,5%. В Іспанії у 2004 р. серед 3013 уропатогенів резистентність до препарату відзначена у 33,8% випадків. За даними дослідження «Дарміс», у Росії рівень резистентності E. coliдо триметоприм-сульфаметоксазолу перевищує 20%. Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів та Російським національним рекомендаціям, триметоприм-сульфаметоксазол не розглядається як препарат першої лінії у лікуванні неускладненого циститу.

Фосфоміцин.Фосфоміцин є інгібітором синтезу клітинної стінки мікроорганізмів, що структурно не схожим на інші антибіотики і проявляє активність щодо багатьох уропатогенів. Біоеквівалентність препарату становить близько 40%, а період напіввиведення – 4 години. Завдяки активній нирковій екскреції створюється висока концентрація фосфоміцину в сечі, що перевищує МПК для більшості уропатогенів.

Для лікування неускладненої ІНМП рекомендується одноразова доза фосфоміцину 3,0 гр. Фосфоміцин не зв'язується з білками плазми, тому першого дня лікування виявляється в сечі, перевищуючи в 440 разів МПК. E. Coli.Така концентрація зберігається протягом 80 годин. Зміни дози при порушенні функції нирок або печінки не потрібні. Небажані явища включають нудоту, блювання, діарею, головний та абдомінальний біль, вагініт. При спостереженні більш ніж за 800 хворими помірні НЯ відмічені лише у 6,1% випадків. Хворі повинні бути попереджені, що після одноразового прийому препарату симптоми регресують повільно протягом 2-3 днів, і це не свідчить про його неефективність. Застосування balsalazide та metoclopramide може призвести до зниження концентрації фосфоміцину у сироватці крові та сечі. Фосфоміцин є безпечним при вагітності.

Резистентність до фосфоміцину спостерігається рідко та обумовлена ​​порушенням транспорту препарату до бактеріальної клітини або ензиматичною модифікацією препарату. Водночас багато мікроорганізмів, резистентних до інших антибіотиків, у тому числі продукуючих БЛРС E. Coli, зберігають чутливість до фосфоміцину. При тестуванні 47 штамів Klebsiella pneumonia, що продукують БЛРС (у 79% випадків KPC та/або CTX-M β-lactamases), які були виділені з МВП у амбулаторних хворих, було встановлено, що близько 90% мікроорганізмів були резистентні до триметоприм-сульфаметоксазолу та левофлоксацину, а 40 резистентні до карбапенемів. У той же час у 92% випадків спостерігалась чутливість цих мікроорганізмів до поліміксину B, у 87% – до тигецикліну та у 79% – до фосфоміцину.

Порівняльні дослідження ефективності фосфоміцину в лікуванні неускладненої ІНМП показали, що одноразова доза препарату має однакову клінічну ефективність порівняно з 5-денним курсом триметоприм-сульфаметоксазолу. Клінічна ефективність фосфоміцину була порівнянна з 7-денним курсом лікування нітрофурантоїном, ерадикація збудника склала 78% і 86% у ранні терміни, а через 4-6 тижнів. після закінчення терапії - 96% та 91% відповідно.

Фторхінолони.Ципрофлоксацин та левофлоксацин широко (і часто необґрунтовано) застосовуються в лікуванні ІМП. Бактерицидний ефект цих препаратів пов'язаний з впливом на ДНК-гіразу та топоізомеразу IV. Фторхінолони добре абсорбуються при прийомі per os, мають період напіввиведення близько 4 год і є час-залежними та доза-залежними препаратами. Прийом фторхінолонів викликає НЯ в основному з боку шлунково-кишкового тракту, рівень їх досягає 17%. Серед фторхінолонів ципрофлоксацин найчастіше викликає розвиток колітів, зумовлених Clostridium difficile. Іноді спостерігаються симптоми з боку ЦНС (помірний головний біль, рідко – епілептичні напади, особливо при застосуванні разом з НПЗЗ та теофіліном) та алергічні реакції (висип). Відомі випадки розриву сухожиль (особливо Ахіллова сухожилля) на фоні лікування фторхінолонами, частота цих ускладнень склала 3,2 випадки на 1000 хворих, переважно старше 60 років.

Резистентність до фторхінолонів стрімко зростає і залежить від частоти їх застосування. Резистентність може передаватися мікроорганізмам із генами через плазміди. При зміні у зв'язку зі зростанням резистентності триметоприм-сульфаметоксазолу на левофлоксацин у лікуванні ІМП рівень резистентності до останнього у США збільшився з 1% до 9% протягом 6 років.

Аналіз 11 799 призначень антибіотиків з приводу ІМП амбулаторним пацієнтам у Швейцарії у 2006–2008 роках. показав, що причиною призначення лікування 10674 (90%) хворим був бактеріальний цистит. TMP-SMX був призначений 2537 (22%) хворим, а в 78% випадків для лікування були обрані хінолони.

Частота стійкості до фторхінолонів у Росії перевищує 15%, тому вони не рекомендуються як препарати першого вибору. Фторхінолони, як препарати з хорошим проникненням у тканини, резервуються для лікування більш серйозних інфекцій паренхіматозних органів.

Інші антибіотики.Дослідження цефалоспорину III покоління цефподоксиму для лікування ІМП показало його меншу ефективність порівняно з ципрофлоксацином та рівну ефективність порівняно з триметоприм-сульфаметаксозолом. При порівнянні амоксициліну/клавуланату з ципрофлоксацином встановлено, що його ефективність була нижчою навіть за наявності чутливості уропатогенів до амоксициліну/клавуланату. У рекомендаціях IDSA застосування β-лактамних антибіотиків обмежене у зв'язку з небезпекою зростання резистентності, обумовленої селекцією штамів мікроорганізмів, що продукують БЛРС, та колатеральним ушкоджуючим ефектом цих препаратів. У той же час дослідження резистентності мікроорганізмів в Іспанії у 2002–2004 роках. показали, що чутливість основних уропатогенів (E. Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) до цефіксіма становила 95,8-98,6%. Згідно з даними дослідження «Дарміс», чутливість E.coli до цефікісму в РФ зберігається на порівняно високому рівні (87,5%), що перевищує рівень чутливості до ципрофлоксацину (70,9%). Таким чином, можна зробити висновок про те, що при неможливості використання препаратів, що рекомендуються, засобами вибору для лікування ІНМП є β-лактамні антибіотики: цефалоспорини 2-3-го покоління або інгібіторзахищені амінопеніциліни.

Тривалість лікування цими ЛЗ має становити не менше 5 діб. Рекомендуються: цефіксим внутрішньо 400 мг 1 р/добу, цефуроксим внутрішньо 250 мг 2 р/добу, цефтибутен внутрішньо 400 мг 1 р/сут або амоксицилін/клавуланат внутрішньо 500 мг/125 мг 3 р/добу.

