Щаблі лікування бронхіальної астми у дітей. У чому секрет ступінчастої терапії бронхіальної астми? Оптимізація протиастматичної терапії

Ступінчастий підхід до медикаментозного лікування бронхіальної астми полягає у збільшенні або зменшенні обсягу терапії в залежності від ефекту терапії, що досягається, контролю симптомів захворювання.

Через 3 місяці після досягнення клініко-функціональної ремісії обсяг терапії може бути на ступінь зменшений, при недостатньому контролі об'єм терапії збільшується на ступінь. Основний принцип у дітей – це використання найбільш ефективних та безпечних препаратів та підбір мінімальної ефективної дози ІГКС.

Легка інтермітуюча бронхіальна астма (1-й ступінь)

Хворі з легкою бронхіальною астмою, що інтермітує (1-й ступінь), як правило, не потребують базисної терапії. У періоди загострення захворювання: при пилковій сенсибілізації навесні, респіраторних захворюваннях в осінньо-зимовий період – можливі короткі курси (2-3 місяці) кромонів або антагоністів лейкотрієнових рецепторів.

У разі виникнення симптомів використовують Р2-агоністи короткої дії. Альтернативні препарати: інгаляційні М-холінолітики, пероральні р2-агоністи короткої дії.

У разі регулярної потреби в р2-агоністах слід переглянути тяжкість захворювання і збільшити обсяг базисної терапії до 2-го ступеня.

Якщо у хворого з інтермітуючим перебігом розвивається тяжке загострення, то призначається короткий курс системних кортикостероїдів, а потім таких хворих потрібно лікувати як пацієнтів з персистуючою бронхіальною астмою середнього або тяжкого ступеня тяжкості (3-4-й ступінь).

При комбінації легкої бронхіальної астми з алергічним ринітом базисна терапія включає антагоністи лейкотрієнових рецепторів або додаються антигістамінні препарати другого покоління, топічні (назальні) кромони або назальні спреї глюкокортикостероїдів.

Легка персистуюча бронхіальна астма (2-й ступінь)

У хворих з легкою персистуючою бронхіальною астмою (2-й ступінь) призначається базисна монотерапія антагоністами лейкотрієнових рецепторів або кромонами терміном не менше 3 міс. Швидкодіючі р2-агоністи застосовують на вимогу. При недостатній ефективності попередньої терапії кромонами можлива їх комбінація з р2-агоністами тривалої дії або пролонгованими теофіліном. Додавання Р2-агоністів тривалої дії в терапію дітей з бронхіальною астмою має бути оцінене з погляду співвідношення ризику та користі їх застосування.

При недостатньому ефекті терапії призначають низькі або середні дози інгаляційних глюкокортикоїдів з використанням спейсерів великого об'єму (0,75 л) і, відповідно, переглядають тяжкість захворювання.

Бронхіальна астма середньої тяжкості (3-й ступінь)

При стартовій терапії у хворих на бронхіальну астму середньої тяжкості (3-й ступінь) переважні низькі та середні дози інгаляційних кортикостероїдів, у маленьких дітей будесонід через небулайзер або інший ІГКС через ДАІ зі спейсером. При недостатньому ефекті ІГКС краща їх комбінація з р2-агоністом тривалої дії, ніж збільшення дози інгаляційних глюкокортикостероїдів понад 400 мкг. Можливе додавання до схеми терапії антагоністів лейкотрієнових рецепторів з метою контролю лейкотрієнового шляху розвитку запалення, який не піддається контролю лише глюкокортикостероїдами. У ряду пацієнтів на такій терапії можливе досягнення контролю симптомів та зменшення дози ІГКС аж до їх відміни. У разі необхідно переглянути ступінь тяжкості бронхіальної астми (зменшення на щабель).

У разі початку базисної терапії після загострення, а також у разі, коли при первинному огляді відзначається персистуючий неконтрольований перебіг бронхіальної астми з щоденним виникненням симптомів та щоденним використанням Р2-агоністів, як стартова терапія необхідні препарати з фіксованою комбінацією ІГКС та р2- . Можлива комбінація інгаляційних кортикостероїдів з пролонгованим теофіліном.

У ряду хворих у разі відмови від лікування ІГКС досягнення ремісії можливе при використанні кромонів у адекватній дозі. У цих випадках доцільно переглянути тяжкість бронхіальної астми (зменшити на щабель).

Якщо не вдається досягти контролю бронхіальної астми, використовуючи терапію в межах 3-го ступеня, або у хворого зберігається постійна потреба у бронходилататорах та/або знижується ПСВ, висока варіабельність ПСВ, то слід призначити лікування бронхіальної астми в обсязі 4-го ступеня та перегляд захворювання.

Тяжка бронхіальна астма (4-й ступінь)

При тяжкій бронхіальній астмі застосовуються ІГКС у середніх та високих дозах.

В якості стартової терапії переважні комбіновані препарати з фіксованою комбінацією кортикостероїдів та р2-агоніста тривалої дії (будесонід + формотерол; фліксотид + салметерол).

У разі недостатнього ефекту монотерапії ІГКС додавання р2-агоністів краще, ніж збільшення дози ІГКС.

Альтернативні схеми 4-го ступеня включають комбінації високих доз ІГКС з антагоністами лейкотрієнових рецепторів та пролонгованими теофілінами.

