Маастріхт 5 рекомендації схема. Маастріхт - IV: сучасні ерадикаційні схеми. Казанський державний медичний університет

Стаття оглядового типу, присвячена одній з провідних проблем гастроентерології – вибору інгібітора протонної помпи (ІПП) для підвищення ефективності ерадикаційної терапії Helicobacter pylori. На підставі аналізу результатів експериментальних та клінічних досліджень було зроблено висновок про те, що рабепразол має низку відмінних рис серед інших ІПП, що визначають високу доцільність його вибору для проведення успішної ерадикаційної терапії. Серед них – максимальний ефект після першого прийому; доза рабепразолу нижча порівняно з дозами інших ІПП (найвища фармакологічна активність); рабепразол надійніше пригнічує секрецію соляної кислоти, тому що його руйнування в печінці не залежить від наявності поліморфізмів гена цитP450, і ефекти рабепразолу передбачувані; рабепразол безпечний для пацієнтів, які приймають декілька препаратів одночасно; рабепразол має низку плейотропних ефектів. Суттєвим доказом на користь призначення дженериків завжди була їхня менша вартість порівняно з вартістю оригінального препарату, проте вони далеко не завжди мають належну біологічну, фармацевтичну та терапевтичну еквівалентність оригінальному препарату. В даний час лікарям та їх пацієнтам пропонується вироблений компанією «Д-р Редді"с» Разо® – дженерик рабепразолу, який поєднує в собі високу клінічну ефективність оригінального препарату, безпеку застосування, економічну доступність та високу культуру виробництва відповідно до критеріїв GMP, зареєстрований FDA у «Помаранчевій книзі» у категорії АВ.

Ключові слова:ерадикація Н. pylori, інгібітори протонної помпи, рабепразол, дженерик, Разо®.

Для цитування:Казюлін О.М., Гончаренко О.Ю. Вибір інгібітору протонної помпи під час проведення ерадикаційної терапії Helicobacter pylori. Маастріхт V // РМЗ. 2017. №10. С. 712-717

Використання proton pump inhibitor в eradication therapy Нелікобактер pylori infection. Maastricht V
Казулін А.Н., Гончаренко А.Ю.

Москва State Medical Stomatological University називається А.І. Evdokimov

Зауваження є розрахунком на один з основних проблем в gastroenterology - вибір proton pump inhibitor (PPI) в порядку на підвищення ефективності ерапізації терапії Helicobacter pylori. Базований на аналізі результатів experimental and clinic studies, it been concluded that rabeprazole has number of distinctive features on thether PPIs that determine the high feasibility of its choice for successful eradication therapy. Among them - the maximum effect after the first intake; dose of rabeprazole is lower in comparison with the doses of other PPIs (the highest pharmacological activity); rabeprazole надійно спричиняє селекцію hydrochloric acid, тому що її відродження в природі не залежить від природи polymorphisms cytP450 gene, і ефекти rabeprazole є виключними; rabeprazole is safe for patients так само several drugs at the same time; rabeprazole має число pleiotropic effects. Низька вартість статевих актів, пов'язана з вартістю орієнтирів, завжди буде важливою умовою для їх застосування, але вони не повинні мати загальну біологічну, фармацевтичні і терапію еквівалентність до орієнтиру. На даний момент, лікарі і їхніх пацієнтів є розраховані на Razo® generic rabeprazole, виготовлені з Dr Reddy's®, які поєднують високу клінічну ефективність оригіналу, надійність використання, економічну accessibility і високу продукцію культури в залежності від GMP criteria, registered FDA the "Orange Book" in the AB категорії.

Key words: H. pylori eradication, proton pump inhibitors, rabeprazole, generic, Razo®.
For citation:Казулін А.Н., Гончаренко А.Ю. Використання proton pump inhibitor в ерозії терапії Helicobacter pylori infection. Maastricht V // RMJ. 2017. № 10. P. 712-717.

