Відмінність тромбозу від тромбофлебіту. Тромбофлебіти та флеботромбози. Симптоматика різних поразок вен

Тромбофлебіт і флеботромбоз часто вважають синонімами, назвами того самого захворювання. Насправді, це не так. Незважаючи на подібну етіологію, це різні патології. То в чому різниця тромбозу та тромбофлебіту? Які чинники впливають з їхньої розвиток? Якими симптомами проявляється ураження вен у першому та у другому випадку?

Специфіка захворювань

Основною відмінністю тромбозу від тромбофлебіту вважається місце локалізації. Тромбофлебіт зазвичай розвивається у поверхневих венозних судинах, тоді як тромбоз частіше вражає глибокі вени. Крім того, при тромбофлебіті тромби утворюються в деформованих судинах, тоді як тромбоз може виникнути в незмінених нормальних венах.

Причиною патологічних змін вен, як правило, стає варикозне розширення, пошкодження внутрішніх стінок кровоносної судини через травму, інфекцію (місцеву, загальну) тощо. Внаслідок пошкоджень струм крові по вені порушується, сповільнюється. У результаті це призводить до запалення судини, утворення в ньому щільних кров'яних згустків, що ще більше заважають проходження крові по венах, запалення м'яких тканин нижніх або верхніх кінцівок.

Тромбоз вважається набагато небезпечнішим захворюванням. Для нього, як і для тромбофлебіту, характерне утворення у венах тромбів, що перешкоджають нормальному проходженню крові судинами. Однак флеботромбоз глибоких вен насамперед виникає через порушення коагуляційних властивостей самої крові, а не пошкодження судин.

Тромбоз і тромбофлебіт переважно відрізняються тим, що перший може виникнути в незапаленій вені. Цим пояснюється часте відсутність чи мала вираженість симптомів патології.

Щодо тромбофлебіту, виявити його набагато простіше. Захворювання протікає на тлі запального процесу у вені, тому практично завжди супроводжується специфічними для запалення місцевими та загальними явищами.

Причини виникнення патологій

Істотних відмінностей у етіології захворювань немає. Утворенню тромбів в обох випадках сприяють численні фактори. Незалежно від локалізації патології, тромбоз і тромбофлебіт виникають на тлі:

Варикозна хвороба.
Захворювання судин.
Ушкодження венозних стінок.
Патологічно змінений склад крові.
Підвищеної згортання крові.
Сповільненого кровотоку.

У свою чергу, причинами розвитку подібних станів стають:

Ендокринні захворювання.
Онкологічне захворювання.
Хронічні хвороби серцево-судинної системи.
Загальні та місцеві інфекційні захворювання.
Хвороби крові.
Нейротрофічні розлади.
Алергічні процеси.
внутрішньовенні ін'єкції, при яких відбувається пошкодження кровоносної судини.
Катетеризація вен протягом тривалого часу.
Операції, що проводилися в області кульшового суглоба, тазового дна, нижньої частини черевної порожнини.
Місцеві запальні, гнійні процеси.
Неправильне харчування.
Шкідливі звички.
Порушення процесів загального метаболізму.
Збої гормональної регуляції.
Аборти.
Вагітність, пологи.

Найчастіше тромбофлебіт розвивається у деформованих венах. Деформація судин відбувається через надмірні навантаження на кульшові суглоби, ноги (підняття тяжкості, тривале перебування на ногах та ін.). Відповідно, в зоні ризику знаходяться люди активні, що зазнають надмірних фізичних навантажень.

Але й відсутність руху також шкідлива для здоров'я. Малорухливий спосіб життя, сидяча робота призводять до формування явищ застою крові у венах нижніх кінцівок. Наслідком таких станів стає порушення нормального кровотоку, розширення, деформація вен, утворення у просвітах згустків крові, тромбів.

Основні симптоми та ознаки

Основною ознакою флеботромбозу є раптово спалахуючий біль у ураженій кінцівці. Больові відчуття не постійні, а посилюються навантаженнях на ноги (ходьба, підняття важких речей, тривале стояння).

Далі виникає набряклість тканин. З'являється відчуття важкості, розпирання ноги. Шкіра навколо тромбованої ділянки цианотична вени (синюшний відтінок), сильно натягнута, блищить. Розширені напружені вени стають помітними за кілька днів із моменту утворення тромбу.

Температура кінцівки зростає на 1,5-2 градуси. Можливе підвищення загальної температури тіла. Пульсація артерій хворої кінцівки може бути порушена, але найчастіше відчувається слабко чи відсутня повністю.

При тромбозі литкових або глибоких вен клінічна картина захворювання стерта. У таких випадках єдиним симптомом патології є незначна набряклість в області гомілковостопного суглоба і біль в литковому м'язі, що виникає при фізичній напрузі.

При гострому тромбофлебіті поверхневих вен першими симптомами стають больові відчуття характеру, що тягне. Біль локалізується в ділянці тромбованої ділянки кровоносної судини. Уражена вена ущільнена, виступає над поверхнею шкіри. На відміну від тромбозу, пульсація артерій і температура кінцівки залишається нормальною.

Спостерігається набряклість хворої ноги, рухові функції утруднені. Під час тромбованої вени спостерігається припухлість, інфільтрація, гіперемія м'яких тканин. Шкіра набуває синюшного відтінку. Варикозно розширені вени напружені, при пальпації уражених ділянок виникає сильний біль.