У деяких дітей навіть на тлі терапії високими дозами ІГКС не вдається досягти повного контролю. У таких пацієнтів можуть бути використані системні кортикостероїди. Системні глюкокортикостероїди для тривалого лікування в даний час призначаються рідко у вкрай важких випадках (переважно преднізолон). Призначають внутрішньо із розрахунку добової дози 1 мг/кг.

Анти-1дЕ-терапія (омалізумаб) ефективна при середньо тяжкій-тяжкій алергічній бронхіальній астмі у дітей 12 років і старше з підтвердженою IgE-сенсибілізацією до інгаляційних алергенів. Омалізумаб призначається додатково до базисної фармакотерапії, що проводиться, при неконтрольованому перебігу захворювання.

Тактика при досягненні контролю захворювання

Після досягнення контролю за захворюванням базисна терапія може бути змінена не менше ніж через 3 міс.

Визначається обсяг мінімальної підтримуючої терапії задля збереження стабільного стану.

Здійснюється постійний моніторинг симптомів та показників ФЗД та ревізія терапії кожні 3 міс.

Дозу ІГКС зменшують на 25-50% (кожні 3 місяці).

На комбінованій терапії зменшення починається з дози ІГКС, а на низькій дозі ІГКС скасовують бронхолітики.

Переведення хворих з тривалою терапією системними глюкокортикостероїдами на високі дози інгаляційних глюкокортикостероїдів здійснюється під контролем функції надниркових залоз з поступовим скасуванням преднізолону починаючи з вечірньої дози. Вкрай обережно та поступово зменшується доза преднізолону у дітей з дуже тяжкою бронхіальною астмою, що дозволяє уникнути виникнення так званого синдрому відміни. Слід пам'ятати, що форсоване зменшення дози глюкокортикостероїдів або повне їх скасування без урахування стану дитини є однією з основних причин розвитку асфіктичного синдрому.

Режим гнучкого дозування

Дуже перспективний запропонований останнім часом режим гнучкого дозування комбінованого препарату (будесонід + формотерол). При перших симптомах погіршення стану, який може бути спровокований тригерними факторами, доза будесоніду + формотеролу збільшується до 4 інгаляцій на добу, що дозволяє ефективно контролювати загострення бронхіальної астми на початковому етапі. У той же час, при стабільному стані

хворого на дозу препарату зменшується аж до мінімальної ефективної (1 інгаляція/добу). Гнучке дозування найбільшою мірою забезпечує хворому на бронхіальну астму відповідність обсягу одержуваної терапії клінічної ситуації, оскільки дозволяє забезпечити «потрібну дозу препарату в потрібний час». Як препарати невідкладної допомоги використовуються короткодіючі Р2-агоністи. Такий підхід до терапії застосовується лише за хорошого взаєморозуміння пацієнта з лікарем, відповідально виконує його рекомендації. Бажано, щоб пацієнт чи його батьки пройшли навчання у Астма-школі. При такому підході сумарна курсова доза препарату зменшується в середньому на 15%, а потреба у симптоматичній терапії знижується на 30%.

У РФ зареєстрований метод SMART (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy – симбікорт для тривалої терапії та терапії загострень) – поки тільки у пацієнтів віком від 18 років.

Бронхоспазм, індукований фізичним навантаженням, може контролюватись швидкодіючими р2-агоністами при їх застосуванні за 10-15 хв перед навантаженням. Оскільки тривалість фізичного навантаження більш значуща, ніж інтенсивність, у розвиток післянавантажувального бронхоспазму, ефективне застосування формотеролу для профілактики бронхоспазму. У рандомізованому подвійному сліпому клінічному дослідженні показано, що формотерол забезпечує більш виражений протективний ефект у дітей, хворих на бронхіальну астму, при бронхоспазму, спровокованому фізичним навантаженням, порівняно з сальбутамолом.

Коли бронхоспазм, викликаний фізичним навантаженням, комбінується з іншими проявами бронхіальної астми, то використовують у неважких випадках недокроміл натрію, при виражених проявах - ІГКС у комбінації або з р2-агоністами тривалої дії, або з антагоністами лейкотрієнових рецепторів. Сучасні дослідження показали, що антагоністи лейкотрієнових рецепторів можуть бути альтернативним методом терапії при цьому варіанті захворювання. Можна спробувати використовувати іпратропію бромід з оцінкою ефекту, але зазвичай він додається до інших препаратів. Необхідно відзначити, що недостатній ефект терапії може бути пов'язаний із помилковим діагнозом.

Рис. 7.1. Алгоритм базисної терапії в дітей віком.

Бронхіальна астма, що важко піддається лікуванню. "Важка" (тобто резистентна до терапії) бронхіальна астма, на яку вказує часте використання короткодіючих р2-агоністів, незважаючи на високі дози ІГКС, може протікати атипово. У всіх цих випадках необхідно виключити інші можливі причини астмоподібних симптомів, як і негативний вплив факторів навколишнього середовища.

Бронхіальна астма у дітей перших 2-3 років життя найважча для діагнозу та лікування у зв'язку з обмеженою кількістю контрольованих досліджень.

Транзиторна обструкція. У дітей цього віку транзиторна обструкція може бути обумовлена вірусним бронхіолітом, обструктивним бронхітом та іншими варіантами респіраторної вірусної інфекції. У зв'язку з цим відповідь на бронхолітики не буде такою чіткою, як у дітей старшого віку. У дітей з транзиторною обструкцією відсутні симптоми між епізодами, як правило, немає атопії і обструкція зникає в старшому віці. Зазвичай стандарт лікування включає бронхолітики за потребою, муколітики (амброксол), фенспірид, оральні р2-агоністи. Оральні кортикостероїди зазвичай не потрібні.