Стаття присвячена проблемі вибору інгібітора протонної помпи

Література

1. Маєв І.В., Самсонов А.А., Андрєєв Д.М. Хвороби шлунка. М.: Геотар-Медіа, 2015. 976 с. .
2. Маєв І.В., Самсонов А.А., Андрєєв Д.М. Інфекція Helicobacter pylori. М.: Геотар-Медіа, 2016. 256 с. .
3. Маєв І.В., Андрєєв Д.М., Кучерявий Ю.А., Дічева Д.Т., Заборовський А.В., Парцваніа-Виноградова Є.В. Діагностика та лікування інфекції Helicobacter pylori: положення консенсусу Маастріхт V (2015 р.) // Архів внутрішньої медицини. 2017. № 2. С. 85-94.
4. Калінін А.В. Хронічний гастрит. Гастроентерологія та гепатологія: діагностика та лікування. М.: Міклош, 2007. С. 59-92.
5. Ford A.C., Axon A.T. Epidemiology of Helicobacter pylori infection and public health implications // Helicobacter. 2010. Vol. 15 (1). P. 1–6.
6. Tonkic A., Tonkic M., Lehours P., Megraud F. Epidemiology and diagnosis of Helicobacter pylori infection // Helicobacter. 2012. Vol. 17(1). P. 1–8.
7. Лазебник Л.Б., Васильєв Ю.В., Щербаков П.Л. та ін Helicobacter pylori: поширеність, діагностика та лікування // Експериментальна та клінічна гастроентерологія. 2010. № 2. С. 3-7.
8. Герман С.В., Зикова І.Є., Модестова А.В., Єрмаков Н.В. Поширеність інфекції H. pylori серед населення Москви // Ріс. журн. гастроентерології, гепатології, колопроктології. 2010. № 2. С. 25-30.
9. Баришнікова Н.В., Ткаченко О.І., Успенський Ю.П. Сучасні аспекти стану проблеми Helicobacter pylori-асоційованих захворювань // Гастроентерологія. Хвороби дорослих / за заг. ред. Л.Б. Лазебника, П.Л. Щербакова. М: МК, 2011. С. 103 .
10. Цуканов В.В., Хоменко О.В., Ржавічева О.С. та ін Поширеність Helicobacter pylori та ГЕРХ у монголоїдів та європеоїдів Східного Сибіру // Ріс. журн. гастроентерології, гепатології, колопроктології. 2009. № 19 (3). С. 38-41.
11. Івашкін В.Т., Шептулін А.А., Лапіна Т.А. Хронічний гастрит, спричинений інфекцією Helicobacter pylori: діагностика, клінічне значення, прогноз. Посібник для лікарів. РДА. М., 2009. 23 с. .
12. Лоранська І.Д., Рокитська Л.Г., Мамедова Л.Д. Проблеми лікування гелікобактерної інфекції // РМЗ. 2013. № 31. С. 1638-1641.
13. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. та ін. на основі European Helicobacter і Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V. Florence Consensus Report // Gut. 2017. Vol. 66(1). P. 6–30.
14. Кучерявий Ю.А., Баркалова Є.В. Виразність кислотосупресивної дії інгібіторів протонної помпи та ефективність сучасних ерадикаційних схем // Фарматека. 2013. № 10. С. 11-17.
15. Scott D., Weeks D., Melchers K. та ін. Life and death of Helicobacter pylori // Gut 1998. Vol. 43(1). P. 56–60.
16. Sugimoto M., Furuta T., Shirai N. та ін. Відомості про те, що ступінь і тривалість хімічного усунення є пов'язаним з Helicobacter pylori eradication by triple therapy // Helicobacter. 2007. Vol. 12(4). P. 317-323.
17. Казюлін А.М., Самсонов А.А., Павлєєва Є.Є. Особливості вибору інгібітору протонної помпи для лікування кислотозалежних захворювань на практиці клініциста // Consilium Medicum. 2014. № 08. С. 9–13.
18. Маєв І.В., Андрєєв Д.М., Дічева Д.Є., Гончаренко А.Ю. Фармакотерапевтичні аспекти застосування інгібіторів протонної помпи // Медичний вісник МВС. 2013. № 3 (64). С. 9–14.
19. Маєв І.В., Андрєєв Д.М., Гончаренко А.Ю., Дічева Д.Т. Інгібітори протонної помпи як основа лікування кислотозалежних захворювань // Справ. поліклін. лікаря. 2013. №7-8. С. 42-44.
20. Блюме Х., Донат Ф., Варнке А., Шуг Б.С. Фармакокінетичні лікарські взаємодії за участю інгібіторів протонної помпи // РМЗ. 2009. № 9. С. 622.
21. Самсонов А.А. Інгібітори протонної помпи – препарати вибору лікування кислотозалежних захворювань // Фарматека. 2007. № 6. С. 10-15.
22. Захарова Н.В., Бакулін І.Г., Симаненков В.І., Маслигіна А.А. Огляд рекомендацій п'ятого Маастрихтського/Флорентійського консенсусу з діагностики та лікування інфекції Helicobacter pylori // Фарматека. 2016. № 5. С. 8–26.
23. Villoria A., Garcia P., Calvet X. та ін. Meta-analysis: high-dose proton pump inhibitors vs. standard dose in triple therapy for Helicobacter pylori eradication // Aliment Pharmacol Ther. 2008. Vol. 28. P. 868-877.
24. Vallve M., Vergara M., Gisbert J.P. та ін. Single vs. двоїдний дози протонної пухлини inhibitor у трипельної терапіі для Helicobacter pylori eradication: meta-analysis // Aliment Pharmacol Ther. 2002. Vol. 16. P. 1149-1156.
25. Molina-Infante J., Gisbert J.P. Optimizing clarithromycin-containing therapy для Helicobacter pylori в ери з antibiotic resistance // World J Gastroenterol. 2014. Vol. 20. P. 10338-10347.
26. Furuta T., Ohashi K., Kamata T. та ін. Дія genetic differences в omeprazole metabolism on cure rates for Helicobacter pylori infection and peptic ulcer // Ann Intern Med. 1998. Vol. 129. P. 1027-1030.
27. Sharara A.I. Rabeprazole: role proton pump inhibitors в Helicobacter pylori eradication // Експерт Rev Anti Infect Ther. 2005. Vol. 3. P. 863-870.
28. De Francesco V. Ierardi E. Hassan C. et al. Helicobacter pylori therapy: present and future // World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2012. Vol. 3. P. 68-73.
29. Tang H.L., Li Y., Hu Y.F. та ін. Діяльність CYP2C19 варіації-функції варіантів на ерозії H. pylori варіації в пацієнтів, потерпілих з proton pump inhibitor-based triple therapy regimens: meta-analysis randomized clinic trials // PLOS One. 2013. Vol. 8. P. e62162.
30. Padol S., Yuan Y., Thabane M. та ін. Ефект від CYP2C19 polymorphisms на H. pylori eradication rate в двократних і трьох перших перших PPI терапіях: meta-analysis // Am J Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 1467-1475.
31. Zhao F., Wang J., Yang Y. та ін. Ефект з CYP2C19 genetic polymorphisms на ефективність протонної пімпа inhibitor-based triple therapy для Helicobacter pylori eradication: meta-analysis // Helicobacter. 2008. Vol. 13. P. 532-541.
32. McNicholl A.G., Linares P.M., Nyssen O.P. та ін. Meta-analysis: esomeprazole або rabeprazole vs. перша-генерація pump inhibitors in treatment of Helicobacter pylori infection // Aliment Pharmacol Ther. 2012. Vol. 36. P. 414-425.
33. Лопіна О.Д., Маєв І.В. Сімейство інгібіторів протонного насоса слизової оболонки шлунка // Харківська хірургічна школа. 2004. № 4. С. 123.
34. Маєв І.В., Трухманов А.С. Клініко-функціональна оцінка ефективності застосування рабепразолу, омепразолу та езомепразолу у хворих на неерозивну рефлюксну хворобу, асоційовану з бронхіальною астмою // РЖГГК. 2004. № 5. С. 22-30.
35. Івашкін В.Т. та ін. Профілактика та лікування хронічних захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту / 2-ге вид., перероб. М.: МЕДпрес-інформ, 2013. 152 с. .
36. Ohning GV, Walsh JH, Pisegna JR. та ін. Rabeprazole є superior to omeprazole для inhibition peptone meal-stimulated gastric acid secretion в Helicobacter pylori-negative subjects // Aliment Pharmacol Ther. 2003. Vol. 17(9). P. 1109-1114.
37. Pantoflickova D., Dorta G., Ravic M. та ін. Acid inhibition on first day of dosing: comparison of four proton pump inhibitors // Aliment Pharmacol Ther. 2003. Vol. 17(12). P. 1507-1514.
38. Maliti R., Jaida J., Israel P.L. Rabeprazole і esomeprazole в мілд-то-модернаті ерозивний gastroesophageal reflux disease: A comparative study of efficacy and safety // J. Pharmacol. Pharmacother. 2011. Vol. 2(3). P. 150-157.
39. Карєва О.М. Рабепразол через призму "метаболізм - ефективність" / / РМЗ. 2016. № 17. С. 1172-1176.
40. Пасічніков В.Д. Ключі до вибору оптимального інгібітора протонної помпи для терапії кислотозалежних захворювань // РЖГГК. 2004. № 3. С. 32-39.
41. Marelli S., Pace F. Rabeprazole для лікування acid-related disorders // Expert Rev Gastroent Hepatol. 2012. Vol. 6(4). P. 423-435.
42. Bardhun K. Intermittent і On-Demand Use of Proton Pump Inhibitor в Management Symptomatic Gastroesophagcal Reflux Disease // Amer. J. Gastroenterol. 2003. Vol. 98. P. 40-48.
43. Ishizaki T., Horai Y. Review article: cytochrome P450 і metabolism proton pump inhibitors-emphasis на rabeprazole // Aliment Pharmacol Ther. 1999. Vol. 13(3). P. 27–36.
44. Horn J. Review article: відносини між metabolism and efficacy of proton pump inhibitors - focus on rabeprazole // Aliment Pharmacol Ther. 2004. Vol. 20(6). P. 11–19.
45. Adachi K., Katsube Т., Kawamura A. та ін. CYP2C19 genotype status і intragastric pH при dosing з лансопразолом або rabeprazole. Aliment// Pharmacol. Ther. 2000. № 14 (10). P. 1259-1266.
46. ​​Маєв І.В., Андрєєв Д.М., Дічева Д.Т. Можливості оптимізації ерадикаційної терапії інфекції Helicobacter pylori у сучасній клінічній практиці // Тер. архів. 2017. № 2. С. 84-90.
47. Horai Y., Kimura M., Furuie H. та ін. Pharmacodynamic effects and kinetic disposition of rabeprazole у відношенні до CYP 2C19 genotypes // Aliment Pharmacol Ther. 2001. Vol. 15(6). 793-803.
48. Kita T., Sakaeda T., Baba T. та ін. Різна contribution of CYP 2C19 в in vitro metabolism three proton pump inhibitors // Biol Pharm Bull. 2003. Vol. 26(3). P. 386-390.
49. Goldstein J.A. Clinical relevance of genetic polymorphisms in human CYP 2C subfamily // Br J Clin Pharmacol. 2001. Vol. 52(4). P. 349-355.
50. Desta Z., Zhao X., Shin J.G., Flockhart D.A. Clinical significance of cytochrome P450 2C19 genetic polymorphism // Clin Pharmacokinet. 2002. Vol. 41(12). 913-958.
51. Lin CJ, Yang JC, Uang Y.S. та ін. Time dependent amplified pharmacokinetic and pharmacodynamics response of rabeprazole in cytochrome P450 2C19 metabolizers // Pharmacotherapy. 2003. Vol. 23(6). P. 711-719.
52. Saitoh T., Fukushima Y., Otsuka H. та ін. Ефекти rabeprazole, lansoprazole і omeprazole на внутрішньотрастирному pH в CYP 2C19 extensive metabolizers // Aliment Pharmacol Ther. 2002. Vol. 16(10). P. 1811-1817.
53. Andersson T., Hassan-Alin M., Hasselgren G. et al. Pharmacokinetic studies with esomeprazole, (S)-isomer of omeprazole // Clin Pharmacokinet. 2001. Vol. 40(6). P. 411-426.
54. Zvyaga T., Chang S.Y., Chen C. et al. Evaluation of six proton pump inhibitors as inhibitors of different human cytochromes P450: focus on cytochrome P450 2C19 // Drug Metab Dispos. 2012. Vol. 40(9). P. 1698-1711.
55. McGowan C.C., Cover T.L., Blaser M.J. Протонний пуховий inhibitor омепразололе inhibit acid survival of Helicobacter pylori як ureaseindependent mechanism // Gastroenterology. 1994. Vol. 107. P. 1573-1578.
56. Tsutsui N., Taneike I., Ohara T. et al. A Novel Action of Proton Pump Inhibitor Rabeprazole and Its Thioether Derivative against the Motility of Helicobacter pylori // Antimicrobial agents and chemotherapy. 2000. Vol. 44(11). P. 3069-3073.
57. Ohara T., Goshi S., Taneike I. та ін. Inhibitory action of a novel proton pump inhibitor, rabeprazole, і його thioether derivative до зросту і motility of clarithromycin-resistant Helicobacter pylori // Helicobacter. 2001. Vol. 6(2). P. 125-129.
58. Осипенко М.Ф., Лопіна О.Д., Естулін Д.Г. Плейотропні ефекти рабепразолу//РМЗ. 2014. № 20. С. 1468.
59. Heo J., Jeon S.W. Optimal treatment strategy for Helicobacter pylori: Era of antibiotic resistance // World J Gastroenterol. 2014. Vol. 20(19). 5654-5659.
60. Yamamoto T., Sanaka M., Anjiki H. та ін. No Relationship between Plasma Desacyl-Ghrelin Levels and Rabeprazole-Related Delay in Gastric Emptying Controlled Study in Healthy Volunteers // Drugs R D. 2008. Vol. 9(5). P. 345-348.
61. Takahashi Y., Amano Y., Yuki T. та ін. Influence of acid suppressants Ott gastric emptying: cross-over analysis in healthy volunteers // J Gastroenterol Hepatol. 2006. Vol. 21. P. 1664-1668.
62. Sanaka M., Yamamoto T., Kuyama Y. Does Rabeprazole Enhance Distension-Induced Gastric Accommodation? //Dig Dis Sci. 2009. Vol. 54. P. 416-418.
63. Zhang Z., Liu Z.Q., Zheng P.Y. та ін. Influence of efflux pump inhibitors on multidrug resistance of Helicobacter pylori // World J Gastroenterol. 2010. Vol. 16(10). P. 1279-1284.
64. Watanabe T., Higuchi K., Tominaga K. та ін. Cytoprotective ефект від rabeprazole проти etanol-induced gastric mucosal damage: можливий involvement of nitric oxide: possible involvement of nitric oxide // Drug. Exptl. Clin. Res. 2000. Vol. 26(2). P. 41-45.
65. Хлинов І.Б., Чікунова М.В. Значення слизово-бікарбонатного бар'єру шлунка при кислотозалежних захворюваннях // РМЗ. 2016. № 7. С. 1125-1129.
66. Skoczylas T., Sarosiek I., Sostarich S. et al. Сигнальний вплив гастричного муцина вміст після Rabeprazole Administration Its Potential Clinical Significance in Acid-Related Disorders // Digestive Diseases and Sciences. 2003. Vol. 48 (2). P. 322-328.
67. Jaworski T., Sarosiek I., Sostarich S. et al. Ресторативний вплив rabeprazole на gastric mucus і mucin production impairment during naproxen administration: its potential clinical signi-cance // Dig. Dis. SCI. 2005. Vol. 50. P. 357-365.
68. Федеральний закон Російської Федерації від 12 квітня 2010 р. № 61-ФЗ «Про обіг лікарських засобів» // Російська газета. 2010. С. 5157.
69. Андрєєв Д.М., Дічева Д.Т. Раціональна антисекреторна терапія гастроезофагеальної рефлюксної хвороби // Справ. поліклін. лікаря. 2013. № 12. С. 21-24.
70. Тарловська І.Є. Генерики та оригінальні препарати: погляд практичного лікаря // Здоров'я України. 2011. № 2. С. 34–35 .
71. Мєшковський А.П. Місце дженериків у лікарському забезпеченні // Фарматека. 2003. № 3. С. 103-104.