Лікування рецидиву неускладненої ІМП аналогічне до лікування гострих епізодів. При частих рецидивах із профілактичною метою рекомендують тривалий прийом антимікробних препаратів у низьких дозах. В даний час доведено ефективність таких тривалих курсів, яка для триметоприм-котримоксазолу становить 2-5 років, для інших препаратів – до 6-12 місяців. Натомість тривалий прийом антимікробних препаратів у субінгібуючих дозах призводить до селекції резистентних штамів уропатогенів, розвитку НЯ, дисбіозів. На жаль, після припинення підтримуючого лікування у 30-50% випадків протягом 3-6 місяців. спостерігається рецидив ІМП. У Російських національних рекомендаціях зазначається, що жінкам, які чітко пов'язують рецидив ІМП зі статевим контактом, показана посткоїтальна антимікробна профілактика або лікування рецидивів ІМП повними курсовими дозами антимікробних препаратів.

Оральні контрацептиви та антибіотики.Оскільки хворі, які страждають на ІМП, - нерідко жінки дітородного віку, багато з яких приймають оральні контрацептиви (OCPs), питання про їх взаємодію з антибіотиками залишається відкритим. Незважаючи на публікацію понад 200 статей на цю тему, у багатьох випадках важко встановити їх точну взаємодію. Деякі антибіотики (зокрема, рифампіцин), які істотно пригнічують цитохром 3A4, можуть збільшувати метаболізм OCPs, проте вони не застосовуються для лікування неускладненої ІМП. Разом з тим, враховуючи серйозну природу цих наслідків, рекомендується застосовувати альтернативні методи контрацепції на додаток до OCP до першого менструального циклу після лікування антибіотиками.

Внутрішньоміхурова фармакотерапія.Проведено низку досліджень, присвячених вивченню ефективності різних препаратів для внутрішньоміхурового введення, що надають протективну дію на уротелій та перешкоджають адгезії уропатогенів. Torella та ін. (2013) порівняли кількість епізодів РІМП протягом 6-12 міс. у 69 хворих, поділених на три групи, залежно від виду профілактики. У 1-й групі проводилося внутрішньоміхурове введення 1,6% гіалуронової кислоти і 2%-ного хондроїтинсульфату (Ialuril 1; IBSA). Розчин інстилювали сечовий міхур один раз на тиждень протягом 4 тижнів, потім один раз кожні 15 днів протягом 2 міс., потім один раз на 30 днів протягом 2 міс. У другій групі хворих на введення препарату за цією схемою поєднувалося з призначенням фосфоміцину по 3,0 гр. кожні 10 днів протягом 6 міс., і у третій групі хворі отримували лише фосфоміцин. За час спостереження епізоди РІМП були відсутні у 72,7% хворих у 1-й групі, у 75% хворих у 2-й групі та у 30,4% у 3-й. Автори вважають внутрішньоміхурову фармакотерапію розчином гіалуронової кислоти та хондроїтинсульфату ефективним методом лікування та профілактики РІМП. Водночас необхідність регулярної катетеризації сечового міхура та вартість препаратів цієї групи обмежують широке клінічне застосування цього методу.

Альтернативні методи лікування та профілактики РІМП.У зв'язку з уповільненням створення нових антибіотиків та зростанням резистентності мікроорганізмів до антибіотиків в даний час очевидна необхідність їх більш раціонального застосування. У рекомендаціях Європейської асоціації урологів (EAU, 2012) щодо лікування рецидивуючої неускладненої інфекції нижніх сечовивідних шляхів (НМВП) у жінок пропонується в першу чергу розглянути заходи профілактики без використання антибіотиків та проводити антибактеріальну профілактику тільки у разі безуспішності: GR: A).

Результати рандомізованого контрольованого дослідження ефективності антибіотика (ципрофлоксацин) та симптоматичного лікування (ібупрофен) у 79 хворих на інфекцію НМВП показали, що терміни регресу симптомів захворювання були практично однаковими в обох групах. На 4-й день лікування 58,3% хворих, які отримували ципрофлоксацин, та 51,5% хворих, які отримували ібупрофен, відзначили повний регрес симптомів (сума балів за шкалою симптомів = 0), а на 7-й день лікування їх число становило 75 % та 60,6% відповідно (P-value 0,306). На 7-й день лікування негативна урокультура (бактеріурія<102 КОЕ) выявлена у 71,9% больных в группе ципрофлоксацина и у 48,5% больных в группе ибупрофена. Лишь 33% больных, получавшим ибупрофен, в дальнейшем была назначена антимикробная терапия в связи с рецидивом заболевания. В остальных случаях наблюдалась асимптоматическая бактериурия, не требовавшая применения антибиотиков .

Найбільш вивченим варіантом неантибактеріальної профілактики ІМП є імуноактивна профілактика, при якій антигени патогенних мікроорганізмів застосовуються перорально або місцево та стимулюють підвищення імунної відповіді в місцях інфікування, таких як сечовивідні шляхи. Ліофілізат бактеріального лізату 18 штамів E. Coli(Уро-Ваксом) активує неспецифічний імунітет слизових оболонок та специфічну імунну відповідь організму. Лікарська форма представлена ​​капсулами 6 мг для перорального застосування. За даними клінічних досліджень, проведених за принципами доказової медицини, відзначалося зменшення кількості рецидивів циститу від 35 до 65% внаслідок застосування Уро-Ваксома порівняно з плацебо, а також зменшення споживання антибіотиків. При проведенні метааналізу 11 сліпих контрольованих досліджень препарат продемонстрував достовірне зниження частоти РІМП. За п'ять років клінічного використання лікування цим препаратом отримали понад мільйон хворих. Застосування препарату Уро-Ваксом включено до рекомендацій Європейської асоціації урологів з 2011 р. для лікування та профілактики рецидивів ІНМП, незалежно від виду збудника (ступінь рекомендацій – В, рівень доказовості – 1А).

Є повідомлення про застосування в комплексному лікуванні хворих на РІМП з позитивним клінічним ефектом таких імуноактивних препаратів, як лонгідаза, галавіт.

Закономірний інтерес представляє застосування у лікуванні та профілактиці РІМП фітопрепаратів. Опублікований нещодавно аналіз проведених у країнах Східної Європи (включаючи Росію) та Центральної Азії досліджень ефективності комбінованого препарату Канефрон (у складі – трава золототисячника, корінь любистоку та листя розмарину) підтвердив, що завдяки його діуретичній, спазмолітичній, протизапальній, антиоксидантній, антиоксидативної, антиоксидативної, препарат має позитивне клінічне значення при РІМП. Необхідне подальше вивчення його дії під час добре спланованих, проспективних, рандомізованих клінічних досліджень.