Таблиця 7.2. Терапія в залежності від віку

Бронхіальна астма та атопічний дерматит. У більшості хворих з бронхіальною астмою атопічний дерматит передує виникненню респіраторних симптомів і надалі супроводжує її перебіг. Досягнення ремісії хвороби у дітей першого року життя, що страждають на бронхіальну астму та атопічний дерматит, сприяє дотримання гіпоалергенного режиму та елімінаційної дієти, адекватне лікування атопічного дерматиту (цетиризин, кетотифен, засоби зовнішньої терапії), інгаляційна терапія; інгаляції суспензії будесоніду, флутиказону пропіонату). При цьому можливе використання ДАІ зі спейсером та маскою або небулайзером. При загостренні бронхіальної астми використовують преднізолон внутрішньом'язово та внутрішньо, інгаляції суспензії будесоніду, р2-агоністи та комбіновані препарати (Р2-агоніст + іпратропія бромід) в інгаляціях, а за відсутності такої можливості – всередину фенспірид, аскорил. Можуть використовуватися і метилксантини (з обережністю та індивідуальним

Лікування бронхіальної астми за ступенями в даний час прийнято як затверджений міжнародний стандарт. Суть методу полягає у співвіднесенні інтенсивності лікування та застосовуваних препаратів ступеня тяжкості перебігу хвороби.

Патогенез бронхіальної астми

Виходячи з кількості нічних та денних нападів, необхідного дозування та ефективності препаратів, а також якості нічного відпочинку визначають наступні чотири форми протікання бронхіальної астми.

Легка. Нічні напади до двох на місяць, нормальне самопочуття між загостреннями.
Легка персистуюча.Нічні напади до двох на місяць, денні до одного за добу, деякі проблеми з нічним відпочинком.
Середня. Нічні напади щотижневі, денні – щоденні. Нормальна активність ускладнена, як і нічний відпочинок.
Тяжка форма. Нічні та денні напади частіше, ніж щодня. Неможливість фізичної активності, ризик здобуття інвалідності.

Ступінчасте лікування

Бронхіальна астма відноситься до хронічних захворювань, тому при терапії можна говорити лише про покращення стану, але не про повне лікування. Однак легкі ступені тяжкості дозволяють вести нормальний спосіб життя та до мінімуму обмежити прийом препаратів. Навпаки, важкий ступінь потребує комбінації різних сильних ліків, частина з яких приймається внутрішньовенно.

1 та 2 ступінь лікування бронхіальної астми

Лікування по сходах передбачає безперервний моніторинг стану хворого з класифікацією за «ступенями» необхідної терапії. При поліпшенні самопочуття робиться «крок» тому, тобто зниження інтенсивності лікування, при погіршенні – перехід на наступний, більш активний ступінь.

Основною перевагою ступінчастого лікування є можливість контролювати хворобу, тобто обмежувати кількість нападів та не завдавати шкоди організму зайвим прийомом сильних ліків.

Щаблі терапії

Виділяють п'ять ступенів, зважаючи на тяжкість хвороби.

Перший. Для легкої форми. Ліки або не застосовуються, або використовуються до одного разу на добу бронходилататори. При почастішанні проявів чи за необхідності збільшення дози – перехід наступну щабель.
Друга. Щоденний прийом препаратів (інгаляції з агоністами-2-адренорецепторами короткочасної дії). Також можуть прописуватися інгаляційні глюкокортикоїди (для запобігання рецидивам).
Третій. Для середньої форми. Щоденний прийом препаратів (протизапальних, глюкокортикоїдів за допомогою інгаляції). При необхідності прописуються агоністи-2-адренорецептори з тривалою та короткочасною дією. Дози препаратів збільшуються за необхідності.
Четверта. Для тяжкої форми. Щоденний регулярний прийом інгаляційних глюкокортикоїдів у великих дозах у поєднанні із бронходилататорами. Додатково можуть призначатися комбінації кількох препаратів (пролонгований теофілін, іпатропія бромід і т. д.). Необхідний лікарський контроль.
П'ята. Для усунення нападів, що не знімаються звичайними засобами. Застосовуються системні глюкокортикоїди, а також інгаляції з бронходилататорами пролонгованої дії «Преднізолон». Дози препаратів великі, обов'язковий лікарський нагляд.

3 та 4 ступінь лікування бронхіальної астми

Відповідне лікування вибирається, виходячи з певного ступеня. Якщо виявилося коротке несподіване загострення бронхіальної астми, то використовується (короткочасно) «Преднізолон».

Перехід ступенем нижче

Перехід більш м'яке лікування відбувається при ремісії довше трьох місяців. З двох нижніх ступенів перехід може здійснюватись раніше, якщо застосовувалися стероїдні гормони. Однак і в цьому випадку потрібна стійка ремісія.

Як правило, рішення про перехід на нижчий щабель приймається після диспансеризації та проведення всіх необхідних аналізів.

