Інгаляційні глюкокортикоїди препарати. Фармакологічна група - Глюкокортикостероїди. Питання дозування та комбінації препаратів

Княжа Н.П., Чучалін А.Г.

В даний час бронхіальну астму(БА) розглядають як особливе хронічне запальне захворювання дихальних шляхів з прогресуючим перебігом цього запалення без спеціальної терапії. Є достатня кількість різних лікарських препаратів, які дозволяють ефективно боротися із цим запаленням. Основою терапії для тривалого контролю запального процесу є ІГКС, які слід застосовувати при персистирующей бронхіальної астми будь-якого ступеня тяжкості.

Історія питання

Одним із найбільш значущих досягнень медицини ХХ століття стало впровадження в клінічну практику глюкокортикостероїдних препаратів (ГКС). Широке застосування ця група препаратів набула і в пульмонології.

ГКС були синтезовані наприкінці 40-х років минулого століття і спочатку існували виключно у вигляді системних препаратів (пероральні та ін'єкційні форми). Практично відразу почалося їх застосування при лікуванні важких форм бронхіальної астми, проте, незважаючи на позитивну відповідь на терапію, їх використання обмежувалося вираженими системними побічними ефектами: розвитком стероїдного васкуліту, системного остеопорозу, стероїд-індукованого цукрового діабету, синдрому Іценко .д. Тому лікарі та пацієнти вважали призначення кортикостероїдів крайнім заходом, "терапією відчаю". Спроби інгаляційного застосування системних кортикостероїдів не увінчалися успіхом, оскільки незалежно від способу введення цих препаратів зберігалися їх системні ускладнення, а терапевтичний ефект був мінімальним. Таким чином, неможливо навіть розглядати використання системних глюкокортикостероїдів через небулайзер.

І хоча практично відразу після створення системних кортикостероїдів постало питання про розробку топічних форм, але на вирішення цієї проблеми знадобилося майже 30 років. Перша публікація про успішне застосування топічних стероїдів датована 1971 роком і стосувалася застосування беклометазону дипропіонату при алергічному риніті, а в 1972 цей препарат був успішно застосований для лікування бронхіальної астми.

В даний час ІГКС розглядаються як засоби першої лінії в терапії бронхіальної астми. Чим вище тяжкість перебігу бронхіальної астми, тим більші дози інгаляційних стероїдів слід застосовувати. За даними ряду досліджень, у пацієнтів, які почали лікування ІГКС не пізніше двох років від початку захворювання, відзначені суттєві переваги в поліпшенні контролю над симптомами астми порівняно з групою, що розпочала лікування ІГКС після більш ніж 5 років від дебюту захворювання.

ІГКС є базисними, тобто основними препаратами в лікуванні всіх патогенетичних варіантів бронхіальної астми (БА) персистуючого перебігу, починаючи з легкого ступеня тяжкості.

Топічні форми практично безпечні та не викликають системних ускладнень навіть при тривалому застосуванні у високих дозах.

Несвоєчасна та неадекватна терапія ІГКС може призвести не тільки до неконтрольованого перебігу бронхіальної астми, але й до розвитку життєзагрозних станів, що вимагають призначення набагато більш серйозної системної стероїдної терапії. У свою чергу тривала системна стероїдна терапія навіть невеликими дозами може сформувати ятрогенні хвороби. Слід враховувати, що препарати для контролю захворювання (базисна терапія) слід застосовувати щодня та тривало. Тому основна вимога до них – вони мають бути не лише ефективними, а й передусім безпечними.

Протизапальний ефект ІГКС пов'язаний з їх інгібуючою дією на клітини запалення та їх медіатори, включаючи продукцію цитокінів, втручання в метаболізм арахідонової кислоти та синтез лейкотрієнів та простагландинів, зниження проникності мікросудин, запобігання прямій міграції та запобігання прямій міграції. ІГКС збільшують синтез протизапальних білків (ліпокортину-1), збільшують апоптоз та знижують кількість еозинофілів шляхом інгібування інтерлейкіну-5. Таким чином, ІГКС призводять до стабілізації клітинних мембран, зменшують проникність судин, покращують функцію рецепторів як шляхом синтезу нових, так і підвищуючи їх чутливість, стимулюють епітеліальні клітини.

ІГКС відрізняються від системних глюкокортикостероїдів своїми фармакологічними властивостями: ліпофільністю, швидкістю інактивації, коротким періодом напіввиведення із плазми крові. Важливо враховувати, що лікування ІГКС є місцевим (топічним), що забезпечує виражені протизапальні ефекти безпосередньо у бронхіальному дереві за мінімальних системних проявів. Кількість ІГКС, що доставляється в дихальні шляхи, залежатиме від номінальної дози препарату, типу інгалятора, наявності або відсутності палива, а також техніки інгаляції.

До ІГКС відносяться беклометазон дипропіонат (БДП), будесонід (БУД), флутиказону пропіонат (ФП), мометазону фуроат (МФ). Вони випускаються у вигляді дозованих аерозолів, сухої пудри, а також у вигляді розчинів для використання в небулайзерах (Пульмікорт).

Особливості будесоніду як інгаляційного глюкокортикостероїду

З усіх інгаляційних глюкокортикоїдів будесонід має найбільш сприятливий терапевтичний індекс, що пов'язано з його високою спорідненістю до глюкокортикоїдних рецепторів та прискореним метаболізмом після системної абсорбції у легенях та кишечнику. Відмінними рисами будесоніду серед інших препаратів цієї групи є: проміжна ліпофільність, тривала затримка в тканині завдяки кон'югації з жирними кислотами та висока активність щодо кортикостероїдного рецептора. Поєднання цих властивостей визначає виключно високу ефективність та безпеку будесоніду у ряді інших ІКС. Будесонід відрізняється дещо меншою ліпофільністю порівняно з іншими сучасними ІКС, такими як флутиказон та мометазон. Менша ліпофільність дозволяє будесоніду швидше та ефективніше проникати через шар слизу, що покриває слизову оболонку порівняно з більш ліпофільними препаратами. Ця дуже важлива особливість препарату багато в чому визначає його клінічну ефективність. Передбачається, що в основі більшої ефективності БУД у порівнянні з ФП при застосуванні у вигляді водних суспензій при алергічному риніті лежить менша ліпофільність БУД. Потрапляючи всередину клітини, будесонід утворює ефіри (кон'югати) з довголанцюговими жирними кислотами, такими як олеїнова та ряд інших. Ліпофільність таких кон'югатів дуже висока, завдяки чому БУД може тривалий час затримуватись у тканинах.

Будесонід є ІГКС, у якого доведено можливість одноразового застосування. Фактором, що сприяє ефективності застосування будесоніду один раз на добу, є ретенція будесоніду в дихальних шляхах шляхом формування внутрішньоклітинного депо завдяки оборотній естерифікації (утворенню ефірів жирних кислот). Будесонід здатний утворювати всередині клітин кон'югати (ефіри в 21 положенні) з довголанцюговими жирними кислотами (олеїнової, стеаринової, пальмітинової, пальмітолеїнової). Ці кон'югати відрізняються виключно високою ліпофільністю, яка значно перевищує таку в інших ІГКС. Було встановлено, що інтенсивність утворення ефірів БУД не однакова у різних тканинах. При внутрішньом'язовому введенні препарату щурам у м'язовій тканині естерифікується близько 10% препарату, а в легеневій – 30-40%. При цьому при інтратрахеальному віданні естерифікується не менше 70% БУД, а в плазмі його ефіри не визначаються. Таким чином, БУД має виражену селективність щодо тканини легень. При зниженні концентрації вільного будесоніду в клітині активуються внутрішньоклітинні ліпази, що вивільняється з ефірів будесонід знову зв'язується з ГК-рецептором. Подібний механізм не властивий іншим глюкокортикоїдам та сприяє пролонгації протизапального ефекту.

У ряді досліджень показано, що внутрішньоклітинне депонування може виявитися більш важливим щодо активності препарату, ніж спорідненість до рецептора. Як було показано, БУД затримується у тканині трахеї та головних бронхів щура значно довше, ніж ФП. Необхідно відзначити, що кон'югація з довголанцюговими жирними кислотами є унікальною особливістю БУД, завдяки чому створюється внутрішньоклітинне депо препарату та забезпечується його тривала дія (до 24 годин).

Крім того, БУД відрізняється високою спорідненістю з кортикостероїдним рецептором та місцевою кортикостероїдною активністю, що перевищує показники "старих" препаратів беклометазону (включаючи його активний метаболіт Б17МП), флунізоліду і тріамцинолону і порівнянної з активністю ФП.

Кортикостероїдна активність БУД практично не відрізняється від такої ФП у широкому діапазоні концентрацій. Таким чином, БУД поєднує всі необхідні властивості інгаляційного кортикостероїду, що забезпечують клінічну ефективність цього класу лікарських засобів: за рахунок помірної ліпофільності швидко проникає в слизову; за рахунок кон'югації з жирними кислотами довго затримується в тканині легень; при цьому препарат має винятково високу кортикостероїдну активність.

При використанні інгаляційних кортикостероїдів виникають певні занепокоєння, пов'язані з потенційною здатністю цих препаратів надавати системну дію. Загалом системна активність ІКС залежить від їхньої системної біодоступності, ліпофільності та об'єму розподілу, а також від ступеня зв'язку препарату з білками крові. Для будесоніду характерне унікальне поєднання цих властивостей, які роблять цей препарат найбезпечнішим серед відомих.