02.04.2017

Протягом останніх кількох років гастроентерологи всього світу очікували на оновлення рекомендацій з діагностики та лікування інфекції Helicobacter pylori (Нр). У 2016 р. у Флоренції відбулася V погоджувальна конференція, у її роботі взяли участь 43 експерти з 24 країн світу. Цього разу було сформовано 5 робочих груп, які розглядали актуальні питання щодо основних напрямків: показання до терапії, діагностика, лікування, профілактика, Нрта мікробіота шлунка.

Дотепер основні положення зазначених рекомендацій були доступні лише в електронному вигляді на сайті журналу Gut. У січневому номері цього авторитетного міжнародного видання було опубліковано остаточну версію погоджувального документа Маастріхт V /Флоренція. Пропонуємо практикуючим гастроентерологам ознайомитися з його коротким змістом.

1-я робоча група: Показання до лікування/взаємозв'язку

Твердження 1. Нр-асоційований гастрит є інфекційним захворюванням незалежно від симптомів та ускладнень.

Рівень доказів (УД): 1В; ступінь обґрунтованості рекомендації (СМР): А.

Твердження 2. Стратегія «обстежити та лікувати» (test and treat) є оптимальною при невивченій диспепсії. Цей підхід може регулюватися з урахуванням регіональної поширеності Нр, співвідношення вартість/ефективність; він не застосовується у пацієнтів із т.зв. симптомами тривоги та літніх хворих.

УД: високий; Сміття: сильна.

Твердження 3. Слід розглянути доцільність застосування стратегії, яка передбачає ендоскопічне обстеження, у пацієнтів з диспепсичними скаргами, особливо при низькій поширеності Нр у популяції.

Твердження 4.Нр-асоційований гастрит може викликати як збільшення, і зменшення секреції соляної кислоти. Лікування може повністю чи частково нівелювати ці ефекти.

УД: високий; Сміття: слабка.

Твердження 5.Нр-асоційований гастрит є окремою нозологічною одиницею, що може провокувати появу диспепсичних скарг у деяких пацієнтів. Ерадикація Нрсприяє усуванню симптомів диспепсії на тривалий час приблизно у 10% пацієнтів у порівнянні з плацебо або кислотосупресивною терапією.

УД: середній; Сміття: сильна.

Твердження 6. Слід уникати формулювання. Нр-асоційований гастрит» аж до об'єктивного підтвердження діагнозу, у цьому випадку може виставлятись діагноз функціональної диспепсії.

УД: високий; Сміття: сильна.

Твердження 7. Прийом аспірину та нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) збільшує ризик розвитку виразкової хвороби у осіб, інфікованих. Нр. Антикоагулянти (аспірин, кумарини, нові пероральні антикоагулянти) підвищують ймовірність виникнення кровотечі у пацієнтів із виразкою.

УД: високий; Сміття: сильна.

Твердження 8. Пацієнтів з обтяженим анамнезом щодо виразкової хвороби, які приймають аспірин та нестероїдні протизапальні засоби, слід обстежити на Нр.

УД: середній; Сміття: сильна.

Твердження 9. Тривала терапія інгібіторами протонної помпи (ІПП) змінює топографію Нр-асоційованого гастриту. Ерадикація Нрсприяє лікуванню гастриту в осіб, які довго приймають ІПП.

УД: низький; Сміття: сильна.

Твердження 10. Є докази, що пов'язують Нріз залізодефіцитною анемією невідомої етіології, ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою, дефіцитом вітаміну В 12 . При цих захворюваннях слід проводити дослідження виявлення Нрта призначати ерадикаційну терапію.

УД: дуже низький; Сміття: слабка.

Твердження 11. Зафіксовано позитивні та негативні взаємозв'язки між Нрта різною екстрагастродуоденальною патологією. Причинно-наслідковий зв'язок між асоціаціями не доведений.

УД: середній; Сміття: середня.

Твердження 12. Ерадикація Нрє терапією першої лінії для MALT-оми, локалізованої у шлунку.

УД: середній; Сміття: сильна.

2-я робоча група: Діагностика

Твердження 1. Уреазний дихальний тест - добре вивчений і найчастіше рекомендований неінвазивний метод дослідження у тих стратегії test and treat. Також може використовуватись визначення антигену Нру калі за допомогою моноклональних антитіл (фекальний антигенний тест). Серологічні тести слід застосовувати лише після підтвердження їхньої діагностичної точності (валідації). У зв'язку з цим бажано уникати використання швидких (офісних) серологічних тестів з цільною кров'ю.

УД: 2а; Сміття: В.

Твердження 2. ІПП слід скасувати мінімум за 2 тижні до проведення тестів на наявність Нр. Антибіотики та препарати вісмуту слід відмінити мінімум за 4 тижні до обстеження.

УД: 2b; Сміття: В.

Твердження 3. У клінічній практиці за наявності показань для виконання ендоскопії та відсутності протипоказань для взяття біопсії як діагностичний тест першої лінії рекомендується швидкий уреазний тест. За його позитивного результату допускається негайний початок лікування.
Один біоптат слід отримувати з тіла шлунка та ще один – з антрального відділу. Швидкий уреазний тест не слід використовувати як підтверджує ефективність ерадикації Нрпісля лікування.

УД: 2b; Сміття: В.

Твердження 4. Для діагностики Нр-асоційованого гастриту необхідна мінімальна стандартна біопсія: два біоптати з антрального відділу (на великій і малій кривизні, 3 см проксимальніше до пілоричного відділу) і два біоптати з середини тіла шлунка. Додаткова біопсія в області вирізки шлунка рекомендується для діагностики передпухлинних змін.

УД: 2b; Сміття: В.

Твердження 5. У більшості випадків інфекція Нрможе бути діагностована шляхом вивчення біоптатів шлунка з використанням одного гістохімічного фарбування. У випадках хронічного (активного) гастриту, за яких Нрне визначається гістохімічно, як допоміжний тест може використовуватися імуногістохімічний метод виявлення Нр. При нормальній гістології не слід виконувати імуногістохімічне фарбування.

УД: 2b; Сміття: А.

Твердження 6. Рекомендується визначати чутливість до кларитроміцину в тих випадках, коли стандартна ерадикаційна схема з кларитроміцином розглядається як терапія першої лінії, за винятком популяцій або регіонів з доведеним низьким рівнем резистентності до кларитроміцину (<15%). Этот тест может быть выполнен с использованием стандартной методики (антибиотикограммы) после культурального исследования или при помощи молекулярного тестирования непосредственно в гастробиоптате.

УД: дуже низький; Сміття: слабка.

Твердження 7. Якщо після неефективної терапії першої лінії проводиться ендоскопічне дослідження, рекомендується виконати культуральне дослідження та стандартний тест чутливості до антибіотиків для корекції терапії, за винятком випадків, коли планується проведення квадротерапії з вісмутом.

УД: низький; Сміття: сильна.