Особливості для дітей

Перший. Застосовуються бронходилататори та інгаляції (спейсер) адреностимуляторів короткої дії за потребою.
Друга. Щоденний прийом ліків для профілактики. Призначаються адреностимулятори з короткочасною дією, "Інтал", "Тайлед". При загостренні – «Преднізолон», дещо збільшена доза інгаляційних глюкокортикоїдів за призначенням лікаря.
Третій. Збільшена доза інгаляційних глюкокортикоїдів, адреностимулятори – за потребою. Спостереження лікаря.
Четверта. Великі дози глюкокортикоїдів у комбінації із бронходилататорами. При загостренні дозволені адреностимулятори, що вдихаються через небулайзер.

Перехід ступенем нижче

Перехід відбувається за ремісії від трьох до шести місяців. Також коригування здійснюється після закінчення диспансеризації.

Зниження інтенсивності терапії та доз препаратів має бути поступовим, щоб уникнути ускладнень.

Кожен ступінь включає варіанти терапії, які можуть бути альтернативами при виборі підтримуючої терапії бронхіальної астми, хоча і не є однаковими за ефективністю (Рис.2).

У більшості хворих з симптомами персистуючої бронхіальної астми, які не отримували терапії, слід починати лікування з ступеня 2. Якщо симптоми бронхіальної астми при первинному огляді вказують на відсутність контролю (табл. 5), лікування необхідно починати зі ступеня 3 (Рис 2).

Якщо лікування є неефективним або відповідь на нього недостатня, перевірте техніку інгаляції, дотримання призначень, уточніть діагноз та оцініть супутні захворювання.

Навчання пацієнта та контроль за факторами навколишнього середовища є важливими складовими ефективної терапії.

При прийнятті рішення, який препарат знижувати першим і з якою швидкістю, повинні бути прийняті до уваги тяжкість астми, побічні ефекти лікування, тривалість прийому поточної дози, досягнутий позитивний ефект та переваги пацієнта.

Зниження дози інгаляційних стероїдів має бути повільним через можливість розвитку загострення. При достатньому контролі можливе зниження дози кожні три місяці приблизно від 25% до 50%.

Схема ступінчастої терапії БА наводиться на рис. 2 .

Рис. 2. Ступінчаста терапія бронхіальної астми

Збільшуйте обсяг терапії до покращення контролю

Зменшуйтеобсяг терапії до мінімального, що підтримує контроль

Ступінь 5

Ступінь 4

Ступінь 2

Ступінь 3

Ступінь 1

Додаткові засоби підтримуючої терапії

β2-агоніст короткої дії за потребою

Комбінація β2-агоніста короткої дії та іпратропія броміду

Легка астма, що інтермітує.

Виберіть варіант:

Низькі дози ІГКС +β2-агоніст тривалої дії 2

Середні або високі дози ІГКС

Низькі дози ІГКС + антилейкотрієновий препарат

Низькі дози ІГКС + теофілін уповільненого вивільнення

Виберіть варіант:

Низькі дози ІГКС 1

Антилейкотрієновий препарат

Додайте один або більше варіантів:

Середні або високі дози ІГКС +β2-агоніст тривалої дії

антилейкотрієновий препарат

теофілін уповільненого вивільнення

Додайте один варіант або обидва:

Мінімально можлива доза перорального кортикостероїду

Антитіла до IgE

Стартова підтримуюча терапія

Збільшення обсягу підтримуючої терапії

2 Або більше препарату для підтримуючої терапії

1. ІГКС – інгаляційні глюкокортикостероїди

2. Регулярне призначення β2-агоністів як короткої, так і тривалої дії не рекомендується за відсутності регулярної терапії інгаляційними глюкокортикостероїдами

Ступінь 1:

А (дорослі та підлітки), B (діти віком від 5 до 12 років), D (діти до 5 років)

інгаляційні β2 агоністи короткої дії застосовуються як невідкладна полегшуюча терапія у всіх пацієнтів із симптомами астми на всіх ступенях терапії.

У хворих з високою частотою використання інгаляційних короткодіючих агоністів β2 необхідно провести корекцію тактики лікування астми.

Ступінь 2:

Антилейкотрієнові препарати або кромони

Інгаляційні стероїди

А (дорослі та підлітки); А (діти віком від 5 до 12 років); А (діти до 5 років) – інгаляційні стероїди рекомендуються як превентивні препарати для дорослих та дітей для досягнення цілей лікування.

Початкова доза інгаляційних стероїдів вибирається згідно з тяжкістю захворювання.

У дорослих стартова доза, як правило, еквіпотентна дозі беколметазону дипропіонату (БДП) 400 мкг на день, у дітей еквіпотентна БДП 200 мкг на день. У дітей віком до п'яти років можуть бути потрібні вищі дози, якщо є проблеми з доставкою лікарських засобів.

Дози інгаляційних стероїдів титруються до найнижчої дози, коли зберігається ефективний контроль астми.

Частота дозування інгаляційних стероїдів

А (дорослі та підлітки); А (діти віком від 5 до 12 років); А (діти до 5 років) – інгаляційні стероїди спочатку призначаються двічі на день, за винятком деяких сучасних стероїдів, що призначаються одноразово на день.

А (дорослі та підлітки); А (діти віком від 5 до 12 років) А (діти віком до 5 років) – після досягнення хорошого контролю інгаляційні стероїди можна застосовувати один раз на день у тій же добовій дозі.

Для дітей, які отримують ≥ 400 мкг на день беклометазону дипропіонату (БДП) або еквівалент:

У плані мають бути конкретні письмові рекомендації щодо заміни стероїдів у разі тяжкого інтеркурентного захворювання.

Дитина має бути під наглядом педіатра та спеціаліста алерголога/пульмонолога в період тривалого лікування.