Відомості щодо системного ефекту ІГКС дуже суперечливі. Системна біодоступність складається з пероральної та легеневої. Пероральна доступність залежить від абсорбції у шлунково-кишковому тракті та від вираженості ефекту "першого проходження" через печінку, завдяки чому в системний кровотік надходять вже неактивні метаболіти (за винятком беклометазону 17-монопропіонату – активного метаболіту беклометазону дипропіонату). Легенева біодоступність залежить від відсотка потрапляння препарату в легені (що залежить від типу інгалятора, що використовується), наявності або відсутності носія (найкращі показники мають інгалятори, що не містять фреон) і від абсорбції препарату в дихальних шляхах.

Загальна системна біодоступність ІКС визначається тією часткою препарату, яка потрапила в системний кровотік з поверхні слизової бронхів, та частиною проковтнутої частки, яка не була метаболізована при першому проходженні через печінку (оральна біодоступність). У середньому близько 10-50% препарату чинить свою терапевтичну дію в легенях і в подальшому потрапляє в системний кровотік в активному стані. Ця фракція повністю залежить від ефективності легеневої доставки. 50-90% препарату проковтується і кінцева системна біодоступність цієї фракції визначається інтенсивністю подальшого метаболізму в печінці. БУД входить до числа препаратів із найменшою оральною біодоступністю.

Більшості хворих для досягнення контролю бронхіальної астми достатньо використовувати низькі або середні дози ІГКС, оскільки крива "доза-ефект" досить плоска для таких показників, як симптоми захворювання, параметри функції зовнішнього дихання, гіперреактивність дихальних шляхів. Переведення на високі та надвисокі дози не покращує контроль бронхіальної астми, але збільшує ризик розвитку побічних ефектів. Однак існує чіткий зв'язок між дозою ІГКС та профілактикою тяжких загострень бронхіальної астми. Отже, у ряду хворих з тяжкою астмою переважно тривале призначення високих доз ІГКС, які дозволяють зменшити або відмінити дозу пероральних глюкокортикостероїдів (або уникнути їх тривалого застосування). При цьому профіль безпеки високих доз ІГКС явно сприятливіший, ніж у пероральних глюкокортикоїдів.

Наступна властивість, що визначає безпеку будесоніду – це його проміжна ліпофільність та обсяг розподілу. Препарати з високою ліпофільністю відрізняються великим обсягом розподілу. Це означає, що велика частка лікарського засобу може мати системний ефект, а отже, менше препарату знаходиться в циркуляції і доступне для перетворення на неактивні метаболіти. БУД має проміжну ліпофільність та відносно невеликий обсяг розподілу порівняно з БДП та ФП, що, безумовно, впливає на профіль безпеки цього інгаляційного кортикостероїду. Ліпофільність впливає і на потенційну здатність препарату надавати системну дію. Для ліпофільних препаратів характерний значний обсяг розподілу, що теоретично може супроводжуватися дещо більшим ризиком розвитку системних побічних ефектів. Чим більший обсяг розподілу, тим краще препарат проникає у тканини та всередину клітин, він має більший період напіввиведення. Іншими словами, ІГКС із більшою ліпофільністю в цілому будуть ефективнішими (особливо при інгаляційному застосуванні), але при цьому можуть мати найгірший профіль безпеки.

У зв'язку з жирними кислотами БУД має найменшу ліпофільність серед використовуваних в даний час ІГКС і, отже, має менший обсяг позалегкового розподілу. Цьому сприяє також незначна естеріфікація препарату в м'язовій тканині (що визначає значну частку системного розподілу препарату в організмі) та відсутність ліпофільних ефірів у системній циркуляції. Зважаючи на те, що частка вільного БУД, не пов'язаного з білками плазми, як і у багатьох інших ІГКС дещо перевищує 10%, а період напіввиведення становить лише 2,8 години, можна припускати, що потенційна системна активність цього препарату буде зовсім незначною. Ймовірно, саме цим пояснюється менша дія БУД на синтез кортизолу в порівнянні з ліпофільними препаратами (при застосуванні у високих дозах). Будесонід є єдиним інгаляційним КС, ефективність та безпека якого були підтверджені у значній кількості досліджень у дітей віком від 6 місяців і старше.

Третя складова, що забезпечує низьку системну активність препарату - це ступінь зв'язування з білками плазми крові. БУД відноситься до ІГКС, що володіє найбільшим ступенем зв'язку, не відрізняючись при БДП, МФ і ФП.

Таким чином, БУД відрізняється високою кортикостероїдною активністю, тривалою дією, що забезпечує його клінічну ефективність, а також низькою системною біодоступністю та системною активністю, що, у свою чергу, робить цей інгаляційний кортикостероїд одним із найбезпечніших.

Необхідно також зазначити, що БУД є єдиним препаратом цієї групи, який не має доказів ризику застосування при вагітності (рівень доказовості В) та за класифікацією FDA (Управління з контролю за якістю харчових продуктів та лікарських засобів США).

Як відомо, при реєстрації будь-якого нового препарату FDA надає певну категорію ризику при застосуванні цього препарату у вагітних жінок. Визначення категорії проводиться на підставі даних про результати досліджень тератогенності у тварин та інформації щодо попереднього застосування у вагітних жінок.

В інструкціях до будесоніду (форми для інгаляційного та інтраназального введення) під різними торговими назвами, які офіційно зареєстровані в США, вказано однакову категорію застосування при вагітності. Крім того, у всіх інструкціях посилаються на результати тих самих досліджень у вагітних, проведених у Швеції, з урахуванням даних яких будесоніду була присвоєна категорія B.

Під час проведення досліджень вченими зі Швеції збиралася інформація про перебіг вагітності та її результат у пацієнток, які приймали інгаляційний будесонід. Дані заносилися до спеціального реєстру Swedish Medical Birth Registry, де реєструються практично всі вагітності у Швеції.

Таким чином, будесонід має наступні властивості:

ефективність: контроль симптомів астми у більшості пацієнтів;

хороший профіль безпеки, відсутність системних ефектів у терапевтичних дозах;

швидке накопичення у слизових респіраторного тракту та швидке настання протизапального ефекту;

тривалість дії до 24 годин;

не впливає на кінцеве зростання при тривалому застосуванні у дітей, мінералізацію кістки, катаракту, не викликає ангіопатію;

допускається застосування у вагітних – не викликає збільшення числа аномалій плода;

гарна переносимість; забезпечує високий комплайнс.

Безперечно, пацієнти з персистуючою бронхіальною астмою повинні використовувати адекватні дози інгаляційних кортикостероїдів для досягнення протизапального ефекту. Але слід зауважити, що для ІГКС точне та правильне виконання дихального маневру є особливо важливим (як для жодного іншого інгаляційного препарату), щоб забезпечити необхідну депозицію препарату в легенях.

Інгаляційний шлях введення ліків є основним при бронхіальній астмі, оскільки ефективно створює високі концентрації препарату в дихальних шляхах і дозволяє мінімізувати системні небажані ефекти. Існують різні типи систем доставки: дозовані аерозольні інгалятори, порошкові інгалятори, небулайзери.

Саме слово "небулайзер" (від латинського "nebula" - туман, хмарка), вперше було вжито в 1874 для позначення пристрою, "перетворює рідку речовину в аерозоль для медичних цілей". Зрозуміло, сучасні небулайзери відрізняються від своїх історичних попередників за своєю конструкцією, технічними характеристиками, розмірами та ін., але принцип дії залишився тим самим: перетворення рідкого лікарського препарату на лікувальний аерозоль з певними характеристиками.

Абсолютними показаннями для небулайзерної терапії (за даними Muers M.F.) є: неможливість доставки лікарського препарату до дихальних шляхів жодним іншим видом інгаляторів; необхідність доставки препарату до альвеол; стан пацієнта, що не дозволяє використовувати інший вид інгаляційної терапії. Небулайзер є єдиним способом доставки деяких ліків: для антибіотиків і муколітиків дозованих інгаляторів просто не існує. Інгаляційна терапія дітей до 2 років без використання небулайзерів важкоздійснити.

Таким чином, можна виділити кілька категорій хворих, для яких небулайзерна терапія є оптимальним рішенням:

особи з розладами інтелекту

особи зі зниженою реакцією

хворі у стані загострення БА та ХОЗЛ

частина літніх хворих

Пульмікорт суспензії для небулайзерів в терапії бронхіальної астми

Базисна терапія у разі неефективності інших форм інгаляційної глюкокортикостероїдної терапії або неможливості використання інших форм доставки, зокрема базисна терапія дітей віком до 2-х років.

Су Суспензію Пульмікорту можна використовувати у дітей перших років життя. Безпека Пульмікорту для дітей складається з кількох складових: низька легенева біодоступність, затримка препарату у тканинах бронхів в етерифікованій формі тощо. У дорослих потік повітря, створюваний при вдиху, значно перевищує потік, створений небулайзером. У підлітків дихальний обсяг менший, ніж у дорослих, отже, оскільки потік небулайзера залишається незмінним, діти при інгаляціях одержують концентрованіший розчин, ніж дорослі. Але при цьому після призначення у вигляді інгаляцій у крові дорослих та дітей різного віку Пульмікорт виявляється в однакових концентраціях, хоча відношення прийнятої дози до маси тіла у дітей 2-3 років у кілька разів вище, ніж у дорослих. Ця унікальна особливість є тільки у Пульмікорту, оскільки незалежно від початкової концентрації більша частина препарату "затримується" в легенях і не надходить у кров. Таким чином, суспензія Пульмікорту не тільки безпечна для дітей, але навіть безпечніша у дітей, ніж у дорослих.