Специфічні ознаки тромбофлебіту нерідко супроводжуються запальною симптоматикою:

1. погіршення самопочуття;
2. загальна слабкість;
3. озноб;
4. головний біль;
5. підвищення температури тіла (у тяжких випадках до 39 градусів).

Тромбофлебіт глибоких вен проявляється рівномірною набряклістю стопи та гомілки. Біль тупий, різко посилюється при натисканні на литковий м'яз, при згинанні стопи. Ходити хворий може важко. Іноді біль такий сильний, що людина не може ступити на ногу.

З появою будь-яких вищеописаних симптомів необхідно обов'язково отримати консультацію флеболога. Пройти медичне обстеження та у разі виявлення тромбофлебіту або тромбозу негайно розпочати адекватне лікування під керівництвом лікаря.

Щоб дізнатися, чим відрізняється тромбоз від тромбофлебіту, необхідно розглянути специфіку розвитку цих патологій. Переважно ці захворювання вважаються синонімами, що зовсім неправильно. Незважаючи на однакову етіологію, представлені хвороби зовсім різні. Відрізняються вони з локалізації запального процесу, симптоматики, і навіть схемам лікування.

Незважаючи на те, що тромбоз та тромбофлебіт – це різні захворювання, причини їх виникнення однакові.

На функціональність судин діють такі негативні чинники:

порушення функціональності нервової системи та ендокринних залоз;
збій роботи гормонального тла;
поява різного роду новоутворень;
захворювання серцево-судинної системи; зміна складу крові;
пошкодження стінок судин внаслідок неправильно зробленої ін'єкції, а також постійне встановлення катетера в те саме місце;
алергічна реакція;
оперативне втручання, що виробляється в області малого тазу, а також черевної порожнини, кульшового суглоба (під час процесу можуть бути порушені судини);
запальний процес, що супроводжується утворенням гною;
неправильне харчування;
шкідливі звички (особливо куріння, що негативно діє на судини);
порушення метаболічних процесів у організмі;
вагітність та народження малюка.

Всі ці причини негативно впливають не тільки на стан судин, але і на склад крові. Через несвоєчасне лікування захворювань вен можуть виникати серйозні ускладнення. Деякі з них призводять до смерті.

Багато пацієнтів цікавляться: тромбоз і тромбофлебіт – у чому різниця? Тромбофлебіт є запаленням стінок судини, що характеризується появою тромбів усередині. Найчастіше він розвивається внаслідок невилікуваного варикозу чи хронічної венозної недостатності. Захворювання часто повторюється, прогресує, а також спричиняє серйозні наслідки. Без правильної терапії можливе виникнення емболії легеневої артерії, а також зараження крові.

По розвитку та локалізації ушкодження судин тромбофлебіт має такі особливості:

Розвивається він у поверхневих венах, що знаходяться під шкірою.
Найчастіше тромби формуються в уражених та деформованих судинах.
Тромбофлебіт діагностується набагато простіше, ніж тромбоз. Поразка характеризується наявністю сильного запалення у вені, тому у пацієнта є специфічна симптоматика.

Тромбоз є небезпечнішою хворобою. Найчастіше він розвивається у лежачих пацієнтів, які можуть самостійно рухатися. Головною небезпекою представленої патології є те, що вона призводить до тромбоемболії гілок легеневої артерії. І це може прискорити смерть пацієнта.

Від тромбофлебіту тромбоз відрізняється такими особливостями:

Патологія вражає переважно глибокі судини.
Тромби формується над деформованих, а нормальних венах.
Виникає захворювання внаслідок порушення реологічних та коагуляційних властивостей крові. Ушкодження судин тут немає ніякого значення.
Тромбоз не супроводжується запаленням, тож симптоматика цієї патології слабо виражена. Тобто діагностика захворювання ускладнюється.

Незважаючи на те, що патології мають практично однакові причини виникнення, вони проявляються по-різному.

Для тромбозу характерні такі симптоми:

у хворого з'являється раптовий сильний біль у ураженій кінцівці;
неприємні відчуття часто посилюються після фізичних вправ чи ходьби;
з розвитком хвороби у пацієнта відзначається набряклість тканин, також з'являється відчуття розпирання ноги, тяжкості;
шкірний покрив навколо ураженої області стає блискучим, сильно натягнутим, синюшним;
судини розширені та напружені, що стає помітним досить швидко;
у пацієнта підвищується температура ураженої ноги на кілька градусів;
Найчастіше пульсація у ураженому судині відчувається дуже слабко чи відсутня.

Що стосується тромбофлебіту, то в гострому періоді патологія характеризується болючими відчуттями, що тягнуть, які локалізуються в області закупореної ділянки вени. Уражена судина стає щільною, нога набрякає, а рух пацієнта утруднений. По ходу того, де тромбована судина, відзначається припухлість, почервоніння та інфільтрація м'яких тканин.

На відміну від тромбозу, при тромбофлебіті температура хворої ноги не змінюється, як і пульсація судин.

Терапія цих захворювань також має свої особливості. Наприклад, при тромбофлебіті хворого не слід госпіталізувати. Усі лікувальні заходи можуть проводитись у домашніх умовах. Пацієнту рекомендується дотримання постільного режиму, при цьому уражена кінцівка має бути піднятою, щоб покращити кровотік.