Ступінь 3:

Можливі доповнення до терапії при недостатній ефективності лікування на 2 ступені:

А (дорослі та підлітки), B (діти віком від 5 до 12 років) – першим вибором доповнення до терапії інгаляційними стероїдами у дорослих та дітей віком від 5 до 12 років є додавання інгаляційних довготривалих β2-агоністів при дозі 400 мкг БДП або еквівалента на добу

B (діти до 5 років) – першим вибором як доповнення до терапії інгаляційними стероїдами є антагоністи лейкотрієнових рецепторів.

D (дорослі та підлітки); D (діти віком від 5 до 12 років) – якщо контроль астми залишається субоптимальним після додавання інгаляційних β2 агоністів, що тривало діють, то доза інгаляційних стероїдів в еквіваленті БДП повинна бути збільшена до 800 мкг/добу у дорослих або 400 мкг 5 до 12 років

У дорослих та підлітків з недостатнім контролем астми на низьких дозах ІГКС додавання ДДБА ефективніше, ніж збільшення дози ІГКС, у зниженні частоти загострень, що вимагають застосування пероральних стероїдів, а також у покращенні показників функції дихання та зменшенні симптомів.

Інгалятори, що містять фіксовані комбінації, гарантують застосування ДДБА тільки разом з ІГКС та можуть покращувати комплаентність.

При зменшенні обсягу терапії, що включає комбінацію ІГКС/ДДБА, ймовірність збереження контролю вище при зменшенні дози ІГКС у складі комбінації та скасуванні ДДБА після переходу на низькі дози ІГКС.

Ступінь 4:

D (дорослі та підлітки); D (діти віком від 5 до 12 років) – якщо контроль залишається недостатнім на дозі 800 мкг БДП день (дорослі та підлітки) та 400 мкг на день (діти від 5 до 12 років) інгаляційних стероїдів у комбінації з тривалим β2-агоністом (ДДБА), розглядаються такі варіанти:

підвищення дози інгаляційних стероїдів до максимальних (табл.6) + ДДБА

додавання антилейкотрієнових препаратів

додавання теофіліну уповільненого вивільнення

Високі дози інгаляційних стероїдів можуть застосовуватись за допомогою дозованих аерозольних інгаляторів (ДАІ) зі спейсером або через небулайзер.

Якщо додаткове лікування є неефективним, слід припинити прийом препаратів (у разі збільшення дози інгаляційних стероїдів – зменшити до початкової дози).

Перш ніж перейти до 5 ступеня, направити пацієнтів з неадекватно контрольованою астмою, особливо дітей, до відділення спеціалізованої допомоги для обстеження.

У дітей різного віку, які отримують спеціалізовану медичну допомогу, можна застосувати більш високі дози інгаляційних кортикостероїдів (понад 800 мкг/добу), перш ніж перейти до 5 ступеня (немає контрольованих досліджень).

Ступінь 5:

Максимальна доза ІГКС до 1000 мкг в еквіваленті БДП

Мінімально можлива доза пероральних стероїдів

Анти-lgE-терапія

Пацієнти на оральних стероїдах, які раніше не отримували інгаляційну терапію.

А (дорослі та підлітки); D (діти віком від 5 до 12 років) - у дорослих рекомендується метод елімінації або зменшення дози стероїдних таблеток на інгаляційних стероїдах у дозах до 2000 мкг/добу, якщо потрібно. Діти віком від 5 до 12 років необхідна дуже обережна тактика при перевищенні дози інгаляційних стероїдів 800 мкг/добу.

D (дорослі та підлітки); D (діти віком від 5 до 12 років), D (діти до 5 років) – можливе пробне лікування з пролонгованими β2-агоністами, антагоністами лейкотрієнових рецепторів та теофілінами протягом приблизно шести тижнів. Вони мають бути скасовані, якщо немає зменшення дози стероїдів, поліпшення симптомів чи функції легень.

Таблиця 6. Порівняльні еквіпотентні добові дози (мкг) ІГКС для базисної терапії астми у дітей віком від 5 років, підлітків та дорослих за GINA 2012 р.

Препарат	Низькі дози		Середні дози		Високі дози
Препарат		старше 12 років та дорослі		старше 12 років та дорослі		старше 12 років та дорослі
Беклометазон ДАІ ДФА
Будесонід ДПІ
Суспензія будесоніду для небулайзерної інгаляції.
Флутиказон ДАІ, ДПІ
Мометазон ДПІ*
Циклесонід
Позначення: ДПІ – дозований порошковий інгалятор; ДАІ – дозований аерозольний інгалятор.

Ці лікарські еквіваленти є приблизними та залежать від інших факторів, таких як інгаляційна техніка.

*У Росії інгаляційний мометазон не зареєстрований в даний час для застосування у дітей віком до 12 років.

Сучасний підхід до лікування бронхіальної астми ґрунтується на двох критеріях: автогенезі хвороби та по сходах.

Захворювання диференціюють відповідно до етіології, особливостей прояву та ступеня тяжкості. Останній варіант класифікації найчастіше використовується для організації тактики терапії. Лікування бронхіальної астми по сходах також базується на цій інформації. Стадії хвороби класифікують виходячи з норм, прийнятих Глобальною ініціативою профілактики та лікування бронхіальної астми.