Твердження 8. Високоточні серологічні тести, валідовані на місцевому рівні, можуть використовуватися для неінвазивної діагностики Нр.

УД: 2а; Сміття: В.

Твердження 9. Відповідно до наявних даних, серологічне визначення рівня пепсиногену вважається найбільш ефективним неінвазивним тестом для вивчення статусу (атрофічний vs неатрофічний) слизової оболонки шлунка. Співвідношення пепсиноген I/пепсиноген II не може використовуватися як біомаркер шлункових неоплазій.

УД: 2а; Сміття: А.

Твердження 10. Уреазний дихальний тест є найкращим способом підтвердження ерадикації. НрАльтернативою даного методу вважається моноклональний фекальний антигенний тест. Ці дослідження слід проводити через 4 тижні (мінімум) після завершення ерадикаційної терапії.

УД: високий; Сміття: сильна.

Твердження 11. Ерадикація Нрпризводить до значного зменшення ступеня тяжкості гастриту та атрофії шлунка, але не кишкової метаплазії.

УД: середній; Сміття: сильна.

3-я робоча група: Лікування

Твердження 1. У більшості країн світу зростає резистентність Нрдо антибактеріальних препаратів.

УД: середній; Сміття: сильна.

Твердження 2. Не слід використовувати трикомпонентну схему з ІПП, кларитроміцином без попереднього визначення чутливості до антибіотиків у регіонах, де рівень резистентності до кларитроміцину перевищує 15%.

УД: дуже низький; Сміття: слабка.

Твердження 3. Для будь-якої схеми терапії можна спрогнозувати рівень ерадикації, якщо відомі показники ефективності лікування чутливих та резистентних штамів, а також рівень резистентності у популяції.

У пацієнтів, які раніше приймали один із ключових антибіотиків, рекомендується визначити ймовірну антибіотикорезистентність (попри низький рівень резистентності у популяції). Результати, отримані після визначення чутливості, дозволяють досягти значних успіхів як у популяційному, і на індивідуальному рівні.

УД: низький; Сміття: сильна.

Твердження 4. У регіонах з високою (>15%) резистентністю до кларитроміцину рекомендується проведення квадротерапії з препаратом вісмуту або одночасної квадротерапії без вісмуту (ІПП, амоксицилін, кларитроміцин, нітроімідазол). В областях з високою подвійною резистентністю до кларитроміцину та метронідазолу як терапія першої лінії рекомендується чотирикомпонентна схема з вісмутом (рис.).

УД: низький; Сміття: сильна.

Твердження 5. Тривалість квадротерапії з вісмутом слід збільшити до 14 днів, якщо лише 10-денний режим не довів свою регіональну ефективність.

УД: дуже низький; Сміття: слабка.

Твердження 6. Резистентність до кларитроміцину нівелює ефективність потрійної та послідовної терапії, резистентність до метронідазолу знижує результативність послідовної терапії, подвійна резистентність до кларитроміцину та метронідазолу негативно позначається на ефективності послідовної, гібридної та одночасної терапії.

УД: середній; Сміття: сильна.

Твердження 7. В даний час слід віддавати перевагу не чотирикомпонентної схеми без вісмуту, а одночасної терапії (паралельно прийняті ІПП, амоксицилін, кларитроміцин, нітроімідазол), т.к. вона є найефективнішим способом подолання антибіотикорезистентності.

УД: середній; Сміття: сильна.

УД: дуже низький; Сміття: слабка.

Твердження 9. У регіонах із низьким рівнем резистентності до кларитроміцину рекомендованим емпіричним режимом терапії першої лінії є трикомпонентна схема. Квадротерапія з препаратом вісмуту вважається альтернативним способом лікування.

УД: високий; Сміття: сильна.

Твердження 10. Застосування ІПП у високих дозах (2 р/добу) збільшує ефективність потрійної терапії. Призначення езомепразолу та рабепразолу може бути кращим у Європі та Північній Америці, де кількість швидких метаболізаторів ІПП досить велика.

УД: низький; Сміття: слабка.

Твердження 11. Тривалість потрійної терапії з ІПП, кларитроміцином слід продовжити до 14 днів, якщо лише короткі режими не довели свою регіональну ефективність.

УД: низький; Сміття: слабка.

Твердження 12. У разі неефективності квадротерапії з препаратом вісмуту може бути рекомендована три або чотирикомпонентна схема з фторхінолоном. При високій резистентності до фторхінолонів альтернативою може бути комбінація вісмуту з іншими антибіотиками або рифабутином.

УД: дуже низький; Сміття: слабка.

Твердження 13. У разі неефективності потрійної терапії з ІПП, кларитроміцином як терапія другої лінії рекомендується чотирикомпонентна схема з вісмутом або три-/чотирикомпонентний режим з фторхінолоном.

УД: низький; Сміття: слабка.

Твердження 14. У разі неефективності чотирикомпонентної схеми без вісмуту рекомендується квадротерапія з препаратом вісмуту або три-/чотирикомпонентний режим з фторхінолоном.

УД: дуже низький; Сміття: слабка.

Твердження 15. У разі неефективності терапії другої лінії рекомендується провести культуральне дослідження з визначенням чутливості до антибіотиків або молекулярне визначення генотипу резистентності для подальшої корекції терапії.

УД: дуже низький; Сміття: слабка.

Твердження 16. У разі неефективності терапії першої (з використанням кларитроміцину) та другої (чотирьохкомпонентний режим з вісмутом) лінії рекомендується використовувати схему лікування з фторхінолоном. У регіонах з доведеним високим рівнем резистентності до фторхінолонів слід розглянути доцільність призначення препарату вісмуту в комбінації з різними антибіотиками або проведення порятунку з рифабутином.

УД: дуже низький; Сміття: слабка.

Твердження 17. У разі неефективності терапії першої (три- чи чотирикомпонентної схеми без вісмуту) та другої (режим з фторхінолоном) лінії рекомендується призначити квадротерапію з препаратом вісмуту.

УД: дуже низький; Сміття: слабка.

Твердження 18. У разі неефективності терапії першої (квадротерапія з вісмутом) та другої (режим з фторхінолоном) лінії рекомендується використовувати три-/чотирикомпонентну схему з кларитроміцином. Альтернативним варіантом може бути призначення вісмуту в комбінації з різними антибіотиками.

УД: дуже низький; Сміття: слабка.

Твердження 19. У пацієнтів з алергією на препарати пеніцилінового ряду в регіонах з низькою резистентністю до кларитроміцину як терапія першої лінії може призначатися комбінація ІПП/кларитроміцин/метронідазол; в областях з високою резистентністю до кларитроміцину слід надавати перевагу квадротерапії з препаратом вісмуту.

УД: дуже низький; Сміття: слабка.

Твердження 20. Терапія порятунку: режим з фторхінолоном може використовуватися як емпірична терапія порятунку другої лінії за наявності алергії до пеніцилінів.

УД: дуже низький; Сміття: слабка.

4-а робоча група: Профілактика / громадська охорона здоров'я

Твердження 1. Інфекція Нр вважається основним етіологічним фактором раку шлунка.

УД: 1а; Сміття: А.

Твердження 2. Інфекція Нртакож є фактором ризику неопластичного ураження проксимальних відділів шлунка за умови повного виключення аденокарциноми стравоходу та стравохідно-шлункового з'єднання.

УД: 2с; Сміття: В.

Твердження 3. Ерадикація Нрзменшує ризик розвитку раку шлунка.

УД: низький; Сміття: середня.

Твердження 4. Вплив факторів довкілля має другорядне значення в порівнянні з впливом інфекції Нр.

УД: 2а; Сміття: А.

Твердження 5. Ерадикація Нрусуває запальний процес, а раннє лікування запобігає прогресуванню передпухлинних станів.

УД: 1b; Сміття: В.

Твердження 6. Ерадикація Нрсприяє зворотному розвитку атрофії шлунка за умови відсутності кишкової метаплазії, а також перешкоджає прогресуванню передпухлинних змін неопластичну патологію у багатьох пацієнтів.

УД: 1b; Сміття: В.

Твердження 7. Ризик розвитку раку шлунка знижується ефективніше, якщо ерадикаційна терапія проводиться до розвитку атрофії та кишкової метаплазії.

УД: 2b; Сміття: В.

Твердження 8. Ерадикація Нрз метою профілактики раку шлунка економічно ефективна у популяціях із високим ризиком розвитку цієї патології.

УД: середній; Сміття: сильна.

Твердження 9. Крім профілактики раку шлунка, ерадикація. Нрзабезпечує додаткові клінічні та економічні переваги; доцільність її проведення слід розглядати у всіх популяціях.

УД: низький; Сміття: слабка.

Твердження 10. У популяціях з високим ризиком розвитку раку шлунка рекомендується використовувати стратегію «скринінг та лікування» (screen and treat) Нр.

УД: середній; Сміття: сильна.

Твердження 11. У популяціях з помірним та низьким ризиком розвитку раку шлунка слід розглянути доцільність застосування стратегії «скринінг та лікування» для Нр-асоційованого гастриту.

УД: низький; Сміття: слабка.

УД: середній; Сміття: сильна.