Для лікування ноги застосовують теплі компреси, а також антисептичні засоби (Дімексид). Для усунення запального процесу лікар може призначити нестероїдні протизапальні препарати, причому як таблетки, так і у формі крему або гелю.

Для терапії тромбозу глибоких вен пацієнту доведеться перебувати у стаціонарі. Лікування проводиться за допомогою уколів низькомолекулярного гепарину. Завдяки цим лікам фахівці можуть запобігти подальшому збільшення існуючого тромбу, а також утворення нових. Обов'язково провадиться корекція реологічних показників крові.

Лікування тромбозу може бути хірургічним. Фахівці видаляють потік крові, який перекриває судину, або встановлюють спеціальний фільтр у нижній порожнистій вені. Лікувальні заходи є індивідуальними у кожному даному випадку і багато в чому залежать від загального стану пацієнта, а також особливостей його організму.

Тепер зрозуміло, у чому різниця між тромбозом та тромбофлебітом. Єдиним правилом, що об'єднує ці патології, є своєчасність діагностики та лікування. Тільки комплексна терапія здатна усунути недугу та покращити життя людини.

Флеботромбоз-утворення у просвіті вени тромбу, фіксованого до стінки вени, повністю або частково («флотуючий тромб»), що обтурує судину з приєднанням запальних змін у венозній стінці.

Тромбофлебітомназивають запальні зміни венозної стінки з наступним утворенням тромбу у просвіті вени.

Етіологія та патогенез (тріада Вірхова 1856 р):

зміна внутрішньої стінки судини (травма судинної стінки, порушення цілісності ендотеї, оголення субендотеліального шару)

зміна складу крові (дефіцит інгібіторів коагуляції, порушення в системі фібринолізу, збільшення в'язкості крові)

уповільнення струму крові (іммобілізація)

З погляду сучасної флебології немає принципових відмінностей патогенезу тромбофлебіту та флеботромбозу. При тромбозі вени є запальні зміни венозної стінки, а запалення стінки вени (флебіт) супроводжується її тромбозом. Однак флебологи, розуміючи умовність подібного поділу, користуються терміном тромбофлебіту при ураженні підшкірних, а флеботромбоз - глибоких вен. Виняток становлять лише вкрай рідкісні у наші дні випадки гнійного розплавлення тромботичних мас, що може виникнути як у поверхневій, і у глибокої венозної системах.

Класифікація:

За етіологією:

інфекційні;

алергічні;

асептичні.

За течією розрізняють:

гострий тромбофлебіт (тривалість патологічного процесу до 1 місяця);

Підгострий тромбофлебіт (тривалість клінічних проявів від 1 до 2 місяців);

Хронічний тромбофлебіт, або посттромбофлебітичний синдром (тривалий патологічний процес у венозній системі внаслідок перенесеного тромбофлебіту, який розвивається у термін більше 2-3 місяців).

За характером запалення тромбофлебіт розрізняють на:

Чи не гнійний.

По локалізації патологічного процесу розрізняють:

Тромбофлебіт поверхневих вен;

Тромбофлебіт глибоких вен.

Клінічна картина:

Тромбофлебіт глибоких вен є самостійним чи ускладненням поверхневого тромбофлебіту. Найчастіше уражаються глибокі вени гомілки, потім підколінна і вище вени стегна. Тромбоз глибоких вен завжди тяжка за своїми наслідками та потенційно небезпечна хвороба. Симптоми ураження вен гомілки:раптове початок, що розпирають болі та ущільнення по ходу глибоких вен, локальне підвищення температури тіла. Розвивається набряклість, відчуття налитості, розпирання, спека і судом у литкових м'язах. Болі, тяжкість і щойно названі відчуття різко посилюються при опусканні ноги. Збільшується обсяг відповідної частини кінцівки. Неможливо стати на ногу. Шкіра на стопі, пальцях, гомілки робиться злегка блискучою через набряк і блідою. Малюнок шкірних та підшкірних вен різко посилюється, іноді вони помітно розширюються.

Поразка підколінної і особливо стегнової венипротікає значно важче, ніж тромбофлебіт гомілки. Швидко наростає набряк ноги. Шкіра стає гарячою, синюшною. Розвивається спазм судин, що визначається за станом пульсу та змінами температури шкіри. З'являються сильні болі під час уражених вен гомілки та стегна. Набрякають і обмежуються рухи в колінному суглобі. Тканини напружені по ходу тромбованої вени, шкіра гаряча на дотик, набрякла. Відзначається різка болючість по ходу судинно-нервового пучка. Підшкірні вени розширені і чітко вимальовуються на тлі синюшної шкіри, що злегка почервоніла.

При тазово-стегнової формі тромбофлебіту, тобто при залученні в процес клубових вен, нижньої порожнистої вени особливо сильні болі локалізуються в гомілки, стегні та сідниці, нижній половині черевної стінки. Порушуються функції кишківника, сечового міхура. Розвивається тяжка загальна реакція організму з високою температурою тіла, лейкоцитозом, підвищенням ШОЕ, ознобом і т. п. Настає набряк ноги, а іноді й статевих органів, промежини, нижньої частини передньої черевної стінки.

Розрізняють такі клінічні варіантифлеботромбозу глибоких вен.