До них відносять такі показники:

Перелічені критерії дозволяють розділяти недугу на стадії: інтермітує, легка персистуюча, середнього ступеня тяжкості та важка стадія. Визначення ступеня тяжкості дозволяє використовувати ступінчасте лікування захворювання.Інтенсивність терапії збільшується з посиленням недуги, тому цей підхід вважається найефективнішим.

Характеристика ступенів тяжкості

Виділяють чотири види перебігу бронхіальної астми. Кожен має свої симптоми, куди орієнтуються у ступінчастому підході основний терапії.

Легка форма:

у нічний час хвороба поводиться не частіше двох разів на місяць;
між загостреннями недуга не дається взнаки, зберігається нормальне самопочуття;
пікова швидкість видиху близько 20% норми.

Легкий персистуючий перебіг:

хвороба проявляється не частіше ніж один раз на добу;
напади можуть заважати сну та діяльності;
ночами загострення виникає не частіше двох разів на місяць;
пікова швидкість видиху відхиляється на 25%.

Середня форма:

симптоми виникають щодня, а нічні – щотижня;
хвороба заважає сну та нормальній активності;
пікова швидкість видиху коливається на 30%.

Тяжка форма:

протягом дня та ночі загострення проявляються кілька разів;
до цієї форми відносять повне обмеження фізичної активності;
пікова швидкість видиху відхиляється більше, ніж 30% від норми.

Що таке ступінчасте лікування

Течія бронхіальної астми може проходити по-різному. Незалежно від ступеня тяжкості та як проявляють себе симптоми, астму відносять до хронічних запальних захворювань дихальної системи. Їй притаманні деякі форми обструкцій та синдром підвищеної активності бронхів.

Однак стадії недуги відрізняються між собою, ступеня тяжкості виявляються у кожному окремому випадку по-різному. Для розвитку тієї чи іншої форми потрібен різний часовий інтервал.

Ступінчастий підхід дозволяє контролювати хворобу.

Для цього використовують мінімальну кількість медикаментів, збільшуючи дозу лише при збільшенні тяжкості. Якщо лікування дало зрушення і з важкої або середньої форми ступінь пішла вниз, кількість ліків знову зменшують.

Такий метод дозволяє контролювати рецидиви та провокуючі фактори їх розвитку. Ґрунтується він на використанні протизапального лікування. При легкій формі з одиничними нападами застосовується кромоглікат або недокромил натрію. Якщо почастішали напади, використовують інгалятори з бета-2-агоністами.

Під час розвитку нестійкого стану доцільно застосувати обидва різновиди медикаментів. Поєднання препаратів призначають за середньої форми. Якщо симптоми посилилися нічними нападами, лікування доповнюють пролонгованими теофілінами, симпатоміметиками. При погіршенні стану використовують інгаляційні кортикостероїди. Їхнє дозування призначає лікар залежно від клінічної картини хворого.

При бронхіальній астмі шпиталізація застосовується рідко. До неї вдаються, якщо стан астматика дійшов критичної стадії.

Характеристика щаблів базисної терапії

Лікування підбирають згідно з діагностованим ступенем. Якщо симптоми загострення виникли зненацька, проводять короткочасну терапію преднізолоном.

Ступені тяжкості захворювання у дорослої людини відповідають п'яти ступеням.

Терапевтичні дії, призначені для легкої форми недуги. Застосовують бронходилататори, якщо в цьому є необхідність, але не частіше ніж один раз на добу. Якщо симптоми почастішали і дозу ліків потрібно збільшити, переходять до наступного ступеня.
Сюди відносять щоденний терапевтичний вплив. Призначаються інгаляції з агоністами-2-адренорецепторами короткочасної дії. При недостатній ефективності використовують інгаляційні глюкокортикоїди. Також їх призначають як протирецидивну терапію на самому початку лікування.
Застосовується базисна терапія за середнього ступеня тяжкості захворювання, на основі інгаляційних глюкокортикоїдів. Залежно стану хворого призначають високу чи стандартну дозу препарату. При необхідності використовуються агоністи-2-адренорецептори з тривалою дією. Хворому прописують щодня приймати протизапальні ліки. При необхідності можуть застосовуватися агоністи-2-адренорецептори з короткочасною дією.
Сюди відносять важку. Високі дози інгаляційних глюкокортикоїдів комбінують із бронходилататорами. Їх прийом слід проводити щодня та регулярно. Також можуть застосовуватись кілька медикаментозних засобів одночасно: пролонгований теофілін, іпатропія бромід тощо. Високі дози ліків слід використовувати під медичним контролем.
Тяжка і тривала терапія, спрямована на усунення нападів. Необхідне регулярне вживання системних глюкокортикоїдів, використання інгаляторів із ліками короткої дії. Потрібні інгаляції із високими дозами бронходилататорів пролонгованої дії. Призначається вживання преднізолону без припинення інгаляцій.

Перехід ступенем нижче

На кожному етапі базисної терапії потрібна диспансеризація. Вона являє собою низку лабораторних аналізів та медичний огляд, який допоможе визначити особливості розвитку недуги. Якщо хвороба перебуває на стадії ремісії довше трьох місяців, здійснюють перехід на ступінь нижче. Якщо пацієнт почав лікування з 4 і 5 ступенів або йому доводилося приймати стероїдні гормони, такий перехід можна проводити раніше. Але для цього у пацієнта має бути стійка ремісія.