Альтернативним методом профілактики РІМП є також застосування препаратів журавлини (діюча речовина – проантоціанідин А). Механізм дії полягає у придушенні синтезу фімбрій, при тривалому впливі його на E. Coli її адгезивна здатність знижується. Щоденне споживання продуктів журавлини, що містять не менше 36 мг проантоціанідину А, може бути рекомендовано для профілактики РІМП.

Застосування пробіотиків з метою профілактики РІМП є популярною темою, що давно обговорюється. Суспензії непатогенних штамів Lactobacillus, Bifidobacteria або Saccharomyces вводять у піхву для колонізації епітелію, запобігання адгезії та витіснення патогенних мікроорганізмів. Піхва у хворих на РІМП меншою мірою містить H2O2-продукуючі лактобактерії і частіше колонізовано E. Coli. У недавньому дослідженні, проведеному в Сіетлі, 48 жінок з ІМП в анамнезі отримували інтравагінально Lactobacillus crispatus (Lactin-V) протягом 10 тижнів. Це лікування значно знизило частоту рецидивів ІМП порівняно з контрольною групою, яка отримувала плацебо (p<0, 01) . В другом рандомизированном исследовании эффективность H2O2-продуцирующих лактобактерий оказалась ниже, чем эффективность антимикробной профилактики триметоприм-сульфаметаксозолом . Необходимо проведение дальнейших, более крупных рандомизированных исследований. В руководстве Европейской ассоциации урологов отмечено, что регулярное интравагинальное применение пробиотиков, содержащих лактобактерии, может быть рекомендовано для профилактики РИМП (степень рекомендаций – С) .

Інший підхід щодо РІМП без застосування антибіотиків полягає у застосуванні низьковірулентних штамів мікроорганізмів для колонізації МВП та придушення їх інфікування патогенними штамами, що показано в деяких клінічних дослідженнях.

Хороші перспективи для застосування як антимікробна терапія при РІМП мають препарати бактеріофагів. Ці лікувально-профілактичні засоби містять поліклональні фаги широкого спектру дії, активність яких поширюється, зокрема, і щодо бактерій, стійких до антибіотиків. Основними перевагами бактеріофагів є: висока чутливість умовно-патогенної мікрофлори до бактеріофагів, поєднання з усіма видами традиційної антибіотикотерапії, відсутність протипоказань.

Альтернативне лікування жінок у постклімактеричному періоді включає місцеву естроген-замісну терапію. Місцеве застосування естріолу може призвести до суттєвого зниження частоти виникнення ІМП та підвищення рівня лактобактерій у піхві, що сприяє покращенню піхвового біоценозу.

У пацієнток з частими посткоїтальними циститами, наявністю виражених уретро-гіменальних спайок, гіпермобільності або піхвової ектопії дистального відділу уретри патогенетичне лікування, крім посткоїтальної антимікробної профілактики (особливо у випадках її невисокої ефективності), може включати проведення оперативної операції. розтин уретро-гіменальних спайок поза загостренням хронічного запального процесу.

Висновок

На закінчення слід зазначити, що в еру зростаючої резистентності мікроорганізмів до антимікробних препаратів необхідне їхнє обережне та зважене застосування з урахуванням можливих факторів ризику розвитку резистентності. Клінічні рекомендації повинні сприяти більш адекватному призначенню антибіотиків у хворих на ІМП. Перевагу слід віддавати антибіотикам із меншим потенційним ризиком збільшення рівня резистентності. Фторхінолони та інші антибіотики широкого спектра дії повинні бути резервовані для терапії другої лінії. Необхідно мінімізувати профілактичне застосування антибіотиків при РІМП, намагатися усунути наявні у хворих фактори ризику розвитку рецидивів та продовжити пошук альтернативних методів лікування та профілактики ІМП.