Біла больова флегмазія: захворювання супроводжується різким спазмом артеріальних судин. Виражений сольовий синдром, кінцівка бліда, холодна на дотик, пульсація периферичних судин відсутня чи різко ослаблена. Важко диференціювати від гострих порушень артеріального кровообігу.

Синя больова флегмазія- Найважча форма флеботромбозу. Уражені практично всі венозні судини кінцівки з різким порушенням венозного кровотоку та швидким розвитком гангрени кінцівки.

Діагностика:

Радіонуклідне дослідження з міченим фібриногеном (розшукує приховане джерело тромбоутворення. Дозволяє виявити тромбози, що безсимптомно протікають в різних басейнах).

Дуплексне сканування (двовимірне зображення судин з можливістю оцінки стану судинної стінки, характеру та швидкості кровотоку по них).

Ультразвукове ангіосканування (дозволяє оцінити стан вени, навколишніх тканин, визначити локалізацію тромбу, його протяжність та характер тромбозу).

Лікування

Консервативне:

Застосування еластичної компресії ураженої кінцівки, застосування локальної гіпотермії на поклик проекції судинного пучка, що сприяє стихання флебіту та зменшення болю.

Антикоагулятна терапія (пряма – гепарин (близько 7 діб), непряма – антивітамінів К (на 3 добу)).

Хірургічне:

Ендоваскулярні операції (надшкірна імплантація дротяних кава-фільтрів. У гільзі діаметрів близько 3 мм через ліву підключичну або праву яремну вену встановлюють дистальніше усть ниркових вен).

Плікація нижньої порожнистої вени (прошивание просвіту нижньої порожнистої вени нижче усть ниркових вен П-подібним швом, щоб просвіт вени поділявся на ряд каналів. Діаметром близько 5 мм, достатні для відтікання венозної крові, але не пропускають великі тромбоемболи).

Перев'язка вени (запобігає емболізації легеневого судинного русла. Лігітують ті вени, припинення кровотоку по яких не викликає серйозних порушень венозного відтоку).

Паліативна тромбоектомія (спроби повного видалення тромботичних мас з венозного русла).

Ускладнення.Тромбоемболія легеневої артерії, міоглобінурія, гіповолемічний шок, гіперкаліємія, коагулопатія споживання. У віддалені терміни розвивається посттромбофпебітичний синдром.

Профілактика. Еластичне бинтування кінцівки під час та після операції, пологів слід уникати використання вен нижніх кінцівок для інфузій. Раннє вставання, лікувальна гімнастика після операції.

Два ці серйозні захворювання характеризуються тим, що в процесі життя людини формують тромби в просвітах венозних судин, тим самим змінюючи рух крові в них. Тому важливо при діагностуванні таких патологій, як тромбофлебіт та тромбоз, відмінність симптомів.

Що називають тромбофлебіт?

Тромбофлебіт – це запальний процес, який проходить у стінках судин та призводить до утворення тромбів у венозних просвітах. Він може локалізуватися у нижніх кінцівках, верхньому, шийному та грудному відділі тіла. У системі організму людини існує мережа з вен, які розташовуються відразу під поверхнею шкіри та нижче, у глибших шарах.

Тому розрізняють флеботромбоз:

глибоких вен нижніх кінцівок;
поверхневих вен.

Причини, з яких флеботромбоз здатний виникнути, можуть бути наступні:

спадкова схильність до утворень тромбів та станів тромбофілії;
травмування стінок вен і судин хімічними, фармакологічними чи мікробними чинниками, як наслідок – їх запалення;
варикозне розширення вен, яке знижує швидкість перебігу крові за венами, призводячи до застійних явищ;
будь-які оперативні втручання;
хвороби легень та серцево-судинної системи;
вимушені стани знерухомленості;
занесена всередину кровотворної системи інфекція.

Симптоми найчастіше даються взнаки, коли захворювання поширилося вже на досить великі площі в тілі.

У початкових стадіях воно майже ніяк не проявляє. Основна небезпека в тому, що тромб може відірватися будь-якої миті і вільно рухатися по венах. Передбачити, куди він потрапить, неможливо.

Найнебезпечніше у разі потрапляння тромбу до судин легень, що може призвести до перекриття дихальних артерій. Крім цього, небезпека також полягає в тому, що тромб здатний розроститися та закупорити магістральну вену, що призведе вже до хронічної венозної недостатності та значно ускладнить лікування.

Крім того, існує низка обставин, які можуть сприяти розвитку цього захворювання:

цукрові діабети всіх типів;
онкологічне захворювання;
ожиріння всіх ступенів;
вживання гормональних препаратів та контрацептивів;
прийом стероїдних препаратів;
трави;
вагітність чи клімакс;
доброякісні новоутворення органів малого таза.

Про те, що почався запальний процес у судинній системі, можуть свідчити такі основні симптоми флеботромбозу:

невелика набряклість ніг;
біль у ликах;
відчуття печіння та тяжкості в ногах;
незначні почервоніння шкіри;
видиме розширення підшкірних судин;

За цих симптомів найчастіше за допомогою до фахівців ще не звертаються. Відвідують клініку, коли виявляються більш серйозні ознаки - сильна набряклість, синюшний відтінок шкіри або при зовсім занедбаному стані з почорнілими ногами. Тоді процес лікування значно ускладнюється та збільшується за часом.

Що називають тромбозом?