Характеристика щаблів для дітей

Використання бронходилататорів та інгаляцій з адреностимуляторами з короткою дією за потребою. Для запровадження ліків краще використовувати спейсер.
Проводиться щоденна терапія із профілактичною метою. Застосовують деякі адреностимулятори з короткочасною дією. Призначають інтал, тайлід. Препарати можуть бути у вигляді порошку чи інгаляційного розчину. Якщо симптоми дали загострення для нормалізації стану, приймають таблетки преднізолону протягом п'яти днів. За рекомендацією лікаря може бути трохи збільшена дитяча доза інгаляційних глюкокортикоїдів.
Сюди відносять форми захворювання середнього ступеня важкості. Застосування адреностимуляторів з короткочасною дією здійснюють за потребою. Обов'язкове збільшення доз інгаляційних глюкокортикоїдів. Вони можуть бути у таблетках, але такі курси призначають на короткий термін.
Використовуються високі дози глюкокортикоїдів із поєднанням бронходилататорів. Під час загострення дозволяється вдихати адреностимулятор через небулайзер.

Перехід ступенем нижче

Лікування слід коригувати через три місяці чи півроку. Проведений курс слід переглядати після закінчення диспансеризації.

Якщо стан дитини стабілізувався, підтримуючу терапію зменшують, але це потрібно поступово.

Коли ремісія зберігається довше трьох місяців, здійснюють перехід на терапію ступенем нижче. Якщо лікування розпочато з четвертого ступеня, здійснити його можна раніше.

Особливості терапії

Терапія буває тривалою та симптоматичною. Базисна терапія бронхіальної астми орієнтована на запобігання рецидивам, симптоматична – включає препарати, що купують симптоми. Найкраще вибирати інгаляційний спосіб введення лікарських засобів. Так терапевтичний ефект досягається швидше. Для цього використовують аерозолі з дозаторами, небулайзери та деякі порошкові інгалятори.

Легка форма захворювання може залишатися без підтримуючої терапії. Натомість проводять профілактичний курс сезонних загострень на основі кромоглікату або недокромілу натрію.

Приймати натрію кромоглікат дозволяється не тільки для профілактичних цілей. Щоб уникнути розвитку нападу після контакту з алергеном або якщо фізичне навантаження дало знати про себе бронхоспазмом, теж вдаються до цих ліків. Додатково можна прийняти таблетки із протизапальною дією.

Невеликого ступеня тяжкості рекомендують контролювати за допомогою кетотифену. Цей засіб можна використати, якщо з бронхіальною астмою поєднується атопічний дерматит у дітей.

Стероїди, які вживаються перорально, слід чергувати з інгаляційними видами.

Якщо симптоми бронхіальної астми не виявляється протягом шести місяців, рекомендується зниження добової кількості інгаляційних стероїдів. За збереження ремісії їх поступово замінюють на кромоглікат або недокромил натрію.

Якщо у дітей з легкою або середньою течією недуги є деякі показання, проводять специфічну імунотерапію. Робити це має досвідчений фахівець і лише коли зберігається клінічна ремісія. В основі терапії – причиннозначущі алергени, які допомагають тренувати організм та уникати загострень довше.

Якщо напади відсутні більше року, підтримуючу терапію скасовують, залишаючи лише профілактичні курси нешкідливих препаратів.

Викликану алергенами, бронхіальну астму контролюють за допомогою бронхо-спазмолітиків та антимедіа-торного лікування. Профілактику призначають за два-три тижні до ймовірного періоду загострення.

В основі лікування бронхіальної астми – навчання хворих на проведення самодопомоги та диспансерний контроль. Дотримання умов праці та правильна організація життєвого устою дозволяє зберігати ремісію протягом усього життя.

Ступінчаста терапія бронхіальної астми - це комплекс заходів, спрямований на порятунок від патології та мінімізацію її симптомів. Усього терапія ділиться п'ять рівнів, кожен із яких виконує певну роль. Перевага такого лікування полягає у контролі над хворобою при використанні мінімуму лікарських засобів.

Особливості ступінчастого лікування астми

Захворювання може виникнути у будь-якому віці, і найчастіше воно набуває хронічної форми. Від нього не можна повністю вилікуватися, але можна знизити прояви симптомів і зміцнити імунітет хворого.

До основних принципів терапії відносять:

вибір найкращої схеми лікування, у своїй лікар прислухається до побажань пацієнта;
контроль перебігу хвороби; моніторинг стану хворого;
коригування курсу терапії;
перехід на щабель вище за нульового терапевтичного ефекту;
перехід до рівня нижче, якщо вдається контролювати астму щонайменше 3 місяців;
якщо хвороба має середній ступінь тяжкості, і базисна терапія не проводилася, то 1-й ступінь пропускається, і лікування починається з 2-го;
якщо астма не піддається контролю, то необхідно починати терапію з 3-го ступеня;
за потреби використовуються медикаменти невідкладної допомоги.

На кожному щаблі в терапії бронхіальної астми пацієнт повинен проходити певні діагностичні процедури, щоб усунути прояви захворювання і не допустити появи ускладнень. Також необхідно визначити відповідні аптечні препарати, адже ймовірне виникнення побічних реакцій.

У дорослих

Так як дорослий організм стійкіший до активних речовин у складі препаратів від астми, лікар підвищує дозування відповідно до стандартів. Зрозуміло, що при вагітності або наявності протипоказань терапія коригується.

Лікувати дорослих пацієнтів дещо легше, оскільки вони реагують на зміни у самопочутті та можуть вчасно сповістити лікаря. Більше того, додатково до медикаментозного лікування хворому можна призначити фізіотерапевтичні процедури: масажі, голкорефлексотерапію, термотерапію.