Література

1. Khunda A, Elneil S. Recurrent Urinary Tract Infections Associated with Gynecological Disorders. Curr Bladder Dysfunct Rep., 2012, 7 (2): 131-140.
2. Hooton. Recurrent urinary tract infection в women. Int JAntimicrob Agents, 2001, 17 (4): 259-68.
3. Mabeck CE. Зміна uncomplicated urinary tract infection in no-pregnant women. Postgrad Med J., 1972, 48 (556): 69-75.
4. Ikaheimo R та ін. Recurrence of urinary tract infection in primary care setting: analysis of 1-year follow-up of 179 women. Clin Infect Dis., 1996, 22 (1): 91-9.
5. Haylen BT та ін. Recurrent urinary tract infections в women with symptoms pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct., 2009, 20 (7): 837-42.
6. Hooton TM, Stapleton AE, Roberts PL та ін. Перінеальна анатомія і urine-voiding characteristics of young women with and with recurrent urinary tract infections. Clin Infect Dis., 1999, 29: 1600-160.
7. Hernandez-Rey AE, Vitenson J, McGovern PG. Застосований ектопічний hydroureter представляє собою як hydrosalpinx, з chronic pelvic pain and recurrent urinary infections. Fertil Steril., 2007, 88 (6): 1677.
8. Zimmer M та ін. Pregnancy in a woman with treated bladder extrophy, split pelvis і hypoplasia ischial bones. Case report. Neuro Endocrinol Lett., 2008, 29 (3): 292-4.
9. Szucs K, O'Neil KM, Faden H. Urinary findings в asymptomatic subjects with spina bifida treated with intermittent catheterization. Pediatr Infect Dis J., 2001, 20 (6): 638-9.
10. Gupta K, Stamm WE. Pathogenesis and management of recurrent urinary tract infections у women. World J Urol., 1999, 17(6): 415-20.
11. Stamey TA, Timothy MM. Studies of introital colonization in women with recurrent urinary infections. ІІІ. Vaginal glycogen концентрації. J Urol., 1975, 114 (2): 268-70.
12. Stamey TA та ін. Іммунологічне основа реcurrent bacteriuria: роль cervicovaginal antibody в enterobacterial colonization introital mucosa. Medicine (Baltimore), 1978, 57 (1): 47-56.
13. Raz R та ін. Recurrent urinary tract infections в postmenopausal women. Clin Infect Dis., 2000, 30(1): 152-6.
14. Scholes D та ін. Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis., 2000, 182 (4): 1177-82.
15. Foxman B. Recurring urinary tract infection: incidence and risk factors. Am J Public Health, 1990, 80 (3): 331-3.
16. Stamm WE, McKevitt M, Roberts PL та ін. Natural history of recurrent urinary tract infections у women. Rev Infect Dis, 1991, 13(1): 77-84.
17. Foxman B, Gillespie B, Koopman J та ін. Risk factors for second urinary tract infection among college women. Am J Epidemiol, 2000, 151 (12): 1194-205.
18. Scholes D, Hooton, Roberts PL et al. Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis, 2000, 182 (4): 1177-82.
19. Hooton, Scholes D, Hughes JP et al. A prospective study risk factors for symptomatic urinary tract infection в young women. N Engl J Med, 1996, 335 (7): 468-74.
20. Fihn SD, Latham RH, Roberts P et al. Association між diaphragm use and urinary tract infection. JAMA, 1985, 254 (2): 240-5.
21. Scholes D, Hawn TR, Roberts PL та ін. Родина історія і ризик реcurrent cystitis і pyelonephritis в women. J Urol, 2010, 184(2): 564-9.
22. Ikaheimo R, Siitonen A, Heiskanen T et al. Recurrence of urinary tract infection in primary care setting: analysis of 1-year follow-up of 179 women. Clin Infect Dis, 1996, 22 (1): 91-9.
23. McGroarty JA, Tomeczek L, Pond DG та ін. Hydrogen peroxide production by Lactobacillus species: correlation with susceptibility to spermicidal compound nonoxynol-9. J Infect Dis, 1992, 165 (6): 1142-4.
24. Klebanoff SJ. Ефекти spermicidal agent nonoxynol-9 на vaginal microbial flora. J Infect Dis, 1992, 165(1): 19-25.
25. Sheinfeld J, Schaeffer AJ, Cordon-Cardo C et al. Association of Lewis blood-group phenotype with recurrent urinary tract infections in women. N Engl J Med, 1989, 320 (12): 773-7.
26. Hawn TR, Scholes D, Li SS та ін. Досить-якої receptor polymorphisms і susceptibility до urinary tract infections в adult women. PLoS One, 2009, 4 (6): e5990.
27. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Surveillance study в Європі та Brazília на клінічних аспектах і антимікробільної респірації епідеміології в жінок з системою (ARESC): спричинення empiric therapy. Eur Urol., 2008, Nov, 54 (5): 1164-75.
28. Kahlmeter G, Poulsen HO. Antimicrobial susceptibility of Escherichia coli від комунікацій-придбаних первинних tract infections в Європі: ECO$SENS study revisited. Int J Antimicrob Agents, 2012, 39 (1): 45-51.
29. Johnson L, Sabel A, Burman WJ та ін. Утилізація fluoroquinolone resistance in outpatient urinary Escherichia coli isolates. Am J Med, 2008, 121(10): 876-84.
30. Grover ML, Bracamonte JD, Kanodia AK та ін. Досліджувати пристосування до лабораторних guidelines для diagnosis and management uncomplicated urinary tract infection. Mayo Clin Proc, 2007, 82 (2): 181-5.
31. Shepherd AK, Paul S. Pottinger PS. Management of Urinary Tract Infections в Era of Increasing Antimicrobial Resistance. Med Clin N Am, 2013, 97: 737-757.
32. Tenover FC. Mechanisms of antimicrobial resistance in bacteria. Am J Med, 2006, 119 (6 Suppl 1): S3-10.
33. Gupta N, Limbago BM, Patel JB та ін. Карбапенем-резистант Enterobacteriaceae: epidemiology and prevention. Clin Infect Dis, 2011, 53 (1): 60-7.
34. Naas T, Nordmann P, Vedel G et al. Plasmid-mediated carbapenemhydrolyzing - lactamase KPC в Klebsiella pneumoniae isolate від Франції. Antimicrobial Agents Chemother, 2005, 49 (10): 4423-4.
35. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae містить новий Delhi metallo-betalactamase в двох пацієнтів-Rhode Island, March 2012. Available at: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6124a3.htm. Accessed December 27, 2012.
36. Nordmann P, Poirel L, Walsh TR та ін. Знімаючи NDM карбапенемаси. Trends Microbiol, 2011, 19 (12): 588-95.
37. Miller LG, Tang AW. Позитивне uncomplicated urinary tract infections в an era of increasing antimicrobial resistance. Mayo Clin Proc, 2004, 79 (8): 1048-53.
38. Deville WL, Yzermans JC, Van Duijn NP et al. urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. BMC Urol, 2004, 4: 4.
39. Little P, Turner S, Rumsby K et al. Зображення становлення хитромудрого пріоритетного впливу інфекцій в першу чергу: виразність і особливість вишуканих відбитків і клінічних скорочень в women. Br J Gen Pract, 2010, 60 (576): 495-500.
40. Кунін CM, White LV, Hua TH. Відповідь про важливість “low-count” bacteriuria in young women with acute urinary symptoms. Ann Intern Med, 1993, 119(6): 454-60.
41. Little P, Moore MV, Turner S, та ін. Ефективність п'яти різних прикладів у управлінні пріоритетним tract infection: randomised controlled trial. BMJ, 2010, 340: c199.
42. Vellinga A, Murphy AW, Hanahoe B et al. Многорівневий аналіз триметоprimа і ciprofloxacin prescribing and resistance of uropathogenic Escherichia coli в загальній практикі. J Antimicrob Chemother, 2010, 65 (7): 1514-20.
43. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM та ін. Антибіотична реакція в Ехеріхія колі є важливими ізоляторами: фінальні результати від Північної Америці Урінарі Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Antimicrob Agents, 2006, 27 (6): 468-75.
44. Vellinga A, Tansey S, Hanahoe B et al. Trimethoprim і ciprofloxacin реагування і перенесення в основний tract infection associated with Escherichia coli: a multilevel model. J Antimicrob Chemother, 2012, 67 (10): 2523-30.
45. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections 2013 www.uroweb.org