ефективність і безпека суспензії Пульмікорту підтверджені численними дослідженнями, проведеними в різних вікових групах, починаючи з періоду новонародженості і самого раннього віку (це більшість досліджень) до підліткового і старшого підліткового віку. Ефективність та безпека суспензії Пульмікорту для небулайзерної терапії оцінювалася у групах дітей з персистуючою бронхіальною астмою різного ступеня тяжкості, а також при загостреннях захворювання. Таким чином, Пульмікорт, суспензія для небулайзера є одним із найбільш вивчених препаратів базисної терапії, що застосовуються у педіатрії.

Застосування суспензії Пульмікорту за допомогою небулайзера супроводжувалося суттєвим зниженням потреби у препаратах швидкої допомоги, позитивним впливом на функцію легень та частоту загострень.

Також було встановлено, що при терапії суспензією Пульмікорту порівняно з плацебо значно меншою кількістю дітей було потрібне додаткове призначення системних кортикостероїдів.

Пульмікорт суспензія для небулайзера також добре зарекомендував себе як засіб стартової терапії у дітей з бронхіальною астмою, починаючи з віку 6 міс.

Купірування загострень бронхіальної астми як альтернатива призначенню системних стероїдів, а в ряді випадків спільне призначення суспензії Пульмікорту та системних стероїдів.

Було встановлено, що застосування суспензії Пульмікорту у високій дозі еквівалентне використанню преднізолону при загостреннях астми та ХОЗЛ. При цьому однакові зміни функції легень спостерігалися як після 24 так і 48 годин терапії.

У дослідженнях також було встановлено, що застосування інгаляційних кортикостероїдів, включаючи суспензію Пульмікорту, супроводжується достовірно більшим показником ОФВ1 порівняно з використанням преднізолону вже через 6 годин після початку лікування.

Більше того, було показано, що при загостреннях ХОЗЛ або астми у дорослих пацієнтів додаткове введення системного кортикостероїду в терапію суспензією Пульмікорту не супроводжується додатковим ефектом. У цьому монотерапія суспензією Пульмикорта також відрізнялася від такої системним кортикостероїдом. У дослідженнях було встановлено, що застосування суспензії Пульмікорту при загостреннях ХОЗЛ супроводжується достовірним та клінічно значущим (більше 100 мл) приростом показника ОФВ1.

При порівнянні ефективності суспензії Пульмікорту з преднізолоном у пацієнтів із загостренням ХОЗЛ було встановлено, що цей інгаляційний кортикостероїд не поступається системним препаратам.

Застосування небулайзерної терапії суспензією Пульмікорту у дорослих із загостреннями бронхіальної астми та ХОЗЛ не супроводжувалося змінами синтезу кортизолу та метаболізму кальцію. У той час як використання преднізолону, не відрізняючись більшою клінічною ефективністю, призводить до вираженого зниження синтезу ендогенних кортикостероїдів, зниження рівня сироваткового остеокальцину та підвищення екскреції кальцію із сечею.

Таким чином, застосування небулайзерної терапії суспензією Пульмікорту при загостреннях бронхіальної астми і ХОЗЛ у дорослих супроводжується швидким і клінічно значущим поліпшенням функції легень, в цілому має ефективність, порівнянну з такою системними кортикостероїдами, на відміну від яких не призводить до пригнічення функції надниркових залоз.

Базова терапія для зниження дози системних стероїдів.

Застосування високодозової небулайзерної терапії суспензією Пульмікорту дає можливість ефективно скасувати системні кортикостероїди у пацієнтів, чия астма потребує їх регулярного застосування. Було встановлено, що на тлі терапії суспензією Пульмікорту в дозі 1 мг двічі на день можна ефективно знизити дозу системного кортикостероїду при збереженні рівня контролю астми. Висока ефективність небулайзерної терапії інгаляційним кортикостероїдом дозволяє вже за 2 місяці застосування зменшити дозу системних глюкокортикостероїдів без погіршення функції легень.

Зниження дози системного кортикостероїду на фоні застосування суспензії будесоніду супроводжується запобіганням загостренням. Було показано, що порівняно з використанням плацебо пацієнти, які використовували суспензію Пульмікорту, мали вдвічі менший ризик розвитку загострень при зниженні дози препарату.

Також було встановлено, що при відміні системних кортикостероїдів на тлі терапії суспензією Пульмікорту протягом 1 року відбувається відновлення не тільки базового синтезу кортизолу, але також нормалізація функції надниркових залоз та їх здатності забезпечувати "стресову" системну кортикостероїдну активність.

Таким чином, застосування небулайзерної терапії суспензією Пульмікорту у дорослих дозволяє ефективно та швидко знизити дозу системних кортикостероїдів при збереженні вихідної функції легень, поліпшенні симптоматики та меншій частоті загострень порівняно з плацебо. Цей підхід супроводжується також зменшенням частоти побічних ефектів від системних кортикостероїдів та відновленням функції кори надниркових залоз.

Література
1. Авдєєв С.М., Жестков А.В., Лещенко І.В. та ін. Небулізований будесонід при тяжкому загостренні бронхіальної астми: порівняння із системними стероїдами. Мультицентрове рандомізоване контрольоване дослідження // Пульмонологія. 2006. № 4. С. 58-67. 2.
2. Овчаренко С.І., Передільська О.А., Морозова Н.В., Маколкін В.І. Небулайзерна терапія бронхолітиками та суспензією пульмікорту у лікуванні тяжкого загострення бронхіальної астми // Пульмонологія. 2003. № 6. С. 75-83.
3. Цой А.М., Аржакова Л.С., Архіпов В.В. Фармакодинаміка та клінічна ефективність інгаляційних глюкокортикостероїдів у хворих із загостренням бронхіальної астми. Пульмонологія 2002; - №3. – С. 88.
4. Цой О.М. Порівняльна фармакокінетика інгаляційних глюкокортикоїдів. Алергологія 1999; 3: 25-33
5. Цой О.М. Інгаляційні глюкокортикоїди: ефективність та безпека. РМЗ 2001; 9: 182-185
6. Barnes P.J. Усунути glucocorticoides для asthma. N. Engl. Med. 1995; 332: 868-75
7. Brattsand R., Miller-Larsson A. Роль intracellular esterification в budesonide once-daily dosing and airway selectivity // Clin Ther. – 2003. – Vol. 25. – P. C28-41.
8. Boorsma M. та ін. Assessment of relative systemic potency of inhaled fluticasone and budesonide // Eur Respir J. - 1996. - Vol. 9(7). – P. 1427-1432. Grimfeld A. та ін. Longterm study of nebulised budesonide в молодих хлопчиків з moderate to severe asthma // Eur Respir J. - 1994. - Vol. 7. – P. 27S.
9. Code of Federal Regulations - Title 21 - Food and Drugs 21 CFR 201.57(f)(6) http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfCFR/CFRSearch.cfmCrisholm S et al. Один-день будесоніда в сім'ю астма. Respir Med 1998; 421-5
10. Derom E. та ін. Systemic Effects of Inhaled Fluticasone Propionate and Budesonide in Adult Patients with Asthma // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1999. – Vol. 160. – P. 157-161.
11. FDA Pregnancy Labeling Task Force http://www.fda.gov/cder/handbook/categc.htm.

Дякую

Сайт надає довідкову інформацію виключно для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. Усі препарати мають протипоказання. Консультація фахівця є обов'язковою!

Введення (характеристика препаратів)

Природні кортикостероїди

Кортикостероїди виконують багато важливих функцій в організмі.

Глюкокортикоїди відносяться до стероїдам, Що має протизапальну дію, вони беруть участь у регуляції обміну вуглеводів, жирів і білків, контролюють статеве дозрівання , функцію нирок , реакцію організму на стрес, сприяють нормальному перебігу вагітності. Інактивуються кортикостероїди у печінці та виводяться із сечею.

Альдостерон регулює обмін натрію та калію. Таким чином, під впливом мінералокортикоїдів в організмі затримується Na+ та збільшується виведення з організму іонів К+.

Синтетичні кортикостероїди

Кортикостероїди викликають в організмі напругу та стрес, а це призводить до зниження імунітету, оскільки імунітет забезпечується на достатньому рівні тільки в розслабленому стані. Враховуючи вищесказане, можна сказати, що застосування кортикостероїдів сприяє затяжному перебігу захворювання, блокує процес регенерації.

Крім того, синтетичні кортикостероїди пригнічують функцію природних гормонів кортикостероїдів, що спричиняє порушення функції надниркових залоз в цілому. Кортикостероїди впливають на роботу та інших залоз внутрішньої секреції, порушується гормональний баланс організму.

Кортикостероїдні препарати, усуваючи запалення, мають і знеболювальну дію. До синтетичних кортикостероїдних препаратів відносяться Дексаметазон, Преднізолон, Синалар, Тріамцинолон та інші. Ці препарати мають більш високу активність і викликають менше побічних явищ, ніж природні.

Форми випуску кортикостероїдів

Препарати для внутрішнього застосування (у таблетках та капсулах)

• Преднізолон;
• Целестон;
• Тріамцинолон;
• Кенакорт;
• Кортінефф;
• Полькортолон;
• Кеналог;
• Метіпред;
• Берлікорт;
• Флорінеф;
• Медрол;
• Лемод;
• Декадрон;
• Урбазон та ін.

Препарати для ін'єкцій

• Преднізолон;
• Гідрокортизон;
• Дипроспан (бетаметазон);
• Кеналог;
• Флостерон;
• Медрол та ін.

Препарати для місцевого застосування (топічні)

• Преднізолон (мазь);
• Гідрокортизон (мазь);
• Локоїд (мазь);
• Кортейд (мазь);
• Афлодерм (крем);
• Латікорт (крем);
• Дермовейт (крем);
• Фторокорт (мазь);
• Лорінден (мазь, лосьйон);
• Сінафлан (мазь);
• Флуцінар (мазь, гель);
• Клобетазол (мазь) та ін.