Твердження 13. Ендоскопічний скринінг слід розглядати як альтернативний варіант у популяціях і в осіб з високим ризиком розвитку раку шлунка.

УД: дуже низький; Сміття: слабка.

Твердження 14. Прогресування передпухлинних змін (атрофія/інтестинальна метаплазія) потребує динамічного ендоскопічного спостереження.

УД: дуже низький; Сміття: середня.

Твердження 15. Слід заохочувати проведення кампаній щодо інформування громадськості про профілактику раку шлунка.

УД: D; Сміття: A.

Твердження 16. Масова ерадикація з використанням стратегії «скринінг та лікування» і призначенням антибіотиків, що широко використовуються, може спровокувати появу додаткової резистентності та селекційного тиску на інші патогени, відмінні від Нр.

УД: 1b; Сміття: A.

Твердження 17. Ефективна вакцина проти Нр, ймовірно, стане одним із найкращих профілактичних заходів проти цієї бактерії.

УД: 1b; Сміття: A.

5-я робоча група: Нр та мікробіота шлунка

Твердження 1.Крім НрМікробіота шлунка містить інші мікроорганізми.

УД: 2с; Сміття: В.

Твердження 2. Склад здорової мікробіоти шлунка та спосіб взаємодії Нріз цими мікроорганізмами остаточно не вивчені.

УД: 5; Сміття: В.

Твердження 3. Інші компоненти мікробіоти шлунка можуть відігравати значну роль розвитку Нр-асоційованих захворювань.

УД: низький; Сміття: слабка.

Твердження 4. Штами Helicobacter, відмінні від Нрможуть викликати захворювання шлунка у людини.

УД: 2с; Сміття: В.

Твердження 5. Ерадикація Нрможе негативно вплинути на стан здорової мікробіоти кишечника, провокуючи появу короткочасних клінічних наслідків.

УД: 2с; Сміття: В.

Твердження 6. Пацієнтам з нерозвиненою чи нестабільною кишковою мікробіотою слід обережно проводити ерадикаційну терапію. Нрщоб уникнути виникнення тривалих клінічних наслідків.

УД: 2с; Сміття: В.

Твердження 7. Ерадикація Нрз використанням антибактеріальних препаратів може зумовити появу компонентів кишкової мікробіоти, резистентних до антибіотиків.

УД: 2с; Сміття: В.

Твердження 8. Необхідне проведення додаткових досліджень вивчення довготривалого впливу ерадикаційної терапії складу кишкової мікробіоти.

УД: 2с; Сміття: В.

Твердження 9. Тільки деякі пробіотики довели свою здатність результативно зменшувати вираженість гастроінтестинальних побічних ефектів, спровокованих проведенням ерадикаційної терапії. Нр. Слід вибирати певні пробіотичні штами лише на підставі доведеної клінічної ефективності.

06.01.2020 ГастроентерологіяСиндром подразненого кишечнику: етіологія, патогенез та лікування

Національна науково-практична конференція з міжнародною участю «Запальні та функціональні захворювання кишечнику», що відбулася 21-22 листопада у Києві, зібрала чималу аудиторію фахівців з України та зарубіжжя. В рамках заходу учасники мали змогу ознайомитися з сучасними поглядами на діагностику та лікування найпоширеніших патологій шлунково-кишкового тракту (ШКТ). ...

03.01.2020 ГастроентерологіяСтан підшлункової залози у хворих із метаболічними порушеннями

Темп життя сучасного людини призводить до раннього виникнення метаболічних порушень, які найчастіше розвиваються на тлі інсулінорезистентності (ІР), і фактично до лікарів потрапляють пацієнти не тільки з наявними факторами ризику розвитку захворювань, а з патологічними станами, що вже відбулися. Метаболічно аномальний фенотип формується в результаті дії таких факторів, як низька або відсутня фізична активність, куріння, ожиріння, дисліпідемія, стрес.

02.01.2020 ГастроентерологіяЗапальні та функціональні захворювання кишечнику: в центрі уваги – синдром абдомінального болю.

У рамках заходу провідні вітчизняні та міжнародні спеціалісти у галузі гастроентерології представили сучасний погляд на проблеми лікування найпоширеніших захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Особливу увагу аудиторії привернули доповіді, що стосувалися менеджменту функціональних захворювань кишечника за принципами доказової медицини.

Шептулін А.А.

Олена Олександрівна Полуектова, лікар, кандидат медичних наук:

- Зараз повідомлення «Маастріхт-IV. Сучасні ерадикаційні схеми», Аркадій Олександрович Шептулін.

Аркадій Олександрович Шептулін, професор, доктор медичних наук:

– Доброго дня, шановні колеги. Для того, щоб краще уявити, що нового внесло погоджувальну нараду «Маастріхт-IV», давайте дуже коротко, дуже швидко згадаємо основні положення попереднього консенсусу «Маастріхт-III».

Консенсус «Маастріхт-III» насамперед визначив основні показання для проведення ерадикаційної терапії. Ви їх добре знаєте: це виразкова хвороба, це MALT-лімфома шлунка, це атрофічний гастрит, стан після резекції шлунка з приводу раннього раку, це найближчі родичі хворих на рак шлунка і бажання самого пацієнта в тих випадках, якщо у нього немає для цього протипоказань. .

Консенсус «Маастріхт-III» розглянув три дискусійні питання, що стосуються взаємозв'язку пілоричного гелікобактера та таких захворювань, як функціональна диспепсія, гастропатія, асоційована з прийомом нестероїдних протизапальних препаратів, та зв'язок пілоричного гелікобактера з широким колом.

Щодо функціональної диспепсії, то проведений досить давно мета-аналіз великої кількості робіт показав, що ефективність ерадикації щодо усунення симптомів диспепсії невисока. Показник NNT дорівнює 17: 17 пацієнтів потрібно пролікувати, щоб в одного хворого зникли скарги. Тим не менш, те, про що говорила Тетяна Львівна – про значення пілоричного гелікобактеру у розвитку раку шлунка, а також про те, що пілоричний гелікобактер є основним фактором ризику розвитку виразкової хвороби у країнах з високою обсіменюваністю – а ми, на жаль, до таких країнам ставимося – при функціональній диспепсії доцільно визначення інфікованості пілоричного гелікобактеру та за позитивних результатів проведення ерадикації.

Що стосується НПЗП-асоційованої гастропатії, то встановлено, що ризик розвитку НПЗП-гастропатії у H.Pilori-позитивних хворих вищий, ніж у H.Pilori-негативних, що проведення ерадикації знижує ризик розвитку виразок та ерозій шлунка у хворих, які отримують НПЗП. Перед початком прийому НПЗП доцільно дослідити наявність цієї інфекції та у разі підтвердження проводити її ерадикацію. Але дуже важлива ремарка – що лише ерадикації пілоричного гелікобактера недостатньо для профілактики виникнення НВПЗ-гастропатії. Тому, якщо у хворого є ще додатково фактори ризику НВПЗ-гастропатії – літній вік, наявність в анамнезі виразкової хвороби, одночасний прийом кортикостероїдів або антикоагулянтів – то, крім ерадикації, обов'язково призначається прикриття з інгібіторів протонної помпи.

Якщо брати широке коло негастроентерологічних захворювань, то у зв'язку з інфекцією пілоричного гелікобактера поставлені лише дві нозологічні форми: це імунна тромбоцитопенія – тут є перехрест антитіл до пілоричного гелікобактеру та антитіл до тромбоцитів – і залізодефіцитна анемія, але в тих випадках причин залізодефіцитної анемії, зокрема кровотечі.

Що стосується решти захворювань, насамперед ішемічної хвороби серця, то нині переконливих доказів для зв'язку цих захворювань з інфекцією пілоричного гелікобактера немає.

Консенсус «Маастріхт-III» визначив основні положення щодо діагностики інфекції пілоричного гелікобактера. Якщо хворому не проводиться езофагогастродуоденоскопія, то для діагностики цієї інфекції переважно застосовувати уреазний дихальний тест, визначення антигену пілоричного гелікобактеру в калі або серологічний метод. Найчастіше ми визначаємо наявність пілоричного гелікобактера в момент проведення гастродуоденоскопії: скажімо, у хворого виявляється виразка чи ерозія. Тут для діагностики зазвичай використовується швидкий уреазний тест.

Для контролю ерадикації краще використовувати дихальний уреазний тест. При неможливості його проведення – дослідити антиген пілоричного гелікобактеру у калі. Дуже важливо, що поточна антисекреторна терапія знижує частоту виявлення пілоричного гелікобактеру антигену в калі і частоту позитивних результатів дихального тесту.

І важливо, що визначення штамів пілоричного гелікобактеру – зокрема, cagA-штам, vacA-штам та інших – не відіграє жодної ролі у вирішенні питання про лікування хворих. При виявленні будь-якого штаму пілоричного гелікобактера, якщо хворий входить до переліку показань щодо ерадикації, вона проводиться.

Щодо лікування, то консенсус «Маастріхт-III» визначив схему першої, другої лінії та резервної схеми терапії.