46. ​​Антимікробна терапія та профілактика інфекцій нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів. Російські національні рекомендації, М., 2014.
47. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE. Infectious Diseases Society of AmericaDiagnosis. Prevention, і Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis., 2010, Бер 1, 50 (5): 625-63.
48. Iravani A, Klimberg I, Briefer C et al. На тріалізуючому порівнянні низький, короткий цикл ciprofloxacin і стандарт 7 днів терапія з co-trimoxazole або nitrofurantoin в ході uncomplicated urinary tract infection. J Antimicrob Chemother, 1999, 43 (Suppl A): 67-75.
49. Gupta K, Hooton, Roberts PL, et al. Шорст-курси nitrofurantoin для догляду за acute uncomplicated cystitis in women. Arch Intern Med, 2007, 167 (20): 2207-12.
50. Penn RG, Griffin JP. Adverse reactions до nitrofurantoin в Великобританії, Швеції, та Holland. Br Med J (Clin Res Ed), 1982, 284 (6327): 1440-2.
51. AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé). Restriction d'utilisation de la nitrofurantoine en raison d'un risque de survenue d'effets indésirables graves hépatiques et pulmonaires - Lettre aux professionnels (12/03/2012).
52. Палагін І.С., Сухорукова М.В., Дехніч А.В., Ейдельштейн М.В., Шевельов О.М., Гриньов А.В., Перепанова Т.С., Козлов Р.С., дослідницька група "ДАРМІС". Сучасний стан антибіотикорезистентності збудників позалікарняних інфекцій сечових шляхів у Росії: результати дослідження «ДАРМІС» (2010–2011).
53. McIsaac WJ, Moineddin R, Meaney C, Mazzulli T. Antibiotic-resistant Escherichia coli у women with acute cystitis in Canada. Can J Infect Dis Med Microbiol., 2013, Fall, 24 (3): 143-9.
54. Deck D, Winston L. Beta-Lactam та інші wallwall and membrane-active antibiotics. In: Basic & Clinical pharmacology. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2012 року.
55. Michalopoulos AS, Livaditis IG, Gougoutas V. Revival of fosfomycin. Int J Infect Dis, 2011, 15 (11): e732-9.
56. Naber KG. Fosfomycin trometamol у дослідженні uncomplicated нижній орієнтації tract infections в adult women–an overview. Infection, 1992, 20 (Suppl 4): S310-2.
57. Falagas ME, Kastoris AC, Kapaskelis AM та ін. Фосфомігін для лікування multidrug-resistant, включно з розширеним спектром beta-lactamase producing, Enterobacteriaceae infektions: a systematic review. Lancet Infect Dis, 2010, 10(1): 43-50.
58. Minassian MA, Lewis DA, Chattopadhyay D et al. Свідоцтво між одним-двома fosfomycin trometamol (Monuril) і 5-денним курсом триметофрім в дослідженні uncomplicated велике основне tract infection in women. Int J Antimicrob Agents, 1998, 10 (1): 39-47.
59. Stein GE. Складається з одного-двох fosfomycin і 7-денного курсу nitrofurantoin в жінок пацієнтів з uncomplicated urinary tract infection. Clin Ther, 1999, 21 (11): 1864-72.
60. Van der Linden PD, Sturkenboom MC, Herings RM та ін. Fluoroquinolones and risk of Achilles tendon disorders: case-control study. BMJ, 2002, 324 (7349): 1306-7.
61. Johnson L, Sabel A, Burman WJ та ін. Утилізація fluoroquinolone resistance in outpatient urinary Escherichia coli isolates. Am J Med, 2008, 121(10): 876-84.
62. Stuck A та ін. Визначення Quinolone проти Trimethoprim-Sulfamethoxazole Use for Outpatient Urinary Tract Infection. Antimicrob Agents Chemother., 2012, Березень, 56 (3): 1359-1363.
63. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoxime vs ciprofloxacin для шорсткого заходу ходу від acute uncomplicated cystitis: randomized trial. JAMA, 2012, 307 (6): 583-9.
64. Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z та ін. Cefpodoxime-proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole для шорт-терму терапія з uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrobial Agents Chemother, 2003, 47 (3): 897-900.
65. Garcia Garcia Мі, Munoz Bellido JL, Garcia Rodriguez JA. Spanish Cooperative Group for Study of Anitimicrobial susceptibiltiy з Community Uropathogens. In vitro susceptibility community-acquired urinary tract pathogens до загального використання антимікробних agents in Spain: a comparative multicenter study (2002–2004).
66. Dickinson B, Altman R, Nielsen N та ін. Drug interactions між oral contraceptives and antibiotics. Obstet Gynecol, 2001, 98 (5 Pt 1): 853-60.
67. Damiano R та ін. Prevention of recurrent urinary tract infections intravesical administration of hyaluronic acid and chondroitin sulphate: a placebo-controlled randomised trial. Eur Urol., 2011, Apr, 59 (4): 645-51.
68. Torella M та ін. Intravesical therapy in recurrent cystitis: a multi-center experience. J Infect Chemother, 2013, Oct, 19 (5): 920-5.
69. Bleidorn J et al. Симптоматичне лікування (ібупрофен) або антибіотики (ciprofloxacin) для uncomplicated urinary tract infection? - Результати randomized controlled pilot trial. BMC Med., 2010, 8:30.
70. Naber KG та ін. Імуноактивна prophylaxis з реcurrent urinary tract infections: a meta-analysis. International Journal of Antimicrobial Agents, 2009, 33: 111-119.
71. Пушкарь Д.Ю., Зайцев А.В., Мацаєв А.Б. Ефективність лонгідази для ін'єкцій 3000 МО у комплексному лікуванні хронічного циститу у жінок. XII Російський національний конгрес «Людина та ліки». Тези доповідей. С. 664.
72. Усовецький І.А. Застосування нового вітчизняного імуномодулятора головує у лікуванні урогенітальних інфекцій. Consilium Medicum, 2004, 3: 25-27.
73. Naber K. Ефективність і сприяння фітотерапійного методу Canephron® N в боротьбі з урагенічним і gestational disease: оцінка клінічної практики в Європі та Центральній Азії. Research and Reports in Urology, 2013, 5: 39-46.
74. Vasileiou I et al. Сучасний клінічний статус на сприятливих ефектах грандіозної consumption до urinary tract infections. Nutr Res., 2013, 33 (8): 595-607.
75. Falagas ME, Betsi GI, Tokas T et al. Probiotics for prevention of recurrent urinary tract infections in women: досліджується з evidence from microbiological and clinical studies. Drugs, 2006, 66 (9): 1253-61.
76. Karlsson M, Scherbak N, Khalaf H et al. Дослідження були виконані з probiotic Lactobacillus rhamnosus GR-1 можливим NF-KB активністю в Escherichia colistimulated urinary bladder cells. FEMS Immunol Med Microbiol, 2012, 66 (2): 147-56.
77. Stapleton AE, Au-Yeung M, Hooton et al. Randomized, placebo-controlled phase 2 trial of Lactobacillus crispatus probiotic given intravaginally for prevention of recurrent urinary tract infection. Clin Infect Dis, 2011, 52 (10): 1212-7.
78. Beerepoot MA, Ter Riet G, Nys S et al. Lactobacilli vs antibiotics до prevent urinary tract infections: randomized, double-blind, noninferiority trial в postmenopausal women. Arch Intern Med, 2012, 172 (9): 704-12.
79. Sundén F, Håkansson L, Ljunggren E, Wullt B. 83972 b. J Urol., 2010, Jul, 184 (1): 179-85.
80. Sillankorva S et al. Ефективність broad host range lytic bacteriophage до E. coli поєднана з urothelium. Curr Microbiol., 2011, Apr, 62 (4): 1128-32.
81. Захарова Ю.А. та співавт. Лікувально-профілактичні препарати бактеріофагів у теарпії вагітних із пієлонефритом: досвід практичного використання, віддалені результати. Медична рада, 2013, 8: 58-62.
82. Perrotta C, Aznar M, Mejia R et al. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection в postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev, 2008, 2: CD005131.
83. Ronzoni G et al. Перенесення urethral meatus в ході реcurrent і postcoital cystitis in women with hypospadias. BJU Int., 2001, 87 (9): 894-6.
84. Gvozdev M, Loran O, Gumin L, D'iakov V. Перенесення дистантної urethra в суворо доцільність реcurrent lower urinary tract infection in women. Urologiia, 2000, 3: 24-7.