Кортикостероїди для інгаляцій

• Бекламетазон у вигляді дозованих аерозолів (Бекотид, Альдецим, Бекломет, Беклокорт); у вигляді бекодисків (пудра у разовій дозі, інгалюється за допомогою дискхалера); у вигляді дозованого аерозолю для інгаляцій через ніс (Беклометазон-назаль, Беконаз, Альдецим);
• Флунізолід у вигляді дозованих аерозолів зі спейсером (Інгакорт), для назального застосування (Сінтаріс);
• Будезонід – дозований аерозоль (Пульмікорт), для назального застосування – Ринокорт;
• Флутиказон у вигляді аерозолів Фліксотід і Фліксоназе;
• Тріамцинолон – дозований аерозоль зі спейсером (Азмакорт), для назального застосування – Назакорт.

Показання до застосування

Показання для застосування глюкокортикоїдів

• Ревматизм;
• ревматоїдний та інші види артритів;
• колагенози, аутоімунні захворювання (склеродермія, системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт, дерматоміозит);
• хвороби крові (мієлобластний та лімфобластний лейкози);
• деякі види злоякісних новоутворень;
• шкірні захворювання (нейродерміт, псоріаз, екзема, себорейний дерматит, червоний дискоїдний вовчак, атопічний дерматит, еритродермія, червоний плоский лишай);
• бронхіальна астма;
• алергічні захворювання;
• пневмонії та бронхіти, що фіброзують альвеоліти;
• виразковий коліт та хвороба Крона;
• гострий панкреатит;
• гемолітична анемія;
• вірусні захворювання (інфекційний мононуклеоз, вірусний гепатит та інші);
• зовнішній отит (гострий та хронічний);
• лікування та профілактика шоку;
• в офтальмології (при неінфекційних захворюваннях: ірит, кератит, іридоцикліт, склерит, увеїт);
• неврологічні захворювання (розсіяний склероз, гостра травма спинного мозку, неврит зорового нерва;
• при трансплантації органів (для придушення відторгнення).

Показання для застосування мінералокортикоїдів

• Хвороба Аддісона (хронічна недостатність гормонів кори надниркових залоз);
• міастенія (аутоімунне захворювання, що виявляється м'язовою слабкістю);
• порушення мінерального обміну;
• адинамія та м'язова слабкість.

Протипоказання

• - підвищена чутливість до препарату;
• тяжкі інфекції (крім туберкульозного менінгіту та септичного шоку);
• імунізація живою вакциною.

Протипоказання для призначення мінералокортикоїдів:

• підвищений кров'яний тиск;
• цукровий діабет;
• знижений рівень калію у крові;
• нирково-печінкова недостатність.

Побічні реакції та запобіжні заходи

• поява набряків у зв'язку із затримкою натрію та води в організмі;
• підвищення артеріального тиску;
• підвищення рівня цукру в крові (можливий навіть розвиток стероїдного цукрового діабету);
• остеопороз у зв'язку з посиленим виділенням кальцію;
• асептичний некроз кісткової тканини;
• загострення або виникнення виразкової хвороби шлунка; шлунково-кишкові кровотечі;
• підвищене тромбоутворення;
• збільшення маси тіла;
• виникнення бактеріальних та грибкових інфекцій у зв'язку зі зниженням імунітету (вторинний імунодефіцит);
• порушення менструального циклу;
• неврологічні розлади;
• розвиток глаукоми та катаракти;
• атрофія шкіри;
• підвищене потовиділення;
• поява вугрової висипки;
• пригнічення процесу регенерації тканин (повільне загоєння ран);
• надмірне зростання волосся на обличчі;
• пригнічення функції надниркових залоз;
• нестабільність настрою, депресії.

• надмірне відкладення жиру в окремих ділянках тулуба: на обличчі (так зване "місяцеподібне обличчя"), на шиї ("бичача шия"), грудях, на животі;
• м'язи кінцівок атрофовані;
• синці на шкірі та стрії (смуги розтягування) на животі.

Для зниження ризику розвитку побічних реакцій важливо своєчасно реагувати на їх появу, проводити корекцію доз (застосування малих доз по можливості), контролювати масу тіла та калорійність продуктів, що споживаються, обмежити вживання кухонної солі та рідини.

Як застосовувати кортикостероїди?

Режим дозування призначає лікар. Таблетований препарат слід приймати з 6 години ранку (перша доза) і не пізніше 14 годин наступні. Такі умови прийому необхідні для наближення до фізіологічного надходження глюкокортикоїдів у кров при виробленні їх корою надниркових залоз.

У деяких випадках при великих дозах і залежно від характеру захворювання доза розподіляється лікарем на рівномірне надходження протягом доби за 3-4 прийоми.

Таблетки слід приймати під час їжі або відразу після їди, запиваючи невеликою кількістю води.

Лікування кортикостероїдами

• інтенсивна;
• лімітує;
• альтернуюча;
• інтермітує;
• пульс-терапія.

Лімітуючу терапіюзастосовують при тривалих, хронічних процесах – застосовуються, як правило, таблетовані форми протягом кількох місяців чи навіть років.

Для зниження пригнічувальної дії на функцію залоз внутрішньої секреції застосовуються схеми переривчастого прийому препаратів:

• альтернуюча терапія - застосовують глюкокортикоїди з короткою та середньою тривалістю дії (Преднізолон, Метилпреднізолон) одноразово з 6 до 8 годин ранку кожні 48 годин;
• інтермітуюча терапія - короткі, 3-4-денні курси прийому препарату з 4-денними перервами між ними;
• пульс-терапія- Швидке внутрішньовенне введення великої дози (не менше 1 г) препарату для надання невідкладної допомоги. Препаратом вибору для такого лікування є Метилпреднізолон (він більш доступний для введення у уражені ділянки та дає менше побічних ефектів).

• Низькі – менше 7,5 мг;
• Середні – 75-30 мг;
• Високі – 30-100 мг;
• Дуже високі – понад 100 мг;
• Пульс-терапія – понад 250 мг.

Для профілактикинебажаної дії кортикостероїдів на шлунково-кишковий тракт перед прийомом таблеток можна рекомендувати вживання Алмагелю, киселів. Рекомендується виключити куріння, зловживання алкогольними напоями; помірні заняття фізичними вправами.

Кортикостероїди дітям

Дітей із гормональною залежністю (при бронхіальній астмі, наприклад) після внутрішньовенного введення препарату поступово переводять на підтримуючу дозу преднізолону. При частих рецидивах астми застосовують Бекламетазону дипропіонат у вигляді інгаляцій – доза підбирається індивідуально. Після отримання ефекту доза знижується поступово до підтримуючої (підібраної індивідуально).

Топічні глюкокортикоїди(Креми, мазі, лосьйони) застосовуються в дитячій практиці, але діти мають більш високу схильність до системної дії препаратів, ніж дорослі пацієнти (затримка розвитку та росту, синдром Іценко-Кушинга, пригнічення функції залоз внутрішньої секреції). Це з тим, що з дітей відношення площі поверхні тіла до маси тіла більше, ніж в дорослих.

З цієї причини застосовувати топічні глюкокортикоїди у дітей необхідно лише на обмежених ділянках та коротким курсом. Особливо це стосується новонароджених. Для дітей першого року життя можна застосовувати лише мазі, що містять не більше 1% гідрокортизону або препарат четвертого покоління – Преднікарбат (Дерматол), а у віці до 5 років – Гідрокортизону 17-бутират або мазі із препаратами середньої сили.

Для лікування дітей старше 2 років може використовуватися за призначенням лікаря Мометазон (мазь, що має пролонговану дію, наноситься 1 р. на добу).

Існують і інші препарати для лікування атопічного дерматиту у дітей з менш вираженою системною дією, наприклад, Адвантан. Він може застосовуватися до 4 тижнів, але його застосування обмежене через можливість появи місцевих побічних реакцій (сухість та витончення шкіри). У будь-якому випадку вибір препарату для лікування дитини залишається за лікарем.

Кортикостероїди при вагітності та лактації

Цей негативний вплив глюкокортикоїдів посилюється внаслідок того, що сучасні препарати тривалої дії (Метипред, Дексаметазон) не дезактивуються ферментами плаценти та мають тривалу дію на плід. Глюкокортикоїди, пригнічуючи систему імунітету, сприяють зниженню опірності вагітної жінки до бактеріальних та вірусних інфекцій, які також можуть негативно впливати на плід.

Глюкокортикоїдні препарати можуть призначатися вагітною тільки в тому випадку, коли результат їх застосування значно перевищує ризик можливих негативних наслідків для плода.

Такими свідченнями можуть бути:
1. Загроза передчасних пологів (короткий курс гормонів покращує готовність недоношеного плоду народження); застосування сурфактанту для дитини після народження дозволило звести до мінімуму застосування гормонів при цьому показанні.
2. Ревматизм та аутоімунні захворювання в активній фазі.
3. Спадкова (внутрішньоутробна) гіперплазія у плода кіркового шару надниркових залоз - захворювання, що важко діагностується.

Раніше існувала практика призначення глюкокортикоїдів для збереження вагітності. Але переконливих даних про ефективність такої методики не отримано, тому нині вона застосовується.

В акушерській практицічастіше застосовуються Метипред, Преднізолон та Дексаметазон. Через плаценту вони проникають по-різному: Преднізолон руйнується ферментами у плаценті більшою мірою, а Дексаметазон та Метипред – лише на 50%. Тому, якщо гормональні препарати використовуються для лікування вагітної – краще призначати Преднізолон, а якщо для лікування плода – Дексаметазон або Метіпред. У зв'язку з цим Преднізолон та побічні реакції у плода викликає рідше.