Схема першої лінії – стандартна потрійна терапія, про неї вже говорила Тетяна Львівна – включає блокатори протонного насоса в подвоєній дозі. Це Рабепразол, але раніше ми писали Парієт, бо ми не мали інших препаратів. Тетяна Львівна сказала, що зараз у нас уже з'явилися й інші аналоги Рабепразолу, зокрема Онтайм – у комбінації з Кларитроміцином та Амоксициліном. Ця схема призначається, якщо резистентність до Кларитроміцину в цьому регіоні не перевищує 20%.

Що стосується схеми другої лінії, то тут застосовуються блокатори протонної помпи у подвійній дозі – Тетрациклін, Метронідазол та препарати вісмуту. Було окремо наголошено, що ця схема ефективна і у разі резистентних до Метронідазолу.

Також консенсус «Маастріхт-III» встановив, що ефективність для 14-денного курсу ерадикації приблизно в середньому на 10% вища, ніж семиденна.

І, нарешті, якщо схеми першої та другої лінії виявляються неефективними, у розпорядженні лікаря є кілька можливостей подальшої дії. Це збільшити дозу Амоксициліну до трьох грамів на добу в комбінації з ще збільшеними вдвічі – тут не 4 рази на добу, а чотириразовий – скажімо, якщо це той самий Рабепразол, це не 40 міліграмів, а 80 міліграмів на добу протягом 14 днів. .

Було запропоновано замінити Метронідазол у схемах квадротерапії Фуразолідоном, застосовувати у комбінації з блокаторами протонної помпи та Амоксициліном антибіотиків Рифабутину або Левофлоксацину. Найкращий варіант резервної схеми – це індивідуальний підбір антибіотиків після визначення чутливості висіяних мікроорганізмів.

Яка роль інгібіторів протонної помпи у схемах ерадикації? Насамперед, вони мають самостійну антигелікобактерну дію: знижуючи обсяг шлункової секреції, вони підвищують концентрацію антибіотиків у шлунковому соку, і, головне, створюють оптимальний pH для дії антибіотиків.

Вже говорила Тетяна Львівна про значення Рабепразола. За рекомендаціями Російської Гастроентерологічної Асоціації ще в 2000 році Рабепразол був визнаний найкращим для лікування хворих на виразкову хворобу. В чому його переваги: ​​на відміну від інших інгібіторів протонної помпи він не взаємодіє із системою цитохрому P450 у печінці, а відповідно знімаються всі можливі побічні ефекти, пов'язані з лікарською взаємодією. Ефект Рабепразолу розвивається швидше і виявляється більш вираженим. Рабепразол ефективніше, ніж інші інгібітори протонної помпи, пригнічує зростання пілоричного гелікобактеру. І було показано свого часу, що семиденний курс ерадикації з Рабепразол виявляється більш ефективним, ніж десятиденний курс ерадикації з Омепразол.

Тут показано, що у Рабепразолу у всіх схемах ерадикації з Метронідазолом, Амоксициліном, Кларитроміцином відзначається найменша мінімальна інгібуюча концентрація, тобто він найбільш активний щодо пілоричного гелікобактеру в порівнянні з іншими інгібіторами протонної помпи.

Тут показано, що мінімальна інгібуюча концентрація Рабепразолу у 64 рази менша, ніж у Омепразолу. Крім того, Рабепразол посилює вироблення слизу та муцину, забезпечуючи захист слизової оболонки. І ось той слайд, який показувала вже Тетяна Львівна: Онтайм – це нова форма, новий варіант, новий аналог Рабепразолу – він за своїми фармакодинамічними та фармакогенетичними властивостями повністю аналогічний Парієту.

Що змінилося за роки, що минули з моменту прийняття консенсусу «Маастріхт-III»? По-перше, набули поширення дві нові схеми ерадикації: послідовна терапія і так звана супутня (concomitant). У чому сенс цих схем? Головне завдання – подолати стійкість до Кларитроміцину, що швидко росте. Послідовна схема передбачає два п'ятиденні курси: на початку комбінацією інгібіторів протонної помпи та Амоксициліну, другі п'ять днів – це комбінація інгібіторів протонної помпи з Кларитроміцином та Метронідазолом.

Спочатку результати цієї схеми сприйняли співтовариством гастроентерологів з недовірою хоча б тому, що всі роботи йшли з Італії, тому не було підтвердження. Але до 2011 року аналогічні результати були отримані і в європейських країнах, у Сполучених Штатах Америки, тож наразі ця схема справді вважається високоефективною.

Що ж до супутньої схеми ерадикації, це схема квадротерапії з додатковим антибактеріальним препаратом. Це квадротерапія без препаратів вісмуту. Це стандартна потрійна терапія, до якої додається ще один антибактеріальний препарат. Найчастіше ним є Метронідазол. Ви бачите, що ефективність супутньої терапії також висока і сягає 90%.

Широкого поширення набуло застосування схем з Левофлоксацином. Спочатку використовувалася добова доза 500 міліграмів, нині – 1000 міліграмів. Левофлоксацин призначався замість Кларитроміцину у схемах стандартної та послідовної терапії. Щоправда, тут же виявилася серйозною проблемою стійкість до Левофлоксацину, що швидко росте.

Отже, якого висновку дійшов консенсус «Маастріхт-IV»? Ви бачите: 45 експертів із 26 країн обговорювали різні положення – показання до ерадикації, діагностику та лікування, профілактику та скринінг раку. Рішення вважалося прийнятим, якщо за нього голосувало понад 70% присутніх, і ви бачите три обговорювані питання.

Отже, щодо функціональної диспепсії. Взагалі, стосовно свідчень нічого, напевно, нового порівняно з «Маастрихтом-III» позиціоновано не було. У країнах із високою поширеністю інфекції пілоричного гелікобактера хворим із функціональною диспепсією показано проведення ерадикації. Тут я в дужках пишу діагноз «хронічний гастрит із клінічними симптомами», тому що в нашій країні, як і раніше, більшість лікарів, особливо загальної практики, досі користуються клінічним діагнозом «хронічний гастрит».

Було знову підтверджено, що ерадикація пілоричного гелікобактера не є причиною ГЕРХ, не викликає загострення ГЕРХ, не впливає на ефективність її лікування. Однак зазначено, що існує негативна кореляція між інфекцією пілоричним гелікобактером, ГЕРХ, стравоходом Барретта та розвитком аденокарциноми стравоходу.

Що стосується негастроентерологічних захворювань, то ерадикація, як ми вже говорили, проводиться у хворих з аутоімунною ідіопатичною тромбоцитопенією та ідіопатичною залізодефіцитною анемією. Ерадикація може бути ефективна при B12-дефіцитній анемії, проте рівень доказовості поки що низький.

Як і консенсус «Маастріхт-III», «Маастрихт-IV» встановив, що пілоричний гелікобактер підвищує ризик розвитку НПЗП-гастропатії, тому хворим, які довго одержують ці препарати, показана ерадикація. Ерадикація може зменшити вираженість атрофії у фундальному відділі шлунка, що дуже важливо в плані канцеропревенції, але не впливає на вираженість кишкової метаплазії.

Якщо говорити про діагностику, то два основні тести – уреазний тест та визначення антигену в калі – еквівалентні за своєю точністю. Що стосується серологічного методу, то це єдиний метод, на результати якого не впливають обсіменіння пілоричного гелікобактеру (я маю на увазі ступінь), наявність слизової атрофії, прийом антисекреторних препаратів і антибіотиків. Але було спеціально наголошено, що для отримання точних результатів необхідно визначати антитіла лише класу імуноглобуліну G.

Якщо хворий отримує інгібітори протонної помпи, їх прийом потрібно припинити за два тижні до тестування. Якщо не можна скасувати інгібітори протонної помпи, необхідно користуватися серологічним методом. Щодо мікробіологічного методу, то культуру мікроорганізмів необхідно отримувати у хворих з неефективністю лікування для індивідуального підбору препаратів.

Нове, що внесено до діагностики положенням «Маастріхт-IV», це впровадження у клінічну практику молекулярних методів. Наприклад, різна ланцюгова реакція в режимі реального часу, яка застосовується для виявлення резистентності до кларитроміцину.

Консенсус «Маастріхт-IV» скоротив кількість схем ерадикації, які можуть бути застосовані. Що залишено? Це стандартна потрійна схема (7 і більше днів), це послідовна схема (10 днів), це схема квадротерапії з препаратами вісмуту (теж 10 днів), це супутня схема, про яку ми говорили (10 днів) та єдина резервна схема з Левофлоксацином ( теж тривалістю щонайменше 10 днів).

Як застосовувати ці схеми? Застосування схем визначається показниками стійкості до кларитроміцину в даному регіоні. Якщо стійкість не перевищує 10%, то можна призначати як схему першої лінії стандартну потрійну терапію без попереднього тестування. Якщо показники стійкості до Кларитроміцину коливаються від 10 до 50%, необхідно проводити попереднє тестування на чутливість до цього антибіотика.

Що ми бачимо країнами Західної Європи? Однакова чутливість в Австрії та Угорщині показує, що ці дві країни колись були однією країною. Але в той же час ми бачимо дуже низькі показники стійкості, скажімо в Ірландії та Німеччині.