Тромбоз вен нижніх кінцівок є важким захворюванням, яке є досить підступним, тому що його перебіг проходить майже безсимптомно.

Це свого роду збій у процесі роботи системи кровоносних та лімфатичних судин, що викликає різні порушення кровотоку.

Це захворювання за своєю суттю є наступною стадією розвитку тромбофлебіту. Основна небезпека його полягає в тому, що воно вражає глибинні вени тіла. А саме ці вени безпосередньо пов'язуються із серцем та легеневими артеріями.

Найчастіше місцем локалізації патології є литкові м'язи ніг. А за спостереженнями фахівців зазвичай до цього захворювання схильна ліва нога.

Також існує низка факторів, які можуть сприяти розвитку цього захворювання:

хірургічні втручання різного ступеня складності;
травми;
вагітність та пологи;
різні алергічні реакції;
гнійні та септичні захворювання.

При цьому захворюванні відбувається формування тромбів у венах, що починає перешкоджати нормальній циркуляції крові. Подібні згустки здатні повністю закрити просвіт вени і відірватися. У тих місцях, де відбулася закупорка через порушення циркуляції крові, можуть почати відмирати тканини.

Коли від судини відривається потік крові то він може дійти до серця, легень або інших органів, викликавши інсульт, інфаркт або тромбоемболію, це все загрожує паралічем або смертю.

Симптоматика цього венозного порушення протікає переважно безсимптомно, у цьому й криється небезпека.

Однак існує ряд ознак, звертаючи увагу на які можна вчасно вжити необхідних заходів.

зміна відтінку шкіри у місцях розташування згустку;
набряклість ніг. Може розташовуватися на гомілки, кісточці, стегні або по всій нозі;
короткочасні болі;
відчуття скутості;
тяжкість;
почуття розпирання м'язів;

Коли захворювання максимально прогресує, ці симптоми поступово виявляються яскравішими та гострішими. Провокатором є застій у вені, нижче за місце утворення тромбу.

Якщо вена повністю закриється, набряк наросте ще більше, повністю порушуючи нормальний метаболізм. Це може призвести до того, що гангрена виникне.

Чим відрізняється тромбоз від тромбофлебіту?

Між цими двома захворюваннями існує велика різниця, особливо це стає зрозумілим наочним, якщо кожне з них розібрати окремо.

Тромбоз характеризується:

ураженням венозних судин, що знаходяться близько до поверхні шкіри;
довільним розвитком, незалежно від запалення чи ушкодження судини;
первинним порушенням складу крові, що веде до формування кров'яного згустку – підвищеної згортання;
легкою набряклістю;
слабкими болючими відчуттями внаслідок фізичних навантажень;
численним утворенням тромбів за незначних запальних процесів;
спонтанними болями;

Через слабку вираженість симптомів за медичною допомогою звертаються найчастіше у критичній стадії.

Тромбофлебіт характеризується:

ураженням судин глибинних тканин;
розвитком у разі ураження венозної стінки запального процесу у ньому. Через це і починає формуватись тромб. Провісником цього може бути варикозне розширення;
небезпекою для судин, які найбільше наражаються на різні навантаження;
різкими больовими проявами під час ходьби чи сильних фізичних навантажень;
почуттям розпирання та вагою в кінцівках;
змінами у шкірному покриві до синюшного відтінку, сильної розтягнутості шкіри;
підвищення температури у уражених кінцівках чи у всьому тілі до 39 градусів;
запальними процесами, що переважають над утворенням кров'яних згустків у судинах;
набряклістю, що значно знижує можливість рухатися;
яскраво вираженими судинами, що випирають на ногах;
ймовірністю відсутності пульсу в артеріях кінцівок;
скаргами на загальну слабкість із погіршенням самопочуття;
ознобом;
головними болями, що часто проявляються;

Патогенез перебігу цих двох захворювань багато в чому схожий і навіть взаємозалежний, особливо це стосується процесу утворення тромбів на слизових оболонках судин. Але головна відмінність у тому, які вени вражає це захворювання – поверхневі чи глибинні. В іншому ж значних відмінностей у цих захворюваннях немає.

Для цитування:Гівіровська Н.Є., Міхальський В.В. Тромбози та тромбофлебіти вен нижніх кінцівок: етіологія, діагностика та лікування // РМЗ. 2009. №25. С. 1663

Венозний тромбоз – гостре захворювання, викликане зсіданням крові в просвіті вени, що призводить до порушення її прохідності. Слід розрізняти поняття «тромбофлебіт» та «флеботромбоз». Флебіт називається запалення стінки вени внаслідок загальної або місцевої інфекції. Флеботромбоз розвивається за рахунок зміни коагуляційних властивостей крові, пошкодження судинної стінки, уповільнення струму крові тощо. .

Вступ

Гострі тромбози глибоких вен і тромбофлебіти поверхневих вен нижніх кінцівок є поширеними захворюваннями і зустрічаються у 10-20% населення, ускладнюючи у 30-55% випадків протягом варикозної хвороби. У переважній більшості випадків тромбофлебіти локалізуються у поверхневих венах. Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок розвивається у 5–10% випадків. Вкрай небезпечна життя ситуація виникає при флотующем тромбі у зв'язку з розвитком тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Флотуюча верхівка тромбу має високу рухливість і розташована в інтенсивному потоці крові, що перешкоджає її адгезії до стінок вени. Відрив венозного тромбу може вести до масивної тромбоемболії (негайна смерть), субмасивної ТЕЛА (виражена гіпертензія в малому колі кровообігу зі значеннями тиску в легеневій артерії 40 мм рт.ст. і вище) або тромбоемболії дрібних гілок легеневої інфаркт-пневмонії. Флотуючі тромби зустрічаються приблизно 10% всіх гострих венозних тромбозів. Тромбоемболія легеневої артерії у 6,2% випадків призводить до летального результату.