Глюкокортикоїди при тяжкій формі алергії призначаються і системні (ін'єкції або таблетки), і місцеві (мазі, гелі, краплі, інгаляції). Вони мають потужну протиалергічну дію. В основному застосовуються такі препарати: Гідрокортизон, Преднізолон, Дексаметазон, Бетаметазон, Беклометазон.

З топічних глюкокортикоїдів (для місцевого лікування) у більшості випадків застосовуються інтраназальні аерозолі: при полінозі, алергічному риніті, закладеності носа (чханні). Зазвичай вони мають гарний ефект. Широке застосування знайшли Флютіказон, Дипропіонат, Пропіонат та інші.

При алергічних кон'юнктивітах у зв'язку з вищим ризиком розвитку побічних ефектів глюкокортикоїди застосовуються рідко. У будь-якому випадку, при алергічних проявах застосовувати гормональні лікарські засоби самостійно не можна, щоб уникнути небажаних наслідків.

Кортикостероїди при псоріазі

Глюкокортикоїди для місцевого застосування (мазі, креми) використовують зазвичай 2 р. на день: креми протягом дня без пов'язок, а на ніч разом із кам'яновугільним дьогтем або антраліном з використанням оклюзійної пов'язки. При великих поразках на обробку всього тіла використовується приблизно 30 г препарату.

Вибір глюкокортикоїдного препарату за ступенем активності місцевого застосування залежить від тяжкості перебігу псоріазу та його поширеності. У міру зменшення в процесі лікування вогнищ псоріазу слід змінювати препарат на менш активний (або рідше використовувати) для мінімізації побічних ефектів. При отриманні ефекту приблизно через 3 тижні краще замінити гормональний препарат на пом'якшувальний засіб на 1-2 тижні.

Застосування глюкокортикоїдів на великих площах протягом тривалого періоду може посилювати процес. Рецидив псоріазу після припинення застосування препарату настає раніше, ніж при лікуванні без застосування глюкокортикоїдів.
, Коаксил, Іміпрамін та інші) у комбінації з глюкокортикоїдами можуть викликати підвищення внутрішньоочного тиску.

Правила відміни кортикостероїдів

Якщо тривалість курсу глюкокортикоїду до кількох місяців, можна знижувати дозу Преднізолону на 2,5 мг (0,5 таблетки) кожні 3-5 днів. При більшій тривалості курсу доза знижується повільніше – на 2,5 мг кожні 1-3 тижні. З великою обережністю знижується доза нижче 10 мг по 0,25 таблетки кожні 3-5-7 днів.

Якщо вихідна доза Преднізолону була високою, спочатку зниження виробляють більш інтенсивно: на 5-10 мг кожні 3 дні. По досягненню добової дози, що дорівнює 1/3 вихідної, дозу знижують на 1,25 мг (1/4 таблетки) кожні 2-3 тижні. Внаслідок такого зниження пацієнт отримує підтримуючі дози протягом року та більше.

Режим зниження препарату призначає лікар, і порушення цього режиму може призвести до загострення захворювання – лікування доведеться починати знову з більшої дози.

Ціни на кортикостероїди

• Гідрокортизон – суспензія – 1 флакон 88 рублів; очна мазь 3 р - 108 рублів;
• Преднізолон – 100 пігулок по 5 мг – 96 рублів;
• Метипред – 30 таблеток по 4 мг – 194 рублі;
• Метипред – 250 мг; 1 флакон – 397 рублів;
• Тридерм - мазь 15 г - 613 рублів;
• Тридерм – крем 15 г – 520 рублів;
• Дексамед - 100ампул по 2 мл (8мг) - 1377 рублів;
• Дексаметазон - 50 пігулок по 0.5 мг - 29 рублів;
• Дексаметазон – 10 ампул по 1 мл (4 мг) – 63 рублі;
• Офтан Дексаметазон – краплі очей 5 мл – 107 рублів;
• Медрол - 50 пігулок по 16 мг - 1083 рубля;
• Фліксотід - аерозоль 60 доз - 603 рубля;
• Пульмікорт - аерозоль 100 доз - 942 рублі;
• Бенакорт - аерозоль 200 доз - 393 рублі;
• Симбікорт – аерозоль із дозатором 60 доз – 1313 рублів;
• Беклазон - аерозоль 200 доз - 475 рублів.

Бронхіальна астма (БА) є хронічним запальним захворюванням дихальних шляхів, що характеризується оборотною бронхіальною обструкцією та гіперреактивністю бронхів. Поряд із запаленням, а можливо, і в результаті відновлювальних процесів у дихальних шляхах формуються структурні зміни, які розглядаються як процес ремоделювання бронхів (незворотня трансформація), що включає гіперплазію бокалоподібних клітин та бокалоподібних залоз підслизового шару, гіперплазію та гіпертрофію гладкої мускулатури, збільшення шару, накопичення колагену в зонах, розташованих нижче базальної мембрани, та субепітеліальний фіброз.

Згідно з міжнародними (Global Initiative for Asthma - "Глобальна стратегія з лікування та профілактики бронхіальної астми", перегляд 2011 р.) та національним погоджувальним документам інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС), що мають протизапальний ефект і є засобами.

Інгаляційні глюкокортикостероїди при тривалому їх застосуванні покращують або нормалізують функцію легень, зменшуються денні коливання пікової швидкості видиху, а також знижується потреба в системних глюкокортикостероїдах (ГКС) аж до повного скасування. При тривалому застосуванні препаратів запобігається антиген-індукований бронхоспазм та розвиток незворотної обструкції дихальних шляхів, знижуються частота загострень захворювання, кількість госпіталізацій та смертність хворих.
Механізм дії інгаляційних глюкокортикостероїдів націлений на протиалергічний та протизапальний ефект, в основі даного ефекту лежать молекулярні механізми двоетапної моделі дії глюкокортикоїдів (геномний та позагеномний ефекти). Терапевтичний ефект глюкокортикостероїдів (ГКС) пов'язаний з їх здатністю інгібувати утворення в клітинах прозапальних білків (цитокінів, оксиду азоту, фосфоліпази А2, молекул адгезії лейкоцитів та ін.) та активувати утворення білків, що володіють протизапальним ефектом (ліп. ).

Місцева дія інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) проявляється підвищенням кількості бета-2-адренергічних рецепторів на клітинах гладкої мускулатури бронхів; зниженням судинної проникності, зменшенням набряку та секреції слизу в бронхах, зниженням кількості опасистих клітин у слизовій оболонці бронхів та посиленням апоптозу еозинофілів; зменшенням викиду запальних цитокінів Т-лімфоцитами, макрофагами та епітеліальними клітинами; зменшенням гіпертрофії субепітеліальної мембрани та пригніченням тканинної специфічної та неспецифічної гіперреактивності. Інгаляційні кортикостероїди пригнічують проліферацію фібробластів і зменшують синтез колагену, що уповільнює темпи розвитку склеротичного процесу в стінках бронхів.

Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) на відміну від системних мають високу селективність, виражену протизапальну та мінімальну мінералокортикоїдну активність. При інгаляційному шляху введення препаратів у легенях відкладається приблизно 10–50 % номінальної дози. Відсоток відкладення залежить від властивостей молекули ІГКС, системи доставки препарату в дихальні шляхи (тип інгалятора) і від техніки інгаляції. Більшість дози ІГКС проковтується, абсорбується зі шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і швидко метаболізується в печінці, що забезпечує високий терапевтичний індекс ІГКС.

Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) розрізняються за активністю та біодоступністю, що забезпечує деяку варіабельність клінічної ефективності та вираженості побічних ефектів у різних лікарських засобів цієї групи. Сучасні інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) мають високу ліпофільність (для кращого подолання мембрани клітини), високий ступінь спорідненості до глюкокортикоїдного рецептора (ГКР), що забезпечує оптимальну місцеву протизапальну активність, і низьку системну біодоступність, а отже.

При використанні різних типів інгаляторів, ефективність деяких препаратів змінюється. Зі збільшенням дози ІГКС протизапальний ефект зростає, проте починаючи з певної дози крива доза-ефект набуває вигляду плато, тобто. ефект від лікування не збільшується, а ймовірність розвитку побічних ефектів, притаманних системних глюкокортикостероїдів (ГКС), зростає. Основними небажаними метаболічними ефектами кортикостероїдів є:

1. стимулюючу дію на глюконеогенез (в результаті - гіперглікемія та глюкозурія);
2. зниження синтезу білка та підвищення його розпаду, що проявляється негативним азотистим балансом (схуднення, м'язова слабкість, атрофія шкіри та м'язів, стрії, крововиливу, уповільнення росту у дітей);
3. перерозподіл жиру, підвищення синтезу жирних кислот та тригліцеридів (гіперхолестеринемія);
4. мінералокортикоїдна активність (призводить до збільшення об'єму циркулюючої крові та підвищення артеріального тиску);
5. негативний баланс кальцію (остеопороз);
6. пригнічення гіпоталамо-гіпофізарної системи, внаслідок чого зменшується продукція адренокортико-тропного гормону та кортизолу (надниркова недостатність).

У зв'язку з тим, що лікування інгаляційними глюкокортикостероїдами (ІГКС), як правило, має тривалий (а в деяких випадках постійний) характер, то закономірно збільшується занепокоєння лікарів та хворих щодо здатності інгаляційних глюкокортикостероїдів викликати системні побічні ефекти.