Що стосується нашої країни, то ви бачите: різні дослідження, проведені в Санкт-Петербурзі, Смоленську, Нижньому Новгороді та Новосибірську показали, що стійкість до Кларитроміцину в нашій країні менше 10%. Це означає, що ми користуємося рекомендаціями для регіонів з низькою резистентністю до Кларитроміцину. У цьому випадку схемою першої лінії залишається стандартна потрійна терапія. Може бути застосована послідовна терапія чи квадротерапія із препаратами вісмуту. Як схема другої лінії – схема квадротерапії з препаратами вісмуту або потрійна терапія з Левофлоксацином. І схема третьої лінії ґрунтується на індивідуальному визначенні чутливості до антибіотиків.

Знову було підтверджено, що підвищення дози інгібіторів протонної помпи вдвічі дозволяє підвищити її ефективність приблизно на 5%. Вперше було офіційно заявлено, що застосування разом із антибіотиками у схемах ерадикації пробіотиків як засобів ад'ювантної терапії може підвищувати ефективність. Ми й раніше широко призначали пробіотики, зокрема Ентерол, але здебільшого з метою зниження ризику побічних ефектів, кишкових розладів. Але виявилося, що можна таким чином підвищити ефективність ерадикації.

Контроль ефективності, як і раніше, необхідно проводити через 4 тижні після ерадикації, використовуючи уреазний дихальний тест або визначення антигену в калі.

Щодо зв'язку пілоричного гелікобактера та раку шлунка – дуже докладно говорила про це Тетяна Львівна, що ерадикація попереджає розвиток раку шлунка та його рецидиву після оперативного лікування. Але найкращі результати досягаються тоді, коли ерадикація проводиться до вираженої атрофії та кишкової метаплазії.

Вже говорила Тетяна Львівна про рекомендації Російської Гастроентерологічної Асоціації, зроблені на основі «Маастріхта-IV» з урахуванням специфіки нашої країни. Зважаючи на те, що резистентність до Кларитроміцину в Росії не перевищує 10%, схемою першої лінії залишається стандартна потрійна терапія. Існують заходи, які дозволяють підвищити її ефективність: це збільшення дози інгібіторів протонної помпи, збільшення тривалості лікування та додавання препаратів вісмуту, зокрема трикалію дицитрату.

Як варіант ерадикаційної схеми першої лінії може бути використана класична чотирикомпонентна терапія. Ця схема також може застосовуватися і як схема терапії другої лінії при неефективності стандартної потрійної терапії. І потрійна терапія з Левофлоксацином може бути призначена після невдалої спроби ерадикації схемою стандартної потрійної терапії та квадротерапії з вісмуту трикалію дицитратом.

Отже, ще раз підсумовуючи, що схема першої лінії в нашій країні – це стандартна потрійна терапія та квадротерапія з препаратами вісмуту, схема другої лінії – квадротерапія з препаратами вісмуту та потрійна терапія з Левофлоксацином, та схема третьої лінії підбирається індивідуально з урахуванням результатів визначення антибіотикорезіст.

Таким чином, якщо підсумовувати можна сказати, що основні показання до проведення ерадикації інфекції пілоричного гелікобактера залишаються колишніми. Вибір схеми ерадикації залежить від рівня резистентності штамів пілоричного гелікобактера до кларитроміцину. Основними схемами ерадикації нині є стандартна потрійна схема, схема квадротерапії з вісмуту трикалію дицитратом. Щодо послідовної та супутньої терапії – ви помітили, ми їх поки що не рекомендуємо в наших російських рекомендаціях, оскільки не маємо досвіду ефективності цієї схеми в нашій країні. Коли ми отримаємо перші результати, тоді обговорюватимемо місце цих схем.

СТРАТЕГІЯ ТЕСТ-ЛІКУВАННЯ

1. Стратегія тест-лікування може бути використана для недослідженої диспепсії у популяціях з високою поширеністю (>20%). Цей підхід грунтується на місцевому співвідношенні ризик/користування і не застосовується до пацієнтів із симптомами тривоги, особам старшого віку з підвищеним ризиком раку (1а, А).
2. Основні неінвазивні тести, які використовуються для стратегії тест-лікування, - дихальний уреазний тест та визначення моноклональних антигенів у калі. Можуть бути використані деякі валідизовані серологічні тести (2а, В).

Кислотність та функціональна диспепсія

1. Ерадикація Helicobacter pylori викликає тривале полегшення диспепсії у 1 із 12 пацієнтів інфікованих Helicobacter pylori та функціональною диспепсією та перевершує інше лікування (1а, А).
2. Інфекція Helicobacter pylori може збільшувати або знижувати секрецію залежно від поширеності запалення у шлунку (2b, B).

Helicobacter pylori та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

1. Інфекція Helicobacter pylori не впливає на тяжкість, частоту симптомів та ефективність терапії при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі. Ерадикація Helicobacter pylori не призводить до загострення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та не впливає на ефективність лікування (1а, А).
2. Епідеміологічні дослідження демонструють зворотний зв'язок між поширеністю Helicobacter pylori з одного боку, тяжкістю гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та частотою аденокарциноми стравоходу, з іншого (2а, B).

Helicobacter pylori, аспірин та нестероїдні протизапальні препарати

1. Helicobacter pylori асоціюється з підвищенням ризику ускладнених та неускладнених гастродуоденальних виразок у пацієнтів, які приймають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та низькі дози аспірину (2а, B).

Ерадикація Helicobacter pylori знижує ризик ускладнених та неускладнених гастродуоденальних виразок, пов'язаних із прийомом НПЗЗ та низьких доз аспірину (1b, А).

1. Ерадикація Helicobacter pylori корисна перед початком терапії НПЗП. Ерадикація є обов'язковою при виразковій хворобі в анамнезі (1b, А).

Одна ерадикація Helicobacter pylori не знижує частоти виразок гастродуоденальних у пацієнтів, які вже отримують тривалий час НПЗП. У цьому випадку потрібне продовження лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП) та ерадикація Helicobacter pylori (1b, А).

1. Тест на Helicobacter pylori повинен бути виконаний у пацієнтів з анамнезом виразки гастродуоденальної, які приймають аспірин. Довгострокова частота виразкових кровотеч низька у пацієнтів, які отримали ерадикацію, навіть за відсутності гастропротективного лікування (2b, B).

Helicobacter pylori та інгібітори протонної помпи

10а. Тривале лікування ІПП у пацієнтів із Helicobacter pylori асоціюється з розвитком гастриту переважно тіла шлунка. Прискорюється процес втрати спеціалізованих залоз, що веде до атрофічного гастриту (1с, А).

10б. Ерадикація Helicobacter pylori у пацієнтів, які отримують тривалий час ІПП призводить до лікування від гастриту і попереджає прогресування атрофічного гастриту. Проте немає доказів, що знижується ризик (1b, А).

Положення щодо кишкової метаплазії

11а. Накопичуються докази, що після ерадикації Helicobacter pylori покращується функція тіла шлунка. Однак, наскільки це пов'язано з регресією атрофічного гастриту, залишається незрозумілим (2а, В).

11b. Немає доказів, що ерадикація Helicobacter pylori веде до регресії кишкової метоплазії (2а, B).

Helicobacter pylori та MALT-лімфома

1. Ерадикація Helicobacter pylori є лікуванням першої лінії для лімфоми прикордонної зони низького ступеня злоякісності (1b, А).

Положення щодо позашлункових захворювань

1. Існують докази етіологічної ролі Helicobacter pylori при незрозумілій залізодефіцитній, ідіопатичній тромбоцитопенії та дефіциті вітаміну В12. У цих ситуаціях необхідно виявляти та лікувати Helicobacter pylori (для залізодефіцитної анемії – 1а, А, для ідіопатичної тромбоцитопенії – 1b, А, для дефіциту вітаміну В12 – 3b, B).

Доступні докази не виявляють однозначного причинного зв'язку Helicobacter pylori з іншими позашлунковими захворюваннями, включаючи кардіоваскулярні та неврологічні.

1. Доведено, що Helicobacter pylori не має протективної дії щодо бронхіальної астми та атопії, ожиріння та пов'язаних з ним захворювань, а також, що ерадикація Helicobacter pylori викликає або погіршує ці захворювання.
2. У пацієнтів з наявністю Helicobacter pylori ерадикація Helicobacter pylori покращує біодоступність тироксину та L-допи (2b, B).

ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЇ HELICOBACTER PYLORI

Діагностичні неінвазивні тести

1. Діагностична точність виявлення антигенів Helicobacter pylori у калі, валідизованого моноклональним лабораторним тестом, дорівнює уреазному дихальному тесту (1а, А).
2. Не всі серологічні випробування рівноцінні. У зв'язку з варіабельною точністю різних комерційних тестів слід використовувати лише валідизовані IgG серологічні тести (1b, B).
3. Валідизовані серологічні тести можуть використовуватися при недавньому прийомі антимікробних та антисекреторних препаратів, при виразковій кровотечі, атрофії та раку шлунка (1b, B).
4. У пацієнтів, яких лікують ІПП:

1) якщо можливо, прийом ІПП повинен бути припинений за 2 тижні перед тестуванням за допомогою культурального посіву, швидкого уреазного тесту, уреазного дихального тесту або визначення антигенів Helicobacter pylori у калі (1b, А).