Рецидивні інфекції піхви у жінок. Використання стандартів у нестандартних ситуаціях

Рецидивні інфекції піхви. Використання стандартів у нестандартних ситуаціях

Байрамова Г.Р.

У патогенезі інфекцій піхви відіграє роль не тільки і не стільки інфекційний фактор, як процеси, що підвищують сприйнятливість організму до інфекції.

Цервіцити та вульвовагініти (ВВ) - найбільш поширена причина звернення пацієнта на амбулаторний прийом

До опортуністичних інфекцій відносять:

* бактеріальний вагіноз (БВ);

* Вульвовагінальний кандидоз (ВВК);

* аеробний вагініт (АВ);

* Вагініт, обумовлений стороннім тілом;

* атрофічний вагініт (може зустрічатися і у молодих жінок на фоні гормональних порушень);

* Цитолітичний вагіноз (може імітувати картину ВВК).

Часті рецидиви цих захворювань знижують якість життя пацієнтки та призводять до порушення репродуктивної функції.

Вульва, піхва та шийка матки - це єдина анатомо-функціональна система зі складними взаємодіями всередині мікробного пейзажу з переважанням вірулентності того чи іншого мікроорганізму, тому має розглядатися в комплексі.

Збудники цервіцитів та ВВ

1. Збудники ІПСШ.

2. Аеробні та анаеробні умовні патогени (25-60%).

3. M.hominis та U.urealiticum (можуть бути асоційовані з БВ).

4. Вірусної етіології (ВПЛ-асоційований, генітальний герпес).

Наслідки тривалого персистуючого запального процесу

* Ко-фактор канцерогенезу.

* Безпліддя.

* Позаматкова вагітність.

* Хронічні тазові болі.

* Спайковий процес.

* Невиношування вагітності.

* Аномалії родової діяльності.

* Післяпологовий ендометрит.

* Поліпи ц/к та ендометрію та ін.

* ризику зараження ВІЛ.

У 2/3 жінок цервіцит протікає безсимптомно або стерто, що призводить до затяжного рецидивуючого процесу.

Поширеність ВЗОМТ (дані CDC )

* У 2,5 млн жінок 18-44 років діагностовано ВЗОМТ протягом життя.

* У жінок з першим сексуальним дебютом віком до 12 років, частота ВЗОМТ у 8 разів вище, ніж у жінок з сексуальним дебютом у 18 років і старше.

* У гомосексуальних/бісексуальних жінок частота в 2 рази вища, у пацієнток з ІПСШ в анамнезі - у 4 рази вища.

Клінічна картина цервіцитів та ВР

Гострий процес

* Рясні виділення зі статевих шляхів: від сірого до жовтого кольору, слизово-гнійного характеру, свербіж.

* Кров'янисті виділення зі статевих шляхів при статевому контакті, викликане крихкістю судин внаслідок запалення.

* При огляді гіперемія, набряк слизової оболонки піхви та шийки матки.

* Виразки.

Сьогодні в переважній більшості випадків доводиться стикатися з мікст-інфекцією, причому у 25-48% випадків вона протікає безсимптомно. Тому, крім клінічної оцінки, важлива і лабораторна діагностика.

Важливо пам'ятати, що негативні зразки щодо інтраепітеліальної неоплазії та злоякісності за результатами рідинної цитології (NILM згідно з класифікацією Бетесда) можуть містити клітинні зміни доброякісного походження. Вони відображають зміни на екзо- та ендоцервіксі (запалення, зміна рН, порушення мікрофлори та гормонального фону тощо).

У ряді випадків реактивні зміни при запаленні можуть симулювати картину ASCUS (атипові клітини плоского епітелію неясного значення) або CIN I. Тому при виявленні ASCUS доцільним є проведення протизапальної терапії з повторним взяттям цитологічного мазка.

Хронічний процес

* Виділення зі статевих шляхів незначні, дизурія у ряді випадків.

* При огляді гіперемії немає, відзначається гіпертрофія шийки матки (за рахунок множинних закритих залоз) та нерівний рельєф слизової оболонки. Дистрофічні зміни епітелію шийки матки.

* Зменшення вмісту глікогену. Формування ретенційних кіст із щільною фіброзною капсулою.

Кольпоскопія та цервіцит

Ацето-білий епітелій (АБЕ)

* Не у всіх випадках АБЕ слід відносити до патології.

* АБЕ може бути проявом незрілої метаплазії (зона нормальної трансформації), регенерації та репарації, уродженої ЗТ, запалення, хронічного цервіциту. Але важливо розуміти, що зона незрілої метаплазії (яка частіше зустрічається у молодих дівчат) є вхідними воротами для ВПЛ-інфекції, через які вірус легко досягає базального шару клітин.

* Також на фоні запалення можливі зміни судин, які помилково можуть бути прийняті за атипові.

Діагностика ВР та цервіцитів

Повинна бути комплексною та своєчасною.

* Огляд, збір та оцінка анамнезу.

* ПЛР-діагностика (виключення патогенів, оцінка біоценозу піхви).

* Цитологічний метод (Pap-test, метод рідинної цитології), використання ІЦХ. Окремими щітками матеріал має бути забраний з ендо- та екзоцервіксу.

* Дослідження на ВПЛ (ПЛР-РВ, Digen-test, FISH-метод (визначення ДНК-вірусу) тощо). Тести мають бути валідовані! Бажано кількісне визначення вірусу.

* Мікробіологічні методи: мікроскопія мазка за Грамом, мас-спектрометрія з визначенням видової ідентифікації мікроорганізмів.

* Розширена кольпоскопія. Суб'єктивний метод. Основний упор на пробу з оцтом, що дозволяє насамперед оцінити стан епітелію, виявити найбільш змінені ділянки для прицільної біопсії.