Препарати, що містять інгаляційні глюкокортикостероїди

Ефективність інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) залежить насамперед від місцевої активності, що визначається високою афінністю (спорідненість до глюкокортикоїдного рецептора (ГКР), високою селективністю і тривалістю персистування в тканинах. ГКР (зазвичай у порівнянні з дексаметазоном, активність якого приймають за 100) та модифікованими фармакокінетичними властивостями.

Циклесонід (афінність 12) і беклометазону дипропіонат (афінність 53) не володіють вихідною фармакологічною активністю, і тільки після інгаляції, потрапляючи в органи-мішені і піддаються дії естераз, вони перетворюються на свої активні метаболіти - дезцикл активними. Спорідненість до глюкокортикоїдного рецептора (ГКР) у активних метаболітів вище (1200 і 1345 відповідно).

Висока ліпофільність та активне зв'язування з дихальним епітелієм, а також тривалість асоціації з ГКР обумовлюють тривалість дії препарату. Ліпофільність збільшує концентрацію інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) у дихальних шляхах, уповільнює їх вивільнення з тканин, збільшує спорідненість та подовжує зв'язок з ГКР, хоча досі не визначено межу оптимальної ліпофільності ІГКС.

Найбільшою мірою ліпофільність проявляється у циклесоніду, мометазону фуроату та флутиказону пропіонату. Для циклесоніду і будесоніду характерна естеріфікація, що відбувається внутрішньоклітинно в тканинах легень, і утворення конвертованих кон'югатів дезциклесоніду і будесоніду з жирними кислотами. Ліпофільність кон'югатів у багато десятків разів перевищує ліпофільність інтактних дезциклесоніду та будесоніду, що обумовлює тривалість перебування останніх у тканинах дихальних шляхів.

Вплив інгаляційних глюкокортикостероїдів на дихальні шляхи та їх системна дія залежать переважно від використовуваного інгаляційного пристрою. Враховуючи те, що процеси запалення та ремоделювання відбуваються у всіх відділах дихальних шляхів, включаючи дистальні відділи та периферичні бронхіоли, постає питання про оптимальний спосіб доставки лікарського препарату в легені незалежно від стану бронхіальної прохідності та дотримання техніки інгаляції. Переважний розмір частинок інгаляційного препарату, що забезпечує рівномірний розподіл його у великих та дистальних бронхах, становить для дорослих 1,0-5,0 мкм, а для дітей – 1,1-3,0 мкм.

Для зменшення кількості пов'язаних з технікою інгаляції помилок, що спричиняють зниження ефективності лікування та підвищення частоти та вираженості побічних ефектів, способи доставки лікарських засобів постійно удосконалюються. Дозований аерозольний інгалятор (ДАІ) можна використовувати разом із спейсером. Використання небулайзера дозволяє ефективно усунути загострення бронхіальної астми (БА) в амбулаторних умовах, знижуючи або скасовуючи необхідність в інфузійній терапії.

Згідно з міжнародною угодою про збереження озонового шару землі (Монреаль, 1987), усі виробники інгаляційних лікарських засобів перейшли на безфреонові форми дозованих аерозольних інгаляторів (ДАІ). Новий пропелент норфлуран (гідрофторалкан, ГФА 134а) значно вплинув на розмір частинок деяких інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС), зокрема циклесоніду: істотна частка частинок препарату має розмір від 1,1 до 2,1 мкм (екстрадрібнодисперсні частинки). У зв'язку з цим ІГКС у вигляді ДАІ з ДФА 134а мають найвищий відсоток легеневої депозиції, наприклад, 52% циклесоніду, а його депозиція в периферичних відділах легень становить 55%.
Безпека інгаляційних глюкокортикостероїдів і ймовірність розвитку системних ефектів визначаються їх системною біодоступністю (абсорбція зі слизовою оболонкою шлунково-кишкового тракту та легенева абсорбція), рівнем вільної фракції препарату в плазмі крові (зв'язок з білками плазми) та рівнем інактивації глюкокортикостероїдів. ).

Інгаляційні глюкокортикостероїди швидко всмоктуються в ШКТ та дихальних шляхах. На абсорбцію глюкокортикостероїдів (ГКС) з легень можуть впливати розміри частинок, що інгалюються, так як частинки розміром менше 0,3 мкм відкладаються в альвеолах і всмоктуються в легеневий кровотік.

При використанні дозованого аерозольного інгалятора (ДАІ) тільки 10-20% інгальованої дози доставляється в дихальні шляхи, при цьому до 90% відкладається дози в ротоглотковій ділянці і проковтується. Далі ця частина інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС), абсорбуючись із шлунково-кишкового тракту, потрапляє в печінковий кровотік, де більша частина препарату (до 80% і більше) інактивується. У системний кровотік ІГКС надходять переважно як неактивних метаболітів. Тому системна пероральна біодоступність для більшості інгаляційних глюкокортикостероїдів (циклесоніду, мометазону фуроату, флутиказону пропіонату) дуже низька, практично дорівнює нулю.

Для інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) з високою фракцією інгаляційної біодоступності (будесонід, флутиказону пропіонат, беклометазону 17-монопропіонат) системна біодоступність може зростати за наявності запальних процесів у слизовій оболонці бронхіального дерева. Це було встановлено при порівняльному дослідженні системних ефектів за рівнем зниження кортизолу в плазмі крові після одноразового використання будесоніду та беклометазону пропіонату в дозі 2 мг у 22 годин здоровими курцями та некурцями. Слід зазначити, що після інгаляції будесоніду рівень кортизолу у курців був на 28% нижчим, ніж у некурців.

Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) мають досить високий зв'язок із білками плазми; у циклесоніду та мометазону фуроату цей зв'язок дещо вищий (98-99%), ніж у флутиказону пропіонату, будесоніду та беклометазону дипропіонату (90, 88 та 87% відповідно). Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) мають швидкий кліренс, його величина приблизно однакова з величиною печінкового кровотоку, і це одна з причин мінімальних проявів системних небажаних ефектів. З іншого боку, швидкий кліренс забезпечує ІГКС високий терапевтичний індекс. Найбільш швидкий кліренс, що перевищує швидкість печінкового кровотоку, виявлений у дезциклесоніду, що зумовлює високий профіль безпеки препарату.

Таким чином, можна виділити основні властивості інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС), від яких переважно залежать їх ефективність та безпека, особливо при тривалій терапії:

1. велика частка дрібнодисперсних частинок, що забезпечує високу депозицію препарату у дистальних відділах легень;
2. висока місцева активність;
3. висока ліпофільність чи здатність утворювати жирові кон'югати;
4. низький ступінь абсорбції в системний кровотік, високий зв'язок з білками плазми та високий печінковий кліренс, щоб перешкоджати взаємодії кортикостероїдів з ГКР;
5. низька мінералокортикоїдна активність;
6. висока комплієнтність та зручність дозування.

Циклесонід (Альвеско)

Зворотна кон'югація дезциклесоніду з високоліпофільними жирними кислотами забезпечує формування депо препарату в легеневій тканині та підтримання ефективної концентрації протягом 24 годин, що дозволяє застосовувати Альвеско одноразово на добу. Молекула активного метаболіту характеризується високою афінністю, швидкою асоціацією та повільною дисоціацією з глюкокортикоїдним рецептором (ГКР).

Наявність як пропелент норфлурану (ГФА 134а) забезпечує істотну частку екстрамелкодисперсних частинок препарату (розмір від 1,1 до 2,1 мкм) і високу депозицію діючої речовини в дрібних дихальних шляхах. Враховуючи те, що процеси запалення та ремоделювання відбуваються у всіх відділах дихальних шляхів, включаючи дистальні відділи та периферичні бронхіоли, постає питання про оптимальний спосіб доставки лікарського препарату в легені незалежно від стану бронхіальної прохідності.

У дослідженні T.W. de Vries та ін. с помощью лазерного дифракционного анализа и метода разных инспираторных потоков было проведено сравнение доставленной дозы и размера частиц различных ингаляционных глюкокортикостероидов ИГКС: флутиказона пропионата 125 мкг, будесонида 200 мкг, беклометазона (ГФА) 100 мкг и циклесонида 160 мкг.

Середній аеродинамічний розмір частинок будесоніду становив 3,5 мкм, флутиказону пропіонату – 2,8 мкм, беклометазону та циклесоніду – 1,9 мкм. Вологість навколишнього повітря та швидкість інспіраторного потоку не надавали значного впливу на розмір частинок. Циклесонід та беклометазон (ГФА) мали найбільшу фракцію дрібнодисперсних частинок розміром від 1,1 до 3,1 мкм.

За рахунок того, що циклесонід є неактивним метаболітом, його пероральна біодоступність прагне нуля, а також це дозволяє уникати таких місцевих небажаних ефектів, як орофарингеальний кандидоз та дисфонія, що було продемонстровано у низці досліджень.

Циклесонід та його активний метаболіт дезциклесонід при попаданні в системний кровотік практично повністю зв'язуються з білками плазми (98-99%). У печінці дезциклесонід інактивується ферментом СУР3А4 системи цитохрому Р450 до гідроксильованих неактивних метаболітів. Циклесонід та дезциклесонід мають найшвидший серед інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) кліренс (152 та 228 л/год відповідно), його величина суттєво перевищує швидкість печінкового кровотоку та забезпечує високий профіль безпеки.