2) Якщо це неможливо, може бути проведений валідизований IgG серологічний тест (2b, B). Ендоскопічна стратегія

1. 1) Важливо визначати культуральну та стандартну чутливість до антимікробних препаратів у регіонах або популяціях з високою резистентністю до кларитроміцину перед призначенням терапії першої лінії, якщо використовується стандартна кларитроміцин-схема, що містить.

Тести на культуральну та стандартну чутливість до антимікробних препаратів повинні бути виконані у всіх регіонах перед терапією другої лінії, з іншої причини або коли терапія другої лінії була неефективна (5, D).

2) Якщо стандартне визначення чутливості неможливе, може бути використаний молекулярний тест для визначення H.pylori та резистентності кларитроміцину та/або фторхінолону на біоптаті шлунка (1b, А).

1. 1) Якщо H.pylori виділений із шлункових біоптатів, тест на чутливість до повинен включати метронідазол (1b, А).

2) Якщо чутливість до кларитроміцину визначена молекулярним тестом, додаткове культуральне визначення резистентності до метронідазолу не виправдане (5, D).

1. Слід відмовитися від потрійної терапії з ІПП та кларитроміцином без попереднього дослідження чутливості до кларитроміцину при рівні резистентності до кларитроміцину у регіоні понад 15-20% (5, D).
2. У регіонах з низьким рівнем резистентності до кларитроміцину схеми з кларитроміцином рекомендуються як перша лінія емпіричної терапії. Альтернативою є призначення квадротерапії з препаратом вісмуту (1а, А).
3. Призначення високої дози ІПП (двічі на день) підвищує ефективність потрійної терапії (1b, А).
4. Збільшення тривалості потрійної терапії з ІПП та кларитроміцином з 7 до 10-14 днів підвищує рівень успішної ерадикації на 5% (1а, А).
5. Ефективність схем «ІПП+кларитроміцин+метронідазол» та «ІПП+кларитроміцин+амоксицилін» однакова (1а, А).
6. Деякі про- та пребіотики демонструють обнадійливі результати як додаткову терапію, здатну зменшити побічні ефекти (5, й).
7. ІПП-кларитроміцин, що містять схеми, не повинні бути адаптовані до особливостей пацієнта, крім дози (5, й).

Терапія другої лінії

1. 1) Після неефективної схеми з ІПП та кларитроміцином рекомендується призначення квадротерапії з препаратом вісмуту або потрійної терапії з левофлоксацином (1а, А).

Терапія третьої лінії

Регіони з високим рівнем резистентності до кларитроміцину, терапія першої лінії

1. У регіонах з високим рівнем резистентності до кларитроміцину квадротерапія з препаратом вісмуту рекомендується першою лінією емпіричної терапії. Якщо цю схему неможливо здійснити, рекомендується послідовна або квадротерапія без препарату вісмуту (1а, А).

Регіони з високим рівнем резистентності до кларитроміцину, терапія другої-третьої лінії

1. 1) У регіонах з високою резистентністю до кларитроміцину після невдачі квадротерапії з препаратом вісмуту рекомендується призначення потрійної терапії з левофлоксацином (5, й).

2) Слід враховувати зростаючий рівень резистентності до левофлоксацину (2Ь, В).

1. Після неефективної терапії другої лінії лікування має ґрунтуватися на тестах чутливості до антибіотиків, наскільки можна (4, А).

При пеніциліну

1. У пацієнтів з алергією на пеніцилін у регіонах з низькою резистентністю до кларитроміцину як терапію першої лінії може бути призначена комбінація «ІПП+кларитроміцин+метронідазол».

У регіонах з високою резистентністю до кларитроміцину краща квадротерапія з вісмутом (2с, В).

КОНТРОЛЬ ПРОВЕДЕННЯ ТЕРАПІЇ

1. Уреазний дихальний тест та лабораторний валідизований моноклональний тест на антигени Helicobacter pylori у стільці рекомендовані як неінвазивні тести для оцінки успішності ерадикаційної терапії. Серологія не використовується (1а, А).
2. Для визначення успішної ерадикації H. pylori інтервал після завершення терапії повинен становити мінімум 4 тижні (2b, B).
1. 1) При неускладненій виразковій хворобі дванадцятипалої кишки після лікування Helicobacter pylori продовження лікування ІПП не рекомендується (1а, А).

2) При виразковій хворобі шлунка та ускладненій виразковій хворобі дванадцятипалої кишки рекомендується продовження ІПП (1b, А).

1. Ерадикаційна терапія при виразкових кровотечах повинна починатися з відновлення живлення через рот (1b, А).

ПРОФІЛАКТИКА РАКУ І ІНШИХ Ускладнень

1. Інфекція Helicobacter pylori – найбільш стійкий фактор ризику раку шлунка. Елімінація Helicobacter pylori є найперспективнішою стратегією зниження частоти раку шлунка (1a, A).
2. Є переконливі докази, що інфекція Helicobacter pylori має прямий мутагенний ефект на моделях тварин і клітинних лініях (С).
3. На ризик розвитку раку шлунка впливають бактеріальні вірулентні фактори, але немає специфічних маркерів бактеріальної вірулентності, які можна рекомендувати для клінічної практики (1a, A).
4. На ризик розвитку раку шлунка впливають генетичні фактори господаря, але немає специфічних маркерів для генетичного тестування, які можна рекомендувати для клінічної практики (1b, A).
5. Вплив факторів довкілля поступається впливу інфекції Helicobacter pylori на ризик раку шлунка (1а, А).
6. Гістопатологічні зміни на морфологічному рівні вказують, що:

1) рак шлунка рідко розвивається за відсутності хронічного гастриту;

2) поширеність та тяжкість гастриту, разом з атрофією, асоціюються з розвитком раку (2b, А).

1. Механізми на функціональному рівні вказують, що:

1) атрофічний гастрит тіла шлунка спричиняє гіпохлоргідрію;

2) гіпохлоргідрія сприяє зростанню не-Helicobacter pylori організмів, які здатні продукувати метаболіти з канцерогенним потенціалом (2c, A).

1. Ерадикація Helicobacter pylori усуває запальну відповідь і уповільнює та може припинити прогресування атрофії. У деяких випадках атрофія може зменшитись (1a, A).
2. Існують переконливі докази, що ерадикація Helicobacter pylori знижує ризик розвитку раку шлунка (1с, A).
3. Ризик раку шлунка може бути ефективніше зменшений за допомогою ерадикаційної терапії до розвитку передракових станів (1а, А).
4. Ерадикація Helicobacter pylori для профілактики раку шлунка економічно виправдана у певних групах із високим ризиком (3, B).
5. Ерадикація Helicobacter pylori приносить додаткові клінічні та економічні вигоди на додаток до профілактики раку шлунка (1a-4 для різних хвороб).
6. Стратегія скринінг-лікування Helicobacter pylori повинна використовуватись у групах із значним ризиком раку шлунка (2c, A).
7. Валідизовані серологічні тести на Helicobacter pylori та маркери атрофії (наприклад, пепсиногени) – найкращі доступні тести для виявлення осіб з високим ризиком раку шлунка (1а, В).
8. Стратифікація ризику пацієнтів з передпухлинними станами шлунка корисна і може бути заснована на тяжкості та поширеності ушкодження (2b, B).
9. Ерадикація Helicobacter pylori для профілактики раку шлунка може використовуватись у таких випадках:

• родичі першого ступеня спорідненості членів сімей із раком шлунка;
• пацієнти з попереднім раком шлунка, яким проведено ендоскопічне лікування або субтотальне;
• пацієнти з важким пангастритом, гастритом переважно тіла шлунка, вираженою атрофією;
• пацієнти з хронічним гастритом та зниженою кислотністю понад 1 рік;
• пацієнти з вираженими факторами середовищ ризику раку шлунка (інтенсивне куріння, висока експозиція пилу, вугілля, кварцу, цементу та/або робота в кар'єрі);
• Helicobacter pylori-позитивний пацієнт зі страхом раку шлунка (1a-4).

1. Ерадикація Helicobacter pylori для профілактики раку шлунка повинна проводитись у популяціях із високим ризиком (1c, A).
2. Чинники, що враховуються при розробці профілактичних стратегій, повинні включати:

• частоту раку шлунка цієї популяції;
• ймовірність зміни частоти раку, якщо втручання не проводитиметься;
• доступність умов у первинній ланці охорони здоров'я та інші логістики;
• можливість прихильності цієї популяції;
• доступність ресурсів;
• можливість повторного тестування та лікування при неефективності ерадикації (А).

1. Комбінація антибіотиків вибирається відповідно до місцевих особливостей резистентності (2b, B).
2. Вакцинація може бути найкращим вибором для елімінації інфекції Helicobacter pylori infection у популяції. Необхідні серйозні зусилля у створенні вакцини (4, A).

21: (а) Передракові стани високого ризику потребують ендоскопічного контролю.

(b) Проспективні дослідження необхідні для оцінки оптимального інтервалу контролю (2c, A).