Не менш важливе значення мають інші наслідки тромбозу вен нижніх кінцівок, який через 3 роки у 35–70% призводить до інвалідності, зумовленої хронічною венозною недостатністю на фоні посттромбофлебітичного синдрому.

Етіологія

Венозні тромбози поліетиологічні. У патогенезі тромбоутворення мають значення порушення структури венозної стінки, уповільнення швидкості кровотоку, підвищення коагуляційних властивостей крові (тріада Вірхова) та зміна величини електростатичного потенціалу між кров'ю та внутрішньою стінкою (Z потенціал).
За етіологією виділяють венозні тромбози:
застійні (при варикозній хворобі вен нижніх кінцівок, внаслідок екстравенозної компресії вен та інтравенозної перешкоди току крові);
запальні (постінфекційні, посттравматичні, постін'єкційні, імунно-алергічні);
порушення системи гемостазу (при онкологічних захворюваннях, хворобах обміну речовин, патології печінки).
По локалізації:
тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок (основного стовбура великої, малої підшкірних вен, приток підшкірних вен та їх поєднання);
тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (гомілково-підколінний сегмент, стегновий сегмент, клубовий сегмент та їх поєднання).
У зв'язку з тромба зі стінкою вени можливі варіанти:
оклюзивний тромбоз,
тромбоз,
флотуючий,
змішаний.

Клінічна картина тромбозу та тромбофлебіту вен нижніх кінцівок

Гострий тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок частіше розвивається у великій, ніж у малій, підшкірній вені та її притоках і є, як правило, ускладненням варикозного розширення вен. Для нього типова виразність місцевих запальних змін у ділянці уражених підшкірних вен, тому діагностика його проста і доступна. Спонтанний тромбофлебіт без розширення вен нерідко є наслідком гінекологічної патології або першим симптомом злоякісного новоутворення органів шлунково-кишкового тракту, передміхурової залози, нирок та легень. Першим проявом захворювання є біль у тромбованій ділянці вени. Під час ущільненої вени з'являється гіперемія шкіри, інфільтрація навколишніх тканин, розвивається картина перифлебіту. Пальпація тромбованої ділянки вени болісна. Можливе погіршення загального самопочуття, що проявляється симптомами загальнозапальної реакції – слабкість, нездужання, озноб, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, а у тяжких випадках до 38–39°С. Регіональні лімфатичні вузли зазвичай не збільшені.

Найбільш характерною клінічною ознакою гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок є біль, що раптово виникає, посилюється при фізичній напрузі (ходьбі, стоянні). Потім виникає набряк тканин, що супроводжується почуттям розпирання і тяжкості кінцівки, підвищенням температури тіла. Шкірні покриви дистальніше місця тромбозу зазвичай ціанотичні, блискучі. Температура ураженої кінцівки вища на 1,5–2°С порівняно зі здоровою. Пульсація периферичних артерій не порушена, ослаблена чи відсутня. На 2-3-й день від початку тромбозу з'являється мережа розширених поверхневих вен.

Тромбоз глибоких вен при залученні лише вен литкових м'язів або 1–2 глибоких магістральних вен супроводжується стертою клінічною картиною. Єдиною ознакою тромбозу в таких випадках є біль в литкових м'язах і незначний набряк в області кісточки.
Клінічні прояви тромбофлебіту поверхневих вен нижніх кінцівок та тромбозу глибоких вен не завжди специфічні. У 30% хворих із поверхневим тромбофлебітом справжня поширеність тромбозу на 15–20 см перевищує клінічно визначувані ознаки тромбофлебіту. Швидкість наростання тромбу залежить від багатьох факторів і в деяких випадках може досягати 20 см на добу. Момент переходу тромбозу на глибокі вени протікає потай і далеко не завжди визначається клінічно.
Тому, крім даних загальноклінічного обстеження, наявність тромбозу вен нижніх кінцівок підтверджується виходячи з спеціальних методів діагностики.

Методи діагностики тромбозів глибоких та тромбофлебітів поверхневих вен нижніх кінцівок

Існує безліч методів обстеження венозної системи нижніх кінцівок: ультразвукова доплерографія, дуплексне сканування, флебографія, КТ-флебографія, фотоплетизмографія, флебосцінтіографія, флебоманометрія. Однак серед усіх інструментальних методів діагностики максимальну інформативність має ультразвукове ангіосканування з кольоровим картуванням кровотоку. На сьогоднішній день метод є «золотим» стандартом діагностики патології вен. Метод неінвазивний, дозволяє адекватно оцінити стан вени та оточуючих її тканин, визначити локалізацію тромбу, його протяжність і характер тромбозу (флотуючий, неоклюзивний пристіночний, оклюзивний), що вкрай важливо для визначення подальшої лікувальної тактики (рис. 1).