Питання безпеки інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) найбільш актуальні у педіатричній практиці. У низці міжнародних досліджень була встановлена ​​висока клінічна ефективність та хороший профіль безпеки циклесоніду. У двох ідентичних багатоцентрових подвійних сліпих плацебоконтрольованих дослідженнях з вивчення безпеки та ефективності Альвеско (циклесонід) взяла участь 1031 дитина у віці 4-11 років. Застосування циклесоніду 40, 80 або 160 мкг одноразово на добу протягом 12 тижнів не призводило до пригнічення функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи та зміни рівня кортизолу в сечі (порівняно з плацебо). В іншому дослідженні терапія циклесонідом протягом 6 місяців не призвела до статистично значимих відмінностей у швидкості лінійного зростання у дітей в активній групі лікування та групі плацебо.

Екстрадисперсний розмір частинок, висока легенева депозиція циклесоніду та підтримання ефективної концентрації протягом 24 годин, з одного боку, низька пероральна біодоступність, низький рівень вільної фракції препарату в плазмі крові та швидкий кліренс – з іншого, забезпечують високий терапевтичний індекс та гарний профіль безпеки Альвеско. Тривалість персистування циклесоніду в тканинах обумовлює його високу тривалість дії та можливість одноразового застосування на добу, що суттєво підвищує комплайнс пацієнта до цього препарату.

© Оксана Курбачова, Ксенія Павлова

Центральною ланкою в патогенезі бронхіальної астми (БА) є хронічне алергічне запалення нижніх дихальних шляхів. Ця обставина визначає вибір глюкокортикостероїдів (ГКС) як основних та найефективніших лікарських засобів (ЛЗ), що застосовуються для базової (щоденної) терапії ХА та лікування загострень цього захворювання.

ГКС в даний час розглядаються як найбільш ефективні препарати для базової терапії бронхіальної астми. Згідно з прийнятою в доказовій медицині шкалою оцінки, застосування кортикостероїдів відноситься до рекомендацій вищого рівня (рівень рекомендацій А). У великій кількості досліджень застосування цих ЛЗ супроводжувалося значним покращенням функції дихання, зростанням показників спірометрії, зменшенням вираженості симптомів бронхіальної астми, зниженням бронхіальної гіперреактивності та покращенням якості життя (рівень доказовості А). Таким чином, кортикостероїди позитивно впливають практично на всі прояви бронхіальної астми і повинні постійно застосовуватися у всіх хворих, за винятком пацієнтів з легким інтермітуючим перебігом захворювання.

Широке впровадження кортикостероїдів у практику лікування бронхіальної астми стало можливим лише з появою форм, що використовуються для інгаляцій. Застосування інгаляцій кортикостероїдами дозволило, по-перше, посилити місцеві (стосовно дихальних шляхів) ефекти кортикостероїдної терапії, а по-друге, зменшити вираженість і частоту небажаних лікарських реакцій (НЛР), пов'язаних із системною дією цих препаратів.

Використання глюкокортикостероїдів у вигляді інгаляцій дозволяє повністю уникнути у хворих розвитку таких грізних ускладнень глюкокортикостероїдів, як виразка верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, стероїдний діабет і гіпертензія. З іншого боку, при застосуванні глюкокортикостероїдів у формі інгаляцій рідше виникають такі НЛР, як синдром Кушинга, вторинна надниркова недостатність, глаукома і т. д. .

Разом з тим за всіх переваг цього методу інгаляційні кортикостероїди в ряді випадків виявляються недостатньо ефективними.

• У хворих з загостренням бронхіальної астми або дуже важким перебігом захворювання, що супроводжується значним зниженням бронхіальної прохідності, застосування інгаляційних глюкокортикоїдів неефективне, оскільки виражена бронхообструкція суттєво знижує надходження цих ЛЗ у середні та нижні відділи дихальних шляхів. Вважається, що при бронхообструкції, при якій величина пікової швидкості видиху знижується до рівня менше 200 мл/с застосування інгаляційних глюкокортикоїдів малоефективно.
• У ряду пацієнтів (літній вік, захворювання, що протікають з порушенням пам'яті та інтелекту) при використанні інгаляторів виникають значні проблеми, які часто виявляється неможливо усунути, що у свою чергу не дозволяє проводити повноцінну інгаляційну терапію.
• При дуже тяжкому перебігу астми або наявності відносної резистентності хворого до дії кортикостероїдів може відзначатися повна або часткова неефективність інгаляційних кортикостероїдів при їх використанні у великих дозах.
• Інгаляційні глюкокортикостероїди практично неефективні у ряду хворих, які страждають особливими клінічними формами бронхіальної астми, наприклад бронхіальної астми з лабільним течением1 .

Таким чином, питання про застосування системних глюкокортикостероїдів (ДКР для прийому внутрішньо, внутрішньовенно або внутрішньом'язово у вигляді препаратів пролонгованої дії — депо-форм) залишається досить актуальним, незважаючи на високий ризик НЛР та наявність менш «небезпечних» інгаляційних форм.

Вибір препарату для системного застосування

Сучасні посібники з клінічної практиці рекомендують застосовувати для лікування бронхіальної астми засоби, що забезпечують поєднання високої протизапальної та мінімальної мінералокортикоїдної активності. З таблиці видно, що найбільше цим вимогам відповідають такі ЛЗ, як преднізолон і метилпреднізолон.

Фармакокінетика системних кортикостероїдів, що застосовуються для терапії БА.

З погляду фармакокінетики ці ЛЗ відрізняє висока (близько 100%) біодоступність прийому внутрішньо. У преднізолону та метилпреднізолону максимальна концентрація у крові відзначається вже через 0,5-1,5 год після прийому. На швидкість їх всмоктування може впливати одночасне вживання їжі - при цьому швидкість всмоктування зменшується, але біодоступність залишається на колишньому рівні. Ці ЛЗ швидко метаболізуються в печінці (період напіввиведення становить відповідно 60 та 200 хв) та виділяються із сечею у вигляді кон'югатів сірчаної та глюкуронової кислот.

Разом з тим завдяки високій ліпофільності преднізолон і метилпреднізолон активно розподіляються в тканинах організму, а період напіввиведення з тканин становить 0,5-1,5 діб. .

Ефективність кортикостероїдів посилюється при одночасному призначенні еритроміцину (сповільнює метаболізм глюкокортикоїдів у печінці), саліцилатів (збільшення не пов'язаної з білками фракції глюкокортикоїдів), естрогенів. Індуктори мікросомальних ферментів печінки – фенобарбітал, фенітоїн, рифампіцин – знижують ефективність цих ЛЗ.

ГКС послаблюють дію антикоагулянтів, антидіабетичних та антигіпертензивних препаратів та посилюють дію теофіліну, симпатоміметиків, імуносупресорів, нестероїдних протизапальних засобів.

Важливим для терапії бронхіальної астми є взаємодія кортикостероїдів з b2-адреностимуляторами. При систематичному прийомі стимуляторів b2-адренорецепторів досить швидко розвивається толерантність до їх бронхолітичної дії (відбувається зниження чутливості рецепторів – десенситизація та зменшення їхньої кількості – down-регуляція). ГКС здатні збільшувати число b-адренорецепторів, підвищуючи їх транскрипцію, і перешкоджають розвитку десенситизації та down-регуляції.

Фармакодинаміка та НЛР системних глюкокортикостероїдів, що застосовуються для терапії БА

За своїми фармакодинамічними особливостями преднізолон та метилпреднізолон практично не відрізняються один від одного. Обидва препарати мають виражену протизапальну дію (переважно при алергічній та імунній формах запального процесу), пригнічують синтез простагландинів, лейкотрієнів та цитокінів, викликають зменшення проникності капілярів, знижують хемотаксис імунокомпетентних клітин та пригнічують активність та міфологію.

З іншого боку, застосування цих ЛЗ призводить до затримки в організмі натрію та води (завдяки збільшенню реабсорбції у дистальних ниркових канальцях) та збільшенню маси тіла.

Зменшення під впливом глюкокортикоїдів всмоктування кальцію з їжею, зниження його накопичення в кістковій тканині та посилена екскреція кальцію з сечею створюють передумови для розвитку іншої НЛР глюкокортикостероїдів — остеопорозу. При тривалому застосуванні преднізолону та метилпреднізолону відзначається розвиток синдрому Кушинга, стероїдного діабету, стимуляція катаболічних процесів у шкірі, кістковій тканині та м'язах (аж до розвитку м'язової дистрофії та уражень шкірних покривів). Ці препарати можуть викликати підвищення рівня артеріального тиску (стероїдна гіпертензія), лімфоцитопенію, моноцитопенію та еозинопенію.

Тривале застосування системних глюкокортикостероїдів (особливо у поєднанні з хронічною гіпоксією) викликає утворення стероїдних виразок шлунка і підвищує ризик кровотечі з верхніх відділів ШКТ.

Одним із найнеприємніших наслідків тривалого використання кортикостероїдів є розвиток вторинної надниркової недостатності при відміні кортикостероїдів. Ризик виникнення вторинної недостатності надниркових залоз істотно підвищується:

• при використанні доз > 2,5-5 мг на добу. (У перерахунку на преднізолон2);
• при тривалості лікування >10-14 днів;
• при прийомі препаратів у вечірні години.

Особливості фармакодинаміки системних глюкокортикостероїдів у хворих на бронхіальну астму

При прийомі 40 мг преднізолону внутрішньо препарат починає діяти (показник, що оцінюється у хворих на бронхіальну астму за величиною приросту обсягу форсованого видиху за 1-у секунду — ОФВ1) вже через 3 години після прийому препарату. Максимальний ефект (за впливом на бронхіальну прохідність) відзначається через 9 годин після прийому препарату та зберігається навіть через 24 години після одноразового прийому. Рівень ОФВ1 досягає вихідної величини через 36 год. Ці дані відносяться до хворих на бронхіальну астму в стабільному стані. Метааналіз застосування глюкокортикостероїдів у хворих з тяжким (рівень ОФВ1<50% от должной величины) обострением БА показал, что значимое увеличение ОФВ1 у больных с обострением наблюдается не ранее чем через 12—24 ч после начала лечения3 .