У дітей

Педіатрія припускає використання дітьми препаратів для дорослих. На першому етапі лікування застосовуються бронходилататори та адреностимулятори короткої дії. На другому ступені включаються інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) у низьких дозах, але якщо протягом 3 місяців полегшення не приходить, то дозу підвищують. При гострих нападах бронхіальної астми призначаються гормональні препарати, але приймають недовго.

На третьому та четвертому ступені дозування ІГКС збільшують, а також у розчин для небулайзера додають адреностимулятори.

Дорослим слід навчити дитину поводитись з інгалятором, оскільки використовувати пристрій потрібно регулярно.

П'ять ступенів лікування

Щоб призначити відповідний курс терапії, лікарю потрібно визначити рівень контролю за таблицею GINA. Класифікація бронхіальної астми ділить хворобу на 3 види:

Контрольовану. Приступи долають пацієнта кілька разів на тиждень, при цьому загострень чи порушень не спостерігається.
Персистируючу. Ознаки астми даються взнаки частіше, ніж 1 раз на пару днів, також вони можуть з'явитися в будь-який час доби.
Важку. Приступи виникають цілодобово та досить часто. Функціональність легень порушується, астма загострюється кожні 7–10 днів.

Відповідно до класифікації лікар визначає рівень терапії. При цьому препарати екстреного лікування застосовують на будь-якому етапі.

Контроль за станом пацієнта проводиться через кожні 3 міс., а якщо виникають загострення, то періодичність зменшується до 1 міс. Хворого можуть перевести на щабель нижче, але лише з 2 та 3 рівня. При цьому зміни стосуються кількості та дозування препаратів, а засоби невідкладної допомоги залишають.

Потрібно пам'ятати, що самостійне лікування заборонено, оскільки лікар досить компетентний у визначенні відповідних лікарських засобів. Потрібно слідувати виданому рецепту та контролювати власне самопочуття.

Перша

На цей ступінь потрапляють хворі, у яких астма має легку течію. Симптоми епізодичні, а загострення трапляються досить рідко. Органи дихання функціонують нормально.

Основні методи лікування на першому ступені полягають у наступному:

Необхідно уникати подразників та не контактувати з ними.
Як швидкий спосіб позбавлення від симптомів застосовуються інгаляції Сальбутамолом, Фенотеролом, Тербуталіном.
Перед тренуванням або взаємодією з алергеном слід використовувати Кромолін натрію або Р2-адреноміметики короткої дії.

Якщо симптоматика стає більш вираженою, лікарю необхідно розглянути переведення пацієнта на 2 стадію лікування бронхіальної астми.

Друга

Перебіг хвороби також легкий, але частота загострень та прояви симптомів збільшується: понад 1 раз на тиждень. Ознаки постійні, несильно виражені.

Відповідно до ступінчастого підходу, лікар призначає використання протизапальних аерозолів. Підходять кортикостероїди для інгаляцій або кромолін натрій, який випускається в порошку для розчинення. Також він виписує Кетотіфен для перорального застосування.

Якщо терапевтичний ефект не спостерігається, то дозування кортикостероїдів підвищується за відсутності протипоказань з боку пацієнта, а також включаються такі ліки:

бронходилататори: Вольмакс, Сальметерол;
Тео-Дур, Теотард, Філоконтин та інші препарати І та ІІ покоління, головною діючою речовиною яких є теофілін;
Р2-адреноміметики короткої дії для інгаляцій.

За умови збереження симптомів під час сну пацієнт переводиться на 3 щабель.

Третя

Хронічна астма набуває середнього ступеня тяжкості. Симптоматика спостерігається щодня, кілька разів на тиждень пацієнта мучать нічні напади.

У лікувальних заходах лікар збільшує денну дозу засобів для боротьби із запаленням, проте при підвищенні дозування хворому потрібно постійно перебувати під контролем лікаря, щоб уникнути побічних реакцій.

Від нічних симптомів пацієнту призначають препарати Теофіліну тривалої дії І та ІІ покоління. Також допомагають Р2-агоністи, що дають пролонгований ефект. Також використовується Тровентол та Іпратропія Бромід.

Четверта

На цей щабель перекладаються астматики, у яких хвороба набула важкого перебігу з частими загостреннями. Вдень симптоми постійні, а вночі вони з'являються іноді.

Подібно до попередніх кроків, лікар підвищує дозування протизапальних препаратів. Також застосовуються ліки на основі теофіліну I та II покоління уповільненого вивільнення, проте доза засобів, що приймаються, не збільшується.

З нічними нападами борються інгаляційні та пероральні Р2-адреноміметики: Вольмакс, Формотерол.

П'ята

На даному ступені використовуються самі засоби, що й на четвертій, але в терапію включаються гормональні ліки системної дії для прийому всередину. Вони дозволяють полегшити симптоми та покращити самопочуття, проте мають низку серйозних негативних реакцій. Також необхідні антитіла до IgE у вигляді ін'єкцій підшкірно.

Лікування бронхіальної астми – складна процедура, яка потребує комплексного та ступінчастого підходу. Завдяки стандартизованій методиці поетапної терапії, хворий може значно полегшити симптоми хвороби до практично повного їх зникнення. Однак для успішного результату потрібно суворо дотримуватись рекомендацій лікаря і не виявляти ініціативу.