У тих випадках, коли ультразвукові методи недоступні або малоінформативні (тромбоз ілеокавального сегмента, особливо у опасистих хворих та у вагітних), застосовують рентгенконтрастні методи. У нашій країні найбільшого поширення набула ретроградна або окаваграфія. Подключічним або яремним доступом діагностичний катетер проводиться в нижню порожнисту та клубові вени. Вводиться контрастна речовина та виконується ангіографія. При необхідності з цього доступу можна виконати імплантацію кава-фільтра. В останні роки почали застосовуватися малоінвазивні рентгенконтрастні методики – спіральна комп'ютерна томоангіографія з 3D-реконструкцією та магнітно-резонансна томоангіографія.
З лабораторних досліджень запідозрити венозний тромбоз дозволяє виявлення критичних концентрацій продуктів деградації фібрину (D-димер, РФМК - розчинні фібрин-мономерні комплекси). Однак дослідження не специфічне, оскільки РФМК і D-димер підвищуються і при інших захворюваннях і станах - системні хвороби сполучної тканини, інфекційні процеси, вагітність і т.д.

Лікування хворих з тромбофлебітами та тромбозами вен нижніх кінцівок

Лікування хворих з тромбофлебітами та тромбозами вен нижніх кінцівок має бути комплексним, включати консервативні та хірургічні методи.
З листопада 2008 р. до жовтня 2009 р. у ДКБ №15 ім. О.М. Філатова на стаціонарному лікуванні перебували 618 пацієнтів із гострою патологією вен нижніх кінцівок. У тому числі чоловіків – 43,4% (n=265), жінок – 66,6% (n=353), Середній вік становив 46,2 років. Висхідний тромбофлебіт великої підшкірної вени відзначався у 79,7% (n=493), тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок – у 20,3% (n=125) пацієнтів.
Всім пацієнтам проводилася консервативна терапія, спрямована на покращення мікроциркуляції та реологічних властивостей крові, пригнічення адгезивно-агрегаційної функції тромбоцитів, корекцію венозного кровотоку, надання протизапальної та десенсибілізуючої дії. Основними завданнями консервативного лікування є профілактика продовженого тромбоутворення, фіксація тромбу до стінок судини, ліквідація запального процесу, а також вплив на мікроциркуляцію та обмін тканин. Важливою умовою лікування є забезпечення кінцівки функціонального спокою та профілактика тромбоемболічних ускладнень. З цією метою хворим у ранньому періоді захворювання призначається постільний режим з підвищеним становищем нижньої кінцівки. При тромбозі глибоких вен гомілки тривалість постільного режиму становить 3-4 доби, при клубовому стегновому тромбозі - 10-12 діб.
Однак основною є антикоагулянтна терапія при суворому лабораторному контролі показників системи гемостазу. На початку захворювання застосовуються прямі антикоагулянти (гепарин чи гепарин низькомолекулярної маси – фраксипарин). Найчастіше застосовується наступна схема гепаринотерапії: 10 тис. ОД гепарину внутрішньовенно та по 5 тис. ОД внутрішньом'язово кожні 4 год у перші добу, на другій добу – по 5 тис. ОД кожні 4 год, надалі по 5 тис. ОД гепарину кожні 6 ч. До закінчення першого тижня лікування пацієнт перекладається на непрямі антикоагулянти (блокатори синтезу вітамін К-залежних факторів зсідання крові): за 2 дні до відміни гепаринотерапії пацієнтам призначаються непрямі антикоагулянти, а добова доза гепарину знижується в 1,5-2 рази за рахунок зменшення разової дози. Ефективність гепаринотерапії контролюється такими показниками, як час кровотечі, час згортання та активований частковий тромбопластиновий час (АЧТВ), антикоагулянтної терапії непрямими антикоагулянтами – протромбіновий індекс (ПТІ), міжнародне нормалізоване ставлення (МНО).

Для покращення мікроциркуляції та реологічних властивостей крові всі пацієнти отримували внутрішньовенне введення пентоксифіліну (оригінальний препарат Трентал® компанії Санофі-Авентіс) 600 мг/добу, який є похідним метилксантину. В даний час препарат є одним з найчастіше та успішно використовуваних препаратів в ангіологічній практиці, включений до стандартів лікування хворих з венозною та артеріальною патологією. В результаті застосування пентоксифіліну відзначають поліпшення мікроциркуляції та постачання тканин киснем. Механізм дії пентоксифіліну пов'язують з пригніченням фосфодіестерази та накопиченням цАМФ у клітинах гладкої мускулатури судин, у формених елементах крові. Пентоксифілін гальмує агрегацію тромбоцитів та еритроцитів, підвищує їх гнучкість, знижує підвищену концентрацію фібриногену в плазмі та посилює фібриноліз, що зменшує в'язкість крові та покращує її реологічні властивості. Крім того, пентоксифілін має слабку міотропну судинорозширювальну дію, дещо зменшує загальний периферичний судинний опір і має позитивний інотропний ефект. Також встановлено, що препарат пригнічує цитокін-опосередковану активацію нейтрофілів та адгезію лейкоцитів до ендотелію, знижує виділення вільних радикалів кисню.