При багаторазовому призначенні кортикостероїдів внутрішньо у пацієнтів зі стабільним перебігом бронхіальної астми (преднізолон по 20 мг на день протягом 3 тижнів) в перший тиждень лікування у 70% хворих спостерігалося поліпшення бронхіальної прохідності (приріст рівня ОФВ1 >10% від вихідного). При цьому максимальна відповідь на лікування преднізолоном була відзначена вже через 5,1 діб. .

Загалом ефективність системних глюкокортикостероїдів у хворих на бронхіальну астму носить дозозалежний характер і підвищується при постійному прийомі цих ЛЗ у порівнянні з альтернуючим. Ефективність системних кортикостероїдів при купіруванні загострень бронхіальної астми (оцінюється за кількістю хворих, які завдяки використанню системних кортикостероїдів уникли госпіталізації в стаціонар) значно вища, якщо вони застосовуються протягом першої години після появи симптомів загострення.

ЗАСТОСУВАННЯ СИСТЕМНИХ ГКС НА ПРАКТИЦІ З ТОЧКИ ЗОРУ ДОКАЗНОЇ МЕДИЦІНИ

З точки зору доказової медицини для призначення системних кортикостероїдів можна виділити кілька показань.

Терапія загострення БА

Відповідно до глобальної стратегії з бронхіальної астми, системні кортикостероїди повинні застосовуватися при всіх загостреннях БА4 (рівень рекомендацій A), крім найлегших, особливо в тих випадках, коли:

• після першого введення b2-агоністів немає тривалого поліпшення стану хворого;
• загострення бронхіальної астми розвинулося незважаючи на те, що хворий вже приймає глюкокортикостероїди всередину;
• попередні загострення вимагали прийому системних кортикостероїдів;
• необхідно збільшення доз інгаляційних глюкокортикоїдів при загостреннях бронхіальної астми (рівень рекомендацій D).
• Подібної думки дотримуються експерти Британського торакального товариства, яке також виробило свої критерії призначення системних кортикостероїдів при загостреннях астми (рівень рекомендацій D):
• погіршення стану та посилення симптомів "день від дня";
• падіння пікової швидкості видиху нижче 60% від індивідуального кращого показника;
• порушення сну через симптоми бронхіальної астми;
• постійна наявність симптомів астми в ранковий час (до полудня);
• зменшення відповіді інгаляційні бронхолітичні засоби;
• поява/збільшення потреби в інгаляціях бронхолітичних засобів.

Виходячи з цих рекомендацій для усунення загострень кортикостероїдів слід приймати перорально, оскільки призначення цих ЛЗ внутрішньовенно не забезпечує додаткових переваг. Внутрішньовенно глюкокортикостероїди повинні застосовуватися тільки у тих хворих, які з ряду причин не можуть приймати таблетовані ЛЗ (рівень рекомендацій А).

Найкращі результати відзначаються при призначенні кортикостероїдів протягом першої години після появи симптомів загострення (рівень рекомендацій В).

Лікування загострення починають із застосування преднізолону внутрішньо у дозах від 60 до 80 мг або гідрокортизону – від 300 до 400 мг на день. Ці дози є адекватними більшості госпіталізованих пацієнтів (рівень рекомендацій У) .

Продовжувати терапію кортикостероїдами слід протягом 10-14 днів у дорослих і 3-5 днів у дітей (рівень рекомендацій D), хоча в ряді випадків, наприклад при тривалому збереженні симптомів загострення, курс лікування може бути продовжений до трьох тижнів (рівень рекомендацій С) .

Доказів переваг поступового зниження доз пероральних кортикостероїдів не існує (рівень рекомендацій B), тому скасування кортикостероїдів слід проводити одномоментно. Зрозуміло, у цьому випадку хворий повинен заздалегідь (за кілька днів до відміни преднізолону) розпочати прийом інгаляційних кортикостероїдів.

Поступове зниження дози показано в тих випадках, коли хворий приймав системні кортикостероїди більше 2-3 тижнів. У цьому випадку дозу поступово зменшують (протягом декількох тижнів). Аналогічна ситуація може виникнути і в тому випадку, коли хворому не були заздалегідь призначені інгаляційні кортикостероїди, оскільки не можна скасовувати прийом кортикостероїдів внутрішньо до приєднання до терапії інгаляційних кортикостероїдів.

Зазвичай після виписки зі стаціонару пацієнти продовжують прийом системних кортикостероїдів (30-60 мг/добу), принаймні, протягом 7-10 днів5 (рівень рекомендацій А), особливо якщо в умовах стаціонару не були призначені інгаляційні кортикостероїди.

Тяжкий перебіг БА

Хворі з дуже тяжким перебігом бронхіальної астми, у яких симптоми захворювання зберігаються незважаючи на застосування максимальних доз інгаляційних кортикостероїдів, є кандидатами для терапії системними кортикостероїдами. При цьому призначенню кортикостероїдів внутрішньо повинно передувати застосування всіх наявних у розпорядженні лікаря додаткових засобів для контролю за перебігом бронхіальної астми (пролонговані b2-агоністи, пролонговані теофіліни і т. д.) (рівень рекомендацій А). Хворі, які потребують постійного прийому кортикостероїдів внутрішньо, повинні отримувати інгаляційні кортикостероїди (рівень рекомендацій А) для того, щоб рівень підтримуючої дози був мінімальним. Для тривалої терапії пероральними глюкокортикостероїдами прийом препаратів слід призначати одноразово вранці щодня або через день.

«Важка» астма

"Важка" астма - термін, який ввів у медичний побут Barnes в середині 90-х років. Це поняття поєднує кілька форм бронхіальної астми, що становлять особливі труднощі для терапії: лабільна астма (див. вище), бронхіальна астма, пов'язана з менструальним циклом, глюкокортикостероїд-резистентна астма, бронхіальна астма у хворих з гіперчутливістю до грибкових і професійних алергенів і т. д. Відмінною рисою більшості форм «важкої» астми є необхідність щоденного прийому кортикостероїдів всередину (у ряді випадків у високих дозах).

Безпека лікування

Застосування кортикостероїдів внутрішньо вимагає постійного контролю з боку лікаря за безпекою лікування та корекції неминучих ускладнень. Хворий повинен бути поінформований про можливі НЛР, а також використовувати найпростіші правила їх профілактики (наприклад, прийом препарату лише вранці).

Найбільш актуальними в цьому плані є такі заходи:

• ретельний збір та аналіз скарг, пов'язаних з верхніми відділами шлунково-кишкового тракту, при підозрі на розвиток стероїдної виразки – проведення ЕГДС; профілактичне призначення противиразкових засобів у хворих із захворюваннями шлунка в анамнезі (ранітидин або омепрозол по 1 таблетці на ніч);
• контроль рівня АТ та його медикаментозна корекція;
• регулярне дослідження рівня цукру крові;
• регулярне обстеження в окуліста;
• щорічне проведення денситометрії6; профілактичне призначення препаратів кальцію, вітаміну D3;
• дослідження, спрямовані на виявлення грибкових інвазій та туберкульозу.

У хворих на герпес, а також у осіб, які контактували з хворими на вітряну віспу, застосування кортикостероїдів необхідно негайно припинити.

Висновок

Системні глюкокортикостероїди продовжують займати важливе місце в терапії БА завдяки своїй високій ефективності, проте їх застосування неминуче супроводжується розвитком НЛР. Мета лікаря - правильно визначити показання до використання системних глюкокортикоїдів, максимально зменшити обсяг їх використання за рахунок комбінування з інгаляційними глюкокортикостероїдами та іншими ЛЗ (пролонговані b2-агоністи, пролонговані теофіліни і т. д.) або застосування альтернуючих курсів лікування.

З іншого боку, не слід нехтувати призначенням коротких (і відносно безпечних) курсів кортикостероїдів у хворих з загостренням бронхіальної астми або відтягувати їх призначення до останнього. Застосування кортикостероїдів всередину являє собою загальновизнану терапевтичну тактику лікування бронхіальної астми і служить в першу чергу інтересам самого хворого.

Однак у всіх випадках застосування кортикостероїдів необхідний цілеспрямований контроль і подальша корекція НЛР, що неминуче виникають.

А. Н. Цойдоктор медичних наук, професор
В. В. Архіпов
ММА ім. І. М. Сєченова, Москва

Література

особливості:препарати мають протизапальну, протиалергічну та імунодепресивну дії. Вважаються найбільш ефективними препаратами для тривалої щоденної підтримуючої терапії бронхіальної астми. При регулярному використанні приносять істотне полегшення. При відміні можливе погіршення перебігу захворювання.

Найчастіші побічні ефекти:кандидоз слизової оболонки порожнини рота та глотки, захриплість голосу.

Основні протипоказання:індивідуальна нестерпність, неастматичний бронхіт.

Важлива інформація для пацієнта:

• Препарати призначені для тривалого лікування бронхіальної астми, а чи не для зняття нападів.
• Поліпшення настає повільно, початок ефекту зазвичай спостерігається через 5-7 днів, а максимально ефект проявляється через 1-3 місяці від початку регулярного використання.
• Щоб запобігти побічним ефектам препаратів, після інгаляції потрібно прополоскати рот і горло кип'яченою водою.

Пам'ятайте, самолікування небезпечне для життя, за консультацією щодо застосування будь-яких лікарських препаратів звертайтесь до лікаря.