Помилки діагностики

1. На тлі запалення кольпоскопічно можуть виявлятися судини, помилково прийняті за атипові (звивисті, у вигляді шпильок і ком). Тому важливо провести протимікробну терапію з урахуванням збудника, зняти запалення та провести повторну розширену кольпоскопію з оцінкою стану шийки та судин. Важливо брати до уваги розмір судин та відстань між ними: при дрібних судинах з приблизно однаковою відстанню між ними, швидше за все йдеться про запальні зміни.

2. При цервіцитах можуть спостерігатись реактивні зміни клітин плоского епітелію, які можуть бути помилково прийняті за ASCUS або CIN1.

Відзначаються клітини із збільшенням ядерно-цитоплазматичного співвідношення, що може бути розцінено як ознаку дискаріозу (атипії). Однак дані зміни плоских клітин можуть розвиватися внаслідок реакції на запалення.

3. Гострий цервіцит із розсіяними субепітеліальними крововиливами та пунктацією може бути помилково прийнятий за інвазивний рак. Справжня ерозія може бути і в одному і в іншому випадку. Тому потрібне проведення протизапальної терапії з подальшою повторною оцінкою епітелію шийки матки.

Терапія ВР та цервіцитів

Основна мета - ерадикація збудника або збудників, асоційованих з явищами вульвовагініту та/або цервіциту.

* Антибактеріальне, антимікотичне, противірусне лікування з урахуванням даних обстеження.

* Поєднання локальних та системних форм препаратів.

* Імунотерапія з урахуванням даних обстеження (за показаннями). Оппортуністичні інфекції не призводять до порушення гуморального імунітету, тому системна імунотерапія не призначається. Страждає лише локальний імунітет.

Бактеріальний вагіноз

Збудники БВ численні та різноманітні, у 90% пацієнтів з БВ виявляються біоплівки (асоціації мікроорганізмів, що взаємодіють між собою), до складу яких входить G. Vaginalis (від 60 до 90% маси біоплівки) та варіації інших мікроорганізмів.

Біоплівки можуть розглядатись як фактор ризику формування резистентності до антибактеріальної терапії.

Якщо донедавна вважалося, що БВ - це незапальний процес, сьогодні показано, що наявність БВ асоційовано з вираженим цитокиновиновым відповіддю (викидом IL-6 і 8, ФНП), але це свідчить про залучення локального імунітету.

У 50% випадків має місце безсимптомний перебіг. Пацієнтки висувають скарги на виділення з вираженим «рибним» запахом. При огляді мізерні білі гомогенні виділення, що покривають піхву та її переддень. Вагініт відсутній.

Діагностика:рН вагінального середовища (понад 4,5), ключові клітини при мікроскопії виділень, позитивний амінний тест, критерії Ньюджента, Амселя.

БВ та захворювання шийки матки. Дані різних досліджень

* Частота розвитку CIN у 2 рази вища у БВ-позитивних жінок, ніж у БВ-негативних.

* У жінок з БВ частіше виявляють LSIL та HSIL при цитологічному дослідженні.

* При виявленні цитологічних ознак LSIL у жінок з дисбіозом піхви, необхідно проводити диференціальну діагностику із застосуванням ВПЛ-тесту, що дозволяє уникнути хибнопозитивного діагнозу LSIL.

Лікування БВ

У США віддається перевага системної монотерапії: метронідазол або кліндаміцин.

В Росії та Європі призначається як місцева, так і системна терапія, як антибактеріальні засоби, так і антисептики, але перевага надається місцевій терапії.

* Метронідазол 500 мг внутрішньо 2 рази на день, 7 днів.

* Метронідазол гель 0,75%, один повний аплікатор (5 г) інтравагінально, один раз на день, 5 днів.

* Кліндаміцин крем 2% один повний аплікатор (5 г) інтравагінально перед сном, 7 днів. Рівень доказовості А!

Альтернативні схеми

* Тінідазол 2 г внутрішньо 1 раз на день, 3 дні.

* Тінідазол 1 г внутрішньо 1 раз на день, 5 днів.

* Кліндаміцин 300 мг внутрішньо 2 рази на день, 7 днів.

* Кліндаміцин супозиторії 100 мг інтравагінально один раз перед сном, 3 дні. Не поступається ефективності 7-денному курсу.

Кліндаміцин

* Відомо, що в більшості випадків БВ (особливо рецидивуючий) асоційований з Atopobium Vaginae, тому призначення кліндаміцину є пріоритетним, тому цей мікроорганізм стійкий до метронідазолу і його використання не виправдане.

* Терапія протягом 3-х днів не поступається ефективності 7-денному курсу.

* Препарат має високу комплаентність.

Загальні зауваження щодо фармакотерапії

* Необхідно уникати прийому алкоголю протягом 24 годин після прийому метронідазолу та 72 годин після прийому тинідазолу через ризик антабусних реакцій.

* При непереносимості перорального метронідазолу, його інтравагінальне застосування також протипоказане.

* Кліндаміцин і метронідазол мають порівнянну ефективність, однак, за результатами більшості досліджень, кліндаміцин продемонстрував менше побічних ефектів.

* Інтравагінальне застосування кліндаміцину може послабити протективну здатність латексу та вагінальних контрацептивних діафрагм.

* Скринінг та лікування БВ з використанням кліндаміцину (вагінального крему) знижують частоту передчасного відшарування плаценти та народження плода з низькою масою тіла (з 22,3 та 20% до 9,7 та 8,4% (р-0,001) відповідно).

* Застосування кліндаміцину до 22 тижнів гестації знижує ризик передчасного відшарування плаценти, пізнього викидня і низької маси при народженні.

Лікування статевих партнерів жінок з БВ (результати дослідження низки авторів, опубліковані вPLOSу 2108 році)

* Лікування постійних статевих партнерів жінок з БВ високоефективне у зв'язку з частими рецидивами БВ у жінок.

* Застосування комбінованого лікування партнера жінки з БВ оральним та топічним препаратом кліндаміцину, дозволяє підвищити ефективність лікування та знизити частоту рецидивів БВ у жінок шляхом зниження кількості БВ-асоційованих мікроорганізмів у обох статевих партнерів.

Вульвовагінальний кандидоз (ВЛК)

Було показано, що більше половини пацієнток з рецидивним ВЛК мали верифікований хронічний цервіцит та підвищений ризик неопластичних процесів. Це ще раз доводить, що запалення є значним ко-фактором канцерогенезу.

Терапія неускладненого (гострого) ВЛК

Місцеві чи системні антимікотики.

Топічні агенти: клотримазол, міконазол, натаміцин, ізоконазол та ін.

Системно: флуконазол 150 мг одноразово (ітраконазол 200 мг 2 р/добу - 1 день).

Ефективність 80-90%, рівень доказів А.