Оперативне лікування необхідне у разі виникнення ризику розвитку тромбоемболії легеневої артерії.
При гострому тромбофлебіті поверхневих вен показання до хірургічного лікування виникають при зростанні тромбу по великій підшкірній вені вище рівня середньої третини стегна. Класичним варіантом оперативної допомоги є операція Троянова-Тренделленбурга або її модифікація - кросектомія. Операція Троянова-Тренделленбурга полягає в приустьевій перев'язці великої підшкірної вени та перетині її стовбура в межах рани, що запобігає поширенню тромботичного процесу на стегнову вену. Кросектомія відрізняється тим, що додатково виділяються та перев'язуються всі приустьєві притоки великої підшкірної вени, внаслідок чого усувається можливість рефлюксу через сафено-феморальне співустя. Оперативне лікування у вигляді кросектомії виконано 85,4% (n=421) пацієнтів. Операція Троянова-Тренделленбург не виконувалася. У 7,4% (n=31) хворих під час операції необхідно було виконання тромбектомії із загальної стегнової вени за наявності УЗД-ознак пролабування головки тромбу через сафено-феморальне співустя. Летальних результатів у цих пацієнтів не було.

Показанням до хірургічного лікування пацієнтів із гострими тромбозами глибоких вен нижніх кінцівок є наявність ознак флотації головки тромбу, виявленої при ультразвуковому дослідженні. Флотуючий характер тромбозу верифікований у 29,6% (n=37) хворих. Вибір операції залежить від рівня проксимальної межі тромбу. Ураження глибоких вен гомілок спостерігалося у 14,4% (n=18), вен підколінно-стегнового сегмента – у 56,8% (n=71), клубових вен – у 23,2% (n=29), нижньої порожнистої вени - У 5,6% (n = 7) пацієнтів. Оперативне лікування виконано 486% (n=18) пацієнтів. Перев'язка стегнової вени виконана 30% (n=6) пацієнтів при виявленні тромбу, що флотує, в підколінній вені. У 44,4% (n=8) хворих зроблена емболектомія із загальної стегнової та перев'язка стегнової при верифікації наявності флотуючого тромбу в загальній стегнової вені. Кава-фільтр в нижню порожнисту вену встановлено 25,6% (n=4) пацієнтів з флотуючим тромбозом клубових вен або нижньої порожнистої вени нижче рівня ниркових вен. Випадків летальності у оперованих хворих із тромбозами глибоких вен нижніх кінцівок не спостерігалося. У групі хворих з консервативною терапією тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок померли 4 пацієнти (3,2%).

Висновок

В даний час проблема лікування пацієнтів з тромбофлебітами та тромбозами вен нижніх кінцівок є актуальною. Це пов'язано з переважним виникненням захворювань у працездатному віці, частою інвалідизацією пацієнта, особливо після перенесеного тромбозу глибоких вен внаслідок розвитку постромбофлебітичного синдрому, ризиком летального результату при розвитку ТЕЛА. Всім пацієнтам необхідна консервативна терапія, основу якої становлять анткоагулянтні препарати, що перешкоджають прогресу процесу розвитку ретромбозу. Для покращення мікроциркуляції та реологічних властивостей крові пацієнтам необхідне застосування пентоксифіліну у дозуванні 600 мг на добу, що обумовлює швидке зменшення або зникнення набряку, болю у ураженій кінцівці. Оперативні методи лікування показані за наявності загрози ТЕЛА. При цьому у пацієнтів із висхідним тромбофлебітом вен нижніх кінцівок необхідне виконання кросектомії. Вибір операції за наявності флотуючого тромбу в глибоких венах нижніх кінцівках залежить від рівня проксимальної межі тромбозу і включає перев'язку стегнової вени, емболектомію із загальної стегнової з перев'язкою стегнової вени, імплантацію кава-фільтра в нижню порожнисту вену. Слід зазначити, що всі пацієнти з виявленим тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок повинні розглядатися як хворі з високим ризиком розвитку ТЕЛА (навіть за відсутності ознак флотації головки тромбу) та отримувати адекватну терапію у поєднанні з контрольними УЗАС.

Література

1. Іоскевич Н.М. Практичний посібник з клінічної хірургії: Хвороби органів грудної клітки, судин, селезінки та ендокринних залоз. Мінськ. Вища школа.2002. 479 с.
2. Золкін В.М., Тищенко І.С. Антикоагулянтна терапія в лікуванні гострих тромбозів глибоких та поверхневих вен нижніх кінцівок. Важкий пацієнт, Архів № 15-16, 2007.
3. Бєльков А.В. Посібник з факультетської хірургії. М: Медицина, 2009, 495 с.
4. Dalen J.E., Paraskos J.A., Ockene IS, et al. Відомий тромбоемболізм. Scope of the problem. // Chest. 1986. V.89 p.3705-3735.
5. Савельєв В.С. Флебологія. Москва. Медицина. 2001. 664 с.
6. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Литкіна М.І. Основи клінічної флебології. Москва. Медицина. 2005. 312 с.
7. Шаталов А.В. Гострий варикотромбофлебіт: діагностика та хірургічне лікування. Автореферат дис. д.м.н. Волоград. 2006. 41 с.
8. Агаджанова Л.П. Ультразвукова діагностика захворювань гілок дуги аорти та периферичних судин. Москва. Відар-М. 2000. 176 с.
9. Богданець Л.І., Кошкін В.М., Кирієнко А.І. Роль пентоксифіліну в лікуванні та профілактиці трофічних виразок судинного генезу. Важкий пацієнт, Архів № 1, 2006.