Лікування важкого ВЛК

Більшість угруповань (ВООЗ, IUSTI, CDC, вітчизняні протоколи) рекомендують прийом 2 таблеток флуконазолу по 150 мг з інтервалом о 72 годині. Призначення другої дози ефективно усуває симптоми, але не впливає на частоту рецидивів.

Терапія ускладненого рецидивуючого ВЛК

* Купірування рецидиву ВЛК, мікологічна ерадикація: флуконазол у дозі 150 мг на 1-4-7 дні терапії або топічні (місцеві) препарати 14 днів і більше (BII).

* Підтримуюча супресивна терапія: флуконазол 150 мг 1 раз на тиждень протягом 6 місяців (AI).

Необхідний повторний цитологічний паркан після лікування запального захворювання, щоб уникнути помилковопозитивного діагнозу ASCUS і СIN1.

Роль вагінальної мікрофлори у розвитку передраку шийки матки

* На сьогодні чітко показано, що ВПЛ-інфекція високоонкогенного типу є значним, але недостатнім фактором для розвитку раку шийки матки. Важливе значення має склад мікрофлори піхви, вроджена імунна відповідь, сприйнятливість до інфекцій.

* Більш важкі ураження шийки матки частіше протікають і натомість дисбіозу піхви. Було виявлено, що у ВПЛ-позитивних жінок більш виражена різноманітність патогенної та умовно-патогенної мікрофлори піхви порівняно з ВПЛ-негативними жінками.

* Персистенція ВПЛ-інфекції у 43% асоційовано з БВ. Передбачається, що БВ є фактором ризику персистенції ВПЛ-інфекції, а A. vaginae – мікробним маркером вірусної персистенції. Тому, якщо йдеться про персистенцію A. vaginae, перевага в лікуванні надається кліндаміцину, оскільки метронідазол є неефективним щодо даного мікроорганізму.

Запитання

Пацієнтці 45 років. В анамнезі ВПЛ 16 та 18 типів, конізація шийки матки 10 років тому. Спостерігається регулярно за стандартом. Є кондиломи піхви та часті рецидиви БВ (частіше до і після менструації). Рекомендації щодо подальшого лікування?

Наявність позитивного ВПЛ не є показанням до проведення конізації. Найімовірніше, мали місце зміни, пов'язані з ВПЛ. Важливо визначити, з яким збудником пов'язані рецидиви БВ. Якщо це a. vaginae, а лікування проводилося метронідазолом, рецидиви закономірні, бо a. vaginae не чутлива до метронідазолу, але чутлива до кліндаміцину, тому рекомендується його застосування. Можливе призначення протирецидивної терапії кліндаміцином – протягом 3 днів напередодні менструації.

Вагітність 11 тижнів. Протягом усієї попередньої та справжньої вагітності турбують білі, свербіж, дискомфорт. Під час обстеження виявляється candidaalbicans, чутлива до всіх сучасних препаратів, проте ефект від терапії нетривалий. Які методики лікування у разі кращі?

До 12 тижнів може бути використаний тільки натаміцин або ністатинові свічки. Якщо спостерігаються рецидиви, курс може бути подовжений. Також можна рекомендувати антисептики.

Згідно з вітчизняними рекомендаціями та CDC, БВ не передається статевим шляхом і не потребує лікування. Проте стали з'являтися публікації, які демонструють протилежне. Тому, за наявності рецидивуючого БВ у жінки та єдиного статевого партнера, його лікування буде доцільним.

Ваша думка щодо необхідності та ефективності відновлення мікрофлори після лікування БВ та ВЛК?

Якщо йдеться про БВ, відновлення мікрофлори доцільно і ефективно. Можуть бути використані будь-які пробіотики. При кандидозі не відзначається зниження кількості лактобактерій, скоріше навпаки, тому немає необхідності застосування цієї групи препаратів.

Ваше ставлення до застосування імуномодуляторів при лікуванні ВПЛ та БВ?

При БВ не страждає гуморальний імунітет, тому імуномодулятори можуть бути призначені лише в ряді випадків при доведеній зміні місцевої цитокінової відповіді. Імуномодулятори можуть бути використані у ряді випадків у складі комплексної терапії ВПЛ-асоційованих захворювань, але важливо пам'ятати, що лікування ВПЛ-носійства не проводиться.

Ваше ставлення до застосування препаратів аскорбінової кислоти?

Їх доцільніше застосовувати для профілактики рецидивів, а чи не лікування гострих процесів.

Чи використовуєте Ви якісь препарати для лікування ВПЛ-інфекції?

Терапія ВПЛ-інфекції не проводиться. Лікуванню підлягають лише ВПЛ-асоційовані захворювання. Використовуються ексцизійні або аблятивні методи лікування, іноді у поєднанні з імуномодулюючою терапією.

Ваше ставлення до вагінального плазмоліфтингу як стимулятора місцевого імунітету при рецидивуючих інфекціях?

Ставлення до плазмоліфтингу є позитивним, але немає досвіду його застосування при рецидивуючих інфекціях. Також подібні рекомендації відсутні у всіх посібниках. Однак останнім часом почали з'являтися окремі публікації в літературі на цю тему.

Ваше ставлення до застосування бактеріофагів у лікуванні БВ?

Лікування БВ до та після 12 тижнів вагітності?

Згідно з рекомендаціями різних міжнародних співтовариств, а також даними власних досліджень, застосування крему кліндаміцину місцево майже в 3 рази знижує ризик передчасних пологів (в т.ч. у пацієнток із ПР в анамнезі) та є препаратом, що рекомендується. До 12 тижнів застосовуються антисептики.

Чи набирається мазок у незаймана?

Ваше ставлення до спринцювання розчином соди як до додаткового лікування БВ?

Негативний. Повинні використовуватись ефективні та безпечні засоби з доведеною ефективністю, до яких належить кліндаміцин (рівень доказовості AI). Він ефективний та має мінімальну кількість побічних ефектів.

Часто доводиться зіштовхуватися із ситуацією, коли мазок на флору 1-2 ступеня чистоти, а цитологічний мазок із картиною запалення. Як інтерпретувати такі результати та яка подальша тактика?

На жаль, у нашій країні робота цитологічної служби поставлена ​​погано і з такими ситуаціями доводиться часто стикатися. Не варто орієнтуватися лише на результати цитології, необхідно оцінювати у комплексі клінічну картину, цитологію, мазки на флору та додаткові методи діагностики.

Коли слід набирати повторний контрольний мазок після лікування БВ?

Згідно з рекомендаціями, якщо жінку нічого не турбує, контрольний мазок є обов'язковим. Але на практиці жінки повертаються для контролю, і він може бути проведений, але не раніше ніж через 5-7 днів після завершення лікування.